Tese ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ... · AVC Acidente vascular cerebral CVE Cardioversão elétrica DM Diabetes melito ... Nesse contexto, o mapeamento tridimensional

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Tese

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR

MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E

FATORES DE RECORRÊNCIA

CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL

2

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Medicina

Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA

Autor: Carlos Antônio Abunader Kalil

Orientador: Renato Kalil

Co-orientador: Eduardo Bartholomay

Tese submetida como requisito para

obtenção do grau de Doutor ao Programa

de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,

Área de Concentração: Cardiologia, da

Fundação Universitária de Cardiologia,

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do

Sul.

Porto Alegre

2012

i

DADOS DE CATALOGAÇÃO

Isabel Merlo Crespo

Bibliotecária CRB 10/1201

K14a Kalil, Carlos Antônio Abunader Ablação de Fibrilação Atrial por Mapeamento Eletroanatômico: eficácia e fatores de recorrência / Carlos Antônio Abunader Kalil. Porto Alegre: Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 2012.

72 f.: gráf.; il. tab. Orientador: Prof. Dr. Renato Kalil. Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Bartholomay. Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

Fundação Universitária de Cardiologia. Programa de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde.

1. CARDIOLOGIA. 2. TÉCNICAS DE ABLAÇÃO. 3. ABLAÇÃO POR CATETER. 4. FIBRILAÇÃO ATRIAL. 5. ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO. 6. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO. I. Kalil, Renato. II. Bartholomay, Eduardo. III. Título.

CDD 616.12

CDU 616.12-008.3(043.2) NLM WG 330

ii

Dedico aos meus amores Roberta, Antônio e Fernando.

iii

AGRADECIMENTOS

Ao prof. Dr Renato Kalil, o meu agradecimento mais uma vez, após longos

anos desde a dissertação de mestrado, por novamente me aceitar e conduzir nesta tese;

seus ensinamentos, sua ética e sua conduta profissional, estarão sempre presentes na

minha vida.

Ao Prof. Dr. Eduardo Bartholomay, companheiro e amigo, nestes 18 anos de

caminhada, meu mais profundo agradecimento pela incansável e indispensável ajuda

para realização desta tese, juntamente com sua esposa Manoela Cavalcanti.

À Rosa Homem, por sua disposição permanente, pela capacidade de trabalho e

por facilitar a minha vida.

Aos Drs. Guilherme Gazzoni, Edimar de Lima, Renata Etchepari, Rafael

Manhabosco e Carolina Sussenbach, pela ajuda na coleta dos dados.

À Fernanda Maltez pelo contato com os pacientes.

Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Bodanese por acreditar e apoiar a criação da Unidade

de Arritmias e Eletrofisiologia do HSL-PUCRS, possibilitando a realização dos

procedimentos e oportunizando o crescimento dentro do Serviço de Cardiologia.

Ao Dr. Marco Antonio Goldani pela amizade e sua visão na aquisição do

sistema de mapeamento eletroanatômico do HSL-PUCRS.

Ao Gique pela formatação da tese.

iv

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de

episódios de fibrilação atrial ....................................................................... 2

Figura 2 – Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia

atrial ............................................................................................................ 3

Figura 3 – Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da

fibrilação atrial ............................................................................................ 4

Figura 4 – Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através

do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares .............................. 5

Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por

ablação de radiofrequência .......................................................................... 6

Figura 6 – Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO ................... 8

Figura 7 – Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágica ................................ 14

Figura 8 – Imagem obtida com sistema CARTOMERGE ........................................... 16

v

LISTA DE TABELAS E FIGURAS DO ARTIGO

Tabela 1 - Características da população ....................................................................... 60

Tabela 2 – Características dos procedimentos de ablação ........................................... 61

Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo

desfecho recorrência ................................................................................. 62

Tabela 4 – Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE .................. 63

Figura 1 – Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que

foi realizado ............................................................................................... 64

Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o

procedimento ............................................................................................. 65

Figura 3 – Curva Kaplan–Meier para recorrência de fibrilação atrial após

procedimento conforme tamanho do átrio esquerdo ................................. 66

vi

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

3D Três dimensões

AE Átrio esquerdo

AVC Acidente vascular cerebral

CVE Cardioversão elétrica

DM Diabetes melito

ECG Eletrocardiograma

EHRA European Heart Rhythm Association

FA Fibrilação atrial

FC Frequência cardíaca

h Horas

HAS Hipertensão arterial sistêmica

HR Razão de densidade de incidência

IC Intervalo de confiança

IESVP Isolamento elétrico segmentar de veias pulmonares

ºC Graus centígrados

mg/l Miligramas por litro

min Minutos

ml/min Mililitros/minuto

mm Milímetros

ms Milissegundos

mV Milivolts

NIH National Institute of Health

PCR Proteína c reativa

RF Radiofrequência

RNI Razão normalizada internacional

s Segundos

VP Veias pulmonares

VPP Valor preditivo positivo

VSG Velocidade de sedimentação globular

W Watts

vii

SUMÁRIO

1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................... 8

1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA ....................................... 8

1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES ..................................... 11

1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL ................................................................ 15

1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ............. 17

1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA

...................................................................................................................................... 19

1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO

DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS ............................................................ 23

1.6.1 Exames pré-procedimento .................................................................................. 23

1.6.2 Procedimento de ablação .................................................................................... 24

1.6.3 Manejo após término do procedimento ............................................................... 26

1.7 EFICÁCIA ............................................................................................................. 26

1.8 COMPLICAÇÕES ................................................................................................. 28

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 29

3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 30

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 31

ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido .......................................... 33

ANEXO B – Protocolo de pesquisa ............................................................................. 34

ANEXO C - Parecer consubstanciado do CEP ............................................................ 38

ARTIGO ..................................................................................................................... 47

8

8

1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A ablação por cateter por radiofrequência (RF) para tratamento da fibrilação

atrial (FA) teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma das principais opções

terapêuticas para o tratamento da FA.1 A era do tratamento das arritmias iniciou em

1982 com a liberação de corrente direta de energia na junção atrioventricular para o

tratamento de uma arritmia supraventricular intratável.2

A ablação da junção atrioventricular seguida por implante de marca-passo

ventricular está bem estabelecida,3 permanecendo útil em pacientes sintomáticos e

refratários apesar da terapia medicamentosa para controle da frequência cardíaca

(FC), particularmente em pacientes idosos.

Desde a contribuição dada por Haissagüerre,4 em que a valorização dos focos

ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia

da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do

cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço

tecnológico têm proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da

FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional através do sistema CARTO

(Biosense-Webster), tornou-se uma importante ferramenta na ajuda do

eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do cateter, proporcionando uma

maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio esquerdo (AE) e ao redor das VP.5

1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA

A cirurgia de Maze (labirinto) foi a primeira e única opção de terapia curativa

para o tratamento da FA por muitos anos. A cirurgia desenvolvida por Cox et al., com

a realização de extensas incisões atriais com objetivo de eliminar zonas de reentrada

9

9

no miocárdio atrial, apresentou resultados animadores (60-90% de pacientes livres de

arritmias em 2 anos de seguimento);6 porém, a complexidade das incisões e a

necessidade de uma toracotomia para a cura da FA manteve os pesquisadores

buscando outras alternativas para o tratamento dessa arritmia, principalmente através

da reprodução de lesões com o uso de cateter de RF por abordagem transvenosa.

A terapia curativa para FA foi direcionada para a modificação na manutenção

de substratos usando lesões lineares7 ou eliminando os mecanismos responsáveis pelo

início da FA, localizados essencialmente no interior das VP.4 A descoberta da

presença de gatilhos para o início da FA e a importância da reentrada atrial na

perpetuação da arritmia, assim como os batimentos ectópicos originados na maioria

dos casos nas VP seriam responsáveis pelo desencadeamento da FA e provavelmente

seguidos da formação de múltiplas reentradas atriais, e ambos processos seriam

responsáveis pelo desencadeamento e perpetuação da arritmia (Figuras 1 e 2).8

Diagrama da localização dos 69 focos determinados como responsáveis pelo desencadeamento dos

episódios de fibrilação atrial.

Figura 1 - Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de

episódios de fibrilação atrial

Veia cava superior

Veia cava inferior

Fossa oval

Septo

Seio coronário

Veias pulmonares

Átrio Esquerdo

Átrio Direito

11

3 1 17

6

10

10

Exemplo de uma fibrilação atrial desencadeada por um episódio de taquicardia atrial. O eletrograma

captado junto à veia pulmonar superior direita demonstra um episódio de taquicardia atrial que leva

ao desencadeamento de fibrilação atrial, detectada no eletrograma de superfície.

Figura 2 - Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia

atrial

A base eletrofisiológica da FA focal fundamenta-se no envolvimento da

musculatura do átrio esquerdo (AE) para dentro das VP, sendo que essa observação

anatômica já havia sido realizada anos atrás por Chen et al.9 Define-se VP

arritmogênica como qualquer VP (podendo ir do óstio às tributárias) que apresente

descargas espontâneas, únicas ou múltiplas, com ou sem condução para o AE.

Durante o ritmo sinusal, a presença de duplos ou múltiplos potenciais são registrados

em sequência da parte proximal para a parte distal da VP (Figura 3). O primeiro

potencial reflete a ativação do AE; o último potencial indica a ativação local de

bandas musculares estendendo de dentro das VP para o AE (potencial de VP).

O primeiro procedimento de ablação de FA do grupo de Haissagüerre4

demonstrou duas importantes limitações. A primeira foi que alguns pacientes

11

11

apresentaram recorrência precoce da FA. Na série inicial, 25 pacientes necessitaram

de dois procedimentos de ablação, e seis pacientes, três procedimentos. A recorrência

acontecia devido ao retorno da atividade do foco ectópico, previamente submetido à

ablação, ou ao aparecimento de um foco ectópico não detectado no primeiro

procedimento. A segunda limitação foi um alto índice de estenose das VP (23%) no

local de aplicação de RF.

À direita, angiografia da veia pulmonar superior direita durante a procura de focos ectópicos. O

eletrograma à esquerda demonstra as mudanças no traçado durante um batimento sinusal e

extrassístole, onde verificou-se uma precocidade semelhante do potencial captado pelo cateter

localizado no seio coronário (SC) durante um batimento sinusal e maior precocidade no cateter

localizado no interior da veia pulmonar (1-2) durante o batimento ectópico.

Figura 3 - Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da

fibrilação atrial

1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES

O reconhecimento dessas limitações levou ao desenvolvimento de cateteres

com múltiplos eletrodos, desenhados especialmente para ablação das VP, facilitando o

procedimento de ablação e visando também a diminuição do risco de estenose das VP.

Um cateter circular Lasso (Cordis-Webster) com múltiplos eletrodos foi desenvolvido

para ser colocado no óstio da VP, com objetivo de identificar os dois potenciais

elétricos: potencial proveniente da musculatura atrial e potencial da musculatura

12

12

localizada no interior das VP. Dessa forma, a ablação por RF poderia ser realizada no

ponto de entrada da musculatura para o interior das VP, isolando eletricamente a VP

do AE, a fim de não permitir que a atividade elétrica originada no interior das VP

influa eletricamente nos átrios. O isolamento das VP, a partir do óstio, evitava a

aplicação de RF no interior das VP e diminuía a incidência de estenose das VP para

cifras em torno de 1% (Figuras 4 e 5).10

Na figura à direita, verifica-se um radiograma anteroposterior do átrio esquerdo com o cateter Lasso e o

cateter de ablação, posicionados junto ao óstio da veia pulmonar superior esquerda, através de punção

transeptal. Na figura à esquerda, visualiza-se o eletrocardiograma de superfície (I-II), eletrograma do

óstio da veia pulmonar representado pelos traçados do cateter Lasso (L1-L10) e do cateter de ablação

(RF). Pode-se identificar a presença de um potencial mais precoce da veia pulmonar em relação ao

potencial do átrio esquerdo no cateter de ablação (RF 1-2 3-4)). Esta é a posição mais provável de

localização do feixe muscular que penetra no interior da veia pulmonar.

Figura 4 - Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através

do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares

13

13

Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10) e do cateter de ablação (RF).

Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. No traçado da verifica-se a

presença de um duplo potencial no início da ablação que, posteriormente à ablação, desaparece devido

à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar. No traçado da direita verifica-se a

presença de um potencial elétrico de veia pulmonar com atividade, porém, dissociado da atividade

elétrica atrial , também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a veia pulmonar

após a ablação (Bloqueio de entrada).

Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10), cateter em seio coronário

(Scd-p) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia

pulmonar. Estimulação dentro da veia pulmonar, através do cateter Lasso, sem capturar o átrio

(Bloqueio de saída)

Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por

ablação de radiofreqüência

desaparecimento do

duplo potencial

estimulação sem

capturar o átrio

14

14

A obtenção do completo bloqueio entre a VP e o tecido atrial é o objetivo

desse tipo de abordagem. A confirmação do isolamento é realizada através da

colocação do cateter Lasso na região do óstio das VP. O isolamento completo inclui a

necessidade de identificarmos um bloqueio de entrada e saída das VP. O bloqueio de

entrada é definido pela ausência ou dissociação de potencias de VP, através da

estimulação atrial ou em ritmo sinusal. Por outro lado, o bloqueio de saída é

identificado através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançarem o AE

durante estimulação elétrica no interior das VP.

Usando essa técnica, alguns centros de eletrofisiologia reportaram uma taxa de

sucesso entre 60-80%11,12

em pacientes com FA paroxística, sendo a recorrência

geralmente relacionada à reconexão de uma VP previamente isolada.

O grupo de Bordeaux definiu o isolamento elétrico segmentar de VP (IESVP)

de forma sistemática das quatro VP como a técnica de escolha para o tratamento da

FA.13

O mapeamento é realizado através de um cateter com múltiplos eletrodos, e a

ablação, com cateter irrigado (CELSIUS, Thermocool, Biosense-Webster), com

potência limitada entre 20 e 30 wats (W) durante a aplicação de RF. A definição de

êxito do procedimento, segundo esse grupo, exige a demonstração eletrofisiológica da

desconexão de todas as VP e demais focos ectópicos se presentes, e a não indução de

FA com manobras eletrofisiológicas após a ablação.

O ecocardiograma intracardíaco foi incorporado por alguns centros na

tentativa de melhorar a eficácia e a segurança. Marrouche et al. realizaram um estudo

comparando os resultados de ablação por IESVP versus IESVP associado ao uso do

ecocardiograma intracardíaco e encontraram uma menor taxa de recorrência no grupo

do ecocardiograma.14

Além de propiciar a visualização das VP de forma dinâmica

15

15

durante a ablação, o ecocardiograma intracardíaco facilitou de forma importante a

punção transeptal, diminuindo a taxa de complicações relacionadas ao procedimento.

1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL

Nesse tipo de ablação, utiliza-se o sistema de mapeamento eletroanatômico,

que permite reconstruir geometricamente todo o coração e as VP em três dimensões

(3D). Essa técnica foi inicialmente descrita por Pappone et al.,10

em que as lesões são

realizadas de 1 a 2 cm fora dos óstios das VP; adicionalmente, são realizadas linhas

em região posterior de AE, conectando as veias superiores e linhas em região de istmo

mitral (Figura 6).

Reconstrução anatômica posteroanterior do átrio esquerdo e inserção das veias pulmonares utilizando o

sistema CARTO. Visualizam-se as inserções das veias pulmonares superior direita (verde), inferior direita

(cinza), superior esquerda (rosa e vermelha escura), que apresenta uma ramificação junto ao óstio de

inserção no átrio esquerdo, e inferior esquerda (vermelha). Os pontos de ablação representados pelos

pontos vermelhos demonstram ablações realizadas circunferenciais às veias pulmonares e linhas

adicionais na parede posterior do átrio esquerdo.

Figura 6 - Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO

Esse tipo de ablação é caracterizado por envolver áreas maiores de AE do que

o segmento ostial das VP. Essas lesões estão mais relacionados com a anatomia do

que propriamente o isolamento elétrico, sendo que o cateter Lasso não era utilizado

16

16

durante o procedimento por esse grupo. Ao contrario do IESVP, que demonstrava o

isolamento elétrico com a dissociação dos potenciais com o cateter Lasso, na ablação

circunferencial o objetivo do procedimento seria atingir uma redução da voltagem do

eletrograma através da linha de ablação. O sucesso no isolamento elétrico das VP era

definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1 milivolts (mV) no

interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de 30

milissegundos (ms) entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.

Paralelamente, essas duas técnicas – IESVP e circunferencial – foram sendo

desenvolvidas, e por alguns anos, diversos embates foram realizados pelo grupo do

Dr. Pappone e do Dr. Haissagüerre na tentativa de demonstrar qual seria a melhor

técnica de ablação da FA.15

Por realizar aplicações mais extensas, a técnica circunferencial apresentava a

vantagem adicional em abordar e tratar outros possíveis mecanismos fisiopatogênicos

da FA, como a denervação autonômica,16

eliminação dos gatilhos fora das VP17

e

também através da redução da área de massa crítica para a manutenção da FA.18

Os resultados de eficácia com a técnica realizada em outros centros não

conseguiram reproduzir os mesmos resultados do grupo de Pappone. A taxa média de

sucesso para FA paroxística foi de 74%, e de 49% para pacientes com FA persistente

e permanente.15,19-21

Uma terceira técnica de ablação da FA foi descrita por Nademanee et al.,17

a

qual dirigia-se para a eliminação de potenciais fracionados obtidos através da

cartografia dos eletrogramas atriais com auxílio do sistema CARTO. A ablação das

áreas identificadas como portadoras dos eletrogramas fracionados resultou na reversão

da FA de 115 (94%) pacientes. Entretanto, esses resultados não conseguiram ser

reproduzidos por outros grupos.

17

17

1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

Atualmente, dispomos de estudos randomizados avaliando a eficácia da

ablação da FA, todos apontando para a mesma direção. O primeiro estudo foi

publicado em 2003, onde Krittayaphong et al.22

submeteram 30 pacientes com FA

paroxística e permanente à ablação por cateter; ao final de 1 ano, 79% dos pacientes

tratados com ablação estavam livres de recorrência, ao passo que 40% estavam em

ritmo sinusal no grupo tratado com drogas antiarrítmicas.22

Em 2005, Wazni et al.23

publicaram o estudo RAAFT (First line radiofrequency ablation versus

antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation), um estudo prospectivo, multicêntrico,

que randomizou 70 pacientes com FA sintomática para tratamento de primeira linha

entre ablação versus droga antiarrítmica. Após 1 ano de seguimento, 22 (63%)

pacientes randomizados para terapia antiarrítmica apresentaram no mínimo uma

recorrência da FA, enquanto isso ocorreu em apenas quatro (13%) dos pacientes

tratados com ablação.23

No estudo CACAF (Catheter ablation for the cure of atrial fibrillation), foram

randomizados para ablação mais drogas antiarrítmicas (n=68) ou para drogas

antiarrítmicas isoladas (n = 69). Após 1 ano de seguimento, os pacientes do grupo da

ablação tinham significativamente menos incidência de arritmias que aqueles do

grupo controle, respectivamente 44 versus 91% (p < 0,001).24

No estudo de Oral et al., foram randomizados 146 pacientes com FA

persistente para o tratamento com ablação por cateter versus cardioversão elétrica. A

análise por intenção de tratar demonstrou que 74% do grupo da ablação estavam livres

de recorrência, enquanto 58% do grupo controle estavam sem arritmia após 1 ano

(p=0,05).25

18

18

No estudo APAF (Ablation for paroxysmal atrial fibrillation), Pappone et al.

compararam ablação da FA com drogas antiarrítmicas em 198 pacientes com FA

paroxística. No seguimento de 1 ano, 93% dos pacientes submetidos à ablação e 35%

do grupo das drogas antiarrítmicas estavam livres da FA (p < 0,001).26

Jais et al. identificaram que 40 de 53 pacientes tratados com ablação (75%)

estavam livres de recorrências de FA, quando comparados com 7% tratados com

terapia antiarrítmica (quatro de 59).27

Em 2007, através de um documento realizado em conjunto com o Heart

Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia

Society (HRS/EHRA/ESC), recomendou-se a indicação da ablação por cateter por RF

para pacientes com FA, sintomáticos, refratários ou intolerantes à terapia

medicamentosa (classe IIA, nível de evidência C).1

Wilber et al. demonstraram, em um estudo randomizado, uma eficácia de 66%

para os pacientes tratados com ablação, contra 16% dos pacientes livres de FA

tratados com drogas antiarrítmicas.28

Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do

procedimento de ablação da FA, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo

comitê representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por

cateter de RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística,

sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi

publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias

utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o

isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial

do procedimento. O isolamento das VP deve ser realizado através da identificação do

19

19

bloqueio de entrada e saída das VP, e a monitoração desse isolamento, por no mínimo

20 minutos (min), a fim de identificar possíveis reconexões.29

1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA

Iniciamos nossos procedimentos de ablação no Hospital São Lucas da

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) para o

tratamento da FA em julho de 2003, impulsionados por conceitos bem definidos de

isolamento das VP. Entretanto, encontramos certa dificuldade na identificação do

ponto preciso para a ablação. Nossa maior preocupação era evitar a aplicação de RF

muito dentro das VP, a fim de evitar uma possível estenose. Outro ponto de extrema

dificuldade era a criação de linhas adicionais de ablação para os casos de FA

persistente e permanente quando tínhamos que realizar linhas imaginárias com

técnicas eletrofisiológicas complexas de comprovação da efetividade das linhas.

Nesse momento, poucos casos foram realizados, e os mesmos não foram incluídos na

análise aqui apresentada.

No ano de 2005, o HSL-PUCRS adquiriu o sistema de mapeamento

eletroanatômico CARTO (Biosense-Webster), que na época representava um avanço

tecnológico importante para a realização do procedimento. O CARTO permitia,

através da reconstrução geométrica do coração, utilizando sensores de referência

colocados ao redor do paciente, criar um campo magnético, proporcionando a

localização e orientação acurada do cateter e das estruturas e a relação entre ambos. O

sistema também possibilitava o registro e a visualização das áreas onde foram

realizadas as aplicações de RF, em relação às estruturas cardíacas. Dessa forma,

tínhamos uma imagem mais precisa do cateter, dos óstios das VP e de estruturas

importantes, como o apêndice atrial esquerdo e o istmo mitral, tudo em 3D. O sistema

20

20

trazia o benefício de utilizarmos menos a radioscopia, acarretando uma menor

exposição radiológica ao operador e ao paciente.30

Através do potencial elétrico

detectado na ponta do cateter, também era possível a demonstração de áreas de

cicatriz ou ausência de sinais elétricos. Seguindo a técnica descrita por Pappone et al.,

passamos a realizar uma ablação circunferencial anatômica. O sucesso no isolamento

elétrico das VP era definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1

mV no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de

30 ms entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.10

A presença

de focos de ectopia atriais fora das VP era seguida de mapeamento e ablação com as

técnicas convencionais, utilizando-se o CARTO como ferramenta adicional. Nos

casos de FA persistente, linhas adicionais também eram realizadas no istmo mitral,

teto e base da parede posterior do AE e seio coronariano. A escolha pela realização

das linhas era realizada individualmente de acordo com a resposta à ablação.

Pacientes que persistiam em FA, mesmo após a cardioversão elétrica, eram

submetidos às linhas adicionais até atingirmos o ritmo sinusal, e a ausência do

mesmo era considerada falha no procedimento.

As primeiras ablações foram realizadas com cateter 8 milímetros (mm)

(Navistar, Biosense-Webster). Em 2008, seguindo os resultados do grupo de

Yokoyama et al.,31

que demonstrou que os cateteres irrigados diminuíam a

possibilidade de formação de trombos durante a ablação da FA, passamos a utilizar o

cateter irrigado 3,5 mm (Navistar, Biosense-Webster), o qual utilizamos até o

momento.

Essa técnica foi utilizada de forma contínua até 2010, quando, seguindo a

tendência de diversos serviços de ponta na ablação da FA, começamos a realizar o

procedimento híbrido, conjuntamente utilizando as técnicas de IESVP e abordagem

21

21

circunferencial. Passamos a realizar a ablação circunferencial com sistema CARTO,

utilizando o cateter Lasso para demonstrar o isolamento elétrico bidirecional entre as

VP e o AE. Posteriormente, em 2012, o consenso de FA29

definiu que,

independentemente da técnica, o isolamento elétrico demonstrado por ausência de

condução bidirecional entre o átrio e as VP deve ser o principal objetivo da ablação.

As linhas adicionais e ablação de focos ectópicos atriais fora do interior das VP

seguiram sendo abordadas da mesma forma.

A partir de 2010, duas novas tecnologias foram incorporadas ao procedimento:

o ecocardiograma intracardíaco (AcuNav, Siemens, Mountainview, CA) e o software

CARTOMERGE (Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA).

O ecocardiograma intracardíaco possibilita a visualização direta do forame

oval no momento da punção transeptal, dos óstios das VP, bem como a visualização

direta de complicações, como o tamponamento e a formação de trombos no AE32,33

(Figura 7).

Agulha transseptal

Septo interatrial

Veia pulmonar esquerda

Imagem obtida pelo ecocardiograma intracardíaco. Na figura, visualiza-se a agulha posicionada

abaulando o septo interatrial para punção transeptal.

Figura 7 - Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágico

22

22

O CARTOMERGE (Biosense-Webster Inc.) possui uma integração do sistema

de mapeamento com a tomografia computadorizada no qual as imagens geradas pela

tomografia são importadas para dentro do sistema de mapeamento equipado com o

software. O primeiro estudo pioneiro demonstrando a integração da imagem 3D com a

tomografia foi descrito por Mikaelian et al.34

O sistema permite a segmentação da

imagem cardíaca; com a angiotomografia realizada previamente ao procedimento,

permitindo melhor demonstração da anatomia do AE e também das VP.35

A

superposição do sistema CARTO com a imagem adquirida pela tomografia requer

alguns ajustes durante o procedimento. Preferencialmente, usamos a marcação de

alguns pontos importantes no mapa reconstruído e acoplamos com a imagem da

tomografia. Isso permitiu uma melhor visualização anatômica, pois através do melhor

detalhamento da anatomia, através da junção das imagens da angiotomografia e do

sistema CARTO, permitia-se a separação do apêndice atrial esquerdo das VP

esquerdas, expondo a estrutura denominada cordilheira atrial (ridge), sendo esse o

local responsável muitas vezes pela dificuldade de isolar eletricamente as VP do lado

esquerdo (Figura 8).

Nesse momento, tivemos que readequar alguns conceitos, principalmente

relacionados com o tempo de procedimento, que sempre foi uma preocupação, tanto

em relação ao tempo de fluoroscopia como também ao tempo que o paciente

permanecia anestesiado, que sem dúvida tornou-se maior pela necessidade de

reconstrução e integração das imagens.

23

23

Mapa do átrio esquerdo obtido pelo software CARTOMERGE através da fusão das imagens do CARTO

(azul) e da tomografia multislice (cinza).

Figura 8 - Imagem obtida com sistema CARTOMERGE

1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO

DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS

1.6.1 Exames pré-procedimento

1) Realização de ecocardiograma transesofágico rotineiramente em todos os

pacientes para exclusão de trombo atrial. Pacientes em uso de varfarina

ajustam a medicação alguns dias prévios ao procedimento e monitoram a razão

normalizada internacional (RNI) para a realização do procedimento com RNI

entre 1,5-2,5.

2) Realização de angiotomografia com fase venosa para incorporação da imagem

pelo software CARTOMERGE.

3) Realização de exames laboratoriais que incluem hemograma, creatinina, sódio,

potássio, velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína c reativa

(PCR).

24

24

4) Raio X de tórax anteroposterior+ perfil.

5) Assinatura do consentimento informado.

1.6.2 Procedimento de ablação

1) Anestesia geral com a escolha de drogas de acordo com o paciente e equipe

anestésica.

2) Realização de quatro punções venosas femorais com bainhas 7F (3) e 8F.

3) Colocação de cateter quadripolar no seio coronariano.

4) Colocação do cateter de ecocardiograma intracardíaco na base do átrio direito.

5) Realização de duas punções transeptais com agulha BRK-1 (St. Jude Medical

ou Cook) e com bainhas Perface (Cordis, Biosense-Webster).

6) Bolus de 10.000 U de heparina intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo

de coagulação ativado a cada 30 min com objetivo de manter o valor entre

250-350 s.36

7) Colocação de cateter Lasso por uma das bainhas Perface.

8) Troca por guia de uma das bainhas Perface por uma bainha deflectível Agilis

NXT (St. Jude Medical).

9) Introdução de um cateter com ponta de 3,5 mm, irrigado (Navistar

Thermocool, Biosense-Webster) introduzido no AE através de punção

transeptal. Mantém-se a irrigação contínua com solução salina durante todo o

procedimento 20-30 ml/min durante as aplicações de RF e 2 ml/min nos

momentos sem aplicações.

10) Realização de reconstrução tridimensional do AE com a utilização do sistema

de cartografia eletroanatômico (CARTO, Biosense-Webster), juntamente com a

25

25

realização do CARTOMERGE. Análise da compatibilidade entre as duas

imagens.

11) Implante de termômetro esofágico para monitorar de forma contínua a

temperatura do esôfago durante as aplicações de RF na parede posterior. As

aplicações são interrompidas quando temperaturas de 37,8 ºC são atingidas, ou

quando ocorrem aumentos abruptos da temperatura.37

12) Realização de linhas de ablação ponto a ponto ao redor das VP, cerca de 1-2

cm dos óstios das mesmas. A ablação por RF é realizada com temperatura

máxima de 45 ºC e com potência máxima de 30 W em parede anterior e 25 W

em parede posterior. A aplicação por RF é mantida até atingir-se uma

diminuição de 50% da amplitude do eletrograma atrial localizado na área de

ablação ou a obtenção de um eletrograma menor que 0,1 mV.

13) Detecção e demonstração do isolamento elétrico das quatro VP. Aguarda-se,

no mínimo, um tempo de 20 min para observar se houve ou não reconexão de

algumas veias.

14) Em casos de FA persistente ou de longa duração e que permanecem em FA

após a desconexão elétrica das VP, realizamos linhas adicionais de ablação em

sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na base do AE e

no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não

reversão espontânea, realizamos uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente

à reversão, interrompemos o procedimento. Nos casos de não reversão,

realizamos aplicações de RF em potenciais fracionados na parede posterior.

Novamente, tentamos uma cardioversão elétrica e interrompemos o

procedimento.

26

26

15) Pacientes com histórico de flutter atrial ou desenvolvimento da arritmia

durante o procedimento, são submetidos a ablação do istmo cavo-tricuspídeo

com bloqueio bidirecional.

16) Consideramos falha no procedimento no caso de não desconexão de alguma

das VP ou não reversão da FA mesmo com cardioversão elétrica.

1.6.3 Manejo após término do procedimento

1) Recuperação na unidade de tratamento intensivo por 12 horas.

2) As bainhas venosas são retiradas após o término do procedimento após atingir

um tempo de coagulação ativado menor que 180 segundos (s)

espontaneamente ou com uso da protamina.

3) Heparina endovenosa continua é iniciada dentro de 6 horas após a retirada das

bainhas, e mantida por 24 h, quando será substituída por heparina de baixo

peso molecular até atingirmos um RNI maior que 2 com varfarina.

4) Drogas antiarrítmicas como amiodarona, propafenona ou sotalol são mantidas

por no mínimo 3 meses, exceto na presença de contraindicações.38,39

1.7 EFICÁCIA

A taxa de recorrência após a ablação tem sido reportada por vários grupos,

chegando até 70%, dependendo da estratégia usada na ablação.40

Os mecanismos de FA são heterogêneos e diferentes para cada paciente. O

importante papel das VP no início e perpetuação da FA, foco fora das VP, substrato

atrial e inervação autonômica tem sido implicado na patogênese da FA.17,41-43

O

resultado ótimo da ablação por cateter na FA ainda não está totalmente definido e a

27

27

recorrência da FA após a ablação pode ser causada por falha em isolar

permanentemente as VP ou por outros mecanismos associados.

Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a

ablação; em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com

FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de

sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77%

quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos.44

Uma das grandes razões para afirmar que existe a possibilidade de recorrência

da FA após a ablação por cateter é que o isolamento elétrico das VP não é duradouro.

Callans et al.45

estudaram 74 pacientes e reportaram uma taxa de retorno de condução

em VP de 97% e também demonstraram que a grande maioria das recorrências

ocorreu dentro do primeiro ano após a ablação.

A recondução através da ablação inadequada dos fascículos musculares ao

redor das VP é a razão mais comum de recorrência após o isolamento em pacientes

que receberam a ablação do segmento ostial das VP.12

Cheema et al. 46

demonstraram

que o isolamento incompleto das VP é um preditor independente de falência após a

ablação circunferencial, e os pacientes submetidos a repetidas ablações mostravam

reconexão das VP.

A recorrência é maior em pacientes com hipertensão, doença valvar cardíaca,

idade avançada, FA persistente, fibrilação de longa duração, procedimentos realizados

em centros de baixo volume e átrios dilatados.5,47,48

Podemos classificar o tempo de recorrência em precoce, que é o aparecimento

da FA dentro dos primeiros 3 meses após a ablação, entretanto este pode ser um

fenômeno transitório e não estar associado à recorrência ou a um insucesso do

procedimento,49

pois os mecanismos envolvidos na arritmia podem ser diferentes e

28

28

ocorrer a resolução completa da arritmia nesse período. Devido a essa possibilidade,

sugere-se a manutenção das drogas antiarrítmicas nos primeiros 3 meses.50,51

A recorrência tardia pode ocorrer após o primeiro ano de procedimento52,53

e a

presença de FA persistente prévia é um forte preditor de seu aparecimento.54

1.8 COMPLICAÇÕES

A ablação por cateter é um procedimento que não está isento de riscos. Em um

grande registro mundial, a taxa de complicações foi maior que 6% (Worldwide Survey

on Ablation of Atrial Fibrillation).55

As complicações podem ser devidas a lesões

decorrentes do acesso e manipulação direta do cateter dentro do coração e também

podem estar relacionadas com a liberação de energia de RF ou complicações

tromboembólicas. A mais significante complicação é a formação de fístula

atrioesofágica,56

com incidência entre 0,05 e 1%57

e mortalidade superior a 50%. O

risco de estenose de veia pulmonar está aumentado quando a ablação está mais

próxima do óstio da veia pulmonar; taxas de aproximadamente 10% têm sido

observadas com ablação focal.58

No estudo multicêntrico de sobrevida reportado por

Cappato et al.,59

162 centros de eletrofisiologia relataram 32 mortes em 32.569

pacientes (0,1%) submetidos à ablação por cateter. As causas de morte incluíram

tamponamento cardíaco em oito pacientes (25% das mortes), acidente vascular

cerebral (AVC) em cinco (16%), fístula atrioesofágica em cinco (16%) e pneumonia

em dois pacientes (6%).

29

29

2 JUSTIFICATIVA

A técnica de ablação para o tratamento da FA tem evoluído constantemente.

No entanto, a recorrência da FA após o procedimento permanece como o principal

limitante nos resultados da ablação. A taxa de recorrência de FA após ablação

encontrada na literatura pode variar de 10-70%.23,26,40

As justificativas apontadas para

essa ampla diversidade de resultados pode envolver variáveis clínicas,

ecocardiográficas e técnicas em relação ao procedimento de ablação.44,47,60,61,62

A

detecção de variáveis preditoras de recorrência torna-se importante na tentativa de

encontrarmos o candidato ideal para a realização do procedimento de ablação de FA

em um contexto mundial e, em especial, no nosso meio.

30

30

3 OBJETIVOS

Principal:

Identificar variáveis clínicas, ecocardiográficas e relacionadas à técnica de

ablação de valor prognóstico independentes para os resultados da ablação por

cateter de RF na FA.

Secundários:

Avaliar a taxa de recorrência de FA após o procedimento de ablação por

mapeamento eletroanatômico em nosso meio;

Avaliar a segurança do procedimento de ablação de FA por mapeamento

eletroanatômico em nosso meio;

Avaliar a evolução do procedimento de ablação de FA por mapeamento

eletroanatômico em nosso meio em relação à técnica, eficácia e segurança do

procedimento.

31

31

REFERÊNCIAS

1. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus

Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:

recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of

the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation

of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:816-861.

2. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation

of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular

arrhythmias. JAMA 1982;248:851-855.

3. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. The Ablate and Pace Trial: a

prospective study of catheter ablation of the AV conduction system and

permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT

Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:121-135.

4. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial

fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med

1998;339:659-666.

5. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after

circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an

anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation.

Circulation 2001;104:2539-2544.

6. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Successful surgical treatment of

atrial fibrillation. Review and clinical update. JAMA 1991;266:1976-1980.

7. Allessie M, Rensma P, Brugada J, Smeets J, Penn O, Kirchhof C.

Pathophysiology of atrial fibrillation. In: Zipes D, Jalife J, editors. Cardiac

Electrophysiology: From Cell to Bedside. Philadelphia, Pa: WB Saunders;

1990. p. 548-559.

32

32

8. Shah DC, Haissaguerre M, Jais P. Current perspectives on curative catheter

ablation of atrial fibrillation. Heart 2002;87:6-8.

9. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic

beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological

characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency

ablation. Circulation 1999;100:1879-1886.

10. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation

of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial

fibrillation. Circulation 2000;102:2619-2628.

11. Marchlinski FE, Callans D, Dixit S, et al. Efficacy and safety of targeted focal

ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J

Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:358-365.

12. Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal

and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077-1081.

13. Jais P, Weerasooriya R, Shah DC, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation

(AF): past, present and future. Cardiovasc Res 2002;54:337-346.

14. Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, et al. Phased-array intracardiac

echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with

atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation

2003;107:2710-2716.

15. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial

fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial

ablation. Circulation 2003;108:2355-2360.

33

33

16. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation

enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial

fibrillation. Circulation 2004;109:327-334.

17. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter

ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J

Am Coll Cardiol 2004;43:2044-2053.

18. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A Computer Model of Atrial

Fibrillation. Am Heart J 1964;67:200-220.

19. Mansour M, Ruskin J, Keane D. Efficacy and safety of segmental ostial versus

circumferential extra-ostial pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J


20. Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium

surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso

technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;110:2090-2096.

21. Vasamreddy CR, Dalal D, Eldadah Z, et al. Safety and efficacy of

circumferential pulmonary vein catheter ablation of atrial fibrillation. Heart

Rhythm 2005;2:42-48.

22. Krittayaphong R, Raungrattanaamporn O, Bhuripanyo K, et al. A randomized

clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and

amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. J Med Assoc

Thai 2003;86 Suppl 1:S8-16.

23. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs

antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a

randomized trial. JAMA 2005;293:2634-2640.

34

34

24. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in

patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre,

randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial

Fibrillation Study). Eur Heart J 2006;27:216-221.

25. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation

for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-941.

26. Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential

pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal

atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2340-2347.

27. Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Atrial fibrillation ablation vs

antiarrhythmic drugs: a multicenter randomized trial. Heart Rhythm

2006;3:1126.

28. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug

therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial

fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333-340.

29. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert

consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:

recommendations for patient selection, procedural techniques, patient

management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a

report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and

Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the

European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the

European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia

Society (ECAS); and in collaboration with the American College of

Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific

Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS).

Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology

Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac

35

35

Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of

Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart

Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9:632-696 e621.

30. Sporton SC, Earley MJ, Nathan AW, Schilling RJ. Electroanatomic versus

fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective

randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:310-315.

31. Yokoyama K, Nakagawa H, Wittkampf FH, Pitha JV, Lazzara R, Jackman

WM. Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in

radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam

pop. Circulation 2006;113:11-19.

32. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, et al. Increased intensity of

anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation

procedures in patients with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc

Electrophysiol 2005;16:474-477.

33. Schwartzman D, Nosbisch J, Housel D. Echocardiographically guided left

atrial ablation: characterization of a new technique. Heart Rhythm 2006;3:930-

938.

34. Mikaelian BJ, Malchano ZJ, Neuzil P, et al. Images in cardiovascular

medicine. Integration of 3-dimensional cardiac computed tomography images

with real-time electroanatomic mapping to guide catheter ablation of atrial

fibrillation. Circulation 2005;112:e35-36.

35. Kistler PM, Rajappan K, Jahngir M, et al. The impact of CT image integration

into an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter

ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1093-1101.

36. Bruce CJ, Friedman PA, Narayan O, et al. Early heparinization decreases the

incidence of left atrial thrombi detected by intracardiac echocardiography

36

36

during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Interv Card


37. Leite LR, Santos SN, Maia H, et al. Luminal esophageal temperature

monitoring with a deflectable esophageal temperature probe and intracardiac

echocardiography may reduce esophageal injury during atrial fibrillation

ablation procedures: results of a pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol

2011;4:149-156.

38. Leong-Sit P, Roux JF, Zado E, et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial

fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm


39. O'Donnell D, Furniss SS, Dunuwille A, Bourke JP. Delayed cure despite early

recurrence after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Am J Cardiol

2003;91:83-85.

40. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Perception of atrial fibrillation

before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic

arrhythmia recurrence. Circulation 2005;112:307-313.

41. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial

fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy. Circulation

2003;107:3176-3183.

42. Scherlag BJ, Yamanashi W, Patel U, Lazzara R, Jackman WM. Autonomically

induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am

Coll Cardiol 2005;45:1878-1886.

43. Tsai CF, Tai CT, Hsieh MH, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic

beats originating from the superior vena cava: electrophysiological

characteristics and results of radiofrequency ablation. Circulation

2000;102:67-74.

37

37

44. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature

reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-361.

45. Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, et al. Efficacy of repeat pulmonary vein

isolation procedures in patients with recurrent atrial fibrillation. J Cardiovasc


46. Cheema A, Dong J, Dalal D, et al. Long-term safety and efficacy of

circumferential ablation with pulmonary vein isolation. J Cardiovasc


47. Balk EM, Garlitski AC, Alsheikh-Ali AA, Terasawa T, Chung M, Ip S.

Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter

ablation: a systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:1208-

1216.

48. Lubitz SA, Fischer A, Fuster V. Catheter ablation for atrial fibrillation. BMJ

2008;336:819-826.

49. Joshi S, Choi AD, Kamath GS, et al. Prevalence, predictors, and prognosis of

atrial fibrillation early after pulmonary vein isolation: findings from 3 months

of continuous automatic ECG loop recordings. J Cardiovasc Electrophysiol

2009;20:1089-1094.

50. Baman TS, Gupta SK, Billakanty SR, et al. Time to cardioversion of recurrent

atrial arrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation and long-term

clinical outcome. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1321-1325.

51. Choi JI, Pak HN, Park JS, et al. Clinical significance of early recurrences of

atrial tachycardia after atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol

2010;21:1331-1337.

38

38

52. Ouyang F, Tilz R, Chun J, et al. Long-term results of catheter ablation in

paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up. Circulation

2010;122:2368-2377.

53. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, et al. Catheter ablation for atrial

fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol

2011;57:160-166.

54. Wokhlu A, Hodge DO, Monahan KH, et al. Long-term outcome of atrial

fibrillation ablation: impact and predictors of very late recurrence. J


55. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods,

efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.

Circulation 2005;111:1100-1105.

56. Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrio-esophageal fistula as a

complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation.

Circulation 2004;109:2724-2726.

57. Doll N, Borger MA, Fabricius A, et al. Esophageal perforation during left

atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg

2003;125:836-842.

58. Holmes DR Jr., Monahan KH, Packer D. Pulmonary vein stenosis

complicating ablation for atrial fibrillation: clinical spectrum and

interventional considerations. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:267-276.

59. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal

outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol

2009;53:1798-1803.

39

39

60. Berruezo A, Tamborero D, Mont L, et al. Pre-procedural predictors of atrial

fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation. Eur

Heart J. Apr 2007;28:836–841.

61 Verma A, Kilicaslan F, Pisano E, et al. Response of atrial fibrillation to

pulmonary vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of

pulmonary vein conduction. Circulation. 2005; 112 :627– 635.

62. Gaita F, Caponi D, Scaglione M, et al. Long-term clinical results of 2 different

ablation strategies in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation.

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1:269 –275.

40

40

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DE

PACIENTES E DE BANCO DE DADOS PARA PROJETOS DE PESQUISA

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Título do projeto: VARIÁVEIS DE VALOR PROGNÓSTICO

INDEPENDENTES NA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL POR

MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO

O autor do presente projeto de pesquisa se compromete a manter o sigilo dos dados

coletados em prontuários e banco de dados referentes a pacientes atendidos no

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Concorda, igualmente, que essas

informações serão utilizadas única e exclusivamente com finalidade científica,

preservando integralmente o anonimato dos pacientes.

Este projeto assegura ainda ao paciente:

Prever procedimentos que assegurem a confiabilidade e a privacidade, a

proteção da imagem, a não estigmatização, garantindo a não utilização das

informações em prejuízo das pessoas e/ou comunidades, inclusive em termos

de autoestima, de prestígio e/ou econômico-financeiro.

Utilizar resultados do material biológico e dados obtidos sobre características

do paciente, além dos dados do protocolo em anexo, para a pesquisa e

exclusivamente para a finalidade proposta.

Salvaguardar e estabelecer a segurança para a confiabilidade dos dados de

pesquisa e as possíveis consequências da quebra de confidencialidade.

Porto Alegre, 15 de agosto de 2012.

Carlos Antonio Abunader Kalil

Telefones: (51) 33205129 e 99815080

41

41

ANEXO B – PROTOCOLO DE PESQUISA

1) Identificação:

2) Data de nascimento:

3) Sexo:

1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino

4) Classificação:

1 ( ) Paroxística – duração de 48 h até 7 dias ou que requer cardioversão

2 ( ) Persistente curta – maior que 7 dias até 1 ano

3 ( ) Persistente longa – maior que 1 ano

Quanto tempo?_________

5) Número de internações nos últimos 12 meses por FA:

6) Classe EHRA:

1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos

(afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes

7) Cardioversões:

0 ( ) Não 1 ( ) Sim

1 ( ) Elétrica: quantas? __________

2 ( ) Química: quantas? __________

8) Opção terapêutica:

0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Controle de ritmo 2 ( ) Controle da frequência

9) Eventos embólicos:

0 ( ) Nenhum 1 ( ) Cerebrais 2 ( ) Outros:____________

10) Drogas para controle do ritmo:

1 ( ) Amiodarona 2 ( ) Propafenona 3 ( ) Sotalol 4 ( ) Duas ou mais drogas

5 Outra: _______

11) Drogas para controle da frequência cardíaca:

1 ( ) Betabloqueador 2 ( ) Inibidor do canal de cálcio 3 ( ) Digoxina

4 ( ) Betabloqueador e digoxina

12) Profilaxia para AVC:

1 ( ) AAS 2 ( ) Clopidogrel 3 ( ) Inibidor da vitamina K 4 ( ) Dabigratana

5 ( ) AAS + inibidor da vitamina K

6 ( ) Clopidogrel + inibidor da vitamina K

7 ( ) AAS + dabigatrana

8 ( ) Clopidogrel + dabigatrana

9 ( ) AAS + clopidogrel + inibidor da vitamina K

10 ( ) AAS + clopidogrel

13) História prévia de flutter atrial:

0 ( ) Não 1 ( ) Sim ( ) Sim, com ablação prévia

14) Comorbidades:

1 ( ) HAS; 2 ( ) DM 3 ( ) IC 4 ( ) DAC 5 ( ) IRC 6 ( ) AVC/AIT

7 ( ) DVP 8 ( ) DPOC 9 ( ) Tabagista/ex-tabagista 10 ( ) Etilista 11 ( ) Hiper/hipotireoidismo

15) CHADS:

( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios: pontos

____________

42

42

16) CHADSVASC:

( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios

( ) DVP ( ) 64-75 anos ( ) Mulher: pontos ____________

17) HASBLED:

( ) HAS ( ) Função anormal hepática ou renal ( ) AVC ( ) Sangramento ( ) RNI lábil ( ) > 65

anos ( ) Uso de drogas ou álcool

18) Creatinina:

19) ( ) DCE:

Ecocardiografia:

20) ( ) AE =

21) ( ) VES =

22) ( ) VED =

23) ( ) FE T =

24) ( ) FE S =

25) ( ) ECE =

26) ( ) Trombo AE =

27) ( ) Placas complexas aorta =

28) ( ) FOP =

Tomografia computadorizada:

29) ( ) Número de veias:

30) ( ) Variação anatômica:

31) ( ) AE:

32) ( ) FE:

Ablação:

33) Técnicas:

1 ( ) Lasso 2 ( ) Lasso + CARTO

3 ( ) CARTO 4 ( ) Lasso + CARTO + MERGE

34) MERGE:

0 ( ) Não 1 ( ) Aorta 2 ( ) VP 3 ( ) Átrio 4 ( ) VP + átrio

35) Veias pulmonares:

0 ( ) Não comprovada dissociação 1 ( )Dissociação de 1 veia

2 ( ) Dissociação de 2 veias 3 ( ) Dissociação de 3 veias

4 ( ) Dissociação de 4 veias

36) Todas as veias pulmonares foram dissociadas?

0 ( ) Não 1 ( ) Sim

37) Linhas adicionais:

0 ( ) Não 1 ( ) Istmo mitral 2 ( ) Istmo mitral + teto

3 ( ) Teto 4 ( ) Flutter direito 5 ( ) Istmo mitral + teto + flutter direito

38) Ritmo no início do procedimento:

0 ( ) FA 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo

3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea

5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo

43

43

39) Ritmo no final do procedimento:

0 ( ) FA; 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo

3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea

5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo

40) Tempo de procedimento total:

41) Tempo de raio X:

42) Tempo para construção CARTO:

43) Tempo para construção MERGE:

44) Tempo de ablação:

45) Complicações:

0 ( ) Nada 1 ( ) Tamponamento 2 ( ) Derrame pericárdico 3 ( ) AVC/AIT

4 ( ) Embolia periférica 5 ( ) Embolia gasosa 6 ( ) Estenose de veias pulmonares

7 ( ) Hematoma que necessite intervenção 8 ( ) Óbito

Seguimento:

Seguimento de 30 dias:

46) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais? __________

47) Drogas para o controle da frequência ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________

48) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________

49) Classe EHRA:



50) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

51) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________

52) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________

53) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

54) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim: quantas? _________

55) Ritmo na consulta:

Seguimento de 3 meses:

56) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________

57) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________

58) Drogas para profilaxia para AVC: 1 ( ) Sim - Quais?__________

59) Classe EHRA:




61) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________

62) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________

63) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

64) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________






69) Classe EHRA:




71) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________

72) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________

73) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim



44

44





79) Classe EHRA:




81) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________

82) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________

83) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim




86) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________


88) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

89) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim


91) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________


Seguimento > 24 meses:

93) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________


95) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

96) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim


98) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________


Reintervenções:

100) Reintervenções para fibrilação atrial:

0 ( ) Não 1( ) Sim - Quantas?__________

101) Período das reintervenções para fibrilação atrial:

0( ) Nenhuma 1 ( ) 3 meses

2( ) 6 meses 3 ( ) 12 meses

3( ) 18 meses 4 ( ) 24 meses

5( ) > 24 meses

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45

ANEXO C – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

46

46

47

47

SUBMISSÃO ARTIGO

48

48

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO

ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA

Ablation of atrial fibrillation through electroanatomic mapping: efficacy and

recurrence factors

Autores:

Carlos Kalil

Eduardo Bartholomay

Anibal Pires Borges

Guilherme Gazzoni

Edimar de Lima

Renata Etchepare

Rafael Moraes

Carolina Sussenbach

Karina Andrade

Renato Kalil

Endereço para correspondência: Carlos Antônio Abunader Kalil, MD, MsC, Serviço

de Cardiologia do HSL-PUCRS – Av. Ipiranga, 6690 - sala 300 – Porto Alegre, RS –

Brasil – CEP: 90610-000 – Telefone/Fax: (51) 3320 5120 e 3320 5190. E-mail:

[email protected]

49

49

RESUMO

Fundamento: A ablação por cateter de radiofreqüência (RF) através do mapeamento

eletroanatômico é atualmente uma importante opção terapêutica para o tratamento da

fibrilação atrial (FA). A complexidade do procedimento, as diferentes técnicas e a

diversidade de pacientes dificultam a reprodução dos resultados e a indicação do

procedimento.

Objetivos: avaliar a eficácia e os fatores relacionados à recorrência de FA.

Métodos: Estudo de coorte prospectivo com pacientes consecutivos submetidos ao

tratamento de FA por ablação por mapeamento eletroanatômico. Critérios de

inclusão: idade > 18 anos, portadores de FA paroxística, persistente ou persistente

longa, registro de FA em eletrocardiograma (ECG), ergometria ou Holter (duração >

15 minutos), presença de sintomas associados aos episódios de FA, refratariedade a

pelo menos duas drogas antiarrítmicas (entre elas amiodarona), ou impossibilidade

do uso de drogas antiarrítmicas.

Resultados: Foram incluídos 95 pacientes (idade 55 ± 12 anos, 84% homens,

CHADS2 médio = 0,8) com seguimento mediano de 13,4 meses. A taxa livre de

recorrência após o procedimento foi de 74,1% após 12 meses. Os pacientes com FA

paroxística + FA persistente apresentaram recorrência de 26,9% versus 50% nos

pacientes com FA persistente longa (P=0,04). Das variáveis analisadas, o tamanho do

AE demonstrou ser preditor independente de recorrência de FA após o procedimento

(HR 2,58; IC 95% 1,36-4,89). Houve complicações em 4,9% dos procedimentos.

Conclusões: A ablação de FA por mapeamento eletroanatômico demonstrou ser um

procedimento com boa eficácia. O aumento do tamanho do AE foi associado à

recorrência da FA.

Palavras Chave: fibrilação atrial; mapeamento eletroanatômico; recorrência

50

50

ABSTRACT

Background: Radiofrequency catheter ablation through the electroanatomic mapping

is actually an important therapeutic option for the treatment of Atrial Fibrillation

(AF).The complexity of the procedure, the different techniques used and the diversity

of the patients difficult the reproduction of the results and the indication of the

procedure.

Objectives: To evaluate the efficacy and factors associated with recurrence of AF.

Methods: Prospective cohort study with consecutive patients submitted to AF

ablation treatment through electroanatomic mapping. Inclusion criteria: age > 18

years, patients with paroxysmal, persistent or persistent long AF in records of

electrocardiogram (ECG), Holter or exercise testing (duration> 15 minutes), presence

of symptoms associated with episodes of refractory AF to at least two antiarrhythmic

drugs (including amiodarone), or inability to use of antiarrhythmic drugs.

Results: We included 95 patients (age 55 ± 12 years, 84% men, mean CHADS2 =

0.8) with a median follow-up of 13.4 months. The recurrence-free rate after the

procedure was 74.1% after 12 months. Patients with paroxysmal AF + persistent AF

recurred in 26.9% versus 50% in patients with persistent long AF (p = 0.04). Of the

variables analyzed, the increased size of the left atrium (LA) has proven to be an

independent predictor of recurrence of AF after the procedure (HR 2,58; CI 95% 1,36-

4,89). Complications occurred in 4.9% of procedures.

Conclusions: AF ablation through electroanatomic mapping has proven to be a

procedure with good efficacy. The increase in LA size was associated with recurrence

of AF.

Descriptors (key words): atrial fibrillation, electroanatomic mapping, recurrence

51

51

INTRODUÇÃO

A FA é a arritmia persistente mais comum na clínica médica, acometendo

0,5% da população mundial e até 1,5% na população acima dos 80 anos de idade1,2

. A

ablação da FA, cada vez mais, se torna uma importante opção terapêutica no arsenal

de tratamento da FA3. A complexidade do procedimento, as diferentes técnicas

utilizadas na ablação, a diversidade de pacientes com FA e suas diferentes patogenias

dificultam a reprodução dos resultados e a indicação do procedimento4. A recorrência

da FA persiste como a maior limitante nos resultados do procedimento de ablação de

FA, sendo que seus mecanismos envolvidos e marcadores não estão totalmente

esclarecidos.

Desde a contribuição dada por Haissagüerre5, em que a valorização dos focos

ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia

da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do

cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço

tecnológico tem proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da

FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional tornou-se uma importante

ferramenta para auxiliar o eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do

cateter, proporcionando uma maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio

esquerdo (AE) e ao redor das VP6.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e os fatores relacionados à

recorrência de FA após ablação por mapeamento eletroanatômico.

MÉTODOS

DELINEAMENTO

Estudo de coorte prospectivo que incluiu pacientes consecutivos submetidos à

ablação por cateter de radiofrequência (RF) por mapeamento eletroanatômico para o

tratamento da FA.

POPULAÇÃO

O presente estudo foi realizado no Serviço de Arritmias do Hospital São Lucas

da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), na cidade

de Porto Alegre, entre abril de 2007 e março de 2012. Foram incluídos 95 pacientes

52

52

que totalizaram 102 procedimentos para o tratamento da FA através da ablação com

cateter de RF por mapeamento eletroanatômico. Os critérios de inclusão foram: idade

> 18 anos; presença de FA paroxística, persistente ou persistente longa, registro de FA

em eletrocardiograma (ECG), ergometria ou Holter (com duração superior a 15

minutos); presença de sintomas associados aos episódios de FA; refratariedade da FA

a pelo menos duas drogas antiarrítmicas, sendo uma delas amiodarona, ou na

impossibilidade do uso de drogas antiarrítmicas. Os critérios de exclusão foram a

presença de trombo em AE, contra-indicação para anticoagulação e a não assinatura

do termo de consentimento informado.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Cardiologia do RS/Fundação Universitária de Cardiologia – Parecer nº 103.749.

COLETA DE DADOS E SEGUIMENTO

Primeiramente os pacientes foram submetidos à assinatura do termo de

consentimento informado. Todas as informações referentes aos dados clínicos dos

pacientes e aos procedimentos foram coletados de forma prospectiva. Os pacientes

foram seguidos clinicamente e com a realização de um ECG e holter de 24 horas aos

30 dias e aos 3, 6, 18 e 24 meses. A avaliação dos resultados foi realizada de forma

independente do seguimento clínico normalmente realizado e por avaliadores não

relacionados com o procedimento a fim de diminuir possíveis vieses relacionados à

coleta de dados.

PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO

Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiograma transesofágico antes do

procedimento. A partir de 2010 os pacientes realizaram também angiotomografia

prévia ao procedimento para possibilitar a integração de imagens da tomografia com o

sistema de mapeamento (CARTOMERGE - Biossense-Webster Inc). Os pacientes em

uso de varfarina ajustaram a medicação para a realização do procedimento com razão

normalizada internacional (RNI) entre 1,5-2,5. A abordagem do AE foi realizada

através de duas punções transeptais guiadas por ecocardiograma intracardíaco para

colocação de cateter Lasso (Cordis-Webster) e do cateter irrigado com solução salina

com ponta de 3,5 mm (Navistar Thermocool, Biosense-Webster), utilizado para

reconstrução geométrica e ablação. Após foi realizado um bolus de 10.000 U de

53

53

heparina não fracionada intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo de coagulação

ativado a cada 30 minutos com objetivo de manter o valor entre 250-350 segundos.

Foram realizadas linhas de ablação ponto a ponto ao redor das veias pulmonares

(VP), cerca de 1 a 2 cm de distância dos óstios das mesmas. As aplicações de RF

ocorreram com potência de 25 a 30 W e temperatura máxima de 45º C, sendo

mantidas até que fosse atingida uma diminuição de 50% da amplitude do eletrograma

atrial localizado na área de ablação ou que fosse obtido um eletrograma menor que 0,1

mV. O sucesso do procedimento foi demonstrado pela obtenção do isolamento

completo das VP, que incluía a identificação de bloqueio de entrada e saída das VP. O

bloqueio de entrada foi definido pela ausência ou dissociação dos potenciais de VP,

através da estimulação atrial ou em ritmo sinusal e o bloqueio de saída foi identificado

através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançar o AE durante

estimulação elétrica no interior das VP. Após a demonstração do isolamento elétrico

das VP, havia uma espera de 20 minutos para observar se houve ou não reconexão de

alguma VP. Em casos de FA persistente ou de longa duração naqueles que

permaneciam em FA após a desconexão elétrica das VP, linhas adicionais de ablação

eram realizadas em sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na

base do AE e no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não

reversão espontânea, procedíamos com uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente

à reversão, o procedimento era interrompido. Nos casos de não reversão, aplicações

adicionais de RF eram realizadas em potenciais fracionados na parede posterior.

Novamente, procedíamos com uma cardioversão elétrica, seguida da interrupção do

procedimento. Consideramos falha no procedimento no caso de não obtenção do

sucesso inicial descrito acima, ou não reversão da FA mesmo com cardioversão

elétrica. As bainhas venosas foram retiradas após o término do procedimento,

atingindo-se um tempo de coagulação ativado menor do que 180 segundos

espontaneamente ou com uso da protamina. Heparina endovenosa continua foi

iniciada 6 horas após a retirada das bainhas, e mantida por 24 horas, quando era

substituída por heparina de baixo peso molecular até atingirmos um RNI maior do que

2 com varfarina.

DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS

A classificação da FA foi realizada de acordo com o The Task Force for the

Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology7, e as

54

54

variáveis relacionadas ao procedimento de acordo com o HRS/EHRA/ESC8. A FA foi

considerada paroxística quando autolimitada usualmente dentro de 48 horas, mas

podendo durar até 7 dias. A FA foi considerada persistente quando os episódios

duram mais de 7 dias ou necessitam reversão através da cardioversão. A FA foi

considerada persistente longa quando apresentava duração > 1 ano e quando foi

decidida estratégia de controle do ritmo. O paciente foi considerado livre de

recorrência quando não apresentou FA, flutter atrial ou taquicardia atrial após os 30

dias da realização do procedimento e durante o seguimento observado. As

recorrências nos primeiros 30 dias foram registradas; no entanto, não foram incluídas

como recorrência para o desfecho principal.

As complicações foram consideradas maiores quando resultaram em sequela

permanente, morte, necessidade de intervenção terapêutica ou prolongamento da

hospitalização. A estimativa da importância clínica da FA foi avaliada pelo escore da

EHRA9.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão, e o teste t

de Student foi utilizado para comparar as diferenças. As diferenças entre as variáveis

categóricas foram avaliadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A taxa

de recorrência foi avaliada pela curva de Kaplan–Meier. A análise da significância

entre variáveis (univariada) foi realizada pelo teste de long rank. As variáveis que

apresentaram associação com o desfecho com um valor de P < 0,10 ou de importância

clínica foram selecionadas para uma regressão de Cox em relação ao desfecho de

recorrência da FA após ablação. O valor de P < 0,05 bicaudal foi considerado como

estatisticamente significativo, e os resultados da regressão de Cox foram expressos

pela razão de densidade de incidência (HR) e seus respectivos intervalos de confiança

(IC) de 95%. A análise foi realizada com o programa Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO

Foram realizados 102 procedimentos de ablação de FA em 95 pacientes,

predominantemente homens, portadores de FA paroxística e de baixo risco para o

55

55

desenvolvimento de eventos tromboembólicos. As principais características da

população estão descritas na Tabela 1.

Nenhum paciente apresentava doença valvar, miocardiopatia hipertrófica

assimétrica ou insuficiência renal grave (clearence de creatinina < 40 mL/min).

Dentre os pacientes tratados para controle do ritmo, 48 (57,5%) estavam em uso de

amiodarona, 15 (17,6%) de propafenona, 5 (5,9%) de sotalol e 17 (20,0%) de duas ou

mais drogas antiarrítmicas. Quarenta e nove pacientes (51,6%) já haviam realizado

pelo menos uma cardioversão elétrica e 66 (69,5%) já haviam sido internados por FA

nos últimos 12 meses.

PROCEDIMENTO

As principais características em relação aos procedimentos realizados na

população estão descritas na Tabela 2. Houve necessidade de um segundo

procedimento em 6 pacientes, e de um terceiro procedimento somente em 1 paciente.

A maioria dos casos estava em ritmo sinusal no término do procedimento.

Obtivemos isolamento completo das veias pulmonares em 89,7% dos

procedimentos.

A comparação do tempo total de procedimentos e de radioscopia em relação

aos anos iniciais e mais recentes pode ser avaliada na Figura 1, onde verificamos uma

diminuição progressiva do tempo total do procedimento (P < 0,001) e do tempo de

radioscopia (P < 0,001) nos últimos anos pelo teste de tendência linear. Entre os anos

de 2009 e 2012, período correspondente ao maior número de procedimentos, houve

uma redução de 18 minutos/ano no tempo total de procedimento (P = 0,001) e de 6,6

minutos/ano no tempo de radioscopia (P = 0,005).

EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO

O tempo mediano de seguimento foi de 13,4 meses. Após 12 meses de

seguimento, não foram observadas recorrências em 74,1% dos procedimentos (figura

2). Houve 33 recorrências, sendo que o tempo mediano para recorrência foi de 8

meses após o procedimento. A taxa de pacientes sem o uso de drogas antiarrítmicas

naqueles livres de recorrência foi de 33,3% aos 3 meses, 66,7% aos 6 meses e 88,2%

aos 18 meses de seguimento.

56

56

VARIÁVEIS ASSOCIADAS À RECORRÊNCIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

As principais características clínicas e relacionadas ao procedimento estão

expressas na Tabela 3, estratificadas pelo desfecho recorrência.

A variável classificação da FA foi dicotomizada em FA paroxística + FA

persistente, somando 78 (76,5%) procedimentos, com uma taxa de recorrência no

tempo de seguimento de 26,9%, e FA persistente de longa duração somando 24

(23,5%) procedimentos, com uma taxa de recorrência de 50% (P = 0,04).

Após ser obtido modelo ajustado para idade, sexo, classificação de FA,

presença de HAS, CHADS2 e fração de ejeção, o tamanho do AE demonstrou ser

preditor independente de recorrência de FA após o procedimento, com um HR = 2,58

(IC 95% 1,36-4,89) por milímetro ajustado.

A variável tamanho do AE foi dividida em 3 grupos com base na mediana (42

mm) e no percentil 75 (46 mm) da amostra: grupo 1 (G1), composto por AE entre 34

e 42 mm; grupo 2 (G2), composto por AE entre 43 e 46 mm; e grupo 3 (G3),

composto por AE entre 47 e 55 mm. A Figura 3 demonstra as diferentes curvas de

recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE.

A análise da recorrência da FA de acordo com o tamanho do AE está

disponibilizada na tabela 4.

A área sob a curva ROC do tamanho do átrio esquerdo em predizer recorrência

foi de 0,89 (IC 95% 0,812-0,968).

SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO

Houve 5 complicações relacionadas ao procedimento (4,9%). Um paciente

evoluiu com acidente vascular encefálico (AVE) cujo trombo foi visualizado no

ecocardiograma intracardíaco após a punção transeptal; no entanto, se desprendeu

antes que pudesse ser aspirado. O procedimento foi suspenso. Após reversão da

anestesia, o paciente apresentou sinais clínicos de AVE com escore National Institute

of Health (NIH)10

= 11. O achado foi confirmado por ressonância magnética. Recebeu

tratamento com alteplase após 2 horas desde o início dos sintomas, com sucesso (NIH

= 0 após 8 horas desde o término da infusão). Acompanhamos 1 caso de estenose de

VP diagnosticada por angiotomografia. Devido à baixa repercussão na cintilografia,

optou-se por tratamento clínico. Outra complicação foi a formação de um

pseudoaneurisma em região femoral, corrigido cirurgicamente. Dois pacientes

apresentaram casos semelhantes de edema pulmonar com pressão capilar pulmonar

57

57

normal, associada a aumento importante de marcadores inflamatórios (velocidade de

sedimentação globular e proteína C reativa) 24 horas após ablações extensas devido a

FA persistente de longa duração. Ambos responderam a doses elevadas de corticóide,

evoluindo satisfatoriamente após 48 horas. Houve 1 caso de morte tardia (após 30

dias) não relacionada ao procedimento, e sim a um AVE hemorrágico secundário à

terapia anticoagulante em paciente de 70 anos com clearence de creatinina de 35

mL/min.

DISCUSSÃO

A ablação por cateter por RF teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma

das principais opções terapêuticas para o tratamento da FA8.

Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do

procedimento, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo comitê

representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por cateter de

RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística,

sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi

publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias

utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o

isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial

do procedimento4. O mapeamento tridimensional proporciona melhor acurácia em

identificar a anatomia para aplicação da RF no AE e ao redor das VP6.

Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a

ablação. Em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com

FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de

sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77%

quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos11

.

Encontramos, em nosso estudo, um maior número de pacientes livres de

recorrência se portadores de FA paroxística e persistente (73,1%) quando comparados

aos pacientes com FA persistente longa (50%), no tempo de seguimento.

Um fator importante a ser considerado foi a possível influência da curva de

aprendizado12

. Houve uma diminuição no tempo total de procedimento e no tempo de

radioscopia com a curva de aprendizado, sendo esse último também influenciado pela

associação da reconstrução através do software CARTOMERGE, resultados

58

58

semelhantes ao do estudo de Tang et al13

. Porém, os mesmos achados não foram

encontrados no registro italiano14

.

Apesar do maior número de recorrências de FA após os procedimentos iniciais

(54% nos 3 primeiros anos da realização do método), obtivemos uma taxa de

pacientes livres de recorrência pós-procedimento semelhante aos resultados

encontrados na literatura15-19

. Quando analisamos somente os últimos 2 anos,

atingimos uma taxa de pacientes livres de FA após procedimento de 77%, semelhante

aos centros de maior experiência nesse tipo de procedimento, onde a taxa varia de

20% a 60%20-22

.

O aumento do AE foi a única variável associada de forma independente à

recorrência da FA após o procedimento. No Framingham Heart Study, o alargamento

do AE também foi considerado como preditor independente de aparecimento de FA

na população geral23

. Diversos estudos identificaram fatores associados à recorrência

de FA após ablação, e o tamanho do AE tem sido a variável mais frequentemente

encontrada24,25

. O estudo de Hsieh et al. mostrou que em 207 pacientes submetidos à

ablação, as principais variáveis clínicas encontradas em pacientes com recorrência

após 1 ano foram hipertensão arterial sistêmica e aumento do AE definido como

diâmetro maior do que 40 mm24

. Dados semelhantes ao estudo de Berruezo et al.,

onde o aumento do AE foi identificado como preditor independente para recorrência

de FA após a ablação por RF26

. Recentemente Zhuang et al. apresentaram uma

metanálise com 22 estudos, incluindo 3.750 pacientes, enfatizando que o AE

aumentado é um marcador avançado de remodelamento e o principal marcador de

aumento do risco de FA após a ablação27

. Em fase de publicação, outra metanálise

demonstrou que o AE maior que 50 mm foi preditor de recorrência para FA28

. No

nosso estudo, verificamos um aumento significativo de recorrência após a ablação

associado ao tamanho do AE. O aumento do AE está associado a um grau de

remodelamento atrial manifestado por aumento da fibrose, com alterações do

substrato, favorecendo a persistência da FA29

e dificultando a eficácia da ablação por

RF pela necessidade de lesões mais profundas para completar a ablação30

.

O achado relevante entre as complicações observadas foram dois casos de uma

síndrome inflamatória pulmonar31,32

associada a procedimentos onde foram realizadas

linhas adicionais na parede posterior do AE. Essa complicação não apresenta

descrições claras na literatura e não foi descrita em nenhuma das séries mundiais de

ablação de FA. Acreditamos que esse achado possa estar relacionado a uma resposta

59

59

inflamatória às extensas lesões realizadas em alguns procedimentos. No entanto, um

maior número de casos deve ser observado para elucidarmos melhor esse tipo de

complicação. A taxa de complicações relacionadas ao procedimento encontradas em

nosso estudo (4,9%) foi semelhante ao último registro mundial de ablação de FA

(4,5%)33

, porém menor em relação ao descrito no registro da Sociedade Brasileira de

Arritmias Cardíacas (14,5%)19

.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Limitações importantes devem ser consideradas na análise dos nossos

resultados. Entre as principais limitações estão a curva de aprendizado na realização

de um procedimento complexo e o pequeno número de recorrências que, sem dúvida,

é o maior limitante do nosso estudo para identificarmos outras variáveis de valor

independente associadas a esse desfecho. A magnitude do evento ainda não está bem

determinada devido ao pequeno tamanho da amostra. Limitações associadas a esse

tipo de análise, como, por exemplo, recorrências assintomáticas, são inerentes aos

estudos de ablação da FA34,35

e devem ser consideradas.

CONCLUSÕES

A eficácia do procedimento de ablação da FA por mapeamento

eletroanatômico em nosso meio foram semelhantes a outros centros com experiência

nesse tipo de procedimento. A curva de aprendizado mostrou-se importante na

diminuição do tempo de procedimento, tempo de radioscopia e eficácia da ablação da

FA em nossa série.

No presente estudo, o tamanho do AE foi à única variável de valor

independente para o desfecho de recorrência da FA.

60

60

Tabela 1 - Características da população

Características n = 95

Idade (anos) 55,5 12,1

Sexo (masculino) 80 (84,2)

Classificação da FA

Paroxística

Persistente

Persistente longa

62 (65,3)

12 (12,6)

21 (22,1)

EHRA (média)

1

2

3

4

2,4 0,8

13 (13,7)

36 (37,9)

40 (42,1)

6 (6,3)

HAS 46 (48,4)

DM 8 (8,42)

IC 5 (5,26)

Escore CHADS2 (média)

0

1

2

3

0,8 0,9

42 (44,2)

35 (36,8)

11 (11,6)

6 (7,4)

Diâmetro AE (mm) 43 5

Fração de ejeção (%) 66 9

Controle do ritmo 85 (89,5)

Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - fibrilação atrial; EHRA - European Heart Rhythm Association; HAS -

hipertensão arterial sistêmica; DM - diabetes melito; IC - insuficiência cardíaca; AE - átrio esquerdo.

61

61

Tabela 2 – Características dos procedimentos de ablação

Características n = 102

Tempo de procedimento (min) 167 50

Tempo de radioscopia (min) 51 18

Número procedimentos

1

2

3

95 (93,1)

6 (5,9)

1 (1,0)

Ritmo final

Sinusal espontâneo

Sinusal após CVE

FA

77 (75,5)

15 (14,7)

10 (9,8)

Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - Fibrilação atrial; CVE - cardioversão elétrica.

62

62

Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo desfecho recorrência

Características

Ausência de

recorrência FA

n = 69

Recorrência

de FA

n = 33

P

Idade (anos) 55,5 12 55,7 10 0,91

Sexo (masculino) 58 (84,1%) 29 (87,9%) 0,76

Classificação da FA

Paroxística

Persistente

Persistente longa

47 (68,1%)

10 (14,5%)

13 (18,8%)

19 (57,6%)

2 (6,1%)

11 (33,3%)

0,96

HAS 34 (49,3%) 17 (51,5%) 0,83

Escore CHADS2 (média)

0

1

2

3

0,75 0,8

31 (44,9%)

26 (37,7%)

8 (11,6%)

3 (4,3%)

0,87 0,9

13 (39,4%)

13 (39,4%)

3 (9,1%)

3 (9,1%)

0,50

Diâmetro AE (mm) 41 4 48 4 0,001

Fração de ejeção (%) 66 9 66 6 0,91

Tempo de procedimento 151 50 187 56 0,001

Tempo de radioscopia 47 19 58 15 0,44

Os dados estão apresentados em média desvio-padrão ou n(%). FA - fibrilação atrial; HAS - hipertensão arterial sistêmica; AE - átrio esquerdo.

63

63

Tabela 4 – Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE

Tamanho do AE

(mm)

n Recorrência de FA

n (%)

HR IC 95% P

34-42 53 3 (5,7) - - -

43-46 25 10 (40,0) 10,04 1,51-66,77 0,017

47-55 24 20 (83,3) 18,07 2,71-120,58 0,003

AE = átrio esquerdo; FA = fibrilação atrial. P tendência < 0,001; (*) qui-quadrado de Wald vs. grupo basal (átrio esquerdo normal, entre 34-39 mm)

64

64

Figura 1 – Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que

foi realizado

65

65

Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o

procedimento

66

66

G1 - AE 34-42 mm; G2 - AE 43-46 mm; G3 - AE 47-55 mm.

Figura 3 – Curva Kaplan–Meier para recorrência de fibrilação atrial após

procedimento conforme tamanho do átrio esquerdo

67

67

REFERÊNCIAS

1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al.

Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for

rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk

Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-2375.

2. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence,

age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and

implications. Arch Intern Med 1995;155:469-473.

3. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial

fibrillation--executive summary: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.

4. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, et al. 2012

HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical

ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection,

procedural techniques, patient management and follow-up, definitions,

endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society

(HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation.

Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association

(EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and

the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with

the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association

(AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of

Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American

College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the

68

68

European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm

Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm

Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9:632-696 e621.

5. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial

fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med

1998;339:659-666.

6. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after

circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an

anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation.

Circulation 2001;104:2539-2544.

7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savalieva I, Ernst S, et al.

Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the

Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology

(ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429.

8. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, et al.

HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical

ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy,

procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task

Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm

2007;4:816-861.

9. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, et al.Outcome

parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J

2007;28:2803-2817.

10. Lyden P, Lu M, Jackson C, Merler J, Kotheri R, Brott T, et al. Underlying

structure of the National Institutes of Health Stroke Scale: results of a factor

analysis. NINDS tPA Stroke Trial Investigators. Stroke 1999;30:2347-2354.

69

69

11. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with

antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature

reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-361.

12. Naccarelli GV, Conti JB, DiMarco JP, Tracy CM. Task force 6: training in

specialized electrophysiology, cardiac pacing, and arrhythmia management

endorsed by the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2008;51:374-380.

13. Tang K, Ma J, Zhang S, Zhang JY, Wei YD, Chen YQ, et al. A randomized

prospective comparison of CartoMerge and CartoXP to guide circumferential

pulmonary vein isolation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.

Chin Med J (Engl) 2008;121:508-512.

14. Bertaglia E, Bella PD, Tondo C, Proclemer A, Bottoni N, De Ponti R, et al.

Image integration increases efficacy of paroxysmal atrial fibrillation catheter

ablation: results from the CartoMerge Italian Registry. Europace

2009;11:1004-1010.

15. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Ieseka Y, Kalman J, et al.

Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial

fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:1798-1803.

16. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, et al. A

randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus

antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study.

J Am Coll Cardiol 2006;48:2340-2347.

17. Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, et al. Catheter

ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study.

Circulation 2008;118:2498-2505.

18. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, et

al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of

70

70

symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:2634-

2640.

19. Fenelon G, Scanavacca M, Atié J, Zimerman L, Magalhães LP, Larga Filho A

et al. Ablação da fibrilação atrial no Brasil: resultados do registro da

Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas. Arq Bras Cardiol

2007;89(5):285-289.

20. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, Schreieck J, Ndrepepa G, Dong J, et al.

Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial

fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies.

Circulation 2005;111:2875-2880.

21. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, Gugliotta F, Santinelli O, Ferro A, et

al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial

fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential

pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation

2004;110:3036-3042.

22. Oral H, Scharf C, Chugh A, Hall B, Cheung P, Good E, et al. Catheter ablation

for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation

versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:2355-2360.

23. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors

of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation

1994;89:724-730.

24. Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Lin WS, Lin YK, Tsao HM, et al. Clinical

outcome of very late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of

paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:598-601.

71

71

25. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Porter T. How should left atrial size be

reported? Comparative assessment with use of multiple echocardiographic

methods. Am Heart J 2004;147:369-374.

26. Berruezo A, Tamborero D, Mont L, Benito B, Tolosana JM, Sitges M, Vidal

B, et al. Pre-procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after

circumferential pulmonary vein ablation. Eur Heart J 2007; 28: 836–841.

27. Zhuang J, Wang Y, Tang K, Li X, Peng W, Liang C et al. Association between

left atrial size and atrial fibrillation recurrence after single circumferential

pulmonary vein isolation: a systematic review and meta-analysis of

observational studies. Europace 2012;14(5):638-645.

28. D’Ascenzo F, Corleto A, Biondi-Zoocai G, Anselmino M, Ferraris F, di Biase

L, et al. Which are the most reliable predictors of recurrence of atrial

fibrillation after transcatheter ablation?: a meta-analysis. Int J Cardiol 2012;

ahead of print.

29. Burstein B, Nattel S. Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in

atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-809.

30. Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG, Akoum N, Burgon NS, Fish EN, et al.

Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayed-

enhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation.

Circulation 2009;119:1758-1767.

31. Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi M, et al. Early

intervention can improve clinical outcome of acute interstitial pneumonia.

Chest 2006;129:753-761.

32. Johkoh T, Muller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Ichikado K, et al.

Acute interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 36 patients.

Radiology 1999;211:859-863.

72

72

33. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al.

Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter

ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-

38.

34. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio

C, et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency

catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence.

Circulation 2005;112:307-313.

35. Neumann T, Erdogan A, Dill T, Greiss H, Berkowitsch A, Sperzel J, et al.

Asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation.

Europace 2006;8:495-498.

Tese ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ... · AVC Acidente vascular cerebral CVE Cardioversão elétrica DM Diabetes melito ... Nesse contexto, o mapeamento tridimensional

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