Abordagem Atual da Ablação de FA Ablação de RF Multipolar · Aplicação de RF Por que? Multipolar 1. Tornar o cateter irrigado melhor (contact force/3D Mapping/melhor navegação)

Abordagem Atualda Ablação de FA

Ablação de RF Multipolar

Luiz R. Leite

Ambulatório de FA – Hospital de Base

Brasília – DF

[email protected]

Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)

Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Biotronik, Medtronik, SJM,

Bayer, Boehringer-Ingelheim,

Biosense-Webster

Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais

subvencionados pela indústria

Biotronik, Medtronik,

Biosense-Webster

Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados

pela indústria

Biotronik, Medtronik, SJM,


Biosense-Webster

Participar de comitês normativos de estudos científicos

patrocinados pela indústria

-

Receber apoio institucional da indústria Biotronik, Medtronik, SJM,


Biosense-Webster

Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados

pela indústria

-

Ter ações da indústria -

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

Declaração de Conflito Com o Tema

Nenhum

Por que?Aplicação de RF

Multipolar


Multipolar

1. Tornar o cateter irrigado melhor (contact

force/3D Mapping/melhor navegação)

2. Tecnologias desenhadas para abordagem

anatômica com diferentes fontes de

energia: RF multipolar e Balão (crio/laser)

Direções das novas tecnologias


Multipolar

- Aumentar a Seguranção (“primo non

nocere”)

- Melhorar a eficácia

- Tornar o procedimento mais simples e mais

rápido

- Reduzir tempo de fluoro, tempo de

procedimento

Tecnologias

Disponíveis

Aplicação de RF

Multipolar

PVAC SEPTO n-MARQ

CFAE

40% da superfície.4mm

26% vs.4mm

O Que é?Aplicação de RF

Multipolar

- Eletrodos com controle individual de T°C

- Permite liberar RF em todos eletrodos

simultaneamente

- Eletrodos menores: 40% da superfície de

uma ponta de 4 mm

- Liberação de RF Uni e Bipolar

- 4:1 = 80% bipolar menor profundidade

- 2:1 = 66% bipolar

- 1:1 = 50% bipolar – maior profundidade

Modo de

Aplicação

Aplicação de RF

Multipolar

Gerador de RF – 1

cada eletrodo

T=60°C (>50,

>3W)

Power=Duty-cycle

(intermitente U-Bi)

Área do

Eletrododo

Aplicação de RF

Multipolar

PVACAplicação de RF

Multipolar

Preparo da ablaçãoAplicação de RF

Multipolar

Resultados de Estudos

Experimentais

Aplicação de RF

Multipolar

- As lesões com as tecnologias do PVAC

mostram que a profundidade aumenta em

função do uso de bipolar para unipolar,

sem variação no comprimento ou largura.

Resultados de EstudosAplicação de RF

Multipolar

Fonte/Ano N – F-up (m) Recorrência Complicações Vs. RF? Necessidadede RF (4mm)

JCE 2009 21 (17 px)F-up=6m

14% 0 não Não relatado

Europace2010

102F-up=6m

40% (36-paxe 50% pers)

0 não SIM

IJC 2012 209 (143pax)F-up=8m

18% (pax) e 21%=pers

2,8% SIM=ns Não relatado

JCE 2010*Morady

80 (pax)F-up <1a vs.>

18% (<1a)21% (>1a)

0 não Não relatado

JICE 2010 73 (pax)F-up=3-6m

14% (3m)15% (6m)

0 não Não relatado

Pacing 2010 51 (pax)f-up=9m

23% 0 SIM=ns nao

HR 2011 41 (55%pax) 28% 0 SIM=NS NAO

Comparativos com PVI

irrigado

Aplicação de RF

Multipolar

Degreef Y et al, Europace 2014 – gentileza medtronic

Liv

red

e F

A (

1pro

c)

Major Major

Minor

Minor

0

1

2

3

4

5

6

PVAC Irrigated RF

# o

f C

om

plic

ations

Safety Profile

121*

169*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

PVAC Irrigated RF

Min

ute

s

Procedure Time

Recorrência (3a):

PVAC=35%

PVI=45%

PVAC=79

PVI=82

Similar Procedure Effectiveness

EUROPACE 2014, 16,1145–1153 – Gentileza Medtronic

Irr RF PVAC

Tamponade 3 0

PV Stenosis 1 0

Stroke 0 2

Serious Adverse Events

PVAC

• 17% fluoroscopy time reduction

• 44% de recorrência com WACA

• 40% de recorrência com PVAC

• PVAC Stroke pts:

• INRs: 1.5 and 1.2 pre-procedure

• Both pts had LMW heparin bridging

• 1 pt had history of TIA


Clínicos

Aplicação de RF

Multipolar

77%

68%72%

82%

67%

72%

62%64% 65%

60%

71%

39%

68%

80%

54%

68%70%

48%

55% 56%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Bulava(6.7m)

Choo(6m)

Bittner(8.7m)

Beukema(12m)

Khaykin(6m)

Podd(12m)

Mokrani(12.5m)

Spitzer(24m)

De Greef(36m)

McCready(12m)

Su

cce

ss

Effectiveness at follow-up

ns

*ns

ns

nsns ns ns

*Statistically significant

17- PVAC - Irrigated RF

ns

ns


Clínicos

Aplicação de RF

Multipolar

Gentileza Medtronic

Andrade et al, HR 2012

Eficácia – FA paroxísticaAplicação de RF

Multipolar

Andrade et al, HR 2012

Eficácia – FA persistenteAplicação de RF

Multipolar

Aplicações em CFAEAplicação de RF

Multipolar

JACC 2009


Multipolar

JACC 2009, 54:1450


Multipolar

Exp Rev Cardiovasc 2011

Kiss A et Al, JAFib 2015


TTOP–AF Study

Aplicação de RF

Multipolar

Estenose de VP 5 (3,6%)

European Survey on phased RF (Shaarf et

al, Europace 2012):

• 2.748 pts

• 108 Complicações: 3,8%

• AVC/AIT=31 (1,1%)

Complicações

Lesões Cerebrais Silenciosa

na RNM-difusão

Aplicação de RF

Multipolar

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

JACC 2011

Irrigado Crio PVAC

7,4%4,3%

37,5%

Complicações


na RNM-difusão

Aplicação de RF

Multipolar

Kiss A et al JAFib 2015

Aplicação de RF Multipolar

Complicações


na RNM-difusão

Aplicação de RF

Multipolar

Haines et al Circ EP 2013

Verma et al, Circ EP 2013,

Haines et al Circ EP 2013

Prevenção de lesões

cerebrais assintomáticas

Aplicação de RF

Multipolar

1 – RNI=2-3, TCA>350s

2 – Evitar interpolação de eletrodos nas aplicações

(mais comum entre o primeiro e último eletrodo)

2 – Aplicações bipolares até 2:1.

3 – Introduzir cateter, infusão de contraste e

manipulações com a bainha imersa em SF.

Verma et al, Circ EP 2013


ERACE Study

Aplicação de RF

Multipolar

Estenose de VP 5 (3,6%)

1/60 novo evento

cerebral

assintomático (SCI)

FuturoAplicação de RF

Multipolar

Objetivo: Lesões cerebrais assintomáticas

após PVI em pts com FA paroxística

Precision Gold Study

Objetivo: Avaliar riscos do procedimento e

AVC relacionado ao cateter em pts com FA

persistente e persistente de longa duração

Vitory AF Study

nMARQ™ Circular Catheter

• 10 irrigated electrodes (3 mm

long)

10 irrigation ports per electrode

• 20-35 mm variable loop diameter

• Unipolar & Bipolar ablation modes

• 4 mm inter-electrode spacing

• Compatible with 8.5 Fr Sheath Catheter Deflection Knob

Adjustable Loop

Control MechanismGentileza Dr. Diogo Cavaco

nMARQ™ Multi-channel RF System

• Deliver RF with up to 10 electrodes

• 25 Watts max. power per electrode (unipolar)

• 15 Watts max. power per electrode (bipolar)

• Power control mode ablation

• Up to 10 independent temperature and impedance

measurements

• Adjust power setting per electrode

Turn electrodes On / Off

• Touch screen display

• Connection to CARTO® 3 System interface V2.5

Gentileza Dr. Diogo Cavaco


nMARQ™ - During PVI

nMARQ™ - During PVI


ComplicaçõesAplicação de RF

Multipolar

- Reclamações de medidas de baixa Temp

- 3 óbitos

- 2 por fístula AE confirmados

Retirado do mercado desde Fev/2015

n-MARQ

LIMITAÇÕESAplicação de RF

Multipolar

ConclusõesAplicação de RF

Multipolar

2 - Maioria das publicações incluiu pts com FA

paroxística, com pequeno número de pacientes

1- Aplicação multipolar envolve um circuito fechado

de liberação de energia mais simples, desenhado

para abordagem anatômica.

3 -Os dados mostram eficácia e segurança

semelhantes à PVI com cateter irrigado, exceto, por

maior número de lesões cerebrais com PVAC.

ConclusõesAplicação de RF

Multipolar

5 – Os estudos VICTORY-AF e Precision-Gold

devem fornecer dados mais precisos.

4 – PVAC reduz o tempo de procedimento, fluoro e,

parece ser menos dependente de curva de

aprendizado (?).

6 – O n-Marq, de aplicação multipolar irrigado está

retirado do mercado devido aos casos de fístula

atrio-esofágica.

Abordagem Atual da Ablação de FA Ablação de RF Multipolar · Aplicação de RF Por que? Multipolar 1. Tornar o cateter irrigado melhor (contact force/3D Mapping/melhor navegação)

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