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MANUAL 1 NORMATIVAS Y PREVENCIN DE RIESGOS
MODULO TCNICAS DE APOYO A LA PREVENCIN DE RIESGOS
LABORALES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Analizando en
profundidad, los accidentes son una secuencia de una finita de
fenmenos que llamamos:
- fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja. -
Conductas de accidentes: son propias de la persona que trabaja.
Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran
nmero estn siempre presentes en todo trabajo, corresponden en la
cronologa de cada accidente a lo que llamamos peligros. (Figura
3).
FIGURA 3 FUENTES CONDUCTAS
CAUSAS
T.L.O.
ACCIDENTE
DAOS MATERIALES LESIONES CORPORALES
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Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo
(T) determinado, cuando ello ocurre en un lugar (L) fsico
determinado y cuando se presentan conforme a un orden (O), aparece
el fenmeno accidente. Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el
accidente. (Figura 4).
Accidente ocurrido a un trabajador por la proyeccin de
fragmentos del til (piedra de esmeril).
El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el
accidente de una forma sencilla sera:
Causa 1 Rotura del til. Causa 2 til en movimiento. Causa 3
Proximidad del trabajador accidentado al til. Cuando estas causas
se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, es cuando
se produce el accidente, tal como se representa en la figura 4.
FIGURA 4
C.3
PROXIMIDAD
AL TIL
C.1
ROTURA
DEL TIL
TIL EN
MOVIMIENTO C.2
ACCIDENTE
PROYECCIN
TIL
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3
Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se
derivan son los daos materiales y las lesiones corporales; segn
esto podamos clasificar los accidentes tal como se expresa en la
tabla 1.
TABLA 1
CONSECUENCIAS
TIPO DE ACCIDENTE DAOS LESIONES
ACCIDENTE SI SI
ACCIDENTE RARO NO SI
ACCIDENTE BLANCO SI NO
INCIDENTE NO NO
En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni
deseado que no dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las
personas puede ocasionar daos a la propiedad, equipos, productos o
al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las
responsabilidades legales. De acuerdo con la definicin de incidente
y las definiciones de accidente, tanto legal como tcnicamente, de
la tabla anterior tienen la consideracin de incidentes los dos
ltimos. Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe,
tambin lo es que existen indicadores que nos advierten de la
probable inmediatez del accidente; estos indicadores son los
incidentes; si actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo con el
objeto fundamental de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: la
proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.
Estudios realizados por HENRICH, BIRD Y PEARSON ponen de manifiesto
la relacin entre accidente e incidente.
HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330
accidentes de la misma clase, involucrando a la misma persona, y
observ, tal como muestra la figura 5, que por cada accidente grave
se producan 29 leves y 300 accidentes sinlesiones. (Ver figura
5).
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FIGURA 5
BIRD en 1965 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000
trabajadores con ms de 3000 millones de horas trabajadas en 297
empresas de 21 actividades diferentes y observ, tal como muestra la
figura 6, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30
accidentes con daos materiales y 600 incidentes.
FIGURA 6
PEARSON en 1975 hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000
de accidentes de la Industria britnica y observ, tal como muestra
la figura 7, que, por cada accidente grave, se producan 3 leves con
baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daos materiales y 400
incidentes.
1
10
30
6000
1
29
300
Accidente grave Accidente leve Accidente sin lesin
Accidente grave Accidente leve Accidente con dao Incidente
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5
FIGURA 7
De los estudios anteriores se deduce que antes de lo que ocurra
un accidente siempre se nos presentarn situaciones que debemos
mejorar para que aquellos nos se lleguen a producir. El objetivo
final de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos
laborales es la proteccin de la salud de los trabajadores, por
tanto, si antes de que se produzcan los accidentes existen unos
indicadores que nos advierten de que estos van a ocurrir, lo ideal
ser investigar los incidentes para poder corregir las situaciones
anmalas y evitar el accidente. Todas las tcnicas analticas tienen
como misin fundamental el obtener la informacin necesaria para que,
a partir de esa informacin, podamos conocer: qu ha ocurrido? o qu
puede ocurrir?, de qu forma ha ocurrido?, o de qu forma puede
ocurrir? y qu consecuencias se derivan o se pueden derivar.
1
3
50
80
400
Accidente grave Accidente leve con baja Accidente leve sin baja
Accidente con daos Incidente
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Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien
del pasado o bien del futuro, en ambos casos necesarias e
imprescindibles para poder hacer prevencin. La tcnica analtica que
busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la
Investigacin de accidentes/incidentes. La investigacin de
accidentes es una tcnica analtica a posteriori que tiene como
finalidad obtener la informacin ms completa y precisa sobre las
causas y circunstancias del accidente, mientras que el objetivo
ltimo es:
a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares. b)
Descubrir nuevos peligros donde existan. c) Conducir a la
implantacin de medidas correctoras.
La implantacin de las medidas correctoras no se deben basar
nicamente en una correccin puntual de los hechos prximos que han
dado lugar a ese accidente. Se debe ir ms all y se deber revisar el
sistema de gestin de la prevencin de riesgos laborales implantado,
pues la existencia del accidente equivaldra a una no conformidad en
el mismo, lo que dara origen a una revisin del sistema para
detectar sus deficiencias y posibles orgenes de otros accidentes.
El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve
potenciado si los datos recogidos en el curso de la investigacin se
acompaan de otros datos relevantes para formar as la base de la
valoracin estadstica o si se hace circular ampliamente el informe
en un accidente poco comn para atraer la atencin de las personas
enfrentadas con una situacin semejante. Al igual que en cualquier
campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y seguras se
debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:
- La etapa de informacin. - La etapa de seleccin de lo
informado.
- La etapa de ejecucin de lo seleccionado.
- La etapa de control de lo ejecutado.
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La informacin es el punto de partida para una buena investigacin
de accidentes/incidentes. Es por ello que, si la informacin no es
buena, todo lo que venga a continuacin no nos servir para el
objetivo que perseguimos. Para obtener una buena informacin
debemos: 1 Solamente considerar HECHOS REALES. Pues, cuando un
accidente ha
ocurrido, no podemos hacer interpretaciones o juicios de valor
respecto al mismo, ya que el accidente /incidente ocurri porque se
produjeron unos hechos (y no otros) en un orden determinado, en el
mismo lugar y en el mismo tiempo.
INTERPRETACIONES. Es frecuente en las investigaciones de
accidentes encontrarnos con frases en las cuales para informarnos
de algo respecto al accidentado o a instalaciones, equipos, tiles o
mquinas, aparece la palabra deficiente. Ejemplo: Formacin
deficiente, Proteccin deficiente. Esto es un claro ejemplo de una
interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente se
debe indicar de qu adolece. JUICIOS DE VALOR. Tambin se presentan
frecuentemente en las investigaciones de accidentes frases en las
cuales incluimos expresiones como deba estar, bien para ubicar al
trabajador, el equipo o emplazamiento donde ocurre el accidente.
Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no referencia
hechos realmente producidos. Lo correcto sera indicar su posicin y
no la que el analista supone. Ejemplo: De las expresiones
siguientes indicar cules son HECHOS REALES.
A) Omisin negligente. B) El trabajador deba estar en la otra
esquina.
C) Instruccin de trabajo no realizada. D) Insuficiencia en
cuanto a la instruccin de la tarea.
E) Trabaja en posicin peligrosa.
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De todas las expresiones enumeradas solamente la C) es un hecho
real. 2 No buscar culpables en la investigacin de accidentes. La
misin del
investigador, desde el punto de vista prevencionista, es
determinar las causas que lo han ocasionado para poderlas
corregir.
3 No solamente buscar el cumplimiento de la normativa. Los
puntos 2 y 3
quedarn perfectamente resueltos con una buena investigacin del
accidente, pero quiz esa competencia le corresponda a otro.
El no tomar en cuenta las consideraciones indicadas predispone
al investigador a buscar unos objetivos que no son los nicos que
debe perseguir una buena investigacin de accidentes/incidentes.
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS Entre las
metodologas que existen para la investigacin de accidentes se
encuentra el RBOL DE CAUSAS. Parte del accidente realmente ocurrido
y utiliza una lgica de razonamiento que sigue un camino ascendente
y hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar los
disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. Todo
accidente no se produce por una nica causa sino por mltiples y en
ningn caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los
errores tcnicos. Siempre al construir el rbol nos vamos a encontrar
una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la
investigacin ser tanto mejor cuanto ms profundicemos en la misma
para llegar a las causas bsicas que originaron el accidente. El
anlisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, un
accidente ms. Casi tan malo como eso es limitar el anlisis a sealar
un error humano de la persona que sufra el accidente, pues, aun
siendo as, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, NO HA
PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA QUERIDO, prevenir los riesgos; por
tanto, quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los
propios trabajadores encargados de su ejecucin.
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El anlisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el
conocimiento de las causas de accidentes slo es viable y tiene
inters cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de
prevencin:
- El rbol de causas es una metodologa de investigacin de
accidentes que no sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales
como el estudio del puesto de trabajo o los anlisis a priori
(inspecciones de seguridad y evaluacin de riesgos).
- El rbol de causas no es una teora del accidente: su uso es
compatible
con otros niveles de anlisis ms globales.
- La prctica del anlisis de los accidentes y en un particular la
utilizacin del RBOL DE CAUSAS debe ser objeto de un trabajo en
grupo.
El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen
mltiples causas del accidente. El rbol de causas es un
procedimiento ascendente o inductivo; parte del accidente pero
remota hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que
contribuyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo DIAGNSTICO,
busca identificar el estado del sistema conociendo el sntoma. La
ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado,
mediante una secuencia lgica y sencilla, podemos llegar a
profundizar en los hechos causantes del accidente ms alejados de la
lesin (hechos bsicos). Esta situacin nos permite la otra actuacin
importante en prevencin, priorizar actuaciones, ya que, si un hecho
bsico aparece en muchos accidentes, su correccin evitar todos
aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola causa.
Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su
explotacin Recopilacin de la informacin Se debe recoger informacin
sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no
interpretaciones y juicios de valor.
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Cundo? Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente,
personndose en el lugar para recoger la mxima informacin sobre los
hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de las
condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que
despus son difciles de comprobar. Quin? La/s persona/s que va-n a
realizar la investigacin y tenga-n conocimiento de la actividad y
su forma habitual de ejecucin. Generalmente la persona o personas
que realizan la investigacin son conocedoras de los mtodos
analticos utilizados en investigacin de accidentes pero puede ser
que no sean conocedores del trabajo; en estos casos debern ir
acompaadas por el responsable del departamento donde se produjo el
accidente Cmo? La informacin debe cubrir los siguientes aspectos
sin que el orden que se indica deba ser prioritario.
- Recogida de muestras y mediciones. - Informacin de los
testigos.
- Anlisis del tcnico o tcnicos
Recogida de muestras y mediciones La recogida de muestras y
mediciones para su posterior anlisis se debe realizar lo antes
posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas.
Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o
productos como cualquier elemento del sistema implicado en el
accidente para su anlisis y la comprobacin de sus propiedades
fsico-qumicas as como de sus caractersticas tcnicas. Los resultados
de los anlisis de las mismas enviados por el laboratorio entrar a
formar parte del informe final del accidente en uno de los
anexos.
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Cuando a criterio del tcnico se requiera, se realizarn las
mediciones correspondientes en el lugar de los hechos. Es
importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por
ello los resultados de los anlisis y mediciones realizados, junto
con un reportaje fotogrfico de aquellos puntos que se desean
resaltar, son pruebas importantes de la situacin real del
accidente; a veces tienen una gran importancia para reforzar el
informe ante litigios legales. Informacin de los testigos La
informacin de los testigos nos permite conocer cmo se sucedieron
los hechos en el momento de ocurrir el accidente. Se debe
entrevistar a al totalidad de los testigos, incluyendo al
accidentado cuando las lesiones nos permitan. Aunque no existe una
norma general respecto a la recogida de informacin de los testigos,
es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y,
una vez analizada (tanto la informacin de los testigos como la
recabada por el tcnico), se realizar la entrevista conjunta, con el
fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido. La
informacin obtenida de los testigos debe ser lo ms prxima a la
realidad; en la mayora de los casos esto depende de la pericia del
tcnico. Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de
ellas es no tomar notas delante del testigo entrevistado, pues
psicolgicamente le hace estar ms tranquilo aproximarse ms a la
realidad de los hechos. Generalmente, cuando anotamos cada una de
sus respuestas, puede pensar en las repercusiones de las mismas,
tanto para l como para sus compaeros, lo que le puede llevar a
ocultar informacin. La formulacin de las preguntas es un punto
clave para obtener una informacin objetiva, por tanto debemos
evitar preguntas que:
- Fuerzan la respuesta. - Impliquen cumplimiento de
normativa.
- Induzcan a justificacin.
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Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular
son: Qu hizo? Quin lo hizo? Cmo lo hizo? Con qu lo hizo? Dnde lo
hizo? Cundo lo hizo? Anlisis del tcnico o tcnicos Un buen mtodo
para que el tcnico obtenga la informacin es determinar las
variaciones. El anlisis de las variaciones implica la comparacin
con una situacin de referencia. La situacin de referencia es
definida como situacin habitual (no se debe confundir la situacin
habitual con el mtodo operativo formal, descrito en trminos
normativos, aunque ste nos permitir observar variaciones respecto
al mtodo habitual para detectar otros peligros que puede que no
hayan intervenido di directa ni indirectamente en el accidenta,
comparando esta situacin con la del momento del accidente,
obtendremos las variaciones implicadas en el mismo. El mayor
inconveniente que presenta este punto es definir con precisin un
criterio que permita clasificar cualquier acontecimiento como
habitual o inhabitual. Al cabo de cunto tiempo una situacin se
torna inhabitual? Cul debe ser la frecuencia de aparicin de un
acontecimiento para que sea considerada como habitual? En una
primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones
del sistema. Un anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda
etapa, si ciertos acontecimientos no guardan relacin alguna con el
accidente.
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El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros,
presentes en el anlisis, que no han intervenido en el accidente,
nos permite cubrir uno de los objetivos que una buena investigacin
debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuar de forma
preventiva y evitar que en la zona analizada los mismos puedan ser
generadores de otros tipos de accidentes. El anlisis de las
variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser
identificadas. Existe un nmero de casos en los que la identificacin
no es fcil, sobre todo cuando las variaciones son demasiado pequeas
y difcilmente identificables simple vista (principalmente en los
casos en que haya un lento y preexhibo desgaste); son casos tpicos
los trabajos repetitivos. Se deben investigar prioritariamente
aquellas variaciones que ponen de manifiesto que no ocurri como de
costumbre. Una vez obtenida toda informacin, se hace una lista con
todos aquellos HECHOS REALES que hemos obtenido; es bueno que los
clasifiquemos; para ello se puede descomponer la situacin de
trabajo en cuatro elementos : individua-tarea-material- medio, para
relacionar los HECHOS con el elemento correspondientes. Organizacin
de la informacin recogida Es necesario organizar cronolgicamente
todos los HECHOS recogidos para representarlos grficamente en lo
que se denomina rbol de causas del accidente. La denominacin del
mtodo como rbol de causas se debe a que su representacin semeja la
estructura de un rbol donde el punto de arranque es la lesin y las
ramas son los HECHOS que lo han originado.
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Principios de construccin 1.- Existe un cdigo grfico para la
identificacin de variaciones o hechos permanentes y ocasionales.
HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE 2.- Los inicios se deben al
estudio realizado sobreLes accidents du travail por Leplat, J;
CUNY, X. (Pars, Presses Universitaires de France, 1974) y
continuados en los trabajos sobre Techniques de gestin de la scurit
Lanaly se des accidents du travail et Iemploi de la notion de
facteurs potentiels daccidents pour la prevention de riques
preofessionels. Meric, M; MONTEAU, M; Szekely, J (INSTITUT NATIONAL
DE RECHERCHE ET DE SCURITE, FRANCIA, 1976). La construccin se debe
hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesin. Hoy en da, y
por comodidad en su representacin, se suele hacer de arriba abajo
partiendo de la lesin. 3.- Se va remontando sistemticamente hecho
tras hecho, con la pregunta siguiente: Qu fue necesario para que el
hecho se produjese? 4.- Se detallan las relaciones entre los
hechos, planteando las siguientes preguntas:
- Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se
produzca el hecho (Y)? (o al revs: si el hecho (Y) no hubiera
aparecido, el hecho (X) se habra producido?
- Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente
necesario que
el hecho (Y) se produzca?, otros hechos han sido necesarios para
que el hecho (X) se produzca?
Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes
situaciones:
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CASO A El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no
hubiera aparecido y no ha sido necesario otro hecho adems de (Y)
para que el hecho (X) se produzca. (X) Tiene un solo antecedente,
(Y) (X) e (Y) Constituyen una cadena. La relacin entre los hechos
(Y) y (X) es SECUENCIAL y grficamente se representa en la Figura
8:
FIGURA 8
(Y) (X) Ejemplo: LLUVIA SUELO MOJADO
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CASO B El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no
hubiera aparecido, pero el hecho (Y) solo no provoc el hecho (X).
Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho
(Y) y el hecho (Z) se produzcan. (X) Tiene varios antecedentes:
(Y), (Z). (Y), (Z) Forman una CONJUNCIN que produjo (X). Si
solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran
producido, el hecho (X) no hubiera producido. La relacin entre los
hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCIN y se representa en la Figura
9:
FIGURA 9
(Y) (X)
(Z) Ejemplo: ATMSFERA INFLAMABLE CONATO DE INCENDIO FOCO DE
IGNICIN
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CASO C Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el
hecho (Y) no se hubiera producido. Para que el hecho (X1) se
produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el
hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca.
La produccin del nico y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1)
Y (X2); stos tienen un nico antecedente, (Y); existe, por tanto,
una DISYUNCIN. Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran
producido si el hecho (Y) no se hubiera producido. La relacin entre
el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X2) es de DISYUNCIN y se
representa en la Figura 10:
FIGURA 10 (X1)
(Y) (X2) Ejemplo: DISPARO INTEMPESTIVO DEFECTO ACCIDENTAL
ATRAPAMIENTO MANUAL EN ELCIRCUITO DE LA MQUINA
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5.- Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque
no hubiera producido otro hecho (Y). (X) e (Y) son dos hechos
independientes. No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el
hecho (Y). Ejemplo: (X) Ruedas lisas
(Y) Hielo Como aplicacin de las diferentes formas en que pueden
estar relacionados una serie de hechos, se presentan los siguientes
ejemplos. Ejemplo n 1 Solamente uno de los diagramas indicados en
la figura 11 responde a la lgica construccin del rbol de causas
Hechos 1.- Electricista ausente. 2.- Jefe del departamento encarga
de la reparacin elctrica. 3.- El trabajo es urgente. 4.- No hay
electricista suplente.
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FIGURA 11
A B C
El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol
de causas es el diagrama C. Ejemplo n2 Slamente uno de los
diagramas indicados en la figura 12 responde a la lgica de
construccin del rbol de causas. Hechos 1.- Llega tarde al trabajo.
2.- Hay atasco. 3.- No se pone los guantes. 4.- No se coloca la
mascarilla.
2
4
1 3
2
3 4
1
2
1 4 3
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FIGURA 12
A B C
El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol
de causa es el diagrama B. Construccin del rbol de Causas Una vez
analizados los hechos, recogida toda la informacin y teniendo
conocimiento de las diversas formas en que se pueden
interrelacionar los hechos, se procede a las construccin del RBOL
DE CAUSAS. Siempre se parte del ltimo hecho, la lesin (o bien
cuando se trate de incidentes, del hecho no deseado) y se va
cronolgicamente hacia atrs.
3
1 2
4 3
4
2
3
1
4
2 1
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Para ello se va realizando una serie de preguntas, las mismas en
cada uno de los hechos que nos vayan apareciendo, inicindolas en la
lesin. Secuencialmente las preguntas son: Qu ha sido necesario para
que se produzca? Ala contestacin de la pregunta nos aparecer un
primer hecho, con esta respuesta nunca se debe ser suficiente, es
necesario volverse a preguntar. Ha sido necesario otro hecho para
que se produzca? Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir
lamisca pregunta, hasta que no encontremos ninguno ms. Con ello
habramos construido la primera lnea del rbol inmediata a la lesin;
de ella hemos obtenido una serie de hechos, sobre cada uno
procedemos de igual forma. Para mejor comprensin del mtodo lo
aplicamos al siguiente ejemplo: Ejemplo: En una empresa dedicada al
transporte de mercaderas por carretera se produce el siguiente
accidente: Descripcin al accidente Al ir a utilizar el camin
habitual para realizar un determinado pedido, se observa que se
encuentra averiado; ante tal situacin el conductor toma el camin de
repuesto. Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual
est impracticable y decide tomar otro itinerario. Para evitar tener
que realizar ms de un viaje sobrecarga el camin. El camin de
repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprob que
los frenos estaban en mal estado. Al descender por una fuerte
pendiente no responden los frenos en su totalidad y el camin choca
contra un muro. El conductor sufre una lesin grave.
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Construccin del rbol de causas En primer lugar, antes de la
elaboracin del rbol, se deben enumerar todos los hechos que en la
descripcin nos indican.
Lesin grave del conductor.
Camin habitual averiado.
Utiliza camin de repuesto.
Mal tiempo.
Itinerario habitual impracticable.
Toma otro itinerario.
Evitar realizar ms viajes.
Sobrecarga el camin.
Camin de repuesto no se revisa.
Fuerte pendiente.
No responden los frenos en su totalidad.
Camin choca contra un muro.
Frenos en mal estado. Una vez conocidos los hechos (solamente
podemos considerar hechos reales, en este caso los indicados en el
enunciado) se parte la lesin.
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LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR, Pregunta: Qu fue necesario para que
se produjera la lesin grave del conductor Respuesta: Camin choca
contra un muro. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta:
No. Segn esto y siguiendo de arriba abajo, en lugar de derecha a
izquierda (Figura 13):
FIGURA 13
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
El hecho a analizar es CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO: Pregunta: Qu
ha sido necesario para que el camin choque contra el muro?
Respuesta: No responden los frenos en su totalidad. Pregunta: Ha
sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 14).
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FIGURA 14
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD
El hecho a analizar es NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD:
Pregunta: Qu ha sido necesario para que no respondan los frenos en
su totalidad? Respuesta: Fuerte pendiente. Pregunta: Ha sido
necesario otro hecho? Respuesta: Frenos en mal estado. Pregunta: Ha
sido necesario otro hecho? Respuesta: Sobrecarga del camin.
Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura
15).
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El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a
cometer errores al intentar comparar situaciones de la vida
cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres hechos en
conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevara a hacer la
investigacin de otro accidente y no el que estamos analizando (es
cierto que el camin podra haber chocado contra el muro, debido a la
fuerte pendiente y a la sobrecarga, pero en ese caso: la lesin
sufrida hubiera sido la misma?; el intentar trasladar el accidente
analizando a otras vivencias es lo que suele producir errores en la
aplicacin del mtodo).
FIGURA 15
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS EN TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRECARGA
PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen
y empezamos de izquierda a derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo
por un lado u otro no es prioritario pudiendo hacerlo en cualquier
orden):
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Pregunta: Qu ha sido necesario para que se utilice una fuerte
pendiente?
Respuesta: Tomar otro itinerario. Pregunta: Ha sido necesario
otro hecho? Respuesta: No (Figura 16)
FIGURA 16
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO ITINERARIO
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El hecho a analizar es TOMA OTRO ITINERARIO. Pregunta: Qu ha
sido necesario para tomar otro itinerario? Respuesta: Itinerario
habitual impracticable. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No (Figura 17).
FIGURA 17
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO ITINERARIO
ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE
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El hecho a analizar es: ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE.
Pregunta: Qu ha sido necesario para que el itinerario habitual est
impracticable? Respuesta: Mal tiempo. Pregunta: Ha sido necesario
otro hecho? Respuesta: No (Figura 18).
FIGURA 18
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO ITINERARIO
ITINERARIOHABITUAL IMPRAC TICABLE
MAL TIEMPO ?
-
29
El hecho a analizar es: MAL TIEMPO. Pregunta: Qu ha sido
necesario par que se produzca mal tiempo? Respuesta: Cuando no
tenemos informacin, se deja un interrogante. Esto no supone que no
exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a
su causa bsica. Por tanto, la rama del rbol finalizar en este
hecho, con su interrogante. FIGURA 19
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE
CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO ITINERARIO
ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE
REPUESTOS
IMPRACTICABLE REPUESTO ? MAL TIEMPO ?
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30
Analizamos la rama central partiendo del hecho FRENOS EN MAL
ESTADO. Pregunta: Qu ha sido necesario para que los frenos estn en
mal estado? Respuesta: Camin de repuesto. Pregunta: Ha sido
necesario otro hecho? Respuesta: Falta de revisin del camin del
repuesto. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No
(Figura 19). El hecho a analizar es: FALTA REVISIN DEL CAMIN DE
REPUESTO. Pregunta: Qu ha sido necesario para que no se revise el
camin de repuesto? Respuesta: No tenemos informacin en el
enunciado. Cuando en la investigacin de un accidente lleguemos a
una pregunta de este tipo y no tenemos informacin, es muy
importante seguir investigando; es posible que la contestacin a la
misma y la actuacin para su correccin no nos evite slo este
accidente sino otros muchos, pues generalmente nos aparecer una
causa bsica que se repite en muchos de ellos. Si analizamos el
hecho CAMIN DE REPUESTO, tenemos: Pregunta: Qu ha sido necesario
para utilizar el camin de repuesto? Respuesta: Camin habitual
averiado. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (no
podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido
solicitado era urgente, pues en ningn momento del enunciado se
nos dice). Figura 20.
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FIGURA 20
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA
PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE
REPUESTOS IMPRAC TICABLE REPUESTO ? CAMIN HABITUAL
AVERIADO ? MAL TIEMPO ?
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El hecho a analizar es: CAMIN HABITUAL AVERIADO. Pregunta: Qu ha
sido necesario para que el camin habitual est averiado? Respuesta:
No se tiene informacin. Analizamos la ltima rama: SOBRECARGA DEL
CAMIN. Pregunta: Qu ha sido necesario para que se sobrecargue el
camin? Respuesta: Evitar ms viajes. Pregunta: Ha sido necesario
otro hecho? Respuesta: No. Del hecho EVITAR MS VIAJES no tenemos
informacin, por lo tanto el rbol de causas con la informacin que el
mismo se nos da sera la que se muestra en la Figura 21: de la pgina
siguiente.
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FIGURA 21
LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD
FUERTE FRENOS EN MAL SOBRECARGA
PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO EVITAR MS VIAJES
ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE
REPUESTOS? IMPRACTICABLE REPUESTO ? CAMIN HABITUAL
MAL TIEMPO ? AVERIADO ?
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PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO Generalmente, nunca se
comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener
que retroceder en los hechos requiere romper con hbitos fuertemente
arraigados. Cuando aparecen hechos independientes pero que
sucedieron cronolgicamente, se tiende a relacionarlos
secuencialmente y no en conjuncin. Aunque el mtodo define un nico
procedimiento, esto no es garanta de que el diagrama obtenido, con
independencia de quin lo realice, sea siempre el mismo; ello se
debe a que o bien e cometen errores con respecto a ciertas reglas
del mtodo (errores graves) o bien unos desglosan los hechos ms que
otros, lo que hace que el rbol sea ms explicativo y, en
consecuencia, con una mayor longitud grfica de las ramas que otros
que pretenden agrupar en un mismo paso varios hechos, aunque sigan
manteniendo las reglas del mtodo, lo que hace que a simple vista
nos parezcan rboles diferentes de un mismo accidente. Los otros
factores, que de alguna manera intervienen en la construccin del
rbol, se corresponden con puntos ya comentados y que principalmente
radican: en criterios subjetivos del que realiza la investigacin,
en tomar como punto de partida para obtener los HECHOS unos
sistemas de referencia distintos (en ocasiones debido a las
posibilidades de intervencin que tienen sobre lo sucedido
experiencias personales o al puesto que desempean). En general,
podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en
la construccin del rbol:
- Unos relacionados con el conocimiento del mtodo. - Otros
externos al mtodo.
De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los
testigos involucrados, los objetivos perseguidos y, en muchos
casos, las posibilidades reintervencin que tengamos sobre aquello
que investigamos.
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La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:
- Conocer perfectamente el mtodo. - Realizarlo en grupos de
trabajo.
LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS Si una vez determinados los hechos
que han ocasionado el accidente y su representacin en el diagrama,
no llevamos a cabo ninguna accin, no habremos conseguido el
objetivo que la investigacin persigue. Al igual que cualquier
tcnica analtica, su aplicacin no e sino fin sino un medio que nos
permite llegar a conseguir una priorizacin de actuaciones para una
proteccin eficaz y segura del trabajador, ncleo principal que
contempla la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales en su artculo
14. De acuerdo con la metodologa del rbol, basta con que cualquier
hecho no se produzca para que el accidente en cuestin no tenga
lugar. Generalmente, las actuaciones sobre aquellos hechos ms
prximos a la lesin suelen tener aplicaciones sencillas y de
inmediata implantacin; sin embargo, esto hace que la medida sea muy
puntual y nicamente vlida para ese accidente. Para evitar estas
actuaciones puntuales es necesario descender en la investigacin del
accidente y llegar a obtener las causas bsicas y poder actuar sobre
ellas, de lo contrario la tcnica aplicada quedar en simples
actuaciones puntuales. En las investigaciones de accidentes
aparecen causas bsicas comunes, en la mayora de ellos, cuando las
investigaciones se hacen en profundidad. La actuacin sobre una
causa bsica comn evitara la produccin de todos los accidentes donde
se presenta. A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms
alejadas de la lesin en el diagrama), las acciones a tomar
presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para
una eficaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivo para
ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la
siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras,
se deber disear un plan de accin donde se completen las medidas a
corto, medio y largo plazo.
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CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES Es evidente que redactar una lista de
las medidas de prevencin posibles no implica que todas sean
inmediatamente realizables. Se debern tener siempre presentes los
principios de accin preventiva establecidos en el artculo 15 de la
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales:
a) Evitar los riesgos. b) Evaluar los riesgos que no se puedan
evitar.
c) Combatir los riesgos en su origen.
d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que
respecta a la
concepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los
equipos y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en
particular, a atenuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir
los efectos del mismo en la salud,
e) Tener en cuenta la evolucin de la tcnica.
f) Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn
peligro.
g) Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que
integre en
ella la tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones del
trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores
ambientales en el trabajo.
h) Adoptar medida que antepongan la proteccin colectiva a la
individual.
i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
Respecto a la evaluacin de la eficacia de una medida, se
utilizan corrientemente varios criterios:
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ESTABILIDAD DE LA MEDIDA L a medida prevista no corre el riesgo
de perder su efecto con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna
es poco eficaz si no la repite a menudo. Una accin de formacin
presenta el mismo inconveniente, si no tiene una continuacin. Un
dispositivo de proteccin, que puede ser fcilmente movible, corre el
riesgo de desaparecer. COSTO PARA EL OPERARIO Cuando la medida no
est integrada en el proceso productivo e introduce operaciones
suplementarias para el operario, aqulla resulta ser poco eficaz, y
la terminar burlando para evitar desgaste fisiolgico, prdida de
tiempo y produccin. NO DEBE INTRODUCIR NUEVOS PELIGROS Cualquier
medida implantada no solamente debe ser eficaz para aquello que
deseamos corregir sino que no debe generar nuevos peligros.
GLOBALIDAD Debemos buscar que la medida alcance el mayor nmero de
problemas presentes, en lugar de utilizar medidas de aplicaciones
puntuales o locales. PLAZO DE EJECUCIN Para evitar que se produzca
nuevamente el mismo accidente, una medida de prevencin debe ser
aplicada sin demora. Sin embargo, medidas que exigen plazos
prolongados de ejecucin presentan efectos de mayor alcance y por
ello es necesario considerarlas y establecer una aplicacin de la
accin preventiva para su implantacin.
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COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y ERRORES RBOL
DE CAUSAS RBOL DE FALLOS Y ERRORES . Tcnica analtica posterior al
accidente.
. Tcnica analstica anterior al fallo del sistema.
. Mtodo clnico, inductivo, parte del Accidente y va hacia atrs
hasta la determinacin de las causas de un accidente en
particular.
. Procedimiento ascendente de anlisis. Estudia los posibles
fallos que pueda tener un sistema, con anterioridad a que el fallo
se manifieste.
. Representa grfica y lgicamente las combinaciones de hechos que
se produjeron realmente en un sistema dado y que condujeron al
acontecimiento no deseado.
. Representa grfica y lgicamente las combinaciones de
acontecimientos posibles, a la vez perturbados y normales que se
encuentran en un sistema y pueden conducir a un acontecimiento no
deseado.
. La relacin entre causas solamente puede expresarse mediante y,
pues una vez acaecido el accidente no podemos hacer
interpretaciones.
. La relacin de hechos que puedan dar origen al suceso final
pueden estar unidos por y o por o, ya que para que un Suceso final
que todava no se ha producido se produzca pueden ocurrir unos
hechos u otros.
. Mtodo reactivo. . Mtodo activo. - El mtodo del rbol de
causas
analiza hechos reales y se apoya en el anlisis de seguridad.
- El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se
apoya en el estudio de la fiabilidad.
La seguridad caracteriza a un sistema segn sea su capacidad de
funcionar sin accidente. Un sistema perfectamente fiable minimiza
los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es verdadero:
un sistema sin accidente no siempre es fiable, ya que pueden
producirse incidentes en l que no conducen a accidentes.