Tb update 2012_dr_petchawan_pdf

TB Update 2012

ดร.พญ.เพชรวรรณ พงรศม

ส านกวณโรค กรมควบคมโรค

081 5421054 [email protected]

WHO/HTM/TB/2009.420

WHO/CDS/TB/2003.313

WHO/HTM/TB/2006.371

WHO/FCH/CAH/2006.7WHO/HTM/TB/2004.329

WHO/HTM/TB/2006.361

WHO/HTM/TB/2008.402

WHO/HTM/TB/2011.6

• Diagnosis 6 6

• Treatment 9 11

• Public Health Responsibility 2 4

• Total 17 21

Draft

• CPGแนวทางเวชปฏบตการรกษาวณโรคในผใหญ

• NTP Guideline แนวทางการด าเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต

CPG 2012บทน า

1. สาเหตและการตดตอ

2. วณโรคปอด

3. วณโรคนอกปอด

4. การรกษาผปวยวณโรคในกรณพเศษตางๆ

– วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

– วณโรคในผปวยโรคตบ

– วณโรคในผปวยโรคไต

– วณโรคในหญงตงครรภ

Thailand NTP Guideline 2012

1. ระบาดวทยาวณโรค

2. ยทธศาสตรและแผนงานควบคมวณโรคแหงชาต

3. การดแลรกษาวณโรคตามมาตรฐานสากล

4. การคนหารายปวยและการตรวจวนจฉย

Thailand NTP Guideline 2012

5. การรกษาวณโรคในผใหญและ แนวทางการรกษาแบบมพเลยง (DOT)

6. วณโรคในเดก

7. การด าเนนงานผสมผสานวณโรคและ โรคเอดส

8. การรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน

Thailand NTP Guideline 2012

9. การควบคมวณโรคในกลมเปาหมายเฉพาะ

10.การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

11.การพฒนาเครอขายและความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการควบคมปองกนวณโรค

12.การนเทศ ก ากบ และประเมนผล

Strength of Recommendation & Quality of Evidence

ATS 2003

Strength of Recommendation & Quality of Evidence

WHO 2010

Strong vs Conditional Recommendation WHO 2010

Strong vs Conditional Recommendation WHO 2010

Strength of Recommendation

• น าหนก ++ “ควรท า” (strongly recommend) ความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (Cost effective)

• น าหนก + “นาท า” (recommend) ความมนใจของค าแนะน าใหท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ าเพาะ

• น าหนก +/- “อาจท าหรอไมท า” (neither recommend nor against) ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค าแนะน า เนองจากมาตรการดงกลาวยงไมมหลกฐานเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรอไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท าขนอยกบปจจยอนๆ

CPG

Strength of Recommendation

• น าหนก - “ไมนาท า” (against)

ความมนใจของค าแนะน าหามท าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจ าเปน

• น าหนก - - “ไมควรท า” (strongly against)

ความมนใจของค าแนะน าหามท าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย

CPG

Quality of Evidence• ประเภท I

– มหลกฐานการทบทวนอยางมระบบ (systematic review) ของการศกษาทางคลนกแบบสมตวอยางและมกลมควบคมเปรยบเทยบ (randomize-controlled clinical trials) หรอ

– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพดเยยมแบบสมตวอยางและมกลมควบคมเปรยบเทยบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อยางนอย 1 ฉบบ

CPG

Quality of Evidence• ประเภท II

– มหลกฐานการทบทวนอยางมระบบ (systematic review) ของการศกษาทางคลนกแบบไมสมตวอยางแตมกลมควบคมเปรยบเทยบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ

– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพดเยยมแบบไมสมตวอยางแตมกลมควบคมเปรยบเทยบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ

– มหลกฐานการศกษาไปขางหนาแบบตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาแบบวเคราะหยอนหลงจากผลมายงเหต (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

– มหลกฐานหลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ.2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

CPG

Quality of Evidence

• ประเภท III

– มหลกฐานการศกษาเชงพรรณนา (descriptive studies) หรอ

– มหลกฐานการศกษาทางคลนกทมคณภาพพอใชทมกลมควบคมเปรยบเทยบ (fair-designed, controlled clinical trial)

• ประเภท IV

– มหลกฐานรายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต(consensus) ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ

– มหลกฐานรายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ

• ประเภท V

– เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (Anecdotal report) หรอ ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย

CPG

การวนจฉยวณโรคอาการนาสงสยวณโรค

ISTC

WHO

ค าจ ากดความของผปวย

NTP

• ผทนาสงสยเปนวณโรค (TB suspect) หมายถง ผทมอาการหรออาการแสดงทนาสงสยเปนวณโรค อาการนาสงสยวณโรคปอดทพบบอยทสด คอ ไอมเสมหะเกน 2 สปดาห ซงอาจมอาการอนๆ ทางระบบหายใจ (หายใจถ เจบหนาอก ไอเปนเลอด) และ/หรออาการทวไป (เบออาหาร น าหนกลด ไข เหงอออกตอนกลางคน ออนเพลย)

• ผปวยวณโรค (TB Case) หมายถง ผปวยวณโรคแนนอน หรอ ผปวยทแพทยหรอบคลากรทางการแพทยอนๆ วนจฉยวาเปนวณโรคและตดสนใจใหการรกษาวณโรคเตมระยะสตรยา

• ผปวยวณโรค (Definite case) หมายถง ผปวยทสงสงตรวจพบ Mycobacterium tuberculosis complex ไมวาโดยการเพาะเชอหรอวธการใหมๆ เชน molecular line probe assay ส าหรบประเทศทหองปฏบตการชนสตรตามปกตไมสามารถระบเชอ M. tuberculosis ได ผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนบวก 1 ครง* ถอวาเปน “definite case”

การวนจฉยวณโรคอาการนาสงสยวณโรค

• ผมอาการไอนานอยางนอย 2 สปดาหขนไปโดยไมสามารถอธบายสาเหตได ไมวาจะมอาการอยางอนรวมดวยหรอไม ควรไดรบการตรวจคดกรองวณโรคทกราย

CPG

การวนจฉยวณโรคการเกบเสมหะ

• อธบายการเกบเสมหะทมคณภาพแกผปวยพยายามไอแรงๆ เพอใหไดเสมหะจากสวนลกของหลอดลมจรงๆ (true sputum)

• เสมหะทไดควรสงหองปฏบตการทนท

• ในกรณทไมสามารถสงตรวจไดทนทใหเกบไวในตเยน (ไมใสในชองแชแขง) แตไมควรเกบนานเกนกว า 1 สปดาห (++, II)

CPG

การวนจฉยวณโรคการเกบเสมหะ

• ในกรณทเสมหะไมมคณภาพ เชน น าลายปนเสมหะหรอน าลาย/เสมหะปนเลอด ควรสงตรวจซ า (++, IV)

• ในกรณทผปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกมาไดหรอไมมเสมหะ อาจพจารณาเกบเสมหะโดยวธตางๆ ดงตอไปน (ทงนแลวแตดลพนจของแพทยและศกยภาพของสถานพยาบาล)• สดดมละอองน าเกลอเขมขน (3% saline via

nebulization) เพอใหไอเอาเสมหะสงยอมสและเพาะเชอ(ตองท าในบรเวณทไมมการแพรกระจายเชอ เชน ในหองเฉพาะทมระบบปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคผานละอองฝอย เปนตน ) (+/-, IV)

• สองกลองตรวจหลอดลมเพอดดน าลางหลอดลมสงเพาะเชอหรอตดชนเนอ (biopsy) สงตรวจพยาธวทยาและ/หรอเพาะเชอ (+/-, I) CPG

การวนจฉยวณโรคจ านวนตวอยางเสมหะ

• ตรวจเสมหะทมคณภาพอยางนอย 2 ครง

• วนแรกทผปวยมาพบแพทย (spot sputum)

• วนตอมาตองเปนเสมหะตอนตนนอนเชา(collected sputum)

• (++, II)

CPG

การวนจฉยวณโรคเอกซเรย

• ภาพถายรงสรวงอกทอาจเขาไดกบวณโรคเชน รอยโรคเปนลกษณะ reticulonodular หรอcavity ทต าแหนงปอดกลบบน

• อยางไรกตามรอยโรคเหลาน อาจเปนรอยโรคเกาของวณโรคทไมจ าเปนตองใหการรกษา หรอเกดจากโรคอนกได เชน เนองอก ปอดอกเสบจากการตดเชอชนดอน เปนตน

• ดงนนภาพถายรงสทรวงอกแมวามประโยชนในการวนจฉยโรค แตมความจ าเพาะต า

CPG

การวนจฉยวณโรคเอกซเรย

• ไมควรใชภาพถายรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวในการวนจฉยวณโรค เมอพบความผดปกตของภาพถายรงสทรวงอกทเขาไดกบวณโรค ตองตรวจเสมหะหาเชอวณโรครวมดวยเสมอ (++, I)

• ในกรณทไมมอาการผดปกตใดๆ แตภาพถายรงสทรวงอกพบความปกตทเขาไดกบวณโรค การน าภาพถายรงสทรวงอกเดมมาเปรยบเทยบ จะมประโยชนในการชวยวนจฉยโรค

CPG

Under- & Over- reading of CXR

Toman

CXR/sputum AFB 3 mo laterหรอเมอมอาการผดปกต

การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST

• กอนเรมการรกษาตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาในกรณตอไปน

– ผปวยทมความเสยงตอการเกดวณโรคดอยา (++,II)

• ผปวยทมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคดอยา

• ผปวยทมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน ไดแก มประวตขาดการรกษาตดตอกน 2 เดอนขนไป (default), เคยรกษาหายแลวกลบเปนซ า (relapse)

• ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา หรอ มผลการรกษาลมเหลว(treatment failure)

• ผปวยกลมเฉพาะอนเชน ผทอยในเรอนจ า ผอพยพชายแดน ผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดส เปนตน

CPG

การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST

• กอนเรมการรกษาตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรค และการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาในกรณตอไปน

– สงสยการตดเชอ NTM เชน ผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดส ผปวยทมพยาธสภาพในปอดเดม เชน ถงลมโปงพอง, bronchiectasis เปนตน (++,II)

CPG

การวนจฉยวณโรคเพาะเชอ DST

• กอนเรมการรกษาในผปวยทกรายทยอมเสมหะพบเชอวณโรค (PTB SS pos.) ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ถาไมมขอจ ากดใดๆ

• กอนเรมการรกษาในผปวยทกรายทยอมเสมหะไมพบเชอวณโรค (PTB SS neg.) ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรค และการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาเพอเพมความแมนย าในการวนจฉย

CPG

CXR กบวณโรคนอกปอด

CPG

ต าแหนง ภาพรงสทรวงอกพบรอย

โรคของวณโรค (รอยละ)

วณโรคตอมน าเหลอง 5 - 44

วณโรคเยอหมปอด 30 -50

วณโรคเยอหมหวใจ 32

วณโรคในชองทอง 20 - 28

โอกาสในการยอมหรอเพาะเชอพบเชอวณโรคของน าจากอวยวะทสงสยวณโรค

CPG

น าในชอง

เยอหมปอด

(รอยละ)

น าในชอง

เยอหมหวใจ

(รอยละ)

น าหลอ

ไขสนหลง

(รอยละ)

ยอมพบเชอ

วณโรค

เพาะเชอพบ

เชอวณโรค

< 10

12 - 70

< 1

25 - 60

5 – 37

40 -80

การจ าแนกประเภท

• อวยวะทเปนวณโรค

• ผลเสมหะ (ในกรณวณโรคปอด)

• ประวตการรกษาในอดต

• การตดเชอเอชไอว

CPG

การจ าแนกประเภท

1. อวยวะทเปนวณโรค

2. ผลการตรวจทางแบคทเรย (Bacteriogical results) รวมทงการดอยา

3. ความรนแรงของโรค

4. ประวตการรกษาในอดต

5. การตดเชอเอชไอว (HIV status)

NTP

การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน

• วณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB)การทมพยาธสภาพของวณโรคในเนอปอด หรอเปนวณโรคของอวยวะนอกปอดทมรอยโรคทปอดรวมดวย

• วณโรคของอวยวะนอกปอด (ExtrapulmonaryTuberculosis: EPTB) การทมพยาธสภาพวณโรคทอวยวะอนๆทมใชเนอปอดเชน ทเยอหมปอด ตอมน าเหลอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนง กระดก/ขอ และเยอหมสมอง เปนตน

CPG

การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน

• ถาพบเพยงความผดปกตทตอมน าเหลองในทรวงอก(Mediastinal and/or hilar lymph nodes) หรอน าในชองเยอหมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเนอปอด จะจ าแนกเปนวณโรคนอกปอด

• ในกรณมวณโรคเกดขนในหลายอวยวะพรอมๆกนตองค านงถงอวยวะทเกด ความรนแรงของโรคและ ใชระยะเวลาในการรกษาทนานทสดเปนส าคญในการลงการวนจฉยโรค

CPG

การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน

• วณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คอ การทมพยาธสภาพของ วณโรคในเนอปอด Miliary TB จดเปนวณโรคปอดเนองจากพยาธสภาพอยในปอด ถาพบความผดปกตทตอมน าเหลองขวปอด (Mediastinal and/or hilar lymph node) หรอ มน าในชองเยอหมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเนอปอด จดเปนวณโรคนอกปอด แตถาพบวณโรคทเนอปอดรวมกบทอนๆ จดเปนวณโรคปอด

NTP

การจ าแนกประเภทตามอวยวะทเปน

• วณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คอ การทมพยาธสภาพของวณโรคทอวยวะอนๆ ทไมใชเนอปอด เชน เยอหมปอด ตอมน าเหลอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ ผวหนง กระดกและขอ เยอหมสมอง การวนจฉยขนกบผลการตรวจเนอเยอของอวยวะนนๆ รวมกบอาการแสดงทางคลนก และการทแพทยตดสนใจรกษาดวยระบบยารกษาวณโรค

NTP

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

วณโรคปอดเสมหะบวก (PTB SS+)

ผลยอมเสมหะกอนเรมรกษาพบเชอวณโรคอยางนอย 1 ครง

CPG

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

• วณโรคปอดเสมหะบวก (PTB+) หมายถง– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวกอยางนอย 2 ครง*

– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และภาพรงสทรวงอกพบแผลพยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคระยะลกลาม

– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และมผลเพาะเชอเปนบวก 1 ครง

NTP

แนวทางการรกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010

* ระบใหผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนบวก 1 ครง ในประเทศซงมระบบประกนคณภาพการชนสตรวณโรคด าเนนการ พรอมการตรวจซ าโดยไมรผลกอน (functional external quality assurance system with blind rechecking) คอ “ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก”

NTP

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

วณโรคปอดเสมหะลบ (PTB SS neg.)

ผทมอาการทางคลนกเขาไดกบวณโรค รวมกบ• ตรวจยอมเสมหะทมคณภาพ 2 ครง ไมพบเชอวณโรค

(ตองเปน collect sputum อยางนอย 1 ครง) และ

• ภาพถายรงสทรวงอกเขาไดกบ active TB และ

• ไมตอบสนองตอยาปฏชวนะ (ไมควรใชยาในกลมFluoloquinolone เนองจากมฤทธตอเชอวณโรค อาจมผลท าใหผปวยวณโรคมอาการดขนชวคราว) หรอมการตดเชอเอชไอวรวมดวย

– ผปวยวณโรคปอดทมผลยอมเสมหะกอนเรมรกษาไมพบเชอวณโรคหรอไมไดยอม แตผลเพาะเชอพบวณโรค (M. tuberculosis) CPG

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

• วณโรคปอดเสมหะลบ (PTB-) หมายถง– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง* แตภาพรงสทรวงอกพบแผลพยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดระยะลกลาม ไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ และแพทยตดสนใจใหการรกษาดวยยาวณโรคเตมระยะสตรยา

– ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง* แตผลเพาะเชอเปนบวก หรอ วธอนๆ ทสามารถระบเชอ M. tuberculosis ได#

NTP

แนวทางการ รกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010

* ระบใหผปวยทมผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนลบ อยางนอย 2 ครง คอ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบ ส าหรบประเทศทมระบบประกนคณภาพการชนสตรวณโรค ปรมาณงานสงมาก และทรพยากรจ ากด

#แนะน าใหประเทศทความชกของ HIV มากกวารอยละ 1 ในหญงมครรภ หรอ อยางนอยรอยละ 5 ในผปวยวณโรค ท าการเพาะเชอในผปวยเสมหะลบเพอยนยนการวนจฉยวณโรค

NTP

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

• วณโรคปอดไมมผลตรวจเสมหะ (PTB SS not done)

ผปวยวณโรคปอดทไดรบการรกษาวณโรคโดยไมไดตรวจเสมหะกอนการรกษา

CPG

การจ าแนกประเภทตามผลเสมหะ

• วณโรคปอดไมมผลตรวจเสมหะ หมายถง– ในกรณทไมมผลเสมหะ ซงอาจพบไดในผปวยผใหญบางรายทมอาการหนก และไมสามารถเกบเสมหะตรวจไดหรอไมมการตรวจเสมหะ หรอในผปวยเดกเลกทขากเสมหะสงตรวจไมได

– เดมแผนงานวณโรคแหงชาตไดก าหนดใหผปวยทไมมผลเสมหะ อยในกลมวณโรคปอดเสมหะลบ ตามแนวทางขององคการอนามยโลกฉบบป 2003 แตนบตงแต Cohort ท 1/2554 แผนงานวณโรคแหงชาตไดก าหนดใหผปวยกลมนเปน ผปวยวณโรคปอดทไมมผลตรวจเสมหะ

NTP

การขนทะเบยน

CPG

ผลการรกษาครงทผานมาลาสด ผลตรวจหา

เชอวณโรคในการปวยครงน

การขนทะเบยนในครงน

ไมเคยมประวตการรกษา หรอเคยรกษามาไมเกน 1 เดอน

+ หรอ neg. ผปวยรายใหม (New)

Defaulted + ผปวยรกษาซ า

(Previously treated)

TAD

Treatment success + Relapse

Treatment failed + TAF

ผปวยวณโรคทขนทะเบยนวณโรคแลว และถกสงตวมาจากทอน

+ หรอ neg. โอนเขา (Transfer in)

อนๆทไมเขากบนยามขางตน

o ไมทราบประวตการรกษาในอดต

o เคยมประวตการรกษาแตไมทราบผลการรกษาในอดตทชดเจน

o เคยรกษาและทราบผลการรกษาในอดต

o รกษาแบบวณโรคนอกปอดโดยไมมผลการตรวจสนบสนนวาพบเชอวณโรคจรง

+ หรอ neg.

+ หรอ neg.

Neg

Neg

อนๆ (Other)

การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต

1. ใหม (New)– ผปวยทไมเคยรกษาวณโรคมากอน

– ผปวยทเคยไดยาตานวณโรคมานอยกวา 1 เดอน และไมเคยขนทะเบยน ในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน

2. กลบเปนซ า (Relapse)– ผปวยทเคยรกษาวณโรคและไดรบการวนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบแลว แตกลบมาเปนวณโรคอกโดยมผลตรวจพบเชอวณโรคดวยวธ Direct smear หรอCulture

NTP

การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต

3. รกษาซ าหลงจากลมเหลว(Treatment after failure) – ผปวยทรกษาดวย Category 1 แตผลเสมหะเมอเดอนท 5 เปนบวก หรอหลงจากนนยงคงเปนบวก Remained positive) หรอกลบเปนบวกอก (Become positive)

– ผปวยวณโรคเสมหะลบเมอเรมการรกษา แตผลเสมหะ เมอสนสดเดอนท 2 กลบเปนบวก

– ผปวยทเรมรกษาดวยระบบยารกษาซ า (retreatment regimen) หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน

NTP

การจ าแนกตามประวตการรกษาในอดต

4. รกษาซ าหลงจากขาดยา(Treatment after default) – ผปวยทกลบมารกษาอก หลงจากขาดการรกษาไป 2 เดอนตดตอกน หรอมากกวา โดยมผลตรวจพบเชอวณโรคดวยวธ Direct smear หรอ Culture

5. รบโอน (Transfer in) – ผปวยซงรบโอนจากสถานพยาบาลอน โดยขนทะเบยนและไดรบการรกษาแลวระยะหนง

NTP

6. อนๆ Other

• ไดรบยารกษาวณโรคจากคลนก หรอหนวยงานเอกชนแลว มากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขนทะเบยนในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน

• ไมรวาเคยไดรบการรกษามากอนหรอไม

• เคยรบการรกษามากอน แตไมทราบผลการรกษา

• กลบมารบการรกษาหลงขาดยา แตผลเสมหะเปนลบ

• กลบเปนซ า ทผลการตรวจทางแบคทเรยเปนลบ (Bacteriologically negative relapse)

• วณโรคนอกปอด ทผลการตรวจทางแบคทเรยเปนลบ

(Bacteriologically negative Extrapulmonary TB)

NTP

การขนทะเบยน

NTP

ประเภทของการขนทะเบยน ผลการตรวจ ผลการรกษาครงลาสด

ใหม + หรอ - -

เคยรบการรกษา

กลบเปนซ า +รกษาหาย

รกษาครบ

รกษาซ าหลงลมเหลว + ลมเหลว

รกษาซ าหลงขาดยา + ขาดยา

รบโอน + หรอ - ก าลงรกษา

อนๆ + หรอ -

การจ าแนกประเภทตามผล HIV

• การรสถานะผปวยวามการตดเชอเอชไอวรวมดวยหรอไม มความส าคญตอการด าเนนโรค การวางแผนการรกษา และการพยากรณโรค

• ผปวยวณโรคทกราย ไมวาวณโรคปอดหรอวณโรคนอกปอด และไมวาเปนผปวยรายใหมหรอเคยไดรบการรกษามากอนกตาม ควรไดรบค าแนะน าเรองการตดเชอเอชไอวและวธการปองกนควบคกบความรเรองวณโรค และควรไดรบค าปรกษาเพอเจาะเลอดตรวจหาการตดเชอเอชไอว เพอรกษาควบคกนในกรณทพบทงวณโรคและการตดเชอเอชไอว

CPG

กอนเรมรกษาวณโรค• ใหค าแนะน าเรองการตดเชอเอช ไอ ว และแนะน าใหผปวยวณโรคทกรายตรวจเลอดหาการตดเชอเอช ไอ ว เพอพจารณาการรกษาตอไป (++,ii)

• พจารณาเจาะเลอดดหนาทการท างานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก ผสงอาย >60 ป, ดมสราเปนประจ า, มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเชอไวรสตบอกเสบ, การตดเชอเอชไอว, มภาวะทพโภชนาการ, หญงตงครรภ (++,iv)

• พจารณาเจาะเลอดดการท างานของไตในผปวยทมโรคไตท างานผดปกต เชน nephrotic syndrome, ไตวายเรอรง, โรคเบาหวานทมการท าหนาทของไตบกพรอง, ผสงอาย หรอผทตองใชยากลม Aminoglycosides และ Ethambutal (++,iv)

• พจารณาตรวจสายตาในผปวยใหม

CPG

การรกษาวณโรคสตรยา

1. 2HRZE/4HRผปวยใหมทยงไมเคยรกษา หรอเคยรกษามาไมเกน 1 เดอน

2. 2HRZES / 1HRZE / 5HRE ผปวยรกษาซ าดวยยาวณโรคแนวทหนง

3. > 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12 LfxEtoCs+PASผปวยทยนยนการวนจฉย หรอมความเสยงสงตอวณโรคดอยาหลายขนาน (MDR-TB)

CPG

สตรท 1: New patient regimen

• กอนเรมการรกษา ควรสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ถาไมมขอจ ากดใดๆ

• ในผปวยบางรายถามหลกฐานวามความลาชาในการตอบสนองตอการรกษา (delay treatment response) สามารถยดการใหยาในระยะตอเนอง (continuation phase) ท าใหระยะเวลาในการรกษาโดยใช SSC นานทงสน 9-12 เดอน เชน ผปวยวณโรคปอดทมแผลโพรงขนาดใหญ, ผปวยวณโรคตอมน าเหลองทรกษาครบ 6 เดอนแลวแตตอมยงไมยบ, ผปวยวณโรคทมโรคเบาหวานรวมดวย, ผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอวรวมดวย แตทงนควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณาเปนรายๆไป

CPG

สตรท 2: Re-treatment regimen with first-line drugs

• ใชในกรณผปวยทตองรกษาวณโรคซ าจาก default หรอrelapse

• กอนเรมการรกษา ตองสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาทกราย

CPG

สตรท 3: MDR regimen

• ใชในกรณผปวย treatment failure หรอมผลยนยนเปนวณโรคดอยาหลายขนาน

• กอนเรมการรกษา ตองสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาทกราย

• ควรใหการรกษาโดยแพทยผเชยวชาญหรอมประสบการณในการรกษาผปวยวณโรคดอยาหลายขนาน

• ควรไดรบการรกษาภายใตการก ากบการรกษาทกราย เพอปองกนการขาดยา

CPG

สตรท 3: MDR regimen

• ในกรณยงไมทราบผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา

– ใหเรมการรกษาโดยใชยาสตรมาตรฐานหรอพจารณาใชยาทผปวยไมเคยใชมากอน หรอยาทผปวยเคยใชมาไมเกน 1 เดอน รวมกนอยางนอย 4 ชนดขนไป และหนงในนนตองเปนยาฉด

– ตดตามผลทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาแลวพจารณาปรบยาตามความเหมาะสม

CPG

สตรท 3: MDR regimen

• ในกรณทผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา ยนยนเปนวณโรคดอยาหลายขนาน– ตองฉดยาตอเนองหลงจากผลเพาะเชอไมพบเชอวณโรคแลว 2 ครงตดตอกน (culture conversion) ไปอก 4 เดอน และรวมระยะเวลาฉดยาทงหมดตองไมนอยกวา 6 เดอนตดตอกนนบจากเรมฉดยา

– ระยะการรกษาทตองใชยาฉดถอเปนระยะเขมขนของการรกษา

– ระยะเวลาการรกษาทงหมดตองไมต ากวา 18 เดอนหลงจากผลเพาะเชอไมพบเชอวณโรคแลว 2 ครงตดตอกน

– ระหวางใหการรกษา ใหตดตามดวยการเพาะเชอวณโรคทกเดอนจนสนสดระยะเขมขนของการรกษา หลงจากนนใหตดตามการเพาะเชอวณโรคทก 3 เดอนจนสนสดการรกษา

CPG

สตรท 3: MDR regimenการฉดยา

• ระยะเขมขน มยาฉด อยางนอย 4 เดอนหลง culture conversion

• Kanamycin– ควรไดรบ 5 วนตอสปดาห

– ปรบลดเปน 3 วนตอสปดาห กรณผปวยทนการฉดยาทกวนไมได และ/หรอ มภาวะแทรกซอนจากการบรหารยา

• สามารถเปลยนจาก Kanamycin มาใชStreptomycin ได เฉพาะถามผลยนยนกลบมาในภายหลงวาไมดอยา

CPG

ผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน

CPG

การจ าแนก

ผปวย

ทรกษาซ า

Treatment after

failure

Treatment after

relapse or default

ความเปนไป

ไดของการ

เกด

MDR TB

สง ปานกลางถงต า

สตรยา

เรมตน

Empirical MDR-TB regimen:

> 6Km5LfxEtoCs+PAS /

> 12 LfxEtoCs+PAS

Retreatment regimen:

2HRZES/1HRZE/5HRE

สตรยาหลง

ทราบผล

DST

พจารณาปรบยาตามความเหมาะสม

ตามผลการทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยา

ผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน

• ในผปวยมประวตเคยรกษาวณโรคมากอน การจะเลอกใชสตรยาท 2 หรอ 3 ใหพจารณาความเปนไปไดของการเกดวณโรคดอยาหลายขนานเปนหลก(ตาราง)

• โดยทวไป ควรรอผล DST ยนยนวาเปน MDR-TB หรอไม โดยเฉพาะเมอ DST ทสงเปนวธทรผลเรว

• บางกรณมความเปนไปไดสงทจะเปน MDR-TB และผปวยมอาการคอนขางหนก สามารถเปลยนไปใชระบบยา Empirical MDR regimen

NTP

การตดตามการรกษา

• พจารณาจากอาการทางคลนก รวมกบตดตามการตรวจยอมเสมหะ (2 ครงตอทกการตดตาม) เปนส าคญ

• สวนภาพถายรงสทรวงอกท าเฉพาะเมออาการทางคลนกแยลงเพอพจารณาเปลยนแปลงแนวทางการรกษา หรอเมอตองการพจารณาหยดการรกษาเทานน

CPG

สตรท 1 New patient regimen

CPG

M2

Neg

HR M5, M6

Pos

Culture DST

CXR

HRZE

M3

Neg

HR

Pos

“Culture DST CXR”

HR

กรณ M2 AFB pos

• กนยาไมสม าเสมอ หรอยาไมมคณภาพ

• ขนาดของยาไมเหมาะสม หรอมปฏกรยาระหวางยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ท าใหระดบยาในเลอดต าลง

• ตอบสนองตอการรกษาชาเนองจากความรนแรงของโรค หรอเปนผทมระดบภมคมกนผดปกต (immuno-compromised host)

• เชอทตายแลว แตยงยอมตดส

• เชอ NTM

CPG

สตรท 2 Retreatment regimen with First Line Drugs

CPGM3*

Neg

ตามผลCulture

DST

HRE

M5, M8

Pos

ตามผลCulture DST

/สง Rapid test

CXR

HRE

M5

Neg

ตามผลCulture DST

HRE

M8

Pos

Culture DST

CXR

Failure

Empirical regimen

หรอ ปรกษาผชช

CPG

ระยะเวลาการรกษาวณโรคนอกปอด

CPG

ต าแหนง ระยะเวลาการรกษา

อยางนอย (เดอน)

Rating

วณโรคตอมน าเหลอง 6 ++, I

วณโรคเยอหมปอด 6 ++, II

วณโรคเยอหมหวใจ 6 ++, II

วณโรคเยอหมสมองอกเสบ

และวณโรคสมอง

(Tuberculoma)

> 12 +, II

วณโรคของกระดกและขอ 9 – 12 ++, II

วณโรคของระบบทางเดนปสสาวะ 6

วณโรคชนดแพรกระจาย แลวแตอวยวะเดน -

การขยายเวลาของการรกษาระยะเขมขน

• องคการอนามยโลก* เคยแนะน าใหขยายระยะเขมขนอก 1 เดอน (1HRZE) ส าหรบกรณผลเสมหะยงเปนบวก เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (เดอนท 2) แตยกเลกค าแนะน านนแลว เนองจากมหลกฐานวา ผลเสมหะเมอสนสดระยะเขมขนไมเปนตวท านายทดวา จะเกด relapse หรอ failure หรอ การดอยา Isoniazid ตงแตกอนเรมรกษา (pre-treatment Isoniazid resistance)

• ส าหรบประเทศไทย ผเชยวชาญแนะน าใหพจารณาจากลกษณะของทางคลนกและภาพรงสทรวงอก

NTP

การขยายเวลาของการรกษาระยะตอเนอง

• การรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV ใชสตรยาเหมอนกบผปวยวณโรคทไมตดเชอ HIV (ระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน) *

• ผเชยวชาญ$ แนะน าใหรกษาวณโรคกระดกและขอ 6-9 เดอน และรกษาวณโรคเยอหมสมอง 9-12 เดอน กรณภาพรงสทรวงอกมแผลโพรงเมอเรมรกษาหรอระหวางการรกษา หรอผลเพาะเชอเปนบวกเมอสนสดเดอนท 2 แนะน าใหเพมระยะตอเนองอก 3 เดอน

• การขยายระยะเวลาการรกษาเปน 9-12 เดอน ส าหรบผปวยวณโรคทมแผลโพรงขนาดใหญ ผปวยทมเบาหวานหรอตดเชอ HIV รวมดวย หรอ วณโรคตอมน าเหลองทรกษาครบ 6 เดอนแลวแตตอมยงไมยบ ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอพจารณาเปนราย ๆ ไป#

NTP

กรณขาดการรกษา

CPG

กรณขาดการรกษา• จะใชค าแนะน านไดในกรณ

– ไมมลกษณะทางคลนกทแยลง และ

– ภาพถายรงสทรวงอกไมแยลง และ

– ตรวจเสมหะไมพบเชอหรอพบปรมาณเชอทไมมากขน

• กอนการพจาณาการรกษาใหม ตองสงเสมหะเพาะเชอวณโรคและทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยาดวยเสมอ

• ในผปวยทตองพจารณาการรกษาใหมเนองจากขาดยาโดยไมมเหตอนควร ตองหาวธแกปญหาทท าใหผปวยขาดยา และแนะน าใหการรกษาภายใต DOT ทกราย

• ในกรณทมขอสงสยหรอตดสนใจไมได ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเปนรายๆไป

CPG

ขนาดยาวณโรคน าหนก

กอนเรม

การรกษา

(กก.)

ขนาดของยา

H (มก.)

4-8

มก./

กก./วน

R (มก.)

8-12

มก./

กก./วน

Z (มก.)

20-30

มก./

กก./วน

E (มก.)

15-20

มก./

กก./วน

S (มก.)

15

มก./กก./วน

35* – 40 300 450 1,000 600 500

41 - 50 300 450 1,250 800 750

> 50 300 600 1,500 1,000 750 - 1,000

CPG

Ethambutol ใหรบประทานทนท หามแกะ/แบงทงไว จะเกดความชนยาจะเสอมคณภาพ (inactive ingredient)

ขอแนะน า

• การใชยาเมดรวม (FDC) เชน HR, HRZ, HRZE จะชวยเพมความสะดวกในการจด กนยา และหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนานได

• ไมควรให Ethambutol ในเดกทไมสามารถใหขอมลเกยวกบตาบอดส/การมองเหน (*)

• หลกเลยงการให Streptomycin ในหญงทก าลงตงครรภ

• กรณการให Streptomycin ในผปวยสงอาย (> 60 ป) ไมควรใหขนาดเกน 750 มก./วน แมขนาดยาตามน าหนกจะเกน750 มก./วน กตาม

• ไมตองปรบขนาดยาถาน าหนกขนหลงใหการรกษา

CPG

ขนาดยา

• ขนาดยาวณโรคส าหรบผใหญ (อายมากกวา 14 ป)

• ควรค านวณตามน าหนกตวและไมใหเกนขนาดยาสงสด โดยอาจใชตารางขนาดยาตามชวงน าหนก

• การใชยาเมดรวมหลายขนาน (Fixed Dose Combination: FDC) เชน HRZE, HRZ, HR จะชวยเพมความสะดวกในการจดยา กนยา และหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนาน

NTP

ขนาดยา

• หามให S ในหญงทก าลงตงครรภ

• ผปวยอาย > 60 ป*

– อาจทนรบ S ขนาดมากกวา 500-750 มก./วน ทกวนไมได

– ควรลดขนาดยาเหลอ 10 มก./กก./วน

• ผปวยทน าหนกนอยกวา 50 กก. อาจทนรบ S ขนาดมากกวา 500-750 มก./วน ทกวนไมไดเชนกน#

NTP

* Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11):1–77.# WHO Model Formulary 2008.

ขนาดยาวณโรค

NTP

ยา ชวงขนาดยา มก./กก./วน*

เฉลย มก./กก./วน*

ขนาดยาสงสด (Maximum Dose)

H 4-6 5 300 มก./วน*

R 8-12 10 600 มก./วน*

Z 20-30 25 2000 มก./วน#

E 15-20 15 1600 มก./วน#

S 12-18 15 1000 มก./วน$

* World Health Organization 2003. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 3rd Edition. WHO, Geneva, 2003. WHO/CDS/TB/2003.313[i]

# Drug Information Handbook with International Trade names index 2008-2009. 17th edition. American Pharmacist Association. Senior Editor: Charles F Lacy, Lora L Armstrong, Morton P Goldman, Loonard L Lance.$ The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th edition. Editors: David N Gilbert, Robert C Moollering Jr, George M Eliopoulos, Henry F(Chip) Chambers, Michael S Saag.

ขนาดยาวณโรค

NTP

น าหนกกอนเรมการ

รกษา** (กก.)

ขนาดของยา (มก.)*

H4-6

มก./วน

R 8-12 มก./วน

Z 20-30 มก./วน

E 15-20 มก./วน

S 12-18 มก./วน

***38-49 300 450 1,000 800 750

50-59 300 600 1,500 1,000 1,000

60-69 300 600 1,500 1,200 1,000

≥ 70 300 600 2,000 1,200 1,000

*ตารางแสดงชวงน าหนกนมเพอใหงายตอการปฏบตงาน แนะน าใหค านวณตามน าหนกจรงทกครง ปรบเปลยนตามความเหมาะสม ตามขนาดยาทมอย เพอหลกเลยงการหกเมดยา** ถามการลดหรอเพมของน าหนกตวในชวงน าหนกทตางกน ใหปรบขนาดยาตามชวงน าหนกทเปลยนไป เพอปองกนการดอยาหรอเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา***น าหนกนอยกวาหรอเทากบ 37 กโลกรม ใหค านวณตามน าหนกตว

หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง

• ใหยาถกตองทงชนดและจ านวน

ยาบางชนดมฤทธฆาเชอ ในขณะทบางชนดมฤทธหยดยงการเจรญเตบโตของเชอ การรกษาวณโรคไมสามารถใชยาเพยงหนงหรอสองขนานได โดยเฉพาะในระยะเขมขนของการรกษา (initial phase หรอ intensive phase) เปนระยะทส าคญ ซงตองการยาหลายชนดทออกฤทธแตกตางกน เพอชวยก าจดเชอวณโรคใหมปรมาณลดลงอยางรวดเรว ท าใหผปวยมอาการดขน ควบคมโรค และพนระยะแพรกระจายเชอในทสด หลงจากนนในระยะตอเนองของการรกษา(continuation phase) จะใชยาอยางนอย 2 ชนด ซงจะมฤทธฆาเชอวณโรคทหลงเหลออย เพอใหเหลอเชอทเปน dormant form นอยทสด เพอปองกนการกลบเปนซ า

CPG

หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง

• ใหยาถกตองตามขนาด ถาขนาดของยาต าเกนไปเชอวณโรคจะไมตายและจะกอใหเกดปญหาการดอยาในขณะเดยวกนหากขนาดของยาสงเกนไป ผปวยจะไดรบอนตรายจากผลขางเคยงของยา

• ใหยาระยะนานเพยงพอ ระบบยามาตรฐานระยะสนมระยะเวลาแตกตางกนตงแต 6 เดอนถงประมาณ 12 เดอน การไดยาครบตามก าหนดจงเปนสงทส าคญเปนอยางยง มฉะนน ผปวยจะกลบเปนวณโรคซ าอกครงหรอเกดเปนวณโรคดอยาได

CPG

หลกการใหยารกษาวณโรคแนวทหนง

• ความตอเนองของการรกษา หากผปวยรกษาไมตอเนองจะท าใหผปวยรายนนไมหายหรอเกดเปนวณโรคดอยาไดดงนนการใหความรและดแลชวยเหลอผปวยอยางสม าเสมอเปนสงจ าเปนอยางยง การรกษาวณโรคภายใตการก ากบการรกษา directly observed treatment (DOT) จงเปนสงทควรปฏบตโดยเฉพาะอยางยงในระยะเขมขนของการรกษา

CPG

ค าแนะน า• ยารกษาวณโรคแนวทหนงทกขนาน ควรใชวนละครง แนะน าเวลาทองวาง เชน กอนนอน ควรจดรวมในซองเดยวกน(daily package) หรอใชเปนยารวมเมด (fixed-dose drug combination; FDC) เพอสะดวกแกผปวยและปองกนการรบประทานยาผดพลาด และหามแกะยาออกจากแผงยา เพอปองกนยาเสอมสภาพ

• ผปวยตองไดรบสตรยาทถกตองเหมาะสม ค านวณขนาดยาใหเหมาะสมตามน าหนกตว และใหยาครบตามระยะเวลาทก าหนด ไมควรเพม, ลดยา หรอเปลยนยาทละตว

• ผปวยทมเสมหะพบเชอ ผปวยทมความเสยงตอการกนยาไมสม าเสมอ หรอเสยงตอการขาดการรกษา หรอเคยมประวตรกษาวณโรคมากอน ควรไดรบการรกษาภายใต DOT

CPG

ค าแนะน า• ยารกษาวณโรคแนวทหนงทกขนาน ควรใชวนละครง แนะน าเวลาทองวาง เชน กอนนอน ควรจดรวมในซองเดยวกน(daily package) หรอใชเปนยารวมเมด (fixed-dose drug combination; FDC) เพอสะดวกแกผปวยและปองกนการรบประทานยาผดพลาด และยาทบรรจอยในแผงยา หากยงไมไดรบประทาน ไมควรแกะเมดยาออกมาจากแผง เพราะแสงและความชนอาจท าใหยาเสอมคณภาพได

• ผปวยตองไดรบสตรยาทถกตองเหมาะสม ค านวณขนาดยาใหเหมาะสมตามน าหนกตว และใหยาครบตามระยะเวลาทก าหนด ไมควรเพม, ลดยา หรอเปลยนยาทละตว

• ผปวยทมเสมหะพบเชอ ผปวยทมความเสยงตอการกนยาไมสม าเสมอ หรอเสยงตอการขาดการรกษา หรอเคยมประวตรกษาวณโรคมากอน ควรไดรบการรกษาภายใต DOT

NTP

ล าดบการพจารณาการรกษาภายใต การก ากบการรกษา (DOT)

CPG

ผลขางเคยงทพบบอยจาก ยารกษาวณโรคแนวทหนง

CPG

ผลขางเคยงรนแรง ยาทเปนสาเหต การดแลรกษา

ผนผวหนง ทกตว

หยดยาทเปนสาเหตหหนวก S

เวยนศรษะ

(vertigo และ nystagmus)

S

ดซาน ตบอกเสบ H, R, Z

สบสน ยาสวนใหญ

การมองเหนภาพผดปกต E

ชอค ผน purpura ไตวายเฉยบพลน R

ปสสาวะออกนอย ไตวาย S

ผลขางเคยงไมรนแรง ใหยาตอได ตรวจสอบขนาดยา

คลนไส อาเจยน ปวดทอง Z, R, H รบประทานยาพรอมอาหารหรอกอนนอน

ปวดขอ Z > E ให aspirin, NSAIDS หรอ

paracetamol

ชาปลายมอปลายเทา H ให pyridoxine 50-75 มก.ตอวน

งวง H ใหยากอนนอน

อาการคลายไขหวด R มกเกดในกรณไดยาแบบ intermittent

ใหเปลยนเปนใหยาทกวน

อาการขางเคยงจากยารกษาวณโรคและการรกษา

NTP

ผลขางเคยงทรนแรง ยาทเปนสาเหต การดแลรกษา

ผนผวหนง ทกตว หยดยาทเปนสาเหต

หหนวก S

เวยนศรษะ (vertigo และ nystagmus)

S

ดซาน (ทไมมสาเหตอน) ตบอกเสบ H, R, Z

สบสน ยาสวนใหญ

การมองเหนภาพผดปกต (ไมมสาเหตอน)

E

ชอค ผน purpura ไตวายเฉยบพลน R

ปสสาวะออกนอย ไตวาย S

ผลขางเคยงทไมรนแรง ใหยาตอได ตรวจสอบขนาดยา

เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง Z, R, H รบประทานยาพรอมอาหารหรอกอนนอน

ปวดขอ Z>E ให aspirin หรอ NSAIDS หรอ paracetamol

ชาปลายมอ ปลายเทา H ให pyridoxine 50-75 มก ตอวน

งวง H ใหยากอนนอน

อาการคลายไขหวดใหญ intermittent dosing ของ R

เปลยนเปนใหยาทกวน

ปฎกรยาทางผวหนง

• ยาทกชนดเปนสาเหตทท าใหเกดปฎกรยาทางผวหนงได

• แบงความรนแรงของอาการออกเปน 3 ระดบ ไดแก

–อาการคนทไมมผน

–ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบเชน ไขรวมดวย

–ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆ รวมดวย CPG

ปฎกรยาทางผวหนง

• มอาการคนแตไมมผน ใหยาตานฮสตามนรบประทานยาตอได อาการจะคอยๆ ดขน อาจใชเวลาหลายสปดาห

• ผนลกษณะคลายสวและอาจคนโดยไมมอาการตามระบบ สามารถใหยาตอไดเนองจากไมเปนอนตรายเพยงแตอาจมผลดานความสวยงาม

• ผนผวหนงทอาจมอาการตามระบบเชน ไข รวมดวย หยดยาทกชนด ใหยาตานฮสตามน และพจารณาให prednisolone ขนาดต า

CPG

ปฎกรยาทางผวหนง

• ผนผวหนงรนแรงมากทมรอยโรคในเยอบตางๆรวมดวย หยดยาทกชนด ให systemic steroid ขนาดสงเชน prednisolone 40-60 มก.ตอวนและคอยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง

• กรณนใหปรกษาผเชยวชาญเพอวางแผนการรกษา

• ในระหวางทมการหยดยา ถาวณโรคยงอยในระยะรนแรง ใหเลอกใชยาส ารองกลมอนไปกอน

CPG

ปฎกรยาทางผวหนง

• เมอผนหายดจากกรณผนผวหนงทไมรนแรงมากพจารณาใหยาใหมทละตว โดยมแนวทางดงน

– เรมใหยา H หรอ R ตอดวย E และ Z เปนตวสดทาย

– ยาแตละชนด เรมจากขนาด 1/3 ถง 1/2 ของขนาดสงสด แลวเพมจนถงขนาดสงสดใน 2-3 วน แลวเรมยาตวถดไปไดเลยถายาตวกอนหนานนไมเกดปญหา

– ถาผนขนขณะไดยาตวใด ใหหยดยาตวดงกลาว รอใหผนยบหมด แลวจงเรมยาตวถดไปและปรบสตรยาใหเหมาะสม

CPG

คลนไส/อาเจยน ปวดทอง และตบอกเสบ• อาการคลนไส อาเจยน อาจเปนผลของยาโดยตรงทระคายเคองทางเดนอาหารโดยไมไดเปนตบอกเสบ มกเกดเฉพาะหลงการรบประทานยา ไมไดเปนทงวน โดยอาการจะคอยๆดขนภายในวนเดยวกนเมอระยะเวลาหางออกไปจากมอยาสวนใหญพบในชวงสปดาหแรกๆ ของการรบประทานยา

• อาการของตบอกเสบซงมกมอาการเบออาหาร คลนไสหรออาเจยนรวมดวยมกเปนทงวน และอาจพบหลงจากเรมรบประทานยาไปแลวหลายสปดาห

• การแยกภาวะตบอกเสบออกจากผลของยาทท าใหมอาการคลนไส หรอปวดทองนน ท าไดโดยตรวจการท างานของตบเทานน.

• ยาทเปนสาเหตใหเกดตบอกเสบไดแก H, R และ Z สวนกรณทมเฉพาะคา bilirubin สงขนโดยไมคอยมความผดปกตของ AST/ALT มกเกดจากยา R CPG

ค าแนะน ากอนเรมใหยา

• พจารณาเจาะดหนาทการท างานของตบในผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ ไดแก

– ผสงอาย >60 ป

– ดมสราเปนประจ า

– มประวตเคยเปนโรคตบ หรอมเชอไวรสตบอกเสบ

– การตดเชอเอชไอว

– มภาวะทพโภชนาการ

–หญงตงครรภ

• ถาพบความผดปกต อานตอบทท 5

CPG

ค าแนะน าการตรวจดหนาทของตบระหวางการใหยา

• ผปวยทไมมความเสยงทชดเจนในการเกดตบอกเสบ

ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณทมอาการสงสยตบอกเสบ

• ผปวยทมความเสยงในการเกดตบอกเสบ

ตรวจ AST/ALT และ TB ทก 1-2 สปดาหภายใน 1 เดอนแรก หลงจากนนพจารณาเจาะตามความเหมาะสม

CPG

ค าแนะน าเมอผปวยมอาการคลนไส อาเจยน ขณะไดรบยา

• ใหเจาะเลอดดการท างานของตบ

• ถา AST/ALT > 3 เทาของคาปกต

หยดยา H, R และ Z

• ถา AST/ALT < 3 เทาของคาปกต

รบประทานยาตอ สบคนหาสาเหตอน และตดตามหนาทของตบภายใน 3 วน

CPG

ค าแนะน าในกรณผลเลอดผดปกตโดยไมมอาการขณะไดรบยา

• ถา TB > 3 มก./ดล แต AST/ALT อยในเกณฑปกตหรอเพมขนไมเกน 3 เทา

หยดเฉพาะ R

• ถา AST/ALT < 5 เทาของคาปกต

ใหรบประทานยาตอ เจาะเลอดดการท างานของตบทก 1 สปดาห

• ถา AST/ALT > 5 เทาของคาปกต

หยดยา H, R และ Z

CPG

ค าแนะน าในการ re-challenge ยา

• กรณเปน fulminant hepatitis หามใชยาในกลมนอก

• เมอ AST/ALT ลดลงจน < 2 เทาของคาปกต และ TB ลดลงจน < 1.5 มก./ดล.

• เรยงการใหยาจาก H, R และ Z ตามล าดบ

• ระยะหางของการใหยาแตละชนดคอ 1 สปดาห

• ใหเรมจากขนาดยาปกตไดเลย

• หลงการใหยาแตละชนด เจาะเลอดด AST/ALT และ TB ภายใน 1 สปดาห ถาไมพบความผดปกตจงจะเรมยาตวตอไปได

• ระหวาง re-challenge ถาคา AST/ALT หรอ TB กลบสงขนตามเกณฑทกลาวไวกอนหนา ใหหยดยาและไมกลบมาใหยานอก

CPG

สตรยาทดแทน กรณไมสามารถใชยาบางตวได

NTP

ยาทจ าเปนตอง

หยดสตรยาทดแทน

H 2RZE/10RE7, 6RZE4,7, 6-9RZE1

R 2SHE/10 HE1, 2HZEQ/10-16HEQ7, 2-3SHZEQ/9-10HEQ7

Z 2HRE/7HR1,4,7, 2SHRE/6HR1

HR 2SEQ/16-22EQ1

HZ SREQC 12-18 เดอน4

HRZ SEQ+oral SLD 18-24 เดอน4

ประสาทตาอกเสบ(Optic neuritis, Retrobulbar neuritis)

• ยาทท าใหเกดผลขางเคยงนคอ ethambutol โดยมความสมพนธกบขนาดยาทไดรบ และอาจพบจากยาisoniazid ได

• อาการแรกสดอาจเปนการมองเหนสผดปกต(dyschromatopsia, สแดง-เขยวหรอ น าเงน-เหลอง)

• อาการอนของประสาทตาอกเสบไดแก ตามว ภาพตรงกลางด ามด (central scotoma) มองเหนภาพไมชดในเวลากลางคน ผปวยสวนใหญมอาการเจบตาเวลากลอกตาน ามากอนในชวงแรก

• ประสาทตาอกเสบมกเกดหลงไดรบยามาเปนเดอน โดยมกพบในผสงอาย ผปวยทมการท าหนาทของไตผดปกต อาจเพมความเสยงในการเกดผลขางเคยงน อยางไรกตามผปวยมากกวารอยละ 50 หายไดเปนปกตหลงจากหยดยา

CPG

ค าแนะน ากอนเรมใหยา ethambutol

• สอบถามความผดปกตของการมองเหน กอนเรมใหยาทกราย

• ตรวจการมองเหน (visual acuity) และภาวะตาบอดส ถาสงสยมความผดปกต

CPG

ค าแนะน าระหวางการใหยา ethambutol

• เลอกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วน และไมเกน 20 มก./กก./วน

• แจงใหผปวยหยดยาทนทเมอเกดความผดปกตในการมองเหนและแจงใหแพทยทราบ

• ไมจ าเปนตองตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดสทกครง

• สอบถามความผดปกตของการมองเหนทกครงทมาตดตามการรกษา

• ถามความผดปกตในการมองเหน ใหตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดส หยดยา และปรกษาจกษแพทย

• กรณทอาการไมดขนอาจเกดจากยา isoniazid ใหพจารณาหยด isoniazid ดวย CPG

ปฏกรยาระหวางยารกษาวณโรคแนวทหนงกบยาอนๆทส าคญ

• Rifampicin (R) มปฏกรยาทมความส าคญทางคลนกกบยาหลายกลม เชน ยาคมก าเนดในกลม estrogen, ยากนชก, ยาปองกนลมเลอดแขงตว, ยาปฏชวนะบางกลม, ยาเคมบ าบดบางตว, ยาเบาหวานบางกลม รวมถงยาในกลมหลอดเลอดและหวใจบางชนด ดงนนจงตองใชยาดวยความระมดระวง และปรบยาหรอขนาดยาใหเหมาะสมตอไป

CPG

อนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบยาอน และอนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบอาหาร

NTP

ยา ยาลดกรด ยาทม

สวนประกอบ

ของโลหะหนก

เครองดม

แอลกอฮอล

อาหาร หมายเหต

H - ลดระดบยาในเลอด

- ลดประสทธภาพของยา

- - ควรหลกเลยง

เนองจากเพมความ

เสยงในการเกดพษ

ตอตบ

- ลดทงอตราและ

ปรมาณการดดซม

ของยา

-ไมควรรบประทานยา

พรอมอาหาร เนอง

ระดบยาในเลอดอาจ

ลดลง

- ควรรบประทานยากอน

อาหารอยางนอย 1 ชวโมง

หรอหลงอาหารอยางนอย 2

ชวโมง

- ควรรบประทานในขณะทอง

วาง

R - - ควรหลกเลยง

เนองจากเพมความ

เสยงในการเกดพษ

ตอตบ

ลดทงอตราและ

ปรมาณการดดซม

ของยา

-ควรรบประทานกอนอาหาร

อยางนอย 1 ชวโมงหรอหลง

อาหารอยางนอย 2 ชวโมง

- ควรรบประทานในขณะทอง

วาง

Z ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

E - ลดระดบยาในเลอด

- ลดการดดซมของยา

- ไมควรรบประทานยาลด

กรดกอนและหลงการ

รบประทานยา 2 ชวโมง

- - - - หลกเลยงการใหยาคกบยา

ลดกรด หรอใหยาลดกรด

หลงจากรบประทานยาอยาง

นอย 4 ชวโมง

- หากมอาการขางเคยงทาง

ระบบทางเดนอาหาร แนะน า

ใหรบประทานยาพรอมอาหาร

อนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบยาอน และอนตรกรยาระหวางยาวณโรคกบอาหาร

NTP

ยา ยาลดกรด ยาทม

สวนประกอบ

ของโลหะหนก

เครองดม

แอลกอฮอล

อาหาร หมายเหต

O ลดประสทธภาพของ

ยา

ยบยงการดดซม

ของยา

- ระดบยาสงสดในเลอด

ลดลง 20% เมอ

รบประทานพรอม

อาหาร

ควรรบประทานยากอนหรอ

หลงยาลดกรด หรอ ยาทม

โลหะหนก อยางนอย 2

ชวโมง

Eto - - ควรหลกเลยง

เนองจากอาจเกด

อาการอาการ

ขางเคยงทางจต

- - รบประทานยาพรอมอาหาร

ถามอาการขางเคยงทางระบบ

ทางเดนอาหารบอยหรอรนแรง

หรอการรบรสเปลยนแปลง

- รบประทานยากอนนอนเพอ

ปองกนอาการขางเคยงทาง

ระบบทางเดนอาหาร

Cs - - ควรหลกเลยง

เนองจากอาจเกด

อาการขางเคยงทาง

ระบบประสาท

อาจเพมตวามตองการ

วตามน B12 และ folic

acid

อาจรบประทานยาพรอม

อาหาร

PAS - - - - หากมอาการขางเคยงทาง

ระบบทางเดนอาหาร แนะน า

ใหรบประทานยาพรอมอาหาร

วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

1. วณโรคเองมผลท าใหการด าเนนโรคของการตดเชอเอชไอวเรวขน ท าใหมโอกาสปวยจากโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอโรครวมอนๆ ไดบอยขน ซงเปนสาเหตหนงทท าใหเสยชวตได

2. ผปวยเอดส (ระดบเมดเลอดขาว CD4 < 200 cells/µL) จะพบวณโรคแบบรนแรงมากขนไมวาวณโรคนอกปอดตางๆ หรอวณโรคแพรกระจาย และการตอบสนองตอการรกษาลดลง สงผลใหระยะเวลาในการรกษานานขน แตผลการรกษาแยลง ไมวาอตราการหายขาด, อตราการกลบเปนโรคซ า, โอกาสเกดวณโรคดอยา หรอแมกระทงอตราการเสยชวต

CPG

วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

3. มความเสยงตอความสม าเสมอในการกนยาหรอตอการมาพบแพทยตามนด

4. ผลขางเคยงทรนแรงจากยาพบไดบอยขน เชน ผนแพยาแบบรนแรง (Stevens-Johnson syndrome; SJS หรอ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรอตบอกเสบ เปนตน

CPG

วณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

5. มความเสยงตอปฏกรยาระหวางยาวณโรค เชน RMP กบยาอนๆ ทถกน ามาใชรวมในการรกษาผตดเชอเอชไอว เชน ยาตานไวรสในกลม Protease inhibitor (PI), ยาฆาเชอราในกลม azole (เชน Itraconazole, Ketoconazole), ยาในกลมMacrolides เปนตน ท าใหการรกษายงยากมากขน

6. มโอกาสเกด paradoxical reaction หรอ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขน

CPG

ระดบเมดเลอดขาว CD4 ในผตดเชอเอชไอว

• ผตดเชอเอชไอวทยงมระดบภมคมกนสง (CD4 > 350 cells/µL) อาการทางคลนกของวณโรคมกไมแตกตางจากวณโรคทพบโดยทวไป

• ผปวยเอดส (CD4 < 200 cells/µL) จะพบวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแพรกระจายไดมากกวารอยละ 50 (เปรยบเทยบกบผปวยท CD4 > 350 cells/µL พบเพยงรอยละ 28)

CPG

ลกษณะภาพถายรงสทรวงอกในผตดเชอเอชไอว

• การเปลยนแปลงของภาพถายรงสทรวงอกของวณโรคปอดในผตดเชอเอชไอว ขนกบ CD4 โดยพบวาภาพถายรงสทรวงอกทจ าเพาะ (typical CXR) ตอวณโรคปอดจะพบนอยลงเรอยๆเมอ CD4 ต าลง

• มขอสงเกตวาเมอ CD4 < 200 cells/µL การเปลยนแปลงของภาพถายรงสทรวงอกสามารถพบไดทกรปแบบและภาพถายรงสทรวงอกแบบ interstitial infiltration หรอ military infiltration พบไดบอยขนอนแสดงถงการตดเชอแบบแพรกระจายทางเลอดหรอน าเหลอง ซงผปวยกลมนอาจตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรค

CPG

ค าแนะน าในการวนจฉย

• เชนเดยวกบการวนจฉยวณโรคทวไป

• ผตดเชอเอชไอวทพบความผดปกตของภาพถายรงสทรวงอกทกรายตองไดรบการตรวจเสมหะหาเชอวณโรค

• สงเสมหะเพาะเชอวณโรค เพอยนยนการวนจฉยวณโรค และวนจฉยแยกโรค NTM และทดสอบความไวของเชอวณโรคตอยากอนเรมรกษาทกราย

CPG

แนวทางกรณทตรวจเสมหะผลเปนลบ

• มองหาความผดปกตของอวยวะนอกปอด ทจะสามารถเกบสงสงตรวจยอมและเพาะเชอวณโรคได เชน ตอมน าเหลอง ตบหรอมามโตผดปกต ใหใชเขมดด (needle aspiration) หรอตดชนเนอ (tissue biopsy) หรอพจารณาเจาะไขกระดก(bone marrow aspiration) ในรายทมภาวะ pancytopeniaหรอตรวจน าหลอเลยงไขสนหลง (CSF) ในรายทมอาการของเยอหมสมองอกเสบ เปนตน

• ถาไมสามารถใหการวนจฉยวณโรคจากอวยวะนอกปอด อาจพจารณาสองกลองตรวจหลอดลม (ขนกบศกยภาพของสถานพยาบาล) หรอใหการรกษาแบบวณโรคไปกอน (เปนtherapeutic diagnosis) ดการตอบสนองตอการรกษาภายใน2 สปดาห

• เพาะเชอวณโรคจากเลอด ในกรณทมไขไมทราบสาเหตCPG

ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV

• ไมแตกตางจากการรกษาวณโรคโดยทวไปแนะน าใหใชสตรยามาตรฐานระยะสน

• ในกรณทมการตอบสนองตอการรกษาชากวาทควรเปน เชน ผลเสมหะเพาะเชอยงพบเชอวณโรคท 2 เดอน โดยไมมเชอวณโรคดอยา อาจยดเวลาการรกษาจาก 6 เดอนเปน 9 เดอน เพอลดอบตการณการเกดวณโรคซ า

• ไมควรหยดยา RMP โดยไมจ าเปน เนองจากสตรยาวณโรคทไมม RMP จะท าให sputum conversion ชาลง และระยะเวลาการรกษาอาจยาวนาน

• พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวน เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)

• ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนระดบ CD4

เพอพจารณายาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสอนหรอยาตานไวรสตามขอบงช (++, I)

CPG

ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV

• เลอกใชยาตานไวรสกลมทไมมปฏกรยาหรอมปฏกรยานอยทสดตอยา RMP คอ ยาในกลม Nucleoside revesetranscriptase inhibitors (NRTIs) และ Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTs) ตามล าดบ(++, I)

• ปจจบนไมแนะน ายาในกลม Protease inhibitors (PIs)(--, I) (ดรายละเอยดการใหยาตานไวรสในแนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตป พ.ศ. 2553)

• แนวทางการรกษาวณโรคของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทขาดการรกษา ยงไมมการศกษาโดยเฉพาะ ดงนนแนะน าใหยดแนวทางปฏบตโดยทวไป แตแพทยทรกษาควรสงเกตอาการอยางตอเนอง (++, II) CPG

ค าแนะน าในการรกษาวณโรคในผตดเชอ HIV

CPG

ระดบ CD4 ยาปองกนโรคตดเชอฉวย

โอกาส (Primary

prophylaxis)

ยาตานไวรส

>200 -

350

- 2 NRTI + 1 NNRTI

(หลงระยะเขนขนของการ

รกษาวณโรค)

>100 -

200

Co-trimoxazole

(ครงละ 1 เมด วนละครง)

2 NRTI + 1 NNRTI

(ในชวง 2 สปดาหแรก- 2

เดอนแรก)

< 100 Co-trimoxazole

(ครงละ 2 เมด วนละครง)

Fluconazole

(สปดาหละ 2 เมด)

2 NRTI + 1 NNRTI

(เรวทสดหลงใหการรกษา

วณโรค)

ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว

1. การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรค (Intensified tuberculosis case finding : ICF) พรอมทงใหการรกษาวณโรคตงแตระยะแรก

2. การพจารณาใหยา Isoniazid (INH) เพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอว เพอไมใหปวยเปนวณโรค (Isoniazid preventive therapy : IPT)

3. การจดใหมระบบการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล หรอสถานททแออด (Infection control : IC)

NTP

การเรงรดคนหาผปวยวณโรคในผตดเชอ HIV

1. อาการไอผดปกต

2. อาการไขภายใน 1 เดอน

3. น าหนกลดเกน 5% ของน าหนกตว ภายใน 1 เดอน

4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคนมากกวา 3 สปดาห ภายใน 1 เดอน

NTP

Comparison of the three TB screening and diagnostic algorithms.

Comparison of the three TB screening and diagnostic algorithms.

ลดปญหาของเอดสในผปวยวณโรค

1. การใหบรการการปรกษาและตรวจเลอดเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวส าหรบผปวยวณโรค

2. การปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอเอชไอว

3. การใหยาโคไตรมอกซาโซล ปองกนและรกษาการตดเชอฉวยโอกาส (Co-trimoxazole Preventive Therapy : CPT )

4. การใหยาตานไวรส ( Anti-retro viral therapy ; ART )

5. ใหการดแลและรกษาอยางตอเนองทงดานสงคมและจตใจ

NTP

วณโรคในผปวยโรคตบ

• ผปวยทมประวตโรคตบเชน เปนพาหะของไวรสตบอกเสบชนดตางๆ เคยมประวตเปนโรคตบอกเสบ หรอ ดมสรามาก แมวาไมมอาการแสดงของโรคตบเรอรง ควรตรวจเลอดเพอดการท างานของตบกอนการรกษา เนองจากผปวยกลมนมความเสยงทจะเกดความผดปกตการท างานของตบเพมขนเมอไดรบการรกษาวณโรคดวย SSC

CPG

วณโรคในผปวยโรคตบ

• ผทมอาการแสดงของโรคตบเรอรงและระดบ ALT ในเลอด > 3 เทาของคาปกต ควรเลอกสตรยาทมผลตอการท างานของตบนอยลง มหลกการพจารณาตามล าดบดงน(ทงนขนกบระดบความรนแรงของโรคตบของผปวย)

• สตรยาทมยาทมผลตอการท างานของตบ 2 ชนด

9 HRE? , 2 SHRE / 7HR, 6-9 RZE

• สตรยาทมยาทมผลตอการท างานของตบ 1 ชนด

2 SHE/10-16 HE

• สตรยาทไมมผลตอตบอกเสบ

18-24 HE + FluoroquinioloneCPG

วณโรคในผปวยโรคตบ

• ผปวยทกรายตองนดตดตามอาการทางคลนก

– ทก 1 สปดาหในชวง 2 - 3 สปดาหแรกของการรกษา

– ทก 2 สปดาหในชวง 2 เดอนแรกของการรกษาวณโรค

– ในระหวางนนถามอาการทางคลนกสงสยตบอกเสบ ตองไดรบการตรวจเลอดเพอตดตามการท างานของตบทนท

• ผปวยทกรายตองไดรบค าแนะน าใหหยดเหลา และระมดระวงการใชยาอนทอาจมผลตอตบ

(ควรไดรบยาตางๆภายใตค าแนะน าของแพทย)

• ในผปวยโรคตบทกรายทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวน เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)

CPG

วณโรคในผปวยโรคไต

• ยา INH และ RMP ไมจ าเปนตองมการปรบขนาดยาในผปวยไตวาย เนองจากขบออกทางน าด

• ยา EMB และ metabolites ของ PZA ขบออกทางไตดงนนจงตองปรบยาดงกลาวในผปวยโรคไตทมcreatinine clearance < 30 การใหยาจะไมลดขนาดยาลงแตจะยดระยะเวลาในการใหยานานขน เนองจากยามฤทธฆาเชอขนอยกบขนาดของยา (concentration dependent bactericidal)

• ยา SM ควรหลกเลยงในผปวยโรคไต เนองจากเพมความเสยงในการเกดพษตอไตและหมากขน

CPG

วณโรคในผปวยโรคไต

• ในผปวยไตวายทตองลางไต (hemodialysis) ควรใหยาหลงท าการลางไต โดยเฉพาะยา PZA จะถกก าจดโดย hemodialysis

• ในผปวยไตวายทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg ตอวนเพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)

CPG

ขนาดยาวณโรคแนวทหนงและยาทางเลอกทแนะน าในผปวยทมคา creatinine clearance < 30 หรอไดรบการลางไต (hemodialysis)

CPG

ยา การปรบยา ขนาดยาทแนะน า

INH ไมปรบ เหมอนเดม

RMP ไมปรบ เหมอนเดม

EMB ปรบ 15-20 mg/day, 3 days/week

PZA ปรบ 25-35 mg/day, 3 days/week

SM ไมแนะน าใหใช

การปรบขนาดยาวณโรคในผปวยทมปญหาการท างานของไต

NTP

ยา CrCl (ml/min) ขนาดยา การบรหาร

จดการ

Isoniazid - ไมตองปรบขนาดยา

Rifampicin - ไมตองปรบขนาดยา

Pyrazinamide < 50 หลกเลยงการใชหรอปรบลดขนาดยาเหลอ 12-20 mg/kg/day

Ethambutol 10-50 ขนาดปกต ทก 24-36 ชวโมง

<10 ขนาดปกต ทก 48 ชวโมง

Streptomycin

Kanamycin

>80 15 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง

60-80 12 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง

40-60 7.5 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง

30-40 4 mg/kg/day ทก 24 ชวโมง

20-30 7.5 mg/kg/day ทก 48 ชวโมง

10-20 4 mg/kg/day ทก 48 ชวโมง

<10 3 mg/kg/day ทก 72 ชวโมง

Ofloxacin 20-50 ขนาดปกต ทก 24 ชวโมง

<20 50% ทก 24 ชวโมง

PAS 10-50 50-70% ระยะปกต

<10 50% ระยะปกต

Ethionamide <30 250-500 mg/day ระยะปกต

D-cyclocerine <10 ขนาดปกต ทก 36-48 ชวโมง

NTP

วณโรคในหญงตงครรภ• ผปวยวณโรคทตงครรภสามารถใหยาตามสตรมาตรฐาน SCC ตามปกตค านวณขนาดยาตามน าหนกกอนตงครรภ

• ในหญงตงครรภทไดยา INH พจารณาใหรบประทานวตามนบ6 (pyridoxine) ในขนาด 50–100 mg วนละครง เพอปองกนผลตอระบบประสาท (++, II)

• หญงทใหนมบตรสามารถใหนมไดตามปกตเนองจากมปรมาณยานอยในน านมดงนนไมมผลตอเดกแตตองระวงการแพรกระจายเชอวณโรคจากมารดาสบตร ในกรณยงไอมากและเสมหะยงพบเชอ อาจเลยงโดยการบบน านมแมใสขวด แลวใหเดกดดจากขวดแทน CPG

วณโรคในหญงตงครรภ• หลกเลยงการใหยา SM ในหญงตงครรภ และใหนมบตรดวยเนองจากเกดพษตอห (ototoxic) ของทารกในครรภ

• หลกเลยงยากลม fluoroquinolone ในหญงตงครรภ และใหนมบตร ถามความจ าเปนตองใช ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ เพอพจารณารวมกบผปวยและญาตเปนรายๆไป

CPG

ผลการรกษา

CPG

ผลการรกษา ค าจ ากดความ

รกษาหายขาด (Cure)

ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทรกษาจนครบ รวมกบมผลเสมหะเดอนสดทายและผลเสมหะกอนหนานนในระหวางการรกษาเปนลบอกอยางนอย 1 ครง

รกษาครบ (Treatmentcompleted)

o ในผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทไดรบการรกษาจนครบ และแพทยตดสนใจใหหยดการรกษาได (แตไมมผลเสมหะหลงการรกษาครบเกณฑรกษาหายขาดขางตน)

o ในผปวยวณโรคปอดเสมหะลบหรอวณโรคนอกปอดทไดรบการรกษาจนครบ และแพทยตดสนใจใหหยดการรกษาได

รกษาส าเรจ (Treatmentsuccess)

ผลรวมของรกษาหายและรกษาครบ

รกษาลมเหลว (Treatmentfailure)

o ผปวยวณโรคปอดไมวารายใหมหรอรกษาซ าทผลเสมหะ (ไมวายอมหรอเพาะเชอ) ยงเปนบวกเมอเดอนท 5 ของรกษาหรอ

o ผปวยวณโรคใดๆทมผล DST ยนยนวาเปน MDR-TB ขณะรกษาอย ไมวานานแคไหน และไมวาขณะนนผลยอมเสมหะหรอสงสงตรวจใดๆจะเปนบวกหรอลบกตาม

ตาย (Died) ตายไมวาจากสาเหตใดๆในระหวางการรกษาวณโรค

ขาดการรกษา (Default)

ขาด/หยดการรกษาตดตอกน 2 เดอนขนไป ไมวาจากสาเหตใดๆ

โอนออก (Transfer out)

ผปวยวณโรคทถกขนทะเบยนแลว แตตองโอนไปรกษาทอน และไมสามารถตดตามผลการรกษากลบมาได

การจ าแนกผลของการรกษา

1. รกษาหาย (Cure)

๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมรกษา ไดรบการรกษาครบก าหนดและมผลเสมหะเปนลบ อยางนอย 2 ครง* โดยทผลเสมหะเมอสนสดการรกษาตองเปนลบดวย#

2. รกษาครบ (Treatment completed)

๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมรกษา ไดรบการรกษาครบก าหนดแตไมมผลเสมหะเมอสนสดการรกษา

๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบเมอเรมรกษาหรอผปวยวณโรคนอกปอด ไดรบการรกษาครบก าหนด

# แนวทางการรกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010 หมายถง ผลเสมหะเปนลบโดย smear หรอ culture NTP

การจ าแนกผลของการรกษา

1. 3. ลมเหลว (Treatment failure)

๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเมอเรมการรกษา (ไมวารายใหมหรอรกษาซ าดวยยาวณโรคแนวทหนง) มผลเสมหะยงคงหรอกลบเปนบวกในเดอนท 5 ของการรกษาหรอหลงจากนน

๏ ผปวยวณโรคปอดเสมหะลบเมอเรมการรกษา แตกลบมผลเสมหะเปนบวกหลงจากรกษาได 2 เดอน

๏ ผปวยทมผล DST เปน MDR ไมวากอนเรมรกษาหรอระหวางการรกษา

4.ตาย (Died)

๏ ผปวยทตาย (ดวยสาเหตใดกตาม) ระหวางการรกษาวณโรค

5.ขาดยา (Default)

๏ ผปวยทขาดยาตดตอกนนาน 2 เดอน หรอมากกวา

6. โอนออก (Transfer out)

๏ ผปวยทโอนไปรกษาทอนโดยไมทราบผลของการรกษา NTP