TATALAKSANA ANESTESIA DAN REANIMASI PADA OPERASI …erepo.unud.ac.id/id/eprint/18870/1/1a75379f697141be670f... · 2020. 7. 21. · berkaitan dengan anestesi adalah aspirasi isi lambung.

TATALAKSANA ANESTESIA DAN REANIMASI

PADA OPERASI MASTEKTOMI

Oleh:

Ni Ketut Cintya Riska Prathiwi

dr. Putu Kurniyanta,SpAn

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESIA DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/

RSUP SANGLAH

2017

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................i

KATA PENGANTAR ...........................................................................................ii

DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii

I. Batasan ..........................................................................................................1

II. Masalah ..........................................................................................................2

III. Penatalaksanaan ...........................................................................................2

3.1 Evaluasi ...........................................................................................2

3.2 Persiapan Praoperatif ........................................................................4

3.3 Premedikasi ......................................................................................4

3.4 Pilihan Anestesia ..............................................................................5

3.5 Pemantauan Selama Anestesia .........................................................7

3.6 Terapi Cairan ....................................................................................8

3.7 Pemulihan .........................................................................................8

3.8 Pasca Anestesia ................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA

1

I. Batasan

Tatalaksana anestesia dan reanimasi yang dilakukan pada operasi

pengangkatan payudara radikal modifikasi (modified radical mastectomy)

akibat keganasan.

Mastektomi radikal modifikasi merupakan proses eksisi seluruh

jaringan payudara dari dinding dada hingga bagian ekor aksila dan

pengangkatan total nodus limfa aksila serta jaringan ikat di sekitarnya.

Apabila terlibat, bagian otot di bawah jaringan payudara juga dapat turut

dieksisi.1 Berikut ringkasan dari prosedur mastektomi radikal modifikasi:

Mastektomi Radikal Modifikasi

Posisi Supinasi dengan lengan ipsilateral abduksi dan bisa

diikat saat di lapangan. Hindari peregangan plexus

brachial. Reposisi mungkin saja dibutuhkan.

(rekonstruksi latissimus dorsi)

Insisi Eliptikal oblique atau eliptikal transverse termasuk

puting payudara/areola dan biopsi bagian sekitarnya;

periareolar, atau “tennis-racquet”

Pertimbangan

khusus

Hindari pemasangan IV (intra vena) line dan manset

tensimeter pada lengan ipsilateral; kebanyakan dokter

bedah memilih untuk tidak menggunakan obat pelumpuh

otot selama pembedahan di bagian aksila

Antibiotik Cefazolin 1 g IV (opsional)

Durasi

pembedahan

1,5 – 3 jam; bisa lebih lama pada pengangkatan

payudara bilateral

Pertimbangan

penutupan luka

Pembalutan dengan kasa pada bagian yang diinsisi

Perkiraan

kehilangan darah

150-500 ml, tergantung apabila pisau bedah (scalpel)

atau elektrokauter yang digunakan

Perawatan post

operatif

ICU – 2 hari MRS

Mortalitas Jarang

Morbiditas Limfaedema 5-30%; Seroma 25%; Infeksi 2-10%;

Nekrosis <5%; Hematoma <5%; Perlukaan pada struktur

2

neurovaskular aksila: jarang; Pneumotoraks: jarang

Skor nyeri 4-8

diadaptasi dari: Jaffe RA2

Mastektomi jenis ini masih menjadi pilihan pembedahan utama di

berbagai belahan dunia, terutama di negara-negara dengan pendapatan rendah

dimana mastektomi dengan konservasi payudara masih jarang dilakukan. Hal

ini disebabkan oleh prevalensi pasien kanker payudara yang akan dioperasi

lebih banyak sudah memasuki stadium akhir, ukuran tumor yang sudah besar

saat didiagnosis, dan karakteristik alamiah penyakit ini didominasi oleh wanita

muda.1

II. Masalah

1. Ancaman depresi nafas. Masalah pernapasan bisa saja muncul

intraoperatif mengingat tindakan anestesia baik anestesia umum

maupun anestesia regional untuk operasi mastektomi melibatkan

manipulasi organ dan jaringan lainnya di bagian toraks.

2. Perdarahan. Risiko terjadinya perdarahan semakin meningkat seiring

dengan meluasnya area metastasis dan jaringan yang terlibat serta

neurovaskularisasi di sekitar tumor.

III. Penatalaksanaan

3.1. Evaluasi

1. Penilaian Status Presen

Evaluasi preoperatif yang efektif membutuhkan anamnesis riwayat

medis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Riwayat medis yang dimaksud

disini termasuk riwayat penggunaan obat pasien di masa lalu, seluruh riwayat

alergi baik terhadap obat maupun kontak dengan bahan tertentu, serta

pengalaman prosedur anestesia yang pernah dilakukan sebelumnya. (Morgan)

Anamnesis dalam ilmu anestesia seringkali berpatokan dengan mnemonic

AMPLE (Allergies, Medication, Past Illness, Last Meal,dan Event). Sementara

untuk pemeriksaan fisik pasien secara menyeluruh dimulai dari tanda-tanda

vital yaitu: tekanan darah, laju respirasi, laju nadi, temperatur, dan nyeri.

Dilanjutkan dengan pemeriksaan B1-B6 yang terdiri dari B1: Brain (tingat

3

kesadaran, Glasgow Coma Scale, pupil isokor dan anisokor), B2: Breath (laju

dan suara nafas tambahan), B3: Blood (status hemodinamik, suara jantung),

B4: Bowel (gerakan peristaltik, distensi abdomen, kelainan hepar/lien), B5:

Bladder (buang air kecil spontan atau via kateter, produksi urin), dan B6:

Bone (ekstremitas). Hasil dari penilaian status presen sebaiknya dapat

menentukan klasifikasi yang digunakan American Society of Anesthesiologists

(ASA) pada pasien untuk mempertimbangkan risiko relatif pasien terhadap

sedasi dan anestesia selama pembedahan.

2. Evaluasi Status Generalis

Pasien dengan keganasan pada payudara umumnya tidak memiliki

masalah kesehatan lain. Akan tetapi, ada baiknya tetap mempertimbangkan

implikasi dari penyakit yang mungkin terjadi di kemudian hari termasuk

metastasis ke paru, otak, hati, dan tulang, serta penyakit lainnya.

- Sistem Pernapasan: masalah pada sistem pernapasan bisa saja muncul

apabila pasien telah menerima X-ray Radiation Therapy (XRT) pada

dada sebagai bagian dari pengobatan. Pemeriksaan: Pertimbangkan

foto toraks dada apabila muncul tanda dan gejala dari penyakit

pulmoner. Masalah lainnya dapat menjadi pertimbangan berdasarkan

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.2

- Sistem Kardiovaskuler: agen kemoterapeutik (seperti doxorubicin pada

dosis >550 mg/m2) dapat menyebabkan kardiomiopati yang signifikan.

Pemeriksaan: EKG dapat dilakukan pada pasien dengan usia di atas 60

tahun atau pada pasien dengan tanda dan gejala penyakit jantung.

Tinjau kembali lewat temuan pada jantung lainnya yang relevan serta

pertimbangkan ekokardiografi apabila muncul tanda dan gejala

kardiomiopati atau penyakit gagal jantung.2

- Sistem Neurologis: kanker payudara bisa mengalami metastasis ke

sistem saraf pusat dan dapat muncul dengan defisit neurologis fokal,

peningkatan tekanan intra kranial, atau perubahan status mental.

Pemeriksaan: sesuai indikasi dari hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisik.2

- Sistem Hematologi: Cari tanda-tanda anemia dan trombositopenia

setelah melakukan kemoterapi. Pemeriksaan: Tes Darah Lengkap.

4

- Pemeriksaan Laboratorium lainnya diindikasikan sesuai dengan hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik.2

Evaluasi preoperatif juga termasuk tinjauan tentang kemungkinan

munculnya adverse effect berkaitan dengan kemoterapi yang dilakukan.

Penggunaan IV line pada lengan dengan risiko limfoedema sebaiknya

dihindari karena adanya kemungkinan eksaserbasi limfaedema dan

suseptibilitas terhadap infeksi. Hal yang juga harus diperhatikan adalah

perlindungan lengan dengan risiko limfoedema tersebut dari kompresi

(sebagai contoh pemasangan manset tensimeter) dan panas. Adanya nyeri

tulang dan sendi serta fraktur patologi harus diperhatikan dalam

mempertimbangkan tindakan anestesia regional dan memposisikan pasien saat

pembedahan. Pemilihan obat anestesia, teknik, dan monitoring khusus lebih

dipengaruhi oleh prosedur pembedahan yang telah direncanakan.3

3.2. Persiapan Praoperatif

1. Persiapan Rutin

Persiapan yang rutin dilakukan pada pasien dewasa yang akan masuk

ruang pembedahan adalah puasa, biasanya 8 jam sebelum operasi untuk puasa

makanan dan 4 jam sebelum operasi untuk minum air putih.

Mengkomunikasikan jadwal puasa kepada pasien merupakan hal yang wajib

dilakukan meningat salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas tersering

berkaitan dengan anestesi adalah aspirasi isi lambung. (Alan) Selain puasa,

pasien juga harus disiapkan mental dan fisiknya dengan pemberian KIE,

dukungan moral, dan diingatkan untuk berdoa. Pasien dan keluarga sudah

harus paham betul akan tindakan yang akan dilakukan serta menandatangani

informed consent. Informasi yang harus diberikan kepada pasien diantaranya

adalah: komplikasi umum yang mungkin terjadi terkait tindakan anestesi yang

akan dilakukan, pengalaman dan perasaan yang mungkin dialami selama masa

perioperatif, risiko yang mungkin didapat selama perioperatif, simpulan

mengenati tindakan anestesia yang akan dilakukan, serta pasien harus

diberikan kesempatan bertanya mengenai hal-hal yang masih kurang dipahami

sebelum memberi informed consent. Dalam memberikan informed consent

sendiri, pasien harus memiliki kapabilitas dalam memberi persetujuan, telah

5

mendapatkan informasi yang cukup sehingga mampu memberi persetujuan,

dan persetujuan yang diberikan harus bersifat sukarela.4

2. Persiapan khusus

Persiapan khusus berupa donor dan transfusi darah dipertimbangkan

dengan melihat risiko perdarahan dari segi pembedahan dan hasil evaluasi

preoperatif. Pertimbangan yang dimaksud dari segi stadium kanker, ukuran

tumor, usia pasien, kondisi pasien sebelum operasi, penyakit bawaan pasien,

dan hasil pemeriksaan laboratorium; konsentrasi hemoglobin preoperatif.

3.3. Premedikasi

Midazolam 0,04-0,10 mg/KgBB.5

Midazolam lebih sering dipilih sebagai premedikasi karena efek

amnestiknya yang kuat melebihi efek sedasi yang diberikan sehingga pasien

bisa saja terjaga kesadarannya tetapi tetap “mati ingatan” selama operasi

berlangsung dan lupa akan percakapan yang berlangsung di ruang operasi.

Secara farmakokinetik, midazolam akan mengalami absorpsi yang cepat di

saluran pencernaan serta dapat melalui sawar darah otak. Midazolam juga

memiliki durasi kerja dan eleminasi yang relatif cepat. Sebagai premedikasi

dengan pemberian rute vena kanul, midazolam dengan dosis 1-2,5 mg IV

(onset dalam 30-60 detik, waktu untuk mencapai efek maksimal 3-5 menit,

durasi sedasi 15-80 menit) cukup efektif untuk sedasi selama anestesia

regional dan pada operasi yang tidak terlalu lama.3

3.4. Pilihan Anestesia

Anestesia yang bisa digunakan pada pasien yang akan melakukan

operasi mastektomi adalah anestesia umum berupa General Endotracheal

Anesthesia (GETA) atau General Anesthesia (GA) dengan laryngeal mask

airway (LMA) dan anestesia regional (Paravertebral Block).

Anestesia Umum (General Anesthesia/GA):

- Induksi: Propofol dengan dosis induksi 1,5-2,5 mg/kgBB IV pada

orang dewasa sehat.3

- Pemeliharaan: Fentanyl dapat digunakan sebagai analgesia standar

dengan dosis 1–2 µg/kg IV.3 Sementara, penggunaan obat pelumpuh

otot selama diseksi axial harus dihindari agar dapat dilakukan

6

identifikasi bedah terhadap saraf akibat rangsangan dari stimulator

saraf atau jika elektrokauter perlu digunakan pada aksila.2

- Emergence: Perawatan luka dengan tekanan dapat diaplikasikan pada

pasien yang telah dianestesia dan dengan “sitting-up” pada akhir

dilakukannya prosedur. Diskusikan dengan ahli bedah apakah mereka

bermaksud untuk mengaplikasikan jenis dressing seperti ini, untuk

mengizinkan waktu yang tepat dari emergence. Pertimbangkan

pemberian profilaksis PONV.2

- Pemasangan pipa endotrakea dan nafas kendali.

Regional Anesthesia: Paravertebral Block (PVB) unilateral multiple-

level memberikan hasil anestesia yang memuaskan untuk modified radical

mastectomy dan lumpektomi dengan diseksi nodus limfa aksiler.2 PVB dapat

digunakan sebagai pilihan anestesia ataupun tambahan analgesia untuk teknik

GA pada pasien yang akan melakukan operasi mastektomi. Block yang

dilakukan dapat berupa single level atau multiple level injection. Level

dermatoma yang diblock tergantung pada prosedur pembedahan. Block T2-T6

biasanya dibutuhkan saat mastektomi. Ketika akan dilakukan mastektomi

dengan diseksi aksila maka blocking sampai T1 juga dibutuhkan. Tambahan

block pada plexus cervical superficial juga dapat meningkatkan efek analgesia

pada aspek superior dari insisi.6 Anestesia lokal yang sesuai (4-5 mL/level)

adalah 0,5% bupivakain dengan 1:400.000 epinefrin. Sedasi seringkali

bermanfaat selama block placement dan diberikan secara kontinyu durante

operasi. PVB kontra indikasi pada kondisi berikut: pasien menolak, alergi

terhadap anestesia lokal, patologis atau pada pembedahan sebelumnya terjadi

ditorsi anatomis pada ruang paravertebral, dan atau infeksi pada area injeksi.2

Teknik anestesia yang digunakan dapat memengaruhi hasil post

operasi jangka panjang pada pasien. Pada sebuah penelitian oleh Lee dkk di

Korea pada tahun 2016 ditemukan hasil bahwa anestesia intravena berbasis

propofol total untuk mastektomi dapat mengurangi risiko kekambuhan kanker

payudara dibanding anestesia berbasis sevofluran. Pengaruh anestesia pada sel

pertahanan anti-tumor host telah dipelajari secara in vivo, in vitro, dan dalam

beberapa penelitian lainnya dengan subjek manusia. Ketamin dan thiopental

menunjukkan peningkatan jumlah sel tumor hidup pada jaringan paru serta

mampu menekan aktivitas sel NK (Natural Killer cell), sementara

7

berkebalikan dengan propofol yang memiliki sifat tidak menekan aktivitas sel

NK.7

NSAIDS dan COX inhibitor sendiri telah menunjukkan sifat anti tumor

dan anti angiogenesis pada tikus. Forget dkk menunjukkan bahwa penggunaan

NSAIDs terutama yang diberikan dalam periode singkat sebelum operasi

mampu menurunkan risiko kekambuhan kanker payudara disbanding

pemberian analgesia lainnya. Disarankan pula periode ideal untuk

memasukkan tipe obat yang dapat berinteraksi dengan sel NK adalah tepat

sesaat sebelum operasi. Sementara pada hasil penelitan oleh Lee dkk

pemberian NSAID post operatif tidak memengaruhi kemungkinan rekurensi.7

Anestesia inhalasi pada berbagai penelitian telah menunjukkan efek

supresi pada fungsi imun termasuk sel NK dan limfosit. Anestesia inhalasi

mampu meningkatkan faktor pemicu hipoksia yang berfungsi sebagai

pelindung jaringan dan dapat menyebabkan tumorigenesis dan metastasis.

Baik isoflurane dan sevoflurane yang sering digunakan sebagai anestesia

inhalasi menunjukkan efek imunosupresi dan tumorigenesis lewat beberapa

mekanisme termasuk supresi aktivitas sel NK dan fungsi limfosit, proliferasi,

apoptosis, dan invasi sel kanker. N2O sendiri disebutkan tidak memengaruhi

kemungkinan rekurensi kanker tetapi dapat mengganggu sistem imun

termasuk komponen penting yang mengkonfrontasi kanker. Biasanya

digunakan N2O 50% dan O2 50% pada pasien yang akan dioperasi.7

Berkebalikan dengan obat anestesia pada umumnya, beberapa

penelitian menyebutkan bahwa propofol memiliki sifat anti tumor dan

mempertahankan imunitas anti tumor secara in vitro dan in vivo. Propofol,

berkebalikan dengan isofluran, dapat menstimulasi aktivasi dan diferensiasi

sel limfosit T helper, sebagai salah satu proses penting dalam respon imun anti

infeksi dan anti tumor. Akan tetapi, meskipun secara teoritis telah banyak

yang mengemukakan hal tersebut, telah dilakukan pula beberapa uji klinis

untuk membuktikan hipotesa tersebut. Hanya satu penelitian yang

menunjukkan efek besar inhibisi dari proliferasi sel kanker payudara pada

serum pasien yang menerima propofol/anestesia-analgesi paravertebral untuk

kanker payudara dibandingkan pada pasien yang menerima sevofluran/opioid

anestesia-analgesi. Bagaimanapun hasil ini menunjukkan efek kombinasi dari

propofol dan anestesia regional karena teknik regional ini seperti analgesi

8

paravertebral dapat berperan dalam mengurangi risiko kekambuhan kanker

payudara selama tahun awal folow up setelah operasi.7

3.5. Pemantauan Selama Anestesia

Pemantauan standar selama anestesia dapat didokumentasikan dalam

catatan anestesia intraoperatif yang memuat:

- Persiapan alat-alat dan mesin anestesia preoperative;

- Evaluasi ulang pada pasien sesaat setelah dilakukan induksi anestesia;

- Waktu administrasi obat, dosis, dan rute pemberian obat intraoperatif;

- Perkiraan jumlah darah yang hilang dan output urin;

- Hasil pemeriksaan laboratorium yang didapat selama tindakan operasi;

- Cairan intravena dan produk darah yang dimasukkan;

- Catatan prosedur khusus yang dilakukan (seperti: intubasi edotrakeal,

pemasangan monitor invasif);

- Catatan adanya pelaksanaan teknik intraoperatif khusus seperti mode

ventilasi, penggunaan anestesia hipotensif, dan lain-lain;

- Catatan waktu tindakan intraoperatif seperti induksi, ekstubasi;

- Kejadian yang tidak biasa seperti aritmia;

- Kondisi pasien saat dikeluarkan dari ruang operasi.6

Perlu juga dilakukan pemantauan kemungkinan adanya komplikasi

dalam operasi mastektomi yaitu pneumotoraks. Bedah eksplorasi dalam dapat

menyebabkan pneumotoraks inadvertent; selalu monitor pasien untuk tanda

dan gejala (seperti peningkatan Peak Inspiratory Pressure, penurunan PaCO2,

suara nafas agonal, ketidakstabilan hemodinamik). Diagnosis: foto toraks

dada. Terapi: chest tube dan peningkatan FiO2.2

3.6. Terapi Cairan dan Transfusi

Pemberian cairan pada pasien yang akan melakukan operasi

mastektomi tidak berbeda dengan pemberian cairan pada pasien yang akan

melakukan tindakan pekbedahan lainnya. Pasien yang akan melakukan

pengangkatan payudara membutuhkan akses intravena untuk administrasi

cairan serta obat-obatan, serta pada kasus tertentu mungkin membutuhkan

komponen darah. Hal yang harus diperhatikan dalam pemasangan akses vena

9

adalah diusahakan tidak pada tangan ipsilateral dengan lokasi pengangkatan

untuk mencegah risiko limfaedema.

Perhitungan untuk jumlah cairan yang dibutuhkan dapat diprediksi dari

hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

hemodinamik. Cairan intravena yang biasa digunakan adalah cairan kristaloid,

dapat berupa ringer laktat atau normal salin dengan dosis NaCl/ RL 3-5

mL/kgBB/jam.5

Pemberian komponen darah pada pasien dilakukan apabila keuntungan

dari transfusi melebihi risiko pemberiannya pada individu tersebut. Apabila

pasien telah kehilangan lebih dari 20% volume darah tubuh atau mengalami

penurunan konsentrasi hemoglobin (atau hematokrit) mencapai 24%

(hemoglobin <8 g/dl) maka transfusi menjadi pilihan terapi. Guideline klinis

biasanya menyebutkan: 1) satu unit Packed Red blood Cell dapat

meningkatkan hemoglobin 1 g/dl dan meningkatkan 2-3% hematokrit pada

orang dewasa, serta 2) 10ml/kgBB transfusi Packed Red blood Cell dapat

meningkatkan konsentrasi hemoglobin 3 g/dl dan hematokrit 10%.8

3.7. Pemulihan

Segera setelah operasi, aliran obat anestesia dihentikan dan lanjut

pemberian oksigenasi 100%. Pasien diberikan obat penawar pelumpuh otot,

dibersihkan jalan nafasnya dengan suction, kemudian dilakukan ekstubasi

setelah nafas spontan dan adekuat.5

3.8. Pasca Anestesia

Pemantauan pasca anestesia mengikuti prosedur standar, di antaranya:

memperhatikan nyeri yang dirasa pasien sebagai manifestasi kegelisahan post

operatif. Masalah sistemik yang serius (seperti: hipoksemia, asidosis

metabolic atau respiratorik, atau hipotensi) atau komplikasi bedah seperti

perdarahan harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding kecemasan post

operatif. Masalah pernapasan kerap kali menjadi komplikasi serius di ruang

pemulihan pasca anestesia. Mayoritas masalah pernapasan berkaitan dengan

obstruksi jalur nafas, hipoventilasi, dan atau hipoksemia.6

Masalah pasca anestesia yang mungkin terjadi pada pasien post operasi

mastektomi:

10

1. Pneumotoraks. Jika kecurigaan terhadap kemungkinan terjadinya

pneumotoraks tinggi maka pertahankan oksigenasi (100% FiO2) dan

ventilasi; informasikan pada dokter bedah kemungkinan dari diagnosis

pasien. Jika pasien stabil secara hemodinamik dan tidak hipoksemi maka

foto toraks dada dapat membantu diagnosis. Ujian: foto toraks dada post

operasi apabila dicurigai adanya pneumotoraks.2

2. Nyeri kronis post operasi atau persistent post surgical pain yang sampai

saat ini dipertimbangkan sebagai kondisi yang jarang ditemukan setelah

operasi kanker payudara, mengenai 60% sampai 80% survivor kanker

payudara.9 Saat ini telah tercatat insiden yang signifikan dari nyeri kronis

hebat setelah pembedahan termasuk torakotomi, mastektomi, amputasi

ekstremitas, dan operasi vasektomi yang invasif.4 Penyebab pasti dari nyeri

kronis setelah operasi kanker payudara masih belum jelas, tetapi terdapat

hubungan antara nyeri akut post operasi dan generasi nyeri kronis

berikutnya setelah kanker payudara. Intensitas nyeri akut post operasi dan

konsumsi analgesi secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang

mengalami nyeri kronis setelah operasi kanker payudara dan disarankan

untuk mengoptimalisasi manajemen nyeri post operative untuk

mengurangi nyeri kronis. Salah satu jenis manajemen yang sedang hangat

diteliti dalam penanganan nyeri setelah operasi kanker payudara adalah

injeksi Thoracic Paravertebral Block (TPVB).9

3. Post Operative Nausea and Vomiting (PONV). Apabila pasien setelah

operasi payudara mengalami PONV, sebaiknya dilakukan puasa makan

dan minum serta bed rest.10

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ogundiran TO, Ayandipo OO, Ademola AF, Adebamowo CA. Mastectomy

for management of breast cancer in Ibadan, Nigeria. BMC surgery. 2013 Dec

19;13(1):59.

2. Jaffe RA. Anesthesiologist's manual of surgical procedures. Lippincott

Williams & Wilkins; 2014.

3. Stoelting RK, Miller RD. Basics of anesthesia. Churchill Livingstone; 2015

May 22.

4. Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ, editors. Textbook of anaesthesia.

Elsevier Health Sciences; 2007.

5. Mangku G, Senapathi TG. Buku ajar ilmu anestesia dan reanimasi. Jakarta:

Indeks. 2010.

6. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL.

Anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2009 Jun 24.

7. Lee JH, Kang SH, Kim Y, Kim HA, Kim BS. Effects of propofol-based total

intravenous anesthesia on recurrence and overall survival in patients after

modified radical mastectomy: a retrospective study. Korean journal of

anesthesiology. 2016 Apr 1;69(2):126-32.

8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Kleinman W, Nitti GJ, Nitti JT, Raya J,

Bedford RF, Bion JF, Butterworth J, Cohen NH. Clinical anesthesiology. New

York: McGraw-hill; 2002.

9. Karmakar MK, Samy W, Li JW, Lee A, Chan WC, Chen PP, Ho AM.

Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and he alth-related

quality of life after modified radical mastectomy. Regional anesthesia and pain

medicine. 2014 Jul 1;39(4):289-98.

10. Okasho Y, Okutani R, Tsujikawa S, Okutani H, Kinishi Y, Oda Y. Incidence

of PONV occurrence related to anesthesia and airway management in patients

undergoing mastectomy: 1AP4‐5. European Journal of Anaesthesiology

(EJA). 2012 Jun 1;29:14.