BAB I PENDAHULUAN Syok adalah suatu kegawatan yang sering dijumpai baik di ruang perawatan intensif maupun di bangsal perawatan biasa. Syok lazim dijumpai pada anak. Sebagai sindrom klinis yang kompleks, syok ditandai oleh disfungsi sirkulasi akut di mana hubungan antara kebutuhan oksigen dan pasokan oksigen terganggu. Akibatnya, sistem kardiovaskular gagal menjalankan fungsinya. Umumnya, semua keadaan syok berakhir dengan berkurangnya hantaran atau gangguan utilisasi substrat sel yang esensial, sehingga fungsi sel normal berhenti. Syok merupakan proses progresif yang ditandai oleh 3 stadium berbeda. Pada fase dini, stadium kompensasi, sejumlah mekanisme neurohormonal yang bersifat kompensatorik dan fisiologis bekerja untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara kecukupan fungsi jaringan. Pada stadium ini, syok bisa reversibel dengan intervensi yang benar. Namun, bila mekanisme kompensasi ini gagal, syok berlanjut ke stadium dekompensata. Pada stadium menetap (irreversible stage), syok berlanjut ke cedera organ dan jaringan yang berat, yang tidak responsif terhadap terapi konvensional, dan berujung dengan gagal organ ganda dan kematian pasien. Oleh karena itu, syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan membutuhkan tindakan segera, sehingga sangatlah diperlukan pengetahuan mengenai syok dan penatalaksanaannya, sehingga angka mortalitas yang disebabkan oleh syok dapat ditekan. BAB II ISI 2.1. Definisi Banyak definisi yang diberikan mengenai syok. Syok adalah sindrom klinik akut yang timbul karena sirkulasi oksigen tidak adekuat, sehingga kebutuhan Syok pada Anak | 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Syok adalah suatu kegawatan yang sering dijumpai baik di ruang
perawatan intensif maupun di bangsal perawatan biasa. Syok lazim
dijumpai pada anak. Sebagai sindrom klinis yang kompleks, syok ditandai
oleh disfungsi sirkulasi akut di mana hubungan antara kebutuhan oksigen
dan pasokan oksigen terganggu. Akibatnya, sistem kardiovaskular gagal
menjalankan fungsinya. Umumnya, semua keadaan syok berakhir dengan
berkurangnya hantaran atau gangguan utilisasi substrat sel yang esensial,
sehingga fungsi sel normal berhenti.
Syok merupakan proses progresif yang ditandai oleh 3 stadium
berbeda. Pada fase dini, stadium kompensasi, sejumlah mekanisme
neurohormonal yang bersifat kompensatorik dan fisiologis bekerja untuk
mempertahankan tekanan darah dan memelihara kecukupan fungsi jaringan.
Pada stadium ini, syok bisa reversibel dengan intervensi yang benar.
Namun, bila mekanisme kompensasi ini gagal, syok berlanjut ke stadium
dekompensata. Pada stadium menetap (irreversible stage), syok berlanjut ke
cedera organ dan jaringan yang berat, yang tidak responsif terhadap terapi
konvensional, dan berujung dengan gagal organ ganda dan kematian pasien.
Oleh karena itu, syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa
dan membutuhkan tindakan segera, sehingga sangatlah diperlukan
pengetahuan mengenai syok dan penatalaksanaannya, sehingga angka
mortalitas yang disebabkan oleh syok dapat ditekan.
BAB II
ISI
2.1. Definisi
Banyak definisi yang diberikan mengenai syok. Syok adalah sindrom
klinik akut yang timbul karena sirkulasi oksigen tidak adekuat, sehingga
kebutuhan metabolisme organ vital dan jaringan tidak terpenuhi. Definisi
lain dari syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi
untuk kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Syok juga didefinisikan
sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi
jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara
efektif.
Batasan syok secara tepat dan memuaskan sampai saat ini tidaklah
mudah, karena terjadi bersama-sama dengan berbagai perubahan klinis dan
metabolisme. Manifestasi syok berubah-ubah tergantung dari penyebab dan
lamanya proses berlangsung. Sebagai batasan secara umum, dapat dikatakan
bahwa syok adalah keadaan tidak sempurnanya perfusi jaringan.
Sebagai sindrom klinis yang kompleks, syok ditandai oleh disfungsi
sirkulasi akut yang dimana hubungan antara kebutuhan oksigen dan
pasokan oksigen terganggu. Pada hewan yang mengalami syok terjadi
penurunan perfusi jaringan, terhambatnya pengiriman oksigen, dan
kekacauan metabolisme sel sehingga produksi energi oleh sel tidak
memadai.
Syok pada Anak | 1
Syok merupakan proses yang progresif sehingga dapat berakibat
sistem kardiovaskuler gagal menjalankan fungsi utamanya, yakni membawa
substrat dan membuang metabolit, sehingga terjadi metabolisme anaerob
dan asidosis jaringan. Awalnya, syok dapat dikompensasikan dengan berupa
peningkatan laju jantung dan konstriksi pembuluh darah perifer (keduanya
secara refleks), sehingga hal tersebut dapat memelihara tahanan perifer dan
aliran darah ke organ-organ vital, namun proses syok yang bersifat progresif
dapat menjadi tidak terkompensasi. Umumnya, semua syok yang tidak
ditangani akan berakhir dengan kerusakan jaringan yang ireversibel, yaitu
ditandai dengan kurangnya hantaran atau gangguan utilisasi substrat yang
esensial, sehingga fungsi sel normal berhenti dan dapat berakibat kematian.
2.2. Epidemiologi
Syok terjadi hampir pada 2% dari anak-anak dan orang dewasa yang
dirawat inap di rumah sakit (sekitar 400.000 kasus/tahun). Tingkat
kematiannya berkisar 20-50%. Sebagian besar pasien tidak meninggal pada
fase hipotensi akut syok tetapi lebih diakibatkan oleh satu atau lebih
komplikasi yang diakibatkan oleh syok. Sindrom disfungsi organ multipel
meningkatkan angka kematian akibat syok (satu organ yang terlibat sebesar
25%, dua organ yang terlibat sebesar 60%, tiga organ yang terlibat sebesar
>85%).
Tingkat kematian syok pada pasien pediatri telah menurun sebagai
akibat dari adanya edukasi, misalnya pada program pembelajaran pediatric
advanced life support [PALS], di mana dapat dilakukan deteksi dini dan
intervensi dini pada pasien yang kritis.
2.3. Klasifikasi
Ada lima jenis syok yang utama, yaitu syok hipovolemik, sepsis,
kardiogenik, distributif, dan obstrustif, namun pembagian ini terlalu
sederhana, karena lebih dari satu mekanisme dapat terjadi pada pasien yang
sama.
Tabel 1. Tipe-tipe Syok berdasarkan Penyebabnya
Syok pada Anak | 2
Syok hipovolemik (perdarahan, diare-dehidrasi) dan syok septik
adalah penyebab syok paling sering terjadi pada anak-anak. Syok
kardiogenik dapat terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit jantung
kongenital dan pada pasien yang telah operasi jantung untuk perbaikan
defek jantung kongenital, pada pasien dengan kardiomiopati atau
miokarditis, atau pada pasien yang mengalami reaksi penolakan setelah
transplantasi jantung.
Tabel 2. Tipe-tipe Syok dengan Mekanisme Kegagalan Sirkulasinya, Tanda
dan Gejalanya, beserta Intervensinya
Namun, ada sumber yang mengklasifikasikan syok yang berbeda dari tipe-
tipe syok di atas.
Tabel 3. Tipe-tipe/Klasifikasi Syok
Syok pada Anak | 3
Namun, hasil akhirnya adalah kegagalan menyediakan substrat energi untuk
memenuhi kebutuhan metabolik dari jaringan, yang menyebabkan tidak
sempurnanya perfusi ke jaringan.
2.4. Patofisiologi
Gagal sirkulasi mengakibatkan penurunan hantaran oksigen (DO2) ke
jaringan dan disusul oleh kurangnya tekanan oksigen parsial sel (PO2). Bila
sampai ke titik kritis PO2, fosforilasi oksidatif dibatasi oleh kurangnya
oksigen, sehingga menggeser metabolisme dari aerob menjadi anerob. Ini
menghasilkan kenaikan laktat sel dan darah, serta asidosis laktat.
Hantaran oksigen (DO2) bergantung pada dua variabel: kandungan
oksigen darah arteri (CaO2) dan curah jantung. CaO2 adalah produk dari
hemoglobin, arterial SaO2 dan kapasitas angkut oksigen dari hemoglobin.
Selanjutnya, curah jantung pada detak jantung dan curah sekuncup, yang
ditentukan oleh kontraktilitas miokard dan preload serta afterload.
Gambar 1. Peran Sistem Kardiovaskular dalam Hantaran Oksigen
Pada anak, curah jantung lebih bergantung pada detak jantung
dibanding curah sekuncup karena miokard belum matang. Metabolisme
energi yang tidak adekuat dapat berasal dari peningkatan konsumsi oksigen
total tubuh (VO2), walaupun hantaran oksigen (DO2) normal. Kebutuhan
oksigen bervariasi menurut jenis jaringan dan waktu. Walaupun oksigen
tidak bisa diukur atau dihitung. VO2 dan DO2 keduanya bisa dihitung, dan
dihubungkan sebagai berikut :
VO2 = DO2 x ERO2 (oxygen extraction ratio)
Syok pada Anak | 4
Pada kondisi normal, kebutuhan oksigen setara dengan DO2. Bila kebutuhan
meningkat, DO2 harus menyesuaikan dan meningkat.
Pada syok sirkulasi atau hipoksemia karena DO2 berkurang, VO2
dipertahankan dengan peningkatan kompensatorik dari ERO2. Namun, jika
DO2 turun terus, dicapai titik kritis dan ERO2 tidak bisa lagi bertambah
untuk mengkompensasi penurunan DO2. Konsekuensi patofisiologis dari
syok kardiogenik dan hipovolemik lebih berkaitan dengan defisiensi
oksigen akut.
Pada syok septik, oksigenasi jaringan bisa tidak adekuat sekalipun ada
aliran darah normal yang disebabkan peningkatan banyak dari kebutuhan
metabolik dan gangguan ekstraksi oksigen. Pada syok septik ada interaksi
kompleks antara vasodilatasi patologis, hipovolemia relatif dan absolut,
depresi miokard langsung dan perubahan distribusi aliran darah, yang
terjadi akibat respon radang terhadap infeksi. Respon inflamasi yang
berlebihan selanjutnya berperan terhadap gangguan hemodinamik dan
iskemia jaringan yang tersebar, dengan berakhirnya sebagai disfungsi organ
ganda.4 Beberapa respon mediator inflamasi yang terjadi selama syok,
terutama yang diakibatkan oleh infeksi, disebut sindrom respon inflamasi
sistemik (systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Berbagai
mediator inflamasi, seperti tumor necrosis factor, platelet-activating
factor,dan proinflammatory interleukins merupakan agen-agen yang
berkontribusi terhadap timbulnya SIRS. SIRS menimbulkan kehilangan
cairan pada kapiler dengan pembentukan edema dan distribusi cardiac
output yang tidak merata dalam rangka untuk menjaga aliran oksigen ke
jaringan sekitar.
Bagan 1. Respon Imunoinflamasi Tubuh terhadap Syok
Syok pada Anak | 5
Bagan 2. Lingkaran Syok
2.5. Stadium Syok
2.5.1. Stadium Dini atau syok kompensata
Pada fase awal syok, sejumlah mekanisme kompensasi fisiologi
berperan dalam mempertahankan tekanan darah dan perfusi ke jaringan
untuk memelihara aliran darah ke organ-organ vital, seperti otak, jantung,
dan ginjal.. Mekanisme tersebut meliputi aktivasi sistem saraf simpatis
meningkatkan detak jantung (HR) dan tahanan pembuluh sistemik (SVR)
melalui pelepasan katekolamin dari kelenjar adrenal. Sistem renin-
angiotensin-aldosteron juga dikatifkan sehingga ikut menyebabkan
vasokonstriksi dan mempertahankan SVR, serta retensi cairan melalui
pemekatan urin.
Pada anak, tonus vaskular dipertahankan walaupun dalam keadaan
aliran rendah pada syok septik dan syok kardiogenik. Oleh karena itu, anak
bisa sering mempertahankan tekanan darah sebelum mereka berada dalam
keadaan syok berat. Vasokonstriksi kompensatorik sering begitu mencolok
hingga tekanan darah sistemik bisa berada dalam kisaran normal, sekalipun
ada gangguan sirkulasi bermakna. Hipotensi khas merupakan temuan lanjut
pada syok anak. Dengan vasokonstriksi, darah menjauhi organ non-vital
(kulit dan splanchnic bed) untuk diarahkan ke otak, jantung dan paru.
Hasilnya adalah ekstremitas dingin dan bercak-bercak (mottled), capillary
refill memanjang, serta takikardia yang diinduksi katekolamin.
Laju pernafasan meningkat untuk mengekskresikan CO2 sebagai
kompensasi dari peningkatan produksi CO2 dan asidosis metabolik.
Peningkatan ekskresi ginjal, yaitu ion hidrogen dan retensi bikarbonat
terjadi sebagai usaha untuk mempertahankan pH tubuh yang normal.
Pertahanan terhadap volume vaskular diatur oleh sistem renin-angiotensis
dan faktor atrial natriuretic (melalui regulasi sodium), hormon steroid,
sintesis dan penglepasan katekolamin, serta sekresi hormon antidiuretik.
Syok pada Anak | 6
Laju denyut jantung, laju pernafasan, hitung leukosit, tekanan darah
sistolik yang normal untuk setiap kelompok umur dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Tabel 4. Hubungan Usia Terhadap Tanda-tanda Vital dan Nilai
Laboratorium
Meskipun dapat terjadi mekanisme kompensasi, cairan intravaskular
tetap dapat bocor ke ruang interstitial ekstraselular melalui kerusakan sel
endotel vaskular. Jika syok dibiarkan mekanisme kompensasi akan gagal
dan pasien masuk ke stadium dekompensata. Kegagalan menormalkan nadi
perifer, suhu kulit serta capillary refill time dengan terapi adekuat berakibat
fatal. Anak banyak bergantung pada detak jantung untuk meningkatkan
curah jantung. Kemampuan meningkatkan kontraktilitas sebagai respon
terhadap stimulasi katekolamin terbatas karena massa otot yang tidak cukup
dan kekakuan miokard anak dibandingkan jantung dewasa. Bila mekanisme
kompensasi diaktifkan, anak menjadi bergantung pada volume intravskular
(preload) untuk mempertahankan CO. Karena afterload sudah meningkat
agar bisa mempertahankan SVR dan tekana darah, kunci kerberhasilan
dalam resusitasi adalah menjaga volume intravaskular yang adekuat.
2.5.2. Stadium dekompensata
Bila mekanisme kompensasi gagal memenuhi perfusi jaringan yang
adekuat di mana pada saat itu terjadi kebutuhan metabolik yang meningkat
ditingkat jaringan, maka kerusakan jaringan lebih lanjut dan kematian sel
dapat terjadi. Namun, sebelum itu, akan terjadi fase syok dekompensata
dengan hipotensi. Hipoksemia jaringan dan iskemia jaringan akan memicu
metabolisme anaerob yang menghasilkan penimbunan laktat dan asidosis
metabolik. Sejumlah metabolit vasoaktif seperti adenosin, nitric oxide juga
dilepaskan dan tertimbun. Vasokonstriksi kompensatorik gagal sebagai
akibat hipoksia. Darah kapiler menjadi pelan, leukosit bergerak ke tepi dan
mikrotrombus terbentuk. Paralisis vasomotor dan disfungsi mikrosirkulasi
memuncak ke hipoperfusi organ akhir, disfungsi dan gagal organ ganda.
Hipoperfusi organ bermanifestasi sebagai perubahan status mental,
takipnea, takikardia, letargi, urin sedikit atau tidak ada dan timbul bercak
pada anggota gerak.
Syok pada Anak | 7
Bagan 3. Alogaritma Syok Stadium Dekompesata
2.5.3. Stadium Ireversibel
Jika keadaan dekompensata dibiarkan, pasien akan berlanjut ke syok
menetap (irrevesible shock), jika tekanan perfusi ke jaringan tidak
dipulihkan. Syok non-reversibel, sesuai namanya, adalah “the point of no
return” dengan angka kematian tinggi apapun intervensinya.
2.6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis syok tergantung dari jenis syoknya, penyebabnya,
stadiumnya, dan prosesnya (cepat atau lambat). Meskipun demikian, jika
syok tidak terdeteksi dini atau tidak ditatalaksana dengan cepat, maka akan
didapatkan tanda klinis yang hampir mirip dari berbagai jenis syok. Secara
umum, tanda kliniknya dapat berupa apatis, lemah, membrana mukosa
pucat, kualitas pulsus jelek, respirasi cepat, temperatur tubuh rendah,
tekanan darah rendah, capillary refill time lambat, takikardia atau
bradikardia (kucing), oliguria, dan hemokonsentrasi (kecuali pada
hemoragi).
Tabel 5. Tanda dan Gejala dari Penurunan Perfusi
Syok pada Anak | 8
Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik adalah keadaan terganggunya perfusi jaringan yang
disebabkan perdarahan, kehilangan plasma pada luka bakar, kehilangan air
dan elektrolit pada diare yang disertai dehidrasi atau akibat ekstravasasi
karena inflamasi, trauma, dan sebagainya.
Syok hipovolemik merupakan syok jenis terbanyak pada anak dan
merupakan akibat dari penurunan volume sirkulasi (hipovolemia absolut
atau relatif). Hipovolemia dikatakan ‘absolut’ bila disebabkan dehidrasi
melalui kehilangan cairan ekstrasel, darah atau plasma; dan ‘relatif’ bila
volume intravaskular tidak adekuat untuk mengkompensasi hilangnya tonus
vaskular, seperti pada sepsis atau anafilaksis, atau karena obat vasodilatasi.
Bilamana volume intravaskular menurun dengan cepat (10-20%) akan
terjadi berbagai mekanisme kompensasi. Tekanan darah vena dan atrium
kanan akan menurun karena berkurangnya volume darah. Keadaan ini
kemudian akan diperberat bilamana terjadi vasokonstriksi yang menyeluruh.
Sebagai mekanisme kompensasi menurunnya isi sekuncup akan dijumpai
takikardi. Tekanan nadi dan tekanan darah sistolik menurun karena
menurunnya isi sekuncup. Tekanan diastolik mungkin meninggi karena
vasokonstriksi. Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan
darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot,
dan traktus gastrointestinal. Menurunnya jumlah aliran darah ke organ-
organ tubuh akan menimbulkan iskemia yang menyeluruh. Berkurangnya
aliran darah akan menimbulkan iskemia jaringan, akan meningkatkan
metabolisme anaerobik dengan hasil akhir tertimbunnya asam laktat, asam
amino, dan asam fosfat di jaringan. Hal ini menimbulkan asidosis metabolik
yang dapat menyebabkan pecahnya membran lisosom dengan enzin-enzim
litik yang menyebabkan matinya sel. Hipoksia dan asidosis metabolik
menimbulkan gangguan fungsi kontraksi otot jantung sehingga curah
jantung makin menurun dan tekanan darah makin menurun, yang
mengakibatkan semakin buruknya perfusi jaringan. Hipoksia dan asidosis
metabolik menyebabkan vasokonstriksi arteri dan vena pulmonalis, hal ini
menimbulkan peninggian tahanan pulmonal yang mengganggu perfusi dan
pengembangan paru. Akibatnya terjadi kolaps paru, kongesti pembuluh
darah paru, edema interstitial dan alveolar. Maka, dapat terlihat gangguan
pernafasan. Dapat terjadi juga iskemia otak dengan segala akibatnya. Pada
ginjal, iskemia ini akan menimbulkan gagal ginjal. Sebagai mekanisme
kompensasi terhadap hipovolemia, cairan interstitial akan masuk ke dalam
pembuluh darah sehingga hematokrit menurun. Karena cairan interstitial
jumlahnya mengurang akibat masuknya cairan tersebut ke dalam ruang
intraseluler, maka penambahan cairan sangat mutlak diperlukan untuk
memperbaiki gangguan metabolik dan hemodinamik ini. Pada syok juga
terjadi peninggian sekresi kortisol 5-10 kali lipat. Kortisol mempunyai efek
inotropik positif pada jantung dan memperbaiki metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein. Sekresi renin dari sel-sel juxta glomerulus ginjal
meningkat sehingga pelepasan angiotensin I dan II juga meningkat. Renin
akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya
akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II
mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan
Syok pada Anak | 9
pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan
menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron
bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan
menyebabkan retensi air. Meningginyasekresi norepinefrin akan
mengakibatkan vasokonstriksi, selain itu juga mempunyai sedikit efek
inotropik positif pada miokardium. Peninggian sekresi hormon antidiuretik
(ADH) dari hipofisis posterior mengakibatkan resorpsi air di tubulus distal
meningkat. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon
terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan
terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh
osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan
reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus,
dan lengkung Henle.
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,
kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, lamanya
berlangsung, dan beratnya gangguan perfusi jaringan. Pada umunya
penderita menjadi gelisah, kesadaran menurun akibat iskemia otak. Pada
anak yang lebih besar, mungkin terdapat keluhan rasa haus. Pernafasan
menjadi cepat, nadi teraba lemah dan cepat, serta takikardi. Tekanan darah
menurun. Kapiler dan vena kolaps karena terlambatnya pengisian kapiler.
Penderita tampak pucat, ekstremitas dan kulit terasa dingin serta
berkeringat. Karena adanya hipovolemia, maka terjadi vasokonstriksi di
ginjal, sehingga aliran darah ke ginjal akan berkurang dan filtrasi
glomerulus menurun sehingga terjadi oliguria. Produksi urin ini merupakan
salah satu parameter untuk mengetahui perfusi jaringan.
Tabel 6. Manifestasi Klinis dari Syok Hemoragik pada Anak-anak
Pada pemeriksaan pertama tidaklah selalu mudah untuk menentukan
sebab atau patogenesis syok. Bila pada anamnesis jelas terdapatnya diare,
perdarahan atau luka bakar, maka sebab syok primer jelas dapat diketahui.
Namun pada penderita dengan syok bakterial atau kelainan endokrin,
seringkali sebab primer belum dapat ditentukan pada saat anak masuk
rumah sakit. Hal terpenting yang harus dilakukan ialah mengatasi keadaan
syok tanpa menghiraukan sebab primernya. Pada umumnya terapi kausal
baru dapat diberikan bila keadaan syok sudah dapat diatasi.
Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik didefinisikan sebagai adanya tanda-tanda
hipoperfusi jaringan yang diakibatkan oleh gagal jantung, sehingga jantung
gagal berfungsi sebagai pompa untuk mempertahankan curah jantung yang