DIAGNOSIS BANDING SYOK PADA ANAK
Disusun oleh: Ali Ridho Al Haddar, S.Ked 072011101042
Dosen Pembimbing: Dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A Dr. Gebyar Tri
Baskoro, Sp.A Dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF
Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi
SMF. ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2011
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
......................................................................................................
1 1. DEFINISI
................................................................................................................
2 2. ETIOLOGI
..............................................................................................................
4 3. PATOFISIOLOGI
...................................................................................................
7 4. TANDA DAN GEJALA SYOK
.............................................................................
8 5. ANAMNESIS
........................................................................................................10
6. PEMERIKSAAN FISIK
.......................................................................................
11 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..........................................................................12
8. PENANGGULANGAN SYOK
............................................................................14
9. DIAGNOSIS BANDING SYOK PADA ANAK
.................................................20 10. DAFTAR
PUSTAKA
.........................................................................................27
PENDAHULUANSyok merupakan suatu keadaan kegawat daruratan yang
ditandai dengan kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga
mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Dalam keadaan berat terjadi
kerusakan sel yang tak dapat dipulihkan kembali (syok
irreversibel). Oleh karena itu penting untuk mengenali
keadaan-keadaan tertentu yang dapat mengakibatkan syok, gejala ini
berguna untuk penegakan diagnosis yang cepat dan tepat untuk
selanjutnya dilakukan suatu penatalaksanaan yang sesuai. Syok
merupakan gejala yang kompleks, tidak hanya satu organ saja pada
tubuh kita yang mendapatkan dampaknya tapi bisa seluruh tubuh juga
terkena. Kegagalan funsi organ ini disebabkan karena kegagalan
fungsi sirkulasi yang bersifat akut dan ditandai oleh perfusi organ
dan jaringan yang tidak adequat. Beberapa tipe syok yang dibahas
yaitu syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok septik, syok
anafilaktik, dan syok neurogenik. Saat ini, syok pada anak
kebanyakan terjadi karena hipovolemia yang disebabkan oleh
gastroenteritis dan dehidrasi. Syok kardiogenik bisa saja terjadi
karena kerusakan pada primer pada miokardnya sehingga menyebabkan
gangguan perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan.
Syok anfilaktik, syok septik dan syok neurogenik lebih jarang
terjadi pada anak-anak. Meskipun telah dicapai beberapa kemajuan
dalam penanganannya, tapi syok tetap menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang serius pada anak.
1
1. DEFINISI Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem
sirkulasi yang
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan.
Bahaya syok adalah tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak
adekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan kekurangan
oksigen dan bisa cedera. Syok lazim ditemukan pada anak. Langkah
pertama untuk bisa menanggulangi syok adalah harus bisa mengenal
gejala syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok
dengan segera. Diagnosa dibuat berdasarkan pemahaman klinik tidak
adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Langkah
selanjutnya yang cukup penting dalam menanggulangi syok adalah
berusaha mengetahui kemungkinan penyebab syok. Semua jenis syok
mungkin saja bisa terjadi pada pasien. Syok hipovolemik merupakan
jenis syok yang paling sering terjadi. Syok kardiogenik, syok
neurogenik, syok septik dan juga syok anafilaktik juga merupakan
penyebab syok yang lain.
2. ETIOLOGI SYOK Etiologi syok dapat diklasifikasikan sebagai
berikut: a. Syok hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah):
Kehilangan darah, misalnya perdarahan; Kehilangan plasma, misalnya
luka bakar; Dehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa
lama), cairan keluar yang banyak (misalnya diare, muntah-muntah,
fistula, obstruksi usus dengan penumpukan cairan di lumen usus). b.
Syok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri): Kardial o
Penyakit jantung iskemik, seperti infark; o Obat-obat yang
mendepresi jantung;
2
o Gangguan irama jantung, seperti aritmia; Non-kardial o Embolus
pulmonal o Tamponade jantung karena darah atau eksudat di perikard
o Gagal napas, hipertensi pulmonal o Perikarditis dengan tekanan di
perikard o Tension pneumothorax c. Syok neurogenik (reaksi
vasovagal berlebihan) Suhu panas dengan banyak orang Terkejut,
takut, atau nyeri Anesthesia lumbal/spinal Trauma tulang
belakang
d. Syok septik Infeksi sistemik
e. Syok anafilaksis Reaksi hipersensitifitas terhadap suatu
antigen
3. PATOFISIOLOGI SYOK Terdapat tiga faktor yang dapat
mempertahankan tekanan darah pada keadaan fisiologis normal, yaitu:
a. Pompa jantung Jantung harus berkontraksi secara efisien. b.
Volume sirkulasi darah Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam
arteri dan kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat
nutrisi diambil oleh jaringan, sistem vena akan mengumpulkan darah
dari jaringan dan mengalirkan kembali ke jantung. Apabila volume
sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok. c. Tahanan pembuluh
darah perifer yang dimaksud adalah pembuluh darah kecil, yaitu
arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh
3
darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh
darah kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti
terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer
dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul
pada pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah
balik ke jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan
turun.
Pada keadaan syok keseimbangan tiga hal diatas terganggu. Pada
jantung yang infark, pompa jantung tidak efisien maka cardiac
output yang dihasilkan akan rendah. Pada keadaan trauma yang berat
dan terjadi perdarahan, maka volume sirkulasi akan turun yang akan
membuat suplai oksigen pada jaringan perifer semakin sulit. Pada
suhu yang panas, saat sebagian besar pembuluh darah berdilatasi
maka aliran darah yang kembali ke jantung (preload) akan berkurang.
Pada keadaankeadaan ketidakseimbangan inilah muncul syok. Keadaan
syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih
dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat
ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih).
Fase1 : kompensasi Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih
dapat dipertahankan melalui
mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis,
yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi
selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital
seperti jantung, paru dan otak. Tekanan darah sistolik tetap normal
sedangkan tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian
resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit). Untuk
mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer
dengan meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat
4
peningkatan sekresi vasopressin danrenin angiotensin aldosteron
yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air dalam
sirkulasi. Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh
gelisah, kulit pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary
refilling) yang melambat > 2 detik
Fase II : Dekompensasi. Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai
gagal mempertahankan curah
jantung yangadekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien
lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi mendapat
oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara
anaerobic yangtidak efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan
asam laktat dan asam-asam lainnyayang berakhir dengan asidosis.
Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asamkarbonat
intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2.
Asidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan respons
terhadapkatekolamin. Akibat lanjut asidosis akan menyebabkan
terganggunya mekanisme energydependent NaK-pump ditingkat selular,
akibatnya integritas membrane sel terganggu, fungsilisosom dan
mitokondria akan memburuk yang dapast berakhir dengan kerusakan
sel.
5
Lambatnya aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta
system koagulasi dapatmemperburuk keadaan syok dengan timbulnya
agregasi tombosit dan pembentukan trombosdisertai tendensi
perdarahan. Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular
antara lain histamin, serotonin,sitokin (terutama TNF=tumor
necrosis factor dan interleukin 1), xanthin, oxydase yang
dapatmembentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin
factor). Pelepasan mediator olehmakrofag merupakan adaptasi normal
pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok yang
berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi
vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan
akibat volume intravaskular yang kembali kejantung(venous return)
semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard. Manifestasi
klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan
darah mulaiturun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan
mottled, capillary refilling bertambah lama),oliguria dan asidosis
(laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan
syaraf pusat (penurunan kesadaran)
6
Fase III : Irreversible Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh
menyebabkan syok terus berlanjut,
sehinggaterjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system
multi organ lainnya. Cadangan fosfat berenergi tinggi (ATP) akan
habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2%
/ jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan
terjadi walaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali.
Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, naditak
teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan
tanda-tanda kegagalan system organ lain.
7
4. TANDA DAN GEJALA SYOK Sistem Kardiovaskuler o Gangguan
sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian
vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. o
Nadi cepat dan halus. o Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa
menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi
kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. o Vena perifer kolaps.
Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. o CVP rendah.
Sistem Respirasi o Pernapasan cepat dan dangkal. Sistem saraf pusat
o Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan
darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi
gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan
diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena
kesakitan. Sistem Saluran Cerna o Bisa terjadi mual dan muntah.
Sistem Saluran Kencing o Produksi urin berkurang. Normal rata-rata
produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5--1
ml/kg/jam).
8
5. ANAMNESIS Anamnesis yang baik dapat mengarahkan pendekatan
pada penanganan pasien. Waktu mulai tejadinya syok sangatlah
penting. Adanya onset akut atau secara tiba-tiba yang terjadi pada
anak dapat menunjukkan adanya trauma atau perdarahan. Akan tetapi,
pasien yang terlihat sehat yang mengalami syok dengan awitan yang
lama yang disertai demam dalam beberapa minggu dapat menunjukkan
kemungkinan besar menderita septikemia. Pada anamnesis juga
menanyakan tentang riwayat penyakit-penyakit sebelumnya yang bisa
membantu dalam penegakan diagnosis. Jika ditemukan adanya riwayat
penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung rematik akan sangat
membantu pada penderita yang mengalami nyeri dada secara tiba-tiba.
Nyeri dada ini bisa memperkecil diagnosis banding dari kemungkinan
penyebab-penyebanya. Lokasi nyeri juga memegang peranan penting
disini. Cakupan anamnesis: Kapan kejadian awal penyakit? Apa
gejalanya? Apakah ada riwayat trauma? Perdarahan? Pernahkan terasa
nyeri dada, atau sesak nafas? Adakah gejala-gejala penurunan volume
(misalnya muntah, diare, melena, poliuria)? Pernahkah terpajan
alergen potensial? Adakah gejala yang menunjukkan septikemia (demam
menggigil, berkeringat, infeksi lokal (batuk, nyeri dada,
meningismus)?
Pertanyaan
Gangguan yang mungkin
1. Apakah kejadian terjadi secara tiba-tiba Syok karena
perdarahan setelah adanya riwayat trauma? Ditemukan perdarahan? 2.
Apakah ada riwayat penyakit jantung Gangguan Kongenital
9
bawaan pada anak? 3. Apakah ditemukan KLB DBD di daerah DSS
sekitar? Riwayat demam tinggi? 4. Apakah anak tampak sakit berat?
Apakah Septikemia anak ada riwayat penyakit disertai demam pada
hari-hari sebelumnya? 5. Apakah anak diketahui memiliki riwayat
Syok yang behungan dengan diare yang profus? Riwayat kehausan yang
sangat? dehidrasi berat
6. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara
keseluruhan tubuh, tidak hanya fokus pada lokasi yang kita curigai.
Dimulai dari kepala, leher, dada, perut, integumentum dan anggota
gerak atas dan bawah. Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan
dapat mengarahkan kita ke diagnosis tertentu. Keadaan umum dan
tanda-tanda vital cukup membantu dalam penegakan diagnosis syok
pada anak. Tingkat kesadaran penderita juga mengarah pada diagnosis
tertentu. Pemantuan hemodinamik pasien merupakan tahap yang sangat
penting dalam penanganan syok. Syok yang awalnya masih dalam tahap
ringan bisa secara tiba-tiba menjadi tahap yang sangat berat bahkan
mengarah ke kematian. Pemantauan tandatanda vital yang penting
yaitu tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh, dan
CRT. Pemantauan ini dilakukan secara ketat selang 5 menit. Cakupan
pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan secara lengkap
Pemeriksaan hemodinamik penting dalam pengenalan tanda-tanda syok
dini Denyut nadi : takikardia atau bradikardia
10
Tekanan darah Warna kulit (pucat) dan suhu Keluaran urin
berkurang Turgor kulit Periksa tanda-tanda kelainan jantung Periksa
secara teliti sumber sepsis
Pemeriksaan Kesadaran
Normal Sadar, berespon
Syok ringan Cemas, gelisah
Syok berat Lemah, bahkan tidak sadar
Tonus otot, posisi tubuh
Normal, duduk
bisa Normal, lemas Terbuka, posisi
atau Lemas
Airway
Terbuka
atau Terbuka dengan tertentu posisi tertentu
baru terbuka Breathing Usaha untuk Breathing Normal Normal Cepat
Meningkat Sangat cepat Meningkat, kadang menurun Nadi Warna kulit
(ekstremitas) Normal Normal Cepat Normal, pucat Temperature kulit
CRT BP Normal 2-3 detik Normal umurnya Dingin 3-5 detik sesuai
Normal umurnya Sangat cepat atau Sangat pucat,
bahkan biru Dingin > 5 detik sesuai Menurun sesuai
umurnya
11
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa pemeriksaan penunjang bisa
digunakan dalam penegakan diagnosis syok pada anak. Beberapa
pemeriksaan penunjang yang bisa digunakan yaitu Pemeriksaan
laboratorium : o Pemeriksaan darah lengkap, bila perlu dilakukan
pemeriksaan Hb dan Hct serial o Pemeriksaan penunjang lain :
skrining kadar gula, kadar BUN, kretinin, dan magnesium o
Pemeriksaan kultur sebelum memberikan antibiotic spektrum luas o
Analisa gas darah Pemeriksaan EKG bila dicurigai adanya disritmia
Pemeriksaan roentgen dada USG bila dicurigai ada perdarahan
Pengukuran CVP melalui kateter vena umbilikalis yang dipasang di
atas diafragma juga dipertimbangkan
12
8. PENANGGULANGAN SYOK Penanggulangan syok dimulai dengan
tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan;
memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh.
Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus
segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal.
Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi
ABC. Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan
pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus
terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan
pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C =
circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif
(syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi
dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu pemberian
obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat
vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer. Segera
menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang
hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik,
sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi. Langkah-langkah yang
perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi syok:
Posisi Tubuh 1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak
luka. Secara umum posisi penderita dibaringkan telentang dengan
tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. 2. Apabila
terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan
digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk
menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan
pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan
napas. 3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah
muka, atau penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu
sisi tubuh (berbaring
13
miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan
untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah.
Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran
nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia. 4.
Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar
atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih
rendah dari bagian tubuh lainnya. 5. Kalau masih ragu tentang
posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan dengan
posisi telentang datar. 6. Pada penderita-penderita syok
hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki ditinggikan
30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan
tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi
lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera
turunkan kakinya kembali. Pertahankan Respirasi 1. Bebaskan jalan
napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah. 2.
Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan
nafas (Gudel/oropharingeal airway). 3. Berikan oksigen 6
liter/menit 4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan
oksigen dengan pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT. Pertahankan
Sirkulasi Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu
infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi vena, produksi
urin, dan (CVP).
1) Syok Hipovolemik Perdarahan merupakan penyebab tersering dari
syok pada pasien-pasien trauma, baik oleh karena perdarahan yang
terlihat maupun perdarahan yang tidak
14
terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau
hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat,
misalnya perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum,
cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan
patah tulang besar atau majemuk. Syok hipovolemik juga dapat
terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Pada luka bakar
yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang
hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau diare juga dapat
mengakibatkan kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada
obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam
usus. Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi
kehilangan cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan
cairan juga dapat ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut,
atau peritonitis purulenta difus. Pada syok hipovolemik, jantung
akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard sudah mengalami
hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respons tubuh
terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama
perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu
berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung
dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal,
hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui
sistem renin-angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf
simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah
untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat terjadi
hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi
interstitial. Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok
perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan
interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi
dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit
interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum
stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma
dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan
koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.
15
Penanggulangan Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no.
20. Infus dengan cepat larutan kristaloid atau kombinasi larutan
kristaloid dan koloid sampai vena (v. jugularis) yang kolaps
terisi. Sementara, bila diduga syok karena perdarahan, ambil contoh
darah dan mintakan darah. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi
dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat
adalah oedema paru, terutama pasien tua. Perhatian harus ditujukan
agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan. Pemantauan yang perlu
dilakukan dalam menentukan kecepatan infus: Nadi: nadi yang cepat
menunjukkan adanya hipovolemia. Tekanan darah: bila tekanan darah
< 90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan darah turun >
40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya
transfusi cairan. Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan
untuk mengukur produksi urin. Produksi urin harus dipertahankan
minimal 1/2 ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan adanya hipovolemia.
Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba.
Bila volume intra vaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin
< 1/2 ml/kg/jam, bisa diberikan Lasix 20-40 mg untuk
mempertahankan produksi urine. Dopamin 2--5 g/kg/menit bisa juga
digunakan pengukuran tekanan vena sentral (normal 8--12 cmH2O), dan
bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, rasa haus,
sesak, pucat, dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu
transfusi cairan.
2) Syok Kardiogenik Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan
fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi
berkurang atau berhenti sama sekali. Syok kardiogenik dapat
didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan
dijumpainya adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang
luas, gangguan
16
irama jantung, rasa nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru,
tamponade jantung, kelainan katub atau sekat jantung. Masalah yang
ada adalah kurangnya kemampuan jantung untuk berkontraksi. Tujuan
utama pengobatan adalah meningkatkan curah jantung. Penanggulangan
Bila mungkin pasang CVP. Dopamin 10--20 g/kg/menit, meningkatkan
kekuatan, dan kecepatan kontraksi jantung serta meningkatkan aliran
darah ginjal.
3) Syok Septik Merupakan syok yang disertai adanya infeksi
(sumber infeksi). Pada pasien trauma, syok septik bisa terjadi bila
pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik
terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan
kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus. Infeksi sistemik
yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan
kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas
kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer
menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan
peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan
intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok
septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang
mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia
(takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5
cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan
nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau
hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan
sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.
Penanggulangan17
Optimalisasi volume intravaskuler Pemberian antibiotik, Dopamin,
dan Vasopresor
4) Syok Anafilaktik Jika seseorang sensitif terhadap suatu
antigen dan kemudian terjadi kontak lagi terhadap antigen tersebut,
akan timbul reaksi hipersensitivitas. Antigen yang bersangkutan
terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehingga terjadi
degranulasi, pengeluaran histamin, dan zat vasoaktif lain. Keadaan
ini menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler
menyeluruh. Terjadi hipovolemia relatif karena vasodilatasi yang
mengakibatkan syok, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler
menyebabkan udem. Pada syok anafilaktik, bisa terjadi bronkospasme
yang menurunkan ventilasi. Syok anafilaktik sering disebabkan oleh
obat, terutama yang diberikan intravena seperti antibiotik atau
media kontras. Sengatan serangga seperti lebah juga dapat
menyebabkan syok pada orang yang rentan.
Penanggulangan Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan
tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat.
Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidaklah sulit, asal
tersedia obat-obat emergensi dan alat bantu resusitasi gawat
darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena
kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian
atau cacat organ tubuh menetap. Kalau terjadi komplikasi syok
anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral
maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah: 1.
Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat
lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik
vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan
darah. 2. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru,
yaitu:
18
A. Airway 'penilaian jalan napas'. Jalan napas harus dijaga
tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang
tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh
ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi
kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut. B. Breathing
support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada
tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke
hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat
mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial.
Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain
ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan
oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera
ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea,
krikotirotomi, atau trakeotomi. C. Circulation support, yaitu bila
tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a.
femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar. Penilaian A, B, C
ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang
penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.
3. Segera berikan adrenalin 0.3--0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk
penderita dewasa atau 0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak,
intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai
keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus
kontinyu adrenalin 2--4 ug/menit. 4. Dalam hal terjadi spasme
bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat
ditambahkan aminofilin 5--6 mg/kgBB intravena dosis awal yang
diteruskan 0.4--0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus. 5. Dapat
diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau
deksametason 5--10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk
mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang
membandel.19
6. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur
intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke
ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok
anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan
curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis
cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan
perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat
terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada
dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan
jumlah 3--4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya,
pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan
20--40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan
koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan
kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa
larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan
histamin. 7. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila
penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat
meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka
penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal
mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi
penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus
tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.
8. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat
dipulangkan, tetapi harus diawasi/diobservasi dulu selama kurang
lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi
adrenalin lebih dari 2--3 kali suntikan, harus dirawat di rumah
sakit semalam untuk observasi.
20
Berikut Bagan Penatalaksanaan Syok Pada Anak
21
Diagnosis Banding Perdarahan diluar /didalam tubuh
Anamnesis Riwayat trauma pada anak, seperti KLL Riwayat thyfoid,
hipertensi portal DHF, dan
Pemeriksaan Fisik Cemas, gelisah,
Pemeriksaan Penunjang Hb dan Hct UL AGD Pemeriksaan elektrolit
serum
atau tidak sadar Akral dingin, pucat Takikardi Takipneu Oliguria
( 2 sesuai
Kehilangan plasma Dehidrasi Syok Hipovolemik
Riwayat luka bakar, atau sindroma nefrotik Riwayat diare yang
profus, muntah, DM, diabetes
(hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia) Faal ginjal (BUN,
serum kreatini
insipidus, dehidarasi yang berat
meningkat)
22
Miokarditis
Adanya
riwayat
infeksi
-
Tensi turun < 90 mmHg
-
Enzim
jantung
sebelumnya, seperti difteri atau streptokokus Disritmia Adanya
riwayat gangguan keseimbangan hipoksemia, Syok kardiogenik Serangan
hipoksia Kegagalan Pada aorta stenosis, kelainan pembedahan, Adanya
riwayat asfiksia elektrolit, trauma -
(kreatinin kinase, cepat troponin, myoglobin) di EKG (aritmia)
Ekokardiografi dan dada foto polos
Pernafasan dan dalam Takikardia Ronki
basah
kedua basal paru S1 S2 sangat
lemah, S3 sering terdengar Sianosis Diaforesis Ekstremitas
dingin Diaforesis
jantung kongestif ductal dependent (koartisio karena jantung
kongenital penyakit aorta)
23
Septikemia
-
Aktivitas anak yang lemah
-
Suhu >38oC atau 90 x/menit
jantung
-
Frekuensi >20 x/menit
nafas
-
AGD asidosis dan rendahnya
Syok Septik -
sekitarnya jelek Adaynya riwayat : gastroenteritis,
bronkopneumonia, dan malnutrisi -
Letargi Akral dingin, -
konsentrasi oksigen Kultur bakteri
pucat, warna biru Apneu, RDS
Protein:
serum
-
Adanya alergi
riwayat
-
Kulit: kemerahan, urtikaria
-
Leukositosis atau leukopenia
kuda (ATS, ADS. SABU), Syok Anafilaktik debu insulin, rumah,
-
Adanya terpajan
riwayat allergen
-
Pernafasan: stridor, mengi
-
Faktor pembekuan menurun Faal ginjal urea nitrogen menigkat
sengatan lebah Polisakarida dekstran Hapten : :
atau pencetusnya,
-
Kardiovaskular: nadi cepat lemah, hipotensi, aritmia
-
-
Eosinopfilia naik/normal/turun
-
Pencernaan : nyeri
24
penisilain, salisilat, kontras media -
tekan abdomen Lain: diaphoresis,
-
EKG AGD (asidosis
dan konsentrasi o2 yang rendah)
Syok spinal
-
Riwayat
trauma
-
Hipotensi Nadi normal atau bradikardia
kepala atau tulang Syok neurogenik belakang Terpajan suhu panas
yang lama, terkejut atau sangat nyeri yang
-
Disertai neurologis
deficit
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman et al. Nelson Textbooks Of Pediatrics. Ed.17. 2004 2.
Carcillo, J. pediatric septic shock and multiple organ failure.
Division of critical medicine. Pitsburg. 2003 3. Guyton & Hall.
Buku Ajar Fisiologi Edisi 10. EGC: Jakarta. 2000 4. Kosim, Sholeh
et al. Buku ajar: neonatologi, ed 1, IDAI, Jakarta : 2008 5.
Mckiernan et al. Overview : Circulatory Shock in Children.
University School of Medicine 2005 6. Price, Sylvia A,
Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ed 4, EGC,
Jakarta. 1995 7. Scwartz W. Pedoman Klinis Pediatri. EGC. Jakarta :
2005 8. Sirbelnag. S et al. Color atlas of Pathofisiology. 2000 9.
Staff FKUI, 2005. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3. Infomedika, Jakarta
10. Sudoyo, Aru W et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. FKUI.
Jakarta: 2006 11. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
2009
26