57 LAMPIRAN Lampiran 1 Informed Consent SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: ”Perbedaan Ankle-Brachial Index (ABI) Pada Perokok dan Non-Perokok” Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Bandung, Mengetahui, Yang menyatakan Penanggung jawab penelitian, Peserta penelitian, ( ) ( )
14
Embed
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT …repository.maranatha.edu/2129/2/0610119_Appendices.pdf · Lampiran 2 Kuesioner Penelitian ... • Apakah anda pernah menderita luka / ulkus
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
57
LAMPIRAN
Lampiran 1 Informed Consent
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: ”Perbedaan Ankle-Brachial Index (ABI) Pada Perokok dan Non-Perokok” Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Bandung, Mengetahui, Yang menyatakan Penanggung jawab penelitian, Peserta penelitian, ( ) ( )