HIPERTENSI DENGAN GASTRITIS AKUT PADA DEWASA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN JOHAR BARU KELOMPOK 3 Amelia Nur Innasari 110.2006.025 PEMBIMBING Kholis Ernawati, S.si, M.Kes
HIPERTENSI DENGAN GASTRITIS AKUT PADA DEWASA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATANJOHAR BARU KELOMPOK 3
Amelia Nur Innasari110.2006.025
PEMBIMBINGKholis Ernawati, S.si, M.Kes
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.P Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 59 tahun Pekerjaan : ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTP Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Status Pernikahan : Sudah Menikah Alamat : Jalan TN Tanah Tinggi Sawah RT007/008,
Tanah Tinggi , Johar Baru Jakarta Pusat Tanggal Berobat : 9 Desember 2013 No. RM : 5650/12
ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak dua hari yang
lalu.
Keluhan Tambahan: Terdapat nyeri tulang belakang, nyeri lutut, mual , pusing.
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas Kecamatan Johar Baru 3 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri tulang belakang yang dirasakan jika terlalu lama berdiri dan nyeri lulut yang sudah dirasakan kurang lebih 3 bulan, selain itu pasien mengeluhkan adanya rasa mual yang tidak disertai dengan muntah, sering pusing yang terasa seperti di tususk-tusuk, terkadang pasien juga sering merasakan jika perutnya terasa kembung. Gejala berupa demam, batuk dan pilek tidak dirasakan oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi diakui oleh pasien sejak 7 tahun
Riwayat Stroke diakui oleh pasien tahun 2007 Riwayat DM disangkal oleh pasien Riwayat Batuk lama disangkal oleh pasien Riwayat Penyakit jantung disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama suami, kedua anak, dan menantu.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai supir angkot.
Pendapatan keluarga ini berasal dari suami dan anak pertama pasien yang bekerja sebagai karyawan, dalam sebulan keluarga ini dapat memperoleh pendapatan berkisar antara Rp 1.500.000 - Rp 2.500.000.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seseorang yang cukup aktif dalam bergaul di lingkungan tempat tinggalnya. Dirinya suka mengikuti kegiatan pengajian dan acara perkumpulan lainnya bersama tetangga-tetangga di RT.
Riwayat Kebiasaan Pasien dan suami memiliki kebiasaan makan tiga
kali sehari. Karena pasien adalah seorang ibu rumah tangga,
pasien selalu makan di rumah, berbeda dengan suami, anak dan menantu pasien yang makan siang diluar rumah
Ny.P memasak makanan sendiri untuk keluarganya. Ia sering memasak makanan dengan menu yang bervariatif, seperti tahu, tempe, sayur dan ikan.
Riwayat Kebiasaan keluarga yang gemar mengkonsumsi sayur tetapi
buah-buahan hanya sesekali saja.
Pasien gemar memakan makanan yang tidak sehat/ makanan yang dijual keliling disekitar lingkungan rumah, seperti goreng-gorengan atau es campur
Pekerjaan Rumah tangga dikerjakan oleh Ny. P, terkadang dibantu oleh anak dan menantu pasien,
Pasien mengaku tidak pernah berolah raga
PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan2. Vital sign: Kesadaran : Compos mentis Tek. Darah : 140/90 mmHg Frek. Nadi : 80 x/menit Frek Pernapasan: 20 x/menit Suhu : 36,50C
PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis
Abdomen : Tampak datar, simetris, bising usus (+) normal, Nyeri Tekan
Epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas : Akral hangat +/+ +/+
PEMERIKSAAN FISIK Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Tonus
Trofi
Edema
Bebas
Meningkat
Eutrofi
-
Bebas
Meningkat
Eutrofi
-
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Bebas
Normal
Eutrofi
-
PEMERIKSAAN FISIKStatus neurologis: GCS : E4 M6 V5 = 15
GiziBB : 60 kgTB : 155 cmBerat Badan Ideal (BBI) = 155-100 x 90%
= 49,5 kgKalori Basal = BBI x 25 kkal = 1237,5 kkalTotal Kebutuhan Kalori Harian = Kebutuhan Kalori Basal + Koreksi Faktor Aktifitas - Koreksi Faktor Usia = 1237,5 kkal + 247,5 kkal – 61,875 kkal + 247,5 kkal = 1175, 63 kkal Ny. P : BB (kg) : TB (m)2 = (60 kg) : (1,55 m)2 = 24,97 (Obes tipe I)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Gula Darah Puasa: 119 mg/dl GD2PP : 176 mg/dl Cholesterol Total : 190 mg/dl Triglieserida : 146 mg/dl Asam Urat : 9,0 mg/dl
BERKAS KELUARGA
No
Nama
Kedudukan
dalam
Keluarga
Gender
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan
Tambahan
1. Tn. S Kepala
keluarga
L 63 tahun SMA Supir
Angkot
Pemilik
rumah
2.
3.
4.
5.
Ny.P
Ny.S
Tn.A
Tn. E
Istri
Anak pertama
Anak kedua
Menantu
P
P
L
L
59 tahun
27 tahun
21 tahun
28 tahun
SMA
SD
SMA
SMP
Ibu Rumah
Tangga
Karyawan
Swasta
Mahasiswa
Karyawan
Pasien
Profil Keluarga
BERKAS KELUARGAPenilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
Status kepemilikan rumah: Milik sendiri
Daerah perumahan: Padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 6 x 7 m2 Keluarga Ny.P tinggal di rumah milik sendiri dengan lingkungan sekitar yang padat
dan bersih. Ketersediaan air bersih, jamban keluarga serta tempat pembuangan
sampah cukup baik.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
Luas halaman rumah: - m2
Bertingkat : tidak
Lantai rumah dari: Keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 1300 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
Kepemilikan barang-barang berharga( Kendaraan, elektronik, peralatan RT ) :
1 buah televisi2 buah kipas angin4 buah handphone1 buah kompor gas ( tabung 3 kg)1 buah lemari pendingin1 buah rice cooker1 buah setrika1 buah sepeda motor
Penilaian Perilaku Kesehatan KeluargaA.Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan Rumah SakitB.Balita: KMS (-)C.Asuransi/Jaminan kesehatan: -
Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat pelayanan
kesehatan
Angkutan Umum Pasien jika mengalami sakit
dirinya langsung berobat ke
Puskesmas. Karena tidak
dikenakan biaya. Karena
jarak yang tidak terlalu jauh
dari rumah pasien, sehingga
ditempuh dengan angkutan
umum. Dan pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan yang ada di
Puskesmas Kecamatan Johar
Baru.
Tarif pelayanan kesehatan Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan Cukup Puas
Pola Konsumsi Makanan Keluarga
Kebiasaan makan :
Menu makanan sehari-hari keluarga Tn.S dan Ny.P tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sederhana, seperti ikan, ayam, tempe, tahu, telor, sayur berkuah dan buah-buahan seperti jeruk atau pisang. Cita rasa dari pada makanan yang paling sering dihidangkan adalah gurih Untuk cemilan pasien biasa menyiapkan untuk keluarganya seperti kue-kue manis, pasien sendiri gemar makan goreng-gorengan
Pola makan pasien selama tiga hari terakhir sebagai berikut:
Senin, 9 Desember 2013Pagi : nasi, teh manis hangat atau kopiSiang : nasi, ikan tongkol, ati ampelaMalam : nasi, ikan tongkol, ati ampela
SelasaPagi : nasi uduk, teh manis hangat atau kopiSiang: nasi, telur balado, tempe, sayur sop Malam : nasi, telur balado, tempe, sayur sop dan jeruk
RabuPagi : mie, teh atau kopi hangatSiang: nasi, tempe, ayam, kangkungMalam : nasi, tempe, ayam, kangkung
Interpretasi Food recall
Melihat menu makanan pasien selama tiga hari terakhir dapat disimpulkan bahwa konsumsi akan karbohidrat yang melebihi kebutuhan serta kurang kebutuhan akan serat dan vitamin. Kebutuhan protein sudah cukup, namun konsumsi akan minyak terlalu berlebih.
Pola Dukungan Keluarga
Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:Pasien merasa penyakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari sehingga mendorong pasien untuk memeriksakan berobat ke puskesmas Pasien selalu didukung untuk berobat oleh suaminya dan anak-anaknya.
Pola Dukungan Keluarga
Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:Dalam penatalaksanaan penyakit pada Ny.P peran serta aktif dari seluruh anggota keluarga kurang. Setiap harinya suami, anak dan menantu pasien mempunyai kesibukannya sendiri dan terkadang kurang memperhatikan perkembangan dan kesehatan pasien.
GENOGRAM
Bentuk keluarga:Keluarga terdiri dari sebagai kepala keluarga, Tn. S dan Ny. P sebagai istri, 2 orang anak (laki-laki dan perempuan) dan seorang menantu. Bentuk keluarga Ny. P adalah extended family.
GENOGRAM
Tahapan siklus keluarga:Tn.S berusia 63 tahun sebagai kepala keluarga menikah dengan Ny.P (pasien) berusia 59 tahun, dan memiliki dua orang anak. Anak pertama bernama Ny.S berusia 27 tahun dan anak keduanya bernama Tn.A berusia 21 tahun. Selain itu menantu dari pasien juga ikut tinggal bersama keluarga Tn.S. Tn. S telah memiliki rumah sendiri dari peninggalan orang tuanya.
DIASNOSTIK HOLISTIK
Aspek personal: Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri dan dorongan ibu pasien, karena pasien merasa keadaannya akan mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, adanya nyeri tulang belakang yang dirasakan jika terlalu lama berdiri dan nyeri lulut yang sudah dirasakan kurang lebih 3 bulan, selain itu pasien mengeluhkan adanya rasa mual, sering pusing. Pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat hilang dan tidak kambuh atau berulang seperti ini lagi. Pasien mengetahui bahwa penyakitnya ini bisa timbul setelah pasien tidak menjalani pola makan yang baik.
DIASNOSTIK HOLISTIK
Aspek klinik:Diagnosis kerja : Hipertensi disertai Gastritis Akut
Aspek risiko internal: Pasien memiliki kegemaran makan yang tidak baik dan kurang berolahraga. Kegemaran seperti makan makanan yang asin, manis dan goreng-gorengan dan pasien lebih mementingkan cita rasa mengabaikan pola makan yang sehat.
DIASNOSTIK HOLISTIK
Aspek psikososial keluarga: Suami yang juga bekerja sebagai supir angkot cukup sibuk dengan pekerjaannya dan kedua anak pasien juga menantu cukup sibuk dengan pekerjaan dan sekolah untuk memperhatikan kesehatan pasien sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien kurang.