strokovni seminar - Zbornica Zveza

ZBORNICA ZDRAVSTVENE NEGE SLOVENIJE –

ZVEZA DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE

Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev

strokovni seminar

UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO

IN TEHNIČNO REŠEVANJE V

PREDBOLNIŠNIČNI NUJNI MEDICINSKI POMOČI

Zbornik predavanj

Urednik:

Anton Posavec

Ig, 19. in 20. november 2002

UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNI NUJNI MEDICINSKI POMOČI Elektronska izdaja Založnik elektronske izdaje: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu Ob železnici 30 a, 1000 Ljubljana

Urednik: Anton Posavec

Oblikovanje in priprava za spletno izdajo: Jože Prestor

Tiskana izdaja je izšla leta 2002

Leto spletne izdaje je 2017

Elektronska izdaja zbornika predavanj je dosegljiva na http://www.zbornica-zveza.si/sl/e-knjiznica/zborniki-strokovnih-sekcij CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-001-083.98(082)(0.034.2) 616-089.22(082)(0.034.2)

STROKOVNI seminar Uporaba pripomočkov za imobilizacijo in tehnično reševanje v predbolnišnični nujni medicinski pomoči (2002 ; Ig) Zbornik predavanj [Elektronski vir] / Strokovni seminar Uporaba pripomočkov za imobilizacijo in tehnično reševanje v predbolnišnični nujni medicinski pomoči, Ig, 19. in 20. november 2002 ; [organizator strokovnega srečanja] Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev [v sodelovanju z Izobraževalnim centrom za zaščito in reševanje Uprave RS za zaščito in reševanje Ministrstva za obrambo] ; urednik Anton Posavec. - Elektronska izd. - El. knjiga. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2017

Način dostopa (URL): http://www.zbornica-zveza.si/sl/e-knjiznica/zborniki-strokovnih-sekcij

ISBN 978-961-7021-20-2 (pdf) 1. Dodat. nasl. 2. Posavec, Anton 3. Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev 4. Izobraževalni center za zaščito in reševanje Uprave RS za zaščito in reševanje Ministrstva za obrambo

289039360

Organizator strokovnega srečanja Zbornica zdravstvene nege Slovenije -

Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev

v sodelovanju z Izobraževalnim centrom za zaščito in reševanje

Uprave RS za zaščito in reševanje Ministrstva za obrambo

Programski odbor Anton Posavec (predsednik)

Andrej Fink Jože Prestor

Gregor Šebenik

Organizacijski odbor Primož Velikonja (predsednik)

Danijel Andoljšek Silvestra Mahnič

Janez Šmuc Andreja Špilek Plahutnik

Ivan Šprajc

VSEBINA

Uvodnik Anton Posavec

7

Pomen in cilji imobilizacije v predbolnišničnem okolju Milan Žnidaršič

9

Splošne indikacije za imobilizacijo hrbtenice Darko Čander et al.

21

Vratne opornice Darko Čander

25

Ekstremitetne opornice Anton Posavec

35

Vakuumska blazina Branko Kešpert

51

Zajemalna nosila z oporo za glavo Jože Prestor

65

Dolga deska za imobilizacijo hrbtenice Andrej Fink

87

Deska za imobilizacijo otrok Andrej Fink

99

Steznik za imobilizacijo hrbtenice pri sedečem poškodovancu Janez Kramar

115

Deska za imobilizacijo poškodovanca v vodi Darko Čander

131

Zavarovanje kraja intervencije - prometna Policija Boštjan Smolej

135

Zavarovanje kraja intervencije - prizorišče kriminalnega dejanja Janko Goršek

145

Zavarovanje kraja intervencije - reševalna služba Karel Stanič

149

Zaščitna sredstva, ki jih uporablja reševalec pri tehničnem reševanju Zuhdija Hajdarevič

161

Postopki gasilske službe pri prometnih nesrečah Gregor Šebenik

165

Standard pristopa reševalca k tehničnemu reševanju Jože Prestor

173

Vodenje tehničnega reševanja s strani ekipe nujne medicinske pomoči Primož Aplenc

209

Oglasi 215

Za vsebino prispevkov odgovarjajo avtorji, prispevki niso lektorirani.

UPORABA PRIPOMOČKOV ZA IMOBILIZACIJO IN TEHNIČNO REŠEVANJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

7

UVODNIK

Slovenske literature, namenjene reševalcem, je zelo malo. Učbenikov sploh ni. Zaradi tega smo se v Sekciji zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev odločili, da naša strokovna srečanja posvetimo različnim strokovnim temam s področja našega dela in ob tem vedno izdamo tudi zbornik, ki nam lahko kasneje služi kot dober pripomoček za učenje in izpopolnjevanje. Nekaj tem smo že obdelali, čaka pa nas še veliko dela. Prav v ta namen smo v začetku letošnjega leta v okviru Izvršnega odbora strokovne sekcije ustanovili Podskupino za izobraževanje. Delo v manjši skupini, ki jo sestavljajo reševalci z večletnimi izkušnjami, ki so hkrati izkušeni predavatelji in mentorji mlajšim kolegicam in kolegom, je veliko lažje in tudi rezultati dela so boljši. Člani Izvršnega odbora sekcije so mi zaupali in odločitev o oblikovanju podskupine enoglasno podprli. Prepričan sem, da bo to zaupanje upravičeno. Prva tema, ki smo se je lotili, je imobilizacija. Bolj natančno gre za pravilno uporabo pripomočkov za imobilizacijo. Povod za to odločitev je bila neenotna in celo nepravilna uporaba pripomočkov za imobilizacijo v različnih reševalnih službah v Sloveniji. Imel sem priložnost videti poškodovanca z nameščenim steznikom za imobilizacijo hrbtenice pri sedečem poškodovancu in vratno opornico, ki je z zdravstveno kartico v roki čakal v vrsti pred okencem našega urgentnega bloka in čakal, da ga administratorka vpiše za pregled. Grozljiva slika! Zagotovo takih primerov ni veliko in bolje, da je tako. Potrebno pa je nekaj storiti, da se kaj takšnega nebi ponovilo. Temu je namenjen prvi dan strokovnega srečanja, ki ga bomo v celoti posvetili imobilizaciji. Obdelali jo bomo tako v predavalnici, kot tudi praktično v učnih delavnicah. Znanje, ki ga bomo osvojili prvi dan srečanja, bomo lahko uporabili že drugi dan seminarja, ko bomo obravnavali tehnično reševanje. Seznanili se bomo s potekom takšnega reševanja ter pripomočki, ki jih pri tem uporabljamo. Tehničnega reševanja se bomo lotili tudi praktično na poligonu pod nadzorom gasilcev in reševalcev inštruktorjev. Ker je s tem

UVODNIK

8

neposredno povezano tudi zavarovanje kraja intervencije, bomo spoznali, kako se tega lotijo različne službe, ki sodelujejo pri takšnih intervencijah. Predstavljena bo tudi osebna varovalna oprema reševalca, ki jo moramo pri opravljanju dela uporabljati. V zadnjem času smo žal priča porastu kriminalnih dejanj v našem okolju, kjer živimo in delamo. Z njimi se srečamo tudi reševalci na intervencijah. Kako naj delamo in ravnamo, da se izognemo nevarnostim, ki nam grozijo, in kaj moramo storiti, da pri nudenju nujne medicinske pomoči ne zabrišemo sledov kriminalnega dejanja, nam bo povedal predstavnik kriminalistične policije. Pred nami sta dva naporna delovna dneva. Izkoristimo to priložnost za učenje, da bi lahko pridobljeno znanje morda že jutri uporabili pri reševanju. Posredujmo ga tudi kolegicam in kolegom, ki se seminarja niso mogli udeležiti, takšno znanje pa prav tako nujno potrebujejo. Na koncu bi se rad zahvalil vsem, ki ste sodelovali pri pripravi in kakorkoli pripomogli k uspešni izvedbi strokovnega srečanja. Upam, da bomo v bližnji prihodnosti, morda ravno na podlagi zbornikov kot je ta, dobili tudi učbenike namenjene reševalcem. Prav tako se zahvaljujem vsem, ki se srečanja udeležujete. S tem potrjujete, da takšna izobraževanja potrebujemo. Nam, ki srečanja pripravljamo, pa dajete vzpodbudo, da bomo opravili tudi delo, ki je še pred nami.

Predsednik programskega odbora Anton Posavec


9

POMEN IN CILJI IMOBILIZACIJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU

Milan Žnidaršič Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč.

DEFINICIJA Imobilizacija predstavlja enega najpomembnejših posegov ki jih uporabljamo pri izvajanju prve in nujne medicinske pomoči. Pri tem poskrbimo za negibljivost enega ali več delov telesa, zato da pri premikanju in transportu poškodovanca ne pride do dodatne škode za organizem. V Slovarju slovenskega knjižnega jezika je glagol imobilizirati definiran kot: napraviti negibljivo, nepremakljivo (1).

POMEN Najstarejše podatke o uporabi imobilizacije imamo že iz starega Egipta, saj je na papirusih vidno, da so že Egipčani imobilizirali prelome kosti in zdravili z opornicami (2). S tem so se kosti hitreje in pravilneje celile. Pomen imobilizacije na terenu pa seveda ni hitrejše celjenje kosti, torej ukrep zdravljenja, temveč gre bolj za preventivni ukrep: preprečevanje dodatega naraščanja škode, ki jo je že povzročila poškodba. Pomemben učinek je tudi zmanjšanje bolečine, s čimer upočasnimo napredovanje šoka, zmanjšamo verjetnost bruhanja, omogočimo boljše sodelovanje poškodovanca, pa tudi zmanjšamo potrebo po medikamentozni analgeziji, pri uporabi katere neredko prihaja do neželjenih stranskih učinkov (slabost in bruhanje, motnje zavesti, zmedenost, alergijske reakcije…).


10

INDIKACIJE ZA IMOBILIZACIJO Zlomi udov Imobilizacija je osnovna prva in nujna medicinska pomoč pri oskrbi zlomov kosti. Njen namen je poškodovani ud napraviti negiben - imobiliziran. Imobiliziramo vedno sklepa nad in pod prelomom in s tem dosežemo, da se delčki kosti ne morejo premikati. Na ta način preprečimo oziroma zmanjšamo bolečine, zmanjšamo nevarnost razvoja šoka, preprečimo možnost dodatne okvare tkiva s koščki kosti, zmanjšamo možnost infekcije. Potrebujemo opornice, povoje, trikotne rute, vratne opornice… Pri hujših poškodbah je bolje imobilizirati celotno telo. To velja za zlome stegnenice, medenice, hrbtenice in pri politravmah (poškodbah, ki zajemajo več organskih sistemov in ogrožajo poškodovančevo življenje). Imobiliziramo vsak prelom kosti. Enako pa ukrepamo tudi vedno, kadar na zlom le sumimo, torej obstajajo neki znaki, ki kažejo nanj, a nismo prepričani, saj je bolje imobilizirati nepoškodovano okočino kot zlomljeno kost pustiti neimobilizirano. Znaki, ki kažejo na možnost zloma kosti so :

− spremenjena oblika − oteklina − viden hematom

Znaki , ki kažejo na gotov zlom kosti: − velika deformacija − krepitacije - škrtanje − patološka gibljivost

Poškodovanca vedno imobiliziramo še preden ga premaknemo ali premestimo, razen če je ogrožen zaradi drugih nevarnosti v okolici (ogenj, plini, elektrika…), takrat ga najprej čim bolj previdno premestimo na najbližje varno mesto in nato oskrbimo. Vedno ga moramo povprašati o bolečinah, parestezijah (mravljinčenju, odrevenelosti) in se pozanimati o mehanizmu poškodbe. Anamneza je pri tistih, ki so zmedeni ali celo nezavestni zaradi poškodbe ali zastrupitve


11

(alkohol, ogljikov monoksid) manjšega pomena, tako da se moramo bolj zanašati na pregled. Iščemo otekline in deformacije, pozorni moramo biti tudi na sledi krvi na obleki, sledi gorenja ter ostanke stekla in drugih predmetov. Otipamo tudi periferne pulze v zapestju, za notranjim gležnjem in na zgornjem delu stopala. V primeru odsotnosti katerega od njih mora biti transport hitrejši, ob predaji poškodovanca v kirurški ambulanti pa moramo tamkajšnje osebje na to opozoriti. Paziti moramo, da pred imobilizacijo zlomljene okončine oskrbimo tudi eventuelne poškodbe kože ter da se po njej ponovno prepričamo o motnjah senzibilitete in prekrvitve (tipanje pulzov).

Izpahi in zvini sklepov Zvinjen sklep, sploh če je močno otečen, lahko tudi imobiliziramo, saj težko z gotovostjo rečemo, da ni prisotna nobena poškodba kosti. Repozicije izpahov na terenu praviloma ne delamo zaradi možnosti dodatnih poškodb, saj tudi tu ne moremo vedno popolnoma izključiti poškodbe kosti. Imobiliziramo v položaju, v kakršnem je izpahnjeni sklep, repozicija naj se opravi po opravljenem RTG slikanju.

Rane Rano najprej oskrbimo: zaustavimo krvavitev in rano sterilno obvežemo. Imobiliziramo rano na udu, ki je večja in globja, tako da napravimo negibna sklepa nad in pod njo. S tem zmanjšamo bolečine, preprečimo širjenje okužbe ter zmanjšamo krvavitev.

Krvavitve Potem, ko večjo krvavitev na udu oskrbimo, ga moramo imobilizirati, enako naredimo ob obsežnejših poškodbah mehkega tkiva. S tem zmanšamo možnost ponovnega ojačanja krvavitve, napredovanja poškodbe in kasnejše okužbe.


12

Piki kač Imobiliziramo sklepa pod in nad mestom ugriza. Pomen: zmanjšanje oziroma upočasnitev prehajanja strupa iz mesta ugriza v krvni obtok. Podobno lahko ukrepamo tudi pri pikih in ugrizih drugih strupenih živali (strupene ribe, pajki).

Penetratne poškodbe Pri penetratnih poškodbah z ostrim predmetom (nož, izvijač) na mestih, kjer obstaja možnost poškodb večjih žil in živcev, moramo poškodovani del telesa tudi imobilizirati. To še posebno velja v primerih, ko je predmet ostal v telesu (prsni koš, trebuh), saj ga praviloma ne smemo odstraniti, hkrati pa obstaja nevarnost hudih notranjh poškodb. Iz telesa štrleč predmet moramo tudi čim bolj fiksirati, na primer s pomočjo povoja, tako da se ne premika in s tem ne povzroča dodatnih poškodb. Kadar je v poškodovancu ostal večji predmet ali če nasajen nanj, ga poskusimo odrezati (3). Strelne rane je potrebno posebno skrbno obravnavati zaradi nepredvidljivih poškodb, ki jih izstrelki naredijo v telesu, saj so notranje poškodbe pogosto nesorazmerne z velikostjo vstopne rane na koži. Premer notranje poškodbe je lahko tudi tridesetkrat večji od premera krogle in lahko zajema žile, živce in kosti (4). Podobno je pri poškodbah po eksplozijah. Upoštevati je treba tudi posebnost tovrstnih poškodb, da se smer gibanja delcev v telesu lahko spreminja zaradi odbojev od kosti. Tudi sami fragmenti kosti, ki nastanejo ob udarcu projektila, povzročajo dodatno nepredvidljivo širjenje poškodbe. Vedno moramo misliti na možnost poškodbe kosti, vključno s hrbtenico, in temu primerno oskrbeti poškodovanca. Pri strelni rani v področje trebuha obstaja kar 11% možnosti, da bo prišlo do paraplegije; v ZDA so strelne rane tretji najpogostejši vzrok za poškodbo hrbtenice (4). Po drugi strani pa se je potrebno zavedati tudi, da najpogosteje poškodovancu grozi pri tovrstnih poškodbah največja nevarnost zaradi izkrvavitve, tako da je potreben hiter transport in ne smemo izgubljati časa za nepotrebne postopke


13

Poškodbe hrbtenice Imobilizacijski postopki, o katerih je bilo govora do zdaj, so relativno enostavni in jasni, drugače pa je pri poškodbah hrbtenice oziroma sumu nanje. Obstaja cela vrsta pripomočkov in postopkov, o katerih bo na tem srečanju veliko povedanega, tako da ni namen tega prispevka govoriti o njih. Prav dejstvo, da obstaja veliko različnih pristopov k oskrbi poškodovancev z zanesljivo ali možno poškodbo hrbtenice, pa nam pove, da noben od njih ni stoodstotno zanesljiv oziroma najboljši. Imobilizacija zajema uporabo pripomočkov in izvajanje postopkov za stabilizacijo hrbtenice po poškodbi in s tem preprečevanje poškodbe hrbtenjače. Sama poškodba hrbtenjače je relativno redka, saj le pri 14 do 15 % poškodovancev z zlomom ali dislokacijo vretenc ugotavljajo nevrološke izpade. Pomembno pa je, da so ti izpadi pogostejši pri poškodbah vratne hrbtenice kot pa pri poškodbah spodnjega dela hrbtenice (6). Poleg direktne poškodbe hrbtenjače s fragmenti kosti, živčne celice ogroža še hipoksija in hipoperfuzija (7). Kot poškodbe z visoko stopnjo tveganja za poškodbo hrbtenice moramo obravnavati padce z večje višine, prometne nesreče pri visoki hitrosti, blast poškodbe (ob eksplozijah) ter direktne tope ali penetrantne poškodbe ob hrbtenici (7). V uporabi je torej veliko število različnih pripomočkov za imobilizacijo hrbtenice, o katerih bodo več povedali drugi predavatelji. Treba je poudariti, da se v različnih državah pogosto uporabljajo različni, pač glede na tradicijo in izkušnje, ki jih imajo različne reševalne službe. Razlike pa so tudi znotraj posameznih zdravstvenih sistemo, saj ima na primer v ZDA ali Veliki Britaniji vsako območje svojo doktrino oskrbe poškodovancev, ki jo določa urgentna služba pristojne bolnišnice. Potrebno pa je tudi upoštevati različno zastopanost posameznih proizvajalcev opreme, kar je pomemben dejavnik predvsem v manjših državah, kot je Slovenija. Prav zaradi razlik v pristopih oziroma protokolih glede obravnave poškodb hrbtenice na terenu, se ne želim v tem prispevku omejiti le na


14

enega med njmi, temveč je moja želja prikazati nekaj študij, ki pokažejo ta problem iz popolnoma različnih perspektiv. Zelo zanimiva je letos objavljena študija, izvedena po okriljem Svetovne zdravstvene organizacije, oziroma njenega odbora za usmerjanje prehospitalne oskrbe travmatoloških pacientov (The WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee)(8). Z njo so želeli oceniti vpliv različnih metod imobilizacije hrbtenice ( na primer imobilizacija proti neimobilizaciji) na umrljivost, nevrološke posledice, stabilnost hrbtenice in stranske učinke pri travmatoloških pacientih. Pregledani so bili številni medicinski viri, med njimi MEDLINE, PubMed, National research register in Embase; posvetovali so se tudi z izdelovalci pripomočkov za imobilizacijo. Iskali so randomizirane kontrolirane študije, ki bi primerjale različne pristope k imobilizaciji hrbtenice pri travmatoloških pacientih. Niso našli nobene randomizirane kontrolirane študije, ki bi ustrezala zahtevanim kriterijem. Zato so ocenili, da je učinek imobilizacije hrbtenice na umrljivost, nevrološke posledice, stabilnost hrbtenice in stranske učinke pri travmatoloških pacientih negotov. Ker pa je zapora dihalne poti najpomembnejši preprečljivi vzrok smrti pri travmatoloških pacientih, imobilizacija hrbtenice, predvsem vratne, pa lahko prispeva k dodatni ogroženosti dihalne poti, se ne sme izklučiti možnosti, da lahko imobilizacija poveča smrtnost in poveča število komplikacij. Menijo, da je potrebno opraviti velike prospektivne študije za ovrednotenje kriterijev odločanja o imobilizaciji hrbtenice pri travmatoloških pacientih z visokim tveganjem za poškodbo hrbtenice. Randomizirane kontrolirane študije pri travmatoloških pacientih pa so potrebne, da bi ocenili relativno učinkovitost različnih pristopov k imobilizaciji hrbtenice. Naslednja raziskava z presenetljivimi rezultati je potekala retrospektivno v ZDA in Maleziji. Pregledali so končne izide zdravljenja poškodovancev s topo poškodbo hrbtenice. V bolnišnico v New Mexicu


15

so poškodovance pripeljali popolnoma imobilizirane, v bolnišnico v Kuala Lumpurju pa neimobilizirane. Končni rezultati so pokazali, da je imelo 21% pacientov zdravljenih v New Mexicu nevrološke posledice, tistih v Kuala Lumpurju pa le 11%. Po statistični analizi so tako sklenili, da obstaja 98% verjetnost, da je imobilizacija škodljiva ali brez učinka (9). Sama raziskavo je potrebno vzeti nekoliko z rezervo, saj je relativno majhna in ni upoštevala številnih drugih dejavnikov (vrste poškodb hrbtenice, starost, bolnišnično oskrbo…), vendar so njeni rezultati klub temu zanimivi. Drugačno pa je skupno mnenje (position statement), ki sta ga decembra 1997 izdala Komite združenja kraljevih reševalnih kolidžev (The Joint Royal Colleges Ambulance Service Liaison Committee) in Fakulteta za prehospitalno oskrbo Edinburškega kraljevega kolidža za kirurgijo (Faculty of Pre-hospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh) glede imobilizacije hrbtenice in izvlačenja poškodovanca iz vozila. V njej sta izrazila predvsem zaskrbljenost zaradi razširjene uporabe vratne opornice same v okoliščinah, kjer bi lahko bila prisotna poškodba hrbtenice (10). Menita, da je v primerih, ko obstaja sum na poškodbo hrbtenice ali bi do nje lahko prišlo, nujna uporaba poleg vratne opornice še drugih pripomočkov. Predvsem priporočata uporabo imobilizacijske deske (backboard), ki je v Veliki Britaniji precej bolj razširjena kot vakuumska blazina in zajemalna nosila. Kot najpomembnejši razlog, ki govori za uporabo imobilizacijske deske, navajajo hitrejšo namestitev poškodovanca nanjo v primerjavi z vakuumsko blazino. Ne priporočajo pa je v primeru transportov, daljših od 30 minut. Namesto vratne opornice dopuščata tudi uporabo drugih načinov fiksacije glave na desko (različni bloki in trakovi). Indikacije za imobilizacijo naj se postavijo glede na vrsto nesreče, mehanizem poškodbe terklinične znake oziroma simptome, ki kažejo na možnost poškodbe hrbtenice. Menita, da je imobilizacija hrbtenice nujna v naslednjh primerih:


16

− kadar mehanizem poškodbe kaže na večjo verjetnost poškodbe hrbtenice,

− kadar obstaja bolečina ali občutljivost v področju hrbtenice, − kadar so prisotni nevrološki izpadi povezani s poškodbo hrbtenice, − kadar je motena zavest, ali so prisotni znaki zastrupitve, ali pa

sočasne poškodbe, zaradi katerih je poškodovanec zmeden, − kadar je pri poškodovancu že od prej znana poškodba ali bolezen

hrbtenice. Imobilizacija pa ni potrebna pri prometnih nesrečah, ki so se zgodile z manjšo hitrostjo, če ni hujših poškodb na vozilih in so poškodovanci mlajši, zdravi ljudje. Posebne odločitve so potrebne v primerih, kjer je več poškodovancev kot je pripomočkov za imobilizacijo. Tam se je potrebno odločati individualno: kdo ima lahko največ koristi od imobilizacije, pa tudi ali je pri poškodovancih bolj smiselno čakati na dodatno opremo ali jih transportirati nepopolno imobilizirane. Kljub vsem priporočilom pa tudi v tem mnenju potrdijo, da ni opravljena še nobena študija, ki bi zanesljivo potrjevala koristnost imobilizacije celotne hrbtenice. Pomanjkljivo učinkovitost imobilizacije samo z uporabo vratnih opornic kaže tudi študija Podolskega in sodelavcev. Merili so, koliko je vrat še gibljiv ob imobilizaciji z različnimi vratnimi opornicami z ali brez blokov in trakov. V celoti se je gibljivost vratu zmanjšala za 31 do 45 % z uporabo vratnih opornic. Z dodatno uporabo blokov in pasov pa za 58 do 64 %. Kljub popolni in pravilni imobilizaciji je torej še vedno ostala relativno velika gibljivost, predvsem pri ekstenziji, kjer se je gibljivost zmanjšala le za 20 do 30 %. V študiji so ugotovili tudi, da ob uporabi blokov in trakov za imobilizacijo glave ni potrebna sočasna uporaba vratnih opornic (11).


17

OMEJITVE IN ZADRŽKI − Popolna in pravilna imobilizacija poškodovanca je pogosto zelo

zamudna, tako da je vedno potrebno oceniti, če je res potrebna in ne grozi poškodovancu večja nevarnost od drugod, predvsem zaradi težav z dihanjem ali krvnim obtokom, pa tudi zaradi možnosti podhladitve v primeru podaljšanega čakanja na transport zaradi oddaljenosti ali težavnega dostopa. Prioriteta je vedno ABC (12).

− Je tudi predvsem profilaktični postopek, torej imajo prednost terapevtski ukrepi: vzdrževanje dihalne poti, ustavljanje krvavitve, zdravljenje šoka…(12).

− Pri 50% poškodovancev, ki imajo poškodbo hrbtenice, je hkrati prisotna vsaj še ena druga resna poškodba. V teh primerih se je nujno izogniti nepotrebnemu zadrževanju na kraju dogodka (10).

− Pri poškodovancu, ki je imobiliziran v vakuumski blazini, je pogosto zaradi oteženega dostopa zelo težko izvajati dodatne diagnostične in terapevtske postopke: merjenje tlaka, EKG monitoring, avskultacija pljuč, vzpostavljanje proste venske poti… Manjše težave so pri uporabi imobilizaciskih desk in zajemalnih nosil, ki pa so za poškodovanca precej manj udobni pripomočki, še posebej pri daljšem transportu (5).

− Prevoz vsakega poškodovanca, pri katerem sumimo na poškodbo hrbtenice, mora biti obziren, saj tudi pri imobiliziranem predstavljajo pospeševanja, zaviranja in hitra zavijanja dodatno obremenitev, ki jo je potrebno zmanjšati v največji možni meri.

− Ker poškodovancu med prevozom grozi največja nevarnost zaradi aspiracije, moramo stalno misliti na to in ga spraševati, če mu je slabo oziroma mu gre na bruhanje. Pri tistemu, ki je imobiliziran v vakuumski blazini, moramo biti tudi pripravljeni, da ga v primeru bruhanja skupaj z blazino hitro obrnemo na bok..

− Na travmatoloških oddelkih bolnišnic se še vedno dogaja, da poškodovancu s sumom na poškodbo hrbtenice takoj po odstranitvi vakuumske blazine odstranijo še trdo vratno opornico in še pred RTG


18

slikanjem naročijo, naj pokaže, kako gibljiv vrat ima. S tem se takoj izniči ves trud prehospitalne ekipe. Pri 40 % vseh poškodovancev z zlomom vretenca namreč pride do nevroloških izpadov že z minimalnim premikanjem vratu (13).

ZAKLJUČEK Imobilizacija je nepogrešljiva metoda v prvi pomoči in nujni medicinski pomoči. Zaradi vedno novih pripomočkov lahko rečemo, da je tudi metoda, ki se še vedno razvija, kljub več tisoč letom razvoja. Najbolj izpostavljeno področje pa je imobilizacija hrbtenice, za katero je potrebno poudariti, da številni avtorji menijo, da pravega dokaza za njeno učinkovitost še vedno ni. Tudi doktrine glede njenega izvajanja, torej indikacij in uporabe tehničnih pripomočkov, se med državami in znotraj njih, torej med prehospitalnimi centri, precej razlikujejo, kar vidimo tudi pri nas. Zato menim, da bomo morali še počakati na nove analize, do takrat pa bomo verjetno delali podobno kot zdaj, saj so naše prehospitalne enote dobro opremljene in izobražene, k čemur bo pomemben delež dodalo tudi to srečanje.

LITERATURA 1. Slovar slovenskega knjižnega jezika. Izdajatelj Slovenska

akademija znanosti in umetnosti. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1985.

2. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Druga dopolnjena izdaja. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1987.

3. Baraga A. Vbodne poškodbe. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina: izbrana poglavja 4/ Peti mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 17. - 20. junij 1998. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998: 325 - 31.

4. Holliman CJ. Gunshot wounds. In: Bručan A, Gričar M, eds. Urgentna medicina: izbrana poglavja 4/ Peti mednarodni simpozij


19

o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 17. - 20. junij 1998. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1998: 337 - 46.

5. Fink A. Imobilizacija poškodovanega otroka. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R eds. Urgentna medicina: izbrana poglavja 8/ Deveti mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 19. - 22. junij 2002. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2002: 299 - 304.

6. McNamara R. Spine And Spinal Cord Trauma. In: Markovchick VJ, Pons PT eds. Emergency Medicine Secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc, 1999: 407 – 11.

7. Mackenzie R. Spinal injuries. J R Army Med Corps. Jun 2002; 148(2):163 – 71.

8. Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Spinal immobilisation for trauma patients (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software Ltd.

9. Hauvald M, Ong G, Tandberg D et alt. Out-of-hospital spinal immobilisation: Its effect on neurological injury. Acad Emerg Med. March 1998; 5:214-9.

10. Faculty of Prehospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and Joint Royal Colleges Ambulance Service Liaison Committee. Joint position statement on spinal immobilisation and extrication (December 1997). Pre-hospital Immediate Care 1998; 2:169–72.

11. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, et al. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma 1983;23:461–4.

12. Civil I. Prehospital Advance Life Support – should we bother?. Auckland District Health Board Web Pages. 2001.

13. Riggins RS, Kraus JF. The risk of neurologic damage with fractures of the vertebrae. J Trauma 1977;17:126–33.


20

14. Eaton CJ. Essentials of Immediate Medical Care. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992.


21

SPLOŠNE INDIKACIJE ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE

Darko Čander, Andrej Fink, Branko Kešpert, Janez Kramar, Anton Posavec, Jože Prestor

Svetovna priporočila predbolnišničnih urgentnih služb navajajo, da je potrebno vsakega poškodovanca s sumom na poškodbo hrbtenice obravnavati tako, kot da ima nestabilno poškodbo hrbtenice. Zavedati se moramo dejstva, da vsi poškodovanci neposredno po dogodku ob kliničnem pregledu ne kažejo tipičnih simptomov poškodbe hrbtenice, vendar pa moramo glede na mehanizem nastanka poškodbe na to posumiti. Pozitivni mehanizem poškodbe hrbtenice je precej nedoločen strokovni izraz, ki skupaj s klinično obravnavo poškodovanca predstavlja popolno oceno možnosti poškodbe hrbtenice na mestu dogodka. V medicinski literaturi navajajo, da posebna klinična obravnava poškodovanca zagotavlja varno, natančno in zanesljivo oceno možne poškodbe hrbtenice zlasti še, če je le ta neposredno po poškodbi umirjen, kooperativen in pri zavesti. Akutna stresna reakcija (strah, zmedenost, odziv na poškodbo), ki nastopi neposredno po poškodbi, vpliva na različen bolečinski odgovor poškodovanca in s tem lahko tudi na primarno oceno poškodbe hrbtenice. Zaradi tega razloga, morajo biti vsi poškodovanci s pozitivnim mehanizmom poškodbe hrbtenice v celoti imobilizirani. Pozitivni mehanizmi poškodbe hrbtenice: - padec z višine (pri odraslih z višine večje od 3× višine poškodovanca,

pri otrocih padci z višine večje od 2× višine poškodovanca), - prometne nezgode s sproščeno visoko kinetično energijo, - poškodbe z eksplozivnimi telesi in blast poškodbe, - tope ali penetracijske poškodbe v bližini hrbtenice, - druge poškodbe, ki nastanejo zaradi delovanja velikih sil na telo

(akceleracije, deceleracije, rotacija, bočni upogib).

SPLOŠNE INDIKACIJE ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE

22

Negativni mehanizmi poškodbe hrbtenice: - sile oz. trki za katere je znano, da so bili zelo majhni, - sile oz. trki, ki so delovali le na določen in omejen del telesa in ne

vključujejo glave, vratu in hrbta. Simptomatika oz. znaki, ki kažejo na verjetnost poškodbe hrbtenice: - bolečine, oteklina ali deformacija v predelu hrbtenice, - občutljivost na dotik, - motnje v motoriki in senzibiliteti. Otežena ocena poškodbe hrbtenice: - poškodbe glave, - zastrupitve, - politravma, - spremenjeno mentalno stanje ali motnje zavesti poškodovanca, - akutna stresna reakcija in prikritost bolečine neposredno po poškodbi. Na poškodbo hrbtenice posumimo, če je prisoten pozitiven mehanizem poškodbe in pozitivna simptomatika ali pa pozitiven mehanizem poškodbe, nezanesljiva simptomatika in nezanesljiva anamneza. Če je ocena mehanizma poškodbe nejasna in nezanesljiva se opiramo na oceno kriterijev kliničnega pregleda. Vsem poškodovancem s pozitivnim mehanizmom poškodbe ter s sumom na poškodbo hrbtenice je potrebno v celoti imobilizirati hrbtenico. Poškodbo hrbtenice lahko izključimo le če je poškodovanec pri zavesti, če ni prisotnega mehanizma poškodbe, v primeru, da nima subjektivnih težav in ne kaže objektivnih znakov poškodbe hrbtenice. Seveda moramo imeti ustrezen odgovor na vse štiri dejavnike hkrati. Če eden od njih manjka, poškodbe ne moremo izključiti. V vseh drugih primerih ravnamo, kot da gre za poškodbo hrbtenice. Tudi kadar ni prisotnih nevroloških izpadov, ne smemo izključiti možnosti za poškodbo hrbtenice. Čeprav ima poškodovanec dobro motoriko in senzibiliteto, obstaja možnost, da so poškodovana vretenca, mišice ali vezi, ki dajejo oporo hrbtenici, do same poškodbe hrbtenjače pa do tistega trenutka še ni prišlo. Če opustimo pravilno obravnavo takega poškodovanca, lahko pride do poškodbe hrbtenjače zelo hitro.


23

Splošne indikacije za imobilizacijo hrbtenice: - bolečina, oteklina, zavrta gibljivost ali deformacija hrbtenice, ki je

povzročena zaradi zloma, zvina ali nestabilnosti ligamentov, - bolečina, oteklina ali deformacija stegnenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, - bolečina, oteklina ali deformacija medenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, - bolečina, oteklina ali deformacija kolka, ki je povzročena zaradi

zloma, zvina ali nestabilnih ligamentov, - pasasta bolečina preko prsnega koša in trebuha, - nevrološki izpadi, ki bi lahko bili povezani s poškodbo hrbtenice, - preprečitev nastanka nevroloških izpadov ali nadaljnjih poškodb pri

poškodovancih s sumom na oz. s poškodovano hrbtenico, - pri vseh poškodovancih, ki so nezavestni ali z motnjami zavesti

povzročenimi zaradi poškodbe glave ter pri poškodovancih, kjer s pregledom ni mogoče izključiti poškodbe hrbtenice.


25

VRATNE OPORNICE Darko Čander

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze

UVOD Poškodbe hrbtenice, še posebej vratnega dela, lahko puščajo zaradi nepravilne oskrbe grozljive posledice, ki človeku obrnejo življenje na glavo. Gre predvsem za različne oblike in stopnje invalidnosti, ki se poleg osebnih travm odražajo tudi kot ekonomsko-finančni problem celotne družbe. Z relativno majhnimi sredstvi, ki jih potrebujemo za nabavo primerne opreme in edukacijo izvajalcev prve in nujne medicinske pomoči, lahko posledice tovrstnih poškodb spravimo na razumno mejo. Vsekakor pa moramo pri tem dosledno upoštevati priporočila in poskrbeti za poenotenje postopkov na področju vseh služb, ki se ukvarjajo z oskrbo poškodovancev. Po podatkih iz ZDA (domačih žal še nimamo) je poškodba vratne hrbtenice prisotna v 3-5% primerov težjih poškodb (politravma, multitravma). Približno polovica poškodb je nestabilnih in zahteva natančne ukrepe pri obravnavi v predbolnišničnem okolju. V Sloveniji imamo po približni oceni okoli 100 primerov poškodb vratne hrbtenice letno. Največja problema sta neprepoznavanje poškodbe vratne hrbtenice na kraju dogodka ter nepravilna oskrba in transport.

NAMEN IN CILJ Namen prispevka je podati osnovni opis neposrednih in posrednih postopkov pri oskrbi poškodb vratne hrbtenice ter opozoriti na napake, ki se dogajajo pri obravnavi na terenu, med transportom in pri sprejemu v bolnišnico. Ob tem želim podati priporočilo, katera sredstva so primerna za imobilizacijo vratne hrbtenice na terenu neposredno po poškodbi!

VRATNE OPORNICE

26

Cilj prispevka je: doseči v čim krajšem času uveljavitev standarda za imobilizacijo; poenotiti imobilizacijska sredstva, ki so na razpolago v našem okolju; educirati vse izvajalce za delo po pravilnih postopkih; zmanjšati možnost invalidnosti zaradi napak pri oskrbi poškodovancev

na minimum!

PRIPOMOČKI ZA IMOBILIZACIJO VRATNEGA DELA HRBTENICE Pripomočke za imobilizacijo vratnega dela hrbtenice bi lahko, izhajajoč iz vsakdanje prakse, razdelili na ustrezne in neustrezne. Za ustrezne smatramo trde plastične opornice za vratno hrbtenico, med neustrezne pa uvrščamo mehke penaste ovratnice, ki niso primerne za oskrbo vratne hrbtenice neposredno po poškodbi in bi morale čimprej iz vseh reševalnih vozil. Na trgu opreme za reševanje so danes na voljo različne izvedbe trdih plastičnih ovratnic (Philadelphia stil). Sam namen in učinek sta pri vseh bolj ali manj enaka, razlike so le v načinu namestitve. Tako poznamo klasične enodelne in dvodelne plastične ovratnice. Na trgu obstajajo tudi ovratnice iz trdega kartona za enkratno uporabo. Ovratnice se delijo tudi po velikosti in so (odvisno od proizvajalca) različno poimenovane (npr. small, tall, no neck, pedi ipd.), ločujejo se pa tudi vizualno po različnih barvah trakov za zapenjanje. Ker pri izvajalcih opornic za imobilizacijo predstavlja izbira prave velikosti ovratnice včasih problem ali pa ni vedno na voljo dovolj kompletov ovratnic za oskrbo več poškodovancev hkrati, so se v zadnjem času pojavile univerzalne ovratnice, ki jim je možno nastavljati višino s sprednje in/ali zadnje strani. Omenjene so dober dodatek k osnovnemu kompletu ovratnic. Trde plastične ovratnice morajo ustrezati sledečim zahtevam: optimalna imobilizacija vratnega dela hrbtenice, hitra namestitev na poškodovanca, možnost nameščanja v različnih položajih,


27

možnost vizualne kontrole sapnika in tipanja pulza na vratni arteriji, možnost RTG in MR diagnostike, omogočanje čiščenja in vzdrževanja proste dihalne poti, enostavno vzdrževanje.

INDIKACIJE ZA IMOBILIZACIJO VRATNEGA DELA HRBTENICE Vratno hrbtenico na terenu imobiliziramo vedno, kadar obstaja najmanjši sum na poškodbo! Pri tem se opiramo na mehanizem poškodbe in klinični status poškodovanca. Poškodbo vratne hrbtenice lahko na terenu izključimo le pri zavestnih in orientiranih osebah, ki nimajo subjektivnih težav in objektivnih znakov poškodbe ter odsotnosti mehanizma poškodbe. Vendar ob tem velja opozoriti, da je bolje imeti konzervativen pristop, saj se na ta način lahko izognemo neljubim zapletom ter se pravno in poklicno zavarujemo. Dokončno se lahko izključi poškodba vratne hrbtenice samo z natančnim pregledom in moderno RTG diagnostiko v bolnišnici!

VRATNE OPORNICE

28

POSTOPKI IMOBILIZACIJE VRATNEGA DELA HRBTENICE

Splošna priporočila

Imobilizacijo vratnega dela hrbtenice izvajata vedno dva reševalca, ki sta za postopke ustrezno usposobljena.

V optimalnih pogojih se postopek lahko izvede hitro (1-2 minuti), pri dodatnih postopkih obravnave poškodovanca pa moramo upoštevati tudi čas oskrbe in zaščite dihalne poti!

Material za imobilizacijo mora biti v reševalnem vozilu na dostopnem mestu. Standardne ovratnice, ki so za večkratno uporabo, morajo biti očiščene, razkužene in zložene po velikosti (najbolje v torbi).

Pomembna je priprava izvajalcev (uporaba potrebnih zaščitnih sredstev) in poškodovanca (zavestnega), ki mu reševalec, ki izvaja ročno varovanje glave in vratnega dela hrbtenice, sproti pojasni postopke.

Postopek imobilizacije vratnega dela hrbtenice Ocena stanja in primarni pregled poškodovanca Pristop k poškodovancu se vrši po sistemu ABCDE - protokol ATLS (Advanced Trauma Life Support). Po končani oceni situacije (varnost na mestu dogodka, ugotavljanje mehanizma poškodbe) pričnemo primarni pregled poškodovanca. Način pristopa k zaščiti in oskrbi vratne hrbtenice je odvisen od situacije in položaja poškodovanca. V splošnem velja pravilo, da eden od reševalcev z ročnim prijemom namesti glavo in zavaruje vratno hrbtenico v nevtralnem položaju. To je položaj, ki ga človek zavzame, kadar stoji in gleda naravnost. Ročno varovanje se konča tedaj, ko je zaključen postopek imobilizacije celotne hrbtenice s fiksacijo glave!


29

Slika 2 : ročno varovanje vratne hrbtenice v različnih položajih.

Kadar traja ročno varovanje dalj časa, mora reševalec komolce nasloniti na podlago, odvisno od položaja pristopa (na svoje telo ali na tla). Ročni prijem vratne hrbtenice se naj izvaja brez vlečenja, uporabimo lahko samo toliko sile, da teža glave ne pritiska navzdol (sedeči in stoječi položaj)!

Kontraindikacije ročnega manevra za vzpostavitev in vzdrževanje nevtralnega položaja vratne hrbtenice: veliki odkloni položaja glave izven normalne drže, odpor na premikanje, spazem vratnih mišic, povečanje bolečine ob poskusu premika, prisotnost ali povzročitev nevroloških izpadov ob premiku, ogrožanje ventilacije. V vsakem od teh primerov prekinemo s poskusom namestitve glave in vratu v nevtralni položaj ter imobiliziramo vrat in glavo v najdeni poziciji! Merjenje poškodovanca in določitev velikosti opornice Večina opornic ima za orientacijo velikosti določeno točko na stranskem delu. Običajno je to gumb, kjer se pripomoček sestavi, ali pa ena izmed točk, kjer se regulira univerzalna ovratnica po višini. Na poškodovancu izmerimo razdaljo med višino brade in višino ramena. Merimo s prsti svoje roke tako, da izmerjeno višino prenesemo na opornico, kjer se orientiramo po točki meritve in spodnjem plastičnem robu opornice.

VRATNE OPORNICE

30

Slika 3: merjenje poškodovanca in ugotavljanje ustrezne velikosti

ovratnice.

Priprava ovratnice Sprednji del ovratnice oblikujemo tako, da upognemo sprednji del ovratnice v fiziološki položaj za lažjo namestitev na poškodovanca.

Slika 4: Priprava ovratnice.

Postopek nameščanja ovratnice Prvi reševalec izvaja ročno varovanje vratne hrbtenice; Drugi reševalec nastavi z eno roko sprednji del ovratnice pod

spodnjo čeljust, z drugo pa nastavi zadnji del in ga s pritrdilnim trakom fiksira na sprednji del;

Prvi reševalec med tem manevrom dvigne prste in z njimi prime plastični del ovratnice in nadaljuje z ročnim prijemom;

Drugi reševalec preveri lego brade (prost prehod kazalca med robom ovratnice in brado), namestitev zadnjega dela ter ustrezno namestitev zapenjalnega traku.


31

Slika 5: namestitev ovratnice v sedečem in ležečem položaju.

Ovratnica mora spredaj segati od brade do prsnice in zadaj od zatilja do višine lopatic. Najpogostejše napake se pojavijo pri izbiri velikosti in zapenjanju trakov. Kadar je velikost ovratnice neustrezna, moramo postopek ponoviti. Velikokrat se zgodi, da poškodovancu zleze brada v odprtino ovratnice, ki služi za kontrolo vratu. Za imobilizacijo s trdo ovratnico veljajo sledeča pravila: Ovratnica ne sme ovirati odpiranja ust in čiščenja dihalne poti Ne sem ovirati normalne ventilacije in povzročati zapore dihalne

poti Namestimo jo lahko samo v nevtralnem položaju glave O končni oskrbi vratne hrbtenice govorimo, ko imobiliziramo celotno hrbtenico in fiksiramo glavo! Študije so namreč pokazale, da kadar namestimo samo opornico za vratno hrbtenico, le-ta ne ščiti vratne hrbtenice pred premikanjem, saj zmanjša fleksijske in ekstenzijske gibe le za okoli 30 %, rotacijske gibe pa za okoli 50%. Samo ovratnica še najbolj ščiti vratni del hrbtenice pred silami kompresije. Kadar pa dodatno imobiliziramo še ostali del hrbtenice (vakuumska blazina, deska ter zajemalna nosila) in uporabimo univerzalno oporo za glavo, pa se omenjeni gibi zmanjšajo za 95 %.

Transport poškodovanca V fazi transporta se izvaja rutinsko preverjanje stanja poškodovanca in ukrepanje glede na situacijo. Pri nameščeni trdi ovratnici je poudarek na kontroli dihalne poti in odpravljanju težav, ki nam jih zavestni poškodovanec posreduje (tiščanje, bolečina). Transport mora biti vedno

VRATNE OPORNICE

32

prilagojen situaciji in čim bolj obziren za poškodovanca (glej zbornik predavanj Transport bolnika / poškodovanca, Ljubljana 2000).

Predaja poškodovanca v zdravstveni ustanovi Ob predaji poškodovanca v zdravstveni ustanovi se pripomočki za imobilizacijo načeloma smejo odstraniti šele po izključitvi poškodbe! Snemanje vratne opornice se izvaja v obratnem vrstnem redu kot nameščanje, ob obveznem ročnem varovanju glave in vratne hrbtenice. Po končanem postopku se plastična ovratnica umije z blagim čistilom, osuši, razkuži in spravi na določeno mesto v reševalnem vozilu.

DOKUMENTIRANJE Trenutno se postopki in posegi na terenu uradno dokumentirajo v Protokol nujne intervencije. Ta vključuje tudi odstavek v zvezi z oskrbo vratne hrbtenice. Nekateri zavodi hkrati uvajajo vzporedno dokumentacijo o reševalnem prevozu, kjer se navedejo postopki in posegi, ki jih opravijo diplomirani zdravstveniki in zdravstveni tehniki na intervencijah brez prisotnosti zdravnika. Smatram, da bi bilo nujno potrebno te različne obrazce poenotiti in predpisati obrazec, ki bi veljal na področju vse države! Pri pravnih postopkih vedno velja pravilo: »Česar nisi zapisal, tega nisi naredil!«

ZAKLJUČEK V prispevku so navedena splošna navodila za imobilizacijo vratnega dela hrbtenice s trdimi ovratnicami. Glede na veliko število različnih modelov, ki so dostopni uporabnikom, je vedno potrebno natančno proučiti navodila, četudi se nam morda na prvi pogled ne zdijo ravno pomembna. S tem se bomo izognili napačnemu ravnanju, kar lahko ima negativne posledice za poškodovanca.


33

LITERATURA 1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, 6th

ed. Chicago, 1997. 2. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care. Upper

Saddle River, New Yersey: Brady Prentice Hall, 3rd ed, 1997: 432-45.

3. De Lorenzo R A. A review of spinal immobilization tecniques, J Emerg Med 1996; 14: 603-13.

4. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg 2002 ; 72: 389-91.

5. Sanders M.J, Paramedic Textbook. Saint Luis: Mosby inc, 2nd ed, 2000: 654-82.

6. Smrkolj V. in sod. Kirurgija.Ljubljana: 1995. 7. Vlahovič D, Varovanje vratne hrbtenice pri oskrbi poškodovancev.

In: Bručan A, Gričar M. Drugi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, 1995: 174-82.

8. Vnuk V.Urgentna medicina.Zagreb: Alfa,1995: 298-314. 9. Webber-Jones JE, Thomas CA, Bordeaux RE Jr. The management

and prevention of rigid cervical collar complications. Orthop Nurs 2002; 21:19-25.


35

EKSTREMITETNE OPORNICE Anton Posavec

Klinični center Ljubljana, Reševalna postaja

Uporabljamo jih za imobilizacijo ekstremitet pri zlomih, izpahih in zvinih. Poznamo več vrst ekstremitetnih opornic. V prispevku bi rad opisal pripomočke, ki jih najpogosteje uporabljamo za tovrstno imobilizacijo. Ko govorim o imobilizaciji, imam seveda v mislih imobilizacijo v predbolnišničnem okolju. Imobilizacijo izvajamo vedno na kraju nezgode. Izjema je, kadar grozi ponesrečencu ali nam reševalcem nevarnost (ogenj, eksplozija, nezavarovan kraj nesreče…) ali če je potrebno takojšnje oživljanje ponesrečenca. Kljub temu pa moramo paziti na poškodovano ekstremiteto in jo z ustreznim prijemom zavarovati. Imobilziramo vedno, ne glede na to ali gre za zlom, zvin ali izpah Kakšna je poškodba zanesljivo ugotovijo šele v bolnišnici z rentgenskim slikanjem. Kadar imamo odprt zlom, moramo pred pričetkom imobilizacije rano sterilno obvezati. Pred tem moramo odstraniti obleko. Kadar obleke ne moremo sleči, jo razparamo po šivu. Kadar tudi to ni možno, jo moramo razrezati. Podobno ukrepamo kadar je ponesrečenec obut v visoke čevlje ali škornje. Če je zlom zaprt, čevljev ne sezuvamo temveč le zrahljamo vezalke. Pri poškodovani zgornji ekstremiteti vedno slečemo najprej zdravo ekstremiteto in šele nato poškodovano. Pri spodnjih ekstremitetah slačimo poškodovano in zdravo nogo hkrati tako, da potegnemo hlače navzdol. Imobilizacija je uspešna le, če imobiliziramo sklep nad in sklep pod poškodbo (izjema je pri zlomu koželjnice). Poškodovani ud mora biti negiben. Zlomljeno oz. poškodovano ekstremiteto je potrebno prijeti in držati vedno nad in pod poškodbo, najbolje v sklepu nad in pod poškodbo. Če je le možno, naj to izvajata dve osebi. Poškodovano ekstremiteto morata previdno vleči v obe smeri (teg in protiteg) in vzdrževati rahel vlek. Zloma na terenu oz. v predbolnišničnem okolju ne

EKSTREMITETNE OPORNICE

36

smemo ravnati! Nato namestimo ustrezno opornico. Poškodovano ekstremiteto moramo držati dokler je ne imobiliziramo. Dobra imobilizacija poškodovancu zmanjša bolečine in prepreči premikanje kostnih odlomkov, ki lahko dodatno poškodujejo žile, živce, mišice ali kožo. S tem zmanjšamo nevarnost nastanka različnih zapletov (okužbe, šoka…). Pred imobilizacijo in tudi po izvedeni imobilizaciji moramo distalno od poškodbe preveriti pulz na periferni arteriji in občutljivost ter gibljivost ekstremitete pod poškodbo (PGO). S tem lahko ugotovimo, če je prisotna tudi poškodba žile ali živca oz. ali smo pravilno izvedli imobilizacijo (opornica ne pritiska na arterijo…). Če ne tipamo pulzov na periferni arteriji pod poškodbo, je potreben hiter transport v bolnišnico. V primeru, da smo napačno namestili opornico, jo je potrebno pravilno namestiti in omogočiti normalno cirkulacijo. Za imobilizacijo ekstremitet poznamo Cramerjeve opornice, Böhlerjevo opornico, Thomasovo, Š2 in Dietriksovo opornico ter pnevmatične in vakuumske ekstremitetne opornice.

Slika 1: Različne starejše opornice za imobilizacijo ekstremitet.

a) pnevmatična opornica b) Thomasova opornica

c) Š2 opornica


37

Starejša pripomočka, ki ju bom opisal sta Böhlerjeva in Cramerjeve opornice, sodobnejši in danes največ uporabljan pripomoček pa so ekstremitetne vakuumske opornice. Ostali, prej našteti pripomočki so praktično že stvar preteklosti in ni pomena, da bi jih opisovali.

BÖHLERJEVA OPORNICA Uporabljamo jo za imobilizacijo prstov na roki. Opornica je žičnata in pred uporabo jo je potrebno obložiti. Pred imobilizacijo jo primerno upognemo in prilagodimo poškodovanemu prstu tako, da je le-ta v fiziološkem položaju. Nato opornico pritrdimo ob poškodovani prst. To storimo najlažje z manjšim povojem (npr. 6 cm × 5 m). Na koncu tako imobilizirano roko damo še v ruto pestovalnico.

Slika 2: Böhlerjeva opornica in imobilizacija.

Pri odstranjevanju opornice najprej primemo roko in opornico ter odstranimo povoj. To lahko storimo tudi tako, da ga prerežemo s škarjami. Roko še vedno držimo, hkrati pa odstranimo opornico. Nato roko previdno položimo na podlago (npr. miza v ambulanti).

CRAMERJEVE OPORNICE Cramerjeve žične opornice moramo pred uporabo vedno najprej obložiti (z vato, staničevino, blagom…). Oblogo najlažje pritrdimo na opornico s širšim povojem. Tam, kjer leži tanjši del uda, naj bo opornica bolj


38

podložena. Paziti moramo tudi, da so deli opornice, ki se nahajajo ob koščenih štrlinah (koleno, komolec, gleženj, peta) mehko obloženi. Cramerjeve opornice so različnih dolžin. Ustrezno dolžino izberemo glede na ekstremiteto oz. del, ki ga bomo imobilizirali. V nadaljevanju bom opisal imobilizacijo nekaterih pogostejših zlomov oz. poškodb s Cramerjevimi opornicami.

Imobilizacija zloma koželjnice Gre za zlom na značilnem mestu nad zapestjem. Roka ima največkrat značilno obliko »vilic« oz. »bajoneta«, ki jo dobi zaradi razmika kostnih odlomkov, ni pa to nujno. Imobilizacija tega zloma predstavlja neke vrste izjemo, saj ni imobilizacije sklepa nad poškodbo (komolec). Izberemo opornico, ki sega od konic prstov do komolca poškodovane roke. K roki jo lahko pritrdimo na dva načina: prvi je z dvema trikotnima rutama, drugi pa s pomočjo širšega povoja (npr. 10 cm × 10 m).

Slika 3: Imobilizacija koželjnice. Slika 4: Ruta pestovalnica.

Če uporabimo trikotni ruti, s prvo pritrdimo opornico ob dlan. Zavežemo jo v obliki osmice. Drugo ruto zavežemo na podlakti nad zlomom. Vozli morajo biti vedno na opornici. Na koncu poškodovano roko namestimo v pestovalnico, ki jo naredimo s pomočjo trikotne rute.


39

Enako imobiliziramo tudi poškodbe dlanskih kosti in poškodbe malih kosti v zapestju.

Imobilizacija zloma obeh kosti v podlakti Izberemo opornico, ki mora segati od konic prstov do ramena poškodovane roke. Roko primemo pri dlani in pri komolcu in vzdržujemo rahel vlek. Komolec naj bo upognjen v pravem kotu. Dlan poškodovane roke mora biti obrnjena navzgor tako, da leži hrbtišče roke na opornici. Z dvema zloženima rutama pritrdimo najprej podlaket na spodnji, vodoravni del opornice. S prvo, ki jo namestimo v obliki osmice, pritrdimo dlan in zapestje. Drugo namestimo in zavežemo na podlakti nad zlomom. S tretjo ruto pritrdimo zgornji, navpični del opornice k nadlaktu. Na koncu poškodovano roko namestimo v ruto pestovalnico.

Slika 5: Imobilizacija podlakti.

Imobilizacija poškodb v predelu komolca Komolčni sklep imobiliziramo v položaju v kakršnem je. Če ga ne moremo upogniti (npr. zaradi bolečin), ga torej imobiliziramo v iztegnjenem položaju.


40

Uporabimo Cramerjevo opornico, ki mora segati od konca prstov do pazduhe. Pritrdimo jo na notranjo stran, torej med komolcem in trupom. Zaradi lažjega nameščanja je bolje, da pacient leži. Opornico z dvema rutama (ena na nadlakti in druga na podlakti) pritrdimo k roki. Nato celoten zgornji ud s tremi trikotnimi rutami pritrdimo k trupu. Rute namestimo v višino nadlakti, v višino komolca in v višino zapestja ter jih zavežemo na zdravi strani telesa.

Slika 6: Imobilizacija komolca.

Imobilizacija zloma nadlaktnice Kadar za imobilizacijo poškodovane nadlaktnice uporabimo Cramerjevo opornico, izberemo tako, ki sega od konca prstov preko ramena. Dlan poškodovane roke mora gledati navzgor, roka naj bo v komolcu pravokotno upognjena. Opornico pritrdimo ob roko s tremi trikotnimi rutami. Prvo namestimo na nadlaket nad zlomom, drugo pod zlomom, s tretjo, široko zloženo, pa pritrdimo opornico na podlaket. Nato namestimo še ruto pestovalnico. Tako imobilizirano roko, z dvema široko zloženima rutama, pritrdimo k telesu.


41

Slika 7: Imobilizacija nadlaktnice.

Imobilizacija zloma stegnenice Kadar se pri zlomu stegnenice odločimo za imobilizacijo s Cramerjevimi opornicami, potrebujemo dve večji opornici. Imobilizacijo lahko izvedemo na dva načina: a) Prva opornica mora segati od pete poškodovane noge do presredka na

notranji strani. Druga opornica naj sega na zunanji strani od pete do pazduhe.

Slika 8: Imobilizacija stegnenice I (označeno zaporedje nameščanja

trikotnih rut).


42

b) Pri drugem načinu imobilizacije prvo opornico oblikujemo v obliki črke L. Namestimo jo od prstov do sredine hrbta dorzalno. Druga opornica naj ima obliko črke U in mora segati od presredka na notranji strani, okoli stopala in na zunanji strani do pazduhe.

Slika 9: Imobilizacija stegnenice II.

Kakorkoli že namestimo opornici, vedno pa ju moramo pritrditi s sedmimi rutami, ki jih nameščamo v naslednjem zaporedju (glej sliko 8): prvo ruto namestimo preko prsi pod pazduhami; drugo ruto namestimo okoli kolkov; tretjo ruto namestimo v obliki osmice preko gležnja in stopala; četrto ruto namestimo preko stegna nad zlomom; peto ruto namestimo preko stegna pod zlomom; šesto ruto namestimo preko sredine goleni; sedmo ruto namestimo preko kolena

Imobilizacija zloma pogačice Takšno poškodbo lahko imobiliziramo z eno Cramerjevo opornico, ki mora segati od pete do kolka dorzalno. Pri nameščanju opornice naj poškodovanec leži z iztegnjeno nogo. Opornico k nogi pritrdimo s štirimi


43

trikotnimi rutami. Prvo namestimo tik nad, drugo pa tik pod zlomom. Nato namestimo še drugi dve ruti, eno zgoraj in drugo spodaj.

Imobilizacija poškodbe v predelu goleni Za imobilizacijo potrebujemo dve Cramerjevi opornici. Zopet lahko imobiliziramo na dva različna načina: a) Pri prvem načinu naj ena opornica sega na notranji strani od pete do

presredka, druga pa na zunanji strani od pete do kolka. b) Pri drugem načinu imobilizacije eno opornico oblikujemo v obliki

črke L. Sega naj od prstov do kolka na dorzalni strani. Drugo opornico oblikujemo v obliki črke U. Segati mora od presredka na notranji strani, okoli stopala in na zunanji strani do kolka. Predno položimo nogo v tako pripravljeni opornici, pripravimo pod njima trikotne rute za pritrditev.

Pri obeh načinih imobilizacije uporabimo pet trikotnih rut. Prvi dve namestimo na stegnu, drugi dve pa na goleni in sicer nad in pod poškodbo. Peto ruto namestimo v obliki osmice okoli stopala in gležnja.

Slika 10: Imobilizacija goleni I.

Slika 11: Imobilizacijagoleni II.


44

Imobilizacija gležnja Uporabimo dve Cramerjevi opornici, enako kot pri poškodbi goleni. Opornici sta lahko krajši in segata le do kolena. Na poškodovano nogo ju pritrdimo s tremi rutami. Spodnjo ruto namestimo v obliki osmice, vendar moramo biti zaradi poškodbe gležnja previdni. Vsekakor ne sme priti do pritiska na poškodovani gleženj. To bi poškodovancu po nepotrebnem povzročalo bolečine. Zgornji dve ruti namestimo na goleni spodaj in zgoraj.

Zlomi kosti v stopalu Pred imobilizacijo sezujemo obuvalo (drugje le zrahljamo vezalke). Poškodovano nogo imobiliziramo enako kot pri poškodbi gležnja. Cramerjeve opornice odstranjujemo tako, da prvi reševalec prime poškodovano ekstremiteto v sklepu nad in pod poškodbo. Drugi reševalec odstrani rute oz. povoje s katerimi je opornica pritrjena ob poškodovano ekstremiteto ter previdno odstrani opornico(e). Nato prvi reševalec poškodovano ekstremiteto previdno položi na podlago (in jo podpre s peščenimi vrečkami). Imobilizacija z žičnimi opornicami ima svoje pozitivne in negativne lastnosti. Pozitivne lastnosti so: poceni pripomoček; zelo primeren pripomoček za imobilizacijo v primeru nesreč z večjim

številom poškodovancev; lažje oz. hitreje opazimo krvavitev iz poškodovane ekstremitete. Negativne lastnosti so: zamudno nameščanje; potrebno predhodno oblaganje opornice (dodatna poraba materiala); zahtevno čiščenje in razkuževanje pripomočka po uporabi; v primeru, da opornico nismo dobro obložili, lahko pacientu povzroči

dodatne poškodbe. Danes imamo na voljo žične opornice, ki so obložene že ob izdelavi in so oblečene v material, ki ga lahko bolje čistimo in razkužujemo in je zaradi tega higienska obdelava lažja.


45

EKSTREMITETNE VAKUUMSKE OPORNICE So pripomoček, ki ga v tem trenutku v reševalni službi največ uporabljamo pri imobilizaciji poškodovanih ekstremitet. Opornica je pravzaprav blazina izdelana iz umetnega materiala (npr. polyester in vinyl) in napolnjena s kroglicami, ki so prav tako iz umetne mase (npr. polystyrene). Opornica je zrakotesna in ima ventil za izčrpavanje oz. prepuščanje zraka. Ko iz opornice, ki smo jo pred tem pravilno namestili okoli poškodovane ekstremitete oz. dela ekstremitete s črpalko izčrpamo zrak, opornica otrdi in je oblikovana tako, da se prilega ekstremiteti okoli katere je nameščena. Opornica tako onemogoči gibanje poškodovane ekstremitete. Ker se ekstremiteti lepo prilega in nanjo ne pritiska, ni pritiska na periferne arterije in tako krvni pretok ni moten.

Slika 12: Komplet ekstremitetnih vakuumskih opornic.

V kompletu so običajno tri opornice različnih velikosti. Del kompleta je tudi torba za shranjevanje opornic in ročna črpalka za zrak. Glede na poškodovano ekstremiteto oz. njen del, se odločimo in izberemo ustrezno veliko opornico. Mala opornica je primerna za imobilizacijo poškodb zapestja, dlani in prstov ter zloma koželjnice. Srednja opornica je običajno primerna za imobilizacijo zloma obeh kosti v podlakti. Največja opornica je primerna za imobilizacijo poškodb stopala, gležnja, goleni in kolena. Uporabimo jo lahko tudi pri imobilizaciji nadlakti in ramena.


46

Slika 13: Imobilizacija nadlakti in ramena z vakuumsko opornico.

Poudariti je potrebno, da se posamezne opornice različnih proizvajalcev po velikosti med seboj razlikujejo vendar te razlike niso tako pomembne. Pomembnejše je to, da glede na komplet opornic, ki ga imamo na voljo, izberemo dovolj veliko opornico, ki bo uspešno imobilizirala poškodovano ekstremiteto ali njen del. Omenil bi tudi, da ekstremitetno vakuumsko opornico (običajno največjo opornico) lahko uporabimo tudi za imobilizacijo celega telesa pri dojenčkih in manjših otrocih.

Slika 14: Imobilizacija celega telesa pri dojenčku ali manjšem otroku z

vakuumsko opornico.


47

Pri nameščanju opornice morata sodelovati vsaj dva reševalca. Prvi drži poškodovano roko v sklepu nad in pod poškodbo v rahlem vleku. Drugi reševalec začne nameščati opornico. Namesti jo okoli poškodovane ekstremitete in nato on drži poškodovano roko skupaj z opornico. Prvi reševalec nato pripne trakove za pritrjevanje (običajno gre za »velcro« pritrjevanje) in z ročno črpalko izčrpa zrak iz opornice. Ta zaradi tega otrdi. Ko opornica dovolj otrdi, je potrebno še enkrat preveriti trakove za pritrjevanje in jih po potrebi bolje zategniti. Kadar pacient pri poškodbi zgornje ekstremitete hodi ali sedi, je potrebno narediti tudi ruto pestovalnico (razen pri poškodbi nadlakti in rame).

Slika 15: Nameščanje ekstremitetne vakuumske opornice.


48

Opornico odstranimo tako, da prvi reševalec prime poškodovano ekstremiteto nad in pod poškodbo (skupaj z opornico). Drugi reševalec odpne trakove za pritrjevanje ter nato še odpre ventil (tudi ventili so lahko različni) in s tem spusti zrak v opornico. Ta se zaradi tega ponovno zmehča. Ko se zmehča dovolj, jo lahko odstranimo. To naredimo tako, da drugi reševalec prime poškodovano roko brez opornice v sklepu nad in pod poškodbo, prvi reševalec pa previdno odstrani opornico. Poškodovano ekstremiteto pazljivo položimo na podlago (in jo podpremo s peščenimi vrečkami).

Slika 16: Odstranjevanje ekstremitetne vakuumske opornice.

Tudi ekstremitetne vakuumske opornice imajo svoje dobre in slabe lastnosti.

Pozitivne lastnosti opornic so: enostavna uporaba;


49

enostavno shranjevanje; enostavno čiščenje in razkuževanje.

Negativne lastnosti so: visoka nabavna cena; možnost poškodbe in uničenja opornice; možnost, da spregledamo krvavitev iz poškodovane ekstremitete, ker

je le-ta v opornici popolnoma skrita; niso najbolj primerne pri nesrečah z večjim številom poškodovancev.

LITERATURA

1. Derganc M. Osnove prve pomoči za vsakogar. Rdeči križ Slovenije; Ljubljana, 1994: 168-201.

2. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Državna založba Slovenije; Ljubljana, 1987: 167-186.

3. McSwain E N, Butman M A et al. Pre-Hospital Trauma Life Support. Emergency Training; Akron (OH), 1990: 258-264.

4. Vacuum Splint Kits, Model 190. Ferno; Wilmington (OH), maj 2000.


65

ZAJEMALNA NOSILA Z OPORO ZA GLAVO Jože Prestor

Zdravstveni dom Kranj, Prehospitalna enota

UVOD Imobilizacija je eden od pomembnih postopkov pri nudenju nujne medicinske pomoči (NMP) poškodovancu na terenu. Izvajamo jo po tem, ko smo poskrbeli za vzpostavitev in ohranitev življenjskih funkcij. Najzahtevnejši postopek imobilizacije v predbolnišničnem okolju je oskrba poškodovanca s sumom na poškodbo hrbtenice. Po veljavni doktrini pri nas in v svetu, mora ekipa NMP izvajati postopke na način, ki bo preprečeval nepotrebne premike poškodovanca. Premikanje poškodovane hrbtenice lahko povzročijo pri poškodovancu dodatne bolečine ter poškodbe hrbtenjače, hrbtenjačnih živcev, ožilja in mišičja. Imobilizacija poškodovanih delov telesa ali celega telesa mora biti primerna tudi za transport. Poleg ustreznega položaja in udobnosti je pomembna tudi funkcionalnost pripomočka, ki bo med prevozom zagotavljal kar najmanjše premike hrbtenice. Neustrezna izbira imobilizacijskih pripomočkov in nestrokovno nameščanje na poškodovanca lahko bistveno poslabšajo poškodovančevo zdravstveno stanje in povzročijo trajne okvare živčnega in lokomotornega sistema.

OPIS V Sloveniji službe nujne medicinske pomoči v predbolnišničnem okolju uporabljajo različne pripomočke za imobilizacijo cele hrbtenice. Najbolj so razširjene vakuumske blazine, kar je tudi značilno za večino Evropskih držav. V nekaterih službah so vakuumske blazine povsem zamenjale zajemalna ali pobiralna nosila, ki jih nekateri avtorji imenujejo tudi lopatasta nosila (orig. scoope stretcher [sku:p] zajemalka, lopata, zajemanje z zajemalko ali lopatico). Zajemalna nosila in podobna specialna nosila (plavajoče deske, koritasta nosila in druga) so

ZAJEMALNA NOSILA Z OPORO ZA GLAVO

66

modifikacije dolge deske za imobilzacijo hrbtenice (long backboard), ki je še vedno najbolj razširjen pripomoček v ta namen po svetu. Uporabljajo jo predvsem v ZDA in ostalih ameriških državah, Avstraliji ter Veliki Britaniji in skandinavskih državah. Pri oskrbi poškodovancev v predbolnišničnem okolju se pogosto srečamo s pomanjkanjem usposobljenega in usklajenega kadra. Ekipo NMP sestavljata dva zdravstvena tehnika (ponekod še voznik in zdravstveni tehnik) in zdravnik. Za pravilno namestitev poškodovanca na imobilizacijski pripomoček pa potrebujemo vsaj štiri člane (log-roll na dolgo desko) ali celo več (prenos poškodovanca na vakuumsko blazino). Zajemalna nosila so razvili zaradi posebne lastnosti razklapljanja po dolžini. S tem patentom je mogoče poškodovanca, ki leži na hrbtu, namestiti na nosila brez nepotrebnega premikanja, potrebna pa sta samo dva ustrezno usposobljena reševalca. Prva zajemalna nosila so poznali v ZDA že v 60. letih, vendar so trg zaradi nizke cene preplavile lesene dolge deske. Aluminijasta zajemalna nosila so tudi v Sloveniji najpogostejši model, v zadnjem času pa na teren prihajajo zajemalna nosila narejena iz umetnih mas.

KOVINSKA ZAJEMALNA NOSILA Nosila so narejena iz lahke aluminijeve zlitine in metalnih zatičev. Nosila so primerna tudi za rentgensko slikanje poškodovanca v vertikalni projekciji, ker so vse metalne sponke in zatiči nameščeni na nosilih ob strani, na okvirju (slika 1).


67

Slika 1: Sestavni elementi kovinskih nosil.

PRIPRAVA NOSIL Nosila lahko skladiščimo v dveh položajih pozicijah, preklopljena ali iztegnjena. V iztegnjeni poziciji jih lahko dodatno naravnamo v skrajno iztegnjeno položaj pozicijo, skrajno skrčeno in dve vmesni poziciji. Prilagajanje dolžine nosil izvajamo s pomočjo dveh zatičev na spodnjem delu nosilne plošče za telo. Zatiča sprostimo tako, da odmaknemo poklop zatiča (slika 2). Ko iztegnemo nosila do želene dolžine, primaknemo poklopa zatičev in rahlo premikamo spodnji del nosil toliko, da se zatiča trdno usedeta v ležišče na cevi okvirja.

ZAKLEP PRI VZGLAVJU

OKVIR NOSIL

ROČAJ

NOSILNA PLOŠČA ZA TELO

ZATIČ ZA URAVNAVNANJE DOLŽINE NOSIL

PRITRDILNI TRAK

ZAKLEP PRI VZNOŽJU

NOSILNA PLOŠČA ZA SPODNJI OKONČINI

NOSILNA PLOŠČA ZA

GLAV0

Slika 2: Zatič za uravnavanje dolžine nosil.


68

Nosila se razpirajo tudi po dolžini. S pritiskom na zaklepa (slika 3) pri glavi in vznožju se sprosti mehanizem in dobimo dve polovici nosil. Za nameščanje poškodovanca na nosila sta najpogostejša dva načina, z delno (»V« tehnika) ali popolno razpetima polovicama (bočna tehnika) nosil.

NOSILA IZ UMETNIH SNOVI Nosila so narejena iz umetne snovi (polimer), ki je rentgensko translucentna. Nosila so primerna za rentgensko slikanje poškodovanca v vseh projekcijah, saj so iz metala le končni deli okvirja in dvojni varnostni mehanizem (Twin safety lock) pri glavi in vznožju (slika 4).

Slika 4: Sestavni elementi nosil iz umetnih mas.

Slika 3: Zaklep pri glavi ali vznožju nosil.

ZAKLEP PRI VZGLAVJU

ROČAJI

ZATIČ ZA URAVNAVNANJE DOLŽINE NOSIL

ZAKLEP PRI VZNOŽJU

NOSILNA PLOŠČA ZA SPODNJI OKONČINI

NOSILNA PLOŠČA ZA TELO

ZAKLEP PRI VZGLAVJU


69

PRIPRAVA NOSIL Različica nosil iz umetnih snovi ima podobne funkcijske lastnosti kot starejši kovinski model. Oblika nosil je še bolj prilagojena anatomiji človeka, ročaji so oblikovani ergonomsko, material je prijetnejši za poškodovanca na dotik (ni hladen). Manjša sprememba je pri zatiču za uravnavanje dolžine nosil, ki nima več poklopa, temveč je oblikovan kot vzvod. Pomembnejša novost je nov mehanizem za vzdolžno razklapljanje nosil. Sedaj ima dvojni mehanizem, na dva vzvoda (slika 5) kar pomeni večjo varnost pri prenašanju poškodovanca.

OPORA ZA GLAVO Opora za glavo je namenjena dokončni imobilizaciji pri sumu na poškodbo hrbtenice. Velikost je univerzalna in je primerna za odrasle in otroke, čeprav je veliko avtorjev mnenja, da so za dokončno imobilizacijo otroka primernejši drugi pripomočki ali celo alternativne metode (Mazolewski 1994). Komplet opore za glavo sestavljajo podloga s pritrdilnimi trakovi, dve blazinici, ki objameta glavo ter dva traka za stabilizacijo blazinic in glave poškodovanca (slika 6).

Slika 5: Dvojni varnostni zaklep.


70

Slika 6: Sestavni elementi opore za glavo.

PRAVILNA NAMESTITEV OPORE ZA GLAVO Oblika blazinic je prirejena za dokončno stabilizacijo glave pri poškodovancu, ki je že nameščen na dolgo desko ali v zajemalna nosila. Ob poškodovančevo glavo se blazinici postavita tako, da je ne glede na podlago notranja stan blazinice postavljena vertikalno in se skozi odptini blazinic vidita vhoda v poškodovančeva sluhovoda (sliki 7a in 7b).

PRITRDILNI TRAK STRANSKA TRAKOVA ZA PRITDITEV NA NOSILA

ZAPONKA

OBROČKI

BLAZINICA

BLAZINICI

PRITRDILNI TRAK

ZGORNJI TRAK ZA PRITRDITEV NA

OKVIR NOSIL


71

SPLOŠNE INDIKACIJE ZA UPORABO

Mehanizem poškodbe Sile, ki so udeležene pri poškodbi in mehanizem delovanja sil nam velikokrat pomagajo pri ocenitvi poškodbe hrbtenice. Najpogostejši dogodki so trčenje motornih vozil z veliko hitrostjo, padci z višine, ki je večja kot trikratna višina poškodovanca, nasilna dejanja, tope in penetrantne rane v bližini hrbtenice, nenadni in močni odkloni hrbtenice v vse smeri.

Klinični znaki Klinični znaki, ki kažejo na možnost poškodbe hrbtenice so poškodbe glave, nezavest, nevrološki izpadi, omejena gibljivost, bolečine, otekline ali deformacije hrbtenice.

SPECIFIČNE INDIKACIJE ZA UPORABO Zajemalna nosila so pripomoček za imobilizacijo celega telesa. Njene poglavitne prednosti so v enostavni uporabi, poškodovancu primernim načinom nameščanja, ki ne potrebuje nepotrebnega premikanja. Za imobilizacijo poškodovanca na zajemalna nosila sta potrebna samo dva reševalca.

Slika 7b: pravilno nameščeni blazinici na zajemalna nosila

Slika 7a: pravilno nameščeni blazinici na dolgo desko


72

Sum na poškodbo hrbtenice potrebuje imobilizacijo celega telesa, ne glede na to, kateri del hrbtenice je poškodovan. Imobilizacija celega telesa pomeni imobilizacija tudi zgornjih okončin, saj se premiki rok preko ramenskega obroča prenašajo na vratno hrbtenico (Houghton 1999). Tudi sum na prelom stegnenice ali katere od kosti medenice zahteva stabilizacijo celega telesa. Zajemalna nosila so primerna za prenos bolnikov s težko dostopnih krajev. Kar nekaj lastnosti je, ki jim dajejo prednost pred podobnimi pripomočki. Med drugim so nosila ozka in imajo prilagodljivo dolžino (ozki hodniki), z vseh strani imajo veliko prijemališč, bolnika se z tremi pasovi varno pritrdi na nosila. Tudi v najdaljši poziciji se zajemalna nosila prilegajo vsem izvedbam koritastih nosil, ki so narejena za prenos s težko dostopnih mest in se lahko prenašajo tudi s pomočjo vrvi in sidrišč.

POSTOPEK NAMEŠČANJA PRIPOMOČKA Za pravilno nameščanje poškodovanca na nosila sta potrebna vsaj dva usposobljena reševalca. Z nepravilno uporabo pripomočka se lahko dodatno poškoduje ponesrečenca ali pa se poškodujejo izvajalci pomoči sami.

Priprava poškodovanca na nameščanje pripomočka Pri poškodovancih je zelo pomembna priprava poškodovanca na intervencijo. Fizična priprava obsega natančen pregled celotnega poškodovanca od glave do nog. Pri pregledu iščemo poškodbe in znake poškodb (odrgnine, podplutbe, stanje prekrvavitve, prisotnost bolečine in nevroloških izpadov) brez nepotrebnega premikanja. Po končanem pregledu pripravimo bolnika za nameščanje na zajemalna nosila. Pregledamo podlago pod hrbtom poškodovanca in odstranimo vse predmete. Prav tako odstranimo predmete iz poškodovančevih žepov in obleke ter zgladimo gube oblačil.


73

Za psihično pripravo zavestnega poškodovanca je najpomembnejša komunikacija. Poškodovanca skušamo pomiriti. Brez zadržkov mu razložimo cel postopek in namen imobilizacija. Pripravimo ga na možne bolečine, ki jih bo utrpel med nameščanjem pripomočka in ga seznanimo s ciljem imobilizacije. Stabilizacija poškodovanih delov telesa v fiziološkem položaju bo zmanjšala bolečino, preprečila premikanje in omogočila poškodovancu boljše počutje.

Imobilizacija poškodovanca v ležečem položaju Če je poškodovanec v ležečem položaju, ga morajo reševalci namestiti na hrbet. Prvi reševalec skrbi za pravilni položaj glave in vratu, ki ju drži v nevtralnem »in line« položaju. In line ali nevtralni položaj glave in vratu različni avtorji različno tolmačijo. Po merilu večine je to položaj glave in vratu v ravni, srednji medialni liniji, krivina vratu antero- posteriorno pa je fiziološko različna. Za ležeči položaj velja, da je pri odraslih osebah okcipitalni del glave dvignjen od 1,3 - 5,1 centimetra. Zopet po merilih večine velja, da je »in line« položaj pri odraslem človeku za 2 centimetra podložen zatilnični del glave (DeLorenzo 1996). Poškodovancu namestita reševalca vratno opornico ustrezne velikosti. Prvi reševalec tudi po namestitvi ovratnice ročno stabilizira glavo in vrat do dokončne imobilizacije. Drugi reševalec iztegnjena nosila postavi poškodovancu ob bok in prilagodi dolžine. Želeno dolžino fiksira z zatičem na okvirju nosil in preveri učinkovitost zaskočnega mehanizma.

Nameščanje nosil z bočno tehniko Drugi reševalec popolnoma razpne nosila in loči desno polovico od leve. Nato vsako polovico previdno potiska pod poškodovanca do polovice (slika 8). Pri tem pazi, da se poškodovanec ne premika. Ko se obe polovici nosil dovolj približata, reševalec spne obe polovici pri vznožju in glavi poškodovanca. Pri spenjanju obeh polovic pazi, da pri tem v mehanizem ne vpne poškodovančevih oblačil, kože ali las. Pred premikanjem nosil s poškodovancem mora preveriti učinkovitost zaskočenega mehanizma.


74

Slika 8: Popolnoma razpeta nosila.

Nameščanje nosil z »V« tehniko Če sta na voljo samo dva usposobljena reševalca, drugi reševalec najprej popolnoma razpne nosil in loči levo polovico od desne. Nato položi obe polovici nosil ob poškodovanca in jih spne za poškodovančevo glavo. Nato obe polovici istočasno previdno potiska pod poškodovanca, ki ga kot škarje pobirajo s podlage (slika 9). Pri potiskanju pazi, da poškodovance ne premika in z nosil ne guba oblačil pod poškodovančev hrbet. Postopek opravijo lažje trije usposobljeni reševalci.

Slika 9: Delno razpeta nosila.


75

Imobilizacija stoječega poškodovanca V nekaterih primerih naletimo na poškodovance s sumom na poškodbo hrbtenice, ki stojijo ali se gibljejo na mestu dogodka (npr. potniki pri avtomobilskih nesrečah, ki sami izstopijo iz vozila). Tega poškodovanca je potrebno imobilizirati v zatečenem položaju in ga s pomočjo nameščenih pripomočkov položiti v ležeč položaj ter tako preprečiti dodatne premike hrbtenice. Glede na dejstvo, da je v Sloveniji v uporabi zelo malo dolgih desk, so pripomoček prvega izbora ravno zajemalna nosila. Za ta poseg potrebujemo tri usposobljene reševalce. Prvi reševalec do popolne imobilizacije z oporo za glavo ročno skrbi za pravilni položaj poškodovančevega vratu in glave. Namesti se za poškodovančev hrbet. Druga dva reševalca namestita poškodovancu vratno opornico in pripravita zajemalna nosila. Ko prilagodita dolžino nosil, jih previdno namestita za poškodovančev hrbet (slika 10) med roke prvega reševalca, ki drži glavo poškodovanca. Poškodovanca, ki so mu izpraznili predmete z oblačil in poravnali oblačila, rahlo prislonijo ob nosila.

Slika 10: Postavljanje nosil za poškodovanca.


76

Reševalca z eno roko pod poškodovančevima pazduhama primeta ročaj zajemalnih nosil, z drugo roko pa pridržita poškodovančevi zgornji okončini ob njegovo telo. S tem prijemom preprečijo, da bi poškodovanec med polaganjem zdrsnil z imobilizacijskega sredstva (slika 11). Nato reševalci usklajeno položijo poškodovanca, naslonjenega in delno stabiliziranega, z nosili na tla.

Slika 11: Stabilizacija poškodovanca ob nosila.

Pritrditev poškodovanca na nosila Ko reševalca namestita poškodovanca na nosila, preverita njegov položaj. Poškodovanec mora biti nameščen na sredini nosil, glava naj leži na ustreznem mestu, dolžina nosil mora biti daljša, kot je velikost poškodovanca. Preverimo počutje poškodovanca in poravnamo gube njegovih oblačil. Prvi reševalec še vedno ročno stabilizira glavo in vrat poškodovanca v ustreznem položaju. Na nosila najprej pritrdita pripneta s pasovi trup poškodovanca. Če bi bilo potrebno poškodovanca pred dokončno oskrbo premikati, bosta


77

reševalca lažje skrbela za primeren položaj glave kot trupa, ki je najtežji del telesa. Zato tudi drugi reševalec najprej namesti pas pod pazduhama poškodovanca, najbolje na način, ki bo stabiliziral tudi rame oziroma zgornji okončini. Drugi pas namesti v predelu medenice, tretji poteka preko stegen in četrti nad koleni. S petim pasom k nosilom pritrdi še poškodovančeve gležnje. Zajemalna nosila so standardno opremljena s tremi pasovi za pritrditev poškodovanca, kar zadostuje za varno pritrditev bolnika na nosila. Za učinkovito imobilizacijo celega telesa poškodovanca je potrebno najmanj pet pasov. Dodatne pasove, ki so možni v več različicah (s kovinskimi ali plastičnimi zaklepi, v enodelni ali dvodelni izvedbi) zagotavlja dobavitelj zajemalnih nosil in drugih imobilizacijskih pripomočkov. Reševalci si pri pritrjevanju poškodovanca lahko pomagajo tudi z trikotnimi rutami. O primerni pritrditvi trupa na nosila je poznanih več načinov. S študijami so dokazali, da niti pritrditev s petimi pasovi ne mora povsem omejiti (v povprečju niha v vse smeri 5 centimetrov) premikanje najtežjega dela telesa (Mazolewski 1994). Najpogostejša napaka je premalo stabiliziran trup za vzdolžne premike, zato je pri sumu na poškodbo hrbtenice potrebno pritrditi prsni koš še z dvema pasovoma, ki sta na prstih prekrižana in potekata preko obeh ram na nasprotni strani trebuha poškodovanca (slika 12).

Slika 12: Pritrditev poškodovanca s trakovi.


78

STABILIZACIJA VRATNE HRBTENICE Z OPORO ZA GLAVO

Prvi reševalec še vedno ročno stabilizira glavo in vrat v nevtralnem, »in line« položaju, medtem drugi reševalec pripravi posamezne dele opore za glavo. Glava poškodovanca mora biti pravilno nameščena na nosilnem telesu zajemalnih nosil za glavo, v srednji vzdolžni liniji nosil. Drugi reševalec s poškodovančeve leve strani previdno potisne podlogo za blazinice pod poškodovančevo glavo. Prvi reševalec skrbi, da se glava poškodovanca ne premika. Osnovno podlogo pritrdita na zajemalna nosila s stranskimi in vrhnjim pasom okrog okvirja nosil. Nato ob poškodovančevo glavo položita na podlogo oporni blazinici z zunanje strani tako, da sta uhlja in vhoda v sluhovod poškodovanca vidna skozi odprtino blazin (slika 13).

Sledi končna pritrditev glave poškodovanca ob nosila z dvema trakovoma. Prvega namestita preko čela poškodovanca skozi "D" obročke na podlogi blazinic. Drugi trak lahko namestita preko spodnje čeljustnice ali brade. Po mnenju večine avtorjev pa je najprimernejše mesto za drugi trak ob upoštevanju dogovorjene doktrine (nameščena ovratnica), preko nosilca za poškodovančevo brado na imobilizacijski ovratnici (slika 14).

Slika 14: Pritrditev glave

Slika 13: Postavitev blazinic.

Slika 14: Pritrditev glave.


79

VREDNOTENJE OPRAVLJENE IMOBILIZACIJE

Med samim izvajanjem imobilizacije in na koncu, je potrebno, ob popolni imobilizaciji celega telesa poškodovanca na zajemalna nosila, ugotoviti stanje poškodovanca in posledice opravljenih postopkov. Pasovi naj bodo primerno zategnjeni, da čimbolj omejijo premikanje poškodovanca, a ne prečvrsto, da se poškodovanec ne počuti neudobno. Pri zategovanju pasov si reševalci pomagajo tako, da pod pasom držijo prste druge roke, s katerimi ocenjujejo tesnost pasov.

POSEBNOSTI PRI IMOBILIZACIJI Z ZAJEMALNIMI NOSILI Priporočila za pravilno uporabo in namestitev pripomočka veljajo za večino odraslih poškodovancev. Pri imobilizaciji na zajemalna nosila moramo upoštevati značilnosti posameznega poškodovanca in njegovo zdravstveno stanje.

Imobilizacija otrok Ob sumu na poškodovano hrbtenico pri otroku mora reševalec poznati posebnosti pri obravnavi otroka. Pomemben je predvsem pristop k poškodovancu, ki je prestrašen, ne zna si razlagati težav, jezik reševalcev (zdravnikov, zdravstvenih tehnikov) je zanje pogosto nerazumljiv. Reševalec, ki je vešč tehnik imobilizacije se mora zavedati, da bo nameščanje pripomočkov na nepripravljenega otoka poglobilo njegovo stisko. Običajno se bo upiral postopkom za omejitev gibanja. Za imobilizacijo poškodovane otroške hrbtenice obstajajo primernejši pripomočki, ki so prilagojeni zahtevam otrok. Če reševalci nimajo druge opreme in so prisiljeni otroka imobilizirati na zajemalna nosila, morajo pri majhnem otroku podložiti njegove lopatice in zgornji del hrbta (pri zelo majhnih otrocih do stopal) s cca 2 centimetra debelo podlogo (lahko zložena rjuha). S tem postopkom bodo izenačili razliko med veliko glavo in nesorazmerno manjšim trupom in omogočili pravilni položaj vratne hrbtenice otroka.


80

Poškodovane okončine Poškodovanca, ki je utrpel multiple poškodbe, morajo reševalci skrbno pregledati in poiskati vse poškodbe. Nato naredijo načrt oskrbe, ki upošteva prioriteto oskrbe. Poleg postopkov za ohranjanje in vzdrževanje življenja je najpomembnejša skrb za hrbtenico. Če je dovolj usposobljenih reševalcev ob poškodovancu, se lahko več poškodb ali prelomov oskrbi istočasno. Praviloma morajo biti okončine imobilizirane posebej in nato pritrjene s trakovi pasovi ob telo poškodovanca. Pri politravmatiziranemu poškodovancu, kjer so pomembnejši postopki za vzdrževanje življenja, lahko ob določenih pogojih imobiliziramo spodnje okončine tudi na zajemalna nosila. Med nogi mora biti po vsej dolžini vložiti zvitek (odeje ali rjuh) debel vsaj 4-5 centimetrov. Nogi sta poravnani po vzdolžni liniji v fiziološkem položaju (stopala), preden jih z več trakovi ali trikotnimi rutami pritrdimo eno ob drugo in ob nosila. Z namestitvijo osmice okrog gležnja lahko pripravimo tudi rahlo vzdolžno trakcijo spodnje okončine preko okvirja nosil ob vznožju.

Poškodovan prsni koš, trebuh Pri poškodovancu z znaki poškodb prsnega koša ali trebuha reševalci spremenijo priporočilo o nameščanju trakov za pritrditev na trup poškodovanca. V vsakem primeru morajo čimbolj omejiti premikanje ramenskega obroča, ki neposredno vpliva na premike vratne hrbtenice. Pri poškodbi prsnega koša namestijo dva pasova, ki sta visoko na prsih prekrižana in potekata preko obeh ram v nasprotni pazduhi. Prečni trak, ki poteka preko prsnega koša prestavijo niže v predel poškodovančevega pasu. Ob znakih poškodbe trebuha, s trakovi dodatno pritrdijo prsni koš. Preko trebuha ni pritrjen noben trak. Spodnji trak poteka preko črevničnih trnov medenice. Dodatno lahko poteka še en trak preko proksimalnega predela stegnenic. Velja pravilo, da morajo biti trakovi primerno zategnjeni, vendar ne smejo poslabšati poškodovančevega udobja, počutja.


81

Imobilizacija nosečnice Ob sumu na poškodbo hrbtenice pri poškodovanki, ki je visoko noseča, so postopki imobilizacije enaki kot pri vseh odraslih poškodovancih. Podobno kot pri poškodbi trebuha namestijo reševalci pasove više na prsni koš in nižje čez trne medenice. Ko poškodovanko popolnoma imobilizirajo na nosila, poskrbijo za pravilen položaj nosečnice med prevozom ali čakanjem na prevoz. Zajemalna nosila dvignejo na desni strani in jih podložijo z zvitkom (rjuhe) 5 do 10 centimetrom. S tem manevrom povzročijo, da se plod nosečnice preko hrbtenice pretehta premakne na poškodovankino levo stran. Na ta način zmanjšajo nevarnost nastanka sindroma vene kave pri poškodovanki, ki nastane zaradi pritiskanja (ploda) na veno kavo ob desni strani hrbtenice.

Ostale posebnosti Posebnosti pri imobilizaciji ali nameščanju poškodovanca na zajemalna nosila so povezana še z izvajanjem drugih intervencij, ki so glede na njegovo zdravstveno stanje potrebni. Pri zunanji masaži srca, EKG spremljanju, kožni električni stimulaciji ali defibrilaciji, razbremenilni punkciji prsne votline in podobnih posegih, namestijo reševalci pritrdilne pasove podobno kot pri poškodbi prsnega koša.

OPOZORILA Površina zajemalnih nosil je gladka (tako aluminijasta kot polimerna različica), zato ne bo odveč opozorilo reševalcem, da mora biti poškodovanec na nosilih dodatno čvrsto pritrjen na nosila v reševalnem vozilu. Zmanjšano trenje med zajemalnimi nosili in posteljo v reševalnem vozilu bi ob morebitnem zaviranju lahko močno ogrozilo varnost poškodovanca in ostalih potnikov. Pri ravnanju z zajemalnimi nosili je potrebno upoštevati navodila proizvajalca opreme, posebno tista, ki vplivajo na varno uporabo pripomočka.


82

ODSTRANJEVANJE Zajemalna nosila se odstranjujejo s poškodovanca vedno v ležečem položaju. Običajno leži poškodovanec na nosilih do pregleda pri specialistu in opravljenem preglednem RTG slikanju, ki je potrdil ali ovrgel sum na poškodbo hrbtenice. Odstranjevanje zajemalnih nosil izpod poškodovanca poteka po obratnem vrstnem redu kot nameščanje. Najprej je potrebno odstraniti oporo za glavo. Ko se odpneta pasova za pritrditev glave in oporni blazinici, mora eden od prisotnih ročno stabilizirati glavo in vrat poškodovanca. Ostalo osebje začne odstranjevati pritrdilne pasove od nog do prsnega koša. Nato reševalec, ki je usposobljen za ravnanje z zajemalnimi nosili, sprosti zaskočni mehanizem na okvirju nosil pri poškodovančevi glavi in vznožju. Ko so nosila popolnoma razpeta, osebje istočasno z obeh stani previdno izvleče obe polovici nosil izpod poškodovanca. Za stabilizacija poškodovanca na pregledni mizi poskrbi osebje sprejemne ustanove, reševalci jim ponudijo pomoč. Najpogostejši pripomoček v Sloveniji in v svetu so še vedno usnjene vrečke z drobnim peskom.

ZAPLETI Poškodba hrbtenice pri poškodovancu je pogosto povezana tudi s poškodbo glave. Zaplet, ki je lahko pogost pri imobilizaciji hrbtenice je bruhanje poškodovanca. Zato mora biti nameščanje poškodovanca na nosila v skladu s priporočili, da reševalca lahko v vsaki fazi intervencije obrneta poškodovanca na bok.

PREDNOSTI, POMANJKLJIVOSTI Zajemalna nosila so konstruktorji zasnovali zaradi posebnih potreb, ki jih dolga deska za imobilizacijo ni nudila: vzdolžno se razpolovijo in pod poškodovancem zopet sklenejo v

celoto - poškodovanca s sumom na poškodbo hrbtenice ni potrebno več premikati za imobilizacijo celega telesa (Houghton 1999);


83

poškodovanca tudi za slikanje ni potrebno prestavljati z nosil, saj omogočajo RTG slikanje v vseh projekcijah, tudi bočnih – 96 % površine translucentne (Fickler 1992);

nosilne plošče nosil so konkavne in se prilagodijo poškodovančevemu hrbtu -pritisk na izpostavljena mesta (zatilje, trtica, pete) se zmanjša zaradi porazdelitve pritiska na večjo površino (Cordell 1995);

praktične za skladiščenje, saj se nosila vzdolžno preklopijo na polovico in potrebujejo manj prostora (Ferno 2000);

primerne za prenos poškodovancev in bolnikov, ki se nahajajo na (izjemno) težko dostopnih mestih (Mackay 2000);

ob pravilni imobilizaciji celega telesa z več pasovi in oporo za glavo predstavlja optimalno obravnavo poškodovane hrbtenice v predbolnišničnem okolju (DeLorenzo 1996);

cenejša od vakuumske blazine; boljši nadzor nad poškodovancem v zajemalnih nosilih kot v

vakuumski blazini; lažje izvajanje dodatnih posegov in postopkov oskrbe pri

poškodovancu v zajemalnih nosilih kot v vakuumski blazini. Kljub temu imajo nosila kar nekaj pomanjkljivosti: razmeroma visoka cen nosil - v primerjavi z dolgo desko (najbolj

razširjenim pripomočkom) skoraj štirikratna vrednost; daljše ležanje na zajemalnih nosilih lahko prispeva k nastanku ran

zaradi pritiska (preležanine) - vpliv se ob upoštevanju previdnostnih ukrepov (odstranitev predmetov iz žepov, ravnanje gub oblačil) močno zmanjša; / Po protokolih v ZDA ostane poškodovanec s poškodovano hrbtenico na nosilih ali deski do sprejema na oddelek. S študijami so ugotovili, da je čas od prihoda v bolnišnico do sprejema na oddelek več kot dvakrat daljši od časa poškodbe do prihoda v bolnišnico. Avtorji opozarjajo, da bi zaradi zmanjšanja vpliva (ležanja na trdi podlagi) na nastanek preležanin morali nujno skrajšati čas do sprejema na oddelek (DeLorenzo 1996) /


84

SEZNAM SLIK Slika 1: sestavni elementi kovinskih nosil (Ferno Washington) Slika 2: Zatič za uravnavanje dolžine nosil (Ferno Washington) Slika 3: Zaklep pri glavi ali vznožju nosil (Ferno Washington) Slika 4: Sestavni elementi nosil iz umetnih snovi (Ferno Washington) Slika 5: Dvojni varnostni zaklep (Ferno Washington) Slika 6: Sestavni elementi opore za glavo (Ferno Washington) Sliki 7a in 7 b: Pravilno nameščeni blazinici opore za glavo (Jože Prestor) Slika 8: Popolnoma razpeta nosila (PHE Kranj) Slika 9: Delno razpeta nosila (PHE Kranj) Slika 10: Postavljanje nosil za poškodovanca (PHE Kranj) Slika 11: Stabilizacija poškodovanca ob nosila (PHE Kranj) Slika 12: Pritrditev poškodovanca s trakovi (Jože Prestor) Slika 13: Postavitev blazinic (Ferno Washington) Slika 14: Pritrditev glave (Ferno Washington)

LITERATURA 1. Cordell WH et al. Pain and tissue interface pressure during spine-

board immobilization, Ann Emerg Med 1995 Jul; 26(1): 31-6 2. Crnič I. Hameršak B. Alternativne metode imobilizacije otrok,

Debeli Rtič, v Crnič I. Pirjevec I. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju – zbornik, ZZNS – Sekcija ZT in MS reševalcev 2001: 131-44

3. De Lorenzo R A. A review of spinal immobilization techniques, J Emerg Med 1996; 14: 603-13

4. Dworkin G M, Spinal immobilization procedures by lifeguard personenel, Washington, Aquatics safety and water rescue ; Lifesaving resources 1997

5. Dyson-Hudson T A, Stein A B. Acute management of traumatic cervical spinal cord injuries, The mount Sinai Journal of Medicine 1999; 66: 170-8


85

6. Ferno Washington Inc: Scoop EXL stretcher, Wilminton 2000, Users' Manual

7. Ferno Washington Inc: Scoop stretcher 65, Wilminton 1999, Users' Manual

8. Fickler H. Scoop litter to transport an injured person, Washington, United states patent 1992; 5.109.555

9. Fink A. Imobilizacija poškodovanega otroka, Portorož, v Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 8, Slovensko združenje za urgentno medicino 2002: 299-304

10. Houghton L, Driscoll P. Cervical immobilization: are we achieving it? Pre-hospital Immediate Care 1999; 3: 17-21

11. Kandido A. Crnič I. Hameršak B. Metode imobilizacije in izvlečenja pacienta, Debeli Rtič, v Crnič I. Pirjevec I. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju – zbornik, ZZNS – Sekcija ZT in MS reševalcev 2001: 100-10

12. Karren K.J, Hafen B.Q, Limmer D. First responder a skills approach 5ed, New Jersey: Brady – Prentice Hall 1998: 382-99

13. Mackay C A, et al. One under: short report. Pre-hospital Immediate Care 2000; 4: 102-4

14. Malek R. Crnič I. Odstranjevanje imobilizacijske opreme, kdaj in kako, Debeli Rtič, v Crnič I. Pirjevec I. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju – zbornik, ZZNS – Sekcija ZT in MS reševalcev 2001: 180-7

15. Mazolewski P, Manix T H. The effectiveness of straping techniques in spinal immobilization, Ann Emerg Med 1994 jun; 23(6): 1290-5

16. National association of emergency medical technicians. PTHLS Basic and advanced prehospital trauma life support 4ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1999: 186-227

17. O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998: 604-623


86

18. Prestor J. Pristop k poškodovancu v vozilu, Kranj, v Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 30-6

19. Vidmar I. Prestor J. Poškodbe otrok in pristop h kritično poškodovanem otroku, Portorož, v Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 8, Slovensko združenje za urgentno medicino 2002: 295-9

20. Žura M. Imobilizacija poškodovanca, Kranj, v Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 36-59


87

DOLGA DESKA ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE Andrej Fink

Klinični center Ljubljana, Reševalna postaja

UVOD Imobilizacija hrbtenice v pred bolnišničnem za reševalce predstavlja velik izziv. Imobilizacijo hrbtenice otežujejo različne okoliščine, ki so povzročile nastanek poškodbe, stanje ter položaj poškodovanca in ne nazadnje tudi opremljenost, usposobljenost in izkušenost reševalcev. V stroki se še vedno odvija razprava kateri pripomoček za imobilizacijo hrbtenice je idealen in kot takšen edino primeren za izvedbo tako zahtevne in odgovorne naloge, kot je imobilizacija hrbtenice. Glede na to, da se v reševalni dejavnosti dolga deska za imobilizacijo hrbtenice, kot standardni pripomoček za imobilizacijo, ni uporabljala, imam namen s tem člankom odpraviti vsaj teoretično vrzel, če ne tudi praktično. Prepričan pa sem, da bo od sedaj naprej razprava o idealnem pripomočku za imobilizacijo celega telesa še bolj žgoča in pestra.

OPIS DOLGE DESKE ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE Deska za imobilizacijo hrbtenice je standardni pripomoček za imobilizacijo celega telesa pri odraslih. Pripomoček je lahko izdelan iz različnih materialov (les, plastične mase, aluminij). Običajne mere pripomočka so okrog 210 cm x 60 cm, kar pa se lahko razlikuje od modela do modela oz. od proizvajalca do proizvajalca. Pripomoček ima ob straneh izdelane odprtine za lažje pritrjevanje poškodovanca in lažji prenos. Poškodovanca se na pripomoček običajno pritrdi s pomočjo najmanj petih pasov oz. in s pomočjo standardne opore za glavo.

DOLGA DESKA ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE

88

Slika 1: Deska za imobilizacijo celega telesa.

Indikacije za uporabo dolge deske za imobilizacijo hrbtenice

Splošne indikacije: bolečina, oteklina ali deformacija hrbtenice, ki je povzročena zaradi

zloma, zvina ali nestabilnih ligamentov, bolečina, oteklina ali deformacija stegnenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, bolečina, oteklina ali deformacija medenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, bolečina, oteklina ali deformacija kolka, ki je povzročena zaradi

zloma, zvina ali nestabilnih ligamentov, nevrološki izpadi, ki bi lahko bili povezani s poškodbo hrbtenice, preprečitev nastanka nevroloških izpadov ali nadaljnjih poškodb pri

poškodovancih s sumom oz. s poškodovano hrbtenico, pri vseh poškodovancih, ki so nezavestni ali z motnjami zavesti

povzročenimi zardi poškodbe glave ter pri poškodovancih, kjer s pregledom ni mogoče izključiti poškodb hrbtenice.

Podlaga

standardne opore za glavo

Telo deske

Odprtine za

pritrjevanje


89

Specifične indikacije: pri vseh poškodovancih s strelnimi in/ali vbodnimi ranami v predelu

glave, vratu, trupa in stegnenice, prometne nesreče z obsežnim mehanizmom poškodbe, padci z višine večje od 3x višine poškodovanca, poškodbe pri skokih v vodo, poškodovanci z obsežno poškodbo glave ali obraza, poškodbe povzročene s strelo, vsak nezavesten poškodovanec, pri vseh politravmatiziranih poškodovancih.

UPORABA DOLGE DESKE ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE Glede uporabe dolge deske za imobilizacijo hrbtenice bom najprej na splošno opisal postopek nameščanja in odstranjevanja ter nato v nadaljevanju podrobno opisal postopek nameščanja in odstranjevanja z dvema različnima načinoma pritrjevanja. Splošni postopek nameščanja dolge deske za imobilizacijo hrbtenice (najmanj 4 reševalci so potrebni za namestitev poškodovanca na pripomoček za imobilizacijo): 1. Prvi reševalec z ročnim varovalnim prijemom zavaruje glavo in

vratni del hrbtenice poškodovanca. 2. Drugi reševalec izmeri velikost vratu poškodovanca in namesti vratno

opornico ustrezne velikosti. 3. Tretji in četrti reševalec pripravita (prineseta) dolgo desko za

imobilizacijo hrbtenice in jo položita ob bok poškodovanca. 4. Prvi reševalec, ki izvaja ročni varovalni prijem glave, vodi postopek

premeščanja poškodovanca na dolgo desko za imobilizacijo hrbtenice.

5. Vsi štirje reševalci s primerno tehniko namestijo poškodovanca na desko.

6. Drugi, tretji in četrti reševalec skupaj spenjajo pasove za pritrjevanje trupa in spodnjih ekstremitet v smeri od glave proti stopalom.


90

7. Nameščanje dolge deske za imobilizacijo hrbtenice se zaključi z namestitvijo leve in desne opore na podlago standardne opore za glavo in pritrditve najprej pasu čez čelo in nato še pasu čez brado poškodovanca.

8. Prvi reševalec preneha izvajati ročni varovalni prijem glave in vratu. Ko je imobilizacija končana lahko najmanj dva reševalca imobiliziranega poškodovanca, s pomočjo ročajev za prenašanje, preneseta na nosila. Poškodovanca, imobiliziranega na dolgi deski za imobilizacijo hrbtenice, moramo primerno pritrditi na nosila, da med reševalnim prevozom (nenadna zaviranja in pospeševanja) oz. med morebitno prometno nesrečo, v kateri je udeleženo reševalno vozilo, ne nastanejo dodatne poškodbe. To storimo tako, da dolgo desko za imobilizacijo hrbtenice s tremi pasovi pritrdimo na nosila. Splošni postopek odstranjevanja dolge deske za imobilizacijo hrbtenice (najmanj 4 reševalci so potrebni za odstranitev pripomočka za imobilizacijo): 1. Prvi reševalec z ročnim varovalnim prijemom zavaruje glavo in

vratni del hrbtenice poškodovanca. 2. Drugi reševalec odpne in odstrani pasova za pritrjevanje glave čez

čelo in brado ter levo in desno oporo za glavo. 3. Tretji in četrti reševalec odpneta pasove za pritrjevanje trupa in

spodnjih ekstremitet v smeri od stopal proti glavi. 4. Vsi štirje reševalci s primerno tehniko odstranijo desko. 5. Prvi reševalec izvaja ročni varovalni prijem za varovanje glave in

vratu vse do končane predaje poškodovanca osebju bolnišnice.


91

POSTOPEK NAMEŠČANJA DOLGE DESKE ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE

Sliki 2 in 3: Ročni varovalni prijem glave in določanje velikosti vratne

opornice.

Sliki 4 in 5: Namestitev vratne opornice ustrezne velikosti.


92

Sliki 6 in 7: Priprava deske in poškodovanca na premestitev.

Sliki 8 in 9: Tehnika nameščanja na desko z obračanjem na bok v eni osi.


93

A) Pritrjevanje s klasičnimi pasovi

Sliki 10 in 11: Pritrjevanje trupa - 1. varianta.

Sliki 12 in 13: Pritrjevanje trupa - 2. varianta (Farringtonova metoda)


94

Sliki 14 in 15: Pritrjevanje spodnjega dela telesa

B) Pritrjevanje s »pajkovo mrežo«

Sliki 16 in 17: Priprava »pajkove mreže«.


95

Sliki 18 in 19: Pritrjevanje rdečega pasu pod pazduhami in prvega

rumenega pasu nad zgornjim delom medenice.

Sliki 20 in 21: Pritrjevanje zelenega pasu tik nad koleni in modrega pasu nad gležnjema.


96

Sliki 22 in 23: Nameščanje standardne opore za glavo (postopek je isti za

oba načina pritrjevanja)

Sliki 24 in 25: Pritrjevanje pasov za naramnici.

Sliki 26 in 27: Končani postopek imobilizacije s pomočjo deske za

imobilizacijo celega telesa.


97

PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI DESKE ZA IMOBILIZACIJO CELEGA TELESA Prednosti deske za imobilizacijo celega telesa: nizka nabavna cena, enostavnost uporabe, pri shrambi v reševalnem vozilu zavzemajo malo prostora, omogoča rtg slikanje v vseh projekcijah, omogoča enostaven nadzor vitalnih funkcij, omogoča nemoteno izvajanje invazivnih postopkov, boljša fiksacija glave, kot pri vakuumski blazini, transport na deski lahko izvajata najmanj 2 reševalca, lažji in varnejši postopek reševanja poškodovanca iz razbitin vozila, zelo primeren pripomoček za reševanje ob masovnih nesrečah oz.

prva izbira za rezervno opremo (prednost nizke cene in ugodnega skladiščenja).

Slabosti deske za imobilizacijo celega telesa: problematično pritrjevanje poškodovanca; težko se prepreči prečno in

vzdolžno premikanje na deski, manj primeren pripomoček za izvajanje transporta v vertikalnem

položaju (zahteva dodatno pritrjevanje), obračanje nezavestnega poškodovanca na bok zahteva (potrebuje)

100% pritrditev, neudoben pripomoček, ki lahko pri dolgotrajni uporabi povzroči

nastanek preležanin, zaradi uporabe določenih materialov (les, blago) mora biti

pripomoček popolnoma suh preden se po čiščenju vrne v uporabo; drugače obstaja nevarnost preperelosti.

LITERATURA 1. Crosby LA, Lewallen DG. Emergency Care and Transportation of the

Sick and Injured. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995; 588-614.


98

2. Caroline NL. Emergency Medical Treatment. Little, Brown and company 1996; 563-569.245-341.

3. Fink A. Osnutek standarda za imobilizacijo hrbtenice. V: Imobilizacija hrbtenice. Strokovni seminar Imobilizacija hrbtenice; 1995 september 27; Velenje. Velenje: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev,. 1995; 19-23.

4. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Državna založba Slovenije, 1987: 195-200.

5. Munk MD. Maine Taps Medics,s Spinal Skills. Journal of Emergency Medical Services 1997; Vol 22, 3:76-83.

6. Posavec A. Poškodbe hrbtenice. V: Politravma.. Strokovni seminar Politrauma; 2001 november 23. in 24.; Debeli rtič. Debeli rtič: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev,. 2001; 76-92.

7. Vnuk V. Urgentna medicina - prehospitalni postupak. Alfa 1990; 257-269.


99

DESKA ZA IMOBILIZACIJO OTROK Andrej Fink

Klinični center Ljubljana, Reševalna postaja.

UVOD Imobilizacija otrok v pred bolnišničnem okolju je zahtevna naloga. Poleg emocionalnih ovir s katerimi se srečujemo pri reševanju otrok, nas pri delu pogostokrat ovirajo še neustrezni pripomočki za imobilizacijo, ki so večinoma tipizirani za odrasle. Pri imobilizaciji poškodovanih ekstremitet si delno lahko pomagamo s standardnimi imobilizacijskimi pripomočki. Povsem drugačna situacija pa je pri imobilizaciji otrokovega celega telesa (npr. sum na poškodbo hrbtenice, politravma, poškodbe medenice ipd.) s pomočjo standardnih pripomočkov za imobilizacijo celega telesa, kot so npr. vakuumska blazina, zajemalna (lopatasta) nosila, dolga deska za imobilizacijo hrbtenice itn. Najpogostejše težave se pojavljajo pri ustrezni fiksaciji otrokovega telesa na pripomoček za imobilizacijo celega telesa, ko le tega nikakor ne moremo zadovoljivo fiksirati. Poleg tega pa se majhno otroško telo v tem pripomočku lahko popolnoma izgubi in je po izvedeni imobilizaciji nedostopno za izvajanje kakršnih koli intervencij. Zaradi tega se priporoča uporaba posebnih pripomočkov za imobilizacijo otrok tako za imobilizacijo posameznih ekstremitet, kot tudi za imobilizacijo celega telesa. Enega izmed njih, desko za imobilizacijo otrok bom predstavil v drugem delu članka.

OPIS DESKE ZA IMOBILIZACIJO OTROK Deska za imobilizacijo otrok je standardni pripomoček za imobilizacijo celega telesa pri otrocih.. To je v bistvu deska iz različnih materialov (naravni les, vezana plošča, plastične mase…), ki je oblečena v vrečo iz pralnega materiala. Pripomoček vsebuje še oporo za glavo, pasove za pritrjevanje, blazinico za podlaganje ter ročaje za prenašanje. Na trgu obstaja več proizvajalcev otroških deska za imobilizacijo celega telesa in temu primerno imamo tudi več različnih izvedb, ki med seboj bistveno ne odstopajo. Na slovenske trgu imamo na razpolago dve različici:

DESKA ZA IMOBILIZACIJO OTROK

100

A) Različica 1

Slika 28: Različica 1. - sestavni deli.

Slika 29: Različica 1. - deska pripravljena za uporabo

Leseni vložek oz. deska

Pasovi za pritrjevanje trupa

Blazinica za podlaganje trupa

Opora za glavo

Pasova za naramnici

Pasova za pritrjevanje

glave

Ročaj za prenašanje

»D« obročki za pritrjevanje glave

Zavihek za pritrditev opore za

glavo


101

B) Različica 2

Slika 30: Različica 2. - deska pripravljena za uporabo.

INDIKACIJE ZA UPORABO DESKE ZA IMOBILIZACIJO OTROK Deska za imobilizacijo otrok je namenjena za imobilizacijo otrok starosti do 10 let oz. do največ 40 kg telesne teže in pri katerih obstajajo naslednje indikacije: Splošne indikacije: bolečina, oteklina ali deformacija hrbtenice, ki je povzročena zaradi

zloma, zvina ali nestabilnih ligamentov, bolečina, oteklina ali deformacija stegnenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, bolečina, oteklina ali deformacija medenice, ki je povzročena zaradi

zloma ali tope poškodbe, bolečina, oteklina ali deformacija kolka, ki je povzročena zaradi

zloma, zvina ali nestabilnih ligamentov,

Pasovi za pritrjevanje

trupa

Pas za pritrjevanje

prsnega koša

Blazinica za podlaganje trupa

Opora za glavo

Ročaji za prenašanje


102

nevrološki izpadi, ki bi lahko bili povezani s poškodbo hrbtenice, preprečitev nastanka nevroloških izpadov ali nadaljnjih poškodb pri

poškodovancih s sumom oz. s poškodovano hrbtenico, pri vseh poškodovancih, ki so nezavestni ali z motnjami zavesti

povzročenimi zardi poškodbe glave ter pri poškodovancih, kjer s pregledom ni mogoče izključiti poškodb hrbtenice.

Specifične indikacije: pri vseh poškodovancih s strelnimi in/ali vbodnimi ranami v predelu

glave, vratu, trupa in stegnenice, prometne nesreče z obsežnim mehanizmom poškodbe, padci z višine večje od 2x višine poškodovanca, poškodbe pri skokih v vodo, poškodovanci z obsežno poškodbo glave ali obraza, poškodbe povzročene s strelo, vsak nezavesten poškodovanec, pri vseh politravmatiziranih poškodovancih.

UPORABA DESKE ZA IMOBILIZACIJO OTROK Glede deske za imobilizacijo otrok bom najprej na splošno opisal postopek nameščanja in odstranjevanja ter nato v nadaljevanju podrobno opisal postopek nameščanja in odstranjevanja pri nas najpogosteje uporabljene deske za imobilizacijo otrok. Splošni postopek nameščanja deske za imobilizacijo otrok (najmanj 4 reševalci so potrebni za namestitev poškodovanca na pripomoček za imobilizacijo): 1. Prvi reševalec z ročnim varovalnim prijemom zavaruje glavo in

vratni del hrbtenice poškodovanega otroka. 2. Drugi reševalec izmeri velikost vratu poškodovanega otroka in

namesti vratno opornico ustrezne velikosti. 3. Tretji reševalec odstrani desko iz torbe za shranjevanje in jo položi

ob bok poškodovanega otroka. 4. Drugi, tretji in četrti reševalec skupaj prilagodijo desko velikosti otroka

(prilagoditev pasov, blazinice za podlaganje in opore za glavo).


103

5. Prvi reševalec, ki izvaja ročni varovalni prijem glave, vodi postopek premeščanja poškodovanega otroka na desko.

6. Vsi štirje reševalci s primerno tehniko namestijo poškodovanega otroka na desko.

7. Drugi, tretji in četrti reševalec skupaj spenjajo pasove za pritrjevanje trupa in spodnjih ekstremitet v smeri od glave proti stopalom.

8. Po pritrditvi trupa in spodnjih ekstremitet drugi in tretji reševalec na prsnem košu spneta pasova za naramnice.

9. Nameščanje otroške deske za imobilizacijo celega telesa se zaključi s pritrditvijo, najprej pasu čez čelo in nato še pasu čez brado poškodovanega otroka.

10. Prvi reševalec preneha izvajati ročni varovalni prijem glave in vratu.

Ko je imobilizacija poškodovanega otroka končana lahko dva reševalca imobiliziranega otroka, s pomočjo ročajev za prenašanje, preneseta na nosila. Otroka imobiliziranega na deski za imobilizacijo otroka moramo primerno pritrditi na nosila, da med reševalnim prevozom (nenadna zaviranja in pospeševanja) oz. med morebitno prometno nesrečo, v kateri je udeleženo reševalno vozilo, ne nastanejo dodatne poškodbe. To storimo tako, da desko za imobilizacijo otrok s tremi pasovi pritrdimo na nosila. Splošni postopek odstranjevanja otroške deske za imobilizacijo celega telesa (najmanj 4 reševalci so potrebni za odstranitev pripomočka za imobilizacijo): 1. Prvi reševalec z ročnim varovalnim prijemom zavaruje glavo in

vratni del hrbtenice poškodovanega otroka. 2. Drugi reševalec odpne in odstrani pasova za pritrjevanje glave čez

čelo in brado. 3. Tretji in četrti reševalec odpneta pasove za pritrjevanje trupa in

spodnjih ekstremitet v smeri od stopal proti glavi. 4. Vsi štirje reševalci s primerno tehniko odstranijo desko. 5. Prvi reševalec izvaja ročni varovalni prijem za varovanje glave in

vratu vse do končane predaje poškodovanca osebju bolnišnice.


104

POSTOPEK NAMEŠČANJA DESKE ZA IMOBILIZACIJO OTROK

Sliki 31 in 32: Ročni varovalni prijem glave in določanje velikosti vratne

opornice.

Sliki 33 in 34: Namestitev vratne opornice ustrezne velikosti.


105

Sliki 34 in 35: Prilagajanje deske velikosti otroka.

Sliki 36 in 37: Tehnika nameščanja na desko s prenosom oz. potiskanjem

deske pod otroka.


106

Sliki 38 in 39: Tehnika nameščanja na desko z obračanjem na bok v eni

osi 1. del.

Sliki 40 in 41: Tehnika nameščanja na desko z obračanjem na bok v eni

osi 2. del.


107

Sliki 42 in 43: Pritrjevanje rdečega pasu pod pazduhami in prvega

rumenega pasu nad zgornjim delom medenice.

Sliki 44 in 45: Pritrjevanje drugega rumenega pasu pod spodnjim delom

medenice in pritrditev zapestij.


108

Sliki 46 in 47: Pritrjevanje zelenega pasu tik nad koleni in modrega pasu

nad gležnjema.

Sliki 48 in 49: Alternativno pritrjevanje modrega pasu v primeru

dodatnih poškodb spodnjih ekstremitet.


109

Sliki 50 in 51: Pritrjevanje pasov za naramnici in pasov za pritrditev

glave čez čelo in brado.

Sliki 52 in 53: Postopek imobilizacije poškodovanega otroka je končan.


110

Sliki 54 in 55: Prenos imobiliziranega otroka in pritrditev na nosila.

Sliki 56 in 57: Pritrditev Pedi-Pac deske na nosila pri glavi in nogah.

ODSTRANJEVANJE PRIPOMOČKA Odstranjevanje deske za imobilizacijo otrok poteka v skladu s predhodno opisanim splošnim postopkom odstranjevanja dolge deske za imobilizacijo hrbtenice. Pred začetkom postopka odstranjevanja deske za imobilizacijo otrok se izvede ročni varovalni prijem glave in vratu. Na začetku odstranjevanja se odpnejo pasovi za pritrditev glave čez čelo in brado. Za tem sledi odstranjevanje pasov za pritrjevanje trupa in spodnjih ekstremitet v smeri od stopal proti glavi. Ko so vsi pasovi za pritrjevanje odpeti najmanj štirje reševalci izvedejo ustrezni postopek odstranitve deske za imobilizacijo otrok.


111

PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI DESKE ZA IMOBILIZACIJO OTROK

Prednosti deske za imobilizacijo otrok: enostavnost uporabe, pri shrambi v reševalnem vozilu zavzemajo malo prostora, vključena je blazina za podlaganje trupa, omogoča rtg slikanje v vseh projekcijah, omogoča varen transport v vertikalnem položaju (reševanje iz višine

in globine), omogoča enostaven nadzor vitalnih funkcij, omogoča nemoteno izvajanje invazivnih postopkov, omogoča dobro bočno stabilnost ter varno obračanje na bok v

primeru potrebe po naravni drenaži ustne votline, učinkovito pritrjevanje trupa in ekstremitet, absolutno najboljši pripomoček za imobilizacijo celega telesa otrok

med 2 in 10 letom starosti, boljša fiksacija glave, kot pri otroški vakuumski blazini. Slabosti deske za imobilizacijo otrok: relativno visoka cena, manj primerna za imobilizacijo otrok mlajših od 1 leta, opora za glavo je premajhna in nefunkcionalna pri večjih otrocih, dolgotrajno in zapleteno čiščenje, zaradi uporabe določenih materialov (les, blago) mora biti

pripomoček popolnoma suh preden se po čiščenju vrne v uporabo; drugače obstaja nevarnost preperelosti,

nizka frekvenca uporabe pripomočka v praski zaradi majhne kazuistike, kar zahteva stalno preverjanje znanja in usposabljanja o uporabi tega pripomočka.

MOŽNI ZAPLETI PRI UPORABI Pri uporabi dolge deske za imobilizacijo hrbtenice in deske za imobilizacijo otrok se lahko pojavijo naslednji zapleti:


112

slabost in bruhanje, kar predstavlja veliko nevarnost aspiracije oz. nastanka dodatnih poškodb, če imobilizacija ni pravilno izvedena,

poslabšanje nevrološkega statusa zaradi nepravilne manipulacije s poškodovancem med postopkom nameščanja ali odstranjevanja dole deske za imobilizacijo hrbtenice oz. zaradi narave dogodka, ko je poškodovanec v takšnem položaju, kjer je premikanje hrbtenice neizogibno,

spregledanje vitalno ogrožujočih stanj oz. poškodb, ki so zaradi poškodbe hrbtenice in nevroloških izpadov zamaskirane,

nastanek dodatnih poškodb med izvajanjem reševalnega prevoza, kot posledica opustitve pritrditve na nosila oz. nepravilne pritrditve na nosila,

neučinkovitost/neuporabnost deske za imobilizacijo celega telesa, kot posledica nekompletnosti oz. slabega vzdrževanja (npr. manjkajoči pasovi, preperelost pasov, preperelost deske…),

pri otrocih lahko pride do težav pri dihanju ali celo do hipoksije zaradi preveč zategnjenih pasov preko prsnega koša.

LITERATURA

1. Crosby LA, Lewallen DG. Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995; 588-614.

2. Caroline NL. Emergency Medical Treatment. Little, Brown and company 1996; 563-569.245-341.

3. Fink A. Imobilizacija poškodovanega otroka. V: Politravma.. Strokovni seminar Politrauma; 2001 november 23. in 24.; Debeli rtič. Debeli rtič: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev,. 2001; 121-130.

4. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Državna založba Slovenije, 1987: 195-200.


113

5. Merk T. Beyond the burns – Managing the pain & consequences of pediatric burns. Journal of emergency medical services 2001; Vol 26, 9: 24-3.

6. Munk MD. Maine Taps Medics,s Spinal Skills. Journal of Emergency Medical Services 1997; Vol 22, 3: 76-83.

7. Peneš I, Mašera N, Bračko V. Opazovanje poškodovanega otroka. Urgentna medicina – izbrana poglavja 4. Slovensko združenje za urgentno medicino 1998; 4: 399-411.

8. Posavec A. Poškodbe hrbtenice. V: Politravma.. Strokovni seminar Politrauma; 2001 november 23. in 24.; Debeli rtič. Debeli rtič: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester - reševalcev,. 2001; 76-92.

9. Romig EL. Prep for Peds – Size up & approach tips for pediatric calls. Journal of Emergency Medical Services 2001; Vol. 26, 5: 24-33.

10. Tušek V. Poškodbe otrok. Urgentna medicina - izbrana poglavja 4. Slovensko združenje za urgentno medicino 1998; 4: 391-397.

11. Vnuk V. Urgentna medicina - prehospitalni postupak. Alfa 1990; 257-269.


115

STEZNIK ZA IMOBILIZACIJO HRBTENICE PRI SEDEČEM POŠKODOVANCU

Janez Kramar Zdravstveni dom Velenje, PHE Velenje

UVOD Steznik za imobilizacijo je vsestranski in izpopolnjen pripomoček, namenjen za imobilizacijo hrbtenice v sedečem položaju, še posebej v prometnih nesrečah za varen izvlek iz avtomobila. Imobilizira prsni koš, glavo, vrat, ob upoštevanju določenih specifičnosti, pa lahko z njim imobiliziramo tudi majhnega otroka, ki ne presega dolžine pripomočka. V Sloveniji je zaenkrat prisoten le en tip imobilizacijskega steznika, zato je opisan le-ta, prav tako so v prispevku opisane njegove faze nameščanja in odstranjevanja. Indikacije za uporabo imobilizacijskega steznika so seveda enake ne glede na izvedbo in model pripomočka.

OPIS PRIPOMOČKA

KED (Kendrick extrication device) sestavljajo: imobilizacijski steznik; blazina za podložitev vratu in glave; trakova za pričvrstitev glave, (čez čelo in brado); trije pasovi za pričvrstitev čez prsni koš; dva pasova za pričvrstitev čez noge; velcro ježki; na zadnji strani 3 ročaji za dvigovanje; vreča za shrambo; kratki pasovi z odgovarjočim delom sponke na nasprotnih straneh,

kjer so pasovi.


116

Slika 1: KED (Kendrick extrication device).

Slika 2: Kratka deska »domače izdelave«.

Pasovi za pričvrstitev telesa morajo biti vedno zloženi »cik-cak« v svojih ležiščih. »Cikcak« shranjevanje pasov je izrednega pomena zaradi hitre,


117

preproste in nezapletajoče uporabe. Hitrost nastavitve steznika je zelo pomembna pri hipovolemičnem šoku. Sponki se spneta skupaj z glasnim klikom, odpneta se tako, da stisneš gumba na obeh straneh sponke. Pasovi se lahko skrajšajo ali podaljšajo. Za čiščenje se lahko uporabljajo vsa neagresivna čistila in razkužila, seveda po vsaki uporabi. Če bil KED uporabljen v dežju ali je moker iz kakršnihkoli razlogov, ga je potrebno sušiti na zraku 24 - 36 ur. Pripomoček ne ovira rentgenskih preiskav.

Slika 3: Zlaganje pasov v »cik-cak« položaj.

SPECIFIČNE INDIKACIJE

Bolečina, oteklina ali deformacija hrbtenice; Nevrološki izpadi za katere sumimo, da bi bili lahko posledica

poškodbe hrbtenice; Vkleščeni poškodovanci v prometnih nesrečah; Nezavestni poškodovanci , ki sicer niso vkleščeni, vendar so ob

prihodu reševalne ekipe v avtomobilu; Politravme; Otroci, ki ne presegajo dolžino mobilizacijskega steznika,

upoštevajoč njihove telesne značilnosti.


118

Pri vseh navedenih indikacijah se imobilizacijski steznik uporablja kadar je poškodovanec v sedečem položaju, razen pri otroku, kadar steznik uporabljamo za imobilizacijo celotne hrbtenice.

Opozorila

Pred vsakim nameščanjem imobilizacijskega steznika imobiliziramo vratno hrbtenico;

Imobilizacija z metodo kratke deske ni dokončna imobilizacija, postopek nadaljujemo z ostalimi standardnimi pripomočki za imobilizacijo celega telesa ;

Dokončna, vendar improvizirana, je samo imobilizacija celotne hrbtenice pri otrocih, ki ne presegajo dolžine kratke deske.

POSTOPEK NAMEŠČANJA: Opisane faze so postopki nameščanja KED-a, ker je zaenkrat edini standardni, industrijski izdelek, ki ga uporabljajo reševalne službe v Sloveniji. Za nameščanje KED-a sta potrebna: pri zavestnem poškodovancu 2 reševalca, pri nezavestnem pa so potrebni trije reševalci.

Vratna opornica je že nameščena, poškodovanec je pri zavesti!

1) Vzemi KED iz vreče in ga razvij; 2) Posebej položi trakove za pritrditev čez čelo in čeljust in blazino

za podložitev traku; 3) Ob minimalni premaknitvi poškodovanca se KED namesti za

poškodovančev hrbet, s širšim delom navzdol, trakovi so na zunanji strani KED-a;

4) Sredina KED-a se namesti vzporedno s poškodovančevo hrbtenico;

5) Potegni pasove za pritrditev čez noge, (bele sponke), izza hrbta poškodovanca in jih pusti ležati ob strani;


119

6) Pritrdi srednji in nato spodnji pas za pritrditev preko prsnega koša, vendar ju ne zategni do konca;

7) Uporabi ročaje na zadnji strani in dvigni KED dokler rob opor za prsni koš ne seže do poškodovančevih pazduh, nato zategni oba pasova;

8) Namesti pasova za pritrditev nog pod nogama in ju spni na nasprotni strani KED-a. Oba pasova zategni.

9) Za poškodovančevo glavo in vrat, v prostor med poškodovancem in KED-om, vstavi blazinico za podložitev in zapolni prazen prostor. Blazinico prilagodi z večkratnim prepogibanjem;

10) Opori za glavo ovij ob glavo poškodovanca ter ju pritrdi s trakom. En trak gre preko čela, drugi pa preko brade;

11) Spni zgornji pas preko prsnega koša; 12) Preveri namestitev KED-a in stanje poškodovanca; 13) Pazljivo obrni poškodovanca in ga prenesi na vakuumsko blazino

oz. zajemalna nosila. Pri tem uporabljaj ročaje na zadnji strani KED-a. Na nosilih pasova za noge odpni.

Opozorilo Kadar gre za poškodbo mednožja ali obstaja sum na to, se v fazi nameščanja (točka 8) pasova za ngi namestita okrog noge in ne križno ter se pritrdita na isti strani KED-a. Poškodovanca imobiliziranega na KED-u je potrebno še dodatno pritrditi na vakuumsko blazino oz. zajemalna nosila ta pa nato še na glavna nosila.

ODSTRANITEV KED-a 1) Odpni vse pasove; 2) Odstrani pasova za pritrditev glave in izvedi varovalni prijem

glave; 3) Odstrani blazino za podlaganje vratu in glave; 4) KED izvleci izpod poškodovanca z minimalnim premikanjem.


120

POSEBNE OKOLIŠČINE

Imobilizacija nosečnice Ko nameščamo KED na nosečnico, se na oporah za trup prepogneta dva razdelka tako, da je trebuh dostopen. Pasovi so lahko nameščeni pod prsmi in nad trebuhom nosečnice. Uporabimo lahko dva načina nameščanja pasov: Uporaba dveh pasov:

Spodnji pas spnemo na nasprotni strani s srednjim pasom, srednji pas pa na nasprotni strani s spodnjim pasom.

Uporaba treh pasov: Srednji pas se spne kot običajno. Spodnji pas se spne z zgornjim, zgornji pas pa z spodnjim na nasprotni strani.

Imobilizacija otrok KED je primeren za imobilizacijo celega telesa otrok, ki niso večji od dolžine KED-a. Velikost se prilagodi tako, da se na otrokov prsni koš položi odeja ali blazina. Prav tako je potrebno podložiti otrokove lopatice in zgornji del hrbta, da se izenači nesorazmerje med veličino otrokove glave in trupa.

Uporaba KED-a za imobilizacijo kolka ali medenice Uporablja se v izjemnih okoliščinah in ni prva izbira. Kolk mora biti na sredini KED-a. Na podoben način se lahko imobilizira medenica.

PREDNOSTI, POMANJKLJIVOSTI PRIPOMOČKA IN MOŽNI ZAPLETI

Prednosti Enostaven za uporabo z že fiksiranimi trakovi; Kratek čas namestitve pripomočka; Enostaven za čiščenje in vzdrževanje; Lahek, v avtomobilu zavzame malo prostora.


121

Pomanjkljivosti Ni primeren za debelejše ljudi; Ni primeren za male otroke; Ni primeren za »velike« ljudi.

MOŽNI ZAPLETI

Ob neupoštevanju navodil se lahko zapletejo pasovi za pritrditev telesa;

Ob nepopolni fiksaciji lahko KED zdrsne po telesu.

Slika 4: Razvit KED (1.).

Trakova za pričvrstitev glave

Blazina za podložitev

glave in vratu

Pasovi za fiksacijo telesa

Sponke

Ročaja za dvigovanje

Vreča za shranjevanje

Pasova za pritrditev nog


122

Slika 5: Kratka deska »domače izdelave«.

Slika 6: Posebej položena trakova za pritrditev glave preko čela in brade

in blazina za podložitev glave (2.);

Pasovi za pričvrstitev na telo

Blazina za podlaganje glave

in vratu

Leseno, ojačano ogrodje


123

Slika 7: 3. Ob minimalni premaknitvi poškodovanca se KED namesti za

poškodovančev hrbet, s širšim delom navzdol, trakovi so na zunanji strani KED-a.

4. Sredina KED-a se namesti vzporedno s poškodovančevo hrbtenico; 5. Potegni pasove za pritrditev čez noge, (bele sponke), izza hrbta

poškodovanca in jih pusti ležati ob strani;

Trakova ležita ob strani


124

Slika 8: Pritrdi srednji pas (rumeni) in nato spodnji, (rdeči) pas za

pritrditev čez prsni koš, vendar jih ne zategni do konca (6.).

Slika 9: Uporabi ročaje na zadnji strani in dvigni KED dokler rob opor

za prsni koš ne seže do poškodovančevih pazduh, nato zategni oba pasova (7.).


125

Slika 10: Namesti oba pasova za pritrditev čez nogi pod obema nogama

in ju spni na nasprotni strani KED-a. Oba pasova zategni (8).

Slika 11: V prostor med poškodovančevo glavo in vratom ter KED-om, vstavite blazinico za podložitev. Blazinico prilagodite z večkratnim prepogibanjem. Nameščanje poškodovanca čim bolj ob hrbtno stran KED-a, zmanjšuje potrebo po podlaganju. Pozor - nekaterih poškodovancev ne moremo namestiti popolnoma ob hrbtno stran KED-a (9.).

Položaj pasov

Varuj vratno hrbtenico!


126

Slika 12: Opori za glavo ovijte ob glavo poškodovanca ter ju pritrdite s trakoma. En trak poteka preko čela, drugi pa preko brade (10).

Opori za glavo


127

Slika 13: Spnite zgornji, zeleni pas preko prsnega koša (11.).


128

Slika 14: Preverite namestitev KED-a in stanje poškodovanca (12.).

PREVERITE VSE

PASOVE!!!


129

Slika 15: Imobilizacija s klasično kratko desko »domače izdelave«.

Slika 16: Imobilizacija kolka.


130

Slika 17: Imobilizacija otroka.

LITERATURA 1. Fink A. Imobilizacija poškodovanega otroka. Urgentna medicina –

izbrana poglavja 8. Portorož 2002: 299-304. 2. Ferno Washington Inc. Kendrix extrication device, model 125.

Users manual. 3. Kramar J. Pripomočki za imobilizacijo.Urgentna medicina. Izbrana

poglavja. 2.mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana 1995:214-221.


131

DESKA ZA IMOBILIZACIJO POŠKODOVANCA V VODI Darko Čander

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze.

UVOD Na našem trgu je v zadnjih desetih prišlo do prave poplave različne opreme za oskrbo oz. imobilizacijo poškodovane hrbtenice. Ob tem imajo vsa kvalitetna sredstva skupen cilj: omogočiti optimalno imobilizacijo hrbtenice z namenom zmanjšati nastanek sekundarnih poškodb med reševanjem in transportom. Eno izmed specifičnih sredstev je deska za imobilizacijo hrbtenice, ki jo lahko uporabimo tudi pri reševanju poškodovanega iz vode. Pri nas se je v zadnjih letih uveljavila deska, ki jo poznamo pod imenom DURA.

OPIS PRIPOMOČKA Dejansko spada deska DURA v razred dolgih trdih desk (long board) za imobilizacijo hrbtenice. Narejena je iz umetnih mas, kar ji daje primerno težo za rokovanje in veliko trdnost. Po obliki spominja na zajemalna nosila, saj ima znotraj konkavno obliko, kar omogoča lažji in enostavnejši prenos poškodovanega na desko (z ustrezno tehniko). Ta oblika je zelo primerna tudi z vidika boljše stabilnosti poškodovanca pri prenosu in med transportom. Na vzdolžnih odprtinah ima za pritrditev telesa nameščene tri trakove, ki se zapenjajo s kavljem na nasprotni strani. Trakovi se lahko pomikajo po dolžini, kar omogoča pritrditev poškodovanca na ustreznih mestih, ne glede na njegovo višino. Za fiksacijo glave so nameščeni posebni prilagodljivi pasovi s »čepico«, ki ob kombinaciji z ovratnico zagotavljajo ustrezno imobilizacijo brez uporabe posebne opore za glavo. Konstrukcija deske omogoča tudi pritrditev pasov preko ramen, kar je še posebej pomembno, ko rešujemo v oteženih okoliščinah (vertikalni

DESKA ZA IMOBILIZACIJO POŠKODOVANCA V VODI

132

premik imobiliziranega poškodovanca). Pred tem moramo pazduhe podložiti in redno nadzirati prekrvavitev zgornjih okončin.

Slika 1 : Deska DURA.

POSTOPKI IMOBILIZACIJE Z DESKO DURA V VODI Na kopnem so postopki imobilizacije praktično enaki, kot veljajo za dolge trde deske za imobilizacijo. Ker pa je DURA plovna, je primerna za reševanje iz vode. Utapljanje je mnogokrat povezano s spremljajočimi poškodbami, predvsem glave in hrbtenice. Reševanje poškodovanega iz vode je še posebej težavno saj, kljub poznavanju posebnih tehnik in prijemov, lahko pride do nastanka dodatnih poškodb hrbtenice med izvlečenjem poškodovanca iz vode (npr. preko roba bazena ali kakšne druge ovire). Z uporabo imobilizacijskih sredstev, kot sta ovratnica in deska, lahko zmanjšamo možnost sekundarnih poškodb na minimum.


133

Pri reševanju v vodi je potrebno upoštevati nekatera pravila. Prvo je lastna varnost reševalcev. Za delo z desko DURA morajo biti na voljo vsaj štirje reševalci. Uporaba je omejena predvsem na vodo, kjer imajo reševalci stojno višino, prav tako ni primerna za reševanje iz deročih voda. Postopki namestitve Dure so v vodi podobni kot na kopnem, z izjemo, da ni potrebno uporabljati posebne tehnike prenosa. Duro lahko spravimo pod poškodovanca, ki je v vodi v iztegnjenem ležečem položaju in ga podpirata vsaj dva reševalca (vratna hrbtenice in telo). Pri zapenjanju trakov morata dva reševalca držati desko. To ne delata zaradi nevarnosti potopitve deske, temveč zaradi možnosti, da se deska obrne po dolžini. Ustrezno oskrbljenega poškodovanca lahko nato varno spravimo v čoln ali potegnemo na kopno. Vse to pa zahteva ustrezno usposobljenost ob natančnem upoštevanju navodil proizvajalca, kar velja na splošno za vso opremo, s katero rokujemo!

Slika 2: Imobilizacija v vodi.

ZAKLJUČEK Upoštevajoč dejansko stanje v našem okolju lahko trdim, da je deska DURA nekoliko po krivici zapostavljen pripomoček za imobilizacijo. Vzroki so verjetno v nekaterih nepraktičnih detajlih, kot npr. težave pri namestitvi v nujna reševalna vozila in relativno visoka nabavna cena glede na ostale pripomočke. Obvezno pa bi morala omenjena deska za imobilizacijo postati del opreme na urejenih kopališčih, kjer so

DESKA ZA IMOBILIZACIJO POŠKODOVANCA V VODI

134

organizirani reševalci iz vode, in pri gasilskih službah, kjer imajo tehniko in opremo za reševanje iz vode.

LITERATURA 1. Ferno Washington Inc.Ferno Dura Spineboard System.Wilnigton

1989; Operation an Maintenance Manual. 2. Goljuf K, Oskrba politravmatiziranega v vodi.In: Crnič I, Pirjevec I.

Politravma v predbolnišničnem okolju. Debeli Rtič, 2001: 197-200. 3. Sanders M.J, Paramedic Textbook. Saint Luis: Mosby inc., 2nd ed,

2000: 677-9.


135

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE - PROMETNA POLICIJA

(NEKAJ O SLEDOVIH IN UKREPIH POLICIJE) Boštjan Smolej

Sektor za cestni promet. Ljubljana, Policija, Ministrstvo za notranje zadeve.

UVOD Stanje varnosti cestnega prometa se v slovenskem prostoru najpogosteje spremlja s statističnimi podatki o številu prometnih nesreč, številu mrtvih, hudo ali lahko telesno poškodovanih v prometnih nesrečah, itd... V Sloveniji se letno zgodi približno 40.000 prometnih nesreč, v katerih umre približno 300 ljudi, med 8.000 in 9.000 ljudi pa se telesno poškoduje. Glede na navedene podatke in na dejstvo, da ima Slovenija približno 2.000.000 prebivalcev, ki uporabljajo okoli 1.000.000 motornih vozil, od katerih je velika večina osebnih avtomobilov in približno 1.000.000 voznikov, sodi med prometno manj varne evropske države.

PROMETNE NESREČE V Sloveniji prometne nesreče na podlagi Zakona o varnosti cestnega prometa razvrščamo v štiri kategorije. Kriterij njihove delitve predstavlja teža posledic v nesrečah. Prometne nesreče I. kategorije so tiste, pri katerih se kot posledica pojavlja le materialna škoda, v prometnih nesrečah II. kategorije so njeni udeleženci lahko telesno poškodovani, v prometnih nesrečah III. kategorije pa so udeleženci hudo telesno poškodovani. Prometne nesreče VI. kategorije so tiste, v katerih so udeleženci izgubili življenje.

POLICIJSKO PREISKOVANJE PROMETNIH NESREČ Prometne nesreče se med seboj ločijo po svojih karakterističnih in drugih lastnostih kljub temu, da so si navidezno lahko tudi zelo podobne. Namen policijskega preiskovanja prometnih nesreč je iskanje absolutne resnice o


136

tem, kaj se je zgodilo, zakaj, kdaj, kako, v kakšnih okoliščinah itd. Preiskovanje je oteženo predvsem zato, ker gre za pretekli dogodek, kar nam marsikdaj onemogoča, da pridobimo vse informacije, ki so potrebne za razjasnitev in pojasnitev okoliščin, v katerih se je nesreča zgodila. Vsako spoznavanje je zapleten proces. Le-ta od policista, preiskovalnega sodnika, državnega tožilca, izvedenca in sodnika terja aktivno miselno in fizično dejavnost, ki se v konkretnem primeru najpogosteje razvija od neznanja k znanju, od manj popolnega k popolnemu, od splošnega h konkretnemu in šele na koncu k približevanju in ugotavljanju prave resnice. Do takšnih spoznanj praviloma pridemo z strokovno in profesionalno opravljenim ogledom. Za takšno možnost pa mora obstajati predpogoj - zavarovan kraj prometne nesreče.

ZAVAROVANJE KRAJA PROMETNE NESREČE Zavarovanje kraja prometne nesreče je predpogoj za uspešno in strokovno izvedbo ogleda. Učinkovitost zavarovanja je v veliki meri odvisna od časa, ki preteče med prejetim obvestilom o prometni nesreči in trenutkom, ko se kraj prometne nesreče dejansko zavaruje. Daljši je ta čas, večja je verjetnost, da bo ogled v nadaljevanju otežen, saj bo večja možnost, da je v tem času prišlo do uničenja nekaterih sledov, do spremembe kraja, ipd. Zaradi navedenih vzrokov se za zavarovanje kraja zahteva operativnost ekipe, ki kraj zavaruje. Zaradi lastne varnosti in varnosti drugih, zavarovanja sledov in nevarnosti novih prometnih nesreč policijska patrulja, ki prva prispe, kraj prometne nesreče takoj zavaruje. Pri tem uporabi: vključene modre utripajoče ali vrteče se luči na policijskih vozilih,

vendar tako zavarovanje ne sme biti samostojno brez dodatnega zavarovanja s triopan znaki, varnostnimi trikotniki, baklami ipd.

triopan znaki, ki se postavijo na ustrezni razdalji pred krajem prometne nesreče (na cestah, kjer vozila dosegajo velike hitrosti se postavijo na dovolj veliki razdalji, da lahko vozniki zmanjšajo hitrost, na obeh straneh ceste in po potrebi večkrat ponovijo)

rumene utripajoče luči, bakle,


137

stožce in trak »POLICIJA« za zavarovanje sledov, za preprečevanje dostopa nepoklicanim osebam in označevanje voznih površin,

v okviru dejanskih možnosti signalizacijo, ki jo ima vzdrževalec ceste,

policiste, ki fizično urejajo promet, ki po potrebi ustavijo in preusmerijo promet.

Prva pomoč poškodovanim Nudenje prve pomoči policistov praviloma obsega: zaustavitev močnih krvavitev, pravilno lego nezavestnega ponesrečenca; rešitev iz vozila, kadar je nevarnost požara; pomoč utopljencu; ipd. Hkrati poskrbijo za prihod (prostor in dostop do kraja prometne nesreče) potrebnih reševalnih vozil in ocenijo morebitno potrebo po reševalnem helikopterju. ter na kraju zagotovijo prostor, kjer bo lahko pristal. V primerih, ko je poškodovanec ukleščen v vozilu, policisti na kraj pokličejo usposobljene osebe, ki imajo ustrezno opremo za tako reševanje (hidravlične škarje in raztegovalnike). Pri spremembi kraja pred ogledom zaradi nudenja prve pomoči policisti evidentirajo prvotno stanje (označitve s kredo, fotografiranje, ipd.).

Postopek pri zavarovanju sledov in predmetov prometne nesreče S stališča prometne kriminalistike je to najvažnejši del zavarovanja kraja prometne nesreče. Vsi sledovi in predmeti morajo (praviloma) ostati v prvotnem stanju do prihoda ogledne skupine. Da bi kraj ostal nespremenjen, policisti izvršijo ožjo in širšo blokado območja. Širša blokada zajema širše območje, kjer se lahko nahajajo sledovi in predmeti prometne nesreče, preprečuje dostop nepovabljenim osebam, zadržuje priče in očividce, preprečuje nevarne situacije (nove prometne nesreče,ipd.), preusmerja promet, itd. Ožja blokada zajema tisti del, kjer se nahajajo sledovi in predmeti prometne nesreče. V tem območju se praviloma kraj ne spreminja, dovoljena je le pomoč poškodovanim, preprečitev druge nevarnosti (eksplozija, požar, itd.).


138

Sledovi Prometna nesreča je proces, ki ga pri postavljanju verzij razdelimo na tri faze: dogajanje neposredno pred nesrečo (nepravilnost, ki je vzrok

nastanku neposredne nevarnosti, iz katere izhaja prometna nesreča) prometna nesreča (trenutek trčenja, itd.) dogajanje po nesreči (prehod iz trčenja , itd.,do zaustavitve oziroma

faze mirovanja) Glede na navedeno lahko razdelimo tudi sledove, ki nastanejo v posamezni fazi. Delimo jih lahko na več načinov. Po času: sledovi, ki so nastali pred prometno nesrečo (pred trčenjem), sledovi, ki so nastali v trenutku prometne nesreče (delovanje sil), sledovi, ki nastanejo po prometni nesreči (v fazi umirjanja).

Po kraju: sledovi, ki so nastali pred mestom prometne nesreče, sledovi na mestu prometne nesreče, sledovi, ki so nastali po mestu prometne nesreče. Delitev je pomembna predvsem zaradi dejstva, da določeni sledovi lahko nastanejo samo v posamezni fazi prometne nesreče. Navedeno nam pomaga miselno rekonstruirati potek dogodka. Zavarovanje kraja prometne nesreče v prvi vrsti služi zavarovanju sledov. Poglavitne skupine sledov naštevam v nadaljevanju:

Sledovi vozil na vozišču: sledovi vožnje, sledovi zanašanja, sledovi drsenja, sledovi potiskanja zavrtega vozila, sledovi drsenja kovinskih delov vozila, sledovi zaviranja brez blokiranja koles, sledovi zaviranja z blokiranjem koles, sledovi zavornega olja, sledovi vode, sledovi tekočine iz hladilnika motorja, sledovi goriva, sledovi olja iz menjalnika, sledovi razbitega stekla ali plastike (vetrobransko, luči, smerokaz, ogledala,…), sledovi barve in


139

laka, sledovi odpadlega blata, odpadli deli vozila (plastika, kovina,…), itd.

Sledovi udeležencev (ljudi ali živali) na vozišču: sledovi hoje, sledovi potiskanja, sledovi padcev, sledovi vlečenja, anatomski deli telesa, deli kosti, deli kože in tkiva, sledovi krvi v različnih oblikah (kapljice, večje količine - mlake,…), dlake in lasje, deli obleke in vlaken, obutev, itd. Poškodbe udeležencev kot sledovi: modrice od udarcev, prelomi kosti, odrgnine, raztrganine, površinske poškodbe, odtrganine udov, kri na telesu, sledovi prevoženja, odrgnine na lasišču (izguba las in dlak), deli vozila v telesu, drugi tujki na in v telesu (prah, blato, olja in tekočine,ipd.), itd.

Sledovi na obleki in obutvi: prah z vozila, barva vozila, delci razbitih stekel, umazanija in blato s podvozja vozila, sledovi raznih tekočin (olja, hladilne tekočine,…), umazanija s vozišča, raztrganine obleke in obutve (odrgnine, raztrganine, ožganine, vlečenje,…), sledovi vozne površine na obleki in obutvi, sledovi prevoženja, sledovi telesnih tekočin, itd.

Sledovi na in v vozilih: poškodbe vozil (deformacije na karoseriji), sledovi barve in lakov, obrisan prah, razbitje stekel in plastičnih delov vozila, poškodbe podvozja, poškodbe motorja, poškodbe pnevmatik, poškodbe na armaturi, poškodbe volana, poškodbe pedala za plin, zavore in sklopke, poškodbe sedežev, poškodbe v notranjosti vozila (notranje vzvratno ogledalo, senčniki, predali,…), položaj stikal in ročice menjalnika, položaj ročne zavore, delci tkiva in krvi, dlake, prstni odtisi, odtisi stopal, odtisi rok, odtisi delov telesa, mikrosledovi (vlakna iz obleke, vlakna z sedežev,…) sledovi telesnih tekočin (slina, sperma,…), sledovi drugih udeležencev na vozilu ali v njem (deli vozila, tkiva, kosti, krvi,…), itd.


140

Sledovi na objektih (ob in na vozišču): zdrsi na ograjah ali km oznakah, lomi nosilcev prometnih znakov, barva in lak, sledovi vožnje na bankinah, sledovi trčenja v objekt, krivljenje odbojne ograje, prebijanje varovalnih ograj, poškodbe na drevesih, sledovi vožnje na robnikih, sledovi udeležencev na objektih (telesne tekočine, vlakna,…), itd.

Ostali sledovi: sledovi predmetov (steklenice, vrečke, …), stanje na km števcu, stanje na tahografu, stanje in izgled vozila pred nesrečo, itd.

Zavarovanje udeležencev in prič v prometni nesreči Zavarovanje udeleženih v prometni nesreči zajema: skrb za njihovo fizično varnost (prihod svojcev, fizično

obračunavanje, ipd.), zavarovanje predmetov in sledov pred udeleženci in na njih

(sprememba kraja, sledovi na njem, ipd.) njihovo izolacijo (izjava, netočno sklepanje,itd.)

Zavarovanje udeleženih vozil Udeležena vozila v prometni nesreči se zavarujejo predvsem zaradi: sprememb sledov na vozilu (nove poškodbe) pred tatvino delov, ipd.

Zavarovanje udeleženca v primeru smrti V primeru smrti udeleženca v prometni nesreči, se trupla praviloma ne premika. V kolikor je kraj spremenjen (ob nudenju pomoči, ugotavljanju vzroka smrti, ipd), je potrebno ugotoviti prvoten položaj trupla. Truplo se praviloma zavaruje z mrliškim prtom. Prekrivanje ima več namenov. S tem zavarujemo sledove na truplu in truplo skrijemo pred nezaželenimi pogledi.


141

Nekatere posebnosti zavarovanja

Prevoz nevarnega blaga V takih primerih je treba upoštevati nevarnosti: izlitje ali razsutje nevarnega blaga, uhajanje strupenih plinov, požar, radioaktivno sevanje ipd. Zaradi tega je potrebno: uporabljati ustrezna zaščitna sredstva, kraj zavarovati na ustrezni razdalji, nepoklicanim osebam je treba preprečiti dostop. Če je mogoče, je treba iz vozila pridobiti navodilo za ukrepanje ob nesreči, ki mora biti na vidnem mestu v kabini vozila. Na podlagi številke, ki je na tabli za označevanje vozil, ki prevažajo nevarno blago, oziroma dokumentov o tovoru, se je treba seznaniti s posebnimi varnostnimi ukrepi, in sicer: kakšno nevarnost pomeni konkretna nevarno blago, kakšna zaščitna sredstva je treba uporabljati, za primere požara oziroma razlitja, za prvo pomoč osebam, ki so prišle v stik s snovjo. To so samo prvi ukrepi, ki se lahko izvedejo na kraju. Ob nevarnosti večjih razsežnosti je treba na kraju zagotoviti navzočnost ustreznih strokovnih služb (mobilna enota ekološkega laboratorija, gasilci, inšpekcijske službe, idr.).

Prevoz živali Če je udeleženo vozilo, ki prevaža živali, se le-te pogosto razbežijo po okolici (tudi večje živali npr. goveja živina, konji ipd.), zato je treba zavarovati večje območje. Če ostanejo živali brez oskrbe ali se poškodujejo, je treba takoj obvestiti veterinarsko inšpekcijo, da poskrbi za ustrezno oskrbo.


142

Prevoz carinskega blaga V prometnih nesrečah, v katerih so udeležena vozila, ki prevažajo blago v pristojnosti carine, je treba: zavarovati vozila in tovor, obvestiti AMZS, ki je pooblaščena organizacija za prevzem, hrambo

in prodajo motornih vozil, zavarovati carinsko blago in obvestiti najbližji carinski organ, ki

poskrbi za prevzem blaga. Nujno pa je, da policisti, ki opravljajo ogled podrobno opišejo svoje ukrepe v zvezi s carinskim blagom oziroma stanje - količine tovora, še zlasti, če je bil tovor odpečaten.

Množična prometna nesreča Pri množičnih prometnih nesrečah, zavarovanje kraja prometne nesreče v celoti prevzame vzdrževalec ceste. Policija skrbi za spoštovanje postavljene prometne signalizacije in na kraj nesreče z vozili spušča le intervencijska vozila, vozila pravosodja in vozila drugih služb, ki so na kraj klicane zaradi pomoči pri ogledu. Pod izrazom "prometna nesreča s pobegom" razumemo prometno nesrečo, ko eden ali več udeležencev v prometni nesreči neupravičeno zapusti kraj prometne nesreče. Pri prometni nesreči s pobegom je treba od prijavitelja poleg tega, da se po možnosti preveri njegova identiteta in njegovo svojstvo, pridobiti čimveč podrobnih podatkov o okoliščinah nesreče in pobeglem povzročitelju, in sicer: vrsta vozila (motorno kolo, osebni avtomobil, tovorno vozilo, avtobus

idr.) znamka in tip vozila, registrska oznaka ali vsaj njen del, barva vozila, značilnosti vozila (prtljažnik in druga dodatna oprema, nalepke,

napisi idr.), smer, iz katere je pobegli voznik pripeljal, in v kateri smeri je

odpeljal,


143

morebitne poškodbe vozila (vrste, mesto, velikost), opis voznika, število potnikov in posebnosti, opis ravnanja pobeglega voznika pred nesrečo in po njej, kdo bi lahko nastopil kot očividec, morebitni drugi podatki.

Organizacija in urejanje prometa Vodja ogleda na kraju prometne nesreče oceni, na kakšen način je treba poskrbeti za nemoten promet. Pri tem upošteva: gostoto prometa, prostorske možnosti, razsežnosti prometne nesreče, kategorijo ceste, na kateri se je zgodila prometna nesreča, predviden čas trajanja ogleda, vrsto udeleženih vozil in tovora ter ali je promet delno oviran ali pa je povsem nemogoč.

ZAKLJUČEK Namen prispevka je bil bralcu predstaviti nekatere aktivnosti policista in dejstva na kraju prometne nesreče, ki so posameznikom, ki se s tovrstno dejavnostjo ne ukvarjajo, neznane oziroma nepoznane. Ko se na kraju prometne nesreče križata interesa nujne medicinske pomoči (pomoč poškodovanim) in ohranitve nespremenjene situacije (pojasnitev dogodka) je vsekakor pomembno poznavanje nekaterih postopkov policije. Z vidika policije je v okviru zagotovitve nespremenjenega stanja z ustreznim zavarovanjem in s tem uspešne preiskave dogodka zaželeno predvsem poznavanje nekaterih sledov, ki se lahko ob nudenju pomoči spremenijo, poškodujejo ali celo uničijo. Na uspešno preiskavo imajo tako lahko neposreden vpliv tudi izvajalci nujne medicinske pomoči. Pri tem vsekakor uspešnost preiskave ne moremo postavljati pred reševanje človeških življenj. V prispevku je zato v pojasnitev predstavljen le delček osnov prometne kriminalistike in postopkov policistov. Poznavanje tovrstne problematike lahko zato koristi vsem, ki pridejo na kraj prometne nesreče.


144

LITERATURA 1. Dragač, Radoslav: Bezbednost drumskog saobračaja III, Saobračajni

fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 1994. 2. Dragač, Radoslav: Priručnik za uviđaj i istragu saobraćajnih

nezgoda, Saobračajni fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 1989.

3. Gavrilović, Predrag: Obrada saobraćajne nezgode, Službeni list SFRJ, Beograd 1981.

4. Maver, Darko: Kriminalistični spoznavni proces, Uradni list RS, Ljubljana, 1994.

5. Maver, Darko: Kriminalistika, , Uradni list RS, Ljubljana, 1997. 6. Rivers, R.W: Traffic Accident Investigator's Handbook, Charles C.

Thomas publisher, Springfield, 1980. 7. Pavišić, Berislav: Metodika istraživanja prometnih delikata, MUP

Republike Hrvatske, Zagreb, 1993. 8. Rotim, Franko: Elementi sigurnosti cestovnog prometa, Ekspertize

prometnih nezgoda, Fakulteta prometnih znanosti, Zagreb, 1993. 9. Vasiljević A., Vladan, in drugi: Priručnik za vršenje uviđaja kod

saobračajnih nezgoda na putevima, Institut za kriminološka i kriminalistička istraživanja, Beograd, 1970.

10. Vodinelić, Vladimir, in drugi: Saobračajna kriminalistika, Metodika obrade saobračajnih nesreča na putovima, vodi in vazduhu, Savremena administracija, Beograd, 1986.

11. Žerjav, Ciril: Kriminalistika, Mladinska knjiga, Ljubljana 1994. 12. Usmeritve za policijske postopke v cestnem prometu, MNZ RS, GPU

UUP Sektor za cestni promet, Ljubljana


145

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE - PRIZORIŠČE KRIMINALNEGA DEJANJA

Janko Goršek Uprava kriminalistične policije, Generalna policijska uprava,

Ministrstvo za notanje zadeve

OGLED V KRIMINALISTIČNEM PREISKOVALNEM PROCESU Ogled je procesno - kazensko preiskovalno dejanje, ki ga po Zakonu o kazenskem postopku (v nadaljevanju besedila »ZKP«), opravljajo preiskovalni sodniki ali delavci policije. Pravna podlaga za opravljanje ogleda je določena v drugem odstavku 164. člena ZKP: »če preiskovalni sodnik ne pride takoj na sam kraj, smejo organi za notranje zadeve tudi sami opraviti ogled ter odrediti potrebno izvedensko delo, razen obdukcije in izkopa trupla. Če prispe preiskovalni sodnik na sam kraj med opravo teh dejanj, lahko prevzame in sam opravi ta dejanja«,

245. člen ZKP: »ogled se opravi, kadar je za ugotovitev ali razjasnitev kakšnega pomembnega dejstva v postopku potrebno neposredno opazovanje«. Hkrati je ogled kriminalistično (spoznavni) proces, v katerem preiskovalci s pomočjo pravil kriminalistične taktike, tehnike in metodike čim bolj verodostojno rekonstruirajo pretekli dogodek in svoje domneve (verzije) o vzroku, storilcu, okoliščinah, utemeljujejo z zbiranjem obvestil in z zavarovanjem dokazov. V zvezi s kriminalističnim preiskovanjem kaznivih dejanj imajo največ praktičnih izkušenj praviloma kriminalisti. Zato je preiskovalnemu sodniku po ZKP dana pravica, da v zvezi z ogledom, ki ga opravlja sam, lahko zahteva ustrezno kriminalistično-tehnično in drugo pomoč policije ali drugih državnih organov, ki so po zakonu dolžni, da mu na njegovo zahtevo pomagajo. V praksi se pogosto dogaja, da preiskovalni sodnik ne pride na kraj ogleda, ZKP pa določa, da smejo ogled ali posamezna ogledna opravila izvesti

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE - PRIZORIŠČE KRIMINALNEGA DEJANJA

146

tudi policisti. Dolžnost (pravica) policije, da v predkazenskem postopku med drugim opravlja tudi ogled, izhaja že iz 148. člena ZKP, v katerem je določeno, da mora policija ukreniti vse potrebno za izsleditev storilca. Policisti opravljajo ogled zato, da z neposrednim opazovanjem, merjenjem in logičnim sklepanjem preiskujejo pomembna dejstva na kraju ogleda, ob rekonstrukciji, ogledu žrtve in predmetov. Naloga ogledne skupine policistov je, da z lastnimi čutili neposredno ali s tehničnimi pripomočki zaznavajo in spoznavajo pretekli dogodek, ki je lahko kaznivo dejanje, samomor, delovna nesreča. Najdene sledove, dokaze, dejstva in ostale objektivne ugotovitve o okoliščinah na ogledu, policisti opisujejo oz. dokumentirajo v zapisnik o ogledu kraja dejanja, skico, album fotografij. Dokumentiranje ogleda policisti opravljajo s pomočjo video in avdio naprav. V primeru, da ogled opravlja policija (ne preiskovalni sodnik), je vodja ogledne skupine kriminalist, ki vodi in usklajuje delo na kraju ogleda. Poleg vodje ogleda sodeluje pri ogledu praviloma tudi kriminalistični tehnik. V posameznih primerih (višja stopnja zahtevnosti ipd.), pri ogledu sodelujejo tudi drugi strokovnjaki npr. iz Centra za forenzične preiskave, Inštituta za sodno medicino, zdravnik splošne prakse kot mrliški preglednik, predstavniki inšpekcijskih služb. Za kasnejši dokazni postopek na sodišču so najbolj relevantni materialni dokazi. Pri tem je pomemben tudi način njihovega iskanja in dokumentiranja. Materialni dokazi morajo biti pridobljeni na zakonit in strokoven način, predvsem pa je potrebno paziti, da se sledovi, ki bi lahko v kasnejšem kazenskem postopku služili kot pomemben dokaz, ne uničijo. Da do uničenja sledov pri ogledu ne bi prišlo, izvaja policija posamezne ukrepe, med katerimi je eden od pomembnejših »ZAVAROVANJE KRAJA DEJANJA ali DOGODKA«. Ena od poglavitnih nalog policistov, ki neposredno izvajajo omenjeni ukrep, je fizično varovanje kraja oz. območja kjer je bilo storjeno kaznivo dejanje. Zavarovanje kraja dejanja poteka dokler se izvaja ogled oz. dokler obstaja nevarnost, da bi lahko prišlo do uničenja sledov. Sledovi se lahko uničijo na več načinov, najpogosteje pa z vstopom nepoklicanih oseb na območje kjer je bilo storjeno kaznivo dejanje ali kjer se je odvijal


147

dogodek. Ena od poglavitnih nalog policistov pri zavarovanju kraja dejanja, je preprečevanje fizičnega dostopa nepoklicanim osebam na kraj dejanja. Na kraju dejanja se lahko nahaja le skupina za ogled (kriminalisti in kriminalistični tehniki), ter policisti, ki izvajajo zavarovanje. V primerih, ko so bile pri storitvi kaznivega dejanja poškodovane osebe, prihaja do situacij, ko pridejo pred prihodom policije na kraj dejanja, reševalne ekipe, ki poškodovanim osebam nudijo nujno medicinsko pomoč. V takšnih primerih lahko (nenamerno) pride do uničenja sledov na kraju dejanja. Univerzalnega recepta, ki bi preprečil morebitno uničenja sledov v takšnih primerih ni, je pa priporočljivo upoštevati nekaj nasvetov, ki lahko policiji pomagajo pri preiskovanju kaznivega dejanja: predmete, ki jih najdemo na kraju, ne premikamo - prijemamo (npr.

orožje, osebni predmeti poškodovanega ipd.), poskušajte si zapomniti, kar izjavi poškodovani (tudi med prevozom

v bolnišnico). V primeru, da poškodovani navaja podatke, ki se nanašajo na okoliščine v katerih je bil poškodovan, je potrebno o tem čimprej obvestiti najbližjega policista,

ali ste ob prihodu na kraj opazili kaj posebnega (sumljivo vozilo, osebe…),

kje in v kakšnem položaju je bila najdena poškodovana oseba, kateri kosi oblačil so bili poškodovani ob nudenju medicinske

pomoči, vsi kosi oblačil poškodovanega morajo biti po nudenju medicinske

pomoči na razpolago policiji. Ne glede na predhodno vsebino je potrebno vedeti, da je prioritetna naloga reševalcev (kakor tudi policistov, gasilcev…) nudenje pomoči poškodovanim oz. varovanje premoženja. Šele, ko je zagotovljena nujna medicinska pomoč in varnost ostalih oseb (+ varnost reševalcev), ki se nahajajo na kraju dejanja, je potrebno zagotoviti vse potrebno, da morebitnih sledov ne uničimo.


149

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE - REŠEVALNA SLUŽBA Karel Stanič

Zdravstveni dom Kranj, Prehospitalna enota.

IZVLEČEK Pomemben element vsake intervencije ekipe nujne medicinske pomoči je varnost. Ves čas oskrbe moramo skrbeti za varnost bolnika ali poškodovanca in ves čas intervencije za varnost osebja. Glede na varnost lahko intervencije razdelimo na enostavne in zahtevne. Pod enostavne lahko štejemo medicinske intervencije, pri kateri običajno niso prisotne okoliščine, ki bi ogrožale varnost bolnika ali ekipe. Zahtevne intervencije pa so vse medicinsko - tehnične intervencije, kjer so prisotne okoliščine, ki ogrožajo varnost bolnika ali ekipe (nesreče v prometu, požari, nesreče z električnim tokom, nesreče z nevarnimi snovmi, nesreče na nevarnem terenu in podobno). Za zagotovitev varnosti na kraju intervencije moramo uporabljati osebna in dodatna zaščitna sredstva in pripomočke ob ustreznem zavarovanju mesta intervencije in dobrem sodelovanju z ostalimi službami, kar pa bo uspelo le dobro usposobljenemu kadru.

UVOD Ekipa bi morala biti čim bolje seznanjena z dogajanjem na mestu dogodka še preden tja prispe. Dispečer mora od klicočega zbrati podatke o točnem kraju dogodka, o stanju bolnika in okoliščinah, še posebej o nevarnostih na mestu dogodka. Na osnovi dobljenih informacij se ekipa že med vožnjo lahko pripravi na izvedbo reševanja in varnostne ukrepe (zaščitna obleka, rokavice, usnjene rokavice, čelada z vizirjem in podobno). Ob prihodu na kraj dogodka je potrebno najprej izbrati mesto zaustavitve reševalnega vozila in zavarovati kraj nesreče. Pri zahtevnih intervencijah se z drugimi službami dogovorimo o poteku intervencije in o varnostnih ukrepih.

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE - REŠEVALNA SLUŽBA

150

INTERVENCIJE IN VARNOST Glede na nevarnosti, ki so prisotne na mestu dogodka, lahko intervencije v grobem ločimo na enostavne in zahtevne. Enostavne intervencije so vsi posegi in reševanja v situacijah, ki ne predstavljajo nevarnosti ponesrečencem ali članom reševalnih ekip. Običajno so to medicinske intervencije, pri katerih obravnavamo internističnega, kirurškega ali psihiatričnega bolnika. Pri teh intervencijah moramo biti pozorni predvsem na možnost okužbe in samopoškodovanja ( padci, udarnine, zastrupitev, opekline…). Paziti moramo tudi na varnost bolnika ( pritrditev z pasovi na nosila, zaščita z alufolijo, odeja, uporaba ovirnice itd.) in ostalih prisotnih. Medicinsko - tehnične intervencije praviloma spadajo med zahtevnejše. Pri teh intervencijah so prisotne tudi nevarnosti za vse, ki so na mestu dogodka. V to skupino intervencij lahko štejemo reševanje pri nesrečah v prometu, pri požarih, nesrečah z električnim tokom, nesrečah z nevarnimi snovmi in nesrečah na nevarnem terenu. Pri medicinsko tehnični intervenciji je zdravnik vodja medicinskega reševanja, tehnično reševanje pa organizira vodja izmene poklicne gasilske službe. O načinu reševanja na intervenciji se dogovarjata zdravnik in vodja gasilcev. Skrbeti je treba za varnost članov ekipe (uporaba osebnih zaščitnih sredstev), kot tudi za varnost poškodovanih. Med zahtevne intervencije spadajo tudi reševanja, ki so še posebej nevarna za reševalce in paciente npr. dogodki, v katerih se odvijajo nasilna dejanja (uporaba hladnega in strelnega orožja, včasih nasilni očividci, svojci ali celo bolniki), reševanje utapljajočih (nevarnost utopitve), nesreče z nevarnimi snovmi, reševanje pri množični nesreči.

UKREPI ZA ZAŠČITO OSEBJA Ukrepe za zaščito članov ekipe razdelimo na preventivne ukrepe in ukrepe na sami intervenciji. Preventivni ukrepi so izobraževanje kadrov, cepljenja proti nalezljivim boleznim in uporaba ustreznih zaščitnih sredstev. Dolžnost zaposlenih v nujni medicinski pomoči je stalno strokovno izobraževanje, ki je lahko


151

organizirano v zavodu ali pa se udeležujejo raznih strokovnih seminarjev. Seznanjeni morajo biti z nevarnostmi, s katerimi se srečujejo pri svojemu delu in z načini, kako se zaščititi pred njimi. Ustanova mora preskrbeti osebna in dodatna zaščitna sredstva in pripomočke, ki povečajo varnost pacientov in članov ekip. Na sami intervenciji morajo ekipe nujne medicinske pomoči skrbeti za lastno varnost. Poškodovani reševalec ne more učinkovito sodelovati pri reševanju. Med intervencijo grozijo reševalcem nevarnosti povoženja, dokler promet še ni ustavljen, udarnine ob reševanju vkleščenih ob nehotni sprožitvi varnostne blazine, ureznine na ostrih delih razbitin, padci na spolzkih tleh in neravnem terenu, opekline pri požarih, zastrupitve pri požarih v tunelih in pri uhajanju nevarnih snovi iz cistern, električne poškodbe pri poškodovanih električnih objektih in pri nepravilni uporabi defibrilatorja, poškodbe pri vbodih z ostrimi kontaminiranimi predmeti, fizično nasilje z udeleženci v nezgodi ali očividci ter ugrizi živali na mestu intervencije. Vsak član ekipe izstopi iz reševalnega vozila z zaščitno opremo (uniforma, čelada, maska, zaščitne rokavice, ustrezna obutev in po potrebi še usnjene rokavice) ter z opremo za delo na terenu (zdravniška torba, torba tehnika-reševalca, reanimacijski kovček, imobilizacijska oprema, ostala oprema).

VODENJE INTERVENCIJE Vodenje reševanja je samo en element celotne organizacije reševanja pri prometni nesreči. Zdravnik je vodja reševalcev in vodi medicinski del reševanja, kadar ni večjih dodatnih nevarnosti za poškodovance in reševalce. Pri organizaciji reševanja mora zdravnik ali reševalec, če zdravnik ni prisoten, poskrbeti za koordinacijo dela ekip NMP z drugimi službami. Prave koordinacije med službami je pri tem bolj malo, o enotnem vodenju pa sploh ni mogoče govoriti. Danes poteka reševanje običajno tako, da vsaka služba pride na mesto nesreče in opravi svoje delo. Izjema so službe na lokalnem nivoju, ki že sicer dobro sodelujejo, poznajo delo drugih služb in se skupno izobražujejo.


152

ZAVAROVANJE KRAJA INTERVENCIJE Ob prihodu na kraj intervencije, moramo najprej prepoznati nevarnosti, ki lahko grozijo. Na osnovi tega moramo določiti varno območje, na katerem lahko oskrbimo bolnika ali poškodovanca. Pri enostavnih intervencijah, kjer ni nevarnosti za bolnika ali ekipo, običajno omejimo območje oskrbe na sobo ali prostor, kjer se nahaja bolnik. Večji problem je pri zahtevnih intervencijah. Takrat za varnost skrbijo gasilci, ki znajo prepoznati nevarnosti in oceniti območje, ki je varno za ponesrečence in člane ekipe nujne medicinske pomoči. Gasilci, ki so zaščiteni in usposobljeni za posredovanje v zelo nevarnih situacijah, vstopajo v nevarno območje in ponesrečence prinesejo na varno območje. Pri intervencijah, ki predstavljajo zmerno nevarnost, pa v nevarno območje ob primerni zaščiti lahko vstopijo tudi člani ekipe NMP (v poškodovano vozilo).

INTERVENCIJE V CESTNEM PROMETU Pri intervencijah v cestnem prometu policisti označijo varno območje in zagotovijo dostopnost reševalnim ekipam. Razen policije in ekipe NMP so običajno na intervenciji prisotni tudi gasilci. Največja nevarnost, ki grozi na mestu prometne nesreče, je nalet ostalih vozil. Zato je pomembno, da je mesto nesreče dobro označeno. Vsa intervencijska vozila morajo imeti ves čas prižgane vse signalne luči. Prvo vozilo, ki prispe na kraj nesreče, se postavi med mestom nesreče in prihajajočimi vozili na istem voznem pasu.(slika 1)

Slika 1.


153

Glede na to, katera službe prispe prva na kraj dogodka, poznamo več načinov postavitve vozil. Optimalna zaščita mesta je takrat, ko policija zavaruje širše območje nesreče, gasilci in ekipa NMP pa se s svojimi vozili približajo udeleženim vozilom in poškodovancem.(slika 2).

Slika 2.

Če policija še ni zavarovala mesta nesreče, gasilci in ekipa NMP s svojimi vozili naredijo malo širši obroč okrog udeleženih vozil tako, da je največje vozilo postavljeno med mestom nesreče in prihajajočimi vozili na istem voznem pasu. Kadar je mesto nezgode na nevarnem, nepreglednem kraju ali je zmanjšana vidljivost, poskrbimo za dodatno označitev mesta nesreče. V smeri prihajajočih vozil postavimo svetlobne ali drugačne oznake. Lahko tudi pošljemo očividce, da ob cestišču z mahanjem opozarja voznike. Reševalno vozilo ustavimo v primerni oddaljenosti od mesta nezgode. Ne smemo ga postaviti preblizu razbitinam vozli, ker bi imeli premalo prostora za oskrbo ponesrečenih in ne predaleč, ker bi imeli reševalci predolgo pot od vozila do mesta nezgode. Še posebej pazimo na varno razdaljo v primerih nevarnosti požara ali ko je požar že prisoten in ob nezgodah, kjer so udeležena vozila, ki prevažajo nevaren tovor npr. cisterne (slika3). Reševalno vozilo postavimo tako, da je lahko dostopno za reševalce, ko hodijo po dodatno opremo v vozilo (desna bočna stran in zadnja stran) in za nalaganje poškodovanih. Z vozilom ne ovirajmo drugih


154

intervencijskih vozil in ne izgubljajmo časa z manevriranjem, ko prispemo na kraj dogodka

Slika 3.

INTERVENCIJE PRI NESREČAH V ŽELEZNIŠKEM PROMETU Podobno, kot pri intervencijah v cestnem prometu, se ravnamo tudi pri nesrečah v železniškem prometu. Policija mora poskrbeti za ustavitev prometa na železniškem tiru, označiti varno območje in zagotoviti dostopnost. Pristop do mesta nesreče je lahko zelo težaven, saj proga dostikrat teče na slabo dostopnih mestih in je potrebno imeti terenska vozila za prihod na mesto dogodka.

INTERVENCIJE, PRI KATERIH SO PRISOTNE NEVARNE SNOVI Če je v prometni nesreči udeleženo vozilo (cisterna), iz katerega uhaja neznana snov ali pa je že jasno, da uhaja nevarna snov, se za potek reševanja obvezno dogovarjamo z gasilci. Gasilci odredijo mesto, ki je varno za postavitev reševalnega vozila. V primeru, da gasilci še niso prispeli na kraj dogodka, ustavimo reševalno vozilo v varni oddaljenosti od nesreče. Če iz cisterne uhaja nevarna tekočina, postavimo reševalno vozilo na višji nivo od cisterne, da tekočina ne teče v smeri proti


155

reševalnemu vozilu. V primeru, da iz cisterne uhajajo plin ali pare, moremo upoštevati smer vetra in postavimo reševalno vozilo v primerni oddaljenosti od cisterne tako, da piha veter v smeri od reševalnega vozila proti mestu nesreče. Pri taki nesreči seveda ni dovoljena uporaba odprtega ognja ali naprav, ki se iskrijo.

NESREČE Z ELEKTRIČNIM TOKOM Nesreče povzročene z električnim tokom pogosto predstavljajo veliko nevarnost za ekipe nujne medicinske pomoči. Ob prihodu na kraj poškodbe se moramo vedno prepričati, da električna napetost ni več prisotna. Za nesreče povzročene z električnim tokom, moramo biti ustrezno opremljeni in usposobljeni. Posebno nevarnost za reševalce predstavljajo v prometnih nesrečah poškodovani vodniki električne energije. V takih primerih označimo območje, kjer je možnost poškodbe z električnim tokom zelo velika – nevarno območje. Nevarno območje je v razdalji dvakratne razdalje med dvema stebroma električnega daljnovoda (slika 4). V nevarno območje lahko vstopa samo osebje, ki je usposobljeno za delo z električno energijo (električarji) ali osebje ki je usposobljeno za specialno reševanje. Varno območje mora biti oddaljeno tako, da premiki električnih vodnikov ne morejo poškodovati reševalcev ali očividcev.

Slika 4.


156

Vedeti moramo, da veliko materialov, ki jih uporabljamo pri reševanju, prevaja električno energijo. Ko prispemo na kraj prometne nesreče, postavimo reševalno vozilo vedno zunaj nevarnega območja. Preden zapustimo reševalno vozilo se prepričamo, da se vozilo vključno z radijsko anteno ne dotika električnega vodnika in zaustavimo promet, če le ta poteka skozi nevarno območje. O dogodku obvestimo dispečerja, ta pa mora obvestiti distributerja električne energije o kraju poškodbe daljnovoda. Obvezno moramo počakati na obvestilo distributerja električne energije, da poškodovani električni vodniki niso več pod napetostjo. Sami ne smemo odstranjevati potrganih žic daljnovoda, dokler nismo prepričani, da le te niso pod električno napetostjo. Posebno pozornost namenjamo prometnim nesrečam zunaj naseljenih in neosvetljenih krajev, kjer obstaja potencialna nevarnost poškodbe električnega daljnovoda. V takih primerih pred izstopom iz vozila osvetlimo okolico in se prepričamo, da ni prisoten poškodovan noben električni vodnik. Če opazimo poškodovan električni vodnik ali steber, takoj obvestimo distributerja električne energije. Pri vseh nezgodah z električno energijo moramo biti pozorni, če začutimo ščemenje v nogah ali v spodnjem delu trupa, ker je to zanesljiv znak, da se nahajamo na področju, ki je pod električno napetostjo. V tem primeru se obrnemo za 180 stopinj in po eni nogi odskačemo iz nevarnega območja ali nazaj v reševalno vozilo. Paziti moramo, da se pri tem ne dotikamo kovinskih delov vozila. Skakanje po eni nogi zmanjša verjetnost sklenitve tokokroga. Kadar je poškodovan steber električnega daljnovoda brez poškodovanih žic, prav tako obvestimo distributerje električne energije, da električno energijo odklopijo in stabilizirajo steber daljnovoda. V primeru poškodbe transformatorja električne energije, pa mora distributer električne energije odklopiti napajanje transformatorja.

INTERVENCIJE PRI NASILNIH DEJANJIH Še posebej nevarne intervencije so tiste, kjer je prisotno nasilje ( strelno in hladno orožje) in kjer situacija močno ogroža bolnika in reševalce.


157

Ob prihodu na kraj dogodka smo še posebej pazljivi v primerih: - če nas ob prihodu na mesto dogodka očividci opozorijo, da je nekdo

nasilen, da je oborožen ali, da je bilo orožje že uporabljeno; - kadar zaslišimo vpitje, razbijanje ali opazimo pretep; - če zagledamo osebo, ki ima poškodbe, ki so nastale zaradi nasilja (

tope poškodbe, vbodline, vreznine, usekanine, strelne poškodbe); - kadar zagledamo orožje ali je le to v uporabi. Pozorni smo na strelno

ali hladno orožje pri udeležencih v dogodku; - prisotnost oseb, ki so pod vplivom alkohola ali drugih psihoaktivnih

snovi (osebe pod vplivom alkohola ali drog lahko reagirajo nepredvidljivo);

- če smo bili sami ali nekdo iz naše ekipe v preteklosti že klicani na isti kraj nasilnega dogodka;

- kadar je na kraju intervencije prevelika tišina. Za varnost v primerih nasilnih dejanj skrbijo policisti. Dokler mesta dogodka policija ne zavaruje, se reševalci ne izpostavljajo, ampak se umaknejo na varno. Ko policija obvesti reševalce, da je kraj zavarovan, lahko odidejo na mesto dogodka in začnejo z oskrbo poškodovanih. Preden začnejo z oskrbo poškodovanega, mu je potrebno odstraniti vse predmete, s katerim bi lahko ogrožal sebe ali druge. Še posebej to velja za hladno, strelno orožje ali eksplozivna sredstva. V reševalno vozilo ni dovoljeno prenesti osebe, ki ima pri sebi nevaren predmet ali orožje. Kadar dobi služba NMP obvestilo o nasilnem dogodku, obvesti dispečer o tem policijo in pošlje na mesto dogodka reševalce. Reševalce mora seznaniti s stanjem na mestu dogodka. Reševalci zaustavijo vozilo na varni oddaljenosti od kraja dogajanja in počakajo, da jih policija obvesti, da je mesto varno in, da lahko začnejo z oskrbo poškodovanih.

REŠEVANJE UTAPLJAJOČEGA Za učinkovito reševanje utapljajočih je potrebno sodelovanje službe nujne medicinske pomoči, ki izvaja medicinsko oskrbo in gasilcev, ki izvajajo tehnično reševanje, saj imajo v svojih ekipah tudi gasilce potapljače. Naloga gasilcev je, da poiščejo utapljajočega, mu med


158

reševanjem že v vodi nudijo prvo pomoč in ga predajo ekipi nujne medicinske pomoči, ki čaka na obali. Največji nevarnosti pri reševanju utapljajočega so izpostavljeni naključni laični reševalci zaradi nepopolne opreme in znanja o reševanju iz vode. Nevarnost reševanja v vodi grozi tudi gasilcu potapljaču, ki mora posredovati v vseh vremenskih in časovnih pogojih. Pri reševanju mora ekipa nujne medicinske pomoči poskrbeti tudi za lastno varnost. Nevarne so razmočene, strme brežine rek, padajoče skale v soteskah in udirajoč led na jezerih. Posebno moramo biti pozorni pri defibrilaciji ponesrečenca na mokrih tleh, ko grozi nevarnost električne poškodbe vsem članom reševalne ekipe in ostalim ob poškodovancu.

VELIKE NESREČE Razlikovati moramo med veliko nesrečo in katastrofo. Po definiciji gre za veliko nesrečo takrat, kadar je potrebno aktivirati dodatne ekipe nujne medicinske pomoči, gasilcev in policije. V primeru katastrofe pa pride do motenj v skupnosti, ki zahteva aktiviranje vseh služb v posebno velikem obsegu. Zato je potrebno imeti pripravljen načrt ukrepanja za take primere. Načrt naj bi vseboval sheme za aktivacijo lastnih ekip, aktivacijo sosednjih reševalnih postaj in lokalnih bolnišnic, klicanje osebja v zdravstveni dom, seznam osebja z naslovi in telefonskimi številkami, seznam reševalnih postaj in bolnišnic s telefonskimi številkami, seznam opreme, ki se uporablja v takih primerih in dostopnost do te opreme. V primeru velike nesreče so pomembni trije elementi: - organizacija reševanja

Odločilno vpliva na usodo poškodovancev. Dobra koordinacija dela ekip nujne medicinske pomoči, gasilcev in policije omogoča učinkovito reševanje. Po hitrem ogledu nesreče se morajo vodje ekip vseh treh služb dogovoriti za pristop in koordiniran potek intervencije. Sodelovanje služb je še posebej pomembno pri reševanju v nevarnih situacijah. Pri nesrečah z velikim številom


159

poškodovancev bi moral zdravnik, ki je najbolj izkušen, prevzeti samo vodenje medicinskega dela reševanja, spremljati potek in koordinirati delo lastnih ekip in svoje službe z gasilci in policijo.

- oprema V primeru večjega števila poškodovanih pacientov potrebujemo poleg medicinske opreme tudi dodatno opremo za delo na terenu.

- usposabljanje Pri veliki nesreči policija praviloma zavaruje mesto nesreče in poskrbi za prometni režim. Gasilci so odgovorni za zavarovanje pred neposrednimi nevarnostmi in za tehnični del reševanja, zdravstvene ekipe pa pričnejo z medicinskimi ukrepi na kraju nesreče ter poskrbijo za ustrezen prevoz poškodovanih glede na vrstni red, ki ga določi odgovorni zdravnik.

Po priporočilih naj bi se ob mestu nesreče določilo tudi območje zbiranja poškodovancev, območje zdravljenja in odvoza poškodovanih pacientov ter čakanja reševalnih vozil.

PRIPOMOČKI ZA ZAVAROVANJE MESTA INTERVENCIJE Če je mesto nesreče dobro označeno, je možnost naleta prihajajočih vozil manjša. Praviloma bi moral mesto nesreče označiti prvi, ki pride na kraj dogodka. Običajno pa za označitev mesta nesreče poskrbi policija. Ekipe nujne medicinske pomoči zavarujejo mesto nesreče z reševalnim vozilom, na katerem pustijo vključeno vso svetlobno signalizacijo. Gasilci in policija pa za označitev uporabljajo tudi varnostni trikotnik, trakove, plastične stebričke ali druga improvizirana sredstva za označevanje, katere postavijo na primerni oddaljenosti od mesta dogodka.

ZAKLJUČEK V želji, da bi čim hitreje pomagali bolniku ali poškodovancu, velikokrat ne upoštevamo nevarnosti, ki grozijo na kraju intervencije. S takim ravnanjem ogrožamo varnost bolnika, članov ekipe in drugih prisotnih na mestu dogodka. Upoštevanje varnosti je enako pomemben element


160

izvedbe intervencije, kot je sama oskrba bolnika ali poškodovanca. Varnost poškodovancev in reševalcev še vedno nima pravega mesta pri vsakdanjem delu. Še vedno se premalo zavedamo pomena tehničnega dela reševanja, brez katerega je medicinsko reševanje oteženo, nemogoče in včasih tudi zelo nevarno.

LITERATURA: 1. Karren K.J. First responders A skills approach, New Jersey: Brady -

Prentice Hall 1998. 2. Grant H.D. Vehicle rescue, New Jersey: Brady - Prentice Hall

1998. 3. O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady - Prentice

Hall 1998. 4. Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči zdravstveni dom

Kranj, Slovensko združenje za urgentno medicino. Oskrba poškodovancev na terenu. Zbornik predavanj IV. regijskega seminarja, Kranj, 1999.

5. Megloba I. Reševanje utapljajočih se, Urgentne medicina – izbrana poglavja 6; Slovensko združenje za urgentno medicino, Portorož 2000; 665 – 71.

6. Borak J., Hazardous materials exposure; emergency response and patient care, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1991.

7. Christen H., Maniscalco P.M. The EMS incident management system; EMS operations for mass casuality and hight impact incident, New Jersey: Brady - Prentice Hall 1998.


161

ZAŠČITNA SREDSTVA, KI JIH UPORABLJA REŠEVALEC PRI TEHNIČNEM REŠEVANJU

Zuhdija Hajdarević Klinični center Ljubljana, Reševalna postaja.

UVOD Medicinske sestre in zdravstveni tehniki v reševalni dejavnosti se pri opravljanju svojega dela vsakodnevno srečujejo z bolj ali manj zahtevnim tehničnim reševanjem. Izvajajo ga skupaj z za to usposobljenimi enotami policije, gasilcev in civilne zaščite v okviru katere delujejo še gorska reševalna služba, potapljači, jamarji in drugi. Med aktivnosti tehničnega reševanja sodijo: reševanje ljudi iz ogroženih in poškodovanih objektov, ruševin in zemeljskih plazov, reševanje iz vode, reševanje poškodovancev v prometnih, železniških, letalskih nesrečah, reševanje ljudi pri nesrečah z nevarnimi snovmi, reševanje z višine in globine ter težje dostopnih predelov in drugo. Službe, ki sodelujejo pri tehničnem reševanju izvajajo naloge, ki so jim določene z različnimi predpisi, ki obravnavajo delo služb v primeru posameznih nesreč (1). Tehnično reševanje je naloga, ki zahteva dobro usposobljene kadre, posebno opremo in pripomočke ter dobro koordinacijo vseh sodelujočih služb. Tehnično reševanje je pomemben element brez katerega je lahko zdravstvena oskrba otežena ali celo nemogoča.

ZAŠČITNA SREDSTVA Med opremo in pripomočke za tehnično reševanje sodijo tudi osebna varovalna oprema in pripomočki, ki so namenjeni osebni zaščiti sodelujočih pri tehničnem reševanju. Njihova uporaba pripomore k bolj varnemu, učinkovitemu in hitremu reševanju. Namen uporabe zaščitnih sredstev je zagotoviti varnost sodelujočih in preprečiti dejavnike, ki lahko škodljivo vplivajo na zdravje ali celo ogrožajo življenje


162

sodelujočih. V ta namen imajo službe, ki sodelujejo pri reševanju izdelane predpise, ki opredeljujejo vrsto in namembnost zaščitnih sredstev, ki jih služba v okviru izvajanja svojih nalog in pristojnosti uporablja. Zakon o varnosti in zdravju pri delu določa, da je delodajalec dolžan zagotoviti varnost in zdravje delavcev v zvezi z delom, kar med drugim zagotavlja z usposabljanjem delavcev za varno delo in zagotavljanjem sredstev in opreme za osebno varnost pri delu in njihovo uporabo. Delavec pa mora uporabljati varnostne naprave ter sredstva in osebno varovalno opremo pri delu skladno z njihovim namenom, pazljivo ravnati z njimi in skrbeti, da so v brezhibnem stanju. Kazenske določbe določajo višino kazni s katero se kaznujeta tako delodajalec kot tudi delavec, ki ne upošteva določb zakona oziroma ravna v nasprotju z njimi (2).

Delovna obleka Osnovno zaščitno sredstvo zaposlenih v reševalni dejavnosti je delovna obleka. Osnovni kriterij kakovostne delovne obleke je kakovost materialov, kakovost v izdelavi ter estetska in funkcionalna vrednost. Pri tem je pomemben surovinski sestav materiala, gostota, krčenje, mečkavost, natezna trdnost, obstojnost na drgnjenje, obstojnost na piling, barvna obstojnost, vodoodbojnost, odbojnost na olje, temperaturna zaščita, zaščita pred mehanskimi vplivi, udobnost in cenovna sprejemljivost. Pomembna kriterija sta tudi življenjska doba in stroški vzdrževanja. Izdelana mora biti namensko za varovanje pred pričakovanimi tveganji in sama ne sme povzročati večjih tveganj za varnost delavca. S sprejetimi standardi za tipizacijo delovne obleke je poenoten izgled delavcev in prepoznavnost službe. Reševalna postaja Kliničnega centra je v ta namen izdelala “Standard delovne obleke in obutve ter osebne varovalne opreme reševalcev” (3). Ta je usklajen z veljavnimi smernicami oz. priporočili izdanimi s strani Podskupine za opremo in oznake, ki deluje v okviru Projekta nujne medicinske pomoči pri Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije. Standard upošteva tudi to, kako je to področje urejeno drugje v tujini.


163

Oblačila, ki tvorijo delovno obleko zaposlenih v reševalni dejavnosti so majica s kratkimi rokavi, srajca z dolgimi rokavi, hlače, pulover, bunda oz. vetrna jakna, zaščitne hlače oz. vetrne hlače in zaščitna kapa. Navedena oblačila morajo omogočati neovirano gibljivost in biti prilagojena delu na terenu, biti izdelana iz naravnih materialov, omogočena mora biti pritrditev identifikacijskih našitkov z imenom zaposlenega in imenom zdravstvenega zavoda v skladu s priporočili Ministrstva za zdravje. Deli vrhnjih oblačil, izpostavljeni večjemu trenju, morajo biti dodatno zaščiteni (ramena, komolci, podlakti). Vrhnja oblačila morajo biti dobro vidna v vseh vremenskih pogojih in ponoči, narejena iz težko gorljivih oz. samougasljivih materialov, mikroporozna, zračna in antistatična, ne smejo prepuščati vode in morajo nuditi zaščito pred vetrom, mrazom in drugimi neugodnimi vremenskimi pogoji. Za vetrno jakno oz. bundo in zaščitne hlače se priporoča ustreznost standardom EN 343 (razred 3.3), EN 471 (razred 2 in 3) in EN 533 (indeks 1), ki so v veljavi v Evropski uniji. Priporočena barva je oranžno-rdeča (RAL 3024).

Delovna obutev Podobni kriteriji kot veljajo za delovno obleko veljajo tudi za delovno obutev. Deli obuvala, ki so v neposrednem stiku z nogo naj bodo iz naravnega materiala z anatomsko oblikovanim podplatom. Profil podplata mora omogočati dober stik s podlago v vseh vremenskih pogojih. Obuvalo mora biti zračno, neprepustno za vodo, antistatično, odporno na topila, olja, goriva, kisline in luge. Nuditi mora zaščito prstov (od strani in zgoraj) ter zaščito pred predrtjem in imeti čim manjšo težo. Priporoča se, da obutev ustreza standardu DIN EN 345-S3, ki velja v Evropski uniji.

Zaščitna čelada Kriteriji za ustreznost zaščitne čelade so čim manjša teža, velika trdnost, enostavna pritrditev, enostavno čiščenje in možnost regulacije velikosti. Zagotavljati mora zaščito glave in vratu, imeti vizir za zaščito oči in obraza, možnost namestitve baterijske svetilke in možnost namestitve identifikacijskihoznak. Priporočamo, da ustreza standardu EN 443, ki velja v Evropski uniji.


164

Zaščitne rokavice Pri vsakodnevnem delu reševalci uporabljamo nesterilne preiskovalne rokavice za enkratno uporabo, ki varujejo tako izvajalca kot tudi bolnika. Preprečujejo, da ne pridemo v stik s krvjo, izločki in izbruhano maso bolnika ali poškodovanca. Priporočamo uporabo nitrilnih rokavic. So bolj čvrste od tistih iz lateksa, hkrati pa ohranjajo zelo podobne zaščitne lastnosti. te rokavice tudi ne povzročajo alergij, ki jih povzroča lateks. Bolje je, da so netalkane, ker je zabeleženo veliko primerov preobčutljivosti na talk oz. njegove sestavine. Kadar zaradi okoliščin nesreče obstaja možnost za poškodbo preiskovalnih rokavic, je potrebno uporabljati močnejše zaščitne rokavice. Ko delamo s pacientom, jih odstranimo in delamo zopet s preiskovalnimi rokavicami. Zaščitne rokavice morajo biti iz materiala, ki je odporen na odrgnjenje, odporen proti prerezanju, odporen proti strganju in odporen proti preluknjanju.

ZAKLJUČEK Reševalci se pri opravljanju svojega dela dnevno srečujemo s situacijami, ko je pred začetkom ali med zdravstveno oskrbo potrebno izvesti tehnično reševanje. Za učinkovito delo ob tovrstnih dogodkih je potrebno, da so ekipe, ki pri reševanju sodelujejo, izobražene in usposobljene. Pomembno je tudi poznavanje nevarnosti za življenje in zdravje, ter v zvezi s tem zaščitnih sredstev ter njihove namembnosti in pravilne uporabe. Da bi zaščitna sredstva služila svojemu namenu, morajo biti v brezhibnem stanju ter na znanem in lahko dostopnem mestu.

LITERATURA 1. Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito,

reševanje in pomoč. Uradni list republike Slovenije 22/99. 2. Zakon o varnosti in zdravju pri delu. Uradni list republike Slovenije

56/99. 3. Standard delovne obleke in obutve ter osebne varovalne opreme

reševalcev. Klinični center Ljubljana, Reševalna postaja, maj 2002.


165

POSTOPKI GASILSKE SLUŽBE PRI PROMETNIH NESREČAH

Gregor Šebenik Izobraževalni center za zaščito in reševanje,

Uprava RS za zaščito in reševanje, Ministrstvo za obrambo

1. Ogled kraja nesreče,

2. Zavarovanje kraja nesreče in postavitev poveljniškega mesta: proti naletu drugih vozil, požarno zavarovanje, sledi nastanka nesreče.

3. Reševanje: I. lažje ponesrečenih, II. reševanje težje ponesrečenih,

4. Posebna reševalna oprema reševalcev

5. Sanacija nesreče.


166

Posebna reševalna oprema reševalcev Ročno reševalno orodje Strojno reševalno orodje

- hidravlične reševalne naprave - pnevmatske reševalne naprave

Ostale naprave Hidravlične reševalne naprave: pogonska črpalka, vezne cevi, delovna naprava.

Naprave za razpiranje (DIN 14751) - slika 1: razpiralo tip SP 30; max. razteg 610 mm; sila na konicah 38 kN, razpiralo tip SP 45; max. razteg 815 mm; sila na konicah 45 kN, razpiralo tip SP 40; max. razteg 710 mm; sila na konicah 48 kN, razpiralo tip SP 50; max. razteg 815 mm; sila na konicah 58 kN.

Slika 1: Razpiralo.

E X T R E M E L Y L I G H T W E I G H T

S P 3 5S P R E A D E R W I T H

S L I M S T E E L A R M S !

O p e n i n g : 6 1 5 m mW e i g h t : 1 8 , 3 k g

a t t i p s c l o s e d 3 , 8 t o n sS p r e a d i n g f o r c e : u p t o 1 1 , 5 t o n s


167

Naprave za razpiranje (DIN 14751) - slika 2: valj tip RZ 850; razteg 530 mm do 850 mm; sila na konicah 120 (29) kN, valj tip RZ 1250; razteg 750 mm do 1250 mm; sila na konicah 120 (29) kN, valj tip RZ 1600; razteg 1250 mm do 1600 mm; sila na konicah 120 (29) kN, valj tip RZT 1065; razteg 540 mm do 1065 mm; sila na konicah 170-89 kN, valj tip RZT 1370; razteg 650 mm do 1370 mm; sila na konicah 128-67 kN.

Slika 2: Valji.

RESCUE CYLINDERSRZ 1- 850; RZ 2 - 1250; RZ 3 - 1600

Pushing force: 12,0 tonsPulling force: 2,3 tons

Extended length: up to 1600 mmWeights: 12,5 kg; 16,0 kg; 18,5 kg


168

Naprave za rezanje (DIN 14751) - slika 3: rezalo tip S 90; max. urez 100 mm; sila na urezu 140 kN*, rezalo tip S 140; max. urez 140 mm; sila na urezu 220 kN, rezalo tip S 180; max. urez 183 mm; sila na urezu 200 kN, rezalo tip S 30; max. urez 33 mm; sila na urezu 120 kN, rezalo tip S 260; max. urez 260 mm; sila na urezu 450 kN*.

Slika 3: Rezalo.

S 180

Cutting capacity: 37 tonsCutting round steel bar: 30 mm

Opening: 183 mmWeight: 13,5 kg


169

Kombinirane naprave - slika 4: vario tip SPS 330: max urez 330 mm; sila na urezu 140 kN, vario tip SPS 330: max raztez 330 mm; sila na raztezu 33 kN.

Slika 4: Kombinirana naprava.

COMBI TOOL

VARIO SPS 330

Cutting round steel bar: 25 mmOpening: 330 mmWeight: 13,1 kg

at tips closed 3,6 tonsSpreading force: up to 9,0 tons


170

Pogonske črpalke (14751) - slika 5: električno gnana dvostopenjska DIN črpalka, bencinsko gnana dvostopenjska črpalka, ročno gnana dvostopenjska črpalka, posebna hidravlična tekočina.

Slika 5: Pogonske črpalke.

POWER UNITS-individual operation with turbo drive (4,4 l / min)

or simultaneous operation with 2,2 l / min- Petrol engine or electric motor driven

- 2 x 5 m high pressure hoses.

- 2 x 20 m high pressure hoses.


171

Dodatna oprema za hidravlične naprave - slika 6: rezalne konice, verižne konice, različne verige, naprava za razbremenitev tlaka.

Slika 6: Dodatna oprema.

Ostale naprave za reševanje ob prometnih nesreči: naprava za razbijanje in odstranjevanje stekla, noži za rezanje varnostnih pasov.

Spreaders, peeling capability with standard tips


173

STANDARD PRISTOPA REŠEVALCA K TEHNIČNEMU REŠEVANJU

Jože Prestor Zdravstveni dom Kranj, Prehospitalna enota.

UVOD Pri svojem delu se reševalci pogosto srečujejo z reševanjem zapletenih situacij, ki jim s svojim znanjem, opremo in organizacijo službe niso kos. Če so zapleti tehnične narave, običajno k sodelovanju povabijo gasilke enote. Gasilci imajo potrebno znanje in opremo, da lahko nudijo varno in strokovno tehnično podporo. Da pa bo sodelovanje kreativno, morata obe službi, medicinska in gasilska, dobro poznati možnosti, opremljenost in organizacijo obeh služb preden bosta skupaj sodelovali v reševanju. Med najpogostejšimi situacijami, kjer se reševalci srečujejo s tehničnim reševanju, izstopajo reševanje pri prometnih nesrečah, reševanje poškodovancev in bolnikov z višine ali globine, reševanje utapljajočih iz vode in poškodovancev iz ruševin.

REŠEVANJE PRI PROMETNI NESREČI

Sprejem klica za prometno nesrečo Način sprejema nujnih klicev pri nas ni standardiziran in urejen. Klice ponekod sprejemajo telefonisti in jih preusmerijo v službo NMP. Ponekod sprejemajo klice v službi NMP sami, vendar tudi tu ni definirano, kdo naj bi se oglašal na telefon. Največkrat je to prepuščeno naključju (kdor je bližje telefonu). Nujne telefonske klice naj sprejema zdravnik, medtem ko naj ostale klice ureja medicinski tehnik ali sestra v ANMP. V prihodnosti naj bi telefonske klice sprejemali za to posebej medicinsko izobraženi dispečerji. Le-ti naj bi vodili poseg na daljavo z dajanjem navodil, spremljanjem dogajanja in obveščanjem ekipe.


174

Katere podatke moramo izvedeti ob sprejemu klica? Osnovni podatki, ki jih potrebujemo za oceno stanja na mestu dogodka in ustrezno reakcijo ekipe NMP so: kaj se je zgodilo, število oseb, ki potrebujejo medicinsko pomoč, mesto dogodka, telefonska številka klicočega, priimek in ime klicočega. Če gre za eno osebo, ki potrebuje medicinsko pomoč, poizvemo: priimek in ime bolnika, spol in starost bolnika, stanje zavesti, stanje dihanja. Za vse klice moramo izvedeti še: kakšen je dostop do mesta dogodka, ali je na mestu dogodka kakšna nevarnost za prisotne. datum in uro klica, ime in priimek prejemnika klica. Celoten pogovor vodi dispečer tako, da v čim krajšem času izve vse pomembne podatke, ki jih potrebujemo. Pri pogovoru s klicočim se mora držati zaporedja vprašanj.

Službe ki sodelujejo pri reševanju prometne nesreče Ob sprejemu obvestila o prometni nesreči aktivira dispečer eno ali več ekip nujne medicinske pomoči ter obvesti gasilce in policijo. Ekipo NMP sestavljajo zdravnik, zdravstveni tehnik - spremljevalec in zdravstveni tehnik - voznik ali voznik - reševalec. Ekipa NMP izvaja medicinski del, gasilci pa tehnični del reševanja pri prometni nesreči. Gasilci so pri večini prometnih nesreč nepogrešljivi, saj s tehničnim reševanjem omogočijo varno delo in dostop do poškodovancev. Tako lahko ekipa NMP ustrezno oskrbi ponesrečene. Policija označi mesto prometne nesreče, skrbi za nemoteno delo reševalnih ekip, po svojih močeh pomaga pri reševanju in opravlja še druge naloge iz svoje pristojnosti.


175

Organizacija reševanja pri prometni nesreči Reševanje v prometni nesreči je kompleksen problem, ki zahteva organiziran pristop. Bolj, ko je prometna nesreča zahtevna (veliko poškodovanih, nevarnosti na mestu dogodka), bolj pomembna je organizacija reševanja. Samo dobra organizacija reševanja omogoča učinkovito medicinsko oskrbo ponesrečenih v najkrajšem možnem času in zmanjšuje možnost dodatnih poškodb na mestu dogodka. Čeprav ima vsaka prometna nesreča svoje značilnosti, ki jih je pri reševanju potrebno upoštevati, bi morale reševalne ekipe ukrepati v skladu z enotnimi priporočenimi smernicami. Te pa v naši državi za medicinski del reševanja niso izdelane. Zato se pristopi različnih služb ekip NMP pri reševanju v prometnih nesrečah razlikujejo in učinkovitost pri reševanju prav tako. Pomembna je tudi usklajenost reševalcev z gasilci in policijo. Pogrešamo strokovna priporočila, ki bi predlagala sheme za usklajenost ukrepanja omenjenih treh služb. Problem predstavljajo tudi komunikacije med njimi. Vse ekipe NMP še vedno nimajo na voljo "Kartona ponesrečenca". To je dokument, ki se uporablja pri nesrečah z večjim številom poškodovanih. Karton vsebuje vse pomembne podatke o stanju in oskrbi poškodovanca ter ponesrečenca spremlja od mesta dogodka do bolnišnice.

Vožnja na mesto dogodka Ekipa NMP mora priti hitro in varno na mesto dogodka. Ker prometno nesrečo ocenjujemo kot nujno stanje, uporabljamo med vožnjo na mesto dogodka opozorilne znake. Nujna vožnja naj ne bo brezglavo dirkanje in ogrožanje ostalih v prometu, marveč hitrejša vožnja, ki mora biti še vedno varna za ekipo in ostale udeležence v prometu. Z divjo vožnjo ne moremo nadomestiti časa, ki smo ga morda po nepotrebnem izgubili pred odhodom na intervencijo. Voznik reševalnega vozila naj ne sili v situacije, pri katerih je izid odvisen od drugih udeležencev v prometu. Drugi udeleženci se ob srečanju z reševalnim vozilom na nujni vožnji pogosto zmedejo, njihove reakcije so nepredvidljive in mnogokrat ravno


176

nasprotne pričakovanim. Prehitra in nepremišljena vožnja reševalnega vozila, ki se konča s prometno nesrečo, ne bo koristila ne ekipi ne drugim udeleženim v nesreči, še manj pa poškodovancem, ki čakajo na prihod reševalne ekipe.

Prihod na mesto prometne nesreče Ko prispe ekipa NMP na mesto nesreče, ni vseeno, kje bo ustavila reševalno vozilo. Pri pravilnem postavljanju reševalnega vozila upoštevamo štiri zahteve: 1. Vozilo postavi tako, da je že od daleč dobro vidno. Na reševalnem

vozilu je ves čas, tudi podnevi, vključena vsa svetlobna signalizacija. S tem reševalno vozilo označi mesto nesreče za druge udeležence v prometu.

2. Kadar so poškodovana vozila na cestišču in obstaja nevarnost naleta prihajajočih vozil, postavijo reševalno vozilo tako, da stoji med mestom nesreče in prihajajočimi vozili. Tako fizično zavarujemo mesto nesreče pred naleti vozil.

3. Pri postavitvi vozila morajo upoštevati tudi potrebe drugih interventnih vozil na mestu nesreče (dovoz in odvoz drugih reševalnih vozil, gasilcev, policije).

4. Postavitev vozila mora omogočiti kratko pot med reševalnim vozilom in mestom, kjer so ponesrečenci.

Neustrezna postavitev vozila lahko ovira delo reševalcev ali celo ogroža varnost reševanja. Pri postavitvi reševalnega vozila na mestu nesreče se ekipa NMP prilagaja situaciji. Vseh navedenih zahtev običajno ni mogoče izpolniti, zato iščejo kompromis v najboljši možni rešitvi. Najboljša rešitev je tista, ki omogoča največjo varnost za vse udeležence.

Mesto dogodka, ki predstavlja večjo nevarnost Pri nekaterih prometnih nesrečah obstajajo nevarnosti, ki lahko ogrožajo poškodovance, reševalce in druge udeležence na mestu dogodka. V teh primerih je še posebno pomembna skrb za varnost.


177

Če obstaja velika verjetnost naleta prihajajočih vozil zaradi slabo vidnega mesta nesreče (izza nepreglednega ovinka, za objekti, ki zakrivajo mesto nesreče, noč, naliv, megla…), postavimo reševalno vozilo v večji oddaljenosti od kraja nesreče na tako mesto, da ga bodo prihajajoča vozila lahko pravočasno opazila in se lahko varno zaustavila. Na vozilu vključimo vso svetlobno signalizacijo. Če so za označitev mesta nesreče poskrbeli že policija ali gasilci, postavimo reševalno vozilo tako kot pri nesrečah, kjer ni posebnih nevarnosti. Če je na mestu prometne nesreče požar, postavimo reševalno vozilo v varni oddaljenosti od gorečega objekta in se za nadaljnji potek reševanja dogovarjamo z gasilci. Pri gorečih objektih je potrebno računati z možnostjo eksplozije, ki lahko ogrozi večji prostor okoli mesta nesreče kot goreči objekt. Če je na mestu prometne nesreče poškodovan električni objekt (transformatorska postaja, zrušen drog z električno napeljavo…), ustavimo reševalno vozilo izven nevarnega območja in se ne približujemo mestu nesreče, dokler podjetje, ki skrbi za preskrbo z elektriko, ne izključi električnega toka na tem objektu. Če je v prometni nesreči udeleženo vozilo (cisterna), iz katerega uhaja neznana snov ali pa je že jasno, da uhaja nevarna snov, se za potek reševanja obvezno dogovarjamo z gasilci. Gasilci odredijo mesto, ki je varno za postavitev reševalnega vozila. Če gasilcev v taki nesreči še ni, se držimo naslednjih pravil: ostanemo v varni oddaljenosti od mesta nesreče, če iz cisterne uhaja nevarna tekočina (npr. bencin), postavimo

reševalno vozilo tako, da tekočina ne teče v smeri proti reševalnemu vozilu (reševalno vozilo je na višjem nivoju kot cisterna),

če iz cisterne uhajajo plin ali pare, upoštevamo smer vetra in postavimo reševalno vozilo v primerni oddaljenosti od cisterne (možnost eksplozije, zastrupitve) tako, da piha veter v smeri od reševalnega vozila proti mestu nesreče.


178

Prometna nesreča z velikim številom poškodovanih Pri prometnih nesrečah z večjim številom poškodovanih sodeluje tudi večje število interventnih vozil. Zato je potrebno postaviti vozila tako, da ne ovirajo ena drugo, da omogočajo normalno delo reševalnih ekip in neoviran dovoz in odvoz vseh interventnih vozil na mestu nesreče. Pri takih nesrečah bi morala biti določena oseba zadolžena za odrejanje mesta posameznim interventnim vozilom.

Označitev mesta prometne nesreče Če je mesto nesreče dobro označeno, je možnost naleta prihajajočih vozil manjša. Praviloma bi moral mesto nesreče označiti prvi, ki pride na kraj dogodka. Običajno pa za označitev mesta nesreče poskrbi policija. Pri označevanju moramo upoštevati mesto nesreče, splošno vidljivost in druge okoliščine. Še posebej je pomembno, da je mesto dogodka dobro označeno, če je do nesreče prišlo na slabo preglednem kraju ali ob slabi vidljivosti. Za označitev lahko uporabimo varnostni trikotnik, plastične stebričke ali druga improvizirana sredstva za označevanje, ki jih postavimo na primerni oddaljenosti od mesta dogodka. V nekaterih državah so v opremi reševalnih vozil tudi stebrički za označevanje mesta nesreče. Vozila, ki se približujejo mestu nesreče, lahko ustavlja tudi oseba, ki na primerni oddaljenosti od kraja dogodka ob robu ceste z mahanjem opozarja na nesrečo.

Hitri ogled nesreče Hitri ogled nesreče se začne že takrat, ko reševalci prvič v daljavi zagledajo mesto dogodka. Do prihoda na kraj nesreče si že lahko ustvarijo začetni vtis o nevarnostih na mestu dogodka, o številu udeleženih vozil, njihovi razporejenosti in o številu udeleženih oseb. Z ogledom nadaljujejo po prihodu na mesto nesreče. Hitri ogled nesreče je vsaj tako pomemben kot ocena stanja posameznega ponesrečenca, saj se na njegovi osnovi odločimo za nadaljnji potek reševanja. Površno opravljen hitri ogled nesreče narekuje napačne ukrepe


179

in zaporedje reševanja, zavleče reševanje in lahko ogrozi udeležence na mestu nesreče. Za hitri ogled nesreče ne smemo porabiti veliko časa. Pogosto ocena stanja ni težavna (npr. na mestu dogodka ni posebnih nevarnosti, poškodovano je eno vozilo, ki je v jarku ob cesti, stoji stabilno na kolesih, v njem dve zavestni osebi, ki ne izgledata življenjsko ogroženi, vrat vozila ni mogoče odpreti, dodatne ekipe najbrž ne bodo potrebne) in zanjo ne potrebujemo veliko časa. Včasih pa za hitri ogled nesreče (slaba vidljivost, več vozil, več poškodovanih, vozila so med seboj močno oddaljena, vozila izven cestišča...) lahko porabimo tudi več minut. Zato začne del ekipe takoj nuditi oskrbo življenjsko ogroženim, na katere naleti, drugi del ekipe pa pregleda ostali teren in dokončno oceni stanje. Hitri ogled nesreče ni sam sebi namen ali nepotrebna izguba časa, ampak pogoj za učinkovito nadaljnje ukrepanje. S hitrim ogledom nesreče mora ekipa NMP ugotoviti: ali obstaja nevarnost na mestu nesreče, ki ogroža prisotne (slika 1), število, vrsto in mesto poškodovanih vozil, število in mesto poškodovanih oseb (aktivno iskanje poškodovanih

oseb), kakšen je dostop do poškodovanih, triažo poškodovanih, ali obstaja potreba po dodatnih reševalnih ekipah in opremi.

Število in mesto poškodovanih vozil Iz števila in vrste vozil, ki so udeležena v prometni nesreči, lahko v grobem sklepamo na število ponesrečenih. Iz razporeditve vozil na mestu nesreče lahko ocenimo, kje je potrebno iskati ponesrečence. Iz poškodb vozil lahko sklepamo na težo poškodb udeležencev nesreče.


180

Slika 1: Nestabilno vozilo predstavlja veliko nevarnost pri reševanju

ponesrečencev.

Aktivno iskanje poškodovanih oseb Pri hitrem pregledu nesreče moramo v čim krajšem času poiskati vse poškodovance in pri vsakem oceniti njegovo stanje. Poškodovance je treba aktivno iskati na mestu dogodka, še posebej na slabo preglednem mestu in ob slabi vidljivosti! Poškodovanci nas ne čakajo vedno v razbitih vozilih in ne kličejo vedno na pomoč. Ob nesreči lahko padejo iz vozil in obležijo daleč proč od razbitin svojega avtomobila. Tudi podnevi ni težko spregledati nezavestnega, ki je obležal za grmom za cesto, mi pa smo takoj ob prihodu na mesto nesreče naleteli na štiri hudo poškodovane osebe in začeli z njihovo oskrbo, ne da bi natančno preiskali mesto nesreče. Ko je znano vsaj približno število poškodovanih oseb, je mogoče takoj oceniti, ali je potrebno naročiti dodatne ekipe NMP ali ne.

Dostop do poškodovancev Če želimo pregledati in oskrbeti poškodovano osebo, je potrebno najprej priti do nje. Ni težko priti do poškodovancev, ki se nahajajo na prostem (


181

na cesti, na travi…), zapleten pa utegne biti pristop k poškodovanim, ki so v razbitinah avtomobila. Še večji problem za pristop do ponesrečencev bo na primer predstavljalo vozilo, ki je s ceste zletelo v narasel potok in obstalo na strehi tako, da iz vode gledajo samo gume vozila. Ne glede na to, kje se poškodovanec nahaja, je pri dostopu do njega vedno potrebno najprej ravnati tako, da je varno zanj in za reševalce. Poškodovanec, ki leži na cesti, na kateri promet ni ustavljen, je ogrožen ne samo zaradi poškodb, ki jih je že utrpel, ampak tudi zaradi velike možnosti povoženja. V takih okoliščinah bo reševalec najprej razmišljal o umiku poškodovanca z nevarnega mesta in šele nato o njegovi oskrbi. Ob prihodu na mesto nesreče naletijo reševalci pogosto na poškodovance, ki so še vedno v poškodovanem vozilu. Od stanja poškodovanca in situacije na mestu nesreče je odvisno, za kakšen pristop k poškodovancu se bo reševalec odločil. Če ima poškodovanec le lažje poškodbe in lahko brez težav sam izstopi iz vozila, reševalcu ne bo potrebno vstopati v vozilo. V takih primerih zadostuje že oskrba (npr. preveza manjše rane, imobilizacija zapestja…), ki jo reševalec izvede preko odprtin vozila. Potrebno pa je zagotoviti stabilnost vozila, ko bo poškodovanec izstopal iz njega. Pri vseh hudo poškodovanih in življenjsko ogroženih osebah, ki so ostale v vozilu, mora reševalec v vozilo k poškodovancu, da lahko oceni njegovo stanje in začne z medicinsko oskrbo.

Triaža poškodovancev Če je poškodovanec samo eden, se mu lahko takoj posvetimo, ne glede na to, kakšne poškodbe ima. Če je poškodovancev več, jih moramo razvrstiti in oskrbeti glede na stopnjo ogroženosti. Poškodovance lahko razvrstimo glede na ogroženost v 3 skupine: neposredno življenjsko ogrožen - hude motnje ali zastoj življenjskih

funkcij, huda krvavitev…, posredno življenjsko ogrožen - življenjske funkcije so še ohranjene,

so pa zaradi poškodb ogrožene,


182

ni življenjsko ogrožen - življenjske funkcije zaradi poškodb niso ogrožene.

Seveda najprej oskrbimo najbolj ogrožene poškodovance. O triaži odloča zdravnik. Če na mestu nesreče ni zdravnika, izvaja triažo najbolj izkušen zdravstveni tehnik. Več ko je poškodovancev, pomembnejša je dobra triaža. Triaža mora biti hitra, njena naloga je predvsem najti poškodovance, ki potrebujejo takojšnjo medicinsko oskrbo. Triažer mora poiskati vse ponesrečence, ki so na mestu dogodka. To ne pomeni, da mora natančno pregledati vsakega poškodovanca. Če bi to storil, bi izgubljal čas s pregledom poškodovancev, ki imajo nepomembne poškodbe, medtem ko bi nezavestni in krvaveči poškodovanci čakali na vrsto. Zato je bolj smiselno, da triažer med vsemi poškodovanimi išče življenjsko ogrožene. Triažer gre hitro od enega do drugega poškodovanca in opazuje njihovo stanje - splošni vtis, življenjske funkcije in vidne poškodbe. Če naleti na poškodovanca, ki je življenjsko ogrožen, mora poskrbeti za takojšnjo začetno obravnavo te osebe. Groba orientacija pri triaži je delitev poškodovancev na tiste, ki stojijo in hodijo na mestu dogodka in na tiste, ki so ostali v razbitem vozilu ali ležijo. Poškodovanci, ki stojijo in hodijo, običajno niso življenjsko ogroženi v taki meri, da bi potrebovali takojšnjo obravnavo. Zato se mora triažer najprej posvetiti ležečim poškodovancem in tistim, ki so ostali v razbitem vozilu. Smrt ponesrečenih na mestu dogodka lahko ugotovi samo zdravnik. Samo zdravnik lahko tudi odloča, kdaj oživljanje ni indicirano ali kdaj je indikacija za prenehanje že začetega oživljanja.

Potreba po dodatnih reševalnih ekipah in opremi Pri oceni, koliko dodatnih ekip NMP je potrebnih, si lahko pomagamo tako, da upoštevamo, da sta za oskrbo hudo poškodovane osebe potrebna vsaj dva reševalca. Pri enostavnejših opravilih lahko reševalcem pomagajo gasilci, policisti ali očividci (pomoč pri prevezi, imobilizaciji,


183

držanju infuzijske steklenice, iznašanju iz vozila, prenašanju...). Z enim reševalnim vozilom lahko običajno naenkrat prepeljemo enega ležečega in dva sedeča poškodovanca ali pa dva ležeča poškodovanca. Vse osebe, ki so težje poškodovane, morajo med prevozom ležati. Sedijo lahko res samo osebe z lahkimi poškodbami (npr. zlom zapestja, zlom gležnja). Računati je treba, da se stanje poškodovancem med prevozom lahko poslabša in bodo morali v reševalnem vozilu ležati. Zato je bolje dodatno naročiti preveč reševalnih vozil kot premalo.

Kje začeti s pregledom in oskrbo poškodovancev?

Slika 2: Mesto oskrbe poškodovancev.

Kje bomo pregledali in oskrbeli ponesrečenega, je odvisno od vrste poškodb, od lokacije poškodovanca v poškodovanem vozilu, od situacije in od nevarnosti na mestu nesreče. Bolj ko je poškodovanec ogrožen, bolj pomembno je, da čimprej, po možnosti že na mestu, kjer smo ga našli, začnemo z začetno obravnavo. Šele nato ga prenesemo z mesta, kjer smo


184

ga našli, v reševalno vozilo, kjer lahko nadaljujemo s pregledom in oskrbo. Druga možnost je, da poškodovanega najprej prenesemo v reševalno vozilo in tam začnemo s pregledom in oskrbo. Za ta način se odločimo: če stanje poškodovanca ne zahteva takojšnje oskrbe na mestu

dogodka (neprizadet, pokreten poškodovanec, ki ima lažje poškodbe),

če zunanje okoliščine ovirajo oskrbo na mestu dogodka (mraz, dež, sneg, tema, gledalci) in takojšnji prenos v reševalno vozilo poškodovancu ne škoduje.

Včasih na mestu dogodka zaradi neugodne situacije izvedemo le začetne posege, nato poškodovanca prenesemo v reševalno vozilo in nadaljujemo z oskrbo. Kadar je na mestu dogodka veliko število poškodovanih, jih ni mogoče po oskrbi prenesti v reševalno vozilo, ker vozil ni dovolj (slika 2). Takrat prenesemo poškodovance na varno mesto, kjer čakajo na prevoz z reševalnim vozilom.

Reševanje poškodovancev, ki se nahajajo v vozilu Dostop do poškodovanca, ki se še nahaja v vozilu, predstavlja za reševalce eno od najtežjih in najpogostejših tehničnih reševanj v predbolnišničnem okolju. Izziv pa ni le za ekipe nujne medicinske pomoči (NMP), temveč tudi za gasilske enote, ki s tehnično podporo posredujejo pri reševanju v prometnih nesrečah. Skupna skrb je varna in strokovna obravnava vseh, tudi najtežje dostopnih poškodovancev. Ko so na mestu prometne nesreče prepoznali in se zaščitili pred nevarnostmi, ki grozijo udeležencem in reševalnemu osebju, sledi oskrba poškodovancev. Pri poškodovancih, ki se nahajajo v vozilu ali je kako drugače onemogočen dostop do njih, najprej načrtujejo varen dostop. Dostop do poškodovancev je sestavljen iz stabilizacije vozila, načrtovanja in izvajanja dostopa. Vstop v vozilo bo varen, če se bodo primerno zaščitili in če bo vozilo stabilizirano. Vsak poseg v vozilo pri omogočanju dostopa, kot tudi vstop reševalca v vozilo lahko spremeni težišče vozila. Premik vozila pa ogroža varnost reševalnega osebja in pomeni nevarnost dodatnih poškodb pri potnikih v vozilu. Za stabilizacijo vozila in samo


185

izvajanje dostopa poskrbijo enote gasilsko reševalnih služb, ki morajo biti prisotne pri vseh reševanjih v prometnih nesrečah.

Stabilizacija vozila Namen stabilizacije je ohraniti vozilo v takem položaju, v kakršnem je bilo ob prihodu. Tudi enostaven dostop do lažje poškodovanega udeleženca prometne nesreče v manj poškodovanem vozilu, ki stoji na kolesih, predstavlja nevarnost premika vozila. Še posebno to velja, če stoji vozilo na neravnih tleh. Kljub temu, da stabilizacijo vozila izvajajo gasilci, morajo tudi reševalci poznati njen pomen in posebnosti. Za nestabilno vozilo v grobem velja, da je to: vozilo, ki je obstalo na neravni podlagi, vozilo, ki je obstalo naslonjeno na sosednje vozilo, vozilo, ki stoji na spolzki podlagi, kot so led, sneg ali razlito olje, vozilo, ki je obstalo na boku ali strehi. Za podložitev od podlage dvignjenih delov vozila uporabljajo lesene kvadre, opremljene z ročaji, visokotlačne blazine ali mehanske dvigalke. Zdrs vozila preprečijo z lesenimi ali kovinskimi zagozdami za kolo, včasih pa je vozilo potrebno dodatno učvrstiti z vrvjo ali žico. Stabilizacijo vozila se loči glede na položaj, v katerem je vozilo. Vzporedno s stabilizacijo vozila izvajajo gasilci tudi druge varnostne ukrepe, predvsem za preprečitev vžiga vozila in aktiviranje zračnih blazin. V obeh primerih je prvi ukrep odklop električnih polov z baterije. Neaktivirano zračno blazino na krmilu vozila dodatno pričvrstijo še z varnostnimi trakovi, pripravljenimi posebno za ta namen. Odklop baterije ni priporočen pri enostavnem dostopu, kjer je praviloma vozilo lažje poškodovano. Vemo, da imajo sodobna vozila več sistemov upravljanih z električno energijo. Če odklopimo baterije, ne deluje centralno zaklepanje vozila, ne moremo spuščati električno upravljanih stekel ali premikati sedežev. Ko je vozilo stabilizirano, moramo že vedeti, koliko potnikov je v vozilu in kje v vozilu se nahajajo. To sta najpomembnejša podatka za načrtovanje varnega dostopa do poškodovanca.


186

Stabilizacija vozila na kolesih Pred vstopom v vozilo morajo gasilci učvrstiti vsaj eno kolo z zagozdami. Če sumijo, da bi poškodovanec utegnil biti ukleščen in bo potrebno odmikati sprednji del vozila, mora biti vozilo podloženo za obema sprednjima kolesoma. Pri poseganju v sprednji del karoserije vozila se lahko zgodi, da popusti nosilna konstrukcija in se vozilo sesede in še dodatno poškoduje prisotne.

Stabilizacija vozila na boku Položaj vozila na boku je zelo nestabilen in predstavlja veliko nevarnost, da se prevrne na kolesa ali streho vozila. Iz izkušenj je znano, da se tudi očividci pogosto trudijo postaviti vozilo na kolesa. Trd pristanek težkega vozila bi najverjetneje povzročil dodatne poškodbe potnikov in ogrozil varnost očividcev. Zato je potrebno ob prihodu na mesto nesreče najprej preprečiti tovrstne nevarne namere očividcev. Če stoji vozilo na ravnih tleh in udeleženci niso huje poškodovani ter bi radi vozilo zapustili, učvrstijo vozilo z grobo močjo štirje gasilci, po dva na vsaki strani. Poškodovancu se z manjšim posegom omogoči izhod skozi odprtino vetrobranskega stekla ali zadnjega okna. V kolikor bo potrebno posegati v karoserijo, mora biti vozilo obvezno stabilizirano. Z lesenimi kvadri gasilci podložijo streho in kolesa (slika 3).

Slika 3: Stabilizacija vozila na boku.


187

Zaradi nestabilnosti vozila ni odveč opozorilo, da se v bližini vozila ničesar ne dela v klečečem položaju, saj se je v primeru, da se vozilo premakne in začne padati, težje odmakniti.

Stabilizacija vozila na strehi - vozila s stabilno streho Vozilo, ki je po nezgodi pristalo na strehi in je konstrukcija strehe vzdržala udarec, imenujemo vozilo s stabilno streho. Velikokrat ima vozilo še cela stekla, ki nudijo dodatno oporo strehi. Stekel gasilci ne smejo razbiti, dokler ne stabilizirajo vozila. Po naših cestah vozi največ motornih vozil z motorjem v sprednjem delu vozila. Vozila imajo zaradi tega težišče pomaknjeno naprej, zato je položaj vozila na stabilni strehi najpogostejše oprto na streho in sprednji del vozila. Gasilci podstavijo z oporami ali mehaničnimi dvigalkami del vozila, ki je dvignjen v zrak, nato skupaj načrtujejo dostop do poškodovancev.

Stabilizacija vozila na strehi - vozila z nestabilno streho Vozilo, ki je obstalo na nestabilni strehi, predstavlja najtežji dostop do poškodovancev. Pri tem položaju je streha vozila popustila pod udarci med prevračanjem in se je sploščila k trupu vozila. Običajno reševalci ne morejo videti, koliko potnikov je v vozilu in v kakšnem stanju so. S potniki v vozilu poskušajo vzpostaviti verbalni stik, medtem gasilci podložijo sprednji in zadnji del vozila. Nato v podvozje naredijo majhno odprtino, običajno ob odprtinah za električne ali druge vodnike iz potniške kabine. Skozi odprtino pregledajo notranjost vozila in načrtujejo varen dostop, običajno skozi podvozje ali z odstranitvijo vrat.

Načrtovanje varnega dostopa do poškodovancev Glede na dostopnost do poškodovanca ločimo enostaven in težaven dostop. ENOSTAVEN DOSTOP je takrat, ko za dostop do poškodovanca ni bilo potrebno uporabiti pripomočkov. Vozilo bo odprto z grobo močjo očividcev, reševalcev ali s pomočjo poškodovanca. Pri enostavnem dostopu običajno ni večjih deformacij na vozilu in zato ni pričakovati težjih poškodb pri potnikih. Nasprotno pa so pri


188

TEŽAVNEM DOSTOPU na vozilu večje deformacije, ki onemogočajo enostaven dostop do poškodovancev, brez uporabe tehnične opreme. Pri izvajanju dostopa bo gasilska enota uporabila pripomočke in specialno orodje. Pri težavnem dostopu so potniki v vozilu pogosto težje poškodovani ali celo ukleščeni. Izvajanje dostopa do poškodovancev reševalci in gasilci načrtujejo v petih stopnjah: Dostop za reševalno ekipo do poškodovancev v vozilu omogočijo

gasilci na mestu, ki je oddaljeno o poškodovanca. Reševalci, ki vstopijo v vozili opravijo hitri pregled in izvedejo nujni ukrepi. Pred nadaljevanjem posegov v vozilo zaščitijo poškodovance.

Oblikovanje vhoda v vozilo omogoča vstop dodatnih reševalcev ali dostop do poškodovanca z zunanje strani. Vhod gasilci oblikujejo skozi okno, vrata, streho, podvozje vozila.

Začetna oskrba poškodovanca se začne običajno že v vozilu. Začne se z ocenitvijo splošne prizadetosti, oceno življenjskih funkcij in nadaljujemo z ukrepi za vzdrževanje življenjskih funkcij, zaustavitev pomembnih krvavitev, vzpostavitev venske poti (protibolečinska terapija), imobilizacija, sterilna preveza ran in reševanje ukleščenih delov telesa.

Oblikovanje izhoda za varen in strokovni iznos poškodovancev sledi začetni oskrbi, gasilci ga običajno izvedejo s povečanjem že oblikovanega vhoda v vozilo.

Nadaljnja oskrba poškodovanca poteka na varnem mestu ali v reševalnem vozilu. Poleg temeljitega pregleda nadaljujejo z začetimi postopki oskrbe in preverjanjem že opravljene.

Vstop reševalne ekipe do poškodovancev v vozilu Dostop za reševalno ekipo načrtujejo v tistem delu potniške kabine, ki je najbolj oddaljen od poškodovancev. Pri čelnem trčenju so potniki zaradi naleta običajno strnjeni v sprednjem delu potniške kabine, reševalna ekipa vstopa skozi odprtino zadnjega stekla ali eno od zadnjih vrat. Pred vstopom v vozilo mora biti reševalec, ki je zdravnik ali zdravstveni tehnik, oblečen v zaščitna oblačila. Pozimi in poleti mora nositi zaščitno obleko, sestavljeno iz hlač in vetrovke, in kakovostno zaščitno obuvalo. Roke zaščitijo z rokavicami za enkratno uporabo, preko katerih nataknejo


189

usnjene rokavice. Zelo pomembna je zaščita glave. Obvezna oprema je zaščitna čelada, po možnosti z vgrajeno svetilko, ki bo zelo olajšala delo v temi. Pred drobci stekla in prahom si dihala in oči zaščitijo z masko in očali. Na vhodu, ki so ga pripravili gasilci, morajo biti pokriti, zavarovani vsi ostri deli. Ob pomoči ekipe vstopi reševalec v potniški prostor vozila (slika 4).

Slika 4: Vstop reševalca v vozilo.

Član ekipe NMP hitro oceni stanje poškodovancev. Pri vseh poškodovancih preveri prisotnost življenjskih znakov, in če je potrebno, začne izvajati ukrepe za vzpostavitev in vzdrževanje življenjskih funkcij (sprostitev dihalnih poti, umetno dihanje, zaustavitev velikih krvavitev). Pri poškodovancih, ki niso življenjsko ogroženi, je najpomembnejša skrb za hrbtenico, saj pri hujših trkih vedno sumimo, da je poškodovana. Reševalec v vozilu ob pomoči ostale ekipe zaščiti poškodovance z lahko odejo ali aluminijasto folijo med oblikovanjem vhoda v vozilo. S čelado dodatno zavarujemo glavo zavestnim poškodovancem, ki nimajo bolečin v vratu. Vodja gasilske in ekipe NMP skupaj načrtujeta dostop do poškodovancev v vozilu. Največkrat je v vozilu samo en potnik, običajno voznik, in takrat je


190

načrtovanje dokaj enostavno. Dosti težje je, kadar je v potniški kabini več potnikov. Okoliščine velikokrat preprečujejo, da bi najtežje poškodovane prve rešili iz vozila, ker je varnost najpomembnejše načelo pri načrtovanju dostopa. S poseganjem v vozilo ne smemo ogrožati poškodovancev in članov reševalnih ekip. Dostop v potniško kabino načrtujejo skozi prostore oken ali vrat vozila, skozi streho ali celo skozi podvozje vozila.

Dostop skozi okna vozila Dostop skozi okno vozila je najlažja pot do poškodovancev v vozilu. Tehnika izvajanja dostopa je enostavna, saj je včasih reševalec udaril po steklu z orodjem, ki ga je imel na voljo. Z razbijanjem stekla se po poškodovancih razpršijo drobnih delcev stekla in prahu. Drobci letijo v nezaščitene oči, ušesa, nosnice, usta in tudi v odprte rane. Danes je postopek dostopa skozi okno vozila drugačen. Namesto razbijanja se stekla raje odstranijo iz okvirja ali pa jih gasilci izrežejo z za to prirejenih orodjem. Steklo razbijejo samo, če ni nobene druge možnosti dostopa. V tem primeru to delajo na najbolj oddaljenem mestu potniške kabine, da pri tem ne poškodujejo oseb v kabini. Pred načrtovanjem dostopa morajo vedeti, kakšna stekla ima vozilo in kakšen je njihov pomen za varnost potnikov. Največkrat je v prometni nesreči razbito sprednje, vetrobransko steklo. Razbije ga predmet iz okolice in velikokrat tudi glave potnikov na sprednjih sedežih vozila. Zato so sodobna vetrobranska stekla narejena tako, da se ne sesujejo in ne poškodujejo potnikov, temveč stanejo v enem kosu. Sodobna vozila imajo vgrajeni dve vrsti stekel. Vetrobransko steklo je laminirano, z vmesnim slojem iz umetnih snovi, ki so pri visoki temperaturi zlepljene skupaj in tvorijo čvrsto in jasno okno. Razbito vetrobransko steklo ne predstavlja več velike nevarnosti za potnike, saj večino delcev stekla ostane prilepljenih na vmesno plast iz umestnih snovi. Bočna in zadnje okno zapolnjuje posebno obdelano steklo. Kaljeno je podobno kot jeklo in je neprimerno močnejše kot vetrobransko steklo. Zato ima pomembno vlogo pri stabilnosti strehe, posebno pri prevračanju vozila na streho. Kljub trdnosti je steklo zelo lahko razbiti s pravokotnim udarcem. Gasilci uporabljajo poseben tolkač na vzmet, ki sesuje steklo v majhne delce, ki se praviloma ne razpršijo po vsem potniškem prostoru, temveč se sesedejo na tla vozila ob razbitem oknu. Pred tem pokrijemo poškodovanca…


191

Dostop skozi vrata vozila Dostop skozi vrata vozila predstavlja najpogostejšo pot do potnikov in poškodovancev v vozilu. Zaklenjena in vpeta vrata vozila so včasih odpirali z vzvodi in drugim orodjem, kot so kladiva in veliki izvijači. Z razvojem specialnega orodja za razpiranje in rezanje pločevine je postal dostop skozi vrata vozila bistveno lažji (slika 5). Večina razpiral in klešč delujejo na hidravlično črpalko, ki je prenosna in jo gasilci lahko uporabljajo tudi na težje dostopnih krajih. Dostop skozi vrata ima dve bistveni prednosti pred dostopom skozi okno: omogoča boljši dostop do poškodovanca, reševalci lahko opravijo pregled

poškodovanca in oskrbijo poškodbe tudi na spodnjih okončinah, omogoča iznos ali izhod lažje poškodovanih potnikov. Dostop skozi vrata vozila pogosto načrtujejo tudi pri obolelem potniku, ki sedi v nepoškodovanem in zaklenjenem vozilu. V takih primerih je nesmiselno grobo posegati v vozilo, še posebno, če je bolnik nepoškodovan in pri zavesti. Reševalci skušajo pritegniti njegovo pozornost in mu prigovarjajo, naj z notranje strani odklene vrata vozila. Šele, če jim to ne uspe, poskušajo gasilci s čim manjšim posegom v vozilo odpreti vrata.

Slika 5: Omogočanje dostopa do poškodovanca skozi vrata.


192

Dostop skozi streho vozila Dostop skozi streho vozila se načrtuje redkeje. V glavnem so to primeri, ko je dostop skozi vrata in okna nemogoč, na primer vozilo, ki je zagozdeno v obcestnem jarku in dostop z boka vozila ni mogoč. Pogosteje gasilci odstranjujejo del ali celotno streho zaradi omogočanja delovnega prostora za oskrbo poškodovanca in pri načrtovanju izhoda za strokovno ustrezen iznos poškodovanca.

Dostop skozi podvozje vozila Dostop skozi podvozje vozila se načrtuje pri vozilu, ki je obstalo na strehi in bi bil poskus dostopa skozi okno nevaren. Izvajanje dostopa običajno ni problematično, saj je podvozje najšibkejši del vozila, posebno v deželah, kjer poledenela cestišča posipavajo s soljo. Gasilci za začetek rezanja uporabijo začepljene luknjice za odtekanje vode iz potniškega prostora. Preden začnejo rezati pločevino morajo odrezati in zamašiti cevko sistema za dovajanje goriva. Najprej jo odrežejo pri posodi z gorivom, ki je običajno v zadnjem delu vozila, nato pred motorjem. Ko naredijo v podvozju odprtino, pregledajo notranjost potniškega prostora in načrtujejo varen dostop do poškodovancev. Izvedejo ga s povečanjem odprtine v podvozje ali navzdol v vrata. Pri večjem številu poškodovanih potnikov je najprimernejše omogočiti dostop do vseh z odstranitvijo celega podvozja s sedeži vred. Zamuden in zahteven postopek…

Začetna obravnava poškodovanca Zdravnik mora biti prisoten pri vseh reševanjih v prometnih nesrečah. Z začetno oskrbo poškodovanca začne, ko so mu gasilci omogočili dostop v vozilo. Najprej začne z obravnavo poškodovanca, ki je najbolj ogrožen (triaža). S poškodovanca umaknejo vse predmete, ki niso pritrjeni. Začetna obravnava zajema začetne diagnostično terapevtske postopke, zdravnik ocenjuje splošno prizadetost, stanje življenjskih funkcij, morebitno pomembno krvavitev in vodilne poškodbe, ter skupaj z zdravstvenim tehnikom izvaja ustrezne terapevtske postopke. Pri poškodovancih, ki so življenjsko ogroženi, začneta izvajati postopke za


193

vzdrževanje življenjskih funkcij. Zdravnik nadaljuje z začetno obravnavo ostalih poškodovancev, ki so lažje poškodovani. Oskrba poškodovanca Ko so pri življenjsko ogroženih poškodovancih v vozilu že izvedeni nujni ukrepi za ohranjanje življenja (tudi zavarovanje vratne hrbtenice) in zaustavljene pomembnejše krvavitve, nadaljujejo oskrbo z vzpostavitvijo venske poti in nadomeščanjem izgubljene tekočine. Vensko pot običajno izvedejo z vstavitvijo kanile v periferne vene. Najpogosteje se izbirajo vene na zgornji okončini, predvsem v komolčnem pregibu, cefalično veno na nadlahti ali vene na hrbtišču roke. V zadnjem času se pri šokiranih otrocih do šestega leta starosti priporoča vzpostavljanje osalne poti skozi zgornji spongiozni del goleni. Poškodovancu, ki ima bolečine in je vznemirjen, razburjen, da zdravnik ustrezno sredstvo za pomiritev in lajšanje bolečine. Poškodovancu na mestu poškodbe sterilno pokrijemo rane in imobiliziramo poškodovane okončine ali druge del telesa. Oskrba se konča s pripravami poškodovanca na iznos iz vozila. Reševanje ukleščenih poškodovancev Preden poškodovanca premikamo, je potrebno preveriti, če so vsi deli telesa prosti. Poškodovanec, ki ga po oskrbi lahko izvlečejo iz vozila, je bil ujet v vozilo. Poškodovanec je ukleščen takrat, ko je del njegovega telesa stisnjen med pločevino ali kak drug del vozila in ga po dostopu in oskrbi ni mogoče iznesti iz vozila. Če je poškodovanec ukleščen v vozilo, začnejo gasilci izvajati ukrepe za osvoboditev ukleščenih delov telesa. Razpiranje pločevine, v katero so običajno ukleščene spodnje okončine, je za poškodovanca nevarno in predvsem zelo boleče. Zato morajo imeti vsi ukleščeni poškodovanci pred poseganjem gasilcev vzpostavljeno vensko pot, za dajanje analgetikov. Gasilci, ki med izvajanjem stabilizacije vozila na kolesih niso podložili vozila za sprednjima kolesoma, storijo to zdaj. Reševanje ukleščenega poškodovanca v sprednjem delu vozila je sestavljeno iz prekinitve ojačanega dela podvozja za prvim kolesom na obeh straneh (vozilo, ki ni podloženo, se lahko sesede in dodatno poškoduje potnika) in odmikanja sprednjega dela vozila od potniške kabine s pomočjo hidravličnih razpiral ali razteznih sveč.


194

Priprava izhoda za varen in strokoven iznos poškodovanca Ko je poškodovanec oskrbljen in so vsi deli telesa prosti, začnejo gasilci oblikovati izhod za iznos poškodovanca. Najpogosteje izhod omogočijo s povečanjem že oblikovanega dostopa do poškodovanca. Odstranitev celotne strehe vozila olajša dvigovanje in premikanje poškodovanca. Pot za iznos iz vozila pa gasilci oblikujejo z razširitvijo odprtine vrat. Običajno gasilci odstranijo nosilni stebriček in še druga vrata oziroma zadnji stranski del potniške kabine pri vozilih, ki imajo samo dvoje vrat. Če imajo reševalci dovolj prostora za gibanje, bo poškodovanec v njihovih rokah varnejši (slika 6).

Slika 6: Poškodovano vozilo po obravnavi gasilske službe in službe NMP.

Iznos poškodovanca Glede na poškodbe, ki jih je utrpel potnik v vozilu, ga čim bolj obzirno prenesejo na pripravljena nosila. Pri sumu na poškodbo hrbtenice, mu že v vozilu nadenejo imobilizacijski steznik, če je bil poškodovanec v sedečem položaju. Vsem pa reševalci ročno varujejo vrat in glavo ter z imobilizacijsko ovratnico omejijo gibanje vratnega dela hrbtenice. Po pripravljenem izhodu ga samo previdno povlečejo na zajemalna nosila, ki so jih naslonili na prag vozila in ga prenesejo na nosila ali vakuumsko blazino (slika 7). Pri prenašanju poškodovanca naj sodeluje dovolj


195

reševalcev. Preprečiti morajo nepotrebne premike poškodovanega zaradi preprijemanja reševalcev ali premagovanja ovir na poti iz poškodovanega vozila

Slika 7: Iznos poškodovanca s poškodbo hrbtenice.

Nadaljna oskrba in prevoz poškodovanca Ko so poškodovanca namestili na nosila, najprej preverijo že opravljeno oskrbo (prehodnost venske poti, učinkovitost hemostaze, položaj endotrahealnega tubusa in podobno). Medtem izvedejo tudi dodatni temeljiti pregled poškodovanca. Pozorni so predvsem na udarnine, bolečnost, občutljivost, deformacije. Nato sledi dokončna oskrba še vseh manjših poškodb in prevoz poškodovanca v ustrezno bolnišnico. Del oskrbe lahko reševalci dokončajo tudi med prevozom v reševalnem vozilu. Med prevozom večkrat preverijo že opravljeno oskrbo in ves čas spremljajo zdravstveno stanje poškodovanca. Pri prevozu življenjsko ogroženega poškodovanca je o prihodu potrebno obvestiti bolnišnico. Obvestilo naj bo čim bolj natančno, vsebuje naj podatkov o poškodbi, izvedenih ukrepih in trenutnem stanju poškodovanca, da se bo sprejemni oddelek bolnišnice na prihod ustrezno pripravil. Poškodovanec mora biti


196

predan sprejemnemu zdravniku. Zdravstveni tehnik preda poškodovanca sprejemni medicinski sestri.

REŠEVANJE Z VIŠINE ALI GLOBINE Dostop za reševalne ekipe do ponesrečencev, ki se nahajajo na višini ali v globini je zelo otežen. Posebno to velja za večje višine in globine. Za tehnično reševanje je potrebna oprema, znanje in izkušnje. Opremo se kupi, reševalci opravijo tečaj vrvnega reševanja, izkušenj pa se pri rednem delu v NMP ne more pridobiti obilo.

Kdo bo zlezel na višino, kdo se bo spustil v globino? Če se pri reševanju v prometnih nesrečah reševalci tega ne sprašujejo več, je pri reševanju z višina ali globine to vprašanje še zelo prisotno. Za reševanje na višini so pristojni gorski reševalci, ki izvedejo tudi večino reševanj v gorah, medtem ko dolžnost reševanja, ni povsem jasna. Če se ponesrečenec nahaja v jami, luknji ali breznu, so pristojni jamarski reševalci, sicer pa gorski reševalci zaradi podobne opreme in tehnike reševanja kot v gorah. Problem pri obeh omenjenih službah pa je razen redkih izjem dolg odzivni čas. Povprečen odzivni čas enot NMP na nivoju PHE, ki pokrije večino medicinskih intervencij v predbolnišničnem okolju je krajši od desetih minut. Temu odzivnemu času so primerljivi samo odzivni časi poklicnih gasilskih enot. Gasilci imajo v osnovnem usposabljanju za svoj poklic vključeno tudi nekaj teoretičnih in praktičnih znanj iz reševanja po jeklenici in vrveh. V skladu z etiko NMP bi morali imeti vsi poškodovanci pravico do enake, strokovne oskrbe ne glede situacijo, v kateri so se znašli. Situacije so včasih take, da presegajo znanje, opremljenost in zmožnost ekip NMP. Zato je potrebno sodelovanje drugih služb, ki so za tako reševanje usposobljene. Ekipe NMP je mogoče izučiti tudi za nekatere tovrstne intervencije, kar pa ni več njihovo strokovno področje, kar odpira številna vprašanja, ki še nimajo jasnih odgovorov.


197

Oprema za reševanje z višine in globine Za specifično reševanje je potrebno tudi priskrbeti specifično opremo. Za reševanje z višine in globine se mora služba NMP dodatno opremiti z nekaj alpinistične opreme in predvsem z zaščitno opremo. Obvezni del zaščitne opreme je zaščitna čelada. Tudi medicinska oprema mora biti prilagojena za prenašanje po strmini. Vsi kompleti za oskrbo poškodovanca so v torbah z ročaji ali nosilnimi trakovi, kovček za oživljanje (s kisikom in urgentnim ampularijem) pa v obliki nahrbtnika. Tudi gasilske enote se morajo dodatna opremiti za reševanje. Predvsem z opremo, ki je kompatibilna - združljiva z opremo enot NMP. V prvi meri potrebujejo koritasta nosila s trakovi, ki so primerna in varna za spuščanje in dviganje poškodovancev z vrvmi ali jeklenico in nosilno ploščo na reševalni lestvi za nosila službe NMP. Za reševanje z višine in globine se uporabljajo tipizirana sredstva, ki jih uporabljajo alpinisti in Gorska reševalna služba Slovenije (vponke z matico, zavore, prižeme, škripci…- slika 8). Vponke morajo imeti varovalno matico, ki med delom prepreči neželeno odpiranje. Za varovanje so na razpolago statične in dinamične vrvi. Razlika med obema tipoma je v raztezanju pod sunkovito obremenitvijo (padec, zdrs), saj se lahko dinamična vrv raztegne za 8%, statična vrv pa za 3%. Nosilnost obeh vrvi je enaka (približno 2400 kg pri premeru vrvi 11 mm). Dinamična vrv se uporablja za varovanje med plezanjem, ker vrv zaradi elastičnosti ublaži posledice padca. Statično vrv pa uporabljamo v reševalne namene. S svojo raztegljivostjo ne dovoljuje velikih izgub energije za napenjanje (npr. pri izdelavi žičnice).

Slika 8: Pomembnejši deli alpinistične opreme za reševanje z višine in globine.


198

Vodenje intervencije Vsaka ekipa ima v naprej določenega vodjo. Pri ekipi NMP je to zdravnik, pri gasilki enoti pa vodja izmene, njegov namestnik ali oseba, ki jo je vodja izmene pooblastil za vodenje intervencije. Vodji obeh služb (lahko tudi več, na primer še policije) se med seboj dogovorita o vodenju intervencije in skupaj načrtujeta etape reševanja. Vsak od vodij je odgovoren za delo članov njegove ekipe. Pri situacijah, ki prestavljajo izrazito tehnično reševanje s povečanim dejavnikom nevarnosti za udeležene reševalce, vodi reševanje vodja gasilske enote do mesta ali trenutka, ko člani ekipe NMP lahko varno pristopijo do poškodovanca.

Priprava na intervencijo Reševanje z višine do 30 metrov se običajno izvaja s pomočjo gasilske reševalne lestve ali posebnega dvigala s košaro (slika 9). To velja za urbana in nekatere situacije v neurbanem okolju (reševanje z dreves, gradbišč in podobno). Pri nezgodah na višjih mestih bodo gasilci poizkusili reševati s sredstvi ki jih imajo, sicer pa bo morala posredovati gorska reševalna služba. Podobna situacija je pri reševanju iz globine. Ponesrečenca, ki se nahaja na mestu v globini, ki ga gasilci lahko dosežejo brez večjih nevarnosti za člane ekipe s pomočjo vertikalne naveze ali horizontalne žičnice in globina bistveno ne presega 30. metrov, bodo obravnavale gasilske enote. Če pa je ponesrečeni na globljem terenu ali v jami, breznu, bodo morali posredovati gorski reševalci oziroma jamarski reševalci.

Slika 9: Zdravstveni tehniki PHE Kranj na tečaju vrvne tehnike.


199

Ker so pogoji dela pri reševanju pod visokim kotom (preko 400) specifični, bi morali morajo imeti vsi gasilci in reševalci, ki aktivno sodelujejo pri reševanju, opravljen tečaj iz vrvne tehnike in reševanja po vrvi in jeklenici. Z osvojenimi osnovami gorskega reševanja je povečana varnost pri reševanju z višine ali globine. Nekatere PHE so že usposobile zdravstvene tehnike, zaradi boljše oskrbe poškodovancev pa bi morali razmišljati tudi o usposabljanju zdravnikov, ki delajo v nujni medicinski pomoči (slika 10).

Slika 10: Zdravstveni tehniki PHE Kranj na tečaju vrvne tehnike.

Tehnično opremo za reševanje sestavijo in pripravijo gasilci. Pri pripravah sodelujejo tudi reševalci, predvsem v tistih delih, ki so pomembni za njihovo varnost. Praviloma mora zdravstveni tehnik, ki se bo spustil v globino, sam pripraviti svoj navez na jeklenico ali vrv, po kateri se bo spustil do poškodovanca. Vodja gasilske ekipe nadzira in koordinira ves potek priprave in reševanja. Razporedi gasilce na delovna mesta in jim odredi naloge. Izbere in določi mesto, ki je varno za spust v globino oziroma primerno za reševanje z višine. Gasilec in reševalec, se za spust pripravita tako, da si preko obleke nadeneta visoki (dvodelni) plezalni pas. V pas vpneta pomožno vrvico, s


200

katero se pripneta na jeklenico. V globino ju spušča in dviga strojnik na vitlu, varovana pa sta s statično vrvjo, ki je vpeta v sidrišče. Pred dovoljenjem za spuščanje reševalne ekipe in opreme v globino, mora vodja intervencije pregledati navezo. Pozoren je na pravilno izvedene vozle in zapete matice na vponkah.

Izvedba intervencije Ko pride reševalna ekipa do poškodovanca, opravi reševalec hitri pregled. Pred pregledom ekipa preveri, če je mesto, na katerem je ponesrečenec, varno in če mogoče predstavlja kakšno nevarnost ponesrečencu in reševalni ekipi. Vzporedno s pregledom reševalec takoj izvaja neodložljive ukrepe za vzdrževanje življenjskih funkcij (sprostitev dihalne poti, po potrebi umetno dihanje, zaustavitev krvavitev, zavarovanje vratne hrbtenice). Sledi oskrba poškodb (preveza ran, imobilizacija) in priprava za prenos poškodovanca. Na mestu nesreče je potrebno poškodovancu vzpostaviti najmanj eno dovolj veliko vensko pot in poleg poškodovanih okončin imobilizirati celo hrbtenico. Pri oskrbi poškodovanca reševalcu pomaga gasilec. Včasih je mesto ponesrečenca oddaljeno od mesta za spust ali dvig reševalne ekipe, zato je potrebno poškodovanca po oskrbi prenesti. Med oskrbo poškodovanca se lahko na mesto dogodka vzpnejo oziroma spustijo dodatni gasilci in reševalci z opremo, ki bodo sodelovali pri prenašanju ponesrečenca. Poškodovanca pri dviganju iz globine spremlja zdravstveni tehnik. S pomožno vrvico je vpet na kavelj jeklenice ob koritasta nosila. Tudi pri reševanju z višine reševalec spremlja poškodovanca v gasilski košari. Ves čas je ob poškodovancu. Z njim se lahko pogovarja, mora ga doseči, da lahko izvaja nekatere ukrepe (nadzor življenjskih funkcij, pomoč pri bruhanju, ventiliranje preko dihalnega balona). Ko je poškodovanec na varnem mestu, reševalci in zdravnik nadaljujejo z dodatnimi postopki oskrbe. Pripravljene naj imajo tople obloge, ogrete infuzijske tekočine in naprave za spremljanje poškodovančevega stanja (EKG spremljanje, pulzni oksimeter, termometer). Poškodovanca namestijo v ogreto reševalno vozilo, kjer zdravnik izvede temeljit pregled in odredi dodatne postopke oskrbe. Po oskrbi ekipa nujne medicinske pomoči odpelje poškodovanca v ustrezno bolnišnično ustanovo.


201

REŠEVANJE UTAPLJAJOČIH IZ VODE Število utopitev v Sloveniji je kot vzrok nezgodne smrti na tretjem mestu za prometnimi in industrijskimi nesrečami. Na podlagi dosedanjih izkušenj in primerov obravnavanih na strokovnih seminarjih so ugotovljene pomanjkljivosti v sistemu reševanja utapljajočih. Vse preveč je improvizacij, naključij in zasilnih rešitev brez v naprej pripravljenih shem reševanja tovrstnih nesreč. Ekipa nujne medicinske pomoči v primeru klica o utapljajoči osebi zelo težko posreduje brez tehnične pomoči gasilskih enot oziroma reševalcev iz vode. Organizacija reševanja utapljajočih zahteva usklajeno sodelovanje številnih dejavnikov in služb, ki se vključujejo v reševanje. Vse vodne površine, kjer je organizirano varstvo plavalcev z reševalci iz vode, predstavljajo boljše pogoje za reševanje utapljajočih. Reševalci iz vode začnejo z reševanjem takoj, ko opazijo utapljajočega. Njihov reakcijski čas je zelo kratek. Utapljajočo osebo rešijo iz vode in začnejo s temeljnimi postopki oživljanja, kadar je to potrebno. Utapljajočo osebo na neurejenih kopališčih običajno opazijo laiki, ki niso vešči tehnik reševanja iz vode. Nekateri skušajo utapljajočim pomagati, drugi pa le obvestijo ustrezne službe. Osebe, ki se utapljajo na neurejenih kopališčih imajo slabše možnosti za preživetje, ker so kasneje opažene, rešujejo jih laiki, ki nimajo opreme in znanja za reševanje iz vode, pogosto pa na mestu dogodka ni telefona, kar vse podaljša čas prihoda reševalnih ekip. V obdobju hitrega razvoja mobilne telefonije se je čas od dogodka do sprejema klica o nesreči skrajšal, kar je v prid utapljajočemu in izidu njegovega zdravljenja. Običajno pri utapljanju na neurejenih kopališčih (reke, morje, jezera…) aktivira služba nujne medicinske pomoči tudi območno poklicno gasilsko enoto. Večina gasilskih enot je opremljena s čolni in opremo za reševanje iz vode, nekatere imajo celo v vsaki izmeni potapljača, ki je usposobljen tudi za reševanje iz vode. Ob prihodu ekip na kraj nesreče je običajno utapljajoča oseba še vedno v vodi. Zato je kratek odzivni čas gasilske ekipe odločilen za preživetje utapljajočega. Gasilec potapljač ima aparat za avtonomno potapljanje, ki mu omogoča daljše bivanje pod vodo in iskanje utopljencev v vseh pogojih. Gasilci posredujejo tudi ponoči in pri zmanjšani vidljivosti, v


202

hladni in deroči vodi ter reševanju pod ledom. Oprema avtonomnega potapljača omogoča maksimalno plovnost in s tem možnost nudenja prve pomoči še preden jim uspe s ponesrečenim priplavati do obale ali čolna (slika 11). Gasilec potapljač naj bi že v vodi sprostil dihalno pot ponesrečenca in po potrebi začel z umetnim dihanjem. Šele po uspešni intervenciji gasilcev potapljačev lahko ekipa nujne medicinske pomoči nudi medicinsko oskrbo ponesrečenemu. Ekipa nujne medicinske pomoči prevzame na obali utapljajočega od gasilcev potapljačev in začne z medicinsko oskrbo.

Slika 11: Gasilec potapljač z opremo.

Pri utapljanju ob skoku na glavo posumimo na možnost poškodbe vratne hrbtenice. V vsakem primeru je potrebno poškodovancu zavarovati in imobilizirati hrbtenico že v vodi (slika 12). Imobilizacijo izvedejo z ovratno opornico, poškodovanca pa previdno namestijo na trdo plavajočo desko. Medtem, ko gasilci potapljači rešujejo utapljajočega iz vode, pripravi ekipa nujne medicinske pomoči vso potrebno opremo. Ko nam prinesejo ponesrečenca, ga položijo na trdna tla na hrbet, preverimo mu življenjske


203

funkcije (zavest, dihanje, krvni obtok) in začnemo s temeljnimi in dodatnimi postopki oživljanja. Še posebej moramo biti vztrajni pri oživljanju otrok in oseb, ki so bile v mrzli vodi. Ko vzpostavimo lastni krvni obtok, prepeljemo ponesrečenca v bolnišnico. Med prevozom nadzorujemo njegove življenjske funkcije in preprečujemo podhladitev.

Slika 12: Oskrba poškodovanca s sumom na poškodbo hrbtenice.

REŠEVANJE IZ RUŠEVIN Podobno kot pri reševanju utapljajočega iz vode iz vode je v tem trenutku tudi reševanje iz ruševin področje tehničnega reševanja, ki za večino članov ekip NMP v Sloveniji predstavlja preveliko nevarnost, da bi lahko aktivneje pristopili k reševanju. Te intervencije vodi vodja gasilske enote ali v primeru ruševin celo krizni štab. To so ljudje, ki imajo potrebno znanje in izkušnje, da bodo v zelo nestabilnih in nevarnih pogojih dela znali presoditi, kdaj in kdo lahko vstopi v zgradbo. Vodja intervencije običajno tudi določi varno zono, do katere se lahko približajo ekipe NMP. V primeru nesreče večjih razsežnosti, se vzpostavi organizacija za reševanje velike nesreče. Krizni štab, ki ga sestavljajo vodje vseh udeleženih službe (tudi NMP) glede na okoliščine sprejme strategijo reševanja. Vsaka služba ima določeno mesto in svoje naloge, za usklajevanje služb so postavljeni koordinatorji. Mesto za oskrbo


204

ponesrečencev je izbrano v varni razdalji od ruševin, imeti mora možnost za dovoz opreme in praznih reševalnih vozil ter odvoz ponesrečencev. Oskrba ponesrečencev se opravlja glede na navodila triažerja, zdravnika, ki prvi pregleda poškodovanca. Med obravnavo zdravnik, ki je zadolžen za oskrbo, večkrat pregleda poškodovance (retriaža) in na novo določi prioriteto oskrbe. Oskrbljeni ponesrečenci čakajo na mestu za odvoz, vrstni red prevoza (triaža prevoza) je ponovno določen glede na kriterije, ki veljajo za prevoz v bolnišnico. Triažo prevoza in razporejanje ponesrečencev v različne bolnišnice opravlja zdravnik po dogovoru z bolnišnicami.

ZAKLJUČEK O vlogi reševalca pri tehničnem reševanju je pri nas veliko nedorečenosti in pomanjkljivosti. Varnost poškodovancev in reševalcev še vedno nima pravega mesta pri vsakdanjem delu, strnili bi jih lahko v nekaj točk: neustrezna osebna zaščita reševalcev (čelada, ustrezno oblačilo,

obutev, zaščita oči, rok), reševalci niso dodatno izobraženi na področju varne vožnje in

tehnike nujne vožnje, reševalci pogosto ne uporabljajo varnostnega pasu, redko se poskrbi za varno pritrditev poškodovanca na nosila med

reševalnim prevozom, reševalci niso izobraženi o ukrepanju v primeru nekaterih nevarnosti

na mestu nesreče (poškodba električnih objektov, uhajanje nevarnih snovi iz poškodovanih cistern, požar v tunelu, reševanje iz vode, tehnika gašenja požara…),

pomanjkljivo znanje reševalcev o stabilizaciji poškodovanega vozila, vstopu v tako vozilo, o tehniki odpiranja poškodovanega vozila, o imobilizaciji, iznosu oseb iz takega vozila,

pomanjkljivo znanje o pristopih k reševanju utapljajočih oseb, poškodovancev na višini ali v globini in ponesrečencev v ruševinah.

Še vedno se premalo zavedamo pomena tehničnega dela reševanja, brez katerega je medicinsko reševanje oteženo ali celo nemogoče. Aktivacija gasilcev ob prometni nesreči mora postati tako običajna kot je aktivacija


205

policije in ekipe NMP. Te tri službe morajo priti istočasno na mesto prometne nesreče in začeti s svojim delom. Življenjsko ogrožen poškodovanec mora dobiti nujno medicinsko pomoč na mestu, kjer je poškodovan, razen, kadar okoliščine zahtevajo prenos poškodovanca na varnejše mesto. Vse večje zahteve poklica so živo prisotne pri vsakdanjem delu reševalca, odzivamo pa se zgolj glede na možnosti in posluh krovne organizacije nujne medicinske pomoči.

LITERATURA 1. Baraga A., Hribar H M. Uisposabljanje za usklajeno delovanje

urgentnih služb pri prometnih nesrečah, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 465-75

2. Barrett B., Guly H R. How long it take to perform procedures on scene, Pre-hospital Immediate Care 2000; 4: 25-9

3. Birkinshaw R, Zahir M, Ryan B. Visual assessment of blood loss at the accident scene, Pre-hospital Immediate Care 1998; 2: 197-8

4. Coats T J., Davies G. Prehospital care for traffic casualties, BMJ 2002; 324: 1135-8

5. Cocks RA, Chan T Y F. Protective clothing for the emergency services: a study of fire safety, Pre-hospital Immediate Care 1998; 2: 63-5

6. Černelič F: Gasilsko tehnično reševanje ; GZS, Ljubljana, 1991 7. Davis S., Tehovnik M. The role of police and fire departments in

medical emergencies in the U.S.A., Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 449-53

8. Germ T., Žunkovič M. Triaža poškodovanca v urgentni službi, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 2, Slovensko združenje za urgentno medicino 1996: 389-93


206

9. Golnar T. Alpinistična šola - druga izdaja, Planinska zveza Slovenije 1993

10. Golnar T. Alpinistična šola – dodatek k drugi izdaji, Planinska zveza Slovenije 1996

11. Grant H D.: Vehicle rescue, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998 12. Holliman C J. Cooperation and coordination of emergency services

for traffic accidents, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 441-9

13. IFSTA. Essentials of fire fighting 4th ed, Board of Regents, Oklahoma 1999

14. Joo S. Emergency medical services in the Federal Republic of Germany: roadside accidents, Pre-hospital Immediate Care 2000; 4: 86-9

15. Karren K.J, Hafen B.Q, Limmer D. First responder a skills approach 5ed, New Jersey: Brady – Prentice Hall 1998: 156-61,

16. Kovač M. Multidisciplinaren pristop k prometnim nesrečam, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 435-41

17. Kučič T., Langrholc F. Vloga gasilcev pri prometnih nesrečah in medicinskih urgentnih stanjih v Sloveniji,, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 459-65

18. Marinovič B. Pristop k ukleščenemu poškodovancu v vozilu na strehi, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino 2000: 685-91

19. Megloba I. Reševanje utapljajočih, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino 2000: 654-9


207

20. Mistovich J.J. Prehospital emergency care, New Jersey: Brady - Prentice Hall 2000

21. Mohor M: Reševanje v prometni nesreči, Koper, v Cvetičanin B. III. regijski seminar o urgentni medicini – zbornik predavanj, 1998: 81-93

22. Mohor M. Prihod na mesto prometne nesreče, Kranj, v Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini – zbornik predavanj, 1999: 15-30

23. Mrvar A. Vloga policije pri prometnih nesrečah in medicinskih urgentnih stanjih v Sloveniji, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3, Slovensko združenje za urgentno medicino 1997: 453-9

24. National association of emergency medical technicians. PTHLS Basic and advanced prehospital trauma life support 4ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1999: 13-22,

25. O’Keffe M.F. Emergency care 8ed, New Jersey: Brady Prentice Hall 1998: 694-713,

26. Prestor J. Reševanje iz globine, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6, Slovensko združenje za urgentno medicino 2000: 685-91

27. Prestor J:Vloga zdravstvenega tehnika pri reševanju v prometni nesreči, Koper, v Cvetičanin B. III. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1998: 93-9

28. Prestor J. Pristop k poškodovancu v vozilu, Kranj, v Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 30-6

29. Sanders M.J. Paramedic textbook ; Mosby – Year Book, 1994 30. Stanič K. Varovanje na kraju intervencije, Ljubljana, v Posavec A,

Fink A. Transport bolnika, poškodovanca – zbornik predavanj, Sekcija ZT in MS reševalcev pri ZZNS 2001: 69-76


208

31. Vlahovič D. Oris problematike pri utopitvah, Zbornik predavanj III. Regijskega seminarja o urgentni medicini, Koper 1998

32. Žura M. Oskrba poškodovancev v prometni nezgodi, Portorož, v Bručan A., Gričar M. Urgentna medicina – izbrana poglavja 7, Slovensko združenje za urgentno medicino 2001: 469-71

33. Žura M. Zaščitna sredstva in pripomočki pri delu reševalca, Ljubljana, v Posavec A, Fink A. Transport bolnika, poškodovanca – zbornik predavanj, Sekcija ZT in MS reševalcev pri ZZNS 2001: 59-64

34. Žura M. Imobilizacija poškodovanca, Kranj, v Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini– zbornik predavanj, 1999: 36-59

Fotografije so last PHE Kranj.


209

VODENJE TEHNIČNEGA REŠEVANJA S STRANI EKIPE NUJNE MEDICINSKE POMOČI.

Primož Aplenc Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč.

Reševanje pri prometnih in drugih nesrečah ter ukrepi pri nesrečah večjih razsežnosti so naloge urgentnega tima: zdravnik, tehnik, tehnik-voznik. Te naloge opravljajo zdravniki SNMP in tehniki Reševalne postaje (RP) že deset let. V tem kratkem zapisu bi izpostavil nekaj posebnosti tega dela in nekaj problemov. Ob tem bi si dovolil tudi napisati nekaj splošnih, morda tudi osebnih razmišljanj o tej temi. Vemo, da je v nekaterih državah razvitega sveta in v Ameriki urgentna služba organizirana drugače, na terenu intervenira ekipa zdravstvenih tehnikov, zdravnik pa začne z obravnavo pacienta šele v bolnici. V Evropi pa je Nujna medicinska pomoč v večini evropskih držav organizirana na na podoben način, kot pri nas, v Ljubljani od leta 1992 - zdravnik v timu s tehnikom intervenira na terenu. V drugi, nerazviti polovici sveta pa nujna medicinska pomoč, žal, ostaja nepomembna, saj je tam problem zdravstva visoka umrljivost otrok, lakota, slepota zaradi avitaminoze in infekcijske bolezni. Vsaka nesreča je enkratni dogodek, vendar so postopki pri reševanju in protokoli v osnovi vedno isti in z vajo mora postati ravnanje ekipe avtomatično. Potrebna je samodisciplina in zbranost, tako, da reševalci ukrepajo po protokolu reševanja in ne ukrepajo tako, kot to pričakujejo laiki, ki so slučajno prisotni pri nesreči, ali da ravnajo pri hudih nesrečah pod vplivom emocij. Uspešnost intervencije pri nesrečah ali nesrečah večjih razsežnosti je odvisna od dobre pripravljenosti, pravilnega ocenjevanja razsežnosti nesreče, ocene materialnih in kadrovskih rezerv, pravilnega načrtovanja in stalnega izobraževanja ekip.

VODENJE TEHNIČNEGA REŠEVANJA S STRANI EKIPE NUJNE MEDICINSKE POMOČI

210

Usposobljenost osebja in materiale, ki so na razpolago za primer nesreče ali nesreče večjih razsežnosti, morajo biti preverjeni v rednih obdobjih. Dobro načrtovanje omogoča tudi, da so zdravniki in tehniki dosegljivi v slučaju potrebe, ob vsakem času. V Ljubljani smo pripravljeni za slučaj nesreče večjih razsežnosti, kar pomeni nesrečo, kjer je prizadetih do 30 poškodovancev. V primeru take nesreče se aktivirajo preko številke 112 ali neposredno preko RP ali SNMP, gasilci (GB), policija in po potrebi Gorska reševalna služba (GRS). V področju GB Ljubljana je locirana prikolica s 30 kompleti za oskrbo poškodovancev, razdelana je shema obveščanja in aktivacije tehnikov in zdravnikov. Na vaji »Nebotičnik« ki je potekala letos poleti v Ljubljani, je bil simuliran požar v 5 nadstropju Nebotičnika. Na vaji so sodelovali zdravniki SNMP, tehniki RP, policisti, GB, GRS, morala bi sodelovati tudi helikopterska enota SV. Na vaji je bila delno razvita triažna postaja in pokazalo se je, kot smo pričakovali, da edino vaje in simulacije nesreč ter kasnejša ocena in kritična presoja poteka vaje in napak, lahko zagotovijo, da bo v slučaju resnične nesreče večjih razsežnosti pomoč res učinkovita. Na vaji se je pokazalo, da je nujno uskladiti sistem brezžičnih zvez, nujen je tudi dogovor o načinu obveščanja in dobri komunikaciji med različnimi službami.Obveščanje in klici za nujno pomoč v Ljubljani so sicer problematični, predvsem zaradi različnih lokacij OKC, RP, SNMP in pomanjkljive komunikacije s policijo. Vloga vodje intervencije se lahko pri prometnih nesrečah z dvema ali tremi udeleženci spremeni v vlogo vodje pri nesreči z večjih razsežnosti, seveda z upoštevanjem dodatnih nalog in ukrepov, kadar je ponesrečenih več. Vodja intervencije pri nesreči z enim, dvema ali tremi udeleženci ki so utrpeli težje poškodbe, je urgentni zdravnik, ki v takem primeru takoj komunicira z drugimi službami (policijo, gasilci, GRS, lahko tudi helikoptersko službo), in tako, kot pri nesreči večjih razsežnosti z več poškodovanimi, zagotavlja vodenje in koordinacijo , ter pokliče, po potrebi, dodatne zdravnike na mesto dogodka.


211

Moramo priznati, da sodelovanje z GB še ni doseglo take stopnje, da bi ob obvestilu, da gre za hujšo prometno ali drugo nesrečo, bili simultano aktivirani policisti, GB in urgentna ekipa. Vem iz svoje izkušnje, da je v približno polovici intervencij, kadar je potrebna pomoč gasilcev, prisotna na mestu nesreče prej urgentna ekipa kot pa GB. Zelo koristna bi bila tudi informacija policistov o ponesrečenih in njihovem zdravstvenem stanju, saj so policisti v večini primerov prvi na mestu nesreče. Ob fazah tehničnega reševanja, ki jih vsi poznate, bi opisal delo in naloge urgentne ekipe in na kratko opisal sosledje ukrepov v določenih situacijah.

Priprava. Reanimobil mora biti pregledan vsak dan, preden nastopi nova izmena. Obvezno je preverjanje luči, zavor in zalog goriva. Obvezno je preverjanje porabljenih sredstev - imobilizacijskih pripomočkov, zdravil, aparatov, predvsem defibrilatorja - nebi želel, da bi preverjali slučaje, ko ob oživljanju odpove defibrilator zaradi praznih baterij. Prepričan sem, da takega primera ni bilo in verjamem, da ga tudi ne bo. Urgentni zdravnik mora vsakič, ko gre na nujno intervencijo, vprašati, če je bilo preverjanje opravljeno. Posebej moram opozoriti tudi na preverjanje, če je v reanimobilu kombitubus in laringealna maska. Vožnja z reanimobilom je v principu vedno urgentna, tako, da reanimobil uporablja vse svetlobne in zvočne signale, za kar je odgovoren zdravnik.

Na mestu dogodka Zdravnik in tehnik morata biti opremljena in oblečena v skladu s sprejetimi standardi. Obleka mora biti: nepremočljiva, zaščitna, opremljena z odsevniki. Označena mora biti z napisom “zdravnik” oz. “zdravstveni tehnik”. Odporna naj bo proti ognju in kemičnim strupom. Zdravnik in tehnik bi morala imeti očala, čelado, rokavice, zaščitne čevlje. Kako sta oblečena zdravnik in tehnik v naših reanimobilih, vemo.


212

Zavarovanje mesta nesreče V principu mora reanimobil parkirati čim bližje mestu nesreče, vendar, obvezno pod nadzorom policije. Če je vidljivost slaba in če smo prvi na mestu nereče, prevzame zdravnik odgovornost za mesto, kjer bo stal reanimobil in način, kako bo zavaroval mesto nesreče. Če se odloči za lokacijo, kjer bo stal reanimobil in čimprejšnjo intervencijo reševalnega tima, odloča o tem z mislijo na maksimalno varnost reševalcev. Reanimobil običajno postavimo v kotu 45º na smer prometa, z vsemi oznakami pred reanimobilom in z vsemi svetlobnimi in zvočnimi signali. Če je prometna nesreča na AC, mora policija obvezno zaščititi mesto nesreče in omogočiti varno reševanje. Ponovno poudarjam, da prometna nesreča na AC zahteva prisotnost policije pri zavarovanju mesta nesreče. Komentar

Obravnava pacientov pri prometni ali drugi nesreči Na mestu dogodka preverimo: Kaj se je zgodilo, kakšna je vrsta nesreče? Koliko je poškodovanih? Kakšne so poškodbe? Ali so pacienti vkleščeni v vozilu, če je prometna nesreča? Ali so zunanje oteževalne okoliščine (mraz, sneg, veter, dež,

vročina)? Ali obstajajo težave pri dostopu do mesta nesreče? Ali je potrebno aktivirati dodatne zdravnike in tehnike? Čim prej vzpostavimo zvezo z ambulantoSNMP zaradi možnosti aktivacije dodatnih zdravnikov, ter RP ter policijo in GB... Če je ponesrečena ena oseba, ukrepamo v skladu s protokolom - pregled in ocena stanja pacienta, ocena možnosti poslabšanja stanja pacienta, reanimacija, če je potrebna, stabilizacija pacienta in prevoz stabiliziranega, monitoriziranega pacienta v bolnico. Posebno je pomembna vzpostavitev umetne dihalne poti, kadar gre za politravmatiziranega pacienta ali za izolirano poškodbo glave.


213

Kadar pa so poškodovani dva ali trije pacienti, ravnamo podobno, kot če je poškodovanih več pacientov. Zdravnik opravi najprej začetno triažo pacientov, oceni njihovo stanje in se odloči za prioriteto pomoči ali, glede na stanje pacienta, za reanimacijo. Glede na mehanizem poškodbe predvidi možnost nadaljnega poslabšanja pacientovega stanja. Izvede sekundarno triažo in ponovno oceni stanje pacientov. Ves čas ocenjuje stanje pacientov s pomočjo monitoringa, tudi med vožnjo v reanimobilu med transportom. Pomembno je, če sta težje poškodovana dva ponesrečenca. To pomenij, da moramo ravnati kot v primeru katastrofe večje razsežnosti, seveda pa presojamo stopnjo aktivacije dodatnih zdravnikov in tehnikov glede na težo poškodb in število poškodovanih.

Protokol obravnave vkleščenega pacienta pri prometnih ali drugih nesrečah. Obravnava poškodovanca, ki je vkleščen po prometni nesreči se razlikuje od siceršnje obravnave zaradi problemov pri dostopu do ponesrečenca... Cilj je jasen, ohraniti življenje in preprečiti komplikacije, ki bi lahko nastopile kot posledica reševanja. Nujno je timsko delo. Po oceni pacientovega stanja se moramo odločiti za intervencijo in terapijo še pred prihodom GB, kar lahko predstavlja hud problem. Moramo se tudi odločiti o nujnosti monitoriziranja pacienta med reševanjem in pozneje na nosilih in v reanimobilu. Če gre za poškodbo glave ali politravmo, kar je pogost zaplet, je obvezno vzpostaviti umetno dihalno pot, ko je pacient še vkleščen. Ker je klasična intubacija pogosto nemogoča, moramo razmisliti o cricothyrotomiji ali uporabi alternativnih metod intubacije. Dihanje ponesrečenca je lahko moteno zaradi položaja v avtomobilu. Cianoza pogosto ni vidna zaradi pomanjkanja svetlobe. Pulzni oksimeter je nezanesljiv, posebno ob nizkih temperaturah. Cirkulacija je tudi lahko motena zaradi položaja ponesrečenega, če je zunanja temperatura nizka, je to še posebej nevarno za ponesrečenca, ker lahko tako stanje povzroči probleme v periferni cirkulaciji, inducira šok, infuzijske tekočine lahko podhladijo ponesrečenca in posledična cerebralna hipoksija lahko povzroči zmedenost in nezavest.


214

Poškodbe kosti, zlomi, morajo biti vsaj zasilno imobilizirani.do dokončne oskrbe. Sedacija in analgezija je obvezna, kljub možnim težavam pri nastavitivi i.v. pristopa. Med reševanjem pacienta moramo fiksirati i.v. pristope in pacienta trakoj ustrezno imobilizirati. Potreben je nadzor med prevozom v bolnico. Ob zaključku moram omeniti, da so evaluacija in raziskave v urgentni medicini težko izvedljive zaradi etičnih in organizacijskih problemov. Zato se pri delu ravnamo po smernicah Evropskega reanimacijskega združenja. Boljšo napoved za prognozo poškodovanca bi dobili, če bi beležili poleg obveznega protokola še RTS (Revised Trauma Score) in pri otrocih Paediatric Trauma Score, ki ga na naših protokolih ni.


215

OGLASI


216


217


218


219

OPREMA ZA ZAŠČITO IN REŠEVANJE

Mežan & Co., d.n.o., Bled Seliška cesta 7, p.p. 118, 4260 BLED

Tel./fax: 04 / 574 11 32, Gsm: 041 / 542 615 e-mail: [email protected] http://www.mezan-co.si

ZAŠČITNA ČELADA PACIFIC R7 - Lahka lupina iz Kevlarja - PU podloga z usnjenimi trakovi - Univerzalna velikost, nastavljiva z gumbom - Vizir za oči - 16 barvnih opcij, 3 odsevne barve - 3 točkovno zapenjanje - Vgradna ali dodatno nameščena svetilka - Transportna torba - EN 443 Certifikat za čelado

Reševalni nahrbtnik, primeren za vse vrste tehničnega reševanja, zaradi majhne teže prenosljiv na vsako lokacijo, neglede na oddaljenost ali težino dostopa do kraja nesreče. Tehnični podatki: - Mere: 280 x 570 x 400 mm - Teža : 25 kg - Delovni tlak: 350 bar - Dvotaktni bencinski motor

NUDIMO TUDI VSO OSTALO OPREMO IN ORODJE DOMAČIH IN TUJIH PROIZVAJALCEV !


220

www.sanolabor.si

IZBERITE VARNO ROKAVICO!

V vsaki zdravstveni ustanovi, še posebej v urgentni službi, morajo zdravstveni delavci uporabljati materiale, ki zagotavljajo varno uporabo, predvsem pa zanesljivo zaščito.

Izbira kakovostnih materialov ni samo pomembna, pač pa tudi zelo odgovorna naloga.

Zelo pomembno zaščitno sredstvo so tudi rokavice. Izbiri rokavic velja nameniti še posebno pozornost.

Rokavice, primerne za uporabo v zdravstvu morajo biti medicinske rokavice, za katere veljajo posebne zahteve - medicinske rokavice so medicinski pripomoček za osebno zaščito.

Za medicinske rokavice veljajo mnogo strožji predpisi in standardi kot za ostale rokavice, kajti le kakovostni, preizkušeni in standardizirani izdelki nudijo uporabniku varno in ustrezno zaščito.

IZBERITE VARNO ROKAVICO!

Dragica Bencik, VMS, univ.dipl.org.

strokovni seminar - Zbornica Zveza

Documents