-
1
Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK
Oleh
Evan Sihol Maruli Marpaung
I1A009011
Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Desember, 2013
-
2
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Mekanik Swasta
Status : Kawin
Alamat : Jl. Martapura Lama Km.08
MRS : 30 Nopember 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 3 Desember 2013
Keluhan Utama : Kelemahan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan yang sudah dirasakan pasien sejak
18.00 WITA pada tanggal 30 Nopember 2013. Menurut keluarga pasien
kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien terjatuh saat menuntun
sepeda saat pulang kerja kerumah. Kelemahan dirasakan di sisi kiri tubuh
pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien
-
3
juga merasa sakit kepala dan mual muntah. Kemudian tangan dan kaki
pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga sulit berbicara. Tidak
ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak
mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih
(mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan
BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah.
Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien
juga mengaku tidak perna memeriksakan tekana darah sehingga tidak tau
memiliki riwayat darah tinggi atau tidak dan mengaku tidak memiliki
kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus,
hipertensi ataupun stroke sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,
diabetes melitus, asma atau hipertensi.
III. STATUS INTERNE SINGKAT
Keadaan Umum : Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 80 kali /menit
Respirasi : 16 kali/menit
Suhu : 36,7oC
-
4
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Toraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,
tidak ada ronki maupun mengi.
- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bising
Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
timpani, bising usus normal
Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi sinistra
IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : euthym
Proses Berfikir : realistis
Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : hipoaktif
V. NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Composmentis, GCS E4-V5-M6
Pembicaraan : Normal
Kepala :
-
5
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miopatik : (-)
Fullmoon : (-)
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Brudzinski I : (-/-)
Brudzinski II : (-)/(-)
2. Saraf Otak
Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)
N. Optikus Kanan Kiri
Visus normal normal
-
6
Yojana Penglihatan normal normal
Funduskopi tdl tdl
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : normal normal
Temporal : normal normal
Atas : normal normal
Bawah : normal normal
Temporal bawah : normal normal
Eksopthalmus : (-) (-)
Celah mata (Ptosis) : (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi (+) (+)
Reaksi konvergensi (+) (+)
-
7
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter normal normal
Otot Temporal normal normal
Otot Pterygoideus Int/Ext normal normal
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus normal normal
II. N. Maxillaris normal normal
III. N. Mandibularis normal normal
Refleks kornea langsung (+) (+)
Refleks kornea konsensuil (+) (+)
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi Sama tinggi
Tinggi alis Sama tinggi
Sudut mata Sama tinggi
Lipatan nasolabial Normal
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi : sama tinggi
Menutup mata : +/+
Bersiul : normal
-
8
Memperlihatkan gigi : kiri tertinggal
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
Sekresi air mata : tdl
Hyperakusis : (-)
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nystagmus : (-)
Tinitus aureum : (-)
Cochlearis : tdl
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : bicara jelas (+)
Menelan : normal
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx : normal
Detak jantung : S1 S2 tunggal
Bising usus : (+) normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah : normal
Refleks muntah : (+)
Refleks palatum mole : (+)
-
9
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah
Atrofi : (-)
Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
5 3
5 3
Besar Otot :
Atrofi : -
Pseudohipertrofi : -
Palpasi Otot :
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : -
-
10
Tonus Otot : Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - + - +
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound - - - -
phenomenon
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : -/-
Waktu bergerak : SDE
Chorea : -/-
Athetose : -/-
Balismus : -/-
Torsion spasme : -/-
Fasikulasi : -/-
Myoklonik : -/-
Koordinasi : tidak dievaluasi
Gait dan station : tidak dievaluasi
5 Sistem Sensorik
Kiri/Kanan
Rasa Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : kurang/normal
- Rasa suhu : kurang/normal
-
11
- Rasa raba ringan : kurang/normal
Rasa Proprioseptik
- Rasa getar : tdl
- Rasa tekan : kurang/normal
- Rasa nyeri tekan : kurang/normal
- Rasa gerak posisi : kurang/normal
Rasa Enteroseptik
- Refered pain : tidak ada
Rasa Kombinasi
- Stereognosis : kurang/normal
- Barognosis : kurang/normal
- Grapestesia : kurang/normal
- Two point tactil discrimination : kurang/normal
- Sensory extimination : kurang/normal
- Loose of Body Image : normal/normal
Fungsi luhur
- Apraxia : (-)
- Alexia : (-)
- Agraphia : (-)
- Fingerognosia : (-)
- Tidak dapat membedakan kanan-kiri : (-)
- Acalculia : (-)
-
12
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
- Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)
- Refleks cremaster : tidak dilakukan
- Refleks gluteal : tidak dilakukan
- Refleks anal : tidak dilakukan
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
- Refleks Biceps : +/++
- Refleks Triceps : +/+
- Refleks Patella : +/++
- Refleks Achilles : +/+
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski : -/- Chaddock : -/-
Oppenheim : -/- Stranky : -/-
Gordon : -/- Gonda : -/-
Schaffer : -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/-
Reflek Primitif : Grasp : (-)
Snout : (-)
-
13
Sucking : (-)
Palmomental : (-)
6. Susunan Saraf Otonom
- Miksi : inkontinensi (-)
- Defekasi : konstipasi (-)
- Sekresi keringat : normal
- Salivasi : normal
- Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
- Skoliosis : tidak ada
- Khifose : tidak ada
- Khifoskoliosis : tidak ada
- Nyeri tekan/ketuk : tidak ada
Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal
Gerak Tubuh : dalam batas normal
8. Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
-
14
9. Pemeriksaan radiologik
Tengkorak : X-ray : Thorak AP
Thorak dan cor dalam batas normal
CT-scan :
-
15
Soft tissue dan skeletal normal.
Tampak perdarahan sebanyak 59 cc di kapsula interna (D).
Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh
-
16
MID % 10,1 4,0-11,0 %
Neutrofil # 8,10 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit # 1,2 1,25-4,00 Ribu/ul
MID # 1,1 - Ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewatu
(BSS)
144
-
17
RESUME
1. ANAMNESIS :
Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Tn. F, 47 tahun, masuk RSUD
Ulin tanggal 30 Nopember 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi
tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri
kepala, muntah.
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Nadi : 80 kali /menit
Respirasi : 16 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Kepala/Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : hemiparese sinistra
Status psikiatri : tidak ada kelainan
Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+,
Rangsang selaput otak: kaku kuduk (-)
Saraf kranialis : N VII deviasi ke kiri
-
18
Motorik : kekuatan otot lengan ka/ki 5/3, tunkai ka/ki 5/3
Tonus : Lengan :N/meningkat, Tungkai : N/N
Sensorik : tidak ada kelainan
Reflek fisiologis BPR : +/++, TPR: +/+, KPR : +/++, APR : +/+
Refleks patologis tidak ada
Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan
Columna Vertebralis tidak ada kelainan
3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + Parese N VII central
Diagnosis Topis : Kapsula Interna
Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik
4. PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 20 tetes/menit
Inj. Brain Act 2x250 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Kalnex 3x1 amp
Inf. M20 200 cc lanjut 6x100 cc/4 jam
PO. Amlodipin 1x10 mg (sore)
PO. Valsartan 1x80 mg (pagi)
Pasang DC
-
19
PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 47 tahun
dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah
sakit yang disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, kebas. Keluhan muncul
ketika pasien sedang melakukan aktivitas.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis.
Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan dan tungkai
kiri dengan kekuatan otot +3 pada sisi tubuh bagian kiri. Pada pemeriksaan N. VII
didapatkan bibir pasien berada pada sisi kiri ketika senyum. Pemeriksaan reflex
fisiologis, terdapat peningkatan reflex pada BPR dan KPR di sisi tubuh sebelah
kiri dibandingkan bagian tubuh sebelah kanan. Sedangkan refleks TPR dan APR
didapatkan sama pada kedua sisi tubuh. Pada pemeriksaan tonus otot dan
pemeriksaan sensorik didapatkan hipotoni hasil yang menurun pada sisi tubuh
bagian kiri. Refleks patologis tidak ditemukan pada pasien ini.
Stroke adalah kondisi sangat merusak yang terdiri atas berbagai
patofisiologi yang luas seperti trombosis, perdarahan, dan emboli. Diagnosis
terkini dari stroke bergantung pada pemeriksaan klinis dokter dan didukung lebih
jauh lagi oleh pemeriksaan neuroimaging. Pemeriksaan biomarker darah yang
dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke pada fase akut, membedakan tipe
stroke, atau bahkan memprediksi serangan stroke inisial atau rekuren akan sangat
membantu tugas dokter.1
-
20
Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah
mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk
faktor risiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin
pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor risiko dari stroke
yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol,
kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia.2,3
Dari faktor risiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko yang
dapat diubah pada pasien ini adalah usia riwayat hipertensi yang tak terkontrol.
Faktor risiko tak dapat diubah pada pasien adalah jenis kelamin pria dan usia yang
sudah tua (67 tahun).
Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke akibat
perdarahan (stroke hemoragik) dan stroke akibat infark. Keduanya memiliki
gambaran klinis yang relatif mudah untuk dibedakan namun tetap harus
menggunakan pemeriksaan neuroimaging untuk memastikan diagnosis.4,5
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau
stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis:3
Tabel 1. Diagnosis banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA PERDARAHAN INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Bangun tidur
Peringatan
sebelumnya
- ++
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
-
21
Kesadaran menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di retina ++ -
Papil edema + -
Kaku kuduk, Kernig,
Brudzinski
++ -
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
Etiologi stroke hempragik dapat dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan
intraserebral dan pendarahan subarachnoid. Perdarahan intraserebral ditemukan
pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya
di batang otak dan serebelum. Gejala klinis yaitu onset perdarahan bersifat
mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala
prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis. Penurunan
kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat
disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil
unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat
dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema
dan perdarahan subhialoid. Sedangkan perdarahan subarakhnoid adalah suatu
keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara
primer. Gejala klinis yaitu onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti
meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo,
mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
-
22
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen .Perdarahan
retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan
subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,
hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.6,7
Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini
memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang
sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat serangan saat
sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang disertai dengan
penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami stroke hemoragik. Satu-
satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis stroke hemoragik dan non-
hemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:7
1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.
Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien
masih baik.
2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg)
agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga
metabolisme otak.
3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema
otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena
-
23
secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat
di RSUD Ulin.
4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter
bila ada inkontinensia urin. Pada pasien ini telah dipasang kateter sejak
kedatangan pasien di RS Ulin Banjarmasin.
5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan
NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.
Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD NaCl 20 tetes/menit
untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau dengan kateter
dan Inf M20 200CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x 250 mg sebagai
neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp untuk
mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan
menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1
amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak. Kemudian untuk
per oral diberikan Valsartan 1x80 mg (pagi) dan Amlodipin 1x10 mg (sore)
sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pada pasien ini.
Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati
dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan
heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor
pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan
dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio
normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain
yang produksinya bergantung pada vitamin K.8
-
24
Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah:2,6
1. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu
2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke
3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari
-
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian
Rakyat.
2. Mardjono M, Sidharta P. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat.
3. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf
RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
4. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of
Clinical Neurology, rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
5. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar
Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986.
6. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and
Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill.
2005.
7. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :
Guideline Stroke 2007. Jakarta.
8. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th
revised edition. New York : Thieme. 2005.
