UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
BED SITE TEACHINGSeorang perempuan datang dengan kesadaran
menurun
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan
Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah
Tugurejo
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Istiqomah Sp.SDisusun Oleh :
Fiska Rahmawati H2A010017
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit SarafFakultas
Kedokteran UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah TugurejoLEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR
KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAFPresentasi bed site teaching dengan judul
:Seorang perempuan datang dengan kesadaran menurunDisusun untuk
Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah
Tugurejo
Disusun Oleh:
Fiska RahmawatiH2A010017Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing
Tanda Tangandr. Istiqomah Sp.S
.............................
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit SarafPembimbing : dr.
Noorjannah Sp.SI. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. NUmur
: 51 tahun
Agama
: Islam Suku
: JawaPekerjaan
: Tidak bekerjaAlamat
: Kembangarum, SemarangStatus
: MenikahDirawat diruang : Alamanda, kamar 3, bed 1Tanggal masuk
RS : 3 Juni 2015No RM
: 249708I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang Alamanda RSUD Tugurejo
Semarang.Tanggal: Rabu, 03 Juni 2015Jam : 13.00 WIBRiwayat Penyakit
Sekarang1. Keluhan Utama
: Penurunan Kesadaran2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Lokasi
: Intrakranial Onset
: 2 jam SMRS, mendadak Kualitas
: Anggota gerak atas kiri hanya bisa berkontraksi otot saja
Anggota gerak bawah kiri hanya bisa digeser Kuantitas : aktivitas
sebagian besar dibantu oleh keluarga Kronologis:
2 jam yang lalu SMRS, pasien sedang menonton televisi, tiba tiba
pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan, tangan kanan tidak dapat
digerakan, kaki kanan terasa lemah sehingga sulit untuk berdiri dan
berjalan. Pasien juga bicara pelo, mulut merot, sulit berbicara dan
menelan. Kemudian satu jam kemudian gejala lain seperti pusing (+),
mual (+), muntah (+), keringat dingin (+), kejang disangkal.
Kesemutan anggota gerak sebelumnya disangkal. Kemudian oleh
keluarga pasien dibawa ke RSUD Tugurejo. Faktor memperberat
: - Faktor memperingan
: - Gejala penyerta
: Bicara pelo, mulut merot, mual, muntah, keringat dinginRiwayat
Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke:
disangkal
Riwayat hipertensi: + ( 5 tahun yang lalu)Riwayat diabetes
mellitus: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat
trauma kepala: disangkal Riwayat gangguan penglihatan:
disangkal
Riwayat demam: disangkalRiwayat Asam Urat: disangkalRiwayat
Alergi: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa: disangkal
Riwayat hipertensi: disangkalRiwayat diabetes melitus :
disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sosial ekonomi
Pasien seorang pensiunan . Biaya pengobatan ditanggung BPJS
mandiri. Kesan ekonomi cukup.II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Juni 2015, jam 13.15
WIB
Keadaan umum: Tampak lemahKesadaran
: Somnolen, GCS : E4 M6 V4Status gizi
: kesan gizi cukupVital Sign
TD
: 160/90 mmHg
Nadi
: 88x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR
: 21x / menit, regularSuhu
: 37 CStatus generalis :
Kepala
: Bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).
Mata
: Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat ansokor 2,5mm /3mm
Hidung
: Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga
: Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-Mulut
: Lembab (+), sianosis (-)
Leher
: Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Status Internus
Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi
intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus
(sulit dinilai). Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis
kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler +
/ +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-) Abdomen
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar Palpasi Nyeri tekan: (-)
Hepar
: Tidak teraba pembesaran Splen
: Tidak teraba Ballotement: - / - Perkusi
: Timpani Auskultasi
: Bising usus (+) N
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: Somnolen Kuantitatif (GCS)
: E4M6V4 Mata
: Pupil anisokor, reflek cahaya (+/+)Status Psikis
Tingkah laku: normoactive
Perasaan hati: euthymic
Orientasi : baik
Daya ingat
: sulit dinilaiKecerdasan : sulit dinilai Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS)KananKiri
Daya pembauNormalNormal
N II. (OPTIKUS)KananKiri
Daya penglihatan
Medan penglihatan
Fundus OkuliNormal
Normal
Tidak dilakukanNormal
Normal
Tidak dilakukan
N III.(OKULOMOTORIUS)KananKiri
Ptosis
Reflek cahaya langsung
Gerak mata ke atas
Reflek cahaya konsesual
Gerak mata ke bawah
Reflek akomodasi
Gerak mata media
Ukuran pupil
strabismus divergen
Bentuk pupil
Diplopia(-)
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
3 mm
(-)
Bulat (-)(-)
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
2,5 mm
(-)
Bulat (-)
N IV. (TROKHLEARIS)KananKiri
Gerak mata lateral bawah
Strabismus konvergen
DiplopiaNormal
(-)
(-)Normal
(-)
(-)
N V. (TRIGEMINUS)KananKiri
Menggigit
Membuka mulut
reflek masseter
sensibilitas
reflek kornea(+)
(+)
(+)
(+)
(+)(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
N VI. (ABDUSEN)KananKiri
Gerak mata ke lateral
Strabismus konvergen
DiplopiaNormal
(-)
(-)Normal
(-)
(-)
N VII. (FASIALIS)KananKiri
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan naso-labia
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mataNormal
NormalNormalNormalNormal Normal
NormalNormal
Normal
MendatarMenurunNormalNormal
Normal
N VIII. (AKUSTIKUS)Kanankiri
Mendengar suaraNormalNormal
Penurunan pendengaran(-)(-)
N IX. (GLOSOFARINGEUS)Kanankiri
Arkus faring
sengau
tersedakNormal
(-)
(+)Normal
(-)
(+)
N X. (VAGUS)KananKiri kiri
Arcus faring
Bersuara
MenelanSimetris
(+)
(+)simetris
(+)
(+)
N XI. (AKSESORIUS)KananKiri
Memalingkan kepalaMengangkat bahuSikap bahu
Trofi otot bahukontur otot tegas dan konsistensi keras,
adekuatadekuatsimetris(-)kontur otot tegas dan konsistensi keras,
adekuatadekuat
simetris
(-)
N XII. (HIPOGLOSUS)KananKiri
Sikap lidah
kekuatan lidah
Artikulasi
trofi otot lidah
Tremor lidah
Menjulurkan lidahNormalkuat (+)
jelas
(-)
(-)
NormalDeviasi (+)kuat (+)
jelas
(-)
(-)
Deviasi (+)
ANGGOTA GERAK ATASKananKiri
Inspeksi:
Drop hand
Claw hand
Pitchers hand
Kontraktur
Warna kulit
Palpasi (sebut kelainannya)
Lengan atas
lengan bawah tangan
Sistem motorik :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Nyeri
Reflek fisiologik :
Bisep
Radius UlnaPerluasan reflek Reflek Patologi :
Hoffman
TromerTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal5-5-5Normaleutrofinormal
normal
normalnormal
normal(-)(-)(-)Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Menurun1-1-1Normal
eutrofi
normal
normal
normalnormal
normal
(-)(-)(-)
ANGGOTA GERAK BAWAHKananKiri
Inspeksi:
Drop foot
Claw foot
Pitchers foot
Kontraktur
Warna kulitSistem motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Klonus
Reflek fisiologik
Perluasan reflek
Sensibilitas
Nyeri Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Normal
Normal5-5-5Normal eutrofi
(-)
(+)(-)normal
normalTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Menurun1-1-1Normal
eutrofi
(-)
(+)(-)
normal
normal
Reflek PatologisKananKiri
Babinski
Gonda
Chaddock
Bing
Oppenheim
Rossolimo
Gordon(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(+)
(-)
(+)(-)
(-)
(-)
(-)
FUNGSI VEGETATIF
Miksi: inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-),
poliuria(-)
Defekasi: inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)PEMERIKSAAN
TAMBAHAN 1. Siriraj score
NO. GEJALA/TANDAPENILAIANINDEKSSCORE
1. Kesadaran(0) Kompos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/komax 2,51
2. Muntah(0) Tidak
(1) Ya x 21
3. Nyeri Kepala(0) Tidak
(1) Ya x 21
4. Tekanan DarahDiastolicx 10%9
5. Ateroma
a. Diabetes Mellitus
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio intermiten(0) Tidak
(1) Ya x (-3)0
6. Konstanta-12-12
HASIL SSS3,5
Interpretasi Siriraj Stroke Score Score > 1
: Perdarahan supratentorial Score 50 mmHg)b. Stabilisasi
hemodinamika
i. Pemberian cairan kristaloid atau koloid intravena
ii. Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Chatheter), untuk
memasukkan cairan dan nutrisi (usahakan 5 12 mmHg)iii. Optimalisasi
tekanan darahiv. Obat vasopresin (dopamin, epinefrin) diberikan
bila sistolik 220 mmHg atau Tekanan Darah Diastolik (TDD) > 120
mmHg, tekanan darah diturunkan 15% dalam 24 jam pertamaii. TDS
diturunkan hingga < 185 mmHg dan TDD < 110 mmHgiii. Tekanan
darah dipantau hingga TDS