Status Ujian

STATUS PSIKIATRI

I.IDENTITAS

Nama : Tn. BS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 35 tahun

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Juli 1980

Alamat : Tg. Duren, Jakarta Barat

Agama : Islam

Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa

Status Pernikahan : Belum kawin

Pendidikan Terakhir : S1 Hukum

Pekerjaan : PNS

Dokter yang Merawat : dr. Galianti, Sp.KJ

Ruang Perawatan : R. Nuri

Tanggal Masuk RSJSH : 3 Juli 2015

Riwayat Perawatan

1. Sekitar tahun 2007 di Rawat Inap RSJSH



4. Sekitar bulan Juli 2014 di Rawat Inap RSJSH

5. Sekitar bulan April 2015 di Rawat Inap RSJSH

6. Tanggal 3 Juli 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)

1

Nama : Selvia Helena Utami

Universitas : FK YARSI

Npm : 1102010265 Tanda Tangan Tanda Tangan

Dokter penguji: dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ(K)

dr. Galianti Prihandayani, Sp.KJ

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Tanggal 16 Juli 2015, pukul 09.00, di ruang Nuri RSJSH.

Tanggal 19 Juli 2015, pukul 16.00, di ruang Nuri RSJSH.

Tanggal 21 Juli 2015, pukul 16.00, diruang Nuri RSJSH.

Alloanamnesis :

Dengan Ny. S (ibu pasien, umur 59 tahun, pendidikan terakhir S1,

pensiunan PNS), pada tanggal 21 Juli 2015, pukul 17.00 WIB, melalui

telefon.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 3 Juni 2015 dengan keluhan

bicara kacau.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr. Soeharto Heerjan (RSJSH) pada tanggal 3

Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau, bertingkah laku aneh dan mengurung diri

dikamar. Pasien dijemput oleh perawat RSJSH atas laporan keluarganya setelah

mengalami hal tersebut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini

disebabkan karena pasien tidak mau minum obat yang diberikan rumah sakit

selama 2 hari sebelum terjadinya hal diatas.

Pasien mengaku saat itu (2 hari sebelum masuk rumah sakit) tidak ingin

melakukan apapun dan merasa tidak bersemangat. Pasien mengaku merasa lelah

dengan pekerjaannya dikantor karena berpuasa dan selalu disuruh-suruh oleh

atasannya. Pasien sudah tidak bekerja selama 1 minggu. Pasien juga mengatakan

bahwa dirinya merasa aman jika ia berada dirumah. Pasien mengatakan jika ia

bekerja seperti ada yang ingin mencelakainya, berbuat jahat dan menyakiti

dirinya. Pasien berfikir jika atasannya yang membawa senjata api ke kantornya

akan membunuh dirinya, pasien merasa selalu diawasi ketika sedang bekerja

dengan orang-orang yang membawa senjata api tersebut.

Pasien juga mengatakan bahwa jika berada dirumahnya ia juga tidak

merasa aman. Pasien merasa ada seseorang yang ingin berbuat jahat kepada

2

dirinya, yaitu ketua RT-nya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut selalu

berkunjung ke rumahnya untuk melihat-lihat situasi dan kondisi dirumahnya

untuk mencelakai dirinya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut ingin

mencelakai dirinya saja bukan keluarganya, karena ketua RT tersebut ingin

merampok dan membunuh dirinya agar bisa mengambil hartanya. Pasien merasa

menjadi orang kaya yang memiliki banyak uang karena selalu keluar masuk

rumah sakit. Oleh karena itu, pasien berfikir jika ketua RT-nya ingin berbuat

jahat kepadanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit

karena ibunya telah mengetahui hal tersebut, sehingga pasien lebih baik berada

dirumah sakit. Namun, menurut ibu pasien ketua RT hanya berkunjung ke rumah

pasien untuk memberikan dukungan kepada pasien.

Pasien juga mengaku selama mengurung diri mendengar ada suara bisikan

yang selalu mengomentari apapun yang ia lakukan. Suara tersebut bisa suara

lelaki maupun perempuan. Diakui suara tersebut selalu mengomentari pasien

ketika sedang menonton sinetron preman pensiun. Komentar tersebut selalu

menyalahkan pemain-pemain yang ada didalam sinetron tersebut. Contoh suara

tersebut seperti, “lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”. Pasien juga

mengatakan jika ia harus menyebutkan komentar apa saja yang ia dengar bisa

menghabiskan banyak buku untuk di tulisnya. Pasien mengaku tidak terganggu

sama sekali dengan suara-suara tersebut, bahkan pasien mengajaknya untuk

mengobrol. Suara bisikan tersebut diakui pasien tidak pernah menyuruhnya untuk

berbuat jahat. Pasien tidak pernah tahu sumber suara tersebut karena tidak ada

orang saat itu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti dikendalikan oleh

orang lain dan merasa bukan dirinya seperti saat ini.

Pasien juga menganggap dirinya mempunyai kekuatan lebih, jika ia

dibunuh oleh orang-orang yang tidak menyukai dirinya maka dunia ini akan

terbelah dan kiamat. Dan jika ia dibunuh di salah satu kota, maka kota tersebut

akan terbelah dan hancur. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki dua

misi untuk hidup di dunia ini, yaitu mengislamkan manusia di dunia dan

membuat semua manusia masuk surga. Oleh karena itu, pasien merasa bahwa

dirinya adalah utusan khusus yang dikirim oleh Tuhan. Pasien mengaku tidak

pernah melaksanakan ibadah sholat, karena ketika ditanya kenapa, pasien

menjawab bahwa hatinya sudah dihampakan oleh Tuhan sehingga ia tidak

memiliki dosa lagi. Pasien tidak dapat menjelaskan bagaimana keyakinan itu ada

3

pada dirinya, tetapi hal itu membuat pasien nyaman dan bangga menjadi utusan

Tuhan.

Pasien merasa bahwa dirinya telah memiliki istri sebanyak 8 orang dan

anak lebih dari 10 orang. Padahal pasien mengetahui bahwa dirinya belum

menikah sama sekali. Pasien juga mengatakan bahwa salah satu istrinya tersebut

adalah seorang artis yaitu Carisa Putri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Sekitar tahun 2007, menurut ibu pasien, penyebab pasien dirawat karena

sering berbicara kacau, mudah marah dan tersinggung. Ibu pasien mengatakan

bahwa pasien seperti itu karena kecewa terhadap pekerjaannya. Pasien selalu

mondar mandir didalam rumah, tidak mau makan dan mengurus dirinya. Namun

menurut pasien, alasan ia dibawa ke rumah sakit adalah karena ia ingin menikah

dengan seorang artis yaitu Catherine Wilsen. Pasien mengatakan jika ia masuk

dan dirawat di rumah sakit artis tersebut akan menemuinya di bangsal. Pasien

saat itu juga mengaku bahwa ada suara bisikan namun tidak jelas mengucapkan

apa. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah ingin melakukan

percobaan bunuh diri saat itu. Oleh karena itu, ibu pasien membawa anaknya ke

IGD RSJSH untuk diobati kemudian dirawat. Menurut ibu pasienanaknya

mendapatkan obat haloperidol dan satu jenis obat lagi (lupa nama obatnya).

Pada tahun 2010, pasien megalami episode penyakit yang berulang, saat itu

pasien yang awalnya hanya memiliki keyakinan aneh dan bisikan, menurut

ibunya mulai sering menyendiri, tidak mau melakukan aktivitasnya sehari-

harinya kala itu, kemudian pasien juga sering curiga bahwa dirinya akan di jahati

oleh orang lain, sehingga pasien tidak mau pergi bekerja. Pasien juga mengatakan

bahwa saat itu ia merasa seperti di brain wash oleh ibunya. Pasien mengatakan

agar ia mendapatkan jodoh, memiliki badan gemuk, mendapatkan ekonomi yang

bagus dan merasa aman. Ibu pasien mengatakan, bahwa pasien sulit untuk

berkomunikasi dan diajak kontrol ke rumah sakit, namun pasien tidak pernah

putus obat semenjak mengalami gangguan jiwa. Oleh karena itu, ibu pasien

menelfon RSJSH untuk membawa anaknya, kemudian pasien dirawat.

Pada tahun 2012, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering marah–

marah, mudah tersinggung dan membanting barang-barang. Pasien sulit diajak

4

komunikasi saat itu. Pasien terlihat gelisah, sulit tidur dan minum obat. Pasien

mengatakan masih suka mendengar suara bisikan komentar – komentar mengenai

dirinya. Oleh karena itu, pasien dibawa keluarganya ke IGD RSJSH. Pasien

sempat mengalami badan kaku, tangan gemetaran yang terjadi tiba-tiba semasa

pengobatan dengan menggunakan haloperidol, saat itu pasien mengaku diberikan

obat trihexylphenidyl dan haloperidol diganti menjadi risperidon kemudian gejala

tersebut membaik. Setelah itu pasien kembali menjalani rawat jalan.

Pada bulan Juli tahun 2014, pasien di bawa kembali ke IGD RSJSH oleh

orang tua pasien. Menurut keluarga pasien, pasien tidak mau minum obat selama

3 hari. Pasien sulit tidur dan merasa gelisah. Pasien tidak bisa diajak berbicara

oleh siapa pun. Pasien mudah sekali tersinggung dan marah-marah. Pasien

mengatakan bahwa dirinya lebih sering mendengar suara bisikan yang tidak tahu

dari mana asalnya. Suara tersebut selalu terdengar sepanjang hari. Pasien juga

mengatakan bahwa dirinya tidak merasa sakit. Pasien menganggap bahwa dirinya

dibawa kerumah sakit agar merasa aman dari orang-orang yang ingin berbuat

jahat kepadanya.

Pada bulan Maret 2015, pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSJSH

karena mengurung diri, tidak mau mengurus dirinya sendiri. Pasien juga tidak

mau bekerja lagi selama 2 minggu. Ketika ditanya, pasien merasa bila berangkat

kerja akan celaka pada dirinya. Jika dikantor banyak orang-orang yang ingin

membunuhnya dan selalu diawasi oleh atasannya. Keluarga pasien mengatakan

bahwa pasien suka berbicara sendiri dirumah. Pasien sulit untuk diajak kontrol 2

hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien

tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak

memiliki riwayat diabetes mellitus. Riwayat hipertensi, alergi obat disangkal

oleh pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

5

Pasien merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun

mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2007 2010 2012 Juli 2014 April 2015 Juli 2015-

sekarang

Berbicara

kacau,

mudah

marah,

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+)

Sering

menyendiri,

berkurang

energy,

hilang minat,

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+), waham

bizarre (+)

Marah-

marah,

mudah

tersinggung,

gelisah, sulit

tidur, tidak

mau minum

obat,

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+)

Tidak mau

minum obat

±3 hari, sulit

tidur, gelisah,

tidak

kooperatif,

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+)

Mengurung

diri, hilang

minat,

berkurang

energy, tidak

mau bekerja

±2 minggu,

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+)

Mengurung

diri, bicara

kacau, hilang

minat, tidak

berenergi,

depersonalisasi

(+), delusion

of control (+),

halusinasi

auditorik (+),

waham kejar

(+), waham

kebesaran (+),

waham bizarre

(+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

6

2007

Juli 2014April 2015

Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa

Waktu

Juli 2015 - sekarang

20122010

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien anak yang diinginkan dan merupakan anak ke dua dari 5 bersaudara.

Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada

komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,

dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak

seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak

pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien

tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain

sebayanya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah

SMP pasien merasa banyak yang meyukai.

iv. Masa dewasa

Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang bagus hingga ke

jenjang perguruan tinggi. Saat ini mulai terjadi gangguan pada

pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi semakin

menutup diri dan sering ketakutan.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN 011 pagi Tg.Duren. Prestasi

akademiknya baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak

pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya

SMP (12-15 tahun)

7

Pasien bersekolah di SMP N 89 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal

kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah ada

masalah dengan teman - temannya.

SMA (15-18 tahun)

Pasien bersekolah di SMA N 23 Jakarta. Pasien tidak pernah tinggal

kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah ada

masalah dengan teman – temannya.

Universitas

Pasien lulusan Universitas Satya Gama jurusan hukum. Pasien

menyelesaikan pendidikannya tepat waktu. Pasien memiliki banyak

teman dan tidak memiliki masalah dengan temannya.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai PNS di Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia

(KEMENKUMHAM). Awal bulan Juni pasien masih bisa bekerja, tetapi

pasien menjadi malas bekerja karena merasa jika ia bekerja akan celeka, dan

ada yang menzolimi di kantornya.

5. Kehidupan Beragama

Sekeluarga beragama Islam.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah hingga saat ini. Namun menurut pasien,

pasien memiliki 8 orang istri, dan anak lebih dari 10 orang.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke dua dari 3 bersaudara dari pasangan Tn.S (alm) dan

Ny.S (59th) yang merupakan pensiunan PNS. Ibu pasien menikah lagi dengan

Tn.S (57th) dan memiliki dua orang anak. Oleh karena itu, sekarang pasien

memiliki satu orang kakak Tn.A (37th), dan tiga orang adik, Ny.C (33th), Nn.I

8

(26th), dan Tn.F (22th). Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik,

begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara perempuannya. Tidak ada

riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.

Genogram keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tuanya dan adik-adiknya. Pasien memiliki

penghasilan sendiri dari tempatnya bekerja selama ini.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien mengatakan bahwa dirinya

supaya aman jika berada di rumah sakit, dari orang-orang yang akan

mencelakainya. Pasien mengetahui dimana dirinya dirawat sekarang yaitu rumah

sakit jiwa dr.Soeharto Heerjan dan merupakan tempat untuk orang-orang sakit

9

jiwa, depresi, penyalahgunaan obat, namun pasien mengaku tidak memiliki salah

satu dari penyakit tersebut. Pasien merasa dirinya sehat. Pasien sering

mendengarkan suara bisikan yang mengomentari dirinya. Pasien merasa menjadi

salah satu utusan Tuhan yang memiliki dua misi didunia ini, yaitu mengislamkan

umat manusia dan membuat manusia masuk surga.

III. STATUS MENTAL (tanggal 16 Juli 2015, pukul 09.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku, sikap gerak gerik tenang,

tidak gelisah)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36,5o C

Pernafasan : 20 x/menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai

usianya, postur tubuh gemuk, berkulit sawo matang, berambut hitam

tersisir rapih. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam

RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan

pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien duduk di kursi sedang berbicara

dengan salah satu pasien

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak

mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien

terhadap semua pertanyaan baik. Pasien

dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali berbicara dengan salah

satu pasien.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

10

Kooperatif

4. Pembicaraan

Lancar, logore, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan.

Kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat

berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban

pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : euthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : luas

3. Keserasian: Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+), auditorik, pasien mendengar suara bisikan seperti komentar-komentar

mengenai dirinya dan sekitarnya. Suara tersebut bisa seorang laki-laki

maupun perempuan.

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi

(+), pasien merasa bukan dirinya sendiri, thought of delusion (+)

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan

DUNIA yang dibalik dan seven serial test)

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

11

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, dan SMA

nya dengan benar).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Waham

Waham kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya adalah utusan dari

Tuhan, dan mempunyai dua misi hidup di dunia yaitu, memperbanyak umat

Islam di dunia dan membuat umat manusia masuk surga.

Waham kejar (+), pasien merasa bahwa dirinya ada yang ingin medzolimi,

membunuh dan mencelakainya. Jika dirumah ada pak RT yang ingin

berbuat jahat, dan jika di kantor ada atasannya yang ingin mencelakainya.

12

Waham bizarre (+), pasien meyakini bahwa jika dirinya meninggal maka

dunia akan tebelah, jika dirinya meninggal di Jakarta maka Jakarta akan

terbelah.

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

d. Gagasan Rujukan : Tidak ada

e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila

menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya)

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 16 Juli 2015, pukul 10.00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 100x/ menit

Suhu : 36,5o C

Pernafasan : 20x/ menit

TB/BB :162cm / 103kg

13

BMI :39,2 (Overweight)

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),

sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),

tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar

tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak

napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

14

Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),

rigiditas (-), tonus otot.(N),

resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

Sabtu, 20 Juni 2015

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 16,0 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 45 g% 33-48Trombosit 239 ribu/uL 130-450Lekosit 13.570 mm3 4000-10.000Eritrosit 5.3 juta/mm3 3,6-5,3LED 14 mm/1 jam <20Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1Eosinofil 0 % 1-3Batang 0 % 2-6Segmen 83 % 50-70Limposit 11 % 20-40

15

Monosit 6 % 2-8

KIMIA DARAHGDS 166 mg/dL <200SGOT 30 U/L <38SGPT 47 U/L <41Ureum 15 mg/dL 15-45Creatinin 0,8 mg/dL 0,7-1,2

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, Tn.B, berusia 35 tahun, datang ke IGD RS Dr. Soeharto

Heerjan (RSJSH) pada tanggal 3 Juni 2015 dengan keluhan bicara kacau,

bertingkah laku aneh dan mengurung diri dikamar. Pasien dijemput oleh perawat

RSJSH atas laporan keluarganya setelah mengalami hal tersebut sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien tidak mau minum

obat yang diberikan rumah sakit selama 2 hari sebelum terjadinya hal diatas.

Pasien mengaku saat itu (2 hari sebelum masuk rumah sakit) tidak ingin

melakukan apapun dan merasa tidak bersemangat. Pasien mengaku merasa lelah

dengan pekerjaannya dikantor. Pasien sudah tidak bekerja selama 1 minggu.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merasa aman jika ia berada dirumah.

Pasien mengatakan jika ia bekerja seperti ada yang ingin mencelakainya, berbuat

jahat dan menyakiti dirinya. Pasien berfikir jika atasannya yang membawa

senjata api ke kantornya akan membunuh dirinya, pasien merasa selalu diawasi

ketika sedang bekerja dengan orang-orang yang membawa senjata api tersebut.

Pasien juga mengatakan bahwa jika berada dirumahnya ia juga tidak

merasa aman. Pasien merasa ada seseorang yang ingin berbuat jahat kepada

dirinya, yaitu ketua RT-nya. Pasien mengatakan bahwa ketua RT tersebut ingin

mencelakai dirinya saja bukan keluarganya, karena ketua RT tersebut ingin

merampok dan membunuh dirinya agar bisa mengambil hartanya.

Pasien juga mengaku selama mengurung diri mendengar ada suara bisikan

yang selalu mengomentari apapun yang ia lakukan. Suara tersebut bisa suara

lelaki maupun perempuan. Diakui suara tersebut selalu mengomentari pasien

ketika sedang menonton sinetron preman pensiun. Komentar tersebut selalu

menyalahkan pemain-pemain yang ada didalam sinetron tersebut. Contoh suara

tersebut seperti, “lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”. Pasien

mengaku tidak terganggu sama sekali dengan suara-suara tersebut, bahkan pasien

mengajaknya untuk mengobrol. Suara bisikan tersebut diakui pasien tidak pernah

16

menyuruhnya untuk berbuat jahat. Pasien tidak pernah tahu sumber suara tersebut

karena tidak ada orang saat itu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti

dikendalikan oleh orang lain dan merasa bukan dirinya seperti saat ini.

Pasien juga menganggap dirinya mempunyai kekuatan lebih, jika ia

dibunuh oleh orang-orang yang tidak menyukai dirinya maka dunia ini akan

terbelah dan kiamat. Dan jika ia dibunuh di salah satu kota, maka kota tersebut

akan terbelah dan hancur. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki dua

misi untuk hidup di dunia ini, yaitu mengislamkan manusia di dunia dan

membuat semua manusia masuk surga. Oleh karena itu, pasien merasa bahwa

dirinya adalah utusan khusus yang dikirim oleh Tuhan.

Pasien merasa bahwa dirinya telah memiliki istri sebanyak 8 orang dan

anak lebih dari 10 orang. Padahal pasien mengetahui bahwa dirinya belum

menikah sama sekali. Pasien juga mengatakan bahwa salah satu istrinya tersebut

adalah seorang artis yaitu Carisa Putri.

Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan mood euthym, afek nya luas, terdapat

halusinasi auditorik (komentar-komentsr ketika pasien sedang menonton televise

“lihat tuh dia, pencopet mana ada yang mau ngaku!”). Terdapat waham kejar

(pasien selalu merasa takut untuk pergi bekerja, karena merasa tidak aman karena

ada yang ingin mencelakainya. Jika berada dikantor atasannya selalu

mengawasinya dan ingin berbuat jahat kepadanya. Jika berada dirumah, ada pak

RT yang ingin membunuhnya dan merampok dirinya). Waham kebesaran (pasien

merasa dirinya adalah utusan Tuhan yang memiliki dua misi, yaitu mengislamkan

umat manusia dan membuat umat manusia masuk surga). Waham bizarre (jika

pasie dibunuh dan meninggal maka dunia akan terbelah dan kiamat). Delusion of

control (paisen merasa dirinya seperti dikendalikan oleh orang lain diluar sana).

Depersonalisasi (pasien merasa asing dengan dirinya sendiri. Daya nilai

realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1 (Pasien

menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).

Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan

laboratorium keseluruhan dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat diabetes

mellitus tipe 2.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

17

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus

Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

seperti gangguan hubungan intrapersonal dan pekerjaan

Distress / penderitaan: bicara sendiri, sering menyendiri, mondar-

mandir dan sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat

konsumsi NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya:

Waham : waham kebesaran, wahan kejar,

waham bizzare

Halusinasi : auditorik

Perilaku terdisorganisasi : bicara sendiri, sering menyendiri,

mondar-mandir.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)

Terdapat Waham yang menonjol (waham kejar, waham kebesaran)

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang

datar atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.

18

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat

sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian paranoid

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Penyakit endokrin, nutrisi & metabolic (E00-G90). Diabetes mellitus tipe 2

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Tidak ada diagnosis

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam

fungsi)

GAF saat masuk RS : 30-21 (hendaya berat dalam komunikasi dan daya

nilai, dan perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh

halusinasi dan delusi)

GAF HLPY : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam

fungsi)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : Ciri kepribadian paranoid

Aksis III : Diabetes mellitus tipe 2

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V :GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF HLPY : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter

B. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik, waham kebesaran,

waham kejar, waham bizzare

C. Sosiobudaya : Tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.

19

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan

kegiatan sehari-hari, dan fungsi sosialnya masih baik

selama gejala-gejala psikotiknya terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien

menyangkal dirinya sakit. Saat Pasien dirumah Pasien

sulit untuk meminum obat)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Fungsi pekerjaan dan social premorbid (sebelum sakit) baik

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia

Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:

Terjadi banyak relaps

Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

Adanya faktor putus obat

Tilikan pasien buruk

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk menstabilkan medikasi, pasien sulit untuk minum obat

Pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

20

2. Psikofarmaka

Risperidone 2 x 3mg tab per oral

Trihexyphenidyl 2 x 2mg tab per oral

Metformin 2 x 500mg tab per oral

3. Psikoedukasi

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang

dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang

mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan prognosis

penyakit.

4. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

- Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya

- Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya

akan hilang atau dapat dikendalikan.

- Reassurance: meyakinkan pasien bahwa dia sanggup mengatasi

masalahnya.

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai

penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor

penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera

datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan

gelisah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat

mengontrol marahnya

Terhadap Keluarga Pasien

21

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat

yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas hidup pasien

5. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok diRSJS

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

22

Status Ujian

Documents