SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN … · 2016. 6. 16. · 2016 slovensko zdru@enje za urgentno medicino slovenian society for emergency medicine urgentna medicina

2016

SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINAUR

GEN

TNA

MED

ICIN

AIZ

BR

AN

A P

OG

LAVJ

A

SE

LEC

TED

TO

PIC

SEM

ERG

ENC

Y M

EDIC

INE

IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS

EMERGENCY MEDICINE

2016

978

9616

9400

85

23.INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

UM-2016-ovitek:Zbornik 13.6.2016 12:07 Page 1

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINAIZBRANA POGLAVJA

2 0 1 6EMERGENCY MEDICINE

SELECTED TOPICS

urednika / editors:

Rajko VajdMarko Gričar

23. MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI

Zbornik

23th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

Proceedings

PORTOROŽ, SLOVENIJA

9. - 11. junij 2016

Slovensko zdru`enje za urgentno medicinoSlovenian Society for Emergency Medicine

Ustanovni člani / Founding MembersP. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič

Izvršilni odbor / Executive CommitteeR. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), J. Vilman (tajnik / secretary), M. Zelinka (blagajnik / treasurer), M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, G. Prosen, K. D. Sancin, D. Vlahović, A. Žmavc

Nadzorni odbor / Supervising CommitteeS. Kavčič (predsednik / president), B. Kamenik, M. Zupančič

Častno razsodišče / Honorary Arbitration CourtP. Aplenc, M. Kovač, M. Možina

Častni člani / Honorary membersP. Aplenc, C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field, C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok

Svet za reanimacijo / Resuscitation CouncilP. Gradišek (predsednik / president), M. Grošelj Grenc (podpredsednica / vice-president), M. Grünfeld, G. Prosen, Š. Baznik, P. Radšel, A. Markota, P. Poredoš

ODBORI COMMITTEES

Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ ProgrammeM. Gričar (predsednik / president), P Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, M. Mohor, G. Prosen, L. Šarc, I. Tomazin, R. Vajd, M. Zelinka, A. Žmavc

Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ ProgrammeV. Bračko (predsednica/ president), J. Prestor, V. Anderle, M. Brvar, M. Cotič Anderle, I. Crnič, A. Fink, A. Jus, N. Macura Višić, M. Mažič, R. Kočevar, S. Košir, A. Posavec

Organizacijski odbor / Organizing CommitteeR. Vajd (predsednik / president), M. Gričar, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083.98(082)

MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (23 ; 2016 ; Portorož) Urgentna medicina : izbrana poglavja 2016 : zbornik = Emergency medicine :

selected topics [2016] : proceedings / 23. mednarodni simpozij o urgentni medicini =23rd International Symposium on Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 9.-11.junij 2016 ; urednika, editors Rajko Vajd, Marko Gričar. - Ljubljana : Slovenskozdruženje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2016

ISBN 978-961-6940-08-5 1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Vajd, Rajko 284942592

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2016

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2016EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2016

Urednika / Editors:Rajko VajdMarko Gričar

Področna urednika za prispevke medicinskih sester /Editors for nurses’ contributions:Jože PrestorVida Bračko

Tehnična urednika / Production Editors:Rajko VajdMarko Gričar

Založnik / Edited by:SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINOSLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINEUniverzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenijawww.szum.si

Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., VrhnikaOblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., VrhnikaFotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko KunšičTisk / Print: Tiskarna Povše, LjubljanaŠtevilo izvodov / Number of copies: 500Leto izdaje / Year of publication: 2016


Prispevki niso rezenzirani in lektorirani. Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.

APOLLONIA

BAYER

BOEHRINGER INGELHEIM

DIPROS

FARMEDICA

IMAGE & INFORMATION

KEMOFARMACIJA

MEDILINE

MEDIS

MEDIVITAL

NOVO NORDISK

SCHILLER

Seznam razstavljalcevList of exhibitors


5

VSEBINA

CONTENTS

MNOŽIČNE NESREČEMASS CASUALTY INCIDENTS

Teroristični napad v ParizuTerroristic attack in ParisMatej Mažič, Tadej Cunder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Množične nesreče - optimalna obravnava poškodovancev na terenu Major incidents - optimal treatment of injured on the sceneMateja Špindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Analiza izrednih dogodkov od 2010 daljeAnalysis of major medical incidents from 2010 onwardsSimon Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Vaja množične nesreče Stožice 2016 – prehospitalni delMass casualty incident drill Stožice 2016 – prehospital environmentAndrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Priprava vaje množične nesreče – bolnišnicaPreparation of a mass disaster exercises – hospitalAndrej Strahovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Delo Enote za identifikacijo mrtvihThe work of the Body identification unitJože Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Množični nesreči na Primorski avtocesti z dne 28.12.2014 in 30.1.2016Two major traffic incidents on Primorska highway from 28.12.2014 and 30.1.2016Gregor Vidrih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

HODE POŠKODBE GLAVESEVERE HEAD INJURY

Narava in patofiziologija hude možganske poškodbe: kaj mora vedeti urgentni zdravnik?Pathophysiology of severe traumatic brain injury – need-to-know facts for emergency medical providers Primož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Prehospitalna oskrba dihalne poti pri pacientu s hudo poškodbo glavePrehospital airway management at patient with severe head injuryMarko Žličar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Oskrba poškodbe glave v urgentnem oddelku bolnišniceManagement of a head injury in the emergency departmentDušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

7


NUJNA STANJA V PEDIATRIJIPEDIATRIC EMERGENCIES

Zakaj napotimo otroke urgentno v bolnišnico?Why do we urgently refer children to hospital?Minca Mramor, Mojca Grošelj Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Moj otrok ima vročino – naredite kaj!My child has A fever – do something!Marko Pokorn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Vročinski krčiFebrile seizuresNeli Bizjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Vloga članov negovalnega tima pri oživljanjuThe role of the nursing team member at the child resuscitationMatjana Koren Golja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

KOMUNIKACIJA V URGENTNI MEDICINICOMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE

Komunikacija v reševalnih timihCommuniaciton in rescue teamsPeter Markič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Komunikacija tima nujne medicinske pomoči na terenuPrehospital emergency medical team communication Vesna Homar, Iztok Tomazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Strukturirana komunikacija v urgentni mediciniStructured communication in emergency medicineDušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Dejavniki, povezani z učinkovitim sporazumevanjem s pacienti in svojci v urgentni mediciniFactors contributing to effective communication with patients and their family members in emergencymedicinePolona Selič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJIEMERGENCIES IN ENT

Nujna stanja v otorinolaringologiji - nujna stanja v ušesih in nosuEmergencies in otorhinolaryngology - ear and nose emergenciesSaba Battelino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

6


9


Nujna stanja v otorinolaringologiji - usta, žrelo, grlo in vratEmergencies in otorhinolaryngology - mouth, throat and neckCiril Trček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

NUJNA STANJA V TOKSIKOLOGIJITOXICOLOGICAL EMERGENCIES

Priporočila iz zadnjih smernic za oživljanje pri zastrupitvahRecommendations from last guidelines for resuscitation of some poisoningsLucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Zastrupitve z novimi drogamiNew drug poisoningDamjan Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Urgentni antidoti Emergency antidotes Mojca Dobaja, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

VARNO POSREDOVANJE PRI STRELSKIH OBRAČUNIH IN TERORISTIČNIH NAPADIHSAFE INTERVENTION IN SHOOTING INCIDENTS AND TERRORIST ATTACKS

Teroristični napadi v Evropi in odzivi po terorističnih napadihTerorist attacks in Europe and responses after the terrorist attacksGorazd Meško, Branko Lobnikar in Andrej Sotlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Balistična zaščitaBallistic protectionZlatko Kvržić, Damjan Remškar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Intervencija z aktivnim strelcem – odziv ekipe nujne medicinske pomoči EMS operation during an active shooter incidentMitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Varnost na intervencijah – medicinska oskrba s strani specialne enote policije v AMOK situacijahSafety on intervention - medical care by a special unit of the police in AMOK situationsTadej Cunder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Slovenska priporočila za ukrepanje ekip nujne medicinske pomoči v primeru intervencij zaktivnim strelcemSlovenian emergency medical service and police operational considerations and guide for active shooterMatej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

8


PROSTE TEMEFREE TOPICS

Vpliv urgentne kirurške dekompresije in stabilizacije hrbtenice na nevrološki izid pri bolnikih zakutno poškodbo hrbtenjačeThe effect of urgent surgical decompression and instrumented spinal fusion on neurologic recovery afteracute spinal cord injuryMarko Jug, Nataša Kejžar, Said Al Mawed, Marko Dobravec, Simon Herman, Miloš Vesel,Matej Cimerman, Fajko F. Bajrović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Uporaba nove tehnologije za zmanjšanje smrtnih primerov vojakov, ranjenih v bojuThe use of new technology to lessen the death-rate of soldiers injured in combatAndrej Strahovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Travmatiziranost slovenskih reševalcevExperienced trauma of the Slovenian EMS techniciansRobert Oravecz, Jerica Penko, Jana Suklan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Dileme v klinični sliki pri poškodbah glaveDilemmas in the clinical condition of head injuriesMilan Popovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Poznavanje zdravil med reševalciMedicines knowledge of EMS techniciansIva Cestar, Matej Strnad, Grega Šober . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Diferencialno diagnostični algoritem gastrointestinalnih znakov in simptomov pri zastrupitvah z gobamiDifferential diagnosis algorithm of gastrointestinal signs and symptoms of mushrooms poisoningAndreja Rehberger Likozar, Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Obravnava bolnikov s paroksizmalno supraventrikularno tahikardijoTreatment of patients with paroxysmal supraventricular tachycardiaMatic Avsec, Matevž Herzo, Hugon Možina, Emina Hajdinjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Akutni RSV bronhiolitis na oddelku za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec v triletnem obdobju (2012-2014)Acute RSV bronchiolitis in the three-year period in Slovenj gradec hospital (2012-2014)Katarina Rednak Paradiž, Bernarda Vogel Jurgec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Savvy - elektronski obliž za sledenje EKG signalomSavvy - novel wearable ECG monitoring patch deviceJurij F. Tasič, Boris Simončič, Andrej Strahovnik, Radko Komadina, Olga Chambers, Jana Milenković, Tina Samardzija, Marino Samardzija, Roman Trobec, Aleksandra Rashkovska, Viktor Avbelj, Matjaž Depolli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Podobnosti in razlike med obravnavo bolnikov s STEMI in NSTEMISimilarities and differences in management of patients with STEMI and NSTEMIMarko Gričar, Rajko Vajd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Triaža poškodovanih otrokTriage of injured childrenTina Gros, Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Poškodbe otrok in sprejem v bolnišnicoInjured child and the admission to hospitalDanijela Milanović, Matjana Koren Golja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

OBRAVNAVA HUDIH KRVAVITEV IN ODTRGANINTREATMENT OF SEVERE HEMORRHAGE AND AMPUTATED LIMBS

Zaustavljanje krvavitev s sodobnimi pripomočkiBleeding control with modern techniquesZlatko Kvržić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Obravnava odtrganin na terenuTreatment of the amputation in the fieldJanez Primožič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Crush sindrom – pasti in zmote pri oskrbiPitfalls and mistakes in treatment of crush syndromePetra Klemen, Darko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Blast poškodbe zaradi ies; ali so drugačne?Ied blast injuries; are they different?Igor Crnić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Nadomeščanje volumna in transfuzija krvi pri obravnavi življenjsko ogroženih pacientovCorrection of hypovolemia and blood transfusion for the treatment of life threatening polytraumaNevenka Žnidašič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

PACIENTI S KRONIČNIMI OBOLENJI NA URGENCIPATIENTS WITH CHRONIC DISEASES IN THE ER

Najpogostejši vzroki za posredovanje ekip nrv pri pacientih s kroničnimi obolenji Most frequent causes of intervention teams emergency ambulance in patients with chronic diseasesAleksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Obremenjenost urgentnih oddelkov zaradi aplikacije krvnih pripravkov pacientom s kroničnimi obolenjiOverflow of the patients with cronic illness on the emergency departments due to application of blood productsRanka Mihelič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Pomen planiranja odpusta pri kroničnih pacientih za zmanjšanje števila ponovnih obiskov naurgenci in posledično hospitalizacijThe importance of planning discharge from the hospital of a chronic patients to reduce the number ofrepeat visits to the emergency room and, consequently, hospitalizationsNada Macura Višić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

11

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2016URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2016

10

PRIKAZI PRIMEROVCASE REPORTS

Anevrizma abdominalne aorteAbdominal aortic aneurysmMiha Kodela, Andrej Lazar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Reševanje na nevarnem območju ob neposredni ogroženostiSaving in a danger zone at the immediate threatDimitar Anakiev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Oskrba politravmatiziranega padalca v zahtevnem terenuOn site treatment of polytraumatized paragliding pilot in difficult terrainMiha Gašperin, Iztok Tomazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Primarni srčni zastoj pri mladihPrimary cardiac arrest in young peopleMark Kačar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Vročinski epileptični status pri otroku - prikaz primeraFebrile status epilepticus in child - case reportIva Cestar, Tanja Dukić Vuković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Spondilodiscitis – še ena bolečina v križuSpondilodiscitis – another low back painAndreja Rataj, Matej Strnad, Gregor Rečnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Vročinski udar pri hudem telesnem naporu tekača na Ljubljanskem maratonu - prikaz primeraExertional heat stroke in Ljubljana marathon runner – a case reportLuka Vitez, Peter Radšel, Petra Zupet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Kirurško zdravljenje akutne pljučne trombembolije - prikaz primeraSurgical treatment of acute pulmonary trombembolism – a case reportPrimož Trunk, Lakič Nikola, Mark Igor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

POŠKODOVAN OTROKINJURED CHILD

Najpogostejše poškodbe pri otrocihThe most common children injuriesAleš Fischinger, Simona Rode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Oskrba poškodovanega otroka na terenuCare of injured children in prehospital environmentAnton Posavec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Vsa v solzah je prihitela v »Joj-bolnišnico« mala ela…All the tears in the »Joj-hospital« came little ela…Živa Sprogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Obravnava pacientov s hemofilijo na urgentnem internističnem oddelkuTreatment of patients with hemophilia in the emergency departmentDavid Vrhovec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Hrvaški HEMS pilotski projekt The croatian hems pilot projectRobert Sabol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

POSTERJIPOSTERS

Temeljni postopki oživljanja v zobozdravstvenih ambulantahBasic life support procedures in dental clinicsNejc Umek, Maja Šoštarič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

Predstavitev dodatnih postopkov oživljanja na študentskih delavnicahPresentation of advanced life support protocols at student workshopsJurij Aleš Košir, Nuša Cesar, Nika Dobnikar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Stres in reševanje življenjaStress and saving livesJure Tršan, Uroš Tršan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Vpliv ozaveščanja o pomenu zgodnje defibrilacije na število javno dostopnih defibrilatorjevThe impact of awareness-raising about the importance of early defibrilacije on a number of publicly avai-lable defibrillatorsEva Slapnik, Tina Šmid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Tehnologija biosenzorjev ob masovnih nesrečahBiosensors technology in massive civil disastersAna Madevska Bogdanova, Monika Simjanoska, Nevena Ackovska, Magdalena Kostoska, BojanaKoteska, Martin Tashkoski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Vzroki prihodov in naraščanje obremenitev na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) v Ljubljani – primerjava let 1999 in 2016Causes of arrivals and increased burden of staff at emergency departement in Ljubljana –a comparison of years 1999 and 2016.Jakob Kovač, Cita Zupanc, Miha Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

Pomen oživljanja – projekt Za življenje LjubljanaThe importance of the resurrection – project Za življenje LjubljanaLuka Zwitter, Katarina Remec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Vloga EKG pri prepoznavanju perikardnga izliva – prikaz primeraRole of ECG in identifying the pericardial effusion – a case reportJernej Bernik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

13


12

PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROVFREE TOPICS AND CASE REPORTS

Prikaz primerov bolnikov po ugrizu modrasa in vzhodne diamantne klopotačeHorned viper and eastern diamondback rattlesnake bite - case reportDejan Čerpnjak, Marcel Küronja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

Nov pravilnik o službi nujne medicinske pomoči in uvajanje prvih posredovalcev v SlovenijiNew regulations on Emergency medical service and introducing of the first responders in SloveniaAnton Posavec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Izobraževanje zaposlenih na nujni medicinski pomočiTraining of employees in Slovenia EMSVladka Železnjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Komunikacija s pacientom, ki je pod vplivom psihoaktivnih substancTeh communication with the patient who is under the influence of psychoactive drugs - case reportSnežana Knežević, Aida Alijagić, Simona Legen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Paliativna oskrba pri umirajočem bolniku - družinski zdravnik, medicinska sestra, duhovnik. Ali delamo dobro? Ali smo lahko še boljši?Palliative treatment for dying patient - general practitionar, nurse, priest. Do we act well? Can we act better?Brigita Šolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

S simulacijami v zdravstvu do boljših rezultatov pri obravnavi vitalno ogroženega otrokaTraining in simulation center / severely sick child (sim baby)Uroš Zafošnik, Tatjana Grmek Martinjaš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

In situ simulacija: doseganje kakovosti dela v zdravstvenem timuIn-situ simulation: achieving quality of work in health team Uroš Zafošnik, Irena Komatar, Tadeja Kolander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Etični in moralni vidiki paliativnega zdravljenja v urgentni dejavnostiThe ethical and moral aspects of paliativnega treatment in emergency medicineMirjam Mežnar, Monika Kralj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom v času nosečnostiCarbon monoxide poisoning during pregnancyAlisa Talić, Nela Parezanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Kako avtomatski zunanji defibrilator prepozna ventrikularno tahikardijo brez pulzaHow aed recognizes ventricular tachycardia without pulseMiljenko Križmarić, Lidija Žunkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Obravnava politravmatiziranega poškodovanca iz vidika operacijske zdravstvene nege Polytraumatised patient proceedings from perspective of perioperative nursingAldijana Beganović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Nevarne kemikalije Hazardous chemicalsAndreja Jurca, Tanja Šentjurc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

14


ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI

PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS

VABLJENA PREDAVANJA

INVITED LECTURES

17


18


MNOŽIČNE NESREČE

MASS CASUALTY INCIDENTS


19

Predbolnišnična nujna medicinska pomočOrganizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči je v Parizu organizirana v obliki:• SAMU enote kot urgentni medicinski centri

- SMUR enote so v bistvu »mobile intensive care unit« oz. prehospitalne enote v sestavi zdravnik,medicinska sestra in zdravstveni tehnik iz urgence

- Helikopterske enote SAMU po principu MICU

REKONSTRUKCIJA TERORISTIČNIH DOGODKOV 13.11.2015 V PARIZUDispečerski komandni center (pod okriljem Assistance Publique-Hôpitaux de Paris – v nadaljevanju

APHP) je 13. novembra 2015, ob 21:30 prejel prvo obvestilo o eksploziji na stadionu Saint- Denis. V roku20 minut je prišlo še do streljanj na štirih javnih krajih in treh eksplozij:

- 21:20 samomorilski bombni napad blizu stadiona - Avenue Jules Rimet, ubita ena oseba;- 21:25 se dva storilca izvedeta strelski pohod na dveh bližnjih lokacijah: Le Carillon baru in Le Petit

Cambodge restavraciji; ubitih je bilo 15 oseb, 10 ranjenih. - 21:29 storilec v La Bonn Biere baru ubije 5 oseb. - 21:36 storilci v Le Belle Equipe restauraciji pobijejo 19 oseb;- 21:40 samomorilski napadalec v restavraciji Voltaire izvede samomorilski napad; ena oseba

poškodovana, mrtvih ni.- 21:40-00:20 Bataclan theatre, vdor štirih oboroženih teroristov na rock koncert, pričetek besnega

pobijanja; ob 00:20 vdor specialne enote policije (RAID), trije storilci so se razstrelili, tretji je bilustreljen s strani RAID enote. Končni podatki: 89 mrtvih, več kot sto ranjenih;

21


TERORISTIČNI NAPAD V PARIZU

TERRORISTIC ATTACK IN PARIS

Matej Mažič*, Tadej Cunder**

*Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje**Generalna policijska uprava, Uprava za policijske specialnosti, Specialna enota, Podutiška 88, 1000 Ljubljana

Izvleček14.11.2015 ob 21:30 je krizni center APHP v Parizu prejel klic o eksploziji na nogometnem stadionu.

Tekom 20 min je sledilo streljanje na štirih različnih lokacijah in izvede so bile tri eksplozije. Ob 21:40 seje pričel teroristični pohod v Bataclan teatru, ki je trajal tri ure. Ubitih je bilo 89 oseb. 256 poškodovanihoseb je bilo transportiranih v bolnišnice. Za oskrbo na terenu je bilo operativnih 45 medicinskih ekip,15 pa jih je ostalo v rezervi. V noči na 15. November 2015 je delovalo 35 kirurških timov, ki so vršilioskrbo hudo poškodovanih. APHP – direktor je ob 22:34 izvedel aktivacijo »white plan«, kar je pomenilomobilizacijo 40 bolnišnic, vpoklic osebja in sprostitev bolnišničnih kapacitet. Koncept ukrepanja obmnožičnih dogodkih po »white plan« so razvijali 20 let, 14. novembra 2015 pa je bil prvič izveden vpraksi.

Abstract14. nov. 2015 at 21:30 pm APHP – crisis unit is alerted to the explosions at the Stade de France a

staduim in saint- denis. Within 20 min, there are shooting at four sites and three bloody explosions inthe capital. At 21.40 massacre takes place and hundreds are held hostages for 3 hrs in bataclan concerthall. Terrorists killed 89 people in Bataclan theather. 256 wounded people were safely transferred tohospitals. 45 medical teams from SAMU and the fire brigade were divided between the sites (figure)and 15 were kept in reserve By the middle of the night, more than 35 surgical teams had operated onthe most serious injuries. The activation of the “White Plan” (by the APHP Director General) at 22:34 h—mobilising all hospitals, recalling staff, and releasing beds to cope with a large influx of woundedpeople. The concept of the White Plan was developed 20 years ago, but this is the first time that the planhas been activated.

ORGANIZACIJA NUJNE MEDICINSKE POMOČI V PARIZUAssistance Publique-Hôpitaux de Paris – APHPTa krovna organizacija v Parizu povezuje, koordinira in vodi sledeče kapacitete:• 39 bolnišnic c Parizu• 720 zdravstvenih ustanov-enot, 176 oddelkov• 95 000 zaposlenih, 22 000 zdravnikov in 18 000 medicinskih sester• 22 474 bolniških postelj, od tega 350 bolniških enot v intenzivnih terapijah• 388 operacijskih prostorovLetna statistika APHP:• 1.5 mio hospitaliziranih• 1.2 mio medicinskih urgenc• 40 000 porodov(vir: http://www.aphp.fr/international)

20


Slika 1. Lokacije terorističnih napadov s časovnico in njihovi izvajalci.

2. Hirsh M, Carli P, Nizard R, Riou B, Baroudjian B, Baubet T, et al. The medical response to multisite terrorist attacksin Paris. Lancet. 2015;386(10012):2535–8.

3. Young JB, Sena MJ, Galante JM. Physician roles in tactical emergency medical support: the first 20 years. J EmergMed. 2014;46:38–45.

4. Eastridge BJ, Butler F, Wade CE, Holcomb JB, Salinas J, Champion HR, et al. Field triage score (FTS) in battlefieldcasualties: validation of a novel triage technique in a combat environment. Am J Surg. 2010;200:724–7. discus-sion 727.

Internetni virihttps://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1202-zhttps://en.wikipedia.org/wiki/RAID_(French_Police_unit)https://en.wikipedia.org/wiki/November_2015_Paris_attacks

23


ODZIV MEDICINSKE STROKEOb 22:34 je direktor APHP ukazal aktivacijo »white plan« , kar je pomenilo mobilizacijo 40 bolnišnic,

vpoklic medicinskega osebja in sprostitev bolnišničnih kapacitet. Koncept belega alarma so razvijali 20let, v noči na 14.11.2015 pa je bil v praksi prvič realiziran.

Mobiliziranih je bilo deset helikopterjev za prevoz poškodovanih oseb. Za psihološko podporo je skrbelo 35 psihiatrov, psihologov in drugega medicinskega osebja v

centralni bolnišnici v Parizu.Znotraj SAMU je bil organiziran krizni center, v katerem je delovalo 15 zdravstvenih delavcev in 5

zdravnikov. Izvajali so triažo in koordinacijo telefonskih klicev in operativnega dela mobilnih enot nujnemedicinske pomoči.

Za medicinsko oskrbo in transport je bilo na voljo 45 mobilnih timov, 15 jih je ostalo v rezervi, saj nibilo jasno, kdaj se bo »nočna mora« končala.

22


Slika 2. Načrt Pariza, bolnišnic in delovanja predbolnišničnih enot. (vir: The Lancet, nov. 2015)

V skupnem seštevku sta bila s strani predbolnišnične nujne medicinske pomoči obravnavana 302poškodovanca, 256 je bilo prepeljanih v bolnišnice. Absolutne urgence (rdeča triažna kategorija) so bileprisotne v 76 primerih, relativne urgence (ostale triažne kategorije) pa v 226 primerih.

Skupno število mrtvih je bilo 129.V bolnišnicah je tisto noč delovalo 35 operacijskih timov, ki so izvedle nujno kirurško oskrbo.

ZAKLJUČEKZa zdravstveno službo v Parizu je bil to največji preizkus pripravljenosti in usposobljenosti ukrepanja

ob masovnih dogodkih. Dobri organizaciji dela gre pripisati dolgoletne priprave (koncept »white plan«so razvijali 20 let) na tovrstne dogodka in praktično usposabljanje s pomočjo simulacij v zadnjih dvehletih za primer terorističnega napada vseh sodelujočih intervencijskih služb.

LITERATURA1. RAID (Research, Assistance, Intervention, Dissuasion) Medical Service. Tactical emergency care during hostages’

crisis: care principles and feedback. Ann Fr Med Urg 2015; 5: 166–75.

celotno Slovenijo enake (Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnihnesrečah).

Z načrtom za množične nesreče predvidimo organizacijske prijeme in metode, s katerimi poskušamozagotoviti, da služba (službe) nujne medicinske pomoči in vse ostale službe, s katerimi je v danemtrenutku potrebno sodelovati, nesrečo obvladajo v čim bolj optimalnem času s čim bolj optimalnooskrbo čim večjega števila nenadoma obolelih oz. poškodovanih.

Torej optimalna obravnava poškodovancev v primeru množične nesreče zajema vse ukrepe inpostopke, ki so v danem trenutku, v danih pogojih in z omejenimi materialnimi sredstvi možni insmiselni. Dokončno lahko oskrbijo poškodovance le v bolnišnici, naša naloga pa je, da jih do tja v čimboljšem stanju čim prej prepeljemo.

Pomembno je, da se zavedamo, da je optimalna obravnava tako bolnikov kot poškodovancev, neglede na vrsto nesreče možna le, če zajema optimalno ukrepanje na vseh nivojih, torej od sprejemaklica naprej.

UKREPANJE NA PREDBOLNIŠNIČNI RAVNIPredbolnišnični del ukrepov službe NMP v primeru množične nesreče zajema:1. aktivnosti na poti do mesta nesreče;2. prihod na kraj nesreče;3. organizacija službe NMP na mestu nesreče;4. prevoz obolelih/poškodovanih v bolnišnice.

1. AKTIVNOSTI EKIPE NUJNE MEDICINSKE POMOČI (NMP) NA POTI DO MESTANESREČE• Preverjanje informacije o množični nesreči in o obveščenosti ostalih služb (policija, gasilci, civilna

zaščita,…) preko dispečerskega centra zdravstva oz. ReCO (Regijski center za obveščanje).• Če je le mogoče, skuša dispečer zdravstva ali član ekipe do prihoda na kraj dogodka zbrati čim več

podatkov o sami nesreči.• Pred prihodom na mesto dogodka vedno poskrbimo najprej za lastno varnost.Gasilske enote bodo poskrbele za izolacijo nevarnega (kontaminiranega) območja, za

dekontaminacijo če je potrebna, izvedli bodo tudi evakuacijo poškodovanih oz. ogroženih oseb.Policisti bodo mesto nesreče zavarovali, preprečili dostop nepooblaščenim osebam in poskrbeli za

ustrezen prometni režim. V danih okoliščinah bodo s tem omogočili kar se da normalno delovanje ekipNMP.

2. PRIHOD PRVE EKIPE NMP NA MESTO NESREČE• Upoštevati je potrebno splošna pravila varnega pristopa na kraj nesreče!• Potrditev dogodka in beleženje časa prihoda.

- Takoj ob prihodu na kraj dogodka mora član prispele ekipe poslati poročilo dispečerju zdravstvain ReCO »Window report«:

- potrditev množične nesreče (s tem se aktivirajo protokoli za množične nesreče);- približna ocena števila obolelih/poškodovanih in njihova starost;- natančen kraj dogodka;- vrsta nesreče.

- po pridobitvi vseh ostalih potrebnih podatkov s strani gasilcev in policije poslati dispečerjuzdravstva poročilo »METHANE«.

• Hitra ocena stanja na mestu nesreče in potrditev prisotnosti ostalih služb na mestu nesreče.• Vodenje intervencije NMP v sodelovanju z drugimi službami na kraju nesreče.• Vzpostavijo se ključne funkcije za delovanje sistema NMP na kraju množične nesreče:

- vodja intervencije NMP;- vodja primarne triaže;

25


MNOŽIČNE NESREČE - OPTIMALNA OBRAVNAVAPOŠKODOVANCEV NA TERENU

MAJOR INCIDENTS - OPTIMAL TREATMENT OF INJURED ON THE SCENE

Mateja Špindler

OE Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekZ načrtom za ukrepanje v primeru množične nesreče se predvidi organizacijske prijeme in metode, s

katerimi se poskušamo zagotoviti, da služba (službe) nujne medicinske pomoči in vse ostale službe, skaterimi sodelujemo, nesrečo obvladajo v čim bolj optimalnem času s čim bolj optimalno oskrbo čimvečjega števila nenadoma obolelih oz. poškodovanih.

Optimalna obravnava poškodovancev v primeru množične nesreče zajema vse ukrepe in postopke,ki so v danem trenutku, v danih pogojih in z omejenimi materialnimi sredstvi možni in smiselni.

V prispevku je predstavljeno ukrepanje na predbolnišninem nivoju v zelo strjeni obliki, kot opomnik,podrobneje so ukrepi razdelani v Smernicah za delovanje sistema nujne medicinske pomoči obmnožičnih nesrečah. Vsak zavod oz. služba Nujne medicinske pomoči pa mora imeti pripravljen»Protokol za delovanje v primeru množične nesreče«, ki mora temeljiti na sprejetih smernicah tervključevati tudi lokalne posebnosti.

AbstractThe incidence of major incidents has increased significantly. Within the health-care system, a major

incident is defined as »a situation in which available resources are insufficient for the immediate needof medical care«.

The goal of the health care system during major incidents is to reduce or eliminate loss of life andhealth. So we need plans to be able to deal with these situations with optimal efficiency, to be preparedbefore an incident occurs.

Medical personel of all categories and on all levels have the responsibility be prepared on situationslike this, so that they can handle them in the best possible way, this requires planning andpreparedness.

MNOŽIČNA NESREČAMnožična nesreča je vsak nenaden, nepričakovan dogodek, z večjim številom poškodovanih ali

nenadno obolelih, ki ga ne moremo obvladati z rednimi oziroma v trenutku nesreče razpoložljivimizmogljivostmi (ekipami in materialnimi sredstvi).

Optimalna obravnava poškodovancev na terenu v primeru množične nesrečeOptimalno (SSKJ)1. Optimalnost –i stanje, ki je glede na dane možnosti najugodnejše, najboljše;2. Optimalen –lna –o prid. ki je glede na dane možnosti najugodnejši, najboljši;Glede na okolje, v katerem delujemo (urbano, ruralno), je vezana organizacija zdravstvene službe.

Sama organizacija zdravstvene službe in s tem razpoložljivost ekip v danem trenutku je v Sloveniji zelorazlična, kljub temu pa mora organizacija v primeru množične nesreče temeljiti na osnovah, ki so za

24


reševalno vozilo in bolnišnico). V tem primeru se oskrba izvaja tik pred ali med prevozom vbolnišnico.

- Kadar je ponesrečenih zelo veliko, se v bližini kraja nesreče na primernem mestu oblikuje (DZO).Običajno je razdeljeno na sektorje glede na prioriteto, oziroma po barvi (rdeči, rumeni, zelenisektor).

- Zdravstveno oskrbo izvajamo glede na prioriteto oziroma triažno kategorijo – najprej vitalneposege za rešitev življenja v prvi, rdeči triažni skupini, ki ji sledi oskrba druge, rumene skupine.Seveda oskrba poteka sočasno, če je na razpolago več medicinskega osebja.

- Začetna oskrba se osredotoči na najnujnejše posege, kot je: - zaustavitev krvavitev, - zaščita dihalne poti in vratne hrbtenice, - aplikacija kisika, - vzpostavitev intravenske ali intraosalne poti in nadomeščanje tekočin, - nujna analgezija.

- Pri zdravstveni oskrbi pacientov ob množičnih nesrečah veljajo drugačna načela kot v normalnihrazmerah, v katerih si po najboljših močeh in z vsemi sredstvi trudimo za rešitev življenja. Zavedatise moramo, da pri množični nesreči dolgotrajna oskrba enega pacienta pomeni odtegnitevoskrbe drugim, ki jih je veliko in prav tako potrebujejo pomoč. Tudi sami medicinsko-tehničniposegi so v takih razmerah lahko prilagojeni (npr. uporaba alternativnih pripomočkov za dihalnopot, prednostna uporaba intraosalne poti …).

- Cilj začetne zdravstvene oskrbe je s čim manjšimi sredstvi čim hitreje poškodovanca stabiliziratiza prevoz ter tako čim več poškodovancem omogočiti čim kakovostnejše preživetje.

4. PREVOZ POŠKODOVANCEV V BOLNIŠNICE• Število potrebnih vozil je odvisno od števila poškodovanih ali obolelih, vrste in resnosti poškodb

oziroma obolenj, lokacijske razsežnosti kraja množične nesreče in oddaljenosti od bolnišnic, kamorbodo prepeljani.

• Do DZO mora biti urejen krožni promet reševalnih vozil z zbirnim mestom za reševalna vozila inzbirnim mestom za bolnike/poškodovance, ki čakajo na prevoz. Na ustrezni razdalji mora bitipredvideno tudi mesto za pristanek helikopterja.

• Pred uskladitvijo prevozov bolnikov/poškodovancev je treba izvesti transportno triažo le teh.Dejavniki, ki jih upoštevamo pri transportni triaži in organizaciji prevoza, so: - razpoložljivost prevoznih sredstev, - razpoložljivost bolnišnic za sprejem skupnega števila bolnikov/poškodovancev in posebej po

specialnostih glede na poškodbe oziroma bolezni.• Vrstni red prevoza pacientov je treba določiti glede na:

- poškodbe, - dosedanjo oskrbo in trenutno stanje,- nujnost operativnega posega, - vrsto prevoznega sredstva, - potrebe po spremstvu pacienta, - ciljno bolnišnico glede na vrsto poškodb …

Smiselno je, da se prevozi začnejo čim prej, da se izognemo nepotrebnim zamudam do dokončneoskrbe pacientov.

• Vsi poškodovanci ne potrebujejo zdravljenja v bolnišnici. Treba je organizirati prevoz za lažjepoškodovane in nepoškodovane.

• Za dobro organizacijo prevoza sta potrebni aktivno in pravočasno iskanje in zagotavljanjedodatnih virov prevozov.

27


- koordinator prevozov.• Izvajanje primarne triaže. • Organizacija postavitve vseh sestavnih delov zdravstvene oskrbe (delovišče zdravstvene oskrbe -

DZO s sektorji).• Priprava za transport bolnikov/poškodovancev – v sodelovanju z drugimi službami na kraju

dogodka določiti transportni koridor.

3. ORGANIZACIJA SLUŽBE NMP NA MESTU NESREČE• Prvi cilj je iznos bolnikov/poškodovancev iz nevarnega območja, začetek zdravstvene oskrbe in

stabilizacija njihovega stanja, brez tveganja za lastno varnost.• Na samem kraju nesreče (če je vstop na mesto dogodka dovoljen) oz. na zbirnem mestu za

poškodovance (kamor jih s kraja dogodka iznašajo gasilci, kadar dostop na mesto nesreče zareševalce ni varen), se izvaja le primarna triaža.

• Ko imajo poškodovanci po primarni triaži določeno triažno kategorijo, se prenesejo s kraja nesrečena delovišče zdravstvene oskrbe - DZO in v odgovarjajoče sektorje.

• Pri izbiri ustrezne lokacije DZO je potrebno, če se le da, upoštevati primerno varno razdaljo do krajanesreče in primerno bližino vozil za transport bolnikov/poškodovancev.

• Ob prihodu poškodovancev na DZO se izvede sekundarna triaža, kjer se poškodovance ponovnorazvrsti v triažne kategorije.

• V sektorjih delovišča zdravstvene oskrbe se začne oskrba poškodovancev do stabilizacije oz.transporta v bolnišnico.

• Če je mesto množične nesreče strnjeno, na eni lokaciji, se običajno organizira eno večje deloviščezdravstvene oskrbe z enotnim vodenjem. Če je kraj dogodka obsežen, raztegnjen ali celo na več lokacijah, je potrebno organizirati večdelovišč, vsako s svojim vodenjem. Takrat je potrebno imeti skupnega vodjo intervencije, ki dobivaporočila z vsakega delovišča posebej in vodi celotno intervencijo.

• Če gre za množično nesrečo z večjim številom bolnikov/poškodovancev in je potrebno večještevilo ekip NMP za njihovo oskrbo, vodja intervencije delegira (poleg že opisanih funkcij) še ostaleključne funkcije oz. vodje delovišč, glede na razpoložljivo število zdravstvenih delavcev na krajunesreče.

• Ekipe NMP, če je potrebno, prevzamejo tudi zdravstveno oskrbo pripadnikov drugih reševalnihslužb, če je to potrebno.

• ZAČETNA ZDRAVSTVENA OSKRBA POŠKODOVANCEVAlgoritem CABCDE:C catastrophic haemorrhage: zaustavi krvavitev; A airway : odpri in zaščiti dihalno pot;B breathing : kisik, torakocenteza;C circulation : i.v., i.o. pot + tekočine;D disability : analgetiki, sedativi, relaksansi;E exposure : preveze, imobilizacije.

- Na podlagi hitrega pregleda po triažnih algoritmih se začnejo oskrbovati najnujnejšipoškodovanci po triažnih kategorijah (rdeči, rumeni, zeleni).

- Pri manjših nesrečah ni potrebna organizacija posebnega delovišča zdravstvene oskrbe. Kopridejo dodatne ekipe NMP, jih enostavno razporedimo h kritičnim (rdečim) pacientom.

- Ko je poškodovancem zagotovljena nujna oskrba za stabilizacijo, so lahko prepeljani v bolnišnice. - Prevozi v bolnišnice se lahko začnejo, kakor hitro je na kraju nesreče dovolj osebja za oskrbo

najhuje poškodovanih in je na razpolago reševalno vozilo z osebo za spremstvo pacienta. - Ob zadostnem številu ekip, ki lahko pacientom zagotovijo skoraj individualno oskrbo, se lahko

izvede tudi neposreden (direkten) prevoz predvsem huje poškodovanih (s kraja nesreče v

26


ANALIZA IZREDNIH DOGODKOV OD 2010 DALJE

ANALYSIS OF MAJOR MEDICAL INCIDENTS FROM 2010 ONWARDS

Simon Herman

Klinični oddelek za travmatologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekOd 2010 sistematično spremljamo izredne dogodke, ki so obremenili vpletene zdravstvene ustanove

preko razpoložljivih zmogljivosti in je bila potrebna reorganizacija oz. dodaten vpoklic osebja.Povprečno se je v Sloveniji zgodil en takšen dogodek letno.

Analiza je pokazala pomembnost pravočasnega obveščanja: bolnišnice imajo načeloma dovolj časaza pripravo na prihod večjega števila poškodovancev, če so pravočasno obveščene, saj med dogodkomin prihodom prvega poškodovanca navadno mine več kot ura. Dobra obveščenost pa je nujna, sajbolniki prihajajo zelo zgoščeno – veliko jih pride v relativno kratkem časovnem obdobju.

AbstractSince 2010 major medical incidents, which have overwhelmed medical services available, are

routinely assessed. There is one average one such incident annually.The present analyses showed the importance of communication: if timely notified the affected

hospitals have ample time to prepare themselves for arrival of the high number of injured patients whicarrive ussually more than an hour after the incident happened, but then all arrive in a relatively shortperiod.

UVODObsežne nezgode, ki z velikim številom poškodovancev preobremenijo zdravstveni sistem so

relativno redke. V Sloveniji od leta 2010 beležimo povprečno eno letno, v naši analizi je zajetih šest. Vseso v nekem smislu transportne nezgode:

a. Verižno trčenje na Dolenjski avtocesti v bližini Višnje Gore v soboto 27.11.2010 ob 16:33.Udeleženih je bilo 37 vozil, brez težkih enot. Umrli so 3 udeleženci, 2 na kraju nezgode in edenkasneje v bolnišnici. Poleg tega se je poškodovalo 24 udeležencev, od tega so jih z reševalnimivozili v UKC Ljubljana pripeljali 20, 4 so prišli sami.

b. Prevračanje avtobusa na gorenjski avtocesti v bližini Kranja v ponedeljek 16.05.2011 ob 05:40. Zreševalnimi vozili je bilo v UKC Ljubljana pripeljano 29 poškodovanih, eden je prišel sam kasneje.Mrtvih ni bilo.

c. Trčenje potniškega in tovornega vlaka na Jesenicah v petek 26. avgusta 2011 ob 14:35.Poškodovanih je bilo 34 potnikov, od tega jih je bilo 32 pripeljano z reševalnimi vozili, 9 jihzahtevalo takojšnjo medicinsko pomoč. Vsi poškodovani so bili pripeljani v jeseniško bolnišnico, 2sta kasneje potrebovala premestitev v UKC Ljubljana.

d. Strmoglavljenje toplozračnega balona s požarom na krovu v četrtek 23.08.2012 ob 07:53. Od 32ljudi na krovu je umrlo 6 udeležencev, 4 na kraju dogodka in 2 v bolnišnici. V bolnišnice so pripeljali28 poškodovanih, relativno veliko je bilo hudih poškodb in opeklin, 16 jih je bilo ocenjenih kottežko poškodovane, 12 jih je potrebovalo intubacijo. V UKC Ljubljana je bilo pripeljanih 21poškodovancev, 5 v SB Novo Mesto, po 1 pa v Celje in na Jesenice.

e. Verižno trčenje 53 vozil na primorski avtocesti pri Postojni v nedeljo 28.12.2014 ob 13:20. Eden jeumrl takoj, dodatno pa je bilo poškodovanih še 56 udeležencev od 175. Poškodovani so bili

29


ZAKLJUČEKZa optimalno obravnavo poškodovancev v primeru množične nesreče so potrebni znanje, hitre in

pravilne odločitve posameznikov, dobra organizacija na vseh nivojih ter dobro sodelovanje z ostalimislužbami, ki so prisotne na kraju dogodka.

LITERATURA1. Dujić D., Simčič B. Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Ljubljana:

Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost zdravstvenega varstva; 2013. Dostopno na:http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/NMP_2013/mnozicne_nesrece/Smernice_NMP_mnozicne_tisk_2.pdf.

2. Lenquist S.: Medical response to major incidents and disasters. Stuttgart: Springer 2012.3. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosen's emergency medicine, concepts and clinical practice. 7th ed.

Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2010: 2484 – 94.4. Fink A.: Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA, št. 22, 2008. Dostopno na : http://www.sos112.si/slo/tdocs/ujma/2008/222.pdf.5. Komadina R., Smrkolj V.: Osnove medicine v izrednih razmerah s kirurškega vidika. Celje: Splošna bolnišnica,

2009.6. Špindler M. Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči pri množičnih nesrečah. Urgentna medic-

ina izbrana poglavja 2013: 42 – 47. Lesjak A, Špindler M.: Množične nesreče. Šola urgence letnik 1 – zbornik predavanj. Ljubljana 2014:302-8.

28


VAJA MNOŽIČNE NESREČE STOŽICE 2016 –PREHOSPITALNI DEL

MASS CASUALTY INCIDENT DRILL STOŽICE 2016 – PREHOSPITAL ENVIRONMENT

Andrej Fink

Reševalna postaja Ljubljana, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška ulica 25, 1000 Ljubljana

IzvlečekPo terorističnem napadu v Parizu 23.11.2015 se je v strokovni javnosti pojavilo vprašanje kako smo

pripravljeni za posredovanje na množični nesreči, kot posledici terorističnega napada. Zaradi tega jebila v ključnih intervencijskih službah soglasno sprejeta odločitev, da se na lokalnem nivoju izvedevečja vaja posredovanja na tovrstnem dogodku. Ključni namen vaje je bil preverjanje vsebinskeustreznosti, operativne uporabnosti in usklajenosti načrtov intervencijskih služb za delovanje obmnožični nesreči, kot posledice terorističnega napada, s poudarkom na vzpostavitvi sistema vodenja inpoveljevanja na vseh nivojih. Kombinirana vaja je potekala v soboto dne 2.4.2016 v času med 07:00 uroin 15:00 uro na lokaciji Stadiona Stožice in v prostorih Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana terna Reševalne postaje UKC Ljubljana. Na podlagi izdelanih poročil vseh deležnikov je bilo ugotovljeno,da se je z vajo dosegel ključni namen in da so se realizirali vsi predhodno zastavljeni cilji vaje.

AbstractIn the aftermath of the Paris terroristic attacks on November 23 2015 questions raised among

emergency services how or are we prepared on such incidents. Therefore, all key emergency servicesagreed that we should organize local large scale mass casualty drill with similar scenario. The keypurpose of this drill was to evaluate correctness, operational usefulness and consistency of emergencyservices mass casualty incidents plans with focus on establishment of chain of command on all levels.Combined mass casualty drill was performed on April 2 2016 between 07:00 and 15:00 on Stožicestadium, University Medical Centre Ljubljana and UMCL Ambulance service. According to thepreliminary reports from all participated emergency services the mass casualty drill resulted infulfillment of the key purpose and all drill goals.

UVODMnožična nesreča je vsak dogodek z večjim številom poškodovanih ali nenadno obolelih oseb, ki ga

ne moremo obvladati z rednimi zmogljivostmi, ga pa lahko obvladamo v okvirnem obdobju z izvedboposebnega načrta in uporabo z načrtom predvidenih rezervnih zmogljivosti. V primeru da želimomnožično nesrečo opredeliti številčno, takoj naletimo na težavo, saj je lahko prometna nesreča ssedmimi poškodovanci v nekem okolju že množična nesreča, v drugem okolju pa samo večja nesreča,ki je razmeroma enostavno obvladljiva. Po drugi strani pa lahko ta isti dogodek v zadnjem okoljupostane prava množična nesreča, če se pripeti v času, ko je sistem nujne medicinske pomočipreobremenjen. Kljub temu moramo mejnik med običajno, večjo in množično nesrečo opredeliti sštevilkami, če se želimo na te dogodke ustrezno pripraviti. Tako sta na območju delovanja Prehospitalneenote Ljubljana in Reševalne postaje Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana oziromaUniverzitetnega kliničnega centra Ljubljana in Zdravstvenega doma Ljubljana v veljavi opredelitvivelike in množične nesreče, pri katerih je velika nesreča vsak dogodek, v katerem je poškodovanih alinenadno obolelih od 5 do 10 oseb, medtem ko je množična nesreča vsak dogodek, v katerem je

31


prepeljani v 3 bolnišnice: Ljubljana (18), Izola (14), Šempeter – Nova Gorica (11), ekipe NMP so jihdefinitivno na kraju dogodka oskrbele 13.

f. Verižno trčenje 53 vozil na primorski avtocesti pri Razdrtem v soboto 30.01.2016 ob 14:01. Umrli so4 udeleženci, poleg tega pa je bilo poškodovanih 22 udeležencev, ki so bili pripeljani v UKCLjubljana - 10, SB Izola - 10 in 2 v Šempeter – Novo Gorico, ekipe NMP pa so na samem krajuoskrbele 3 poškodovance.

PODATKIPodatki so se sproti zbirali in temeljijo na uradnih poročilih. Zbrani so v Tabeli. Pri tem je potrebno

poudariti, da manjkajo podatki SB Izola za nezgodo na primorski avtocesti pri Postojni 28.12.2014, sajjih retrogradno ni bilo moč ločiti od ostalih poškodovancev (posledica tega, da ni bila razglašenamnožična nesreča). Podatki SB Izola za nezgodo na primorski avtocesti pri Razdrtem 30.01.2016 pa sobili nepopolni.

V Tabeli rubrike opisujejo kraj dogodka, točen čas nastanka, časovne okvire prihajanja (dovozov)poškodovancev in povprečni pritisk oziroma obremenjenost Urgentnega centra v obdobju prihajanjapoškodovancev.

RAZPRAVLJANJEIz Tabele je razvidno, da kljub relativno bližnji lokaciji mine skoraj ura med dogodkom in prihodom

prvega poškodovanca. Ko pa bolniki pričnejo prihajati, prihajajo v velikem številu oz. v relativnokratkem časovnem obdobju pripeljejo vse poškodovance.

Ustrezna komunikacija med bolnišnico in krajem dogodka in pravočasno obveščanje bolnišnic stazelo pomembna. S pravočasnim obveščanjem, imajo bolnišnice čas, da se ustrezno pripravijo na prihodvečjega števila poškodovancev: vpoklic osebja v pripravljenosti in formiranje dodatnih ekip, ob izmenipredhodna ekipa ostane v bolnišnici, itn. Regijski centri za obveščanje (št. 112) bi zato morali imetiustrezne protokole za avtomatično obveščanje zdravstvenih ustanov v primeru množične nesreče.

Iz analize je tudi razvidno, da se je v zadnjih letih upoštevalo MRMI (Medical Response to MajorIncidents) principe in se je breme bolnikov porazdelilo na več bolnišnic! Porazdelitev preprečiprezasedenost obenem pa omogoči optimalnejšo oskrbo

ZAKLJUČEKV analizi zajetih množičnih nesreč smo dokazali pomembnost komunikacije med krajem dogodka in

mesti končne oskrbe poškodovancev. Pravočasno obveščanjem omogoči bolnišnicam, da se ustreznopripravijo na prihod večjega števila poškodovancev v relativno kratkem časovnem obdobju. Pokazalose je tudi, da se MRMI principi uveljavljajo v vsakdanji praksi.

30


Dogodek Datum Čas Prihodprvega

Prihodzadnjega

Časovni zamikdogodek/prihodbolnišnica

Št.poškodovancev

Časovni intervalprihodov

Povprečjepošk./uro

Višnja Gora 27.11.2010 16:33:00 18:18 19:38 1:45 20 1:20 15

Gorenjska-avtobus 16.05.2011 05:40:00 6:37 7:52 0:57 29 1:15 23

Jesenice-vlak 26.08.2011 14:35:00 15:04 16:21 0:29 32 1:17 26

Ljubljana-balon 23.08.2012 07:53:00 8:48 9:51 0:55 28 1:03 27

AC-Postojna UKCLJ 28.12.2014 13:20:00 14:35 16:59 1:15 18 2:24 8

AC-Postojna NG 28.12.2014 13:20:00 15:32 17:21 2:12 11 1:49 6

AC-Razdrto UKCLJ 30.01.2016 14:01:00 16:26 18:05 2:25 10 1:39 6

se zgodil dobrih 20 minut (09:22) po začetku prvega polčasa nogometne tekme medtem, ko so sipreostali izredni dogodki sledili v 8 minutnem razmaku. Pri pripravi in izvedbe vaje so sodelovaliUniverzitetni klinični center Ljubljana skupaj z Zdravstvenim domom Ljubljana, Mestno občinoLjubljana (Javna gasilska služba MOL, Javni zavod Šport Ljubljana, Oddelek za zaščito, reševanje incivilno obrambo MOL), Generalno policijsko upravo Ministrstva za notranje zadeve RS, UpravoRepublike Slovenije za zaščito in reševanje ter Nogometno zvezo Slovenije. Skupno je bilo v pripravo inizvedbo vaje udeleženih 1.683 oseb od katerih je bilo 879 pripradnikov različnih intervencijskih službter 804 prostovoljcev, ki so igrali vlogo gledalcev tekmovanja oz. so organizatorju pomagali prilogistični izvedbi vaje.

Vaja se je na prizorišču dogodka izvajala, kot vaja preiskusa usposobljenosti. Na stadionu Stožice sobile prisotne vse intervencijske in druge službe, ki so običajno prisotne na mednarodnih nogometnihtekmovanjih. Le te predhodno niso bile seznanjene s scenarijem vaje tako, da je vaja za njihpredstavljala velik iziv. Glede na razpoložljivost stadiona in predvidene aktivnosti vezane na prvaporočanja o poteku vaje se je sama vaja v skladu z načrtom vaje zaključila ob 13:05 uri na določenirazvojni fazi posredovanja. Tekom vaje je Reševalna postaja UKC Ljubljana, skupaj s Službo splošnenujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana, izvajala zdravstveno varstvo za vseudeležence vaje. Tekom vaje je ta ekipa NMP obravnavala en primer slabosti in posledične lažjepoškodbe pri enem od statistov.

POTEK PREHOSPITALNEGA DELA VAJEOb začetku nogometne tekme se je na stadionu nahajajo 5 ekip NMP (2 NRVR in 3 NRV), ki so na

nogometni tekmi zagotavljale zdravstveno varstvo za tekmovalce, VIP osebe in gledalce. Takoj ponastanku izrednih dogodkov so te ekipe pričele izvajati prve ukrepe posredovanja na množični nesreči.Prvo obvetilo o izrednem dogodku (eksplozija) je dispečerska služba prejela ob 09.22 uri preko sistemaradijskih zvez s strani člana ene od teh ekip. Istočasno je v dispečerski službi potekalo tudi obveščanjes strani Regijskega centra za obveščanje (112). Prva obvestila še niso vsebovala podatkov o številupoškodovanih oseb. Ob 09:30 uri je ekipa NMP s kraja dogodka preko sistema radijskih zveze potrdila,da gre za množično nesrečo (METHANE) in podala oceno, da je v dogodku poškodovanim med 50 do100 oseb. Na podlagi tega obvestila je zdravstveni dispečer I. pričel izvajati aktivacijo 3. stopnje Načrtazaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Na kraj dogodka je nemudoma napotil (skupaj 12 izvajalcevNMP): reševalca motorista, 2 NRVR s kompletno ekipo, vodjo izmene Reševalne postaje UKC Ljubljanain prikolico za množične nesreče. Še pred prihodom prve ekipe NMP na kraj dogodka je zdravstvenidispečer I. ob 09:35 uri preko triaže CUB-a obvestil nadzornega travmatologa o nastali situaciji terizvedel dodatno aktivacijo 2 ekip NRV Reševalne postaje UKC Ljubljana ter ostalih z načrtompredvidenih ukrepov. Med izvajanjem teh aktivnosti je zdravstveni dispečer II. prejel obvestilo, daobstaja nevarnost napada na drugo kritično infrastrukturo v mestu v katero sodi tudi dispečerskaslužba zdravstva. Na podlagi tega obvestila je bila v dispečerski službi v skladu z obstoječimi načrtisprejeta odločitev o selitvi dejavnosti na rezervno lokacijo, ki je manj izpostavljena takšnimnevarnostim. Selitev dejavnosti dispečerske službe se je na rezervno lokacijo izvedla v dveh korakih.Najprej se je na rezevno lokacijo preselil zdravstveni dispečer II., ki je poskrbel za zagon in delovanjerezervnega računalniško podprtega dispečerskega sistema. Po uspešnem zagonu je zdravstvenidispečer II. od zdravstvenega dispečerja I. prevzel izvajanje ukrepov za obvladovanje množične nesrečena stadionu. V času vzpostavljanje dispečerske službe na rezervni lokaciji je te ukrepe izvajalzdravstveni dispečer I. V sklopu aktivacije III. stopnje Načrta zaščite in reševanja ob masovnih nesrečahje dispečerska služba izvedla naslednje aktivacije: 2 NRVR PHE Ljubljana, 2 RV Reševalne postaje UKCLjubljana, 7 NRVR sosednjih enot NMP, 3 NRV sosednjih enot NMP, HNMP, 2 VUZ-a sosednjih enot,avtobus LPP za namestitev poškodovancev III. triažne kategorije ter obveščanje zaposlenih Reševalnepostaje UKC Ljubljana in SNMP ZD Ljubljana, ki so bili tisti dan prosti (doma). Za obveščanje/aktivacijozaposlenih od doma je bil uporabljen nov informacijski sistem, ki omogoča hitro obveščanje in prejempovratnih informacij o odzivu zaposlenih na aktivacijo (povratna informacija pridem, pridem kasneje,NE pridem). Dispečerska služba je zaradi zasedenosti radijskih zvez šele ob 10:07 uspela vzpostavitizvezo z vodjem intervencije NMP na kraju dogodka. Na podlagi prejetih informacij je dispečerskaslužba v nadaljevanju vaje izvedla dodatne aktivacije in ukrepe: aktivacija 13 NRVR, 2 NRV in 1 VUZ-adrugih enot NMP, aktivacija prikolice za množične nesreče občine Škofja Loka ter organizacijatransporta 48 različnih izvajalcev NMP (vpoklic od doma oz. ITLS tečaja) na kraj dogodka. Po izvedbinaštetih ukrepov se je na kraju dogodka ob 13:10 uri, ko se je vaja zaključila nahajalo 45 različnih ekip

33


poškodovanih ali nenadno obolelih 10 ali več ljudi. Razlika med posredovanjem v veliki in množičninesreči je v tem, da imamo pri prvem dogodku na razpolago dovolj zmogljivosti (razmerje hudopoškodovani/oboleli – I. in II. triažna kategorija in število ekip NMP je že v začetni fazi posredovanja ≥1:1), le da moramo zaradi več poškodovanih ali nenadno obolelih poseči po nekaterih organizacijskihprijemih in metodah, ki se navadno uporabljajo samo pri množičnih nesrečah (triaža, zbirno mestnoreševalnih vozil, vodstvo intervencije …). Pri drugem dogodku pa je treba zaradi pomanjkanjazmogljivosti uporabiti vse organizacijske prijeme in metode ter vzpostaviti vse ključne elementedelovišča zdravstvene oskrbe v skladu z Načrtom zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah (2012). Vzadnjih 46 letih so službe Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in ZD Ljubljana tako ali drugačesodelovale pri reševanju na 25 množičnih nesrečah. Ocena ogroženosti iz leta 2013 napovedujenastanek množične nesreče na območju delovanja obeh zdravstvenih zavodov na vsakih 0,5 let vnasprotju z oceno ogroženosti iz leta 2006, ki jih je napovedovala vsakih 3,6 let oz. iz leta 2001, ki jih jenapovedovala vsakih 7,5 let. Zadnja ocena ogroženosti upošteva še opozorilne nesreče, ki se na letnemnivoju zgodijo do 15 krat ter predvideva, da obstaja največja verjetnost za nastanek naslednjih tipovmnožičnih nesreč (verjetnost po vrstnem redu): nesreče v cestnem prometu – avtobusna nesreča,nesreče z nevarno snovjo (zastrupitev s CO – požar), nesreče v železniškem prometu in nesreče vletalskem prometu.

V zadnjih 10 letih se je na področju Evropske skupnosti bistveno povečalo število terorističnihnapadov, ki so imeli za posledico veliko število mrtvih in poškodovanih, kar je vedno močnoobremenilo zdravstveni sistem regije ali države v kateri se ja teroristični napad zgodil. V zadnjih 20 letihv Sloveniji nismo imeli nobenega terorističnega napada s tako hudimi posledicami. Zadnja vajaukrepanja na množični nesreči, kot posledici terorističnega napada sta Univerzitetni klinični center inZD Ljubljana organizirala in izvedla v letu 2006 pred začetkom predsedovanja Slovenije Evropskiskupnosti. Po terorističnem napadu v Parizu 23.11.2015 se je v strokovni javnosti pojavilo vprašanjekako smo pripravljeni za posredovanje na množični nesreči, kot posledici terorističnega napada oz.kako bi bile v tem primeru uporabne organizacijske in tehnične rešitve, ki smo jih v prakso uvedli kotkorektivne ukrepe po množičnih nesrečah AC Višnja Gora z dne 27.11.2010 in balonarski nesreči na Ig-u z dne 23.8.2012.

NAMEN IN CILJI VAJEKljučni namen vaje je bil preverjanje vsebinske ustreznosti, operativne uporabnosti in usklajenosti

načrtov intervencijskih služb za delovanje ob množični nesreči, kot posledice terorističnega napada, spoudarkom na vzpostavitvi sistema vodenja in poveljevanja na vseh nivojih. Cilji vaje:

1. Preveriti sisteme obveščanja, komuniciranja, koordinacije ter vodenja intervencijskih služb vprimeru množične nesreče, kot posledici terorističnega napada.

2. Preveriti pripravljenost (opremljenost, usposobljenost in zadostnost) intervencijskih služb zaposredovanje na množični nesreči, kot posledici terorističnega napada.

3. Preveriti učinkovitost delovanja novega sistema aktivacije zaposlenih UKC Ljubljana in GBLJ vprimeru izrednih dogodkov.

4. Preveriti sodelovanje med različnimi nivoji zdravstvenega sistema na območju Ljubljanskezdravstvene regije in širše ter ostalimi vključenimi intervencijskimi službami.

5. Preveriti delovanja sistema zvez med različnimi nivoji zdravstvene službe na območju Ljubljanskezdravstvene regije in različnimi intervencijskimi službami.

PREDPOSTAVKA, SCENARIJ IN IZVEDBA VAJEKombinirana vaja je potekala v soboto dne 2.4.2016 v času med 07:00 uro in 15:00 uro na lokaciji

Stadiona Stožice in v prostorih Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana Centralni urgentni blok(prostor za krizno vodenje s pomožnimi prostori) ter na rezervni lokaciji dispečerske službe Reševalnepostaje UKC Ljubljana (v nad. dispečerska služba). V obliki štabne vaje se je vaja odvijala tudi v prostorihŠtaba CZ MOL. V izvedbo vaje so bili z zbiranjem ključnih informacij vključeni tudi vsi razpoložljividelujoči Urgentni centri splošnih bolnišnic in Urgentni center UKC Maribor. Kombinirana vaja se jepripravila in izvedla na podlagi predpostavke, da je na mednarodni nogometni tekmi prišlo do večihrazličnih izrednih dogodkov (teroristični napad - dve eksploziji eksplozivnega telesa, strelski pohod inzajetje talcev) v katerih je bilo skupaj posredno udeleženih 16.000 oseb (fiktivno) ter neposredno do729 oseb (statisti) od katerih jih je bilo 242 poškodovanih in 487 nepoškodovanih. Prvi izredni dogodek

32


med tem, ko so bile zaznane večje težave pri medsebojnem obveščanju, koordinaciji in skupnemvodenju vseh intervencijskih služb. Zadnje gre predvsem na račun nepoznavanja delovanjaposameznih intervencijskih služb ter slabe interoperabilnosti sistemov zvez, ki so bili na vajiuporabljeni. Vaja je pokazala da so bile udeležene ekipe NMP z vidika opremljenosti in številčnostizadostne za obvladovanje v scenariju predvidene množične nesreče. Opazen je bil različen nivousposobljenosti in pripravljenosti vadbencev za delovanje na množični nesreči. Nov sistem aktivacijezaposlenih UKC Ljubljana se je izkazal za učinkovitega.

ZAKLJUČEKPrva poročila s strani udeležencev vaje in ocenjevalcev vaje katera je obravnaval organizacijski odbor

za pripravo in izvedbo vaje govore, da smo z vajo dosegli namen in realizirali vse postavljene cilje. Popredvidevanjih so se za največji problem izkazale komunikacije v smislu interoperabilnosti, poznavanjazmogljivosti in rokovanja z obstoječimi in na vaji razpoložljivimi komunikacijskimi orodji ter vodenje inkoordinacija tako kompleksnih množičnih nesreč. Organizacijski odbor odbor za pripravo in izvedbovaje je postavil rok za izdelavo poročil in analizo vaje postavil na 31.5.2016 tako, da v času nastankapričujočega prispevka še niso dokončani in usklajeni vsi predlogi za izboljšave, ki bodo služili zapripravo in izvedbo korektivnih ukrepov za izboljšanje pripravljenosti v vajo udeleženih intervencijskihslužb na tovrstne in druge množične nesreče.

LITERATURA1. Fink A. Vaja »množična nesreča Stožice 2016«. Gasilec, 2016; 4:26-28.2. Univerzitetni klinični center Ljubljana - Reševalna postaje, Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah,

2012.3. Univerzitetni klinični center Ljubljana - Štab civilne zaščite. Načrt za izvedbo vaje »Množična nesreča Stožice

2016«, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2016.4. Univerzitetni klinični center Ljubljana - Štab civilne zaščite. Vaja »Množična nesreča Stožice 2016« - zbirnik

poročil, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2016.5. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Načrt za delovanje UKC Ljubljana ob množični nesreči ali nenadnem pri-

hodu večjega števila poškodovancev, 2015.

35


NMP s skupno 195 izvajalci NMP različnih profilov (62 zdravnikov, 59 dipl.med.ses./dipl.zn. in 74zdravstvenih tehnikov).

Prvo prispele ekipe NMP so takoj po prihodu na kraj dogodka (prva ekipa NMP na kraju ob 09:40 uri)pričele izvajati aktivnosti predvidene v Načrtu zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Zaradiobsežnosti dogodka in zapletene varnostne situacije je bila sprejeta odločitev, da se na ploščadi medstadionom Stožice in dvorano Stožice vzpostavi celotno delovišče zdravstvene oskrbe z vsemi ključnimielementi (zbirno mesto za poškodovance, prostor za zdravstveno oskrbo z rdečim, rumenim in zelenimsektorjem, zbirno mesto za prevoze, zbirno mesto za sanitetno potrošni material in opremo, zbirnomesto za reševalna vozila, koordinator prevozov, začasna mrtvašnica, prostor za izven letališki pristanekhelikopterja, vodstvo intervencije…), ki se je pričelo razvijati ob 09:50 uri po prihodu prve prikolice zamnožične nesreče na kraj dogodka. Izvajanje primarne triaže je bilo na začetku posredovanja zaradizelo zapletene in nemalokrat nejasne varnostne situacije ter obsežnosti prozorišča dogodka zelooteženo in zamudno. Na začetku so primarno triažo izvajale ekipe NMP, ki so na stadionu izvajalezdravstveno varstvo in pripadniki posebne enote Policije ter v kasnejši fazi še prvi posredovalci MOL-ain ekipe NMP, ki so naknadno prispele na kraj dogodka. Primarna triaža se je uradno zaključila ob 11.45oz. zaradi preverjanja dobljenih rezultatov s strani vodje intervencije NMP ob 11:58 uri in je naštelaskupno 199 poškodovanih oseb od katerih jih je bilo 35 I. triažne kategorije, 37 II. triažne kategorije, 125III. triažne kategorije ter 2 IV. triažne kategorije. Do konca vaje ni bilo znano končno število smrtnihžrtev. Iznosi poškodovanih oseb na zbirno mesto za poškodovane v delovišču zdravstvene oskrbe soizvajali pripadniki vseh intervencijskih služb s tem, da je bilo opazno težišče na gasilcih. Poškodovanimosebam so nujno medicinsko pomoč nudili v skladu s postavljenimi triažnimi kategorijami iz primarnetriaže v

enem izmed sektorjev za oskrbo (rdeči, rumeni ali zeleni). Transporti poškodovanih oseb so se izvajalina podlagi prejetega distribucijskega ključa s strani bolnišnično poveljniške skupine UKC Ljubljana vvse bolnišnice po državi (v UKC Ljubljana prevozi markirantov, v ostale bolnišnice fiktivni prevozi).

Prvi prevoz poškodovane osebe (VIP oseba) so v skladu z njihovimi standardnimi operativnimipostopki izvedli pripadniki Centra za varovanje in zaščito Uprave za policijske specialnosti v prvih 10minutah po nastanku izrednega dogodka v VIP sektorju med tem, ko se je prevoz poškodovanih oseb sstadiona z reševalnimi vozili pričel izvajati ob 10:52 uri. V UKC Ljubljana je bila tako ob 09:35 uriprepeljana prva VIP oseba s hudimi telesnimi. Kmalu za njo je s kratkim zamikom v UKC Ljubljanaprispela tudi druga VIP oseba. Prva poškodovana oseba transportirana s strani ekip NMP je prispela vUKC Ljubljana šele ob 11:00 uri. Poškodovane osebe je na triaži CUB-a najprej sprejela triažna ekipa, kijih je po izvedeni triaži napotila k reanimacijski ekipi ali k ambulantni ekipi, ki je poškodovance prevzelav dokončno oskrbo. Skupno je bilo v UKC Ljubljana transportiranih 58 oz. 60 poškodovanih osebrazličnih triažnih kategorij (32 I. triažna kategorija, 23 II. triažna kategorija in 5 III. triažna kategorija).Transport zadnje poškodovane osebe se je pričel ob 12:55 uri tako, da ob zaključku vaje (13:10) na krajudogodka ni bilo več poškodovanih oseb s tem, da vse poškodovane osebe še niso prispele v napotenebolnišnice. Zadnja poškodovana oseba je prispela v UKC Ljubljana ob 13:08 uri.

Vodenje in koordinacija reševanja je za vadbence predstavljalo velik izziv predvsem zaradi narave,velikosti in kompleksnosti dogodka ter velikega števila pripadnikov različnih intervencijskih služb, ki soimeli nalogo reševanja neobičajno velikega števila poškodovanih oseb v okoliščinah neposrednenevarnosti. Vodenje prehospitalne NMP je v prvi fazi posredovanje potekalo ločeno na dveh mestih –znotraj in izven stadiona. Ob 10:25 uri se je vzpostavilo vodenje na mestu delovišča zdravstvene oskrbe,ki se je kasneje preselilo na mesto gasilskega poveljniškega mesta tako, kjer se je vodenje intervencijeusklajevalo z vodjem gasilcem in predstavniki policije.

PRELIMINARNE UGOTOVITVEPotek vaje je na predbolnišničnem delu nadzorovalo in ocenjevalo 7 ocenjevalcev od katerih so bili

4 interni in 3 externi neodvisni ocenjevalci. Na podlagi izdelanih poročil vseh deležnikov je bilougotovljeno, da se je z vajo dosegel ključni namen in da so se realizirali vsi predhodno zastavljeni ciljivaje. Ugotovljeno je bilo, da so obstoječi načrti intervencijskih služb vsebinsko ustrezni in operativnouporabni za posredovanje na možični nesreči, kot posledici terorističnega napada. Opažena pa so biledoločena odstopanja v operativnih postopkih, kar gre na račun neusklajenosti načrtov na določenihsegmentih oz. nepoznavanju delovanja drugih intervencijskih služb. Obveščanje, komuniciranje,koordinacija ter vodenje je znotraj posameznih intervencijskih služb potekalo v pričakovanih okvirjih

34


Bolnišnice morajo imeti pripravljena tehnična sredstva za izvedbo vaje kot so barvno kodirani panojiza oznako sektorjev, kjer oskrbujem poškodovance z različnimi stopnjami poškodb (slika 1).

Slika 1. Barvni panoji za označevanje sektorje.

Določen in opremljen mora biti prostor za bolnišnično komandno skupino. Prostor mora bitiopremljen z dobro delujočimi in stabilnimi komunikacijskimi sredstvi (Slika 2).

Slika 2. Ustanavljanje bolnišnične komandne skupine.

37


PRIPRAVA VAJE MNOŽIČNE NESREČE – BOLNIŠNICA

PREPARATION OF A MASS DISASTER EXERCISES – HOSPITAL

Andrej Strahovnik

Splošna bolnišnica Celje, Travmatološki oddelek, Oblakova 5, 3000 Celje

UVODTeroristični napadi v Parizu in Bruslju so spremenili pogled na varnostne razmere v evropskem

prostoru. Prav tako so se ob dogodkih porodila o nova vprašanjih odziva zdravstvenih ustanov obvečjem številu poškodovanih, ko število poškodovanih presega zmožnosti ustanove oz. zdravstveneslužb.

Izračuni ocene tveganja za masovne nesreče pokažejo, da v našem prostoru največja verjetnostmasovne nesreče v prometu.

Verjetnost masovnih nesreč zaradi razvoja urbanih središč, naraščajoče populacije v mestih, večjemobilnosti in pretoka v prometu, naraščajoče proizvodnje in prometa nevarnih snovi, klimatskisprememb in sprememb družbenih razmer z možnostjo izgredov narašča, pripravljenost bolnišnic namasovne nesreče pa zaradi ekonomskih razmer in popolne racionalizacije poslovanja upada.

Zdravstvene ustanove morajo imeti izdelane načrte za odziv v primeru nesreče z več poškodovanimi,načrti pa morajo biti preizkušeni vsaj dvakrat na leto ob izvedbi vaje za masovne nesreče.

Pri izvedbi ankete smo ugotovili, da smo prav v bolnišnicah slabše pripravljeni za tovrstne dogodke.

IZDELAVA NAČRTA ZA ODZIV BOLNIŠNIC V PRIMERU MASOVNE NESREČEOb izdelavi načrta morajo vodstva bolnišnic imenovati delovne skupine v katere so imenovani

predstavniki zdravstvene stroke, menagementa, predstavniki tehničnih služb in administracije.Cilj izdelave načrta je omiliti kaotične razmere ob masovni nesreči in izboljšati vodenje, organizacijo

in koordinacijo vseh služb, ki sodelujejo v verigi reševanja.V pomoč pri izdelavi načrta so SMERNICE ZA DELOVANJE SISTEMA NMP OB MNOŽIČNIH NESREČAH,

ki jih je izdalo Ministerstvo za zdravje.Načrt odziva bolnišnice ob masovni nesreči mora biti izdelan pregledno in enostavno, obenem

morajo biti v načrtu opredeljeni po poglavjih naslednji postopki: sprejemanje obvestila o masovninesreči, notranje alarmiranje bolnišnice, ustanovitev in naloge bolnišnične komandne skupine, sprejemin triaža poškodovancev, administracija, namenska preureditev in oznaka prostorov, aktiviranjepodpornih tehničnih služb in službe za komuniciranje z javnostjo, naloge varnostne službe.

NAČRTOVANJE IN PRIPRAVA IZVEDBE VAJE V BOLNIŠNICINačrtovanje in priprava vaje odziva bolnišnice ob masovni nesreči mora biti del poslovnega načrta

ustanove, sama vaja pa izvedena vsaj dvakrat na leto.Pred samo izvedbo vaje moramo izvesti notranje izobraževanje, kamor vključim vse sodelujoče

službe kot so telefonisti na centrali, varnostna služba, administracija na urgentnih oddelkih, celotnoosebje, ki je zaposleno na urgentnih oddelkih oz. v urgentnih centrih tako zdravniki kot medicinskesestre in zdravstveni tehniki. V izvajanje notranjega izobraževanja moramo vključiti službo zakomuniciranje, tehnično službo in službe za oskrbo z materialom in sredstvi. Pomembno je, da imajorazlične službe izdelane svoje načrte odziva ob masovni nesreči, katere ob pripravi vaje uskladimo inpoenotimo.

36


Zaradi večje objektivnosti naj ustanove k ocenjevanju izvedbe vaje povabijo zunanje sodelavce.

ANALIZA VAJEPri analizi vaje naj poleg pripravljalcev izvedbe vaje sodelujejo vsi sodelujoči na vaji in opozorijo na

pomanjkljivosti in težave ob izvajanju ukrepov v masovni nesreči. (slika 4)Izsledke analize izvedbe vaje moramo poročati zaposlenim v bolnišnici, vsem sodelujočim, vodstvu

bolnišnice ter zunanjim strokovnim službam kot so URSZIR, MZZ in strokovnemu združenju MRMI.

ZAKLJUČEKUčinkovit in enostaven načrt odziva bolnišnice ob masovni nesreči in izvedbi vsaj dveh vaj letno

znatno pripomoreta k omilitvi težkih razmer ob tovrstnih dogodkih. Sama izvedba vaje pripomore knenehnemu dopolnjevanju in izboljšanju načrta odziva bolnišnice ob masovni nesreči.

39


Sama delovišča morajo imeti pripravljene panoje in table za beleženje in poročanje o spreminjajočihse razmerah in potrebah.

Pripravljen mora biti prostor za zbirno mesto dodatno aktiviranega osebja. S strani varnostne službemora biti organiziran parkirni prostor za prihod dodatnega osebja. Določen mora biti prostor zasprejem svojcev in organizirana psihološka pomoč in podpora. Zagotovljeno mora biti varovanje.

Vaje naj bodo izvedene stopenjsko, sprva kot napovedana vaja ali del vaje, v ugodnem terminu dela.Po analizi in popravkih naj bo naslednja vaja izvedena v manj ugodnem terminu in kot cilj dobrepripravljenosti na masovno nesrečo izvedemo še povsem nenapovedano vajo, ki naj v največji meriposnema realno dogajanje.

OCENJEVANJE IZVEDBE VAJEPri ocenjevanju vaje moramo biti kar se da objektivni in razdeliti samo vajo po fazah od priprave

načrta, do sprejema obvestila o nesreči, alarmiranja vse do končne oskrbe poškodovancev( Slika 3) inodziva podpornih služb. Za vse omenjene faze svetujemo točkovno ocenjevanje zaradi kasnejšeanalize, ki tako pokaže vrzeli posameznih delov izvedbe načrta.

Slika 3. Triažna ekipa ob sprejemu poškodovanca.

38


Slika 4. Analiza vaje.

zagotavlja vedno praktično popoln uspeh. Delo ekip Enote za identifikacijo mrtvih vodi vodja enote, kije zdravnik specialist sodne medicine. Vodja enote je odgovoren za koordinacijo z vsemi službami, kisodelujejo v neki masovni nesreči. Vse službe so sicer pri svojem delu samostojne, vendar morajo bitinatančno koordinirane ter podvržene tistemu, ki vodi vse postopke na območju katastrofe. Običajno jeto preiskovalni sodnik ali skupina preiskovalnih sodnikov.

Po aktivaciji enote preko centra za obveščanje vodja enote v čim krajšem času zbere vse člane inglede na podatke določi poleg standardne tudi vso ostalo opremo. V primeru potrebe po večjem številustrokovnjakov iz področja sodne medicine zaprosi za pomoč sosednje sodnomedicinske ustanove(Zagreb, Graz, Reka, Budimpešta, …). Vodja poskrbi tudi, da se ekipa z vso opremo prestavi na področjedelovanja.

Delovanje enote na terenuNa terenu se vzpostavi ustrezno opremljena sodnomedicinska baza, ki jo vodi zdravnik specialist

sodne medicine ob pomoči vodje identifikacijske ekipe organov Ministrstva za notranje zadeve. Članiekipe se v skladu s shemo delovanja enote vključujejo v pomoč ekipam na prvi črti – ekipe nujnemedicinske pomoči, kirurške ekipe v sistemu ROLE, kjer pričnejo s prvimi postopki identifikacije.Pomembni postopki so označevanja trupel, delov trupel in zbiranje trupel v posebno zbirališče trupel.V zadnji vaji terorističnega napada v Stožicah v Ljubljani se je nazorno pokazalo dejstvo, da na terenuni bilo postavljeno in organizirano zbirališče trupel, prav tako ni bila vzpostavljena sodnomedicinskabaza, kot osnova za pregled ter nadaljnjo oskrbo trupel, saj kljub večjemu številu mrtvih enota ni bilaaktivirana.

Identifikacijska bazaPredstavlja večji šotor ali drugi ustrezen prostor, kjer potekajo nadaljnji identifikacijski postopki

skupaj z obdukcijami, nadaljnjim označevanjem, vzorčenjem in zbiranjem vseh za identifikacijouporabnih in pomembnih markerjev. Enota za identifikacijo mrtvih razpolaga s posebnimračunalniškim programom, narejenim po predlogah za identifikacijo mrtvih, ki jih je izdal Europol. Vsipomembni podatki se vnašajo v računalniški program in se sproti dopolnjujejo z rezultati DNA profilov.

Sodnomedicinska baza je zadolžena tudi za konserviranje trupel (balzamacija, zamrzovanje, ipd.),prav tako pa tudi za odpremo trupel v prostor za pripravo za pokop. Identificirana trupla se nato izročijosvojcem, neidentificirana trupla ter neidentificirani deli trupel pa se običajno pokopljejo na klasičninačin v skupni grob z vsemi identifikacijskimi oznakami za morebitne kasnejše ponovne postopkeidentifikacij. Sodnomedicinska baza za identificirana trupla izda tudi vse potrebne dokumente nanadaljnje postopke.

ZAKLJUČEKEnota za identifikacijo mrtvih skuša s svojim delovanjem izpolniti svoje osnovno poslanstvo in sicer

svojcem izročiti njihovega pokojnika in ne katero koli neznano truplo. V ta namen se člani ekipe vseskozi ob svojem vsakodnevnem delu stalno izobražujejo in tako sledijo vsem novostim na področjuidentifikacij. Enota si želi v slovenskem prostoru udeležbe na vsaki vaji, v kateri je predvideno večještevilo mrtvih. Tak način predstavlja odpravljanje vseh pomanjkljivosti, ki bi ob resni katastrofi lahkopredstavljale neodpustljive procesne napake.

LITERATURA1. Definition of Forensic Medicine. Meditrans.com. www. medterms.com/script/main/art.asp?articlekej=10606.2. Definition of Forensic pathologist/pathology. About.com.

www.dying.about.com/ad/glossary/g/forensic_path.htm

41


DELO ENOTE ZA IDENTIFIKACIJO MRTVIH

THE WORK OF THE BODY IDENTIFICATION UNIT

Jože Balažic

Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekIdentifikacija je skupek postopkov prepoznave neznanega trupla ter dela in/ali delov trupla. Za

potrebe identifikacij trupel v masovnih nesrečah je v R Sloveniji bila ustanovljena Enota za identifikacijomrtvih, ki deluje v sistemu zaščite in reševanja in sicer v okviru Uprave R. Slovenije za zaščito inreševanje pri Ministrstvu za obrambo RS. Po protokolu aktivacije se enota aktivira, kadar je v nekemdogodku mrtvih več kot 10 ljudi. Aktivacija enote je možna tudi ob manjšem številu mrtvih, če jeprisotna potreba po identifikaciji.

AbstractIdentification is a set of procedures required to identify an unknown body and part(s) of the body. In

order to identify bodies in mass accidents, a Body Identification Unit was established in Slovenia,operating within the framework of the protection and rescue system established by the Administrationfor Civil Protection and Disaster Relief at the Ministry of Defence of the Republic of Slovenia. Accordingto protocol, this unit is activated if more than 10 people die in an incident. The unit may be activatedfor a smaller incident if the need for identification is present.

RAZPRAVLJANJEUstanovitev enoteEnota je bila ustanovljena pod vodstvom akad. prof. Janeza Milčinskega kmalu po nastanku Inštituta

za sodno medicino izmed zaposlenih zdravnikov ter medicinskih ter administrativnih tehnikov. Njennamen je bila predvsem identifikacija neprepoznavnih trupel v masovnih nesrečah, kot so poplave,potresi, plazovi, hujše prometne nesreče, požari in druge oblike katastrof tako v domovini kot tudi vtujini. Skupina akademika Milčinskega je bila del poljske bolnišnice Kliničnega centra v Ljubljani. Enotaje sodelovala praktično pri vseh postopkih identifikacij, kjer je zaradi posledic nesreč umrlo več ljudi.Prelomnico za enoto je predstavljal katastrofalni potres v Skopju in kasneje letalska nesreča Adrijinegaletala na Korziki. Ti dogodki so pokazali, da je enota potrebovala natančen načrt dela kljub številnimimprovizacijam. Akademik Milčinski je skupaj s sodelavci z inštituta izdelal shemo delovanja enote, ki ješe danes osnova njenega delovanja. Prav tako je bil v skladu s sodnomedicinsko doktrino določendelokrog dela tako Inštituta za sodno medicino v celoti, kot tudi njegove enote za identifikacijo vprimerih katastrof in množičnih nesreč. Delo forenzičnega patologa, oziroma sodnega medicinca jedobilo na področju identifikacij specifični pomen (1, 2).

Delovanje enote danesEnota za identifikacijo mrtvih je sestavljena iz dveh ekip. Vsako ekipo vodi zdravnik specialist sodne

medicine. V ekipi sodelujejo vsi razpoložljivi zdravniki specialisti sodne medicine, po potrebi pa sevključujejo tudi specializanti sodne medicine ter specialisti patologi, ki delujejo v okviru prosekturslovenskih bolnišnic. V ekipo so vključeni še: obdukcijski pomočniki, administrativno osebje, zdravnikspecialist, ki se ukvarja s forenzično stomatologijo, fotograf ter pomožno osebje. Ekipa je pri delu tesnopovezana s sodelavci kriminalistične policije, Nacionalnega preiskovalnega urada in sodelavcevkriminalistično- tehničnih veščin ter posebne skupine za identifikacije žrtev pri Ministrstvu za notranjezadeve. Tesna povezava med skupino za identifikacije tako živih oseb kot mrtvih je edina prava pot in

40


NMP Sežana. Primarna triaža je bila zaključena v 13 minutah. Zadnja ukleščena oseba je bila rešena v 52minutah. Evakuacija vseh poškodovanih je bila končana v 2 urah in 5 minutah.

KOMUNIKACIJAV PRVI je bila komunikacija preko GSM telefonov zaradi vremenskih razmer nemogoča. Vsa

komunikacija z Regijskim centrom za obveščanje je potekala posredno preko UKV postaj gasilcev. Tuditu so zaradi vremena nastajali zapleti. V DRUGI je vsa komunikacija potekala preko GSM telefonov terUKV postaj.

SEKUNDARNA TRIAŽA IN ZDRAVSTVENA OSKRBA V PRVI smo težko poškodovane osebe puščali v vozilih, saj vreme ni dopuščalo, da bi organizirali

mesto sekundarne triaže in zdravstvene oskrbe. Natančni pregled in oskrba poškodovancev se jeizvajala šele v reševalnih vozilih.

V DRUGI so bili zaradi hitrega odziva reševalnih ekip vsi težko poškodovani takoj oskrbljeni intransportirani. Zdravstvena oskrba na kraju nezgode se je izvajala samo za zeleni sektor, ki je čakal natransport.

ZELENI SEKTORV PRVI smo za »zeleni sektor« uporabili avtobus, ki je bil udeležen v nesreči. Na avtobusu in okolici

smo v sodelovanju z gasilci imeli nadzor nad 100 osebami. V nadaljevanju je bila v sodelovanju z gasilciin DARS-om izvedena evakuacija 120 oseb v prostore DARS-a, kjer se je opravila retriaža.

V DRUGI smo ves »zeleni sektor« zadržali na drugem voznem pasu avtoceste, ki je bila ta čas zaprta.Opravljena je bila sekundarna triaža, zdravstvena oskrba in transport poškodovanih. 90nepoškodovanih je bilo prepeljanih v prostore PGD Razdrto.

OBVEŠČANJE BOLNIŠNICV PRVI bolnišnice neposredno s terena niso bile obveščene o množični nesreči. Obvestile so jih šele

ekipe NMP, ki so izvajale transport.V DRUGI je vodja intervencije neposredno komuniciral z nadzornim travmatologom Univerzitetnega

kliničnega centra Ljubljana, vodja reševalne postaje Sežana pa s Splošno bolnišnico Izola in Šempeter.Regijski center za obveščanje je bolnišnice obvestil šele po opozorilu vodje intervencije.

DISTRIBUCIJAV obeh nesrečah je bila distribucija zelo uspešna in ni prišlo do preobremenitev posameznih

bolnišnic. Poškodovanci so bili prepeljani v UKC Ljubljana, SB Izola in SB Šempeter, ki so bile voddaljenosti od 50 do 60 kilometrov od kraja nesreče. V obeh primerih ena izmed NMP ekip niupoštevala distribucijskega ključa vodje intervencije. Uporaba helikopterja za transport v obehprimerih ni bila mogoča.

V PRVI je bilo v UKC Ljubljana prepeljanih 18 poškodovanih, 14 v SB Izola in 10 v SB Šempeter.V DRUGIje bilo največ poškodovanih prepeljanih v SB Izola in sicer 17, v UKC Ljubljana 10 in SB Šempeter 2.

RAZPRAVAAnaliza PRVE prometne nesrečeje pokazala več sistemskih pomanjkljivosti. V NMP Postojna smo na

njih opozorili in jih skušali odpraviti. Prvi veliki problem je sistem obveščanja. Regijski centri za obveščanje nimajo zaposlenih

zdravstvenih dispečerjev. Istočasno so obremenjeni z obveščanjem gasilcev in ostalih javnih služb. Takoreševalcev dispečer ne vodi skozi protokole za reševanje množičnih nesreč in avtomatično obveščabolnišnic. Samo v DRUGI nesreči sta dva dispečerja za časa intervencije sprejela 430 klicev in sta bilazato preobremenjena.

Razglasitev množične nesreče. V PRVI nesreči prva ekipa NMP ni uradno razglasila množičnenesreče. Zahtevala je le vse razpoložljive ekipe NMP v regiji. V DRUGI je ekipa NMP Postojna razglasilamnožično nesrečo že ob vožnji mimo kraja nesreče. Žal v sedanjem sistemu obveščanja izven centrov,kjer imajo zdravstvenega dispečerja to ne sproži primernih protokolov za zdravstvo. Skupaj je vreševanju obeh sodelovalo 16 NMP ekip.

43


MNOŽIČNI NESREČI NA PRIMORSKI AVTOCESTI Z DNE 28.12.2014 IN 30.1.2016

TWO MAJOR TRAFFIC INCIDENTS ON PRIMORSKA HIGHWAYFROM 28.12.2014 AND 30.1.2016

Gregor Vidrih

Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Franca Ambrožiča, Prečna ulica 2, 6230 Postojna

IzvlečekMnožični nesreči na primorski avtocesti veljata za največji množični nesreči v cestnem prometu pri

nas. V prvi je bilo v 53 vozilih poškodovanih 57 oseb, v drugi pa v 56 vozilih 29 oseb. V obeh primerih sobile slabe vremenske razmere eden od vzrokov nesreče. Vremenske razmere so pomembno vplivaletudi na hitrost in potek reševanja.

AbstractBoth mass casualty incidents on Primorska highway are the largest traffic incidents in history of

Slovenija. The first had 53 vehicles involved with 57 persons injured and the second had 56 vehiclesinvolved with 29 persons injured. The weather conditions were important in first causing the incidentsand secondly in influencing the management of both incidents.

UVODDne 28.12.2014 se je na avtocesti pri Postojni zgodila prva množična nesreča v nadaljevanju PRVA). V

zimskih razmerah (-40C, sneg in sunki burje do 100km/h) je bilo v razbitinah ujetih 175 ljudi, 13narodnosti. 10 ljudi je bilo težko poškodovanih, 46 lažje in ena oseba je umrla.Razbitine so ležale nadolžini 200 metrov.

Druga množična nesreča se je zgodila dne 30.1.2016 (v nadaljevanju DRUGA). V gosti megli je bilo vvozilih udeleženih 128 ljudi, 9 narodnosti. Osem oseb je bilo težko poškodovanih, 18 lažje in 4 osebe soumrle. Razbitine so ležale na dolžini 266 metrov.

PRVE MINUTEV PRVI je ekipa NMP Postojna prišla na kraj dogodka v petih minutah. Prvi klic s terena ni dal slutiti,

da gre za nesrečo večjega obsega, zato je bila prva ekipa HMP na terenu brez opreme za obvladovanjemnožičnih nesreč. Hitro je bila izvedena primarna triaža in določene prioritete oskrbe. Podana je bilazahteva po vseh razpoložljivih NMP ekipah v okolici. Prva ekipa NMP uradno ni razglasila množičnenesreče. Zaradi vremenskih razmer je naslednja ekipa NMP prišla šele čez 20 minut. Že med primarnotriažo se je pojavil problem nadzora nad poškodovanci. Tu smo kot dodatni vir osebja uporabili gasilce.V vsako vozilo, kjer so bile težko poškodovane osebe, smo razporedili gasilce, ki so vršili nadzor in nudiliprvo pomoč do prihoda ekip za transport. Zadnja ukleščena oseba je bila rešena v 1 uri in 18 minutah.

V DRUGI je ekipa NMP Postojna prišla na kraj dogodka v 15 minutah. Istočasno je bila aktivirana ekipaNMP Sežana. Takoj smo bili obveščeni, da gre za množično nesrečo. Ekipa NMP Postojna je med vožnjona kraj dogodka aktivirala vse zaposlene v NMP Postojna, razglasila množično nesrečo, zahtevalaaktivacijo vseh razpoložljivih NMP ekip v okolici in določila vloge v ekipi. Posredno smo zahtevali tudizaprtje drugega pasu avtoceste. Vzporedno je potekala aktivacija vseh zaposlenih v ZD Postojna in ZDSežana. Ob prihodu na kraj dogodka je ekipa NMP Postojna prevzela vodenje intervencije. Takoj smoopravili sektorizacijo delovišča, tako da sta istočasno opravljali primarno triažo ekipi NMP Postojna in

42


HUDE POŠKODBE GLAVE

SEVERE HEAD INJURY


44

Oprema za množične nesreče po enotah ni standardizirana. Triažni kartončki, ki so še vedno ediniuradnoveljavni dokument za primarno triažo, so se v obeh množičnih nesrečah izkazali za neuporabne.Uporaba le-teh v primarni triaži je zamudna in slabo pregledna. Zato smo v DRUGI nesreči uporabilibarvne zapestnice, ki so se izkazale za primerno rešitev za označevanje poškodovancev v primarni triaži.Triaža je potekala hitro in brez zapletov.

Vodenje množične nesreče. V obeh dogodkih se je izkazalo, da je organizacija dela in vodenje sstrani prve ekipe bistveno za uspeh intervencije. Prva ekipa mora vzpostaviti sistem vodenja z jasnodoločenimi vlogami in nalogami za vse ekipe ki sledijo. Nujna je takojšnja ustanovitve štaba vodenjaskupaj s Policijo in Gasilci. Iz naših izkušenj lahko trdimo, da vodja intervencije ni nujno zdravnik.Intervencijo naj vodi tisti član ekipe NMP, ki ima tisti trenutek največ znanja in izkušenj za vodenje takihdogodkov.

Primarna triaža. V PRVI nesreči sta primarno triažo izvajala voznik reševalec in spremljevalec prveekipe. Triaža je bila uspešna, vendar zaradi uporabe triažnih kartončkov zamudna. V DRUGI staprimarno triažo delali dve ekipi, ekipa NMP Postojna in NMP Sežana. Takoj je bila opravljenasektorizacija delovišča in prvič uporabljene barvne zapestnice, ki so pospešile izvajanje triaže. Kotbistveno se je izkazalo takojšnje sodelovanje z gasilci. Gasilci predstavljajo na terenu sekundarnozdravstveno pomoč. Imajo dovolj znanja, da jih lahko v takih situacijah s pridom izkoristimo. Nujno je,da tistemu, ki izvaja primarno triažo sledi zdravstveno osebje ali gasilci. Triažer opravi nujne posege indoloči prioritete ekstrikacije in oskrbe. Tu je najpomembnejša komunikacija med zdravstvom in gasilci.Varnost ekip NMP na terenu je najpomembnejša, zato priporočamo, da triaže nikoli ne opravlja enaoseba sama, ampak v spremstvu ali drugega člana ekipe NMP ali vsaj gasilcev. Te druge osebe lahkoposkrbijo istočasno za komunikacijo z vodjo intervencije in pomagajo pri osnovnih zdravstvenihposegih.

Evidence. V obeh nesrečah nismo imeli natančnih evidenc o številu poškodovancev po triažniskupinah. V PRVI nesreči je bilo zapisovanje na terenu zaradi vremenskih razmer nemogoče. V DRUGI paje prišlo do izpada točnih evidenc zaradi nesporazuma znotraj ekipe, ki je izvajala primarno triažo. Zatosta bili v obeh primerih evidenci nenatančni.

Komunikacija. V obeh nesrečah smo zaznali velik problem v komunikaciji zdravstva na terenu zostalimi javnimi službami, zlasti Policijo in DARS-om. Komunikacija med vodji posameznih služb jemogoča le preko GSM telefonov, saj ostali komunikacijski sistemi niso kompatibilni med seboj.Trenutno imajo zdravstvo in gasilci edini kompatibilni UKV sistem.

Fireline. V obeh nesrečah je nastal zamašek, v katerih so obstala reševalna vozila. Težave so nastale vkomunikaciji med upravljalcem cest, gasilci, Policijo in ekipami NMP. Upravljalec cest bi moral v svojihprotokolih za take dogodke imeti za prioritetno nalogo zagotovitev reševalnega pasu. Pristojne službeso bile o tem opozorjene.

Zeleni sektor. Iz naših izkušenj opažamo, da je učinkovita kontrola nad zelenim sektorjem zelozahtevna in presega kompetence zdravstva na terenu. Obvezno je sodelovanje s Policijo in drugimijavnimi službami, nadzor nad poškodovanci in retriaža. Mesto oskrbe zelenega sektorja mora bitiločeno od ostalih dveh sektorjev. Vedno pa ostane množica ljudi, ki niso poškodovani. Tudi za te ljudimora biti zagotovljen nadzor in prevoz s kraja nesreče.

Prikolica za množične nesreče. V obeh primerih nismo zahtevali prikolice za množične nesreče, sajsmo imeli dovolj opreme za reševanje. Vprašljiv je tudi reakcijski čas služb, ki so skrbniki teh prikolic.

ZAKLJUČEKKljub vsemu znanju in poznavanju smernic, zahteva reševanje množičnih nesreč poleg hitrega

prepoznavanja glavnih problemov, tudi hitro prilagoditev situaciji na terenu in določeno meroimprovizacije. Bistveno je primerno vodenje.


45

EPIDEMIOLOGIJA in MEHANIZEMV Sloveniji vsako leto 320 ljudi na 100.000 prebivalcev utrpi poškodbo glave, ki zahteva bolnišnično

zdravljenje; izmed njih jih umre 15 do 30 na 100.000 prebivalcev (> 300 ljudi na leto). Na prvi pogled jeto malo, vendar so poškodbe možganov pomemben javno-zdravstveni problem, saj je vzrokprezgodnje umrljivosti in invalidnosti zlasti med mlajšo, delovno aktivno populacijo. Prometne nesrečev manj in srednje razvitih državah so vzrok za naraščajočo globalno pojavnost. Visoko razvite države sos preventivnimi ukrepi zmanjšale pojavnost možganskih poškodb zaradi prometnih nesreč, vendar sepo drugi strani povečuje število poškodb zaradi padcev, predvsem med starejšo populacijo. To se kažev spremenjeni patologiji poškodb, kjer smo priča večjemu deležu žariščnih poškodb (obtolčenine oz.kontuzije) zaradi padcev starejših populacije in manjšemu deležu difuznih poškodb (visokoenergijskepoškodbe) v mlajši populaciji. Dejavniki, ki vplivajo na incidenco poškodb glave so alkohol, slabši socio-ekonomski status, starost in antitrombotično zdravljenje.

OSNOVE PATOFIZIOLOGIJEPatofiziologijo poškodbe možganov razdelimo tradicionalno v dve fazi; primarno, ki nastane v

trenutku delovanja mehanske sile na lobanjo, ter sekundarno, ki se lahko prične razvijati že v prvihminutah, klinično pa postane očitna nekaj ur do dni po poškodbi.

Primarna možganska poškodbaObsežnost primarne možganske poškodbe je odvisna od narave, jakosti, smeri in trajanja delovanja

zunanje sile. Zunanja sila lahko deluje neposredno (npr. udarec lobanje na mirujoč predmet) aliposredno, kot je npr pri udarnem valu ali nenadni pospešku in pojemku. Strukturne spremembežariščno ali difuzno prizadenejo žile, aksone, nevrone in glijo.

Sekundarna možganska poškodbaZa sekundarno možgansko poškodbo so značilni progresivni dinamični presnovni procesi na celični

in molekularni ravni kot so: sproščanje ekscitatornih živčnih prenašalcev (glutamat), nastajanje prostihradikalov, s kalcijem povzročena okvara celic, vnetje, okvara mitohondrijev, apoptoza, aktivacija genov,ipd. Zunajlobanjski dejavniki, ki lahko ali (i) sprožijo ali (ii) poslabšajo že razvito sekundarno možganskopoškodbo so hipotenzija, hipoksija, anemija, hipertermija, hipokapnija ali hiperkapnija, hiponatremija,hipoglikemija, hiperglikemija, hipoosmolarnost in acido-bazno neravnovesje. Zunajlobanjski dejavnikiza poslabšanje nevrološkega stanja (zoženje zavesti ali celo smrt) niso vedno nujni pogoj. Pri nekaterihbolnikih z blago poškodbo se včasih lahko razvijejo usodni sekundarni nevrološki zapleti po določenemobdobju stabilnega stanja tudi brez vpliva zunajlobanjskih dejavnikov. Sekundarna poškodba se začnerazvijati takoj po poškodbi, vendar je urgentnemu zdravniku nevidna. Intenzivno zdravljenje po HPM jeubikvitaren, dinamičen proces, saj je odkrivanje in preprečevanje zunajlobanjskih dejavnikovsekundarne možganske poškodbe izjemnega pomena za izid zdravljenja.

Izbira ustreznih ukrepov in načina zdravljenja prvih 24 ur po HPM temelji na poznavanju osnovfiziologije osrednjega živčevja, kot so Monro-Kelliejeva doktrina, tlačna in kemična avtoregulacijamožganskega žilja, ter na razumevanju sprememb pretoka krvi skozi možgane (angl. cerebral bloodflow, CBF) glede na čas od HPM.

Monro-Kelliejeva doktrinaMožganska lobanja je nespremenljiv, rigiden prostor, ki ga zapolnjuje »skoraj neiztisljiva«

možganovina (80 %), likvor (10 %) in kri v žilah (10 %). Po Monro-Kelliejevi doktrini vsako povečanjeznotrajlobanjskih sestavnih delov v normalnih fizioloških pogojih ne povzroči znatnega povečanjaintrakranialnega tlaka (angl. intracerebral pressure, ICP), ker prilagoditveni mehanizmi zmanjšajokoličino krvi ali likvorja v lobanji. V primeru naraščajoče znotrajlobansjke lezije (npr. ekstra-aksialnegahematoma) ostaja sprva ICP normalen, ker se likvor in venska kri iztisneta v hrbtenjačni subarahnoidniprostor in v vratne vene (kompenzirano stanje). Vsako nadaljnje povečevanje lezije pa poveča ICP(delno kompenzirana znotrajlobanjska hipertenzija). Ko povečanje znotrajlobanjske prostorninedoseže kritično točko (infleksijska točka na pv krivulji), so prilagoditveni mehanizmi popolnomaizčrpani in ICP se hitro in znatno poveča (slika 1).

47


NARAVA IN PATOFIZIOLOGIJA HUDE MOŽGANSKEPOŠKODBE: KAJ MORA VEDETI URGENTNI ZDRAVNIK?

PATHOPHYSIOLOGY OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY –NEED-TO-KNOW FACTS FOR EMERGENCY MEDICAL PROVIDERS

Primož Gradišek

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekHuda poškodba glave je še vedno velik javno-zdravstveni problem. Zaradi preventivnih ukrepov se je

pogostnost visoko-energijskih difuznih možganskih poškodb zmanjšala, delež žariščnih poškodb(obtolčenine oz. kontuzije) zaradi padcev starejše populacije pa narašča. Zunanja sila žariščno alidifuzno poškoduje žile, aksone, nevrone in glijo (primarna poškodba). Progresivni dinamični procesi nacelični in molekularni ravni (sekundarna poškodba) se lahko do neke mere omilijo s prepoznavo inustreznim zdravljenjem sistemskih inzultov (hipoksija, hipotenzija,…), kar dokazano izboljša izidzdravljenja. Poznavanje osnov (pato)fiziologije osrednjega živčevja, ki so pomembne za izbiro ustreznihukrepov in načina zdravljenja prvih 24 ur po poškodbi so Monro-Kelliejeva doktrina, tlačna in kemičnaavtoregulacija možganskega žilja ter spremenjen vzorec pretoka krvi skozi možgane glede na čas popoškodbi.

AbstractSevere traumatic brain injury is still a major public-health related problem. Preventive measures have

reduced the number of high-energy diffuse brain injuries, however focal injuries due falls of elderliesare increasing. Mechanical injury to the vessels, axons, neurons and glia comprises primary brain injury.Ensuing progressive dynamic processes at the cellular and molecular level (secondary brain injury), maybe mitigated to some extent by identification and correction of systemic secondary insults (hypoxia ,hypotension , ... ), what improves the neurological outcome. The (patho)physiological principles ofcentral nervous system which are important for urgent medical care within 24 hours of injury areMonro-Kellie doctrine, pressure and chemical autoregulation of cerebral vessels and the temporalchanges of cerebral blood flow following injury.

UVODNezgodna možganska okvara je nenadna, z zunanjimi fizikalnimi silami povzročena poškodba

osrednjega živčevja, za katero je značilna zmanjšana ali spremenjena zavest, ki lahko vodi v trajne alizačasne spremembe telesnih, spoznavnih in psihosocialnih funkcij. Patofiziologijo hude poškodbemožganov (HPM) arbitrarno razdelimo na tri obdobja, ki se med seboj časovno prekrivajo. Za zgodnjofazo po poškodbi (prvih 24 ur) je značilna motnja metabolizma in prekrvavitve možganov, ki jeposledica poškodbe tkiva (nevronov, glije, žil). V vmesni fazi (dnevi po poškodbi) poteka burna vnetnareakcija (nevroinflamacija). V pozni fazi, teden dni po poškodbi, se pojavlja povečana epileptogenost zali brez krčev.

V prispevku je opisana patofiziologija zgodnje faze HPM s poudarkom na izbiri najprimernejšeganačina zdravljenja zunaj bolnišnice in med transportom. Razumevanje osnov patofiziologije je nujno zapravilno izbrane ukrepe zunaj bolnišnice in triažo bolnikov s HPM.

46


Avtoregulacija pretoka krvi skozi možganeAvtoregulacija (AR) pretoka krvi skozi možgane (CBF) je intrinzična sposobnost možganskega žilja, da

vzdržuje nespremenjen pretok kljub spremembam možganskega perfuzijskega tlaka (angl. cerebralperfusion pressure, CPP) ali srednjega arterijskega krvnega tlaka (angl. mean arterial pressure, MAP).Primarni stimulus za AR je CPP in ne MAP. Prekapilarne arteriole v žilnici prilagajajo svoj premervrednostim perfuzijskega tlaka; ob večjem tlaku se zožijo, pri manjšem pa razširijo. Za vazodilatacijomožganskega žilja naj bi bili odgovorni metabolni, miogeni in nevrogeni dejavniki.

Normalne vrednosti CBF so okoli 50 ml/100g/min, v sivi substanci višje kot v beli. CBF je primarnoodvisen od CPP, ki ga izračunamo kot razliko med MAP in ICP. Zdravi možgani ohranjajo stalen pretokpri CPP med 50 in 150 mm Hg oz. pri MAP med 60 in 160 mm Hg. V tem območju, ki ga imenujemoavtoregulacijski plato, spremembe premera možganskih žil ne vplivajo na znotrajlobanjski tlak (slika 2).Pod kritično vrednostjo CPP 60 mm Hg in MAP 80 mm Hg postane pretok neposredno odvisen od CPP(tlačno-odvisen pretok). Kljub maksimalni vazodilataciji se pretok krvi zmanjša in pojavi se ishemija.Nad zgornjo mejo avtoregulacije dodatna vazokonstrikcija ni več mogoča. Povečan intraluminalni tlakrazširi arteriole, poškoduje endotelij in povzroči ekstravazacijo, zato se razvije hiperperfuzijskimožganski edem. Možganske arteriole imajo veliko večjo sposobnost razširitve (do 60% osnovnegapremera) kot pa zožitve (za 10% premera). Varnostni rob AR je v primeru hipotenzije večji kot prihipertenziji. Hipotenzija povzroči torej večjo spremembo CBF kot hipertenzija.

49


Slika 1. Odnos med znotrajlobanjsko prostornino in tlakom (ICP). Na položnem delu krivulje je strmina krivuljeznotrajlobanjskega tlaka majhna. Povečanje znotrajlobanjske prostornine (na primer zaradi hematoma) se odrazi zmajhnim povečanjem znotrajlobanjskega tlaka (P1). Na strmem delu krivulje, ko postane znotrajlobanjski prostorrelativno nepodajen, pa se enako povečanje znotrajlobanjske prostornine odzove z veliko večjim povečanjemznotrajlobanjskega tlaka (P2).

Povečan ICP je pogosto povezan z herniacijo možganov, vendar se fenomena lahko pojavljataneodvisno. Znotrajlobanjska hipertenzija je opredeljena kot vrednost ICP nad 20 mmHg, ki vztraja vsaj5 min. Čeprav diagnostika praviloma temelji na invazivnem monitoringu, lahko na povečan ICP priizolirani HPM pomislimo tudi na podlagi klinike. Klinični znaki, kot so hipertenzija, bradikardija innepravilen vzorec dihanja (ali apneja) – Cushingova triada, se ponavadi ne pojavljajo istočasno.Herniacijski sindrom nastane zaradi različnih tlakov znotraj posameznih znotrajlobanjskihkompartmentov, pri čemer se tkivo iz področja z večjim pomakne v področje z manjšim tlakom.Pomaknjena možganovina stisne ali pomakne možgansko deblo, možganske živce in žile. Anatomskideli možganov, ki najpogosteje herniirajo so cingulum (subfalcina herniacija), medialni deltemporalnega režnja (unkalna herniacija) in spodnji del malih možganov (tonzilarna herniacija).Transtentorialna (unkalna) herniacija so klinično kaže kot nenadna izguba zavesti v povezavi zipsilateralno široko zenico in kontralateralno hemiparezo. Nastane zaradi stisnjenja/pomikaascendentnega sistema retikularne formacije, III. možganskega živca in kortikospinalne proge. Vprimeru, da stran od lezije pomaknjeno možgansko deblo pritisne nasprotni možganski pedunkel obrob tentorija, pa opazimo kontralateralno hemiparezo (Kernohanov fenomen).

Znotrajlobanjska podajnost, ki je opredeljena kot sprememba prostornine pri spremembi tlaka(ΔV/Δp), se zmanjšuje s povečevanjem znotrajlobanjske prostornine (slika 1). Hitrost povečevanjaznotrajlobanjske prostornine določa hitrost povečevanja ICP, zato opazimo npr. pri počasi rastočihtumorjih v klinični sliki le glavobol in edem papile. Hitre spremembe znotrajlobanjske prostornineimajo torej veliko večji vpliv na ICP od počasnih sprememb, zato se razvije začaran krog zviševanja ICP,ki lahko povzroči herniacijske sindrome.

Implikacije za zdravljenje: Do hitrih spremembe znotrajlobanjske prostornine lahko pride zaraditrahealne aspiracije, obračanja in horizontalne lege bolnika, hipoventilacije (hiperkapnija povečavolumen krvi), vpliva sedativov in analgetikov med endotrahealno intubacijo (iatrogena arterijskahipotenzija povzroči vazodilatacijo) ter negativnih učinkov mehanskega predihavanja (iatrogenahipotenzija pri hipovolemičnem bolniku). Hitre spremembe znotrajlobanjske prostornine so v primeruzmanjšane znotrajlobansjke podajnosti po HPM lahko usodne, ker povzročajo nenadno in znatnopovečanje ICP in/ali herniacijske sindrome.

48


Slika 2. Avtoregulacija pretoka krvi skozi možgane pri normalnem in spremenjenem perfuzijskem tlaku v možganih(polna črta A) in v pogojih zmanjšane znotrajlobanjske podajnosti (prekinjena črta B). Legenda: ICP – znotrajlobanjskitlak. Povzeto po Švigelj V (10) in Mayer SA (11).

Bolniki s kronično arterijsko hipertenzijo imajo krivuljo AR pomaknjeno v desno kar pomeni, dazaradi pomika spodnje avtoregulacijske točke v desno ne tolerirajo znižanja CPP oz. MAP tako dobrokot normotenzivni bolniki. Novorojenčki imajo AR krivuljo pomaknjeno v levo. Tretjina bolnikov z HPMima v prvih dneh po poškodbi okvarjeno AR. Odnos med pretokom in CPP oz. MAP postane torej boljlinearen in avtoregulacijski plato se lahko zoži celo na 10 mm Hg (slika 3). Poškodovani možgani so takozelo slabo zaščiteni pred potencialno škodljivimi učinki nihanja krvnega tlaka (hipotenzijo kothipertenzijo).

Značilnosti pretoka krvi skozi možgane po hudi poškodbi možganovKljučno vlogo v patofiziologiji sekundarne možganske poškodbe imajo mitohondrijska disfunkcija

ter žariščna ali globalna hipo- in hiperperfuzija. Razumevanje časovnega poteka sprememb CBF poHPM pomembno vpliva na odločitve o načinu zdravljenja neposredno po poškodbi, ter prvih 14 dni popoškodbi, saj z nepravilnimi ukrepi lahko naredimo več škode kot koristi.

Spremembe CBF v odvisnosti časa, ki je preteklo od poškodbe, lahko razdelimo v tri obdobja (slika 4).V prvih 24 urah po HPM (zunaj bolnišnice, urgentni oddelek) je pretok skozi možgane zmanjšan.Hipoperfuzijo povzročajo arterijska hipotenzija, motena AR, povečan upor v mikrocirkulaciji (zaradistisnjenja žil kot posledica poškodbe tkiva in edema), lokalno delovanje vazoaktivnih substanc intromboze v kortikalni mikrocirkulaciji. Štiriindvajset ur po HPM (enota za intenzivno zdravljenje) se CBFprične postopoma povečevati. Zaradi hiperemije (CBF > 55 ml/100 g/min) se prostornina krvi vmožganskem žilju in posledično ICP povečata. V tretjem obdobju, ki nastopi po 4. dnevu (enota zaintenzivno zdravljenje), se pri 3–17 % bolnikov s HPM pojavljajo vazospazmi možganskega žilja.

51


Slika 3. Krivulji avtoregulacije pretoka krvi skozi možgane v normalnih (A) in poškodovanih možganih (B). Legenda: CBF– pretok krvi skozi možgane, MABP – srednji arterijski tlak

Implikacije za zdravljenje1. Izolirana HPM zelo redko povzroči hipotenzijo, običajno je le-ta posledica krvavitve, kontuzije srca

ali poškodbe hrbtenjače. V primeru penetrantne ali tope poškodbe trupa z nenadzorovano krvavitvijopri bolniku, ki ima pridruženo HPM, ne smemo izvajati permisivne hipotenzije. Čeprav sta CPP in MAPpri bolnikih z HPM individualno pogojena, vzdržujemo MAP nad 80 mm Hg in s tem vsaj približnozagotovimo, da je CPP okoli 60 mm Hg. Tretjina bolnikov s HPM ima namreč okvarjeno avtoregulacijo,ko je pretok krvi skoraj linearno odvisen od MAP. Pri njih je še posebej pomembno, da MAP vzdržujemov ozkem območju okrog 80 mm Hg. Pri bolnikih s HPM in kronično arterijsko hipertenzijo pa jeoptimalen MAP še za 10–20 mmHg večji.

2. Pri bolnikih z HPM in že zmanjšano znotrajlobanjsko podajnostjo, se pri nezadostnem CPP oz. MAPzaradi refleksne možganske vazodilatacije (in posledično povečane znotrajlobanjske prostornine krvi)ICP še dodatno poveča (glej slika 2, vazodilatacijsko kaskadno območje). Ustrezno zdravljenje je torejpovečanje MAP oz. CPP. Na drugi strani, pa čezmerno povečan CPP oz. MAP ob okvarjeni avtoregulacijipovzroča hiperemijo, vazogeni edem in pasivno povečanje znotrajlobanjske prostornine krvi zaradihidrostatskih sil. V tem primeru povečan ICP poskušamo znižati s previdnim znižanjem MAP oz. CPP. Privrednostih sistoličnega krvnega tlaka ≥180–200 mm Hg oz. MAP ≥110–120 mm Hg uporabimonamesto iv antihipertenziva raje sedativ. Zavedati se je potrebno, da predstavlja visok krvni tlak po HPMlahko fiziološki odgovor na zmanjšano prekrvitev možganov.

3. Za vzdrževanje MAP nad 80 mm Hg uporabimo pri bolnikih z izolirano HPM intravenske tekočinein vazopresorje (fenilefrin, dopamin, noradrenalin). Tekočina izbora za vzdrževanje normovolemije je0,9% NaCl ali balansirani kristaloid, ne uporabljamo pa hipoosmolarnih tekočin, kot so 5-odstotnaglukoza, Ringerjev laktat ali 0,45-odstotni NaCl. Zaradi vpliva hidroksietil-škrobnih molekul nahemostazo bolnikom z izolirano HPM ne dajemo raztopin HESa. Dajanje HESa je upravičeno samobolnikom, ki so zaradi politravme v hemoragičnem šoku. Če presodimo, da je bolnik normovolemičen,je dvig vzglavja za 15 do 30º primeren osnovni ukrep pri bolnikih z zmanjšano znotrajlobanjskopodajnostjo in nevarnostjo povečanega ICP. Če ne uspemo vzdrževati MAP ≥80 mm Hg naj bolnik medprevozom in v bolnišnici raje leži vodoravno.

4. Cerebralna avtoregulacija (AR) je pri zdravljenju bolnika s HPM naš zaveznik. AR ni učinkovita, če jeMAP prenizek ali previsok in če je paCO2 previsok. Posledici motene AR in neprimernega uravnavanjaMAP sta ishemija (ko se MAP zniža) in hiperemija (ko je MAP previsok) s posledičnim možganskimedemom in povečanim ICP.

50


Slika 4. Značilnosti pretoka krvi skozi možgane prvih 24 ur (rdeče), v obdobju 24–96 ur (zeleno) in po 4. dnevu (vijolično)po hudi poškodbi možganov in predlagani ukrepi.

Implikacije za zdravljenje1. Prvih 24 ur po HPM (zunaj bolnišnice, na urgentnem oddelku), ko je pretok skozi možgane kritično

zmanjšan, vzdržujemo MAP vsaj 80 mm Hg ter SpO2 okoli 95%. Nikakor pa v tem obdobju neizvajamo profilaktične hiperventilacije, torej paCO2 naj bo v normalnem območju.

2. Po 24 urah po HPM (enota intenzivne terapije), ko je pretok krvi skozi možgane povečan bolnikugrozi znotrajlobanjska hipertenzija. Zdravimo jo z poglobljeno (paCO2 3,3–3,9 kPa oz. 25–29 mmHg) ali celo ekstremno hiperventilacijo (paCO2 <3,3 kPa oz. <25 mm Hg). Zaradi nevarnostiishemije je nujen (ne)invaziven nadzor možganske oksigenacije in/ali pretoka.

3. Zdravljenje vazospazmov temelji na endovaskularnem zdravljenju in t.i. 1–H terapiji (induciranahipertenzija), pri čemer moramo biti pri bolnikih s HPM izjemno previdni, saj lahko hipertenzija obodstotni AR edem in znotrajlobanjsko krvavitev še poveča. Za rutinsko profilakso vazospazmov zdihidropiridinskim zaviralcem kalcijevih kanalčkov (nimodipinom) ali dantrolenom pri HPM nidokazov.

LITERATURA1. Monro A. Observations on the structure and functions of the nervous system. Edinburgh: Printed for, and sold

by, W. Creech; 1783. 2. Stevens RD, Shoykhet M, Cadena R. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and

Herniation. Neurocrit Care. 2015 Dec;23 Suppl 2:S76–82. 3. Swadron SP, LeRoux P, Smith WS, Weingart SD. Emergency neurological life support: Traumatic Brain Injury.

Neurocrit Care 2012;17 Suppl 1:S112–21.4. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ et al. Brain Trauma Foundation; BTF Center for Guidelines Management.

Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2nd edition. Prehosp Emerg Care 2008;12Suppl 1:S1–52.

5. Boer C, Franschman G, Loer SA. Prehospital management of severe traumatic brain injury: concepts and ongo-ing controversies. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:556–62.

6. Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol2008;7:728–41.

7. Mendelow AD, Crawford PJ. Primary and secondary brain injury. In: Reilly P, Bullock R, eds. Head injury:Pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2005. p. 73–92.

8. Frattalone AR, Ling GS. Moderate and severe traumatic brain injury: pathophysiology and management.Neurosurg Clin N Am 2013;24(3):309–19.

9. Stocchetti N, Maas AI. Traumatic intracranial hypertension. NEJM 2014;370(22):2121–30. 10. Švigelj V. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. V: Švigelj V, Žvan B, eds. Akutna možganska kap II:

učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica. 2007;149–75.

11. Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in neurological emergencies. Neurocrit Care 2004;1(3):287–99. 12. Gradisek P, Osredkar J, Korsic M, Kremzar B. Multiple indicators model of long-term mortality in traumatic brain

injury. Brain Inj 2012;26(12):1472-81.

53


Kemična avtoregulacija pretoka krvi skozi možgane (paCO2 in paO2)Ogljikov dioksid (CO2) je indirekten, močan in reverzibilen modulator premera pialnih arteriol.

Hiperkapnija povzroča vazodilatacijo in poveča CBF, hipokapnija pa obratno. Za vsakih dvig paCO2 za1 mm Hg se CBF poveča za 1 ml/100g/min. Ob normalnem krvnem tlaku je odnos med paCO2 in CBFskoraj linearen. Pri vrednosti paCO2 10,6 kPa (80 mm Hg) se CBF podvoji, dodatno povečanje pa nimožno, ker so arteriole maksimalno razširjene. Pri vrednostih paCO2 <3,3 kPa (25 mm Hg) jevazokonstrikcija maksimalna in zmanjšanje CBF ni več možno. Zmerna hipotenzija zmanjša AR odgovorna spremembe paCO2, če pa ima bolnik zelo nizek krvni tlak pa z paCO2 ne moremo več regulirati CBF.Za razliko od CO2, kisik pri delnih tlakih, ki jih srečamo pri vsakdanji klinični praksi, malo vpliva na CBF,dokler paO2 ne pade pod 8,5 kPa (63 mm Hg).

Implikacije za zdravljenje1. Hipoksija je škodljiva, zato FiO2 titriramo in SpO2 vzdržujemo okrog 95%. Zaenkrat ni zadosti

dokazov, da hiperoksija izboljša nevrološki izid.2. Bolniki z izolirano HPM, ki so dobro oksigenirani in še vzdržujejo prosto dihalno pot ne potrebujejo

endotrahealne intubacije. Omenjeno velja za urbana središča in okolja, kjer je transportni čas odmesta nesreče do bolnišnice kratek. Vzpostavitev umetne dihalne poti se priporoča pri bolnikih zGCS <9, če je njihova dihalna pot zaprta, ter v primeru da se hipoksemija ne popravi na kisik ali pabo transportni čas dolg. Hitrosekvenčna intubacija je v rokah neizkušenega izvajalca povezana zveč epizodami hipotenzije in hipoksije ter s podaljšanim časom poškodba – prvi CT.

3. Pri intubiranih in mehansko predihovanih bolnikih vzdržujemo paCO2 v območju spodnjihnormalnih vrednosti (4,66–5,3 kPa oz. 35–40 mmHg). Žal je vse preveč bolnikov ob sprejemu vurgentni center hiperventiliranih. Profilaktična hiperventilacija pri bolnikih brez kliničnih znakovherniacije je v prvih 24 urah po poškodbi škodljiva, ker hipokapnija še dodatno zniža že takomajhen pretok krvi skozi možgane.

4. V primeru kliničnih znakov herniacije se priporoča kratkotrajna hiperventilacija (paCO2 3,7–4,66kPa; EtCO2 28–35 mmHg). Ventilator prehodno nastavimo na 20 vpihov/min. Preveliko znižanjepaCO2 povzroča ishemijo možganov.

5. Hiperventilacija bo kot začasen ukrep pri kliničnih znakih herniacije neuspešna in celo škodljiva, čeje bolnikov srednji arterijski tlak <80 mm Hg.

Hiperakutno zdravljenje povečanega znotrajlobanjskega tlaka pri nemonitoriranem bolniku zherniacijskim sindromom

1. Dvig vzglavja za 30º, če je srednji arterijski tlak >80 mmHg.2. Infuzija 0,9% NaCl 100 ml/h.3. Sedacija, umetna dihalna pot, mehansko predihavanje in hiperventilacija (paCO2 3,7–4,66 kPa;

EtCO2 28–35 mmHg).4. Osmoterapija z manitolom (hitra infuzija 20% manitola 0,25–1 g/kg tt v 5 min intravenozno) ali z

hipertonično raztopino NaCl (npr. 20% NaCl 30 ml v 5 min intravenozno). Slednja ima prednostkadar je bolnik hipovolemičen, hipotenziven ali nima vstavljenejga Foleyevega katetra.

5. Hiter transport do ustanove z 24-urno nevrokiruško službo.

ZAKLJUČEKHuda poškodba možganov je raznolik klinični sindrom z nepredvidljivim in variabilnim nevrološkim

izidom. Vzrok za to ni samo heterogena patobiologija primarne poškodbe, temveč predvsemindividualno pogojen obseg kaskade molekularnih procesov, ki primarni poškodbi sledijo. Sekundarnemožganske poškodbe zaenkrat ni moč preprečiti, vendar jo lahko z ustreznim in pravilnim ukrepanjem,ki temelji na poznavanju patofiziologije možganske poškodbe, do določene mere omilimo. Ustreznaoskrba dihalne poti, preprečevanje hipoksije, hipo/hiper-kapnije, hipotenzije, ustavljanje krvavitve,ustrezni ukrepi pri kliničnih znakih herniacije in pravilna triaža so glavne terapevtske možnosti oz.orodja urgentnega zdravnika, ki pomembno vplivajo na končni nevrološki izid ter kakovost življenjapoškodovanca.

52


študijah zgodnja intubacija poškodovancev z izolirano poškodbo glave na terenu ni bila povezana zboljšim izhodom zdravljenja.

TRENUTNO STANJEV ZDA je oskrba poškodovancev na terenu prepuščena reševalcem – paramedikom. Tudi iz evropskih

sistemov, ki temeljijo na zdravniku na terenu, prihajajo nasprotujoča si poročila. V urbanem področjuAmsterdama je bila po eni študiji ob sprejemu v bolnišnico intubirana le dobra polovicapoškodovancev s hudo poškodbo glave (6). Po drugi strani pa Røgnas na Danskem poroča o adherencismernicam v 92,6% (5). Izkušnje iz UKC Ljubljana (7) kažejo na to, da je ob prihodu v urgentni centerintubirana slaba polovica poškodovancev z izolirano poškodbo glave.

USPOSOBLJENOST ZA INTUBACIJOEndotrahealna intubacija je spretnost, ki se je da naučiti, vendar je za doseganje ustrezne uspešnosti

postopka potrebno neko minimalno število ponovitev, hkrati pa je nujno spretnost tudi vzdrževati zdovolj pogosto vajo. Iz tega sledi, da osnovna izobrazba osebe, ki izvaja intubacijo, nima dosti skupnegas tem, kdo bolj uspešno intubira, hkrati pa pove, da obstaja od vseh zdravstvenih delavcev verjetno lepeščica takšnih, ki so za intubacijo ustrezno usposobljeni. Študije temu pritrjujejo. Za doseganje 90%uspešnosti intubacije naj bi izvedli okoli 50 intubacij (8,9), za približevanje 100% uspešnosti pa tudi 150-200 intubacij (8,10). V ZDA so dokazali, da lahko tudi reševalci (paramediki) z rigoroznim treningomoskrbe dihalne poti, ki bistveno presega osnovne zahteve za pridobitev licence, dosežejo visokostopnjo uspešnosti intubacije (11). Zapleti spodletele ali neustrezno izvedene intubacije, ki ostanejospregledani ali neustrezno obravnavani, pa lahko imajo strahotne posledice (12). V našem prostoruustrezno usposobljenost za intubacijo po zgoraj navedenih ugotovitvah verjetno dosegajo samoanesteziologi. Tudi zaradi tega marsikje anesteziologi delujejo kot zdravniki v urgentnih službah naterenu (13).

VPLIV INTUBACIJE NA IZHOD ZDRAVLJENJAObstrukcija dihalne poti, hipoventilacija in hipoksija torej povečajo sekundarno poškodbo

možganov, z intubacijo in mehanskim predihavanjem pa vse tri mehanizme preprečimo. Logičnizaključek povedanega bi torej bil, da je izhod zdravljenja pri poškodovancih s hudo poškodbo glave, kijih zgodaj intubiramo na terenu, boljši. Začetno navdušenje nad intubacijo na terenu (14) pa so zatrleštudije, ki zgoraj omenjenega ne podpirajo. Davis je leta 2003 primerjal 209 pacientov, ki so biliintubirani na terenu, s kontrolno skupino. Ugotovil je, da je bila v skupini intubiranih pacientov večjasmrtnost kot v kontrolni, pa tudi izid zdravljenja je bil redkeje dober. To so pripisali predvsem prehodnihipoksiji med intubacijo, nenamerni hiperventilaciji intubiranih pacientov in podaljšanemu času oskrbena terenu. (15) Tudi študija Bochicchia s sodelavci kaže slabe rezultate: V skupini na terenu intubiranihpoškodovancev s hudo poškodbo glave sta bili višja morbiditeta in skoraj podvojena mortaliteta. (16)Nenazadnje potrjujejo to tudi podatki iz naše ustanove, kjer je bila smrtnost intubiranih pacientov zizolirano poškodbo glave sicer večja, vendar razlika ni bila statistično značilna. Statistično signifikantnovečja pa je bila smrtnost pri intubiranih, če analiziramo vse poškodovance. Prav tako pri intubiranihbeležimo več pljučnic. (7)

Nasprotno pa nekatere študije kažejo boljše rezultate pri na terenu intubiranih poškodovancih. Naprimer prospektivna randomizirana študija Bernarda in sodelavcev, ki kaže na boljši nevrološki izhodzdravljenja na terenu intubiranih pacientov (uspešnost intubacije na terenu je bila 97%) v primerjavi zneintubiranimi, čas hospitalizacije in preživetje pa sta bila v obeh skupinah ista. (17) Tudi mariborskaštudija je pokazala v skupini na terenu intubiranih pacientov boljše preživetje v prvi uri, prvem dnevu,boljši funkcionalni izid zdravljenja in skrajšano hospitalizacijo v bolnici in enoti intenzivnegazdravljenja. Pri skupni bolnišnični smrtnosti med skupinama ni bilo razlik, razen v podskupinipoškodovancev z začetno GCS 6-8, kjer je bila skupna bolnišnična smrtnost statistično značilno nižja vskupini na terenu intubiranih pacientov. (4) Zanimiva je meta-analiza, ki jo je opravil von Elm ssodelavci. (18) Ta sicer ni pokazala, da bi intubacija pacientov s hudo poškodbo glave na terenu prineslakakšno korist za te paciente, avtorji pa v diskusiji opozarjajo na slabo metodologijo raziskav s tegapodročja, ki se osredotočajo predvsem na bolnišnično umrljivost in poročajo o nekonsistentnihrezultatih. Koristnost ali škodljivost intubacije pacientov s hudo poškodbo glave na terenu namrečzavisita verjetno še od drugih faktorjev, kot so organizacija urgentne službe, usposobljenost osebja,stopnja tveganja za neuspešno intubacijo in predvideni časi transporta pacientov do ustreznega

55


PREHOSPITALNA OSKRBA DIHALNE POTI PRI PACIENTU S HUDO POŠKODBO GLAVE

PREHOSPITAL AIRWAY MANAGEMENT IN A PATIENT WITH SEVERE HEAD INJURY

Marko Žličar


IzvlečekPri poškodovancih s poškodbo glave večkrat naletimo na zožano zavest, ki ogroža dihalno pot in na

hipoventilacijo in hipoksijo, kar vse povečuje obseg poškodbe možganov. Situacijo rešujemo z oskrbodihalne poti, tradicionalno z endotrahealno intubacijo, in z mehansko ventilacijo poškodovancev.Vendar študije ne podpirajo vedno boljšega izhoda zdravljenja pri tako oskrbljenih poškodovancih shudo poškodbo glave, sploh ker je intubacija relativno zapleten postopek za nekoga, ki za to nizadostno usposobljen. Supraglotični pripomočki predstavljajo alternativo, katere ustreznost ni jasna.Obstajajo razna priporočila, ki bi naj olajšala odločitev za intubacijo in sam postopek intubacije, ki se jimv zadnjem času pridružujejo tudi novi pripomočki, kot npr. videolaringoskop.

AbstractTraumatic brain injury is associated with compromised airway due to reduced consciousness,

hypoventilation and hypoxia, which in turn worsens damage to the brain. Airway management,traditionally by endotracheal intubation, and mechanical ventilation are the keystones of treatment.However, such treatment is not always associated with better outcome, particularly because intubationis a relatively complicated procedure, especially for someone not sufficiently skilled in it. Supraglotticaldevices can alternatively be used, however their adequacy is unclear. Several recommendations to easethe decision to intubate and the procedure itself have been created, and lately novelties such asvideolaryngoscopy are finding their place in the field.

UVODOskrba dihalne poti je ključni del oskrbe poškodovanca, saj samo odprta ali ustrezno oskrbljena

dihalna pot omogoča ventilacijo in prepreči hipoksemijo. Oskrba dihalne poti je potrebna pri hipoksijiin hipoventilaciji, kot tudi pri nezmožnosti vzdrževanja proste dihalne poti zaradi spremenjene zavesti,kot zlati standard pa je uveljavljena endotrahealna intubacija. Poleg teh obstajajo tudi manj jasneindikacije za intubacijo (1). Odločitev za intubacijo ni vedno enostavna, saj nosi s sabo neželeneposledice in možne zaplete, ki lahko stanje pacienta poslabšajo. Nedvomno pri poškodbi glavehipoksija in hipoventilacija povečata sekundarno poškodbo možganov. Zato so pri motnji zavesti, kjerje ogrožena dihalna pot (Glasgow Coma Scale (GCS) 8 ali manj), perzistentni hipoksemiji kljub dodatkukisika in hipoventilaciji priporočila jasna: intubacija je potrebna (1-3). Pacienti, pri katerih hipoksemijoin hipoventilacijo preprečimo z zgodnjo in strokovno ter hitro izvedeno intubacijo, imajo v nekaterihštudijah boljše preživetje (4). Vendar pa je ob tem pomembno poudariti, da lahko med samo intubacijoin z njo povezanimi postopki pride do prehodne hipoksije ter arterijske hipotenzije ali hipertenzije, kiprav tako povečajo obseg sekundarne poškodbe možganov, do vseh naštetih komplikacij pa prihajatudi, kadar intubacijo izvaja usposobljeno osebje (5). Hkrati skrbi tudi relativno visoko številoneprepoznanih intubacij v požiralnik ali glavni bronh (12). To vse je verjetno razlog za to, da v mnogih

54


dodatkom kisika. Pacientom, ki so nezavestni in ne vzdržujejo proste dihalne poti, pa je potrebnodihalno pot oskrbeti. Orotrahealna intubacija z uporabo RSI je verjetno optimalna metoda, vendar čenaj vpliva na izhod zdravljenja, mora biti strokovno in učinkovito ter uspešno izvedena, med njo ne smepriti do poslabšanja pacientovega stanja (hipotenzija, hipertenzija, hipoksemija) in ne sme močnopodaljšati časa oskrbe na terenu in s tem podaljševati časa do prihoda v ustrezen urgentni center. (23)Čeprav za uporabo supraglotičnih pripomočkov pri hudi poškodbi glave ni ustreznih dokazov, soverjetno uporabni vsaj v situaciji, kjer ne uspemo intubirati. V primeru, ko se srečamo s pacientom shudo poškodbo glave, ki vzdržuje odprto dihalno pot in ustrezno oksigenacijo in smo v neposrednibližini urgentnega centra, pa utegne biti hiter transport neintubiranega pacienta ustreznejša rešitev kotpa odlaganje transporta z nesprejemljivo dolgimi časi terenske oskrbe. EAST smernice (1) z nivojem 3priporočajo uporabo videolaringoskopije, ki izboljša vizualizacijo grla in omogoči boljši uspehintubacije tudi pri pacientih s težjo dihalno potjo in takrat, kadar intubira manj izkušeno osebje. Zrazvojem novih tehnologij postajajo videolaringoskopi vedno manjše in bolj prenosne naprave, ki bodonedvomno kmalu postale pogosto uporabljena oprema na terenu. Res pa je, da videolaringoskopodpove, ko mesto, kjer je kamera, zalije kri ali kakšna druga tekočina.

Zavedati se moramo tudi, da se z uspešno vzpostavitvijo dihalne poti s tubusom zgodba ne zaključi.Med transportom moramo vzdrževati normoventilacijo, za nadzor katere se priporoča EtCO2 (vrednostimorajo biti med 35 in 40mmHg). Hiperventilacija ima škodljive učinke za pacienta s hudo poškodboglave, žal pa so tudi pacienti, ki prispejo v naš center večinoma hiperventilirani (Gradišek P., neobjavljenipodatki).

Dodatno naj opozorim, da so v tem prispevku obravnavani podatki pri pacientih z izolirano hudopoškodbo glave. Pri politravmatiziranih pacientih ali tistih z drugimi poškodbami je lahko zgodbabistveno drugačna.

LITERATURA1. Mayglothling J, Duane T, Gibbs M, et al. Emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury:

An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg2012;73:S333.S340

2. Špec-Marn A. et al. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave.Slovensko združenje za intenzivno medicino. Zdrav Vestn 2004; 73:31-6

3. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation, 20074. Klemen P, Grmec Š. Effect of pre-hospital advanced life support with rapid sequence intubation on outcome of

severe traumatic brain injury. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 96:67-715. Rognas L, Hansen TM, Kirkegaard H, Tonnesen E. Anaesthesiologist-provided prehospital airway management in

patients with traumatic brain injury: an observational study. European Journal of Emergency medicine 2014,21:418-23

6. Franschman G, Peerdeman SM, Greuters S, et al. Prehospital endotracheal intubation in patients with severetraumatic brain injury: guidelines versus reality. Resuscitation 2009 OCT;80(10):1147-51

7. Vlahović D, Mrvar Brečko A, Ravnikar J, Ptičar M. Predbolnišnična oskrba dihalne poti – bolnišnična perspektiva.V: Vajd R, Gričar M ur.: Urgentna medicina : izbrana poglavja 2014 : Zbornik. Ljubljana; Slovensko združenje zaurgentno medicino, 2014

8. Konrad C, Schüpfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommend-ed number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998 Mar;86(3):635-9

9. Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, et al. Laryngoscopic intubation: Learning and Performance. Anesthesiology 2003Jan;98(1):23-7

10. Bernhard M, Mohr S, Weigand MA, Martin E, Walther A. Developing the skill of endotracheal intubation: implica-tion for emergency medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2012 Feb;56(2):164-71

11. Jacobs PE, Grabinsky A. Advances in prehospital airway management. Int J Crit Illn Inj Sci 2014 Jan-Mar;4(1)57-64

12. Von Goedecke A, Heriff H, Paal P, Dörges V, Wenzel V. Field Airway Management Disasters. Anesth Analg2007;104:481-3

13. Bernhard M, Böttiger BW. Anaesthesiologists in emergency medicine: a win-win situation. European Journal ofAnaesthesiology 2012;29:1-2

14. Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injurs.Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997;13:592-7

15. Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, et al. The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients withsevere traumatic brain injury. J Trauma 2003;54:444-53

57


centra. Iz vsega povedanega je nemogoče dati neka jasna priporočila o tem, kako bi naj izgledalaoskrba poškodovanca s hudo poškodbo glave na terenu.

SUPRAGLOTIČNI PRIPOMOČKIŽe nekaj časa opažamo tendenco, da supraglotični pripomočki, predvsem laringealna maska, vedno

bolj prodirajo v urgentno medicino. Pri oskrbi pacienta v srčnem zastoju se dandanes priporočajonamesto intubacije ali pa imajo pred njo že prednost, saj se je z intubacijo izgubljalo preveč časa in sobile prekinitve med zunanjo masažo srca predolge. (19). Pri poškodovancih zaenkrat uporabasupraglotičnih pripomočkov ni tako jasna.

Dejstvo je, da ima uporaba supraglotičnih pripomočkov bolj ugodno učno krivuljo. (20)Kljub temu pa imajo supraglotični pripomočki svoje omejitve, ki jih postavlja na hierarhično lestvico

za intubacijo. Kadaverska študija je pokazala, da pri dihalnih tlakih višjih od 20mbar redno prihaja donapihnjenja želodca. (21) Na prašičjem modelu pa so dokazali, da med srčnim zastojem supraglotičnipripomočki zmanjšujejo pretok v karotidah (pri nas najbolj uporabljanega i-gela niso testirali). (22) Pravtako včasih zaradi poškodb (obraz, grlo) ustrezne lege in delovanja supraglotičnih pripomočkov nimogoče doseči. Zaenkrat ni študij, ki bi testirale ali je hitrost in zanesljivost vstavljanja supraglotičnegapripomočka v primerjavi z intubacijo pomembnejša za izhod zdravljenja kot pa morebitne komplikacijetovrstne dihalne poti. Tudi pri nas je število pacientov pripeljanih z vstavljenim i-gelom prenizko, da bilahko podatke analizirali.

KAKO SE LOTITI ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE?Na podlagi študij iz literature so razna združenja pripravila priporočila za oskrbo dihalne poti pri

poškodovancih. Mayglothlingova je s sodelavci v ZDA po pregledu literature pripravila zelo podrobnesmernice, ki so dale kar nekaj močnih priporočil (nivo 1 in 2). (1) Obravnavali so sicer poškodovance zvsemi vrstami poškodb, vendar je kar nekaj priporočil uporabnih tudi za obravnavo poškodovancev shudo poškodbo glave. (Nadaljevanje poglavja je povzeto po pričujočih smernicah.)

Ocena dihalne poti: Z nivojem 2 je priporočena natančna ocena dihalne poti, s katero lahkopredvidimo težave pri predihavanju pacienta z masko, težavno laringoskopijo in potrebo po kirurškidihalni poti. Priporočajo uporabo strukturiranega pristopa, npr. po akronimu LEMON (L: Look, poglej, aliima poškodovanec poškodbo obraza, velike sekalce, brado, brke, velik jezik; E: Evaluate 3-3-2, ocenirazdalje – odpre usta za širino vsaj 3 prstov, razdalja med hioidno kostjo in brado vsaj 3 prsti, razdaljamed tiroidnim hrustancem in hioidno kostjo vsaj 2 prsta - nakazuje kratek vrat; M: ocena poMallampatiju; O: prisotnost obstrukcije dihalne poti; N: Neck mobility, gibljivost vratu – poškodovanceintubiramo z uporabo ročne stabilizacije vratne hrbtenice).

Indikacije za endotrahealno intubacijo: Indikacije obstajajo že leta več ali manj nespremenjene,lahko pa pomagajo posamezniku, ki se znajde v dilemi, intubirati ali ne. Z nivojem 1 priporočil jeindicirana intubacija pri tistih, ki imajo obstrukcijo dihalne poti, hipoventilirajo, so hipoksemični, imajozožano zavest (GCS 8 ali manj), hud hemoragični šok oz. so v srčnem zastoju. Dodane so indikacije zaintubacijo v primeru opeklin in vdihavanja dima. Zanimivo je, da so z nivojem priporočil 3 dodanenaslednje indikacije: poškodbe obraza in vratu, zmerno zožana zavest, nemiren poškodovanec indihalna stiska brez hipoksije ali hipoventilacije. Dejstvo je zanimivo predvsem zaradi tega, ker privsakem tretjem poškodovancu iz te skupine najdemo pomembno poškodbo možganov.

Izvedba intubacije: Priporočena obstaja hitrosekvenčna (angl. Rapid Sequence Induction, RSI)orotrahealna intubacija z uporabo direktne laringoskopije, med katero ročno stabiliziramo vratnohrbtenico in ob uporabi pulzne oksimetrije že med intubacijo ter s potrditvijo lege tubusa z avskultacijoin prisotnostjo ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (angl. End Tidal CO2, EtCO2). Zanimivo, pritisk nakrikoidni hrustanec ni več priporočen z nivojem 1, saj ni jasnih dokazov, da prepreči regurgitacijo,zanesljivo pa večkrat oteži preglednost dihalne poti med laringoskopijo in otežkoči predihavanjepacienta z masko in ročnim balonom.

DISKUSIJAIz povedanega je razvidno, da je intubacija pri hudi poškodbi glave kontroverzna tema in da je težko

dati neka jasna priporočila. Poročila o slabšem izhodu zdravljenja pri na terenu intubiranih pacientih sozaskrbljujoča in v nasprotju s splošnim prepričanjem, da je intubacija tisto, kar potrebuje vsakpoškodovanec s hudo poškodbo glave. Dejstvo je, da je potrebna hitra korekcija hipoksemije z

56


OSKRBA POŠKODBE GLAVE V URGENTNEM ODDELKU BOLNIŠNICE

MANAGEMENT OF A HEAD INJURY IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

Dušan Vlahović

Klinični oddelek za anesteziologijo intenzivno terapijo operativnih strok, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

UVODPoškodba glave je resen zdravstveni in socio-ekonomski problem. Vsaj polovico vseh smrti lahko

pripišemo poškodbi glave, kar v Združenih državah povzroči za milijarde dolarjev stroškov (1).V reanimacijski prostor centralnega urgentnega bloka (CUB) Univerzitetnega Kliničnega centra v

Ljubljani (UKCLJ) smo od 17. 05. 2015 do 16. 05. 2016 sprejeli 303 poškodovanca in bolnika, od tega 139poškodb glave (45,87 %). Tudi pri nas lahko več kot polovico vseh smrti pri poškodovancih in bolnikihsprejetih v reanimacijski prostor CUB UKCLJ (62,75 %), pripišemo poškodbi glave. Primerjava dvehtravma registrov Nemškega (Trauma Registry of the German Society of Trauma Surgery/TR-DGU) inAvstralskega (Victorian State Trauma Registry/VSTR), ki sta v času raziskave zajela 5665 (TR-DGU) in4518 (VSTR) je pokazala, da je v Nemčiji umrljivost po poškodbi glave 21,2 % v Avstraliji pa 9,9% (p =0,0001). To veliko umrljivost verjetno pojasni dejstvo, da so v Nemčiji imeli veliko več poškodovancev shudo poškodbo glave in z Glasgow Koma seštevkom (GCS) < 9 (45,6% TR-DGU v primerjavi z 24,6 %VSTR). Nemški poškodovanci so imeli tudi bistveno višji seštevek resnosti poškodbe (Injury SeverityScore – ISS). V Nemčiji je poškodovancev z ISS > 40 bilo 5,7 % v primerjavi z 1,7 % v Avstraliji, z ISS 16 –40 je pa v Nemčiji bilo 85% v Avstraliji pa 79,6. Vse razlike so bile statistično signifikantne pri p = 0,0001(2). Smrtnost pri poškodovancih s poškodbo glave oskrbovanih v reanimacijskem prostoru CUB je23,02 %, s tem, da delež poškodovancev z GCS < 9 znaša 55,4 %, z ISS > 40 delež znaša 10,7 %, z ISS =16 – 40 pa delež znaša 69,8 %. Pri nas je tudi povprečna starost višja in znaša 53,4 let v primerjavi 46 letv Nemčiji in Avstraliji.

ZAČETNA OSKRBA V REANIMACIJSKEM PROSTORUPoškodba glave ali natančneje poškodba možganov je kompleksno dogajanje, ki ga iz leta v leto

bolje razumemo. Na primarno poškodbo ne moremo prav veliko vplivati, zato so vsi napori usmerjeni vpreprečevanje sekundarne poškodbe. Pet dejavnikov je povezanih s slabim izidom zdravljenja:hipoksija in hipotenzija, znižan cerebralni perfuzijski tlak (CPP), povišan intrakranialni tlak (ICP) terzvišana temperatura. Standardni ukrepi pri poškodbi glave so zato usmerjeni ravno v preprečevanjehipoksije in hipotenzije, v vzdrževanje primernega CPP in zmanjševanje oz normalizacijo ICP terpreprečevanje hipertermije (1).

Po sprejemu v reanimacijski prostor oskrba poteka horizontalno, kar pomeni, da se istočasnoocenjujejo tako dihalna pot, dihanje, cirkulacija in okvara centralnega živčevja. Vodja tima ima na tanačin na voljo vse relevantne klinične podatke v kratkem času in se lahko odloči za ustrezne ukrepe.Kadar je to potrebno se poškodovanca nemudoma intubira, ob ročni imobilizaciji vratne hrbtenice,ventilira s kisikom, vzpostavijo se venske poti in se prične nadomeščati izgubljeni volumen (če je topotrebno). Vzpostavi se invazivni hemodinamski monitoring in odvzamejo vzorci krvi za laboratorijskepreiskave (3).

Začetna poškodba, ki je posledica trčenja možganov ob kosti lobanje, akceleracijsko-deceleracijskihstrižnih sil ali penetrantne poškodbe sproži nadaljnje patofiziološko dogajanje, največkrat ishemično

59


58

16. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, et al. Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in traumapatients who present without and acutely lethal traumatic brain injury. J Trauma 2003;54:307-11

17. Bernard SA, Nguyen V, Cameron P et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome forpatients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Ann Surg 2010 Dec;252(6):959-65

18. Von Elm E, Schoettker P, Henzi I, et al. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: sys-tematic review of current evidence. Br J Anaesth 2009:103:371-86

19. Monsieurs KG et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95:1-80

20. Ragazzi R, Finessi L, Farinelli I, Alvisi R, Volta CA. LMA Supreme™ vs i-gel™ – a comparison of insertion success innovices. Anaesthesia 2012;67:384-8

21. Schmidbauer W, Genzwürker H, Ahlers O, Proquitte H, Kerner T. Cadaver study of oesophageal insufflation withsupraglottic airway devices during positive pressure ventilation in an obstructed airway. Br J Anaesth 2012Sep;109(3):454-8

22. Segal N, Yannopoulos D, Mahoney BD, Frascone RJ, Matsuura T, Cowles CG, McKnite SH, Chase DG. Impairmentof carotid artery blood flow by supraglottic airway use in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2012Aug; 83(8):1025-30

23. Badjatia N. et al. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury 2nd Edition. Prehosp EmergCare 2008;12 Suppl 1:S1-52

Difuzna aksonalna okvara (DAO) nastane pogosto pri 50 % poškodovancev. Nastane ob delovanjustrižnih sil na mestih kjer se stikajo tkiva različne gostote, tipično na stičišču sive in bele možganovine,globoko v beli možganovini, v corpus callosum, periventrikularno, v območju hipokampusa in vmožganskem deblu (14). Na CT DAO vidimo kot mikrokrvavitve, zelo drobne hiperdenzne spremembena omenjenih mestih. Občutljivost CT za te spremembe je slaba in pri poškodovancih, kjer se CT izvidne sklada z nevrološkim stanjem bi bilo potrebno razmišljati o MRI preiskavi (11).

Vstavitev ICP je drugo vprašanje v zvezi s katerim mora vodja reanimacijskega tima sprejeti odločitev.Glede na nedavna mednarodna priporočila (Consensus summary statement of the InternationalMultidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care) je merjenjeICP temelj s protokolom vodenega zdravljenja poškodbe možganov. Merjenje ICP se priporoča pri vsepoškodovancih pri katerih obstaja nevarnost poviševanja tlaka znotraj lobanje (9). Že pred 35 leti jeNarayan razvil ocenjevalno lestvico pri poškodovancih z normalnim CT izvidom, ki je vključevala starost> 40 let, krvni tlak ob sprejemu < 90 mmHg in prisotnost uni ali bilateralnega položaja. Poškodovancipri katerih so bila prisotna vsaj dva od teh treh znakov so v 60 % razvili povišan znotrajlobanjski tlak(15). Indikacije za merjenje ICP bi torej vključevale: komatozne poškodovance s CT spremembami inkomatozne poškodovance brez CT sprememb z zgoraj opisanimi kriteriji ali z motorično komponentoGCS < 3 in zeničnimi spremembami, ali poškodovance pri katerih nevrološki pregled (zaradi sedacije)ne bo možen (16). Tako kot vedno v medicini, tudi pri merjenju ICP ni jasnih dokazov, nekatere študijepa celo kažejo, da ni razlike v izidu zdravljenja med poškodovancih pri katerih je merjen ICP inpoškodovancih pri katerih ni (17). Vendar pa vemo, da se tveganje za neugodni izid povečuje zpovečevanjem ICP, še posebej, če zvišanje ICP ni odzivno na zdravljenje (18). Pokazali so tudi, da jepovečana uporaba merjenja ICP v travma centrih prve ravni (Level I) povezana z zmanjšano umrljivostjo(19). Ker je dokazano, da je zvišan ICP povezan z višjo smrtnostjo bi bilo neetično raziskovati učinekterapije, zato se pogosto raziskuje učinek odziva na terapijo. Tam kjer je odziv na zdravljenje je tudi izidzdravljenja boljši (20).

DILEME V ZDRAVLJENJUPri obravnavi poškodovanca s poškodbo glave je vedno veliko dilem, zato se moram omejiti na samo

nekatere, ki so plod novejših razmišljanj in dognanj. Ena od teh dilem je avtoregulacija in ali jepotrebno nadzorovati in preverjati prisotnost avtoregulacije pri poškodovancih s poškodbo glave, že naurgentnem oddelku. Na splošno prisotnost ali odsotnost avtoregulacije vpliva na to kako reguliramokrvni tlak pri poškodovancih (9). Porast srednjega arterijskega tlaka po 5 -15 s zaradi vazokonstrikcijezmanjša krvni volumen in s tem ICP. Ko avtoregulacije ni, ni vazokonstrikcije in krvni volume se povečain s tem tudi ICP (21). V enotah intenzivnega zdravljenja se za oceno in za določanje optimalnega CPPuporablja PRx indeks, kar v večini reanimacijskih sob ni možno (22,23). Ravno zaradi tega, ker jepotrebno individualno določiti kaj je optimalni CPP, je težko priporočiti določeno vrednost (24). Prinedotaknjeni avtoregulaciji in cerebrovaskularni reaktivnosti priporočajo CPP > 70 mmHg, pri okvarjeniavtoregulaciji naj bi CPP bil nekoliko nižji saj je pri CPP < 60 mmHg izid zdravljenja bil boljši (25).

Hipoksija je eden od vzrokov sekundarne okvare in poraja se vprašanje ali ne bi veliko kisika zgodajpo poškodbi zmanjšalo to sekundarno okvaro in ustavilo ishemično kaskado. Kar nekaj študij jepreizkušalo zdravljenje s hiperbaričnim kisikom, in pokazalo, da se je oksigenacija možganskega tkivapopravila, vendar je trdnih dokazov za enkrat premalo (4). Pokazali so tudi, da kratkotrajnanormobarična hiperoksija (2 uri) ne poveča oksidativnega stresa, izboljša pa oksigenacijo (26). Ali topomeni, da nekaj več kisika ne bi škodovalo v tem trenutku še ni možno reči.

Ko govorimo o tekočinah nas najbolj skrbi osmolalnost in osmolarnost tekočin, saj hipoosmolalnetekočine potencialno lahko pospešijo nastajanje možganskega edema. Nedavno objavljena študija, napodatkih študije PROMMTT ( Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion ) jepokazala, da so poškodovanci s poškodbo glave, ki so na terenu dobili Hartmanovo raztopino imeliveliko večjo umrljivost v primerjavi s poškodovanci, ki so dobili fiziološko raztopino (FR) (HR = 1,78; CI=1,04-3,04; p = 0,035) (27). Nadomeščanje tekočin pri poškodbi glave pride u poštev pri poškodovancih,ki imajo pridružene poškodbe in so zaradi teh hipovolemični. Čeprav se pri uporabi FR, zanadomeščanje tekočin, lahko pojavi hiperkloremija in hiperkloremična acidoza je glede na rezultateomenjene študije ta tekočina primernejša. Koloidi, še posebej 4% albumin po študiji SAFE nisopopularni, čeprav je uporaba sintetičnih koloidov slabo raziskana. V starejših študijah so uporabljali HES200/0,5, ki ga danes ne uporabljamo, v študijah kjer so pa uporabljali moderni HES 130/0,4 pa jepoškodovancev s poškodbo glave bilo premalo za kakršne koli uporabne zaključke (28).

61


kaskado, ki pripelje do zmanjšanje porabe glukoze, nabiranja mlečne kisline, znižanja ATP in okvare odATP odvisnih ionskih črpal, dpolarizacije, ki jo povzroča Ca2+, excitotiksičnost in celično smrt (4). Skozimožgane teče 20% minutnega volumna srca, čeprav možgani predstavljajo samo 2% telesne teže.Normalen pretok krvi skozi možgane znaša 50 - 55 ml/100 g/ min. Znižanje pretoka krvi pod 25 - 30ml/100 g/ min nastopijo motnje v EEG in motnje zavesti, pri pretoku nižjem od 20 ml/100 g/ min se paže sproži ishemična kaskada (5). Pretežno živalske študije kažejo, da po poškodbi glave, v odvisnosti odstarosti in časa, prihaja do zmanjšanja pretoka še posebej na prizadeti strani, kar izguba krvi zaradidrugih poškodb in posledične hipotenzije še poslabša (6). V podobni študiji (model penetrantnepošodbe) so pokazali, da se v območju poškodbe zmanjša tudi parcialni tlak kisika v možganovini za 40% v primerjavi s kontrolno skupino. Zmanjšanje je bilo odvisno od koncentracije kisika v vdihanemzraku (7). Če je bolnik anemičen ob nizkem PbO2 je Glasgowski seštevek izida (GOS) slabši (8).

V začetni fazi oskrbe je zato potrebno z nadomeščanjem tekočine in če je potrebno z uporabovazoaktivnih zdravil vzdrževati ustrezen sistemski krvni tlak, z intubacijo in mehansko ventilacijo pazagotoviti čim boljšo oksigenacijo.

ODLOČITVEAnesteziolog, ki vodi reanimacijski tim na urgentnem oddelku bolnišnice, se največkrat sreča z

dvema vprašanjema, ki zahtevajo odločitev in vplivajo na nadaljnji potek zdravljenja. Najprej se jepotrebno odločiti ali poškodovanec potrebuje sedacijo, intubacijo in mehansko ventilacijo ali ne.Dileme ni, če je poškodovanec že intubiran ali če ima GCS < 9. Procesi, ki jih poškodba sproži so prisotnitudi pri tistih poškodovancih, ki imajo ob sprejemu boljši izhodiščni GCS. Sekundarne poškodbenastanejo tudi pri teh poškodovancih, kar običajno po nekaj urah ali celo dnevih pripelje poslabšanjanevrološkega stanja.

Pri prvem stiku s poškodovancem se moramo odločiti ali poškodovanec potrebuje sedacijo,intubacijo in mehansko ventilacijo ali lahko s temi postopki počakamo do konca CT preiskave.Odločitev temelji na klinični presoji in pri tem moramo upoštevati prehodnost dihalne poti, prisotnostdihalne stiske ali šokovnega stanja, v vseh treh primerih ukrepamo in ne čakamo na CT. Zadnji elementv presoji je pa orientacijski nevrološki pregled. Osnova pri tem je GCS, ki še vedno vztraja kot temeljnoklinično orodje za presojo nevrološke okvare (9). Pri vrednotenju GCS je vedno potrebno vzeti v obzirdinamiko spreminjanja GCS. Vemo namreč, da se pri poškodovancih, ki na terenu še ubogajo ukaze,ocena motorike poslabša v 78 %, 5 % teh poškodovancev pri sprejemu v bolnišnico na bolečino reagiraz ekstenzijskim odgovorom. Pri poškodovancih, ki lokalizirajo bolečino ostane ta motorični odgovorenak v 77 % in se le v 5 % popravi (10). Kadar sumimo, da se nevrološko stanje poškodovanca slabša jeverjetno bolje, da ukrepamo takoj. Sedacijo lahko ukinemo in poškodovanca lahko ekstubiramo brezvelike škode. Škoda nastane, če se zaradi dodatnih sekundarnih okvar nevrološko stanje poslabša.

Če poškodovanca niso intubirali se ponavadi odločamo o sedaciji, intubaciji in mehanski ventilacijitakrat ko imamo izvid CT preiskave. Ker gre največkrat za nevrokirurške paciente se o odločitvi moramoposvetovati z nevrokirurgom. V praksi je odločitev temelji na konsenzu. V literaturi se ta procesodločanja zelo redko opisuje.

Na CT najpogosteje ločimo tri skupine poškodb: hematome, kontuzije in difuzno aksonalnopoškodbo. Najpogosteje vidimo kontuzije, ki nastanejo pri trčenju možganovine v kost in jih zatonajpogosteje vidimo v orbitofrontalnem področju in temporalnem področju. Velikost kontuzije segiblje od majhnih pikčastih krvavitev do velikih konfluentnih lezij. Vedno so obkrožene s področjemvazogenega edema. Značilno za kontuzije je, da skoraj pri polovici poškodovancev narastejo v velikostiv prvih 24 do 48 h (11). Kontuzije vidimo pri skoraj polovici poškodovancev (47 %) in samo prisotnostkontuzij lahko poslabša izid zdravljenja (OR 1,44; CI 1,22 – 1,70) (12). Zanimive so ugotovitve Finskeštudije, ki je vključila 869 poškodovancev zdravljenih v obdobju med 2009 in 2012. Ob sprejemu vbolnišnico je 19 % poškodovancev, ki so imeli neugoden izid zdravljenja (GOS 1-3), imelo GCS =13 – 15.Pri polovici poškodovancev v skupini z neugodnim izidom so bile prisotne kontuzije. Orodja s katerimbi identificirali poškodovanca, pri katerem se bo stanje poslabšalo nobena od študij ne ponuja.Točkovni sistemi, kot so Marshallova CT klasifikacija, Rotterdamski CT seštevek ali Helsinki CT seštevek,običajno vključujejo znake povišanega ICP kot so pomik pod falks, kompresijo suprasellarnih cistern inpodobno. Poškodovanci, ki imajo na CT prisotne opisane znake so tudi klinično v slabšem stanju indilem pri odločitvah običajno ni (13). Odločitev žal mora temeljiti na kliničnih izkušnjah vpletenihzdravnikov in je verjetno bolje, da se greši v smeri agresivnejših ukrepov.

60


20. Arabi YM, Haddad S, Tamim HM, Al-Dawood A, Al-Qahtani S, Ferayan A, et al. Mortality reduction after imple-menting a clinical practice guidelines-based management protocol for severe traumatic brain injury. J. Crit. Care.2010;25:190–5.

21. Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P, Chatfield D, Menon DK, et al. Continuous monitoring of cere-brovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients withtraumatic brain injury. Crit. Care Med. 2002;30:733–8.

22. Czosnyka M, Brady K, Reinhard M, Smielewski P, Steiner LA. Monitoring of cerebrovascular autoregulation: facts,myths, and missing links. Neurocrit. Care. 2009;10:373–86.

23. Dias C, Silva MJ, Pereira E, Monteiro E, Maia I, Barbosa S, et al. Optimal Cerebral Perfusion Pressure Managementat Bedside: A Single-Center Pilot Study. Neurocrit. Care. 2015;23:92–102.

24. Feyen BFE, Sener S, Jorens PG, Menovsky T, Maas AIR. Neuromonitoring in traumatic brain injury. MinervaAnestesiol. 2012;78:949–958.

25. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engström E, Howells T, Enblad P. Favorable outcome in traumatic brain injurypatients with impaired cerebral pressure autoregulation when treated at low cerebral perfusion pressure levels.Neurosurgery. 2011;68:714–21; discussion 721–2.

26. Puccio AM, Hoffman LA, Bayir H, Zullo TG, Fischer M, Darby J, et al. Effect of short periods of normobaric hyper-oxia on local brain tissue oxygenation and cerebrospinal fluid oxidative stress markers in severe traumatic braininjury. J. Neurotrauma. 2009;26:1241–9.

27. Rowell SE, Fair KA, Barbosa RR, Watters JM, Bulger EM, Holcomb JB, et al. The Impact of Pre-HospitalAdministration of Lactated Ringer’s Solution versus Normal Saline in Patients with Traumatic Brain Injury. J.Neurotrauma. 2016;33:1054–9.

28. Gantner D, Moore EM, Cooper DJ. Intravenous fluids in traumatic brain injury: what’s the solution? Curr. Opin.Crit. Care. 2014;20:385–9.

63


ZAKLJUČEKtemelj obravnave poškodovanca s poškodbo glave je preprečevanje sekundarne okvare, z intubacijo,

mehansko ventilacijo, nadomeščanjem tekočin in vzdrževanjem ustreznega krvnega tlaka. Zato jepotrebno poškodovance, ki imajo od takšnega pristopa korist, zgodaj prepoznati, tako s kliničnopreiskavo kot z CT diagnostiko, v nejasnih primerih tudi z MRI. Nadzor intrakranialnega tlaka je osnovnaoblika monitoringa v reanimacijskem prostoru, saj so ostale oblike multimodalnega neuromonitoringaomejene na enote intenzivnega zdravljenja. Ciljne vrednosti ICP in CPP je potrebno določiti za vsakegapacienta posebej. Premisliti je potrebno koliko kisika poškodovanec potrebuje, saj se zdi, da bihiperoksija lahko bila koristna in neškodljiva. Pri tekočinah smo nekako omejeni na fiziološko raztopino.

LITERATURA1. Moscote-Salazar LR, M Rubiano A, Alvis-Miranda HR, Calderon-Miranda W, Alcala-Cerra G, Blancas Rivera MA, et

al. Severe Cranioencephalic Trauma: Prehospital Care, Surgical Management and Multimodal Monitoring. Bull.Emerg. trauma. 2016;4:8–23.

2. Engel DC, Mikocka-Walus A, Cameron PA, Maegele M. Pre-hospital and in-hospital parameters and outcomes inpatients with traumatic brain injury: a comparison between German and Australian trauma registries. Injury.2010;41:901–6.

3. Gwinnutt C. The European Trauma Course. 2nd ed. Trauma Course Organisation; 2013. 4. Algattas H, Huang JH. Traumatic Brain Injury pathophysiology and treatments: Early, intermediate, and late

phases post-injury. Int. J. Mol. Sci. 2013;15:309–341. 5. Bor-Seng-Shu E, Kita WS, Figueiredo EG, Paiva WS, Fonoff ET, Teixeira MJ, et al. Cerebral hemodynamics: concepts

of clinical importance. Arq Neuropsiquiatr. 2011;70:357–365. 6. Leung LY, Wei G, Shear DA, Tortella FC. The acute effects of hemorrhagic shock on cerebral blood flow, brain tis-

sue oxygen tension, and spreading depolarization following penetrating ballistic-like brain injury. J.Neurotrauma. 2013;30:1288–98.

7. Murakami Y, Wei G, Yang X, Lu X-CM, Leung LY, Shear DA, et al. Brain oxygen tension monitoring following pen-etrating ballistic-like brain injury in rats. J. Neurosci. Methods. 2012;203:115–21.

8. Oddo M, Levine JM, Kumar M, Iglesias K, Frangos S, Maloney-Wilensky E, et al. Anemia and brain oxygen aftersevere traumatic brain injury. Intensive Care Med. 2012;38:1497–504.

9. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, Vespa P, Bader MK, Brophy GM, et al. Consensus summary statement of theInternational Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care : astatement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive. Intensive Care Med. 2014;40:1189–209.

10. Marmarou A, Lu J, Butcher I, McHugh GS, Murray GD, Steyerberg EW, et al. Prognostic value of the Glasgow ComaScale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an IMPACT analy-sis. J. Neurotrauma. 2007;24:270–80.

11. Currie S, Saleem N, Straiton JA, Macmullen-Price J, Warren DJ, Craven IJ. Imaging assessment of traumatic braininjury. Postgrad. Med. J. 2016;92:41–50.

12. Maas AIR, Steyerberg EW, Butcher I, Dammers R, Lu J, Marmarou A, et al. Prognostic value of computerizedtomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J. Neurotrauma.2007;24:303–14.

13. Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari R. Predicting outcome in traumatic brain injury: develop-ment of a novel computerized tomography classification system (Helsinki computerized tomography score).Neurosurgery. 2014;75:632–46; discussion 646–7.

14. Li X-Y, Feng D-F. Diffuse axonal injury: novel insights into detection and treatment. J. Clin. Neurosci.2009;16:614–9.

15. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, Ward JD, Enas GG, Greenberg RP, et al. Intracranial pressure: to monitor or notto monitor? A review of our experience with severe head injury. J. Neurosurg. 1982;56:650–9.

16. Chesnut R, Videtta W, Vespa P, Le Roux P. Intracranial Pressure Monitoring: Fundamental Considerations andRationale for Monitoring. Neurocrit. Care. 2014;21:64–84.

17. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A trial of intracranial-pressure monitor-ing in traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 2012;367:2471–81.

18. Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, Romand J-A. Role of intracranial pressure values and patterns in predictingoutcome in traumatic brain injury: a systematic review. Neurocrit. Care. 2007;6:104–12.

19. Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, Scales DC, Kiss A, de Mestral C, et al. Intracranial pressure monitoring in severetraumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J.Neurotrauma. 2013;30:1737–46.

62


64


NUJNA STANJA V PEDIATRIJI

PEDIATRIC EMERGENCIES


65

REZULTATIV enem letu je bilo v sprejemni ambulanti Pek obravnavanih 7004 otrok in v urgentni kirurški

ambulanti KOOKIT 1352 otrok. Starostna razporeditev nujno napotenih otrok je prikazana na sliki 1.Povprečna starost otrok je bila 6,6 let za obe urgentni ambulanti. V urgentni kriruški ambulanti KOOKITje bilo obravnavanih 858 (63,5 %) dečkov in 494 (36,5 %) deklic, v urgentni ambulanti Pek pa 3551 (50,7%) dečkov in 3453 (49,3 %) deklic.

Slika 1. Starost otrok obravnavanih v urgentni sprejemni ambulanti Pek in v kirurški urgentni sprejemni ambulantiKOOKIT.

Težko dihanje ob prebolevanju respiratornih okužb (akutni bronhiolitis in bronhitis), okužba zgornjihdihal ali poslabšanje astme so bili najpogostejši vzroki obravnave otrok, napotenih v urgentnoambulanto Pek. Pregledanih je bilo tudi 276 otrok z bolečinami v trebuhu in skoraj 180 otrok po kolapsuali z glavobolom. V tabeli 1 so prikazane najpogostejše diagnoze obravnavanih otrok in delež sprejetihotrok za posamezno diagnozo.

Tabela 1. Najpogostejše diagnoze otrok, obravnavanih v urgentni sprejemni ambulanti Pediatrične klinike.

V urgentno kirurško ambulanto so bili otroci večinoma napoteni zaradi abdominalnih in urološkihvzrokov, najpogostejše diagnoze so prikazane v tabeli 2. Od vseh obravnavanih otrok je bilo sprejetih437 otrok (250 dečkov in 187 deklic). Njihova povprečna starost je bila 6,9 let (6,7 let za dečke in 7,2 letiza deklice).

67


ZAKAJ NAPOTIMO OTROKE URGENTNO V BOLNIŠNICO?

WHY DO WE URGENTLY REFER CHILDREN TO HOSPITAL?

Minca Mramor*, Mojca Grošelj Grenc**

*Sprejemno-triažni oddelek, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana

**Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana

IzvlečekV prispevku je prikazan enoletni retrospektivni pregled elektronske dokumentacije 8356 otrok, ki so

bili v letu 2015 obravnavani v urgentni sprejemni ambulanti Pediatrične klinike ali v urgentni kirurškisprejemni ambulanti Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno medicino. Sprejetih je bilo3710 otrok. Obravnavanih je bilo največ pulmoloških in nevroloških bolnikov, med kirurškimi bolniki soprevladovali abdominalni in urološki vzroki. Opažamo pomembne razlike v deležu sprejetih otrok gledena napotno diagnozo. Pregled obravnav v obeh urgentnih sprejemnih ambulantah nam dajepomembna izhodišča za nadaljnje izboljšave na področju organizacije dela.

AbstractWe present a retrospective analysis of the electronic documentation of 8356 children that were

referred to the Emergency and Admitting Department of the Pediatric clinic or the surgical emergencyclinic of the Department of Pediatric Surgery and Intensive care in the year 2015. 3710 children wereadmitted. Pulmological and neurological problems were the most common among medical patients,and abdominal and urology problems among surgical patients. We observe important differences inthe percentage of admitted children based on the reason for referral. The analysis gives us ground topropose improvements in the emergency management of sick children and work organization.

UVODUrgentni sprejemni ambulanti Pediatrične klinike (Pek) in Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in

intenzivno terapijo (KOOKIT) predstavljata vstopna vrata za bolnišnično zdravljenje urgentnonapotenih otrok s primarnega nivoja Osrednjeslovenske regije (115.000 otrok) (1). Poleg tega so k namurgentno napoteni tudi otroci iz večine ostalih slovenskih regij, razen iz Savinjske, Podravske inPomurske, ki potrebujejo terciarno oskrbo, in za urgentno napotene otroke iz cele Slovenije (376.000otrok) (1), ki potrebujejo posebna zdravljenja, ki se izvajajo samo v Ljubljani (npr. obravnava diabetičneketoacidoze, prirojenih srčnih napak, avtoimunih obolenj, itd.). Približno 100 otrok letno jeobravnavanih brez predhodnega pregleda pri pediatru.

Poznavanje vzrokov, zakaj so bili otroci urgentno napoteni v sprejemno ambulanto, nam pomagaodkriti stanja, kjer urgentna napotitev ob primerni primarni oskrbi ni potrebna in se na ta način izognitipreobremenitvi urgentnih sprejemnih ambulant (2,3).

BOLNIKI IN METODEV retrospektivnem pregledu elektronske dokumentacije smo zajeli 8356 otrok, ki so bili v letu 2015

obravnavani v urgentni sprejemni ambulanti Pek ali v urgentni kirurški sprejemni ambulanti KOOKIT. Vpregledu niso zajeti poškodovani otroci, ki so obravnavani v Urgentnem kirurškem bloku UKC Ljubljanain kasneje sprejeti na KOOKIT. Na KOOKIT načeloma sprejemamo otroke s kirurško boleznijo le dodopolnjenega 14. leta.

66


Diagnoza Št. obravnavanih otrok Št. sprejetih otrok Delež sprejetih otrok

Akutni bronhiolitis 280 189 67,5 %

Bolečine v trebuhu 276 51 18,4 %

Akutna infekcija zgornjih dihal 196 21 10,7 %

Sinkopa in kolaps 178 43 24,1 %

Glavobol 176 59 33,5 %

Koprivnica (urtikarija) 167 43 25,7 %

Akutni bronhitis 147 106 72,1 %

Bolečina v prsih 134 25 18,6 %

Poslabšanje astme 121 72 59,5 %

Konvulzije 121 84 69,4 %

Brez diagnoze 2644 1874 70,9 %

(4). V primerjavi z ZDA se torej lahko pohvalimo z veliko boljšo primarno oskrbo otrok, saj skorajpolovica napotenih otrok potrebuje sprejem v bolnišnico. V starejši metaanalizi 23 študij, objavljeni leta2005, je bilo v bolnišnico sprejetih 40-60 % otrok, napotenih na urgentne oddelke, kar je podobenpodatek kot pri nas (5).

V urgentni ambulanti Pek smo v letu 2015 obravnavali največ pulmoloških in nevroloških bolnikov, vkirurški ambulanti pa smo otroke najpogosteje obravnavali zaradi abdominalnih in uroloških vzrokov.V ZDA je najpogostejši vzrok napotitve v urgentne ambulante poškodba ali zastrupitev, takoj za tem paso, podobno kot pri nas, težave z dihali in nevrološka obolenja (4). V italijanski študiji so bilinajpogostejši vzroki obravnave otrok v urgentnih centrih okužbe zgornjih dihal (36 %), gastroenteritisi(22 %) in poškodbe (12 %) (6). V naših podatkih, zaradi drugačne organizacije dela, otroci s poškodbaminiso zajeti.

Kot je razvidno iz tabel 1 in 2, je pri nekaterih pogostih diagnozah delež sprejetih otrok visok, prinekaterih pa zelo nizek. Na Pek je bilo, na primer, sprejetih več kot polovica otrok, ki so bili napotenizaradi akutnega bronhiolitisa ali bronhitisa, s poslabšanjem astme ali s konvulzijami. Pregledali pa smoveliko otrok z akutno okužbo zgornjih dihal, z bolečinami v trebuhu ali prsnem košu, kjer je bil deležsprejetih otrok manj kot 20 %. Na KOOKIT je bilo podobno sprejetih več kot polovica otrok, ki so bilinapoteni zaradi akutnega vnetja slepiča in manj kot 20 % otrok, ki so bili napoteni zaradi različnih kil,zoženega prepucija, balanitisa ali suma na torzijo testisa. Morda je razlog v tem, da zdravniki, ki se naprimarnem nivoju srečujejo z akutno bolnimi otroki, za nekatera stanja bolje kot za druga poznajoalarmne znake, ki zahtevajo nujno diagnostično obdelavo in hospitalizacijo.

Z analizo podatkov smo ugotovili tudi velik delež otrok (38 % otrok pregledanih na Pek in 13 %pregledanih na KOOKIT), ki v računalniškem sistemu nimajo zavedene diagnoze ali je vnešena diagnozaR69 (neznani in neopredeljeni vzroki bolezni). Predlagali bomo ustrezne ukrepe za izboljšanje kodiranjain natančnejši vnos diagnoz.

ZAKLJUČEKEnoletni retrospektivni pregled obravnav v obeh urgentnih sprejemnih ambulantah nam daje

pomembna izhodišča za nadaljnje izboljšave na področju organizacije dela tako v bolnišničnem okoljukot morebiti tudi pri načrtovanju dela v novih urgentnih centrih. Izpostavljena so tudi področja, kjer bimorda lahko izboljšali primarno oskrbo.

LITERATURA1. Statistični urad RS, www.stat.si2. Merrill C, Owens PL. Reasons for Being Admitted to the Hospital through the Emergency Department for

Children and Adolescents, 2004: Statistical Brief #33. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) StatisticalBriefs [Internet]. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); 2006 Feb-2007 Jun.

3. Merrill C, Owens PL. Hospital Admissions That Began in the Emergency Department for Children andAdolescents, 2004: Statistical Brief #32. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet].Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); 2006 Feb-2007 Jun.

4. Wier ML, Yu H, Wier ML, Yu H, Owens PL, Washington R. Overview of Children in the Emergency Department,2010: Statistical Brief #157. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. Rockville(MD): Agency for Health Care Policy and Research (US); June 2013.

5. Ogilvie D. Hospital based alternatives to acute paediatric admission: a systematic review. Arch Dis Child2005;90(2):138-42.

6. Giacalone T, Vanelli M, Zinelli C, Ndongko A, Ndaka J, Casadei A, et al. One year experience at the Emergency Unitof the Children's Hospital of Parma. Acta Biomed. 2003;74(1):34-7.

69


Tabela 2. Najpogostejše napotitvene diagnoze otrok, obravnavanih v kirurški urgentni sprejemni ambulanti KOOKIT vletu 2015 glede na kirurško specialnost.

*Pod diagnozo akutni abdomen sta vključeni tudi diagnozi ileus in invaginacija.

Na Pediatrični kliniki v Ljubljani je bilo v letu 2015 skupno hospitaliziranih 13040 otrok. Od tega je bilonenaročenih sprejemov 3273 (25 %). Tabela 3 prikazuje na katere oddelke Pek so bili otroci sprejeti.

Tabela 3. Število urgetno napotenih otrok, ki so bili sprejeti na Pek, glede na klinični oddelek (KO).

RAZPRAVLJANJEIzmed 8356 urgentno napotenih otrok na Pek in KOOKIT, jih je bilo 3710 (44,4 %) sprejetih v

bolnišnico za opazovanje ali nadaljnjo diagnostično obravnavo in zdravljenje. V letu 2010 je bilo vurgentnih centrih v ZDA pregledanih 25,511,000 otrok, od katerih je bilo v bolnišnico sprejetih le 4 %

68


Napotna diagnoza Št. obravnavanih otrok Št. sprejetih otrok Delež sprejetih otrok

Abdominalna kirurgija

Bolečina v trebuhu 464 164 35,3 %

Akutno vnetje slepiča 151 77 51,0 %

Kile 85 14 16,5 %

Akutni abdomen* 63 23 36,5 %

Zaprtje 21 5 23,8 %

Urologija

Zoženi prepucij 38 3 7,9 %

Balanitis, balanopostitis 26 0 0 %

Torzija testisa 18 3 16,7 %

Orhitis 8 2 25 %

Torakalna kirurgija

Tujki 8 4 50 %

Nevrokirurgija

Hidrocefalus 4 1 25 %

Brez diagnoze 175 54 30,9 %

Oddelek Pek Število otrok Delež

Služba za pljučne bolezni 834 25,5 %

KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo 684 20,9 %

KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko 372 11,4 %

Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo 284 8,7 %

Sprejemno triažni oddelek 268 8,2 %

KO za neonatologijo 215 6,6 %

KO za nefrologijo 183 5,6 %

Služba za kardiologijo 168 5,1 %

KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove 125 3,8 %

KO za otroško hematologijo in onkologijo 100 3,1 %

Služba za otroško psihiatrijo 40 1,2 %

previdnost. Uporaba omenjenih zdravil je ogrožujoč dejavnik za pojav nekrotizantnega fasciitisa indrugih streptokoknih okužb kože in podkožja pri otrocih, ki prebolevajo norice ter tudi odraslih bolnikihz zostrom7-9. Pri odraslih bolnikih s težko zunajbolnišnično pljučnico z gnojnimi zapleti, sprejetimi venoto intenzivne nege, so ugotavljali 8-krat večjo izpostavljenost nesteroidnim antirevmatikom predsprejemom v bolnišnico10. Tudi pri otrocih z gnojnimi zapleti pljučnice je bil edino prehospitalnozdravilo, ki je zvečalo obete za zaplet, ibuprofen11. Bolniki s hudo sepso in septičnim šokom, ki so predsprejemom v bolnišnico dobivali nesteroidni antirevmatik, so kasneje dobili ustrezno protimikrobnoterapijo12.

KLINIČNA OCENA OTROKA Z VROČINOPri obravnavi otroka z vročino ocenimo otrokovo splošno stanje in opravimo klinični pregled; med

jemanjem anamneze otroka opazujemo. Pri tem lahko ocenimo stanje zavesti in interakcijo z okolico,vidimo, ali ima otrok povečano dihalno delo in tudi ali deluje boleč in če ga ob premikanju boli.Posebno pomembni so vitalni znaki, poleg telesne temperature še frekvenca pulza, hitrost dihanja terkrvni tlak. Leta 2007 so v Veliki Britaniji izdali smernice za obravnavo otrok, mlajših od 5 let, z vročino injih leta 2013 posodobili. Njihova glavna odlika je semafor bolezenskih znakov, ki govorijo v prid resniokužbi in ga prikazuje tabela 113. Omenjene smernice so testirali v različnih okoljih, nedavnoobjavljena raziskava je ugotovila, da z omenjenim pristopom v prvi vrsti spregledamo okužbe sečil, zatoso svetovali dodatno testiranje urina14.

Tabela 1. Semafor kliničnih znakov za oceno otroka z vročino13.

71


MOJ OTROK IMA VROČINO – NAREDITE KAJ!

MY CHILD HAS A FEVER – DO SOMETHING!

Marko Pokorn

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekVročina je eden najpogostejših razlogov za obisk otroka pri zdravniku, ki mora v množici otrok z

nenevarnimi virozami najti tiste z resnimi bakterijskimi okužbami, ki potrebujejo antibiotičnozdravljenje in morda tudi bolnišnično obravnavo. Zdravnik je pred težko nalogo, saj se resne bakterijskeokužbe pojavljajo redko in jih je v zgodnji fazi težko razlikovati od viroz. Za oceno otroka z vročinouporabimo anamnestične in klinične podatke, pomagamo si lahko še z laboratorijskimi preiskavami. Zazniževanje vročine najpogosteje uporabljamo paracetamol, če z njim nismo uspešni, se priporočaibuprofen in druge nesteroidne antirevmatike. Ker imajo omenjena zdravila poleg antipiretičnega tudimočan analgetični učinek, je pri njihovi uporabi potrebna previdnost, saj lahko zabrišejo bolezenskosliko, otežijo prepoznavo bolezni, kar lahko prispeva k zamudi pri postavitvi diagnoze in povečaverjetnost za pojav zapletov.

AbstractFever is one of the most frequent presentations in pediatric setting and the physician faces a difficult

task of finding a few children with severe bacterial infections within a large community of those withself-limiting viral illnesses. The task is made even more complicated by the low incidence of severebacterial infections and their non-specific early presentation. In evaluating children with fever, historyand clinical examination incorporated in clinical decision trees and observation scales can also besupplemented with laboratory investigations. The antipyretic of choice is paracetamol, in resistantcases ibuprofen or other nonsteroidal antiinflammatory drugs can be used. Since these drugs have alsopotent analgesic effects, they should be used prudently not to suppress the clinical presentation whichleads to delay in diagnosis and increases the likelihood of complications.

UVODVročina je eden najpogostejših vzrokov, zaradi katerega starši pripeljejo otroka k zdravniku1. V veliki

večini primerov gre za virusne okužbe, ki minejo same od sebe in ne potrebujejo vzročnega zdravljenja,v množici otrok z vročino pa mora zdravnik najti tiste z bakterijskimi okužbami, ki potrebujejo dodatnoobravnavo in predvsem ustrezno antibiotično zdravljenje. Naloga je težka, saj se resne bakterijskeokužbe pojavljajo redko, v zgodnji fazi nimajo značilnih bolezenskih znakov in jih je posledično težkorazlikovati od virusnih okužb.

Vročina je fiziološki odgovor organizma na vnetje, je koristna, zato je same po sebi ni potrebnozdraviti. Priporoča pa se zniževanje vročine, ki je za otroka neprijetna2. Prepričljivih dokazov, da jemanjeantipiretikov upočasni okrevanje ob okužbi, ni3. V raziskavah preventivnega jemanja paracetamola obcepljenju so dokazali, da so pri otrocih, ki so ob cepljenju prejemali paracetamol, izmerili nižjekoncentracije protiteles po cepljenju4. Znižanje telesne temperature po antipiretiku ne pove nič ovzroku povišane telesne temperature oziroma ne moremo sklepati, ali ima otrok virusno ali bakterijskookužbo5. Antipiretik izbire je paracetamol; če z njim nismo uspešni, in je otroku vročina neprijetna,lahko uporabimo ibuprofen ali drug nesteroidni antirevmatik. Kombinacija paracetamola innesteroidnega antirevmatika je nekoliko bolj učinkovita, a se ne priporoča6. Nesteroidni antirevmatikiimajo poleg antipiretičnega še močan analgetični učinek, zato je pri njihovi pretirani uporabi potrebna

70


Zelena – majhna ogroženost Rumena – zmerna ogroženost Rdeča – visoka ogroženost

Barva (kože,ustnic, jezika) normalna Bledico so videli starši/skrbniki

Bleda/marmorirana/Pepelnata/modra

Aktivnost

Se normalno odziva na dražljajeZadovoljen/se smehljaBuden/takoj se zbudiMočan, normalen jok/ne joka

Se ne odziva primerno na dražljajeSe ne smehljaSe zbudi le po dolgotrajnemstimuliranjuManj aktiven

Se ne odzivaSe zdi zdravstvenemu delavcu bolanSe ne zbudi/ne ostane budenŠibko, cvileče ali ves čas joka

Dihanje -

Diha z nosnimi kriliTahipnejaFD > 50/min 6-12 m, FD >40/min >12 mesSatO2 ≤95% na zrakuInspiratorni poki

StokaTahipneja, FD > 60/minZmerno ali hudo vgrezanje prsnega koša

Obtočila inhidracija

Normalna koža in očiVlažne sluznice

Tahikardija>160/min, <1 leto>150/min, 1-2 leti>140/min, 2-5 letkapilarni povratek ≥ 3 sekundesuhe sluzniceSlabše hranjenje pri dojenčkuManjša diureza

Zmanjšan turgor kože

Ostalo Nobenega simptoma ali znaka izrumene/rdeče skupine

Starost 3-6 mes, temperatura ≥ 39 st. CVročina traja ≥ 5 dniMrzlicaOteklina uda/sklepaNe stopi na nogo/ne uporablja uda

Starost < 3 mes, temperatura ≥ 38 st. CNeiztisljiv izpuščajNapeta mečavaOtrpel tlnikEpileptični statusŽariščni nevrološki znakiŽariščni krčia

od absolutnega števila nevtrofilcev v periferni krvni sliki: pri otrocih s koncentracijo nevtrofilnihlevkocitov >10x109/L je bila incidenca pnevmokokne bakteriemije 8%, v skupini otrok s <10x109/L pakar desetkrat manj18. Raziskava je bila narejena pred uvedbo rednega cepljenja otrok protipnevmokokom. Z uvedbo omenjenega cepljenja se je incidenca pnevmokoknih okužb precejzmanjšala in s tem je uporabnost določanja koncentracije levkocitov precej izgubila na pomenu.Epidemiologija povzročiteljev se je namreč spremenila in drugi povzročitelji bakteriemije (S. aureus, E.coli) ne povzročajo levkocitoze19. V zadnjem času se v svetu ponekod uporablja prokalcitonin vkombinaciji z merjenjem CRP in pregledom urina, v obliki takoimenovanega Lab-score20.

ZAKLJUČEKOtrok z vročino je pogost obiskovalec zdravstvenih ustanov. Zdravniki, ki obravnavamo otroke z

vročino, moramo prepoznati znake resnih okužb. V primeru virusne okužbe je potrebno zagotovitizadostno hidracijo ter antipirezo, starše pa je potrebno natančno poučiti, kdaj morajo bolnega otrokapripeljati nazaj. Pri uporabi nesteroidnih antirevmatikov za zniževanje vročine je potrebna previdnost,saj imajo poleg antipiretičnega tudi močan analgetični učinek in lahko njihova predolga ali pretiranauporaba zabriše bolezensko sliko morebitne resne okužbe.

LITERATURA1. Nelson DS, Walsh K, Fleisher GR. Spectrum and frequency of pediatric illness presenting to a general communi-

ty hospital emergency department. Pediatrics. 1992;90:5–10. 2. NICE. CG47Guidance - fever in children. 2007:1–170. 3. Purssell E, While AE. Does the use of antipyretics in children who have acute infections prolong febrile illness? A

systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2013;163:822–7.e1–2. 4. Prymula R, Siegrist C-A, Chlibek R, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination

on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet.2009;374:1339–50.

5. King D. Question 2: does a failure to respond to antipyretics predict serious illness in children with a fever? ArchDis Child. 2013;98:644–6.

6. Purssell E. Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, witheither drug alone. Arch Dis Child. 2011;96:1175–9.

7. Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, Koutsky LA, Rubens CE. A case-control study of necrotizing fasciitis during pri-mary varicella. Pediatrics. 1999;103:783–90.

8. Lesko SM, O’Brien KL, Schwartz B, Vezina R, Mitchell AA. Invasive group A streptococcal infection and nons-teroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics. 2001;107(5):1108–15.

9. Mikaeloff Y, Kezouh A, Suissa S. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tis-sue complications in patients with varicella or zoster disease. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):203–9.

10. Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presen-tation and course of community-acquired pneumonia. Chest. 2011;139(2):387–94.

11. François P, Desrumaux A, Cans C, Pin I, Pavese P, Labarère J. Prevalence and risk factors of suppurative complica-tions in children with pneumonia. Acta Paediatr. 2010;99(6):861–6.

12. Legras A, Giraudeau B, Jonville-Bera A-P, Camus C, François B, Runge I, et al. A multicentre case-control study ofnonsteroidal anti-inflammatory drugs as a risk factor for severe sepsis and septic shock. Crit Care.2009;13(2):R43.

13. Fields E, Chard J, Murphy MS, Richardson M, Guideline Development Group and Technical Team. Assessment andinitial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of updated NICE guidance.BMJ. 2013. p. f2866.

14. De S, Williams GJ, Hayen A, Macaskill P, McCaskill M, Isaacs D, et al. Accuracy of the “traffic light” clinical decisionrule for serious bacterial infections in young children with fever: a retrospective cohort study. BMJ.2013;346:f866.

15. Thompson M, Van den Bruel A, Verbakel J, Lakhanpaul M, Haj-Hassan T, Stevens R, et al. Systematic review andvalidation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments andurgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16(15):1–100.

16. Bruel AVD, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Clinicians’ gut feeling about serious infections in children: observa-tional study. BMJ. 2012;345:e6144.

17. Brauner M, Goldman M, Kozer E. Extreme leucocytosis and the risk of serious bacterial infections in febrile chil-dren. Arch Dis Child. 2010;95(3):209–12.

73


Poleg tega omenjene smernice predstavljajo tudi za posamezne resne okužbe značilne bolezenskeznake, ki so prikazani v tabeli 2.

Tabela 2. Za posamezne resne okužbe značilni bolezenski znaki13.

V pregledu velikega števila raziskav za oceno resnosti otrokovega stanja sta se kot najbolj zanesljivanapovedna dejavnika za prisotnost resne bakterijske okužbe izkazala občutek zdravnika in skrb staršev,da je ta epizoda vročine ali bolezni drugačna, oziroma, da je z otrokom nekaj narobe15. Poleg vročineso se v okoljih z nizko in srednje visoko prevalenco resnih bakterijskih okužb kot najboljši napovednidejavniki izkazali cianoza, slaba periferna prekrvitev, hitro dihanje, inspiratorni poki nad pljuči,oslabljeni dihalni zvoki, meningitisni znaki, petehialen izpuščaj, motnja zavesti in konvulzije15.Zdravniki se pri obravnavi bolnikov pogosto zanašamo na občutek – gre za instiktivni odziv, ki gaimamo o bolniku, ki sicer ne izponjuje objektivnih kriterijev za neko resno okužbo. Občutek zdravnika,da je kljub normalnemu pregledu in izvidom, z otrokom nekaj narobe, je v raziskavi iz Belgije za več kot25-krat zvečal verjetnost, da je šlo za resno bakterijsko okužbo. Ukrepanje na osnovi občutka bipreprečilo 2 od 6 spregledanih primerov na račun 44 lažnih alarmov; klinične značilnosti bolnikov,najbolj povezane z instinktom zdravnika, so bile otrokova odzivnost (zaspanost), nenormalno dihanje,izguba telesne teže in konvulzije. Med anamnestičnimi dejavniki pa se izstopala skrb staršev, da jetokratna bolezen drugačna od prejšnjih16. Zdravnik naj otroka, pri katerem sumi, da je nekaj narobe,bodisi napoti naprej ali naredi dodatne preiskave za razjasnitev bolezenskega stanja.

LABORATORIJSKI KAZALCI PRI OTROCIH Z VROČINONavadno pri otroku, pri katerem s kliničnim pregledom ne ugotovimo vzroka vročinskega stanja,

opravimo osnovne laboratorijske preiskave. V Sloveniji se v te namene najpogosteje uporabljadoločanje koncentracije C-reaktivnega proteina (CRP) in koncentracija levkocitov z diferencialno krvnosliko. Določanje koncentracije levkocitov nam je posebej v pomoč pri dokazovanju pnevmokoknihokužb. Pri izraziti levkocitozi (>25x109/L) je najpogostejši razlog vročinskemu stanju pljučnica17. Vraziskavi iz ZDA so ugotavljali pogostnost pnevmokokne bakteriemije pri otrocih z vročino v odvisnosti

72


Diagnoza Bolezenski simptomi in znaki v povezavi z vročino

Meningokokna okužba Neiztisljiv izpuščaj in vsaj še eno:• prizadet otrok• spremembe > 2 mm• čas kapilarnega povratka ≥ 3 s• otrpel tilnik

Bakterijski meningitis Otrpel tilnik, napeta mečava, motnja zavesti, konvulzivni epileptični status

Herpesvirusni encefalitis Žariščni nevrološki znaki, žariščni krči, motnja zavesti

Pljučnica

TahipnejaFD > 60/min, 0-5 mesFD >50/min, 6-12 mesFD >40/min, > 12 mesInspiratorni poki, dihanje z nosnimi krili, ugrezanje prsnega koša, cianoza, Sat O2 ≤ 95%

Okužba sečil Bruhanje, odklanjanje hranjenja, letargija, razdražljivost, bolečine v trebuhu/palpatorna občutljivost,pogoste ali pekoče mikcije

Septični artritis/osteomielitis Oteklina uda ali sklepa, otrok ščiti okončino, ne stopi na nogo

Kawasakijeva bolezen

Vročina > 5 dni ter vsaj 4 znaki• obojestranski konjunktivits• spremembe ustne sluznice• spremembe na okončinah• polimorfen izpuščaj• povečana bezgavka na vratu

VROČINSKI KRČI

FEBRILE SEIZURES

Neli Bizjak

Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana

IzvlečekVročinski krči (VK) so najpogostejši krči v zgodnjem otroškem obdobju in prizadanejo 2-5 % otrok.

Najpogosteje se pojavljajo med 6. mesecem in 5. letom starosti, vrh pojava VK pa je pri 18 mesecih. Sonajpogostejši vzrok obravnave otrok v urgentnih pediatričnih ambulantah. Po definiciji gre za krče, kise pojavijo ob povišani telesni temperaturi in v odsotnosti okužbe osrednjega živčevja ali akutneelektrolitske motnje pri otroku starejšem od enega meseca brez predhodnih krčev v afebrilnem stanju.VK delimo v dve skupini, enostavne in kompleksne. Enostavni VK je izoliran, kratek in generaliziran krč,ki ne potrebuje dodatnih preiskav. Kompleksni VK pa je lahko žariščni, se ponovi večkrat zapored ali patraja več kot 10 minut. Enostavni VK so v večini primerov benigni, dolgotrajni (kompleksni) VK pa lahkoimajo dolgoročne posledice. Pri manjši skupini otrok se VK ponavljajo ali celo vodijo v razvoj kasnejšeepilepsije.

AbstractFebrile seizures (FS) are the most common paroxysmal episode during childhood and occur in 2 to 5

% of children younger than age 5 years with a peak incidence in the second year of life. They are themost common reasons that patients present with to pediatric emergencies. These seizures areclassically associated with a high body temperature but without any serious underlying health issue.The diagnosis involves verifying that there is not an infection of the brain, there are no metabolicproblems, and there have not been prior seizures that have occurred without a fever. There are twocategories of FS, simple and complex FS. Simple FS involve an otherwise healthy child who has at mostone tonic-clonic seizure lasting less than 15 minutes in a 24-hour period. Blood testing, imaging of thebrain or an electroencephalogram (EEG) is typically not needed for the diagnosis. Examination todetermine the source of the fever is recommended. In otherwise healthy looking children a lumbarpuncture is not necessarily required. Complex FS represents FS with any atypical features. Thosefeatures include age group outside the usual range, focal onset seizures, prolonged seizures lastingmore than 15 minutes, recurrent seizures within the same day, and patients with an unexpectedprolonged recovery period. Simple FS are mostly benign, but a prolonged (complex) FS can have longterm consequences. Most children who have a FS have normal health and development after the event,but there is recent evidence that suggests a small subset of children with FS may have recurrent seizureor develop epilepsy.

DEFINICIJA Mednarodna liga proti epilepsiji (ILAE-The International League Against Epilepsy) opredeljuje VK kot

krče, ki se pojavijo ob povišani telesni temperature in v odsotnosti okužbe osrednjega živčevja aliakutne elektrolitske motnje pri otroku starejšem od enega meseca brez predhodnih krčev v afebrilnemstanju (1).

VK delimo v dve skupini, enostavne in kompleksne. Enostavni VK je izoliran, kratek in generaliziran krč(2), kompleksni VK pa je lahko žariščni, se ponovi večkrat zapored ali pa traja več kot 10 minut (3).Vročinski epileptični status spada med kompleksne VK.

75


18. Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of Occult Pneumococcal Bacteremia in Young Febrile Children.Ann Emerg Med.1998;31:679–87.

19. Irwin AD, Drew RJ, Marshall P, Nguyen K, Hoyle E, Macfarlane KA, et al. Etiology of childhood bacteremia andtimely antibiotics administration in the emergency department. Pediatrics. 2015;135(4):635–42.

20. Galetto-Lacour A, Gervaix A. Identifying severe bacterial infection in children with fever without source. ExpertRev Anti Infect Ther. 2010;8(11):1231–7.

74


ZDRAVLJENJE VROČINSKIH KRČEV

Akutno prekinjanje vročinskih krčevEnostavni in pa večina kompleksnih VK ponavadi trajajo manj kot 2-3 minute ter večina se jih prekine

spontano (28). VK, ki trajajo dlje kot 5 minut, pa je potrebno aktivno prekinjati, saj so študije pokazale,da se VK daljši od 5 minut le redko spontano prekinejo, lahko povzročijo trajno okvaro nevronov inodpornost na zdravila (29). V večini primerov je učinkovita uporaba rektalnega diazepama alibukalnega midazolama. V primeru daljših VK je učinkovita intravenska uporaba diazepama alilorazepama (30). Če se krči po aplikaciji benzodiazepina ne ustavijo, se ravnamo po protokoluzdravljenja epileptičnega statusa.

Preprečevanje ponavljajočih se vročinskih krčevRaziskave so pokazale, da zgodnja uporaba antipiretikov ni učinkovita pri preprečevanju VK (31).

Preventivna uporaba rektalnega ali oralnega diazepama na začetku vročinskega stanja ter kroničnauporaba protiepileptičnih zdravil sicer zmanjšajo verjetnost ponovitve VK, vendar njihova uporabazaenkrat ni priporočljiva zaradi možnih stranskih učinkov in zaradi relativno nizkega tveganja obponovni epizodi enostavnih ter večine kompleksnih VK (32).

LITERATURA1. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Comission on Epidemiology and Prognosis, International

League Against Epilepsy. Epilepsia 1993; 34:592-596.2. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002; 17(Suppl 1):S44-52.3. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004; 89:751-756.4. Sfaihi L, Maaloul I, Kmiha S, et al. Febrile seizures: an epidemiological and outcome study of 482 cases. Childs

Nerv Syst 2012; 28:1779-1784.5. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996; 37:126-133.6. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED, Salomon ME, Crain EF, et al. Risk factors for a first febrile seizure: a matched case-

control study. Epilepsia 1995; 36:334-341.7. Berg AT. Are febrile seizures provoked by a rapid rise in temperature? Am J Dis Child 1993; 147:1101-1103.8. Forsgren L, Sidenvall R, Blomquist HK, Heijbel J. A prospective incidence study of febrile convulsions. Acta

Paediatr Scand 1990; 79:550-557.9. Tsuboi T, Okada S. Seasonal variation of febrile convulsion in Japan. Acta Neurol Scand 1984; 69:285-292.10. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A, Stene J. A genetic study of febrile convulsions. Neurology 1970;

20:909-917.11. Annegers JF, Hauser WA, Elveback LR, Kurland LT. The risk of epilepsy following febrile convulsions. Neurology

1979; 29:297-303.12. Hauser WA, Annegers JF, Anderson VE, Kurland LT. The risk of seizure disorders among relatives of children with

febrile convulsions. Neurology 1985; 35:1268-1273.13. Verstegaard M, Christensen J. Register-based studies on febrile seizures in Denamrk. Brain Dev 2009; 31:372-377.14. Subcommitte on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with

a simple febrile seizure. Pediatrics 2011; 127:389-394.15. Kimia AA, Capraro AJ, Hummel D, Johnston P, Harper MB. Utility of lumbar puncture for first simple febrile seizure

among children 6 to 18 months of age. Pediatrics 2009; 123:6-12.16. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee on Quality Improvement. Practice parameter: the neu-

rodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 1996; 97:769-775.17. Practice parameter: a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizure-free patients—summary state-

ment. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;47:600-602.

18. Hesdorffer DC, Shinnar S, Lewis DV, Moshé SL, Nordli DR Jr, et al. Design and phenomenology of the FEBSTATstudy. Epilepsija 2012; 53:1471-1480.

19. Hesdorffer DC, Chan S, Tian H, et al. Are MRI-detected brain abnormalities associated with febrile seizure type?Epilepsia 2008; 49:765-771.

20. Kimia AA, Ben-Joseph E, Prabhu S, et al. Yield of emergent neuroimaging among children presenting with a firstcomplex febrile seizure. Pediatr Emerg Care 2012; 28:316-321.

77


EPIDEMIOLOGIJA VROČINSKIH KRČEVVK so najpogostejši krči v zgodnjem otroškem obdobju in prizadanejo 2-5 % otrok. Najpogosteje se

pojavljajo med 6. mesecem in 5. letom starosti, vrh pojava VK pa je pri 18 mesecih (4). Večina VK jeenostavnih, 20 do 30 % pa je kompleksnih (5).

Po definiciji je za VK potrebna povišana telesna temperatura. Otroci z VK imajo višjo telesnotemperaturo kot otroci z povišano telesno temperaturo in brez VK (6). Včasih je veljalo prepričanje, daje hitro naraščanje telesne temperature dejavnik tveganja za VK, danes pa vemo, da to ne drži (7).Nekatere študije so pokazale, da je incidence VK večja pri dečkih (8).

Japonska študija je pokazala, da se VK najpogosteje pojavljajo od novembra do januarja ter od junijado avgusta, ko je najpogostejše pojavljanje virusnih okužb zgornjih dihal in črevesnih okužb (9). VKlahko sicer povzroči vsako vročinsko stanje.

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA VROČINSKE KRČEVK se pojavljajo v določenih družinah. Pozitivno družinsko anamnezo najdemo kar v 25-40 % otrok z

VK (10-12). Danska študija je pokazala, da sta pomembna dejavnika tveganja za nastanek VK tudi nizkaporodna teža in nižja gestacijska starost (13).

OBRAVNAVA OTROK Z VROČINSKIMI KRČIOb postavitvi diagnoze VK je potrebno najprej ugotoviti vzrok povišane telesne temperature in

izključiti okužbo osrednjega živčevja, akutne elektrolitske motnje in druga akutna nevrološka stanja(14). Zato je potrebno opraviti natančno anamnezo ter klinični in nevrološki pregled. Nedavna ameriškaštudija je pokazala, da je pojavnost bakterijskega meningitisa, ki se klinično kaže kot epizoda VK, zelonizka (15). Zato se izvedba lumbalne punkcije močno priporoča pri otrocih, mlajših od 12 mesecev. Priotrocih med 12. In 18. mesecem starosti, je potrebna natančna klinična presoja, saj so znaki meningitisav tem obdobju lahko zabrisani. Lumbalna punkcija pa ni potrebna pri otrocih nad 18 mesecem starosti,ki nimajo simptomov in znakov za meningitis. Še vedno pa se priporoča lumbalna punkcija pri otroku sprvo epizodo kompleksnih VK, z dolgotrajnejšo somnolenco in pri vsakem otroku z vročinskimepileptičnim statusom (16).

Slikovnih preiskav glave se ne izvaja ob enostavnih VK (17). Pri otroku z kompleksnimi VK invročinskim epileptičnim statusom pa je potrebno glede na anamnezo in nevrološki pregled presoditi,ali je MR slikanje glave za izključitev strukturnih nepravilnosti potrebno (18). Hipokampalna skleroza jenajpogostejša strukturna nepravilnost, ki jo moramo z MR slikanjem glave izključiti pri otroku zponavljajočimi in dolgotrajnimi VK, saj je v tem primeru možna povezava s kasnejšim nastankomtrdovratne epilepsije temporalnega režnja (4). Ostale pogostejše strukturne nepravilnosti prikompleksnih VK so še subkortikalne žariščne hiperintenzivne lezije, spremembe signala belemožganovine in žariščna kortikalna displazija, medtem ko so ostale lezije kot so krvavitve in tumorjiredke (19-21).

Dokazov, da bi nenormalnosti v EEG posnetku ob prvi epizodi enostavnih VK lahko napovedaleverjetnost ponovitve VK ali razvoj kasnejše epilepsije, ni, zato se EEG svetuje le v primeru prisotnosti večkot ena značilnosti kompleksnih VK (22).

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PONAVLJAJOČE SE VROČINSKE KRČEPri 30-40 % otrok s prvo epizodo VK se bodo ti ponovili (23, 24), od tega v 50 % v prvem letu po prvi

epizodi in v 90 % v drugem letu (25). Najpogostejša dejavnika tveganja sta pojav prve epizode predstarostjo 15 mesecev in družinska obremenjenost z VK (26).

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ KASNEJŠE EPILEPSIJETveganje za razvoj epilepsije po prvi epizodi enostavnih VK ni bistveno večje od tveganja v splošni

populaciji, medtem ko je pri kompleksnih VK bistveno večje (4-15%) (23). Najpogostejša dejavnikatveganja sta družinska obremenjenost z epilepsijo in pojav kompleksnih VK (25). Pri redkih bolnikihpredstavljajo VK začetek specifičnih epileptičnih sindromov, kot sta npr. sindrom Dravet in genetskaepilepsija z VK plus (GEFS+) (26, 27).

76


VLOGA ČLANOV NEGOVALNEGA TIMA PRI OŽIVLJANJU

THE ROLE OF THE NURSING TEAM MEMBER AT THE CHILD RESUSCITATION

Matjana Koren Golja

Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana, Bohoričeva 20,1000 Ljubljana

IzvlečekOživljanje otrok ni rutinsko delo in se ne izvaja tako pogosto kot ostalo delo, ki ga opravljajo izvajalci

zdravstvene nege in ostali zdravstveni delavci. Gre za izjemno stresno situacijo, saj je od pravočasnih instrokovno pravilnih odločitev ter reakcij zdravstvenega osebja odvisno otrokovo življenje.

Za uspešen potek oživljanja je nujna delitev vlog med člani tima za oživljanje. Zadolžitve posameznihčlanov morajo biti jasne in se lahko spreminjajo glede na okoliščine ter navodila vodje oživljanja.

AbstractResuscitation of the children is not routine work and is not running as often as the rest of the work

carried by nursing and other health professionals. It is an extremely stressful situation, because of thetimely and professionally correct decisions and reactions of health professionals depends child’s life.

For successful resuscitation is necessary division of roles among team resuscitation members.Responsibilities of individual members must be clear and may vary depending on the circumstancesand the instructions of the resuscitation team leader.

UVODOživljanje otroka je zelo stresna okoliščina, ki od izvajalcev zdravstvene nege zahteva izjemno

koncentracijo. Tudi najbolj izkušeni opisujejo oživljanje otroka kot stresen in težek položaj. Zazmanjšanje stresa je treba izvajati treninge, ki pripeljejo do usklajenega delovanja tima v časureanimacije.

TIMI ZA OŽIVLJANJETimi za oživljanje se razlikujejo glede na sestavo, namen in naloge. Reševanje otrok, katerih

zdravstveno stanje je kritično, ni samo aktivnost zdravnikov, temveč tudi izvajalcev zdravstvene nege,ki so s svojim strokovnim znanjem nepogrešljiv strokovnjak v zdravstvenem timu, še posebej pa vmultidisciplinarnem timu za oživljanje.

Multidisciplinarni tim za oživljanje je sestavljen iz tistih zdravstevnih delavcev, ki so prvi prisotni priotroku ob nastanku dihalnega ali srčnega zastoja. Pomemben je njihov takojšen odziv (1).

Vsi timi za oživljanje morajo imeti skupne lastnosti, ki vplivajo na uspešnost oživljanja, in sicer znanje,natančnost, hitrost in usklajeno delovanje. Izvajalci zdravstvene nege, ki sodelujejo v timu za oživljanje,morajo ukrepati hitro, razumno, strokovno in usklajeno. Pričakuje se tudi upoštevanje principovmedsebojne komunikacije ter znanje o uporabi potrebne medicinske opreme in tehničnihpripomočkov (2).

Za uspešno delovanje je poleg izkušenj posameznih članov tima, nujno potrebno obnavljanje znanjao oživljanju. Zelo pomembno je simulacijsko učenje, pri katerem se s pomočjo učne lutke simuliradogodek in je zdravstveno osebje aktivno vključeno, kar je tudi zelo pomembno za usklajenost tima vrealnih okoliščinah.

79


21. Patel AD, Vidaurre J. Complex febrile seizures: a practical guide to evaluation and treatment. J Child Neurol 2013;28:759-764.

22. Maytal J, Shinnar S, Moshé SL, Alvarez LA. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children.Pediatrics 1989; 83:323-331.

23. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile seizures”.Ad hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia 2009; 50(S1):2-6.

24. Graves RC, Oehler K, Tingle LE. Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. Am Fam Physician 2012; 85:149-153.

25. Wo SB, Lee JH, Lee YJ, et al. Risk for developing epilepsy and epileptiform discharges on EEG in patients withfebrile seizures. Brain Dev 2013;35:307-311.

26. Guerrini R. Dravet syndrome: the main issues. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16(S1):S1-S4.27. Manstrangelo M, Leuzzi V. Genes of early-onset epileptic encephalopathies: from genotype to phenotype.

Pediatr Neurol 2012; 46:24-31.28. Pavlidou E, Tzitiridou M, Kontopoulos E, Panteliadis CP. Which factors determine febrile seizure recurrence? A

prospective study. Brain Dev 2008; 30:7-13.29. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus.

Neurocrit Care 2012; 17:3-23.30. Lagae L. Clinical practice: the treatment of acute convulsive seizures in children. Eur J Pediatr 2011; 170:413-418.31. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter.

American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol 2000; 23:11-17.32. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American

Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the childwith simple febrile seizures. Pediatrics 2008; 121:1281-1286.

78


- ima pozitiven pristop,- je samozavestna,- odločna,- ustvarjalna,- poštena,- zanesljiva,- empatična…Za učinkovitost pri delu mora vodja tima obvladati tri glavna področja vodenja:- strokovna usposobljenost: poznavanje delovnih procesov in delovnih nalog za vsakega

posameznika- vodstvene spretnosti: koordiniranje, delegiranje, upravljanje s časom, timsko delo…,- komunikacijsko-motivacijske sposobnosti: razvita čustvena inteligenca, sposobnost delati z ljudmi,

pravilno podajanje kritik in pohval, učinkovito podajanje informacij in navodil, motiviranje zadelo…

Tukaj se postavi vprašanje, koliko izvajalcev ZN je dejansko potrebnih. Za uspešno delo ni potrebno, da je ob oživljanju prisotna vsa ekipa, ki je tedaj v službi. Zelo

pomembno je tudi določiti osebe, ki bodo skrbele za ostale otroke in otrokove starše. V praksi oživljanjaotrok se je pokazalo kot učinkovito manj je več ter pomembnost uigranega tima. Vodja negovalnegatima določi izvajalce ZN, ki bodo prevzeli naloge pri oživljanju.

Vodja negovalnega tima v času oživljanja (5):1. preveri ustreznost klica tima k oživljanju, da je reanimacijski voziček na mestu oživljanja ter poskrbi,

da je namestitev otroka ustrezna, 2. zapiše čas pričetka reanimacije,3. delegira naloge ostalim izvajalcem ZN ob upoštevanju njihovih sposobnosti in znanja - naloge

izvajalcev ZN so vezane na oskrbo dihalne poti, cirkulacijo, zdravila in monitoring ter določi osebo,ki bo tako imenovani ‘tekač’ (angl.running nurse),

4. določi osebo za pomoč svojcem ter osebo, ki prevzame vodenje preostalega tima za izvajanjenalog pri ostalih otrocih,

5. zadolžen je za vspostavitev periferne venske poti. V primeru, da ji v eni minuti ne uspe je potrebnopoiskati alternativno pot, kar je naloga zdravnika,

6. aplicira, pripravlja zdravila in infuzijske raztopine po naročilu zdravnika ter skrbi za natančnodokumentiranje.

Natančno dokumentiranje vključuje točno časovno opredelitev aplikacije zdravila/tekočine,doze/količine in imena zdravila ter vseh dodatnih postopkov, ki potekajo v času oživljanja.

Izvajalec ZN, ki je zadolžen za oskrbo dihalne poti je, navadno tista oseba, ki je prva prepoznalaodsotnosti življenjskih funkcij.

Njegove naloge so:- oskrba dihalne poti: sprostitev dihalne poti, izvajanje umetnega dihanja (tehnika usta na usta in

usta na nos), tudi z uporabo pripomočkov (obrazna maska in ročni dihalni balon), uporabapripomočkov za sprostitev dihalne poti,

- čiščenje dihalne poti,- asistenca pri intubaciji, - varna pritrditev endotrahealnega tubusa,- po intubaciji uvede razbremenilno želodčno cevko,- otroka priklopi na ustrezen dihalni aparat (ventilator) ter skrbi za prehodnost dihalnih poti in- pomaga pri pripravi zdravil.V primeru, da so potrebni stisi prsnega koša je za izvajanje določen tudi izvajalec ZN, ki se pri tem

izmenjuje z zdravnikom. Za učinkovite stise prsnega koša in preprečevanje utrujenosti se osebe

81


Za zagotovitev predvidenega dela in njegove uspešnosti, ki se kaže predvsem v zdravljenju bolnika,je neizogibno potrebno, da med vsemi udeleženci, tako med zdravstvenimi delavci kakor tudisodelavci, poteka usklajeno sodelovanje. Uspešnost se lahko zagotovi, če vsak udeleženec natančno ve,kaj so njegove naloge. Potrebno je organizirati delitev dela in natančno določiti obseg dela (3).

VLOGA IZVAJALCA ZDRAVSTVENE NEGE PRI OŽIVLJANJUV največ primerih je izvajalec zdravstvene nege (ZN), ki neguje otroka tisti, ki prvi prepozna znake

odsotnosti življenjskih funkcij in takoj prične s postopki oživljanja po načelu ABCDE ter odločno skličeves tim, ki pripelje tudi reanimacijski voziček z vsemi pripomočki. Vloga izvajalca ZN je izredno zahtevnain daje izredno težo uspešnosti oživljanja, kar od izvajalcev ZN zahteva visoko raven znanja in praktičnihveščin ter izkušenj, ki jih lahko pridobijo s stalnim izobraževanjem na področju oživljanja.

Vloga izvajalcev ZN pri oživljanju se v različnih okoliščinah lahko opiše drugače:- v timu z zdravnikom, kjer je vodja zdravnik,- kot vodjo tima do prihoda zdravnika,- vodjo negovalnega tima.Postopke in posege v času oživljanja za izvajalce zdravstvene nege opisuje tudi dokument Poklicne

aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi, in sicer (4):- izvajanje temeljnih postopkov oživljanja,- oskrba dihalne poti: sprostitev dihalne poti, izvajanje umetnega dihanja (tehnika usta na usta in

usta na nos) in z uporabo pripomočkov (obrazna maska in ročni dihalni balon), uporabapripomočkov za sprostitev dihalne poti,

- nadzor osnovnih življenjskih funkcij s pomočjo monitorja,- vzpostavitev periferne venske poti,- spremljanje in dokumentiranje vitalnih znakov ter časovnega poteka oživljanja,- priprava in dajanje zdravil po naročilu zdravnika,- priprava in dajanje infuzijskih raztopin po naročilu zdravnika.Pri oživljanju izvajalec ZN sodeluje pri:- vzpostavitvi proste dihalne poti z intubacijo,- vzpostavitvi proste dihalne poti z alternativnimi tehnikami,- izvajanju umetnega predihavanja preko endotrahealnega tubusa z ročnim dihalnim balonom in - izvajanju dodatnih postopkov oživljanja.Vloga izvajalca ZN je usmerjena tudi v nudenje podpore družini,če je prisotna pri oživljanju. Poudariti

je treba, da se kar nekaj staršev odloči, da so prisotni ob oživljanju.Naloge izvajalca ZN so usmerjene v:

- zagotavljanje informacij,- prisotnost z družino ves čas oživljanja in- čustvena podpora.

RAZDELITEV NALOG MED ČLANI NEGOVALNEGA TIMAPri razdelitivi vlog med izvajalci ZN je treba natančno opredeliti, kaj je naloga vsakega posameznika

v negovalnem timu. Za uspešnost tima je zelo pomembno, da so vloge razporejene na podlagi znanjain izkušenj, da se člani med seboj poznajo, kar pomeni, da vedo kako se bo kdo odzval v stresnempoložaju. Za vodjo tima se določi oseba z največ znanja, izkušnjami in osebnimi značilnostmi, ki so zato vlogo potrebne.

To je oseba, ki zna:- poslušati,- komunicirati- dajati pobude in spodbude,- je odgovorna,

80


KOMUNIKACIJA V URGENTNI MEDICINI

COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE


82

izmenjujejo v določenih intervalih. Interval navadno traja dve minuti. Izvajalec ZN je zadolžen tudi zaspremljanje vitalnih znakov - monitoring ter po potrebi pripravi tudi defibrilator.

Za tako imenovanega ‘tekača’ (angl.running nurse) je imenovan izvajalec ZN, ki je najmanj izkušen.Njegove naloge so usmerjene v prinašanje dodatnih materialov, ki jih ni na reanimacijskem vozičku,dopolnjevanje zalog reanimacijskega vozička, prenos krvnih vzorcev in priprava za transport vlaboratorij, izvedbo hitrih krvnih testov itd.

ZAKLJUČEKDel poklicne obveznosti vsakega zdravstevnega delavca je izvajanje oživljanja. Nesprejemljivo je, da

se poslabša zdravstveno stanje otroka ali nastopi celo smrt zaradi nepoznavanja nalog v timu zaoživljanje, nezadostnega znanja na tem področju ali zaradi nepoznavanja uporabe pripomočkov zaoživljanje.

LITERATURA1. Marzooq H, Lyneham J.Cardiopulmonary Resuscitation Knowledge Amoung Nurses Working in Bahrain.

International Journal of Nursing Practice, 15, 2009: 294 - 302.2. Mrak L, Vihtelič S. Pomen izvajanja delavnic nujne medicinske pomoči med izvajalci zdravstvene nege v psihia-

trični bolnici Idrija. V Skela Savič B, Kaučič B.M, Filej B. Novi trendi v sodobni zdravstveni negi: Zbornik predavanj,Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 2009:336 -43.

3. Stričevič J, Kraljič S, Pajnkihar M. Pravni vidiki odgovornosti medicinskih sester. Mednarodna konferenca - Zznanjem do razvoja in zdravja.Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2013:86 - 92.

4. Železnik D. Aktivnosti in kompetence izvajalcev zdravstvene nege. V Posavec A. Od reševalca do reševalca vzdravstvu; Zbornik predavanj, Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege,2010:71 - 9.

5. Shepherd M, Rasanathan D. Starship Children’s Health Clinical Guideline. CPR,2011. Dostopno nahttp://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/Cardio-Pulmonary%20Resuscitation.pdf.


83


84

KOMUNIKACIJA V REŠEVALNIH TIMIH

COMMUNIACITON IN RESCUE TEAMS

Peter Markič

Šola za ravnatelje, Dunajska 104 Ljubljana. Društvo GRS Kranj

IzvlečekKomunikacije je odločilnega pomena za učinkovito delo v reševalnih timih. Reševalne akcije potekajo

v težavnih pogojih, zato je komunikacija še bolj zahtevna. V prispevku navajamo splošne značilnostiučinkovite komunikacije, njen potek in pomen za varnost. Opisujemo komunikacijo v reševalni ekipi inizven nje. Prispevek je nastal na osnovi dolgoletnega dela v gorsko reševalni službi, vključuje pa tudispoznanja z drugih področij reševanja in gorskega vodništva. Povezujemo komunikacijo in vodenje terpoudarjamo pomen pozitivnih navodil. Posebej govorimo o komunikaciji ob helikopterju in pristopureševalcev k ponesrečencem,

AbstractCommunication is of vital importance for effective work in rescue teams. Rescue activities appear in

difficult conditions which makes communication even more demanding. This presentation is aboutgeneral characteristics of effective communication and its influence on security. We presentcommunication in the rescue team and outside it. The presentation is the result of many years of workin mountain reascue teams and it also includes exprience from other rescue activities. We are trying toconnect communication and leading and we emphasize the meaning of positive instructions. We alsotalk about communication at the helicopter and communication of the rescue team with the injuredpresons.

UVODKomunikacijo na reševalnih akcijah slikovito opisuje Ciril Praček v svoji knjigi Med gorskimi reševalci.

Praktično opiše veliko situacij, ki se pojavljajo med reševanjem.- »Posvetovali so se, kako naj izvedejo akcijo.«- »Mihol je ohranil mirno kri, ni se ga prijela splošna panika. Zadonela so njegova povelja…« - »Krušic je vodil delo s tisto izredno mirnostjo in natančnostjo, ki si jo je pridobil v dolgih letih

plezanja. Brez vpitja, brez zastojev, vse natančno, preračunano in preizkušeno«.- »Milanu so dali vodstvo, bil je avtoritativna osebnost in tam, kjer je vodil Milan, ni bilo prepirov.« - »Povelje se je vrstilo za poveljem, reševalci so delali že povsem avtomatično.« - »Težko so se sporazumeli na to daljavo.«- »Če ni šlo gladko in sploh, če je bilo kaj narobe. Si zaslišal naenkrat strašno vpitje in tuljenje.« - »Vsi vprek so vpili. Končno je nekdo pristopil čisto mirno, pravilno zvezal vrvi in mirno dejal: Lahko

gremo.« Vse se da opraviti brez vsega tega nepotrebnega vpitja.- »Fantje so postali nervozni. Nasveti so švigali sem in tja. Fantje, preveč je teh nasvetov..« - »Pri napornem delu je človek zelo občutljiv.«(Praček, 1962)O obremenitvah na akcijah piše tudi dr. Malešič: »Medicinske raziskave o nevarnosti pri reševalnih

akcijah so pokazale, da so gorski reševalci ves čas izredno telesno in duševno obremenjeni, vendar setega ne zavedajo vedno in dovolj. Vse obremenitve se ocenjujejo kot majhne in sprejemljive«. (Malešič,2005).


85

UČINKOVITA KOMUNIKACIJA NA AKCIJAH, VAJAH IN TEČAJIHKomunikacija na reševalnih akcijah običajno poteka v vremensko, časovno, psihično in fizično

težavnih pogojih, ki povzročajo stres in s tem otežujejo sporazumevanje med člani ekipe. Napake innesporazumi so lahko usodni.

Razdelimo jo na komunikacijo PRED, MED IN PO (analiza) akciji. Vse faze imajo nekaj skupnihzakonitosti.

Komunikacije pred akcijo vključuje izdelavo komunikacijske sheme in preizkušanje potekakomunikacije na tečajih in vajah.

V komunikacijski shemi določimo kdo s kom komunicira. Vedno sledi organizacijski shemi. Čeposkušamo komunikacijo na akcijah prikazati v obliki sheme, dobimo dva med seboj povezanatrikotnika. Prvega tvorijo vodja akcije, vodja rezervne(podporne ekipe) in vodja stenske ekipe. Drugegapa poleg vodje akcije še pilot helikopterja in operater v centru za obveščanje. Stični točki obeh je vodjaakcije, obstaja pa še povezava med vodjo stenske ekipe in pilotom. Vse povezave so dvosmerne.Vključeni so vsi kanali, kar zagotavlja najboljši pretok informacij. Veljajo pa splošni ukrepi.

Na komunikacijo se moramo pripraviti. Najprej pa moramo sami vedeti kaj želimo doseči ssporočanjem - dobro razumeti situacijo. Napišemo si KAJ bomo povedali, Zakaj je to važno, KOMUsporočamo (poučenost, izkušnje.) in KDAJ – pravočasno in ko nas vidi, sliši.

Najprej se prepričamo, če nas vsi poslušalci lahko vidijo in slišijo – izključimo čim več motenj (vsevedi,klepetulje z besedno drisko, večni otroci so resna motnja). Pri sporočanji v živo moramo biti v vidnempolju poslušalcev.

Povemo samo toliko kot je potrebno. Bolje je sporočanje po delih – na obroke, da ni preveč informacijhkrati, ko sogovornika zasujemo z informacijami. Razlaga naj bo enostavna. Vključimo pozitivnespodbude.

Preverimo razumevanje (»popolnoma vseeno je kaj ste hoteli sporočiti, važno je samo kako so vassobesedniki razumeli«). Vedno jih vprašamo, če so razumeli kaj je treba storiti. Vseskozi opazujemoobnašanje reševalcev, saj to pokaže kako so razumeli sporočilo.

Vloge morajo biti jasno določene. Navodila daje vodja, ki je tudi glavni komunikator, ostali negovorijo brez potrebe. Zlasti na vajah je čisto preveč besedičenja. Govori samo eden naenkrat – razenv nujnih primerih, ni govora eden čez drugega. Komunikacija je resna, a ne teatralična. Govorimoenostavno, jasno in odločno. O ukrepih ni parlamentiranja, predlogi so dobrodošli pred odločitvijo aliob spremembah situacije.

Na iskalnih akcijah – v strelcih, vedeti moraš ime levega in desnega soseda, vodja komunicira ssrednjim, skrajno levim in desnim; na začetku da sproščeno, a odločno navodilo; čez čas zagnanostzlasti ponoči pade, zato je potrebna vzpodbuda; načrt – časovni in prostorski.

Nebesedna sporočila morajo biti dogovorjena in usklajena. Kretnje (emblemi) nadomeščajo inpoudarjajo besede, zato jih lahko enostavno prevedemo - kimanje za “da”, odkimavanje za “ne”, dvignjenpalec za »v redu«, dvignjeni prsti za število, v krog sklenjen palec in kazalec za “izvrstno”. Uporabljamojih, kadar je hrupno, če smo daleč od sprejemnika ali če želimo pridati sporočilu čustveno intenzivnost,ki je besede ne morejo dati. S kretnjami rok (ilustratorji) kažemo predmete, posnemamo obliko, velikost,razdaljo premetov in označujejo dolžino časa.

Po akciji sledi analiza, kjer se pokaže karakter ekipe. Tudi pri tem je pomembno kako komuniciramo.Ne govorimo o tem, kaj je kdo storil narobe, ampak kaj bomo drugič storili drugače. Vsaka akcija jedovolj stresna že sam po sebi in ni nobene potrebe, da jo delamo še bolj stresno. Stres povzročajo stvari,ki jih nismo naredili ali mislimo, da smo jih naredili narobe. Člani ekipe se običajno sprašujejo, če sonaredili vse, kar so lahko. »Težko se znebiš občutka, da bi lahko naredil več,« pravi eden od njih. Kritičnoprijateljstvo je pravi pristop. Kritiziramo jih lahko le, če so vedeli kaj naj bi naredili, kaj od njihpričakujemo, so bili sposobni in pripravljeni. Ob tem pa moramo znati pokazati boljšo pot. Posebejpozorni smo do reševalcev začetnikov priporočamo, da naj ne hodilo sami domov. Tudi izkušeni člani,ki so ponesrečenca ali umrlega poznali, rabijo pogovor. Izkušeni zdravnik svetuje: »In še nekaj - vodjaakcije po vsaki, še posebno ko se ponesreči reševalec potrebuje pomoč. Vprašaj ga, kako se ima in natobo govoril sam. Prvi pa se ne bo oglasil« (Malešič, 2002, str. 424). O tem piše tudi Iztok Tomazin v svojiknjigi Tragedija v Turski gori. Pravkar zaključuje izobraževanje, ki organizira Uprava za zaščito inreševanje, druga generacija zaupnikov, med katerimi so tudi 3 člani GRS. Njihova naloga je izvajanje

NAMESTO: RECITE RAJE:

Brez čelade ne smeš na akcijo.. Pri reševanju vedno uporabljaj čelado.

Ob padajočem kamenju ne beži od stene. Ob padajočem kamnu se umakni k steni.

Po sestopu s helikopterja se ne umikaj v breg. Po sestopu s helikopterja se umikaj navzdol po bregu.

Matica na vponki ne sme biti odvita. Matico pri vponki vedno privij.

Varovalnega vozla med spuščanjem ne smeš izpustiti Med spuščanjem vseskozi drži varovalno vozel.

Dvodelnega plezalnega pasu ne povezujemo s pomožno vrvico Dvodelni pas vedno poveži z glavno vrvjo.

Ničesar ne delaj v naglici. Vse delaj počasi in premišljeno.


86

razbremenilnih pogovorov po reševalnih akcijah, v katerih so bili poškodovani otroci, sorodniki, znanciali prijatelji ali celo sami reševalci. Po težjih akcijah imajo reševalci tudi možnost pogovora s psihologomrepubliške enote za psihosocialno pomoč. Stvari se torej premikajo.

POMEN POZITIVNIH NAVODILPozitivna navodila so veliko bolj uspešna, kot negativna. V stresni situaciji, ob zmanjšani kontroli, se

lahko zgodi, da se spomniš samo stavka, besedico ne pa pozabiš. Informacija naj bo vedno pozitivna -povemo kaj naj sobesednik naredi in ne česa ne sme. Negativne informacije utrjujejo negativnovedenje.


87

LITERATURA1. Kline M, Polič M, Zabukovec Javnost in nesreče, obveščanje, opozarjanje, vplivanje. Ljubljana: FF; 1998.2. Markič P. Pschology of guiding. Handbook for Guides of Nepal Mounatineering Association, NMA in PZS:

Ljubljana; 1996.3. Markič P. Psihologija vodenja za Gorske vodnike. Ljubljana: ZGVS; 2008. 4. Pollak B. Osnove tehnike vodenja. Kamnik: samozaložba; 2006.5. Praček C. Med gorskimi reševalci. Ljubljana: Planinska založba Slovenije; 1962.6. Praček C. Vrnite mi moje sinove z gore. Jesenice: samozaložba; 1999.7. Psihološki vidiki nesreč, Zbornik, uredil Marko Polič. Ljubljana: Uprava Republike Slovenije za zaščito in reševan-

je; 1994.8. Technical Handbook for Professional Mountain Guides, Kanada; 1999.9. Tomazin I. Tragedija v Turski gori. Križe: samozaložba; 2007.10. Zgodovina reševanja v gorah nad Kamnikom, zbornik uredil, Malešič France, Planinska založba Slovenija,

Ljubljana, 2002.

KOMUNIKACIJA POLEG HELIKOPTERJAHelikopter vzbuja posebne občutke. Večina občutkov je nepotrebnih in zmotnih. Vedeti pa moramo

da se ljudje ob helikopterju obnašamo drugače, čudno – reševalci in ponesrečenci. Ropot je motnja vkomunikaciji in doživljanju situacije. Pozornost avtomatsko velja viru ropota in piša – rotorju – ovire paso na tleh.

Napačen je občutek da je treba vse narediti hitro – redko odločajo sekunde. Bolje malo kasneje, kotpa z zvitim gležnjem ali brez derez na poledenelem pobočju. Stanje popravimo z vajami, kjerstopnjujemo težavnost terena.

Situacijo moramo čimbolj standardizirati. Da je pozornost lahko namenjena pomembnim stvarem:enake popkovine, ista vponka, ista moštva, enaka oprema. Akcije so na srečo preredke, da bi seukrepanje avtomatiziralo. Zato so potrebne vaja. Akcija je skupinsko delo. Tim se oblikuje postopoma,zaupanje raste počasi.

Besedna komunikacija je zaradi ropota omejena, zato moramo izdelati nebesedno komuniciranje ssimboli in usmeriti pozornost nanjo. Vir informacij naj bo eden in poznan. Tako preprečimo zmedo.Navodila vztrajno ponavljamo, saj so nekatere reakcije skoraj refleksne – umik v breg. Ugasnjenhelikopter je povsem prijazna žival.

PRISTOP K PONESREČENCUPonesrečenec je prepuščen na milost in nemilost reševalcem. Nemoč in poškodbe so povsem dovolj.

Nobene potrebe ni, da bi začutil če negotovost in trenja med reševalci.Preden pridemo k ponesrečencu, se oddahnimo. Ponesrečenec ne loči, ali smo zasopli zaradi strmine

ali zaradi njegovega stanja. Sproščen pristop je najboljši.Vodnik, reševalec ali zdravnik, ki pride prvi, naj se predstavi. Pozorno opazujmo situacijo in

poslušajmo opise dogajanja. Če le lahko, naj ponesrečenec sam pove kaj se je zgodilo in kako se počuti.Razumimo, kaj ponesrečenec čuti. Kratko opišimo ukrepe, jih bomo izvedli (bomo opravili pregledoskrbeli, prenesli, prepeljali), naj jih opiše tudi zdravnik. Odveč je: moraliziranje, množica vprašanj,nasveti, pripisovanje lastnih občutij. Ljudje zaznavajo tudi nebesedno komunikacijo, zato moramo bitiprevidni zlasti s slabimi sporočili. Pomenljivo spogledovanje reševalcev tudi ni prijetno zaponesrečenca.

Večini ponesrečencev veliko pomeni fizični stik, npr. držanje za roko, božanje pomirja. Obstajanevarnost »sem že rešen« efekta, kajti telo se bori, dokler čuti, da je potrebno.


88

KOMUNIKACIJA TIMA NUJNE MEDICINSKE POMOČI NA TERENU

PREHOSPITAL EMERGENCY MEDICAL TEAM COMMUNICATION

Vesna Homar*, Iztok Tomazin**

*Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Zdravstveni dom Vrhnika, Cesta 6. maja 11, 1360 Vrhnika

**Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Osnovno zdravstvo Gorenjske, OE Zdravstveni dom Tržič, Blejska cesta 10 4290 Tržič

IzvlečekDelo v nujni medicinski pomoči na terenu poteka v dinamičnem, informacijsko nasičenem in

potencialno visoko tveganem okolju, kjer je ustrezna komunikacija zelo pomembna za uspešno delo. Nepredvidljivi dogodki in hitra dinamika dogajanja predstavljajo za ekipo na terenu komunikacijski

izziv. Pomembna je razdelitev vlog članov tima in jasna komunikacija z varnostnimi elementi.V komunikaciji z drugimi službami je potrebno slediti protokolom profesionalne komunikacije. Ekipa

s terena obvesti bolnišnično osebje o prihodu kritično bolnega bolnika, ta se na prihod bolnika pripraviin ekipo z bolnikom ustrezno sprejme. Predaja bolnika bolnišničnemu osebju mora potekati poprotokolu, seveda pa mora vključevati tudi osnovne elemente korektne in profesionalne komunikacije.Te elemente opazijo bolniki in svojci.

Spoštovanje in dobronamernost sta trdni osnovi, na kateri lahko zgradimo učinkovito komunikacijov nujni medicinski pomoči.

AbstractPrehospital emergency medical teams work in a dynamic, information-dense and potentially high-

risk environment and skillful communication is very important for efficient work.Unpredictable situations and fast dynamics of events can cause considerable communicational

challenge within the prehospital team. Therefore specific roles of each team member should be definedand communication should include appropriate safety elements.

Commuincation with other services should be performed according to professional communicationprotocols. Prehospital team should report to hospital team about the arrival of a critically ill patientfrom the field and the hospital team should prepare for the arrival. Patient handover to hospital teamfollows the protocol, but should also include basic elements of fair and professional communication.These elements are noticed by patients and their relatives.

All emergency medical teams should develop efficient comunication, based on mutual respect andgood intentions.

UVOD Delo v nujni medicinski pomoči (NMP) na terenu poteka v dinamičnem, informacijsko nasičenem in

lahko visoko tveganem okolju. V takšnem okolju je ustrezna komunikacija eden ključnih elementov zauspešno, kakovostno in učinkovito delo (1). V zadnjih letih je nastalo več kakovostnih znanstvenihpublikacij na področju komunikacije v predbolnišničnem okolju, na podlagi katerih lahko ocenimo,katere veščine ekipi NMP olajšajo delo na terenu (2).


89

Pomen komunikacije se odraža tudi v prenovljenih evropskih smernicah oživljanja 2015, kiizpostavljajo pomen poučevanja netehničnih veščin (3). Učinkovita komunikacija je ključna zazmanjševanje potencialno nevarnih situacij in napak pri zdravstveni oskrbi (4).

V prispevku predstavljava nekatere komunikacijske elemente, ki izboljšajo komunikacijo znotraj timaNMP, komunikacijo z drugimi sodelujočimi službami in pomen komunikacije zdravstvenega tima spacienti in svojci.

KOMUNIKACIJA V TIMU NMP NA TERENU1. Nepredvidljivost okoliščin V Sloveniji delujejo v NMP vsebinsko in številčno različni timi:• 1 član: npr. motorist-reševalec• 2 člana: npr. zdravnik in reševalec, reševalec in spremljevalec• 3 člani: npr. zdravnik, spremljevalec in voznik - reševalec• 4 člani: npr. zdravnik in reševalec ter reševalec in spremljevalec• 5 članov: helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) in gorsko reševanje s helikopterjem

(zdravnik, reševalec in trije člani posadke helikopterja)• več članov: npr. obsežnejše prometne nezgode, množične nesrečeČlani tima imajo lahko različno predznanje in izkušnje. Ekipe pogosto niso stalne, zato ni nujno, da se

člani tima dobro poznajo. Timi NMP na terenu se pogosto soočijo z najrazličnejšimi nepredvidljivimi okoliščinami, v katerih

morajo varno, hitro, strokovno in učinkovito reagirati. V takšnih okoliščinah je pri posameznikih pogostakutni stres zaradi kritičnega dogodka (5), ki zmanjša komunikacijske zmožnosti posameznika. Vodi vzmanjšano zaznavanje okolice, zmanjšano zmožnost komuniciranja in okrnjeno sposobnost odločanja,zaradi česar mora biti komunikacija kratka in nedvoumna.

2. Vodenje timaZa uspešno delovanje mora imeti tim vodjo. To je lahko član tima z najvišjo izobrazbo ali pa član tima

z največ izkušnjami ali kompetencami. Pomembno je, da je vodja tima določen pred intervencijo in dačlani tima sprejmejo njegovo avtoriteto.

Vodja tima ima predvsem naslednje naloge – razdeliti in koordinirati delo ter ohraniti pregled nadcelotno situacijo (3). Zaradi majhnih timov je dodatna težava in izziv za vodjo na večini intervencij NMP,da mora poleg vodenja aktivno izvajati tudi druge naloge npr. zdravnik diagnostiko in terapijo. Vodjatima je dolžan oceniti okoliščine intervencije in določiti pot ukrepanja. Svoje zaključke mora jasno,nedvoumno in spoštljivo prenesti na druge člane ekipe. Razdeliti mora naloge in preveriti ali so bileopravljene. Če naloge član tima ne zmore opraviti, mora vodja tima prerazporediti delo. Učinkovito je,če svoje sodelavce naslavlja z imenom.

Vodja tima je tisti, ki običajno največ komunicira z bolnikom, svojci, z drugimi službami in ssprejemno ekipo v bolnišnici. Njegova naloga je tudi, da po težji intervenciji organizira strukturiranpogovor o poteku dogodka, da imajo vsi člani tima možnost spregovoriti o svojem videnju dogodka.

3. Vloga članov timaČlani tima so samostojni in odgovorni za izvajanje nalog, ki jih predvideva intervencija. To pomeni, da

naloge izvajajo po vrstnem redu, ki ga določi vodja tima, vendar so samostojni v izvajanju posameznenaloge v okviru svojih kompetenc. Če zaznajo okoliščine, ki se ne skladajo z nalogami vodje, so o temdolžni takoj obvestiti vodjo in delovati v skladu z doktrino.

Vodji potrdijo sprejem naloge ter ga obvestijo o opravljeni nalogi. Zaradi hrupa je na terenupotrjevanje nujno. Kot zelo učinkovita metoda se je izkazalo potrjevanje navodila v obratni smeri (6). Šeposebej pri izvajanju NMP s helikopterjem so včasih potrebni tudi ročni, mednarodno standardiziraniznaki (7) .

Komunikacija z drugimi službamiTim NMP pogosto potrebuje sodelovanje drugih služb za oskrbo bolnikov in poškodovancev. Pri

sprejemu intervencije ter pri koordinaciji komunicira vodja tima z dispečerjem, bodisi zdravstvenimdispečerjem ali dispečerjem Regijskega centra za obveščanje. Od dispečerja pridobi informacije o vrsti


90

dogodka, številu udeleženih, kraju dogodka, kontaktne podatke in morebitno aktiviranost drugih služb.Komunikacija poteka prek telefona ali radijskih zvez, zato je nujno, da so vsi člani tima na terenu veščiuporabe obeh komunikacijskih poti. Sporočila so kratka in natančna, vodja ekipe pa sproti obveščadispečerja o ključnem poteku dogajanja. Še posebej kratka, jedrnata in pretežno standardizirana morabiti komunikacija ekipe HNMP in helikopterske gorske reševalne službe (7).

V primeru vključenosti drugih služb (policija, gasilci, gorska reševalna služba idr.) je pomembno, date službe takoj prepoznajo sestavo tima NMP. Vodja tima NMP se predstavi vodjem drugih služb inskupaj se dogovorijo za usklajen potek reševanja. Preden ekipa NMP zapusti mesto intervencije, oodhodu obvesti vodje drugih služb in se jim zahvali za sodelovanje.

KOMUNIKACIJA Z BOLNIŠNIČNO EKIPO1. Obveščanje s terenaEkipa NMP na terenu običajno komunicira z bolnišnično ekipo po telefonski ali radijski zvezi.

Komunikacija lahko poteka posredno (npr. preko dispečerja) ali pa neposredno (npr. zdravnik na terenugovori s sprejemnim bolnišničnim zdravnikom). Slednje je optimalno, saj si napotni in sprejemnizdravnik lahko izmenjata podatke o pacientu, svetujeta ipd. Zaradi nujnosti dogajanja mora biti njunakomunikacija jasna, kratka in jedrnata, prav je tudi, da se predstavita. Protokoli obveščanja so vsprejemnih bolnišnicah različni, za ogroženega bolnika pa je pomembno, da je sprejemna ekipabolnišnice pravočasno obveščena o njegovem zdravstvenem stanju in pričakovanem času prihoda, dase lahko na prihod pacienta ustrezno pripravi tako kadrovsko kot prostorsko.

2. Predaja bolnika Zdravnik, ki je kritično bolnega ali poškodovanega na terenu oskrbel in pridobil podatke o njegovem

stanju, se odloči v katero bolnišnico bo pacienta prepeljal. Predaja pacienta naj poteka po protokolu.Terenski zdravnik oskrbi sprejemno ekipo bolnišnice z vsemi potrebnimi medicinskimi podatki,reševalci in medicinske sestre z negovalnimi. Terenska ekipa preda bolnišnični ekipi popolno in čitljivoizpolnjeno dokumentacijo, ki jo bolnišnična ekipa prebere in vključi v popis.

Seveda pa mora komunikacija ob predaji pacienta vključevati tudi osnovne elemente korektne,profesionalne komunikacije (vljudnost, prijaznost, spoštljivost, dobronamernost…).V praksi žal vedno ni tako, znani so primeri nekorektne ali celo žaljive komunikacije predvsem na relacijibolnišnični zdravnik – terenski zdravnik. Če ima sprejemni zdravnik pripombe ali celo kritiko na računterenskega zdravnika, naj to razčistita med seboj, korektno in vljudno oziroma profesionalno, na štirioči. Konstruktivna kritika je koristna, sploh, če je izrečena dobronamerno, korektno, v primernemokolju, z argumenti in s ciljem opozoriti na napake, vzbuditi razmislek, izboljšati prihodnje ravnanje.

Med dobro pomoč pacientu sodi tudi ustvarjeno zaupanje, na katerega precej vpliva komunikacijamed zdravstvenimi delavci, ki bolnika obravnavajo. Dobra komunikacija ni samo hiter, učinkovit intočen prenos informacij; je mnogo več, pomeni tudi medsebojno razumevanje, upoštevanje inspoštovanje (8).

BOLNIK, SVOJCI IN KOMUNIKACIJA ZDRAVSTVENIH DELAVCEVKomunikacijo zdravstvenega tima ves čas oskrbe spremlja bolnik in bolnikovi svojci ali drugi

soudeleženi. Študije so pokazale, da imajo lahko besede, izrečene ob neodzivnem bolniku, dogoročenvpliv na potek in izid zdravljenja (9), zato mora biti komunikacija tima NMP ne glede na stanje zavestibolnika profesionalna ves čas intervencije. Če je le možno, s pacientom in svojci govorimo v njihovemjeziku, kar seveda ni vedno mogoče. Če se sporazumevamo v tujem jeziku, moramo še posebej paziti inpreveriti, ali smo pravilno razumljeni.

Bolniki ocenjujejo komunikacijo kot uspešno, če jih pustimo govoriti in jih poslušamo, če smo vljudniin jim razložimo postopke z besedami, ki jih razumejo in če jih vključimo v odločanje (10). Kadar začutijonegotovost ali neenotnost tima, začnejo dvomiti v celotno zdravstveno oskrbo. Zato se morajozdravstveni timi vseh nivojev obnašati usklajeno, profesionalno in spoštljivo. Zelo pomembna je tudineverbalna komunikacija s pacientom (stik z očmi, dotik ipd.) (8).

ZAKLJUČEKSpoštovanje in dobronamernost sta trdni osnovi, na kateri lahko zgradimo učinkovito komunikacijo

v NMP. Spoštovanje pa ima mnogo odtenkov. Spoštovanje pomeni, da znajo člani tima jasno in kratko


91

govoriti ter poslušati in slišati. Pomeni, da znajo oceniti časovni potek postopka in brzdajo nestrpnost.Pomeni, da so v izboru besed in fraz profesionalni, ne glede kdo jih posluša in kako se počutijo. Pomeni,da kljub neugodnemu poteku dogodkov spoštujejo svoje znanje, izkušnje in odločitve ter za njimistojijo. Pomeni tudi, da si priznajo svoje lastne občutke, omejitve, utrujenost. Ne nazadnje to pomeni,da znajo tudi prisluhniti in upoštevati občutke, stiske, utrujenost in omejitve drugih, s katerimisodelujejo.

Komunikacija pa seveda niso samo besede, komunikacija prežema tudi dejanja in lahko pomembnovpliva na kakovost oskrbe pacientov ter seveda na odnose med vsemi vpletenimi (8). Komunikacija jeveščina, ki se je da naučiti. Beseda za besedo, fraza za frazo, stavek za stavkom. Če v to vpletemo šedobronamernost in Spoštovanje - do sodelavca, kolega, bolnika, svojca, do okoliščin, truda, čustev, dosebe – ustvarimo odnos. Odnosi pa so tisto, kar nas tako v poklicnem kot v osebnem življenju, najboljopredeljuje.

LITERATURA1. Sarcevic A, Burd, RS. Information handover in time-critical work. ACM Press. 2009; 301-310. 2. Zhang Z, Sarcevic A, Burd RS. Supporting Information Use and Retention of Pre-Hospital Information During

Trauma Resuscitation: a Qualitative Study of Pre-Hospital Communications and Information Needs. AmiaSymposium. 2013; 1579-88.

3. Monsieurs Koenraad G, Gradišek P, Grošelj-Grenc M, et al. Smernice za oživljanje 2015 Evropskega reanimaci-jskega sveta: Slovenska izdaja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2015.

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC. NationalAcademy Press, 2000.

5. Bledsoe BE. Critical Incident Stress Management (CISM): Benefit or Risk for Emergency Services. PrehospitalEmergency Care. 2003.

6. Fitzgerald Chase AM. Team communication in emergencies. Code communications. 2010; 4,2: 1-3. 7. Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Altitude

Medicine Biology 2003; 4: 479-483.8. Tomazin I. Komunikacija v urgentni medicini. ISIS 2016; 22: 44-47.9. Walsh BE. Emergency responder communication skills handbook. Canada, Vitoria: Walsh seminars Ltd; 2010.10. McCarthy DM, Ellison EP, Venkatesh AK, et al. Emergency Department Team Communication with the Patient:

the Patient's Perspective. The Journal of Emergency Medicine. 2013; 45,2: 262-70.


92

STRUKTURIRANA KOMUNIKACIJA V URGENTNI MEDICINI

STRUCTURED COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE

Dušan Vlahović

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška 7, 1000 Ljubljana

UVODKomunikacijo večina slovarjev definira kot izmenjavo informacij. Na splošno gre za dejanje ali proces,

pri katerem uporabljamo besede, zvoke, znake ali obnašanje za posredovanje informacij ali za izražanjesvojih idej, misli ali občutkov drugi osebi ali osebam. V tem prispevku se moramo omejiti nakomunikacijo v urgentni medicini in to na komunikacijo med zdravstvenim osebjem, saj komunikacijas pacientom zelo široko področje, ki močno presega okvire tega prispevka.

Komunikacija v urgentni medicini je namenjena predvsem izmenjavi informacij v zvezi s pacientomin v zvezi z zdravljenjem pacienta. Osredotočiti se je potrebno predvsem na dve področji: nakomunikacijo ob predaji pacienta in na komunikacijo med potekom oskrbe. Izgubljene informacije, najso še tako nepomembne, lahko vplivajo na učinkovit potek oskrbe in zdravljenja. V slabi komunikacijise lahko izgubijo tudi življenjsko pomembne informacije, kar pa pacienta ali osebje neposredno ogroža.Zato je pomembno, da se vsi udeleženi pri oskrbi poškodovancev in bolnikov trudijo za čim boljšokomunikacijo.

Da bi se izognili komunikacijskim zapletom in zlomom, so na različnih področjih, predvsem napodročju anesteziologije, intenzivne in urgentne medicine, kjer se pogosto srečujemo z življenjskoogroženimi pacienti, razvili različne pristope, orodja in modele, ki komunikacijo olajšajo in zmanjšajoizgubo informacij. Za učinkovito komunikacije je potrebno razvijati komunikacijske spretnostizdravstvenega osebja, za kar se je še posebej izkazalo simulacijsko učenje.

PREDAJA PACIENTA

TEŽAVEZnačilno za današnjo medicino je, da je obravnava bolnika in poškodovanca timska. Zagotavljanje

neprekinjene oskrbe, še posebej pri kritično bolnih in poškodovanih narekuje, da si timi pacienta alipaciente predajo. Pri tem se pogosto dogajajo napake, ki lahko vplivajo na oskrbo ali celo ogrozijopacienta. Mešana komisija za akreditacijo zdravstvenih organizacij (Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organizations - JCAHO) letno objavi poročila o kontroliranih dogodkih (sentinel events)to je o nepričakovanih neželenih dogodkih, ki jih bolnišnice prijavljajo same. Od 2004 do 2015 soobravnavali 9581 dogodkov. V bolnišnicah se je zgodilo 67 % vseh dogodkov. Več kot polovica tehdogodkov (56,1 %) se je končala s smrtjo pacienta (1). Po pogostnosti so komunikacijski dogodki vzadnjih treh letih na drugem in tretjem mestu, na področju anesteziologije pa celo na prvem mestu (2).Pogostnost komunikacijskih napak in polomov je torej največja v peri-operativnem obdobju. zato nepreseneča, da je največ poročil ravno s področja kirurških strok. Študije so pretežno prospektivneobservacijske študije, in pogosto so načrtovane kot pred in po študije (3). Predaja bolnika je pogostonaloga anesteziologa. Ugotovljeno je, da predaja (verbalni prenos informacij) pogosto poteka hkratikot druge dejavnosti (priklop pacienta na monitor ali celo komuniciranje s timom, ki je prispelistočasno). Obseg in vsebina posredovanih informacij je sicer odvisna od stanja pacienta, praviloma so


93

pa predaje kratke in vsebujejo najnujnejše (predoperativno stanje, operacija, težave med anestezijo inanalgezija. Pogosto se posamezne informacije izpustijo (ime in priimek n. pr.) (4) Ob ocenjevanjukakovosti predaje bolnika v enoto po operativnega okrevanja je samo 32,6 % anesteziologov jedoseglo najvišjo oceno za vsebino. Informacije o predoperativnem stanju so posredovane v 40 %, ooperaciji 20,7 % in o poteku anestezije in operacije samo v 15 % (5). Med 444 primeri vključenimi vanalizo zaprtih zavarovalniških terjatev so našli 60 primerov, kjer je do resnih napak prišlo zaradi slabekomunikacije. V največjem številu primerov informacija ali ni bila posredovana ali ni bila v celotisprejeta. Informacije, ki niso bile uspešno predane, so se najpogosteje nanašale na anamnezo (19 %),intra-operativne dogodke (39 %) in stanje bolnika (32 %) (6).

Predaja pacienta med izven-bolnišničnim in bolnišničnim timom je v zadnjih letih ravno tako postalatema raziskovanja. Večina raziskav je opazovalnih, kvalitativnih oz temeljijo na mešanih metodah, tistihnekaj kvantitativnih pa temelji na anketah. Vse te raziskave zaznavajo težave, ki so podobne tistim žeopisanim in ki lahko negativno vplivajo na nadaljnjo oskrbo pacienta (7). Omeniti je potrebno raziskavo,ki so jo opravili v naši soseščini (Bolnišnica Careggi v Firencah), kjer so uporabili ISBAR (strukturiranoorodje za komunikacijo) kot ocenjevalno lestvico. Zdravniki so spremljali bolnike samov 10,8 %, v vsehostalih primerih je pred-bolnišnični tim sestavljen od reševalcev. Ugotovili so, da se je pred-bolnišničnitim predstavil samo v 2,1 % primerov, bolnišnični pa samo v 0,80 % primerov. Pacienta so predstavili vv 36,2 % primerov, vendar pa v 90 % niso vedeli datuma rojstva pacienta. Razlog za klic in razlog zasprejem v urgentni oddelek je bil pogosto znan (v 77,9 % in 61,7 %), o kliničnem poteku so pa poročalisamo v 26,3 %. Anamnestični podatki so bili znani samo v 35,8 %, podatki o zdravilih v 44,6 % in podatkio alergijah pa samo v 8,8 % primerov. O oceni stanja pacienta (ABCD pristop) so sistematično instrukturirano poročali samo v 1 % primerov. Pomembna ugotovitev je, da so preverjali ali so vseinformacije sprejete in razumljene samo v 1,5 %. Številke odsevajo organizacijo Italijanskega sistemnujne medicinske pomoči, kjer so kot reševalci udeleženi tudi laiki (8).

Pogosto prihaja do izgube informacij, ker bolnišnični tim informacijo ne registrira. Z analizo videoposnetkov so v eni od raziskav ugotovili, katere informacije so ob predaji posredovane in so tougotovitev primerjali z dokumentacijo v urgentnem oddelku. Ugotovili so, da je od posredovanihinformacij zabeleženih samo 69,6 %. Zanimivo, da so GCS in hipotenzijo zabeležili samo v poloviciprimerov (9). Dokumentiranja informacij, tako v pred bolnišničnem obdobju, kot ob predaji, jepomanjkljivo, saj se na terenu dokumentira 75 % informacij ob sprejemu v bolnišnico pa le 67 %. Topripelje do izgube informacij, ki so lahko življenjskega pomena (10).

REŠITVEV drugih panogah, kjer imajo komunikacijske napake usodne posledice, v letalstvu, na železnici in v

vojski so začeli uporabljati, kot varnostni ukrep standardizirano komunikacijo. Vnaprej določenastruktura informacije pomaga, še posebej manj izkušenim, da zmanjšajo število izpuščenih informacij.Tudi sprejemnik informaciji ve katere informacije mora pridobiti in v kakšnem vrstnem redu. Tudi vmedicini zagovarjajo uporabo standardiziranih pristopov in kontrolnih seznamov (11). Na področjuurgentne medicine se uporabljata mnemotehnična pripomočka MIST ali ICE/ASHICE. MIST naj bi nasspomnil na mehanizem poškodbe, poškodbo (injury), klinične znake (signs) in zdravljenje (treatment).ICE/ASHICE pa pomeni poškodbo (injury), stanje poškodovanca (condition), ocenjen čas prihoda(estimated time of arrival), starost (age), spol in anamnezo (history) (7). Uporaba nekolikomodificiranega pripomočka MIST je prispevala skrajšanju časa predaja v vseh triažnih kategorijah,informacije so bile veliko bolj razumljive, saj je število vmesnih vprašanj upadlo za polovico in številovprašanj o že posredovanih informacijah pa na 15 % (12). Vendar pa nekatere raziskave ne potrjujenavdušenja nad mnemotehničnimi pripomočki, saj so ugotovili, da je količina informacij, ki si jihbolnišnično osebje zapolni primerljiva, če ne celo slabša (56,6 % za običajno predajo in 49,2 % zaDeMIST) (13).

V zadnjih desetih letih se je število različnih mnemotehničnih pripomočkov zelo povečalo. Do leta2009 je objavljenih 46 člankov, v katerih so predstavili 24 različnih mnemotehničnih pripomočkov.Najbolj pogosto omenjani pripomoček je SBAR (v 69,6 %) (14). SBAR so razvili v Ameriški mornarici.


94

Tabela 1: ISBAR komunikacijski pripomoček.

I Identify-IdentificirajSebe: ime, položaj, lokacija, s kom govorišPacienta: ime, starost, spol, lokacija

S Situation - SituacijaRazloži namen in okoliščine"Kličem zaradi ..." ali " Pacient se je poškodoval ..."ali " Nujno je, pacient je nestabilen

B Background - OzadjeRelevantni podatki iz anamneze in statusa ter laboratorijskih in drugih preiskav.

A Assesment - OcenaOcena trenutnega stanja pacienta in kaj je, po vaše, problem.

R Recomendation/Request - Priporočilo/ZahtevaKaj želite, da se naredi oz, kaj priporočate.

SBAR in izpeljanke (ISBAR) priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, skupaj s številnimi drugimistrokovnimi organizacijami, med njimi tudi Evropskim Svetom za Reanimacijo, kot komunikacijskoorodje pri predaji pacientov (3). Nedavno je tudi Nemško združenje za anesteziologijo in intenzivnomedicino (Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) priporočilo SBAR kotnajprimernejše komunikacijsko orodje za predajo pacientov (15).

Vpliv SBAR na izid zdravljenja so pokazali v raziskavi, kjer so primerjali podatke pred usposabljanjemmedicinskih sester za uporabo SBAR in po tem. Medicinske sestre so SBAR uporabljale v komunikaciji zzdravniki ob aktivaciji tima za hitro posredovanje (rapid response team) v Univerzitetni bolnišnici vAntwerpnu na Nizozemskem. Poleg izboljšanja komunikacije, ki so je ocenjevali s posebnivprašalnikom, se statistično signifikantno zmanjšalo število nepričakovanih smrti (z 0,99/1000sprejemov na 0,34/1000 sprejemov) (16).

Na Švedskem so ob uvajanju SBAR na anesteziološko kliniko opravili raziskavo učinkov tega orodjana različne vidike komunikacije. Ugotovili so, da se je natančnost komuniciranja med profesionalnimiskupinami močno izboljšala (p = 0,039), ravno tako se je izboljšala varnostna klima (p = 0,011). Številoincidentov, vezanih za komunikacijske napake, se je zmanjšalo z 31 % na 11 % (p < 0,0001) (17).

Uvajanje SBAR v uporabo zahteva neko obliko usposabljanja. Usposabljanja se izvajajo na različnenačine od 4 urnih tečajev do simulacijskega učenja. Po usposabljanju se struktura SBAR izboljša (p =0,0028), odstotek informaciji, ki jih prejemniki lahko prikličejo iz spomina, se pa pomembno zviša (s43,4 % na 52,5 %) (18). Specializantom urgentne medicine so v prvem letniku kroženja uvedli eno urnousposabljanje na temo SBAR-a in varnosti pacientov. Pred usposabljanjem in po usposabljanju sospecializanti morali predstaviti simuliranega pacienta inštruktorju, ki jih je ocenil, glede nastrukturiranost predstavitve. Po usposabljanju so specializanti dosegli pomembno boljše ocene. Vanketi, ki je bila del raziskave so SBAR in usposabljanje za uporabo SBAR-a ocenili s 7 točk (Likertovaskala 1 - 7) (19). Enako uspešna je bilo usposabljanje in uporaba SBAR v pediatričnem urgentnemoddelku (20).

Uvedba SBAR v vsakodnevno komunikacijo pri predaji pacientov, na različnih oddelkih, še posebej naurgenci in enotah intenzivnega zdravljenja je učinkovit ukrep, ki ne stane veliko, omogoča pa bistvenoizboljšanje komunikacije in zmanjševanje izgube informacij, ki lahko pomembno vplivajo nazdravljenje bolnika.

MED OSKRBOKomunikacija je medosebni proces, ki poteka neprekinjeno z manjšo ali večjo učinkovitostjo. Lahko

rečemo, da je komunikacija temelj dobrega delovanja tima in povezovalni dejavnik, ki poveže vse ne-tehnične spretnosti (timsko delo, opravljanje nalog, situacijsko zavedanje in sprejemanje odločitev) vceloto. Komunikacija znotraj travma tima ali reanimacijskega tima poteka v treh zaporednih fazah: predsprejemom pacienta (briefing - napotki timu), med samo oskrbo in oživljanjem, in po predaji pacienta


95

(debriefing - zaključni razgovor). Za komunikacijo v timu je pomembno, da je pomen sporočil enak zavse. To dosežemo v napotkih timu in zato vedno uporabljamo dvosmerno komunikacijo, da lahko vsakčlan tima zastavi vprašanje. Med samim potekom oživljanja je ključna komunikacija z zaprto zanko(close loop communication), saj edino tako zagotovimo, da je sporočilo sprejeto in razumljeno (21).Komunikacija z zaprto zanko poteka nekako v treh korakih, najprej pošiljatelj pošlje sporočilo,prejemnik sporočilo sprejme in potrdi sprejem, pošiljatelj mora preveriti, ali je sporočilo sprejeto inpredvsem ali si prejemnik sporočilo pravilno razlaga (22). Ko so preverjali učinkovitost 16 različnihtravma timov, z video snemanjem simuliranih situacij, so ugotovili, da je pri pravočasnem sprejemanjuodločitve za operativno zdravljenje najpomembnejšo vlogo odigra komunikacija z zaprto zanko, ki josproži vodja tima (HR: 3,88; CI 1,02 do 14,69), če komunikacijo sproži član tima se ta verjetnost zmanjša(23). V praksi, učinkovito komunikacijo dosežemo tako, da se koncentriramo na dejstva, ki jih želimosporočiti, da se obračamo neposredno na določeno osebo (z imenom in pogledom), da sporočilokratko in vsebuje samo dejstva. Prejemnik mora informacijo ponoviti, saj tako vemo, da jo je razumel innato še poročati nazaj, ko je zahtevano opravljeno. Nepotrebni komunikaciji se izogibamo (21). Vodenjetima vpliva na komunikacijo znotraj tima. Vodja tima mora biti kredibilen, mora znati ukazati,komunicirati, planirati in koordinirati. Vodenje klasificirajo kot avtoritativno ali enakopravno(egalitarno). Raziskave so pokazale, da je komunikacija v timu kompleksna in da vodje tima uporabljajorazlične načine komunikacije od "prisilne" in "edukativne" (avtoritativno vodenje) do "diskusijske" in"pogajalske" (egalitarno vodenje) in kar je najbolj zanimivo, način komuniciranja spreminjajo glede naresnost situacije (24). Ko so primerjali travma time glede kakovost zdravstvene oskrbe in glede načinavodenja so ugotovili, da slabše je bilo stanje pacienta, bolj avtoritativno je bilo vodenje. Ugotovili sotudi, da bolj izkušenim timom bolj odgovarja egalitarni način vodenja in da dosegajo boljše rezultate.Pri neizkušenih timih je pa egalitarno vodenje tima poslabšalo kakovost zdravstvene oskrbe (25).

ZAKLJUČEKSodobna oskrba pacienta zahteva timski pristop. Zato je komunikacija med timi in znotraj tima v

preteklem desetletju postavljena v središče raziskav in prizadevanj za varnost bolnika. Izgubainformacij zaradi slabe komunikacije ali celo komunikacijskega zloma je lahko za pacienta usodna. Zatoje treba na vseh področjih, še posebej pa na področjih, kot so urgentna medicina, perioperativna inintenzivna medicina zagotoviti, da do komunikacijskih težav ne prihaja. Uporaba strukturiranihkomunikacijskih orodji, kot je SBAR in izpeljanke, omogoča komunikacijo z manjšo izgubo informacij.Komunikacija z zaprto zanko pa učinek omenjenega komunikacijskega orodja lahko še poudari, saj sezahteva, da se prepričamo, da je sporočilo sprejeto in ustrezno interpretirano. Zdravstvene time,predvsem pa travma in reanimacijske time je potrebno usposabljati za učinkovito komunikacijo,najbolje s simulacijskim učenjem.

LITERATURA1. The Joint Commission. Summary Data of Sentinel Event [Internet]. 2016 [cited 2016 May 25];1. Available from:

https://www.jointcommission.org/assets/1/18/2004-2015_SE_Stats_Summary.pdf2. The Joint Commission. Sentinel Event Data Root Causes by Event Type 2004 – 2015 [Internet]. 2016 [cited 2016

May 25];Available from: https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_by_Event_Type_2004-2015.pdf

3. Nagpal K, Vats A, Lamb B, Ashrafian H, Sevdalis N, Vincent C, et al. Information transfer and communication insurgery: a systematic review. Ann. Surg. 2010;252:225–39.

4. Smith AF, Pope C, Goodwin D, Mort M. Interprofessional handover and patient safety in anaesthesia: observa-tional study of handovers in the recovery room. Br. J. Anaesth. 2008;101:332–7.

5. Anwari JS. Quality of handover to the postanaesthesia care unit nurse. Anaesthesia. 2002;57:488–93. 6. Greenberg CC, Regenbogen SE, Studdert DM, Lipsitz SR, Rogers SO, Zinner MJ, et al. Patterns of communication

breakdowns resulting in injury to surgical patients. J. Am. Coll. Surg. 2007;204:533–40. 7. Wood K, Crouch R, Rowland E, Pope C. Clinical handovers between prehospital and hospital staff: literature

review. Emerg. Med. J. 2015;32:577–81. 8. Dojmi Di Delupis F, Mancini N, di Nota T, Pisanelli P. Pre-hospital/emergency department handover in Italy.

Intern. Emerg. Med. 2015;10:63–72. 9. Carter AJE, Davis KA, Evans L V, Cone DC. Information loss in emergency medical services handover of trauma

patients. Prehosp. Emerg. Care. 13:280–5. 10. Evans SM, Murray A, Patrick I, Fitzgerald M, Smith S, Andrianopoulos N, et al. Assessing clinical handover

between paramedics and the trauma team. Injury. 2010;41:460–4.


96

11. Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA, Barbeito A, Rogers D, Thornlow DK, et al. Can we make postoperativepatient handovers safer? A systematic review of the literature. Anesth. Analg. 2012;115:102–15.

12. Iedema R, Ball C, Daly B, Young J, Green T, Middleton PM, et al. Design and trial of a new ambulance-to-emer-gency department handover protocol: “IMIST-AMBO”. BMJ Qual. Saf. 2012;21:627–33.

13. Talbot R, Bleetman A. Retention of information by emergency department staff at ambulance handover: dostandardised approaches work? Emerg. Med. J. 2007;24:539–42.

14. Riesenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systematic review of handoff mnemonics literature. Am. J. Med. Qual.2009;24:196–204.

15. von Dossow V, Zwissler B. [Recommendations of the German Society of Anaesthesiology and Intensive CareMedicine on structured patient handover in the perioperative phase : SBAR concept]. Anaesthesist.2016;65:148–50.

16. De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nurse–physician communication andreduces unexpected death: A pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84:1192–1196.

17. Randmaa M, Mårtensson G, Leo Swenne C, Engström M. SBAR improves communication and safety climate anddecreases incident reports due to communication errors in an anaesthetic clinic: a prospective interventionstudy. BMJ Open. 2014;4:e004268.

18. Randmaa M, Swenne CL, Mårtensson G, Högberg H, Engström M. Implementing situation-background-assess-ment-recommendation in an anaesthetic clinic and subsequent information retention among receivers: Aprospective interventional study of postoperative handovers. Eur. J. Anaesthesiol. 2016;33:172–8.

19. Tews MC, Liu JM, Treat R. Situation-Background-Assessment-Recommendation (SBAR) and Emergency MedicineResidents’ Learning of Case Presentation Skills. J. Grad. Med. Educ. 2012;4:370–3.

20. Martin HA, Ciurzynski SM. Situation, Background, Assessment, and Recommendation-Guided Huddles ImproveCommunication and Teamwork in the Emergency Department. J. Emerg. Nurs. 2015;41:484–8.

21. Gwinnutt C. The European Trauma Course. 2nd ed. Trauma Course Organisation; 2013. 22. Wilson KA, Salas E, Priest HA, Andrews D. Errors in the heat of battle: taking a closer look at shared cognition

breakdowns through teamwork. Hum. Factors. 2007;49:243–56. 23. Härgestam M, Lindkvist M, Jacobsson M, Brulin C, Hultin M. Trauma teams and time to early management dur-

ing in situ trauma team training. BMJ Open. 2016;6:e009911. 24. Jacobsson M, Hargestam M, Hultin M, Brulin C. Flexible knowledge repertoires: communication by leaders in

trauma teams. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2012;20:44. 25. Yun S, Faraj S, Sims HP. Contingent leadership and effectiveness of trauma resuscitation teams. J. Appl. Psychol.

2005;90:1288–96.


97

DEJAVNIKI, POVEZANI Z UČINKOVITIMSPORAZUMEVANJEM S PACIENTI IN SVOJCI V

URGENTNI MEDICINI

FACTORS CONTRIBUTING TO EFFECTIVE COMMUNICATION WITHPATIENTS AND THEIR FAMILY MEMBERS IN EMERGENCY MEDICINE

Polona Selič

Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

IzvlečekSporazumevanje je sicer temelj medosebnih odnosov in del splošne kulture, v (urgentni) medicini pa

sporazumevanje z bolnikom in svojci izhaja iz delitve in asimetrije vlog, delovanja socialne podpore inpričakovanj ter predstavlja podlago za oblikovanje zaupanja. Čustvena razsežnost sporazumevanjamed zdravstvenim delavcem, bolnikom in/ali svojci je še posebej povezana z nebesednimi sporočili ins komunikacijskimi veščinami, ki določajo, kako oseba obvladuje sebe in medosebne odnose (npr.samozavedanje).

Bistvo socialne podpore je prejemnikova percepcija in ocena, da je sprejet, ljubljen in pomemben (zadruge). Svojci lahko v kriznih situacijah delujejo kot blažilec ali (dodatni) izvor stresa, čeprav socialnapodpora v splošnem blaži vpliv stresnih dogodkov na biopsihosocialno blagostanje. Raziskavekonsistentno potrjujejo, da je socialna podpora pomemben psihosocialni dejavnik, ki vpliva na zdravjein hitrost okrevanja oziroma zmanjšuje verjetnost bolezni, velikost vpliva pa določajo številni drugidejavniki, zlasti tisti, lastni posamezniku. Spol vpliva na odnos med stresom, socialno podporo inobremenitvijo (počutjem), saj ženske in moški različno zaznavajo in tolmačijo socialno podporo.Nekatere osebnostne značilnosti v stresni situaciji sprožijo posebne vrste podpore, ugodni učinki tepodpore pa se kažejo v kognitivni in emocionalni sferi.

V urgentni medicini je socialna podpora svojcev pomemben dejavnik, ki ga je treba z ustreznokomunikacijo okrepiti in po potrebi usmeriti.

Abstract Communication, generally acting as the backbone of interpersonal relations and part of the general

culture, is based upon the division and the asymmetry of social roles, i.e. physician(s), nurse(s),patient(s), family members, social support and expectations of (emergency) medicine, and forms thebasis for trust as an interpersonal characteristic. The emotional dimension of communication betweenhealthcare professionals, patients and/or relatives has been shown to be associated with the non-verbal messages and communication skills that determine how people manage themselves and theirinterpersonal relationships (e.g. self-awareness).

The essence of social support as an intrapersonal concept is the recipient's perception andassessment that they have been accepted, loved and valued (by others). In crises, relatives may act as abuffer or as (additional) sources of stress, yet social support generally mitigates the impact of stressfulevents on bio-psycho-social wellbeing. An impressive body of research has consistently confirmedsocial support to be an important psychosocial factor affecting health and the pace of recovery andreducing the likelihood of disease. However, this impact has been shown to be determined bynumerous other factors, in particular those related to personality characteristics. Gender affects therelationship between stress, social support, and the burden of stress (welfare), since women and men


98

perceive and interpret social support differently. Certain personality traits trigger specific types ofsupport in stressful situations; the beneficial effects of this support are known to be reflected in thecognitive and emotional spheres.

UVOD»Učinkovitost« sporazumevanja je do neke mere odvisna od tega, kakšna so sporočila, predvsem pa

je pomembno, kdo, kaj in na kakšen način nekaj sporoča. Vsako sporočilo ima več možnih značilnosti(1): enostavnost/sestavljenost – v zavesti se bolj utrdi realistično, stvarno in vsestransko argumentiranosporočilo; učinek izzivanja strahu pri prejemnikih informacij – praviloma pride do manjše učinkovitostisporočila, do izogibanja sporočilu ali do zmanjševanja njegove sporočilne vrednosti, če je prevečogrožajoče; pozitivna/negativna vsebina sporočila – v določenih primerih so negativno oblikovanasporočila bolj učinkovita – kadar so namenjena neposredno spreminjanju mnenja o temi sporočila, nepa, kadar so namenjena spreminjanju vedenja prejemnika sporočila. Praviloma je učinkovitostsporazumevanja večja, če so sporočila kratka in jasna, enopomenska in neposredna (2), kar kažedosledno upoštevati v urgentni medicini.

Prejemnik sporočila vseskozi izbira (selekcionira) informacije. Tudi sporočila, ki so vsebinsko innačinovno ustrezna, ga ne dosežejo neokrnjena in v celoti. Najpomembnejši selekcijski dejavniki so (1):težnja po ravnotežju – večinoma so ljudje pripravljeni na soglasje z drugimi; praviloma bolj pozitivnoocenjujejo posameznike kot skupine; težnja po izogibanju napadom nase – če prejemnik ne poznanačina, kako se »obraniti« pred govorcem, sporočilu hitreje »podleže«, vendar je lahko ta učinekkratkotrajen; osebnostne značilnosti prejemnika – samospoštovanje, samovrednotenje - vsakosporočilo gre skozi sito prejemnikovega samospoštovanja in doživljanja lastne vrednosti; oboje je lahkopozitivno ali tudi ne (zato nekateri »prej« slišijo njim neugodne vsebine, medtem ko jih drugi nehotepreslišijo) (3).

OSNOVNE ZAKONITOSTI SPORAZUMEVANJABesede s svojim pomenom predstavljajo zgolj manjši del sporočila. Vsaj dve tretjini sporočila sta

nebesedni. Dejavno poslušanje zahteva od poslušalca, da seže onkraj besed in se zavedamedsebojnega sovplivanja tona lastnega in sogovornikovega glasu, stika s pogledom, izrazov obraza,gest, govorice telesa, sporočilne vrednosti lastnega in sogovornikovega zunanjega videza in –nenazadnje – vpliva okolja (prostora) (1). Od prvotne osredotočenosti na vsebino sporočil se jeraziskovanje dejavnikov v komunikacijskem polju razširilo na čustvovanje kot ključno gibalo vmedosebnih odnosih (2). Nebesedno sporazumevanje je vsak način sporazumevanja, ki ne vključujebesed ali simbolov, ki besede nadomeščajo. V socialnih interakcijah je raba nebesednegasporazumevanja pretežno nezavedna. Pri nebesednem sporazumevanju uporabljamo signale ali vodila.To so parajezik (barva in ton glasu, hitrost in tekočnost govorice), stik s pogledom, izrazi obraza, drža,kretnje, dotik, medosebne razdalje in obleka. Nebesednim sporočilom nezavedno bolj verjamemo kotsamim besedam. Če je med besednim in nebesednim delom sporočila neskladje ali celo nasprotje,verjamemo nebesednemu. Prepoznavanje nebesednih delov sporočila zahteva pozorno opazovanje.Poklici, v katerih so pomembni tudi medosebni odnosi, terjajo od izvajalcev vsaj minimalno ravenopazovanja in poslušanja (4).

Sporazumevanje v mediciniSporazumevanje v medicini sledi trem ciljem (5): oblikovanje kakovostnega medosebnega odnosa s

pacientom, zagotavljanje ustreznega prenosa informacij, ki presega pojasnjevalno dolžnost, invključevanje pacienta v odločanje o zdravljenju, kadar je to umestno. Učinkovito sporazumevanjepomaga uravnavati čustva, zagotavlja ustrezno razumevanje medicinskih informacij ter omogočaprepoznavanje in upoštevanje pacientovih potreb, stališč in pričakovanj (6). Komunikacijske veščine sozgolj del veščin v medosebnih odnosih. Same veščine sporazumevanja niso dovolj za oblikovanjeodnosa s pacientom, saj ta presega izmenjavo informacij ter vključuje zaznavanje, občutke v zvezi zzdravstveno težavo, cilje zdravljenja in psihosocialno podporo.

Veščine sporazumevanja pri zdravstvenem delavcu se kažejo kot (6, 7): zmožnost pridobivanjapotrebnih informacij od pacienta in/ali svojcev v diagnostičnem procesu in posredovanje navodil, vsez namenom zagotavljanja kar najboljšega izida zdravljenja. Pacienti, ki sami ali njihovi svojci ocenjujejo,da zdravstveni delavci z njimi komunicirajo ustrezno in zadovoljujoče, so bolj zadovoljni z zdravstvenooskrbo, sledijo navodilom in upoštevajo terapevtski režim na eni strani, na drugi pa so bolj zavzeti in


99

pripravljeni deliti osebno doživljanje in informacije, ki so lahko pomembne za veljavno diagnosticiranjezdravstvenih težav (8, 9, 10).

ČUSTVENA RAZSEŽNOST SPORAZUMEVANJA V MEDICINIV odnosu med zdravnikom (in drugimi zdravstvenimi delavci) in bolnikom delujejo čustva na tri med

seboj povezane načine - zdravnik in pacient doživljata, izražata in ocenjujeta čustva drug pri drugem(11-17). Praviloma je pozornost v komunikacijskem polju usmerjena na pacientovo čustveno stanje(tesnobnost, depresijo, simpatijo ali antipatijo do zdravnika), vendar medosebno interakcijozdravnik pacient obarvajo tudi zdravnikova čustva (zahtevni, frustrirajoči bolnik lahko vzbudi jezo,prijetni, zavzet in uglajen pa simpatijo). Zdravniki se teh čustev pogosto ne zavedajo ali jih skušajopotlačiti.

Zdravnik in pacient izražata simpatijo ali antipatijo drug do drugega, pacienti izražajo čustva tudi vzvezi s svojim stanjem (ob bolečini, znaki distresa, značilni izrazi obraza ob koronarni bolezni, podobniizrazom jeze ipd.) (11-17).

Ocene čustvenega stanja drugega so informacija o odnosu, zlasti simpatiji ali antipatiji. Zdravnikuporablja pacientove čustvene izraze v diagnostičnem procesu ter pri vrednotenju okrevanja oz.splošnega telesnega in duševnega blagostanja bolnika. Ocene, ki temeljijo na nebesednih izrazihemocij, so lahko pravilne ali napačne (11-17). Ocene zdravstvenih delavcev in pacientov se najboljujemajo pri simpatiji, kar je povezano z vzajemnostjo doživljanja medosebne topline, privrženosti inčustvene angažiranosti, izraženo preko parajezikovnih znakov, izraza obraza in drže telesa (18).Zdravniki v večji meri menijo, da so jim pacienti manj naklonjeni in z obravnavo manj zadovoljni (18).

Odnos med nebesednim (čustveno izraznim) vedenjem zdravnika in zadovoljstvom pacientov se jepotrdil tako pri biomedicinskih (npr. bolečine) kot psihosocialnih pritožbah (motnje razpoloženja), karkaže, da narava pacientove zdravstvene težave ne preoblikuje vpliva zdravnikove čustvene izraznosti napacientovo zadovoljstvo. Nebesedno vedenje se je pokazalo kot mnogo pomembnejše v primerjavi zbesednim (18).

Razbiranje nebesednih sporočilNa podlagi parajezikovnih znakov pri zdravstvenem delavcu ocenjujejo bolniki in/ali njihovi svojci

odnos le-tega, kadar deluje njegov glas tesnobno, kot iskren in predan, profesionalca pa kotkompetentnega, če izbira tolažilne besede. Zdravstveni delavci, katerih glasovi so ocenjeni kot boljdominantni, manj zaskrbljeni ali tesnobni, so bili v večji meri deležni pritožb zaradi nevestnega dela(19). Sovražnost in zavračanje v glasu profesionalca odvračata pacienta od upoštevanja navodil in celood nadaljnjega zdravljenja, medtem ko tesnobnost ali celo razdraženost pacient običajno razume kotresnost in zaskrbljenost za svoje trenutno stanje in prihodnje zdravje, če jih spremljajo pozitivnabesedna sporočila (spodbude, tolažba) s strani profesionalca (18).

Neangažiranost v odnosu s pacientom, ki se pogosto kaže kot nenasmejan izraz obraza in odsotnoststika s pogledom, je povezana tako s trenutnim, kot tudi s trajnejšim poslabšanjem telesnega inkognitivnega funkcioniranja, medtem ko se je čustvena izraznost zdravstvenega delavca (nasmejanost,spreminjanje izrazov obraza, kimanje) pokazala kot pomemben dejavnik odnosa s pacientom, povezanz izboljšanjem njegovega zdravstvenega stanja (20). Zdravnike, ki so čustveno bolj izrazni (z izrazomobraza, s stikom s pogledom, s kimanjem, s telesno držo in z barvo glasu), pacienti bolj cenijo, polegtega je čustvena izraznost zdravnika tesno povezana z zadovoljstvom pacientov in njihovimsodelovanjem v procesu zdravljenja, posledično pa s samim zdravstvenim stanjem (18).

SPORAZUMEVANJE IN SODELOVANJE V kompleksnem odnosu med zdravnikom in pacientom je sodelovanje slednjega odvisno od

prijaznosti, spoštljivosti, skrbi in empatije zdravnika, upoštevanja pacientovih pričakovanj, čustvovanjain zaznavanja bolezni, stališč in naravnanosti pomembnih Drugih (svojcev) ter zdravnikovih jasnih innatančnih navodil (8-10,18,21). Za odnos med zdravnikom in bolnikom je značilno obojestranskopričakovanje zaupanja, sodelovanja in odgovornega ravnanja. Da bi bil ta odnos dovolj udoben invaren, je potrebno uravnavati neizogibno ambivalentnost, negotovost in strah pri obeh, pacientovoranljivost in odvisnost ter morebitne intervencije svojcev. V odnosu z zdravnikom ni vzajemnega samo-razkrivanja in odprtosti, kar pacienta neizogibno postavlja v odvisni položaj (21-2).


100

Zdravnikova zmožnost empatije sovpliva na razvoj zaupanja, ki je središčno gibalo odnosa spacientom (22). O medsebojnem zaupanju govorimo takrat, ko osebi v odnosu druga za drugoverjameta, da sta dobronamerni, zmožni in pripravljeni ravnati na zaželen in/ali dogovorjen način (23).Če pacient v odnosu z zdravnikom tega ne ocenjuje kot dobronamernega, strokovno kompetentnega,vztrajnega in doslednega pri uresničevanju vedenjskih namer, mu ne bo zaupal, podobno lahko ravna,če se tako opredelijo osebe, ki so mu pomembne (svojci). Ocena dobronamernosti pretežno izhaja izempatičnega, čustveno izraznega odnosnega komuniciranja (21-2), zato je treba vseskozi paziti nanačin (parajezikovne in vedenjske znake).

DELOVANJE SOCIALNE PODPORESocialno podporo zagotavljajo ter oblikujejo medosebne interakcije in navezovalni odnosi.

Vprašanje, ali socialna podpora deluje kot neodvisni ali kot mediacijski (intervenirajoči) dejavnik vstresni ali krizni situaciji, je (v osnovi) mogoče razumeti tudi kot preverjanje ustreznosti obeh temeljnihkonceptov socialne podpore - modela glavnega in modela blažilnega učinka. Intimni odnosi imajopretežno blažilni učinek ob najrazličnejših stresnih obremenitvah, prijateljski odnosi pa naj bi delovalipo načelu glavnega učinka (24).

Življenjski dogodki, težave in (ne)ustrezna ali (ne)zadovoljiva socialna podpora vplivajo na zdravje,vendar imajo središčno vlogo pacientove osebnostne značilnosti, zlasti pa njegovo predhodnozdravstveno stanje in strategije obvladovanja stresa (25).

Nesporno je socialna podpora dejavnik, ki je v interakciji z vsemi elementi interakcijskega modelastresa. Vpliva tako na primarno kot na sekundarno oceno stresnega dogodka/situacije, ter reduciranegativne psihološke posledice stresa, kar se nedvomno odraža tudi na zdravju kot bio-psiho-socialnem stanju osebe ter v morebitnih kriznih situacijah, ko so grožnje večje in/ali neposredno ciljajona življenje osebe (24). Pomanjkanje socialne podpore je povezano z velikim tveganjem za številnebolezni in celo smrt, zato je treba svojce sprejeti kot partnerje v zdravljenju, ne glede na njihovomorebitno napornost. Ustrezna socialna podpora (podobno kot varna navezanost) znižuje napetost inblaži fiziološke odzive na stres. Percepcija razpoložljive podpore in zadovoljstvo (s to percepcijooziroma podporo) sta po mnenju avtorjev najbolj relevantna vidika mehanizma podpore (24).

ZAKLJUČEKSporazumevanje v kriznih razmerah je obremenjeno z oceno teže same situacije, s preteklimi in

trenutnimi čustvenimi stanji in izkušnjami vseh udeleženih (zdravstvenih delavcev, pacienta, svojcev)ter s trenutno medosebno interakcijo. Čustva vplivajo na kognitivne procese in vedenje (prosocialnovedenje, priklic, odločanje, prepričevanje, obdelavo informacij in stališča). Zdravstveni delavcipraviloma nezanesljivo prepoznavajo čustva pacientov ali njihovih svojcev, izražena z nebesednimvedenjem, razbiranje nebesednih znakov in sporočil pri pacientih je dosti boljše. Zaupanje je središčnipojem v podporno odnosnem komuniciranju tudi v urgentni medicini in vpliva na pričakovanja v zveziz (o)zdravljenjem, preživetjem, s potekom in z izidom zdravljenja ter s celotnim bio-psiho-socialnimblagostanjem pacienta. Socialna podpora (npr. telesna bližina in prisotnost pomembnega Drugega)ima dokazane fiziološke učinke, do katerih pride posredno, preko sprejemanja samega sebe inobčutkov varnosti (kar znižuje splošni nivo vzburjenja), zato je treba svojce sprejeti kot partnerje v kriznisituaciji ter jim po potrebi pomagati, da tako tudi delujejo.

LITERATURA1. Selič P. Novi odročnik: nebesedno sporazumevanje za vsakdanjo rabo. Ljubljana: Inštitut za psihofiziološke študi-

je Pares; 2007: 11-22.2. Selič P. Factors associated with the quality of interpersonal communication in professionals. In: Debevec-Švigelj

M, Kovač Vouk L. (eds.). Svetovalne in motivacijske tehnike za delo s pacienti: zbornik predavanj. Ljubljana:Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenihtehnikov Slovenije, 2012, 23-31.

3. Selič P. Načela sporazumevanja v družinski medicini. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. (eds.). Družinska medicina KaplanSH, Greenfield S, Ware JE., Jr Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronicdisease. Med Care 1989; 27 Suppl3: 110–127.

4. Greenfield S, Kaplan S, Ware JE., Jr Expanding patient involvement in care. Effects on patient outcomes. AnnIntern Med 1985; 102: 520–528.

5. : učbenik. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine, 2012, 157-174.


101

6. Selič P. Veščine v medosebnih odnosih za dobro delovanje tima. Družinska medicina, Suppl, 2012, 10, 2: 107-114. 7. Platt FW, Keating KN. Differences in physician and patient perceptions of uncomplicated UTI symptom severity:

understanding the communication gap. Int J Clin Prac 2007; 61: 303–308.8. Arora N. Interacting with cancer patients: the significance of physicians' communication behavior. Soc Sci Med

2003; 57: 791–806.9. Henrdon J., Pollick K. Continuing concerns, new challenges, and next steps in physician-patient communication.

J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 309–315.10. Roter DL. Physician/patient communication: transmission of information and patient effects. Md State Med J

1983; 32: 260–265.11. Isen AM, Rosenzweig AS, Young MJ. The influence of positive affect on clinical problem solving. Med Decis

Making 1991; 11: 221–7. 12. Hall JA, Epstein AM, DeCiantis ML, McNeil BJ. Physicians' liking for their patients: more evidence for the role of

affect in medical care. Health Psychol 1993; 12: 140–6.13. Hall JA, Horgan TG, Stein TS, Roter DL. Liking in the physician-patient relationship. Patient Educ Couns 2002; 48:

69–77. 14. Novack DH. Therapeutic aspects of the clinical encounter. J Gen Intern Med 1987; 2: 347–54.15. Patrick CJ, Craig KD, Prkachin KM. Observer judgments of acute pain facial action determinants. J Person Soc

Psychol 1986; 50: 1291–8.16. Hall JA, Roter DL, Milburn MA, Daltroy LH. Patients' health as a predictor of physician and patient behavior in

medical visits: a synthesis of four studies. Med Care 1996; 34: 1205–18.17. Rosenberg EL, Ekman P, Jiang W. Linkages between facial expressions of anger and transient myocardial

ischemia in men with coronary artery disease. Emotion 2001; 1: 107–15.18. Roter DL, Frankel RM, Hall JA, Sluyter D. The expression of emotion through nonverbal behavior in medical vis-

its. Mechanisms and outcomes. J Gen Intern Med 2006; 21 Suppl 1: S28-34.19. Hall JA, Roter DL, Rand CS. Communication of affect between patient and physician. J Health Soc Behav 1981;

22: 18-30.20. Ambady N, Koo J, Rosenthal R, Winograd CH. Physical therapists' nonverbal communication predicts geriatric

patients' health outcomes. Psychol Aging 2002; 17: 443-52.21. Ule M. Psihologija komuniciranja. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede; 2005: 352-368.22. Ridd M, Shaw A, Lewis G, Salisbury C. The patient-doctor relationship: a synthesis of the qualitative literature on

patients' perspectives. Br J Gen Pract 2009; 59: 116-33.23. Milivojević Z. Emocije (5th ed). Novi sad: Prometej; 2004: 482-514.24. Selič P. Občutek kontrole nad lastnim življenjem in vedenje, povezano z zdravjem. Družinska medicina, Suppl,

2007, 5, 4: 10-26. 25. Selič P. Spoprijemanje s stresom : izhodišča za razmislek za zdravnike družinske medicine. Družinska medicina,

Suppl, 2013, 11, 4: 77-87.

NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJI

EMERGENCIES IN ENT


103


102

Ob nenadni izgubi funkcije notranjega ušesa, ne glede na razlog, je potrebna čimprejšnjapredstavitev otorinolaringologu. Kljub slabši terapevtski uspešnosti – funkcija notranjega ušesa sepovrne le približno do 50 % - se otorinolaringologi praviloma odločimo za mnogovzročno bolnišničnozdravljenje (izboljševanje prekrvavitve, zmanjševanje otekline, protivnetna zdravila,…), če seveda neobstajajo kontraindikacije za posamezno zdravilo.

Zlom temporalne kostiPri hujših poškodbah glave so pogosto prisotni tudi zlomi temporalne kosti. Izolirane poškodbe

temporalne kosti so redke, pogosto so združene z zlomi priležečih delov lobanje. Posledično pride dopoškodb in funkcionalnih motenj zunanjega, srednjega in notranjega dela ušesa ter obraznega živca.Prednost pri obravnavi bolnikov s hudimi poškodbami glave imajo življenjsko ogrožajoče posledicepoškodbe. Oskrba poškodbe temporalne kosti sledi, ko je celotno zdravstveno stanje poškodovancastabilno. Takoj, ko je mogoče, je potrebno ugotoviti stanje/delovanje obraznega živca. Dokler bolnik nipri zavesti se skuša oceniti nehotene gibe, ko je pri zavesti se ocenjujejo hoteni gibi obraza,grimasiranje. Takojšnja pareza obraznega živca zahteva takojšnjo kirurško otorinolaringološkointervencijo, ko je splošno stanje bolnika že stabilno. Na terenu se poškodovani del le sterilno prekrije,odsvetuje se žvečenje in izpihovanje nosu.

Tujki v sluhovoduTujke, ki so v sluhovod zdrsnili, bili vstavljeni v sluhovod ali vanj padli, brez velike sile ali

anamnestične možnosti zapika v kost ali celo strukture srednjega ali notranjega ušesa lahko skušamoodstraniti s spiranjem (seveda če ni drugih kontraindikacij kot so: predhodne operacije ušes, kroničnavnetja ušes s perforacijo bobniča,..)spiramo. Ob sumu, da je lahko pridruženo vnetje srednjega ušesa aliče nas skrbi predrtje bobniča, uporabimo za spiranje sterilno tekočino. Če tujka ne uspemo odstraniti,bolnika napotimo za nadaljno oskrbo h otorinolaringologu. Če tujek odstranimo, je vedno potrebnootoskopsko preveriti stanje sluhovoda in bobniča.

Zapleti (širjenje) vnetij srednjega ušesaVsi zapleti vnetij srednjega ušesa, tako zunajlobanjski (pareza obraznega živca, mastoiditis,

subperiostalni absces, petrozitis, Bezoldov, Citteli-Moure-jev, ter Luc-ov absces) kot znotrajlobanjski(labirintitis, meningitis, tromboza sigmoidnega sinusa, subduralni ter možganski absces) sodijo mednujna stanja v otorinolaringologiji. Na zaplet akutnega vnetja srednjega ušesa moramo posumiti obvsakem slabšanju bolnikovega splošnega stanja, zaspanosti, apatiji, asimetriji obraza, bolečinah zaušesom in v vratu, močnem glavobolu, motnjah ravnotežja. Ob sumu na omenjene zaplete je potrebnobolnika napotiti na otorinolaringološki oddelek brez izgube časa s slikovno diagnostiko, krvnimipreiskavami ali celo uvedbe antibiotičnega zdravljenja.

NOS IN OBNOSNE VOTLINEIzolirani zlomi nosnih kostiSlednji so najpogostejša poškodba obraznih kosti. Bolniki niso prizadeti, nimajo dvojnih slik ali

očalnega hematoma. Zaenkrat je še vedno opravljeno klasično rentgentsko slikanje glave (v obehprojekcijah), ki pa večinoma ne prikaže zloma. Najpomembnejša pri diagnozi izoliranega zloma nosnihkosti sta: anamneza, ki razjasni mehanizem poškodbe in morebitno nastalo spremembo v obliki nosu(včasih pomaga pregled fotografij na osebnem dokumentu. Drugi najpomembnejši diagnostičnipostopek je diagnozi je klinični pregled z iztipanjem obraznih kosti. V večini primerov zadostujerepozicija kosti v lokalni anesteziji s pridruženo tamponado. Poškodbe nosu z zlomom nosne pregladenaj oskrbi (reponira in tamponira) otorinolaringolog, prav tako hematom septuma, kjer bo vednododana sistemska antibiotična terapija. Najenostavneje je, če bolnik pride do zdravnika v 1-3 urah popoškodbi, še preden se razvije oteklina poškodovanega predela. Če je edem že prisoten, je pravilnaocena stanja in s tem tudi natančna oskrba težja. Pri odraslih se zlomljena nosna kost učvrsti v 5-11 dni,popolnoma zaraste pa v 2-3 tednih, pri otrocih pa še hitreje, zato moramo nos reponirati pravočasno.

Poškodbe nosu in obraznih kosti – frontoetmoidalne poškodbeKlinična slika je lahko ob nepoškodovani koži obraza in dobremu splošnemu stanju bolnika

zavajajoča, zato ob sumu na frontoetmoidalne poškodbe bolnika napotimo v ustanovo, kjer takepoškodbe dokončno oskrbijo. Natančna ocena razsežnosti in morebitne premaknitve kostnih delčkovje možna le z CT slikanjem. Najpogosteje jih je potrebno kirurško oskrbeti, večinoma z uporabo mikrokostnih vijakov in ploščic, ki so sedaj že tudi iz resorbtivnih materialov. V Ljubljani si njihovo oskrbo

105


NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJI - NUJNA STANJA V UŠESIH IN NOSU

EMERGENCIES IN OTORHINOLARYNGOLOGY - EAR AND NOSE EMERGENCIES

Saba Battelino

Klinika za Otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Medicinska fakulteta, Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekNujna stanja v otorinolaringologiji so relativno številna, med njimi mnoga, ki neposredno ogrožajo

življenje. Prav njihova takojšnja spoznava, pripravljenost nanje in pravilni ter takojšnji ukrepi rešijobolniku ali poškodovancu življenje. Mnogokrat, z malo srečnih okoliščin so tako lahko celo brez trajnihposledic za bolnika. V poglavju so opisana nujna stanja v področju ušes in nosu in vratu, njihovinajznačilnejši znaki ter nujni takojšnji ukrepi, ki jih izvede ali družinski ali urgentni zdravnik, pediater,otorinolaringolog izven bolnišnice ali zdravnik druge specialnosti.

AbstractEmergencies in otorhinolaringology are numerous; many of them are jeopardizing life. Not only early

recognition and immediately respond but also preventive preparations can be life saving for ourpatients. Superb professional responds with a bit of positive circumstances can lead into survivalwithout later limitations and permanent sequels.

UHOVnetja in poškodbe uhlja in sluhovodaNašo posebno pozornost zahtevata predvsm othematom in poškodbe hrustančnega in kostnega

dela sluhovoda.Obe poškodbi, če ju ne spoznamo, lahko vodita v zmaličenje hrustancev, moteč izgledin zožitev ali zaporo sluhovoda. Obe stanji potrebujeta takojšnjo kirurško obravnavo in sistemsko terlokalno antibiotično zdravljenje. Spregledan zlom kostnega dela zunanjega sluhovoda vodi v njegovotrajno stenozo, nastanek prevodne izgube sluha in celo v razvoj holesteatoma.

Poškodbe srednjega ušesaLočimo le izolirane poškodbe bobniča, ki jih je žal veliko ter pridruženo poškodbo koščic srednjega

ušesa. Ne(pravilno) zdravljene poškodbe srednjega ušesa imajo za posledico slabši sluh, lahko pa celotežave z ravnotežjem. Potrebna je čimprejšnja otokirurška rekonstrukcija. Do posega je potrebnopreprečiti vstop vode v sluhovod in zmanjšati možnost okužbe, zato uho sterilno pokrijemo.

Poškodba notranjega ušesaMehanizmi poškodbe notranjega ušesa so številni in moramo vedno pomisliti nanje, kadar so

prisotne velike fizične sile poškodbe (prometne nezgode, padci) in nam bolnik navaja tudi težave zsluhom in/ali ravnotežjem. Zaradi anatomskih razmer je velikokrat prizadeta tudi funkcija obraznegaživca. Virusna obolenja, krvožilne bolezni in druge sistemske bolezni ter jemanje ototoksičnih zdravilpogosteje povzročijo moteno delovanje notranjega ušesa, vendar moramo vedno vprašati bolnika tudipo možnih poškodbah notranjega ušesa. Notranje uho je zelo občutljiv, sicer anatomsko dobro zaščitenorgan. Vseeno lahko pride do njegove poškodbe ob zlomu temporalne kosti, pretresu labirinta z ali brezpretresa možganov, barotravmi notranjega ušesa, ksonski bolezni in akutni akustični travmi ter blastpoškodbi.

104


LITERATURA1. S. Battelino. Nujna stanja v otorinolaringologiji. V: Ahčan U. Prva pomoč : priročnik s praktičnimi primeri. 1. izd.

Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006, str. 266-302.2. Alvi A, Doherty T, Lewen G. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients. Laryngoscope 2003;

113: 102-106. 3. Čižman M, Arnež M. Okužbe, ki življensko ogrožajo otroka. Med Razgl 1994; 33: 191–213.

107


delimo z maksilofacialnimi kirurgi. Ob sočasni slepoti ali postopnem pešanju vida je potrebno posumitina krvavitev v očesno votlino in posledično raztegnitev ter hipoksijo vidnega živca. Na razpolagoimamo le nekaj ur, da se izvede dekompresija orbite in preprečitev trajne slepote. Vedno je potrebnotakoj kontaktirati obe otorinolaringološka univerzitetna oddelka in okuliste.

Tujki v nosuNajvečja nevarnost tujkov v nosu je, da jih bolnik vdihne v spodnja dihala ali pa da njihova

dolgotrajna neprepoznava pripelje do zapore, vnetja in celo do zapleta akutnega vnetja obnosnihvotlin. Obstaja nevarnost, da bolnik (predvsem otrok, ki se upira) vdihne že iz nosu odstranjen tujek. Četujka iz nosu bolnik ne more ali ne zna izpihati, ga je potrebno za odstranitev napotiti hotorinolaringologu.

Krvavitve iz nosuSkupno vsem krvavitvam iz nosu je, da se jih bolniki zelo prestrašijo in da so socialno moteče.

Najpogostejše so sprednje nosne krvavitve, ki so najpogosteje posledica manjših anevrizem v področjuKisselbachovega žilnega pleteža na sprednji tretjini nosne pregrade. V nekaterih primerih zadostujestisk mehkih delov nosu s prsti (nekje 20 minut), glava naj bo nagnjena naprej, priporočajo se tudihladni obkladki na tilnik. V tem času je priporočljivo izmeriti vitalne funkcije (saturacijo, krvni pritisk). Četo ne zadostuje je potrebno bolniku pomagati izpihati koagule iz nosnic in ob dobri osvetljitvi se narediprednjo nosno tamponado. Mnogo let najpogostejšo trakasto nosno tamponado sedaj zamenjujetamponada s paličastimi tamponi (ki se zmehčajo ob napojitvi s fiziološko tekočino) in kateterskatamponada z enim ali dvema balonoma (mešičkoma, ki ju večinoma napihnemo v zrakom). Po vstavitvinosne tamponade je potrebno preveriti njeno uspešnost s pregledom področja izza mehkega neba terv nosnem vestibulumu. Prav tako je pomembno, da se točno zabeleži čas, material in količinouporabljenih tujkov za tamponado v vsaki nosnici. Slednje je pomembno za planiranje odstranjevanjanosne tamponade. V nosnici ne vstavljamo drobnih koščkov, niti ne vate. Odsvetujemo močenjetamponade z adrenalinom, saj bi bile za namočitev tamponade potrebne večje količine zdravila, kar bilahko imelo neželene sistemske učinke. Dlje časa vstavljene kateretrske tamponade (več kot 3 dni)povzročajo hude hipoksije na tkivih, ki jih stiskajo in zato svetujemo prilagoditev napihnitve mešičkov– le toliko, da ni več krvavitve in postopno njihovo praznjenje. Življenjsko ogrožajoče krvavitve iz nosuso tiste, kjer hitro kaplja ali celo curlja kri iz nosnic ali izza mehkega neba, kjer je bilo predhodnouvedeno antikoagulantno zdravljenje ali pri bolnikih s slabim splošnim stanjem. Izjemno pomembnoje, da takoj pridobimo čim več podatkov o bolniku in o njegovih boleznih, da bolnika pomirimo,izmerimo krvni tlak, takoj pričnemo urejati krvni tlak in nadomeščati tekočine. V primeru, da je kljubnameščeni prednji nosni tamponadi še vedno prisotna krvavitev skoznjo iz nosu ali izza mehkega neba,je potrebno bolnika nemudoma napotiti na otorinolaringološki oddelek. Zadnjo nosno tamponado jezaradi možnega refleksnega zastoja dihanja priporočljivo namestiti šele na bolnišničnem oddelku.

Vnetja nosne piramideVsako razširjeno vnetje nosne piramide ali furunkla na filtrumu, zgornji ustnici in/ali na nosni piramidi

zaradi možnosti širjenja vnetja po angularni ali oftalmični veni in posledične tromboze kavernoznegasinusa potrebuje otorinolaringološko obravnavo. Najpogosteje se odločimo za intravenoznoantibiotično zdravljenje, v večini primerov furunkel zdravimo kirurško.

Zapleti (širjenje) vnetij obnosnih votlinVsak pridružen lokalni bolezenski znak, močan glavobol ali splošno slabo stanje ob prehladu je že

dovolj za sum na zaplet akutnega vnetja obnosnih votlin. Vsak sum na širjenje akutnega vnetjaobnosnih votlin zahteva takojšnjo napotitev h otorinolaringologu. Otekanje v medialni očesni kot,hemoza in otekanje nosnega korena, slabši vid, slabša pomičnost zrkla, bolečine v očesu, močanglavobol, pričetek meningealnih znakov so lahko znak področnih, znotrajočničnih ali celoznotrajlobanjskih zapletov akutnih vnetij obnosnih votlin. Potrebna je takojšnja otorinolaringološkaopredelitev obsega širitve na podlagi kliničnega pregleda in CT, takojšnja intravenska antibiotičnaterapija in intenzivna drenaža gnoja iz obnosnih votlin. Večinoma zadostuje usmerjena aspiracija izpodročja anemiziranih nosnih ostij obnosnih votlin (imenovana displacement) večkrat dnevno, vnapredovalih in hudih primerih pa je potrebna kirurška terapija. Sopojavnost prehlada, nahoda z vnetosolzno žlezo, za katero je značilna oteklina lateralnega očesnega kota ter gnoj v lateralnem delu očesa,srečujemo malokdaj. Napotitev h okulistu je smiselna šele, če sumimo na očnično širitev vnetjaobnosnih votlin.

106


prostorov pa pomeni tudi oteklino, ki posebej v primeru sublingvalnega in še posebejparafaringealnega prostora, pomeni tudi občutek težjega požiranja, disfagijo. Oteklina prvega jeklinično očitna že pri pogledu v usta, drugega pa je vidna šele pri pregledu ustnega in včasih spodnjegažrela.

USTNA VOTLINANa prvem mestu po vzročnosti nujnih stanj v ustih je patologija zob in obzobja, praviloma

napredoval zobni karies. Vnetja, ki tako nastanejo, imenujemo dentogena. Vodilni simptom je ustnoobrazna bolečina, ki je lahko precej različna, lahko je difuzna, kot glavobol, kot t.i. sinusna bolečina,bolečina v področju očesa, čeljusti ali pa, največkrat, precej dobro omejena na področje bolnega zoba.

PerikoronitisVnetje v področju gingivalnega pokrova, t.i. operkuluma deloma eksponirane krone, praviloma

spodnjega modrostnega zoba. Nastane zaradi nabiranja in razpadanja tkivnega detritusa in ostankovhrane v tkivnem žepu med operklom in zobno krono in se lahko razširi tudi v mastikatorni prostor.

Ključni klinični elementi: diagnoza je praviloma lahka. Jasno je vidna deloma eksponirana zobna krona spodnje osmice,

pokrita z vnetim in oteklim operklom. Področje je v ozkem obsegu, predvsem v t.i. retromolarnemtrikotniku, močno občutljivo. Ob pritisku na operkel včasih iz perikoronarnega žepa eksprimiramognoj.

Prvi ukrepi: mehanična in kemična toaleta perikoronarnega prostora, uvedba sistemskega antibiotika, ki pokriva

tudi fuziformne bakterije oz. anaerobe. Kasneje ekscizija operkla, morebitna ekstrakcija zoba in mordazoba antagonista

Akutni periapikalni (periodontalni) abscesStanje, ob katerem bolnik navadno poišče pomoč zaradi razmeroma močne, paviloma enostranske,

neredko kljuvajoče bolečine na mestu, ki v grobem odgovarja položaju vzročnega zoba ter občutljiveotekline, ki jo na isti strani zatiplje submandibularno. Praviloma gre za širjenje vnetja iz votline zobnepulpe globoko karioznega zoba v obzobje in nasto razvoj v obzobni ognojek (4).

Ključni klinični elementi: v bolečem/občutljivem področju, kjer navadno opazimo zob z vsaj deloma propadlo ali protetično

modificirano zobno krono, je potrebno pretipati alvolarni greben . Ocenimo tako njegovo oralno, kotvestibularno stran oziroma ustni vestibulum ter iščemo navadno zelo občuljivo in dokaj lokaliziranooteklino subperiostalnega dentogenega abscesa, najpogosteje nekoliko pod gingivalnim robom, vnivoju apeksa zobne korenine. Vedno primerjajmo z drugo stranjo. Poleg tega je pritisk na vzročni zobnavadno, ne pa vedno, zelo boleč.

Prvi ukrepi: absces je potrebno drenirati, navadno z incizijo na mestu največje otekline, vrtino skozi krono zoba

ali njegovo ekstrakcijo.

Akutni glositis / absces jezika Zaradi dobre fiziološke imunske odpornosti jezika je to razmeroma redka entiteta, ki pa se lahko

pojavi pri komerkoli (5). Pogosto vzročnost ni pojasnjena, včasih pa je povezana z zaostalim zapičenimtujkom v jeziku, inficirano rano ali npr. vstavitvijo nakita v jezik. Paziti je potrebno, da ga ne zamenjamoza angionevrotki edem jezika, ker je zdravljenje povsem drugačno.

Ključni klinični elementi: odinofagija (redkeje pridružena disfagija) zaradi bolečega premikanja jezika, ki je otekel in močno

občutljiv. V njem je navadno dobro tipati dokaj jasno zamejen vnetni (abscesni) tumefakt. Ustno dno jev primerjavi z Ludwigovo angino, ki je bolj generalizirana oblika vnetja ust in ustnega dna, razmeromamehko, morda celo normalno in neobčutljivo, submentalno in submandibularni področji so največkratv mejah normale.

109


108

NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJI - USTA, ŽRELO, GRLO IN VRAT

EMERGENCIES IN OTORHINOLARYNGOLOGY - MOUTH, THROAT AND NECK

Ciril Trček

Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

DEFINICIJA NUJNIH STANJZa potrebe tega prispevka definiramo nujna stanja kot bolezni ali poškodbe, ki terjajo diagnostično

in/ali terapevtsko obravo najkasneje v 24 urah, včasih pa takoj, sicer pride do progresivnegaposlabšanja zdravstvenega stanja ali resnejših posledic. Zaradi velike množice različnih akutnih stanj vpodročju glave in vratu se bomo omejili zgolj na obravnavo stanj, ki lahko bolnika potencialno ali celoneposredno resneje ogrozijo.

Skupni imenovalec morbiditetnega potenciala tovrstnih nujnih stanj v ustih, žrelu in grlu je grozečadihalna zapora in/ali propagacija septičnega prosesa navzgor, intrakranialno oziroma, bolj verjetno,navzdol, v mediastinum.

ANATOMIJA POVRŠIN IN ANATOMSKIH (POTENCIALNIH) PROSTOROV, KI JIH TVORIJOFASCIJE PODROČJA GLAVE IN VRATU

Večino nujnih stanj v področju glave in vratu obsegajo septična, bakterijska vnetja, ki se,nezdravljena, navadno razvijajo po predvidljivih poteh, ki jih zamejujejo lokoregionalne anatomskebariere. Te so izrazitejše v globini vratu, predvsem so to vratne fascije, skupaj z mišičnimi ovojnicami inskeletom splanhnokranija. Izčrpno sta jih v svojem preglednem članku opisala Reynolds in Chow (1),posebej natančno pa je vratne fascije razložil Lindner (2).

Študije so pokazale (3), da se vnetja iz spodnje čeljusti, iz njenega zadnjega dela, praviloma razširijonajprej v mastikatorni prostor (v maseterično in medialno pterigoidno mišico). Našli so, da jeparafaringealni prostor pogosto prizadet, ko je vneta medialna pterigoidna mišica, obratno pa je tavedno prizadeta, kadar je vnetje v parafaringealnem prostoru. Podobno je parotidni prostor pogostoprizadet ob vnetju maseterične mišice, obratno pa je maseterična mišica vedno prizadeta, kadar je vnetparotidni prostor.

To nakazuje, da sta parafaringealni in parotidni prostor sekundarni mesti širjenja infekcije. Dentogeniprocesi na molarjih spodnje čeljusti pogosto predrejo tenko kompakto mandibule na lingvalni strani inse najprej razširijo v sublingvalni in submandibularni prostor. Tako pride do precej drugače kliničneslike. Praviloma pa iz področja sprednjih spodnjih zob ni širitve v mastikatorni prostor, pa tudi širjenjeiz submandibularnega prostora je zelo redko.

Tudi vnetja iz zgornje čeljusti se razširijo v mastikatorni prostor, vendar v njegove bolj lateralne dele,v temporalno in lateralno pterigoidno mišico. Kasneje tudi pri njih lahko pride do parafaringealnegaširjenja. V sublingvalni in submandibularni prostor se vnetja iz zgornje čeljusti praviloma ne širijo.

Zgornja anatomska razlaga, ki jo v sodobni medicini postavljajo predvsem na osnovi kvalitetneslikovne diagnostike, v povezavi s klinično sliko oziroma kirurškim izvidom med eksploracijo, se vklinično sliko urgentne ambulante poenostavljeno prevede takole: vnetje mastikatornega prostora sekaže s trizmom ali pa vsaj postopoma vedno bolj bolečim odpiranjem ust. Vnetje katerega koli od

infektivno vnetje žrela, ki razvije najizrazitejšo morfološko sliko v področju ustnega žrela oz. nebnic.Zato pogosto uporabljamo tudi izraza akutni tonzilofaringitis ali akutni tonzilitis.

Akutni tonzilofaringitis lahko povzroči vrsta mikroorganizmov, najpomembnejša pa sta betahemolitični streptokok skupine A (GABHS) in korinebakterijum difterije (10). Prvi je daleč najpogostejšipovzročitelj, lahko povzroči supurativne zaplete in sproži poststreptokokni glomerulonefritis alirevmatsko vročico, drugi pa je bil pred dobo cepljenja pomemben povzročitelj smrti otrok, lahkopovzroči smrtonosno dihalno stisko in sproži smrtonosno miokardno zastrupitev ali nevropatijo. Zaradiklinične signifikance GABHS faringitisa in splošnega konsenza, da je to edina oblika pogostejšegafaringitisa, ki jo je potrebno zdraviti z antibiotiki, je diagnostika osredotočena na to etiologijo.

Ključni klinični elementi: Za razvito klinično sliko je značilno predvsem boleče požiranje, občutek otekline v ustnem žrelu in

občutek težjega požiranja (kar pa ne pomeni vedno tudi dejanske disfagije), povečane in občutljivevratne bezgavke v značilni lokalizaciji (jugulodigastrično). Iščemo predvsem elemente, ki poCentorjevem napovednem pravilu (11) določajo večjo verjetnost, da gre za GABHS faringitis: anamnezovročine, sprednjo vratno limfadenopatijo, tonzilarni eksudat in odsotnost kašlja. Pri difteričnemfaringitisu so obloge na nebnicah sivorjavkaste psevdomembrane, ki pokrivajo tudi druge dele ustnegažrela. Ob odstranitvi sluznica pod njimi zakrvavi.

Prvo ukrepanje: Penicilinski antibiotiki za GABHS tonzilofaringitis, pri difteričnem pa mora biti obravnava skrajno hitra

in energična. Sprejem na intenzivni oddelek, čimprejšnja aplikacija antitoksina, penicilin ali eritromicin.

Peritonzilarni abscesAkutno, lokalizirano, supurativno vnetje v peritonzilarnem prostoru, ki se anatomsko nahaja še v

žrelu in sicer med t.i. kirurško kapsulo nebnice in konstriktorjem žrela. Najpogostejši globoki vratniabsces (12), ki je le izjemoma obojestranski, neredko pa je recidivanten. Tradicionalno razlagamonjegov nastanek kot skrajno točko kontinuuma intenzitete vnetja nebnice. Bakteriološko naj bi ga vokoli 40% povzročal GABHS, v ostalem odstotku pa naj bi šlo za mešano, tudi anaerobno bakterijskofloro.

Ključni klinični elementi: bistvena je lateralizacija bolečine v žrelu. Bolnik jasno pokaže bolno stran, za razliko od obojestranske

bolečine pri akutnem tonzilofaringitisu. Pogosto referirana bolečina v uho in postopen nastanek trizma.Poudarjeno napeta, pordela, močno občutljiva oteklina bolne strani ustnega žrela, v t.i. peritonzilarnempodročju. Nebnica je praviloma medializirana, občasno edem uvule. Izrazito občutljiva ipsilateralnavratna limfadenopatija, v kasni fazi spontana perforacija ognojka v žrelo.

Prvo ukrepanje: evakuacija gnoja, bodisi s transoralno drenažno incizijo ali pa aspiracijo in uvedba sistemskih

antibiotikov, ki morajo obvezno pokrivati tudi mešano bakterijsko floro. Kassneje, navadno elektivno,profilaktična tonzilektomija.

GRLO

Akutni epiglotitis / supraglotitispotencialno smrtonosno stanje, katerega naravni klinični potek do tragičnega konca je zelo natančno

opisal Deeb v retrospektivni študiji manjše, vendar zelo dobro dokumentirane skupine obravnavbolnikov, ki so iskali pomoč v urgentni službi, pa so jih bodisi kmalu za pregledom odpustili ali pa sopoiskali pomoč prepozno in umrli še pred sprejemom v bolnišnico (13). Gre za vnetno oteklinosupraglotičnega dela grla, pogosto le epiglotisa, zaradi katere se bolnik lahko zaduši. Zaradi cepljenjaproti hemofilusu influence incidenca akutnea supraglotitisa pri otrocih strmo pada, pri odraslih, kjer jepovzročitelj najpogosteje pnevmokok ali stafilokok, pa ostaja ista oziroma celo nekoliko narašča (14).

Ključni klinični elementi: klinična slika se pri odraslem precej razlikuje od otroške. Pri otrocih se razvije bistveno hitreje, prej

pride tudi do dihalnega kompromisa. Pri odraslem je razvoj vnetja nekoliko počasnejši. Bolnik toži zarazmeroma naglo se razvijajočo, pogosto intenzivno bolečino v sredini žrela, posebej pri požiranju,

111


Prvi ukrepi: absces je potrebno drenirati, navadno z aspiracijo na mestu največje otekline ter uvesti isstemsko

antibiotično zdravljenje.

Ludwigova anginaje daleč najpogosteje v svojem bistvu dramatično, v smislu celulitisa razširjeno dentogeno vnetje

ustnega dna, submentalnega ter submandibularnih prostorov (6). Za razliko od dentogenega abscesater akutnega submandibularnega sialoadenitisa je za Ludwigovo angino tipična obojestranska,praktično simetrična, močno občutljiva oteklina submentalnih in submandibularnih delov vratu.Najpogosteje je vzrok septična patologija spodnjih kočnikov oziroma njihovih alveol ter včasih širjenjeperikoronarnega vnetja ob t.i. operkulitisu spodnjih modrostnikov.

Ključni klinični elementi: praviloma obojestranska, indurirana in občutljiva oteklina submentalnega in submandibularnih

področij, pogosto vsaj nakazan trizem ter izrazita oteklina, občutljivost in elevacija celotnega ustnegadna in jezika. Bolnik je navadno vsaj začetno prizadet, jasno je videti, da težje in boleče požira. Izrednopomembno je, ne zamenjati Ludwigove angine za angioedem (7).

Prvi ukrepi: nemudoma napotiti k specialistu. Potrebno je zavarovanje dihalne poti, široka kiurška drenaža

ustnega dna in uvedba sistemskega antibiotičnega zdravljenja.

Angioedem zgornjih dihalPredvsem klinično definirana entiteta, ki se kaže z nenadno nastalo, difuzno, nesrbečo, netestasto,

pogosto asimetrično oteklino podkožja obraza, lahko pa predhodno ali hkrati tudi kjerkoli v koži,navadno ekstremitet in submukozi prebavnega trakta (8). Včasih, v fazi nastajanja, oteklo področje pečeali v njem zbada. V področju obraza oz. ustne votline, žrela in grla lahko angioedem povzroči resnodihalno oviro in, vsaj načeloma, zadušitev.

Tri glavne etiologije angioedema so prirojeno ali pridobljeno pomanjkanje nivoja ali aktivnostiinhibitorja C1 esteraze (C1inh) (hereditarni angioedem tip I in II ), alergijska reakcija tipa I (mehanizemIgE), reakcija na zaviralce angiotenzinske konvertaze (zaviralce ACE) ter idiopatska oblika.

Ključni klinični elementi: zelo kratka anamneza, spremembe nastanejo hitro. Praviloma lahka diagnoza. Bistveno težje je

opredeliti vzročnost. V kolikor je imel bolnik že prej epizode otekanja po periferiji telesa in bolečine vtrebuhu, bi lahko šlo za hereditarni angioedem. V kolikor pa npr. spremlja obrazno oteklino močnageneralizirana srbečica, je verjetnejši histaminski mehanizem. Pogosto brez identificiranegasprožilnega dejavnika. Bistven element anamneze so torej ciljana vprašanja o morebitnih prejšnjihepizodah podobnih težav in družinska anamneza morebiti podobne klinične slike pri sorodnikih. Dokajzamejena, napeta, včasih groteskna oteklina obraza, ustnic, jezika, ustnega dna in sprednjih delovustnega žrela. Za pomembno razliko od infektivnega vnetja je le malo ali celo neobčutljiva in ni takopordela.

Prvo ukrepanje: specifično tarčno zdravljenje je v večini primerov, ko bolnika še ne poznamo, nemogoče.

V kolikor bolnikovo klinično stanje dopušča, ga čim prej premestimo k specialistu. Sprva zdravimoempirično. Nastavimo i.v. pot in v hujših primerih subkutano apliciramo adrenalin. Intravensko dodamoantihistaminik in kortikosteroid. V primeru, da gre pri bolniku za znan primer hereditarnegaangioedema, lahko v hujših primerih zdravimo ciljano, npr. s koncentratom plazemskega C1inh,rekombinantnega C1inh, antagonistom B2 bradikininskih receptorjev (ikatibantom) ali inhibitorjemkalikreina ekalantidom (9).

USTNO ŽRELO

Akutni faringitisKlinično ga v zadostni meri definira vodeči simptom nenadno nastale bolečine v žrelu, ob prisotnosti

bolečega požiranja (odinofagije) . Kadar govorimo o akutnem faringitisu, pa navadno mislimo na

110


Ključni klinični del pregleda:Zelo pomemben kliničen znak je tortikolis, ki ima pri retrofaringealnemu abscesu dokaj značilno

obliko zavrte vratne ekstenzije (otrok ne more pogledati navzgor). Tega znaka ne gre zamenjati zameningizem(21).

Prvi ukrepi:Takojšnje sistemsko antibiotično in kirurško zdravljenje pri specialistu.

Nekrotizantni vratni fasciitisV današnjem času izjemno redek, agresiven septičen proces, ki se širi vzdolž vratnih fascij in lahko,

nezdravljen, hitro zajame kožni pokrov, podkožje, mišičnino in druge mehkotkivne strukture. Zanj jeznačilna nekroza kože, supurativni fasciitis, septična tromboza malih krvnih žil v podkožju in pogostohuda sistemska prizadetost. Potencialno nosi visoko smrtnost, prognozo pa poslabša razširitev vnetja vmediastinum inn septični šok (22).

Večinoma gre za širitev katerega od predhodno imenovanih, zamejenih septičnega vnetja poanatomskih poteh, praviloma navzdol, proti mediastinumu.

Ključni klinični elementi: Navadno se začne s presenetljivo blago simptomatiko (blaga žrelna ali vratna bolečina, nedoločen

občutek otekline v vratu), ki pa se lahko v nekaj urah razvije v resno klinično sliko s pordelim, testastooteklim in močno občutljivim pokrovom kože in podkožja ter včasih tipnimi podkožnimi krepitacijami.V kolikor se nahaja tako spremenjena koža tudi v jugulumu, je lahko to znak mediastinalne širitve.Pojavi se močnejša bolečina v žrelu, disfagija, odinofagija, težje dihanje zaradi edema grla, visokatelesna temperatura, tromboza jugularnih ven, mediastinitis, plevralni in perikardialni izliv.

Prvi ukrepi:Takojšnje zavarovanje dihalne poti (morebitna traheotomija) v kritičnih primerih. Empirična

parenteralna uvedba širokospektralnih antibiotikov. Energična kirurška eksploracija, toaleta innekrektomija. Možna ventilatorna in cirkulatorna podpora. Možnost hiperbarične komore.

LITERATURA1. Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces of the head and neck. Reynolds SC,

Chow AW. Infect Dis Clin North Am. 2007 Jun;21(2):557-76, viii. Review.2. The anatomy of the fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intra-

oral infections (Ludwig's) that have progressed into adjacent fascial spaces. Lindner HH. Ann Surg. 1986Dec;204(6):705-14.

3. Deep facial infections of odontogenic origin: CT assessment of pathways of space involvement. Yonetsu K, IzumiM, Nakamura T. AJNR Am J Neuroradiol. 1998 Jan;19(1):123-8.

4. The periodontal abscess: a review. Herrera D, Roldán S, Sanz M. J Clin Periodontol. 2000 Jun;27(6):377-86. Review.5. Lingual abscess. Solomon DM, Hahn B. J Emerg Med. 2012 Jul;43(1):e53-4.6. Ludwig's Angina. Costain N, Marrie TJ. Am J Med. 2011 Feb;124(2):115-7.7. Ludwig's angina triaged as an allergic reaction. Hughes D, Holt S, Kman NE.8. Fatal laryngeal angioedema: a case report and a workup of angioedema in a forensic setting. Krizova A, Gardner

T, Little DL, Arcieri-Piersanti V, Pollanen MS. Forensic Sci Med Pathol. 2015 Dec;11(4):558-63.9. Efficacy of Different Medical Therapies for the Treatment of Acute Laryngeal Attacks of Hereditary Angioedema

due to C1-esterase Inhibitor Deficiency. Bork K, Bernstein JA, Machnig T, Craig TJ. J Emerg Med. 2016Apr;50(4):567-580

10. Acute pharyngitis. Bisno AL. N Engl J Med. 2001 Jan 18;344(3):205-11. Review.11. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE,

Link K. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.12. Peritonsillar abscess. Galioto NJ. Am Fam Physician. 2008 Jan 15;77(2):199-202. Review.13. Acute supraglottitis in adults: early indicators of airway obstruction. Deeb ZE. Am J Otolaryngol. 1997 Mar-

Apr;18(2):112-5.14. Adult supraglottitis: a potential airway emergency that can present in primary care. Navaratnam AV, Smith ME,

Majeed A, McFerran DJ. Br J Gen Pract. 2015 Feb;65(631):99-100.15. Acute neonatal suppurative parotitis: a case report and review of the literature. Özdemir H, Karbuz A, Ciftçi E,

Fitöz S, Ince E, Doğru U. Int J Infect Dis. 2011 Jul;15(7):e500-2.

113


pokaže pa približno področje telesa hioidne kosti na sprednjem delu vratu. Včasih je tovrstna bolečinatako intenzivna, da ne more požirati niti sline. Šele kasneje se lahko pojavi tudi stridor in dihalnikompromis.

Prvo ukrepanje: Bolnika je treba nemudoma napotiti v bolnišnico na opazovanje in varovanje dihalne poti. Tam bodo

uvedli, sprva empirično. sistemsko antibiotično terapijo, morebitno pulzno aplikacijo kortikosteroidovza zmanjševanje edema. Ob dovolj zgodnji intervenci je kirurško zavarovanje dihalne poti(traheotomija) potrebna le izjemoma.

VRAT

Akutni supurativni parotitisV preteklosti je bil akutni gnojni parotitis razmeroma pogosta komplikacija po obsežnih

abdominalnih operacijah, s posebej visoko smrtnostjo pri močno oslabelih (15). Njegova incidenca seje v takšnem kontekstu, kot posledica izboljšane perioperativne antibiotične zaščite in pooperativepodpore, močno zmanjšala. Sedaj ga v veliki večini primerov obravnavamo pri starejših, oslabelih indehidriranih bolnikih, pogosto oskrbovancih domov starejših občanov. Večinoma verjetno nastane zretrogradno migracijo bakterijske ustne flore v izvodila in parenhim žleze.

Tveganje za nastanek akutnega parotitisa povečujejo vsi dejavniki, ki zmanjšajo sekrecijo in pretoksline v egzokrinem sistemu žleze, tako nekatera zdravila (diuretiki, antiholinergiki, tricikličniantidepresivi, fenotiazini, beta blokatorji), kot dehidracija in npr. sladkorna bolezen.

Ključni klinični elementi: ugotovimo napeto, toplo, pordelo in močno občutljivo enostransko oteklino, ki anatomsko

odgovarja položaju obušesne žleze slinavke. Ob izrazitejšem vnetju se zaradi širjenja v lateralni delmastikatornega prostora lahko pojavi tudi trizem. V ustih je pogosto videti vneto ustje Stenovega voda,iz njega ob masaži žleze navadno priteče gnoj. Prizadetost delovanja ipsilateralnega obraznega živca jeizredno redek pojav (16,17).

Prvi ukrepi: akutni supurativni parotitis zdravimo sprva konzervativno in v večini primerov to tudizadošča. Bolnika je potrebno hidrirati v navečji možni meri, kolikor še dopušča njegovo internističnostanje, uvesti parenteralno azdravljenje z antibiotiki, ki pokrijejo spekter mešane bakterijske flore (npr.amoksicilin/klavulanska kislina in metronidazol), optimizirati ustno higieno (toalete, začasnaodstranitev zobnih protez itd.) ter uvesti primerno analgezijo. Kirurška intervenca specialista jepotrebna le v primerih razvoja večjega abscesa, ki ga pred kirurško drenažo praviloma opredelimo zultrazvočno preiskavo.

Parafaringealni abscesGnojno vnetje (absces) parafaringealnega (pterigomaksilarnega) prostora, ki se nahaja med

konstriktorjem žrela medialno in mastikatornim prostorom lateralno. Za peritonzilarnim abscesom jedrug najpogostejši globok vratni absces (18). Najpogosteje nastane s širitvijo peritonzilarnega vnetja,lahko je dentogen, včasih pa jasnega vzroka ne najdemo (19)

Ključni klinični elementi: Po predhodni anamnezi bolečine v žrelu se pojavi boleče požiranje (odinofagija) in povišana telesna

temperatura. Praviloma bolnik ob tem nima težav z dihanjem. Na zgornjem delu vratu, ob čeljustnemkotu, se pojavi boleča, občutljiva in pogosto pordela oteklina. V žrelu je videti medializacijo lateralnestene ustnega (tonzilarnega) in spodnjega žrela. Kasneje se lahko pojavi trizem.

Prvi ukrepi:Takojšnje sistemsko antibiotično in kirurško zdravljenje pri specialistu.

Retrofaringealni abscesZnačilen je za otroško populacijo, najverjetneje zaradi siceršnje obilne prisotnosti retrofaringealnih

bezgavk v tej starostni skupini. Predpostavljamo, da nastane s širitvijo vnetja iz ustnega in nosnegažrela v retrofaringealne bezgavke supuracijo vnetih bezgavk (20), v potencialnem prostoru med zadnjosteno žrela oziroma konstriktorji in prevertebralno fascijo. Nevaren je zaradi možnosti razmeromaneovirane propagacije navzdol, v mediastinum, posebej pri odraslih.

112


16. Suppurative parotitis and submandibular sialadenitis. Hamid R, Shera HA, Khurshid S, Bhat AN, Baba AA, AkhterA. J Clin Neonatol. 2014 Jan;3(1):39-40

17. Acute suppurative parotitis: a study of 161 cases. KRIPPAEHNE WW, HUNT TK, DUNPHY JE. Ann Surg. 1962Aug;156:251-7

18. Parapharyngeal abscess: diagnosis and treatment. Page C, Biet A, Zaatar R, Strunski V. Eur Arch Otorhinolaryngol.2008 Jun;265(6):681-6.

19. Parapharyngeal abscesses. Sethi DS, Stanley RE. J Laryngol Otol. 1991 Dec;105(12):1025-30.20. Cervical necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management. Mathieu D, Neviere R, Teillon C, Chagnon

JL, Lebleu N, Wattel F. Clin Infect Dis. 1995 Jul;21(1):51-621. Respiratory emergencies in children. Rotta AT, Wiryawan B. Respir Care. 2003 Mar;48(3):248-58; discussion 258-

60. Review.22. Acute cervical lymphadenitis and infections of the retropharyngeal and parapharyngeal spaces in children.

Georget E, Gauthier A, Brugel L, Verlhac S, Remus N, Epaud R, Madhi F. BMC Ear Nose Throat Disord. 2014 Sep5;14:8. doi: 10.1186/1472-6815-14-8. eCollection 2014. J Emerg Med. 2013 Nov;45(5):e175-6. doi:10.1016/j.jemermed.2013.05.028. Epub 2013 Jul 26.

23. Cervical necrotizing fasciitis: 10 years' experience at a single institution. Mohammedi I, Ceruse P, Duperret S,Vedrinne J, Boulétreau P. Intensive Care Med. 1999 Aug;25(8):829-34

114


NUJNA STANJA V TOKSIKOLOGIJI

TOXICOLOGICAL EMERGENCIES


115


116

PRIPOROČILA IZ ZADNJIH SMERNIC ZA OŽIVLJANJE PRI ZASTRUPITVAH

RECOMMENDATIONS FROM LAST GUIDELINES FOR RESUSCITATION OF SOME POISONINGS

Lucija Šarc

Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekZastrupitve sicer sodijo med redkejše vzroke za zastoj srca. Pri obravnavi hude zastrupitve, ki lahko

vodi v srčni zastoj, so poleg modifikacije ustaljenih dodatnih postopkov oživljanja potrebni še nekateridodatni ukrepi, kot so: dekontaminacija, pospešena eliminacija in aplikacija specifičnih zdravil.

AbstractOverall, poisonings rarely cause cardiac arrest. When dealing with severe poisoning, which can lead

to cardiac arrest, beyond the modifications of advanced life support, also some additional measures,such as decontamination, enhanced elimination and application of specific drugs are necessary.

UVODSkladno s Smernicami za oživljanje 2015 Evropskega reanimacijskega sveta: Poglavje 4 Srčni zastoj v

posebnih okoliščinah (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section4.Cardiac arrest in special circumstances) standardni dodatni postopki oživljanja zahtevajo določenoprilagoditev smernic za dosego (boljših) rezultatov. Prva skupina posebnih pogojev so takoimenovanipotencialno reverzibilni vzroki, za srčni zastoj za katere obstajajo specifični ukrepi, zato jih je potrebnomed samim postopkom oživljanja nujno čimprej identificirati oziroma izključiti. Zastrupitve (Toxins)spadajo v skupino 4 T, ki skupaj s 4 H sestavljajo prvi del potencialno reverzibilnih vzrokov za primarnisrčni zastoj.(1)

PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJAZa oceno stanja pacienta uporabimo standardni ABCDE pristop. Najpogostejši vzrok za smrt pri

namerni zastrupitvi z zdravili je zapora dihalnih poti in depresija dihanja kot posledica motnje zavesti,zato je zgodnja intratrahealna intubacija pomemben ukrep za preprečevanje najhujših zapletovzastrupitve.(2) Zaradi toksikodinamskih učinkov lahko pričakujemo tudi motnje elektrolitnegaravnovesja (zlasti kalija), krvnega sladkorja, acidobaznega ravnovesja ter motnje izmenjave plinov.Hude zastrupitve obravnavamo v ustreznih intenzivnih enotah.

MODIFIKACIJA OŽIVLJANJA PRI ZASTRUPITVAH- Pred pristopom k pacientu ocenimo varnost reševalcev. Še posebej kadar gre za nepojasnjene

okoliščine srčnega zastoja, kadar je več kot ena žrtev, zlasti v zaprtem prostoru.- Izogibamo se dajanju umetnega dihanja usta na usta v prisotnosti nevarnih kemikalij, kot so cianidi,

žveplovodik, korozivi in organofosfati.- Življenje ogrožajoče tahiaritmije zdravimo s kardioverzijo, skladno s smernicami


117

- Čimprej skušamo identificirati vzrok-strup (heteroanamnestično, pregled pacienta, diagnostičnesledi, toksikološka analiza).

- Spremljanje telesne temperature hipo/hipertermija po predoziranju zdravil.- Upoštevamo, da je včasih lahko uspešna šele podaljšana reanimacija zlasti pri mladih, ko se v času

podaljšane reanimacije del strupa že izloči ali presnovi.- Alternativni pristop, ki je včasih lahko uspešen pri hudih zastrupitvah, vključuje tudi visoke odmerke

zdravil v primerjavi s standardnimi protokoli (visoki odmerki inzulina), nestandardno uporabozdravil (intravenozna lipidna emulzija), zunajtelesna življenjska podpora (ECLS), hemodializa.

- Posvetujemo se s kliničnim toksikologom glede dodatnih oz. specifičnih ukrepov pri zastrupitvah. - Pri iskanju toksikoloških podatkov za določene nevarne kemikalije si lahko pomagamo tudi z

uporabo spletnih toksikoloških baz (npr. Toxnet).

SPECIFIČNI TERAPEVTSKI UKREPIPri zastrupitvah uporabljamo nekaj specifičnih terapevtskih ukrepov, ki so uporabni neposredno po

sami zastrupitvi in izboljšajo izhod:- Dekontaminacija je učinkovit postopek odstranitve strupa pred njegovo absorpcijo. Izbor vrste

dekontaminacije je odvisen od načina izpostavljenosti. Pri izpostavljenosti kože in sluznic nevarnimkemikalijam, še zlasti korozivom, je indicirano takojšnje, 20 minutno spiranje z vodo.Dekontaminacijske postopke za dekontaminacijo gastrointestinalnega trakta ne uporabljamorutinsko. Vedno preverimo indikacijo za lavažo želodca, dajanje aktivnega oglja ter odvajal in če jepotrebno, tudi za izpiranje črevesja.

- Metode pospešene eliminacije s katerimi odstranjujemo strupe, ki so se že absorbirali v telo, skladnoz ustreznimi indikacijami, so: ponavljajoči odmerki aktivnega oglja, alkalizacija urina in hemodializaoziroma hemoperfuzija.

Večinoma se ti ukrepi ne uporabljajo rutinsko, temveč skladno z mnenjem kliničnega toksikologa.

NEKATERE BOLJ POGOSTE ZASTRUPITVE, KI SO LAHKO VZROK ZA SRČNI ZASTOJ- Zastrupitev z benzodiazepini lahko povzroči depresijo dihanja in hipotenzijo. Kot antidot je pri

respiratorni insuficienci indiciran kompetitivni antagonist flumazenil. Rutinska uporaba flumazenilasamo ob motnji zavesti ni indicirana. Kot neželeni učinki pri aplikaciji flumazenila se lahko pojavijokrči, motnje ritma, hipotenzija in pri odvisnikih od benzodiazepinov tudi odtegnitveni sindrom. Krčiso zlasti pogosti po aplikaciji flumazenila pri sočasni zastrupitvi z antidepresivi.(3) Sicer posebnamodifikacija dodatnih postopkov oživljanja (ALS) ni potrebna.

- Zastrupitev z opioidi povzroči depresijo dihanja vse do zastoja dihanja. Kot antagonist opioidovuporabimo naloxon, kar nam lahko prihrani potrebo po intubaciji. Nalokson lahko dajemointravenozno, intraosalno, intramuskularno, subkutano 0,4-2 mg lahko pa tudi intranazalno 2 mg (1mg v vsako nosnico).(4) Odmerke lahko ponavljamo na 5 min dokler ne dosežemo ustreznegadihanja in izzivne požiralne reflekse. Pri odmerjanju upoštevamo, da akutna odtegnitvena reakcijapo aplikaciji naloxona lahko pri odvisnikih sproži hud simpatikotunus in komplikacije kot so pljučniedem, tahiaritmije in agitacijo. Sicer posebna modifikacija ALS ni potrebna.

- Zastrupitev s tricikličnimi antidepresivi in drugimi cikličnimi zdravili se kaže z hipotenzijo(zaviralni učinek na alfa -1 receptorje) ter krči komo in življenje ogrožajočimi motnjami srčnegaritma. Kardiotoksičnost je posledica zaviranja natrijevih kanalčkov in se kaže kot ventrikularnatahikardija s širokimi kompleksi QRS. V tem primeru je indicirano dajanje natrijevega bikarbonata i.v.1-2 mmol/kg tm. Študije navajajo, da je optimalni ciljni pH krvi pri terapiji z bikarbonatom 7,45 –7,55. Dajanje natrijevega bikarbonata je indicirano, tudi če acidoza ni prisotna.(5)

- Uporaba intravenske lipidne emulzije je bila učinkovita v eksperimentalnih pogojih, iz kliničneprakse je le nekaj posamičnih podatkov; enako velja za antitriciklična protitelesa.(6)

- Hiperstimulacija simpatikusa pri zastrupitvi s kokainom povzroči agitacijo, tahikardijo,hipertenzivno krizo, hipertermijo in zaradi vazospazma koronarnih žil, lahko akutni koronarnisindrom. Pri polno razviti klinični sliki so indicirani zaviralci alfa receptorjev, benzodiazepini, zaviralcikalcijevih kanalčkov, morfij in nitroglicerin. Dokazov za in proti dajanju zaviralcev receptorjev beta,tudi tistih z delovanjem na receptorje alfa, je malo. Optimalna terapija za zdravljenje s kokainom


118

izzvane tahiaritmije ni določena, v primeru srčnega zastoja modifikacija smernic postopkovoživljanja ni potrebna.(7)

- Sistemska toksičnost lokalnih anestetikov se kaže z učinki na osrednji živčni in kardiovaskularnisistem: motnja zavesti, krči, bradikardija, asistolija ali ventrikularna tahiaritmija. Pojavi se kot zapletlokalne anestezije, če anestetik pomotoma pride v bolusu v venski ali arterijski sistem. Čeprav jeveliko poročil o uspešni reanimaciji z uporabo intravenozne lipidne emulzije po zastrupitvi zlokalnimi anestetiki, so dokazi o prednosti uporabe intravenske lipidne emulzije še vedno omejeni.Kljub temu nove smernice navajajo, da bi tovrstni zastrupljenci lahko imeli korist po aplikacije 20%intravenske lipidne emulzije kot dopolnilo ALS. Začetni odmerek za odrasle in otroke je 1,5 ml/kg20% lipidne emulzije i.v. v bolusu. Če ni, ali pa je le minimalen odgovor na terapijo, bolus lahkoponovimo še dvakrat v razmaku 5 minut. Nato lahko nadaljujemo z infuzijo 1,5 ml/kg/h in sicer 30-60 minut do skupnega maksimalnega odmerka 20% lipidne emulzije 12 ml/kg. Bolnikovo stanje sepo začetnem izboljšanju lahko po prekinitvi terapije z lipidno emulzijo poslabša, ker je učineklipidne emulzije lahko krajši v primerjavi z maščobotopno toksično snovjo.(8,9)

- Zaviralci receptorjev beta v prevelikem odmerku povzročijo bradikardijo ter negativni inotropniučinek, ki ju zelo težko zdravimo in lahko hitro privedejo do zastoja srca. Nekaj prikazov primerov inz dokazi podprtih študij na živalih govori v prid uspešnosti uporabe glukagona (50 - 150 mcg/kg),visokih odmerkov inzulina in glukoze, kalcijevih soli, intravenske lipidne emulzije, inhibitorjevfosfodiesteraze ter ECLS in intraaortne balonske črpalke.(10-13)

- Zaviralci kalcijevih kanalčkov so pogosti vzrok za zastrupitve z zdravili s smrtnim izidom.Zastrupitev s kratko delujočimi pripravki hitro vodi v srčni zastoj. Pri pripravkih s počasnimsproščanjem se motnje srčnega ritma, šok in zastoj srca pojavijo z zamudo. Zdravljenje zastrupitevz zaviralci kalcijevih kanalčkov ni podprto z visoko kakovostnimi dokazi. Kalcij v visokih odmerkih(10% kalcijev klorid i.v. 20 ml vsakih 2 – 5 minut oz. ustrezen ekvivalent kalcijevega glukonata) lahkodelno izboljša klinično sliko, običajno pa ne zadostuje za povrnitev normalne srčne funkcije.Hemodinamska nesstabilnost se lahko popravi po terapiji z visokimi intravenoznimi odmerkiinzulina (1 IE/kg v bolusu nato 0,5 – 2 IE/kg/h) z dodatkom glukoze in elektrolitov. Ob tem jeindicirana vsa standardna vazopodporna terapija. ECLS se je izkazal kot učinkovit pri hudem šokuoz. zastoju srca tudi za ceno telesne ishemije, tromboz in krvavitev. Študije učinkovitostidekontaminacije, uporabe 4-aminopiridina, atropina, glukagona srčnega spodbujevalnika,levosimendana in izmenjave plazme so dale variabilne rezultate.(14)

- Zastrupitev z digoksinom je manj v primerjavi z ostalimi kardiotropnimi zdravili, vendar pa jestopnja smrtnosti pri dogoksinu večja. Plazemsko koncentracijo digoksina povečuje še sočasnaprisotnost zaviralcev kalcijevih kanalčkov in amiodarona. Specifična terapija z digoksin specifičnimiprotitelesi (digoxin-Fab) je indicirana pri aritmijah in hemodinamsko prizadetem bolniku.(15)

- Zastrupitve s cianidi so redke, čeprav je možnost izpostavljenosti cianidom relativno velika vpožarih tako v industrijskem kot tudi v bivalnem okolju. Cianidi odklopijo oksidativno fosforilacijo,zavrejo celično dihanje in s tem onemogočijo izrabo kisika. Najbolj so prizadeti visokoenergetskiorgani. Bolniki z znaki hude kardiotoksičnosti (kardiocirkulatorna nestabilnost, zastoj srca) s hudometabolno acidozo ali motnjo zavesti naj bi bili že ob utemeljenem sumu na zastrupitev s cianidipoleg standardnih dodatnih postopkov oživljanja deležni tudi specifičnega antidotahidroksokobalamina 100 mg /kg i.v., ki reaktivira citokromoksidazo in sprosti aerobni metabolizem.Učinkoviti so tudi nitriti vendar so zaradi methemoglobinemije in hipotenzije ki jo povzročajo,bistveno manj uporabni.(16)

- Zastrupitve z ogljikovim monoksidom so pogoste. Bolniki, pri katerih je zastrupitev z ogljikovimmonoksidom povzročila srčni zastoj zelo redko preživijo, kljub temu, da je bila prehodno doseženapovrnitev spontane cirkulacije. Indicirano je čimprejšnje dajanje 100% kisika preko maske OHIO.Zdravljenje v hiperbarični komori naj bi bilo indicirano v smislu zmanjšanja nevroloških okvar,čeprav vse študije ne potrjujejo prepričljive prednosti hiperbaričnega zdravljenja. Pri zastrupitvi zogljikovim monoksidom ne gre le za tvorbo karboksihemnoglobina temveč tudi za sproščanjedušikovih oksidov, reaktivnih kisikovih vrst ter direkten vpliv na kanalčke, ki naj bi bili bolj izraženi,kot sama afiniteta ogljikovega monoksida do hemoglobina, ki jo zdravimo z oksiterapijo.(17)Bolniki, ki utrpijo miokardni infarkt imajo v naslednjih sedmih letih večje tveganje za srčno alisplošno umrljivost, zato je priporočeno natančnejše spremljanje.(18)


119

LITERATURA1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4.Cardiac arrest in special circum-

stances.Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GE, Alfonzo A, Bierens JJ, Brattebø G, Brugger H, Dunning J, Hunyadi-Antičević S, Koster RW, Lockey DJ, Lott C, Paal P, Perkins GD, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP; Cardiacarrest in specialcircumstances section Collaborators. Resuscitation. 2015 Oct;95:148-201. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.017.

2. Park JH, Shin SD, Song KJ, Park CB, Ro YS, Kwak YH. Epidemiology and outcomes of poisoning-induced out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:51–7.

3. Treatment of benzodiazepine overdose with flumazenil. The Flumazenil in Benzodiazepine IntoxicationMulticenter Study Group. Clin Ther 1992;14: 978–95.

4. Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutsogiannis Z. Randomised trial of intranasal versus intramuscu-lar naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. Med J Aust 2005;182:24–7

5. Bradberry SM, Thanacoody HK, Watt BE, Thomas SH, Vale JA. Management of the cardiovascular complicationsof tricyclic antidepressant poisoning: role of sodium bicarbonate. Toxicol Rev 2005;24:195–204.

6. Dart RC, Sidki A, Sullivan Jr JB, Egen NB, Garcia RA. Ovine desipramine antibodyfragments reverse desipraminecardiovascular toxicity in the rat. Ann EmergMed 1996;27:309–15

7. Hsue PY, McManus D, Selby V, et al. Cardiac arrest in patients who smoke crack cocaine. Am J Cardiol2007;99:822–4.

8. Olson KR et al. Poisoning and drug overdose. 6th ed, New York: McGraw-Hill; 2012.9. Rothschild L, Bern S, Oswald S, Weinberg G.Scand. Intravenous lipid emulsion in clinical toxicology.Trauma

Resusc Emerg Med. 2010 Oct 5;18:51. doi: 10.1186/1757-7241-18-51.10. O’Grady J, Anderson S, Pringle D. Successful treatment of severe atenolol overdose with calcium chloride. CJEM

2001;3:224–7. 380. 11. McVey FK, Corke CF. Extracorporeal circulation in the management of massive propranolol overdose.

Anaesthesia 1991;46:744–6. 381.12. Lane AS, Woodward AC, Goldman MR. Massive propranolol overdose poorly responsive to pharmacologic ther-

apy: use of the intra-aortic balloon pump. Ann Emerg Med 1987;16:1381–3. 382.13. Rooney M, Massey KL, Jamali F, Rosin M, Thomson D, Johnson DH. Acebutolol overdose treated with hemodial-

ysis and extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Pharmacol 1996;36:760–3.14. St-Onge M, Dube PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin

Toxicol (Phila) 2014;52:926–44.15. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poi-

soning. Crit Care Med 2008;36:3014–8.16. Streitz MJ, Bebarta VS, Borys DJ, Morgan DL. Patterns of cyanide antidote use since regulatory approval of

hydroxocobalamin in the United States. Am J Ther 2014;21:244–9.17. Roderique JD, Josef CS, Feldman MJ, Spiess BD. A modern literature review of carbon monoxide poisoning the-

ories, therapies, and potential targets for therapy advancement. Toxicology 2015;334:45–5818. Henry CR, Satran D, Lindgren B, Adkinson C, Nicholson CI, Henry TD. Myocardial injury and long-term mortality

following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006;295:398–402.


120

ZASTRUPITVE Z NOVIMI DROGAMI

NEW DRUG POISONING

Damjan Grenc


Izrazi »nove«, »dizajnerske« ali »sintetične« droge so skupni izraz za številno in raznoliko skupinonovo odkritih psihoaktivnih snovi (NPS) ter protipomenka t.i. »klasičnim« drogam, kot so marihuana,kokain in heroin. NPS povsem na novo vzpostavljajo vzorce razmišljanja o drogah. Sintetizirane so tako,da posnemajo farmakološke učinke klasičnih drog, pri čemer pa se zaradi nove kemične struktureizognejo razvrstitvi med prepovedane droge in praviloma tudi detekciji s standardnimi testi drog.Predstavljajo resno grožnjo javnemu zdravju, so klinično nepreizkušene, razmeroma enostavnodostopne in mnogokrat »legalne«, t.j. niso izrecno zakonsko prepovedane. Različne klasifikacije NPStemeljijo na njihovi kemični strukturi (npr. piperazini, triptamini, kanabinoidi idr), namenu uporabe(npr. pod nazivi »research chemicals«, »legal highs«, »prehranski dodatki« idr.), ali vrsti poglavitnegapsihoaktivnega učinka (psihadeliki, disociativi,, empatogeni idr.).

Članki na temo NPS brez izjeme navajajo dejstvo, da njihovo število, dostopnost in uporaba zlasti vzadnjih petih letih dramatično narašča (Slika 1), ne le po številu, temveč tudi po raznolikosti indostopnosti. Tako je bila npr. v poročilu za leto 2014 v evropski sistem za zgodnje odkrivanje NPS prvičprijavljena 101 NPS, od tega 31 katinonskih, 30 kanabinoidnih, 9 fenetilaminskih, 5 opioidnih, 5triptaminskih, 4 benzodiazepinske, 4 arilalkilne in 13 drugovrstnih NPS. Skupno tako EMCDDA spremljaže več kot 450 NPS

Slika 1. Število novo odkritih NPS v evropskem sistemu za zgodnje odkrivanje NPS po letih (vir: EMCDDA EuropeanMonitoring Centre for Drugs and Drug Addiction).


121

Učinki NPS na zdravje njihovih uporabnikov so slabo raziskani – »terapevtski« odmerki sonedefinirani, neželeni učinki in predoziranje zato pogosti in resni. Podobno kot pri klasičnih drogah seni možno zanašati na istovetnost oz. čistost vzorca NPS, ki ga uporabnik kupi pod določenim imenom.V njih se nahajajo druge NPS ali njihove kombinacije.

Zdravljenje uporabnikov NPS, ki zaradi različnih zdravstvenih težav poiščejo pomoč v urgentniambulanti, je izključno simptomatsko oz. podporno. Specifični protistrupi ne obstajajo. Toksikološkaanalitika je zamudna in nam ni v pomoč pri nuji zdravstveni obravnavi.

Za ilustracijo zdravljenja navajam le primer zastrupitve s sintetičnimi kanabinoidi. Sintetični kanabinoidi so ena največjih in najhitreje rastočih skupin NPS. Gre za sintetične

nadomestke prepovedanega kanabisa (marihuane, hašiša). Namenjeni so kajenju. Njihova toksičnost seodraža v motnjah zaznave, tahikardiji, hipertenziji, hiperemetičnem učinku, nemiru, tremorju inhalucinacijah – vse to so učinki, ki so opisani tudi pri predoziranju marihuane in njenih derivatov. Vhujših primerih pa lahko uporaba sintetičnih kanabinoidov privede do ekstremne agitiranosti,hipertermije in epileptičnih krčev. Opisani so bili posamični primeri miokardnega infarkta (obnormalnih venčnih arterijah) in akutne ledvične odpovedi. Zdravljenje je simptomatsko. Nemirnebolnike zdravimo s sedativi (benzodiazepini) po katerih pogosto izzveni tudi tahikardija.

ZAKLJUČEKV prihodnjih letih pričakujemo vztrajen porast dostopnosti in uporabe NPS. Poseben izziv bo še

naprej predstavljala vse večja hitrost nastajanja vedno novih NPS, njihova dostopnost ter odsotnostrelevantnih podatkov o njihovih učinkih in tveganju za zdravje uporabnikov. Z namenom pridobivanjapodatkov o NPS na področju Slovenije je bil v organizaciji Centra za klinično toksikologijo infarmakologijo UKC Ljubljana tudi v naši državi ustvarjen sistem za zgodnje odkrivanje NPS pod imenomSONDA, ki bo, enako kot podobni sistemi v drugih državah EU pomagal pri zagotavljanju pravočasnegaodziva sistema zdravstvenega varstva na izzive, ki jih predstavljajo NPS.

LITERATURA1. EMCDDA New Psychoactive substances in Europe. An update from the EU early warning sistem. Dostopno na:

http://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/65/TD0415135ENN.pdf2. Lichti ME. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of

monoamine signalinh. Swiss Med Wkly. 2015; 145: w 14043.3. Milano C et al. Neuropharmacology of new psychoactive substances (NPS): Focus on the rewarding and reinforc-

ing properties of cannabimimetics and amphetamine-like stimulants. Front Neurosci. 2016. 10: 153.


122

URGENTNI ANTIDOTI

EMERGENCY ANTIDOTES

Mojca Dobaja, Miran Brvar

Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Interna klinika,Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekPomanjkljiva zaloga osnovnih antidotov v bolnišnicah, namenjenih zastrupljenim bolnikom, je

globalni problem. Vemo pa, da je ravno pravočasna uporaba antidota tista, ki je lahko velikokratživljenjskega pomena. S kratkim pregledom bomo povzeli nujne antidote, ki morajo biti prisotni v vsehbolnišnicah, kjer se srečujejo z zastrupljenci ter tiste, ki se nahajajo v depoju antidotov na Centru zaklinično toksikologijo in farmakologijo v okviru katerega deluje tudi Center za zastrupitve.

AbstractInadequate stock of essential antidotes for intoxicated patients is a global problem. It is known that

immediate availability and use of an antidote can be life-saving in many cases. With short overview wewill list emergency antidotes that have to be present in all hospitals, that are treating intoxicatedpatients, and antidotes that are stocked in depot of antidotes at Centre for Clinical Toxicology andPharmacology, where also Poison Control Centre is situated.

UVODAntidote, razen redkih izjem, uporabimo šele po vzpostavitvi življenjskih funkcij, nujnem

simptomatskem oziroma podpornem zdravljenju ter po identifikaciji strupa. Učinkovitost antidotov jeposredno odvisna od čimprejšnje odstranitve strupa s kože in iz prebavil, pri tem pa moramo tudiupoštevati, da se z eliminacijskimi postopki odstranjujejo tudi antidoti. Pri uporabi antidotov moramovedno pretehtati tudi njihove škodljive neželene učinke (1).

RAZDELITEV ANTIDOTOV PO NUJNOSTIGlede na nujnost oziroma čas, v katerem mora biti antidot dosegljiv, so antidoti razdeljeni v 3

skupine:- antidoti, ki jih moramo dati takoj oziroma morajo biti dostopni najkasneje v 30 minutah,- antidoti, ki morajo biti dostopni najkasneje v dveh urah,- antidoti, ki morajo biti na voljo najkasneje v šestih urah.

ANTIDOTI PRI NUJNI MEDICINSKI POMOČI Pri nujni medicinski pomoči uporabljamo predvsem antidote, ki morajo biti dostopni najkasneje v 30

minutah in jih morajo imeti zdravniki v zdravniških torbah, rešilnih vozilih in urgentnih ambulantah.Med urgentne antidote tako uvrščamo aktivno oglje v obliki granul, atropin, biperiden, etanol (100%),fizostigmin, flumazenil, glukagon, kalcijev glukonat (10%) ali kalcijev klorid (10%), glukoza (25 ali 50%),kisik (100%), nalokson in 1M natrijev bikarbonat (2).

Med urgentne antidote uvrščamo tudi hidroksokobalamin in obidoksim, antidota za cianide in živčnestrupe, zato bi jih načeloma morale imeti vse urgentne ambulante, vendar to organizacijsko in finančnožal trenutno ni izvedljivo. Ne glede na to pa hidroksokobalamin priporočamo vsem urgentnimambulantam, ki se nahajajo v bližini laboratorijev in tovarn s cianidi.


123

ANTIDOTI, KI MORAJO BITI DOSTOPNI V DVEH ALI VEČ URAHPriporočila o naboru in priporočenih količinah antidotov, ki morajo biti dostopni v dveh ali več urah,

smo poslali vsem bolnišnicam, kjer zdravijo zastrupljene bolnike (3). Pri priporočilih oskrbe z antidoti zaposamezne bolnišnice smo upoštevali vrsto bolnišnice, oddaljenost od drugih bolnišnic oz. UKCL(depoja antidotov), dostopnosti antidotov (registracijski postopek) in njihove cene.

S pomočjo računalniško podprtega registra zalog antidotov, ki smo ga nedavno vzpostavili znamenom spremljanja zalog in uporabe nujnih antidotov v 14 bolnišnicah po Sloveniji, smo ugotovili,da je preskrba s posameznimi antidoti pomanjkljiva. Glede na to smo po vzoru drugih evropskih državv Centru za klinično toksikologijo in farmakologijo (CKTF) UKC Ljubljana vzpostavili depo antidotov sčimer poskušamo zagotoviti primerno oskrbo slovenskih bolnišnic z antidoti v nujnih primerih, saj jihlahko po potrebi dostavimo v katerokoli bolnišnico v okviru predpisanih dveh ur.

Poleg tega v CKTF zagotavljamo 24-urno konzultacijsko informacijsko toksikološko službo ssvetovanjem o uporabi optimalnega antidota s čimer dodatno pomembno izboljšujemo učinkovitostzdravljenja in prognozo. Ob tem pa tudi pomembno vplivamo na racionalno porabo javnih finančnihsredstev za oskrbo z antidoti (3).

DEPO ANTIDOTOVV depoju antidotov, ki se nahaja v CKTF, imamo poleg vseh urgentnih antidotov na voljo še naslednje

antidote:- ViperaTAb®: ugrizi strupenih evropskih kač- Legalon® SIL (silibinin): zastrupitve z zeleno mušnico in podobnimi gobami- Dimaval® ampule in kapsule (DMPS): zastrupitve s težkimi kovinami- Anticholium® (fizostigmin): zastrupitve z atropinom ali skopolaminom- etanol (100%): zastrupitve s toksičnimi alkoholi- Fomepizole EUSA® (fomepizol): zastrupitve z metanolom in etilenglikolom- Cyanokit® (hidroksokobalamin): zastrupitve s cianidi- metilensko modrilo: methemoglobinemije- Fluimucil® (N-acetilcistein) in N-acetilcistein prašek: zastrupitve s paracetamolom- Toxogonin® (obidoksim): zastrupitve z organofosfati- Konakion® (fitomenadion): zastrupitve s kumarinskimi antikoagulanti- Praxbind® (idarucizumab): zastrupitve z dabigatranom- Protaminijev sulfat LEO Pharma® (protaminijev sulfat): predoziranje heparina- natrijev kalcijev EDTA: zastrupitve s težkimi kovinami- Desferal® (deferoksamin): zastrupitve z železom- L-Carn® (levokarnitin): zastrupitve z valprojsko kislino

Prav tako smo v postopku pridobivanja dokumentacije za:- DigiFab® (protitelesa proti digoksinu), ki se uporablja v primeru življenjsko ogrožajočih zastrupitev

z glikozidi digitalisa- aktivno oglje Carbomix® v obliki zrnc za peroralno suspenzijo, ki ima zelo veliko vezavno kapaciteto

toksinov (v 61,5g zrnc je 50g aktivnega oglja), kar je pri urgentnem zdravljenju zastrupitevbistvenega pomena, saj bolnik s težavo zaužije veliko količino tekočine

- protistrup za črno vdovo- protistrup za klopotačo in druge eksotične živali.Aktualen seznam antidotov, ki so na voljo v depoju se nahaja tudi na spletni strani http://www.ktf.si

TEŽAVE PRI PRESKRBI Z NEREGISTRIRANIMI ZDRAVILIVzrok za okrnjeno preskrbo z antidoti ni vedno samo pomanjkanje sredstev in nezainteresiranost

vodilnih zdravnikov v posameznih bolnišnicah, temveč globalno pomanjkanje antidotov, ki so zuveljavitvijo novih in strožjih predpisov glede kvalitete, varnosti in učinkovitosti, postali bistveno težje

125


VARNO POSREDOVANJE PRI STRELSKIH OBRAČUNIH IN TERORISTIČNIH NAPADIH

SAFE INTERVENTION IN SHOOTING INCIDENTS AND TERRORIST ATTACKS

dostopni. V preteklosti je večina antidotov pridobila dovoljenje za promet po t.i. nacionalnih postopkihin so dostopni le v državi, kjer jih izdelujejo.

Prav tako je proizvodnja antidotov zaradi nizke potrošnje za večino farmacevtskih podjetijkomercialno nezanimiva. Majhne serije, pomanjkanje standardov, težavna analitika, pomanjkljivoklinično preizkušanje, kratek rok uporabe in z njim povezane pogoste skadence, visoka cena izdelave indistribucije so vse vzroki za visoko končno ceno antidotov. S tem problemom se ne srečujemo le vSloveniji, ampak tudi drugod po svetu (3).

Večina antidotov v Sloveniji ni registriranih. Zakonodaja sicer v izjemnih nujnih primerih omogoča,da zdravstvena ustanova na predlog posamezne klinike ali kliničnega inštituta sproži postopek zaintervencijski uvoz oziroma vnos zdravila (včasih celo na ime posameznega bolnika). Prav tako trenutnoregulatorni organi zahtevajo za uvoz zdravil, ki nimajo dovoljenja za promet, od bolnišnic obrazloženepredloge s podpisom zdravnika predlagatelja, ki mora prevzeti osebno odgovornost za zdravljenje stem zdravilom.

ZAKLJUČEKDostopnost urgentnih antidotov pomeni bistveno boljše klinične izide pri zdravljenju zastrupitev.

Pomembno je, da zdravstvene ustanove zagotovijo antidote, ki morajo biti v primeru zastrupitve navoljo takoj. Ko pa imamo opravek z zastrupitvijo, ki zahteva antidot v nekaj urah, se je potrebno čim prejdogovoriti z 24-urno konzultacijsko informacijsko službo CKTF, bodisi za transport antidota vbolnišnico, kjer je potreba po antidotu nastala ali transport zastrupljenca v Center za zastrupitve (CKTF).

LITERATURA1. Možina M, Grenc D. Antidoti. Med razgl 2009; 48:29-382. Brvar M, Grenc D, Možina M, Jamšek M, Šarc L. 44. Podiplomski seminar klinične toksikologije 20163. Možina M, Grenc D. Računalniško podprt sistem bolnišnične oskrbe z antidoti. Urgentna medicina – izbrana

poglavja 2012

124


prihodu na kraje napada soočeni s hudimi posledicami eksplozij. Trupla so ležala v vagonih, po peronih,tirih in celo na strehah bližnjih stavb. Ranjeni so klicali na pomoč, nekateri so zmedeno tavali v okolicieksplozij. Reševanje je bilo poleg hudih posledic zelo stresno, tudi zaradi strahu pred novimieksplozijami. Obseg terorističnega napada je bil največji v zgodovini Španije.

Skupno število smrtnih žrtev je bilo 191. Žrtve so bile iz različnih držav: 142 iz Španije, 16 iz Romunije,6 iz Ekvadorja, 4 iz Poljske in Bolgarije, 3 iz Peruja, 2 iz Dominikanske republike, Kolumbije, Maroka,Ukrajine in Hondurasa ter po 1 žrtev iz Senegala, Čila, Kube, Brazilije, Francije in Filipinov. Uradno je biloranjenih 1750 ljudi, med njimi jih je bilo 82 v kritičnem stanju. Ranjene so prepeljali v različne bolnišnicev Madridu. Za njih je skrbelo več kot 70.000 zdravstvenih delavcev, 291 reševalnih vozil ter 200 gasilskihin policijskih enot z vozili.

LONDON (2005)7. julija 2005 so štirje samomorilski napadalci z nahrbtniki polnimi eksploziva napadli središče

Londona. V štirih koordiniranih eksplozijah je umrlo 52 ljudi, več kot 770 ljudi pa je bilo ranjenih. Začelose je ob 4.00 uri zjutraj. Mohammad Sidique Khan (30 let), Shehzad Tanweer (22 let) in Hasib Hussain (18let) so se z najetim avtomobilom odpeljali iz Leedsa v West Yorkshireu proti Lutonu v Bedfordshireu.Tam so se srečali s četrtim sostorilcem Germainom Lindsayem (19 let). Ob 07.15 uri so vsi štirjenapadalci z velikimi nahrbtniki, ki so vsebovali približno 2,5 kg razstreliva in sprožilne mehanizme,vstopili na železniško postajo v mestu Luton. Odpravili so se na vlak in se odpeljali proti središčuLondona (cca 45 min vožnje) z namenom, da bi sprožili štiri eksplozivne naprave – tri na podzemniželeznici in ene na dvonadstropnem avtobusu. Ob 08.30 uri so jih varnostne kamere posnele na postajiKings Cross. Objeli so se in odšli proti štirim različnim podzemnim vlakom. Napad se je pričel ob 08.50uri zjutraj po britanskem času, v času največje jutranje prometne konice. Približno uro kasneje jeodjeknila zadnja od štirih eksplozij na dvonadstropnem avtobusu. Napadalci so bili kasnejeidentificirani kot islamski skrajneži britanskega rodu. Največji in najsmrtonosnejši napad, ki ga jedoživela država po drugi svetovni vojni, predstavlja prvi primer izurjenih samomorilskih napadalcevbritanskega rodu. Teroristični napad ni bil usmerjen proti močnim in mogočnim. Prizadel je predvsemnavaden, delavski razred Londončanov, temnopolte in belce, muslimane in kristjane, hindujce in Žideter stare in mlade. V Londonu je zelo veliko varnostno-nadzornih kamer, za katere lahko rečemo, dapokrivajo skoraj vsak korak posameznika. Devet dni pred napadom so kamere posnele vse štirinapadalce, vendar takrat nihče ni mogel vedeti, da bodo ti ljudje izvedli teroristični napad.

NAPAD NA VLADNO PALAČO (OSLO) IN MNOŽIČNI POKOL NA OTOKU UTOYA,NORVEŠKA (2011)

22. julija 2011 se je Anders Breivik odpravil na morilski pohod. Njegov načrt je bil napasti vladnopalačo v Oslu in izvesti množični pokol na bližnjem otoku Utoya.

• Napad na vladno palačo v OsluDne 22. 7. 2011, pred samim odhodom do vladne palače, je Breivik poslal svoj manifest na 1000

elektronskih naslovov. Ob približno 15:17 je Breivik parkiral velik kombi znamke Volkswagen predskupno stavbo ministrstva za pravosodje in predsednika vlade v Oslu. Kombi je parkiral pred vhodombloka H, v katerem je bilo približno 250 ljudi. Okoli 75 ljudi se je v tistem času gibalo po ulicah v bližini.V kombiju je bilo pripravljenih 950 kg eksploziva sestavljenega iz umetnega gnojila, dizelskega gorivain aluminija. Bombo je sprožil s pomočjo vžigalne vrvice, ki je imela sedemminutno zakasnitev. V temčasu je Breivik odšel do drugega vozila in se odpravil proti otoku Utoya. Eksplozivna naprava se jesprožila ob 15:25. V eksploziji je bilo ubitih osem ljudi. Devet ljudi je bilo huje poškodovanih, približno200 ljudi pa lažje.

• Množični pokol na otoku UtoyaOb približno 16:57 je Breivik ob vožnji skozi veliko prometno gnečo prispel do otoka Utoya, ki je 35

km oddaljen od Osla. V doma izdelani policijski uniformi, oborožen s puško in pištolo je Breivik prosilvoznika manjše ladjice naj ga zapelje do otoka, pod pretvezo, da mora raziskati določene stvari vpovezavi z eksplozijo v Oslu (Timeline: How Norway’s terror attacks unfolded, 2012). Na otoku je tedajpotekal tradicionalni poletni politični tabor, ki se ga je udeležilo približno 564 ljudi, večinoma mladih.Breivik je na otok prispel okoli 17:15. Po prihodu na otok je začel sistematično ubijati ljudi. Streljal je navsakogar, na katerega je naletel. Nekatere je iskal, drugi so sami prišli pomagati ustreljenim ljudem, aniso vedeli, da je na pohodu morilec. Med pohodom je Breivik streljal na ljudi, ki so bežali, nekatere je

127


TERORISTIČNI NAPADI V EVROPIIN ODZIVI PO TERORISTIČNIH NAPADIH1

TERORIST ATTACKS IN EUROPE AND RESPONSES AFTER THE TERRORIST ATTACKS

Gorazd Meško, Branko Lobnikar, Andrej Sotlar

Fakulteta za varnostne vede Univerze v Mariboru, Kotnikova 8, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrispevek predstavlja štiri primere velikih terorističnih napadov v Evropi po letu 2004, pri čemer v

prvem delu predstavljamo kratek opis terorističnih napadov, v drugem pa prve odzive varnostnih inzaščitno-reševalnih sil po napadih. V tretjem delu je, na osnovi dostopnih podatkov, podana kratkaanaliza tega odzivanja, v četrtem pa predstavitev nekaterih ključnih rešitev državnega načrta zaščite inreševanja v primeru terorističnega napada v Sloveniji.

AbstractThe paper presents four cases of major terrorist attacks in Europe after year 2004. In the first part of

the paper the terrorist attacks are briefly described. The second part presents first responses of securityand rescue services after the terrorist attacks. The third part presents a brief analysis of the dataavailable on the responses after the terrorist attacks, while the fourth part of the paper brings some keysolutions from state’s protection and rescue plan in the case of a terrorist attack in Slovenia.

KRATEK OPIS TERORISTIČNIH NAPADOV Enciklopedija terorizma navaja, da obstoječe opredelitve terorizma vsebujejo vsaj enega od

naslednjih elementov: nasilje – kot metoda delovanja, državljani in/ali vlada – kot tarče napada inpovzročanje strahu ter izsiljevanje političnih ali družbenih sprememb – kot cilj.

V prispevku predstavljamo pet velikih in odmevnih terorističnih napadov v Evropi (Madrid, London,Oslo in Pariz), ki ne dopuščajo nobenega dvoma v smislu zgornje opredelitve terorizma, in odzivanjepristojnih služb za zaščito in reševanje ter varnostnih organov po teh napadih. V sklepnem deluprispevka predstavljamo ključne poudarke iz državnega načrta za zaščito in reševanje v primeruterorističnega napada v Sloveniji. Naša država tovrstnih napadov do sedaj k sreči še ni doživela, zatolahko določene vzporednice z analiziranimi primeri iz tujine iščemo samo skozi prizmo načrta, ki ga jeVlada RS sprejela leta 2005.

MADRID, ŠPANIJA (2004)Teroristični napad v Madridu je izvedla Al Kaida 11. marca 2004 zjutraj, ko je bila v Madridu največja

gneča, saj so bili ljudje na poti v službo ali šolo. Eksplozivne naprave, ki so bile nameščene v nahrbtnikihin torbah, so eksplodirale na vlakih na progi, ki povezuje zahodno predmestje s središčem Madrida. Natej progi, ki ima 14 postaj, dnevno s 335 vlaki potuje okoli 200.000 potnikov. V trinajstih nastavljeniheksplozivnih napravah je bilo več kot 100 kg razstreliva, ki so jih teroristi aktivirali prek mobilnihtelefonov. Napad so izvedli na železniških postajah Atocha, Santa Eugenia, El Pozo in Tellez in v njihovibližini. Napad je terjal 191 smrtnih žrtev, ranjenih pa je bilo več kot 1500 ljudi. Reševalci so bili ob

126


1 Prispevek je nastal v okviru dela programske skupine Varnost v lokalnih skupnostih (ARRS, 2015-2018).

da bi ohranili delovanje finančnega sistema. V naslednjih urah in dneh po največjih terorističnihnapadih je bilo v Veliki Britaniji in v nekaterih tujih mestih izdano veliko varnostnih opozoril. London seje v dokaj normalno stanje vrnil v nekaj dneh po napadih, vendar z dodatnimi varnostnimi opozorili inomejenim prometom na podzemni železnici.

V zapisih o odzivih na teroristične napade v Londonu je poudarjena vloga sodelovanja med oblastmiin mediji glede obveščanja prebivalstva. Osrednji akterji po terorističnih napadih so bili:

• organi kazenskega pregona• metropolitanska policija• britanska transportna policija• mestna londonska policija• ministrstvo za obrambo (policijska enota)• angleške varnostne in obveščevalne službe (Skupni obveščevalni odbor, varnostna služba MI5,

obveščevalna služba SIS-MI6, vladni komunikacijski štab GCHQ, obveščevalna služba ministrstva zaobrambo DIS, analitični center za boj proti terorizmu JTAC)

• gasilska brigada mesta London• služba nujne medicinke pomoči• Transport London in• London Resilience Team.

OSLO, NORVEŠKA (2011)Prvi, ki je po napadu na vladno palačo poklical policijo je bil varnostnik, ki je bil zadolžen za video

nadzor okolice palače. Ostal je na svojem delovnem mestu in začel pregledovati posnetke za nazaj.Ugotovil je, da je eksplodiral kombi. Takoj zatem je ponovno poklical policijo in jo obvestil o svojiugotovitvi. Prvi policijski avto je prispel na kraj tri minute po eksploziji. Poslanih je bilo tudi desetreševalnih vozil. Devet minut po eksploziji je gospod Andreas Olsen, ki je prodajal rože v bližinieksplozije, poklical policijo. Povedal je, da je pred eksplozijo videl človeka oblečenega v policijskouniformo, ki je imel v roki pištolo. Povedal je tudi, da se je človek vedel čudno in se odpeljal s sivimavtomobilom. Navedel je tudi registrske tablice. Operaterka je povezala prvotno informacijovarnostnika in Olsena. To pomembno informacijo je na lističu tudi posredovala vodji operacije, ki je biltisti čas na telefonu. Vendar pa vodja ni dojel pomembnosti informacije.

Policija v Oslu ni imela nobenih usmeritev, kako ravnati v dani situaciji, zato je tudi prihajalo do napak.Namesto, da bi se vzpostavil prostor, od koder bi dajali povelja in koordinirali celotno akcijo, soprioritetno klicali posamezne policiste na delo. V akutni fazi dogajanja je bila komunikacija medvodstvom in vodjami na terenu zelo slaba. Policija je zelo pozno postavila cestne zapore, ker je vse silekoncentrirala na kraj eksplozije. Vedno pogosteje se je govorilo o moškem v policijski uniformi, ki je bilopažen pred dogodkom. Vendar niti mediji niti policija niso odreagirali na informacije. Okoli pol ure poeksploziji je bila informacija, ki je bila zapisana na lističu ponovno »odkrita«. Zato je policija poklicalaAndreasa Olsena in ga prosila za ponovni opis osebe in vozila. Ob 16:02 so informacijo poslali vsem injo označili kot »pomembno«. Informacija je prispela tudi do policijske postaje v bližini otoka Utoya, kjerje bil izveden drugi napad. Postaja je imela na razpolago tri patrulje, od tega dve patrulji nistaupoštevali spremenjenih ukazov svojih nadrejenih. Policistom v patruljah so namreč ukazali, da naj sepremaknejo na cesto, po kateri se je tisti čas vozil Breivik.

Prevoz specialne enote, ki je takrat že bila v pripravljenosti, da se odpravi kamor koli bi bilo potrebno,se je prepočasi odvijal. Norveška policija je tisti čas imela en helikopter, ki je bil na jugu države, na»dopustu«. Zaradi varčevalnih ukrepov v juniju, ni bilo interventne ekipe. Kljub temu se je pilot takoj, koje izvedel za napad, javil na dolžnost. Pilota so zavrnili češ, da ga trenutno ne potrebujejo, čeprav jespecialna enota prosila za helikopterski prevoz. Policija ni niti poskusila kontaktirati vojske ali kakšnegazasebnega podjetja, da bi našli prosti helikopter.

Vojska je nudila pomoč s helikopterji. Poleg transporta poškodovanih so pomagali pri pregleduterena. Nudili so pomoč ob napadu na vladno palačo in otok. Velik del vojske je bil v stalnipripravljenosti v primeru, če bi potrebovali še dodatno pomoč na terenu ali v zraku. Nudili so strokovnopomoč o eksplozivih. Pomagali so tudi pri zavarovanju centra mesta.

129


tudi sam zvabil, da pridejo iz skrivališč s pretvezo, da je prišla policija. Za skrivanje in pobeg je bilo malomožnosti, zato so nekateri ljudje poskušali preplavati na celino, a med poskusom utonili. Breivik je ubil69 ljudi od tega jih je 67 umrlo zaradi strelskih ran. Dve osebi sta umrli zaradi padca in/ali utopitve medbegom. Veliko ljudi je utrpelo lažje poškodbe, od pretresa možganov do ureznin zaradi bežanja inkaosa. Nekateri so imeli tudi psihične posledice zaradi travmatičnega dogodka.

PARIZ (2015)Novembra 2015 so v Parizu, Francija, doživeli enega najhujših terorističnih napadov. Napadi so se

odvili na šestih prizoriščih v Parizu, terjali pa so več kot 130 mrtvih in preko 200 ranjenih. Eksplozivnenaprave so napadalci sprožili v bližini nogometnega igrišča Stade de France v severnem delu Pariza, kjerje potekala nogometna tekma med Francijo in Nemčijo. Najbolj krvavo (več kot 80 mrtvih) je bilo vklubu Bataclan, ki je na koncertu ameriške skupine Eagles of Death Metal gostil 1500 obiskovalcev. Vkavarni Carillon na ulici Alibert v 10. okrožju je teroristični napad zahteval 14 žrtev, na terasi restavracijeLe Petit Cambodge na vogalu ulic Bichat in Alibert pa naj bi v streljanju umrlo vsaj 12 ljudi. Prizoriščenapada je bil tudi bar Le Belle Equipe na ulici Charonne v 11. okrožju, kjer naj bi umrlo 18 ljudi. Vrestavraciji La Cosa Nostra na ulici Rue de la Fontaine v 11. okrožju v bližini turistično priljubljenegakanala Saint-Martin pa naj bi umrlo pet ljudi. Po navedbah preiskovalcev, kot je poročala tiskovnaagencija AFP, je bilo ubitih najmanj osem napadalcev, od tega naj bi se jih sedem razstrelilo. Trije so tostorili v dvorani Bataclan, trije pa pred stadionom Stade de France. Napad je bil najhujši v Evropi ponapadih na železnici v Madridu leta 2004 ter najbolj smrtonosen teroristični napad v Franciji.Predsednik Francije Francois Hollande, ki so ga evakuirali s stadiona med tekmo, je nemudoma razglasilizredne razmere in zaprl meje. Na ulice Pariza je v pomoč policistom poslal 1500 vojakov. V Parizu so biledan po napadu tako zaprte vse javne ustanove - šole, muzeji, knjižnice, telovadnice, bazeni, tržnice.Poleg tega so odpovedali vse prireditve. Šolske in univerzitetne ustanove so bile zaprte v celotniosrednji francoski regiji Ile-de-France.

ODZIVI NA TERORISTIČNE NAPADEGlede odzivov so bila poročanja in analize različne, zato bomo uvodoma predstavili prve odzive, na

koncu pa predstavili ukrepe, ki so bili skupni v vseh mestih, kjer so odpravljali posledice terorističnihnapadov.

Španija – Madrid (2004)Prvo informacijo o nesreči so sporočili na številko 112 takoj po prvem terorističnem napadu. Takoj so

ustanovili krizni štab, v katerem so sodelovali minister za notranje zadeve, predstavniki občine in regije.Razglašena je bila 3. stopnja nevarnosti; tj. nesreča nacionalnega pomena, ki jo je razglasil minister zanotranje zadeve. Za usklajevanje reševalnih dejavnosti je bil določen regionalni minister za sodstvo innotranje zadeve Regije Madrid. Reševanje je spremljal strah pred novimi napadi. Zato je bilo reševanjerazdeljeno v več faz. Prva je bila evakuacija ranjenih. V drugi fazi sta sledila pregled in iskanje šeneeksplodiranih bomb, kar je opravljala policija. Tej fazi je sledilo prepoznavanje mrtvih.

Velika Britanija – London (2005)Vladni urad Brieifing Room (COBRA) je bil aktiviran v nekaj minutah od prvih poročil o eksplozijah in

je ostal odprt več kot teden dni. Podzemna železnica je bila zaprta v nekaj urah po napadih in vse donaslednjega dne, ko je začela obratovati v zmanjšanem obsegu. Nekaj linij je ostalo zaprtih, preostalepa so bile ovirane na prizadetih območjih. Celotni londonski avtobusni promet je bil prekinjen 7. julija2005, saj so vse avtobuse morali pregledati zaradi možnosti, da bi se še kje nahajal nahrbtnik zneeksplodirano eksplozivno napravo. Avtobusni promet se je normaliziral 8. julija 2005, vendar vzmanjšanem obsegu na prizadetih območjih. 7. julija 2005 zjutraj so zaprli vso glavno železniškoomrežje v Londonu in ga deloma ponovno odprli v poznih popoldanskih urah. Londonska reševalnaslužba je sporočila, da bo pošiljala reševalna vozila le za bolnike s hudimi in življenjsko nevarnimipoškodbami in obolenji. Metropolitanska policija je pozvala ljudi, naj ne potujejo v London in najomejijo uporabo javnega prevoza. Šole so 7. julija 2005 ostale odprte, saj je bila policija mnenja, da jeza otroke varnejše ostati v razredih. Dan po napadih pa je bila večina šol v središču Londona zaprtihzaradi težav z mestnim prometom. Večje stavbe kot so Buckinghamska palača in parlament so bile»zapečatene«. Večina znamenitih stavb je bilo zaprtih, prav tako so bili odpovedani koncerti in večjegledališke predstave. Angleška centralna banka je pričela z izvajanjem načrta za nemoteno delovanje,

128


Za primer terorističnega napada je leta 2005 Vlada RS sprejela Državni načrt zaščite in reševanja obuporabi orožij za množično uničevanje v teroristične namene oziroma terorističnem napadu s klasičnimisredstvi [v nadaljevanju Državni načrt] (2005), ki je bil ažuriran v letih 2014 in 2015. Da se bomo čimboljpribližali analiziranim terorističnim napadom, iz Državnega načrta posebej povzemamo opredelitevterorističnega napada s klasičnimi sredstvi. Pri takem napadu gre za »namerno povzročitev eksplozijena javnih mestih, v javnih objektih, povzročitev letalske, železniške ali druge nesreče na prevoznihsredstvih, eksplozije na prometnicah in drugih objektih s ciljem, da se povzročijo človeške žrtve alimaterialna škoda oziroma drugo protipravno dejanje z istim ciljem (sabotaža, diverzija in podobno).Cilji napadov so lahko tudi objekti t.i. kritične infrastrukture, kot so prometna infrastruktura, energetskiobjekti, sedeži državnih organov, vodooskrbni, športni, kulturni, šolski objekti in podobno.« Kot možneposledice takšnega napada Državni načrt predvideva veliko število ranjenih in mrtvih, veliko materialnoškodo, prekinjen promet, prekinjeno oskrbo z energijo in vodo.

Državni načrt zaščite in reševanja se aktivira ob terorističnem napadu, o aktiviranju načrta pa odločapoveljnik Civilne zaščite. Glede na specifično vrsto in posledice napada se lahko aktivirajo tudi nekateridrugi državni načrti zaščite in reševanja (npr. ob jedrski ali radiološki nesreči; ob nesreči zrakoplova; obželezniški nesreči; regijski načrt zaščite in reševanja ob nesreči z nevarnimi snovmi; ob pojavu posebnonevarnih bolezni pri živalih; regijski načrt zaščite in reševanja ob nesreči na morju).

Organi in organizacije, ki sodelujejo pri izvedbi nalog iz državne pristojnosti ob terorističnem napaduso 1) državni organi in 2) sile za zaščito, reševanje in pomoč. Državni organi, ki izvajajo določeneaktivnosti so Vlada RS, Ministrstvo za obrambo, Ministrstvo za notranje zadeve, Ministrstvo za delo,družino, socialne zadeve in enake možnosti, Ministrstvo za finance, Ministrstvo za gospodarski razvoj intehnologijo, Ministrstvo za kmetijstvo, gozdarstvo in prehrano, Ministrstvo za okolje in prostor,Ministrstvo za infrastrukturo, Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport, Ministrstvo za zdravje,Ministrstvo za zunanje zadeve, Slovenska obveščevalno-varnostna agencija in Urad Vlade RS zakomuniciranje. Sile za zaščito, reševanje in pomoč pa so organi Civilne zaščite (CZ), poveljnik CZ RS, ŠtabCZ RS, regijski poveljniki in štabi CZ ter občinski poveljniki in štabi CZ.

Enote in službe, ki se morajo ob aktiviranju Državnega načrta zaščite in reševanja ob uporabi orožijza množično uničevanje v teroristične namene oziroma terorističnem napadu s klasičnimi sredstviodzvati takoj, oziroma najkasneje v 30 minutah po terorističnem napadu so:3

• Policija (naloge: varuje življenja, osebno varnost in premoženja ljudi, preprečuje, odkriva inpreiskuje kazniva dejanja in prekrške, odkriva in prijema storilce kaznivih dejanj in prekrškov, drugeiskane osebe ter jih izroča pristojnim organom, obvešča pristojne organe, zavaruje kraj dogodka(napada), vzdržuje javni red, nadzira in ureja promet ter omogoča interveniranje silam za zaščito,reševanje in pomoč, varuje državno mejo in opravlja mejno kontrolo, opravlja naloge določene vpredpisih o tujcih, sodeluje s policijami drugih držav, sodeluje pri identifikaciji žrtev, obvešča MZZ oumrlih tujcih, ureja zadeve v zvezi z orožjem in prevozi nevarnih snovi, varuje določene osebe,organe, objekte in okoliše, opravlja druge naloge iz svoje pristojnosti);

• 43 gasilskih enot pooblaščenih za ukrepanje ob nesrečah z nevarnimi snovmi (naloge: izvajanjenalog reševanja ob nesrečah z nevarnimi snovmi, naloge tehničnega reševanja in gašenja požarovna območju, ki je v teritorialni pristojnosti enote oziroma kot pomoč drugi enoti);

• Služba nujne medicinske pomoči (naloge: nudenje nujne medicinske pomoči, prevoz v bolnišničnooskrbo);

• Ekološki laboratorij z mobilno enoto Instituta Jozef Štefan (naloge: vzorčenje, radiološka in kemijskadetekcija);

131


KRATKA ANALIZA ODZIVOV PO TERORISTIČNIH NAPADIHNarava in način odzivanja pri terorističnih napadih je bila podobna v vseh primerih. Po začetni zmedi,

so se pristojne službe dokaj hitro organizirale in kljub težavam zaradi zmede in presenečenja začele zreševanjem. Pri odzivanju na teroristične napade so dejavno sodelovale številne službe in prostovoljci,pri čemer je treba posebej izpostaviti vlogo gasilcev, zdravstvenega osebja, policije in javnegatransporta in psihološke pomoči za preživele in svojce umrlih. Evakuacija preživelih s kraja eksplozij jebila ključnega pomena.

Pomembno je bilo tudi razvrščanje ranjenih oseb in prva pomoč (triaža), popis ranjencev,identifikacija oseb, fotografiranje mrtvih, jemanje prstnih odtisov mrtvim (saj so ponekod bili deli telesrazmetani na širšem območju). Glede zdravstvene pomoči je bilo treba zagotoviti dovolj vrečk krvi zatransfuzijo (pomembna vloga krvodajalcev), uskladiti prevoz (z vozili in helikopterji) poškodovanih vbolnišnice glede na stopnjo ogroženosti življenja in zagotoviti dovolj operacijskih sob.

Policija je poleg nalog identifikacije in varovanja življenja ljudi ter premoženja pomagala gasilcem inzdravstvenemu osebju (tudi v fazi identifikacije mrtvih in varovanja mrtvašnic). Policisti so opravili tudipomembno vlogo pri podpori žrtvam in vzpostavjanju varnosti.

Podjetja za javni transport so bila zadolžena za evakuacijo potnikov in skrb za vzpostavitev sistemajavnega prevoza v čim krajšem času po terorističnih napadih. V sodelovanju s policijo in drugimislužbami so morali poskrbeti za povečano varnost potnikov.

Poleg zagotavljanja varnosti je pomembna tudi psihološka pomoč psihologov, psihiatrov, nevladnihorganiziacij, duhovnikov in drugih, ki so pomagali ponesrečenim, pa tudi reševalcem, saj so bili prizorigrozljivi in so na nekaterih ljudeh pustili hude psihološke posledice.

Pomembna je bila tudi identifikacija trupel, saj žrtve niso bili samo lokalni prebivalci, ampak tudi tujci.Pri tem je bilo pomebno sodelovanje sodne medicine, Rdečega križa, veleposlaništev, idr. Identifikacijaje potekala na več načinov (z dokumenti, ki so jih ljudje imeli pri sebi, s pomočjo zobnih kartonov, DNKanaliz, vidnih znakov – npr. tetovaž, ipd.).

Kar zadeva koordinacijo in delo centrov za obveščanje, je bila organiziranost različna, vendar dokajučinkovita tudi ob podpori javnih medijev. Kljub temu obstajajo kritike glede pomanjkljivegasodelovanja med službami in slabši koordinaciji kot bi lahko bila. Upoštevajoč razmere, predvsempaniko, presenečenje in zmedo, so izkušnje v teh državah dragocene za vse druge države, kjer bi selahko zgodili teroristični napadi, saj se sistem odzivanja na varnostna ogrožanja zares preverja šele vdejanskih okoliščinah. V smislu preventive pa je smiselno izvajati periodične, dobro načrtovane vaje inpreverjati delovanje sistema zaščite in reševanja ter predvsem koordinacije vseh pristojnih služb.Policisti, gasilci, reševalci, zdravniki in drugi pripadniki zaščitno-reševalnih sil so namreč ponavdi dobrostrokovno podkovani in izurjeni ter vedo kaj morajo storiti, večji pa je problem koordiniranja reševalnihakcij v primeru tako obsežnih terorističnih napadih.

KAJ BI BILO, ČE BI BILO? – ODZIVANJE SLUŽB NACIONALNOVARNOSTNEGA SISTEMA VPRIMERU TERORISTIČNEGA NAPADA V SLOVENIJI

Slovenija niti približno ni izkusila ničesar podobnega kot so teroristični napadi, ki jih analiziramo vprispevku. To je seveda dobro, tudi javnomnenjske raziskave kažejo, da Slovenci v zadnjih dvajsetihletih kot eno najmanj verjetnih, če ne celo najmanj verjetno grožnjo varnosti, izpostavljajo terorizem.Tisto kar je pri tem manj dobro je nevarnost, da lahko daljša odsotnost realne grožnje, ob tudi uradnioceni pristojnih služb, da je ogroženost Slovenije zaradi terorizma nizka, uspava tako državljane kotorgane in službe nacionalnovarnostnega sistema, ki se morajo organizirati, opremiti in usposobiti zasoočenje s terorizmom. Predvsem sistem notranje varnosti in sistem varstva pred naravnimi in drugiminesrečami oziroma sistem zaščite in reševanja, sta v tem pogledu ključna. Prvi predvsem v smislupreprečevanja terorističnega delovanja in napadov, drugi pa v primeru, ko do napada vendarle pride.Tokrat nas zanima zgolj odziv sistema varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami po terorističnemnapadu.2

130


2 Sistem varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami RS urejajo Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami (2006, 2010), drugi zakoni in številnipodzakonski predpisi. Sistem poleg prebivalcev samih, sestavlja predvsem naslednjih pet skupin organizacij: Civilna zaščita, Enote, službe in operativnisestavi društev in drugih organizacij, Gospodarske družbe, zavodi in druge organizacije, Policija in Slovenska vojska.8. člen Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami (2006, 2010) določa, da teroristični napadi s klasičnimi sredstvi sodijo med »druge nesreče«,kamor zakon uvršča tudi nesreče v cestnem, železniškem in zračnem prometu, požar, rudniško nesrečo, porušitev jezu, nesreče, ki jih povzročijo aktivnosti na

morju, jedrsko nesrečo in druge ekološke ter industrijske nesreče, ki jih povzroči človek s svojo dejavnostjo in ravnanjem, pa tudi vojno, izredno stanje,uporabo orožij ali sredstev za množično uničevanje in druge oblike množičnega nasilja. Državni načrt pa je pripravljen tako za primer (terorističnega)napada z uporabo sredstev za množično uničevanje kot za primer terorističnega napada s klasičnimi sredstvi.

3 Naštete so sile za zaščito in reševanje kot jih določa Državni načrt, ki pa predvideva tudi možnost terorističnega napada z orožji za množično uničevanje,zato ob terorističnih napadih s klasičnimi sredstvi oziroma manjših razsežnostih napada (npr. napad s konvencionalnim strelnim orožjem) vseh naštetih enotne bi bilo treba aktivirati oziroma bi lahko zaščita in reševanje potekla po katerem od drugih omenjenih načrtov. Tudi naloge zapisane v oklepajih je sevedatreba razumeti selektivno, pač glede na vrsto in posledice terorističnega napada. Zaradi dejstva, da je Državni načrt enovit, tako za teroristične napade skonvencionalnimi kot nekonvencionalnimi sredstvi, je razumljivo, da je za aktiviranje predvidenih precej služb, ki so prvenstveno namenjene za primeruporabe sredstev za množično uničevanje, torej radioloških, kemijskih in bioloških.

reševanje) prejme obvestilo o terorističnem napadu, o tem obvesti predvsem naslednje strokovneorgane in službe: vodjo medresorske operativne skupine; poveljnika Civilne zaščite RS, generalnegadirektorja Uprave RS za zaščito in reševanje, Operativno komunikacijski center Uprave za specialnostiGeneralne policijske uprave, regijske centre za obveščanje, Združeni operativni center Slovenske vojske,Nacionalni center za krizno upravljanje, ministrstva, Urad vlade RS za komuniciranje, kontaktne organedrugih držav po odločitvi Vlade RS ali poveljnika CZ RS.4 O terorističnem napadu se obvesti tudipristojne inšpekcijske službe.

Obveščanje javnosti pa obsega obveščanje prebivalcev na prizadetih območjih in obveščanje širšejavnosti. Za obveščanje ogroženega prebivalstva (v primeru napada in v primeru nevarnosti, o ukrepihitd.) je pristojna Uprava RS za zaščito in reševanje v sodelovanju z ministrstvi, pristojnimi za varovanjezdravja, ljudi, živali in rastlin. Pristojna ministrstva so dolžna opredeliti obseg nevarnosti in ogroženegaprebivalstva. Državni organi v sodelovanju s teritorialnimi enotami ter občinskimi organi na območju,na katerem je prišlo do terorističnega napada, vzpostavijo stik s prebivalci in dajejo lokalnemuprebivalstvu informacije o stanju na prizadetem območju ter sprejetih ukrepih za ublažitev posledic. Nadržavni ravni Uprava RS za zaščito in reševanje organizira informacijski center, ki sodeluje z zdravstvenoslužbo, policijo, socialno službo, poizvedovalno službo in drugimi.

Za obveščanje širše javnosti o izvajanju nalog zaščite, reševanja in pomoči iz državne pristojnosti soodgovorni Vlada RS, ministrstva in drugi državni organi. Naloge na področju obveščanja širše javnostiusklajuje Urad Vlade RS za komuniciranje. Obveščanje javnosti poteka prek medijev, ki so po zakonudolžni brez odlašanja brezplačno objaviti nujno sporočilo v zvezi z resno ogroženostjo življenja, zdravjaali premoženja ljudi, kulturne in naravne dediščine ter varnosti države. V takih primerih so za takojšnjeposredovanje sporočil državnih oblasti za javnost pristojni Televizija Slovenija, Radio Slovenija,Slovenska tiskovna agencija (STA) in ostali elektronski mediji. Poleg tega Center za obveščanje izdajadnevne in izredne informativne biltene, ki so pripravljeni na podlagi sporočil za javnost na državni ravniin vsebujejo bolj podrobne informacije.

LITERATURA1. Anders Behring Breivik: the indictment. (16. 4. 2012). Theguardian.com. Pridobljeno na

http://www.theguardian.com/world/2012/apr/16/anders-behring-breivik-indictment2. A.T. in STA (14. 11. 2015). Francijo pretresli najhujši teroristični napadi v zgodovini države. Mladina.si. Pridobljeno

na http://www.mladina.si/170779/francijo-pretresli-najhujsi-teroristicni-napadi-v-zgodovini-drzave/3. CRISMART – Crisis Managament Research and Training. (2006). Shaken, not stunned: the London bombings of

July 2005. Pridobljeno na https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:436070/FULLTEXT01.pdf4. Delo (14. 11. 2015). Hollande »vojno dejanje« pripisal IS, ta je odgovornost priznala. Delo.si. Pridobljeno na

http://www.delo.si/svet/evropa/necloveski-napadi-v-parizu-terjali-prek-120-zrtev.html5. Državni načrt zaščite in reševanja ob uporabi orožij za množično uničevanje v teroristične namene oziroma

terorističnem napadu s klasičnimi sredstvi. (2005). Pridobljeno nahttp://www.sos112.si/slo/tdocs/terorizem_novo.pdf

6. Fuentes, F., Perez-Diaz, D., Sanchez, M., Martin-Llorente, C., Guerrero-Sanz, J., Gutierrez de Ceballos, P. (2004). 11.March 2004: The terrorist bomb explosions in Madrid, Spain - an analysis of the logistics, injuries sustained andclinical management of casualties treated at the closest hospital. Nih.gov. Pridobljeno nahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1065101/

7. Kushner, H. W. (2003). Encyclopedia of Terrorism. London: SAGE Publications. 8. Rodgers, L., Qurashi, S. in Connor, S. (3. 7. 2015). 7 July London bombings: what happened that day?. Bbc.com.

Pridobljeno na http://www.bbc.com/news/uk-332535989. Rupel, D. (2005). Lessons learned from recent terrorist attacks: building national capabilities and institutions.

Nato.int. Pridobljeno na http://www.nato.int/docu/conf/2005/050727/index.html10. Seierstad, A. (22. 2. 2015). Anders Breivik massacre: Norway's worst nightmare. Theguardian.com. Pridobljeno na

http://www.theguardian.com/world/2015/feb/22/anders-breivik-massacre-one-of-us-anne-seierstad11. Torkar, D. (2005). Reševalne dejavnosti ob terorističnem napadu 11. 3. 2004 v Madridu. Sos112.si. Pridobljeno na

http://www.sos112.si/slo/tdocs/ujma/2005/terorizem.pdf 12. Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami. (2006, 2010). Uradni list RS, (51/06, 97/10).

133


• Zavod za varstvo pri delu Ljubljana (naloge: meritve radiološke kontaminacije, identifikacijanevarnih snovi, kemikalij);

• Mobilni ekološki laboratorij v Nacionalnem laboratoriju za zdravje, okolje in hrano (naloge:vzorčenje in identifikacija nevarnih snovi, zlasti nevarnih kemikalij, meritve onesnaženosti okolja,hrane in vode);

• Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo pri Medicinski fakulteti UL (naloge: vzorčenje indiagnostika nalezljivih bolezni);

• Sistem nadzora zdravja živali, krme in živil živalskega izvora - Nacionalni veterinarski inštitut priVeterinarski fakulteti UL, inšpektorat, Uprava RS za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin(naloge: analiza vzorcev nalezljivih bolezni pri živalih (nadzor in diagnostika), ukrepi v skladu zzakonom);

• Sistem fitosanitarne službe - Nacionalni inštitut za biologijo, inšpektorat, Uprava RS za varno hrano,veterinarstvo in varstvo rastlin (naloge: nadzor nad določenimi povzročitelji rastlinskih bolezni,izvajanje laboratorijskih testiranj rastlinskih povzročiteljev bolezni, izvajanje toksikoloških testov indetekcija toksikantov v vodi, zemlji in živilih, Nacionalni inštitut za biologijo);

• Uprava RS za jedrsko varnost (naloge: spremljanje stanja radiološkega monitoringa, strokovnapomoč v primeru radiološke kontaminacije ali nevarnosti);

• Klinika za nuklearno medicino (naloge: medicinska oskrba radiološko kontaminiranih oseb)• Helikopterska enota SV (naloge: helikopterski prevozi poškodovanih, nujna medicinska pomoč s

podporo helikopterjev, za reševanje z višin...).Poleg omenjenih enot in služb Državni načrt določa tudi enote in službe, ki se po potrebi aktivirajo

najkasneje v 6-ih oziroma v 24-ih in več urah, ki pa glede takojšnjega odziva na teroristični napad nisoključne zato jih ne bomo omenjali.

Iz izkušenj terorističnih napadov v tujini vidimo, da so sodobni napadi z eksplozivi zelo destruktivni,tako da povzročajo veliko število mrtvih in ranjenih, zato je vprašanje prve pomoči in nujne medicinskepomoči v prvih trenutkih po napadu ključno vprašanje celotnega odziva. Državni načrt zaščite inreševanja ob uporabi orožij za množično uničevanje v teroristične namene oziroma terorističnemnapadu s klasičnimi sredstvi, določa, da prva pomoč, ki jo izvajajo enote za prvo pomoč, obsega:

• dajanje prve pomoči poškodovanim in obolelim,• pomoč pri dekontaminaciji poškodovanih in obolelih,• sodelovanje pri prevozu lažje poškodovanih in obolelih,• sodelovanje pri negi poškodovanih in obolelih in• sodelovanje pri izvajanju higiensko – epidemioloških ukrepov.Nujno medicinsko pomoč ob terorističnem napadu izvajajo službe nujne medicinske pomoči

organizirane na primarni in sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s smernicami za delovanjesistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Predbolnišnični del ukrepov sistema nujnemedicinske pomoči v množičnih nesrečah obsega štiri temeljne sklope, in sicer:

• aktivnosti na poti do kraja nesreče,• prihod na kraj nesreče,• organizacijo službe nujne medicinske pomoči na kraju nesreče in• prevoz pacientov.Ukrepanje na bolnišnični ravni temelji na izdelanem načrtu delovanja bolnišnice v primeru množične

nesreče. Ukrepi so prilagojeni organizaciji in prostorom posamezne bolnišnice ter zajemajo: • aktiviranje in vodenje bolnišnice ob množičnih nesrečah,• sprejem in registracijo pacientov, • triažo, reorganizacijo bolnišnice in prostorov (primarno in bolnišnično oskrbo pacientov),• tehnično, materialno in logistično podporo ter • sodelovanje z mediji in zagotavljanje varnosti.Posebnega pomena pa je tudi obveščanje o terorističnem napadu. Gre predvsem za dve vrsti

obveščanja – strokovnih organov in služb ter javnosti. Ko Center za obveščanje (Uprava RS za zaščito in

132


4 O terorističnem napadu, ki lahko povzroči čezmejne vplive in o pojavu nalezljivih bolezni, mora RS obveščati druge države in mednarodne organizacije vskladu z dvostranskimi in večstranskimi mednarodnimi pogodbami. Poleg sosednjih in drugih držav gre tu predvsem za Center za koordinacijo ukrepanja obnesrečah (EU - ERCC), Evroatlantski center za usklajevanje pomoči ob nesrečah (NATO - EADRCC), Urad Združenih narodov za koordinacijo humanitarnihzadev (OCHA), Mednarodno agencijo za jedrsko varnost (IAEA), Organizacijo za prepoved jedrskega orožja (OPCW) in druge organizacije.

Delimo jo na mehko zaščito – tekstil in trdo zaščito – plošče. The National Institute of Justice vnadaljevanju (NIJ) je izdelal NIJ Standarde za različne stopnje zaščite. Standard opisujejo postopke inrezultate testiranja. Klasificira in opisuje različne stopnje zaščite, ki jih neprebojni jopiči morajo imeti innuditi uporabniku. Vsi testirani jopiči se ocenjujejo, glede na velikost in moč kalibra. Standard opisuješest vrst zaščite IIA, II, IIIA, III, IV, in specialno. Stopnja IIA in II naj bi uporabnika ščitila pred osnovnimipištolskimi kalibri 9mm in sicer pred lažjimi kroglami in nižjih hitrostih do 355 m/s, II pa do 408 m/s.Stopnja IIIA in III ščiti pred pištolskimi kalibri tudi do 408 m/s 44 Magnum, III pa do 847 m/s 7,62 M40puška, tudi z višjimi težami krogle in pri višjih hitrostih. Stopnja IV pa naj bi uporabnika zaščitila tudipred prebojnimi kroglami, pri visokih hitrostih (tudi do 878 m/s) in pri močnejših kalibrih (5,56; 7,62; intudi 30-06.).

135


BALISTIČNA ZAŠČITA

BALLISTIC PROTECTION

Zlatko Kvržić*, Damjan Remškar**

*MORS, Slovenska vojska, Vojaška zdravstvena enota, Štula 23a, 1210 Ljubljana - Šentvid** Reševalna postaja Ljubljana, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

IzvlečekGasilci in reševalne službe se vse pogosteje udeležene na intervencijah z elementi nasilja. Ravno

zaradi tega so tovrstne službe začele razmišljati o uvedbi neprebojnih jopičev na intervencijah. Kljubodlični ideji, se vodilni odgovorni kader mora zavedati, da obstajajo različne stopnje, omejitve priuporabi in nošenju neprebojnega jopiča. Uporaba neprebojnih jopičev bi morala biti predpisana vsemslužbam, ki sodelujejo v taktično operativnih nalogah, oziroma na intervencijah kjer obstaja verjetnost,da je uporaba strelnega orožja možna ter kjer obstaja možnost aktivacije reševalne ekipe na aktivnegastrelca. V članku se bom omejil na uporabo osebne varovalne opreme, na razlčine tipe balistične zaščite,ki so na trgu, omejitve neprebojnih jopičev in priporočila, kdaj naj bi to opremo dejansko uporabljali.

AbstractAs fire and EMS personnel become increasingly exposed to scenes of violence, there has been a push

toward these agencies acquiring body armor. Although this idea is well intentioned, emergency serviceleaders must understand the limitations of the different levels of protection available and the bestpractices in deploying such armor. Issuing body armor should be limited to departments that have atactical task force-partnered with law enforcement-for active shooter responses or that operate in high-risk areas where the threat of gunfire is prominent. I will discusses in article use of personal protectiveequipment, the types of ballistic protection that are available for purchase, the limitations of bodyarmor, and when personnel should wear such armor.

UVODDelo v prehospitalnem okolju je zelo zahtevne narave. Reševalci se soočajo z ekstremno stresnimi

situacijami. Njihov delo predstavlja dodatni izziv, če so udeleženi na intervencijah z elementi nasilja vkaterem so neposredno udeležene/napadene reševalne ekipe. Nekateri reševalci sledijo vzorompolicije in nosijo mikrokamere na uniformah, ta oprema pomaga, da indetificiramo storilca, žal pa nenudi nobene zaščite. Mednarodna študija (Hamilton, 2015) pravi da je 76% reševalcev izrazilo željo ponošenju neprebojnih/protivbodnih srajc na intervencijah. Postavlja se vprašanje, ali reševalci dejanskopotrebujejo balistično zaščito v slovenskem prostoru na intervencijah, čelade, očala, neprebojne inprotivbodne jopiče? Glede na zadnja dogajanja v evropi, teroristični napad Pariz, november 2015,Bruselj, april 2016 se tovrstni napadi odvijajo v bližnjih državah in je potrebno pričakovatinepričakovano. Zato je pomembno, da se naše reševalne ekipe pripravljene, primerno zaščitene in sepočutijo varne na tovrstnih intervencijah.

OSEBNA VAROVALNA OPREMA IN BALISTIČNA ZAŠČITAOsebna varovalna oprema (OVO) je vsaka oprema ali pripomoček, ki je bil načrtovan in izdelan zato,

da ga posameznik nosi ali drži s ciljem varovanja pred eno ali več nevarnostmi za zdravje in varnost. Zuporabo osebne varovalne opreme se poskuša preprečiti ali zmanjšati tveganja za izpostavljenostnevarnosti na sprejemljivo raven. Balistika je izraz, ki izhaja iz grške besede ballein, ki pomeni metati invključuje, zaščitno čelado, očala, neprebojne srajce in neprebojne jopiče je namenjena zaščiti in moranuditi zaščito delov telesa pred izstrelki iz strelnega orožja ali pred delci minsko-eksplozivnih teles.

134


NEPREBOJNA SRAJCANeprebojna srajca je namenjena zaščiti oseb, ki se lahko znajdejo v taktičnih situacijah in mora nuditi

zaščito delov telesa pred izstrelki iz strelnega orožja ali pred delci minsko-eksplozivnih teles.Namenjena je nošnji pod deli uniforme oz. pod deli civilne obleke. Komplet neprebojne srajce sestavlja:Srajca z balističnim vložkom, majica (T-Shirt), balistična plošča in torba za transport in zaščito. Barvasrajce in majice (T-Shirt) je bela. Notranji del srajce mora biti izdelan iz materila, ki diha in hladi. Balističnivložek mora nuditi zaščito stopnje po evropskem ali ameriškem standardu prEN 14876- 1 Ballistic,razred 2, ali IIIA po NIJ standardu 0101.04. Balistični vložek mora biti v vodotesnem ovoju. Oblikaneprebojne srajce mora biti prilagojena uporabniku (moški, ženska), zapenjanje je lahko dvo-, štiri- ališest-točkovno. Neprebojne srajce se izdelujejo po individualnih merah uporabnikov, znotrajstandardnih velikosti. Neprebojna srajca mora ob predpisanemu načinu uporabe in hrambezagotavljati ustrezno zaščito najmanj 5 let. Balistična plošča za zaščito predela srca je izdelana izneprebojnega materiala, debeline do 12 mm. Širina balistične plošče je 18 cm in dolžina do 24 cm Težabalistične plošče naj ne bi presegala 450g. Balistična plošča za zaščito predela srca je nameščena nazunanjem delu neprebojne srajce, zaščitena (sprimni trak) pred izpadom in premikanjem. V vrstnemredu si sledijo balistična plošča, neprebojni vložek, telo. Balistična plošča služi za povečanje balističnezaščite na določenem predelu in za razpršitvi sile udarca krogle. Balistična plošča je odstranljiva.

NEPREBOJNI JOPIČNeprebojni jopič je namenjen zaščiti oseb, ki se lahko znajdejo v taktičnih situacijah in nudi zaščito

delov telesa pred izstrelki iz strelnega orožja oz. pred delci minsko-eksplozivnih teles. Namenjen jenošnji preko uniforme. Zadostiti mora dvema osnovnima pogojoma, naboj ne sme prebiti materiala indeformacija na drugi strani ne sme biti globja od 44mm (po NIJ standardu). Komplet sestavlja:Neprebojni jopič z dvema balističnima vložkoma, napisi so lahko POLICIJA, GASILCI, REŠEVALCI, žep zaradijsko postajo, dve balistični plošči in torba za transport in zaščito. Barva neprebojnega jopiča jepriporočeno črna mat zaradi maskirne discipline. Neprebojni jopič z balističnimi vložki nudi zaščitominimalne stopnje III.A po NIJ standardu 0101.04. oz. German SK-1 (12/2003) in EN 14876-1 Ballistic,

Standardom 0106.01 in NIJ-STD-0101.03 za strelivo, ter nudi zaščito pred fragmenti V50 z 1.1g (17 gr)STANAG 2920: 670 m/s. Čelada je odporna na delovanje ognja ter odporna na naftne derivate, olja inmaziva. Vijaki na zunanji strani čelade so balistični. Notranje ležišče čelade je izdelano s sistemompritrjevanja blazinic iz pene, ki se s pomočjo ježka pritrdijo na notranjost čelade. Blazinice so izdelane izVISCO elastic pene, ki se prilegajo obliki glave. Blazinice so lahko v treh različnih velikostih (4’’, 6’’ in 8’’),z njimi se omogoča možnost prilagodljivosti velikosti. Čelada se pritrjuje s sistemom dveh trakov, ki sezaključita na predelu brade in sta izdelana iz poliestra in bombaža, širine 20 mm. Z nastavljivovarnostno spojnico sta trakova pritrjena na štirih točkah na robu čelade. Na traku, ki objema glavo vpredelu vratu mora biti nameščena penasta podložka za optimalno in udobno nošnjo univerzalnevelikosti. Podložka je ognjevarna, izdelana iz poliamida in elastana in omogoča optimalno kroženjezraka v njeni notranjosti. Čelada ima sistem za pritrditev balističnih očal in omogoča namestitevkomunikacijskega sistema zvez. Priporočena teža čelade je do 1400 gramov.

ZAŠČITNA OČALAZaščitna očala se uporabljajo za zaščito oči, ki so izpostavljene poškodbam in spadajo med najbolj

občutljive dele telesa. Varovalna sredstva za zaščito oči morajo zagotavljati zaščito pred, delci manjšihhitrosti in prahom, delci z višjo energijo gibanja, škodljivimi sevanji (UV in IR-sevanje), brizgajočimimateriali višjih temperatur, jedkimi takočinami in trdimi snovmi, dražljivi plini in pare. Pri uporabizaščitnih očal v vojski govorimo o tako imenovanih taktičnih očalih. Poleg klasične zaščitepred svetlobo, prahom in raznimi delci, ki se gibajo v okolju tu v ospredje postavljamo predvsem zaščitopred nevarnostimi raznih izstrelkov in posledic, ki pri tem nastajajo (delci z višjo energijo gibanja).Različni razredi zaščite, ki jih uporabljajo nekatere države npr. ZDA (ANSI-standardi) ali vojaškeorganizacije npr. NATO(STANAG-standardi), določajo velikost projektilov in njihovo hitrost, ki jo morajozdržati posebni materiali (polikarbonati) iz katerih so narejena očala. Standard STANAG 2920 jebalistični standard zveze NATO in pravi da je vsaka leča izpostavljena jeklenemu valju,velikosti kalibra 22mm, ki doseže hitrost 275 m/s. Obstajajo različne izvedbe taktičnih očal, od sončnihočal z nastavljivim prileganjem na obraz, do modelov ki uporabljajo razne trakove za boljši oprijem.Zelo pomemben dejavnik je kompatibilnost očal s pripadajočo zaščitno čelado.

RAZPRAVAV uvodu je postavljeno vprašanje, ali reševalne službe potrebujejo balistično zaščito? Obdobje, ko so

se začele uvajati zaščitne čelade v reševalna vozila je naletavalo na mnoga negodovanja, ali jih resničnopotrebujemo, ovirajo nas pri delu..itd. Vendar je čas pokazal, da je bilo to razmišljanje v pravo smer.Danes si ne predstavljamo reševalca na prometni nesreči pri tehničnem reševanju iz vozila, da ne binosil zaščitne čelade. Glede na dogajanje v svetu, evropi, okoli nas so grožnje modernega sveta vsebližje in je samo vprašanje časa, kdaj se lahko nam zgodi tisto, kar zdaj spremljamo v sosednjih državah.V nastajanju so PRIPOROČILA ZA UKREPANJE PREDBOLNIŠNIČNE EKIPE NMP V PRIMERU AMOKSITUACIJE in v teh priporočilih je tudi odgovor na zastavljeno vprašanje, da ekipe NMP na intervencijah,kjer naj bi prišlo do strelskega obračuna ali napada s hladnim orožjem morajo biti opremljene inzaščitene med drugim z neprebojno srajco ( zaščita za kratkocevno orožje) pod uniformo. Potrebno jerazmišljati o vprašanju »kaj če« (What if ), kako odreagirati v nevarnih intervencijah, kako pristopiti, kakose primerno zaščititi, kako delujemo, ko smo fizično zaradi nošenja neprebojne srajce omejeni, kako seobnašamo, ko smo zaradi ogroženega lastnega življenja dodatno stresirani. V Sloveniji imamo velikorazličnih tečajev, ki pomagajo prehospitalnim ekipam, da izboljšajo svoje znanje in veščine (ALS, ITLS,EPLS..). V bližnji prihodnosti si pa lahko želimo vpeljavo novodobnih tečajev, ki zajemajo tudi taktičnepristope in postopke ekip NMP, kjer ekipo opremimo z vso balistično zaščito in jo pošljemo na vnaprejpripravljen scenarij z elementi nasilja, kjer je vključeno sodelovanje s Policijo in scenariji, ko seznajdemo v kritičnih situacijah, ko predstavniki zakona niso v bližini in je potrebno taktično ukrepati.

ZAKLJUČEKFerdinand Porsche je rekel: »Opraviti spremembe je enostavno. Doseči izboljšanje je veliko težje«. Čas

je za spremembe! Čas je, da s primernimi ukrepi, dosežemo spremembo. Zdravstveni dom Kočevje jekot ena izmed prvih zdravstvenih ustanov začel z opremljanjem in uvajanjem neprebojnih srajc zanjihov zdravstveni kader, ki deluje na terenu zaradi zavedanja potencialnih nevarnosti. Upam, da bodoostale Reševale službe sledile, ocenile stopnjo tveganja v njihovem delokrogu in nadgradila stopnjozaščite za svoje uslužbence.

137


razred 2. Zaščitni vložek je v vodotesnem ovoju. Balistični plošči zagotavljata zaščito IV po NIJ standarduoz. German SK-4 in imajo ustrezno obliko, ki se optimalno prilega telesu. Žepi na neprebojnem jopiču,v katere se vstavlja balistična plošča, so prilagojeni dimenziji plošče in se ne smejo premikati medaktivnostmi uporabnika. Balistična plošča zaščite IV je nameščena na zunanjem delu neprebojnegajopiča, zaščitena (sprimni trak) pred izpadom in premikanjem. V vrstnem redu si sledijo balističnaplošča, neprebojni vložek, telo. Na prednji in hrbtni strani jopiča so lahko nameščeni elementi-spenjačiza pritrjevanje žepov za različne namene prenašanja opreme. Dimenzije spenjačev in njihov razporedse prilagaja različnim službam (Vojska, Policija, Gasilci, Reševalci) in njihovim potrebam, oblike invelikosti nabojnikov za različne vrste orožja, za različne velikosti plinskih, dimnih in šok bomb, zazaščitno masko, radijske zveze, svetilko, škarje in druge pripomočke, ki jih te službe uporabljajo prisvojem delu. Jopič mora imeti snemljiv ovratnik in snemljiv ščitnik dimelj. K vsakemu neprebojnemujopiču sta priložena napisa primer POLICIJA, izdelana na podlagi iz trpežnega materiala, dimenzije 5 x13 cm (na prednji strani) in dimenzije 10 x 30 cm (na hrbtni strani jopiča). Napisi so iz beleretrorefleksivne snovi. K neprebojnemu jopiču je priložen žep za radijsko postajo. Žepi se pritrdijo naneprebojni jopič, na prednji in hrbtni strani, s stiskači in sprimnim trakom, napisa pa s sprimnim trakom.Komplet neprebojnega jopič mora ob predpisanemu načinu uporabe in hrambe zagotavljati ustreznozaščito najmanj 5 let.

136


STRUKTURABalistični materiali: mehka, aramidi (tvaron, kevlar) in poliateleni (dynema, spectra),trda, s smolami ali

termoplasti vezan tekstil v plošče. Kevlar je poliamid, ki spada v skupino aramidov. Molekule aramidovvsebujejo aromatske skupine in jih odlikujejo izredna trdnost, trpežnost in odpornost proti visokimtemperaturam. Izredna trdnost in trpežnost kevlarja se skriva v njegovi zgradbi. Ima dolge ravnemolekule, ki so lahko sestavljene iz milijon monomerov. V molekulah nastopajo aromatske in amidneskupine, ki povečajo trdnost molekule. Molekule v kevlarjevih vlaknih so razporejene vzporedno drugaob drugi, kar še dodatno poveča trdnost in togost. Obenem se posamezni molekule kevlarja med sebojpovežejo z vodikovimi vezmi (na sliki so označene s črtkanimi črtami med izseki molekul kevlarja).

NEPREBOJNA ČELADA je namenjena uporabnikom v taktičnih situacijah in mora nuditi zaščito glave pred izstrelki iz

strelnega orožja ali pred delci minsko-eksplozivnih teles. Školjka čelade je izdelana iz Aramida, zizboklinami na ušesnem delu. Čelada ima minimalno zaščito IIIA, atestirana mora biti v skladu z NIJ

INTERVENCIJA Z AKTIVNIM STRELCEM – ODZIV EKIPE NUJNE MEDICINSKE POMOČI

EMS OPERATION DURING AN ACTIVE SHOOTER INCIDENT

Mitja Mohor

Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj

IzvlečekPrispevek predstavlja ukrepanje ekipe NMP na intevenciji, kjer se odvijajo nasilne aktivnosti s strelnim

orožjem.

AbstractThe article presents the action of EMS at event, where there is violent activity with firearms

UVOD Ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) se v Sloveniji pri nujnih intervencijah na terenu na srečo redko

srečujejo z nasilnimi aktivnostmi, pri katerih je uporabljeno strelno orožje. Če velja pravilo, da najboljobvladamo tiste situacije, s katerimi se pogosto srečujemo in najmanj tiste, na katere naletimo poredko,potem je verjetnost napačnega ukrepanja in hudih posledic pri takih dogodkih bistveno večja.Pametno bi se bilo učiti iz napak in izkušenj tistih, ki se na intervencijah pogosto srečujejo z uporabostrelnega orožja. V ZDA je takih tragičnih dogodkov žal veliko (1). Na taki intervenciji se ne smemozanašati na svoje izkušnje (ki jih nimamo ali pa so pičle), na improvizacije ali celo na srečo. Ker gre zaspecifične situacije, ki povsem odstopajo od običajnih intervencij, je na ravni države potrebno pripravitistrokovno organizacijske smernice, kot jih imamo izdelane za ukrepanje sistema NMP pri kemičnih inmnožičnih nesrečah. To pomeni, da veljajo enotna pravila ukrepanja za vse službe (sistem NMP, policija,vojska, civilna zaščita…), ki se vključijo. Danes teh smernic še nimamo, kar bistveno vpliva na izvedbointervencije, predvsem pa na varnost in usodo vseh na mestu dogodka.

NASILNE AKTIVNOSTI S STRELNIM OROŽJEMEkipa NMP se lahko s takim dogodkom sreča tako, da ima ob aktivaciji ali med vožnjo na mesto

dogodka že informacijo o streljanju in je tako na voljo nekaj časa za pripravo in dogovor o ukrepanjumed člani ekipe NMP in drugimi službami (policija). Časa za pripravo seveda ni, če nekdonepričakovano uporabi strelno orožje prvič ob prihodu ekipe NMP na mesto dogodka, ali presenetimed oskrbo bolnika.

Storilci lahko uporabljajo samo strelno orožje, lahko pa tudi eksplozivna in druga nevarna sredstva(hladno orožje in drugo). Storilec je lahko eden, lahko jih je več. Nasilne aktivnosti s strelnim orožjem solahko dobro načrtovane ali pa naključne, ko jih povzročijo nepričakovani sprožilci (konflikt medosebami na mestu dogodka ali med osebami na mestu dogodka in ekipo NMP).

Nasilne aktivnosti s strelnim orožjem pa niso omejene izključno na predbolnišnično okolje. V ZDA soimeli take dogodke tudi v bolnišnicah in so zato pripravili načrte ukrepanja medicinskega osebja za takeprimere (2).

139


LITERATURA1. Kang T J and Kim C. Energy-absorption mechanisms in Kevlar multiaxial warpknit fabric composites under

impact loading. Composites Science and Technology. 2000; Vol. 60 (5): pp. 773-784. 2. Cantwell W J and Morton J. The impact resistance of composite materials — a review. Composites. 1991; Vol. 22

(5): pp. 347-362. 3. International Textile Bulletin. 2001; Vol. 47 (6): pp. 8-20. [7] Barker J, Black C and Cloud R. Comfort comparison of

ballistic vest panels for police officers. Journal of Textile and Apparel, Technology and Management. 2010; Vol. 6(3): pp. 1-12.

4. Barker J F. Comfort perceptions of police officers toward ballistic vests: Florida State University, PhD thesis. 20075. Ballistic Resistance of Body Armor NIJ Standard-0101.06, december 20146. Selection and Application Guide to Ballistic-Resistant Body Armor For Law Enforcement, Corrections and Public

Safety: NIJ Selection and Application Guide-0101.06, december 20147. Ballistic Body Armor: A Closer Look at the Follow-Up Inspection and Testing Program november 2013

138


Uporaba zaščitnih sredstevEkipa NMP mora uporabljati zaščitna sredstva (zaščita glave, telesa, oči, rok), ki bodo morala biti v

prihodnje standardizirana in predpisana v enotnih smernicah. Oprema za amok situacijeEkipa NMP mora imeti na voljo opremo, ki mora biti standardizirana in predpisana v enotnih

smernicah. Vožnja na zbirno mesto S policijo se je treba dogovoriti za način vožnje (z ali brez opozorilnih znakov) ter kje je zbirno mesto. Zbirno mestoEkipa NMP seveda ne pripelje na mesto, kjer se odvija streljanje. Pripelje se na dogovorjeno zbirno

mesto, ki je na varnem kraju. Tam pridobi od policije dodatne podatke o dogajanju in lokacijidogajanja. Glede na dobljene podatke ekipa NMP sporoči svojemu dispečerju morebitne dodatnepotrebe (ekipe, oprema…). Policija določi meje 3 con – vroča, topla, hladna.

3 coneVroča cona je območje, na katerem se odvijajo nasilne strelske aktivnosti in na to območje ekipa

NMP nima dostopa. Topla cona je relativno varna. Sem lahko vstopa ekipa NMP z ustrezno osebno zaščito ob zaščiti

policije in triažira, zaustavlja krvavitve in izvaja iznos poškodovancev na varno – hladno cono. Toplacona se lahko hitro spremeni v vročo ali v mrzlo – glede na lokacijo in delovanje aktivnegastrelca/strelcev.

Hladna cona je varna za delo ekip NMP. Policija to območje zavaruje. Ker ekipe NMP nimajo dostopa do vseh con, bi bilo koristno, da se osnovnih ukrepov pri

poškodovancih (npr. zaustavitev krvavitve) naučijo tudi policisti ali vojaki, ki takega poškodovancaprenesejo iz nevarne v varno cono.

Sodelovanje policije Izkušnje amok situacij so pokazale, da se ne sme čakati na kasnejši prihod specialnih enot policije za

končanje strelskega pohoda, ker ima storilec v takem primeru na voljo veliko časa za pobijanje žrtev.Danes naj bi se že prva ekipa policije, ki prispe na mesto dogodka, takoj aktivno usmerila v prekinitevstrelske aktivnosti (8). Zato prvih policijskih ekip ne moremo prositi za pomoč pri oskrbi ali iznosupoškodovanih v hladno - varno cono, ker je njihova izključna naloga čim prej onemogočiti aktivnegastrelca.

Triaža poškodovanih Prioriteto oskrbe poškodovanih narekuje triažna kategorija, zato je potrebno poškodovance triažirati.

Za primarno triažo uporabljamo triažno shemo SIEVE. Oskrba poškodovanih Pristop k poškodovanemu je zaradi specifične situacije nekoliko drugačen kot pri običajnih

intervencijah. Upoštevati je treba načelo THREAT, ki pomeni: T – Threat supression (preprečevanje grožnje)H – Hemorrhage control (zaustavitev krvavitve)R E – Rapid Extrication to safety (hiter prenos na varno) A – Assessment by medical providers (medicinska obravnava)T – Transport to definitive care (prevoz na dokončno obravnavo) (6)Oskrba poškodovanih je odvisna od cone, v kateri se nahajajo, triažne kategorije, števila

poškodovancev in števila razpoložljivih ekip NMP. Poleg varnosti, je pomembno pravilo tudi, da poškodovanec ne sme izkrvaveti. Zato je glavni ukrep

pri krvavitvi iz okončin, čim prejšnja esmarhova podveza. Samo na mestih, kjer ta ni mogoča (vrat,pazduha, dimlje), izvajamo hemostazo s pritiskom preko gaze na mesto krvavitve.

Čas je kritičen. Policija mora čim prej onemogočiti aktivnega strelca, ki pobija ljudi, ekipe NMP pamorajo čim prej poskrbeti za varno oskrbo vitalno ogroženih poškodovancev.

141


ZNAČILNOSTI NASILNIH AKTIVNOSTI S STRELNIM OROŽJEMIzvajalci, aktivni strelec, amok situacijaMotivi za uporabo strelnega orožja za ubijanje ljudi so zelo različni in se izvajalci takega nasilja med

seboj razlikujejo, imajo pa tudi skupne značilnosti. Pojem »aktivni strelec« predstavlja običajno eno,redkeje več oseb, ki si prizadeva s strelnim orožjem ali drugimi sredstvi ubiti čim več ljudi. Pri temobičajno ne izbira žrtev po nekem vzorcu, ampak povsem naključno. Aktivni strelec večinoma strelja vomejenem prostoru, kjer je večja gostota ljudi (šola, blagovnica, večji objekt), lahko pa tudi izvenobjektov, na prostem.

Tak dogodek so poimenovali tudi amok situacijo. Amok je malezijska beseda , ki pomeni blazno,nasilno in brezupno dejanje. V Maleziji so prvič opazovali osebe, ki so se brez vidnega razloga začelivesti nasilno in so ubijali ljudi in živali ter uničevali predmete. Destruktivno morilsko vedenje sepogosto na koncu amok situacije konča s samomorom storilca. Najpogosteje so storilci moškega spola.Na morilski pohod se storilec dobro pripravi in oboroži. Dejanje je torej načrtovano, priprave običajnotrajajo dalj časa in izvedba je samo končna faza dalj trajajočega procesa.

Razlogi za tako vedenje naj bi bili različni, najbolj naj bi prevladoval psihološki dejavnik narcističnegamaščevanja. Storilec je običajno na različne načine prizadet – ponižanje, žalitve, neuspeh,neučinkovitost, osebna izguba, občutek izoliranosti od družbe. S takim dejanjem naj bi poskusil postatispet viden oziroma doseči, da ne bo nikoli pozabljen. Amok situacija je možna povsod in se je nanjotreba pripraviti (3).

Poleg amok situacij, lahko k nasilnim dogodkom s strelnim orožjem štejemo tudi dogodke, kjerstorilec uporabe ni načrtoval in je z orožjem reagiral na neko nepričakovano provokacijo. Posebna vrstanasilja s strelnim orožjem so seveda teroristične aktivnosti, ki pa so praviloma dobro načrtovane,organizirane, financirane in pri katerih sodeluje večje število oseb. Te imajo povsem drugačne motive incilje kot »aktivni strelci«, čeprav so žrtve običajno prav tako naključno prisotni ljudje.

Ekipe NMP se lahko srečajo s strelnim orožjem tudi ob poskusih ali izvedbi samomorov ali obnehotnih, naključnih poškodbah s strelnim orožjem.

NAČRTOVANJE IN UKREPANJE OB AMOK SITUACIJI Čeprav še nimamo izdelanih smernic za ukrepanje sistema NMP ob amok situaciji v Sloveniji, lahko

upoštevamo specifiko takega dogodka v vseh fazah nujne intervencije. Na grobo nujno intervencijorazdelimo na:

Sprejem nujnega klicaPotrebno je pridobiti vse podatke, ki jih rabimo za običajne nujne intervencije. Pri amok situaciji pa

nas zanima dodatno še: ali nasilna aktivnost še traja, kje se odvija, kakšno orožje se uporablja, koliko jestorilcev, kje se nahajajo, koliko oseb je poškodovanih ali mrtvih, koliko oseb je potencialno ogroženo,ali so zajeti talci. Potrebujemo seveda še več podatkov, vendar je ob takih dogodkih težko pričakovati,da bo klicoči urejeno odgovarjal na vsa vprašanja, zato skušamo izvedeti vsaj vrsto nasilja, številostorilcev, število žrtev, število potencialnih žrtev.

Dajanje navodil klicočimKlicoči in drugi na mestu dogodka so lahko neposredno ogroženi. Svetujemo jim, da imajo telefonsko

zvezo kar odprto, da lahko dispečer ves čas spremlja dogajanje na terenu. Če zvezo prekinejo, jim prejsvetujemo, da mobilnemu telefonu izklopijo zvonec in vibracijo, ne bi telefoni izdali, kje se skrivajopred storilci.

Navodila osebam na mestu amok situacijePotencialne žrtve napadalcev:- naj zbežijo na varno, proč od nasilnih aktivnosti; če to ni mogoče, - naj se čim bolj dobro skrijejo pred napadalcem in če še to ni mogoče in se neposredno soočijo z

napadalcem, - naj aktivno fizično napadejo napadalca in uporabijo vsa sredstva za onemogočenje napadalca (2). Dogovor in komunikacija s policijoPred prihodom na zbirno mesto je treba vzpostaviti komunikacijo s policijo in se dogovoriti za

sodelovanje. Intervencijo vodi policija.

140


VARNOST NA INTERVENCIJAH – MEDICINSKA OSKRBA S STRANI SPECIALNE ENOTE POLICIJE

V AMOK SITUACIJAH

SAFETY ON INTERVENTION - MEDICAL CARE BY A SPECIAL UNITOF THE POLICE IN AMOK SITUATIONS

Tadej Cunder

Generalna policijska uprava, Uprava za policijske specialnosti, Specialna enota, Podutiška 88, 1000 Ljubljana

Amok situacija je izjemen dogodek, ko ena ali več oseb z nekim smrtonosmim orožjem ali orodjempoškoduje ali ubije več oseb, situacija pa očitno kaže, da te osebe s svojo aktivnostjo ne bodoprenehale.

Amok situacije so v svetu trenutno v velikem porastu. Obstaja velika verjetnost da se bližnjiprihodnosti AMOK dogodek pripeti tudi v Sloveniji, zato je toliko bolj potrebno, da je Policija kot prviposredovalec temu ustrezno pripravljena. Statistika AMOK dogodkov po svetu kaže, da načelomapolicisti pred prvim dogodkom nikakor niso bili pripravljeni na kaj takšnega. Po dogodku se je državale zdramila in začela delovati proaktivno. Žal pa so žrtve že nastale.

Bistvena komponenta pri regiranju na AMOK situacijo je takojšnja intervencija razpoložljivih patruljna kraj dogodka. Situacije v preteklosti, so pokazale da v nobenem primeru ni taktično, da se čaka nazadostno število policistov. Takoj po najavi dogodka na OKC, se seveda aktivira Specialno enoto Policije.

Specialna enota policija pri svojem delu uporablja orožja in opremo, ki je potreba, da se lahkozoperstavi praktično vsaki nastali sitauciji. Policisti v SE imajo tudi natančno izdelano taktiko in uporabodoločenih srdestev in opreme za primer AMOK situacije. Tako so v posamezni intervencijski skupinipolicisti iz SE, ki imajo poleg splošnega taktičnega znanja tudi svoja specialna znanja. V takšni skupiniso vključeni specialisti s področja ostrostrelstva, oklepnih vozil, proti bombne zaščite, službenih psov,vdiralcev v prostore, vrvnih tehnik, »combat medic« in drugi, ki skupaj tvorijo celotno celico učinkoviteskupine.

Za zagotavljanje medicinske oskrbe pod ognjem ali v neposredni bližini »spopada« v primeru da sopoškodovani policisti ali civilisti s strani strelca, ki AMOK situacijo izvaja, ima SE za to prirmernousposobljenje policiste in opremo. V tem primeru se izvaja »tactical medicine« - taktična medicina, kideluje po principu »tactical emergency medical system«

Vsak pripadnik je izurjen za nudenje osnovne medicinske oskrbe – basic tactical medical support inje opremljen z opremo primerno njegovim kompetencam. Med pripadniki je tudi nekaj policistov nanivoju intermediate tactical medical support, največ znanja, opreme in posledično kompetenc pa imajopolicisti na nivoju advance tactical medical support.

Tako kot v civilni verzij ITLS, se tudi v policijsko-vojaški verziji uporablja princip protokola CABCDE.Seveda skladno s kompetencami določenega nivoja znanja in opreme.

BTMS ( ni triaže, osnovni postopki oživljanja, CABCDE ) C - hude krvavitve( esmarhova preveza-CAT,kompresijski povoj, direkten pritisk v rano z roko). A - dihalna pot ( dvig brade, nosni ali ustno-žrelnitubus). B – dihanje ( prepoznava dihalne stiske- pnevmotoraks, zapora rane prsnega koša – chest seal).C- prepoznava šoka, D- stanje zavesti-AVPU, E – oskrba pri hipotermiji in fiksacija na nosila.

143


Nastop smrti pri hudi zunanji krvavitvi je lahko 2 - 4 minute, zaradi zapore dihal 4 – 6 minut, zaraditenzijskega pnevmotoraksa 15 – 20 ali več minut. (7)

Zbirno mesto za odvoz poškodovanih v hladni coniTo je varno območje, kjer se nadaljuje z oskrbo in pripravo poškodovancev na odvoz. Od števila

poškodovanih je odvisno, ali bo oskrba potekala kot pri »običajnih intervencijah« ali kot pri množičnihnesrečah.

Psihosocialna pomoč Amok situacija je praviloma izredno psihotravmatizirajoč dogodek za vse udeležence. Poskrbeti je

potrebno za psihosocialno pomoč ne samo preživelim žrtvam in svojcem preživelih in mrtvih, marvečtudi članom služb, ki so sodelovale pri intervenciji (8). Pomoč bi morala biti sistemska in hitro dosegljiva.

ZAKLJUČEKČeprav so nasilne aktivnosti, kjer je uporabljeno strelno orožje redke, so posledice takega nasilja

lahko zelo hude, tudi za člane ekipe NMP. Napačnega ukrepanja, nepotrebnih žrtev in druge škode, kibi nastale zaradi nepripravljenosti, neznanja, neustrezne opreme in neustreznega sodelovanja zdrugimi službami, ni mogoče spremeniti ali popraviti. V strokovni literaturi je veliko opisov amoksituacij, napačnih ravnanj reševalnih služb in tudi učinkovitih sistemskih rešitev (9).

Zato se je na amok situacije treba že danes dobro pripraviti, da nas ne bodo v prihodnosti krutopresenetile. Potrebujemo enotne smernice za delovanje sistema NMP pri takih intervencijah (4), kibodo vsebovale tudi sodelovanje z drugimi službami (5). Potrebne so skupne vaje vseh služb, ki pri takihintervencijah sodelujejo.

LITERATURA1. https://www.fbi.gov/news/stories/2014/september/fbi-releases-study-on-active-shooter-incidents/pdfs/a-

study-of-active-shooter-incidents-in-the-u.s.-between-2000-and-20132. https://www.fbi.gov/about-us/office-of-partner-engagement/active-shooter-incidents/active-shooter-plan-

ning-and-response-in-a-healthcare-setting3. Planinšič P.: Analiza amok situacij. Diplomsko delo. Fakulteta za varnostne vede. Univerza v Mariboru. Maj, 2015. 4. http://www.publicsafety.ohio.gov/links/ems_Evolution-of-EMS-Response-to-Active-Shooter-Incidents.pdf5. https://www.usfa.fema.gov/downloads/pdf/publications/active_shooter_guide.pdf6.

https://www.acep.org/uploadedFiles/ACEP/Practice_Resources/disater_and_EMS/disaster_preparedness/Hartford%20Consensus%20II%20-%20Final.pdf

7. http://www.maine.gov/ems/documents/Protocol_Active_Shooter_White_Paper.pdf8. Cuder R.: Ukrepanje policije v amok situaciji. Diplomsko delo. Fakulteta za varnostne vede. Univerza v Mariboru.

Junij , 2012. 9. http://www.acphd.org/emtpara/edutrain/activeshooterresources.aspx

142


OMEJITVE PRI OSKRBI POŠKODOVANEGA V FAZI TFC-TOPLA CONA- RAZPOLOŽLJIVO ZNANJE, VEŠČINE IN KOMPETENCE- RAZPOLOŽLJIVA OPREMA- ČAS ( NUJNA OSKRBA + STABILIZACIJA)- ŠTEVILO POŠKODOVANIH- ŠTEVILO COMBAT MEDIC POLICISTOV IN POMOČNIKOV- RESNOST POŠKODB- MOŽNOSTI ZA EVAKUACIJO

Gibanje znotraj vseh teh omejitev je pravi izziv za ekipo ki nudi oskrbo.ATMP ( advance tactical medic provider) ima največ kompetenc v razmerah CUF ter TFC, hkrati pa

tudi največjo odgovornost in možnost sprejemanja odločitev.- NUJNA OSKRBA- STABILIZACIJA POŠKODODVANCA (kompleten pregled)- OPAZOVANJE POŠKODOVANCA- ORGANIZACIJA ČIM HITREJŠE EVAKUACIJE- EVAKUACIJA

ALGORITEM DELA V TOPLI CONI/TFC- VARNOST – KRITJE 360 STOPINJ- OCENA SITUACIJE( ŠTEVILO, RESNOST POŠKODB,ŠTEVILO MEDIC POLICISTOV)- KOMUNIKACIJA - TRIAŽA- NUJNA OSKRBA PO PROTOKOLU CABCDE- KOMUNIKACIJA- STABILIZACIJA POŠKODOVANCA- PRIPRAVA NA EVAKUACIJO- EVAKUACIJA- PREDAJA PACIENTA/MIST REPORT

NUJNO POTREBNA KOMUNIKACIJA:

METHANE (po triaži) : M - military details (kdo)E – exact location of icident (kje)T – time and type of icidents (kdaj in kaj)H – hazards in the area (grožnja)A – approach routes of emergency vehicles and details of helicopter landing site (navodilo)N – number and type of injured (koliko poškodovanih)E – expected response (kaj še potrebujemo).

MIST (po evakuaciji) :M – mehanizem poškodbeI – najdene poškodbe/injuriesS – simptomi ki so bili najdeni tokom oskrbeT – kaj smo naredili tokom oskrbe/treatment

145


ITMS ( triaža, osovno/dodatni postoki oživljanja, CABCDE) C- BTMS + hemostatični pripravki, A –BTMS, B – BTMS + ambu maska + igelna dekompresija-pnevmotoraks, C- BTMS + I.V./I.O. + tekočinskaterapija, D – AVPU, E – oskrba opeklin, oskrba pri hipotermiji in fiksacija na nosila.

ATMS ( triaža, dodatni postopki oživljanja, CABCDE ). C – ITMS, A – ITMS + i-gel, konikotomija,intubacija, B – ITMS + drenaža prsnega koša-pnevmo/hematotoraks, C – ITMS, D – ITMS + prepoznavahude poškodbe glave-ICP + hiperventilacija, E – popolna dokončna oskrba.

Vsi navedeni policisti morajo odigrati svojo vlogo v dveh conah. Torej v vroči coni ( care under fire), vtopli coni ( tactical field care). Hladna cona (cold zone) je cona, kjer poškodovane prevzame višji nivomedicinske oskrbe – civilna reševalna služba. Včasih se v topli coni lahko znajdejo tudi reševalci civilneslužbe, saj cone lahko med seboj v nekem časovnem pasu prehajajo iz ene v drugo. Še posebno je trebabiti pazljiv v topli coni, kjer se lahko vsak čas situacija obrne v vročo cono, torej oskrbo pod ognjem.

ALGORITEM OSKRBE POŠKODOVANEGA CABCDE PO PRINCIPU TEMS V TMC :- VARNOST- KOMUNIKACIJA- KLIC NA POMOČ- OSKRBA:- ZAZNAVA- HITRI PREGLED- HITRA OCENA- HITRA ODLOČITEV- INTERVENCIJA- PONOVNA OCENA- NASLEDNJI PROBLEM- EVAKUACIJA

OSKRBA POD OGNJEM - CARE UNDER FIRE/VROČA CONA- ČIMPREJ ZATRETI SOVRAŽNIKOV NAPAD- KOMUNIKACIJA- KRITJE POŠKODOVANIH- NUJNA OSKRBA POŠKODOVANIH- EVAKUACIJA POŠKODOVANIH NA RELATIVNO VAREN KRAJ (TOPLA CONA)- PREVZEM POŠKODOVANCA NA VIŠJI NIVO OSKRBE (ITMS/ATMS)

V vroči coni se lahko izvaja samo tisto najnujneše za preživetje poškodovanca, ker v tem primeru»dobra« medicina vodi v »slabo« taktiko in posledično do še večjega števila poškodovanih in mrtvih.

Po protokolu se v vroči coni izvaja samo:- USTAVITEV HUDIH KRVAVITEV ( direkten pritisk v rano/ esmarhova preveza-CAT)- NAMESTITEV POŠKODOVANEGA V BOČNI/NA TREBUH POLOŽAJ –DIHALNA POT)V tej coni nikakor ni priporočljivo ali dovoljeno izvajati triažo, dodatno oskrbo poškodovanega ali

oživljanja. Evakuacija na relativno varen kraj-topla cona, jebv tem primeru veliko bolj pomembna.

OSKRBA V RELATIVNO VARNEM OKOLJU – TACTICAL FILED CARE/TOPLA CONA- NI NEPOSREDNE NEVARNOSTI, VENDAR SE LAHKO VSAK ČAS SPREMENI- CIVILNA ZDRAVSTVENA OSKRBA ŠE NI MOGOČA- ČAS NA RAZPOLAGO ZA OSKRBO SE LAHKO ZELO HITRO SPREMENI ( čim hitrejša nujna oskrba,

stabilizacija in evakuacija poškodovanega).

144


SLOVENSKA PRIPOROČILA ZA UKREPANJE EKIP NUJNEMEDICINSKE POMOČI V PRIMERU INTERVENCIJ Z

AKTIVNIM STRELCEM

SLOVENIAN EMERGENCY MEDICAL SERVICE AND POLICEOPERATIONAL CONSIDERATIONS AND GUIDE FOR ACTIVE

SHOOTER

Matej Mažič

ZD Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje*Delovna skupina za pripravo Priporočil

IzvlečekDogodki z aktivnim streljanjem terjajo usklajeno ukrepanje vseh intervencijskih služb: policije, nujne

medicinske pomoči in gasilcev. Ta izjemen varnostni pojav lahko spremljajo tudi elementi terorizma.Ekipe nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) na terenu so dolžne upoštevati navodila policije,v svojo strokovnost pa implementirati še koncepte taktične medicine. Zaradi zagotavljanje varnosti nanajvišjem nivoju, naj bi ekipe NMP uporabljanje posebno zaščitno opremo, ki zadostuje standardomzaščite v topli coni. Posebno nevarne situacije za ekipe NMP so elementi streljanja med »običajno«intervencijo NMP. Ameriško združenje kirurgov je v sodelovanju z drugimi združenji in intervencijskimislužbami, leta 2013 objavilo t.im. Hartford konsenz, kjer so prioritete oskrbe poškodovanih inkoordinacija intervencijskih služb natančno razdelani.

UVODŽal živimo v času, kjer so situacije z aktivnim strelcem na kraju dogodka pogost pojav in varnost ni

več samoumevna. Zaradi izjemnih ideologij in pogledov na življenje ali družbo, gre za posebnodestruktivno obliko dejanj, ki svoje skrajne meje kaže z izvedbo terorističnih dejanj. Z vidika službenujne medicinske pomoči je skrb vzbujajoča varnost ekipe na tovrstnih intervencijah, dodatneneobičajne razmere pa so še večje število poškodovanih ter dinamika dogodkov (hladna cona se lahkov vsakem trenutku spremeni v vročo cono in obratno). Zato je nujna koordinacija z drugimiintervencijskimi službami ter uskladitev postopkovnikov.

V svetu so že marsikje na razpolago Smernice oz. priporočila za intervencijske skupine v primeruaktivnega strelca, v Sloveniji pa smo se tega za službo nujne medicinske pomoči lotili leta 2015.

V uporabi je izraz »AMOK intervencija«; gre za življenje ogrožujoče dogodke, vendar ne smemoenačiti »besnega pobijanja« z terorizmom, čeprav je včasih v povezavi. Teroristični napad je le ena odoblik AMOK-a.

Amok dogodek je izjemen varnostni pojav, ko eden ali več storilcev brezciljno ali sistematično, zorožjem, orodjem, nevarnimi predmeti ali sredstvi, ubijejo ali poškodujejo eno ali več oseb ali so toposkušali storiti, pri čemer storilci s tem dejanjem nadaljujejo ali je očitno, da bodo s tem nadaljevali.

Storilci kot sredstvo napada najpogosteje uporabljajo strelno orožje, lahko pa uporabljajo tudieksplozivne naprave, nože, sablje, mačete, meče in razna druga bodala, kar je odvisno tudi odzgodovinskega, kulturološkega, sociološkega ozadja in pomena posamezne vrste orožja v neki družbi.Najpogosteje izvedejo napad na javnem kraju (cesta, ulica, trg, trgovski center, restavracija, javnaustanova, šola, …).

147


TFC/WARM ZONE ALGORITEM:- POŠKODBA- VARNOST- KOMUNIKACIJA- TRIAŽA- NUJNA OSKRBA- STABILIZACIJA- EVAKUACIJA- PREDAJA NA VIŠJI NIVO OSKRBE

POMEMBNO:Taktična medicina je ločena veja opravljanja medicinske oskrbe v civilnem svetu.V akciji je potrebno upoštevati tako taktična kot medicinska dejstva.Oskrba pod ognjem je enaka za vse combat policiste.Oskrba v topli/relativno varni coni je odvisna od kompetenc posameznega combat policista.Nujna oskrba mora biti nujno nadaljevana v stabilizacijsko oskrbo poškodovanca.Komunikacija je zelo pomemben del celotne verige preživetja poškodovangea in uspešno izvedene

akcije.

GLAVNO VODILO TAKTIČNE MEDICINSKE OSKRBE NA TERENU:

ZA POŠKODOVANGEA NAREDI KAR NAJVEČ LAHKO S TISTIM KAR IMAŠ, KJER KOLI SI !!!

146


postopkovnikov oz. algoritmov ukrepanja), ter izdelati priporočila za ekipe nujne medicinske pomoči,seveda z značilnostmi za slovenski prostor.

Člani delovne skupine so predstavniki nujne medicinske pomoči, policije (služba generalnegadirektorja, uprava za policijske specialnosti – specialna enota, predstavnik posebne policijske enotePolicijske uprave Celje, predstavnika Slovenske vojske (predstavnica generalštaba SV in predstavnikvojaške zdravstvene službe). Skupina je aktivno pričela z delom, koordinacijo pa je vodil Matej Mažič.

25.3.2016 so bila poenotena Priporočila za ekipe nujne medicinske pomoči, ki vključujejo sledečeelemente:

- značilnosti AMOK intervencij- sprejem klica v zdravstveni dispečerski center za primer dogodkov z aktivnim strelcem- koordinacija službe NMP z policijo (OKC, koordinator policijske intervencije): način alarmiranja,

določitev zbirnega mesta, varnostne cone, poenoteno poimenovanje- naloge ekipe NMP na zbirnem mestu- neposreden prihod ekipe NMP na kraj dogodka- zdravstvena oskrba po načelih taktične medicine: upoštevajoč delo v treh varnostnih conah in

nabor ukrepov nmp za vsako cono posebej; - premik ekipe NMP ob policijskem varovanju- komunikacija, koordinacija in vodenje na tovrstnih intervencijah- transport in triaža poškodovanihPoseben razdelek priporočil pa je namenjen ukrepanju ekipe NMP, ko pride med »običajno«

intervencijo do nenadnega streljanja s strani pacienta, njegovih svojcev ali očividcev dogodka. V temprimeru še policije seveda ni na kraju dogodka, zato mora biti vsak korak ekipe NMP opravljen odločnoin preudarno.

Z izdelavo omenjenih Priporočil ne odpiramo vrat ekipam NMP za posredovanje v roči coni, pač paželimo okrepiti varnost v že obstoječih situacijah ter seveda izboljšati preživetje žrtev, z upoštevanjemkolektivnih etičnih načel.

Drugi korak pri izdelavi teh Priporočil pa predstavljajo programi skupnih usposabljanj med policijo inekipami NMP z preigravanjem različnih scenarijev ter možnostmi razpletov.

ZAKLJUČEKVerjetnost, da bi se izognili tovrstnim dejanjem, je praktično ničelna. Zato se mora zdravstveni sistem

pripraviti na te dogodke, operativni timi pa morajo biti medsebojno dobro uigrani. To pa lahkodosežemo je z vajami in treningi do mere usposobljenosti avtomatizma, ter upoštevanjempostopkovnikov drugih intervencijskih služb.

LITERATURA1. Kocjančič K, Prezelj I. Islamistični terorizem in zloraba verskih načel in dogem. Varstvoslovje št. 19, 3, p297-319.2. Brooks A. et all. Ryan s Balistic Trauma. London&New York: Springer, 2014.3. Lenquist S. Medical response to major incidents and disaster. London: Springer, 2012.4. Schwart R. et all. Tactical emergency medicine. New York: Lippicott Williams&Wilkins, 2008.5. Interni akti različnih intervencijskhi služb (seznam na voljo pri avtorju)6. Hartford concensus. Journal of American collegue of surgeon, Vol. 218, No. 3, March 2014.7. Tactical combat casuality care, dostopno na: http://www.naemt.org/education/TCCC/guidelines_curriculum

149


FILOZOFIJA ISLAMISTIČNEGA TERORIZMA IN OBSEG PROBLEMATerorizem kot poseben družbeni pojav ogroža nacionalno kot tudi mednarodno varnost zaradi svojih

metod in posledic. Metodika terorizma pomeni doseganje ciljev z uporabo nasilja, posledice sočloveška življenja, strah pri žrtvah in širšem občinstvu, materialna škoda, spodkopavanje načel pravnedržave ter rušenje drugih temeljnih načel demokracije.

Islamistične teroristične organizacije uporabljajo vero za rekrutiranje pripadnikov ter se poslužujejoKorana kot motivacije in vodilo za svoja dejanja. Njihov končni cilj je svetovna prevlada islama, tudi zuporabo (pri)sile (Taheri, 1987). Brachman (2009) navaja sklope globalne džihadistične doktrine: 1)akida – fundamentalisti so primarno usmerjeni k izpolnjevanju islamske veroizpovedi; 2) tavhid –povezovanje k enotnosti vere narekuje, da se muslimani izogibajo tistih, ki izumljajo (novo) islamskodoktrino ter se vrnejo k izviru; 3) al-Vala val-Bara – muslimani morajo ljubiti vse, kar vodi k Bogu inzavračati vse, kar jih oddalji od Boga.

Islamistični terorizem se od ostalih verskih terorizmov ločuje predvsem po uporabi samomorilskihnapadalcev. Samomorilski napadi se smatrajo kot mučeništvo (»istišad«), pri čemer je samo dejanjesmrti označeno kot izpoved vere (»šahada«). Sprva pomemben element šiizma se je pozneje kotkoncept mučeništva razširil tudi med suniti (Sookhdeo, 2004). Laqueur (2004) smatra samomorilskiterorizem za najbolj popolno obliko asimetričnega bojevanja, saj ne upošteva nobenih pravil.Dovoljena je uporaba najbolj uničujočih sredstev proti najšibkejšim članom družbe, pri čemer pa semora država v odzivu držati pravil in zakonov. Ta oblika terorizma je pogojena z organizacijskostrukturo, v kateri sodelujejo organizatorji, načrtovalci, izdelovalci bomb in izvajalci.

Šeriatsko pravo, preko fatev, podaja tudi nekatera pravila glede samomorilskih napadalcev:dovoljeno je, da se oseba vrže v sovražnikovo skupino oziroma, da jih napade v primerih, kjer upa nalastno rešitev oziroma če ni takega upanja, v primerih, da bo zadal škodo sovražniku in ga bodemoraliziral, ali da bo spodbudil svoje sobojevnike. Islamistični teroristi in fundamentalisti zelo radiuporabljajo tiste verze Korana, ki govorijo o odrešitvi (torej o neki nagradi, če bodo izpolnjena določenapričakovanja ali uresničena določena dejanja).

Po podatkih Europola je število aretacij zaradi tovrstnega versko navdahnjenega terorizma v državahčlanicah EU naraslo s 122 v letu 2011 na 159 v letu 2012 in 216 v letu 2013, poleg tega pa je leta 2012 8ljudi tudi umrlo (Europol TE-SAT 2013: 16; Europol TE-SAT 2014: 22).1

HARTFORD KONSENZV Ameriki so v zadnjem desetletju bili priče mnogim strelskim pohodom. Zato so se v Hartfordu , 2.

Aprila, 2013, sestali strokovnjaki – intervencijske službe, ki posredujejo v primeru intervencij z aktivnimstrelcem: policija, gasilci, predbolnišnična nujna medicinska pomoč in vojska, z namenom, da seizboljša preživetje žrtev teh napadov. Za medicinski del je ključno vlogo prevzelo ameriško združenjekirurgov.

Zato je bil med temi službami sprejet dogovor ukrepov, ki je zajet v akronimu THREAT, in sicer:1. Threat suppression2. Hemorrhage control3. Rapid Extrication to safety4. Assessment by medical providers5. Transport to definitive care11. julija 2013 je bilo drugo zasedanje te delovne skupine. Izdan je bil dokument, ki opisuje

implementacijo koncepta Tactical Combat Csauality Care v »civilno« sfero ukrepov nujne medicinskepomoči. Poleg tega vsebuje še opis del in nalog za policijo ter prve posredovalce, opis je tudi sitemedukacije.

Tretji del konsenza pa nosi naslov »Implementation of Bleeding Control« ter je z vsemi grafičnimiprilogami usmerjen k zaustavljanju hudih zunanjih krvavitev.

PRIPRAVA SLOVENSKIH PRIPOROČILNa pobudo avtorja prispevka in sugestij iz drugi intervencijskih služb je bila pod okriljem Zbornice –

Zveze v decembru 2015 ustanovljena delovna skupina, katere cilj je proučiti pripravljenost oz.delovanje intervencijskih služb v primeru intervencij z aktivnim strelcem (pregled že izdelanih

148


PROSTE TEME

FREE TOPICS


151150



152

VPLIV URGENTNE KIRURŠKE DEKOMPRESIJE IN STABILIZACIJE HRBTENICE NA NEVROLOŠKI IZID PRI BOLNIKIH Z AKUTNO POŠKODBO HRBTENJAČE

THE EFFECT OF URGENT SURGICAL DECOMPRESSION ANDINSTRUMENTED SPINAL FUSION ON NEUROLOGIC RECOVERY

AFTER ACUTE SPINAL CORD INJURY

Marko Jug*, Nataša Kejžar**, Said Al Mawed*, Marko Dobravec*, Simon Herman*, Miloš Vesel*,Matej Cimerman*, Fajko F. Bajrović***

*Klinični oddelek za travmatologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana** Inštitu za biostatistiko in medicinsko informatiko, Medicinska fakulteta,

Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana***Klinični oddelek za za nevrologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

IzvlečekUtemeljitev: Poškodba hrbtenjače (PH) je posledica primarne mehanske poškodbe in kaskade

kemičnih ter molekularnih dogodkov, ki jih skupno imenujemo sekundarna poškodba. Na primarnopoškodbo ne moremo vplivati, sekundarno poškodbo pa lahko omilimo s farmakološkimi in kirurškimiukrepi. Raziskave na živalih so pokazale, da je nevrološki izid po PH odvisen od stopnje in trajanjakompresije hrbtenjače. Novejše klinične raziskave o vplivu dekompresije hrbtenjače (DH) na nevrološkiizid pri bolnikih s PH favorizirajo »zgodnjo« DH v 24ih urah po poškodbi, vendar pa konsenza gledetempiranja kirurške oskrbe ni. Namen raziskave je opredeliti vpliv urgentne kirurške dekompresijehrbtenjače (UDH) in stabilizacije hrbtenice na nevrološki izid pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače.

Metode: V prospektivno analizo smo vključili vse bolnike s poškodbo hrbtenjače in vratne hrbtenicev nivoju od C3 do T1 in zožitvijo spinalnega kanala za vsaj 25%, ki so bili operativno oskrbljeni znotraj24ih ur po poškodbi v naši ustanovi od leta 2007 do leta 2012. Bolnike smo razdelili v dve skupini. Prvaskupina z UDH je zajela bolnike, operirane znotraj 8ih ur po poškodbi, kontrolna skupina z zgodnjokirurško dekompresijo hrbtenjače (ZDH) pa je zajela bolnike operirane med 8 in 24 ur po poškodbi.Primerjali smo deleže bolnikov v obeh skupinah z nevrološkim izboljšanjem za 2 ali več stopenj na AIS((American Spinal Injury Association (ASIA)) Impairment Scale) lestvici ob sprejemu in šest mesecev popoškodbi.

Rezultati: V skupini z urgentno dekompresijo v 8ih urah po poškodbi je pri 45,5% bolnikov prišlo doizboljšanja za 2 stopnji na AIS lestvici, medtem ko je v skupini s kirurško oskrbo v 8-24ih urah prišlo doizboljšanja za 2 stopnji AIS pri le 10% bolnikov. Razlika je statistično značilna (p=0.017) (RR 2.08; 95% CI:1.12, 3.87).

Zaključek: Urgentna dekompresija hrbtenjače v prvih 8ih urah po poškodbi zagotavlja boljšinevrološki izid pri poškodbah vratne hrbtenice kot kasnejša oskrba. Takojšen transport bolnika s terenav ustrezno ustanovo lahko pomembno vpliva na prognozo ob tako hudi poškodbi, kjer ostaja vlogamedikamentoznega zdravljenja omejena.

UVODPoškodba hrbtenjače (PH) je nepričakovan, katastrofalen dogodek v življenju človeka, ki velikokrat

zapušča trajno invalidnost in zaznamuje tako bolnika kot njegovo socialno okolje (1). Najpogosteje je


153

prizadeta mlajša populacija z izjemno hudimi socioekonomskimi posledicami (2). Incidenca PH znaša20 do 40 primerov na milijon ljudi na leto in je trikrat pogosteje posledica poškodbe vratne kot prsno-ledvene hrbtenice (3). Vzrok je navadno poškodba hrbtenice, ko kostni odlomki in/ali izpah vretencapovzroči pritisk na hrbtenjačo oz. pride do pretiranega raztezanja le-te (2, 4). Zaradi delovanjamehanske sile na hrbtenjačo ob poškodbi hrbtenice nastane »primarna poškodba hrbtenjače«. Nanjone moremo vplivati. Mehanska sila povzroči prekinitev aksonov in/ali njihovih ovojnic ter okvaro ožiljahrbtenjače. Sproži se kaskada dogodkov, kot so ishemija, lipidna peroksidacija, elektrolitskoneravnovesje in ekscitotoksičnost ter apoptoza, ki dodatno poglabljajo PH in pomembno vplivajo nakončni nevrološki izid. Vse te lokalne dogodke, ki sledijo primarni poškodbi in lahko trajajo nekaj ur doveč dni, skupno imenujemo »sekundarna poškodba hrbtenjače« (SPH) (5-8). SPH tako predstavljačasovni okvir, v katerem bi farmakološki in kirurški ukrepi lahko vplivali na končni izid zdravljenja.Farmakološki ukrepi ob PH pri človeku zaenkrat nimajo pomembnega vpliva na nevrološki izid (9-11),vpliv hitrega kirurškega posega na prognozo tovrstnih poškodb pa ni povsem jasen.

Raziskave na živalih so pokazale pomembno povezavo med stopnjo PH in trajanjem pritiska oz.kompresije hrbtenjače z izrazito ugodnimi rezultati pri dekompresiji poškodovane hrbtenjače v prvihurah po poškodbi (12-17). Klinične raziskave o vplivu zgodnje dekompresije hrbtenjače (ZDH) po PH pričloveku nimajo enotnih zaključkov glede najprimernejšega časovnega okvira za operativno oskrbo (1).Raziskave, ki so primerjale nevrološki izid pri bolnikih s PH in kirurško dekompresijo hrbtenjače (DH)pred ali po 72ih urah po poškodbi, večinoma niso uspele dokazati ugodnega vpliva na nevrološki izid.Nevrološko okrevanje pa je bilo odvisno le od stopnje primarne poškodbe (20, 25, 26).

Ugotovitve raziskav, ki so primerjale nevrološki izid pri bolnikih s PH in kirurško DH pred ali po 24ihurah niso enotne. Duh (27), Pollard (28) in Levy (29) niso ugotavljali ugodnega učinka ZDH v primerjavis kasnejšo operativno oskrbo, tako pri »popolnih« kot »delnih« PH, novejše raziskave pa favorizirajoZDH v 24ih urah po poškodbi (1, 30-32). La Rosa (30) je v meta-analizi vseh raziskav, ki so raziskovalevpliv ZDH v 24ih urah po PH objavljenih med leti 1966 in 2000, ugotovil, da je bila ZDH pri bolnikih z»delno« okvaro hrbtenjače statistično značilno bolj uspešna v izboljšanju nevrološkega statusa kotkonzervativna terapija ali kasnejša operativna oskrba. Ugodnega učinka ZDH pri bolnikih s »popolno«okvaro hrbtenjače ni opažal. Novejša raziskava o vplivu zgodnje dekompresije hrbtenjače STASCIS(Surgical Treatment for Acute Spinal Cord Injury) pa je pokazala ugoden vpliv ZDH tako pri bolnikih z»delno« kot tudi pri bolnikih s »popolno« okvaro hrbtenjače (32).

Žal obstaja le nekaj kliničnih raziskav o vplivu urgentne dekompresije hrbtenjače v prvih urah popoškodbi na nevrološki izid, vključitveni kriteriji pa so zavoljo majhnega števila poškodovancevnavadno ohlapni in tako otežujejo oceno terapevtskih ukrepov. Rezultati dekompresije v prvih urah popoškodbi tako ostajajo nekonkluzivni. Čeprav so nekatere študije pokazale ugoden vpliv dekompresijehrbtenjače v prvih urah po poškodbi v primerjavi s kasnejšo oskrbo (33, 34), pa edina študija, ki jeprimerjala nevrološki izid pri kirurški dekompresiji hrbtenjače v različnih časovnih obdobjih znotraj 24ihur po poškodbi, ni potrdila ugodnega vpliva urgentne dekompresije na nevrološki izid (36).

Z raizskavo smo želeli preveriti hipotezo, da ima urgentna kirurška DH in stabilizacija hrbtenice (v 8ihurah po poškodbi) pri bolnikih s travmatsko PH in vsaj 25% stenozo spinalnega kanala ugodnejši vplivna nevrološki izid kot zgodnja kirurška DH (med 8 in 24 ur po poškodbi).

METODEV prospektivno analizo smo vključili vse bolnike s poškodbo vratne hrbtenice in hrbtenjače v nivoju

od C3 do T1 in zožitvijo spinalnega kanala za vsaj 25%, ki so bili operativno oskrbljeni znotraj 24ih ur popoškodbi v naši ustanovi od leta 2007 do leta 2012. Izključeni so bili bolniki s patološkimi zlomihrbtenice, bolniki z radikularno simptomatiko, sindromom osrednjega dela hrbtenjače (angl. CentralCord Syndrome, CCS), bolniki brez znakov nestabilnosti ali poškodbe hrbtenice, bolniki s poškodboglave oz. motnjo zavesti, pri katerih ob sprejemu ni bila možna nevrološka ocena. Vsi bolniki soprejemali metilprednizolon po shemi NASCIS III (11).

Bolnike smo razdelili v dve skupini. Prva skupina z UDH je zajela bolnike, operirane znotraj 8ih ur popoškodbi, kontrolna skupina z ZDH pa je zajela bolnike operirane med 8 in 24 ur po poškodbi. Primerjalismo nevrološki izid zdravljenja med različnimi skupinami z nevrološko oceno bolnikov glede na AISlestvico ((American Spinal Injury Association (ASIA)) Impairment Scale) (37) ob sprejemu in šestmesecev po poškodbi. Za analizo rezultatov smo uporabili statistično obdelavo s primerjavo deležev

UDH ZDH p-vrednost

Starost 46.0 (18.8) 50.2 (25.0) 0.715

Spol Moški 18 (82) 16 (80) 1

Ženske 4 (18) 4 (20)

Pred-op AIS A 13 (59) 13 (65) 0.249

B 5 (23) 1 ( 5)

C 4 (18) 6 (30)

Vzrok poškodbe Nasilje 2 (9) 0 (0) 0.246

Skoki v vodo 3 (14) 3 (15)

Padci 6 (27) 10 (50)

Prometne nesreče 8 (36) 7 (35)

Športne nesreče 3 (14) 0 ( 0)

Premestitve iz drugih bolnišnic Da 0 ( 0) 12 (60) < 0.001

Ne 22 (100) 8 ( 40)


154

bolnikov v vsaki skupini z izboljšanjem nevrološkega statusa za 2 ali več stopenj po AIS lestvici. Nivostenoze spinalnega kanala smo opredelili na podlagi MR preiskave.

REZULTATIV šestih letih smo operirali 66 poškodovancev s poškodbo hrbtenjače in zlomom ali izpahom vratne

hrbtenice. Od 57 poškodovancev operiranih znotraj 24ih ur po poškodbi hrbtenjače 9 poškodovancevni ustrezalo vključitvenim kriterijem, šest poškodovancev pa ni uspešno zaključilo študije. Od 42poškodovancev, ki so zaključili študijo, je bilo 22 poškodovancev operiranih znotraj 8ih ur po poškodbi,20 pa med 8 in 24imi urami po poškodbi. Obe skupini sta bili deležni operativnega posega z naravnavohrbtenice in razbremenitvijo pritiska na hrbtenjačo ter segmentno spondilodezo hrbtenice zosteosintetskim materialom in kostnim presadkom. Povprečni čas od poškodbe hrbtenjače dodekompresije je bil 5.1 ur (± 1.4) v skupini z urgentno dekompresijo in 12.4 ur (± 4.4) v skupini z zgodnjodekompresijo. Demografske značilnosti, vzrok poškodbe, spol, starost, nevrološka okvara ob sprejemuin podatki o premestitvah so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1. Značilnosti skupin ob sprejemu. (V oklepajih je pri starosti navedena standarnda deviacija; pri ostalihparametrih so v oklepajih navedeni deleži v %).


155

V skupini z urgentno kirurško dekompresijo hrbtenjače v 8-ih urah po poškodbi je pri 45,5% bolnikovprišlo do izboljšanja za 2 stopnji po AIS lestvici, medtem ko je v skupini s kirurško oskrbo v 8-24-ih urahprišlo do izboljšanja za 2 stopnji AIS pri le 10% bolnikov. Razlika je statistično značilna (p=0.017) (RR2.08; 95% CI: 1.12, 3.87).

RAZPRAVAKlinični oddelek za travmatologijo v UKC Ljubljana predstavlja enega od treh referenčnih centrov, ki

obravnavajo akutne poškodbe hrbtenjače v Sloveniji. Na letni ravni oskrbi od 20 do 40 bolnikov spoškodbo hrbtenjače in pri približno polovici bolnikov je PH posledica poškodb vratne hrbtenice.Majhna medkrajevna oddaljenost omogoča hiter transport poškodovanca od oddaljenih bolnišnic doUKC Ljubljana, razlike v času sprejema bolnikov pa omogočajo diferenciranje bolnikov v posamezneskupine, ki so tako deležne urgentne ali zgodnje dekompresije hrbtenjače, v določenih primerih paodloženih posegov.

Raziskava je pokazala, da ima urgentna kirurška dekompresija hrbtenjače znotraj 8ih ur po poškodbistatistično značilno ugodnejši vpliv na nevrološki izid pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače kot kirurškadekompresija med 8 in 24 urami po poškodbi.

Rezultati v naši raziskavi korelirajo z rezultati v živalskih modelih, ki kažejo na ugoden vplivdekompresije hrbtenjače predvsem v prvih urah po poškodbi (12-17). V primerjavi s kliničnimištudijami, ki so primerjale vpliv naravnave poškodovane vratne hrbtenice predvsem s pomočjo zaprtenaravnave s trakcijo v 8ih ali 12 ih urah po poškodbi (33, 34), kažejo naši rezultati večjo stopnjonevrološkega izboljšanja. Enako velja za primerjavo z rezultati dosedanjih raziskav o vplivu kirurškedekompresije poškodovane hrbtenjače v 24 urah po poškodbi (30, 32). O primerljivih rezultatih sstatistično značilno boljšim nevrološkim izidom bolnikov oskrbljenih v prvih štirih urah po poškodbi jeporočal Newton, ki je opažal značilno nevrološko izboljšanje pri zaprti naravnavi izpahov ali subluksacijpri igralcih rugbyja (35). Čeprav omenjena študija zajema le nizkoenergijske poškodbe, poudarjapomen takojšne oskrbe bolnikov s poškodbo hrbtenjače.

Ker predstavlja operativna oskrba poškodb hrbtenice s poškodbo hrbtenjače v prvih urah popoškodbi izjemen logistični in kadrovski zalogaj, ki ga večina hrbteničnih centrov ne more zagotoviti(18), je prilagajanje meje za t.i. ZDH v številnih prispevkih razumljiva posledica razpoložljivih virov.Včasih tudi sama narava pridruženih poškodb oz. slabo splošno stanje bolnika ne dovoljuje takojšnjehrbtenične operacije ali premestitve bolnika v ustrezno ustanovo. V teh primerih lahko predstavljazaprta naravnava zloma in/ali izpaha vratne hrbtenice metodo oskrbe, ki lahko ugodno vpliva nanevrološki izid bolnika s poškodbo hrbtenjače in vratne hrbtenice. Ker pa je uspešna dekompresija prizaprti naravnavi dosežena le v 40-50% (33), bi tak poseg v lokalni bolnišnici lahko zakasnil transportbolnikov do ustrezne ustanove, kjer bi bili bolniki lahko deležni ustreznejše kirurške oskrbe. Kirurškiposeg s stabilizacijo poškodovane hrbtenice namreč dokazano skrajša ležalno dobo v intenzivnihenotah ter odvisnost od ventilatorne podpore in ne predstavlja večjega tveganja za kirurške zaplete(21- 24). Iz naših rezultatov je razvidno, da so samo bolniki, ki so bili transportirani z mesta nesrečeneposredno v našo ustanovo, bili deležni urgentne kirurške oskrbe in tako večje stopnje nevrološkegaizboljšanja, medtem ko so bili bolniki, ki so bili premeščeni iz drugih bolnišnic, oskrbljeni kasneje(povprečno 12 h po poškodbi) in so prikazovali manjšo stopnjo nevrološkega izboljšanja.

Ker kljub naporom znanosti medikamentozno zdravljenje poškodb hrbtenjače ne daje želenihrezultatov (1), predstavlja takojšnja kirurška oskrba dokazano učinkovito metodo zdravljenja tovrstnihpoškodb. Dodatni napori v hitrem prepoznavanju poškodbe in diagnostični obdelavi ter neposrednousmerjanje bolnikov v ustrezne ustanove, ki lahko nudijo dokončno oskrbo, so ključni za zagotavljanjehitre in strokovne oskrbe poškodovancev s poškodbo hrbtenjače.

ZAKLJUČEKUrgentna dekompresija hrbtenjače v prvih 8ih urah po poškodbi zagotavlja večjo stopnjo

nevrološkega izboljšanja pri poškodbah vratne hrbtenice kot kasnejša oskrba. Takojšen transportbolnika s terena v ustrezno ustanovo lahko pomembno vpliva na nevrološko prognozo ob tako hudipoškodbi, kjer ostaja vloga medikamentoznega zdravljenja omejena.

ZAHVALAZahvaljujemo se Splošni bolnišnici Brežice, Splošni bolnišnici Izola, Splošni bolnišnici Nova Gorica,

Splošni bolnišnici Novo Mesto in Splošni bolnišnici Jesenice za sodelovanje v obravnavi bolnikov.

Nevrološko izboljšanje glede na razliko v stopnjah AIS ob sprejemu in 6 mesecev po poškodbi jepredstavljeno v sliki 1.

SLIKA 1. Razlika v stopnji AIS od sprejema do kontrole 6 mesecev po poškodbi. UDH- urgentna kirurškadekompresija hrbtenjače; ZDH- zgodnja kirurška dekompresija hrbtenjače; *- statistično značilno.


156

LITERATURA1. Furlan JC, Noonan V, Cadotte DW, Fehlings MG. Timing of decompressive surgery of spinal cord after traumatic

spinal cord injury: an evidence-based examination of pre-clinical and clinical studies. J Neurotrauma 2011; 28:1371-99.

2. Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine2001; 26: S2–12.

3. Singu H, Ikata T, Katoh S and Akatsu T. A nation wide epidemiological survey of spinal cord injuries in Japan fromJanuary 1990 to December 1992. Paraplegia 1995; 53: 183-188.

4. Pirouzmand F. Epidemiological trends of spine and spinal cord injuries in the largest Canadian adult trauma cen-ter from 1986 to 2006. J Neurosurg Spine 2010; 12: 131–40.

5. Tator CH, Fehlings MG. Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vas-cular mechanisms. J Neurosurg 1991; 75: 15–26.

6. Tator CH. Pathophysiology and pathology of spinal cord injury. In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery.2nd ed. New York, NY: McGraw- Hill; 1996: 2847–59.

7. Amar AP, Levy ML. Pathogenesis and pharmacological strategies for mitigating secondary damage in acutespinal cord injury. Neurosurgery 1999; 44: 1027–39.

8. Fehlings MG, Sekhon L. Cellular, ionic and biomolecular mechanisms of the injury process. In: Benzel E, Tator CH,eds. Contemporary Management of Spinal Cord Injury: From Impact to Rehabilitation. Chicago, IL: AmericanAssociation of Neurological Surgeons; 2000: 33–50.

9. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone inthe treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N EnglJ Med 1990; 322: 1405–11.

10. Bracken MB, Holford TR. Effects of timing of methylprednisolone or naloxone administration on recovery of seg-mental and long-tract neurological function in NASCIS 2. J Neurosurg 1993; 79: 500–7.

11. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazadmesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal CordInjury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997; 277: 1597–604.

12. Guha A, Tator CH, Endrenyi L, Piper I. Decompression of the spinal cord improves recovery after acute experi-mental spinal cord compression injury. Paraplegia 1987; 25: 324–339.

13. Carlson GD, Minato Y, Okada A, et al. Early time-dependent decompression for spinal cord injury: Vascular mech-anisms of recovery. J Neurotrauma 1997; 14: 951–62.

14. Delamarter RB, Sherman J, Carr JB. Pathophysiology of spinal cord injury. Recovery after immediate and delayeddecompression. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1042–9.

15. Dimar JR II, Glassman SD, Raque GH, et al. The influence of spinal canal narrowing and timing of decompressionon neurologic recovery after spinal cord contusion in a rat model. Spine 1999; 24: 1623–33.

16. Carlson GD, Gorden CD, Oliff HS, Pillai JJ, LaManna JC. Sustained spinal cord compression: part I.: timedependenteffect on long-term pathophysiology. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 86–94.

17. Carlson GD, Warden KE, Barbeau JM, Bahniuk E, Kutina-Nelson KL, Biro CL, Bohlman HH, LaManna JC. Viscoelasticrelaxation and regional blood flow response to spinal cord compression and decompression. Spine 1997; 22:1285–1291.

18. Ng WP, Fehlings MG, Cuddy B, Dickman C, Fazl M, Green B, Hitchon P, Northrup B, et al. Surgical treatment foracute spinal cord injury study pilot study #2: evaluation of protocol for decompressive surgery within 8 hours ofinjury. Neurosurg Focus 1999; 15: 6(1):e3.

19. Cengiz SL, Kalkan E, Bayir A, Ilik K, Basefer A. Timing of thoracolomber spine stabilization in trauma patients;impact on neurological outcome and clinical course. A real prospective (rct) randomized controlled study. ArchOrthop Trauma Surg. 2008; 128: 959–966.

20. Vaccaro AR, Daugherty RJ, Sheehan TP, Dante SJ, Cotler JM, Balderston RA, Herbison GJ, Northrup BE. Neurologicoutcome of early versus late surgery for cervical spinal cord injury. Spine 1997; 22: 2609–2613.

21. Mirza SK, Krengel WF 3rd, Chapman JR, Anderson PA, Bailey JC, Grady MS, Yuan HA. Early versus delayed surgeryfor acute cervical spinal cord injury. Clin Orthop Relat Res 1999; 104–114.

22. Croce MA, Bee TK, Pritchard E, Miller PR, Fabian TC. Does optimal timing for spine fracture fixation exist? AnnSurg 2001; 233: 851–858.

23. Campagnolo DI, Esquieres RE, Kopacz KJ. Effect of timing of stabilization on length of stay and medical compli-cations following spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1997; 20: 331–334.

24. Chipman JG, Deuser WE, Beilman GJ. Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications. JTrauma 2004;56:52–57.

25. McKinley W, Meade MA, Kirshblum S, Barnard B. Outcomes of early surgical management versus late or no sur-gical intervention after acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1818–1825.


157

26. Kerwin AJ, Frykberg ER, Schinco MA, Griffen MM, Murphy T, Tepas JJ. The effect of early spine fixation on non-neurologic outcome. J Trauma 2005; 58: 15–21.

27. Duh MS, Shepard MJ, Wilberger JE, Bracken MB. The effectiveness of surgery on the treatment of acute spinalcord injury and its relation to pharmacological treatment. Neurosurgery 1994; 35: 240–248.

28. Pollard ME, Apple DF. Factors associated with improved neurologic outcomes in patients with incompletetetraplegia. Spine 2003; 28: 33–39.

29. Levi L, Wolf A, Rigamonti D, Ragheb J, Mirvis S, Robinson WL. Anterior decompression in cervical spine trauma:does the timing of surgery affect the outcome? Neurosurgery 1991; 29: 216–222.

30. La Rosa G, Conti A, Cardali S, Cacciola F, Tomasello F. Does early decompression improve neurological outcomeof spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004;42(9): 503-12.

31. Fehlings MG, Perrin RG. The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury: a systematicreview of recent clinical evidence. Spine 2006; 31 Suppl 11: 28-35.

32. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, W Cadotte D, Harrop JS, Aarabi B, et al. Early versus delayed decom-pression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study(STASCIS). PLoS One 2012; 7(2): e32037.

33. Papadopoulos SM, Selden NR, Quint DJ, et al. Immediate spinal cord decompression for cervical spinal cordinjury: Feasibility and outcome. J Trauma 2002; 52: 323–32.

34. McCarthy MJ, Gatehouse S, Steel M, Goss B, Williams R. The influence of the energy of trauma, the timing ofdecompression, and the impact of grade of SCI on outcome. EBSJ 2011; 2: 11-17.

35. Newton D, England M, Doll H, Gardner BP. The case for early treatment of dislocations of the cervical spine withcord involvement sustained playing rugby. J Bone Joint Surg Br. 2011 Dec;93(12):1646-52.

36. Pointillart V, Petitjean ME, Wiart L, Vital JM, Lassié P, Thicoipé M, Dabadie P. Pharmacological therapy of spinalcord injury during the acute phase. Spinal Cord. 2000 Feb;38(2):71-6.

37. Spiess MR, Müller RM, Rupp R, Schuld C; EM-SCI Study Group, van Hedel HJ. Conversion in ASIA impairment scaleduring the first year after traumatic spinal cord injury. J Neurotrauma 2009;26:2027-36.

Fig 1. Monitoring and transfering vital signs from the battlefield to Role 2.

Fig. 2. Biosensors


158

UPORABA NOVE TEHNOLOGIJE ZA ZMANJŠANJESMRTNIH PRIMEROV VOJAKOV, RANJENIH V BOJU

THE USE OF NEW TECHNOLOGY TO LESSEN THE DEATH-RATE OF SOLDIERS INJURED IN COMBAT

Andrej Strahovnik*, Natasa Koceska**, Radko Komadina*, Jurij Franc Tasič***

* General Hospital Celje** Faculty of Computer Science, University Goce Delcev – Stip, R.Macedonia

*** Faculty of Electrical Engineering, University of Ljubljana, Slovenia

AbstractOn a battlefield wounded soldiers suffer comlex and severe injuries. First responder has a primary

role in these situations, providing medical treatment to wounded soldiers, helping them to stay aliveuntil medics can treat them. Recent technological development can help first responder and medics totriage wounded and improve the efficiency and effectiveness of these emergency activities.

In this paper we are presenting a novel approach, using a biosensor for measuring soldiers’ vitalparameters data, and a mobile application for gathering, organizing and visualizing this data. Webelieve that this solution will help saving more lives on a battlefield.

INTRODUCTION In a battlefield environment, medics are expected to treat severe and complex injuries with limited

supplies in dusty and dirty environments while also risking their lives. Soldiers can gain various andcomplex injuries that can cause sudden death or life-long disability. Usually, wounded soldiers requiredemanding care which can only be provided in a hospital. However, when soldiers are wounded incombat, the most immediate medical care available generally is given by first responder.

The primary role of first responder is providing medical treatment to wounded soldiers, thus helpingthem to stay alive until medics can treat them. How does the first responder prioritize injuries if thereare multiple injured soldiers? How the first responder prioritizes these injuries and how does he treatinjuries when different types of treatment pose various other risks?

Recent technological development can help medics to triage injured patients on the battlefield, thusreducing the mortality rate.

New information and communication technologies may allow faster flow of information betweensoldiers and medics. Mobile devices (smart phones or tablets) that provide a user-friendly informationenvironment can be used as a new communication channels, even in a battlefield environment. Theability of first responders to communicate with voice and/or data with other responsible persons andmedics during the combat is a key element in providing life-saving medical care, and a secureevacuation of an injured soldiers. (Fig .1)

On the other hand, the development of various biosensors (fig. 2), for detecting, recording, andtransmitting information regarding life process, can also be used on the battlefield. The importantcharacteristics of these biosensors are their low-cost and small form factor. They are miniaturized,wearable, non-intrusive devices that can monitor vital signs of a patient/soldier.

Having in mind these technological advancements, we have decided to develop a system (SIARS -Smart I (eye) Advisory Rescue System) that will help saving more injured soldiers on a battlefield andlessen the death-rate.


159

The system include a mobile application, which will be used for gathering, organizing and visualizingthe medical data of the injured patient/soldier. This data will be further transfer to the designatedmedical facility that will take medical care of the injured person. The users of this mobile application willbe: first responder, team commander, and medics and medical staff (in transport team, Role1 andRole2).

For gathering the vital parameter data of the injured patient, a proprietary biosensor attach to thesoldiers’ body will be used. Vital signs like: ECG, respiratory rate, oxygen rate, temperature, and bloodpressure will be measured with the help of this sensor.

TRIAGE AND MEDICAL CRITERIAWe incorporate in algorithm how to approach to the wounded ATLS protocol and shock classification

( fig. 3) which is the most worldwide accepted among military and civilian medical professionals.

Fig 3. ATLS shock classification.

Major bleeding and shock status are the most challenging concerning trauma in military and civilianenvironment. Understanding physiology of bleeding and coagulopathy in trauma, understandingresponse of body mechanisms on major bleeding and vital parameters, proper management andguiding principles to local situation can lead to better survival rate.

For the triage system we use the SORT system with where vital parameters are valued numerically.and categorize the wounded into three categories: T1- immediate, T2 – urgent and T3 – postponed.

With technical support via wireless biosensors we can record dynamic response of wounded andprioritize the most unstable patients.

MOBILE APPLICATIONDuring the battle, it is crucial to know if some soldier is wounded and what is the level of his injury.

This information is essential for the first responder, because it’s his responsibility to give a medical care(first aid) to the wounded soldiers. Using the mobile application, he can get alert about injured soldier,and a level of injury (which is calculated by triage priority module) (Fig.4). This will help him to prioritizethe wounded soldier, in order to know where to go first.

Also vital parameters data for the injured soldier can be visualized, in order to get a better picture ofsoldier’s health condition. (Fig.6). Data can be presented with numbers or graph.

Knowing the level of injury (according to simple triage process) is initially important for the firstresponder, but for the medics it is also very important to calculate the level of injury, using the GlasgowComa Score (GCS), and Triage Sort Score. So, the mobile application allows the first responder to inputthe necessary data (to check the necessary fields about: eye opening, verbal and motor response) inorder to calculate the level of injury (Fig.7).

First responder can also mark the parts of the body where the injury is (Fig. 8), and can insertmedications that he gave to the wounded soldier.

All this information is sent to the database, where other roles can monitor the state of the injuredindividual. The medics (in transport team, in Role1 or in Role2) can also use these data, in order toprepare to intervene in short time.

CONCLUSIONRecent technological development can help medics to improve the efficiency and effectiveness of

incident response and emergency management activities. This is especially important in a battlefield

Fig. 5 Alerting about injured soldiers Fig. 6 Vital parameters data presentation

Fig. 7. Calculating the level of injury according Fig. 8. Marking the parts of the body where theinjury is to GCS and TSS


160


161

environment, where new technological achievement can be used to help wounded soldiers to get theappropriate medical care on time.

In this paper we have presented a novel approach, using a biosensor for measuring soldiers’ vitalparameters data, and a mobile application for gathering, organizing and visualizing this data. Webelieve that this solution can help to save more lives of soldiers wounded in combat.

REFERENCES1. Roissant R, Bouillon B, Cerny V e tal. The European guideline on management of major bleeding and coagulopa-

thy following trauma. Critical C


162

2. American College of Surgeons Committee on Trauma: 1 ATLS® Student Manual 9th Edition Chicago, IL: AmericanCollege of Surgeons; 2012.

3. World Health Organisation: Injuries and violence: the facts;http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599375_eng.pdf. In.; 2010


163

TRAVMATIZIRANOST SLOVENSKIH REŠEVALCEV

EXPERIENCED TRAUMA OF THE SLOVENIAN EMS TECHNICIANS

Robert Oravecz, Jerica Penko, Jana Suklan

Psihiatrična bolnišnica Ormož, Ptujska cesta 33, 2270 OrmožSFU - Fakulteta za psihoterapevsko znanost Sigmunda Freuda v Ljubljani

UVODPotravmatska stresna motnja, kot verodostojna psihopatološka entiteta se je začela uveljavljati

tekom 80-ih let 20. stoletja. K razvoju psihotravmatologije je precej prispevala Vietnamska vojna, ki jepovzročila množično travmatizacijo ameriških vojakov. Po drugi strani pa je feministična psihologijarevitalizirala teorijo iz časa zgodnje psihoanalize, po kateri ima spolna zloraba pomemben vpliv narazvoj resnih duševnih motenj.

Tekom 80-ih in 90-ih let se je psihotravmatologija razvila v pomembno inter- in multidisciplinarnostroko, znanstveno disciplino in suvereno terapevtsko modaliteto. Bolj razvite države so že zdavnajrazvile ustrezne službe za preprečevanje in obravnavo oseb, ki so prizadeti s takšno ali drugačno oblikotravmatizacije. Poseben poudarek dajemo problematiki travmatizacije v sklopu opravljanja poklicnedejavnosti.

Ker je bivša družbena ureditev zavračala obstoj travme, kot realne posledice trpljenja v vojni, podvplivom političnega terorja ali zaradi delovanja naravnih katastrof, se je psihotravmatologija začelarazvijati v Sloveniji in drugih srednje- in vzhodno Evropskih deželah šele po začetku družbene tranzicijeob koncu 90-ih let. Kljub pomembnem prispevku nekaterih slovenskih strokovnjakov in znanstvenikovk razvoju psihotravmatologije v Sloveniji, so državne inštitucije, akademski krogi in politika še vednozadržani do razvoja in uveljavljanja te stroke.

Slovenija se je na srečo izognila tako hudim preizkušnjam, ki so jih prebivalci nekaterih drugihvzhodno-Evropskih držav prestajali v času stalinizma ali med vojno na Balkanu. Ne moremo mimodejstva, da je slovensko prebivalstvo močno obremenjeno s tragičnimi izkušnjami v času in po koncudruge svetovne vojne, kar se opazno prenaša iz generacije v generacijo.

Naravne, delovne in prometne nesreče, samomori, hude izkušnje med sodelovanjem v vojaškihmisijah ter nasilje v vsakršni obliki vsako leto travmatizira na tisoče slovenskih državljanov. Dogodki, kipresegajo naše predstave o stvarnosti še posebej ogrožujoče delujejo na pripadnike določenihpoklicnih skupin, ki so bolj pogosto izpostavljeni tem izkušnjam od drugih pripadnikov družbe.

Med pripadnike teh poklicev sodijo reševalci, gorski reševalci, policisti, pogrebniki, gasilci, pa tuditravmatologi, forenziki, psihiatri, psihologi in vsi tisti, ki delajo s travmatiziranimi osebami.

Poklicne travmatske izkušnje izvirajo iz treh virov: po eni strani gre za izpostavljenost prizorom, ki soneskladni z našimi predstavami o stvarnosti in se nas dotaknejo z močnimi čustvi. Pogosto pa se dogaja,da sami pripadniki omenjenih poklicev postanejo žrtve nesreč ali nasilnih dejanj, na način oz. vokoliščinah, ki pustijo trajne psihične posledice na njih. Tretji vir je soočanje z osebami, ki so žrtvetravmatogenega dogodka in izražajo hudo trpljenje, nemoč ali stisko. Prizori, ki vključujejo trpeče,poškodovane otroke, še posebej močno vplivajo na razvoj poklicne travme.

Večina pripadnikov omenjenih poklicev se ne zaveda izpostavljenosti travmatskim izkušnjam inposledicam le teh na posameznika , ter na njegovo delovno in družinsko okolje.

Še zmeraj velja prepričanje, da se na travmatske izkušnje kar navadiš, z leti se utrdiš, se naučiš živetis temi izkušnjami. Dejstva, ki se razkrivajo skozi raziskave, narejene v številnih državah, po množičnih


164

nesrečah, terorističnih napadih ali naravnih katastrofah kažejo na to, da reševalci, policisti in pripadnikidrugih podobnih poklicev niti najmanj niso imuni na travmatske vplive, s katerimi se srečujejo tekomopravljanja svojega poklica.

Po terorističnih napadih 11.9. so bile celotne gasilske, reševalne in policijske postaje ohromljene vsvojem delovanju zaradi množičnih izgub, posledičnega žalovanja ter hudih travmatskih izkušenj samihdelavcev.

Zadnja leta se sicer opaža napredek v organizaciji svetovalne službe za pripadnike policije in vojske.Drugi poklici pa so še vedno povsem nepokriti glede dostopnosti do pomoči in svetovanja.

RAZISKAVAAvtorji so leta 2013, v sklopu magistrske naloge Jerice Penko zasnovali obsežno raziskavo, ki je bila

usmerjena na populacijo reševalcev, oz. pripadnikov reševalne službe v Sloveniji. Izvedena je bilaanketa, katere cilj je bila ocena travmatiziranosti slovenskih reševalcev ter njihov odnos do teh izkušenjkot tudi evidentiranje obstoječih načinov reševanja problematike poklicne travmatiziranosti.

Vzporedno z anketo s strukturiranim vprašalnikom so avtorji opravili 10 narativnih intervjujev spripadniki reševalne službe. Med anketiranci so bile osebe različnih profilov in izobrazb. Narativniintervjuji so ustrezno dopolnili podatke, pridobljene v kvantitativni raziskavi, anketi.

Vprašalniki so bili poslani na reševalne postaje po predhodni pridobitvi soglasja. Poleg uveljavljenegavprašalnika o potravmatski stresni simptomatiki so avtorji uporabili vprašalnik z namenom zajemanjademografskih in izobrazbenih podatkov anketirancev, njihovih strategij spopadanja in izkušenj stravmatskimi dogodki.

V raziskavi so sodelovali zaposleni iz večine reševalnih postaj, skupaj 493 oseb, kar pomeni 59 %odzivnost. 67 % je bilo moških. 65 % jih je bilo s srednješolsko izobrazbo, 16 % z višjo ali visokoizobrazbo in 16 % z medicinsko fakulteto.

Raziskava je potrdila naslednje ugotovitve: Več kot polovica vprašanih (63, 5 %) je poročala o vsaj enem travmatogenem dogodku, ki se je zgodil

tekom njihovega dela v reševalni službi. Incidenca takšnega dogodka tekom zadnjega leta je bila skorajidentična (56 %).

Med najbolj obremenilne travmatske simptome sodijo znaki povečane čustvene odzivnosti,vznemirjenosti. Po veljavnih kriterijih je 23% reševalcev razkrilo prisotnost klinično vrednotljivegapotravmatskega stresnega sindroma.

Glede na poklic in izobrazbo kaže, da so zdravniki najbolj izpostavljeni tveganju za razvojpotravmatske stresne motnje z izjemo nočnih mor in čustvene neodzivnosti. Stopnja tesnobnosti iniritabilnosti je vsaj enkrat višja, kot pri ostalih reševalcih.

Poleg zdravnikov tudi reševalci ženskega spola kažejo višjo stopnjo ranljivosti. Pri njih se kaže boljpogosta manifestacija travmatskih spominov. Reševalci obeh spolov kažejo približno enako stopnjotežav z zbranostjo, čustveno neodzivnostjo in izogibanju situacijam, ki sprožajo travmatskopodoživljanje.

Moški pripadniki reševalne službe kažejo več anhedonije, izgubo zanimanja in ugodja. Za osebe zvisoko izobrazbo, predvsem zdravnike je značilna ranljivost, ki se kaže v obliki vznemirjenosti,razdraženosti, izgubi afektivne kontrole, nespečnosti in podoživljanju travmatskih dogodkov.

Dolžina delovnega staža ne rešuje pred travmatsko izpostavljenostjo. Raziskave so pokazale, dareševalci z več kot 10. leti delovne dobe poročajo o več travmatsko pogojenih simptomih, kot njihovikolegi, ki so na začetku svoje poklicne poti.

Reševalci z nižjo stopnjo izobrazbe kažejo nižjo stopnjo ranljivosti. Pokazalo se je, da se reševalci intenzivno odzivajo na dogodke, ki vključujejo smrt udeleženca,

predvsem če gre za otroka ali mladostnika. Visoko tveganje za razvoj potravmatske stresne motnjereševalcev predstavljajo dogodki vezani na otroke, poškodovane v prometnih nesrečah.

Glede strategij spopadanja se je pokazalo, da več kot 30% reševalcev ne išče pomoči alirazbremenitve po kritičnem dogodku. 17% se jih posvetuje s kolegi, 35% pa meni, da bi jim pogovor skolegi ali družinskimi člani pomagal pri razbremenitvi. Le 8% vprašanih daje prednost fizični aktivnosti.


165

Na vprašanje, ali bi želeli kakšno strokovno podporo je le 22% reševalcev menilo, da je psihološkapomoč nujno potrebna za razbremenitev po intenzivnem stresnem dogodku.

Avtorji bodo v svoji predstavitvi poročali tudi o rezultatih narativnih intervjujev, obenem pa bodopredstavili projekt “kolegialne podpore” (peer counceling) ki bo zaživel jeseni 2016 in v katerega sebodo lahko vključevali reševalci iz celotne Slovenije.


166

DILEME V KLINIČNI SLIKI PRI POŠKODBAH GLAVE

DILEMMAS IN THE CLINICAL CONDITION OF HEAD INJURIES

Milan Popovič

Urgentni center, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto

IzvlečekIzhodišča. Pri poškodbah glave so lahko poškodovani: koža na glavi (Scalp), lobanja in možgani. Poškodbe skalpa so običajno vidne, medtem ko so poškodbe lobanje, kot so zlomi, redko vidni,

poškodovani možgani pa se vidijo le izjemomaKadar so poškodovani možgani, to pomeni, da so poleg možganskega tkiva še razne alteracije krvi in

možganske tekočine (CSF).Za rane skalpa so značilne močne krvavitve, ki lahko povzročijo celo smrt. Če je poškodba skalpa

posledica padca ali udarca in je pacientu motena zavest, se vedno postavi vprašanje morebitne alteracijemožganskega tkiva. Ker je heteroanamneza nezanesljiva, se v trenutku pojavijo številne dileme, zlasti čeje prisotnost zlorabe alkohola..

Zaključek. Pri poškodbah glave je potrebno ločiti zunanje od notranjih dogodkov in po vrstnem redunarediti vse, kar je mogoče in kar je potrebno, da se preprečijo morebitni življensko nevarni zapleti.

AbstractBackground. By head injuries it`s can be injured : skin on the head (scalp), skull and brains.The scalp injuries are usually visible, while injuries of the skull, like fractures of the skull, are rarely

visible and brain injured are visible exceptionalWhen brains are injured, it`s mean that beside of the brain tissue are usually various alterations of

blood and brain liquor (CSF).For the scalp wounds are significant strong bleeding, which can cause death. If the scalp injury has

been caused by a fall or a blow and the patient`s consciousness is disturbed, then can be possibilityquestion of the brain tissue alternation. Because a heteroanamnesis is unsure,numerous dilemmas areappeared, particularly if is abuse of the alcohol.

Conclusion. By head injuries is necessary distinguish external of internal eventsand the protocol doingeverything what is possible and what is necessary that to prevent possibility a dangerious complicationsof the life.

UVODPri padcu na glavo ali pri udarcu po glavi se lahko poškoduje samo koža na glavi (scalp), lahko pa tudi

lobanja in možgani. Včasih takšna poškodba povzroči motnje zavesti, za katere je potrebno ugotoviti, aliso res posledica poškodbe možganov, ali ne.

1,2,5,6

Kadar je pacient alkoholiziran, potem je še težje ločiti morebitno alteracijo možganov od dejanskegastanja.1,6

Vse skupaj povzroča veliko pomislekov, klinična slika pa narekuje oskrbo pacienta po vrstnem redudogodkov.


167

MATERIAL IN METODEPacienti s klinično sliko slabosti in motene zavesti po poškodbi glave, ki je nastala kot posledica padca

ali udarca po glavi.Poleg splošnega pregleda, kontrole in meritve osnovnih življenskih funkcij je potreben še osnovni

pregled nevrološkega stanja.

REZULTATIPri nekaterih pacientih je bila ugotovljena samo posttravmatska amnezija (PTA), medtem ko v klinični

sliki ni bilo znakov pretresa možganovSpet pri drugih ni bilo znakov morebitne znotrajlobanjske krvavitve, a je le-ta pozneje ugotovljena z

radiološkimi preiskavami.

RAZPRAVARane skalpa na glavi, katere so povzroćene z ostrimi predmeti, večkrat močno krvavijo. Lahko se zgodi,

da je izguba krvi tako velika, da je potrebna celo transfuzija krvi. Takšen pacient vsaj kolabira in se zdi, daima motnje zavesti zaradi možganske poškodbe. Ko se natančno pregleda, se ugotovi, da v klinični slikini znakov, ki so značilni za poškodbo možganov.1,2,3,4,6,7

Slika 1.

V nekaterih dogodkih je poškodovana lobanja in se lahko vidi njen zlom. Če se zgodi, da je pri tem šemotena zavest, se običajo pomisli na pretres možganov. Vendar se s pomočjo pregleda nevrološkegastanja lahko zaključi, da možgani niso poškodovani.

Včasih se na skalpu vidi samo odrgnina ali sled kontuzije, brez znakov možganske poškodbe, pa se spresenečenjem pokažejo znaki znotrajlobanjske krvavitve.1,2,3

Kadar je zaradi poškodbe glave krvavitev iz skalpa, pa še iz nosu in ušes, je običajno motena zavest, ato še ni dokaz za poškodbo baze lobanje.

Pri pregledu pacienta, ki je brez govornega stika, je potrebno oceniti vidne znake dejanskega stanja.1,2,3,6

Motnje dihanja po tipu Cheyne-Stokes je treba razlikovati od drugih motenj po tipu Kussmaul, zakatero je značilna zmanjšana količina glukoze v krvi.1

Med testom zeničnih reakcij na svetlobo je možno ugotoviti, da so zenice zožene in da so brez reakcije.Ker to pomeni posreden znak krvavitve v možganskem mostu, je

vprašanje kaj se je prej zgodilo, krvavitev ter poškodba glave, ali poškodba in nato še krvavitev.1,3,6,7

Slika 2.


168

Podobno je tudi pri stanju motene zavesti. Večkrat se zgodi, da pacient leži na tleh, da krvavi iz ranena skalpu in je brez odziva, kar ne pomeni, da je v komi. V takšnem primeru je potrebno oceniti stanjebudnosti. Sploh pa takrat, ko je dobro razvidna alkoholiziranost.6,7

Slika 3.

V stanju deaferentacije (Locked-in syndrome) je pacient buden, vendar je brez glasu, brez možnostipremika kateregakoli dela telesa in je zmotno misliti, da je v komi.

Tudi pri ocenitvi GCS (Glasgow Coma Scale) so možne napake tako, kot je pri stanju delirija ali kortikalneslepote (Anton-Babibski syndrome).3,6,7

ZAKLJUČEKPoškodbe glave s krvavitvami iz skalpa in posameznih odprtin lahko zmotno delujejo na ocenitev

dejanskega stanja. To je še posebej opazno pri alkoholnem opoju.


169

V nekaterih primerih se zdi, da je pacient v komi, pa ni. Spet v drugih primerih je sled poškodbe glave le malo zaznavna, pa se naknadno razvijejo

znotrajlobanjske krvavitve.

LITERATURA1. Davis L, Davis A. Richard Principles of Neurosurgical Surgery. W.B. Saunders Company, 1063.2. Kostić S. et all. Hirurgija Centralnog Nervnog Sistema. Beograd-Zagreb: Medicinska Knjiga, 1976.3. Jennett W.B. An Introduction to Neurosurgery. London: William Heinemann Medical Books, 1970.4. Brown MM, Markus H., Oppenheim S. Clinical anatomy. Stroke medicine. London-New York: Taylor@Francis

Group, 2006: 41-57.5. Wolf Heidegger G. Atlas of Systematic Human Anatomy. Third edition, Basel-München-Paris-London-New York-

Sydney: Karger S., 19726. Barac B. Osnove Neurologije: JUMENA, 1979.7. Hajnšek F. Epilepsije, 1979.

B: prepisovanje (ustno naročanje)C: pripravaD: aplikacija zdravilaE: spremljanje (Slika 1)Vsaka od teh faz predstavlja možno točko tveganja in potencialno ranljivo povezavo v verigi varnosti

pacienta (2).

Slika 1. Proces rabe zdravila v NMP (Weant et al., 2014).

Predvsem v predbolnišničnem okolju je situacija drugačna. Nujna stanja ogrožajo bolnika in zahtevajohitro ukrepanje, tako se dokumentacija o opravljenih posegih in danih zdravilih izpolnjuje po končaniintervenciji. Včasih se zgodi, da sta na terenu reševalca sama; zdravnik je obveščen in preko telefonaodredi aplikacijo zdravila. Prav ta potreba po hitrem ukrepanju je tista, ki zahteva dodatna znanja indodatne odgovornosti zaposlenih v NMP. To je deloma rešil nov Pravilnik o službi NMP (oktober 2015),ki določa, da morajo reševalci znati uporabljati zdravila v postopkih oživljanja - adrenalin, amiodaron -ter glukozo ob ugotovljeni hipoglikemiji. (3,4)

RAVNANJE Z ZDRAVILI V NUJNI MEDICINSKI POMOČIV NMP se vsakodnevno uporablja veliko različnih zdravil. Pomembno je pravilna evidenca, označevanje

zdravil in sprotno preverjanje ustreznosti ob vsaki izmeni s strani reševalca. Zdravila morajo biti vednona razpolago, pravilno shranjena, urejena in dokumentirana. (5)

Reševalci naj bi v NMP poznali: reanimacijska zdravila, analgetike, pomirjevala, mišične relaksanse,infuzijske raztopine. (6)

Raziskava v diplomski nalogi “Poznavanje in uporaba zdravil v nujni medicinski pomoči” je med drugimpreverjala tudi poznavanje adrenalina, amiodarona, glukoze med reševalci.

Na pravilnost trditev o poznavanju delovanja adrenalina je bilo največje število pravilnih odgovorov(nad 90 %) pri dejstvih, ki so navajale: »Je primeren za anafilaktične reakcije v obliki i.m. injekcije«,»Adrenalin je vazodilatator« in pa: »Posamezna doza adrenalina pri KPO je 1 mg«. Nekoliko manjšiodstotek pravilnih odgovorov pa so anketiranci dosegli pri dveh trditvah: »Se uporablja pri vseh oblikahsrčnega zastoja na 10 min pri KPO« (86,7 %) in pri trditvi »Pri KPO se ponavlja na 4 min« (80,3 %).

Poznavanje amiodarona se je izkazalo za solidno. Anketirani bi ga v 92% uporabili pri srčnem zastojuz začetnim ritmom VF/VT, nobeden izmed anketiranih pa ga ne bi uporabil pri srčnem zastoju z začetnimritmom asistolija in v primeru vsakega srčnega zastoja.

Na vprašanje o uporabi glukoze med oživljanjem je 93 % vseh anketiranih odgovorilo pravilno. Eno izmed vprašanj je bilo o zdravljenju hipoglikemične kome ob nezmožnosti nastavitve i.v. poti. Pri

tem bi 70% anketiranih apliciralo glukagon intramuskularno, 11% bi vzpostavilo intraosalno pot, v 3% bise posvetovali z zdravnikom. Intraosalna pot je alternativna pot aplikacije zdravil, rezervirana zaekstremne klinične okoliščine, saj predstavlja večje tveganje za okužbe in slabše celjenje ran prisladkornih bolnikih. (7)


170

POZNAVANJE ZDRAVIL MED REŠEVALCI

MEDICINES KNOWLEDGE OF EMS TECHNICIANS

Iva Cestar*, Matej Strnad*, **, Grega Šober*

*OE NMP, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta proletarskih brigad 21, 2000 Maribor**Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

IzvlečekKer se reševalci vsakodnevno srečujejo z zdravili in jih bolniku aplicirajo, je zaradi uspešne uporabe in

predvsem varnosti bolnika temeljnega pomena, da imajo dovolj ustreznega znanja tudi s tega področja.Pri zdravljenju akutnih stanj je ključnega pomena čim hitrejše ukrepanje. V luči reševanja življenj je konecleta 2015 prišlo do sprememb v Pravilniku o NMP in s tem tudi v obsegu znanj za zdravstvenike (dipl. med.ses.), ki povečujejo obseg odgovornosti zdravstvenih reševalcev, po katerem naj bi diplomiranizdravstveniki znali samostojno aplicirali adrenalin, amiodaron in glukozo.

Na NMP Maribor opravljena študija je pokazala, da so najpogosteje uporabljana zdravila, s katerimi sereševalci srečujejo so: analgetiki, reanimacijska zdravila in antihistaminiki. Te skupine zdravil so že v 81% aplicirali samostojno brez zdravnikovega naročila in prisotnosti.

Ravnanje z zdravili je v nujni medicinski pomoči vsakodnevno opravilo in uporaba zdravil je vključenav samo oskrbo pacienta. Zaradi večje učinkovitosti, zmanjševanja napak in večje varnosti je reševalcenujno potrebno vključiti v izobraževanja tudi s področja farmakologije.

AbstractParamedics deal with different medications every day. In the treatment of the acutely ill patients, it is

important to act fast and safe, so they have to have enough adequate knowledge about medicationsand their administration. In October in 2015 an amendment of a policy was made, which givesparamedics more responsibility and work jurisdiction - they have to know how to use adrenalin,amiodarone and glucose independently.

Results of a study taken in the prehospital unit in Maribor (as a part of a thesis about the use ofmedications in the prehospital unit by paramedics) has shown that paramedics deal mostly withpainkillers, cardiopulmonary resuscitation drugs and antihistamines. In most cases these drugs wereadministered by paramedics without doctors’ approval and presence.

Many different medications are used in our treatment every day. The aim is not just to heal, but alsoto achieve quality, safety and effectiveness of the treatment. Therefore, it is necessary to include basicpharmacology into paramedics training.

UVODZdravila lahko predpisuje le zdravnik. V ambulantnem okolju zdravnik izda recept, v bolnišničnem

okolju pa predpiše zdravilo na temperaturnem listu/listu predpisane terapije. V pisni obliki se predpišeime zdravila, odmerek, pogostost aplikacije in način aplikacije. Pisno naročilo je tudi uradni dokument,zato mora biti napisano čitljivo, pravilno in popolno. (1)

Za varno aplikacijo je nujno potrebno poznavanje kritičnega kliničnega stanja, poznavanje zdravil innjegovih lastnosti, delovanja ter pravilna aplikacija ne glede na nepredvidljivo okolje, v katerem sereševalci pogosto znajdejo. V izogib napakam so se razvile različne strategije preprečevanja napakpovezanih z zdravili. Predpisovanje zdravil in aplikacija so običajno razdeljene v 5 različnih faz:

A: predpisovanje


171

Tabela 1. Uporaba adrenalina, anketni vprašalnik iz Poznavanje in uporaba zdravil v NMP.

Dejstvo Število anketiranih, kiso odgovorili DA

Število anketiranih, kiso odgovorili NE

Število anketiranih, ki so odgovorili pravilno

a Označuje pravilen odgovor. (n) (%) (n) (%) (n) (%)

1. Se uporablja pri vseh oblikah srčnega zastoja na10 min pri KPO 9 (13,3) 52a (86,7) 52 (86,7)

2. Posamezna doza adrenalina pri KPO je 1 mg 55 a (90,2) 6 (9,8) 55 (90,2)

3. Pri KPO se ponavlja na 4 min 49 a (80,3) 12 (19,4) 49 (80,3)

4. Adrenalin je vazodilatator 5 (8,2) 56 a (91,8) 56 (91,8)

5. Je primeren za anafilaktične reakcije v obliki i.m.injekcije 58 a (95,1) 3 (4,9) 58 (95,1)


172

Anketirani so bili povprašani tudi o sami pripravi zdravil. Pred pripravljanjem zdravil si 83% umije oz.razkuži roke. Le 24% obriše vrat ampule in uporabi zaščitno sterilno gobico za odpiranje ampule. 79 %jih je že apliciralo zdravilo, ki ga je pripravil nekdo drug in več kot tretjina vseh vprašanih (38,7 %) je žeapliciralo napačno zdravilo pacientu. Več kot polovica (67,7 %) jih vedno preveri dozo in rok uporabnostipred aplikacijo ter velika večina (87,1%) pozna znake in simptome neželenih reakcij zdravil, ki jih aplicirajo.79 % reševalcev si tudi v prihodnje želi izobraževanja s področja uporabe in aplikacije zdravil.

Reševalci so bili povprašani tudi o obsegu kompetenc, ki si jih želijo. Mnenja o tem so bolj izenačena.44 % anketiranih si želi večjih kompetenc, saj menijo, da bi lahko v določenih okoliščinah samostojnoaplicirali naslednja zdravila: Adrenalin, Tramal, Torecan, glukagon, zdravila za reanimacijo, analgetike,glukozo, fiziološko raztopino, antihistaminike. Rezultat raziskave iz leta 2011 (8) je bil obraten, saj si jevečje kompetence želelo kar 57% anketiranih.

Tako sedanja kot študije iz leta 2011 (8, 9) ugotavljajo, da je že 80 % reševalcev na terenu ob zdravnikoviodsotnosti apliciralo zdravilo samostojno in sicer: Adrenalin (53 %), Analgin (16 %), Atropin (2 %), Apaurin(5 %), glukozo (16 %), Tavegyl (5 %), Solu medrol (2 %), Torecan (11 %). Nekateri izmed njih (6,5 %) so sepred aplikacijo predhodno po telefonu posvetovali z zdravnikom. Anketiranci so priznali, da so ne gledena (ne)poznavanje zdravil že aplicirali katero izmed zdravil kljub odsotnosti zdravnika.

Študija, opravljena na NMP Maribor, pa je pokazala na problem, da se je znanje v nekaterih primerihizkazalo za slabše od pričakovanega, predvsem na področju porabe oz. uporabe že odprtih/pripravljenihzdravil. Nekaj nejasnosti se je pokazalo tudi glede uporabe adrenalina, amiodarona in glukoze.

ZAKLJUČEKTa študija je pokazala na problem pomanjkljivega znanja na posameznih področjih, ki nastopi ob

hitrem spreminjanju smernic in uporabe vedno večjega števila zdravil. Zaradi narave dela v enotah nujnemedicinske pomoči je oktobra 2015 bil sprejet obnovljen Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Taje povečal obseg dela, odgovornost in kompetence reševalcev - samostojna aplikacija adrenalina,amiodarona in glukoze. Izkazalo se je , da je poznavanje teh zdravil med reševalci solidno, ne pa zadostno.V bodoče bo potrebno za zagotavljanje večje varnosti tako osebja kot akutno obolelih poskrbeti tudi zaustrezno izobraževanje reševalcev na področju farmakologije. Le na ta način bo prva obravnava bolnikauspešnejša.

LITERATURA1. Šmitek J. Krist A. Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzitetni klinični center. 2008;2. Weant KA. Bailey AM et al. Strategies for reducing medication errors in the emergency department. Open Access

Emergency Medicine. 2014;6, 45–55. 3. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 81/2015 z dne 30.10.2015. Dostopno na:

https://www.uradni-list.si/1/content?id=1236174. Šober G. Poznavanje in uporaba zdravil v nujni medicinski pomoči. Univerza v Mariboru, Fakulteta za

zdravstvene vede. 2016; 6-8, 15, 31,32, 34, 35, 38-445. Zakon o zdravilih. Uradni list RS, št. 17/14 z dne 24.2.2014. Dostopno na:

http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO6295


173

6. Grmec Š, Čander D. Kompetence reševalcev - na katerih področjih so ali bi lahko bili reševalci samostojni. VPosavec A. 20-Letnica Delovanja Sekcije Reševalcev v Zdravstvu. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiškenege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcijareševalcev v zdravstvu. 2010;

7. Cabañas, JG et al. Diabetic emergencies. Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight.2014;2

8. Zafošnik, U. Prepoznava neželenih učinkov zdravil in ustrezno ukrepanje. V Posavec A et al. Varna UporabaZdravil v Predbolnišnični Nujni Medicinski Pomoči. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije -Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev vzdravstvu. 2011;

9. Zafošnik U. Lešnik D. Lešnik B. Pomen kontinuiranega izobraževanja iz vsebin farmakologije pri zaposlenih naurgenci - predpogoj za kvalitetno prakso. V Posavec A. Varna Uporaba Zdravil v Predbolnišnični Nujni MedicinskiPomoči. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih ses-ter, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu. 2011;

Slika 1. Diferencialno diagnostični algoritem gastrointestinalnih znakov in simptomov pri zastrupitvah z gobami.


174

DIFERENCIALNO DIAGNOSTIČNI ALGORITEMGASTROINTESTINALNIH ZNAKOV IN SIMPTOMOV

PRI ZASTRUPITVAH Z GOBAMI

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ALGORITHM OF GASTROINTESTINALSIGNS AND SYMPTOMS OF MUSHROOMS POISONING

Andreja Rehberger Likozar, Lucija Šarc


Izvleček Zastrupitve z gobami so najpogostejše v poletno-jesenskem času, vendar pa je zaradi številnih

možnosti konzerviranja in shranjevanja gob, potrebno nanje pomisliti tudi izven gobarske sezone. Zarazlikovanje med posameznimi vrstami zastrupitve z gobami še ni na voljo ustreznih rutinskih specifičnihtestov, zato so diferencialno diagnostično ključnega pomena anamnestični podatki o času ter vrsti pojavasimptomov in znakov zastrupitve po zaužitju gob ter poskus identifikacije zaužitih gob.

AbstractMushrooms poisonings are most common in the summer-autumn period, but due to the many

possibilities of preserving and storing of mushrooms, we need to keep them in mind also outside themushroom picking season. Since the distinguish between different types of mushrooms poisonings withthe suitable specific routine tests is not yet available, in the differential diagnosis are essential an attemptof identifying of the eaten mushrooms and proper anamnesis data on symptoms or signs and their timeof occurrence after mushrooms meal.

UVODV Sloveniji poznamo okoli 3000 vrst gob, od tega približno 200 strupenih, med katerimi je najbolj

strupena zelena mušnica. Vzrok za zastrupitev je v kar 95% zamenjava strupene gobe z užitno zaradipodobnosti v barvi in osnovni morfologiji. Vsaka strupena goba vsebuje en ali več strupov, veliko jih jetudi še neidentificiranih. Glede na klinično sliko ločimo več vrst zastrupitev – sindromov, ki sopoimenovani po strupih, ki jih vsebuje določena vrsta gob. Tako poznamo npr. amatoksinksi, koprinski,muskarinski, giromitrinski, psilocibinski, ibotenski, orelaninski sindrom ter gastrointestinalni sindrom, kiga povzročajo večinoma še neidentificirani strupi številnih vrst gob s predvsem lokalno dražečimdelovanjem na gastrointestinalni trakt. Ker se veliko zastrupitev z gobami pokaže najprej s slabostjo,bruhanjem in drisko, je zdravnik v urgentni ambulanti pogosto v dilemi, ali gre za najpogostejšozastrupitev s strupenimi gobami, ki povzročajo le prebavne motnje, ali pa za najnevarnejšo zastrupitevpovzročeno z amatoksini zelene mušnice. Prav pri slednji je uspešnost zdravljenja odvisna predvsem odpravilne in pravočasne prepoznave vrste zastrupitve.

ZGODNJI POJAV PRVIH ZNAKOV IN SIMPTOMOV PO ZAUŽITJU STRUPENIH GOBSlabost in bruhanje ter še določeni pridruženi simptomi, ki se pojavijo običajno znotraj dveh ur,

vsekakor pa prej kot 6 ur po zaužitju strupenih gob, so praviloma znak gastrointestinalnega,muskarinskega ali koprinskega sindroma (Slika 1). Te zastrupitve večinoma potekajo blago in simptomispontano izzvenijo. Zdravljenje je simptomatično; dekontaminacija z aktivnim ogljem, odvajalom (če


175

nima driske). Pozorni moramo biti na stanje hidracije in ustrezno nadomeščati tekočine in elektrolite, dapreprečimo morebitne zaplete npr. ledvično odpoved ali poslabšanje že prej prisotnih kroničnih obolenj.

Gastrointestinalni sindrom je pri nas najpogostejša vrsta zastrupitve z gobami, ki jo povzročajovečinoma še neidentificirani termostabilni strupi številnih vrst gob kot npr. rdečelistk (Entoloma),kolobarnic (Tricholoma), kukmakov (Agaricus), gobanov (Boletus), golobic (Russula), mlečnic (Lactarius),griv (Ramaria), podvihank (Paxillus) ter drugih. Strupi delujejo lokalno dražeče na želodčno in črevesnosluznico kar povzroči slabost, bruhanje in drisko lahko že 15 minut, vsekakor pa manj kot 6 ur po zaužitjugobjega obroka. Ti simptomi in znaki običajno spontano izzvenijo v 6-24 urah. Za diagnostiko jenajpomembnejši anamnestični podatek o zgodnjem pojavu simptomov ter vrsta oziroma opis zaužitihgob s katerimi si pomagamo pri diferencialno diagnostičnem izključevanju amatoksinskega sindroma.

Muskarinski sindrom povzročajo gobe iz skupine razcepljenk (Inocybe) in livk (Clitocybe). ki vsebujejomuskarin. Muskarin se veže na acetilholinske receptorje in vpliva na parasimpatični vegetativni živčnisistem. Pol do dve uri po zaužitju se pojavijo driska, kolike, slinjenje, znojenje, solzenje, mioza, dispneja,bradikardija. Simptomi običajno hitro minejo. Če je potrebno napravimo ustrezno dekontaminacijo, primočno izraženi holinergični simptomatiki apliciramo atropin in zagotovimo ustrezno simptomatskozdravljenje.

Koprinski sindrom povzročajo nekatere gobe iz skupine tintnic (Coprinus). Vsebujejo strup koprin, kise v organizmu metabolizira v aminociklopropanol. Slednji zavira aldehidno dehidrogenazo v jetrih. Takose ob sočasni prisotnosti etanola v krvi (že pri 0,15 promila), pojavi antabusna reakcija, ki se kaže kotslabost, bruhanje, žeja, znojenje, rdečica, dispneja, hiperventilacija, tahikardija, bolečina v prsnem košu,motnje srčnega ritma, zmedenost, lahko tudi miokardni infarkt. Znaki in simptomi se pojavijo že 30 minutpo zaužitju gob. Praviloma ne smemo piti alkohola še 24 do 40 ur po uživanju tintnic.

POZNI POJAV PRVIH ZNAKOV IN SIMPTOMOV PO ZAUŽITJU STRUPENIH GOBPojav slabosti, bruhanja in driske več kot 6 ur po zaužitju je značilen za amatoksinski in giromitrinski

sindrom (Preglednica 1).


176

Amatoksinski sindrom povzročajo gobe, ki vsebujejo zelo toksične termostabilne oktapeptideamatoksine (amanitin alfa, beta in drugi). Poleg tega vsebujejo še polipeptide falotoksine (faloidine) invirotoksine, ki pa po zaužitju nimajo sistemskih toksičnih učinkov. Amatoksine vsebujejo gobe iz skupinmušnic: zelena mušnica (Amanita phalloides), pomladanska mušnica (A. verna), koničasta mušnica (A.virosa); dežničkov (Lepiote); kučmic (Galerine) in luskinčkov (Pholiotine).

Med vsemi gobami proizvaja najbolj strupene ciklopeptidne toksine zelena mušnica. V kliničnempoteku zastrupitve z zeleno mušnico ločimo tri faze. Prvo fazo povzročajo 6-24 ur po zaužitju falotoksiniin virotoksini, ki se iz črevesja zelo slabo absorbirajo, delujejo lokalno citotoksično na sluznicogastrointestinalnega trakta in s tem povzročijo prve simptome v obliki gastroenterokolitisa. Amanitin, kije najbolj toksičen amatoksin, se v hepatocith veže na RNA polimerazo II, zavre sintezo mRNA in s temsintezo proteinov, kar vodi do celične jetrne nekroze. Amanitin ima odloženo delovanje za 16-24 ur, zatoje druga faza zastrupitve latentna in klinično nema, z laboratorijskimi preiskavami pa že zaznamo prveznake hepatotoksičnega delovanja amanitina: porast transaminaz in laktatne dehidrogenaze terpodaljšan protrombinski čas. V tretji fazi, po 2-4 dneh, so v ospredju znaki hitro napredujoče jetrneodpovedi, gastrointestinalne krvavitve, hepatične encefalopatije, ledvične odpovedi in smrt. Spravočasnim ukrepanjem skušamo omiliti težave, predvsem pa preprečiti smrtni izid zastrupitve z zelenomušnico. Pri diagnostiki smo omejeni predvsem na natančne anamnestične podatke o kasnem pojavuprvih simptomov in opis zaužitih gob ter identifikacijo enakih še ne zaužitih gob. Poleg dobregasimptomatičnega zdravljenja imamo tu še možnost specifičnega zdravljenja s silibininom. Silibinin sicerni pravi antidot, saj le preprečuje vstop amanitina v hepatocite. Prav zaradi tega je pomembno, da gapričnemo dajati čimprej po zaužitju gob, ki povzročajo amatoksinski sindrom. Ves čas zdravljenja skrbnospremljamo kazalce jetrne okvare in v primeru fulminantne jetrne odpovedi pravočasno aktiviramopostopke za morebitno transplantacijo jeter.

Giromitrinski sindrom povzroča goba pomladanski hrček (Gyromitra esculenta), ki vsebuje pretežnotoksin giromitrin, katerega presnovki so hepatotoksični in kancerogeni. Ni povsem jasno, če so toplotnoobčutljivi, so pa hlapni in vodotopni ter se akumulirajo v omaki ali konzervirni tekočini. Simptomi sopodobni zastrupitvi z amanitinom. 6-12 ur po zaužitju se pojavijo slabost, bruhanje, bolečine v trebuhuin driska. Kasneje se pojavijo še hemoliza, hemoglobinurija, utrujenost, glavobol, krči, delirij, vse doledvične in jetrne odpovedi ter nezavesti. Zdravljenje je simptomatično.

ZAKLJUČEKPri diagnostiki zastrupitev z gobami je običajno prvi usmernik čas od zaužitja gob do pojava prvih

znakov in simptomov, ki pa ni zanesljiv pri sočasnem zaužitju različnih skupin gob in uživanju gob večkratdnevno. Še vedno nimamo oziroma ne uporabljamo dovolj zanesljive in občutljive objektivne metodeza pravočasen dokaz amanitina v telesnih tekočinah, zato se pri postavitvi diagnoze opiramo naidentifikacijo gob, natančne anamnestične podatke in na nekatere rezultate laboratorijskih preiskav.Pravočasna razpoznava amatoksinskega sindroma je za bolnika odločilnega pomena, saj tovrstnazastrupitev zahteva energično specifično ukrepanje za razliko od gastrointestinalnega sindroma, prikaterem težave navadno spontano izzvenijo ali pa so potrebni le simptomatični ukrepi. Pri vsakemutemeljenem sumu na zastrupitev z zeleno mušnico se odločimo za specifično zdravljenje, sajpričakujemo zaščitni učinek antidota silibinina le v prvih treh dneh po zaužitju. Če se tekom druge fazene pokažejo znaki hepatotoksičnosti (jetrne teste laboratorijsko kontroliramo na 6 ur), specifičnozdravljenje prekinemo in po potrebi nadaljujemo le s podpornim zdravljenjem.

LITERATURA1. Šarc L, Gričar M, Bunc M. Amatoksinski in gastrointestinalni sindrom: razločevanje in zdravljenje. In: Urgentna

medicina : izbrana poglavja 5, 1999, str. 267-271.2. Perčič S, Šarc L, Perharič L. Zastrupitve z gobami = Mushroom poisoning. Enboz, okt. 2014, letn. 4, št. 9, str. 8-24. 3. http://www.ivz.si/enboz?pi=5&_5_Filename=attName.png&_5_MediaId=9007&_5_AutoResize=false&pl=223-

5.3.4. Brvar M, Grenc D, Jamšek M, Možina M, Šarc L. Seminarsko gradivo : XLIV. podiplomski seminar klinične tok-

sikologije. Ljubljana: Klinični center, SPS Interna klinika, Center za zastrupitve, 2016.5. Goldfrank LR. Mushrooms. In: Nelson LS, Lewin N, Howland MA, et al. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 9th

Edition. China: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2011; p.1522-1536.6. Marquardt K. Mushrooms: amatoxin-type. In: Olson KR, Anderson IB, Clark RF et al. Poisoning&Drug Overdose.

6th Edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2012; p.292-294.7. Michelot D, Toth B. Poisoning by Gyromitra esculenta - a review. J Appl Toxicol. 1991; 11(4):235-243.


177

OBRAVNAVA BOLNIKOV S PAROKSIZMALNOSUPRAVENTRIKULARNO TAHIKARDIJO

TREATMENT OF PATIENTS WITH PAROXYSMALSUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

Matic Avsec*, Matevž Herzo**, Hugon Možina*,***, Emina Hajdinjak**,****

*Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Interna klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana**Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

***Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana****Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor

IzvlečekParoksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) je pogost razlog za obisk enot nujne medicinske

pomoči. Na Splošni nujni medicinski pomoči Ljubljana smo od oktobra 2015 do vključno marca 2016obravnavali 46 bolnikov s PSVT. Uspešno smo jo prekinili pri 96% bolnikov. Uspešnost različnih vagalnihmanevrov je bila 33%, uspešnost adenozina pa 88%. Rezultati so primerljivi z rezultati tujih raziskav.

AbstractParoxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) is a common presentation at emergency

departments. We had 46 patients with PSVT presenting to the Ljubljana community health centreEmergency department since October 2015 till March 2016. We successfully converted 96% of patients.The success rate of different vagal manoeuvres was 33% and that of adenosine was 88%. Our results arecompatible with the results of foreign studies.

UVODParoksizmalna supraventrikularna tahikardija (PSVT) je pogost razlog za obisk enot nujne medicinske

pomoči. Raziskave iz tujine kažejo veliko raznolikost uspešnosti različnih metod zdravljenja PSVT. Zanalizo obravnave omenjenih pacientov na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) Ljubljana smoželeli ugotoviti našo uspešnost ter rezultate primerjati s tujimi raziskavami.

METODEMaja 2016 smo na Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) Ljubljana opravili analizo obravnave

bolnikov s PSVT. Retrospektivno smo pregledali dokumentacijo bolnikov iz obdobja 6 mesecev od1.10.2015 do 31.3.2016 ter poiskali paciente z diagnozami iz poglavja paroksizmalnih tahikardij (I47).Dobljene rezultate smo ročno pregledali in izločili paciente, ki niso imeli PSVT. Po izločitvi neustreznihrezultatov smo pregledali izvide pacientov s PSVT in analizirali njihovo obravnavo. Pregledali smo tudiizvide pacientov na Internistični prvi pomoči (IPP) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki so bilipo omenjeni diagnozi s SNMP napoteni na IPP.

REZULTATIV omenjenem obdobju 6 mesecev smo na SNMP Ljubljana obravnavali 46 bolnikov s PSVT, od tega

27 žensk (59%) in 19 moških (41%). Pri 96% (44 bolnikov) smo PSVT uspešno prekinili na SNMP. V 27izvidih so opisani poskusi različnih vagalnih manevrov, ki so bili uspešni pri 33% (9 bolnikov).Domnevamo, da neuspešni poskusi vagalnih manevrov niso bili vedno zabeleženi v izvidu, zato bi billahko delež uspešnih prekinitev PSVT z vagalnimi manevri nižji. Valsalvin manever, ki je bil opisan pri 21


178

bolnikih, je bil uspešen v 29% (pri 6 bolnikih). Masaža karotidnih sinusov, opisana pri 13 bolnikih, je bilauspešna v 15% (pri 2 bolnikih). Preostali vagalni manevri niso bili opredeljeni. K zdravljenju zadenozinom smo pristopili pri 33 bolnikih. Nižji odmerek adenozina (6 mg) je bil uspešen v 61% (pri 20bolnikih), dodatni 12 mg odmerki pa še pri 9 bolnikih, skupno v 88% (pri 29 bolnikih). Do spontaneprekinitve je prišlo v 9% (pri 4 bolnikih). Pri dveh iz izvidov razrešitev PSVT ni bila razvidna. Dva pacienta(4%) smo zaradi vztrajajoče PSVT napotili na IPP. Pri enem vagalni manevri in adenozin po shemi6+12+12 mg niso bili uspešni, na IPP so PSVT prekinili s 5 mg bisoprolola. Drugi je imel redne spontanezagone in prekinitve PSVT, kar so na IPP razrešili z 2,5 mg diazepama IV in infuzijo MgSO4. Polegomenjenih dveh smo na IPP napotili še 6 bolnikov zaradi bolečine v prsnem košu, bolečine v trebuhu,ishemičnih sprememb v EKG, hiperkaliemije ali povišane vrednosti troponina po PSVT.

RAZPRAVA

Prekinjanje PSVTPSVT nastane zaradi kroženja impulzov, ki vključujejo AV vozel, prekinjanje PSVT pa temelji na

upočasnitvi prehajanja vzburjenja preko AV vozla. Terapija prvega izbora za PSVT so vagalni manevri, kimed drugimi vključujejo Valsalvin manever, masažo karotidnih sinusov in potopitev obraza v mrzlovodo. Farmakološko zdravljenje PSVT vključuje zdravljenje z adenozinom, verapamilom in drugimiantiaritmiki.

Vagalni manevriIzmed predhodno omenjenih vagalnih manevrov je v prekinjanju PSVT najbolj uspešen Valsalvin

manever (1). Masaža karotidnih sinusov je lahko učinkovita pri pacientih, pri katerih Valsalvin maneverni bil učinkovit, in obratno (2). Kombinacija Valsalvinega manevra in masaže karotidnih sinusov jeuspešna pri več kot eni četrtini bolnikov s PSVT (3), na SNMP smo PSVT z vagalnimi manevri prekinili v33%.

Fiziologija Valsalvinega manevra je zapletena. Osnova manevra je v povečanju perifernega žilnegaupora med fazo napenjanja, nenadnemu toku krvi v prsni koš po koncu napenjanja in posledičnemvečjem utripnem volumnu. Povečan utripni volumen naleti na povečan periferni žilni upor in takovzdraži arterijske baroreceptorje, ki preko stimulacije nervus vagusa upočasnijo prevajanje po AV vozluin povzročijo bradikardijo (4). Kontraindikacije za Valsalvin manever so aortna stenoza, miokardniinfarkt v bližnji preteklosti, glavkom, retinopatija (5).

Standardno izvajanje Valsalvinega manevra predstavlja ležanje na hrbtu in pihanje proti uporu, kiustvarja pritisk 40 mmHg in traja 15 sekund. Raziskava iz Avstralije je pokazala, da se navodila zaizvajanje Valsalvinega manevra med zdravniki močno razlikujejo in so v večini primerov napačna (6).

V literaturi opisan delež uspešnih prekinitev PSVT z navadnim Valsalvinim manevrom je od 5 do 19,4% (1, 3), na SNMP pa 29%. Appelboam in sodelavci so PSVT z Valsalvinim manevrom s posturalnomodifikacijo uspešno prekinili pri 43 % bolnikov, z običajnim Valsalvinim manevrom pa pri 17 %bolnikov (5). Valsalvin manever s posturalno modifikacijo se izvaja tako, da pacient leži v polsedečempoložaju, v katerem izvede Valsalvin manever, s katerim proizvede 40 mmHg intratorakalnega pritiskain traja 15 sekund. Nemudoma po končanem manevru se pacienta zniža v navaden ležeč položaj in semu dvigne noge pod kotom 45 stopinj, kar traja 15 sekund (5). 40 mmHg intratorakalnega pritiska se,glede na raziskavo iz tujine, lahko doseže s pihanjem v 10 mL brizgo tako, da se premika bat (7). Po našihizkušnjah 10 mL brizge, ki jih uporabljamo v UKC Ljubljana, za premik bata potrebujejo veliko višjipritisk, smo pa ugotovili, da pritisk približno 40 mmHg ustvarja pihanje v B. Braun Original Perfusor® 50mL brizgo za perfuzor.

Lim in sodelavci so dosegli uspešnost masaže karotidnih sinusov v prekinjanju PSVT 10,5% (3),zdravniki na SNMP pa 15%. Pred izvajanjem masaže je potrebno avskultirati vratne arterije; obprisotnosti šuma je masaža karotidnih sinusov kontraindicirana. Karotidni sinus masiramo tako, da 5 do10 sekund izvajamo konstanten pritisk na karotidni sinus. Če je postopek na eni strani neučinkovit,poskusimo še na drugi strani. Možni zapleti vključujejo ventrikularno fibrilacijo, monoplegijo,hemiplegijo in hematom (3).

Farmakološka terapijaFarmakološka terapija prvega izbora je običajno adenozin. Adenozin po protokolu 6-12-12 mg

uspešno prekine PSVT v 74,4% do 96% primerov, odvisno od raziskave (8, 9, 10, 11), pri nas v 88%.


179

Uspešnost prekinitve PSVT je odvisna od frekvence srca. Pri frekvencah, višjih od 166 utripov/minuto jeuspešnost več kot 75%, pri 138 utripov/minuto pa samo še 25 % (8). Adenozin se aplicira preko čimvečjega in čim bolj proksimalnega venskega kanala. Aplikaciji adenozina mora takoj slediti spiranjekanala z bolusom tekočine ali hitro infuzijo. Evropske smernice oživljanja iz leta 2015 priporočajoshemo 6-12-12 mg (12). Pri aplikaciji adenozina skozi centralni venski kateter odmerek 3 mg učinkovitoprekine PSVT pri 77% bolnikov (13).

Hujši stranski učinki adenozina, ki so redki, vključujejo bronhospazem pri bolniki z astmo ali KOPB invrsto različnih disritmij. Večina teh disritmij je prehodnih, nevarne disritmije pa se pogosteje pojavijo pribolnikih z aberantnim prevajanjem ali po transplantaciji srca. Blažji stranski učinki, ki so pogostejši, soobčutek nelagodja oz. bolečine v prsnem košu, dispneja, zardevanje obraza in glavobol (14). Učinekadenozina poveča pa prisotnost karbamazepina in dipirdamola, nasprotuje pa mu prisotnostmetilksantinov (kofein, tein). Priporočila glede prilagajanja odmerka adenozina ob omenjenihinterakcijah ne obstajajo (14).

Poleg adenozina je najuspešnejša farmakološka terapija za PSVT zdravljenje z verapamilom. Evropskesmernice oživljanja iz leta 2015 priporočajo 2,5 do 5 mg verapamila za prvo aplikacijo; če je taneuspešna, lahko na 15 do 30 minut dajemo 5 do 10 mg verapamila do maksimalne skupnega odmerka20 mg (12). Cochrane pregled literature ni pokazal statistično pomembnih razlik med uspehomadenozina in verapamila, je pa pokazal daljši čas od aplikacije zdravila do prekinitve PSVT pri uporabiverapamila (15). Verapamil je bolj uspešen pri nižjih ferkvencah; pri frekvencah, nižjih od 186utripov/minuto, je verapamil uspešen v več kot 75%, pri frekvenci 241 utripov/minuto pa v 25% (8).

ElektrokardioverzijaElektrokardioverzija je indicirana pri bolnikih s PSVT, ki so hipotenzivni, imajo znake akutnega

srčnega popuščanja (pljučni edem), motnjo zavesti (12), ali po neuspešni farmakološki terapiji (15).Izvedemo sinhronizirano elektrokardioverzijo z začetno energijo 70 do 120 J (12).

Naknadna oskrbaPo uspešni prekinitvi PSVT je potrebno narediti 12 kanalni EKG in ugotoviti morebitno priostnost

delta valov, ki nakazujejo akcesorno pot. Odsotnost delta valov ne izključuje obstoja akcesorne poti(16). Paciente je potrebno izobraziti o samozdravljenju z vagalni manevri.

ZAKLJUČEKRezultati analize obravnave bolnikov s PSVT na Splošni nujni medicinski pomoči Ljubljana so

podobni rezultatom raziskav iz tujine. Z implementacijo Valsalvinega manevra s posturalnomodifikacijo bi morda povečali uspešnost vagalnih manevrov in zmanjšali potrebo po farmakološkemzdravljenju. V kolikor bi bolnike s ponavljajočo PSVT učili samozdravljenja z Valsalvinim manevrom sposturalno modifikacijo, bi lahko povečali uspeh prekinjanja PSVT v domačem okolju.

LITERATURA1. Gaspar JL. Comparing Valsalva manoeuvre with carotid sinus massage in adults with supraventricular tachycar-

dia. BestBets 2005. http://bestbets.org/bets/bet.php?id=930 (dostop 10.5.2016).2. Lim SH, Anantharaman V, et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva manoeuvre

and carotid sinus massage. Ann Emerg Med 1998; 31:30-35.3. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, et al. Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by valsalva

manoeuvre and carotid sinus massage. Ann Emerg Med 1998; 31:30–35.4. Looga R. The Valsalva manoeuvre – cardiovascular effects and performance technique: a critical review. Respir

Physiol Neurobiol 2004; 147:39–49.5. Appelboam A, Reuben A, et all. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treat-

ment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomized controlled trial. Lancet 2015; 386:1747-1753.6. Taylor DM, Wong LF. Incorrect instruction in the use of the valsalva manoeuvre for paroxysmal supraventricular

tachycardia is common. Emerg Med Australas 2004; 16:284–87.7. Smith G, Boyle M. The 10ml syringe is useful in generating the recommended standard of 40mmHg intrathoracic

pressure for the Valsalva manoeuvre. Emerg Med Aust 2009; 21:449–54.8. Ballo P, Bernabo D, Faraguti SA. Geart rate is a predictor of success in the treatment of adults with symptomatic

paroxysmal supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2004; 25:1310-1317.


180

9. Riccardi A, Arboscello E, Ghinatti M, Minuto P, Lerza R. Adenosine in the treatment of supraventricular tachycar-dia: 5 years of experience (2002–2006). Am J Emerg Med 2008; 26:879–82.

10. Page LR, Joglar JA, et al. Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: AReport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2015; 10:1161-1452.

11. DiMarco JP, Miles W, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparisonwith verapamil. Assessment in placebo-controlled, multicenter trials. The Adenosine for PSVT Study Group. AnnIntern Med 1990; 113:104–10.

12. Soar J, Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3 AdultAdvanced Life Support. Resuscitation 2015; 95:99–146.

13. McIntosh-Yellin Nl, Drew BJ, Scheinman MM. Safety and efficacy of central intravenous bolus administration ofadenosine for termination of supraventricular tachycardia. J Ann Coll Cardiol 1993; 22:741-745.

14. Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraven-tricular tachycardia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art No: CD005154.10.1002/14651858. CD005154.pub2.

15. Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraven-tricular tachycardia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art No: CD005154.10.1002/14651858. CD005154.pub2.

16. Delacretaz E. Supraventricular tachycardias. N Engl J Med 2006; 354:1039-1051.


181

AKUTNI RSV BRONHIOLITIS NA ODDELKU ZAPEDIATRIJO SB SLOVENJ GRADEC V TRILETNEM

OBDOBJU (2012-2014)

ACUTE RSV BRONCHIOLITIS IN THE THREE-YEAR PERIOD INSLOVENJ GRADEC HOSPITAL (2012-2014)

Katarina Rednak Paradiž*, Bernarda Vogel Jurgec**

*Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec**Zdravstveni dom Ravne na Koroškem, Ob Suhi 11, 2390 Ravne na Koroškem

IzvlečekAkutni bronhiolitis je najpogostejši vzrok hospitalizacije otrok v prvem letu starosti, najpogostejši

virusni povzročitelj je respiratorni sincicijski virus (RSV). S kratko retrospektivno epidemiološkoraziskavo smo želeli opredeliti problematiko akutnega RSV bronhiolitisa na Oddelku za pediatrijoSplošne bolnišnice Slovenj Gradec. V analizo smo vključili vse otroke v starosti od 0-18 let sprejete naoddelek v času od 1.1.2012 do 31.12.2014 (6441 otrok). Delež otrok hospitaliziranih zaradi RSVbronhiolitisa je znašal 4,3%, pogosteje so bili hospitalizirani fantje kot dekleta. Pri otrocih v starostniskupini pod 12 mesecev je bolezen potekala s težjo klinično sliko, več hospitaliziranih otrok je bilo iz testarostne skupine (52%) in več otrok, ki so ob hospitalizaciji potrebovali tudi terapijo s kisikom (58,6).Zaradi težkega kliničnega poteka bolezni je 3,3% vseh otrok z RSV bronhiolitisom potrebovalo umetnoventilacijo in so bili premeščeni v Enoto intenzivne terapije.

AbstractAcute bronchiolitis is leading cause of hospitalization in infancy, respiratory syncytial virus (RSV) is

the most common viral cause of disease. With short retrospective epidemiologic research we wantedto define the problem of acute RSV bronchiolitis on Pediatric department General hospital SlovenjGradec. The study population included all children in age 0-18 years hospitalized on Pediatricdepartment between 1.1.2012 and 31.12.2014 (6441 children). 4,3% of all hospitalized children hadacute RSV bronchiolitis, male to female ratio was measured with distribution 57% males to 43%females. With children under 12 months of age more severe form of disease with higher hospitalizationrate (52%) was observed and the need for supplemental oxygen was also higher in this group (58,6%).Because of severity of the disease nine (3,3%) patients with acute RSV bronchiolitis needed mechanicalventilation and were transferred to intensive care unit.

UVODBronhiolitis je akutna vnetna bolezen, največkrat posledica virusne okužbe. Pojavi se lahko pri

osebah vseh starosti, največkrat pa prizadene otroke mlajše od dveh let. Je najpogostejši vzrokhospitalizacije otrok v prvem letu starosti. V ZDA je 100000 otrok letno v bolnišnicah zdravljenih zaradibronhiolitisa (1). Simptomi in klinična slika pri bronhiolitisu so posledica akutnega vnetja malih dihalnihpoti, edema in nekroze epitelnih celic ter povečanega nastajanja seroznih izločkov. Bolezen se začne sseroznim nahodom in kašljem, simptomi in znaki se lahko stopnjujejo, kar se kaže s tahipnejo,piskanjem, poki nad pljuči in kliničnimi znaki povečanega dihalnega dela (uporaba dodatnih dihalnihmišic, dihanje z nosnimi krili) (2). Bolezen se lahko kaže tudi z dihalnimi premori, simptomi encefalitisa,miokarditisa, motnjami srčnega ritma, nepravilnim izločanjem antidiuretičnega hormona (SIADH).Glede na klinične znake obolenja ločimo blago, zmerno in hudo obliko. Pri zmerni obliki je otrok

Število/Leto 2012 2013 2014 Skupno 2012-2014

Število vseh sprejemov 2081 2193 2167 6441

Število vseh sprejetih otrok z RSV bronhiolitisom 79 111 85 275

Število sprejetih otrok mlajših od 12 mesecev 740 750 712 2202

Število sprejetih otrok mlajših od 12 mesecev z RSV bronhiolitisom 43 59 41 143


182

tahidispnoičen, tahikarden, slabo se hrani, saturacija kisika na zraku je pod 92%. Pri hudi obliki obolenjaje saturacija kisika kljub dodatku O2 v vdihanem zraku (več kot 50% O2) pod 92%, otrok je cianotičen,pri dihanju se utruja, stoka, prisotna je respiratorna acidoza, parcialni tlak CO2 v krvi narašča, pojavijose lahko dihalni premori (3). Najpogostejši virusni povzročitelj bronhiolitisa je respiratorni sincicijskivirus (RSV), ki se sezonsko najpogosteje pojavlja od decembra do marca (5). V prvih dveh letih življenjase z RSV okuži 90% otrok (4). Bronhiolitis lahko povzročajo tudi drugi virusi: humani rinovirus (39%),virusi gripe (10%), koronavirusi (2%), humani metapneumovirus (1%), parainfluenca virus (1%) (6).Diagnozo postavimo na podlagi starosti otroka, anamnestičnih podatkov poteka obolenja, kliničneslike (kašelj, tahidispnoja, fini pokci in piski nad pljuči) ter sezonskega pojavljanja. Rutinskolaboratorijska diagnostika za dokaz virusa in rentgensko slikanje pljuč nista potrebna (7). Rizičnidejavniki za hujšo obliko obolenja pri otroku so: starost pod 12 mesecev (7), nedonošenost (7),prirojenesrčne napake (8), imunska pomanjkljivost, kronično pljučno obolenje (8). Pri bronhiolitisu je etiološkaopredelitev virusa potrebna le iz epidemiološkega vidika. Diagnozo lahko potrdimo z hitrimiantigenskimi testi, katerih občutljivost je 85-90% (9). Z verižno reakcija pomnoževanja v realnem času(angl. real-time PCR) preiskavo lahko dokažemo virus iz nosno- žrelnih izločkov. Diferencialnodiagnostično moramo izključiti bakterijsko pljučnico, aspiracijo, prirojene anomalije dihalnih poti,oslovski kašelj, srčno popuščanje, astmo, aspiracijo tujka. Pri zdravljenju akutnega bronhiolitisa dodatekkisika v vdihanem zraku ob saturaciji O2 pod 92% dokazano doprinese k izboljšanju kliničnega stanjapri otroku (10). Zadnje raziskave kažejo, da ostala zdravila (bronhodilatatorji, adrenalin, kortikosteroidi,antibiotiki) niso primerna za rutinsko uporabo pri bronhiolitisu (7), pomembni so predvsemnefarmakološki ukrepi: vzdrževanje ustrezne hidracije pri otroku, aspiracije sluzi iz ust in nosu,zniževanje telesne temperature, spremljanje vitalnih znakov, mehanska ventilacija. Inhalacijehipertonične raztopine 3% NaCl povečajo delovanje mukociliarnega sistema v dihalnih poteh (11,12) inzadnje raziskave kažejo, da uporaba le teh inhalacij vsaj 24 ur zmanjša čas hospitalizacije otroka zaradibronhiolitisa (7). Respiratorna fizioterapija se po podatkih zadnjih raziskav ne priporoča več (7). Zelopomembno vlogo pri preprečevanju RSV bronhiolitisa imajo preventivni ukrepi: dobra higiena rok,izogibanje tobačnemu dimu, osveščanje ljudi o pomenu ustreznih higienskih ukrepov, v časusezonskega pojavljanja respiratornih virusov izogibanje zaprtih prostorov, kjer je mnogo ljudi,promocija dojenja vsaj do 6 meseca starosti, monoklonska protitelesa (palvizumab) za rizične skupine(7).

NAMEN IN CILJ ANALIZE PODATKOVZ retrospektivno epidemiološko kohortno raziskavo podatkov iz BIRPIS sistema smo želeli prvič

prikazati problematiko RSV bronhiolitisa pri hospitaliziranih otrocih na Oddelku za pediatrijo Splošnebolnišnice Slovenj Gradec (SB SG) v triletnem obdobju od 1.1.2012 do 31.12.2014. Glavni cilji raziskaveso bili ugotoviti, koliko otrok je bilo na Oddelku za pediatrijo hospitaliziranih zaradi RSV bronhiolitisa,koliko otrok z RSV bronhiolitisom, ki so bili hospitalizirani na Oddelku za pediatrijo, je imelo zmernoobliko obolenja in je potrebovalo dodatek kisika v vdihanem zraku in koliko otrok z RSV bronhiolitisom,hospitaliziranih na Oddelku za pediatrijo, je zaradi hude oblike obolenja potrebovalo umetnoventilacijo in zdravljenje v Enoti za intenzivno terapijo na terciarnem nivoju.

OPIS POPULACIJEV analizi statističnih podatkov o številu sprejetih otrok na Oddelek za pediatrijo v letih 2012, 2013,

2014 in številu diagnoz akutni RSV bronhiolitis smo vključili podatke glede spola, števila dnihospitalizacije, premestitev v terciarno ustanovo in predpisane antibiotične terapije vseh sprejetihotrok v starosti od 0-18 let na Oddelek za pediatrijo v času od 1.1.2012 do 31.12.2014.

METODE DELAIz bolnišničnega BIRPIS sistema smo pridobili podatke o številu vseh sprejetih otrok na Oddelek za

pediatrijo, povprečno število dni hospitalizacije v posameznih letih 2012-2014, številu vsehpremeščenih sprejetih otrok iz Oddelka za pediatrijo na terciarni nivo v posameznih letih 2012-2014,številu vseh otrok hospitaliziranih na Oddelku za pediatrijo, ki so prejemali antibiotično terapijo (vsi zšifro posega aplikacija antibiotikov 96199-02) ali potrebovali dodatek kisika v vdihanem zraku (vsi z SPPšifro J96.0).Na podlagi SPP sistema šifriranja diagnoz smo iz BIRPIS sistema pridobili podatke o številu sprejetihotrok z RSV bronhiolitisom (vsi z SPP šifro J21.0), številu sprejetih otrok z RSV bronhiolitisom (vsi z SPP


183

šifro J21.0 in J96.0), povprečnemu trajanju hospitalizacije otrok z diagnozo akutni RSV bronhiolitis (vdnevih), številu deklet in fantov z akutnim RSV bronhiolitisom in številu otrok z akutnim RSVbronhiolitisom, ki so prejemali antibiotično terapijo (šifra posega aplikacija antibiotikov 96199-02).Pacienti v analizo podatkov niso bili vključeni poimensko, vključeni so bili le številčni podatki,zabeleženi v tabele. Za analizo podatkov smo uporabili računalniški program excell »Microsoft® Excel®2010 (14.0.6117.5003) MSO6112.5000), Part of Microsoft Office Professional Plus 2010«. Ob sprejemu naoddelek so starši/skrbniki podpisali soglasje za zdravstveno oskrbo s katerim smo pridobili njihovodovoljenje za uporabo podatkov, ugotovljenih ob zdravstveni obravnavi, za znanstveno raziskovalnenamene (Privolitev v zdravstveno oskrbo po pojasnilu KV/PFR-5/1-1). Zaupnost osebnih podatkov jebila varovana. Za izvedbo raziskave smo pridobili odobritev Etične komisije in Raziskovalne skupineSplošne bolnišnice Slovenj Gradec.

REZULTATIV letih 2012 – 2014 je bilo na Oddelek za pediatrijo SB SG hospitaliziranih 6441 otrok, od tega 275

otrok z akutnim RSV bronhiolitisom. Ta je bil vzrok 4,3% vseh hospitalizacij in vzrok 6,5% hospitalizacijpri otrocih mlajših od 12 mesecev. 52% vseh hospitaliziranih otrok z RSV bronhiolitisom je bilo mlajšihod 12 mesecev (Tabela 1).

Tabela 1. Podatki o številu vseh sprejetih otrok ne glede na diagnozo in številu vseh sprejetih otrok z diagnozo akutniRSV bronhiolitis v starosti 0-18 let ter število vseh sprejetih otrok mlajših od 12 mesecev ne glede na diagnozo in zdiagnozo akutni RSV bronhiolitis na Oddelek za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec v triletnem obdobju od2012 do 2014.

Pogosteje so bili zaradi akutnega RSV bronhiolitisa hospitalizirani fantje (57%) kot dekleta (43%)(Slika 1).

Slika 1. Število vseh otrok z RSV bronhiolitisom v starosti 0-18 let hospitaliziranih na Oddelku za pediatrijo Splošnebolnišnice Slovenj Gradec v triletnem obdobju 2012 do 2014 glede na spol.

Terapijo s kisikom je od vseh sprejetih otrok na oddelek potrebovalo 193 otrok (2,9%), od tega jih je75 (38,9%) prebolevalo akutni RSV bronhiolitis (Tabela 2). 75 otrok (27,3%) od skupno sprejetih 275otrok zaradi RSV bronhiolitisa je potrebovalo terapijo z dodatkom kisika (Slika 2). Pri otrocih z RSVbronhiolitisom, ki so potrebovali dodatek kisika jih je bilo 58,6% mlajših od 12 mesecev (Tabela 2).

Število/leto 2012 2013 2014 Skupno 2012-2014

Število vseh sprejetih otrok ne glede na diagnozo s potrebo po dodatkuO2 v vdihanem zraku 0-18 let 39 74 80 193

Število sprejetih otrok s potrebo po dodatku O2 v vdihanem zraku z RSVbronhiolitisom v starosti 0-18 let 16 28 31 75

Število sprejetih otrok s potrebo po dodatku O2 v vdihanem zraku z RSVbronhiolitisom v starosti 0-1 leta 11 17 16 44

Število/leto 2012 2013 2014 Skupno 2012-2014

Število vseh sprejemov 2081 2193 2167 6441

Število vseh premeščenih otrok na terciarni nivo 76 81 64 221

Število premestitev pri otrocih z RSV bronhiolitisom 3 5 1 9

Povprečno št. dni hospitalizacije na oddelku/leto 2012 2013 2014 Povprečje 2012- 2014

RSV bronhiolitis 4,38 4,54 4,34 4,42

RSV bronhiolitis s potrebo po O2 5,82 5,56 5,73 5,70

vsi hospitalizirani na oddelku 3,17 3,19 3,02 3,13


184

Tabela 2. Podatki o številu vseh sprejetih otrok ne glede na diagnozo s potrebo po dodatku kisika v vdihanem zraku vstarosti 0-18 let, število sprejetih otrok z RSV bronhiolitisom ter s potrebo po dodatku kisika v vdihanem zraku v starosti0-18 let in v starosti 0-1 leta na Oddelek za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec v triletnem obdobju od 2012 do2014

Slika 2. Primerjava števila otrok z RSV bronhiolitisom s potrebo po dodatku kisika in števila otrok z RSV bronhiolitisombrez potrebe po dodatku kisika v starosti 0-18 let na Oddelku za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec v triletnemobdobju od 2012 do 2014

221 (3,4%) od skupno hospitaliziranih 6441 otrok v izbranem obdobju je zaradi različnih vzrokovpotrebovalo nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje na terciarnem nivoju (Tabela 3). Od tega jih je bilozaradi hudega kliničnega poteka RSV bronhiolitisa premeščenih devet otrok (4,1%), ostali pa so bilipremeščeni zaradi drugih vzrokov (Slika 3).

Tabela 3. Podatki o številu vseh sprejetih otrok ne glede na vzrok, številu vseh premeščenih otrok na terciarni nivo neglede na vzrok in številu otrok z RSV bronhiolitisom premeščenih na terciarni nivo iz Oddelka za pediatrijo Splošnebolnišnice Slovenj Gradec v triletnem obdobju od 2012 do 2014.


185

Slika 3. Primerjava števila otrok brez RSV bronhiolitisa premeščenih na terciarni nivo oskrbe in števila otrok z RSVbronhiolitisom premeščenih na terciarni nivo oskrbe v starosti 0-18 let iz Oddelka za pediatrijo Splošne bolnišniceSlovenj Gradec v obdobju od 2012 do 2014

Od vseh 6441 sprejetih otrok na oddelek v opazovanem obdobju jih je 306 (4,7%) prejemaloantibiotično terapijo. Med pacienti z RSV bronhiolitisom je bila antibiotična terapija predpisana 14otrokom (5,1%) (Slika 4).

Slika 4. Podatki o številu pacientov z RSV bronhiolitisom, ki so prejemali antibiotično terapijo in številu pacientov z RSVbronhiolitisom, ki niso prejemali antibiotične terapije v starosti 0-18 let na Oddelku za pediatrijo Splošne bolnišniceSlovenj Gradec v obdobju od 2012 do 2014

Povprečno število dni hospitalizacije pri otrocih ne glede na diagnozo v opazovanem triletnemobdobju je bilo 3,13 dneva, otroci z RSV bronhiolitisom brez potrebe po dodatku kisika so bilihospitalizirani 4,4 dneva, tisti z RSV bronhiolitisom in potrebo po kisiku 5,7 dneva (Tabela 4).

Tabela 4. Podatki o povprečnem številu dni hospitalizacije pri otrocih z RSV bronhiolitisom, z RSV bronhiolitisom spotrebo po dodatku kisika in povprečnem številu dni hospitalizacije pri vseh sprejetih otrocih ne glede na vzrok v starostiod 0-18 let na Oddelku za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec v obdobju od 2012 do 2014


186

RAZPRAVA Okužba z respiratorni sincicijskim virusom je infekcijska bolezen, ki v razvitih državah predstavlja

glavni vzrok hospitalizacij med malčki (13). Letno po svetu povzroči okrog 34 milijonov epizod infektovspodnjega respiratornega trakta od tega 3,4 milijona RSV okužb zaradi svojega kliničnega potekazahteva hospitalizacijo (14). Raziskave kažejo konstantno incidenco RSV bronhiolitisa s posameznimiletnimi variacijami pojavljanja virusa (15). Naši podatki kažejo, da je RSV bronhiolitis vzrok 4,3 % (275)vseh hospitalizacij med otroki v starosti od 0-18 let na Oddelku za pediatrijo SB SG v triletnem obdobju.Glede na dobljene podatke pojavnost variira med leti vendar bi bilo za ugotavljanje konstantnostipojavnosti potrebno daljše opazovano obdobje.

Po podatkih iz literature je večina otrok, ki potrebuje hospitalizacijo mlajša od 12 mesecev (16), karsmo potrdili tudi v naši kratki retrospektivni raziskavi. V naši raziskavi je bila nekaj več kot polovica (52%)hospitaliziranih otrok mlajših od 12 mesecev.

Med rizičnimi dejavniki za hujši potek RSV bronhiolitisa je poleg prezgodnjega rojstva, predhodnihkroničnih bolezni, nižjega socio-ekonomskega statusa in kontakta z drugimi otroci tudi moški spol instarost pod 12 mesecev (7,17). Tudi v naši raziskavi je bilo 57% vseh hospitaliziranih otrok zaradiakutnega RSV bronhiolitisa moškega spola. Zaradi majhnega števila vključenih v raziskavo ostalihposameznih rizičnih dejavnikov v naši raziskavi nismo ugotavljali.

Eden od kazalcev težavnosti poteka bolezni je tudi potreba po dodatku kisika za vzdrževanjesaturacije kisika na zraku nad 92%, ki se pojavi pri zmerni obliki bronhiolitisa (3). Tretjina vsehhospitaliziranih otrok (27,3%) je ob prebolevanju RSV bronhiolitisa potrebovala terapijo s kisikom, odtega je bila več kot polovica otrok (58,6%) v starostni skupini pod 12 mesecev, ki je tudi glede napodatke iz literature bolj rizična za klinično težji potek bolezni (7).

Velika statistična analiza ameriškega zdravstvenega sistema v letu 2009 je pokazala, da je povprečnotrajanje hospitalizacije pri otrocih 3,8 dneva (18), iz naše raziskave je razvidno, da je bila v triletnemobdobju povprečna dolžina hospitalizacije otrok na našem oddelku ne glede na diagnozo krajša kotnavaja literatura (3,1 dneva). Zdravljenje z dodatkom kisika je eden od pomembnih napovednikovtrajanja hospitalizacije ob prebolevanju akutnega bronhiolitisa kar potrjujejo tudi naši rezultati, saj sobili otroci s potrebo po dodatku kisika na oddelku v povprečju hospitalizirani 1,3 dneva dlje kot tisti, kidodatka kisika ob prebolevanju RSV bronhiolitisa niso potrebovali (19).

Okrog 3% otrok potrebuje zaradi hude dihalne stiske ob prebolevanju bronhiolitisa zdravljenje vEnoti intenzivne terapije (3). Indikacije za sprejem v Enoto intenzivne terapije so nezmožnostvzdrževanje saturacije kisika nad 92 % kljub naraščajočem nadomeščanju kisika, znaki respiratornegaodpovedovanja in/ali ponavljajoče se apnoje (16). Devet (3,3%) od 275 otrok obolelih z RSVbronhiolitisom sprejetih na naš oddelek v triletnem obdobju od leta 2012 do leta 2014 je obprebolevanju hude oblike RSV bronhiolitisa potrebovalo zdravljenje v Enoti intenzivne terapije vterciarni ustanovi. V naši raziskavi je bilo sicer po letih število premestitev otrok z hudo obliko RSVbronhiolitisa, ki so potrebovali zdravljenje v Enoti za intenzivno terapijo različno, vendar številčnopremalo, da bi bili podatki tudi statistično značilni. Za le to bi potrebovali večje število vključenih vraziskavo in daljše časovno obdobje spremljanja podatkov.

Študije kažejo, da je tveganje za sekundarno bakterijsko infekcijo pri otrocih z akutnim RSVbronhiolitisom zelo nizko zato empirična raba antibiotikov pri otrocih s tipičnimi znaki in simptomi RSVbronhiolitisa ni priporočljiva (20, 21). Bakterijske infekcije pri prej zdravih otrocih se pojavljajo v manjkot 1 % primerov (infekcije urinarnega trakta, bakteriemija, bakterijskih meningitis), nekoliko pogostejele bakterijska pljučnica (21). Antibiotik je bil na našem oddelku predpisan pri 5,1% bolnikih z RSVinfekcijo, kar je glede na dosegljive podatke iz literature nižje (20,22).

ZAKLJUČEKAkutni RSV bronhiolitis je lahko zaradi hude dihalne stiske pri otroku življenje ogrožajoče stanje. Je

drugi vzrok smrti med otroci izven neonatalnega obdobja na svetu in tako predstavlja velikjavnozdravstveni problem. S kratko retrospektivno kohortno epidemiološko raziskavo smo želeliugotoviti problematiko akutnih RSV bronhiolitisov na Oddelku za pediatrijo SB SG. V opazovanemtriletnem obdobju v letih od 2012 do 2014 je delež hospitaliziranih otrok zaradi akutnega RSVbronhiolitisa znašal 4,3% vseh hospitalizacij. Pri otrocih v starostni skupini pod 12 mesecev je bolezenpotekala s težjo klinično sliko, več hospitaliziranih otrok je bilo iz te starostne skupine (52%) in več otrok,


187

ki so ob hospitalizaciji potrebovali tudi terapijo s kisikom (58,6%). Zaradi težkega kliničnega potekabolezni je 3,3% vseh otrok z RSV bronhiolitisom potrebovalo zdravljenje v Enoti intenzivne terapije.Podatki kažejo, da so analizirani parametri, razen pogostost predpisovanja antibiotikov, ki je celo nižja,primerljivi s podatki ostalih svetovnih raziskav. Omejitev raziskave pa je majhno število vključenih oseb,potrebno bi bilo podaljšati opazovani časovni interval in tako pridobiti statistično bolj zanesljivepodatke.

LITERATURA1. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA Jr. 2013. Trends in bronchiolitis hospitalizations

in the United States, 2000-2009. Pediatrics 132: 28-36.2. Agency for Healthcare research and Quality. 2003. Management of Bronchiolitis in Infants and Children.

Evidance Reportt/Technology Assassment No. 69. Rockville, MD: Agency for Healthcare research and QualityAHRQ Publication : E014.

3. Guidelines for management of moderate to severe bronchiolitis. Dosegljivo 10.5.2016 s spletne strani:https://www.networks.nhs.uk/nhs-networks/north-west-north-wales-paediatric-critical-care.

4. Greenough A, Cox S, Alexander J, et al. 2001. Health care utilisation of infants with chronic lung disease, relatedto hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 85:463-8.

5. Center for Disease Control and Prevention. 2013. Respiratory syncytial virus activity. United States, July 2011-January 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 62: 141-4.

6. Miller EK, Gebretsadik T, Carroll KN, et al. 2013. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respirato-ry illness during 4 consecutive years. Pediatr Infect Dis 32: 950-5.

7. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. 2014. Clinical practice guideline: The diagnosis, management andprevention of bronchiolitis. Pediatrics 134: 1474-502.

8. Navas L, et al. 1992. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high risk hospitalized popu-lation of Canadian children. Pediatric Investigatiors Collaborative Network of Infections in Canada. J Pediatr 121:348-54.

9. Welliver RC, et al. 1983. Use of immunofluorescence in the study of pathogenesis of respiratory syncytial virusinfections. Ann N Y Acad Sci 420: 369-75.

10. Unger S, Cunningham S. 2008. Effect of oxygen supplementation on lenght stay for infants hospitalized withacute viral bronchiolitis. Pediatrics 121: 470-5.

11. Wark PA, McDonald V, Jones AP. 2005. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev3: CD001506. Dosegljivo 10.5.2016 s spletne strani: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034863.

12. Henderson FW, Clyde WA Jr, Collier AM, Denny FW, Senior RJ, Sheaeffer CI. 1979. The etiologic and epidemiolog-ic spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr 95: 183-90.

13. Drysdale SB, Green CA, Sande CJ. 2016. Best practice in the prevention and management of paediatric respira-tory syncytial virus infection. Ther Adv Infect Dis. 3: 63–71.

14. Turner TL, Kopp BT, Paul G, Landgrave LC, Hayes D, Thompson R. 2014. Respiratory syncytial virus: current andemerging treatment options. Clinicoecon Outcomes Res. 6: 217–25.

15. Pisesky A, Benchimol EI, Wong CA, et al. 2016. Incidence of Hospitalization for Respiratory Syncytial VirusInfection amongst Children in Ontario, Canada: A Population-Based Study Using Validated HealthAdministrative Data. PLoS One. Dosegljivo 10.5.2016 s spletne strani:http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0150416.

16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2006. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline.Dosegljivo 10.5.2016 s spletne strani: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.

17. Hall et al. 2009. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med 360:588-98.18. Agency for Healthcare Research and Quality. 2011. Hospital Stays for Children, 2009. Statistical Brief #118.

Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. Rockville (MD): Agency for Health Care Policyand Research. Dosegljivo 10.5.2015 s spletne strani: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb118.pdf.

19. Wainwrightemail CE, Kapur N. 2015. Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis. The Lancet 386,1016–8.

20. Purcell K, Fergie J. 2002. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized withrespiratory syncytial virus lower respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med. 156:322–4.

21. Randolph AG, Reder L, Englund JA. 2004. Risk of Bacterial Infection in Previously Healthy Respiratory SyncytialVirus-Infected Young Children Admitted to the Intensive Care Unit. Pediatr Infect Dis 23: 990–4.

22. Spurling GK, Doust J, Del Mar CB, Eriksson L. 2011. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane DatabaseSyst Rev. (6):CD005189. Dosegljivo 10.5.2016 s spletne strani:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21678346.

These technologies facilitate collaborative patient care in emergency response. As a result, wepropose solutions that can significantly increase the quality and quantity of patient care and moreefficiently deliver patients to the hospital. Our proposed system consists of the following components:

• Integrated Sensors System• A wireless network• On site patient software (electronic manual)• A secure web portal• PDA• Remote serverWe plan that this system would also provide medical feedback to the patients by mobile devices,

based on the vital parameter data collected by multisensor node.Vital signal sensors integrated in the system Savvy is temperature, ECG signal, blood pulse and

respiration. There exist also a possibility to extend the sensor node with 9 axis motion tracking devicethat combines a 3-axis MEMS gyroscope, a 3-axis MEMS accelerometer, a 3-axis MEMS magnetometerand a Digital Motion Processor and sensors for humidity, temperature, air pressure and light. Bloodpressure is not jet included, due to lack of suitable sensor technology. Any significant change in vitalparameters may indicate a change in patient health. Therefore the frequency of vital signs assess is atleast every 10 minutes for patients with elevated temperatures, with low or high blood pressures, withchanges in pulse rate or rhythm or with respiratory difficulty as well as in patients who had a surgeryinterventions.

The data are wirelessly send to the Patients Personal Cell Phone which is responsible for patient’s datatransmission to the Intelligent Medical Server. The controller of the wearable body sensorcommunicates with the Patients Personal Cell Phone/PDA using wireless protocols. In the system SavvyBluetooth is used for short range distances communication between the wearable body sensor andpatients personal cell phone.

Such multisensor systems is very useful also in the cases of natural disasters and in major incidents;namely for the fast and continuous monitoring of the health status of the injured persons.

SYSTEM ARCHITECTUREA conceptual representation of a system for remote monitoring is shown in Figure 1. Wearable

sensors are used to gather physiological and movement data thus enabling patient’s status monitoring.The data aggregated in the multisensor system are transmitted to a patient’s cell phone or PDA. Finally,the collected medical data are present on PDA screen or forward to the medical server for computeranalysis. At that place the transmitted and analysed data are available for the health care professionals.In the system Savvy, Bluetooth is used for short range distances communication between the wearablebody sensor and patients personal cell phone. The basic architecture of the system contains threecomponents:

a) Wearable Body Sensor Savvyb) Patients Personal Cell Phone/PDA c) Intelligent Medical Server.Among the most distinguished medical ICT devices are the wearable wireless sensors that have

become advanced enough to provide reliable physiological readings for health management.

a. WEARABLE BODY SENSORThe academic partner of the Saving d.o.o. has developed the laboratory version of the multisensor

system and software for a multifunctional data collection, analysis and presentation. After that phasethe common activities were done on industrialization of the Savvy ECG multisensor. The Savvy wirelessbody sensor of weight 17 g is integrated with two electrodes at the distance of 8 cm. The sensor has along autonomy (up to 5 days continuously), a low power wireless connection (BT4) to a Smartphone orother personal device, and a corresponding software for standard interpretation of measurementsupgraded with new ambient intelligence approaches.

189


188

SAVVY - ELEKTRONSKI OBLIŽ ZA SLEDENJE EKG SIGNALOM

SAVVY - NOVEL WEARABLE ECG MONITORING PATCH DEVICE

Jurij F. Tasič*,**, Boris Simončič**, Andrej Strahovnik***, Radko Komadina***, Olga Chambers*, Jana Milenković* Tina Samardzija**, Marino Samardzija**,

Roman Trobec****, Aleksandra Rashkovska****, Viktor Avbelj****, Matjaž Depolli****

* University of Ljubljana, Faculty of Electrical Engineering, 1000 Ljubljana, Tržaska 25, Slovenia** SAVING d.o.o., 1000 Ljubljana, Finžgarjeva 4, Slovenia

*** University of Ljubljana, Faculty of Medicine, Vrazov trg 2 1104 Ljubljana Slovenija**** Jožef Stefan Institute, Slovenia

Cardiac arrhythmias are in many cases undiagnosed because they are often transient andasymptomatic. 12-lead ECG holter system monitors are useful diagnostic tools for a short timeambulance monitoring and they fulfill many needs in the last few decades. Their shortcomings are thatthey are not usable for long time monitoring not only in ambulatory environment but also in everydaylife. ECG signals capturing and arrhythmias diagnosing may lead to a changes in patient diagnosis andhis clinical management. This problem was recently addressed by emerging technologies. Withadvances in microelectronic miniaturization, computing power, wireless communication technologies,we can expect in the near future the wearable ECG patch devices that are being developed to meet theneeds of low energy wearable medical devices. These new devices are undisturbing, lightweight andeasy to use, what leads to prolonged period of use and better diagnosis. Consequently, effectivediagnosis can significantly reduce the morbidity and mortality rate associated with cardiac arrhythmias.The methods for detecting arrhythmias are well known and so they are more or less standardized. Thecontinuous ECG monitoring in the period of few days (from 3 to 5 days continuously) indicates thatsuch devices and on-body mobile multisensor systems can actually transform the clinical treatment ofpatients, with implications for future healthcare delivery. The Savvy (produced and developed bySaving, d.o.o. Ljubljana, Slovenia in cooperation with Jožef Stefan Institute, Ljubljana, Slovenia) is anovel, single-lead electrocardiographic (ECG), lightweight, adhesive, continuously recordingmonitoring system, suitable for detecting cardiac arrhythmias at the patients that are referred forambulatory ECG monitoring. In this paper the functionality of the novel Savvy wearable patchmultisensor system will be presented. The system has already been tested on more than 30 patients inthe hospital environment and it is in the process of obtaining the CE certificate.

Introduction Health monitoring is one of the main application areas for pervasive and mobile computing. Such

mobile health care system is the integration of multisensor system, data logging, mobile computingand intelligent health monitoring. Therefore the remote continuously monitoring of ECG and other vitalphysiological signals are becoming increasingly important as it can significantly reduce the costs andrisks involved in personal healthcare.

During last decades a lot of effort has been given into the development of small, wearable devices,with focus on lower cost, greater mobility of the patient and improved physiological data collection forthe intelligent analyse of data, attempting to diagnose the health condition of the patient. A wirelessdevice provides mobility and improves the communication efficiency based on available usedbandwidth.

Figure 4: Cell phone application symbolic design of: (a) the main overview screen (b) the application menu (c) duringmeasurement

The application provides also option to visualize the ECG measurements (Fig. 5).

c. INTELLIGENT MEDICAL SERVER Intelligent Medical Server receives data from all the Patients Personal Cell Phone/PDA. Such a system

is capable of learning about patient health situation on the basis of previous patient treatment records.Intelligent Medical Server mines collected data together with specialist’s examination and treatmentresults, stored in the central database by data mining techniques such as neural nets, association rules,decision trees depending on the nature and distribution of the data.

Intelligent Medical Server is controlled and monitored mainly by specialized physicians where thesecurity of the patients is a major issue. After mining the database stored in Intelligent Medical Server,important information regarding general health of the people can be obtained.

191


In near future we plan to activate all built in sensors that in the emergency situations will be able todetect patient’s falls. The Savvy multisensor system will also support the remotely monitor patient’sstatus by clinical personnel and they will be alerted in case a medical decision has to be made.

190


(a) (b)

Figure 1. Technology platform for follow-up of patients

Figure 2. (a) Wearable body sensor Savvy in biocompatible housing with two self-adhesive electrodes attached (b)Body sensor during charging placed in the charging dock

On the Fig. 2 the production model of the Savvy system and its charging unit are presented. The coreof the system is a small and light gadget fixed to the skin using standard self-adhesive electrodes. Thedevice measures the user’s ECG with high resolution suitable also for clinical use. In addition to the ECG,the device also senses its environment, including skin temperature, position and movement of thedevice and the user, thus providing information about the measurement conditions.

With a single charge of the built-in battery, the device can run continuously for more than five days.The device is extremely simple to use, requires no setup, cables or switches, so it is easy to maintain andclean.

b. PATIENTS PERSONAL CELL PHONE/PDA Patients Personal Cell Phone or a tablet represents a kind of the patient’s personal server. The mobile

devices are more suitable for the users as home computer. It collects information from wearable sensorsand forward the information to the Intelligent Medical Server. This server then act as the serviceprovider.

Fig. 3 shows an example of the graphical user interface study from the Patients Personal Cell Phonemobile application.

In the system Savvy the mobile application on a Patients Personal Cell Phone or a tablet providesstorage and graphical presentation of the measurements, basic analyses (e.g. calculation of the heartrate), advanced analyses (e.g. search and classification of extrasystoles), analyses of data from multiplesensors, uploads of the measurement in a cloud storage, and alerts the user when exceeding itspersonal limits. Fig. 4 shows an example of the Savvy graphical user interface from the Patients PersonalCell Phone mobile application.

Fig. 3. Two studies for sensor-human interface prepared for the Pupilla® System

(a) (b) (c)

Additional analysisA medical expert can analyze the recorded ECG in more details by selecting any recorded interval.

The selected interval is then displayed for further processing (e.g., noise removal, baseline correction,etc.) and assessment of the ECG waves Fig. 5. Based on the expert analysis, a patient report can begenerated with eventual remarks and proposals for further treatment procedures.

193


THE CHARACTERISTICS OF THE PROPOSED MOBILE HEALTHCARE MONITORINGSYSTEM

The main features of the proposed mobile healthcare monitoring system are:• Simplicity

The system architecture of the proposed mobile healthcare monitoring system is a simple anduser friendly.

• Cost-EffectiveThe architecture of the proposed mobile health monitoring system is low-cost. Thecommunication from Wearable body sensor is cheap.

• SecureSecurity is a major issue in the system Savvy. Patient ID code is associated to unique identifier.

• Flexible communicationThe communication protocols of the system Savvy are flexible. The wireless sensor controller cancommunicate using Bluetooth protocol.

Cell phones or PDAs can communicate with the Intelligent Medical Server using wireless Internetprotocol over VPN or over alternative secure channels.

EVALUATION OF THE SYSTEM SAVVYAs mentioned, the system Savvy is still under development in cooperation with Jozef Stefan Institute.

The prototype version of the system Savvy was integrated at the University Medical Centre of Ljubljanafor twenty patients monitoring. Data recorded by the sensors are transmitted to the temporal serverand analyzed by cardiologists. To evaluate the functionality and usability of system Savvy, we arefollowing the certain strategy.

• System usersUsers are divided onto users with technical knowledge and users without technical knowledge.Moreover, users are divided by gender, i.e. males and females and, by age.

• Definition of tasksThe only tasks relevant for clinical diagnosis will be evaluated. Tasks will be defined by medicalspecialists based on the previous experience.

• Reliability analysisThe captured data would be separately analyzed by computer-based methods and medicalspecialists.

192


Figure 5: Full screen visualization of the ECG measurement

Figure 6: An example of a report the patient

Diagnosis and electrocardiogram heartbeat classificationFor the purpose of ECG signal classifications we plan to apply the nonlinear classification method in

combination with rule-based processing. It is a supervised learning model with automatic learningalgorithms that analyzes data features for classification and discrimination analysis.

Indications The SAVVY system is intended for use by individuals who require monitoring for detection of non-life

threatening arrhythmias such as:• supraventricular tachycardia,• ventricular ectopy,• brad arrhythmia,• disorders of the cardiac conduction system.The SAVVY system monitors and displays the ECG instantly to the user during the measurement and

after the measurement when the ECG data can be reviewed and analyzed.Additionally, a certified system as a medical device according to the directive MDD 93/42/EEC, and

standards EN 60601 and EN ISO 14971 will be ready, and the system is expected to be near commercialproduction and further industrialization. Start of marketing in planned for June 2016.

CONCLUSSIONWe live in a time when health care is understood as care for healthy life and well-being. Nowadays,

advanced sensor technologies are playing a major role in health care approaches. Sensors can help usidentify behavior of users such as lifestyle, poor sleeping patterns, etc. One of such sensors is Savvycommercial multisensor system designed recently for mobile-patients healthcare applications.

The prototype Savvy commercial multisensor system is already under the test in University MedicalCentre of Ljubljana for patients monitoring and is designed to be worn all the time with minimalphysical impact on the wearer.

The SAVVY mobile online digital ECG recorder uses a readout system that is similar to what theexixting Holter system uses but is extremely easy to use as it weighs 17 g and is easy to place underclothing. The display on mobile terminal shows ECG signal in real time and can be recorded for 72hours. The sensor SAVVY can be recharged through an Energy Source docking station that comes withit. There are no separate batteries or memory cards, thus making this system easier to maintain. The

PODOBNOSTI IN RAZLIKE MED OBRAVNAVO BOLNIKOVS STEMI IN NSTEMI

SIMILARITIES AND DIFFERENCES IN MANAGEMENT OF PATIENTSWITH STEMI AND NSTEMI

Marko Gričar*, Rajko Vajd **

*Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana**Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode

IzvlečekObravnava bolnikov s miokardnim infarktom z dvigom veznice ST (STEMI) se razlikuje od obravnave

bolnikov z miokardnim infarktom brez dviga veznice ST (NSTEMI). Pri navedenih bolezenskih stanjih grenačelno za različno dogajanje v koronarnih arterijah, za različne spremembe v EKG, drugačno kliničnosliko, drugačno kratkoročno in dolgoročno prognozo, drugačno ocenjevanje ogroženosti, predvsem padrugačno obravnavo s stališča izbire zdravstvene ustanove, odločanja o ustreznem času invazivneobravnave ter predbolnišnične in bolnišnične uporabe protitrombotičnih in drugih zdravil. NSTEMI je vprimerjavi s STEMI težje prepoznati, povezan je z več organizacijskimi problemi v zvezi z gibanjembolnika, zahteva več znanja in predvsem izkušenj za oceno bolnikove ogroženosti in izbiro pravestrategije zdravljenja, postavlja več omejitev za urgentno uporabo protitrombocitnih zdravil ter jekončno povezana s slabšo dolgoročno prognozo.

AbstractManagement of patients with STEMI differs from management of patients with NSTEMI. Thrombotic

events in coronary arteries can be divided in total and partial obstruction of coronary flow leading todifferent ECG dynamics, clinical presentation, short-term and long-term prognosis, risk stratification,choice of destination hospital, timing of corionary angiography and use of antithrombotic agents.NSTEMI tends to be harder to recognize, brings more organizational obstacles regarding transfer andadmission, requires more knowledge and skill to manage appropriately and carries a worse prognosiscompared to STEMI.

Razlike med STEMI in NSTEMIAkutni miokardni infarkt (AMI) se navadno kaže s prsno bolečino, bolj ali manj značilnimi

spremembami v elektrokardiogramu (EKG) in s porastom biokemičnih označevalcev srčno-mišičnenekroze. V akutni fazi ločujemo miokardne infarkte na tiste z dvigom veznice ST (STEMI) in na tiste brezdviga veznice ST (NSTEMI). Bolnike s STEMI skladno s sodobnimi smernicami in doktrino obravnavamohitreje in bolj agresivno kot bolnike z NSTEMI (1). Za sprejemanje pravilnih odločitev o obravnavibolnikov z akutnim srčnim infarktom je potrebno prepoznati klinično sliko, EKG in laboratorijske izvideter poznati ustrezne smernice za obravnavo bolnikov, predvsem pa je priporočljiv posvet z boljiskušenimi kolegi.

Pomen EKG pri odločanju o obravnavi bolnika z akutnim koronarnim sindromomUrgentne odločitve o obravnavi bolnika pri akutnem koronarnem sindromu (AKS) v

predbolnišničnem in bolnišničnem okolju temeljijo na oceni 12-kanalnega posnetka elektrokardio-grama (EKG). Dvig veznice ST je običajno povezan s popolno zaporo koronarne arterije, vendar nevedno: pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST

195


sensor with only one wire makes it easier to paste it on the body, allowing dynamic movement of theuser, maintaining the signal as needed.

References1. X.Y. Xu, X.D. Zou, L.B. Yao, and Y. Lian, “A 1-V 450-nW Fully Integrated Biomedical Sensor Interface System,” 2008

Symp. VLSI Circuits Dig. Tech. Papers, pp. 78-79, 2008.2. S.C. Jocke, J.F. Bolus, and et.al,”A 2.6-μW Subthreshold Mixed-signal ECG SoC,” 2009 Symp. VLSI Circuits Dig. Tech.

Papers, pp. 60-61, 2008.3. N.V. Helleputte, J.M. Tomasik, W. Galjan, A.M.Sanchez, and et.al “A flexible system-onchip (SoC) for biomedical

signal acquisition and processing,” Sensors and Actuators A, vol. 142, pp.361–368, 2008.4. Emil Plesnik; doctorate Thesis- ANALYSIS OF MOBILE USERS ELECTROCARDIOGRAM IN THE PHASE SPACE,

University of Ljubljana, Faulty of Electrical Engineering, May 20155. Trobec, Roman et all; "Wireless network ofbipolar body electrodes," Proc. 7th International Conference on

Wireless On-demand Network Systems and Services, WONS 2010, 145–149.6. Rifat Shahriyar et all; Intelligent Mobile Health Monitoring System (IMHMS) International Journal of Control and

Automation Vol.2, No.3, September 2009; 7. Te-Wei Ho et all; A Telesurveillance System With Automatic Electrocardiogram Interpretation Based on Support

Vector Machine and Rule-Based Processing; JMIR MEDICAL INFORMATICS 2015;3(2):e218. Sergio Gonza´lez-Valenzuela et all; Body Area Networks; Autonomous Sensor Networks: Collective Sensing

Strategies for Analytical Purposes, Springer Series on Chemical Sensors and Biosensors (2013) 13: 17–38.9. Benny Lo, Guang-Zhong Yang; Architecture for body sensor networks; Department of Computing Imperial

College London;http://vip.doc.ic.ac.uk/bsn/public/UbiMonPapers/Architecture_for_Body_Sensor_Networks.pdf

10. Surapa Thiemjarus et all; A NOISE RESILIENT DISTRIBUTED INFERENCE FRAMEWORK FOR BODY SENSOR NET-WORKS; http://www.pervasive.ifi.lmu.de/adjunct-proceedings/poster/p013-017.pdf

11. Jack Kustanowitz ; Personal Medical Monitoring Devices; University of Maryland Department of Computer,Spring 2004

12. Tia Gao et all; Vital S igns M onitoring and P atient Tracking Over a Wireless N etwork

194


izboljšave pri odpravljanju klinične inercije. Sedanje smernice na srečo tudi za najbolj ogrožene bolnikez NSTEMI predvidevajo hitrejšo pot do kateterizacije srca in PCI, kar bolj ali manj uspešno izvajamo tudiv Sloveniji.

Odsotnost dviga veznice ST ne jamči, da koronarna arterija ni popolnoma zaprtaVeliko je primerov, ko pri urgentni ali odloženi kateterizaciji srca kljub odsotnosti dviga veznice ST v

EKG (torej pri NSTEMI) vendarle ugotovimo popolno zaporo ene od koronarnih arterij. To nas navdaja sskrbjo, saj ti bolniki zaradi neznačilnih sprememb sprememb v EKG kljub zapori žile niso deležni enakohitre invazivne obravnave kot bolniki s STEMI. Načelo, da je koronarna arterija pri NSTEMI delno šeprehodna, pri STEMI pa popolnoma zaprta, žal ne drži vedno. Dvig veznice ST tako na nek načinpredstavlja prednost, saj bolniku omogoči hitrejši dostop do koronarografije in PCI. Bolniki s težjeprepoznavnimi elektrokardiografskimi spremembami, kot so koronarni valovi T, Wellensov sindrom, deWinterjev znak, dvig veznice ST v odvodih aVR (in aVL), izoliranim infarktom zadnje stene ter drugiekvivalenti STEMI, so lahko žrtev nepotrebnih in nevarnih zamud pri obravnavi.

Opredelitev ogroženosti bolnika z NSTEMI in odločitev glede strategije obravnaveZa razliko od obravnave STEMI, kjer je čim prejšnja revaskularizacija s PCI indicirana pri veliki večini

bolnikov (10), so smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC) iz leta 2011 za obravnavobolnikov z NSTEMI prinesle koristne novosti (11). Odločitev o času invazivne obravnave je potrebnosprejeti glede na natančno analizo kriterijev za visoko ogroženost.

Obstajata dve skupini kriterijev za določitev visoke ogroženosti bolnikov z NSTEMI:

Primarni kriteriji:• pomemben dvig oziroma dinamika serumske ravni troponina,• dinamične spremembe segmenta ST-T (simptomatične ali neme),• seštevek točk po točkovniku "GRACE Risk Score" nad 140.

Sekundarni kriteriji:• sladkorna bolezen,• ledvično popuščanje (KLB vsaj 2. stopnje),• okrnjena sistolična funkcija levega prekata (iztisni delež pod 40 %),• zgodnja poinfarkta angina pektoris,• nedavna PCI,• predhodna kirurška revaskularizacija miokarda (CABG),• zmerno do visoko tveganje glede na točkovnik ogroženosti GRACE.Urgentna koronarna angiografija je potrebna pri bolnikih z zelo veliko ogroženostjo, ki jo

opredeljujejo bodisi refraktarna angina pektoris, akutno srčno popuščanje, kardiogeni šok, nevarneprekatne aritmije ali hemodinamična nestabilnost (priporočilo razreda I, raven dokazov C).

Zgodnja invazivna oskrba (koronarografija znotraj 24 ur od začetka težav) je potrebna pri bolnikihz NSTEMI, ki imajo vsaj enega od primarnih kriterijev (priporočilo razreda I, raven dokazov A) (10).

Invazivna strategija znotraj 72 ur je indicirana pri bolnikih z vsaj enim primarnim ali sekundarnimkriterijem ogroženosti ali s ponavljajočimi se simptomi (priporočilo I, A).

Pri bolnikih z majhno ogroženostjo in brez ponavljajočih se simptomov je pred odločitvijo zainvazivno srčno diagnostiko primerno izzvati inducibilno ishemijo (priporočilo I, A).

Antitrombotična terapija pri NSTEMI in STEMISmernice za predbolnišnično in bolnišnično rabo antikoagulacijskih in antiagregacijskih zdravil v

urgentnih pogojih pri bolnikih s STEMI in NSTEMI se razlikujejo in presegajo obseg tega prispevka. Priodločitvah so nam v pomoč mednarodne smernice za obravnavo bolnikov s STEMI in NSTEMI (10, 11),pri odločanju o dvojni antiagregacijski terapiji pred prihodom v bolnišnico pa ustrezno vrednotimo tudiizsledke raziskav ACCOAST (12) in ATLANTIC (13).

197


(najpogosteje ob trombotičnih koronarnih dogodkih v povirju arterije LCX), po drugi strani pa tudi dvigveznice ST ne pomeni vedno popolne zapore koronarne arterije (1). Neznačilne spremembe v EKG(odsotnost dviga veznice ST ali spregledanje le-tega) ob prsni bolečini so lahko izvor težav – povzročijopreveč ali premalo agresivno obravnavo. Glede na uveljavljen in učinkovit sistem obravnave AKS(STEMI) v Sloveniji so urgentne kateterizacije srca in primarni perkutani koronarni poseg rezerviranipredvsem za bolnike z dvigom veznice ST, zadnje smernice Evropskega kardiološkega združenja (ESC -European Society of Cardiology) pa prinašajo koristne novosti tudi za bolnike z NSTEMI, med katerimije najbolj ogroženim invazivna obravnava zagotovljena v najmanj dveh urah.

Kratkoročna in dolgoročna napoved izida bolezni po STEMI in NSTEMIAkutni miokardni infarkt brez dviga veznice ST (NSTEMI) je pogosto podcenjevan, češ da verjetno ni

povezan s popolno zaporo koronarne arterije, zaradi česar so taki bolniki lahko kasneje invazivnoobravnavani ali kasneje premeščeni v center, usposobljen za perkutane koronarne intervence (PCI).Rezultati iz raziskav in še kredibilnejši podatki iz multicentričnih registrov pa so pokazali, da jekratkoročna napoved izida res slabša pri bolnikih s STEMI, dolgoročno pa je napoved izida boleznislabša pri bolnikih z NSTEMI.

Zgodnja umrljivost (bolnišnična ali 30-dnevna) znaša pri bolnikih s STEMI 3-8 %, pri bolnikih z NSTEMIpa 2-4 % (2). Tudi podatki registrov GRACE in Euro Heart potrjujejo boljšo kratkoročno prognozobolnikov z NSTEMI (zgodnja umrljivost 5-7 %) v primerjavi z bolniki s STEMI (zgodnja umrljivost 7-9.3 %)(3, 4). Na dolgi rok pa se stvari spremenijo. V raziskavi, ki je spremljala 6.000 bolnikov z miokardniminfarktom tekom 23 let, so ugotovili, da je bila dolgoročna umrljivost bolnikov s STEMI 11 %, pri bolnikihz NSTEMI pa 20 % (5). Podobno so v raziskavi Worchester Heart Attack Study ugotovili, da je bilaumrljivost po enem letu pri STEMI 8.4 %, pri NSTEMI pa kar 18.7 % (6). Navedene izsledke registrovpotrjuje tudi primerjava dveh primerljivih raziskav, od katerih je francoska FAST-MI obravnavala bolnikez NSTEMI (20 % umrljivost po 3 letih; srčnožilni vzroki so predstavljali polovico smrti) (7), raziskavaHORIZONS AMI pa bolnike s STEMI (6-7 % umrljivost po 3 letih) (8).

Slabša dolgoročna prognoza bolnikov z NSTEMI je delno povezana z več kot 50 % pojavnostjovečžilne koronarne bolezni in z večjo verjetnostjo rezidualne ishemije, zaradi česar praviloma ostaneogrožen pomemben del srčne mišice (9), kar vpliva tudi na dolgoročni izbor zdravil po miokardneminfarktu in PCI.

AKS in odličanje glede na EKG v predbolnišničnem okoljuPri bolniku s prsno bolečino moramo kar najhitreje posneti 12-kanalni elektrokardiogram (EKG) ter ga

brez odlašanja v nekaj minutah pokazati zdravniku, ki je dovolj usposobljen in izurjen za prepopznavoin obravnavo akutnih kardioloških stanj. Kompetenten zdravnik ali drug usposobljen zdravstvenidelavec že na mestu dogodka sam oceni, ali gre za dvig veznice ST (STEMI) oziroma ekvivalente STEMI,lahko pa EKG ob dostopnosti ustreznih komunikacijskih (telemedicinskih) možnosti pošlje v ocenousposobljenemu strokovnjaku na daljavo. Na osnovi njegovega nasveta se v Sloveniji nato organiziraustrezen prevoz v eno od dveh terciarnih bolnišnic v Sloveniji (UKC Ljubljana in UKC Maribor), ki imatastalno možnost kateterizacije srca in perkutane koronarne intervencije (angl. PCI – percutaneouscoronary intervention). Če se v posnetku EKG ugotovi dvig veznice ST, značilen za miokardni infarkt,ekipa nujne medicinske pomoči (NMP) v spremstvu zdravnika in po dogovoru s sprejemno bolnišnicobolnika nemudoma pripelje v bolnišnico, kjer je ob vsakem času mogoč koronarni poseg. Ne izgubljajočasa s prevozom v regionalno bolnišnico in s tamkajšnjo obravnavo. Za prevoz lahko uporabijo ustreznoopremljeno reševalno vozilo ali pa pokličejo enoto helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), kije na voljo in usposobljena za tovrstne primere. To ekipo lahko aktivira oziroma zaprosi za njenointervencijo zdravnik s klicem na tel. 112, kjer operaterja prosi za povezavo z dežurnim zdravnikomHNMP.

Kadar pa v EKG ni dviga veznice ST in se postavi diagnoza NSTEMI ali sum na NSTEMI, bolnikapraviloma prepeljemo v najbližjo oziroma regionalno bolnišnico zaradi nadaljnje diagnostike,zdravljenja in stabilizacije. Ta čas se lahko koristno izrabi za razlikovanje med klasičnimi oziromakoronarnimi miokardnimi infarkti tipa 1 (povezanimi z zožitvijo ali zaporo koronarne arterije) innekoronarnimi miokardnimi infarkti tipa 2 (kjer pride do prizadetosti srca in porastov troponina obokrnjeni prekrvavitvi srca zaradi nekardialnih vzrokov). Žal se prepogosto dogaja, da so bolniki zNSTEMI kateterizacije srca vendarle deležni pozno ali sploh ne, čemur lahko botrujejo strokovni,organizacijski, finančni, politični in celo osebni razlogi. Na tem podoročju je še veliko prostora za

196


Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association for PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal (2014) 31, 2501–2555.

11. Hamm, Christian W., et al. "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients pre-senting without persistent ST-segment elevation." European Heart Journal 32.23 (2011): 2999-3054.

12. Montalescot, Gilles, et al. "Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syn-dromes." New England Journal of Medicine 369.11 (2013): 999-1010.

13. Montalescot, Gilles, et al. "Ambulance or in-catheterization laboratory administration of ticagrelor for primarypercutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: rationale and design of therandomized, double-blind Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST eleva-tion myocardial Infarction to open the Coronary artery (ATLANTIC) study." American heart journal 165.4 (2013):515-522.

199


ZaključekPri bolnikih s STEMI gre v večini primerov za popolno zaporo ene od koronarnih arterij ali njihovih vej.

Pomembno je čim prej postaviti pravilno diagnozo na osnovi 12-kanalnega EKG, dati nujna zdravila(vključno z antikoagulantom in dvojno antiagregacijsko terapijo) ter bolnika kar najhitreje in brezvmesnih postaj prepeljati do bolnišnice, ki neprekinjeno opravlja urgentne kateterizacije srca in PCI. Vnajkrajšem mogočem času je potrebno doseči reperfuzijo prizadetega področja srčne mišice, zato jepotrebno preprečiti tudi nepotrebne zamude znotraj bolnišnice. PCI je večinoma izvedljiva in uspešna,kirurška revaskularizacija je v takih primerih redko potrebna (okoli 2 % primerov).

Pri NSTEMI ni dviga veznice ST, pač pa v EKG lahko ugotavljamo različne spremembe v področjuveznice ST in valov T: spust veznice ST, obrnjene valove T, koničaste simetrične pozitivne valove T (t. i.koronarni valovi T), Wellensov sindrom z dvema podtipoma, de Winterjev znak, diskreten dvig vezniceST v odvodu aVR, včasih pa ni najti nikakršnih sprememb v EKG. V teh primerih večinoma ne gre zapopolno zaporo koronarne arterije, lahko pa tudi. Pri teh bolnikih po postavitvi diagnoze NSTE AKSocenimo ogroženost s pomočjo točkovnikov (GRACE Risk Score), klinične slike, hemodinamičnestabilnosti, funkcije levega prekata, pridruženih bolezni in koronarnih posegov v preteklosti. Za zeloogrožene bolnike izberemo urgentno invazivno startegijo (koronarografija znotraj 2 ur), za ostale paglede na ogroženost in klinično sliko bodisi zgodnjo invazivno strategijo (koronarografija v roku 24 ur),invazivno strategijo v roku 72 ur ali neinvazivno strategijo. S pomočjo dodatnih preiskav skušamo vregionalni bolnišnici brez izgubljanja dragocenega časa ločiti med miokardnim infarktom tipa 1(koronarni) in tipa 2 (nekoronarni). Pri bolnikih z NSTEMI že v predbolnišničnem okolju damoacetilsalicilno kislino (če ni kontraindikacij), ne pa antikoagulantov (zaradi pogostnosti miokardnihinfarktov tipa 2) in praviloma tudi ne zaviralcev P2Y12; med slednjimi prideta v regionalni bolnišnici zasrednje do hudo ogrožene bolnike v poštev tikagrelor ali vse redkeje klopidogrel še pred premestitvijov bolnišnico s kateterizacijskim laboratorijem.

Literatura1. Gričar M. Pogled na EKG pri bolnikh s STEMI in NSTEMI. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina – izbrana

poglavja 19. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino (2012).2. Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, Cannon CP, Fonarow GC, Dai D, Chen AY, Klein LW, Masoudi FA, McKay C,

Hewitt K, Brindis RG, Peterson ED, Rumsfeld JS. Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarctionand percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul;56(4):254-63.

3. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, Sadiq I, Kasper R, Rushton-Mellor SK, Anderson FA,GRACE Investigators. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hos-pitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol.2002;90(4):358.

4. Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospectivesurvey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europeand the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). EurHeart J. 2002;23(15):1190.

5. Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. Twenty-two year (1975 to 1997) trendsin the incidence, in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and non-Q-wave myocardialinfarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am Coll Cardiol. 2001;37(6):1571.

6. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment,and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med. 2011 Jan;124(1):40-7.

7. Puymirat E, Taldir G, Aissaoui N, Lemesle G, Lorgis L, Cuisset T, Bourlard P, Maillier B, Ducrocq G, Ferrieres J, SimonT, Danchin N. Use of invasive strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction is a major determinantof improved long-term survival: FAST-MI (French Registry of Acute Coronary Syndrome). JACC Cardiovasc Interv.2012 Sep;5(9):893-902.

8. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ,Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R, HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a gly-coprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metalstents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised con-trolled trial. Lancet. 2011 Jun;377(9784):2193-204.

9. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, Van de Werf F, Lee KL, Califf RM. Acute coronarysyndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIbInvestigators. Circulation. 1998;98(18):1860.

10. Wijns W, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on MyocardialRevascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic

198


200


PRIKAZI PRIMEROV

CASE REPORTS


201

patogenezo je vpletenih več dejavnikov, nastanek povezujejo z biokemičnimi spremembami v stenižile, ki vodijo do izgube elastina in kolagena, ki sta glavna gradnika žilne stene. Velikost AAA z leti raste,nevarnost za rupturo se skokovito poveča pri premeru nad 5,5 cm (2,3).

Večina bolnikov z AAA je brez težav, kadar pa se simptomi pojavijo pa je najpogostejši simptombolečina. Asimptomatske anevrizme so tako večinoma naključna najdba pri kliničnem pregleduoziroma ultrazvoku trebuha zaradi drugih vzrokov (4). Asimptomatske anevrizme do premera 5,5 cm sevečinoma zdravijo konzervativno z rednim spremljanjem (5). Pri nerupturiranih simptomatskihanevrizmah je najpogostejši simptom nespecifična bolečina v trebuhu ali križu. Bolečina v križu jepogost vzrok za obisk zdravnika, najmanj enkrat v življenju prizadene 60-80% populacije. V veliki večinigre za nezapleteno benigno bolečino (6,7). Potrebno pa je biti pozoren na nekatere znake, ki lahkogovorijo v prid hujši patologiji (AAA, disekcija aorte, sindrom kaude equine, spinalne metastaze,spinalni epiduralni absces, spinalni epiduralni hematom, osteomielitis/spondilodiscitis, zlom vretenca)(8,9). Opozorilni znaki pri bolečini v križu so: starost pod 18 ali nad 60 let, anamneza malignoma,imunokomprimitirani bolniki, bolečina, odporna na analgezijo, anamneza poškodbe ali koagulopatije,simptomi caude euqine (sfinkterske motnje, sedlasta anestezija, bilateralna oslabelost nog) (9). V AAAse lahko tvorijo tudi trombi, ki povzročajo trombembolične zaplete na spodnjih okončinah (4). Pribolnikih z znano AAA s simptomi, ki bi lahko bili v povezavi z AAA (bolečina v trebuhu, križu), jepotrebno izpeljati diagnostiko, da najdemo drug vzrok oziroma dokažemo, da AAA ni vzrok bolnikovihtežav (10).

203


ANEVRIZMA ABDOMINALNE AORTE

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

Miha Kodela, Andrej Lazar

Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj

Izvleček66-letni bolnik je obiskal dežurnega zdravnika zaradi bolečine v križu. Z obposteljnim ultrazvokom

je bila ugotovljena anevrizma abdominalne aorte. Takoj je bil transportiran v terciarno ustanovo, kjerbila opravljena CT angiografija ter ugotovljena ruptura. Bolnik je bil urgentno operiran ter po krajšihospitalizaciji brez posledic odpuščen v domačo oskrbo. S primerom želimo še enkrat poudariti pomenuporabe ultrazvoka pri obravnavi bolnikov v urgentnih ambulantah.

Abstract66-year old male visited the emergency department because of back pain. An aneurysm of the

abdominal aorta was diagnosed with point of care ultrasound. The patient was then transferred to atertiary hospital. CT angiography showed that AAA has already ruptured. Urgent surgery wasperformed and the patient left the hospital without any complications. With this case report we wouldlike to emphasize the importance of point of care ultrasound in the emergency department.

PRIKAZ PRIMERA66–letni moški je v večernih urah obiskal dežurnega zdravnika zaradi bolečin v križu. Povedal je, da

je isti dan dvignil harmoniko, takrat ga je “zasekalo” v križu. Bolečina je bila prisotna levo ledveno. Drugetežave je zanikal. Sicer se je zdravil zaradi arterijske hipertenzije in hiperlipidemije. V redni terapiji jeprejemal antilipemik, ACE inhibitor ter acetilsalicilno kislino. Nekadilec. Alergij na zdravila ni navajal.

Bolnik je bil ob pregledu neprizadet, vitalne funkcije so bile v mejah normale. Ob pregledu trebuhaje bila levo nad popkom tipna pulzirajoča masa, velikosti približno 10 cm, ki je bila na otip blago boleča.Povedal je, da zatrdlino v trebuhu opaža približno pol leta. Opravili smo obposteljni ultrazvok (POCUS),kjer je bila najdena anevrizma abdominalne aorte (AAA) s premerom več kot 7 cm (slika 1 in 2). Bolnikasmo nato takoj transportirali v UKC Maribor. Ob pregledu v kiruški ambulanti je bil kardiovaskulatornostabilen. Opravljena je bila CT angiografija (CTA), ki je pokazala AAA s premerom 6,8 cm z muralnimtrombom (slike 3,4). Ob posteriornem delu v retroperitoneju je bil viden 2 cm debel hematom zaktivnim ekstravazatom iz aorte (znaki rupture AAA), zaradi česar je bil bolnik urgentno operiran. Delaorte so zamenjali z graftom. Ves čas je bil hemodinamsko stabilen. Pooperativni potek je potekal brezzapletov, enajsti dan je bil odpuščen v domačo oskrbo. Kontrolni pregledi so bili brez posebnosti.

DISKUSIJAAnevrizma je definirana kot razširitev žile za več kot 1,5 kratnik normalnega premera za določeno

obdobje in spol. Anevrizma abdominalna aorte je najpogostejša izmed arterijskih anevrizem. Večinomagre za pravo anevrizmo, kjer so izbočeni vsi trije sloji žilne stene. Pri odraslih govorimo o anevrizmiabdominalne aorte, kadar je premer večji kot 3 cm, kadar je premer več kot 5,5 cm pa gre za velikoanevrizmo (1).

Pogostost AAA narašča s starostjo; pred 50 leti starosti je redka, najdemo jo pri 2-5% moških,starejših od 50 let (2). Dejavniki tveganja za nastanek so: kajenje, arterijska hipertenzija, moški spol,družinska anamneza AAA, starost, bela rasa, ateroskleroza, anevrizme drugih večjih žil. Kajenje jenajvečji neodvisni dejavnik za nastanek AAA. 90% procentov bolnikov z AAA je bilo kadilcev (3). V

202


Slika 1: Prečni prerez AAA Slika 2: Vzdolžni prerez AAA

Slika 3: 3D rekonstrukcija Slika 4: CTA

10. Jim, J. in Thompson, R. W. Management of symptomatic (non-ruptured) and ruptured abdominal aorticaneurysm http://www.uptodate.com/contents/management-of-symptomatic-non-ruptured-and-ruptured-abdominal-aortic-aneurysm (3.5.2016)

11. Assar, A. N. in Zarins, C. K., 2009: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a surgical emergency with many clinicalpresentations. Postgrad Med J 85: 268-273

12. Kuhn M. et al., 2000: Emergency Department Ultrasound Scanning for Abdominal Aortic Aneurysm: Accessible,Accurate, and Advantageous. Annals of Emergency Medicine 36/3. 219–22

205


Za rupturo AAA je klasična triada bolečina, hipotenzija in pulzirajoča masa v abdomnu. Pogosto paimajo bolniki le dva ali enega izmed treh znakov rupture, pri atipični prezentaciji pa lahko tudinobenega (2). Triada znakov je tako prisotna le pri 25-50% bolnikov z rupturo. Tipična je nenadna hudabolečina v trebuhu, ki pa lahko seva tudi v križ ali dimlje (4). Simptomi so odvisni od tipa oziromalokacije rupture. V približno 20% gre za anteriorno intraperitonealno rupturo. Za njo je značilna hitraizkrvavitev v peritonealni prostor, bolniki večinoma umrejo še pred prihodom v bolnišnico.Najpogostejša je posteriorna retroperitonealna ruptura (80%). Takrat pride do krvavitve vretroperitonealni prostor, ki se kaže z bolečino z ali brez hipotenzije, ob tem pogosto tipamo tudipulzirajočo maso v trebuhu. Takšna ruptura se pogosto zajezi za nekaj ur, kar nam omogoči transportdo bolnišnice in zdravljenje. Sama zajezitev krvavitve pa nas lahko zavede pri diagnozi, saj lahko bolniktakrat postane asimptomatski. Zelo redko lahko ruptura ostane omejena tudi več mesecev (kroničnaruptura), takrat ponavadi povzroča bolečino v križu. Anevrizma lahko rupturira tudi v veno cavo, takratnastane aortokavalna fistula, ki se poleg klasične triade kaže še z znaki srčnega popuščanja, lahko jeslišen tudi šum nad aorto. Ruptura v črevesje (aortoenterična fistula) se prezentira kot masivnakrvavitev iz prebavil (11).

Diagnostika je odvisna od hemodinamske stabilnosti bolnika. Pri hemodinamsko stabilnem bolnikus simptomatsko AAA ima glavno vlogo CT angiografija. Kadar pa imamo hemodinamsko nestabilnegabolnika, nam je pri diagnozi AAA v pomoč ultrazvok (10). Ultrazvok ima tudi v rokah urgentnihzdravnikov visoko senzitivnost, saj so le-ti po zgolj tridnevnem izobraževanju imeli 100% senzitivnostpri odkrivanju AAA (12). Zavedati pa se moramo, da je ultrazvok nezanesljiva metoda za ugotavljanjerupture, tam ima zadovoljivo občutljivost le CTA (2). Pri bolnikih z znano AAA ter s tipično klinično slikorupture ne smemo izgubljati časa z diagnostiko, temveč morajo biti le-ti čimprej operirani (10).

V začetni oskrbi je potrebno bolniku nastaviti dva široka intravenska kanala ter rezervirati vsaj 6 enotkrvi. Poskrbeti moramo za ustrezno nadomeščanje tekočin. Ciljne vrednosti krvnega tlaka pri rupturi sokontroverzne. Nekateri podatki iz študij, opravljenih pri travmatiziranih, kažejo, da bi permisivnahipotenzija (80-100 mmHg) lahko omejila krvavitev ter zmanjšala trganje aorte. Pomembna je tudiustrezna analgezija (2,10).

Dokončno zdravljenje je operativno. Danes obstajata dve vrsti zdravljenja, klasična operacija zzamenjavo dela aorte z graftom ter endovaskularno zdravljenje. Kljub napredkom v zdravljenju jepooperativna smrtnost po rupturi še vedno 30-50% (10).

ZAKLJUČEKPrikazali smo primer bolnika z rupturirano AAA. Bolniku je bila s pomočjo obposteljnega utrazvoka

hitro postavljena diagnoza, zato je bil nemudoma prepeljan v ustrezno ustanovo, kjer so mu spravočasnim operativnim posegom rešili življenje. AAA lahko vodi v smrtno nevarne zaplete, ki sekažejo s številnimi kliničnimi slikami, kar nam oteži hitro diagnozo. Ključnega pomena je zato ultrazvok,ki je nepogrešljivo orodje pri diagnozi AAA.

LITERATURA1. Collins, K. A. Overview of abdominal arortic aneurysm. 2016. URL:

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-abdominal-aortic-aneurysm (3.5.2016)2. Marx, J. A. et. all. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier,

2014. 1129-1137.3. Flis, V. in Matela, J., 2006: Anevrizme abdominalne aorte. Medicinski mesec nik, 2. 309–321.4. Jim, J., Thompson. R. W. Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm. 2016. URL:

http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-abdominal-aortic-aneurysm (3.5.2016).5. Dalman, R. L. Managment of asymptomatic abdominal aneurysm. 2016. URL:

http://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-abdominal-aortic-aneurysm (3.5.2016).6. Kunnamo, I. Na dokazih temeljče medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2006.

578-582.7. Švab, I. in Rotar Pavlič, D. Družinska medicina. Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine, Slovenskega

zdravniškega društva, 2002. 254-262.8. Feifer, C. The chief complaint - Emergency medicine handbook. California: 5150 Publishing, 2015. 188-194.9. Helman, A. Em cases: Lower back pain emergencies. 2016. URL: http://www.emdocs.net/em-cases-lower-back-

pain-emergencies/ (3.5.2016)

204


Kot dolgoletni vojaški zdravnik nekdanje JLA sem se večkrat udeležil reševanj v nevarnih situacijah,tudi pri takšnih, ki niso bile del taktične vojaške operacije. Predstavil bom dva primera iz vojne, ki jenastala po razpadu Jugoslavije. Obe reševanji sta se zgodili februarja 1992 v Glini na Hrvaškem,približno dva meseca preden je Hrvaška postala neodvisna država.

PREDSTAVITEV PRIMERAPrimer “A”: Zgodaj zjutraj, okoli 5 ure, ko je bilo zunaj še temno, prejmem, kot dežurni zdravnik v

garniziji Glina, klic iz Komande garnizona. Povedo mi, da je pinzgauer JLA pri razvažanju zajtrkavojakom v bližini razmejitvene črte s hrvaškimi vojaškimi formacijami ZNG, naletel na protitankovskomino, ki je eksplodirala in poškodovala voznika in sovoznika. Povedo mi tudi točne koordinate krajanesreče, podrobnosti o ponesrečencih nimajo. Ukažejo mi, naj se napotim na kraj nesreče, ki je odambulantne odaljen približno 5 km... Po pogovoru z dežurnim voznikom ambulante, določim, da sebomo odpravili na kraj nesreče z vozilom S-4. V takratni vojaški terminologiji je izraz S-2 označevalvozilo za dva ranjenca, opremljeno z dvema posteljama (pinzgauer), medtem ko je S-4 pomenilo, da jeopremljeno s štirimi posteljami (tovornjak TAM-110). Če bi se odločal po številu poškodovancev – dva –bi moral izbrati pinzgauerja, jaz pa sem izbral precej večje vozilo, saj sem se bal, da je bil v zadnjem deluintendatskega vozila še kakšen vojak, ki so ga v komandi spregledali (kuhari niso sloveli po disciplini inso delitve zajtrka pogosto izkoriščali za osebne obiske).

Odločitev o izbiri vozila, se je kasneje pokazala za ključno za uspešen potek naše reševalne akcije.Štiričlansko ekipo so sestavljali zdravnik, dva tehnika in voznik. Oboroženi smo bili z avtomatskimorožjem (kalašnikov), ki pa jih seveda nismo nosili, temveč so bili vmeščeni v posebne nosilce v kabini.Na kraj nesreče smo prispeli uspešno in hitro. Hudo poškodovan intendantski pinzgauer je bil srediceste delno obrnjen na bok. S4 smo parkirali zraven in delali na svetlobi žarometov. Voznik, po činuzastavnik, je omedlel, bil je v stanju šoka, levo nogo je imel amputirano pod kolenom. Namestili smoEsmarh in nastavili infuzijo. Sovoznik je bil navaden vojak, Rom po nacionalnosti, pri zavesti (stokanje)ampak tudi v šoku in prerešetan z več sto drobnimi delci rasejanimi po celem telesu, obrazu in tudi poočesnih votlinah. Rane na obrazu smo samo pokrili z navlaženo sterilno gazo, nastavili smo infuzijo inanalgezijo, in se nato obrnili po isti poti nazaj proti Glini. Vse skupaj, reševanje in transport do Gline, jetrajalo 35 minut. Zunaj se je danilo. Ranjenca smo preložili v helikopter MI-22 in se dvignili protiBeogradu, ki je bil oddaljen 300 km. Šele v zraku sem se začel zavedati nevarnosti. Helikopter, velikostimanjšega avtobusa, je bil lahka tarča in bi ga lahko zadel praktično vsak vojak s pomočjo toplotnovodenega projektila “strela”, ki ga je imela na zalogi vsaka pehotna četa (stotnija). Čez približno 40 minutsmo prileteli na VMA (Vojno-medicinska akademija) kjer smo oba ranjenca živa predali v nadaljnooskrbo. Po vrnitvi v Glino me je obiskal inženirski major. Njegova enota je na isti poti, po kateri smozjutraj evakuirali ranjence, podnevi izkopala še 7 (sedem!) protitankovskih min. To pomeni da smo sepeljali – v obe smeri - prek 7 protitankovskih min! Enkrat, in še enkrat! Če bi se odpravili s precej ožjimvozilom S-2 bi sigurno zadeli mino. Tako pa je bila širina našega vozila odločilna, da smo uspeli obitimine, oziroma, da so ostale med našemi kolesi.

Primer “B”: Februarja 1992, približno en teden po dogodku “A”, sem bil napoten okoli 21:00 ure nareševanje zadetega rešilca TO v dolino reke Gline. V zadetem vozilu naj bi se nahajal ranjen medicinskitehnik, drugi pa se je nepoškodovan izvlekel in je poročal o dogodku. Na kraju nesreče je bila dolina vobliki črke “V”, kar je pomenilo, da je bilo od lokacije zadetega rešilnega vozila do položajev na drugistrani reke od koder se je streljalo približno 300-400 metrov zračne linije. Peljali smo se v pinzgauerjunavzdol proti reki, medtem, ko so proti nam leteli razni svetleči projektili. Vozili smo se seveda brez lučiin brez plina tako, da smo se komaj premikali. Bili smo v popolni temi. Svetloba letečih krogel v temninoči nas je popolnoma očarala – letele so proti nam z vseh možnih pozicij in vse skupaj je izgledalo kotmagična predstava. Ni bilo jasno ali so krogle, ki smo jih očarano gledali, izstreljene zaradi nas ali pa nakakšno drugo tarčo, ker smo se nahajali v neposredni bližini prve bojne črte. Veliko teh krogel je končalov naši neposredni bližini in lahko smo slišali njihov zvok. Vsaka minuta se nam je zdela kot večnost... Časse je ustavil, ker smo se komaj premikali, zato da bi ostali domnevno neopaženi. Na polovici hriba smokončno v temi opazili zadeto reševalno vozilo. Voznik je bil mrtev, tehnik zraven njega pa je bil zadet vpredelu hipogastrija, v stanju šoka, pri zavesti. Vse kar smo v tem trenutku naredili je, da smo izvlekliranjenega tehnika iz zadetega vozila in ga prestavili v naše vozilo. Potem smo s polnim plinom, ševedno brez luči, zapeljali po poti naprej proti vrhu. Od hrupa našega motorja nismo več vedeli alistreljajo na nas, frontni črti smo obrnili hrbet in se hitro umikali. Čez nekaj časa smo se ustavili na varnilokaciji in oskrbeli ranjenca, potem smo ga peljali naprej.

207


REŠEVANJE NA NEVARNEM OBMOČJU OB NEPOSREDNI OGROŽENOSTI

SAVING IN A DANGER ZONE AT THE IMMEDIATE THREAT

Dimitar Anakiev

Médecins du Monde, Bruxelles, Belgique, Azilni dom z izpostavami, Ljubljana, Cesti v Gorice 15, 1000 Ljubljana

IzvlečekNaša želja, da bi pri reševanju ogroženih popolnoma obvladali okoliščine ni vedno dosegljiva.

Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga jepotrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanjeo nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja. Dvaprimera iz nedavne preteklosti.

AbstractOur desire to fully control the circumstances in rescuing endangered is not always feasible. Rescuing

human lives under a direct threat cannot be excluded from the medical profession and we need toaddress it as a professional problem (rather than "doctrinaire" avoiding). Awareness of danger is oftenincomplete but the risk is increasingly part of our lives. Two examples from the recent past.

UVODReševalna akcija se doktrinarno začne z vprašanjem 'Ali smo varni?' ter steče z ugotovitvijo 'Smo

varni'. Čas v katerem živimo, na žalost, vse bolj pogosto postreže z odgovorom 'Nismo varni'. NMP je vdržavah EU v zadnjih 21 letih obravnavala 88.984 poškodovancev v terorističnih napadih, kar na letniravni pomeni kar 4,237 poškodovancev. V istem obdobju je življenje izgubilo 507 ljudi kot posledicaterorističnih dejanj. Gre torej za pravo vojno, ki se odvija znotraj EU in pri kateri mora sodelovati tudiNMP.

Verjetno smo tudi zaradi tega pred nedavnim v Sloveniji uprizorili Vajo množične nesreče na stadionuv Stožicah, med katero je NMP poskrbela za 700 hipotetično ogroženih med katerimi je bilo 250poškodovancev. Pred nedavnim je bilo moč v slovenskih medijih zaslediti tudi vrsto novic o nakupuzaščitnih jopičev za reševalce na posameznih območjih, kjer se ti ne počutijo varno. Nevarnost se tudiv NMP Slovenije vse bolj uveljavlja kot pomemben element delovnega okolja na katerega morajo bitipripravljeni tudi urgentni zdravniki in reševalci. Smiselno je torej obravnavati strategijo in taktikoreševanja v nevarnem okolju in tudi razmišljati o reševanju ob neposredni ogroženosti.

Altruistična naravnanost zdravniškega poklica in narava dela NMP predpostavlja prostovoljnosodelovanje reševalcev in zdravnikov pri reševalnih akcijah, kjer varnost ni popolna, oziroma kjerobstaja tveganje letalnega izhoda in poškodbe udeležencev, celo v primerih, ko tveganje presegabenefit reševalne akcije. S tem vprašanjem se ukvarja tudi Tony Hope v svojem 'Primeru ujetega rudarja'.Avtor trdi, da je za reševalce pri reševalnih akcijah sprejemljivo tveganje 1:10.000 na katerega večinazdravnikov in zdravstvenih delavcev pristaja brez pomislekov. Pri manjših reševalnih akcijah, kjer ještevilo udeležencev omejeno, je tveganje 1:10.000 še bolj sprejemljivo, oziroma se takorekočavtomatično predpostavi. Pri tem moramo razlikovati sodelovanja vojaških zdravnikov in reševalcev, kise odvijajo po posebnih taktičnih protokolih in po načelih dvojnega vodenja (vojaškega instrokovnega). V naši obravnavi nas zanima predvsem reševanje po načelih strokovnega vodenja vnevarnih situacijah (ki so lahko vojne ali druge masovne nesreče).

206


OSKRBA POLITRAVMATIZIRANEGA PADALCA V ZAHTEVNEM TERENU

ON SITE TREATMENT OF POLYTRAUMATIZED PARAGLIDING PILOTIN DIFFICULT TERRAIN

Miha Gašperin, Iztok Tomazin

Gorska reševalna zveza Slovenije, Bleiweisova cesta 34, 4101 Kranj

IzvlečekOskrba poškodovanca v zahtevnem gorskem terenu poleg medicinskega predstavlja tudi

organizacijski in tehnični izziv za ekipe gorske reševalne službe (GRS). Vodja reševalne intervencijesprejme odločitev o zahtevi za aktivacijo zrakoplova na podlagi praviloma laične ocene teže poškodbein glede na težavnost dostopa zemeljske reševalne ekipe. V času poletnega dežurstva helikopterskeenote gorske reševalne službe na Brniku so aktivacijski časi kljub birokratskim postopkom aktivacijesorazmerno kratki; bistveno se podaljšajo v času izven sezone zaradi iskanja dosegljive posadke gorskihreševalcev in njihovega pobiranja s helikopterjem na terenu.

Primer oskrbe politravmatiziranega padalca s strani GRS ekipe za helikoptersko reševanje marca 2016v steni Kuclja na Čavnu prikazuje kakovostno, žal pa zaradi omenjenih razlogov zakasnelo obravnavohudega poškodovanca v zelo zahtevnem terenu. ICAR Medcom1, katerega članica je tudi GRZ Slovenija,med drugim priporoča stalno prisotno, vsestransko usposobljeno ekipo za reševanje v gorah, ki lahkonudi pomoč poškodovancem v 'zlati uri', kar pa je v Sloveniji izven poletne sezone GRS dežurstevvečinoma nedosegljivo zaradi podaljšanega aktivacijskega in dostopnega časa. S stalno prisotnoizurjeno ekipo za reševanje v gorah ter z namenskim helikopterjem za reševanje bi ta dva časa lahkopomembno skrajšali.

AbstractDealing with severely injured patients in demanding mountain terrain presents a big technical,

organisational and medical challenge for mountain rescue (GRS) teams. The head of the rescueoperation has to make a decision whether the activation of the helicopter is required depending on theseverity of the injury or illness and the accessibility of the terrain for conventional rescue teams. Duringthe summer season, the on-call helicopter mountain rescue team, situated at the Ljubljana Joze Pucnikairport, is reaching appropriate activation times. Out of season, the activation times get much longerdue to searching for available mountain rescuers and doctors trained for mountain rescue andhelicopters losing time picking them up. What is also delaying the activation time is the flight approvalof army and police helicopters that we are working with, as they are a subject to superior command.

The case report on a polytraumatised paraglider rescue operation by a helicopter mountain rescueteam that took place in March 2016 on the south face of Kucelj pri Čavnu demonstrates the need ofproviding high quality emergency medical care in difficult terrain. It also points out the importance ofan on-duty specially trained helicopter mountain rescue team, which should reach the patients faster,provide emergency medical care and transport to appropriate hospitals in ‘Golden hour', asrecommended by the ICAR Medcom, Slovenia being one of its founding members.

The all year round presence of a specially trained helicopter mountain rescue team and availability ofhelicopters intended for medical use would significantly shorten the activation and approach times.

209


RAZPRAVANa nevarnem območju, kakršno je vojno območje in kraji množičnih nesreč, mnoga pravila postanejo

relativna in se močno poveča pomen trenutne presoje ter osebne odgovornosti zdravnika/vodje team-a za začetek in potek reševalne akcije. V zgoraj navedenih primerih smo videli, da pravilo “zmeraj sevračaj po poti, po kateri si prispel na kraj nesreče” ne drži vedno. V našem primeru “B” je bilo vračanjepo isti poti nemogoče, medtem, ko je v primeru “A” še povečalo tveganje. Izbira vozil in sredstev nivedno samoumevna. Noč predstavlja tveganje, ampak pravtako nudi zaščito. Ambivalentnost pravil jepogosta. V obeh zgornjih primerih smo videli, da preliminarne akcije ni bilo mogoče izvesti, oziroma bibila nesmiselna (razlika med ofenzivnimi, taktično vodenimi akcijami s pobudo, kjer se lahko načrtujein izvaja protokol, ter pasivnim, obrambnim dogajanjem, kjer je kontrola dogodka otežena). Reševanjeje, v obeh opisanih primerih, potekalo na osnovi moje osebne presoje o prevzemu tveganja zareševanje. Ta je bila na začetku bolj intuitivno-čustvena kot racionalna, čeprav mi je situacija na terenu,zaradi rednih obiskov enot, bila delno znana. Seveda obstajajo tudi racionalni razlogi. Ameriškavojaško-medicinska literatura navaja samo dva razloga za (eventualno) reševanje ob neposredniogroženosti:

1. Absolutno esencialno ukrepanje (kot je na primer Esmarh)2. Ponesrečenec mora biti nujno premeščen/umaknjen z mesta nesreče (zaradi takšne ali drugačne

ogroženosti).Dva takšna primera sem opisal zgoraj. Samo reševanje je bilo izpeljano protokolarno korektno,

čeprav spet kot narekujejo okoliščine. Naša želja, da bi popolnoma obvladali le te ni vedno dosegljiva.Reševanja ob neposredni ogroženosti se ne more izključiti iz zdravniškega poklica in zato ga jepotrebno obravnavati kot strokovni problem (namesto da bi se mu “doktrinarno” izogibali). Zavedanjeo nevarnosti je pogosto nepopolno, po drugi strani pa je nevarnost vse bolj del našega življenja.

LITERATURA1. Campbell, John E. in Alson Roy L. 2015. ITLS for Emergency Care Providers - eighth edition. Boston: Pearson

Education, xii-xii, 2-5. 2. Campbell, John E., Heiskell E. Lawrence, Smith Jim in Wipfler John E. 2012. Tactical Medicine Essentials. Sudbury:

Jones and Bartlett Learning, 4-15. 3. Campbell, John E., Pfeifer William in Kagel Andrew. 2014. ITLS Military Second Edition. Boston: Pearson

Education, 2-3.4. Hope, Tony. 2014. Medicinska etika. Zelo kratek uvod. Ljubljana: Založba Krtina, 48.

208


RAZPRAVAPolitravmatizirani poškodovanci imajo zaradi narave poškodb ter razvijajočega se hemoragičnega

šoka s pridruženimi motnjami koagulacije in podvrženosti hipotermiji omejen čas reverzibilnostisvojega stanja pred kritično okvaro vitalnih organov (7). V gorskem okolju so temperature pomembnonižje kot v dolini. V času prikazane intervencije so bile po okoliških vrhovih še prisotne zaplate snega,trava v strmem skalnatem pobočju pa je bila mokra. Pacient se je hitreje ohlajal.

Čas od poškodbe do začetka medicinske oskrbe (dostopni čas) je na tej intervenciji znašal 115 min,kar je mnogo preveč in zelo odstopa od mednarodnih standardov (8, 9). Prva zamuda je bila mednesrečo in klicem očividca na 112. Sledila je zamudna aktivacija plovila Slovenske vojske, ki za vsak letpotrebuje odobritev združenega operativnega centra. Vzporedno s tem je potekal tretji časovni zamik,ko je ReCO s telefonskimi klici iskal dosegljivega zdravnika reševalca letalca. Četrta zamuda je bil čas, kiga je helikopter porabil za pobiranje zdravnika na Gorenjskem, peta zamuda pa čas, ki ga je porabil zapobiranje lokalnega reševalca letalca. Šele nato je poletel proti mestu nesreče.

Oskrba na terenu je bila varna in hitra. Za izdelavo sidrišča z izvedbo tehničnih postopkov reševanja,za medicinsko oskrbo z vzpostavitvijo intravenskega pristopa in orotrahealno intubacijo ter zaimobilizacijo pacienta s pripravo vakumske blazine in helikopterske vreče smo skupaj z vitlanjem vplovilo porabili 25 minut.

Pacient je bil reanimacijski ekipi Splošne bolnišnice Nova Gorica predan 145 minut po nesreči.Dostopni čas, ki bi ga na taki intervenciji dosegla ekipa katere od razvitih alpskih držav (npr. Avstrija,Švica, Italija) z boljšo organizacijo HNMP in helikopterskega gorskega reševanja, bi bil manj kot pol ure(približno 5 minut za aktivacijo in vzlet helikopterja, 15 minut poleta do kraja nesreče, 5 minut za prihoddo pacienta s tehničnimi manevri – vitlanjem) (10), kar bi omogočilo prihod pacienta v bolnišnicoznotraj časovnega okvira »zlate ure«.

Ob našem poznem prihodu je na žalost pacient imel GCS 3 ter široki, nereaktivni zenici, kar je izrazitoslab prognostični dejavnik (11) in je tako kljub kakovostni nadaljnji oskrbi v zahtevnem terenu umrl obprihodu v bolnišnico.

ZAKLJUČEKReševalna akcija v zahtevnem gorskem terenu praviloma predstavlja kompleksno in stresno situacijo

za vse vpletene. Zavedamo se, da je pogosto tudi od naše hitrosti in iznajdljivosti odvisno preživetjetežko poškodovanih pacientov. Pričetek helikopterskega reševanja v gorah je pred desetletji povzročilrevolucijo v delovanju gorske reševalne službe. Politravmatizirani in ostali življenjsko ogroženi pacienti,ki so bili nekdaj prepuščeni nemilosti v dolgotrajnih klasičnih gorsko-reševalnih akcijah, so danes lahkohitreje in kakovostneje oskrbljeni v vsakem kotičku gorate in gozdnate Slovenije. Še vedno pa bazo tegasistema predstavlja približno 800 gorskih reševalcev iz 17 postaj GRS, ki opravljajo prostovoljno delopodnevi in ponoči, vse dni v letu in ki v primeru ovire za polet helikopterja v celoti poskrbijo za oskrboin transport pacientov do predaje reševalnim ekipam NMP.

Aktivacijski časi ekipe za letalsko reševanje v slovenskih gorah so v času izven sezone dežurstevpomembno predolgi, med dežurstvi so krajši, a še vedno daljši od mednarodnih priporočil (8, 9).Razpravljanje o tem, ali bi se opisani primer lahko končal drugače, če bi bila na letališču Jožeta Pučnikatedaj prisotna dežurna ekipa, usposobljena za reševanje v gorah, oziroma če bi ponesrečenec dobilhitrejšo medicinsko oskrbo, ni predmet tega prikaza primera. Vsekakor bi imel večjo možnost preživetja(12)

V Sloveniji že nekaj let potekajo poskusi združevanja HNMP in dežurne helikopterske ekipe GRS, ki pajih ovira državna birokracija, predvsem pasivnost Ministrstva za zdravje. Združena ekipa bi lahkopomembno izboljšala dostopne čase predvsem v gorah in drugih težko dostopnih terenih, hkrati znamenskimi medicinskimi helikopterji, ki jih sedaj v Sloveniji sploh nimamo, bi tako lahko znatnoizboljšali kakovost helikopterske NMP in gorskega reševanja, še posebej v času izven poletnih dežurstevhelikopterske ekipe GRS (13, 14).

LITERATURA1. Gorska reševalna Zveza Slovenije, 2015: Zgodovina gorskega reševanja. Dostopno na spletnem naslovu: <e-

ucbenik.grzs.si>2. ICAR Medcom (International Commission for Mountain Emergency Medicine) <http://www.alpine-res-

cue.org/>

211


UVODGorska reševalna služba (GRS) v Sloveniji ima dolgoletno tradicijo (1). Ustanovila sta jo zdravnika

Demšar in Tičar leta 1912 v Borovški vasi (današnji Kranjski gori). Leta 1955 je bila Slovenija ena izmedustanovnih članic ICAR (Mednarodne komisije za reševanje v gorah). Prvo helikoptersko reševanje nanaših tleh je potekalo že leta 1963, posredovalo je avstrijsko plovilo. Organizirano letalsko reševanje vSloveniji se je razvilo v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja.

ICAR Medcom, katerega članica je tudi GRZ Slovenija, med drugim priporoča v bazi stalno prisotno,vsestransko usposobljeno ekipo za reševanje v gorah, ki lahko nudi pomoč poškodovancem v 'zlati uri',kar pa je v Sloveniji izven poletne sezone GRS dežurstev večinoma nedosegljivo zaradi podaljšanegaaktivacijskega in dostopnega časa (2, 3, 4). Med poletno planinsko sezono, ki traja približno 3 mesece,je na letališču Jožeta Pučnika Ljubljana čez dan prisotna dežurna ekipa GRS, ki jo sestavljajo zdravnikreševalec letalec, gorski reševalec letalec, policist gorske enote ter tričlanska posadka helikopterja.Ekipa ni v celoti profesionalna, gorski reševalec letalec je prostovoljec. Plovila in posadke Letalskepolicijske enote ter Slovenske vojske se izmenjujejo v pokrivanju nalog letalskega reševanja. V letu 2015je bilo v Sloveniji 434 intervencij GRZS; v 187 (43%) primerih je posredovala helikopterska ekipa. 71(38%) helikopterskih intervencij je bilo v času izven poletne sezone (5).

Po klicu na pomoč na številko 112 regijski center za obveščanje (ReCO) vzpostavi stik z vodjo gorskoreševalne postaje na območju, kjer se je pripetila gorska nesreča ali pa gre za poškodovano ali oboleloosebo v težko dostopnem terenu, kjer ekipe običajne NMP ne morejo posredovati. Naloga vodje akcijeje, da na podlagi začetnih informacij sprejme odločitev o eventualni aktivaciji GRS helikopterske ekipe,ki pa ji vedno asistira tudi ekipa reševalcev na tleh, ki opravi intervencijo v primeru nedosegljivosti(zasedenosti) helikopterske ekipe ali vremenskih ovir za polet helikopterja. Vzporedno s pridobivanjemodobritve za let, regijski center v času izven sezone dežurstev telefonsko poišče najbližjegausposobljenega zdravnika reševalca letalca ter ga poveže s posadko helikopterja, ki ga na primernemmestu pobere in skupaj odletijo proti kraju nesreče. V bližini lokacije praviloma poberejo še lokalnegareševalca letalca, kar oboje predstavlja nepotreben ovinek in podaljšanje dostopnega časa. Zdravnikreševalec letalec in reševalec letalec sta v tem primeru prostovoljca, prav tako kot vsi preostali gorskireševalci iz sedemnajstih postaj gorske reševalne službe v Sloveniji.

PRIKAZ PRIMERAV petek, 4.3.2016 se je ob 14.25 zgodila nesreča – strmoglavljanje jadralnega padalca. Ob 15:15 sem

prejel klic iz ReCO Nova Gorica. Pred tem so neuspešno že nekaj časa iskali dosegljivega zdravnikagorskega reševalca letalca. Potrdil sem razpoložljivost, se telefonsko povezal s posadko helikopterja, seopremil za intervencijo, helikopter pa me je na bližnjem športnem letališču pobral ob 15:40, torej 75minut po nesreči. Poleteli smo na področje GRS Tolmin, kjer smo vkrcali reševalca letalca in še dvagorska reševalca – nov ovinek in izguba časa. V času leta smo vzpostavili radijsko povezavo zreševalcema, ki sta medtem priplezala do ponesrečenca. Javila sta, da je pacient pri zavesti in da je hudopoškodovan. Iz zraka smo jih takoj locirali in zaradi zahtevnosti terena sem se odločil, da se po jeklenicispustiva zgolj letalca. Ob našem prihodu na kraj nesreče ob 16:20, skoraj dve uri po nesreči, je bilpacient neodziven z Glasgowsko koma skalo (GCS) 3, zenici sta bili široki in nereaktivni, prisotni so biliznaki hemoragičnega šoka. Ob hitrem pregledu je izstopal zlom leve stegnenice z deformacijo uda. Naglavi ni bilo znakov poškodbe. Pacient je ležal na tleh brez čelade, ki je bila najdena nekaj deset metrovpod njim. Pulzi karotidne arterije so bili tipni, dihal je samostojno. Reševalca, ki sta že bila pri njem, staizvajala ročno imobilizacijo vratne hrbtenice in udov, medtem ko sva letalca izdelala sidrišče in pripelaponesrečenca, opremo in reševalce v steno. Po sprostitvi padala in padalske opreme sem vzpostavil IVpot, nastavil kristaloid in izvedel 'crash' intubacijo (6). Po zaščiti pred zunanjimi vplivi ter dokončniimobilizaciji z uporabo vratne opornice in vakumske blazine smo ga s kratkim spustom po vrvi prestavilina primerno polico ter ga ob 16:45 z vitlom v helikopTerski vreči dvignili v plovilo; ob tem je še imeltipne pulze na vratu . Prejemal je 100% kisik, vitalni parametri niso bili merljivi. Ob pristanku na ploščadiSplošne bolnišnice Nova Gorica ob 16:50 je bil po predhodni najavi predan reanimacijski ekipi, ki ga jeodpeljala v prostor za reanimacijo novega urgentnega centra. Po petih minutah so nam sporočili, da jepacient umrl.

210


PRIMARNI SRČNI ZASTOJ PRI MLADIH

PRIMARY CARDIAC ARREST IN YOUNG PEOPLE

Mark Kačar

Univerzitetni klinični center, Interna klinika, Internistična prva pomoč, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrimarni srčni zastoj pri mlajših bolnikih pogosto povzročajo povsem drugačni povzročitelji kot pri

starejših. Poleg »klasičnih« povzročiteljev pri tej skupini bolnikov zasledimo genetske in pridobljenesindrome podaljšane dobe QT, sindrom Brugada, kardiomiopatije in druge bolezni, na katere moramopomisliti v obravnavi na oddelku intenzivne medicine. Ta kratka predstavitev nedavne obravnavemladega bolnika s srčnim zastojem je mišljena kot hiter pregled bolnikove poti od trenutka zastoja vsedo odpusta.

AbstractCardiac arrest in the young is caused by different pathological processes than among the older

population. Thus inherited and acquired long QT syndromes, the Brugada syndrome, cardiomiopathiesand other diseases must be considered when managing such a patient in an intensive care unit. Thisshort presentation of a recent case serves as a crash course for managing such a young patient from themoment of cardiac arrest until discharge.

KLINIČNI PRIMER47-letni gospod M je med večernim odpravljanjem v posteljo vpričo žene pomodrel in postal

neodziven. Žena je nemudoma poklicala 112 in pričela s TPO. Klic je bil beležen 21.43, prihod ekipe prvepomoči ob 21.52. Ob prihodu ekipe je bil GCS 3, zenici sta bili ozki in reaktivni. Prvi ritem je bil VF.Dvakrat je bil defibriliran, po 7 minutah se je vzpostavila spontana cirkulacija (ROSC) s sinusnim ritmom.Ker se ni zbujal, so bolnika po premedikaciji intubirali ter pričeli s hlajenjem.

Gospod je sicer imel 10 let napade hitrega bitja srca, vendar dogodek nikoli ni bil zabeležen na EKGposnetku. Napade hitrega bitja srca je pripisoval psihičnim težavam. Bil je redno telesno aktiven in obtem normalno telesno zmogljiv. Kroničnih bolezni ni imel, redne terapije ni prejemal.

Ob sprejemu na IPP je bil ugotovljen sinusni ritem s fr. 65/min, normalna srčna os, sedlasta STelevacija v V1-V2. Negativen T val v V1. Avtomatska analiza elektrokardiograma je postavila diagnozo Sy.Brugada. Kasnejši EKG tekom hospitalizacije niso kazali pomembnih sprememb od prvega.

Prepeljan je bil v katetrski laboratorij, opravljena je bila urgentna koronarografija, ki ni pokazalapatoloških sprememb na venčnih arterijah, prav tako ni bilo znakov za sindrom Takotsubo. Vstavljen jebil centralni venski kateter in arterijska linija. Opravljena je bila računalniška tomografija glave, ki nipokazala patoloških sprememb.

Gospod je bil sprejet na KOIIM, kjer je bil opravljen UZ srca, ki je pokazal normalno velik levi prekat znormalnim iztisnim deležem, brez segmentnih motenj krčenja, zaklopke so bile normalne. Kasneje seje zbudil in bil ekstubiran, premeščen je bil na intenzivni oddelek KOK.

Na KOK je potekla diagnostika v smeri aritmogene displazije desnega ventrikla, ki smo jo izključili zmagnetnoresonančnim slikanjem ter v smeri sindromov podaljšane dobe QT oz. sindroma Brugada.

Opravljena sta bila ajmalinski test, ki je bil negativen, ter adrenalinski test, pri katerem je prišlo doizrazitega podaljšanja dobe QT (QTc=480ms). Odvzeti so bili vzorci krvi za genetske teste za potrditevmorebitnega kongenitalnega sindroma LQT, na rezultate le-teh študij pa še čakamo. Pred odpustom je

213


3. Russ S. Kotwal, Jeffrey T. Howard. The Effect of a Golden Hour Policy on the Morbidity and Mortality of CombatCasualties. JAMA Surgery 2016;151(1):15-24

4. E. Brooke L. The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘‘Urban Legend’’?. Academic Emergency Medicine(Impact Factor: 2.01). 08/2001; 8(7):758-60.

5. N. Walter, Miha Gašperin, George R. Deeb: A Review of Search and Rescue Operations in Slovenia , 2016, VirginiaCommonwealth University; Unpublished manuscript.

6. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, WallsRM, National Emergency Airway Registry Investigators. Ann Emerg Med.

7. G. Gutierrez, H. D.Reines: Clinical review: Hemorrhagic shock, Crit Care. 2004; 8(5): 373–381.RecommendationsICAR Medcom, High altitude medicine and biology, 2011 12(4):335-41.

8. Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High AltitudeMedicine Biology, 2003, 4: 479-483.

9. Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M: Medical Standards for Mountain Rescue Operations usingHelicopters: Official Consensus Recommendations of the International Commission for Mountain EmergencyMedicine (ICAR MEDCOM). High Alt Med Biol 2011; 12: 335-341.

10. Tomazin et al. Factors impacting on the activation and approach times of helicopter emergency medical servic-es in four Alpine countries Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:56http://www.sjtrem.com/content/20/1/56

11. RK. Chaudhuri, G.M.Malham. Survival of trauma patients with coma and bilateral fixed dilated pupils. Injury 200940(1):28-32

12. Regel G, Stolp M, Lehmann U. Prehospital care, importance of early intervention on outcome. Acta AnaesthesiolScand Suppl 1997; 110: 71-6.

13. Myers JB, Slovis CM, Eckstein M, Goodloe JM, Isaacs SM, Loflin JR et al. Evidence based performance measuresfor emergency medical service systems: a model for expanded EMS benchmarking. Prehosp Emerg Care 2008;12: 141-51.

14. Tomazin I. Helikoptersko reševanje in nujna medicinska pomoč v Sloveniji – primerjava dveh služb. In: Bručan A,Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2004. Zbornik 11. Mednarodni simpozij o urgent-ni medicini; 2004 jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2004: 81-6.

212


DIAGNOSTIKA POVZROČITELJA SRČNEGA ZASTOJAV primeru uspešne vzpostavitve spontane cirkulacije nastopi druga faza obravnave – iskanje in

zdravljenje sprožilnega zdravstvenega stanja. Kljub temu, da je delež srčnih zastojev, ki so posledica koronarne srčne bolezni, pri mlajših precej nižji

kot pri starejših2, je potrebno opraviti urgentno koronarografijo za izključitev in eventualno razrešitevzapore v koronarnih arterijah, prikaže pa nam lahko tudi prirojene malformacije srčnega žilja inmorebitno kardiomiopatijo Takotsubo.

Za opredelitev strukturnih anomalij opravimo ultrazvok srca, s katerim lahko prikažemo spremenjenoobliko ali delovanje srca, vendar je za izključitev aritmogene displazije desnega ventrikla potrebna vsajmagnetnoresonančna preiskava, dokončno diagnozo pa postavimo šele histopatološko15.

Za izključitev genetskih motenj srčnega prevajanja (kanalčkopatij), kot so sindromi podaljšane dobeQT ter sindrom Brugada, je osnovna preiskovalna metoda elektrokardiografija. Ker pa so značilnespremembe lahko odsotne, se poslužujemo tudi adrenalinskega ter ajmalinskega testa. Pri obeh testihje obvezno spremljanje vitalnih znakov preiskovanca, saj lahko obe substanci sami po sebi delujetaproaritmično in sprožita srčni zastoj.

Namen adrenalinskega testiranja je v kontroliranih pogojih simulirati napor, ob katerem lahko pridedo podaljšanja QTc – vrednosti nad 480ms so močno indikativne za sindrom podaljšane dobe QT, kotmejno pozitiven test pa smatramo podaljšanje QTc na 460-479ms. Adrenalinsko testiranje lahko razkrijetudi morebitne elektrokardiografske spremembe v sklopu sindroma Brugada16.

Ajmalin je hitrodelujoči antiaritmik 1A razreda, ki lahko tako kot adrenalin razkrije značilnespremembe sindroma Brugada17. Šele ko s predhodno omenjenimi preiskovalnimi metodamipotrdimo prisotnost kanalčkopatij pa se lahko odločimo za genetsko testiranje na specifične mutacije,na osnovi rezultatov te preiskave pa nato teste izvedemo tudi na bolnikovih sorojencih ter otrocih, sajse omenjene bolezni dedujejo avtosomno dominantno.

TERAPIJAUporaba implantabilnih kardioverter-defibrilatorjev (ICD) je drastično izboljšala prognozo bolnikov s

primarnim srčnim zastojem ne-ishemične etiologije, saj lahko te naprave nemudoma prepoznajomotnjo ritma (ki je v začetni fazi pogosteje šokabilna) ter jo defibrilirajo nazaj v sinusni ritem. VstavitevICD-ja je pri nas standardna praksa v primerih, ko je bil srčni zastoj posledica motnje ritma bodisi zaradistrukturne, bodisi zaradi genetske okvare, ki je ne moremo popraviti do odpusta. Učinkovitost napraveso dokazale mnoge študije18, njihov psiholoških učinek na samozavest bolnikov pa je neprecenljiv.

ZAKLJUČEKNamen te kratke predstavitve je bil izpostaviti pomembnost drugačnega pristopa k obravnavi srčnih

zastojev pri mlajših pacientih, obnoviti principe nadaljevalnih postopkov oživljanja ter prikazatizaporedje diagnostičnih preiskav, potrebnih za postavitev diagnoze in uvedbo primerne terapije.

LITERATURA1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the

American Heart Association. Circulation. 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000350.2. Deo R, Albert CM. Epidemiology and genetics of sudden cardiac death. Circulation. 2012;125(4):620-637.

doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023838.3. Albert CM, Chae CU, Grodstein F, et al. Prospective study of sudden cardiac death among women in the United

States. Circulation. 2003;107(16):2096-2101. doi:10.1161/01.CIR.0000065223.21530.11.4. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventric-

ular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary: A report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Societ. Eur Heart J.2006;27(17):2099-2140. doi:10.1093/eurheartj/ehl199.

5. Manfredini R, Portaluppi F, Grandi E, Fersini C, Gallerani M. Out-of-hospital sudden death referring to an emer-gency department. J Clin Epidemiol. 1996;49(8):865-868. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8699205.Accessed May 12, 2016.

6. Lopshire JC, Zipes DP. Sudden cardiac death: better understanding of risks, mechanisms, and treatment.Circulation. 2006;114(11):1134-1136. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.647933.

215


bil pri gospodu vstavljen ICD Biotronic Itrevia VR, zaradi visoke verjetnosti sindroma podaljšanega QT jebilo priporočeno tudi testiranje njegovih sorojencev ter otrok.

EPIDEMIOLOGIJAKljub dolgotrajni hospitalizaciji ter resnim implikacijam novoodkritega zdravstvenega stanja pa je

gospod M v resnici srečnež, saj spada med peščico pacientov, ki so preživeli zunajbolnišnični srčnizastoj (OHCA). Delež preživelih v vseh primerih OHCA je 10,6%, v primeru srčnega zastoja s šokabilnimritmom (ventrikularna fibrilacija ali hemodinamsko nestabilna ventrikularna tahikardija) v prisotnostidruge osebe, ki bodisi samo prikliče reševalce, bodisi tudi izvaja TPO, pa preživetje naraste na 31,4%1.

Mediana starost bolnikov pri nastopu srčnega zastoja je 66 let, njegova incidenca pa z leti strmonarašča.2 Približno 2/3 žensk ter ½ moških ob nastopu srčnega zastoja nima znane srčne bolezni,ženske pa imajo tudi pogosteje kot moški strukturno normalna srca na obdukciji po srčnem zastoju.3

Srčni zastoj pri mladih predstavlja le majhen delež vseh bolnikov z OHCA, vendar pa gre v tehprimerih večkrat za na videz zdrave osebe, tako da je med njimi pogostejša prava »nenadna« srčna smrt.Ker gre v teh primerih za osebe na vrhuncu svoje fizične pripravljenosti, ki zasedajo pomembno mestov družbi, je izguba vsakega takega življenja še posebno boleča.4

Definicija mlade osebe je v pregledani literaturi drastično variirala – nekateri raziskovalci so jopostavili pri 20, 25, 35 ali 45 letih, tako da naš pacient v nobenem primeru ne bi spadal v to kategorijo,vendar je bil vseeno izbran kot dober primer zaradi očitno nižje biološke starosti ter, pomembneje,odsotnosti vseh »klasičnih« faktorjev tveganja za srčna obolenja. Redno se je ukvarjal s športom, njegovITM je bil idealen, koncentracije lipidov v krvi so bile optimalne, tudi povišan krvni tlak ali ostali rizičnifaktorji so bili odsotni.

Do 80% primerov srčnega zastoja je pri starejših posledica koronarne srčne bolezni5,6, pri mlajših paprevladujejo prirojene srčne okvare, kardiomiopatije ter genetsko pogojene motnje prevajanja4,7–10.Ker imajo mnoge od omenjenih bolezni vzorce pojavljanja v družinah, njihovo zdravljenje pa serazlikuje od »standardnega«, se mora obravnava primarnega srčnega zastoja spremeniti glede nastarost bolnika.

URGENTNA OBRAVNAVA SRČNEGA ZASTOJANa terenu je najpomembnejša razdelitev srčnih ritmov na šokabilne (VT, VF) in nešokabilne (asistolija,

PEA). Novejše študije, katerih namen je bil opredeliti časovni razvoj aritmogenih dogodkov in srčnegazastoja, so dokazale, da se veliko večji delež (70-80%) srčnih zastojev začne kot VF, ki pa po določenemčasu napreduje v PEA11,12. Zgodnja uporaba monitorja z defibrilatorjem bo tako v prihodnosti lahkopovečala delež pacientov s šokabilnimi ritmi, ki imajo načeloma boljšo prognozo – če je defibrilatoruporabljen znotraj 3-5min od nastopa zastoja, je preživetje 50-70%, vsaka dodatna minuta pa zmanjšaverjetnost preživetja za 10-12%13.

Smernice za ALS, objavljene oktobra 2015, priporočajo oživljanje s po 30 stiski prsnega koša (sfrekvenco 100/min) in dvema vpihoma (čas vpiha 1s), s čim manj prekinitvami. Opredelitev srčnegaritma z avtomatskim defibrilatorjem opravimo po dveh minutah oživljanja, prekinitev oživljanja morabiti čim krajša, prav tako na dve minuti oživljanja preverimo morebiten povratek spontane cirkulacije13.

V primeru, da avtomatski defibrilator zazna ventrikularno fibrilacijo ali tahikardijo, defibriliramo (prvisunek z bifaznim šokom150J, pri nadaljnjih šokih dvignemo energijo na 150-360J), nato brez prekinitvenadaljujemo z oživljanjem. Po 3-5min damo 1mg adrenalina i.v. po možnosti brez prekinitve oživljanja.Aplikacijo 1mg adrenalina i.v. ponavljamo na 3-5 min (po dveh ciklih) do vzpostavitve spontanecirkulacije. Po tretji defibrilaciji damo pacientu i.v. 300mg amiodarona.

Če pa avtomatski defibrilator pokaže ritem, ki ni šokabilen (PEA, asistola), takoj nadaljujemo zoživljanjem, obenem pa intenziviramo iskanje povzročitelja srčnega zastoja, saj je verjetnostvzpostavitve cirkulacije brez odstranitve le-tega zelo majhna. Adrenalin (1mg i.v.) apliciramo takoj obvzpostavitvi intravenskega pristopa, nato pa ponavljamo na 3-5 min.

Pri urgentni obravnavi srčnega zastoja moramo nenehno razmišljati o reverzibilnih vzrokih, t.i. 4H in4T – hipo/hiperkaliemija (ter hipokalciemija, acidoza), hipotermija, hipovolemija, hipoksija, tamponada,tenzijski pnevmotoraks, toksini (in zdravila) ter jih aktivno popravljati.14

214


VROČINSKI EPILEPTIČNI STATUS PRI OTROKU - PRIKAZ PRIMERA

FEBRILE STATUS EPILEPTICUS IN CHILD - CASE REPORT

Iva Cestar*, Tanja Dukić Vuković*

*OE NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta proletarskih brigad 21, 2000 Maribor**Enota za pediatrično intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo,

UKC Maribor, Ljubljanska cesta 5, 2000 Maribor

IzvlečekKrči so paroksizmalen dogodek, do katerega pride zaradi nenormalne, prekomerne, sinhrone

aktivnosti skupine nevronov, navadno v cerebralnem korteksu. Pri otrocih so dokaj pogost pojav, do 16.leta starosti jih vsaj 1x doživi 4-10% otrok. Navadno trajajo kratek čas in sami ponehajo. Pri dalj časatrajajočih krčih ali ponavljajočih se epizodah krčev brez vmesne povrnitve zavesti govorimo oepileptičnem statusu. Ločimo simptomatske in idiopatske krče. Najpogostejši vzrok simptomatskihkrčev je vročina. Vročinski krči so krči, ki se pojavijo ob vročinskem stanju, ob odsotnosti okužbeosrednjega živčnega sistema pri otrocih med 6. mesecem in 6. letom starosti. V okoli 5% primerovvodijo v vročinski epileptični status. Gre za nujno nevrološko stanje, ki zahteva hitro prepoznavo intakojšnje ukrepanje. Potrebna je stabilizacija vitalnih funkcij po principu ABC ter čim prejšnja prekinitevepileptičnega statusa z medikamentozno terapijo.

AbstractSeizure is defined as paroxysmal event caused by abnormal, excessive, synchronous activity of a

group of cortical neurons. They are the most common neurologic disorder of childhood. 4-10% ofchildren have at least one seizure by the age of 16. Seizures are usually intermittent and self-limited.When the seizure is prolonged or immediately recurrent without a return of consciousness, this is statusepilepticus. Seizures are classified as provoked or unprovoked. The most common cause of provokedseizures is fever. Febrile seizure is defined as seizure accompanied by fever, without central nervoussystem infection, that occurs in infants and children between 6 months and 6 years of age. They areeither simple or complex. 5% of them may present in febrile status epilepticus. Status epilepticus is atrue neurologic emergency and it is important to resolve it as quick as possible.

PRIKAZ PRIMERA6.4. je v dopoldanskem času disponent sprejel klic o 3,5 leta stari deklici Š.S., ki naj bi imela vročinske

krče. Takoj je bila aktivirana ekipa PHE, ki je prispela na kraj dogodka v 5 minutah. Heteroanamnestičnosmo od dekličinega očeta izvedeli, da je deklica en teden pokašljevala, na dan dogodka pa ji je nameriltemperaturo 39ºC, zaradi česar je prejela sirup ibuprofen. Kmalu zatem (okoli 7 minut pred našimprihodom) je opazil pričetek pojavljanja krčev; sprva kot trzljaje levega očesa, ob tem je bila šepogovorljiva, nato so krči postali generalizirani. Poklical je nujno medicinsko pomoč, deklico pa slekelin hladil z vodo. Pred našim prihodom je enkrat bruhala. Oče je povedal še, da je bila zaradi vročinskihkrčev v preteklosti večkrat hospitalizirana, do tedaj naj bi šlo za enostavne vročinske krče.Antikonvulzivne terapije ni prejemala, prav tako se ni zdravila zaradi drugih kroničnih obolenj. V družinini imel nihče epilepsije.

Ob prihodu ekipe PHE je bila deklica nezavestna, zrkla so bila deviirana navzgor, bila je v toničnokloničnem krču. Ob njej so bile sledi izbruhane vsebine. V izmerjenih parametrih je izstopala nižjasaturacija (SpO2 70%), tahikardija (fr. srca 160/min) in povišana telesna temperatura (39ºC). Ostali

217


7. Burke a P, Farb a, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related and non-sports-related sudden cardiac deathin young adults. Am Heart J. 1991;121(2 Pt 1):568-575. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1825009.

8. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: A 25-year review of autopsies in mili-tary recruits. Ann Intern Med. 2004;141(11):829-834. doi:10.7326/0003-4819-141-11-200412070-00005.

9. Vincent GM. The long QT and Brugada syndromes: Causes of unexpected syncope and sudden cardiac death inchildren and young adults. Semin Pediatr Neurol. 2005;12(1):15-24. doi:10.1016/j.spen.2004.11.008.

10. Brugada P, Brugada J, Roy D. Brugada syndrome 1992-2012: 20 years of scientific excitement, and more. EurHeart J. 2013;34(47):3610-3615. doi:10.1093/eurheartj/eht113.

11. Greene HL. Sudden arrhythmic cardiac death—mechanisms, resuscitation and classification: the Seattle per-spective. Am J Cardiol. 1990;65(4):4B - 12B. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2404396. Accessed May 12,2016.

12. Gang UJO, Jøns C, Jørgensen RM, et al. Heart rhythm at the time of death documented by an implantable looprecorder. Europace. 2010;12(2):254-260. doi:10.1093/europace/eup383.

13. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation. 2015;95:81-99.doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.015.

14. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 4.Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148-201. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.017.

15. Calkins H. Arrhythmogenic right-ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2006;21(1):55-63.doi:10.1097/01.hco.0000198984.70884.4d.

16. Obeyesekere MN, Klein GJ, Modi S, et al. How to perform and interpret provocative testing for the diagnosis ofBrugada syndrome, long-QT syndrome, and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. CircArrhythm Electrophysiol. 2011;4(6):958-964. doi:10.1161/CIRCEP.111.965947.

17. Brugada J. The ajmaline challenge in Brugada syndrome A useful tool or misleading information? Eur Heart J.2003;24(12):1085-1086. doi:10.1016/S0195-668X(03)00232-X.

18. Glikson M, Friedman PA. The implantable cardioverter defibrillator. Lancet. 2001;357(9262):1107-1117.doi:10.1016/S0140-6736(00)04263-X.

216


RAZPRAVAVročinski krči so najpogostejša nevrološka motnja pri otrocih. Gre za krče, podobne epileptičnim, ki

nastanejo ob vročinskem stanju otroka (običajno tel. temp. > 38ºC) in niso povezani z okužbocentralnega živčnega sistema. Pojavljajo se pri dojenčkih in otrocih med 6. mesecem in 6. letom starosti.V definicijo vročinskih krčev ne spadajo krči, povezani s povišano telesno temperaturo pri otroku zznano epilepsijo oz. anamnezo afebrilnih konvulzij v preteklosti. Pojavijo se pri okoli 2 - 4% otrok,mlajših od 6 let, z vrhom pojavljanja med 12. in 18. mesecem starosti. Nekoliko pogostejši so pri fantkih(1,6:1). (6)

Glede na klinični potek ločimo enostavne in kompleksne vročinske krče. Enostavni krči sogeneralizirani, navadno tonično-klonični, trajajo manj kot 15 minut in se v 24h ne ponovijo. Postiktalnaepizoda je kratka, otroku se povrne prvotno nevrološko stanje. O kompleksnih vročinskih krčihgovorimo, če so le-ti daljši od 15 minut, imajo fokalen začetek ali se v 24h pojavijo več kot 1x. Okoli 35%febrilnih krčev naj bi bilo kompleksnih in okoli 5% se jih manifestira kot vročinski epileptični status(trajanje > 30 minut). Vročinski krči so tudi najpogostejši vzrok za pojav epileptičnega statusa (v 1/3primerov). Razlikovanje med enostavnimi in kompleksnimi krči je pomembno predvsem zaradiprognoze. Večina študij kaže, da imajo bolniki s kompleksnimi vročinskimi krči večje tveganje zarekurentne krče ter blago višje tveganje za pojav nefebrilnih krčev v prihodnosti. (3,4,6)

Etiopatogeneza vročinskih krčev še ni dokončno razjasnjena. Domneva se, da je od same hitrostidviga telesne temperature pomembnejša njena absolutna vrednost ter vnetni dejavniki, ki se ob vročinisproščajo. Dejavniki tveganja so še: genska predispozicija (v 25 - 45% je družinska anamneza pozitivna),izpostavljenost nikotinu med nosečnostjo, okužbe s humanim herpesvirusom 6, influenco A,elektrolitske in metabolne motnje, atopija, redko stanja po cepljenjih. (6)

Obravnava otroka z vročinskimi krči je osredotočena na tri glavne stvari - zaustavitev krčev, če le-ti šetrajajo, diagnoza in zdravljenje okužbe ter poučitev staršev o vročinskih krčih in ukrepih ob morebitniponovitvi. Nadaljnja diagnostična obravnava je odvisna od poteka vročinskih krčev. Dokazano je, daimajo otroci s klinično sliko enostavnih vročinskih krčev enako tveganje za meningitis, bakteriemijo inokužbe sečil kot febrilni otroci brez krčev. Obravnava je zato osredotočena na samo febrilno stanje, EEGin slikovne preiskave (CT, MR) niso potrebne. O lumbalni punkciji je potrebno razmisliti pri otrocihmlajših od 12 mesecev, otrocih z nejasnim cepilnim statusom in ob sumu na meningitis ter tistih, ki sobili predhodno zdravljeni z antibiotiki, ki bi lahko zamaskirali klinično sliko meningitisa. Pri kompleksnihvročinskih krčih smernice niso tako jasne, odločitev je odvisna od posameznega primera. Ob febrilnemepileptičnem statusu je tveganje za meningitis višje kot pri enostavnih vročinskih krčih, zato jelumbalna pukcija na mestu. Prav tako se pogosteje opravijo slikovne preiskave. (5,6,7,8)

Starše je potrebno poučiti o naravi bolezni, možnostih za ponovitev ter ukrepih v primeru le-te,tveganju o razvoju epilepsije. Vročinski krči se ponovijo v 33%. Tveganje za razvoj epilepsije je enakokot v splošni populaciji in znaša 1%, v primeru kompleksnih krčev pa je blago povišano. Z rutinskouporabo antipiretikov in antiepileptikov se verjetnost ponovitve vročinskih krčev ne zmanjša.(5)

Neprekinjeni vročinski krči so resno urgentno stanje, ki ogrožajo otroka. Njihovo zdravljenje je obuporabi antipiretikov enako kot zdravljenje epileptičnega statusa, potrebno ga je čim hitreje prekiniti.Epileptični status je povezan z visoko morbiditeto in mortaliteto, ki se povečuje s trajanjem napada.Pojavi se pri 10% otrok s krči, najpogostejši vzrok predstavljajo vročinski krči (1/3 primerov) in infekcijesledijo zastrupitve, idiopatska epilepsija, metabolne motnje in kongenitalne nepravilnosti. Mortalitetaepileptičnega status je sicer nižja kot pri odraslih, znaša 4%. (6,7)

O epileptičnem statusu govorimo ob dalj časa trajajoči epizodi krčev ali ponavljajočih se epizodahkrčev, brez vmesne povrnitve zavesti. Časovna opredelitev trajanja napada se je v zadnjih desetletjihspreminjala. V zadnjem času se epileptični status glede na trajanje razdeli v več stadijev:

- epileptični status v nastajanju - 5 - 30 minut- klinično jasen epileptični status - 30 - 60 minut- refraktorni epileptični status - več kot 60 - 120 minut- superrefraktorni epileptični status - če se nadaljuje kljub 24-urnemu zdravljenjuŠtudije so pokazale, da se krči, ki trajajo več kot 5 minut ne razrešijo sami, zato je potrebno čim

prejšnje medikamentozno zdravljenje. Pri vsakem od stadijev naj bi izvajali ustrezno obliko zdravljenja.(10)

219


parametri so bili v mejah normale, vrednost krvega sladkorja je bila 8,7. Takoj smo ji aplicirali 5 mgmidazolama (Epistatus) bukalno. Ker ni prišlo do izboljšanja, smo odmerek ponovili. Medtem smovzpostavili intravensko pot, deklico prenesli v vozilo PHE. Preko obrazne maske smo ji dodajali kisik, počemer se je saturacija ustrezno dvignila (SpO2 100%). Zaradi vztrajanja povišane telesne temperaturesmo ji dovajali hladno fiziološko raztopino. V vsem tem času - okoli 10 minut po našem prihodu inpričetku terapije - krči niso popustili. Intravensko smo aplicirali 1,5 mg lorazepama (0,1 mg/kg telesneteže). Po tem so krči prčeli popuščati, a so se kmalu spet pojavili. Še enkrat smo aplicirali 1,5 mglorazepama in se odločili za prevoz v Enoto za intenzivno nego in terapijo pediatrične klinike v UKCMaribor.

Ob prihodu v Enoto za intenzivno nego in terapijo Klinike za pedatrijo UKC Maribor je bila deklica šenaprej nezavestna, v tonično kloničnem krču. Do takrat so krči trajali skupno okoli 27 minut. Poprotokolu za epileptični status je prejela Fosfenitoin 300 mg i.v., Nesdonal 75 mg i.v., Keppra 900 mg i.v.,Dormicum 3 mg i.v., Ketanest 15 mg i.v. V času prejemanja zdravil so krči sicer prehodno popustili,vendar so se nato ponovili in dokončno prenehali po okoli 45 minutah bolnišničnega zdravljenja -skupno torej po skoraj 75 minutah. Tekom prejemanja zdravil je prišlo tudi do ugriza v jezik in bruhanjater aspiracije želodčne vsebine v pljuča. Po prejeti antikonvulzivni terapiji je bila iatrogeno povzročenadepresija dihanja. Deklica je bila orotrahealno intubirana in umetno ventilirana na način SIMV, FiO240%, PIP 20, PEEP 3, IT 0,6, SpO2 ob tem 100%. Iz tubusa se je aspiriralo obilo rumenkastega sekreta.

Takoj po stabilizaciji vitalnih funkcij je bila opravljena magnetna resonanca glave, ki ni pokazalaedema ali drugih patoloških sprememb v možganovini. Opravljena je bila tudi lumbalna pukcija, ki pravtako ni pokazala vnetja centralnega živčnega sistema. V laboratorijskih izvidih so bili nekoliko povišanivnetni pokazatelji, ostale vrednosti krvnih in urinskih preiskav so bile v mejah normale. Nevrolog, ki jebil ves čas vključen v dekličino zdravljenje, je svetoval uvedbo antiepileptične terapije - Keppra 150mg/12 ur. Zaradi suma na levostransko aspiracijsko pljučnico je prejemala tudi antibiotično terapijo.Deklico so drugi dan hospitalizacije postopno zbudili in ekstubirali. Bila je budna, sodelujoča,kardiorespiratorno stabilna, v nevrološkem statusu ni bilo odstopanj.

Tretji dan po sprejemu je bila deklica odpuščena v domačo oskrbo. Ambulantno je 2 tedna poodpustu opravila EEG, ki enako kot vsi do tedaj opravljeni EEG-ji, ni pokazal epileptiformne aktivnosti.3 tedne po odpustu je bila na kontroli pri nevrologu. Ob pregledu je bil nevrološki status popolnomanormalen. Nevrolog je svetoval jemanje antiepileptične terapije 2 leti, ponovitev EEG ter ponovnokontrolo. Upajmo, da se ne ponovi…

UVODKrči so najpogostejše nujno nevrološko stanje pri otrocih. Gre za paroksizmalen dogodek, do

katerega pride zaradi nenormalne, prekomerne, sinhrone aktivnosti skupine nevronov, navadno vcerebralnem korteksu. Klinična manifestacija krčev je odvisna predvsem od predela in velikostiprizadetega možganskega področja - od subtilnih, nekonvulzivnih dogodkov, stereotipnih zgibkov, vsedo dramatičnih generaliziranih konvulzij. Navadno so krči intermitentni in po nekaj sekundah dominutah sami izzvenijo. Če trajajo dalj časa (30 minut ali več) ali si epizode sledijo brez vmesnepovrnitve zavesti, govorimo o epileptičnem statusu. (1-4)

Do svojega 16. leta starosti doživi vsaj eno epizodo krčev 4 do 10% otrok. Pri okoli 10% teh otrokpride do pojava epileptičnega statusa.Vzrok za tako pogosto pojavaljanje pri otrocih je predvsem nezrelživčni sistem, ki je zelo občutljiv za razvoj krčev. V zgodnjem razvoju otrok (< 5 let) prevladujeekscitatorna aktivnost živčevja, medtem ko je inhibitorni sistem slabše razvit. Vlogo pri nastankukonvulzij ima najverjetneje tudi manjše število sinaptičnih povezav in spremembe v sintezinevrotransmiterjev. (1,2,5)

Glede na to, ali je vzrok krčev znan ali neznan, ločimo simptomatske in idiopatske krče. Najpogostejšivzrok krčev pri otrocih predstavlja povišana telesna temperatura, govorimo o t.i. vročinskih krčih. Ostalipogosti vzroki so: poškodbe, okužbe, zastrupitve, tumorji, elektrolitske in metabolne motnje,hipoglikemija, hipoksija… Ob pojavu dveh ali več epizod idiopatskih krčev v razmaku več kot 24h,govorimo o epilepsiji. V grobem lahko krče razdelimo v fokalne/parcialne in generalizirane. Kliničnaslika je pri parcialnih krčih odvisna od predela možganovine, od koder se krči prožijo. Generalizirani krčipa so proženi iz obeh hemisfer, lahko so konvulzivni ali nekonvulzivni. Podrobna klasifikacija krčev jezelo obsežna in presega okvirje tega članka. (1,2,5)

V nadaljevanju bo govora predvsem o vročinskih krčih in epileptičnem statusu.

218


5. Holsti M. Seizures and Status Epilepticus in Children. V: Tintinalli JD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka R,Meckler GD. Tintinalli's emergency medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2010: 872-80.

6. Millichap JJ, Millichap JG. Clinical features and evaluation of febrile seizures. UpToDate 2016 Feb.http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-evaluation-of-febrile-seizures

7. Millichap JJ, Millichap JG. Treatment and prognosis of febrile seizures. UpToDate 2015 Nov.http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-febrile-seizures

8. Clinical practice guideline - febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a sim-ple febrile seizure. Pediatrics. 2011;127;389-394.

9. Boggs JG, Waterhouse EJ. Childhood Status Epilepticus. Epilepsy Curr. 2001 Sep; 1(1): 25-26.10. Perković Benedik M, Neubauer D. Epileptični status. V: Gnidovec Stražišar B, Perković Benedik M. Epilepsija pri

otroku in mladostniku: učbenik za zdravnike, medicine sestre in druge zdravstvene delavce. Ljubljana: sekcija zaotroško nevrologijo Slovenskega zdravniškega društva, 2013: 39-48

11. Lee J, Huh L, Korn P, Farrell K. Guideline for the management of convulsive status epilepticus in infants and chil-dren. BCMJ, 2011;53(6): 279-285

221


Metabolizem možganov se pri generaliziralih krčih poveča vsaj za trikrat. V prvi fazi se ob tem dvignetudi cerebralni pretok, zato je preskrba možganov s kisikom in energijo zadostna. Če konvulzije neponehajo, pride sčasoma do zmanjšane sposobnosti avtoregulacije, sledi tudi padec možganskegapretoka. Laktat se kopiči, celice odmirajo, kar privede do razvoja možganskega edema ter dvigaintrakranialnega pritiska. Epileptični status lahko vodi do pojava številnih dodatnih zapletov, kot somotnje srčnega ritma, hipertenzija, pljučni edem, hipertermija, diseminirana intravaskularnakoagulacija, mioglobinurija, aspiracija želodčne vsebine, respiratorna odpoved, jetrna odpove, ledvičnaodpoved, trajne nevrološke okvare… Obstajajo tudi dokazi, da so dalj časa trajajoči krči vedno boljodporni na medikamentozno terapijo. (1,4)

Zaradi kompleksne patofiziologije krčev je pomembno, da krče čim prej prekinemo. Primarnaobravnava bolnika s krči je po principu ABCDE:

A - zaščititi moramo dihalno pot, navadno zadostuje dvig čeljusti, nežna aspiracija, bočni položajB - preveriti frekvenco dihanja, SpO2, znake dihalnega napora… Poskrbeti je potrebno za ustrezno

oksigenacijo in razmisliti o intubaciji C - oceniti cirkulacijo (frekvenca srca, krvni tlak, kapilarni povratek, temperatura in barva kože),

nastavimo i.v. kanal, ob znakih šoka bolus tekočinD - ocena zavesti po AVPU, zenične reakcije, velikost, simetrija zenic, drža bolnika, znaki

meningealnega draženja, izmerimo krvni sladkorE - izmerimo telesno temperaturo, pozorni smo na izpuščaje, sledi zastrupitve Pomembno je, da poskusimo čim prej pridobiti tudi heteroanamnestične podatke, ki bi nam

pomagali ugotoviti vzrok krčev.(4)Po začetni stabilizaciji je nujna čim prejšnja aplikacija zdravil za prekinitev epileptičnega statusa.

Zdravila prvega izbora so benzodiazepini. V primeru, da nimamo vzpostavljene intravenske poti, sepriporoča aplikacija midazolama 0,3-0,5 mg/kg bukalno (Epistatus) ali diazepam 0,5 mg/kg rektalno(Stesolid). Ob vzpostavljeni intravenski poti damo i.v. benzodiazepin - lorazepam 0,1 mg/kg, diazepam0,3 mg/kg, midazolam 0,15-0,2 mg/kg. Če konvulzije po prvem odmerku benzodiazepina ne popustijo,ga lahko po 5-10 minutah ponovimo.

V primeru neuspeha nadaljujemo z zdravili 2. reda - fenitoin ali fosfenitoin 20 mg/kg i.v. v 20 min. Čeotrok že prejema fenitoin kot redno terapijo, je potrebna aplikacija fenobarbitona 20 mg/kg i.v. v 5 - 10minutah. Ob infuziji fenitoina lahko otrok prejme tudi rektalno paraldehid 0,4 mg/kg z enako količinoolivnega olja. K zdravilom drugega reda spadajo še levetiracetam in valprojska kislina.

V primeru, da v 20 minutah od začetka aplikacije zdravil 2. reda epileptični status še traja nadaljujemoz zdravili 3. reda - tiopental 4-8 mg/kg i.v., čemur navadno sledi hitrosekvenčna intubacija. Obrekurentnih krčih pridejo v poštev še: midazolam in propofol v kontinuirani infuziji.

Ves čas zdravljenja je potrebno redno spremljati vitalne fukncije, saj lahko zaradi učinka zdravil pridedo depresije dihanja ali hipotenzije. Otroci z epileptičnim statusom hitro zapadejo v hipoglikemijo,četudi je prva izmerjena vrednost glukoze normalna, zato je treba meritve ponavljati.(4,5)

ZAKLJUČEKKrči so najpogostejše nujno nevrološko obolenje pri otrocih. Ne glede na vzrok je treba krče čim

hitreje ustaviti, vzdrževati vitalne funkcije in znižati povišano telesno temperaturo. Kljub ponavljanju vzgodnjem otroštvu so prognostično ugodni in v večini primerov ob ustreznem prepoznavanju interapiji ne puščajo trajnih nevroloških posledic.

LITERATURA1. Rubin DH, Halpern Kornblau D, Conway EE et al. Neurologic Disorders. V: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM et al.

Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2014: 2231-39.

2. Wilfong A. Seizures and epilepsy in children: Classification, etiology, and clinical features. UpToDate Nov 2015.http://www.uptodate.com/contents/seizures-and-epilepsy-in-children-classification-etiology-and-clinical-fea-tures

3. Agarwal M, Fox SM. Pediatric Seizures. V: Emerg Med Clin North Am. 2013 Aug; 31(3): 733-54.4. Advanced Pediatric Life Support: The Practical Approach. 5th Ed. BMJ Books, 2012, 128-35.

220


odvzem kužnin, ki pa so bile negativne. Vnetni parametri so po antibiotični terapiji pričeli upadati.Gospodična je bila po 11 dneh hospitalizacije v izboljšanem stanju odpuščena v domačo oskrbo. Vzrokza bolečino v križu je ostal neznan (zaključna diagnoza Lumbalgia ac.).

OKUŽBA KOT VZROK BOLEČINE V KRIŽU ?Gnojna okužba hrbtenice je redek vzrok za bolečino v križu, saj ima incidenco v razvitem svetu 2,4

bolnikov na 100.000 oseb (2). Če nanjo ne pomislimo, jo lahko z veliko verjetnostjo spregledamo.V našem okolju med najpogostejše gnojne okužbe spadajo vertebralni osteomielitis (spondilodisci-

tis), epiduralni absces (primarni ali kot zaplet spondilodiscitisa) in vnetja fasetnih sklepov (3).Patofiziološki mehanizem je najpogosteje hematogeno zasevanje. Bakterije pridejo do metafize

telesa vretenca zaradi njegove bogate arterijske vaskularizacije. Žarišča so okužbe genitourinarnegatrakta, kože, mehkih tkiv, septični artritisi in burzitisi. Redkeje pride do okužbe po posegih na hrbteniciali zaradi širjenja vnetja iz okolice (4) (5).

Spondilodiscitis je okužba telesa vretenca s sekundarno progresijo do avaskularnega diska priodraslih bolnikih. Ima bimodalno distribucijo incidence z najvišjim vrhom pri populaciji stari od 50 do70 let, kjer pogosteje obolijo moški. Drugi vrh incidence pa predstavlja populacija stara pod 20 let, kjerobolevnost ni pogostejša pri nobenem od spolov (6) (7). Najpogostejša lokalizacija je lumbalnahrbtenica (58%), nato torakalna (30%) in cervikalna (11%) (3). Večina bolnikov ima pridruženo obolenje;dejavniki tveganja za pojav spondilodiscitisa so: starost, imunska oslabelost, sladkorna bolezen, zlorabadrog, rakava obolenja, kronično zdravljenje s steroidi, ledvično popuščanje, bakteriemija (bolniki zendokarditisom), predhodna operacija na hrbtenici idr. (3)

KAKO PREPOZNATI SPONDILODISCITIS ?Najbolj značilna težava bolnikov s spondilodiscitisom je bolečina v hrbtenici (v 90%), ki se običajno

stopnjuje od 3 tednov do 3 mesecev, prisotna je tako pri gibanju, kot tudi v mirovanju. Pozorni moramobiti na konstantno bolečino, ki se poslabša ponoči. Povišana telesna temperatura ni zmeraj prisotna (v35-60%), to bi lahko pripisali pogosti rabi analgetikov (3).

Pri iatrogenem spondilodiscitisu se težave pojavijo nekje od enega do štiri tedne po posegu, lemajhen delež bolnikov ima ob tem lokalne znake vnetja kirurške rane (10%) (3).

Za odkrivanje resne spinalne patologije pri bolečinah v križu si lahko pomagamo s tako imenovanimi»red flags« (1):

• Starost manj kot 20 let ali nad 50 let.• Bolnik ima v anamnezi intravensko jemanje nedovoljenih drog.• Bolnik ima v anamnezi raka.• Prisotnost splošnih simptomov: vročina, mrzlica, slabost, pomembna izguba telesne teže.• Parestezije v obliki jahalnih hlač obenem z motnjami v delovanju sfinktrov.• Nedavna bakterijska okužba.• Hude bolečine ponoči ali bolečina, ki se okrepi pri ležanju.• Bolnik ima v anamnezi supresijo imunskega sistema.• Bolnik ima v anamnezi dolgotrajno zdravljenje s steroidi.• Bolnik ima v anamnezi nedavno poškodbo.• Bolnik ima v anamnezi tuberkulozo.Klinični pregled naj vključuje inspekcijo hrbtenice, preverjanje gibljivosti, palpacijo in poklep po

vretencih, nevrološko testiranje, Lassegue test ter pregled ostalih področij glede na anamnezo. Pri spondilodiscitisu lahko ugotavljamo lokalno bolečino hrbtenice na poklep (odvisna od mesta

vnetnega dogajanja), paraspinalni mišični spazem in omejeno gibljivost hrbtenice. Vročina, slabost, neješčnost in hujšanje niso vedno prisotni. Nevrološki deficit ugotavljamo pri tretjini

bolnikov. Huda in ostra bolečina je lahko posledica epiduralnega abscesa (3) (6).

KAKO UKREPATI NA URGENCI ?Za dober uspeh zdravljenja je pomembna zgodnja diagnostika in dokaz povzročitelja ter usmerjeno

antibiotično zdravljenje (3). Če obstaja sum, je potrebno opraviti osnovne laboratorijske preiskave, ki

223


SPONDILODISCITIS – ŠE ENA BOLEČINA V KRIŽU

SPONDILODISCITIS – ANOTHER LOW BACK PAIN

Andreja Rataj *, Matej Strnad *,**, Gregor Rečnik†,**

* Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica proletarskih brigad 21, 2000 Maribor

** Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Taborska ul. 8, 2000 Maribor† Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za ortopedijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

IzvlečekBolezni mišično-skeletnega sistema in veziva, ki se odražajo z bolečino v hrbtenici, sodijo med

najpogostejše razloge za obisk zdravnika v Sloveniji (1). Zato se na urgenci pogosto srečujemo stakšnimi bolniki. Najpogosteje se pojavlja bolečina v križu, ki je v 97% mehanično povzročena. Gre zapoškodbe mišic in degenerativne spremembe medvretenčnih ploščic ter fasetnih sklepov. Večina tehbolnikov potrebuje konzervativni pristop zdravljenja z obvladovanjem bolečine in primernoaktivnostjo (1). Obstaja pa tisti manjši delež bolnikov, pri katerih bolečina v križu odraža bolj resnopatologijo v ozadju, kjer moramo za preprečitev hujših posledic hitro ukrepati.

AbstractMusculoskeletal disorders, which manifest itself as pain in the vertebral column, are among most

frequent reasons of doctors' visits. Hence, ER is a common location for patients with such complaints.Mechanical back pain, which is the most frequent cause (97%), is mostly attributed to muscle injury,intervertebral disc degeneration and facet joint arthritis. Patients usually respond well to conservativetreatment with pain medications and activities modification. However, a subgroup of patients mightpresent with back pain and a more serious background pathology, where immediate diagnostic andtreatment procedures need to be undertaken.

PRIKAZ PRIMERA20-letna gospodična je prišla med tednom ob polnoči v urgentno ambulanto zaradi bolečine v križu.

V mirovanju je čutila močno bolečino v ledvenem delu hrbtenice. Bolečina se ni pojavila ob nenadnemgibu, zanikala je poškodbo. Poslabšala se je ob predklonu/zaklonu. Kroničnih težav s hrbtenico ni imela.

Pred približno 3 tedni je prebolela angino, prejemala je Ospen 10 dni. Sicer je bila zdrava.Nosečnost je zanikala, ginekoloških težav ni imela.V statusu je izstopala palpatorna bolečnost ledvenih vretenc, predvsem L4-L5. Gibljivost v ledveni

hrbtenici je bila bolečinsko omejena, Lassegue je bil obojestransko negativen. Groba mišična močspodnjih okončin je bila primerna, brez senzoričnih motenj. Sfinkterskih izpadov ni imela. Vitalniparametri so bili v mejah normale.

V ambulanti je prejela Ketonal 100 mg intravenozno. Po terapiji je ostala zmerna znosna bolečina.Laboratorijski izvidi so pokazali povišane vnetne pokazatelje, in sicer levkocitozo (20) ter povišane

vrednosti CRP-ja (124). Hemogram, elektroliti, retenti so bili v mejah normale. Ker je ponoči ortoped lena klic, je bila takoj zjutraj pod nujno napotena na ortopedijo.

Bolnica je bila sprejeta na oddelek, odvzeli so laboratorijske preiskave. Takoj so pričeli z empiričnoantibiotično terapijo intravenozno (Amoksiklav) in konzultirali infektologa. Ta je odredil odvzem kužnin.Opravili so RTG ledvene hrbtenice, ki ni pokazal patologije. Tretji dan po sprejemu so opravili magnetnoresonančno preiskavo, na podlagi katere so izključili discitis. Infektolog je ob prvem pregledu odredil

222


Izid je ob skrbnem načrtovanju in natančnem kliničnem nadzoru zdravljenja dober. Slabši izid jepogostejši pri bolnikih s pridruženimi kroničnimi obolenji, pri tistih z nevrološkimi izpadi in tistih, kjerse je zdravljenje pričelo kasneje (3).

LITERATURA1. Kert S. Bolnik z bolečino v hrbtenici pri izbranem zdravniku. In: Vogrin M, Krajnc Z, editors. Hrbtenica v ortope-

diji : zbornik predavanj /VIII. mariborsko ortopedsko srečanje; 2012 Nov 9.; Maribor, Slovenija. V Mariboru:Univerzitetni klinični center Maribor; 2012.p. 55-65.

2. Grammatico L, Barron S, Rusch E et al. (2008) Epidemiology of vertebral osteomyelitis (VO) in France: analysis ofhospital discharge data 2002-2003. Epidemiol Infect 136: 653-60.

3. Gorišek Miksić N. Okužbe hrbtenice. In: Vogrin M, Krajnc Z, editors. Hrbtenica v ortopediji : zbornik predavanj/VIII. mariborsko ortopedsko srečanje; 2012 Nov 9.; Maribor, Slovenija. V Mariboru: Univerzitetni klinični centerMaribor; 2012.p. 127-135.

4. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM (2010) Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 65: iii11-24.

5. Mylona E, Samarkos M, Kakalou E et al. (2008) Pyogenic Vertebral Osteomyelitis: A Systematic Review of ClinicalCharacteristics. Semin Arthritis Rheum 39:10-7.

6. Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C et al. (2002) Spontaneous Pyogenic Vertebral Osteomyelitis in NondrugUsers. Semin Arthritis Rheum 31: 271-8.

7. Cottle L, Riordan T (2008) Infectious spondylodiscitis. J Infect 56: 401-12.8. Zimmerli W (2010) Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 362: 1022-9.9. Miksić NG. (2013) Spinal infections with and without hardware: the viewpoint of an infectious disease specialist.

Eur J Orthop Surg Traumatol. Suppl 1:S21-8

225


vsebujejo pregled krvne slike ter pokazatelje vnetja (KKS + DKS, CRP, SR). 2/3 bolnikov bo imelolevkocitozo, večina bolnikov bo imela zmerno povišane vrednosti CRP-ja in pospešeno hitrostsedimentacije eritrocitov (SR), vendar sta preiskavi kljub visoki občutljivosti zelo nespecifični (3) (4).

KAKO NAPREJ Z BOLNIKOM ?Za potrditev diagnoze bodo potrebne slikovne preiskave. Običajno se v urgentni ambulanti napravi

najprej nativno RTG slikanje hrbtenice, ki nam služi predvsem za izključitev drugih vzrokov bolečine vhrbtenici. Za ugotavljanje spondilodiscitisa pa ni dovolj občutljivo, saj se prve spremembe na vretencihpojavijo šele po 2-8 tednih (3) (4).

Slikovna metoda izbora je magnetno resonančno slikanje in mora v primeru pojava nevrološkegaizpada biti prva in nujna diagnostična preiskava. Magnetno resonančna preiskava (MR) je boljobčutljiva kot računalniška tomografija (CT), le-to pa se opravi, če pri bolniku ni možno opraviti MRpreiskave (prisotnost tujkov, drugi vzroki). V zadnjem času je vse bolj uporabljena pozitronska emisijskatomografija (PET), ki ima dobro diagnostično vrednost za ugotavljanje spondilodiscitisov pri bolnikih,ki zaradi kovinskih tujkov ne morejo na MR preiskavo (3) (4). Magnetno resonančna preiskava in ostaleslikovne metode se bodo opravile v času hospitalizacije in niso domena urgentne ambulante.

Mikrobiološka diagnostika okužb hrbtenice je izjemno pomembna. V razvitem svetu je večina okužbpovzročenih s strani piogenih bakterij (najpogosteje Staphylococcus aureus), medtem ko jetuberkulozni spondilodiscitis (Pottova bolezen) v razvijajočih se državah še vedno velik zdravstveniproblem (3). Ciljana antimikrobna terapija je temelj zdravljenja okužbe hrbtenice. Zaradi vedno večjeantibiotične rezistence je potrebno natančno poznati povzročiteljev občutljivostni vzorec. Pri piogeniokužbi lahko s hemokulturo dobimo vzročni patogen pri 40-70% bolnikov, ki antibiotika še niso jemali(3) (5) (6) (8). Pred pričetkom zdravljenja z antibiotikom je zato obvezno odvzeti hemokulture, četudigre za afebrilnega bolnika. Kadar se povzročitelja v hemokulturah ne dokaže (negativne hemokulture),je potrebno opraviti igelno biopsijo prizadetega dela hrbtenice, oziroma v kolikor je tudi ta negativna(mikrobiološki izvid), je potrebno opraviti odprto kirurško biopsijo (3) (5).

ZDRAVLJENJEZdravljenje akutnega spondilodiscitisa je večinoma konzervativno (antibiotično, imobilizacija z

opornico), redkeje kirurško v kombinaciji z antibiotično terapijo. Za konzervativno zdravljenje seodločamo, kadar bolnik nima pomembne destrukcije vretenc ali abscesa. Antibiotično zdravljenje je šezmeraj praviloma parenteralno, zlasti pri spondilodiscitisih povzročenih z Gram pozitivnimi bakterijami(Stafilokok auerus, Streptokok) (9) (4). Glede na občutljivost dokazanega povzročitelja izberemoantibiotik, ki dobro prehaja v kost.

Če so hemokulture negativne, se naj bolnike empirično zdravi z antibiotikom, ki pokrivanajpogostejše povzročitelje.

Pri nezapletenih akutnih spondilodiscitisih je trajanje terapije 6 tednov, v primeru zapletov (abscesi,implantati) do 12 tednov. Najhujša zapleta sta nastanek abscesa ali destrukcija vretenca s posledičnonevrološko okvaro (3).

ZAKLJUČEKV našem primeru je bila bolnica mlada, brez pridruženih bolezni in v preteklosti ni imela težav z

bolečinami v križu. Anamnestično ni šlo za poškodbo, prav tako ni bilo mehanizma nastanka, ki binamigoval osteo-muskularni vzrok za bolečino. Ledvena vretenca so bila na poklep boleča in gibljivosthrbtenice zavrta. Navajala je tudi bolečino v mirovanju. Po analgetični terapiji je sicer bolečina delnoponehala, vendar je zaradi povišanih vnetnih pokazateljev obstajal visok sum na okužbo. Pomembenpodatek je bil tudi prebolela angina, ki bi lahko bila izvor hematogenega razsoja bakterije. Ker je bilaobravnavana v nočnem času in je ortoped prisoten le na klic, je bila hospitalizirana zjutraj. Na oddelkuso takoj pričeli z empiričnim antibiotičnim zdravljenjem parenteralno. V nekaj dneh se je klinično stanjeizboljšalo, vnetni pokazatelji pa so že bili v upadanju. Kasneje so s slikovnimi preiskavami izključilispondilodiscitis.

Spondilodiscitis je še vedno redka bolezen, vendar njegova incidenca na račun staranja populacije invse več različnih posegov na hrbtenici raste. Da bi preprečili hujše nevrološke posledice, je potrebnonanj sploh pomisliti. Za uspešno zdravljenje so bistvene mikrobiološke preiskave za dokazpovzročitelja.

224


UVODVročinski udar je smrtno nevarna bolezen, ki jo sestavljata dvig telesne temperature jedra nad 40°C

in disfunkcija centralnega živčnega sistema, ki lahko vodi v delirij, konvulzije ali komo (1). Kljubustreznemu znižanju telesne temperature in agresivnemu zdravljenju se lahko vročinski udar pogostokonča s smrtnim izidom, preživeli pa lahko utrpijo trajne nevrološke okvare (1, 2). Nastane lahko zaradiizpostavljenosti visoki zunanji temperaturi (v tem primeru ga poimenujemo klasičen vročinski udar) aliob hudem telesnem naporu (v tem primeru ga poimenujemo vročinski udar pri hudem telesnemnaporu) (1). Vročinski udar pri hudem telesnem naporu nastane, ko športnik proizvede več presnovnetoplote kot je lahko odvaja v okolje, kar privede do zadrževanja toplote in dviga telesne temperaturejedra. Tveganje za razvoj vročinskega udara je najvišje med intenzivno vadbo hitrega tempa v vročem,vlažnem vremenu, lahko pa nastane tudi v pogojih, ki na splošno veljajo za varne (3). Epidemiološkihpodatkov o vročinskem udaru pri hudem telesnem naporu je na voljo zelo malo, saj se v mnogihprimerih ne odkrije dovolj zgodaj. Umrljivost je zaskrbljujoče visoka (20 do 50%), prognoza pa je v velikimeri odvisna od zgodnjega prepoznavanja in ustreznega zdravljenja (4). Pomanjkanje pravočasne inustrezne primarne zdravstvene oskrbe je zato lahko zelo nevarno, saj bi lahko z zgodnjim odkrivanjemin zdravljenjem vročinskega udara preprečili marsikateri zaplet in smrtni izid (5).

PREDSTAVITEV PRIMERA46-letnega sicer zdravega športnika smo pripeljali v Univerzitetni klinični center (UKC) Ljubljana z

reševalno ekipo Ljubljanskega maratona, kjer se je udeležil teka na 21 kilometrov. Po 17. kilometru tekaje po pričanju očividcev kolabiral. Ob prihodu je bil izmerjeni krvni tlak 110/50 mmHg, pulz 130/min,saturacija sprva nemerljiva, kasneje na Ohio maski je bila 95%, centralna temperature ni bila izmerjena.V reševalnem vozilu je imel apneustično dihanje. Prejel je 500 mL 0.9%NaCl. Ob sprejemu naInternistično prvo pomoč (IPP) je bil komatozen (GCS 5), bradipnoičen, hipotenziven (80/50 mmHg),tahikarden, prisotno je bilo Chayne-Stokesovo dihanje, telesna temperatura ni bila izmerjena. Bolnikaso sedirali, intubirali ter opravilli CT glave, ki je bil brez patoloških sprememb. Prejel je 1500 mLVoluvena®. Sprejet je bil na Klinični oddelek za intenzivno interno medicino (KOIIM), kjer so dodatnoopravili še CTA možganskih arterij, ki je bil prav tako brez patoloških sprememb. Ob sprejemu na KOIIMje bila prisotna hipertermija s telesno temperaturo merjeno timpanično 39,1°C, GCS 4, krvni tlak 106/50mmHg, pulz 108/min, v laboratorijskih izvidih so izstopale povišane vrednosti ledvičnih retentov(kreatinin 140 μmol/l) in mioglobinemija (mioglobin 11972,33 ng/ml). Naslednji dan je prišlo do porastajetrnih encimov (AST 60,39 μkat/l; ALT 80,15 μkat/l) in razvoja diseminirane intravaskularne koagulacijebrez pomembnih krvavitev. S toksikološkimi preiskavami so izključili zastrupitev oz. zlorabonedovoljenih substanc kot možen vzrok motnje zavesti, sindroma sistemskega vnetnega odziva innetravmatskega “Crush sindroma”. Glede na klinično sliko je šlo pri gospodu za vročinski udar pritelesnem naporu.

Naknadno so v heteroanamnezi od svojcev izvedeli, da je bil gospod sicer zdrav, brez redne terapijein znanih alergij. Redno se je ukvarjal s športom - plesom, zadnje dva meseca pa se je po programu strenerjem pripravljal na maraton. Jemal je vitaminska in proteinska prehranska dopolnila.

Stanje zavesti se je drugi dan hospitalizacije postopoma izboljševalo, zato so ga preko podpornihoblik ventilacije ekstubirali. Tretji dan hospitalizacije je prišlo do razvoja obojestranske pljučnice,najverjetneje zaradi aspiracije ob moteni zavesti in gastroparezi pred intubacijo. Ob razvoju okužbe stase ponovno poslabšali jetrna in ledvična funkcija, pojavili so se znaki septičnega šoka s hipotenzijo,bolnik je zato potreboval vazoaktivno podporo in kontinuirano infuzijo hidrokortizona. Potrebna je bilaponovna intubacija in mehanska ventilacija. Uvedeno je bilo empirično zdravljenje zamoksicilin/klavulansko kislino. Iz aspirata traheje je bila izolirana Klebsiella pneumoniae, občutljiva nauvedeni antibiotik. Po terapiji je prišlo do izboljšanja, zato so bolnika čez dva dni preko podpornih oblikventilacije znova ekstubirali. Bil je pri zavesti, zmeden, z nevroloških deficitom, ki je bil najverjetnejeposledica poškodbe možganov ob hipertermiji. Dihal je spontano ob dodatku kisika po Venturijevimaski. Sedmi dan hospitalizacije se je pojavila tahidispneja (40/minuto) in porast telesne temperature(39,5°C). Respiratorno se je slabšal, ponovno ga je bilo potrebno intubirati in ventilirati z visokimodstotkom kisika, zato je bil uveden dušikov oksid. Ob sumu na hospitalno okužbo je bilo potrebnozamenjati antibiotično terapijo z imipenemom/cilastatinom in vankomicinom, vendar ni prišlo doustreznega upada vnetnih parametrov. Bolnik je bil ves čas visoko febrilen, prišlo je do ponovnegaporasta mioglobina (45120,2 ng/ml) in CK (479,2 μkat/l). Razlog bi lahko bil propofol ali antibiotiki, zato

227


VROČINSKI UDAR PRI HUDEM TELESNEM NAPORUTEKAČA NA LJUBLJANSKEM MARATONU -

PRIKAZ PRIMERA

EXERTIONAL HEAT STROKE IN LJUBLJANA MARATHON RUNNER –A CASE REPORT

Luka Vitez*, Peter Radšel**, Petra Zupet***

*Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana**Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana;

***IMŠ Inštitut za medicino in šport, Koprska 94a, 1000 Ljubljana

IzvlečekUvod: Vročinski udar je smrtno nevarna bolezen, ki jo sestavljata dvig jedrne telesne temperature

nad 40°C in disfunkcija centralnega živčnega sistema. Lahko se pojavi pri hudem telesnem naporu, košportnik proizvede več presnovne toplote kot je lahko odvaja v okolje in predstavlja drug najpogostejšivzrok smrti pri športnikih.

Predstavitev primera: V prispevku je predstavljen primer 46-letnega, sicer zdravega športnika, ki jebil sprejet na Klinični oddelek za intenzivno interno medicino zaradi vročinskega udara pri hudemtelesnem naporu med tekom na Ljubljanskem maratonu. Ob tem sta se razvili huda jetrna in ledvičnaodpoved z rabdomiolizo ter diseminirana intravaskularna koagulacija. Potreboval je dolgotrajnomehansko ventilacijo. Dodatno se je stanje poslabšalo z obojestransko pljučnico in kasnejšimempiemom. Skupno je hospitalizacija v UKC Ljubljana trajala 51 dni. Rehabilitacijo je nadaljeval naNacionalnem inštitutu za rehabilitacijo Soča.

Zaključek: Bolniki, ki utrpijo vročinski udar pri hudem telesnem naporu, imajo lahko hudezdravstvene posledice. Dobra preventiva, hitra prepoznava in zdravljenje z ustreznim nižanjem telesnetemperature so zato izjemno pomembni za dober izhod bolezni.

AbstactIntroduction: Exertional heat stroke is a life-threatening medical condition characterized by an

elevated body core temperature above 40°C and central nervous system dysfunction. It can occurduring severe physical activity, when an athlete produces more metabolic heat than can be dissipatedinto the environment.

Case report: In this paper an example of a 46-year-old otherwise healthy athlete who was admittedto the Intensive care unit due to exertional heat stroke during running on Ljubljana marathon ispresented. Severe hepatic and renal failure with rhabdomyolysis and disseminated intravascularcoagulation developed. He needed a long-term mechanical ventilation. Further, the situation hasworsened with a bilateral pneumonia and subsequent empiema. His hospitalization lasted for 51 days.Rehabilitation was continued at the National rehabilitation institute Soča.

Conclusion: Patients with exertional heat stroke can have serious health consequences. Goodprevention, fast recognition and treatment with an appropriate decrease of body temperature aretherefore extremely important for a good outcome.

226


meji zmogljivosti najverjetneje prišlo do splanhnične vazokonstrikcije in posledične gastropareze, ki jezmanjšala privzem tekočine in povzročila relativno hipovolemijo z endotoksemijo. To je dodatnosprožilo še vazokonstrikcijo kože, zmanjšano potenje in zmanjšano oddajanje toplote v okolico, kar jevodilo v višanje telesne temperature. Hipertermija je vodila v večorgansko odpoved z rabdomiolizo indiseminirano intravaskularno koagulacijo. Razlog za to je najverjetneje medsebojno delovanjeakutnega fiziološkega odziva na hipertermijo (odpoved cirkulacije), citotoksičnega vpliva vročine invnetnega ter koagulacijskega odziva bolnika, ki je sprožilo spremembe v mikrocirkulaciji in povzročilopoškodbo žilnega endotela ter tkiva organov. Dodatno se je klinična slika tretji dan hospitalizacijezapletla še z obojestransko pljučnico in kasnejšim empiemom. Menimo, da je bil najverjetnejši vzrokaspiracija želodčne vsebine ob gastroparezi. Zaradi dolgotrajne hospitalizacije se je pri bolniku končnorazvila tudi miopatija kritično bolnega, zato je potreboval dodatno rehabilitacijsko zdravljenje naNacionalnem inštitutu za rehabilitacijo Soča.

ZAKLJUČEKBolniki, ki utrpijo vročinski udar pri hudem telesnem naporu, imajo lahko hude zdravstvene

posledice. Dobra preventiva, hitra prepoznava in zdravljenje z ustreznim nižanjem telesne temperatureso zato izjemno pomembni za dober izhod bolezni.

LITERATURA1. Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med. 2002;346(25):1978-88.2. Knochel JP, Reed G. Disorders of heat regulation. In: Narins RG, ed. Maxwell & Kleeman’s clinical disorders of fluid

and electrolyte metabolism. 5th ed. New York: McGraw-Hill. 1994:1549-90.3. Roberts WO. Exertional heat stroke during cool weather marathon: A case study. Med Sci Sports Exerc.

2006:1197-1203.4. Zeller L, Novack V, Barski L, et al. Exertional heatstroke: clinical characteristics, diagnostic and therapeutic con-

siderations. Eur J Intern Med. 2011;22(3):296-9.5. Mazerolle SM, Ruiz RC, Casa DJ, et al. Evidence-Based Practice and the Recognition and Treatment of Exertional

Heat Stroke, Part I: A Perspective From the Athletic Training Educator. J Athl Train. 2011;46:523-32. 6. Partin N. Internal medicine: exertional heatstroke. Athl Train J Natl Athl Train Assoc. 1990;25:192–194.7. Binkley HM, Beckett J, Casa DJ, et al. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Exertional Heat

Illnesses. J Athl Train. 2002;37(3):329-343.8. Grogan H, Hopkins PM. Heat stroke: implications for critical care and anaesthesia. Br J Anaesth 2002;88:700–7.

229


so ukinili sedacijo in antibiotično terapijo ter ponovno odvzeli kužnine. Vnetni parametri so upadli,kljub temu pa je bolnik še vedno potreboval visok odstotek kisika. Pri ultrazvočni preiskavi je bil videnseptiran plevralni izliv desno, zato je bolnik prejel torakalno drenažo. Na CT toraksa je bila vidna višjepoložena desna prepona, atelektaza desnega spodnjega režnja ter septiran izliv posteriorno. Vstavili sododaten torakalni dren anteriorno. Zaradi nastajajočega fibrotoraksa desno je bila opravljenatorakoskopija in toaleta plevralnega prostora.

Zaradi porasta vnetnih parametrov, klinične slike pljučnice z empiemom in ponovno izoliraneKlebsielle pneumoniae ter Candide albicans v aspiratu traheje in plevralnem izlivu je bila uvedenaantibiotična terapija s ciprofloksacinom in flukonazolom. Mioglobin in vnetni parametri so postopnopričeli upadati, bolnika so prehodno ekstubirali vendar so ga zaradi poraščanja pCO2 ponovnointubirali. Še isti dan se je bolnik samovoljno ekstubiral in ponovno dihal s pomočjo Venturijeve maskein neinvazivne ventilacije.

23. dan hospitalizacije sta bila bolniku odstranjena oba torakalna drena. Zaradi rdečine ob drenu jebil odvzet bris rane iz katerega so bili ob koagulaza negativnih stafilokokih izolirani še anaerobi. Vterapijo so dodali klindamicin. 27. dan je bila bolniku narejena traheostoma, dva dni za tem pa je žedihal spontano na T-člen ob 6l/min dodanega kisika. Ponovno se je pojavil plavralni izliv desno zaradičesar so ob porastu vnetnih parametrov ponovno opravili CT toraksa s kontrastom, ki je pokazalobsežen empiem desno. Respiratorna insuficienca se je poglobila zato je ponovno potreboval delnomehansko podporno ventilacijo. Ponovili so torakalno drenažo desno po kateri je priteklo 400 mlgnojnohemoragične vsebine. Po mesecu hospitalizacije so se po dogovoru s torakalnim kirurgomodločili še za intraplevralno fibrinolizo z alteplazo. Iz brisa rane po torakalnem drenu je bil izoliran šeStaf. Epidermidis, zaradi česar je bil v antibiotično terapijo dodan linezolid. 38. dan hospitalizacije so obugodnih laboratorijskih izvidih in klinični sliki bolniku odstranili torakalni dren in ga uspešnoekstubirali. Dihal je spontano, dodatka kisika ni potreboval. Ultrazvok plevralno desno je pokazalfibrozo plevre, konsolidiran bazalni del pljuč in minimalno količino tekočine. Med hospitalizacijo jebolnik zaradi anemije prejel skupno 4 enote koncentriranih eritrocitov. 39. dan so ga premestili naintenzivni oddelek Kliničnega oddelka za torakalno kirurgijo kjer so nadaljevali s predvidenomedikamentozno terapijo in pričeli z intenzivno respiratorno in lokomotorno fizioterapijo. Po 51-ihdneh hospitalizacije so bolnika zaradi miopatije kritično bolnega premestili na Nacionalni inštitut zarehabilitacijo Soča.

DISKUSIJAVročinski udar pri hudem telesnem naporu je urgentno stanje, ki zahteva hitro ukrepanje. V nasprotju

s klasičnim vročinskim udarom, ki se pojavlja predvsem pri otrocih, starejših in imunsko oslabljenihbolnikih se vročinski udar pri hudem telesnem naporu pojavlja zlasti pri športnikih (6). Med dejavnikedejavnike tveganja za razvoj vročinskega udara pri telesni aktivnosti sodijo visoka temperatura invlažnost okolice, vrsta in trajanje aktivnosti ter spol. Ostali dejavniki tveganja so zbrani v Tabeli 1 (7).Obolevnost in smrtnost sta tem večja tem dlje telesna temperatura ostaja nad 40°C in se pomembnoznižata, če se telesna temperatura hitro zniža (8). Zato so ustrezna preventiva, hitro prepoznavanje indobre strategije zdravljenja izjemno pomembni. Na terenu se priporoča rektalna meritev telesnetemperature in hitra nevrološka ocena za postavitev diagnoze (1). Sledi čim hitrejše nižanje telesnetemperature z odstranitvijo oblačil in opreme ter hlajenjem v kadi z vodo ali bazenu s temperaturo med1°C in 15°C (1,7,9). Dodatno lahko hladimo tudi z infuzijo ohlajene fiziološke raztopine na 4°C (9). Vkolikor takšna vrsta hlajenja ni na voljo je potrebno hladiti z mokrimi brisačami ali ledom, ki ganamestimo pod pazduhe, dimlje in vrat ter s kondukcijo (odprta okna, ventilator) (1,9). Z znižanjemtelesne temperature pod 38,9°C v 30 minutah po pojavu vročinskega udara pri hudem telesnemnaporu zmanjšamo poškodbo organov in posledično izboljšamo preživetje (8-11). Ko temperaturarektalno pade med 38,3°C in 38,9°C je potrebno dodatno hlajenje zaključiti, zato da preprečimopodhladitev (8). Potrebno je tudi nadomeščanje izgubljene tekočine s fiziološko raztopino in ustreznododajanje kisika (1).

Pri obravnavanem bolniku je bila glede na klinično sliko najverjetnejši vzrok za motnjo zavestihipertermija pri hudem telesnem naporu. Izmerjena zunanja temperatura na dan tekmovanja27.10.2013 je bila 18°C. Timpanično izmerjena telesna temperatura ob sprejemu na KOIIM približno 2uri po kolapsu je bila 39,1°C po čemer lahko sklepamo, da je bila telesna temperatura jedra v časuizgube zavesti nad 40°C. Glede na prisotnost vode in prehranskih dopolnil v obliki gela v želodcu obsprejemu na KOIIM predpostavljamo, da je pri bolniku že predhodno zaradi dolgo trajajočega teka na

228


Tabela 1. Dejavniki tveganja za nastanek vročinskega udara pri hudem telesnem naporu (po Dickinsonu) (7).

Dejavnik tveganja: Primer:

Debelost

Okužba zgornjih dihal ali bolezen s povišano telesno temperaturo

Nedavno uživanje alkohola

Bolezen z dehidracijo Driska, bruhanje

Pomanjkanje spanja, hrane ali vode

Kožna bolezen Anhidroza, psoriaza, milarija

Stanja, ki povečujejo proizvajanje toplote Tirotoksikoza

Pomanjkanje aklimatizacije

Pomanjkanje ustrezne telesne pripravljenosti

Zdravila in drogeAntiholinergiki (atropin), diuretiki, fenotiazidi, triciklični antidepre-sivi, antihistaminiki, anti-parkinsoniki, beta-blokatorji, amfetami-ni, ekstazi

Pretekle epizode vročinskega udara

Starost

Zaščitna oprema

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE AKUTNE PLJUČNETROMBEMBOLIJE - PRIKAZ PRIMERA

SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PULMONARYTROMBEMBOLISM – A CASE REPORT

Trunk Primož*, Lakič Nikola*, Mark Igor**

*Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana; **Klinični oddelek za intenzivno interno medicino,

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekV prispevku je predstavljen primer bolnice s pljučno embolijo, ki smo jo zdravili kirurško s pljučno

embolektomijo. Indikacija za kirurško zdravljenje je bila predvsem prsotnost tromba v desnem atriju.Prikazana je tudi uporaba zunajtelesne membranske oksigenacije (ECMO) ob masivni krvavitvi iz pjučkot zapletu kirurške pljučne embolektomije.

AbstractIn this article we report a clinical case of a patient with pulmonary embolism, who was treated

surgically with pulmonary embolectomy. Indication for the operation was mainly a large thrombus inthe right atrium. We also present use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) due to massivebleeding from the lung during the surgical procedure.

UVODPljučna embolija (PE) je relativno pogosta bolezen z incidenco od 100 do 200 primerov na 1000001.

Incidenca močno narašča s starostjo, nezdravljena bolezen pa ima smrtnost okrog 30%. Večina takšnihbolnikov umre v prvem tednu bolezni zaradi ponovljene pljučne embolije in kardiocirkulatorneodpovedi. 30 – dnevna umrljivost zdravljenih bolnikov znaša med 9 in 11%2, umrljivost pa ostanepovečana še dolgo časa tudi pri tistih bolnikih, ki se v začetni fazi pozdravijo3. Patofiziološki mehanizembolezni je akutna zapora glavnih pljučnih arterij z embolusi. Ukrepanje je odvisno od ogroženostibolnika oziroma stopnje tveganja. Začetno zdravljenje je usmerjeno predvsem v stabilizacijo bolnika inantikoagulantno zdravljenje. V nadaljevanju poteka zdravljenje pri nestabilnih bolnikih večinoma spomočjo trombolize, redkeje pa se odločamo za kirurško zdravljenje ali endovaskularne tehnike4. Hitravzpostavitev ponovnega pljučnega pretoka krvi in razbremenitev desnega prekata (DP) sta bistvenegapomena za bolnikovo okrevanje in nadaljnjo prognozo.

PREDSTAVITEV PRIMERAV prispevku predstavljamo primer 62-letne bolnice s prostim trombom v desnem atriju in obsežno

PE, ki smo jo zdravili kirurško s pljučno embolektomijo in prehodno mehansko cirkulatorno podporo.Bolnica se je sicer zdravila zaradi depresije, gastroezofagealne refluksne bolezni, v preteklosti pa jeimela opravljeno tudi mastektomijo zaradi karcinoma dojke. Dan pred sprejemom se je nenadomapojavil občutek težkega dihanja in tiščanje v prsnem košu, bila je slabotna. Naslednji dan je bilapregledana v urgentni internistični ambulanti regionalne bolnišnice, kjer je bila prizadeta, sicernormotenzivna (RR 140/70 mmHg) in mejno tahikardna (sinusni ritem s frekvenco 100/min), saturacijamerjena s pulznim oksimetrom brez dodanga kisika je znašala 92%. V laboratorijskih izvidih je izstopalapovišana vrednost D-dimera (17448 mcg/L, norm. do 500 mcg/L), povišana vrednost troponina T (0,235

231


9. Gaudio FG, Grissom CK. Cooling methods in heat stroke. J Emerg Med. 2016:50(4):607-16.10. Casa DJ, Armstrong LE, Kenny GP, et al. Exertional Heat Stroke: New Concepts Regarding: Cause and Care. Curr

Sports Med Rep. 2012;11:115-23. 11. Butts CL, McDermott BP, Buening BJ, et al. Physiologic and Perceptual Responses to Cold-Shower Cooling After

Excercise-Induced Hyperthermia. J Athl Train. 2016;51(3):252-7.

230


po operaciji premestili nazaj v regionalno bolnico za nadaljnje okrevanje po operaciji. Bolnica je imelanato februarja letos odstranjen VC filter in redno prejema antikoagulantno terapijo z Marevanom. Obzadnji kontroli aprila letos je bila brez posebnih težav.

RAZPRAVAVečina bolnikov, pri katerih odkrijemo pljučno embolijo, je na začetku hemodinamsko stabilnih5. Le

manjši delež (približno 8%) jih je hemodinamsko nestabilnih ali šokiranih. Kadar je pri bolniku vospredju hipotenzija, je začetno zdravljenje usmerjeno v stabilizacijo s pomočjo tekočinske reanimacijein podpore z vazopresornimi zdravili, potrebna pa je tudi dobra oksigenacija, če je potrebno tudi zintubacijo in mehansko ventilacijo.

Kirurško zdravljenje pljučne embolije pride v poštev pri skupini bolnikov, ki so hemodinamskonestabilni in pri katerih je zdravljenje s trombolizo kontraindicirano ali neuspešno4. Prav tako jesmiselno pri bolnikih, ki jim v DA ugotovimo prisotnost trombov, ki so lahko bodisi prosto mobilni, alipa ujeti v persistentni foramen ovale. Teh bolnikov je približno 4%, med kritično bolnimi pa do 18%6,7.Pri njih uporabnost trombolitične terapije ostaja vprašljiva, saj kljub nekaterim dobrim rezultatom8,9,druga poročila omenjajo zelo visoko umrljivost6,10,11. Prisotnost trombov v DA je namreč povezana zdisfunkcijo DP in bistveno višjo umrljivostjo6.

Pljučna embolektomija se lahko izvede kirurško ali pa z uporabo različnih endovaskularnih tehnik,odločitev za en ali drug pristop pa je odvisna od dosegljivosti virov in usposobljenosti osebja. Kirurškozdravljenje je omejeno na večje centre, saj zahteva ustrezno izurjeno kirurško ekipo in uporabo ZTO.Uspešno je pri odstranjevanju centralnih trombov iz leve, desne ali skupne pljučne arterije ter izsegmentnih arterij, medtem ko so distalni trombi v subsegmentnih arterijah večinoma nedosegljivi(intrapulmonalne arterije). Uspešnost kirurškega zdravljenja je odvisna tudi od prizadetosti bolnika. Vpreteklosti je znašala pooperativna umrljivost do 32%, v zadnjih desetletjih pa je padla na okrog 20%12.V večjih sodobnih serijah bolnikov znaša umrljivost v povprečju okrog 6,6%, pri čemer je bila umrljivosthemodinamsko stabilnih bolnikov 3,6%, nestabilnih pa 10,2%. V skupini nestabilnih bolnikov je bilbistveno večji delež bolnikov, ki so bili oživljani, srčni zastoj pa je pomemben negativni napovednidejavnik, saj imajo ti bolniki bistveno slabšo prognozo13–15.

Predstavljeni primer kirurškega zdravljenja bolnice s PE se je dodatno zapletel z intraoperativnomasivno krvavitvijo iz pljuč. Krvavitev lahko pripišemo bodisi nastanku infarkta pljuč, verjetno vzgornjem desnem pljučnem režnju, ki je bil zaradi PE najbolj prizadet, ali pa iatrogeni poškodbi obuporabi Fogartyjevega katetra. Zaradi nezmožnosti ventilacije bolnice, smo uporabili ECMO. Ob temsmo naleteli na izrazito nasprotujoče si učinke heparinizacije, ki jo zahteva ZTO oziroma ECMO na enistrani in masivno krvavitev s hipovolemijo, ki onemogoča ustrezen dotok venske krvi v napravo zaECMO na drugi strani. Ob izzvenevanju učinka heparina, se je krvavitev iz pljuč postopno umirila, takoda je bilo potrebno sčasoma nadomeščati vedno manj volumna izgubljene krvi in delovanje ECMO jepostalo stabilno. Uporaba ECMO sicer pri bolnikih s PE je v literaturi dobro opisana, vendar je večinomaomejena na podporo ob hemodinamski nestabilnosti16, v našem primeru pa smo ECMO uporabilizaradi nezmožnosti ventilacije bolnice ob masivni krvavitvi iz pljuč.

LITERATURA1. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

2008;28(3):370-372. 2. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with

venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa(RIETE) Registry. Circulation. 2008;117(13):1711-1716.

3. Søgaard KK, Schmidt M, Pedersen L, Horváth-Puhó E, Sørensen HT. 30-year mortality after venous thromboem-bolism: a population-based cohort study. Circulation. 2014;130(10):829-836.

4. Konstantinides S V, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acutepulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-3069, 3069a - 3069k.

5. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data fromPIOPED II. Am J Med. 2007;120(10):871-879.

6. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism:results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41(12):2245-2251.

233


ng/ml, norm. pod 0.014 mcg/L) in povišan proBNP (11767 pg/ml, norm do 221,6 pg/ml).Ehokardiografsko so bili vidni znaki akutne obremenitve DP s hiperehogeno valjasto formacijo v DP, kise je širila v iztočni trakt do pulmonalne zaklopke. Z ultrazvočno doplersko preiskavo je bila potrjenatudi globoka venska tromboza (GVT) v proksimalnem delu leve femoralne vene. Glede na klinično slikoin opravljene preiskave, ki so z veliko verjetnostjo govorili za PE s prisotnim strdkom v DP, se za CTangiografijo pljučnih arterij (CTA) niso odločili. Bolnica je prejela prvo polovico terapevtskegadnevnega odmerka nizkomolekularnega heparina in bila za nadaljno obravnavo premeščena na KO zaintenzivno interno medicino (KOIIM).

Pri bolnici je bila po sprejemu na KOIIM opravljena CTA, ki je potrdila obsežno PE s trombom v DP indeblu pljučne arterije, ki se je širil v obe glavni pljučni arteriji in desno praktično okludiral. Glede naklinične kriterije je šlo za PE z zmernim tveganjem (znaki obremenitve DP, pozitiven troponin, odsotnosthipotenzije oz. šoka). Po konziliju lečečega internista intenzivista in kardiovaskularnega kirurga smo seodločili za kirurško zdravljenje – odstranitev tromba iz DP in trombektomijo iz desne glavne pljučnearterije. Zaradi predvidenega takojšnjega kirurškega posega in ker je bila bolnica hemodinamsko šestabilna, se za zdravljenje s trombolizo nismo odločili. Uveden je bil standardni heparin v kontinuiraniintravenski infuziji. Glede na potrjeno GVT in možne pričakovane kirurške zaplete zdravljenja, predvsemkrvavitev, kar bi lahko predstavljalo težavo pri nadaljnjem antikoagulantnem zdravljenju, je interventniradiolog še pred napotitvijo na operativni poseg v spodnjo veno kavo vstavil vena kava filter.

Bolnica, ki je bila pred tem hemodinamsko še stabilna, je ob prihodu v operacijsko dvorano postalahipotenzivna, tako da smo jo takoj pričeli intenzivno zdraviti z dodajanjem volumna tekočin ininotropnimi zdravili. Po pospešeni predoperativni pripravi smo pričeli z operacijo. Že ob pristopu skozimediano sternotomijo je bila prisotna izrazita krvavitev iz spongioze sternuma, ki je značilna za povišantlak v venskem sistemu. Tudi perikard je bil zaradi akutno povečane desne strani srca izrazito napet. Obpolni heparinizaciji smo napravili standardno kanilacijo z arterijsko kanilo v ascendentni aorti in dvemavenskima kanilama v zgornji in spodnji veni kavi. Pri kanilaciji spodnje vene kave smo ob tem, ko smonaredili atriotomijo, v desnem atriju (DA) našli tromb in ga odstranili. Bil je cevaste oblike, dolgpribližno 5 cm in širok 1 cm. Nato smo vzpostavili zunajtelesni krvni obtok (ZTO), pretisnili ascendentnoaorto in s pomočjo kardioplegije ustavili srce. Nato smo incidirali skupno, levo in desno pulmonalnoarterijo ter iz pljučnega žilja odstranili obilo trombemboličnega materiala. Pri tem smo si pomagali še zretrogradno perfuzijo pljučnih ven s hladno krvjo in z uporabo Fogartyjevih katetrov. Na koncu smo vsetri incizije na pulmonalnih arterijah zašili, odzračili srce in aorto ter popustili aortno prijemalko. Srce jespontano reanimiralo. Hemodinamsko je bila bolnica stabilna, zato smo pričeli postopno nižatipodporo z ZTO. Ob tem je prišlo do močne krvavitve iz dihalnih poti, ob kateri ni bilo več mogočeventilirati bolnice, zato smo ponovno vzpostavili ZTO. Bronhoskopija je pokazala močno krvavitev izobeh pljučnih kril, zaradi obilnega dotekanja krvi pa je bila preglednost povsem onemogočena, zatotočnega izvora krvavitve ni bilo možno ugotoviti.

Zaradi nezmožnosti ventilacije bolnika smo se odločili za vensko – arterijski ECMO. Heparina nismoveč dodajali. Napravili smo čim boljšo hemostazo, postopno nižali podporo ZTO, nato pa smo gazačasno prekinili, zamenjali cevi z novimi, od naprave za ECMO, ter ponovno vzpostavili pretok, ki je bildober. Nato smo nadaljevali s hemostazo. Ob izzvenevanju učinka heparina se je postopno zmanjšalakrvavitev iz pljuč. Srce smo zatamponirali z zloženci in drenirali obe plevri in perikardialni prostor. Prsnikoš smo začasno pustili odprt, rano pa pokrili s kirurško folijo in bolnico premestili v enoto intenzivneterapije (EIT).

Ob sprejemu v EIT je nekaj časa še vedno krvavela po drenih in iz pljuč, zaradi česar je prejela precejtransfuzije krvi in krvnih pripravkov. Krvavitev iz pljuč se je nato kmalu ustavila, prav tako se je po nekajurah zmanjšala torakalna drenaža. Ob kontrolni bronhoskopiji ni bilo videti aktivne krvavitve, ki je biloverjetno v desnem zgornjem režnju, saj je bilo na tem mestu največ koagulov. Zato smo lahko pričeli ssistemsko heparinizacijo bolnice. Kontrolni TEE je pokazal blago povečan DP z ohranjeno krčljivostjo. Vnjem je bil še vedno viden manjši rezidualni tromb, ujet med trabekule. Respiratorno stanje bolnice seje izboljšalo, tako da smo jo lahko naslednji dan odvedli od mehanske cirkulatorne podore, odstraniliECMO in zaprli prsni koš. Prehodno je potrebovala še nekaj podpore z inotropi. Tretji daj po operacijismo ukinili sedacijo. Bolnica se je ustrezno zbudila, inotropne podpore ni več potrebovala. Respiratornoje bila stabilna, tako da smo jo lahko četrti dan po operaciji ekstubirali in nadaljevali z intenzivnorespiratorno fizioterapijo. Peti dan po operaciji smo odstranili torakalne drene in začeli uvajatiantikoagulantno zdravljenje z Marevanom in antihipertenzivno terapijo. Bolnico smo nato sedmi dan

232


PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE IN ZDRAVSTVENE TEHNIKE

NURSES' PROGRAMME


234

7. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiacmobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1997;79(10):1433-1435.

8. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism:delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127(3):1051-1053.

9. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol.2005;99(3):381-388.

10. Chartier L, Béra J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prog-nostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation. 1999;99(21):2779-2783.

11. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heartthrombi: a meta-analysis. Am Heart J. 1989;118(3):569-573.

12. Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol. 2007;99(3):421-423. 13. Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92(3 Pt

1):442-445.14. Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg.

2005;79(4):1240-1244. 15. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus thrombolytic

therapy—should surgical indications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(1):90-94; discussion 94.16. Yusuff HO, Zochios V, Vuylsteke A. Extracorporeal membrane oxygenation in acute massive pulmonary

embolism: a systematic review. Perfusion. 2015;30(8):611-616.

POŠKODOVAN OTROK

INJURED CHILD


236


237

NAŠE IZKUŠNJEV letu 2015 je bilo v Urgentnem kirurškem bloku Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (v

nadaljevanju UKB UKC), v urgentni travmatološki ambulanti pregledanih 67.436 poškodovancev, odtega je bilo pregledanih 5.828 otrok do 7. leta starosti, kar pomeni 8,6 % vseh pregledanih pacientov.

V letu 2015 smo v Mali operacijski sobi UKB v lokalni anesteziji oskrbeli 15.688 pacientov, od tega jebilo 1.705 (11%) otrok do 7. leta starosti – 70% od teh jih je imelo rano na glavi.

Pri pregledu vzrokov poškodb pri otrocih do 14. leta starosti prevladujejo različne vrste padcev(40%), sledijo udarci (27%), 5 % otrok do 14. leta starosti pa se je poškodovalo v prometnih nesrečah.

V letu 2015 je bilo v reanimacijskem prostoru UKB obravnavanih 344 življenjsko ogroženihpacientov, od tega 25 (7,25 %) otrok do 14. leta starosti. Ob tem je potrebno omeniti, da določen delotrok, ki so bili sprejeti v reanimacijski prostor UKB niso utrpeli poškodb. UKB sprejme tudi drugeživljensko ogrožene otroke ne glede na etiologijo (npr.: hudi vročinski krči, epileptični status) saj je takootroku na voljo celotna reanimacijska ekipa, ki združuje zdravnike specialiste različnih profilov kot tudirazlične profile medicinskih sester.

VRSTE POŠKODBV Sloveniji otroci pri gibalnih aktivnostih največkrat padejo, pri tem pa si največkrat poškodujejo

glavo (70%), roke (15%) in noge (10%). Poškodbe so največkrat lažje, med katerimi so najpogostejšerane (42%), sledijo udarnine (22%) in nato površinske poškodbe oz. odrgnine (22%). Težje pa se pripadcih poškoduje 7% otrok. Med težjimi poškodbami si po pogostosti sledijo zlomi podlahti, zapestja,goleni, gežnja in stopala (2).

Tip zloma je odvisen od starosti otroka, najpogosteje pa je poškodovan zgornji ud. Zlomi podlaktipredstavljajo polovico vseh zlomov pri otroku. Razmeroma pogosti so tudi zlomi zapestja in dlani terzlom nadlaktnice nad komolcem. Najredkeje so pri otroku zlomljena rebra in pogačica. Otroške kosti soprožnejše od kosti odraslih, imajo pa tudi zelo močno pokostnico. Za otroke značilni zlomi so zlom“zelene vejice“ (green stick fracture), zlom v predelu rastnega hrustanca in zlom “pod pokostnico”(buckle fracture). Pri otrocih so “vezi močnejše kot kosti”, zato so zvini redkejši kot pri odraslih (4).

Otroke najbolj ogrožajo prometne nezgode, utopitve, padci, zadušitve, nezgode z ognjem in vrelimitekočinami in zastrupitve (5).

V Sloveniji so poškodbe in zastrupitve glavni vzrok umrljivosti otrok, mlajših od 15 let, in tretjinajpogostejši vzrok za sprejem otrok v bolnišnico. Vsako leto terjajo nezgode 15 žrtev med otroki,mlajšimi od 15 let, 2700 pa jih je sprejetih na zdravljenje v bolnišnico (5).

Tabela. Poškodbe otrok v Urgentnem kirurškem bloku v letu 2015.

V letu 2015 je bilo pregledanih 12.824 otrok do 14. leta starosti.

239


NAJPOGOSTEJŠE POŠKODBE PRI OTROCIH

THE MOST COMMON CHILDREN INJURIES

Aleš Fischinger*, Simona Rode**

*Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana**Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekPoškodbe otrok so še vedno glavni vzrok smrtnosti otrok in velik javno zdravstveni problem s

pomembnimi socialnimi in ekonomskimi posledicami. Otroška vedoželjnost pogosto privede donepredvidljivih situacij in poškodb. V večini primerov otroci utrpijo lažje poškodbe medtem, ko so težkepoškodbe redkejše. V Urgentnem kirurškem bloku Univerzitenega kliničnega centra Ljubljana je bilo vletu 2015 pregledanih 12.824 otrok do 14. leta starosti (vseh pregledanih poškodovancev je bilo67.436). Zdravstvena obravnava otrok se razlikuje od obravnave odraslih poškodovancev in moraupoštevati anatomske, fiziološke in razvojne značilnosti otrok v posameznih starostnih obdobjih. Vsehpoškodb otrok ne moremo preprečiti vendar lahko njihovo incidenco pomembno zmanjšamo spreventivnimi akcijami in lastnim zgledom.

AbstractInjuries are the leading cause of death for children and a large public health problem with significant

social and economic consequences. Children’s curiosity often leads to unforeseen circumstances andinjuries. In majority of cases children sustain minor trauma, while mayor trauma is rarer. The emergencysurgical ward of University Medical Centre Ljubljana treated 12.824 children up to 14 years of age in theyear 2015 (All patients treated 67.436). Medical treatment of children differs from treatment of injuredadults and must take in to consideration anatomic, physiologic and developmental characteristics ofchildren in individual growth periods. All of children injuries cannot be prevented but their incidencecan be lowered significantly with preventive campaigns and by our own role modeling.

UVODPrva leta življenja predstavljajo obdobje, v katerem se otrokov telesni in duševni razvoj prepleta s

pridobivanjem prvih izkušenj ter z učenjem. Prav ta značilna radovednost otroka nemalokrat privede vsituacijo v kateri se lahko poškoduje. Lahko bi trdili, da so poškodbe in zlomi kosti del odraščanja sajzlom kosti doživi vsak drug deček in vsaka četrta deklica do 16 leta starosti.Večina otroških poškodb jelažjih, težje poškodbe pa so redkejše vendar je njihova morbiditeta višja. Tako ima npr. skoraj polovicaotroških poškodb hrbtenice tudi nevrološke izpade. (1) .

Plezanje, skakanje, tekanje, raziskovanje okolja in preizkušanje svojih gibalnih sposobnosti sodejavnosti, potrebne za otrokov razvoj, saj se otroci tako učijo, si gradijo samopodobo in pridobivajosamozavest. Pri teh dejavnostih otroci velikokrat padejo, zato ne preseneča, da so padci najpogostejšivzrok za poškodbe otrok (0–14 let) brez smrtnega izida, medtem ko se smrtni primeri zgodijo predvsemv prometu, zaradi utopitev in zadušitev (2).

Poškodbe so še vedno glavni vzrok smrtnosti in obolevnosti dojenčkov, otrok in mladostnikov (3).Poškodbe so tako kot v večini evropskih držav tudi v Sloveniji velik problem na področju javnegazdravja ter družbeni problem z resnimi demografskimi in ekonomskimi posledicami (2).

238


11 Število: % Najpogostejše diagnoze:

Poškodbe glave 3702 29%

Rana na glaviUdarec v glavoDruge površinske poškodbePretres možganov (190 otrok)

Poškodbe zg. okončin 4894 38%Udarec prstaUdarec zapestjaZlom podlahti (881 otrok)

Poškodbe spodnjih okončin 3677 28,7%Zvin gležnjaUdarec v kolenoUdarec stopala

Ostalo (hrbtenica, trebuh, prsni koš)

551 4,3%

SKUPAJ 12824

OSKRBA POŠKODOVANEGA OTROKA NA TERENU

CARE OF INJURED CHILDREN IN PREHOSPITAL ENVIRONMENT

Anton Posavec

Reševalna postaja Ljubljana, Izobraževalni center, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrispevek obravnava primeren pristop, pregled in obravnavo poškodovanega otroka v

predbolnišničnem okolju. Opisuje vse pomembne značilnosti otroka, ki jih je potrebno poznati inupoštevati, da bi zagotovili kvalitetno obravnavo. Pri tem se opira na standarde in navodila, ki jih podajamednarodna organizacija International Trauma Life Support, s katerimi se lahko na posebnihspecializiranih izobraževanjih, srečamo tudi pri nas v Sloveniji.

AbstractThe article deals with an approach, assessment and treatment of injured children in the prehospital

environment. It describes all the important characteristics of the child, which must be known and takeninto account in order to ensure adequate treatment. All instructions and actions are based on standardsand guidelines, given by the international organization International Trauma Life Support, which canalso be found here in Slovenia at particular specialized educations.

UVODZakon o pacientovih pravicah v svojem drugem členu pravi: »14. Otrok je oseba, ki še ni dopolnila 18

let, razen če je že prej pridobila popolno poslovno sposobnost.« Ko govorimo o otroku, se moramozavedati večkrat omenjenega dejstva, da »otrok ali dojenček ni pomanjšan odrasel človek«. Zato jeobravnava otroka specifična in moramo upoštevati številne dejavnike, kar bo pripomoglo k boljšiobravnavi in uspešnejši oskrbi otroka. Pomembno dejstvo je tudi to, čeprav neradi priznamo, da seotrok na naših intervencijah kar malo bojimo. Vajeni smo delati z odraslimi, njihovi »parametri« so nambolj znani. Pri otroku, ne le, da so drugačni, ampak se tudi spreminjajo glede na starost otroka. Vse tovelja tudi pri obravnavi otroka v predbolnišničnem okolju.

Ključna pri obravnavi otroka je komunikacija z otrokom ali dojenčkom. Na našega malega pacientaima lahko velik tako pozitiven kot tudi negativen vpliv barva glasu, jakost govora, izraz na obrazu... skaterimi nagovorimo otroka. Pomembno je tudi kako pristopimo otroku, ali se dvignemo nad njega alipa mu pristopimo v njegovi višini.

Pri obravnavi poškodovanega otroka ali dojenčka je potrebno upoštevati vse omenjeno. Glede na to,da pa gre za poškodbo, pa moramo upoštevati še vse ostale posebnosti, povezane z obravnavopoškodb. Pri oreocih je zelo pomembna preventiva poškodb. Dobra preventiva lahko preprečimarsikatero težko situacijo. Dovolj bo, da se omejimo samo na uporabo otroškega sedeža za prevozotrok v avtu.

Čeprav so mehanizmi poškodb podobni tistim pri odraslih, se lahko poškodbe pri otrocih precejrazlikujejo od tistih pri odraslih. Otroško telo je namreč manjše in lažje, pri udarcu pa prejme enakokoličino energije kot telo odraslega. Na mehanizem poškodbe zelo vpliva starost otroka. Otrok, ki sešele uči hoje, ima zagotovo veliko slabše motorične sposobnosti od šolarja, ki že zna voziti kolo in jezato lahko udeležen v prometni nesreči kot kolesar...

241


POSEBNOSTI PRISTOPA K POŠKODOVANEMU OTROKUPri zdravstveni obravnavi otrok se moramo zavedati, da otroci niso pomanjšani odrasli. Otroci se na

poškodbe odzovejo drugače kot odrasli, njihove poškodbe pa so lahko specifične zaradi rasti. Rastočatkiva otroškega organizma se razlikujejo od tkiv pri odraslem. To še zlasti velja za otroški skelet, ki imaizjemen potencial celjenja, zato se tudi zdravljenje otroških zlomov razlikuje od zdravljenja zlomovodraslih in je znatno bolj konzervativno (6).

Način komunikacije z otroci in starši se pomembno razlikuje od komunikacije z odraslim bolnikom.Pogosto prve podatke o nezgodi pridobimo s heteroanamnezo, saj nam otroci na začetku zdravstveneoskrbe še ne zaupajo, včasih pa se nas celo bojijo. Pri zdravstveni oskrbi otroka je potrebno v oskrbovključiti tako starše kot tudi otroka. Pogosto se namreč zgodi, da enega ali drugega pri oskrbizanemarimo ali pa si za njih vzamemo premalo časa. Starši poškodovanih otrok so zaradi poškodbenjihovega otroka prizadeti, prestrašeni ali celo jezni kar lahko vodi v konflikte z zdravstvenim osebjemzato je naš odnos in način komunikacije še toliko bolj pomemben.

Tudi zdravstvena oprema za oskrbo otrok se delno razlikuje od opreme za odraslega. Tako imamo prizdravstveni oskrbi otrok na voljo najrazličnejša orodja in pripomočke s katerimi si pomagamo pripregledu – prilagojena lestvica Glasgov koma skale, tabele za preračunavanje zdravil glede na telesnotežo otroka, razpredelnice vitalnih funkcij glede na starost, lestvice za oceno bolečine pri otroku ipd.Vse to nam omogoča bolj varno in kakovostno zdravstveno obravnavo otroka.

Pri oskrbi otroka je potrebno upoštevati razlike, ki so lahko anatomske: relativno velika glava vprimerjavi s telesom, krajši vrat… ali fiziološke npr. večja elastičnost prsnega koša, večja srčna frekvencain frekvenca dihanja (7). Tako volumsko majhna izguba 100 ml krvi predstavlja 10 odstotkov celotnekrvi 5 kilogramov težkega dojenčka.

Potrebno se je zavedati tudi, da so otroci na urgentnih oddelkih pregledani s strani zdravnikov inostalega zdravstvenega osebja, ki morajo enako kompetentno zdraviti tako otroke, kot odrasle (3).

ZAKLJUČEKProblem poškodb otrok je aktualen po celem svetu. V Sloveniji je bil pri reševanju tega problema

narejen že velik korak naprej, predvsem na področju zagotavljanja varnosti v cestnem prometu in prinekaterih športnih aktivnostih (uporaba varnostnega pasu in otroškega sedeža v avtu ter uporabevarnostne čelade na kolesu in smučeh). Več pozornosti bo potrebno posvetiti preprečevanju poškodbotrok v prostem času. Zdravstveni delavci pa smo z lastnimi varnostnimi ukrepi zgled otrokom instaršem v svoji okolici. Verjetno se vseh manjših bušk, prask in padcev ne da preprečiti, lahko pa ženekaj majhnih varnostnih ukrepov prepreči hudo poškodbo ali celo smrt otroka.

LITERATURA1. Hefti F. et all. Pediatric Orthopedic in Practice.Springer – Verlag Berlin Heidelberg.2007. p 143, p 532.2. Rok Simon M. Poškodbe v Sloveniji: zakaj so problem javnega zdravja in kaj lahko storimo? Ljubljana: Inštitut za

varovanje zdravja Republike Slovenije, 2013.p 7, 31,50;3. Curtis K, Ramsden C.(ed) Emergency and Trauma care for nurses and paramedics. 2nd edition. Chatswood:

Elsevier Australia; 2016, p 861- 70;4. Antolič V. Otroški zlomi (internet) 2016. Dostopno na: http://www.orthops.si/clanki-moj_malcek.php?id=265. Inštitut za varovanje zdravja RS v sodelovanju s Svetom za preventivo in vzgojo v cestnem prometu:

Preprečujmo poškodbe pri otrocih. IVZ 2009.6. Herman S., Kastelec M. Otrok ni pomanjšan odrasli. In. Bručan A, Gričar M, Vajd R, ed, Urgentna medicina –

izbrana poglavja. 12.mednarodni simpozij urgentne medicie; 2005 junij 15.-18.; Portorož, Slovenija.Slovenskozdruženje za urgentno medicino 2005, p 58-62.

7. Roškar Z, Čretnik A. Začetna obravnava poškodovanega otroka. V: Š.Grmec, A Čretnik, D Kupnik, ed, Oskrbapoškodovancev v predbolnišničnem okolju ,Maribor, Slovenija: Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvenašola,2006: p 253 -63.

8. Statistični podatki Urgentnega kirurškega bloka za leto 2015, interno gradivo;

240


Slika 2. Igrača v našem reševalnem vozilu je obvezen del »medicinske opreme« za nudenje nujne medicinske pomoči(foto: Anton Posavec).

Predšolski otrok je star od 30 mesecev do 5 let. So dobro pokretni. Včasih imajo tudi priljubljenoigračko. Zelo dobro izražajo misli, občutke, želje in potrebe. Lahko imajo bujno domišljijo. Bojijo sepohabljenja. Pri oskrbi moramo še vedno vključiti starše. K sodelovanju. pri oskrbi lahko vzpodbudimotudi otroka samega. Karkoli delamo, jim moramo razložiti in jih na nek postopek pripravimo. Dovolimojim, da izrazijo čustva, moramo jih sprejeti. So precej neodvisni, zato so že udeleženi v prometnihnesrečah ne le kot potniki, temveč kot pešci in kolesarji. Z ustrezno preventivo lahko naredimo veliko inpreprečimo številne poškodbe (uporaba varnostnega pasu, čelade...). Ker so radovedni in jih ni strah, sopogoste tudi utopitve, poznamo incidente s strelnim orožjem.

Otroke med 6. in 12. letom uvrščamo med šolske otroke. Ti otroci so sposobni razumeti in misliti. So»čveke«. Poznajo človeško telo in delovanje. Smrt lahko pri njih izziva strah. Da bi ohranili njihovozaupanje, moramo biti iskreni, jim stvari razložiti. Spoštujmo njihovo zasebnost (ne jih odkrivati...).Kadar je možno, jim dovolimo, da tudi sami odločijo o kaki zadevi, ne smemo pa izločiti staršev. Lahkojih vzpodbudimo, da nam pomagajo pri oskrbi. V tej starosti so v prometnih nesrečah zelo pogostoudeleženi kot pešci. To je tudi zaradi tega, ker jim vsaka stvar hitro zmoti pozornost in niso sposobnihitro oz. refleksno odreagirati. Udeleženi so tudi v prometnih nesrečah kot kolesarji, pogost mehanizemso tudi padci, opekline, utopitve...

Otroku od 12. do 18. leta rečemo adolescent. Poskušajo postati neodvisni in želijo, da jihobravnavamo kot odrasle. Če jim ne zaupamo, jih to prizadane. Moramo jim dati možnost, da seodločijo, ali želijo, da so v procesu oskrbe in zdravljenja poleg tudi starši ali ne. Vključimo jih v njihovooskrbo, dovolimo jim, da o določenih stvareh, če je to možno, odločijo sami. Zelo veliko jim pomeni, dajih njihovi vrstniki spoštujejo, da nekaj pomenijo. Njihovo obnašanje je dostikrat rizično. Tokrat so vprometnih nesrečah udeleženi že kot vozniki. Ukvarjajo se z ekstremnimi športi. Pogosta je žal tudizloraba alkohola in drog. Poznamo tudi incidente z orožjem.

OBRAVNAVA POŠKODOVANEGA OTROKAPredno se lotimo obravnave otroka, se moramo na to ustrezno pripraviti, kadar je to le možno.

Pripravimo sebe (poznavanje vseh specifik otroka...), opremo, prostor... S primernimi prijemi, skušamozmanjšati otrokov strah. Biti moramo samozavestni, a hkrati prijazni in skrbni do otroka.

Pri pristopu, pregledu, oceni stanja in nujni oskrbi poškodovanih otrok uporabimo enak standardenalgoritem pregleda kot pri odraslih. Kot vemo v Sloveniji na terenu največ uporabljamo ITLS algoritem,ki je namenjen uporabi v predbolnišničnem okolju.

243


POSEBNOSTI STAROSTNIH SKUPIN IN S TEM POVEZANE OSKRBE OTROKKako ocenimo starost otroka? Včasih je to težka naloga, še posebej če nam tega sam ne zna ali ne

zmore povedati ali pa poleg njega ni nikogar, ki bi nam to lahko povedal. Glede na velikost, govor inglede na to, kako se odziva, skušamo starost približno oceniti. Zato je pomembno, da dobro poznamospecifične lastnosti, povezane z določeno stonjo razvoja oz. starostjo otroka. Pomembno je tudi, darazumemo zakaj in česa se otrok dolečene starosti boji.

V veliko pomoč so nam tudi pripomočki kot je npr. Broselow trak (angl. Broselow Pediatric EmergencyTape), ki nam v nujnih situacija lahko zelo pomaga. Na podlagi višine (dolžine) otroka nato določimovse ostale parametre, od velikoti tubusa do doze zdravil... pomembne za nujno oskrbo otroka. Tapripomoček nam ne sme biti nerodno uporabiti, sploh v primerih, kadar otrok ne obravnavamopogosto...

Slika 1. »Broselow Tape« na reanimacijski mizi urgentnega sprejemnega otroškega oddelka v bolnišnici Vanderbilt vNashvillu v ZDA (foto: Anton Posavec).

Ko obravnavamo otroka, se moramo zavedati, da obravnavamo hkrati tudi njegove starše. Nihče nepozna tako dobro svojega otroka kot ravno njegovi starši. Starši imajo pravico biti prisotni prizdravljenju svojega otroka, kar lahko jasno preberemo tudi v 8. členu Zakona o pacientovih pravicah.Niso pa vedno starši tidti, ki so skrbniki otroka. To nalogo lahko prevzamejo tudi stari starši, tete, strici,rejniki..., ki jih moramo obravnavati enako kot prave starše. Prisotnost staršev je večkrat ključnegapomena, da se lahko otroku približamo in z njim vzpostavimo komunikacijo. Starše lahko celo vključimov delo, jim zaupamo določene enostavne naloge. Če nas kaj vprašajo, tega ne smemo jemati kotnezaupanje.

Dojenček je otrok do enega leta. Zanj je značilna hitra rast in razvoj. Poteka proces od sedenja, prekoplazenja, do hoje. Zato dostikrat padajo in imajo odrgnine. Ostali tipični mehanizmi so tudi utopitve,opekline, zlorabe, udeleženi kot potniki v prometnih nesrečah. Dojenček komunicira z gruljenjem inočesnim kontaktom ter se odziva na vizualne stimulacije. Ker ne govori, največ informacij o njemdobimo od staršev. Vsaka ločitev od staršev je za takega otroka stres, zato ga skušamo ves čas obdržativ stiku s starši. Pri tej starosti je občutljiv na fizično okolje (imejte tople roke, prostor naj bo ogret...).

Med malčke uvrščamo otroke od enega leta starosti do 30 mesecev. Ti otroci hodijo in tekajo naokoli.So radovedni in raziskujejo. Že govorijo besede in stavke ter lahko prosijo za stvari. Sposobni so sleditienostavnim navodilom. Ločitve od staršev se bojijo. Zelo dobro jim dene, če imajo pri sebi svojpriljubljen predmet (odejico, igračko). Zato je dobro v reševalnem vozilu vedno imeti kako igračko(higiena!). Ne smemo jim lagati, če jih bo poseg bolel, jim moramo povedati. Radi so svobodni, bojijo seomejitve gibanja, zato je imobilizacija celega telesa lahko pravi izziv. Ti otroci se bojijo oseb, ki jih nepoznajo. Pri otrocih po prvem letu starosti je travma vodilni vzrok smrti in invalidnosti. Tipičnimehanizmi so padci, opekline, utopitve ter so udeleženi kot potniki v prometnih nesrečah.

242


primarnega pregleda izvedemo kratko nevrološko oceno stanja. Primarni pregled lahko nadaljujemokot splošni oz. generaliziran, ali pa kot usmerjen pregled. Na odločitev katerega bomo izbrali, vplivazačetna ocena stanja in mehanizem poškodbe.

Za primarnim izvajamo še sekundarni in kontrolni pregled. Pri težje poškodovanih sekundarnipregled opravljamo, ko z reševalnim vozilom krenemo proti bolnišnici, pri lažje poškodovanih pa galahko izvedemo tudi že na terenu. Kontrolni pregled izvajamo pri težje poškodovanih vsakih 5 min, prilažje poškodovanih pa vsakih 15 min na poti v bolnico. Izvedemo ga tudi po vsakem premikanjupacienta in v primeru poslabšanja stanja. Nikoli ne smemo pozabiti preko dispečerske službe obvestitibolnišnice o prihodu poškodovanca. Paziti moramo, da na terenu ne izvajamo posegov, ki bi podaljšalinašo oskrbo na terenu...

Posebno pozornost bi rad usmeril na posebne okoliščine. Tukaj mislim na otroke s posebnimipotrebami, žrtve zlorab... Žal se v prispevku ne bomo dotaknili tega zahtevnega področja, ker smo žalomejeni na splošen pristop in oskrbo in se posebnih okoliščin lotimo morda ob kakšni drugi priložnosti,kar pa ne pomeni, da o tem problemu ne smemo razmišljati.

PRIPOMOČKI IN OPREMA ZA OSKRBO OTROKVeliko opreme je praktično enake tisti, s katero oskrbujemo odrasle. Vsekakor pa vsa oprema, ki je

namenjena odraslim, ni primerna za oskrbo otrok. Zato, če je le možno, uporabljajmo opremonamenjeno otrokom. Samo v primerih, ko to ni možno (te opreme nimamo...) se poslužujemoimprovizacij. Čeprav takrat improviziramo, mora biti tudi to narejeno pravilno

Tukaj pa naletimo na problem. Ker otroke ne obravnavamo ravno pogosto, so lahko naše znanje inveščine pri uporabi omenjene opreme pomanjkljivi. Izogibamo se uporabi te opreme. Iz lastnih izkušenjse spomnim strokovnega nadzora, ko so v neki enoti nujne medicinske pomoči imeli desko zaimobilizacijo otrok še original zapakirano in nedotaknjeno, čeprav smo v dokumentaciji našli primere,ko bi ta oprema lahko bila (bi morala biti!) uporabljena. Zaradi tega je potrebno uporabo te opreme inte postopke vaditi tudi vmes, v času, ko nimamo intervencij povezanih z otroci.

Ta oprema zajema pripomočke za sodobno imobilizacijo, pripomočke za vzpostavitev proste dihalnepoti, proste I.V. ali I.O. poti, različne nastavke na aparatih, primerne otrokom (npr. otroške defibrilacijskeelektrode), posebne nastavke za fiksacijo otrok v nosilih, otroške stolčke za različne starostne skupine...

Seveda pa se je potrebno najprej naučiti pravilno zadeve uporabljati. Menim, da trenutno v Slovenijiobstaja dovolj tečajev, tudi tistih ozko specializiranih, namenjenih zgolj oskrbi otrok, kjer se vse to lahkouspešno naučimo uporabljati.

ZAKLJUČEKIntervencije, v katerih je vključen poškodovan otrok, so poseben izziv za ekipe nujne medicinske

pomoči na terenu. Izziv na eni strani zaradi zahtevnosti dela (upoštevanja posebnih zahtev, opreme...).Po drugi strani pa se srečamo s hudim pritiskom, ki ga take intervencije prinašajo. Skušajmo sipredstavljati, kako težko je npr. mamici in očku sporočiti, da se je njun otrok hudo poškodoval ali celoumrl, ali pa, če obravnavamo primer zlorabe otroka... Prav zaradi tega je potrebno te vsebine osvojiti injih redno vaditi ter ohranjati to znanje in veščine v najboljši možni kondiciji. Kot smo že slišali, možnostiza to so in jih je potrebno zgolj izkoristiti.

Tudi otroke lahko že prej spoznamo s službo nujne medicinske pomoči. To delamo redno spromocijskimi obiski. Skoraj ni dneva, da v naši »hiši« nebi bilo kakega vrtca ali šole. Vsaj pri tistihnekoliko večjih otrocih, lahko s tem oblikujemo neko pozitivno podobo o našem delu. V primerukasnejše obravnave, če se npr. tak otrok, mladostnik poškoduje, bo naše delo zagotovo vsaj malo lažje,saj ravno omenjeno lahko pri otroku zmanjša strah pred neznanim...

LITERATURA1. Campbell JE, Alson RL (2015). International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 8th Edition.

Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River.2. Dietrich AM, Shaner S, Campbell JE (2009). Pediatric Trauma Life Support for Prehospital Care Providers, 3rd

Edition. International Trauma Life Support, Downers grove.3. Zakon o pacientovih pravicah (2008). Ur List RS 15/2008. http://www.uradni-

list.si/1/objava.jsp?urlid=200815&stevilka=455 <18.05.2016>.

245


Slika 3. ITLS algoritem oskrbe poškodovanca v predbolnišničnem okolju (vir: ITLS International).

Paziti je potrebno na vse že prej naštete specifike. Razlike z odraslimi so v parametrih, opremi,uporabljamo prilagojeno Glasgowsko lestvico... Standardiziran pregled zmanjša možnost napak inpoveča možnost za dober izhod določenega primera.

Ob prihodu izvedemo najprej oceno prizorišča. Nato lahko pristopimo poškodovanemu otroku. Prvičlan tima je pri bolnikovi glavi in izvaja ročno varovanje vratne hrbtenice. Po potrebi tudi odpre inprimerno oskrbi dihalno pot v skladu z navodili vodje tima. Drugi član tima je dobesedno »deklica zavse«, saj mora izvrševati vse kar mu naroči vodja tima. Seveda, če vidi določen problem, ni vednopotrebno, da čaka ukaz vodje in lahko zadevo izpelje tudi sam, da bi stvari tekle dovolj hitro. Vodjaizvaja samo pregled in ga lahko prekine samo, v treh primerh: kadar gre za zaporo dihalnih poti, ki jo jenemudoma potrebno opraviti, v primeru nenadnega srčnega zastoja in v primeru, da na prizorišču pretineka neposredna nevarnost.

Ob pristopu si ustvarimo tudi nek splošen vtis o poškodovancu in moramo takoj opaziti ter ustavljatihude krvavitve. Sledi začetna ocena stanja, ki zajema oceno življenjskih funkcij. Stanje zavesti obpristopu ocenimo po AVPU lestvici. Glasgowsko lestvico bomo uporabili kasneje, ko na koncu

244


ta vplivala na njih. Te predstave potencirajo vrstniki in lahko pomembno vplivajo na dojemanje samepoškodbe in izid zdravljenja (Bethel J, 2008).

Osnova učinkovitega zdravljenja bolečine je njeno ocenjevanje. Pri otrocih predstavlja ocenjevanjebolečine svojevrsten izziv, saj smo se primorani prilagajati kognitivnemu razvoju otroka (Curtis,Ramsden, 2016). Na urgenci uporabljamo dve skali za številčno ovrednotenje jakosti bolečine. Takoimenovano VAS skalo in Wong-Bakerjevo lestvico obrazov. Ocenjevanje je usmerjeno k vrsti inintenziteti bolečine.

Kljub poplavi različnih instrumentov za ocenjevanje bolečine pri otroku, je njegova subjektivnaocena, za nas zdravstvene delavce še vedno zavezujoči zlati standard, saj smo pri našemprofesionalnem delovanju vse preveč nagnjeni k temu, da podcenjujemo stopnjo otrokove bolečine oz.jo radi spregledamo. Na drugi strani pa otrokovi starši vse prevečkrat bolečino potencirajo (Singer AJ,Gulla J, Thode HC Jr, 2002).

Eno od temeljnih etičnih načel dela medicinske sestre je zagovorništvo pacienta. To je obvezno tam,kjer imamo opraviti z otroki in ti niso sposobni odločati o sebi ali tega ne zmorejo njihovi družinski člani.Zagovarjanje otrokovih interesov v urgentnem okolju pomeni neprestano izobraževanje vsehudeleženih v otrokovo zdravstveno obravnavo in je podprto s primeri dobre prakse. Otroku damoaktivno vlogo pri načrtovanju zdravstvene nege in mu prepustimo odločanje, kjerkoli je to mogoče. Stem zagotavljamo, da smo bolečino ocenili, izvedli vse potrebne ukrepe, da bi jo zmanjšali in evalviraliuspešnost naših izvedenih negovalnih intervencij. Posledično naši sodelavci ne bodo šli vstavljatintravenozne kanile, če krema za lokalno anestezijo še ni dosegla željenega učinka oz. bo imelorentgensko slikanje poškodovanega uda prednost pred ponovno manipulacijo uda, s katero bieventuelno lahko otroku povečali bolečino. Zagovorništvo otroka obenem tudi pomeni, da bomoprepustili otrokovo zdravljenje bolj izkušenim sodelavcem, če smo dosegli meje svojih osebnih inprofesionalnih kompetenc (Bethel J, 2008).

NAFARMAKOLOŠKE TEHNIKE ZMANJŠEVANJA BOLEČINEPoleg farmakološkega zdravljenja, katerega nosilec je zdravnik, se moramo pri otroku, za katerega

vemo, da bo oziroma je izpostavljen bolečini in stresu, posluževati uporabe nefarmakoloških tehnik zazmanjševanje bolečine. V tuji literaturi najdemo veliko člankov o tem kako zelo učinkovita in koristna jeuporaba nefarmakoloških tehnik pri otrocih. Izpostavljajo zlasti dve – več čutno preusmerjanjepozornosti in vodenje domišljije (Curtis, Ramsden, 2016).

• VEČ ČUTNO PREUSMERJANJE POZORNOSTIZahteva istočasno kognitivno in motorično procesiranje otroka. Več čutne, starosti in razvoju najbolj

primerne so igrače. Te so najučinkovitejši pripomoček za preusmerjanje pozornosti otroka medzdravstvenim posegom.

Tudi terapevtski dotik služi kot sredstvo za odvračanje pozornosti. Povzročal naj bi ugodje in odpravilbolečino. Temelji na konceptu, da telo sestoji iz več energetskih polj. Zagovorniki verjamejo, da jemogoče povečati energijo nekega polja s tem, ko povečamo sproščanje endorfinov. Terapija z glasbose uporablja za pomirjanje in ustvarjanje splošnega dobrega počutja. Glasba lahko zmanjša bolečino,ker ima tako sproščujoč učinek. Adolescenti si z npr. s poslušanjem zelo glasne glasbe pomagajo prizmanjševanju bolečine na način, da bi to radi uničili oz. “izstrelili” iz telesa (Pillitteri A, 2014).

• VODENJE DOMIŠLJIJE Z njo pomagamo otroku tako, da s predstavljanjem barv, zvokov, vonjev, okusa ter prijetnega vzdušja

v neki situaciji ali prostoru, preusmeri pozornost stran od bolečine in tako spremeni bolečinski dražljajv nebolečinskega. V primerjavi z odraslimi so otroci vešči tega, ker premorejo več domišljije. Ta tehnikase dobro obnese pri hitrih in preprostih negovalnih intervencijah kot je npr. venepunkcija. V praksi topoteka tako, da otroku povemo naj si predstavlja, da je venepunkcijska kanila srebrna raketa, ki pristajana luno in bo prinesla vzorec nazaj na zemljo. Lahko je tudi npr. podmornica, ki se izogiba torpedom.Za dober končni rezultat moramo skupaj z otrokom izpopolniti določeno predstavo in to zato, danjegove misli ostanejo pri konkretnem predmetu. Pomagamo si z usmerjenimi vprašanji kot so: “Kakšne barve je raketa?”, “Ali ima črte ob straneh?”, “Kako izgleda pilot?” (Pillitteri A, 2014).

Poleg teh dveh najpogostejših se v praksi poslužujemo še dveh. To sta:• USTAVLJANJE NEGATIVNIH MISLI

247


“VSA V SOLZAH JE PRIHITELA V JOJ-BOLNIŠNICO MALA ELA…”

“ALL THE TEARS IN THE JOJ-HOSPITAL CAME LITTLE ELA…”

Živa Sprogar

Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekBolečina, strah in stres so trije najpogostejši simptomi ob prihodu poškodovanega otroka v urgentni

kirurški blok. Lahko so tako veliki, da ogrožajo njegovo dobrobit. Posledično se pri otroku zmanjšataobčutek varnosti in pripravljenost na sodelovanje pri zdravstveni obravnavi. Izkazalo se je in večinaraziskav to potrjuje, da medicinske sestre z uporabo nefarmakoloških tehnik, zlasti najpogostejše – veččutnega preusmerjanja pozornosti, pozitivno vplivajo na zmanjševanje bolečine in stresa pri otrocih, vvseh starostnih obdobjih.

AbstractPain, fear, and stress are the three most common symptoms experienced by an injured child upon

arrival at the emergency department for trauma surgery. These can be so intense that they threaten thewell-being of the child. As a result, the child’s sense of security decreases along with his willingness tocooperate for medical treatment. As has been seen, and confirmed by the majority of research, nursesusing non-pharmacological techniques to reduce pain and stress – in particular and most often thetechnique of distraction – have had a positive impact on the reduction of pain and stress in children ofall ages.

UVODBolečina je eden najpogostejših simptomov, ki spremljajo otroka ob obisku urgentnega kirurškega

bloka (Tcherny-Lassenot et al., 2003). Vse strokovna in klinična priporočila govorijo v prid hitrega,zadostnega in učinkovitega zmanjševanja bolečine in stresa, ki jo ob tem spremlja (Zempsky WT et al.,2004). Vsem znanim dejstvom navkljub, so različne raziskave pokazale, da sta na urgentnih oddelkihbolečina in stres neustrezno zdravljena (Alexander J, Manno M, 2003).

V kolikor bolečina ni zdravljena hitro in učinkovito ima lahko dolgoročne psihične in fizične posledice.Te so: vnaprejšnji strah pred negovalnimi intervencijami, zmanjšan bolečinski prag ter zmanjšan učinekanalgetikov in povečano uporabo teh (Wong C, Lau E, Palozzi L et al., 2012). Nasprotno dobroobvladana bolečina pripomore k hitrejšemu okrevanju, manjšemu številu komplikacij in nižjimstroškom zdravljenja (Dufault MA, Sullivan M, 2000).

Otroci so poleg starostnikov najbolj ranljiva starostna skupina. Ravno pri teh dveh skupinah se jeizkazalo, da zmanjševanje bolečine ni optimalno in po nepotrebnem trpijo. Študije so pokazale, daotroci na urgenci manjkrat prejmejo analgezijo v primerjavi z odraslimi in mlajši otroci še redkeje kotnjihovi starejši vrstniki (Alexander J, Manno M, 2003). Obstaja več razlogov čemu je tako. Predšolskiotroci ne znajo z besedami opisati stvari na način kot to lahko storijo odrasli. To je očitno pri malčkih, kine govorijo in pri tistih otrocih, ki imajo senzorične in kognitivne motnje. Strah in anksioznost vplivatana učinkovitost komunikacije. Posledično težko ocenjujemo in ovrednotimo upravičenost otrokovegapritoževanja. Veliko zdravstvenih delavcev, ki delajo na urgentnih oddelkih ne razume otrokovihpotreb. To se kaže v pomanjkanju samozavesti pri reševanju otrokovih aktualnih problemov oziromapotenciranju teh. Otroci pridejo na urgenco ponavadi s polno glavo idej glede poškodbe in kako naj bi

246


slovenskem prostoru gradnja, opremljenost, organiziranost, časovni normativi in togostuniformiranosti zaposlenih niso v prid obravnavi otroka na urgenci, v smislu zmanjšanja strahu,bolečine in stresa. Dosegljivih raziskav s tega področja v slovenskem prostoru ni bilo zaslediti oz., če žeobstajajo njihovi izsledki, ti niso ali so slabo aplicirani v prakso. Kljub vsemu si uporaba nefarmokološkihtehnik (igrače, risanke, diplome, lizike,…) v kombinaciji s farmakološkimi (uporaba peroralnegaanalgetika-Metamizol Stada) utira pot v vsakdanjo prakso obravnave otrok v urgentnem kirurškembloku UKC Ljubljana. Želimo si, da postane kombinacija farmakološkega zdravljenja skupaj znefarmakološkim zlati standard. S tem bomo dosegli rutinsko ocenjevanje bolečine, večjoozaveščenost med zdravstvenim osebjem o pomembnosti zmanjševanja bolečine in strahu pri otrokuter tako presegli ovire, ki nam stojijo na poti do zadovoljnega in pomirjenega otroka ob odpustu zurgence.

LITERATURA1. Wong C, Lau E, Palozzi L et al. Pain management in children: Pain assessement tools and brief review of nonphar-

macological treatment options. Can Pharm J. 2012; 145(5): 222-225.2. Dufault MA, Sullivan M. A collaborative research utilization approach to evaluate the effects of pain manage-

ment standards on patient outcomes. J Prof Nurs. 2000; 16:240-50.3. Bethel J. Paediatric Minor Emergencies. Keswick: M&K Publishing; 2008: 14, 29-35, 59-61.4. Curtis K, Ramsden C. Emergency and Trauma care for nurses and paramedics. 2nd edition. Chatswood: Elsevier

Australia; 2016: 927-325. Pillitteri A. Maternal & child health nursing : care of the childbearing & childrearing family. 7th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 1067, 1114-30.6. Karlsson K, Ryndstrom I, Enskar K et al. Nurses' perspectives on supporting children during needle-related med-

ical procedures. Int J Qualitative Stud Health Well-being. 2014; 9: 1-11.7. Bethel J. Paediatric Minor Emergencies. Keswick: M&K Publishing; 2008: 14, 29-35, 59-61.8. Tcherny-Lessenot S et al. Management and relief of pain in an emergency department from adult patients’ per-

spective. JPSM. 2003; 25(6): 539-46.9. Zempsky WT et al. Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical system. Pediatrics. 2004;

114(5): 1348-56.10. Alexander J, Manno M. Underuse of analgesia in very young pediatric patents with isolated painful injuries. Ann

Emerg Med. 2003; 41(5): 617-22.11. Kelly AM, Powell C, Williams A. Parent visual analogue scale ratings of children’s pain do not reliably reflect pain

reported by child. Pediatr Emerg Care. 2002; 18(3): 609-12.12. Pöklli T, Laukkala H, Vehviläinen-Julkunen K et al. Factors influencing nurses’ use of nonpharmacological pain

alleviation methods in paediatric patients. Scand J Caring Sci. 2003; 17: 173-83. 13. Dorham MC, Chalkiadis GA, Ungern Sternberg BS et al. Effective postoperative pain management in children

after ambulatory surgery, with a focus on tonsillectomy: barriers and possible solutions. Pediatric Anesthesia.2014; 24: 239-48.

249


Z njo pomagamo otroku, da tesnobne občutke nadomesti s pozitivnimi, saj imata v naprej predvidenstrah oz. tesnoba negativen učinek. Skupaj z otrokom naštejemo nekaj pozitivnih razlogov za izvedboposega, pred katerim ga je strah. Npr. pri naravnavi kostnih odlomkov to poteka nekako takole: “Postopek bo hiter, medicinska sestra in zdravnik mi hočeta pomagati, pomembno je, da bom hitroozdravel…” Razložimo mu, da vsakič, ko bo začel razmišljati o posegu, začne na glas recitirati oz.ponavljati pozitivne misli sam sebi in vsem prisotnim. Metoda je učinkovita, ker omogoča otrokom, dakontrolirajo negativne misli, jih ne potlačijo ampak jih spremenijo v pozitivne. Smisel vsega je v tem, daotrok uporabi to metodo vsakič, ko se pojavi strah, tesnoba, tudi, če se to dogaja vsakih nekaj minut(Pillitteri A, 2014).

• GLOBOKO DIHANJE S TREBUŠNO PREPONO S tehniko globokega dihanja zmanjšamo mišično napetost, sproščamo trebušno prepono in

usmerimo otrokovo pozornost na dihanje. Otroku sugeriramo predstave, da z vsakim izdihom iz telesaprežene napetost in strah. To daje otroku občutek samonadzora in zniža njegovo anksioznost (PillitteriA, 2014).

RAZPRAVAV tujini imajo nekateri pediatrični urgentni oddelki na voljo terapevte, ki se ukvarjajo izključno s tem,

da pomagajo zamotiti otroke (Curtis, Ramsden, 2016). Kakorkoli že, večina bolnišnic, vključno z urgentnim kirurškim blokom UKC Ljubljana, tovrstnega

luksuza nima na razpolago. Zato si zdravstveno osebje pomaga s starši, knjigami, otroškimi revijami,pobarvankami, avdiovizualnimi pripomočki kot so npr. risanke, igračami, baloni in štempiljkami.

Pihanje milnih mehurčkov in pripovedovanje zgodbic sta preprosta načina kako zamotiti otroka(Curtis, Ramsden, 2016). Za zmanjševanje bolečine pri poškodovanih udih uporabljamo različne vrsteimobilizacijskih sredstev, opeklinske obloge in nameščanje hladnih ali toplih obkladkov. Služijo kotdodatna podpora farmakološkemu zdravljenju. Kljub temu nekateri mlajši otroci, zlasti malčki indojenčki zelo slabo tolerirajo tovrstno pomoč. Zdravstveno osebje je tako primorano uporabiti vsosvojo kreativnost in domišljijo, da poveča otrokovo zanimanje in sodelovanje. Uporaba otrokovedomišljije in igranje igric sta dva učinkovita načina, ki zmanjšata otrokov odpor do sodelovanja. Enakoso nam lahko v pomoč otrokovi starši, ki držijo obkladke na bolečinskem mestu, medtem, ko pestujejootroka, se z njim pogovarjajo in ga prepričajo v koristnost zdravljenja.

Zdravljenje bolečine naj bi bilo multimodalno (Curtis, Ramsden, 2016). V praksi to pomeni, da zuporabo farmakoloških agensov lahko izvedemo nefarmakološko zdravljenje in obratno. To sougotovili že Mobily in sod. leta 1993, ki so trdili, da samo aplikacija analgetikov, da bi zmanjšali bolečino,ne zadostuje. Ravno zaradi več dimenzionalosti delovanja bolečine. Kot primer so navedli strah inanksioznost, ki lahko pri otroku povzročita večje nelagodje kot sam bolečinski dražljaj.

Na Finskem so Pöklli in sod. (2003) opravili večjo raziskavo o vzrokih zakaj se medicinske sestreodločajo oziroma se ne odločajo za uporabo nefarmakololoških tehnik zmanjševanja bolečine priotrocih. Rezultati so pokazali, da so razlogi za: kompetence medicinskih sester, vsestranska uporabatehnik za zmanjševanje bolečine, delovna obremenitev/čas, otrokova starost/sposobnost sodelovanjain sodelovanje staršev. Razlogi proti pa so: nesigurnost medicinskih sester, kakšna je vloga staršev/nakakšen način otrok izraža bolečino, preobremenjenost z delom/pomanjkanje časa, omejena uporabatehnik za zmanjševanje bolečin, organizacija dela na oddelku/fluktuacija pacientov (Pöklli et al., 2003).

Kako je z uporabo nefarmakoloških tehnik v domačem okolju ni veliko znanega. Obstaja manjšaraziskava glede zmanjševanja pooperativne bolečine po odstranitvi tonsil, ki so jo opravili Huth in sod.(2007, cit. po Dorkham et al., 2014). V raziskavo so vključili relaksacijo, preusmerjanje pozornosti inuporabo domišljije. Izkazalo se je, da ne obstaja bistvena razlika pri zmanjševanju pooperativnebolečine, če so otroci uporabljali izključno nefarmakološke tehnike. Razlog zakaj je temu tako, sopripisovali dejstvu, da se ob močnem bolečinskem dražljaju otroci niso sposobni osredotočiti na ničdrugega kot na bolečino. Raziskavo so sklenili z ugotovitvijo, da je poleg nefarmakoloških tehnikpriporočljiva uporaba analgetikov, ki bo izboljšala učinek obeh.

ZAKLJUČEKPrvi korak k holistični zdravstveni negi otroka na urgenci je poznavanje in prepoznavanje otrokovih

anatomskih in kognitivnih značilnosti ter vpliva njegove psihične nezrelosti na dojemanje poškodbe. V

248


Zaradi vsega tega je bila ustanovljena delovna skupina pod okriljem Ministrstva za zdravje, ki je imelanalogo izbrati ustrezen triažni sistem, ki bi ga bilo mogoče implementirati v naše okolje. Primerjavamed Avstralsko–azijskim triažnim sistemom (ATS), Kanadsko triažno lestvico (CATS) in Manchesterskimtriažnim sistemom (MTS) je pokazala, da je slednji za naše okolje najprimernejši.3 Študije so pokazale,da so triažni sistemi s petimi kategorijami najbolj učinkoviti, veljavni in zanesljivi.4 Manchesterski triažnisistem je tudi sicer najbolj uporabljeni sistem v evropskih in severnoameriških zdravstvenihustanovah.5

Program usposabljanja triažnih medicinskih sester/zdravstvenikov je opredeljen v Uradnem listu RSin se izvaja v obliki tečaja, ki zajema tako predstavitev teoretičnih vsebin, kot praktično usposabljanjena različnih področjih (splošna nujna medicinska pomoč, kirurško, internistično, pediatrično področje).Za osvojitev vsebin tečaja potrebujejo udeleženci znanje urgentne zdravstvene nege in vsaj tri letadelovnih izkušenj pri delu v urgentni ambulanti.6

MANCHESTERSKI TRIAŽNI SISTEM (MTS)MTS je razvila Manchesterska triažna skupina, ki je nastala leta 1994 z namenom poenotiti triažne

standarde urgentnih oddelkov angleških bolnišnic. Sestavljalo jo je 20 izkušenih urgentnih zdravnikovin medicinskih sester/zdravstvenikov.7 Po preučitvi obstoječih sistemov so poenotili nomenklaturo inoblikovali 5 triažnih kategorij. Vsaka triažna kategorija ima svojo barvo, ime in določen ciljni maksimalničas čakanja do medicinske obravnave.8 (Tabela 1)

Tabela 1. Triažne kategorije po MTS.

Triažna medicinska sestra/zdravstvenik pacienta ob sprejemu glede na ogroženost in nujnostobravnave razvrsti v ustrezno triažno skupino, ki določa maksimalen čas čakanja na medicinskoobravnavo. Osnova triažiranja so pacientovi vodilni simptomi, ki jih razpozna bodisi pacient alizdravstveno osebje. Ta faza omogoča izbor ustreznega triažnega algoritma.7

Vsak od 53-ih algoritmov ima določeno omejeno število simptomov in znakov na vsaki prioritetniravni (triažni kategoriji) v algoritmu. Simptomi in znaki, ki so podlaga za določanje klinične prioritete,so kriteriji, ki so znotraj triažnih algoritmov tudi dodatno obrazloženi.8 2 algoritma sta namenjenaizključno triažiranju v množičnih nesrečah.

Za triažiranje otrok ima sicer MTS 10 algoritmov, ki so namenjeni pediatrični populaciji in so zbrani vposebnem poglavju »Bolezni otroci«. 39 algoritmov je »univerzalnih« in se uporabljajo tako za odrasle,kot otroke. Le 4 algoritmi so posebej opredeljeni izključno za odraslo populacijo - to je razvidno že izpoimenovanja algoritma: Bolečina v trebuhu (odrasli), Dispneja pri odraslem, Kolaps pri odraslem,Slabo počutje odraslega.

251


TRIAŽA POŠKODOVANIH OTROK

TRIAGE OF INJURED CHILDREN

Tina Gros, Vida Bračko

Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekČlanek predstavi dejstvo, da je za urgentne oddelke značilno, da ni mogoče povsem predvideti

števila pacientov, ki ga bodo obiskali. Čakajoče paciente se razvršča glede na potrebo po začetkuzdravstvene obravnave z ozirom na nujnost stanja oziroma potencialno ogroženost. Ta postopekimenujemo triaža. Je orodje, ki pomaga pri odločitvi, kateri pacient potrebuje prednostno obravnavo.V Sloveniji se uporablja Manchesterski triažni sistem. Ta je prepoznan kot dober za triažo odraslih inotrok. Na bolnišnične urgence otroci največkrat pridejo zaradi poškodb. V primeru triaže otrok naurgentnem oddelku, ki sprejema pretežno odrasle paciente, je zelo pomembno, da se upoštevajonajnovejše smernice pri gradnji urgentnih oddelkov, priporočila za opremo in ustrezne pripomočke zadelo. Upoštevati pa je potrebno tudi, da mora biti osebje, ki dela z otroki, posebej čuteče, prijazno inustrezno strokovno usposobljeno.

AbstractThe article presents the fact that one can not predict the number of patients visiting the emergency

unit. Patients who are waiting in the ER are classified regarding to their health condition. The procedureis called triage. It helps with decision which patient needs medical care urgently. Manchester triagesystem is used in Slovenia. It is recognized as good triage tool for adult and pediatric population.Children visit hospital emergencies mostly because of injuries. Latest guidelines in emergencydepartment design, guidelines for equipment and supplies should be considered when pediatric triageis made in adult emergency ward. Medical staff, working with children, should be especially sentient,kind and appropriate professional qualified.

UVODZa delo na urgenci je značilno, da ni mogoče povsem predvideti števila pacientov in/ali obsega dela

niti za eno uro vnaprej. Kadar sta v čakalnici samo dva pacienta, navadno z lahkoto določimo,obravnava katerega je bolj nujna, kadar se število čakajočih izraža v desetinah, pa je to zelo zahtevno,odgovorno in stresno delo.

Postopek, v katerem razvrstimo čakajoče paciente glede na potrebo po začetku zdravstveneobravnave z ozirom na nujnost stanja oziroma potencialno ogroženost, imenujemo triaža. To je orodje,s pomočjo katerega določimo, kateri pacient potrebuje prednostno obravnavo. Njen namen jezagotovitev pravilne in pravočasne oskrbe pacientov glede na težave, zaradi katerih so poiskali pomočna urgenci.

Pravilna triaža povečuje varnost pacientov in kakovost njihove obravnave.1

TRIAŽA PACIENTOV V SLOVENIJILeta 2010 je Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije vsem javnim zdravstvenim zavodom,

zasebnim zdravnikom in zobozdravnikom izdalo Navodila za sprejem pacientov v zdravstveno oskrbo vambulantah nujne medicinske pomoči oziroma v sprejemnih pisarnah.2 V teh navodilih je bilo določeno,da je potrebno pacienta takoj ob prihodu vključiti v postopek triaže, nikjer pa ni bil definiran sistemtriaže in določeno, kdo jo izvaja. Prav tako ni bilo opredeljeno, kako se triaža vključuje v obstoječi sistemnujne medicinske pomoči.

250


Razvrščanje pacientov glede na nujnost oskrbe

oceniti njihovega stanja. Pri poškodovanih otrocih je merjenje vitalnih funkcij ponavadi še posebejoteženo zaradi nesodelovanja, strahu in vsako vztrajanje v tej smeri lahko celo poslabša stanje pacientazaradi naprezanja, upiranja, »poskusov pobega«. Če ni res nujno (npr. poškodbe glave s spremenjenozavestjo, politravme, poškodbe trebuha/prsnega koša z vidno prizadetostjo), se pri otroku meritve neizvajajo za vsako ceno, ampak se ga poskuša pridobiti za sodelovanje oziroma meritve opustiti, če bizaradi njihove izvedbe malemu pacientu povzročili več stresa, kot bi imeli koristi od pridobljenegarezultata meritve.

Seveda je za ustrezno triažo potrebno tudi širše strokovno znanje s področja pediatričnezdravstvene nege. Na večini urgentnih oddelkov so oskrbovani otroci v manjšini, zato je velikomožnosti, da se pomembne strokovne osnove pozabijo ali v paniki pride do pomote, napake. Dobro je,če ima medicinska sestra/zdravstvenik v triaži na voljo tabele (za otroke vseh starostnih skupin) zanormalne vrednosti vitalnih funkcij, izračun teže otroka glede na starost, pediatrično Glasgowskolestvico.

Ob koncu triažnega postopka je prav, da pacient/svojci izvedo, v katero triažno kategorijo je pacientuvrščen oziroma kolikšen je predviden čakalni čas do pregleda pri zdravniku. Na tej točki se jim lahkopojasnijo vzroki podaljšanega čakanja – npr. večje število poškodovanih, težje poškodbe,…27 S temzagotovimo višji nivo oskrbe – zadovoljstva čakajočih. Poleg tega izkušnje kažejo, da starši, ki s svojimiotroki (pre)dolgo čakajo na oskrbo in o vzrokih čakanja niso obveščeni, pogosto zapustijo urgenco predopravljenim pregledom.28

Otroci zaradi svojih bioloških in socioloških specifik v sistemu MTS nimajo neposredne prednostipred ostalimi pacienti, ampak so na podlagi ocene stanja uvrščeni v ustrezno triažno kategorijo. Lahkopa so v nekaterih primerih (zelo podaljšan čakalni čas, pozne nočne ure,…) znotraj svoje triažnekategorije (barve) uvrščeni na višje mesto – nikakor pa ne smejo »preskočiti« v višjo triažno kategorijosamo na podlagi dejstva, da so otroci. Sprememba kategorije je možna le v primeru poslabšanja stanjain dokumentiranega retriažnega postopka.

ZAKLJUČEKImplementiranje strukturiranega triažnega sistema v delovanje urgentnega oddelka po izkušnjah iz

tujine traja od 9 do 12 mesecev. Zahteva resno načrtovanje, ki mora vključevati vse vpletene – takomedicinske sestre kot zdravnike.5 V primeru triaže otrok na urgentnem oddelku, ki sprejema pretežnoodrasle paciente, je zelo pomembno, da se poleg arhitekturnih zahtev in ustreznih pripomočkov zadelo upošteva tudi (ne)izkušenost osebja za oskrbo otrok in se izobraževanju na tem področju nameniposebno skrb.

LITERATURA1. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems. Emerg Med J. 2006; 23:154-5.2. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Navodila za sprejem pacientov v zdravstveno oskrbo v ambulantah

nujne medicinske pomoči. MZ RS št. 183-98/2010/3.3. Čander D. Uvajanje triaže v sistem NMP. In: Vajd R, Gričar M, eds. Urgentna medicina – izbrana poglavja 2013. XX.

mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 13.-15. junij 2013. Ljubljana: Slovensko združenje za urgent-no medicino; 2013: 52-5.

4. Aacharya RP, Gastmans C, Denier Y. Emergency department triage: an ethical analysis. BMC Emerg Med. 2011;11: 16.

5. Christ M, Grossmann F, Winter D, Bingisser R, Platz E. Modern triage in the emergency department. Dtsch ArzteblInt. 2010; 107(50): 892-8.

6. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Odredba o določitvi programa usposabljanja za izvajanje službenujne medicinske pomoči »Triaža v sistemu nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji«. Uradni listRepublike Slovenije št. 81/2015.

7. Manchester Triage Group; Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J, eds. Emergency triage, third edition. JohnWiley & Sons, ltd, 2014.

8. Rajapakse R. Triaža v urgentnih ambulantah. Zdrav Vestn. 2015; 84: 259-67. 9. Cooke MW, Jinks S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? J Accid Emerg Med. 1999; 16: 179-

81.10. Speake D, Teece S, Mackway-Jones K. Detecting high-risk patients with chest pain. Emerg Nurse. 2003; 11: 19-21.

253


Študije9,10,11,12 potrjujejo, da je MTS dober tako za triažiranje odraslih kot otrok. Ciljane študijeuporabe MTS za pediatrično populacijo5,13,14 so pokazale nujnost implementacije posebnihalgoritmov za otroke, ki so bili v MTS dodani pred dvema letoma. Kljub naporom, da bi bilo triažiranječimbolj izpopolnjeno, se pri vseh triažnih metodah pojavi določen delež pacientov, ki so uvrščeni vprevisoko oziroma v prenizko triažno kategorijo.15 Otroci so pogosto uvrščeni v višjo triažno kategorijo– »nadtriažirani«.12

POSEBNOSTI TRIAŽE POŠKODOVANIH OTROKModerne smernice razvoja urgentnih centrov v svetu16,17,18,19 predvidevajo na urgencah, ki

oskrbujejo tako odrasle paciente kot otroke, ločene prostore za sprejem in oskrbo slednjih. Ti prostoriomogočajo nenehen neposredni nadzor zdravstvenega osebja, a so prilagojeni otrokom in njihovimznačilnostim: čakalnice so večje, stene so prijaznih barv in poslikane, pohištvo je manjše, imajo prostorza igranje, igrače, več prostora je za svojce, toaletni prostori so prilagojeni, označen je prostor zadojenje, previjanje… Tudi ambulante, kjer se izvajajo pregledi/posegi, so prijazno opremljeni in imajopripomočke pediatričnih dimenzij.

Vse našteto na urgentnem oddelku omogoča varno okolje za otroke in podpira filozofijo k pacientuoziroma k družini usmerjene skrbi.20

V trenutnem sistemu NMP v Sloveniji otroci nujno oskrbo prejemajo večinoma v urgentnih enotah(zdravstveni domovi, bolnišnice), ki so v glavnini namenjene odrasli populaciji; specializiranih enotpediatrične nujne medicinske pomoči je zelo malo.

V pediatrično NMP redko pridejo otroci s težavami, katerih razlog se kasneje diagnosticira kotinternistična kronična bolezen. Najpogostejši razlog obiska so infekcije ali poslabšanja že odkritihkroničnih obolenj.21 Na bolnišnične urgence otroci največkrat pridejo zaradi poškodb. Najpogosteje jihspremljajo odrasle osebe (starši, sorodniki, učitelji itn.), lahko pa tudi vrstniki (najstniki), ki v postopkutriažiranja predstavljajo pomemben vir podatkov.

Komunikacija pri triaži otrok je posebej kompleksna, zahtevna in stresna že zaradi samega dejstva,da je »otrok« oseba od novorojenčka do najstnika. V razvoju otroka se v grobem sledi 6-im razvojnimobdobjem, ki imajo svoje značilnosti in za dobro izvedeno triažo se jim je potrebno čimbolj prilagoditi,približati. Za uspešno triažo otroka mora imeti oseba, ki triažo izvaja, veliko potrpljenja, komunikacijskihspretnosti in igralskih sposobnosti. Pomembno je zagotoviti, da oseba, ki triažira otroka, ni v časovnistiski, saj primeren pristop in komunikacija z otrokom terjata nekaj več časa, kot pri odraslem pacientu.V povprečju sta za proces triažne ocene po MTS, ki jo izvaja izkušena triažna medicinskasestra/zdravstvenik, za odraslega pacienta potrebni 2 minuti (do 4 minute),22 za otroka pa 3 do 5minut.23

S prilagoditvami v komunikaciji in vedenju poskuša oseba, ki izvaja triažo, potrebne anamnestičnepodatke pridobiti od otroka, če je to le možno (stanje, starost), sicer pa od spremljajočih oseb, za katereje potrebno definirati, v kakšnem razmerju so do otroka – starši npr. vedo vse o alergijah,učiteljica/sosedje pa ne tako dobro; vedo pa točno, kdaj je otrok nazadnje jedel, če se je poškodoval, koje bil v njihovem varstvu…

Ocena bolečine je v triažnem postopku nujna in pomembno vpliva na uvrstitev v ustrezno triažnokategorijo. Pri poškodbah je še posebej izrazita, a jo lahko s primernim položajem poškodovanca,imobilizacijo okončine, aplikacijo obkladka hitro in uspešno zmanjšamo. Pravilna in realna ocenabolečine je ena izmed glavnih spretnosti, ki jo mora osvojiti triažno osebje. Ocena bolečine vednotemelji na sintezi otrokovega (subjektivnega) občutka (pri dojenčkih in malih otrocih ta opis podajostarši) ter objektivne ocene, ki jo poda oseba, ki opravlja triažo.7 Otroci so zmožni lastnega poročila obolečini, kakor hitro začnejo uporabljati besede. Pri otrocih med 18. meseci in dvema letoma starostiupoštevamo njihov osebni besednjak za izražanje bolečine, pri čemer običajno uporabljajo enostavnebesede (pri razumevanju nam lahko pomagajo starši).24 Kognitivne sposobnosti za oceno in opisbolečine se razvijejo med tretjim in četrtim letom starosti. Po četrtem letu je večina otrok sposobnihopisati in lokalizirati bolečino. Šolski otroci in mladostniki, ki razumejo koncept niza in lahko opredelijosvoje prejšnje bolečinske izkušnje, zmorejo uporabo kategoričnih lestvic.25

Rutinsko merjenje vitalnih funkcij v triaži kar vsem pacientom po vrsti ni orodje za odkrivanjekritično bolnih, ki pridejo na urgenco.26 Meritve vitalnih funkcij se opravijo pri tistih pacientih, kidelujejo prizadeti, sami povedo, da se slabo počutijo ali pa ne sodelujejo in ne moremo zanesljivo

252


POŠKODBE OTROK IN SPREJEM V BOLNIŠNICO

INJURED CHILD AND THE ADMISSION TO HOSPITAL

Danijela Milanović, Matjana Koren Golja

Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana

IzvlečekNamen raziskave je bil ugotoviti karakteristike lažjih poškodb otrok, ki so bili sprejeti na bolnišnični

oddelek Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo (KOOKIT) Univerzitetnegakliničnega centra Ljubljana, ter definirati vzroke nastanka poškodb kot tudi trajanje samehospitalizacije. Po pregledu zdravstvene dokumentacije v kliničnem informacijskem sistemu, smougotovili, da je bilo v obdobju od januarja do septembra 2015 obravnavanih 433 otrok. 71,4% otrok jebilo sprejetih na KOOKIT zaradi lahke poškodbe glave. Najpogostejši vzrok poškodb je bil padec.

AbstractThe aim of study was to determine characteristics of injuries of children admitted to the Department

of pediatric surgery and intensive care unit at University Medical Centre Ljubljana, and also to definethe causes of injuries, as well as the duration of hospitalization. We evaluated 433 children with minorinjuries treated in the department in the period from January to September 2015. 71,4% of childrenadmitted to the department had a minor head trauma. The most frequent mechanism of injury was fall.

UVODOtroci so zaradi svojega hitrega razvoja, svoje ranljivosti, zaradi nenehnega raziskovanja in

dokazovanja med vrstniki pogosto izpostavljeni poškodbam zaradi različnih vzrokov, tako v domačem,kot tudi širšem okolju. Pogostost poškodb je odvisna od številnih dejavnikov, npr. od otrokove starostiin zrelosti, urejenosti okolja, usposobljenosti svojcev in pedagogov, varnostnih ukrepov.

Mlajši otroci so bolj izpostavljeni poškodbam, ker svoje okolje intenzivneje raziskujejo, hkrati pa se nezavedajo morebitnih nevarnosti, ki jim pretijo. Poleg tega otroci nimajo dovolj izkušenj in znanja, da biznali presoditi, kdaj je neka situacija zanje nevarna. Otroško telo je tudi zaradi manjše višine manjopazno kot odraslo, poleg tega otroške motorične sposobnosti še niso popolnoma razvite.

Po ocenah EU IdB je vsako leto 7.9 milijona otrok v bolnišnicah EU hospitaliziranih zaradi poškodb. Topredstavlja 19 % vseh poškodb, oskrbljenih v bolnišnicah, medtem ko otroci do 15. leta starostipredstavljajo samo 16 % celotne populacije. To pomeni, da 1 od 10 otrok v EU vsako leto doz ivipoškodbo, ki zahteva nujno zdravniško pomoč (1).

Prometne nezgodePrometne nezgode so še vedno glavni vzrok smrtnih poškodb otrok, starih do 14 let. V Sloveniji zaradi

prometnih nezgod z motornimi vozili umre letno 8 otrok, najpogosteje kot pešci in potniki vavtomobilu. Kljub številnim programom in ukrepom za zagotavljanje varnosti v prometu je v zadnjihletih umrljivost 1,5 - krat višja od povprečja evropskih držav, ki imajo nizko umrljivost otrok in odraslih(2).

Vozniki otroke, zaradi majhne rasti težje opazijo, zaradi česar enaka količina energije posledičnopovzroči več in težje poškodbe.

255


11. Van der Wulp I, van Baar ME, Schrijvers AJ. Reliability and validity of the Manchester triage system in a generalemergency department patient population in the Nederlands: results of a simulation study. Emerg Med J. 2008;25: 431-4.

12. Van Veen, Steyerberg EW, Ruige M, van Meurs AHJ, Roukema J, van der Lei J, Moll HA. Manchester triage systemin paediatric emergency care: prospective observational study. BMJ. 2008; 337: a1501.

13. Roukema J, Steyerberg EW, van Meurs A, Ruige M, van der Lei J, Moll HA. Validity of the Manchester triage sys-tem in paediatric emergency care. Emerg Med J. 2006; 23: 906-10.

14. Van Veen M, Moll HA. Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care. Scand J TraumaResusc Emerg Med. 2009; 27: 17-38.

15. Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Kappelhof J, Luitse JS. Comparison of an informally structured triage system, Theemergency severity index, and The Manchester triage system to distinguish patient priority in the emergencydepartment. Acad Emerg Med. 2011; 18: 822-9.

16. Irish Association for Emergency Medicine (IAEM). Standards for emergency department design and specificationfor Ireland, version 4.0. 2012. Dosegljivo 7.5.2016 s spletne strani: www.iaem.ie/wp-con-tent/uploads/2013/02/iaem_standards_for_ed_design_300907.pdf.

17. Department of Health (GB). Health building note 15-01: Accident & emergency departments. London, 2013.18. Australasian College for Emergency Medicine (ACEM). Emergency department design guidelines, version 3.0.

2014. Dosegljivo 5.5.2016 s spletne strani: www.acem.org.au/getattachment/cde7e04a-fb7d-423a-bfef-217965809d7a/Emergency-Department-Design.aspx.

19. American College of Healthcare Architects (ACHA). New strategies in ED design. Health Facil Manage J. 2015; 1:7-9.

20. Sadler BL, Joseph A. Evidence for innovation. Transforming children's health through the physical environment.Alexandria, VA: National Association of Children's Hospitals and Related Institutions; 2008.

21. Komatar I. Triaža otrok. In: Bračko V, ed. Urgentni pacient – pot znanja in izkušenj. Strokovni seminar Sekcije med-icinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež, 18.-19. oktober 2013. Ljubljana: Zbornica zdravstvenein babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikovSlovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2013.

22. Travers DA. Triage: how long does it take? How long should it take? J Emerg Nurs. 1999; 25(3): 238-40.23. Ojanen TD. Special considerations for pediatric triage in the emergency department. Nurs Clin North Am. 2002;

37: 145-59.24. Kolander T. Prepoznava bolečine in ukrepi pri otroku. In: Bračko V, ed. Urgentni pacient – pot znanja in izkušenj.

Strokovni seminar Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež, 18.-19. oktober 2013.Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babicin zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2013.

25. Krčevski Škvarč N. Lajšanje in zdravljenje bolečine pri otrocih. In: Gregorič A, ed. Zbornik predavanj XV. srečanjapediatrov v Mariboru z mednarodno udeležbo in II. srečanja medicinskih sester z mednarodno udeležbo,Maribor, 15.-16. april 2005. Maribor: Splošna bolnišnica; 2005: 69-72.

26. Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmell M. Validation of physiological scoring systems in the accident and emer-gency depratment. Emerg Med J. 2006; 23: 841-5.

27. Kathleen A, O'Neill RN, Molczan K. Pediatric triage: a 2-level, 5-level system in the US. Ped Emerg Care. 2003; 19:4.

28. Barata I, Brown KM, Fitzmaurice L, Stone Griffin E, Snow SK. Best practices for improving flow and care of pedi-atric patients in the emergency department. Pediatrics. 2015; 135(1): e273.

254


Roko si je poškodovalo 69 sprejetih otrok - v 53,6% je bil diagnosticiran zlom nadlaktnice, v 36,2%zlom koželjnice ali podlaktnice. 76,8% otrok je potrebovalo operativni poseg. Otroci so bili povprečnohospitalizirani 48,4 ure. Najpogostejši vzroki za nastanek poškodb rok so bili padci pri športni dejavnostiter padci iz igral, toboganov, trampolinov in gugalnic.

Zaradi poškodbe noge je bilo sprejetih 32 otrok; 46% jih je bilo operiranih, pri 3 otrocih se je izvedlaobližna trakcija. Slednji so bili hospitalizirani povprečno 489 ur. Vzroki za nastanek poškodb nog so bilirazlični: najpogosteje je prišlo do zlomov zaradi skokov iz različnih višin/predmetov.

16 otrok je bilo sprejetih zaradi poškodbe abdomna; 68,8% zaradi udarnine trebuha (contusionabdominis). V 31,2% je bil vzrok poškodbe padec s kolesom. 75%sprejetih otrok s poškodbo abdomnaje bilo dečkov.

Največ sprejemov otrok z lažjo poškodbo na bolnišnični oddelek KOOKIT je bilo v nočnem času (Graf2).

257


PadciPadci so pomemben vzrok obolevnosti in zmanjšane zmožnosti/invalidnosti otrok in mladih ljudi v

Sloveniji, Posledice so lahko milejše oblike kot tudi dolgotrajna hospitalizacija ali smrt. Najpogostejšeposledice padcev iz igral so poškodbe roke (zlomi podlakti in nadlakti) ter poškodbe glave (pretresmožganov, zlom lobanjskih in obraznih kosti). Pri padcu na isti ravni si otroci najpogosteje poškodujejoin noge (zlomi podlakti, goleni in gležnja ter izpahi, zvini rame in nadlakti) ter glavo (pretres možganov).Padci z višje na nižjo raven so pogostejši pri mlajših otrocih, ki padejo predvsem doma s pohištva(postelja, previjalna mizica, stolček za hranjenje, stopnice, hojica).

Športna dejavnostZelo pogoste poškodbe, ki jih utrpijo starejši otroci, so poškodbe pri športnih dejavnostih in rekreaciji

(trampolin, tek, nogomet…). V domačem okolju pri predšolskih otrocih prihaja predvsem do udarcevin odrgnin, vendar so izpostavljene zlasti spodnje okončine. Najpogostejše poškodbe, ki zahtevajoobisk urgentne ambulante, pa so zlomi kosti; okoli 15 odstotkov vseh zlomov kosti doz ivimo v otroštvu.Zlomi so dvakrat pogostejši pri dečkih kot pri deklicah (3).

Vendar tveganje, da se otrok poškoduje na igrišču, ni odvisno samo od stopnje njegovega razvoja inzrelosti, ampak tudi od varnosti igral in površin pod njimi ter nadzorovanja staršev in drugih odraslih.Pri nas se največ poškodb na igriščih, ki zahtevajo zdravljenje v bolnišnici, zgodi na igriščih na bivalnemobmočju (51 %) ter igriščih pri šolah in vrtcih (23 %) (4).

BOLNIKI, MATERIALI IN METODEZa raziskavo smo pregledali in analizirali podatke zdravstvene dokumentacije otrok, ki so bili zaradi

lažje poškodbe sprejeti na bolnišnični oddelek Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivnoterapijo (KOOKIT), Kirurška klinika, UKC Ljubljana v obdobju od januarja do septembra 2015. Podatkesmo pridobili iz kliničnega informacijskega sistema KOOKIT.

Pregledali smo število sprejemov otrok, ure sprejemov na bolnišnični oddelek, trajanjehospitalizacije, najpogostejše vzroke za nastanek poškodebe, starost otrok in izvedene operativneposege.

REZULTATIV analiziranem obdobju je bilo na bolnišnični oddelek KOOKIT sprejetih 433 otrok; 257 dečkov in 176

deklic. Najpogosteje so bili hospitalizirani otroci 4 - ih in 13 - ih let starosti. Najpogostejši vzrok zasprejem otrok v bolnišnico je bil pretres možganov (commotio cerebri) - 24,9% hospitaliziranih otrok.Povprečno trajanje hospitalizacije pri površinskih poškodbah glave je bilo 72 ur. Zlom svoda je utrpelo15 sprejetih otrok.

Najpogostejši vzroki za nastanek lažjih poškodb glave pri otrocih, ki so bili sprejeti na KOOKIT vanaliziranem obdobju, so navedeni v grafu 1.

256


Graf 1. Število sprejetih otrok na KOOKIT v obdobju januar – september 2015 z lažjo poškodbo glave glede na vzroknastanka poškodbe. Pri 36 sprejetih otrocih vzrok nastanka poškodbe ni bil opredeljen.

Graf 2. Ure sprejemov otrok po poškodbi na bolnišnični oddelek KOOKIT v obdobju od januarja – septembra 2015.

RAZPRAVLJANJEZ nezgodami se srečujejo vsi otroci. Večina jih je lažjih, kratkotrajnih in ne potrebujejo zdravstvene

oskrbe (udarci, odrgnine, piki). Med najpogostejšimi vzroki za lažje poškodbe otrok, ki zahtevajo bolnišnično obravnavo, so padci.

Otroci največkrat padejo v domačem okolju (spalnica). V raziskavi smo ugotovili, da je bil padec otrokaiz postelje v 6,7 % vzrok za lažjo poškodbo in posledični sprejem v bolnišnico. Velik delež predstavljajotudi padci po stopnicah (4,4%) in zdrs na mokrih tleh (4,2%).

Vse več je tudi poškodb, ki so posledica padca iz različnih igral (zlasti trampolinov, toboganov ingugalnic).V veliki meri so za poškodbe otrok kriva nepravilno in nestabilno postavljena igrala, slabovzdrževana igrišča ter ostri robovi igral. Hkrati pa je potrebno več pozornosti nameniti otrokom naigralih, ki večkrat precenijo svoje gibalne sposobnosti in zmožnosti ter se zaradi tega poškodujejo.

Telesna aktivnost otrok ima nedvomno pozitiven učinek na telo, žal pa obenem povečuje tudimožnost nastanka poškodb. Mlajši otroci ob tem, zaradi svojega centra gravitacije, največkrat utrpijopoškodbe glave in trupa, medtem, ko si starejši otroci, zaradi nepopolno razvitega ravnotežja,največkrat poškodujejo zgornje in spodnje okončine.

V naši raziskavi se je poškodovalo bistveno več dečkov (59,4%) kot deklic (40,6%), kar ni presenetljivo.Fantje so bolj nagnjeni k tveganjem, raje se igrajo igre z žogo in se raje spopadajo z novimi izzivi kotdekleta.

Ne smemo zanemariti tudi vse večji pojav vrstniškega nasilja. V raziskavi je bilo zaradi le tega vanaliziranem obdobju sprejetih 6 otrok.

OBRAVNAVA HUDIH KRVAVITEV IN ODTRGANIN

TREATMENT OF SEVERE HEMORRHAGE AND AMPUTATED LIMBS


258

Najbolj učinkovit način preprečevanja poškodb je nedvomno kombinacija pristopov, ki vključujenacionalno strategijo in akcijski plan preprečevanja poškodb, promocijo varnostne culture, oblikovanjevarnih proizvodov ter vzgojne dejavnosti na vseh ravneh izobraževanja (5).

ZAKLJUČEKMnoge nezgode, kjer so vpleteni otroci, bi se dalo preprečiti. Zaradi napredka tehnike, materialov in

restriktivnejših standardov lahko v prihodnosti upamo, da se bosta število in teža poškodb zmanjšala.Za boljše preprečevanje poškodb otrok sta pomembna ustrezna prometno-varnostna vzgoja kot tudipoučenost o uporabi ustreznih zaščitnih sredstev pri različnih športnih aktivnostih. Hkrati pa nepozabimo, da smo tako starši kot tudi zdravstveni in pedagoški delavci vsem otrokom zgled.

LITERATURA1. Injuries in the European union. Summary of injury statistics for the years 2008-2010. European Association for

Injury Prevention and Safety Promotion (EuroSafe). Amsterdam, 2013: 13.2. Rok Simon M, Zorko M, Nadrag P. Prometne nezgode. Poškodbe v Sloveniji. Zakaj so problem javnega zdravja in

kaj lahko storimo? Ljubljana : Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2013: XXIV, 31.3. Videmšek M, Karpljuk D, Mlinar S, Meško M, štihec J. Injuries to primary school pupils and secondary school stu-

dents during physical education classes and their leisure time. Coll Antropol 2010; 34 (Suppl 3): 973-80. 4. Rok Simon M. Preprečevanje poškodb na otroškem igrišču. Otroška igra brez meja – otroška igrala: strokovni

posvet 2007. Ljubljana: Olimpijski komite Slovenije – Združenje športnih zvez, Odbor športa za vse.5. Dejak Gornik K, Havliček T., Pavčnik M. Epidemiologija hudih poškodb pri otrocih. Slov Pediatr 2016; 23: 4-13.


259


260

ZAUSTAVLJANJE KRVAVITEV S SODOBNIMI PRIPOMOČKI

BLEEDING CONTROL WITH MODERN TECHNIQUES

Zlatko Kvržić

Vojaška zdravstvena enota, Slovenska vojska, Štula 23a, Ljubljana - Šentvid

IzvlečekTrauma predstavlja vodilni vzrok morbiditete in mortalitete v povezavi z nekontrolirano krvavitvijo,

kot enem izmed glavnih vzrokov nastanka smrti, tako v vojaškem kot v civilnem okolju. Statističnipodatki iz vojnih konfliktov v Iraku in Afganistanu pravijo, da je skoraj 50% smrti nastalo na bojiščuzaradi nekontrolirane krvavite, še predno so jih uspeli evakuirati na višji nivo zdravstvene oskrbe.Uporaba hemostatskih pripomočkov je lahko ena izmed najlažjih in najučinkovitejših načinov oskrbehudih krvavitev.

AbstractTrauma represents one of the leading causes of morbidity and mortality in both the civilian and

military populations with uncontrolled hemorrhage as the major cause of death. Statistics show us thatin recant conflicts in Iraq and Afganistan, uncontrolled hemorrhage accounted for almost 50% of thebatelfield deaths prior to evacuation. The use of hemostatic agents may be one of the easiest and mosteffective methods of treating hemorrhage.

UVODKri je tekoče tkivo , ki sestavlja 8% celotne telesne teže. Po telesu odraslega človeka kroži 5 litrov krvi,

ki je sestavljena iz krvnih celic (45%) in plazme (55%). V kaplji krvi je 5 milijonov rdečih krvnih celic(eritrocitov), 8000 belih krvnih telesc (levkocitov), 250 000 krvnih ploščic (trombocitov) in plazma, ki jov 95% sestavlja voda in v 5% raztopljene snovi. Glavne tri naloge krvi so prenos snovi, obrambaorganizma in porazdelitev toplote. Krvavitve so lahko zunanje (kri odteka iz telesa) ali notranje (kriodteka iz krvožilnega sistema v telesno votlino. Vsako krvavitev, bodisi iz vene ali arterije je potrebnozaustaviti, omejiti. Velika izguba krvi kljub učinkoviti oskrbi rane lahko vodi v hipotermijo,koagulopatijo, acidozo in multiplorgansko odpoved. V tem prispevku se bom omejil izključno na fizičnoustavljanje/omejevanje krvavitev z uporabo sodobnih pripomočkov.

PROCES STRJEVANJA KRVI – KOAGULACIJAFaktorji koagulacije so proteolitični encimi, ki krožijo po krvi v neaktivni obliki. Vsi faktorji koagulacije,

razen F VIII se sintetizirajo v jetrih. Aktivacija F koagulacije izgleda kot kaskada, v katerem en aktiviran Fkoagulacije aktivira naslednji, neaktivni. V času koagulacije so encimi vključeni v zunanji, notranji inskupni poti. Koagulacija se aktivira preko notranje (intrinzične), zunanje (ekstrinzične) in skupne poti.Intrinzična pot se prične takrat, ko pride do poškodbe notranje stene žile. Potrebuje za aktivacijotrombocitni tromboplastin iz aktiviranih trombocitov. Trombociti sproščajo tudi več drugih snovi, kipospešijo reakcije. Po seriji kaskadnih reakcij nastane FX , ki je osnova skupne poti. Čep nastane v tejpoti v 2 do 6 minutah. Če pride do poškodbe tkiva, se aktivira ekstrinzični sistem s sproščanjemtkivnega tromboplastina. Ta se združi s kalcijevimi ioni in pride do kaskadne aktivacije F. Aktivirani FX jeskupna pot za nadaljnje procese. Čep nastane v 15 sekundah. Z aktivacijo FX se prične skupna pot obehsistemov. FX aktivira protrombin in nastane aktivna oblika trombin, ki aktivira fibrinogen, da nastanefibrin. Fibrinske nitke so nežne, učvrsti pa jih F XIII.


261

POGLED V PRETEKLOST, SEDANJOSTŠtudija po vojni v Iraku in Afganistanu od leta 2001 do 2011 pravi, da od 4,596 smrti nastalih na

bojišču jih je bilo 20% potencialno rešljivih. 90% teh žrtev ni nikoli prispelo do bojne zdravstvenepostaje. Od 4,090 ranjencev je pri 1391 smrt nastopila takoj, zaradi smrtnih poškodb, ostalih 2,699 jih jeumrlo zaradi čakanja na trasport in neprimerne oskrbe. Glavni vzrok njihove smrti je bila izkrvavitev. VVietnamski vojni je več kot 40% vojakov umrlo zaradi nekontrolirane krvavitev, katere bi se z uporabohemostatskih pripomočkov lahko preprečile. NATO doktrina zahteva, da se na bojiščih uporablja sistem10, 1, 2, katera pravi, da mora biti vsak vojak oskrbljen na bojišču v prvih desetih minutah, evakuiran veni uri in kirurško oskrbljen v dveh urah z namenom, da se vojaku reši življenje, oči, in okončine. Gledena vojne izkušnje je že leta 1996 komite za taktično bojno zdravstveno oskrbo izdal usmeritve, da seuporaba tourniqeta/podveze uporabi kot standard za oskrbo hudih zunanjih krvavitev. Tehnikazaustavljanja krvavitev je skozi leta vojn in terorističnih napadov doživela pravo malo evolucijo, razvilase je do takšne mere, da so smrti zaradi izkrvavitev na terenu v sedanji dobi enostavno nedopustne.

HEMOSTATSKI PRIPOMOČKIHemostatski pripomočki so se pojavili leta 2002, njihovo delovanje je bilo učinkovito vendar

povezano z veliko stranskih učinkov. Prva generacija je bila v obliki granulatov, ki so povzročaliembolije, alergije in eksotermne reakcije, ki so poškodovale okolna tkiva. Ravno zaradi dodatnihkomplikacij ran jim kirurgi niso bili naklonjeni. Sodobna generacija hemostatskih pripomočkov se jerazvila do takšne mere, da je izdelana v obliki bombažnega povoja, ki je mehak, upogljiv, sterilennetkan, zvit in impregniran s kaolinom, je inerten mineral, ne vsebuje živalskih ali človeških proteinovali botaničnih sestavin, ne povzroča nobenih eksotermnih reakcij in alergij, je učinkovit. Uporaba jeenostavna in varna. Vsak povoj je individualno zvit. Odpira se z enostavenim potegom na označenihmestih. Namenjen je začasni zunanji uporabi pri krvavitvah. Povoj je upogljiv in mehak in temuposledično namenjen pri uporabi pri vseh ranah. Uporabimo ga tako, da gazo s prsti zatamponiramo vrano in izvajamo pritisk 3 do 5 minut. S koalinom prepojena gaza omogoča, da v stiku s krvjo, takojaktivira faktor XII, XIIa in XI in XIa, kateri pospešijo pomembne kaskadne reakcije, ki privedejodo koagulacije krvi.


262

TOURNIQET/ESMARCHŠe ne dolgo tega so nas učili, da naj bi se uporabljali Esmarchove podveze v nadaljevanju tourniqet,

kot zadnja možnost pri zaustavljanju krvavitev, vendar so raziskave, študije, ki so podprte z dokazi izbližnjih vojn, jasno pokazale, da uporaba tovrstnega pripomočka ni samo varna ampak je povečalapreživetje za več kot 70% in se zdaj nameščanje tourniqeta smatra kot ena izmed prvih možnosti oskrbehudih krvavitev na terenu. Tourniquet je majhna lahka podveza, ki omogoča enoročno uporabo inzaustavlja arterialno krvavitev na ekstremitetah. Uporablja trak Omni-Tape, ki se prilega različnimvelikostim ekstremitet ter enoročni zategovalni sistem. Zategovalni sistem uporablja prosto se gibajočivgrajeni trak, ki omogoča popolno stiskanje celotne površine podveze. Zategovalni sistem z eno rokofiksiramo v položaj s sponko. Tourniqet ravno tako vsebuje Velcro, sponko zategovalnega sistema, zapreprečevanje razrahljanja zategovalnega sistema med transportom. Moderne kompresijske obveze sovsekakor prijaznejše in učinkovite, je pa namestitev le teh časovno zamudnejša. Takojšna namestitevtourniqeta omogoča reševalcu, da takoj preusmeri svojo pozornost na dihalno pot, dihanje incirkulacijo ter na izvedbo hitrega travmatološkega pregleda. Doyle v svoji študiji navaja, da možnostinastanka ishemije tkiva pri namestitvi tourniqeta znotraj dveh ur minimalizira možnost nastankadolgotrajnih poškodb. Zavedati se je potrebno, da vsaka namestitev tourniqeta povzroča resnobolečino in je potrebno vsako namestitev pospremiti s primerno analgezijo. Ameriški protokoli navajajov svojih smernicah, da kljub dovoljenim dvema urama, naj bi se vsak tourniqet spremenil vkompresijsko obvezo znotraj 30 minut.

PRVI POVOJ S KOMPRESIJSKO GAZO, APLIKATORJEM PRITISKA IN SAMOZAPIRALOMAmeričani ga imenujejo Emergency bandage oziroma še rajši Israeli bandage, po izumitelju

izraelskem vojaškem bolničarju Bernardu Bar-Natan. Ta povoj je elastičen in je zasnovan tako, da prekoplastičnega aplikatorja pritiska naredimo kompresijsko prevezo in jo zavarujemo s samozapiralom,katerega najdemo na koncu povoja. Uporablja se pri hudih krvavitvah in nam omogoča izvedbokompresijske obveze na vseh delih telesa vključno s krvavitvijo na vratu, pazduhi in dimljah. Shipman vMilitary Medicine Journal 2015 poudarja tehniko po namestitvi kompresijske obveze, da z vrtenjemsamozapirala povoja lahko ustvarimo še dodaten pritisk na krvavečo mesto kot improvizirani tourniqet.


263

OBLIŽ ZA OSKRBO RANE NA PRSNEM KOŠUPoznamo ga tudi pod angleškim imenom Chest Seal. Je obliž za oskrbo odprtih ran na prsnem košu,

življenjsko nevarnih situacij, ki lahko vodijo do tenzijskega pneumotoraksa. Obliž je izredno obstojen infleksibilen na različnih podlagah (dlakavost, pot, kri, pesek) skozi daljše obdobje, ter daje polnotesnenje in kontrolirano ventilacijo rane. V zavitku najdemo tudi gazo za hitro čiščenje mestanameščanja. Enosmerna valvola s pokrovom omogoča kontrolirano ventilacijo navzven in onemogočaprodor zraka v rano. Zaradi pogoste uporabe na bojiščih je obliž opremljen z vizualnimi dodatki zanočno vidljivost. Obliž je sterilen in izredno učinkovit.

ZAKLJUČEKUporaba novih sodobnih pripomočkov je še v nekaterih sistemih zdravstva popolna neznanka. Glede

na naučene izkušnje in statistične podatke o preživetju poškodovancev, ki so bili oskrbljeni s tourniqetiin hemostaskimi gazami za zaustavljanje hudih krvavitev, se je potrebno zavedati, da uporaba tovrstnihpripomočkov ni samo varna in učinkovita ampak je v izrednih primerih, ko smo omejeni s časom inopremo, za poškodovanca življenjskega pomena. Z namenom da bi dosegli najvišjo stopnjousposobljenosti in učinkovitosti, bi bilo potrebno uporabo tovrstnih pripomočkov uvrstiti v protokolenačrtov za ukrepanje zdravstva v množičnih nesrečah ter seznaniti in usposobiti zdravstveno osebje natečajih, ki so namenjeni obravnavi poškodovancev in nenadno obolelih v prehospitalnem okolju.

LITERATURA1. A. E. Pusateri, A. V. Delgado, E. J. Dick Jr., R. S. Martinez, J. B. Holcomb, and K. L. Ryan, “Application of a granular

mineral-based hemostatic agent (QuikClot) to reduce blood loss after grade V liver injury in swine,” Journal ofTrauma, vol. 57, no. 3, pp. 555–562, 2015. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus

2. John Emory Campbell, William Pfeifer. International Trauma Life Support, Military second edition, 2014.3. D. D. Jewelewicz, S. M. Cohn, B. A. Crookes et al., “Modified rapid deployment hemostat bandage reduces blood

loss and mortality in coagulopathic pigs with severe liver injury,” Journal of Trauma, vol. 55, no. 2, pp. 275–281,2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus

4. J. T. Bishoff, R. L. Cornum, B. Perahia et al., “Laparoscopic heminephrectomy using a new fibrin sealant powder,”Urology, vol. 62, no. 6, pp. 1139–1143, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus

5. A. E. Pusateri, H. E. Modrow, R. A. Harris et al., “Advanced hemostatic dressing development program: animalmodel selection criteria and results of a study of nine hemostatic dressings in a model of severe large venoushemorrhage and hepatic injury in swine,” Journal of Trauma, vol. 55, no. 3, pp. 518–526, 2003. View at Publisher• View at Google Scholar • View at Scopus

6. J. L. Sondeen, A. E. Pusateri, V. G. Coppes, C. E. Gaddy, and J. B. Holcomb, “Comparison of 10 different hemostat-ic dressings in an aortic injury,” Journal of Trauma, vol. 54, no. 2, pp. 280–285, 2010. View at Publisher • View atGoogle Scholar • View at Scopus

7. Coupland RM, Molde A, Navein J: Care in the field for victims of weapons of war: a report from the workshoporganized by the ICRC on prehospital care for war and mine-injured. Geneva: International Committee of theRed Cross 2001.

8. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al: “Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect onhemorrhage control and outcomes.” Journal of Trauma. 64(2):S28–37, 2008.

9. Klenerman L: “The tourniquet in surgery.” J Bone Joint Surg Br. 44B:937–943, 1962.10. Wakai A, Winter DC, Street JT, et al: “Pneumatic tourniquets in extremity surgery.” Journal of the American

Academy of Orthopaedic Surgeons. 9(5):345–351, 2001.11. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF: “The arterial tourniquet: Pathophysiological consequences and anaesthetic

implications.” Anaesthesia. 56(6):534–545, 2001.12. Walters TJ, Mabry RL: “Issues related to the use of tourniquets on the battlefield.” Military Medicine.

170(9):770–775, 2012.13. Bellamy RF. The causes of death in conventional land war¬fare- implications for combat casualty care research.

Mil Med. 1984;149:55–62.14. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et al. A profile of combat injury. J Trauma. 2003;54:S13–19.15. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths—a reassessment. J Trauma.

1995;38:185–193.16. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM, et al. United States Army rangers in Somalia: an analysis of combat casualties

on an ur¬ban battlefield. J Trauma. 2000;49:515–528.17. American College of Surgeons Committee on Trauma. Ad¬vanced trauma life support program for doctors. 7th

ed. Chi¬cago, IL: American College of Surgeons; 2004.18. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian prehospital setting. Emerg Med J. 2011;24:584–587.


264

OBRAVNAVA ODTRGANIN NA TERENU

TREATMENT OF THE AMPUTATION IN THE FIELD

Janez Primožič

NMP Zdravstveni dom Tržič, Blejska c. 10, 4290 Tržič

IzvlečekOd pravilne oskrbe travmatskih amputacij je odvisno preživetje in kasnejša oskrba poškodovanca. Ne

glede na vrsto amputacije je na prvem mestu ocena ogroženosti poškodovanca in oskrba vitalnihživljenjskih funkcij. Predvsem kvalitetna oskrba poškodovanca in amputiranega uda, zaustavitevkrvavitev in pravilna imobilizacija v skladu z novimi spoznanji in smernicami veliko pripomore hkvalitetni kasnejši oskrbi in rehabilitaciji poškodovanca ter povratku v njegovo življenjsko okolje.

AbstractThe survival and subsequent care of the injured person depends on the proper care of traumatic

amputation. Regardless of the type of amputation assessment of the threat of the injured and care ofhis vital life functions occurs first. High-quality care of the injured and of the amputated limb, stopbleeding and correct immobilization in accordance with new insights and guidance greatly contributeto high-quality care and subsequent rehabilitation of the injured and return to his habitat.

UVODPri delu na terenu se največkrat srečujemo z različnimi oblikami travmatskih amputacij, pri katerih je

preživetje poškodovanca in njegova kasnejša oskrba odvisna prav od kvalitetne prve pomoči. Ahčan(2006) navaja, da je prva pomoč neposredna zdravstvena oskrba, ki jo dobi poškodovanec čim prej popoškodbi na kraju dogodka in je opravljena s preprostimi pripomočki in improvizacijo.

Amputacija pomeni prekinitev tkivnega stika, običajno okončine, med amputiranim delom intelesom (Žmavc, 2008). Travmatske amputacije lahko nastanejo na katerem koli delu telesa, vključujočroki, dlani, prste, nogi, stopali, ušesi, nos, očesne veke in genitalije. Amputacije lahko, v kolikor nisopravilno oskrbljene na terenu, vodijo v težko invalidnost in dolgotrajno rehabilitacijo, lahko pa se vizjemnih primerih končajo tudi s smrtjo (Fink, 2008).

VRSTE AMPUTACIJ NA TERENU – TRAVMATSKE AMPUTACIJEGlede na lokacijo ločimo distalne in proksimalne amputacije. Žmavc (2008) opredeljuje distalne

amputacije kot tiste, ki so distalno od skočnega sklepa ali distalno od zapestja. Kritično stanje zareševalce predstavljajo proksimalne amputacije, čeprav tudi distalne amputacije lahko poškodovancupredstavljajo življenjsko katastrofo.

Glede na vrsto poškodbe pa ločimo popolne in delne amputacije. Popolna amputacija pomenipopolno prekinitev vseh tkivnih struktur, medtem ko delna pomeni prekinitev večjega dela presekaokončine, pri čemer mora biti prekinjena tudi kost (Žmavc, 2008).

OSKRBA AMPUTACIJ NA TERENUOcena ogroženosti poškodovancaPrva naloga reševalcev pri obravnavi poškodovancev z amputacijo je pravilen pristop do

poškodovanca. Fink (2008) navaja, da se le ta pri poškodovancu z amputacijo v ničemer ne razlikuje odpristopa h kateremu koli poškodovancu. Pristop se vedno začenja s tako imenovanim DRABCpostopkom. D – Danger ali Varnost: v tej točki se poskrbi za svojo varnost in varnost poškodovanca. V


265

primeru resne nevarnosti je najprej potrebno prenesti poškodovanca na varno mesto. R – Response aliOdzivnost: tu se ugotavlja stanje zavesti in odzivnost poškodovanca. V zadnjem času je ena odnajprimernejših možnosti AVPU lestvica. Pri tem se ugotavlja, ali je poškodovani buden, ali reagira naglasovne klice, na bolečinske dražljaje, ali je neodziven. A – Airway ali Dihalna pot: preveri in po potrebise vzpostavi prosta dihalna pot. B – Breathing ali Dihanje: ugotavlja se kakovost poškodovančevegadihanja. C – Circulation ali Krvni obtok: v tem koraku se preveri prisotnost ter lokacija tipnih pulzov inprisotnost krvavitve. Prav zadnji korak je pri amputacijah zelo pomemben, kljub temu, da je pripopolnih amputacijah le redko prisotna resna krvavitev, nam le ta lahko predstavlja življenjskoogrožajoče stanje pri delnih amputacijah (Fink 2008). Čim prej se mora opraviti še hitri nevrološkipregled in merjenje vitalnih funkcij ter anamneza (simptomi, alergije, zdravila, pretekle in trenutnebolezni, zadnji vnos hrane in pijače, kaj se je zgodilo pred dogodkom).

Oskrba poškodovancaKer je amputacija boleča in na pogled zelo zastrašujoča, Benjamin (2014) navaja, da poskusite umiriti

poškodovanca, kolikor je to mogoče. Potrebno je poskrbeti za nadzor in zaustavljanje krvavitev. Tolahko dosežemo z neposrednim pritiskom na rano, pritiskom arterije ob kost na mestu med poškodboin srcem, kompresijsko obvezo in Esmarchovo prevezo (tourniquet ali zažemek). Cannon (2016) navaja,da v kolikor ima oseba amputacijo uda ali življenjsko nevarno krvavitev, bo Esmarchovo prevezo lažjeuporabiti za zaustavitev krvavitve kot neposredni pritisk na rano. Pri tem še posebej poudari pomenizkušenj, pridobljenih v vojnih razmerah, ki so pokazale, da z Esmarchovo prevezo hitro in lažje rešimočloveško življenje z nizko stopnjo komplikacij. Škufca (2016) povzema nove smernice International LifeSupport for Emergency Care Provides (ITLS) iz leta 2016, kjer pri poškodbah okončin smernicepoudarjajo uporabo Esmarchove preveze tudi v ne-vojnih okoljih, kadar na drug način ni mogočeustaviti zunanje krvavitve na okončini. Pomembno je, da naj preveza ne bi bila nameščena več kot dveuri. Iz raziskav je dokazano povečano preživetje poškodovanih. Forrest (2014) navaja, da je danes edennajprepoznavnejših pripomočkov za izdelavo Esmarchove preveze Combat application tourniquet(CAT). Pripomoček je bil najprej namenjen za vojaške namene, vendar ga danes uspešno uporabljajoprvi posredovalci, gasilci in reševalci. Do danes poznamo že številne primere uspešne uporabe CATpripomočka za reševanje življenjsko ogroženih poškodovancev v civilnem predbolnišničnem okolju vVeliki Britaniji.

Slika 1 Nameščanje Esmarckove preveze CAT (Medrills, 2014)

V primeru nepopolne amputacije morajo biti deli telesa oskrbljeni kot da so v enem kosu. Fink (2008)opozarja, da je potrebno storiti vse potrebno, da se anatomske strukture, ki še povezujejo poškodovaniud in telo, ne prekinejo. Poškodovani ud naravnamo v fiziološki položaj, da preprečimo ali umilimomotnje prekrvavitve in dodatne poškodbe. Po uspešni zaustavitvi krvavitve rano sterilno pokrijemo ssterilnimi gazami, navlaženimi s fiziološko raztopino ali raztopino Ringer laktata. Poškodovani ud natoprimerno imobiliziramo in položimo v ustrezen položaj, tako da je le ta višje od srca. S tem se zmanjša


266

dotok krvi v poškodovani del telesa in s tem se posredno zmanjša prekrvavitev. Potrebno je še razmislitio primernem analgetiku in transportu v bolnišnico. Ves čas transporta vršimo kontrolo cirkulacije invitalnih ter nevroloških funkcij.

Pri popolni amputaciji morajo reševalci, kot navaja Ahčan (2006), na primeren način uspešnozaustaviti krvavitev, zaščititi krn z gazo, namočeno v fiziološko raztopino ali Ringer laktat. Poškodovaniud mora biti zaščitno povit in imobiliziran nad višino srca. Vorvick (2012) poudarja, da ves časupoštevajmo ukrepe za preprečevanje šoka in po možnosti za transport uporabimo antišokovnipoložaj, razen v primeru suma na poškodbe hrbtenice, vratu in medenice. Ko je krvavitev podnadzorom, preverite osebo za druge znake poškodb, ki zahtevajo zdravljenje v nujnih primerih(zdravljenje zlomov, dodatni rezi in druge poškodbe).

Oskrba amputiranega dela telesaKot navaja Fink (2008), se lahko amputirani ud na terenu spere pod tekočo vodo, sterilno povije z

gazami, namočenimi z fiziološko raztopino ali Ringer laktatom, in položi v čisto PVC vrečko. V drugovrečko natresemo led (lahko tudi hladilne blazinice) in vodo, da dosežemo temperaturo med 4 in 6°C.Obe vrečki damo v tretjo vrečko ali ustrezni transportni kovček (hladilno torbo). Pri tem se prepričajmo,da se ud direktno ne dotika ledu ali hladilnih blazinic, saj bi tako povzročili še dodatne poškodbe zaradimraza ali celo odmrtje tkiva. Na vidno mesto vrečke ali hladilne torbe/kovčka zapišemo osnovnepodatke o bolniku in poškodbi:

• ime, priimek, starost, spol in poklic poškodovanca,• dominantna roka,• pridružene poškodbe, kronične bolezni in zdravila, ki jih redno jemlje,• čas nastanka poškodbe in mehanizem poškodbe,• čas nastavitve Esmarchove preveze,• vsebina vrečke.

SKLEPPreživetje poškodovanca s travmatsko amputacijo, njegova kasnejša oskrba in rehabilitacija so zelo

odvisni od pravilne in kakovostne začetne oskrbe tako poškodovanca kot njegovega amputiranegadela telesa. Pri tem je potrebno upoštevati dosedanja navodila, protokole in izkušnje ter upoštevatinajnovejša spoznanja, povezana z zaustavljanjem krvavitev in oskrbo amputiranih delov telesa. Pri temima poglavitno vlogo znanje, usposobljenost in opremljenost reševalcev. Na koncu je potrebnopoudariti, da je oskrba ponesrečenca in njegovega preživetja pomembnejša kot oskrba uda.Pomembno je oskrbeti tudi druge poškodbe in ves čas celostno skrbeti za poškodovanca.

LITERATURA1. Ahčan U. 2006. Prva pomoč: Priročnik s praktičnimi primeri. Avtorji Ahčan U et. al. Urednik Ahčan U. 1. Izd. Rdeči

križ Slovenije, Ljubljana 2006.2. Benjamin C. 2014. Amputation – traumatic. ADAM.

http://www.leememorial.org/HealthInformation/HIE%20Multimedia-TextOnly/1/000006.htm <05.05.2016>3. Cannon w. J., Rasmussen E. T, (2016) Severe extremity injury in the adult patient

http://www.uptodate.com/contents/severe-extremity-injury-in-the-adult-patient <10.05.2016>4. Fink A. (2008). Pristop reševalca k oskrbi poškodovanca in amputiranega dela. V: Zbornik predavanj Opekline,

amputacije, blast in crush poškodbe v predbolnišničnem okolju. Urednik Posavec A. Ljubljana: zbornicazdravstvene in babiške nege Slovenije ZDMSBZTS, sekcija reševalcev v zdravstvu, Moravske Toplice, 18. In 19.April 2008; 73-82

5. Forrest (2014)6. Škufca S. M. (2016). Spremembe in poudarki novih smernic ITLS. V: Zbornik predavanj Znanja, veščine in kompe-

tence reševalcev. Urednik Prestor J. Ljubljana: zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije ZDMSBZTS, sek-cija reševalcev v zdravstvu, Zreče 15. In16. April 2016; 38-45

7. Vorvick J.L. (2012) Amputation – traumatic. https://www.scripps.org/articles/1117-amputation-traumatic<05.05.2016>


267

8. Žmavc A. (2008). Delne in popolne amputacije v predbolnišničnem okolju. V: Zbornik predavanj Opekline,amputacije, blast in crush poškodbe v predbolnišničnem okolju. Urednik Posavec A. Ljubljana: zbornicazdravstvene in babiške nege Slovenije ZDMSBZTS, sekcija reševalcev v zdravstvu, Moravske Toplice, 18. In 19.April 2008; 69-71

9. Medrills (2014). Slika 1 Nameščanje Esmarcakove prevezehttps://www.google.si/search?q=tourniquet+(Grade+2C)&biw=1366&bih=667&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj57OLtlc_MAhVKGz4KHTqlDrEQ_AUIBigB#imgrc=otZ1Jcamb85_mM%3A


268

CRUSH SINDROM – PASTI IN ZMOTE PRI OSKRBI

PITFALLS AND MISTAKES IN TREATMENT OF CRUSH SYNDROME

Petra Klemen, Darko Čander

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekCrush sindrom je klinični sindrom, za katerega je značilen razpad mišic (rabdomioliza), ki povzroči

sproščanje znotrajceličnih komponent v krvni obtok, spremlja ga pa mioglobinurija, elektrolitskemotnje in pogosto akutna ledvična odpoved. Zdravljenje temelji na hitrem in agresivnemnadomeščanju tekočin, ki se mora začeti že pred sprostitvijo kompresije na telo oz. dele telesa,preprečevanje akutne ledvične odpovedi in zgodnja prepoznava ogrožajočih komplikacij, kot stahiperkaliemija in kompartment sindrom.

AbstractCrush syndrome is defined as a clinical syndrome of muscle injury (rhabdomyolysis), which results in

the release of intracellular contents into the circulation, and is associated with the development ofmyoglobinuria, electrolyte abnormalities and often acute renal failure. Treatment is based on early andaggressive fluid resuscitation (prior to or during extrication of crush victim), prevention of acute renalfailure, and rapid identification of potentially life-treathening complications, such as hyperkalemia andcompartment syndrome.

UVOD IN OPREDELITEVCrush poškodba nastane kot posledica ukleščenja oz. dolgotrajnega pritiska na del telesa z veliko

mišično maso (predvsem okončin, trupa ali glutealnega predela) in povzroči oteklino mišic in/alinevrološke okvare v prizadetem predelu.

Crush sindrom vključuje poleg crush poškodbe še sistemske manifestacije, ki so posledicarabdomiolize in sproščanja potencialno toksičnih komponent mišičnih celic in elektrolitov v krvniobtok. Povzroči lahko akutno ledvično odpoved, hipovolemijo in elektrolitske ter metabolične motnje,kot so acidoza, hiperkaliemija in hipokalcemija.

Ta stanja srečamo ob množičnih nesrečah, kot so potresi in eksplozije, kjer pride do zrušenja stavb,terorističnih napadih, ob velikih železniških nesrečah, prometnih nezgodah, delovnih nezgodah(rudniki, gozdovi) in v drugih specifičnih primerih, kjer pride do dolgotrajnega pritiska na telo (negibnoležanje pri zastrupitvah, možganski kapi in podobno).

PATOFIZIOLOGIJAPoleg direktne poškodbe mišic pride pri dolgotrajni utesnitvi do zmanjšane prekrvavitve in s tem do

ishemije. Skeletne mišice načeloma tolerirajo do 2 uri ishemije brez trajnih posledic. Po 4 do 6 urahishemije pa pride do rabdomiolize. Mehanizem, ki vodi do nekroze miocitov pri rabdomiolizi, jepovišanje koncentracije znotrajceličnega kalcija, ki začne zaradi okvare celične membrane prehajati vcelico. Zvišan znotrajcelični nivo kalcija stimulira aktivnost znotrajceličnih encimov (proteaz) in s temaktivira številne razgradne procese, ki privedejo do razpada celic in sproščanja njihove vsebine v krvniobtok. V obtok se tako sproščajo elektroliti (kalij, kalcij, fosfor), encimi (kreatinin kinaza (CK), laktatnadehidrogenaza (LDH), aspartat aminotransferaza (AST)), proteini (mioglobin) in metaboliti (sečnakislina).


269

Obnovitev pretoka v prizadetem tkivu (ko popusti pritisk na tkivo) vodi do reperfuzijske poškodbe.Kalij, fosfor in urat se sproščajo iz celic v krvni obtok, hkrati pa se kalcij in natrij pomikata v celice.Posledice so hiperkaliemija (pogosto se razvije v prvi uri po izvleku), hipokalcemija in hiponatremija.

KLINIČNA SLIKAKo stisnjeno okončino ali del telesa nenadoma sprostimo pritiska, pride do reperfuzijskega sindroma

- hipovolemije, mioglobinurije, elektrolitskih in metabolnih motenj. Zaradi hiperkaliemije lahkonastanejo usodne motnje srčnega ritma. Mioglobinurija lahko vodi v ledvično odpoved.

Hipotenzija:Nastane zaradi hipovolemije, ki je posledica masivnega prehajanja tekočine v tretji (medcelični)

prostor ob sprostitvi pritiska na ukleščen del telesa. V okončinah se lahko nabere do 12 litrov tekočine.Drugi vzroki za hipovolemijo so pomanjkljivo pitje tekočin v času ukleščenja in krvavitve iz pridruženihpoškodb (zunanje, notranje).

Ledvična odpoved:Mioglobin (protein v skeletnih mišicah, ki vsebuje železo in hrani kisik za aerobni mitohondrijski

metabolizem) se pri rabdomiolizi sprošča v krvni obtok. V normalnih pogojih se zlahka filtrira prekoglomerulov in naglo izloča v urin. Kadar pa v ledvične tubule pride večja količina mioglobina, pride donjegove interakcije s Tamm-Horsfallovim proteinom in do nastanka oborine. Nastajanje oborine jepovečano, kadar je urin kiselkast. Poleg tega, da se mioglobin nabira v ledvičnih tubulih in povzročanjihovo obstrukcijo, deluje nefrotoksično tudi zaradi sproščanja prostih radikalov in povzročavazokonstrikcijo. Do obstrukcije ledvičnih tubulov privedejo tudi precipitiran hemoglobin in soli sečnekisline.

Veliko dodatno vlogo pri nastanku ledvične odpovedi ima hipovolemija (zaradi prehoda tekočin vtretji prostor v poškodovanem delu telesa), pa tudi elektrolitske in metabolne motnje.

Dosedanje izkušnje kažejo, da je incidenca crush sindroma pri poškodovancih v potresih 2-15 %, odtega jih približno 50 % razvije akutno ledvično odpoved. Skoraj polovica bolnikov z ledvično odpovedjopotrebuje dializo, vendar se pri večini bolnikov ledvična funkcija popravi po nekaj mesecih.

Metabolne motnje:- kalcij se pomakne v celice à hipokalcemija;- kalij se sprošča iz razpadlih celic v krvni obtok à hiperkaliemija;- mlečna kislina se sprošča v obtok à metabolna acidoza.Neravnovesje kalija in kalcija lahko sproži življenjsko ogrožajoče aritmije, ki vodijo do srčnega zastoja;

stanje dodatno poslabša metabolna acidoza.Respiratorni učinki: Bolniki s crush poškodami imajo zaradi vnetnih mediatorjev večje tveganje za nastanek akutnega

respiratornega distres sindroma (ARDS). Poleg tega lahko zaradi velike količine prejetih infuzij pride dopljučnega edema. Nenazadnje lahko zaradi poškodb kosti pride tudi do maščobne embolije.

Kompartment (utesnitveni) sindrom: Ko zunanji pritisk na mišično tkivo popusti, začne le-to zaradi prehoda tekočine v tretji prostor

otekati. Otekanje znotraj s fascijo omejene mišične lože povzroči povišanje tlaka znotraj lože, motnjoprekrvavitve in s tem ishemijo, propad celic in sproščanja celičnih komponent (npr. mioglobina in kalija)v krvni obtok. Kompartment sindrom najpogosteje prizadene spodnje okončine, lahko pa tudi zgornjeokončine in glutealni predel. Diagnozo postavimo na osnovi kliničnega pregleda in ponavljajočih semeritev tlaka znotraj mišične lože. Pri kompartment sindromu je le-ta za več kot 30 mmHg višji oddiastoličnega krvnega tlaka. Klinično sliko opisuje skupek »5P«: bolečina (pain), bledica (pallor),parestezije, bolečina pri pasivnem premikanju, odsotnost pulzov (pulseless)

Potrebna je čimprejšnja fasciotomija, saj zakasnela dekompresija vodi do ireverzibilnih okvar mišic inperifernih živcev. Ker je pri tem posegu velika možnost okužbe, se mora izvesti v strogo aseptičnihpogojih. Nekatere raziskave opisujejo pozitivne učinke hiperbarične kisikove terapije pri zdravljenjukompartment sindroma v zgodnji fazi. Hiperbarična kisikova terapija spodbuja hiperoksičnovazokonstrikcijo, ki zmanjšuje otekanje in izboljšuje lokalno prekrvavitev in oksigenacijo. Nekateriavtorji imajo glede tega zadržke; terapija izbora za kompartment sindrom je namreč še vedno


270

dekompresija s fasciotomijo. Podatki iz literature navajajo, da približno 50 % žrtev potresov, ki razvijejocrush sindrom, potrebuje fasciotomijo.

ZAČETNA OSKRBA NA TERENUSam pristop k tovrstnim poškodbam lahko predstavlja velik problem. Upoštevati je treba morebitno

večje število poškodovanih, težave pri organizaciji reševanja, skrb za varnost zdravstvenega osebja terdejstvo, da nekateri poškodovanci s crush poškodbami po rešitvi izpod pritiska klinično ne delujejoprizadeti, kar nas ne sme zavesti!

Takoj se mora izvesti začetna ocena stanja (ABC) in začetni ukrepi, v kolikor to zahteva stanjepoškodovanca. Izvedemo tudi hitri travmatološki pregled ter natančni pregled mesta stisnjenja alizmečkanja.

Bistven ukrep v začetni oskrbi je intravensko nadomeščanje tekočin še preden sprostimo stisnjen deltelesa! To je še posebej pomembno, če je ukleščenje trajalo več kot 4 ure, čeprav so primeri crushsindroma opisani tudi pri trajanju kompresije manj kot 1 uro. Če predhodno nadomeščanje tekočin nimožno, razmislimo o kratkotrajni uporabi podveze na prizadeti okončini, dokler ne začnemo z i.v.infuzijami. Tekočine nadomeščamo hitro in agresivno preko vsaj dveh i.v. kanalov velikega lumna,približno 1 – 1,5 litra na uro. Najprimernejša je fiziološka raztopina (0,9 % NaCl), saj ne vsebuje kalija.Poškodovancu moramo dati tudi analgetično terapijo.

Zavedati se je treba nevarnosti aritmij, povzročenih predvsem zaradi hiperkaliemije, zato je nujnospremljanje EKG! Pri spremembah v EKG, ki kažejo na hudo hiperkaliemijo in se pojavijo običajno pri K+> 6,7 mmol/l (aplaniran ali odsoten p val, visok in širok T val, denivelacija ST spojnice, širok QRS,ventrikularne motnje ritma, tahikardije/bradikadije, v skrajnem primeru VF/PEA/asistolija) damo že naterenu 5 ml 10% kalcijevega klorida ali 10 ml 10% kalcijevega glukonata, 50 mmol 8,4 % natrijevegabikarbonata ali 10 enot kratkodelujočega inzulina v infuziji 5 % glukoze.

Poškodovanca je treba imobilizirati, vendar ne pretesno, saj lahko s tem poslabšamo stanje. V primeru množičnih nesreč in oteženega reševanja poškodovancev izpod ruševin je potrebno

sodelovanje bolnišničnih kirurških služb, ki v skrajnem primeru izvedejo amputacije.

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE V BOLNIŠNICIVse študije so enotne, da je najpomembnejša terapija zadostno nadomeščanje tekočin. Glede ostalih

ukrepov (rutinska uporaba natrijeva bikarbonata in diuretikov vključno z manitolom) pa se rezultatirazličnih študij razhajajo.

• Hipotenzija: nadaljevanje z i.v. nadomeščanjem tekočin do 1500 ml/h, povprečna dnevna količinanaj znaša 6 do 12 litrov.

• Ledvična odpoved: preprečujemo jo z ustrezno hidracijo in manitolom, tako da vzdržujemo diurezovsaj 200 do 300 ml/h; v primeru nezadostnega odgovora se odločimo za dializo. Manitol je osmotskidiuretik in tudi »odstranjevalec« prostih radikalov. Vsakemu litru fiziološke raztopine dodamo 50 ml20% manitola. Ne damo ga anuričnim bolnikom.

• Metabolne motnje:1. acidoza: pomembna je alkalinizacija urina; nekatere študije priporočajo, da bolniku damo

i.v. natrijev bikarbonat, da dosežemo pH urina vsaj 6,5 in s tem preprečujemo kopičenjemioglobina in kristalov sečne kisline v ledvicah.

2. hiperkaliemija/hipokalcemija: bolniku damo 10 ml 10% kalcijevega glukonata ali 5 ml 10%kalcijevega klorida i.v. znotraj 2 minut; 50-100 mmol 8,4% natrijevega bikarbonata počasii.v. ali 10 enot inzulina ob hkratni infuziji 5% glukoze.

• Kompartment sindrom: razmislimo o urgentni fasciotomiji, pri odprtih ranah damo antibiotik,odstranimo nekrotično tkivo, cepimo proti tetanusu. Prizadeta področja hladimo in spremljamo»5P«.

Diagnostične preiskave: poleg uveljavljene diagnostike, ki velja za vse poškodovance, je nujnospremljanje EKG, določanje elektrolitov (K, Ca, Na, P), laktata, ledvičnih in jetrnih testov, mioglobina,kreatinin kinaze (nivo mioglobina je manj senzitivna metoda za ugotavljanje rabdomioloize kot nivokreatinin kinaze, saj je njegova prisotnost v krvi kratkotrajnejša), koagulacijskih testov. Opravimoanalizo urina. Za določitev področij edema in nekroze opravimo CT ali MR preiskavo.


271

POMNI• Vsako stanje, ki pomeni daljšo negibnost, lahko vodi do crush poškodbe/sindroma.• Opazovati je potrebno vse žrtve crush scenarijev, tudi tiste, ki so videti neprizadeti. • Crush poškodba okončin (brez prizadetosti vitalnih organov) je lahko življenjsko ogrožajoče stanje. • Zakasnitev v nadomeščanju tekočin lahko privede do ledvične odpovedi. Z nadomeščanjem

tekočin (0,9% NaCl) začnemo še pred sprostitvijo pritiska ali izvlekom poškodovanca.• Zaradi nevarnosti aritmij spremljamo EKG.

ZAKLJUČEKZa vse, ki se ukvarjajo z reševanjem v predbolnišničnem okolju, je pomembno, da poznajo

posebnosti pri začetni obravnavi poškodovancev s crush sindromom ter da dobro in usklajenosodelujejo tudi z ostalimi službami, ki so udeležene pri tehničnem delu reševanja.

LITERATURA1) Genthon A, Wilcox SR. Crush Syndrome. A case report and review of the literature. J Emerg Med 2014; 46: 313-92) Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006;

354:1052-633) Sever MS, Vanholder R, SDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the management of Crush Victims

in Mass Disasters. Recommendations for the management of Crush Victims in Mass Disasters. Nephrol DialTransplant 2012; 27 Suppl 1:i1.

4) Zimmerman JL, Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest 2013; 144:1058-655) Gial Via A, Oliva F, Spoliti M, Maffulli N. Acute compartment syndrome. Muscles, Ligaments and Tendons Jurnal

2015; 5:18-226) Harvey EJ, Sanders DW, Shuler MS, et al. What´s new in acute compartment syndrome? J Orthop Trauma 2012;

26:699-7027) American College of Surgeons. ATLS: 9th ed. 20128) Čander D. Pristop k oskrbi ukleščenih oseb v okviru NMP. In: Prestor J, ed. Akcidentalna stanja na terenu – zbornik

predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2014.

MATERIAL FREKVENCA

Steklenica 04%

Plastični tulci in cevi 12%

Kartonski tulci in tube 19%

Plastenka 22%

Kovinski tulci in cevi 28%

Drugo 15%

Tabela 1. Materiali in oblike manjših IES.


272

BLAST POŠKODBE ZARADI IES; ALI SO DRUGAČNE?

IED BLAST INJURIES; ARE THEY DIFFERENT?

Igor Crnić

Reševalna služba slovenske Istre, ZD Izola, Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola

IzvlečekEksplozive kategoriziramo na eksplozive visokega in nizkega reda. Glede na to je možno oceniti

pričakovano škodo, ki jo bodo naredili. Improvizirana eksplozivna sredstva (IES) zaradi njihovega izvorani možno razporediti. Kako to dejstvo vpliva na pristop timov NMP?

Z dvema terminoma je bila poiskana literatura z meta-iskalcem Dogpile. Med najdenimi je bilopregledanih skupno 18 vsebin in od tega citiranih 10.

IES sestavlja 5 osnovnih delov: vir energije, sprožilec, detonator, polnilo in ogrodje. Glavna posebnostje odvisna od namena. Če se IES pripravi za uporabo na javnem mestu je velika možnost, da bo dodatnoopremljen z elementi namenjenimi povzročanju več poškodb kot bi jih eksploziv sam. V enaki meri jepomembna lokacija detonacije saj ta lahko znatno vpliva na škodo kot tudi na poškodbe, ki so odvisneod izpostavljenosti tako udarnemu valu kot šrapnelom in predmetom v okolici.

Eksplozije IES za sistem NMP lahko pomenijo bistveno večji izziv tako iz vidika tipa poškodb kot izvidika pristopa in obravnave predvsem zaradi nevarnosti za reševalce.

AbstractExplosives are categorized as high and low order explosives. So it is possible to estimate the expected

damage. Improvised explosive devices (IED) because of their aim cannot be categorized in advance.How does this fact affect the EMS team approach?

The literature search was made online with a meta-search engine (Dogpile). Among the results wastaken in consideration and studied a total of 18 papers and quoted 10 of them.

IED consists of five basic components: a power source, trigger, detonator, filling and the container.The main feature depends on the purpose. If the IED are prepared to be detonated in a public placethere is a possibility that it will be additionally equipped with elements that are designed to cause moredamage than explosive only. Equally important is the location because that can significantly affect thedamage as well as injuries. The injuries are relative to the exposure to the impact-wave, shrapnel and tothe object in the area.

IED explosions demand a challenging approach from the EMS team in terms of the type of injuries.At the same time is considerable the danger for EMS responders.

UVODUdarni valovi lahko povzročijo hude poškodbe več organskih sistemov na eni ali več žrtvah. Ob takih

dogodkih smo soočeni z zapleteno triažo, oskrbo in obravnavo, kar je izziv za zdravstvene delavce.1Eksplozive je možno kategorizirati na osnovi njihove moči v dva tipa. Močnejši so tako imenovanieksplozivi visokega reda (high-order explosives - HE) kot npr: TNT, C-4, plastični eksploziv, semtex,nitroglicerin, dinamit in goriva, ki vsebujejo amonijev nitrat 1, 2 in eksplozivi nizkega reda (low-orderexplosives - LE).2 Na splošno velja da samo eksplozivi visokega reda lahko povzročijo primarne blastpoškodbe.1,3 Eksplozivi nizkega reda pa povzročijo manjšo eksplozijo in podzvočni udarni val. 2 Obterorističnih napadih ni možno predvideti kompozicijo eksplozivnih teles. V uporabi je namreč kar je na


273

razpolago od ilegalno pridobljenega orožja do improviziranih eksplozivnih sredstev (IES – iz angleškegaimprovised explosive devices - IED), ki jih lahko sestavljao tako LE kot HE eksplozivi.2

Glede na dejstvo ciljanih terorističnih napadov, ki so tudi v Evropi prisotni nas zanima kaj za sistemNMP in oskrbo v predbolnišničnem okolju pomeni vse resnejša grožnja uporabe IES in kakšnepoškodbe lahko pričakujemo?

MATERIALI IN METODE Z uporabo meta-iskalnika Dogpile (dogpile.com) je bilo narejeno enostavno iskanje. Iskana termina

sta bila »blast injuries« in »IED blast injuries«. Ob upoštevanju, da je za iskanje uporabljen meta-iskalniksta bili pregledani le prvi dve strani zadetkov. Od najdenih vsebin so bile za namen prispevkapregledane le vsebine na straneh, ki so bile ocenjene kot strokovno ustrezne. Kriterij za tako oceno jebil, da gre za strani institucij (strokovna združenja, zavodi in organi, ki so v lastnih državah ustreznoakreditirani), strani strokovnih revij in baze podatkov (e-knjižnice), kjer so na razpolago strokovni članki.Splošne vsebine objavljene na straneh so bile pregledane informativno. Strukturirani strokovni članki zrazvidno zgodovino objave in smernice uradnih institucij / organov pa so v odvisnosti od vsebinecitirani v nadaljevanju.

REZULTATI Od vseh zadetkov za oba iskalna termina je med prvih 20 (na vsaki strani je po 10 zadetkov) kot

primernih in podrobnejši pregled bilo ocenjenih 9 in citiranih 4 za »blast injuries«. Za termin »IED blastinjuries« pa je bilo pregledanih 5 in citirana 2. Za pregled so bili upoštevani strokovni prispevki, ki nisostarejši od 5 let. Starejši članki le, če so bili v zadnjih petih letih pregledani in dopolnjeni. Strokovnevsebine objavljene na splošnih straneh so bile uporabljene ob pogoju, da je šlo za objavo v oblikistrukturiranega prispevka. Iz splošnih strani so bile povzet nestrokovne / tehnične vsebina. Starejševsebine so bile upoštevane le v primerih navodil, priporočil in usmeritev, ki jih na svojih portalihobjavljajo institucije.

Ob iskanju za drugi termin (IED blast injuries) so se med rezultati bili 4 zadetki, ki so bili prikazani žeob iskanju za prvi termin. Ob pregledu citiranih člankov je ob relevantnejših vsebinah, ki so bile citiranebil poiskan tudi izvirni članek. Na ta način je bilo pregledanih še dodatnih 7 prispevkov od katerih stabila citirana 2. Kot izhodišče sta za pripravo prispevka bila uporabljena dva že objavljena prispevkaavtorja s podobno tematiko.

RAZPRAVA SESTAVA IN POSEBNOSTI IES. Improvizirana eksplozivna sredstva (IES) je možno sprožiti na več

načinov npr. z elektronskimi oddajniki, preklopnimi stikali, termalnimi stikali in detektorji gibanja.Eksplozivna vsebina je lahko zelo različna in lahko vključuje oz. je kombinirana z vojaškim orožjem oz.gre za predelave le tega. Raznolikost eksplozivne vsebine in načinov sprožanja je zastrašujoče tudi zaljudi, ki se poklicno ukvarjajo z dezaktiviranjem eksplozivov. 4 IES so lahko narejene tako, da jeeksplozivno telo obdano z dodatnim materialom kot npr. žeblji, steklo, kovinski delci in drugi s ciljempovečati število letečih delcev (šrapnelov), ki se razpršijo ob eksploziji.5 Gre torej za nevarnaeksplozivna telesa z neprevedljivo vsebino v različnih oblikah. Vse navedeno pa vpliva na tip, obsegpoškodb in število poškodovanih. Še en pomemben koncept, ki opredeljuje tip in obseg poškodb jemedij skozi katerega se udarni val prenese.4 Seveda ne gre izpustiti lokacije eksplozivnega sredstva, ki

LOKACIJA INCIDENCA

Poštni nabiralnik / druga zasebna lokacija 42%

Vozila 12%

Trgovinska lokacija – javno mesto 11%

Odprto področje 10%

Zasebno bivališče 08%

Vladna / upravna zgradba 05%

Akademska institucija (zgradba / okolica) 04%

Drugo 08%

Tabela 3. Evakuacijska oddaljenost glede na tip IES (10ft = 3,048m).


274

je praviloma odvisna do namena namestitve in uporabe le tega. Frekventno obiskane lokacije bodo obključnih urah zahtevale več žrtev kot bombe na zasebni posesti ali na odprtih prostorih. Ne gre pozabitina pomembnost položaja tarče, tudi od tega je namreč odvisno kakšne poškodbe bodo nastale ter alijih bodo spremljale dodatne poškodbe in ne le tiste povzročene z direktno močjo udarnega vala.6 Tipiin pogostost pojava materialov / oblik pri manjših improviziranih eksplozivnih sredstvih kot povzemaStewart 4 so prikazani v tabeli 1.

Med vietnamsko vojno so vietnamske enote (Viet Cong) ob opazovanju sovražnika zaznali navadoameriških vojakov, da so brcali prazne pločevinke na cesti. Posledično so izdelovali IES v praznihpločevinkah. 7 Navedeno še toliko bolj dokazuje, da je izdelava teh eksplozivnih teles pogosto ciljanousmerjena v rezultat, ki se ga želi doseči ob upoštevanju vseh okoliščin s ciljem, da bi detonacija bilauspešna. Za razliko od konvencionalnih bomb so IES doma narejeni eksplozivi sestavljeni iz 5 osnovnihdelov: vir energije (baterije), sprožilec (časovno nastavljen ali mobilni telefon, včasih mehansko stikalo),detonator (manjše eksplozivno polnilo povezano z glavnim), polnilo (eksploziv) in ogrodje (škatla, cev,…).7

LOKACIJE BOMBNIH NAPADOV. Oblike bombnih napadov so odvisne od cilja in namena. Gre lahko zanapad na posameznika ali za teroristični napad. Cilj je lahko le ustrahovanje ali povzročitev materialneškode kot tudi poboj večjega števila ljudi ali onesposobitev opreme ali virov. Stewart4 je ob pregleduliterature podal pregled lokacij bombnih napadov v ZDA, pogostnost je prikazana v tabeli 2.

Tabela 2. Pogostnost lokacije postavitev IES v ZDA.


275

- Sekundarne blast poškodbe, ki nastanejo, ko telo zadane projektil v vetru udarnega vala.- Terciarne blast poškodbe, ki nastanejo če poškodovani udari v trdi material ali oviro.- Kvartarne blast poškodbe; zastrupitve ob inhalaciji strupov, opekline, crush sindrom ipd. Direktna posledica eksplozije je lahko tudi poškodba pljuč (blast pljuča) za katero velja 8; da so

prisotne težave z dihanjem in hipoksija, možna je tudi brez vidnih poškodb prsnega koša, osebe ki so včasu eksplozije bile v zaprtem prostoru ali v bližini vira eksplozije so bolj rizične. Ob predbolnišničniobravnavi upoštevajmo 8;

- začetna triaža, oživljanje in transport naj sledijo standardnim protokolom za tovrstne nesreče - Eksplozije v zaprtih prostorih imajo za posledico višjo incidenco primarnih blast poškodb vključujoč

blast pljuča – upoštevati pacientov položaj in okolico v času eksplozije. - Poškodovanemu s sumom na blast pljuča se aplicira kisik s ciljem preprečevanja hipoksije.

Kompromitirana dihalna pot zahteva ukrepanje a gre upoštevati, da mehanska ventilacija terpozitiven pritisk lahko zviša rizik za rupturo alveol, penvmotoraks in pljučno embolijo.

- V primeru zračne embolije dovajati visoke koncentracije kisika ob namestitvi pacienta v pronalnipoložaj (leže na trebuhu) z nagibom na levi bok.

- Klinični dokaz hematotroaksa ali pnevmotoraksa zahtevajo opazovanje, tenzijski pnevmotoarkszahteva razbremenitev.

- Aplikacija tekočin naj bo previdna saj povečan volumen tekočine lahko negativno vpliva naobremenjena pljuča in poslabša stanje.

Veliko število smrti zaradi izkrvavitve po amputacijski poškodbi bi bilo možno preprečiti z ustreznoidentifikacijo in oskrbo. V slučajih zgoraj omenjenih življenjsko ogrožujočih travmah ekstremitet, ki soposledica blat poškodb se ugotavlja, da zgodnja uporaba tourniquet-a lahko reši življenje. Študija, ki jeprimerjala CAT (combat application tourniquet) z uporabo pnevmatskega tourniquet-a (emergencyand military tourniquet – EMT) je pokazala, da je drugi že z uporabo srednje moči zatezanja dal dostiboljše rezultate pri nadzoru pretoka arterijske krvi pri znatno večjem številu pacientov. 10

ZAKLJUČEK V osnovi je glede na tipe eksplozij oskrba poškodovanih po izpostavljenosti tovarniškim eksplozivom

ali IES podobna. Ključna razlika je v namenu eksplozivnih sredstev. V Kolikor je IES namenjen povzročitvičim večje škode in žrtev bo s tem ciljem tudi narejen tako. Torej možno je veliko število poškodovanihoz. veliko poškodb zaradi šrapnelov, ki bodo nameščeni v IES in detonacija bo bolj verjetno izvedena naobljudenem kraju. IES ni možno tako kot navadne eksplozive v naprej razvrstiti v eksplozive visokega ali

Civilne žrtve so pri detonacije IES številčne zaradi dejstva, da civilisti niso ustrezno zaščiteni in napadne pričakujejo. Začetne poškodbe opažene pri ameriških vojakih ob napadih z IES so bili večinomaposledica šrapnelov te poškodbe je znatno zmanjšala uporaba čelad in zaščitnih oblačil s kevlarjem.4Žal pa oklepna zaščitna oblačila lahko ojačijo delovanje udarnega vala zaradi prenosa oz. manjšedisperzije le tega. 4,7 Oddaljenost od mesta detonacije na kateri prihaja do resnih poškodb zaradiindirektne (posredne) moči blasta je dosti večja od oddaljenosti na kateri smo izpostavljeni enakoresnim poškodbam direktne moči blasta.6 Tabela 3 prikazuje količino eksploziva (v librah; 1lb =0,453kg), ki jo je v določeno IES možno namestiti in varno evakuacijsko oddaljenost v stavbi (buildingevacuation distance) in na odprtem (outdoor evac. dist.). 5

VPLIV IES NA INTERVENCIJO NMPPri teroristični napadih je pogosto možno pričakovati dodatne detonacije, ki so možne tako na isti kot

na drugi lokaciji. Obenem je glede na lokacijo napada možno pričakovati uhajanje plinov, vode, izpadelektrike ali druge podobne zaplete v kolikor gre za poškodovane daljnovode v urbanih območjih. Zatak območja je možno pričakovati tudi zaplete v prometu, rušenje stavb in druge vzporedne nevarnosti.5 Nujne so informacije o naravi, velikosti, obsegu in času eksplozije; bližini poškodovanih epicentru,položajih poškodovanih s ciljem ustrezne obravnave in pravočasne aktivacije ustreznih služb. Analizadosedanjih dogodkov je pokazala, da se pri obremenitvah bolnišnic pojavlja pojav obratne triaže kjerse v ustanovah prvo zglasijo lažje poškodovani, ki jim sledijo težje poškodovani. 1 Ob eksplozijahnastanejo značilne poškodbe, ki jih delimo glede na tip nastanka na: 9

- primarne blast poškodbe, ki so posledica delovanja pritiska udarnega vala na tkivo.


276

nizkega reda. Šele po incidentu se lahko na podlagi ocene škode oceni za kak eksploziv je šlo. Pristopin izvedba oskrbe je lahko ogrožajoča za time NMP in zahteva celo serijo dodatnih ukrepov insodelovanje z ostalimi službami na več ravneh kot tudi koordinacijo z ustanovami.

LITERATURA1. Pennardt A. Lavonas E. Blast Injuries Clinical Presentation. © eMedicne.com. Updated 14. feb 2016

URL: http://emedicine.medscape.com/article/822587-overview <10. 05. 2016>2. © Centers for Disease Control and Prevention. Explosions and Blast Injuries: A Primer for Clinicians. 2003.

URL: http://www.cdc.gov/masstrauma/preparedness/primer.pdf3. CL Horrocks. Blast injuries: Biophysics, Patophysiology and Management Principles. J R Army Med Corps 2001;

147: 28 -40.4. Stewart C. Blast Injuries ”True Weapons of Mass Destruction”. The European Master’s in Disaster Medicine.

© Charles Stewart and Associates, 2010. URL: http://www.az1dmat.org/dmat_blast_injuries.pdf <10. 05. 2016>5. © Department of Homeland Security. IED Attack Improvised Explosive Devices, A fact sheet from the National

Academies and the Department of Homeland Security. URL: https://www.dhs.gov/xlibrary/assets/prep_ied_fact_sheet.pdf <10. 05. 2016>

6. Crnić I. Vrste udarnih valov in razvrstitev blast poškodb. V: Posavec Anton (ur.). Strokovni seminar Opekline,amputacije, blast in crush poškodbe v predbolnišničnem okolju, Moravske Toplice, 18. in 19. april 2008. Zbornikpredavanj. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - ZDMSBZTS, Sekcija reševalcev vzdravstvu, 2008. str: 113 – 131.

7. Freudenrich, C. How IEDs Work. © 1998-2016 HowStuffWorks, a division of InfoSpace LLC. URL:http://science.howstuffworks.com/ied.htm <10. 05. 2016>

8. © US Department of health and human services. Center for disease control and prevention. Blast Injuries. BlastLung Injury, An overview for prehospital care provders.URL:https://www.acep.org/uploadedFiles/ACEP/Practice_Resources/disater_and_EMS/disaster_preparedness/BlastInjury_Lung_Prehospital_Eng.pdf <10. 05. 2016>

9. Crnić I. Eksplozije in blast poškodbe. V: Prestor J. (ur.). Akcidentalna stanja na terenu – zbornik predavanj. Celjskakoča, 8. in 9. maj 2014. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - ZDMSBZTS, Sekcija reševal-cev v zdravstvu, 2014. str: 41 – 55..

10. Taylor DM, Vater GM, Parker PJ. An evaluation of two tourniquet systems for the control of prehospital lower limbhemorrhage. J Trauma. Sep 2011;71(3):591-5.

PRIPOROČENA LITERATURA NA SPLETU:https://www.acep.org/blastinjury/


277

NADOMEŠČANJE VOLUMNA IN TRANSFUZIJA KRVI PRI OBRAVNAVI ŽIVLJENJSKO OGROŽENIH PACIENTOV

CORRECTION OF HYPOVOLEMIA AND BLOOD TRANSFUSION FOR THE TREATMENT OF LIFE THREATENING POLYTRAUMA

Nevenka Žnidašič


IzvlečekPolitravma predstavlja poškodbo več organov ali organskih sistemov, kjer ena poškodba ali vsota

poškodb ogroža poškodovančevo življenje. Že s primarnim pregledom poškodovanca se lahko ugotovipoškodbe, ki posledično lahko pripeljejo do masivne krvavitve. Kadar poškodovancu grozi masivnakrvavitev je potrebno istočasno iskati vir krvavitve, krvavitev ustaviti, nadomeščati izgubljeni volumen,korigirati anemijo in zdraviti motnjo v strjevanju krvi. Prvi pristop k obravnavi in zdravljenju masivnekrvavitve je protokol masivne transfuzije, drugi pa s ciljem vodeno zdravljenje z uporabo viskoelastičnihtestov, omogočajo boljši izid zdravljenja akutne krvavitve, manjšo porabo krvnih sestavin in manj stransfuzijo povezanih stranskih učinkov.

AbstractPolytrauma occurs when a person experiences injuries to multiple body parts and organ systems that

may lead to,life threatening situation. On many instances trauma is a result of blast related events withpotential resulting massive hemorrhage. Approach to massive hemorrhage associated with polytraumaincludes simultaneous efforts to identify source of bleeding, at correction of hypovolemia, and anemia,correction of coagulopathy, and interventions aiming at stopping the active hemorrhage. First lineintervention during massive hemorrhage represents massive transfusion resuscitation with fresh frozenplasma, concentrated erytrocites, and thrombocite concentrate. This is followed by more specific goaldirected administration of blood products guided by viscoelastic haemostatic assays. Such approachwas associated with reduction in allogeneic blood product transfusions and lower incidence of bloodtransfusion complications.

UvodKritično stanje življenjsko ogroženega pacienta je posledica nenadnih bolezenskih sprememb in/ali

poškodb zaradi katerih je pacient pripeljan v enoto urgentne anesteziološke obravnave ali pa jeposledica poslabšanja pacientovega zdravstvenega stanja v perioperativnem obdobju in zahtevaintervencijo anesteziološke ekipe. Kadar je vzrok življenjsko ogroženega pacienta poškodba oziromaposledice le te, se hudo poškodovani, ki potrebuje podporo življenjskim funkcijam, vedno sprejme vreanimacijski prostor1, kjer ga pričaka multidisciplinarni reanimacijski tim. Po sprejemu poškodovancain začetni oskrbi je potrebno ugotoviti ali poškodovancu grozi nevarnost masivne krvavitve. Kadar jenevarnost za masivno krvavitev prisotna je potrebno istočasno: iskati vir krvavitve, krvavitev ustaviti,nadomeščati izgubljeni volumen, korigirati anemijo in zdraviti motnjo v strjevanju krvi2.

Prispevek se osredotoča na življenjsko ogroženega pacienta s poškodbo več organov ali organskihsistemov.


278

Hipovolemija in nadomeščanje volumna pri poškodovancih s številnimi poškodbamiPolitravma predstavlja poškodbo več organov ali organskih sistemov, kjer ena poškodba ali vsota

poškodb ogroža poškodovančevo življenje3. Pri poškodovancu s težkimi poškodbami in veliko izgubokrvi4, je nadomeščanje izgubljenega volumna in pravočasna transfuzija ukrep, ki pogosto rešuježivljenje5. Velika izguba tekočine iz znotrajžilnega prostora namreč privede do hipovolemičnega šokaoziroma hemoragičnega šoka, če je izguba vezana na krvavitev. Posledica je nezadostna prekrvavitev inoksigenacije perifernih tkiv s posledično celično hipoksijo in prehodom aerobnega v anaerobnimetabolizem in laktatno acidozo6. Izguba tekočine privede do zmanjšanja polnitve srca in s tem dozmanjšanja minutnega srčnega iztisa. Zmerno izgubo tekočine lahko organizem prebrodi skompenzacijskimi mehanizmi, pri večji izgubi pa nastanejo okvare tkiv in organov, ki sčasomapostanejo nepopravljive7.

Krvni obrok s kontrolo krvavitev je pomemben korak v oskrbi poškodovanca3, zato pravilni pristoppri masivnem hemoragičnem šoku ob politravmi vključuje zgodnjo prepoznavo mesta krvavitve inhkratno minimaliziranje nadaljnje izgube, izboljšavo tkivne perfuzije in hemodinamsko stabilizacijo8.Hiter pregled poškodovanca oziroma ocena stopnje zavesti, barve kože in kvalitete pulza omogočaorientacijski vpogled v stopnjo hemoragičnega šoka1.

Na začetku in tudi kasneje je pri poškodovancu potrebno volumen nadomeščati z drugimitekočinami, anemijo in pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi pa z dajanjem ustreznih krvnih produktovin koncentratov faktorjev koagulacije4. Za nadomeščanje volumna se uporablja kristaloidne alikoloidne tekočine, vendar se pri hipovolemičnem šokiranem poškodovancu večinoma nadomeščavolumen s koloidnimi tekočinami HES 130/0,4. Hitreje se doseže hemodinamske cilje, čeprav obstajanevarnost okvare ledvic, poglabljanja motenj v strjevanju krvi in alergičnih reakcij2. Koloidne raztopinenaj bi imele v primerjavi s kristaloidnimi boljši volumski učinek in naj ne bi povzročale intersticijskegaedema in utesnitvenega sindroma, kar se očita kristaloidnim tekočinam9. Do vzpostavitve kirurškehemostaze je porebno vzdrževati sistolni krvni tlak 90 mmHg, razen pri poškodovancih s poškodbeglave in ishemično boleznijo srca, ki potrebujejo višji krvni tlak (110 mmHg)2. Pomembna pa jeprevidnost, da ne pride do tekočinske preobremenitve.

Masivna krvavitev in transfuzija krvi Po definiciji ima masivna krvavitev več opredelitev. Pomeni izgubo celotnega volumna krvi v 24 urah,

izgubo 50% volumna krvi v manj kot treh urah ali krvavitev, ki presega hitrost 150ml/min10. Že sprimarnim pregledom poškodovanca se lahko ugotovi poškodbe, ki posledično lahko pripeljejo domasivne krvavitve. Napovedni dejavniki za masivno krvavitev vključujejo klinične, laboratorijske inslikovne dejavnike. V pomoč pri izračunu verjetnosti masivne krvavitve obstaja več točkovnih ocen, enaizmed njih je takoimenovana Trauma - associated severe hemorrhage (TASH), ki na podlagi parametrov,vrednosti in točkovne lestvice omogoča verjetnost masivne krvavitve2. Parametri so klinično nestabilenzlom medenice, odprt / dislociran zlom stegnenice, prosta tekočina v trebuhu, frekvenca srca, sistolnikrvni tlak, prebitek baz in vrednost hemoglobina. Največje število točk je 30. Pri 24 točkah je verjetnostmasivne krvavitve večja od 85% in v tem primeru je potrebno aktivirati protokol masivne transfuzije2.

Protokol masivne transfuzije in s ciljem vodeno zdravljenjeMasivna transfuzija je skoraj neizogibna spremljevalka tekočinske resuscitacije5 življenjsko

ogroženega pacienta s poškodbo več organov ali organskih sistemov. Pri poškodovancu, ki je vhemoragičnem šoku, je poleg nujnega nadomeščanja volumna, potrebno istočasno pričeti znadomeščanjem eritrocitov, plazme in kmalu tudi trombocitov. V ta namen so marsikje po svetu razviliprotokole masivne transfuzije, ki vsebuje navodila o količini posameznih krvnih pripravkov, o razmerjumed njimi in o načinu ter časovnih okvirjih dostave pripravkov8.

Tudi Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok ima izdelanstandardni operativni postopek (SOP) v katerem je predstavljen algoritem za zdravljenje masivnekrvavitve. Kadar je sprožen protokol masivne transfuzije, Zavod za transfuzijsko medicino (ZTM), pričnepripravljati »pakete« krvnih pripravkov, ki vsebujejo 6 enot koncentriranih eritrocitov, 4 – 6 enot svežezmrznjene plazme (SZP) in 1 enoto trombocitov (razmerje 1:1:1). Paketi se pošiljajo brez dodatnihnaročil do preklica2.

Prvi pristop k obravnavi in zdravljenju masivne krvavitve je torej protokol masivne transfuzije, drugipa s ciljem vodeno zdravljenje z uporabo viskoelastičnih testov, ki omogočajo prepoznavanje in


279

zdravljenje s poškodbo povzročeno motnjo v strjevanju krvi8. Pri poškodovanci s prizadetostjo večihorganskih sistemov, ki so nestabilni, imajo znake hude krvavitve in hipoperfuzije, se pričakuje tudi spoškodbo povzročeno motnjo strjevanja krvi11, ki je po eni strani posledica poškodbe same ter slabeprekrvavljenosti perifernih tkiv in hipoksije, po drugi strani pa posledica razrečitve pri nadomeščanjutekočin in transfuzije krvi, podhladitve, metabolne acidoze, fibrinolize, okvare trombocitov in žilnegaendotela12.

Za oceno motenj koagulacije pri hudi krvavitvi so na voljo standardni testi koagulacije, kot soprotrombinski čas (PČ, INR), aktiviran parcialni tromboplastinski čas (aPTČ), koncentracija fibrinogena inštevilo trombocitov, ter uporaba novejših obposteljnih testov, viskoelastična testa trombelastografija(TEGTM) in rotacijska trombelastometrija (ROTEMTM), impedančna agregometrija (MULTIPLATETM) paomogoča oceno funkcije trombocitov. Prednost obposteljnih testov, da omogočajo hitro analizo stanjakoagulacije, so dobri napovedniki verjetnosti masivne transfuzije, predvsem pa so v pomoč pri vodenjuciljane terapije s hemostatskimi zdravili, zdravili iz krvi in s krvnimi sestavinami13. Vendar ne glede nato kateri pristop se uporablja, je potrebno najprej najti mesto krvavitve in kirurško zaustavljanje, natopa istočasna diagnostika in zdravljenje motenj strjevanja krvi. Hemostatska in hemodinamskastabilizacija morata potekati sočasno8.

ROTEM je hitra metoda, ki omogoča spremljanje nastajanje krvnega strdka. Meri se čas do začetkanastanka krvnega strdka (CT), čas nastajanja krvnega strdka (CFT), največjo čvrstost strdka (MCF) innajvečjo lizo strdka (ML). Z dodatkom različnih aktivatorjev in inhibitorjev koagulacije, se lahkoproučuje specifične stopnje v nastanku krvnega strdka. INTEM omogoča vpogled v intrinzično potkoagulacije, EXTEM v ekstrinzično pot, vpliv fibrinogena pokaže test FIBTEM, vpliv heparina HEPTEM,hiperfibrinolizo pa APTEM. Izvid analize omogoča ciljano terapijo, pred katero je potrebno zagotovitiosnovne pogoje koagulacije (normotermija, acidobazno ravnotežje in normokalcemija)14.

Poškodovancem, ki so v šoku oziroma pri katerih je aktiviran protokol masivne transfuzije, se apliciratraneksemična kislina, ki je antifibrinolitik, njen glavni mehanizem delovanja pa je preprečevanjefibrinolize. Aplicira se 1 g traneksamične kisline v bolusu in nato še 1g v infuziji v naslednjih 8 h.Alternativno je lahko odmerek 20 – 25 mg/kg TT. Pri pomanjkanju koagulacijskih faktorjev se le tenadomešča z ustreznimi nadomestki: prečiščenim koncentratom fibrinogena (Haemocomplettan) vodmerku 2–6 g, koncentratom plazemskih koagulacijskih faktorjev oziroma koncentratomprotrombinskega kompleksa (Octaplex) v odmerku od 500 IE – 1800IE in svežo zmrznjeno plazmo vodmerku 30ml/kg telesne teže. Če krvavitev vztraja je potrebno razmisliti še o rekombinantnemfaktorju VII (Novo Seven) v odmerku 90-120 μg/kg TT. Ob pomanjkanju trombocitov je potrebnonjihovo nadomeščanje do vrednosti 50 000 /μl15.

ZaključekVodena terapija motenj hemostaze s pomočjo novih diagnostičnih metod kot sta trombelastometrija

in impedančna agregometrija, uporaba zdravil iz krvi ter uporaba standardiziranih operativnihpostopkov pri obravnavi in zdravljenju poškodovanca z masivno krvavitvijo, omogočajo boljši izidzdravljenja akutne krvavitve, manjšo porabo krvnih sestavin in manj s transfuzijo povezanih stranskihučinkov.

Oskrba življenjsko ogroženega pacienta zahteva multidisciplinaren pristop. Povezuje strokovnjakerazličnih področij, katerih član je tudi medicinska sestra pri anesteziji. Da lahko deluje v reanimacijskemtimu, mora zelo dobro poznati protokol obravnave poškodovanca z veliko izgubo krvi, imeti znanje izpodročja transfuziologije, hemodinamskega monitoringa, primerno poznavanje patofiziološkihprocesov in farmakologije, pomembna pa je tudi sposobnost interdisciplinarne komunikacije..

Literatura1. Vlahovič D. Začetna oskrba poškodovanca. Standardni operativni postopek-SOP KRG KOAIT 074. In: Jankovič

Novak V, editor. Standardni operativni postopki v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivnimedicini. 2., dopolnjena izdaja. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnihstrok; 2015. p. 100-11.

2. Vlahovič D. Zdravljenje masivne krvavitve pri poškodbah in zdravljenje s poškodbo povzročenih motenj v strje-vanju krvi. Standardni operativni postopek-SOP KRG KOAIT 047. In: Jankovič Novak V, editor. Standardni opera-tivni postopki v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativni intenzivni medicini. 2., dopolnjena izdaja.Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok; 2015. p. 78-86.

PACIENTI S KRONIČNIMI OBOLENJI NA URGENCI

PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES IN THE ER


281


280

3. Grmec Š. Pristop k politravmatizirancu v prehospitalni dejavnosti - nujna medicinska pomoč in zdravnikdružinske medicine. In: Kersnik J, editor. Poškodbe v osnovnem zdravstvu: zbornik predavanj / II. spominskosrečanje dr. Janija Kokalja. Kranjska Gora: 2001 Apr 19-21; Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine,Slovensko zdravniško društvo, 2003. p. 12-21.

4. Bougle A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of IntensiveCare 2013; 3: 1.

5. Vlahovič D. Nadomeščanje volumna in transfuzija krvi pri politravmatiziranem poškodovancu. In: Intenzivnanega in terapija. Zbornik predavanj 4. podiplomskega seminarja Zdravljenje s krvjo v kirurgiji. Portorož: 2001Dec 13-15 [Internet]; Ljubljana: Zavod RS za transfuzijsko medicino krvi; 2001. p. 43-7 [cited 2016 May 10].Available from: http://www.ztm.si/uploads/publication/1018/1028.pdf.

6. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature.Crit Care Med. 2008; 36: 2667- 74.

7. Košnik M, Mravlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P. Šok. In: Interna medicina. 4. izdaja. Ljubljana: Litera picta d.o.o.,Slovensko medicinsko društvo; Ljubljana: 2011. p. 1071- 84.

8. Brečko Mrvar A. Akutna travmatska koagulopatija – s poškodbo povzročena okvara strjevanja krvi. In: ProsenG, editor. Šola urgence: zbornik II. šole urgence. Ljubljana: 2014 Dec 5-6 [Internet]; Ljubljana: Slovenskozdruženje za urgentno medicino; 2014. p. 170-9. [cited 2016 May 14]. Available from:http://www.szum.si/media/uploads/files/ Zbornik-SUM-2014.pdf.

9. Spindler Vesel A, Požar Lukanovič N, Berger J, Vlahovič D, Gradišek P, Novak-Jankovič V. Priporočila za periopera-tivno zdravljenje s tekočinami. Zdrav Vestn 2015; 84(7): 505–27.

10. Norfolk D, editor. Handbook of Transfusion Medicine. 5th ed. [Internet]. United Kingdom: United Kingdom BloodServices; 2013 [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.transfusionguidelines.org.uk/transfusion-hand-book.

11. Brečko Mrvar A. Usmerjeno zdravljenje motenj hemostaze pri poškodovancih v bolnišnici. In: Vajd R, Gričar M,editors. Urgentna medicina : izbrana poglavja 2015: zbornik. 22. mednarodni simpozij o urgentni medicini.Portorož: 2015 Jun 18-20 [Internet]; Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2015. p. 77-81. [cited2016 May 14]. Available from: http://www.szum.si/media/uploads/files/Urgentna%20 medici-na%202015_urgentna%20medicina.pdf.

12. Vlahovič D. S poškodbo povzročena okvara strjevanja krvi. In: Vajd R, Gričar M, editors. Urgentna medicina :izbrana poglavja 2015: zbornik. 22. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož: 2015 Jun 18-20[Internet]; Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2015. p. 65-8. [cited 2016 May 14]. Availablefrom: http://www.szum.si/media/uploads/files/Urgentna%20medicina%202015_urgentna%20medicina.pdf.

13. Oroszy D. Diagnostika in zdravljenje hude krvavitve. In: Gregorc C, Petrnelj K, Kočevar R, Doberšek D, editors. Zznanjem in sodelovanjem rešujemo življenja: zbornik predavanj z recenzijo. 2. Simpozij z mednarodnoudeležbo. Rogaška Slatina: 2014 Apr 4-6; Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezastrokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester inzdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014. p. 49-53.

14. Trošt D, Steblovnik L. Primarna poporodna krvavitev. Standardni operativni postopek-SOP KRG KOAIT 118. In:Jankovič Novak V, editor. Standardni operativni postopki v anesteziologiji, reanimatologiji in perioperativniintenzivni medicini. 2., dopolnjena izdaja. Ljubljana: Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijooperativnih strok; 2015. p. 151-9.

15. Schöchl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, Kozek-Langenecker S, Solomon C. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guidedadministration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit.Care 2010; 14:R55.


282

NAJPOGOSTEJŠI VZROKI ZA POSREDOVANJE EKIP NRVPRI PACIENTIH S KRONIČNIMI OBOLENJI

MOST FREQUENT CAUSES OF INTERVENTION TEAMS EMERGENCYAMBULANCE IN PATIENTS WITH CHRONIC DISEASES

Aleksander Jus

OE NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekKronične nenalezljive bolezni se pogosto uporablja za opis različnih bolezenskih stanj, povezanih z

zdravjem, kot so sindromi, fizične poškodbe, invalidne osebe, kakor tudi številne bolezni. Svetovnazdravstvena organizacija navaja štiri glavne vrste, med katere spadajo bolezni srca in ožilja, rak,kronične bolezni dihal in sladkorna bolezen. Te so tudi glavni vzrok za intervencije ekip nujnihreševalnih vozil pri pacientih s kronično nenalezljivimi obolenji.

AbstractChronic non-communicable diseases is often used to describe various pathological conditions

related to health, such as syndromes, physical injuries, people with disabilities, as well as a number ofdiseases. The World Health Organization lists four main types, which include cardiovascular diseases,cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. These are also the main reason for the interventionteams of emergency ambulances in patients with chronic non-communicable diseases.

UVODKronične nenalezljive bolezni so po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) bolezni, ki so

neozdravljive in različno hitro napredujejo do smrti. Kronične bolezni predstavljajo glavni vzrokumrljivosti, pri čemer WHO navaja 38 milijonov smrti letno katerih vzrok so kronične nenalezljivebolezni.

Kronična bolezen je ena od ovir v življenju, ki človeka prizadene telesno, psihološko in socialno.Včasih so njegovi občutki, doživljanja, čustva in odnosi s svetom bolj prizadeti, kot je prizadet telesno.Izkušnja kronične bolezni postavi pod vprašaj ustaljene načine vsakdanjega življenja in načinedoživljanja sebe. Te posledice so včasih še bolj obremenjujoče kot sama fizična bolečina. Pri kroničnempacientu ne gre le za začasno vlogo, temveč za trajen življenjski položaj posameznika, ki mora živeti vsvetu zdravih, v svetu, kjer je zdravje moralna in družbena norma.

Kronične bolezni predstavljajo enega izmed najpomembnejših izzivov, s katerimi se srečujejozdravstveni sistemi. Številni ljudje s kroničnimi boleznimi preživijo znaten del svojega življenja, vendarvseskozi potrebujejo zdravstveno oskrbo. Kronične bolezni prizadenejo bogate in revne, mlade in stare,moške in ženske. Res pa je, da se zaradi podaljševanja življenjske dobe kopičijo predvsem v starosti.Prizadenejo več ljudi kot nalezljive bolezni in v Evropi predstavljajo največje zdravstveno breme.

Kronična bolezen ne vpliva le na življenje kroničnega pacienta, ampak tudi njegovih bližnjih,predvsem na njegovo družino. Odnos med kronično boleznijo je dvosmeren: kronična bolezen vplivana družino, a tudi družina lahko vpliva na pojav, potek in izid kronične bolezni. Zdravnik družinskemedicine, ki pozna pacienta in njegovo družino, lahko s pogostimi stiki s pacienti in njegovo družinoomili ali celo prepreči negativne posledice, ki jih ima kronična bolezen na družino, in tudi posrednopreko družine vpliva na ugoden potek in izid bolezni.


283

Kronični pacienti so pri skrbi za svoje zdravstveno stanje samostojni. Prevzemajo velik del spremljanjaurejenosti bolezni, ukrepanja v urejenem stanju bolezni in ukrepanja v primeru poslabšanja. Uspehzdravljenja je pogosto povsem odvisen od sodelovanja pacienta v procesu zdravljenja. Pacienta je zatotreba vključiti kot partnerja, ki mora od nas pričakovati in prejeti popolno zaupnost. Vključevanjepacienta v proces zdravljenja pomeni, da je poučen o značilnostih svoje bolezni, da zna spremljatiustrezne pokazatelje bolezenskega stanja, da zna reagirati ob manjšem poslabšanju in pravočasnoprepoznati, kdaj zares potrebuje zdravstveno pomoč. Samo dobro poučen in motiviran pacient se lahkovključuje v proces zdravljenja, kar pomeni aktivno vlogo v skrbi za lastno zdravje, pri čemer soupoštevane njegove potrebe, želje, sposobnost samooskrbe in kakovost njegovega življenja.

VRSTE IN VZROKI KRONIČNIH NENALEZLJIVIH BOLEZNILeta 2015 je WHO pripravila poročilo o kroničnih nenalezljivih bolezni in navaja štiri glavne vrste: - bolezni srca in ožilja,- rak, - kronične bolezni dihal (KOPB in astma),- sladkorna bolezen.Ob teh naštetih je še ena najbolj pogostih kroničnih bolezni tudi duševna bolezen, sem pa spadajo

tudi artritis in virusne bolezni, kot so hepatitis C in HIV/ IDS.Kronične nenalezljive bolezni so kot vzrok smrti izpodrinile nalezljive bolezni. Največ smrti je

posledica bolezni obtočil, sledijo neoplazme, kronične bolezni dihal, bolezni prebavil, endokrine,prehranske in presnovne bolezni, bolezni sečil in spolovil, bolezni živčevja in bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva.

Povprečna starost umrlih s kronično nenalezljivimi boleznimi je bila pri moških 69,6 let in pri ženskah78,8 let.

Razvoj različnih kroničnih bolezni je v veliki meri odvisen od istih dejavnikov tveganja – nezdraveprehranske navade, visoki energijski vnosi hranil, pomanjkanje telesne aktivnosti in kajenje. Polegnaštetih so dejavniki tveganja tudi vnos alkohola, onesnaženost okolja, starost in dedni faktorji. Kerimajo različne kronične bolezni skupne dejavnike tveganja, se pogosto zgodi, da se pri istem človekurazvije več kroničnih bolezni. Na njihovo razširjenost poleg dejavnikov tveganja odločujoče vplivajo šesocialne, ekonomske, bivalne in življenjske okoliščine. Predstavljajo jih izobrazba, dohodki, bivanjsko indelovno okolje, doživljanje življenja in svoje vrednosti. Zato je pri zdravljenju kroničnih nenalezljivihbolezni potreben celosten pristop, ki povezuje telesne, duševne in socialne razsežnosti. Zdravstvenestatistike vedno znova potrjujejo, da so dejavniki tveganja in njihovi vplivi v revnih in zanemarjenihokoljih bolj izraženi. Več jih je tam, kjer so ljudje slabo izobraženi, kjer prebivajo v slabih bivalnih okoljihin se slabo hranijo. Tam je več kajenja in alkohola, zdravstvena zavest je pomanjkljiva, pomanjkljiva pasta tudi zdravstveni nadzor in oskrba.

VZROKI ZA POSREDOVANJE EKIPE NUJNE MEDICINSKE POMOČIOd simptomov neodvisno lahko razdelimo nujna stanja pri kronično nenalezljivih boleznih v štiri

kategorije, na obravnavo le-teh s strani ekipe nujnega reševalnega vozila (NRV) pa vpliva šest dimenzij,ki so fizičnega, psihičnega, socialnega, duhovnega, etičnega in pravnega vidika, ki načeloma otežujejoterapevtske odločitve ekip in podaljšujejo intervencijske čase ekip NRV. Prvo kategorijo predstavljajonujna stanja neodvisna od osnovne bolezni kot so akutni koronarni sindrom, cerebrovaskularnidogodek, politravma, pri že od prej znanem pacientu s kronično nenalezljivo boleznijo. Drugokategorijo predstavljajo nujna stanja zaradi novo nastalih simptomov in znakov, ki so povezani zosnovno boleznijo kot so pljučna embolija, ohromelost udov, epileptični napad ... Tretjo kategorijopredstavljajo nujna stanja, ki so nastala kot posledica terapije in se kažejo kot srčno popuščanje,povečana nagnjenost k infektom... Četrto kategorijo pa predstavljajo nujna stanja, ki so povezana sposlabšanjem simptomov, že od prej znanih simptomov, ki so vzročno povezani z osnovnim obolenjem(akutna dispneja, prebijajoča bolečina).

Takšna razdelitev je pomembna zaradi obravnave s strani nujne medicinske pomoči (NMP). Takipacienti potrebujejo običajno veliko bolj diferencirano terapijo pri obravnavi nujnih stanj. Običajno jevzrok v pojavu novih ali poslabšanju obstoječih simptomov, ki so v domačem okolju dobro obvladljivi,brez profesionalne pomoči. Vzrok je tako na strani svojcev in ne pacienta, gre le za klic na pomoč inpodporo s strani profesionalcev.


284

Najpogostejša nujna stanja pri pacientih s kronično nenalezljivo boleznijo so bila iz skupine boleznisrca in ožilja, ki so na prvem mestu po vzrokih smrti. To so arterijska hipertenzija, hiperlipidemija,ishemična bolezen srca (IBS), kardiogena sinkopa, atrijska fibrilacija, bolezni zaklopk in srčnopopuščanje. Ateroskleroza je napredujoč proces in starost predstavlja enega najpomembnejšihdejavnikov tveganja za zaplete ateroskleroze. Ishemična bolezen srca predstavlja vodilni vzrok smrti pristarejših, sledijo jim druge oblike aterosklerotične bolezni, kot sta možgansko- in ledvično-žilnabolezen. Ishemična bolezen srca lahko vodi do nenadne smrti ali pa prizadene srčno mišico do te mere,da je delovanje srca okrnjeno, kar vodi v razvoj srčnega popuščanja, ki ima slabo prognozo. Prognozabolnika s srčnim popuščanjem je velikokrat lahko slabša od prognoze bolnika z večino rakov, slabšoprognozo ima npr. le rak pljuč ali trebušne slinavke. Pogosto se pojavlja kot razlog tudi dispneja,psihosocialna preobremenitev svojcev, bolečina. Pacienti zbolevajo zaradi pretežno kroničnih bolezni,ki jih je običajno več – polimorbidnost. Najpogostejši vzroki za hospitalizacije takih bolnikov so željasvojcev, neobvladanje simptomov in želja pacienta. Zaradi specifičnosti obravnave se pri takihpacientih poveča tudi časovna intervencija, ki po podatkih raziskav znaša 43 minut, pri ostalihpacientih pa 23 minut. Nujno stanje pomeni za pacienta in svojce, kot vsako drugo zdravstveno nujnostanje, ki je povzročeno z novo nastalim akutnim obolenjem ali poslabšanjem simptomov že prej znanebolezni, potencialna nevarnost, ki zahteva takojšnje ukrepanje in oskrbo. Nujna stanja kroničnonenalezljivih bolezni so z veliko verjetnostjo povezana z napredovanjem osnovne bolezni, kar namomogoča predvidevanje vnaprej nastanka določenih nujnih stanj (npr. dispneja pri pacientu zbronhialnim karcinomom) in priprava na nujna stanja. V tem je bistvena razlika med nujnimi stanji prikronično nenalezljivih boleznih in ostalimi nujnimi stanji.

Algoritmi za oskrbo nujnih stanj so v urgentni medicini zelo razširjeni, vendar so zaradikompleksnosti pri pacientih s kronično nenalezljivo boleznijo, le pogojno uporabni. Ravno zaradi tega,si številni strokovnjaki prizadevajo razviti algoritme, ki bi pomagali urgentni medicini, kar bi posledičnolahko izboljšalo kakovost oskrbe. Zgornjim štirim kategorijam sta dodani še dve, in sicer psihosocialnekrize, ki izvirajo iz zahtev pacienta ali preobremenjenosti okolja in posebni primeri, ki so v bistvu prvičprepoznani in oskrbljeni pacienti, s strani ekipe NRV pa so identificirani kot kronični pacienti. V temprimeru velja omeniti previdnost pri tematizaciji stanja pred svojci in pacientom.

V veliko pomoč na terenu je lahko ambulanta družinske medicine/splošne medicine, ki nudi svojimpacientom stalno oskrbo pri kroničnih boleznih in stanjih. Kot stalnost oskrbe navadno označujemo trirazsežnosti:

- povezanost posameznikov in družin z istim zdravnikom (osebna stalnost), ki je zagotovljena zmožnostjo obiskovanja vedno (ali skoraj vedno) istega zdravnika skozi daljše časovno obdobje,

- povezanost posameznikov in družin z delovno skupino, tj. zdravnikom družinske medicine,ambulantno medicinsko sestro ali patronažno medicinsko sestro (izvajalska stalnost), ki jezagotovljena z možnostjo, da kronični pacient pri svoji obravnavi ob kontrolnih pregledih naletivsaj na enega predstavnika delovne skupine, ki spremlja njegovo kronično bolezen,

- povezanost posameznikov in družin z lokacijo oskrbe (strokovna stalnost), ki je zagotovljena zorganizacijo naročanja na redne kontrolne preglede, urejeno medicinsko dokumentacijo,usposobljenim osebjem, ustrezno opremo in ustrezno dostopnostjo.

Klic ekip NRV je lahko le klic na pomoč osebe v stiski. Delo medicinske sestre temelji na spoznavanjuposameznikovega dosedanjega življenjskega sloga, navad, škodljivih razvad in socialnih razmer. Priboleznih brez poškodb iščemo znake hudih nenadnih bolezni ali močnega poslabšanja hudih kroničnihobolenj (srčni infarkt, možganska kap, dihalna stiska zaradi pljučnice, astme ali podobnih bolezni,epilepsija, zastrupitve ipd.).

Na intervenciji pri kronično bolnemu je sporazumevanje s pacientom in njegovo družino ključnegapomena; v pogovoru s pacientom in svojci lahko spoznamo njihov odnos do bolezni in strahove,povezane z boleznijo in njenim zdravljenjem. Pogosto je klinična slika neznačilna. Včasih ugotavljamo,da zdravniško pomoč zahteva družina, čeprav je pacient v resnici ne želi. Posebno starejši pacientipogosto odklanjajo dodatne preiskave in zdravljenje v bolnišnici. Pri odločitvi za transport v bolnišnicov takšnih primerih ekipa NRV poleg pacientovega zdravstvenega stanja upošteva tudi željo pacienta inmožnosti oskrbe in zdravljenja na domu. Vsekakor pa takšen pacient in njegova družina potrebujeta šeskrbnejše spremljanje, da bi še pravi čas prepoznali stanje, ko je napotitev v bolnišnico nujna.


285

ZAKLJUČEKObravnava pacienta z vzrokom v poslabšanju kronične nenalezljive bolezni je kompleksna,

pomembno je izhajati iz mnenja, prepoznave in zavedanja, da je vloga ekipe NRV pri pacientu sposlabšano osnovno kronično boleznijo poglavitnega pomena, saj lahko le njeno znanje o prepoznavibolezni, odnos, toleranca, empatija, sposobnost komunikacije, prilagajanje, znanje in potrpežljivostprivedejo do končnega rezultata, in sicer najvišje možne stopnje kakovosti obravnave pacienta.

LITERATURA1. American Heart Association. Resuscitation Team Concept. 2006.2. Kersnik J, Švab I. Hišni obisk. Med Razgl 1996; 35:397-403. 3. Kocjančič, A. Klinična preiskava. Ljubljana. Narodna in univerzitetna knjižnica, 2000.4. Krčevski -Škvarč, N. et al. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave

bolezni. Zdrav Vestn 2007; 37: 382. 5. Maučec Zakotnik J., Vrbovšek S. Integriran pristop k preprečevanju nenalezljivih bolezni in predstavitev razvo-

jnega projekta »Razvoj modela integriranega preprečevanja in celostne oskrbe kroničnih bolnikov odrasle pop-ulacije na primarni ravni zdravstvene dejavnosti«. Skupaj varujemo in krepimo zdravje –zbornik prispevkov.Ljubljana: IVZ RS; 2009.

6. Mažič M. Sodelovanje pri diagnostično-terapevtskih postopkih v prebolnišničnem okolju. Zbornica zdravstvenein babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikovSlovenije, sekcije zdravstvenih reševalcev v zdravstvu. Od reševalca do reševalca v zdravstvu. Posavec A. (ur.) .Zbornik predavanj Ljubljana, 2010; 113-118.

7. Ministrstvo za zdravje RS. Osnutek sistema kakovosti v zdravstvu v Republiki Sloveniji. Ljubljana: MZ; 2005.8. Sanders, M J. Paramedic textbook, second edition. Mosby Inc, 2000: 1076-1119.9. Sobotič, N. Vloga medicinske sestre pri načinih in metodah lajšanja kronične bolečine. Diplomska naloga.

Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008. 10. Vodušek, D B, Janko, M. Klinična nevrološka preiskava. Med Razgl 2007; 46: 285–94.11. Zaletel, M. Sodobni pristop k diagnosticiranju in zdravljenju nevropatske bolečine. Dostopno na:

http://www.drmed.org/.../8243-17-Zaletel-Nevropatska-bolečina.doc. (21.6. 2010)12. Vrbovšek S. Razvoj modela integriranega preprečevanja in celostne obravnave kroničnih bolnikov odrasle pop-

ulacije na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. in: Štemberger Kolnik T, Majcen Dvoršak S, eds. Medicinske ses-tre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroničnimi obolenji. 12. simpozijzdravstvene in babiške nege slovenije, Portorož, 12. maj 2010. ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške negeslovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, zdravstvenih tehnikov in babic; 2010: 38.

13. Zunajbolnišnično zdravstveno varstvo primarne ravni . V: Trdič J, Moravec-Berger D, Pribaković-Brinovec R, ured.Zdravstveni statistični letopis, Slovenija 2009. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, 2010: 139-41


286

OBREMENJENOST URGENTNIH ODDELKOV ZARADIAPLIKACIJE KRVNIH PRIPRAVKOV PACIENTOM S

KRONIČNIMI OBOLENJI

OVERFLOW OF THE PATIENTS WITH CRONIC ILLNESS ON THEEMERGENCY DEPARTMENTS DUE TO APPLICATION OF BLOOD

PRODUCTS

Ranka Mihelič

Internistična prva pomoč, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7

IzvlečekV svetu in tudi pri nas je pacientov s kroničnimi obolenji vedno več. Narašča populacija starostnikov,

ki imajo kronične bolezni, in je pri teh zdravstvena oskrba iz leta v leto bolj zahtevna. Povečuje se številokroničnih pacientov, ki potrebujejo poleg osnovnega nudenja zdravstvene oskrbe tudi aplikacijo krvnihpripravkov, oziroma transfuzijo. Ker je takih pacientov vse več, se z aplikacijo krvnih pripravkov zelopogosto srečujemo tudi na urgentnih oddelkih. Za zaposlene predstavlja to velik izziv, tako strokovno,kot praktično. Zaradi velikega števila pacientov, ki vsakodnevno prihajajo po strokovno medicinskopomoč na urgenco, se velikokrat srečujemo tudi s prostorsko stisko, kam namestiti kroničnegapacienta, ki potrebuje aplikacijo krvnih pripravkov, kajti le ta poteka več ur, odvisno od več dejavnikov.V večini primerov dobijo pacienti transfuzijo v naših čakalnih prostorih, opazovalnice, nekaj pa jih dobitransfuzijo tudi v 24 urni bolnišnici . Delo je oteženo, kajti prostorska stiska je zelo velika, pacientom nimožno zagotavljati udobja in zasebnosti, obenem pa se od zaposlenih (medicinske sestre, zdravstvenitehniki), ki imajo veliko dela tudi na ostalih področjih nudenja zdravstvene oskrbe, pričakujestrokovnost, natančnost, varna aplikacija krvnih pripravkov.

V članku bo predstavljena tudi kratka statistika (za obdobje treh mesecev) aplikacije krvnihpripravkov na urgentnem oddelku Internistične prve pomoči.

Abstract In the world and in our country there are more and more patients with chronic illnesses. The health

care of growing population of elderly people with chronic diseases is getting more difficult from yearto year. The number of chronic patients who requires, in addition of providing basic health care,application of blood transfusions is growing. Because of increasing number of such patients every day,the staffs at the emergency department are often encountered with blood products. For theemployees, this represents a major challenge, both professionally and practicall. Due to the largenumber of patients who come daily for treatment in the emergency room, we are often faced withovercrowding. We are facing problem where to accommodate chronic patient who requires theadministration of blood products. Since this takes several hours. In most cases, patients receivetransfusions in our waiting rooms, but some of them receive the transfusion in the 24-hour hospital.Because of the large lack of space is difficult for staff to work. But meanwhile, from the staff (nurses,medical technicians), who have a lot of work also in other areas of providing health care, is expected toact professionally, to be accurate and to provide safe application of blood products.

The article presenting a brief statistic (for three months) of administration of blood products thatwere performed in the emergency medical department.


287

UVODZdravje omogoča in zagotavlja kakovostno življenje in je temeljni vir vsake družbe. Delo medicinske

sestre ima močan vpliv na zdravje in življenje ljudi. Ljudje s krončnimi obolenji in starostniki postajajoštevilčnejša in za obravnavo vse bolj zahtevna skupina pacientov. Zaradi daljše življenjske dobenastajajo pri starejših ljudeh dolgoročni zdravstveni problemi, pogojeni z različnimi kroničnimiboleznimi (1), med katere uvrščamo tudi anemijo. Anemija je pogost zdravstveni problem. Po ocenahima anemijo ena tretjina svetovne populacije (2). Anemija je lahko samostojna bolezen, pogosteje pa jeposledica drugih bolezni.

Internistična prva pomoč (v nadaljevanju IPP) je največji in najstarejši oddelek za nujna stanja spodročja interne medicine. Letno pregledamo kar 24.000 pacientov, povprečno 70 pacientov na dan, vzimskem obdobju, pa je ta številka tudi večja. Veliko je kroničnih pacientov, ki se pogosto vračajo naIPP. Čakalne doba na pregled pri internistu se iz leta v leto podaljšuje.

V urgentni medicini delimo anemijo v dve široki skupini: nujno (ogrožajočo, akutno nastalo), kipredstavlja lahko življenjsko ogrožajoče stanje, ter na drugi strani ne nujno (neogrožajočo, kronično), kine predstavlja tako velikega tveganja za pacienta (3). Akutno nastala anemija je najpogosteje posledicavečje izgube krvi v kratkem času. Pacienti imajo običajno klinične težave. Kronična anemija pogostodela težave kasneje, zato jo pacienti bolje prenašajo in je velikokrat naključna najdba v ambulantidružinskega zdravnika ali v urgentni ambulanti (4). Anemija je lahko samostojna bolezen, primarna aliidiopatska. Mnogo pogosteje pa je posledica drugih bolezni, takrat govorimo o sekundarni alisimptomatski anemiji. Transfuzijo krvnih pripravkov dobijo na IPP-ju pacienti z vrednostjohemoglobina <70g/L, kardiovaskularnimi boleznimi, respiratornimi obolenji in starejši od 65 let, kislabo prenašajo anemijo. Transfuzija koncentriranih eritrocitov pri hemoglobinu >100g/L ni potrebna.

POTEK POSTOPKA NAROČANJA IN APLIKACIJA KRVNIH PRIPRAVKOV NA IPP PRIKRONIČNIH PACIENTIH :

• Indikacijo za zdravljenje s krvjo in krvnimi pripravki ter naročilo za izdajo krvi in krvnih pripravkovdoloča zdravnik. Zdravnik obvešča pacienta o transfuziji in njenih morebitnih posledicah terpridobi pacientovo pisno soglasje zanjo.

• Medicinska sestra posege v zvezi z naročanjem predtransfuzijskih preiskav in s transfuzijo, ponaročilu zdravnika izvaja samostojno (identiteta pacienta, nastavitev venske poti, odvzem vzorcakrvi za določitev krvne skupine na ploščici, za določitev krvne grupe in navzkrižni preizkus,izpolnjevanje naročilnice, odprema vzorca ...).

• Transport vzorca krvi za predtransfuzijske preiskave izvede Reševalna postaja Ljubljana – reševalec• Sledi nekaj urno čakanje (odvisno od stopnje nujnosti) na krvni pripravek. Že tukaj nastopi

problem, ko pacient čaka bodisi na hodniku, ali v opazovalnici in s tem zaseda prostor, ki bi gamogoče v tistem trenutku potreboval nekdo drug...

• Ob prejetju krvi in krvnih pripravkov na urgentni oddelek izvaja zdravnik v sodelovanju zmedicinsko sestro vse potrebne ukrepe in nadzore nad krvnimi pripravki (preverjanje identitetepacienta, preverjanje krvne skupine, pisna privolitev pacienta, izvid navzkrižnega preiskusa,določitev krvne skupine na ploščici pred transfuzijo..),

• Vse predhodne zahteve je potrebno skrbno zabeležiti na list Spremljanje poteka transfuzije krvi inkrvnih pripravkov (enoten obrazec v UKC Ljubljana).

• Pacienta je potrebno namestiti na udobno ležišče, kajti transfuzija običajno traja več ur, zato mumoramo zagotoviti primerno ležišče, vendar žal velikokrat nimamo te možnosti, in ga namestimona ležeč transportni voziček, ki ni najbolj udoben. Velikokrat se zgodi, da pacienti tudi sedijo medprejemanjem krvnih pripravkov, ker enostavno nimamo prostora, in je veliko nepokretnihpacientov že na transportnih vozičkih, in je s tem posledično tudi opazovanica že zasedena.

• Medicinska sestra pred aplikacijo krvi in krvnih pripravkov, preveri ustreznost intra venske poti (alije prehodna in pritrjena, ali je lumen dovolj velik za dovajanje krvnih pripravkov,...), izmeri vitalnefunkcije pacientu, ga ustno opozori na možne znake alergijske reakcije tekom transfuzije krvi. Medapikacijo krvnih pripravkov, naj bi bil po navodilih prisoten tudi zdravnik, vendar žal temu vednoni tako, ker je obseg dela zelo velik, in se gre tukaj na zaupanje in strokovnost medicinske sestre.


288

• Po aplikaciji krvnih pripravkov sledi ponovno merjenje vitalnih funkcij pacienta, in nenehnoopazovanje le tega. Velikokrat je to nemogoče, ker imajo sestre veliko rednega – tekočega dela(nenadna - nenapovedana urgentna stanja, spremembe zdravstvenega stanja, izvajanjezdravstvene nege pri ostalih pacientih, zlasti oslabelih, nemirnih, dezorientiranih, nepokretnimpacientom).

• Po končani transfuziji je potrebno zbrati vso dokumentacijo in jo vložiti med ostalo pacientovozdravstveno dokumentacijo. Načeloma pacientu naredimo še kapilarni odvzem krvi iz prsta, zaorientacijo, in ga v primeru, da je odpuščen domov, pošljemo z navodili še k osebnemu zdravniku,ki bo opravil ponovni odvzem krvi iz vene in tako določil po nekaj dneh (čez tri dni) realno stanjehemoglobina.

STATISTIKA Narejena je bila kratka statistika za obdobje treh mesecev v letošnjem letu (Januar 2016 - Marec

2016). Vir podatkov je bila negovalna dokumentacija (Urgentna zdravstvena obravnava - listzdravstvene nege pacienta, ki ga dodelimo vsakemu pacientu ob prihodu na IPP že v triažni ambulanti.Pregledani so bili vsi listi Zdravstvene nege posebej za obdobje treh mesecev in izločeni pacienti, ki soprejemali krvne pripravke na IPP – ju. Na list zdravstvene nege se beleži vsa terapija, ki jo pacient prejmetekom obravnave, tudi aplikacija krvnih pripravkov. List služi kot uradni dokument na IPP-ju in jeparafiran tako z zdravnikove strani kot s strani medicinskih sester, ter zdravstvenih tehnikov.

V treh mesecih je na IPP- ju prejelo transfuzijo KE 158 pacientov, vsak dve do tri enote oz. vrečke.Januarja je bilo na IPP prejelo transfuzijo 53 pacientov, v mesecu februarju 30, ter marca kar 75pacientov. Kot lahko vidimo, je število aplikacij krvnih pripravkov zelo visoko. Večinoma transfuzijepotekajo brez zapletov. Na IPP- ju se vsakodnevno srečujemo z aplikacijo krvnih pripravkov večpacientom hkrati, ki poteka v opazovalnici, ki ni najbolj primeren prostor.

RAZPRAVAAplikacija krvnih pripravkov, je zelo zahteven, dolgotrajen postopek, kjer ni prostora za napake in

zahteva od vseh zaposlenih varno aplikacijo, strokovnost in natančnost. Skoraj vsak dan se srečujemo zaplikacijo krvnih pripravkov več pacientom hkrati, ki so jih deležni v naših prostorih za čakanje oziromaopazovalnicah, ki so vedno zelo polne - zasedene do zadnjega možnega kotička, z različno bolnimipacienti (dementni, nemirni, dezorientirani pacienti, odvisniki od prepovedanih drog, alkohola, kipotrebujejo stalen nadzor medicinske sestre). Na IPP imamo veliko pacientov, ki so hematološki ingastroentereološki, in bi bilo smiselno, da taki pacienti prejemajo transfuzijo na svojih matičnihoddelkih, kajti na ta račun se tudi povečuje aplikacija krvnih pripravkov pri nas. Ravno tako bi bilopotrebno na IPP postaviti »mejo«, kdaj aplicirati krvne pripravke (glede na vrednost hemoglobina), zakar je kompententen zdravnik. Najbolj primeren prostor za aplikacijo krvnih pripravkov na IPP- ju je 24hbolnišnica, ki pa je v večini primerov zasedena z ostalimi zelo bolnimi pacienti, ki tam obstanejo tudi poveč dni, ker na intenzivnih oddelkih ni prostora. V 24h bolnišnici bi bila aplikacija krvnih pripravkovidealna, kajti le tako lahko v miru namestimo pacienta v bolniško posteljo, mu nastavimo vensko pot zaaplikacijo krvnih pripravkov, ga tekom transfuzije bolj podrobno opazujemo, se pogovarjamo in paverjetnost za napačno aplikacijo krvi je zelo majhna, za kar pa ne moremo trditi v opazovalnici, kjer jevedno zelo velik pretok pacientov ter ostalih zaposlenih (reševalci, kurirji, zdravstveni tehniki,medicinske sestre, bolničarke, čistilke....) in kaj hitro lahko pride do strokovnih in nenazadnje življenjskihnapak. Glede na razmere v katerih delamo na IPP- ju in na veliko število aplikacij krvnih pripravkov, bipohvalila vse naše zaposlene zdravstvene tehnike in medicinske sestre, ki so v opazovalnicah, da se šeni zgodila napačna aplikacija krvnih pripravkov. Trudimo se, da vsakemu pacientu ponudimo kar se daudobno namestitev med prejemanjem transfuzije.

ZAKLJUČEKKronične bolezni predstavljajo izjemno breme za celotno družbo. Prostorska stiska je velika, narašča

število kroničnih pacientov, starostna doba se podaljšuje... Urgentni oddelki so postali tako rekoč,premajhni za nudenje kvalitetne zdravstvene oskrbe. Zagotavljanje zasebnosti med aplikacijo krvnihpripravkov že dolgo ni mogoče izvesti po željenih standardih, ker enostavno ni na voljo prostora, kjerbi imel pacient zagotovljen svoj mir, tišino, zasebnost. Imamo zelo veliko »stalnih« pacientov, kiprejemajo krvne pripravke, in so tako že naveličani, dolgega čakanja do samega pregleda in kasnejetudi transfuzije. V takih situacijah se od zaposlenih v zdravstvu pričakuje tudi velika mera empatije, ki


289

pa je žal zaposleni vedno ne premorejo. Primerni prostorski pogoji so predpogoj, za zagotavljanjeprimerne in varne zdravstvene oskrbe, tudi za aplikacijo krvnih pripravkov urgentnim pacientom.

LITERATURA1. Železnik D. Obravnava pacientov s kroničnimi obolenji z vidika etike. V Medicinske sestre zagotavljamo varnost

in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroničnimi obolenji. Portorož: 12. Simpozij zdravstvene in babiškenege Slovenije; 2010; 17- 22.

2. Hemphill RR, Anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, eds. Tintinalli` s Emergency Medicine: comper-hensive study guide 7th Edition. New York: McGraw Hill Medical, cop. 2011. p. 1457 – 1460.

3. Janz TG, Hamilton GC, Anemia, Polycithemia, and White Blood Cell Disorders. In: Marx JA, Hockberger RS, WallsRM, et al. Rosen`s emergency medicine: concepts and clinical practice 8th edition. Philadelphia: ElsevierSaunders, cop. 2014. p. 1586 – 1605.

4. Janz TG, Johnson RL, Rubenstein SD. Anemia In The Emergency Department. Evaluation And Treatment.EBMedicine.net. 2013; 15 (11): 1 – 16.


290

POMEN PLANIRANJA ODPUSTA PRI KRONIČNIHPACIENTIH ZA ZMANJŠANJE ŠTEVILA PONOVNIH

OBISKOV NA URGENCI IN POSLEDIČNOHOSPITALIZACIJ

THE IMPORTANCE OF PLANNING DISCHARGE FROM THEHOSPITAL OF A CHRONIC PATIENTS TO REDUCE THE NUMBER OFREPEAT VISITS TO THE EMERGENCY ROOM AND, CONSEQUENTLY,

HOSPITALIZATIONS

Nada Macura Višić

Urgentni center, Splošna bolnišnica Jesenice, C. Maršala Tita 112, 4270 Jesenice

IzvlečekVzpostavitev sistema koordinatorja odpusta je eden od pomembnih dejavnikov v zdravstveni oskrbi

pacientov. V bolnišnicah se skrajšuje ležalna doba pacientov, povečujeta pa se intenzivnost njihoveobravnave in povprečna starost pacientov. Vedno več je kroničnih bolezni, v ospredju pa so tudiekonomski in organizacijski vidiki zdravstvene obravnave. Načrtovanje in priprava pacienta na odpustv domače okolje je ključnega pomena za zmanjševanje ponovnih obiskov v urgentnih ambulantah inposledično tudi ponovnih sprejemov.

UVODKronične bolezni predstavljajo najpomembnejši vzrok obolevnosti in umrljivosti v razvitem svetu

(Kadivec S., Farkaš J., Lainščak M. Košnik M., 2012 cit. po Hernandez idr. 2009, Davis, 2006). Glede naprojekcije glavnih vzrokov umrljivosti naj bi do leta 2020 bile najpomembnejše ishemična srčnabolezen, cerebrovaskularne bolezni in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) (Kadivec et. al,2012, cit. po Murray in Lopez, 1997; Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison in Murray, 2006; Busse, Blumel,Scheller-Kreinsen in Zentner, 2010, Davis, 2006).

Pacienti so danes odpuščeni iz bolnišnične obravnave še »vedno bolni«, kar pomeni večji obseg inraznovrstnost njihovih potreb po odpustu, kar se odraža tudi v večjem pritisku na službe in izvajalcezdravstvene dejavnosti in tudi ostale službe, ki nudijo pomoč posamezniku pri izvajanju dnevnih inpodpornih življenjskih aktivnosti (Kadivec in Peternelj, 2008).

Čim hitrejši odpust iz bolnišnice je omogočen le, če se pri tem upošteva pacientovo stanje, njegovepotrebe, zagotovitev varnega in učinkovitega okrevanja, ob povezovanju in aktivaciji zdravstvene insocialne službe v okolju, kjer pacient živi. Istočasno je potrebno že med pripravo na sprejem ter ves čashospitalizacije vključiti svojce oz. skrbnike (Lavtižar J. in Kramar Z., 2012).

KOORDINATOR ODPUSTAZelo pomembno je, da se opredelijo dejavniki za pacientov odpust ali premestitev tako, da je

mogoče ukrepati in zgodaj načrtovati oskrbo (Godden S., McCoy D, Pollock A, 2009). Procesnačrtovanja odpusta vključuje zbiranje informacij, usklajevanje na različnih ravneh v bolnišnici, dobrokomunikacijo in dokumentacijo. Ocena odpusta je ključnega pomena in je del procesa načrtovanjaodpusta (Lavtižar J., Kramar Z, 2012, cit. po Watt idr., 2007).


291

Koordinatorji zdravstvene oskrbe pacientov so v večini medicinske sestre. Pri načrtovanjupacientovega odpusta je njihova vloga oblikovati učinkovite odnose, s ključnimi posamezniki, pripacientovemu načrtu odpusta na oddelkih in pojasnitev informacij o odpustu, le te posredovati nastrateški ravni (Lavtižar J. in Kramar Z., 2012, cit. po Proudlove idr. 2007; Watts idr., 2007).

Koordinator odpusta vzpostavi stik s svojci, skrbniki in ostalimi, ki izvajajo oskrbo pacienta. Pridobiinformacije o tem kako je oskrba potekala do sedaj ter skupaj s sodelavci pripravi načrt za nemoten inpripravljen odpust. Svetuje glede izvajanja negovalnih postopkov in obvladovanja ostalih veščin zanemoteno zadovoljevanje življenjskih potreb, pogovori se glede priporočenih medicinsko tehničnihpripomočkov, v obravnavo vključi tistega zdravstvenega sodelavca, ki je ključen za odpravo dejavnikovoteženega odpusta. Svoje delo skrbno načrtuje in vrednoti v posebej oblikovani dokumentaciji,zaključek oz. povzetek aktivnosti dokumentira v informacijski sistem (Karadžić Šmitran D. in Mulalić S.,2012)

UČINKOVITOST PLANIRANJA ODPUSTAV standardu DIAS (DNV International Accreditation Standard) je med drugim tudi poglavje, ki

postavlja zahtevo glede načrtovanja odpustov. Poglavje govori o pisni obliki načrtovanja oz. vodenjaodpusta ter potrebo po koordinaciji odpusta že kmalu v začetnem obdobju hospitalizacije. Standardopredeljuje izobrazbeno strukturo koordinatorja odpusta (KO) ter potrebo po vrednotenju načrtovanjaodpusta (Standard za bolnišnice, 2011). Glede na število akreditiranih bolnišnic pri nas, vedno večbolnišnic uvaja KO.

V slovenskem prostoru so koordinatorja odpusta uvedli in dejavnost uspešno izvajalo KOPA Golnik.Pri pacientih s KOPB je intervencija KO zmanjšala število hospitalizacij zaradi KOPB in hospitalizacijzaradi katerega koli vzroka (Mulalić S., Karadžić Šmitran D., Štibelj Blok M., Arlič L., 2014). Avtorji Kadivecet. al (2012) so v svoji raziskavi potrdili v prid uvedbi profila KO v klinično prakso. V svojo raziskavo sozajeli paciente ob rednih ambulantnih pregledih ali programih stacionarne pljučne rehabilitacije tudido 12 mesecev po odpustu iz bolnišnice (Kadivec S., 2016, cit. po Kadivec et. Al, 2012).

V Splošni bolnišnici Jesenice je s svojim delovanjem KO začel najprej na internem oddelku, znamenom učinkovitejše obravnave starejših pacientov s kroničnimi boleznimi, neurejenim socialnimstatusom oz. zaradi potreb po zdravstveno-vzgojnem delu s pacienti, njihovimi svojci, skrbniki inposledično skrajševanjem ležalnih dob. Kasneje se je KO vzpostavil tudi na kirurškem oddelku, kjer je žedeloval koordinator primera – case manager (Mulalić et.al, 2014). V tej bolnišnici se spremlja tudikazalnik kakovosti ponovnih sprejemov od leta 2009. V zadnjih nekaj letih se je delež ponovnihsprejemov v 28 dneh po odpustu znižal na vseh oddelkih Splošne bolnišnice Jesenice. Na dober rezultatje pomembno vplivalo delo KO. (Mulalić et. al, 2014, cit. po. Janša, 2014).

ZAKLJUČEKNa podlagi raziskav se kaže pozitivni rezultat uvedbe KO v klinično prakso. Zdravstvena obravnava

pacienta je bolj kakovostna, hitreje se prepoznajo dejavniki za otežen odpust, zmanjša se številoponovnih obiskov v urgentne ambulante kot tudi hospitalizacije, posledično se skrajša ležalna doba.Prepoznati je večje zadovoljstvo pacientov in njihovih svojcev, boljša je povezanost s primarnimzdravstvenim varstvom ter sodelovanje v zdravstvenih timih znotraj bolnišnice.

LITERATURA1. Godden S, McCoy D, Pollock A. Policy on the rebound: trends and causes of delayed discharges in the NHS. J R.

Soc Med 2009; 102(1): 22-82. Kadivec S. koordinator/ica, usmerjevalec/ka zdravstvene oskrbe. V: Štemberger Kolnik T(ur.), Kvas A (ur.), Majcen

Dvoršak (ur.), Klemenc D (ur.). priložnost zdravstvene in babiške nege skozi odgovornost, varnost kakovost – 15.simpozij zdravstvene in babiške nege: zbornik prispevkov. Bled, 2015: Zbornica zdravstvene in babiške negeSlovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 19-21

3. Kadivec S, Farkaš J, Lainščak M, Košnik M. Vloga koordinatorja odpusta pri pacientih s kronično obstruktivnopljučno boleznijo. V: Bahun M, (ur.), Kramar Z (ur.), Skela Savič B. (ur.). Trajnostni razvoj na področju varnosti inkakovosti – povezava med akreditacijo in varno ter kakovostno obravnavo pacientov– 5. dnevi Angele Boškin:zbornik prispevkov. Jesenice, 2012: Splošna bolnišnica: Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 29-31

4. Kadivec S, Peternelj A. Koordinator odpusta. Utrip 2008; 16 (7-8): 135. Karadžić Šmitran D in Mulalić S. Od koordinatorja primera do koordinatorja odpusta v Splošni bolnišnici

Jesenice. V: Bahun M, (ur.), Kramar Z (ur.), Skela Savič B. (ur.). Trajnostni razvoj na področju varnosti in kakovosti

293


PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

FREE TOPICS AND CASE REPORTS

– povezava med akreditacijo in varno ter kakovostno obravnavo pacientov – 5. dnevi Angele Boškin: zbornikprispevkov. Jesenice, 2012: Splošna bolnišnica: Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 32-35

6. Lavtižar J in Kramar Z. Koordinator zdravstvene obravnave pacienta. V: Bahun M, (ur.), Kramar Z (ur.), Skela SavičB. (ur.). Trajnostni razvoj na področju varnosti in kakovosti – povezava med akreditacijo in varno ter kakovostnoobravnavo pacientov– 5. dnevi Angele Boškin: zbornik prispevkov. Jesenice, 2012: Splošna bolnišnica: Visokašola za zdravstveno nego, pp. 24-28

7. Mulalić S, Karadžić Šmitran D, Štibelj Blok M, Arlič L. Zakaj koordinator zdravstvene obravnave? V: Bahun M (ur.).Preverjanje učinkovitosti korakov C in A kroga kakovosti – 7. dnevi Angele Boškin: zbornik prispevkov. Jesenice,2014: Splošna bolnišnica, pp 66-71

8. Standard za bolnišnice. Mednarodne akreditacijske zahteve. DNV (Det Norske Veritas), DNV-DS-HC101, Verzija2.0.2011

292



294

PRIKAZ PRIMEROV BOLNIKOV PO UGRIZU MODRASA IN VZHODNE DIAMANTNE KLOPOTAČE

HORNED VIPER AND EASTERN DIAMONDBACK RATTLESNAKEBITE - CASE REPORT

Dejan Čerpnjak, Marcel Küronja

Klinični oddelek za intenzivno interno medicino,Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekNa Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani

letno sprejmemo in obravnavamo preko 1000 pacientov. Med njimi tudi tiste, ki so bili izpostavljenirazličnim toksinom. V prispevku prikazujemo dva primera izpostavljenosti toksinom zaradi ugriza kač.Prvi primer obravnava ugriz avtohtone kače – modrasa, drugi pa eksotične kače – vzhodno diamantneklopotače. Slednja spada v vrh strupenjač na svetu. Vzrok za hospitalizacijo je bil v obeh primerih enak,primera pa sta se razlikovala v poteku obravnave.

AbstractAt the Clinical Department of Intensive Internal Medicine at the University Medical Centre Ljubljana

we annually admit and treat more than 1000 patients. Amongst them are patients who came in contactwith different toxins. We present two case reports of toxin exposure after a snake bite. The first one is acase of an indigenous snake bite – horned viper. The second one is a case of exotic snake bite – easterndiamodback rattlesnake. The latter belongs to the top of venomous snakes in the world. The reason forhospitalization in both cases was a bite of poisonous snake, case reports differ in the course oftreatment.

UVODPri nas živijo tri avtohtone vrste strupenih kač iz družine gadov (lat. Viperidae), in sicer navadni gad,

rilčasti gadter modras in osem vrst nestrupenih kač iz družine gožev (lat. Colubridae). Najbolj razširjenin največji med njimi je modras, ki ga, razen v Prekmurju, najdemo po celi Sloveniji. Obugrizu izloči 15-20 mg suhe snovi, ki je nevrotoksična (Weimer in Gutmann, 2015). Ugriz modrasa prepoznamo podrobnih ranicah, ki sta razmaknjeni 5mm. Simptomi zajemajo hitro napredujočo oteklino in bolečino namestu ugriza, pomodrelost predela kože z modro-rdečimi lisami in črtami, otekle in boleče področnebezgavke, slabost, bruhanje, drisko, znojenje, tresenje, hitro dihanje in hitro bitje srca (Grenc, 2009).Srečamo se lahko tudi z bolj eksotičnimi kačami, saj obstajajo različne organizacije in rejci, kineavtohtone strupene kačevzgajajo za hobi, v izobraževalne namene ali za razstave eksotičnih živali.Med njimi najdemo tudi vzhodno diamantno klopotačo (lat. Crotalus adamanteus), ki velja za najboljnevarno severnoameriško vrsto kače, katere ugriz v 10-20 odstotkih povzroči smrt. Je najtežjastrupenjača v Združenih državah Amerike in najdaljša klopotača, ki zraste povprečno do 1,7 metra(redko preko 2,1m). Strup, ki ga izloča, vsebuje nevrotoksin (Weimer in Gutmann, 2015), vendar jepredominantno hemotoksičen (Bonjar, 2014).Sestavljen je iz proteinov, polipeptidov in encimov, kipovzročajo nekrozo in hemolizo. Njen ugrizprepoznamo po dveh drobnih ranicah ter lokalni oteklini innekrozi na mestu ugriza. Takoj po ugrizu se pojavi močna bolečina na mestu ugriza, slabost, bruhanje,driska, čezmerno znojenje, odrevenelost ali mravljinčenje, zmedenost in hitro bitje srca. Pod sistemskezaplete prištevamo sindrom, podoben diseminirani intravaskularni koagulopatiji (DIK), akutnoodpoved ledvic, hipovolemičen šok in smrt (Juckett, & Hancox, 2002, Cheng in Seifert, 2015).


295

Na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljanismo v letu 2015 obravnavali 1047 pacientov, od tega 2 zaradi ugriza kače.

SMERNICE PRI UGRIZU KAČEPo kačjem ugrizu iz rane ne smemo izsesati strupa, saj lahko pride do okužbe in je lahko to

potencialno škodljivo. Po kačjem ugrizu moramo namestiti ustrezno kompresijsko obvezo in izvestiimobilizacijo uda. Pritisk kompresijske obveze mora biti med 40 in 70 mmHg in je ustrezen, če lahkopod kompresijsko prevezo potisnemo prst (Cassan, Markenson, Lo, Bradley, & Caissie, et al., 2013). Grenc(2009), poudarja še pomembnost pomiritve bolnika in hiter transport v ustrezno opremljenozdravstveno ustanovo.

PRIKAZ PRIMERA 1: Ugriz modrasaŠestdeset letni gospod je bil na Klinični oddelek za internistično interno medicino (KOIIM)sprejet

preko ambulante internistične prve pomoči (IPP) Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL),kamor je bil pripeljan s helikoptersko enoto iz zdravstvenega doma (ZD) Metlika po ugrizu kače,verjetno modrasa. Na dan sprejema ga je v vinograduv desno dlan pičila pol metra dolga kača.Sorodnikga je odpeljal na pregled v ZD Metlika, kjer je kolabiral. S helikoptersko enoto so ga odpeljali odpeljanv UKCL. Gospod se zdravi zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) in arterijskehipertenzije.Je kadilec, pokadi eno škatlo cigaretov na dan in spije do dva litra špricerja. Alergij ninavajal. Ob sprejemu je bil orientiran, pogovorljiv, malo zaspan, navajal je bolečine v desni roki. Uvedlismo mu osrednji venski kateter,arterijsko linijo in urinski kateter. Iz krvi, ki je bila odvzeta na IPP,je bilavidna levkocitoza (22,7x109/L), trombocitopenija (26x109/L), znaki motene koagulacije in povišan D-dimer (10469). Takoj ob sprejemu je dobil prvi odmerek protistrupa (ViperaTAB®) po katerem je prišlopo treh urah do porasta trombocitov (84x109/L), vendar so se po sedmih urah ponovno znižali(18x109/L), zato je prejel še eno dozoprotistrupa. Drugi dan hospitalizacije je nenadno, brez jasnegavzroka postal hipertenziven, najvišja izmerjena vrednost krvnega tlaka je bila 330/160 mmHg. Zaradipovišanega krvnega tlaka in potrebe po mehanski ventilaciji, smo uvedli gliceriltrinitrat in propofol vinfuziji. Ob tem je bolnik prenehal dihati. Potrebna je bila urgentna intubacija. Opravili smo CT glave, kisveže patologije ni pokazal. Bolnika smo tri ure po intubaciji zbudili in ekstubirali. Ob tem je prišlo doponovnega zastoja dihanja. Tokrat smo opazili okrnjeno bulbomotoriko in parezo vek(bulbarnisindrom). Po posvetu s toksikologi smo aplicirali še eno dozo protistrupa, po čemer se je pri bolniku vnaslednjih treh dneh bulbarna simptomatika postopoma izboljševala. Zaradi porasta vnetnih kazalcevin gnojnih oblog v dihalnih poteh smo pričeli z antibiotično terapijo, po čemer je postopoma prišlo doupada vnetnih kazalcev. Zaradi izrazite otekline in rdečine desne roke, ki je v največjem obsegu segalatudi čez prsni koš na levo ramo, je bolnika pregledal plastični kirurg, ki kliničnih znakov za kompartmentsindrom ni ugotovil. Po ukinitvi sedacije je postal zelo nemiren, tahikarden in hipertenziven, zato jesprva prejel benzodiazepine, nato smo mu uvedli infuzijo deksmedetomidina. Četrti dan hospitalizacijesmo bolnika ponovno ekstubirali, do novih zapletov ni prišlo. V naslednjih dneh se je oteklina rokepostopno zmanjševala, pojavili so se epidermolitični mehurji. Šesti dan hospitalizacije je bil premeščenv Center za klinično toksikologijo in farmakologijo (CKTF), UKCL. Šest dni pozneje je bil bolnik zaradimotnje zavesti in respiratorne insuficience ponovno premeščen na naš oddelek. V Centru za kliničnotoksikologijo in farmakologijo naj bi bil gospod deliranten in nemiren, zaradi česar je dobil večodmerkov diazepama. Postal je vedno bolj zaspan in odsoten. Na večer pred sprejemom ni zmogel večdržati odprte dihalne poti, slišno je bilo stridorozno dihanje. Takoj po sprejemu na KOIIM smo bolnikuaplicirali flumazenil, po katerem je za nekaj trenutkovodprl oči in postal nekoliko bolj odziven. Dihanjese ni popravilo. Zaradi vztrajajoče motnje zavesti in otežkočenega dihanjasmo bolnika sedirali,intubirali in pričeli mehansko ventilirati. Zaradi suma na prizadetost možganskih živcev in bulbarnosimptomatiko smo opravili magnetno resonanco glave, ki je pokazala drobna področja potencialnihmikrokrvavitev, za katere pa ni mogoče trditi ali so stare ali sveže. Bolnika smo naslednji dan, ko je bilpo ukinitvi sedacije zbujen in smiselno kontaktibilen, ekstubirali. Zaradi motene artikulacije je bilnjegov govor nerazumljiv. Bolnika smo poskušalihraniti per os, vendar se mu je hrana izrazitozaletavala, zato je vso terapijo in hrano sprva prejemal parenteralno. Zaradi težav s požiranjem smo muuvedli hranilno sondo in ga pričeli zopet hraniti enteralno. Pri ponovnem nevrološkem pregleduje bilugotovljen odsoten žrelni refleks in blaga hemisimptomatika. Zaradi pogostih aspiracij skozi nos, ki sobile potrebne zaradi obilne sekrecije iz pljuč, smo pri bolniku opravili bronhoskopijo.Posledično jebolnik zaradi zaščite dihalnih poti dobil traheostomo, ki je bila narejena perkutano. Izvajali


296

smorespiratorno in lokomotorno fizioterapijo, bolnika smo posedali naterapevtski stol. Šesti danzdravljenja po drugem sprejemu smobolnika ponovno premestili na CKTF. Ob odpustu je bil bolnik prizavesti, hemodinamsko stabilen, kontakt z njim je bil smiseln. Preko trahealne kanile je dihal spontano,brez dodanega kisika.

PRIKAZ PRIMERA 2: Ugriz vzhodne diamantne klopotače

Sedemintrideset letnega bolnika s sistemsko reakcijo po ugrizu strupene kače smo zaradi potrebe pointenzivnem nadzoru na KOIIM sprejeli preko IPP.Na dan sprejema ga je v sredinec desne roke medčiščenjem terarija ugriznila vzhodna diamantna klopotača. Takoj za tem mu je desna roka močnootekla, postal je vrtoglav, zavesti ni izgubil, bruhal ni. Njegov oče je klical ekipo splošne nujnemedicinske pomoči (SNMP) Tržič, ki ga je s helikopterjem pripeljalana IPP UKCL.Bolnik je bil pred temzdrav in ni prejemal redne terapije. Je nekadilec, ne uživa alkohola, alergij ni navajal. Travmatolog je namestu ugriza opravil nekrektomijo. Ob sprejemu je bil orientiran, nemiren, hipotenziven. Navajal jerahlo disfagijo in dispnejo. Desna roka je bila močno otečena od prstov do komolca, lividnoobarvana,na sredincu je bila vidna ugrizna rana. Takoj smo pričeli z opiatno analgezijo.Uvedli smo muosrednji venski kateter za dajanje terapije in arterijsko linijo za kontinuiran nadzor krvnega tlaka, ki jebil nizek, zato smo pričeli z intenzivno rehidracijo, v obliki intravenskih infuzij elektrolitskih raztopin inkoloidnih nadomestkov plazemskega volumna. V prvih štiriindvajsetih urah je imel preko 15 litrovtekočinskega pribitka. Uveden je bil vazopresor. Kljub obsežni hidraciji in velikim odmerkomnoradrenalina, je bila sistolna vrednost krvnega tlaka okoli 95mmHg. Bolnika je štiri ure po sprejemupregledal plastični kirurg, ki se je odločil za opazovanje, svetoval je, naj bo roka dvignjena na blazini innaj se hladi z obkladki. Bolnik je med pregledom navajal mravljinčenje po vsem telesu, ne le v desniroki.Že na IPP so v zdravljenje konziliarno vključili toksikologa. Dogovorili smo se za aplikacijo šestih vialseruma (Antivipmyn TRI®), ki jih je bolnik prinesel s seboj. Dodatno količino, ki jo je prejel tekomzdravljenja, smo morali pridobiti iz tujine. Šest ur po sprejemu je prišlo do izrazitega poslabšanja stanjadesne zgornje okončine. Oteklina je zajela celo roko (pulzne oksimetrije in tkivne oksigenacije nismozaznali), navzpred proti mišicam prsnega koša in navzad proti lopatici se je razlezel obsežen hematom,prisotna je bila tudi huda bolečina. Laboratorijsko smo ugotavljali DIK, hudo hemokoncentracijo sporastom hemoglobina do 200 g/L, sistemski vnetni odgovor (SIRS) z motnjo zavesti, porast laktata inmioglobina (najvišja vrednost 7122). Pojavljati so se začele obsežne bulozne spremembe na koži. Zaradisindroma utesnitve je plastični kirurg v splošni anesteziji opravil razbremenilno fasciotomijo.Zaradinizke vrednosti fibrinogena (0,4 g/L) je pred operativnim posegom prejel 2g fibrinogenskegahumanega koncentrata.Po fasciotomiji se je tkivna oksigenacija popravila, vrednosti laktata inmioglobina so upadle. V naslednjih dneh smo prehodno opažali trombocitopenijo in anemijo, ki smoju pojasnjevali z učinkom hemodilucije (23 litrov tekočinskega pribitka v prvih 5 dneh) in učinkukačjega strupa. Anemija je bila korigirana tudi z aplikacijo treh enot koncentriranih eritrocitov. Kljubnizkim vnetnim kazalcem in odsotnosti sistemskih kazalcev okužbe smo ob izolaciji pseudomonasa izfasciotomijske rane pričeli z antibiotičnim zdravljenjem. Peti dan hospitalizacije se je krvni tlaknormaliziral in ukinili smo vazopresorno podporo. Po navodilu anesteziologinje iz ambulante zaterapijo bolečinesmo prenehali z opiatno terapijo in v infuzijo uvedli ketamin, po katerem se je pribolniku razvila huda psihoza (nanašalnost, prisluhi, prividi), ki je ob ukinitvi izzvenela. V nadaljevanjusmo bolečine ustrezno omejili z nesteroidnim antirevmatikom in piritramidom. Deveti danhospitalizacije smo začeli s posedanjem bolnika na terapevtski stol. Ves čas obravnave je bila izvajanalokomotorna fizioterapija in redne preveze rane, ki jih je izvajal plastični kirurg.Dan pred odpustom jebolnik začel hoditi ob pomoči.Ob premestitvi na Klinični oddelek za plastično rekunstrukcijsko estetskokirurgijo in opeklineje bil hemodinamsko stabilen in dobrega počutja.

ZAKLJUČEKZ bolniki, ki jih je ugriznila kača, se na našem oddelku ne srečamo pogosto. V letu 2015 sta bila

omenjena bolnika edina, zato sta za naše osebje predstavljala velik izziv, še posebej bolnik z ugrizomvzhodne diamantne klopotače. Potrebno je bilo dobro sodelovanje tako v zdravstveno - negovalnemtimu kot tudi z zunanjimi sodelavci (toksikologi, kirurgi…). Opisana primera sta zanimiva vsak po svoje.Prvi bi verjetno potekal precej drugače, če bi šlo za prej zdravega človeka, brez pridruženih bolezni in zbolj zdravim življenjskim slogom. Drugi primer pa bi se ob prepočasnem in neustreznemukrepanjulahko končal tudi bolj tragično.


297

LITERATURA1. Bonjar, L. S., 2014. Design of a new therapy to treat snake envenomation. Drug design, development and thera-

py, 8, pp. 819-825.2. Cassan, P., Markenson, D., Lo, G., Bradley, R., Caissie, R., Chung, K. L., et al. (2013). Mednarodne smernice za prvo

pomoč in oživljanje 2011. Ljubljana: Rdeči križ, str. 72-73.3. Cheng, A. C., Seifert, S. A., 2015.Management of Crotalinae (rattlesnake, water moccasin [cottonmouth], or cop-

perhead) bites in the United States.In: UpToDate, Danzl. D. F., Traub, S. J., & Burns, M. M. (Ed.), UpToDate, Waltham,MA. (Accessed on January 20, 2016).

4. Grenc, D. 2009. Ugrizi strupenih kač. Medicinski razgledi, 48, pp. 145-151.5. Juckett, G., & Hancox, J. G., 2002. Venomous snakebites in the United States: management review and update.

American family physician, 65(7), pp. 1367-1378.6. Weimer, T., & Gutmann, L., 2015.Overview of neuromuscular junction toxins. In: UpToDate, Shefner, J. M. (Ed.),

UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 20, 2016).7. Zdravstvena in negovalna dokumentacija UKCL – KOIIM, 2015.


298

NOV PRAVILNIK O SLUŽBI NUJNE MEDICINSKE POMOČIIN UVAJANJE PRVIH POSREDOVALCEV V SLOVENIJI

NEW REGULATIONS ON EMERGENCY MEDICAL SERVICE ANDINTRODUCING OF THE FIRST RESPONDERS IN SLOVENIA

Anton Posavec

Reševalna postaja Ljubljana, UKC Ljubljana, Izobraževalni center, Zaloška c. 25, 1000 Ljubljana

IzvlečekVsaka država želi vzpostaviti čim bolj učinkovit sistem predbolnišnične nujne medicinske pomoči.

Zato je potrebno v sistem nudenja pomoči naglo obolelim in poškodovanim vključiti očividce ali prveposredovalce, ki so laiki in certificirane prve posredovalce, ki jih uvrščamo med polprofesionalne službe.Prispevek definira tako prve kot tudi druge ter opisuje njihovo usposabljanje. Opisuje tudi, kako jepotrbno ene in druge vključiti v sistem predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Na koncu pove kajo tem pravi novi pravilnik o službi nujne medicinske pomoči ter kakšno je dejansko stanje na terenu.

AbstractEvery country wants to establish as much as possible effective system of prehospital emergency

medical service. Therefore, it is necessary to include in the system, next to the medical professionals,bystanders - first responders and certified first responders. The work defines both and describes how totrain them. It is also described, how to involve them in the system of prehospital emergency medicalservice. At the end, we can see, what about it says the new regulations on emergency medical servicein Slovenia.

UVODVsaka država želi vzpostaviti čim bolj učinkovit sistem predbolnišnične nujne medicinske pomoči (v

nadaljevanju PNMP). Pri izdelavi mreže enot PNMP je potrebno upoštevati različne dejavnike kot soštevilo in demografska struktura prebivalcev, geografski pogoji, prometna infrastruktura, oddaljenostdo najbližje bolnišnice... Kljub vsemu, ta mreža ne bo nikoli popolna. To pa ne pomeni, da ne smemo inne moremo težiti k temu cilju. Eden glavnih ciljev PNMP je, priti čim hitreje do bolnika/poškodovanca.Nov Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči med drugim govori, da dostopni časi mobilnih enotPNMP do bolnika ne smejo presegati 15 min. To pa vemo, da je zelo težko doseči vedno. Prav zaradi tegaštevilne razvite države to mrežo dopolnjujejo s polprofesionalnimi službami (polprofesionalnimi zozirom na zdravstvo), ki so zelo dobro usposobljene in učinkovite ter očividci - laiki, ki so temeljcelotnega sistema hitrega ukrepanja.

Poimenovanja polprofesionalnih služb in laikov v sistemu nudenja pomoči nenadno obolelim,zastrupljenim in poškodovanim se po svetu razlikujejo. Polprofesionalne službe, kamor sodijo gasilci,policisti, gorski reševalci, jamarski reševalci, reševalci na smučiščih... največkrat imenujejo prviposredovalci (angl. First Responders) oz. še pogosteje certificirani ali nujni prvi posredovalci (angl.Certified ali Emergency First Responders). Laikom rečejo enostavno očividci (angl. Bystanders) lahko patudi prvi posredovalci v primeru, ko obstajajo v sistemu tudi certificirani prvi posredovalci. Samapoimenovanja so v končni fazi precej nepomembna stvar, dejstvo pa je, da za uspešen sistem nudenjapomoči, potrebujemo tako ene kot tudi druge. Da pa bi jasno razlikovali ene in druge, sledi razlaga. NovPravilnik o službi nujne medicinske pomoči v Sloveniji zadeve obravnava precej nenatančno, vendar otem nekoliko kasneje. Kako naj bi izgledal nek dober sistem nudenja pomoči naglo obolelim,


299

zastrupljenim in poškodovanim v neki državi, nam lepo prikazuje slika 1. Nujna medicinska pomoč je inmora biti vrh tega sistema. Certificirani prvi posredovalci ga zelo dobro dopolnjujejo, dobro osveščenain osnovno usposobljena laična javnost pa je, kot sem že povedal, temelj vsakega takega sistema.

Slika 1. Sistem nudenja pomoči ob nujnih zdravstvenih dogodkih (vir. A. Posavec).

OČIVIDCI ALI PRVI POSREDOVALCITo so pravzaprav vsi prebivalci, največkrat pa gre za laike, ki se znajdejo na kraju nujnega dogodka, ki

ogroža življenje določene osebe ali več oseb. Ni nujno, da gre tu samo za nenadni srčni zastoj, kar sezadnje čase največkrat izpostavlja, temveč tudi ostale nujnosti, ki ogrožajo življenje npr. krvavitve... inzahtevajo takojšnje izvajanje določenih ukrepov. Sposobni so delovati že v okviru prvih petih minut odnastanka nujnega dogodka. Običajno pri sebi nimajo opreme za nudenje prve pomoči, morda prvopomoč iz avtomobila, iz omarice na steni, morda pa celo javno dostopen zunanji avtomatski defibrilator(v nadaljevanju AED).

Izobraževanje očividcev ali prvih posredovalcev je običajno omejeno zgolj na nekaj ur (največkrat 3- 4 ure) in poleg vsebin s področja temeljnih postopkov oživljanja z uporabo AED zajema tudizaustavljanje krvavitev, sproščanje dihalnih poti... Torej neodložljive ukrepe.

Očividce ali prve posredovalce običajno ne aktivirajo preko sistema in so največkrat prav oni tisti prvina kraju dogodka in preko sistema 112 obveščajo naprej PNMP. Dispečer Reševalne postaje UKCLjubljana ima v dispečerskem računalniškem programu označeno večino vseh AED aparatov v Ljubljaniin lahko očividce tudi usmeri k najbližjemu AED. Obstajajo pa seveda tudi izjeme kot npr. programiTicino Coure v Švici in iHelp v Sloveniji, ki aktivirajo svoje člane, prostovoljce, ki se za to odločijo. Teaktivacije potekajo običajno preko mobilnega omrežja, kar pa ni vedno zanesljivo. V Ljubljani npr. lahkos tem namenom aktiviramo mestne redarje, ki pa imajo prenosne radijske postaje, ki to omogočajo.

Če pogledamo kako je na tem nivoju v Sloveniji, lahko gotovimo precej klavrno stanje. To so potrdiletudi nekatere raziskave kot npr. akcija Pomagam prvi v Ljubljani... Žal zgolj intenzivna izobraževanja inusposabljanja laikov, s katerimi v zadnjem času želimo nadoknaditi zamujeno in leta slabega dela, nebodo prinesla željenih rezultatov, saj je na tem mestu izrednega pomena tudi vzgoja! Pouk prve pomočije dobsedno izrinjen iz slovenskih šolskih programov in povprečen Slovenec se z oživljanjem ternudenjem prve pomoči sreča praktično šele pri opravljanju vozniškega izpita. Koliko zna vsebine prvepomoči eno leto po opravljenem izpitu, ni potrebno omenjati. Dovolj je, da si ogledamo raziskavenarejene na tem področju (Lešnik, 2010)! Torej je potrebno delovati veliko širše, da bi ustvarili dobro


300

laično bazo, ki bo temelj nudenja neodložljivih ukrepov prve pomoči vsem, ki jo bodo potrebovali.Zaenkrat pa je v Sloveniji žal najbolj pomembno to, da zamenjamo (dobesedno) neuporabnoavtomobilsko prvo pomoč vsakih pet let!

CERTIFICIRANI PRVI POSREDOVALCIKot sem že uvodoma povedal, gre za polprofesionalne skupine (z ozirom na zdravstvo), kamor lahko

uvrščamo gasilce (poklicne in prostovoljne gasilce bolničarje), policiste, gorske reševalce, reševalce izvode, reševalce na smučiščih, vodnike reševalnih psov... Gre za posameznike, ki nimajo zdravstveneizobrazbe, vendar se poklicno ali pa v okviru svojega prostovoljnega dela redno srečujejo z reševanjem.Temu primeren je tudi njihov odziv. So veliko bolj učinkoviti od laikov, saj odreagirajo na nujna stanjabolj trezno. So veliko bolje usposobljeni in zelo dobro opremljeni za nudenje prve ter osnov nujnemedicinske pomoči.

Na kraju intervencije se znajdejo redko znotraj prvih pet minut po aktivaciji. To lahko vidimo tudi izzakonodaje, ki opredeljuje njihovo delo in deli gasilske enote po kategorijah. Razen poklicnih gasilskihenot, ima večina prostovoljnih gasilskih enot zahtevan izvozni čas pet minut. Seveda je dostopni čas dopacienta primerno daljši. Slišimo veliko besed o dostopu teh enot do pacijentov že v treh minutah,vendar vsaka resnejša analiza, ki smo jo izvedli, to hitro ovrže. »Ribiške zgodbe« pač ne sodijo k resnemudelu. Kljub temu so predvsem v ruralnih področjih dostikrat veliko hitrejši kot enote PNMP. Prioblikovanju mreže certificiranih prvih posredovalcev je potrebno vsekakor upoštevati več stvari in zatose morajo za isto mizo usesti predstavniki lokalne enote nujne medicinske pomoči, gasilskeorganizacije, župan lokalne občine (ki to financira) in predstavniki uprave za zaščito in reševanje, ki teenote aktivirajo. Že iz tega lahko razberemo, da se te enote lahko aktivira preko regijskih centrov zaobveščanje, na zahtevo zdravstvenega dispečerskega centra oz. enote PNMP. Pripadniki teh enot sovečinoma opremljeni s pozivniki, zato je aktivacija zadovoljivo hitra.

Če npr. pogledamo primer s področja, ki ga pokriva Reševalna postaja UKC Ljubljana. Ob rednihurgentnih dogodkih znotraj MOL ni nobene potrebe aktivirati certificirane prve posredovalce, saj somobilne enote PNMP zelo hitro na kraju dogodka, sploh v času od 1. maja do vključno 1. novembravsako leto, ko je v uporabi tudi reševalni motor. Nekaj drugega pa je, če se zgodi nesreča z večjimštevilom žrtev, kot je bila npr. balonarska nesreča, kjer so nam certificirani prvi posredovalci velikopomagali in zelo dobro odigrali svojo vlogo. Spet druga zgodba je, če pride do nesreče v gozdu priAmbrusu. Celo enota PNMP iz Ivančne Gorice, ki je veliko bližje Ambrusu kot mi, ima lahko dostopni časdo pacienta tudi več kot 30 minut! Tu pa je aktivacija certificiranih prvih posredovalcev zelo smiselnodejanje.

Programi za izobraževanje in usposabljanje certificiranih prvih posredovalcev v svetu obsegajo od 60– 90 šolskih ur teoretičnega in praktičnega usposabljanja. V Sloveniji smo se odločili za izvajanje 71urnega programa (neuradno traja celo 72 ur), ki je po obsegu in zahtevnosti na višji ravni kot je programza boničarje Rdečega križa. Bolničarji Rdečega križa so usposobljeni predvsem za delovanje vkatastrofnih razmerah. To je lepo razvidno iz samega programa. Izvajamo pa tudi 12 urni programobnovitvenega izobraževanja, ki pa pri nas ni obvezen, vsekakor pa ga priporočamo na vsaka 3 leta.Certificirani prvi posredovalci morajo drugod po svetu svoje znanje recertificirati v različnih intervalihod 3 do 5 let.

Program usposabljanja za certificirane prve posredovalce je zastavljen tako, da usposablja tudi zadelo v vsakdanjih razmerah, ko pride do urgentnih dogodkov. Oblikovali smo ga na podlagi smernicdelovne skupine za izobraževanje na predbolnišničnem nivoju pri Ministrstvu za zdravje, ki so začelenastajati že leta 2002. Ta skupina je že takrat videla potrebo po oblikovanju sistema certificiranih prvihposredovalcev, ki smo jim takrat rekli kar prvi posredovalci. Program je zelo podoben sorodnimprogramom, ki jih izvajajo drugje v svetu, npr. v ZDA, Kanadi... Leta 2011 je bil tudi uradno potrjen sstrani Delovne skupine za izobraževanje na predbolnišničnem nivoju, kot primeren za usposabljanje silza zaščito in reševanje v Republiki Sloveniji, kamor sodi večina certificiranih prvih posredovalcev.Seveda je bila zahteva, da program izvajajo zgolj za to usposobljeni predavatelji in inštruktorji, zizkušnjami iz sistema NMP Slovenije. Govorili smo o ustanavljanju dveh ali celo o treh izobraževalnihcentrov v okviru večjih enot NMP Slovenije, ki bi to izvajali. Žal je zaenkrat še vedno edini tak center vokviru Reševalne postaje UKC Ljubljana, ki je bil uradno ustanovljen leta 2006. Program priznava tudigasilska zveza Slovenije za pridobitev specialnosti gasilec bolničar.


301

Od leta 2005 do danes smo v našem Izobraževalnem centru usposobili več kot 1800 gasilcevbolničarjev, ki so usposobljeni na nivoju certificiranih prvih posredovalcev. K tem moramo prišteti še 10zadnjih generacij slovenskih poklicnih gasilcev iz cele Slovenije, ki so zaključili enako izobraževanje inusposabljanje v okviru Gasilske šole na Igu.

Seveda je največ teh usposobljenih na področju delovanja Reševalne postaje UKC Ljubljana. Do sedajsmo jih usposobili kar 1101, od tega na območju MOL kar 632. Do konca leta je predvideno še 81 novihusposobljenih certificiranih prvih posredovalcev, kar daje zelo lepo pokritost našega »terena«. Našprogram za certificirane prve posredovalce smo uradno predstavili leta 2008 tudi na Švedskem na eniod njihovih štirih šol za gasilce v Skövdeju, kamor smo bili povabljeni. Programi, ki jih uporabljajo prinjih so namreč na precej nižji ravni zahtevnosti in podobno kot pri slovenskih gasilcih, so tudi tamzačele prihajati pobude za posodabljanje obstoječih programov na področju prve in osnov nujnemedicinske pomoči.

KAJ PRAVI NOVI PRAVILNIK O SLUŽBI NMP V SLOVENIJI?30. oktobra 2015 smo dobili nov Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Pravilnik prinaša

številne novosti, nekatere med njimi ključnega pomena za uspešen razvoj službe PNMP v Sloveniji vprihodnosti. Nov pravilnik prvič uvaja tudi pojem »prvi posredovalci«. Začeli smo se pogovarjati onečem novem. Končno je led prebit!

Upam si trditi, da je bil predlog Pravilnika, ki je bil dan v javno razpravo, zelo pomanjkljiv. VIzobraževalnem centru Reševalne postaje UKC Ljubljana smo samo na temo »prvi posredovalci«napisali več kot 20 strani pripomb s potrebnimi razlagami, kjer smo želeli določene stvari argumentiratiin ne zgolj kritizirati. Žal smo velikokrat priča različnim obtožbam brez argumentov, kar ni dobro.Govoriti morajo argumenti. S področjem certificiranih prvih posredovalcev se ukvarjamo že več kot 10let in imamo veliko izkušenj. Avtorji pravilnika so precej pripomb upoštevali, žal pa ne vse, tudi nenekaterih ključnih. Še vedno so stvari precej nejasne in v slovenski prostor vnašajo precej zmede.

Popolnoma nerazumljivo je, da pri snovanju novega pravilnika, v zvezi s prvimi posredovalci, nismouporabili smernic in upoštevali dogovorov, ki so bili sprejeti že veliko prej v okviru Delovne skupine zaizobraževanje na predbolnišničnem nivoju v okviru istega Ministrstva za zdravje. V okviru te skupinesmo do sedaj realizirali veliko projektov, ki so se izkazali kot koristni in kot pravilna odločitev. Tu mislimna specializacijo iz urgentne medicine za zdravnike, nacionalno poklicno kvalifikacijo zdravstvenireševalec / reševalka za zdravstvene tehnike... Prezrli smo vse že narejeno in začeli neko novo zgodbo.

Nov pravilnik ne opredeljuje točno kaj so prvi in kaj certificirani prvi posredovalce in produkt, ki jenastal, je pravzaprav nekaj vmes. Sploh se ta nedorečenost pokaže v prilogi pravilnika, ki opredeljujeusposabljanje »prvih posredovalcev«. Opisani »prvi posredovalci« niso ne eno, ne drugo in so nekaj karsmo pogruntali pri nas v Sloveniji, nova »topla voda«. Zadeva deluje kot, da je pisana zgolj na podlaginekih lokalnih idej in izkušenj, brez ustreznega in potrebnega širšega pogleda okoli sebe in tehtnegapremisleka. V Slovenski Bistrici npr. delajo svojo zgodbo, Maribor dela nekaj svojega, Kranj spet drugo,Koroška živi svojo zgodbo, Ljubljana pa je itak »na Marsu« in nas ni vredno upoštevati. Zdrav razum inizkušnje povedo, da zadeve niso dobro zastavljene, čeprav imajo zagotovo dober namen in plemenitcilj.

Po drugi strani pa imamo v Sloveniji cel kup iniciativ za AED. Vsekakor hvalevredno, da je toliko ljudipripravljenih delati zastonjsko ter za skupno dobro. Vendar vse te iniciative delujejo brez ustreznekoordinacije in nadzora. Temelj sistema, širšo laično bazo nimamo urejeno. Rdeči križ Slovenije imatrenutno preveč dela sam s seboj in ko smo ob nastajanju načrtov za prve posredovalce sklepali, dabodo oni tisti, ki bodo primerno skrbeli za laično prvo pomoč v Sloveniji, smo se pač zmotili. Kot semže povedal, katastrofalno stanje na tem področju lahko dokažemo z nekaj raziskavami, ki so bilenarejene in gori rdeč alarm, da je potrebno čim prej nekaj narediti ter premakniti stvari naprej. Vsekakorna tem področju potrebujemo neko širšo strategijo, načrt, kako z ustrezno vzgojo in izobraževanjem,od vrtca naprej, priti počasi na zeleno vejo. Treba bo ugrizniti v kislo jabolko in se lotiti dela. Žal čez nočne bo šlo. Kljub temu, da ima Rdeči križ Slovenije »koncesijo« na laično prvo pomoč v Sloveniji, bimoralo imeti Ministrstvo za zdravje, kot najbolj primerno resorno ministstvo, nadzor nad tem delom inga ustrezno koordinirati.


302

ZAKLJUČEKUgotovili smo, da ni nikjer popolnega sistema PNMP in ga je pravzaprav nemogoče razviti. To pa

seveda ne pomeni, da ni potrebno težiti k popolnosti. Poti kako do tega, so znane in preizkušene tudidrugje po svetu, kjer se srečujejo z enako problematiko. Prvi in certificirani prvi posredovalci sozagotovo dobra pot, da lahko sistem PNMP, ki ga trenutno imamo in je možen, deluje bolje.Potrebujemo tako prve kot tudi druge.

Zato je potrebno na osnovah, ki jih je podal novi Pravilnik o nujni medicinski pomoči, graditi šenaprej. Pravilnik trenutno ne omogoča urejenega sistema, kot je to opisano v prispevku in je prineselprecej zmede v slovenski prostor, čeprav smo na to številni že prej opozarjali. Avtorji novih predpisovso enostavno zanemarili vse tisto, kar je bilo že dolgo nazaj dogovorjeno in smo potrpežljivo, a vztrajnogradili zadnjih deset let. Sistem prvih in certificiranih prvih posredovalcev je potrebno točno doreči. Zato je vedno možnost in priložnost.

LITERATURA1. Avsec M (2016). Poročilo o pripravljenosti gasilcev - bolničarjev. Gasilska zveza Ljubljana.2. Bergeron JD, Le Baudour C (2009). Introduction to EMS systems. In: First responder. 8th ed. Upper Saddle River:

Brady / Pearson - Prentice Hall, 1-19.3. Certified First Responder Job Duties and Education Requirements. http:// study.

com/certified_first_responder.html. <29.02.2016>4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 2: Adult basic life support and auto-

mated external defibrilattion. http://www. cprguidelines.eu/assets/downloads/guidelines/S0300-9572(15)00327-5_main.pdf. <29.02.2016>

5. http://www.ihelp.si/. <29.02.2016>6. http://www.ljubljana.si/si/mol/cetrtne-skupnosti/moste/novice-in-obvestila/102175/detail.html <31.03.2016>7. http://www.ljubljana.si/si/mol/mestna-uprava/prekrskovna-organa/mestno-redarstvo/novice-in-obvestila-

mr/102002/detail.html <31.03.2016>8. http://www.ljubljana.si/si/zivljenje-v-ljubljani/v-srediscu/74949/detail.html <31.03.2016>9. http://www.pomagamprvi.si/rksozljubljana/ <18.05.2016>10. http://www.szum.si/temeljni-postopki-ozivljanja-za-odrasle-in-uporaba-avtomatskega-defibrilatorja.html.

<29.02.2016>11. http://www.ticinocuore.ch/it/first-responder. <29.02.2016>12. Lešnik D, Lešnik B (2010). Pomembnost usposabljanja laikov za uspešno delo reševalcev In: Od reševalca do reše-

valca v zdravstvu, 20. letnica delovanja sekcije reševalcev v zdravstvu, Zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornicazdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenihtehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 00-00.

13. Limmer D, Grill M (2000). Introduction to EMS system. In: Fire service first responder. 1st ed. Upper Saddle River:Brady / Prentice Hall, 1-14.

14. Limmer D, Karren KJ, Hafen BQ (2007). Introduction to the EMS system. In: First responder, A skills approach. 7thed. Upper Saddle River: Brady / Pearson - Prentice Hall, 1-14.

15. Pravila gasilske službe (2010). Ur. list RS 52/2010. https://www.uradni-list.si/1/content?id=98686. <29.02.2016>16. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (2015). Ur. list RS 81/2015. https://www.uradni-

list.si/1/content?id=123617. <29.02.2016>17. Program tečaja prve in nujne medicinske pomoči za prve posredovalce. Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Reševalna postaja, Izobraževalni center; junij 2011.18. Smernice oživljanja 2015 evropskega reanimacijskega sveta, Slovenska izdaja.

http://www.szum.si/media/uploads/files/ERC_2015_slo-1.pdf. <29.02.2016>19. Šmon A (2013). Prvi posredovalec kot pomemben dejavnik preživetja v nujni medicinski pomoči. Diplomsko

delo. Slovenj Gradec: Visoka šola za zdravstvene vede.20. Temeljni program usposabljanja članov ekip za prvo pomoč. Republika Slovenija, Ministrstvo za obrambo;

Ljubljana, 2011.21. Timmons S, Vernon-Evans A (2013). Why do people volunteer for community first responder groups? Emerg Med

J, 30 (3): 13.22. Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč (2007). Ur List RS

92/2007. http://www.uradni- list.si/1/ objava. jsp?urlid=200792&stevilka=4547 <29.02.2016>.23. Urwyler N, Theiler L, Schönhofer J, Greif R, Kämpfen B, Stave C (2012). Comparing performance and impact of

first responders on outcome in prehospital emergency medicine in Switzerland. Emergencias, 24 (6): 426-32.


303

24. Vesenjak D (2014). Delovanje dispečerske službe v nujni medicinski pomoči, diplomsko delo.https://dk.um.si/Dokument.php?id=67311. <29.02.2016>.

25. Zapisnik 24. sestanka Delovne skupine za izobraževanje na predbolnišničnem nivoju. Ministarstvo za zdravje RS,21. 12. 2005.

26. Železnjak V, Zurc J, Skela Savič B (2011). Dostopni časi do pacientov z urgentnimi stanji v nujni medicinskipomoči Kočevje. Obzor Zdr N 45(3): 197-204.


304

IZOBRAŽEVANJE ZAPOSLENIH NA NUJNI MEDICINSKI POMOČI

TRAINING OF EMPLOYEES IN SLOVENIA EMS

Vladka Železnjak

Zdravstveni dom Kočevje, enota Nujne medicinske pomoči, Roška cesta 18, 1330 Kočevje

UVODV svetu poznamo različne organizacijske in izobraževalne modele Nujjne nedicinske pomoči (v

nadaljevanju NMP). V izobraževalnem sistemu, kakršnega imamo v Sloveniji vsak član poklicne skupinepo uspešno končanem predpisanem programu izobraževanja v procesu formalnega šolanja, ki jesplošen in prilagojen stopnji izobrazbe, pridobi vsaj osnovno znanje in veščine. Kljub uspešnokončanemu formalnemu šolanju imajo nekatere poklicne skupine premalo osvojenega znanja in veščinza delo na NMP. Aktivnosti, ki se izvajajo v reševalni službi, zajemajo spretnosti, ki jih reševalci v praksiizvajajo, vendar ta znanja niso bila uradno preverjena in za njih posameznik ni pridobil spričevala alipravno - formalne listine, torej nima kompetence. Specialna znanja in spretnosti, ki so potrebna vreševalni službi, si posameznik pridobi s teoretičnim in praktičnim izobraževanjem, z učenjem nasamem delovnem mestu pod vodstvom mentorja in s samoizobraževanjem (Jelenovec, Železnik, 2011Izobraževalni sistemi razvitih evropskih držav in v Ameriki temeljijo na izobraževanju laikov. V časušolanja se reševalci naučijo vse za delo na NMP, za kar prejmejo certifikat oziroma licenco. Za uspešnoin učinkovito izvajanje nujnih ukrepov je predvsem potrebno usklajeno delo tima NMP. Dobro timskodelo in medpoklino sodelovanje uspešnih zdravstvenih timov pa je kot pravi Delva s sodelavci (2008) lev primeru, ko hkrati obstaja tudi učinkovito medpoklicno izobraževanje. V tujini se je medpoklicnoizobraževanje in sodelovanje že marsikje vključilo v redno izobraževanje v obliki modulov ali izbirnihvsebin kot pravi Peterle (2006), ki lahko obsegajo več sto ur, ali pa so krajši z enim ali dvodnevnimseminarjem. Izobraževanje in usposabljanje članov zdravstvenega tima NMP v Sloveniji je še vednonajveč odvisno od posameznikov in zdravstvenih organizacij, kjer so zaposleni (Mohor, 2009). Razlikemed organizacijskimi enotami v Sloveniji so nesprejemljivo velike kot pravi (Žmavc, 2009). Dokument ostrategiji razvoja sistema NMP ne določa natančnega programa usposabljanja, zato prihaja doneenotnega znanja in usposobljenosti med člani istih poklicnih skupin kot tudi med člani različnihpoklicnih skupin.

REZULTATI IN RAZPRAVA Z raziskavo, ki smo jo izvedli med 30 zaposlenimi na NMP, vodji NMP in oblikovalcem zdravstvene

politike, smo prišli do naslednjih ugotovitev :Zaposleni zdravstveni tehniki na NMP vključeni v raziskavo so mnenja, da v času šolanja pridobijo

premalo »vsega znanja«, potrebnega pri delu v NMP in, da se v času šolanja »niso naučili nič za delo naNMP«, kajti menijo, da so pridobili le znanje za izvajanje zdravstvene nege. Medtem, ko je eden vprašanizdravnik mnenja, da se v času šolanja in specializacije naučijo vse za delo v NMP, je polovica vprašanihzdravnikov mnenja, da je v času šolanja potrebno nadgraditi teorijo s prakso. Eden izmed vprašanih paje bil tudi mnenje, da obstaja splošni problem pomanjkanja znanja v času šolanja pri zdravstvenihtehnikih in diplomiranih medicinskih sestrah/zdravstvenikih. Redno ali formalno šolsko izobraževanje,ki ga da medicinska fakulteta, visoka šola za zdravstveno nego in srednja zdravstvena šola kot praviMohor (2009), ne omogoča zadostnega znanja in usposobljenosti za izvajanje NMP, kajti to je zelozahtevno in specifično delo, za katerega so potrebna posebna znanja in usposobljenost. Večinavprašanih meni, da bi v času šolanja morale vse sodelujoče poklicne skupine v sistemu NMP osvojiti


305

znanje in veščine algoritmov ukrepov pri izvajanju NMP, reanimacije, uporabe zdravil v NMP, delo zaparaturami in opremo pri izvajanju NMP, vloge timskega dela in triaže v okviru svojih kompetenc.Mnenja so tudi , da bi morali vozniki reševalci in zdravstveni tehniki v času šolanja osvojiti teoretičnaznanja in praktične veščine, potrebne pri izvajanju ukrepov NMP ter uvesti specializacijo iz urgentnemedicine za diplomirane medicinske sestre/zdravstvenike.Izobraževanje poklicnih skupin za delo vNMP namreč poteka v različnih organizacijskih sistemih različno. V ZDA poteka izobraževanje zareševalca od krajših tečajev do nekaj mesečnega modula, kar je povezano z delom, ki ga reševalecopravlja v okviru pridobljenih kompetenc. Po končanem izobraževanju so vrhunsko usposobljeni zaopravljanje dela v NMP (Brennann, Krohmer, 2006 povz. po Šprajc, 2011). Tudi v Avstriji potekaizobraževanje za zdravstvene reševalce podobno kot v ZDA v obliki modulov in glede na opravljenostopnjo modula pridobijo licenco oz. kompetence za opravljanje dela v NMP (Hüpfl, 2010 povz. poŠprajc, 2011). V Zvezni Republiki Nemčiji kot pravi Kupsch (2009) poteka izobraževanje za zdravstvenereševalce v obliki modulov, ki traja od 520 ur do 2 let, glede na delo, ki ga zdravstveni reševalec pokončanem šolanju opravlja. Na Švedskem pa sta v reševalnem vozilu zdravstveni tehnik in diplomiranamedicinska sestra/zdravstvenik, ki ima enoletno specializacijo iz urgentne medicine in s tem povezanvečji obseg pooblastil pri izvajanju NMP (Sadock et al., 2003 povz. po Šprajc, 2011).

Zaposleni na NMP, vodje in oblikovalec zdravstvene politike, ki so v raziskavi sodelovali so namrečmnenja, da bi bilo koristno uvesti medpoklicno izobraževanje že v času šolanja, v okviru izvajanjaskupnih kliničnih vaj iz urgentne medicine. Po njihovem mnenju bi morale v času šolanja vsesodelujoče poklicne skupine pridobiti vpogled v pomembnost medpoklicnega sodelovanja različnihpoklicnih skupin. Z raziskavo, ki sta jo v timu NMP v Angliji izvedla Ruston in Tavabie (2011) sta prišla dougotovitev, da je vključevanje študentov medicine k reševalcem v reševalno vozilo, pomembnovplivalo na širjenje znanja in veščin obeh poklicnih skupin ter razvoju boljšega medstrokovnegarazumevanja. Tri četrtine vseh vprašanih tudi meni, da bi to pomenilo enotnejše znanje in veščinezaposlenih v NMP, v okviru pridobljenih kompetenc ter enotno usposobljenost vseh enot NMP. Danskacentralna regija in Severna Danska regija kot ugotavlja Jacobsen in sodelavci (2011) sodelujeta vprojektu medpoklicnega izobraževanja in usposabljanja medicinskih sester in zdravnikov iz enot NMPprav z namenom, da pridobijo nova znanja in sodelovalne navade ter vzporedni razvoj obeh strok.glede na organizacijsko enoto, v kateri delujejo. Zaposleni v NMP, vodje in oblikovalec zdravstvenepolitike so ocenili, da bi medpoklicno izobraževanje vplivalo na boljše medpoklicno sodelovanje inodkrito komunikacijo ter bolj uigrano in usklajeno delo zdravstvenega tima NMP kar bi po njihovemmnenju pomenilo tudi kvalitetnejšo zdravstveno oskrbo pacientov, manjšo možnost napak ter lažje inbolj učinkovito izvajanje ukrepov NMP.V raziskavi, kjer je Weller s sodelavci (2011) ugotavljal izkušnjemedpoklicnega sodelovanja med medicinskimi sestrami in zdravniki so ugotovili, da mladi zdravniki inmedicinske sestre vidijo komplementarne in nekonkurenčne vloge, vendar je potrebno pripravitiokolje, v katerem bo mogoča odprta komunikacija. Za zagotavljanje dobrega timskega dela je kotugotavljata Xyrichis in Raem (2008) potrebno usklajeno delo, saj se skupni cilj doseže le s soodvisnimsodelovanjem, odprto komunikacijo in skupnim odločanjem, ki hkrati ustvari dodano vrednost takopacientu, kot organizacijskim in kadrovskim rezultatom. Pomembne vsebine in veščina za katerevprašani menijo, da bi se jih skupaj izobraževali in usposabljali navajajo TPO, reanimacijo odraslih inotrok ter imobilizacijo poškodovanih, tečaj ALS, ki vkjučuje začetne in nadaljnje postopke oživljanja,ITLS, ki vključuje začetno oskrbo poškodovanca ter tečaj EPLS, ki vključuje kritično bolanega otroka. Vsiomenjeni tečaji, ki jih vodijo izšolani inštruktorji v Sloveniji že potekajo. V tistih državah, kjer je veljavenITLS tečaj pogoj za dovoljenje za delo s poškodovanci, je potrebno vsake 4 leta znanje s posebnimenodnevnim tečajem osvežiti in se ponovno verificirati (Košir, 2007). Pri nas vsak član tima NMP, kiuspešno opravi katerega izmedomenjenih tečajev ali ga uspešno obnovi, pridobi certifikat, čeprav nipogoj za opravljanje dela na NMP. Po mnenju vprašanih pa bi se morale vse sodelujoče poklicneskupine NMP skupaj izobraževati s pomočjo simulacijskih scenarijev, ki so kot pravi Vlahovič (2007)dragocena metoda učenja s pridobivanjem praktičnih spretnosti in znanj, ki so potrebne pri delu naNMP, saj omogočajo izvajanje določenih postopkov in posegov, ki so nujno potrebni ob srečevanju ssituacijami, ki zahtevajo takojšnjo strokovno in ustrezno obravnavo pacientov. Izobraževanje s pomočjosimulacijskih scenarijev je še posebej pomembno za tiste zaposlene v zdravstvenem timu NMP, ki se prisvojem delu manj pogosto srečujejo s primeri hitrega ukrepanja, hkrati pa povezuje vse sodelujočepoklicne skupine tima. V raziskavi, ki jo je Kipfel s sodelavci (2011) izvedel med medicinskimi sestramiin zdravniki, ki so se medpoklicno izobraževali s pomočjo simulacijskih scenarijev so ugotovili, da je taoblika izobraževanja zelo pozitivno vplivala na povezovanje in izboljšanje sodelovalnih odnosov,


306

delovno klimo in zadovoljstvo zaposlenih, klinični scenariji s pomočjo simulacijskih scenarijev pa dobroučno sredstvo, ki si ga zaposleni želijo tudi v bodoče.

ZAKJUČEKIzobraževalni sistem za delo na NMP je v Sloveniji pomanjkliv in potrebuje spremembe. ki bodo

primerljive z izobraževalnimi sistemi razvitih držav s čimer se strinjajo vsi strokovnjaki s področja NMP,ki so v raziskavi sodelovali. Kot pravi armenska modrost, da nekaterih stvari ne moreš narediti, predense jih ne naučiš, drugih se ne naučiš, dokler jih ne narediš, zagotovo drži.

LITERATURA 1. Jacobsen A,Villumsen Niels K. New, shared emergency departments require training and an interdisciplinary

outlook (Danish). Sygeleplejersken/ Danish J Nurs. 2011;23:111(8):64 –7.2. Jelenovec S, Železnik D. Aktivnosti in kompetence reševalca diplomiranega zdravstvenika – izziv zdravstveni

negi. In: Razvijanje medpoklicnega sodelovanja v času študija na področju zdravstvenih ved: zbornik predavanjz recenzijo, Maribor, 15. september 2011. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede;2011:331–37.

3. Kipfel JM, Gettman MT, Johnson KM, Olson ME, Derscheid DJ, Maxon PM, et al. Using High – Fidelity Simulationto Develop Nurse – Physician. J Contin Educ Nurs. 2011; 42(8):347–59.

4. Košir R. Vloga tečajev Advanced trauma life support (ATLS) v prehospitalni dejavnosti. In: Grmec Š, eds. Akutnastanja: znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje: zbornik predavanj, Maribor, 4.–6.oktober 2007. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca;2007:306–16.

5. Kupsch A. Emergency medicine and interhospital transport in Germany. In: Gričar M, ed. Urgentna medicina -izbrana poglavja 2009: zbornik predavanj, Portorož, 17.-20. junij 2009. Portorož: Slovensko združenje za urgent-no medicino; 2009:35–9.

6. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. In: Gričar M, ed.Urgentna medicina - izbrana poglavja 2009: zbornik predavanj, Portorož, 17.–20. junij 2009. Portorož: Slovenskozdruženje za urgentno medicino; 2009:153–8.

7. Peterle H. Stališča študentov medicine in zdravstvene nege Univerze v Ljubljani do medpoklicnega izobraževan-ja. Obzor Zdr N. 2006;40:130–136.

8. Ruston A, Tavabie A. An evaluation of a training placement in general practice for paramedic practitioner stu-dents: improving patient-centred care through greater interprofessional understanding and supporting thedevelopment of autonomous practitioners. Qual Prima Care. 2011;19(3):167–73.

9. Šprajc I. Racionalizacija mreže predbolnišnične nujne medicinske pomoči s spremembo kadrovske strukturezaposlenih: [magistrsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Ekonomska fakulteta; 2011.

10. Vlahovič D. Učenje s simulacijami. In: Grmec Š, eds. Akutna stanja: znamenja, simptomi, sindromi, diferencialnadiagnoza in ukrepanje: zbornik predavanj, Maribor, 4.–6. oktober 2007. Maribor: Zdravstveni dom dr. AdolfaDrolca; 2007:305–8.

11. Weller JM, Barrow M, Gasquoine S. Interprofessional collaboration among junior doctors and nurses in the hos-pital setting. Med Educ. 2011;45(5):478–87.

12. Xyrichis A, Ream E. Teamwork: a concept analisis. J Adv Nurs. 2008;6(2):232–41.13. Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. In: Gričar M, ed. Urgentna medicina - izbrana poglavja 2009: zbornik

predavanj, Portorož, 17.-20. junij 2009. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2009:150–2.


307

KOMUNIKACIJA S PACIENTOM, KI JE POD VPLIVOMPSIHOAKTIVNIH SUBSTANC - PREDSTAVITEV PRIMERA

THE COMMUNICATION WITH THE PATIENT WHO IS UNDER THE INFLUENCE OF PSYCHOACTIVE DRUGS - CASE REPORT

Snežana Knežević, Aida Alijagić, Simona Legen

Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana.

IzvlečekKomunikacija je del procesa v zdravstveni negi. V urgentnih službah pa predstavlja pomemben člen

v oskrbi in zdravljenju akutnih zapletov pri pacientih, ki so pod vplivom drog. Taki pacienti so velikokratagresivni zaradi različnih dejavnikov (zloraba drog, alkohola, manično stanje, psihoza, ponižanje, itd.),zato mora biti komunikacija medicinske sestre prilagojena in usmerjena v pacienta glede na njegovostanje ter stopnjo sodelovanja, agresivnosti in njegovih socialnih potreb.

V članku je predstavljen primer pacienta, pri katerem je šlo za zastrupitev s psihoaktivnimisubstancami (v nadaljevanju PAS). Opisani so različni način komunikacije ob nasilnem, agresivnem inagitiranem pacientu, postopek obravnave ter zdravljenja.

AbstractCommunication is part of the nursing process. In emergency departments the communication is

important link in the care and treatment of acute complications of the patients who are under theinfluence of drugs. Such patients are often aggressive due to various factors (abuse of drugs, alcohol,manic state, psychosis, humiliation, etc.). Therefore communication of the nurses should be focused onthe patient depending on his condition and the degree of cooperation, aggression and its social needs.

This article presents a case report of a patient under the influence of illegal substances. Variousmethods of communication with violent, aggressive and agitated patient, his treatment process andtreatment are described.

METODEUporabljena metoda dela je sekundarna analiza virov, s pomočjo katere smo pregledale strokovno

literaturo tujih in domačih avtorjev. Ker se del članka nanaša na Internistično prvo pomoč (vnadaljevanju IPP) Ljubljana, kjer smo zaposlene, bomo pri pisanju članka uporabile interne podatke vskladu z varnostno politiko UKC Ljubljana.

UVODKomunikacija in medosebni odnosi so sestavni del našega življenja in nas spremljajo vse življenje.

Vsakodnevno se srečujemo in soočamo z različnimi ljudmi s katerimi komuniciramo. S komunikacijoodnose vzpostavljamo in jih krepimo. V zdravstveni negi odnose in komunikacijo nujno potrebujemoza kontakt s pacientom. Pacient preko komunikacije, verbalne ali neverbalne, izraža svoje potrebe.Medicinska sestra mu lahko pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb le na tak način, da pacientarazume.

V nadaljevanju članka so opisani ključni pomeni komunikacije v zdravstvu in kaj je potrebnoizpostaviti pri bolniku, ki je pod vplivom PAS. Analiziramo študijo primera in uvrstimo vlogo medicinskesestre.


308

Komunikacija in vloga medicinske sestreKomunikacija je vrsta interakcije, ki se je najbolj razvila pri človeku. Za človeško interakcijo bi lahko

celo rekli, da je brez komunikacije sploh ni. Med udeleženci interakcije namreč vedno pride dodoločenega komunikacijskega odnosa, to je. do oddajanja in sprejemanja sporočil. To je lahko namernoali nenamerno. Poteka lahko med ljudmi, pa tudi med drugimi živimi bitji (Kovačev, 1998).

Obstajajo raznoliki načini komunikacije, ki jih na splošno uvrščamo v verbalno alli neverbalnokomunikacijo (Rungapadoachy, 2003, str. 249-250). Komuniciramo lahko z besedami ali brez njih.Usklajenost verbalne in neverbalne komunikacije vpliva na uspešnost komunikacije. To, kar govorimo,se mora ujemati s tistim, kar sporočamo z znaki in vedenjem (Fink et al., 2009, str. 12).

Komunikacija ima ključni pomen tudi v zdravstvu. Zdravstveni delavci bi s težavo pomagali pacientus katerim ne bi mogli komunicirati. Pacient je lahko pod vplivom drog, alkohola, pomirjeval, lahko jegluh, ali pa obstajajo drugi razlogi, ki onemogoča pravilno komunikacijo. Tudi zdravstveni delavec lahkoovira komunikacijo, na primer s prepogosto uporabo zdravstvenih in strokovnih izrazov (Littauer &Littauer, 2006). Za dobro komunikacijo in pristop k pacientu, ki je pod vplivom PAS je potrebnoprepoznati stanje pacienta, ki je pod vplivom prepovedanih drog ter ločiti različne PAS in kako vplivajona človeško telo. Šele takrat lahko medicinska sestra uporabi pravilen pristop k pacientu.

Vloga medicinskih sester v urgentni dejavnosti predvsem temelji na tem, da moramo prepoznati inupoštevati osebne značilnosti pacienta, ki so odvisni od PAS. Taki pacienti imajo predvsem težave spomanjkanjem samozavesti, imajo ohlapen stik s stvarnostjo, kot obrambni mehanizem uporabljajometodo zanikanja, zatekajo se v sanjarjenje in ne prepoznavanjem med realnostjo in fantazijo, imajopotlačena čustva in bolečino, nizko toleranco za stres, pomanjkanje trde samopodobe, čustvenoodzivanje »vse ali nič«, imajo motnje v postavljanju meje v zvezi z bližino in ločenostjo, pogosto sočustveno in socialno izolirani, velikokrat je depresija vzrok njihovega omamljanja (Rozman, 2000). Zupoštevanjem zgoraj naštetega lahko medicinska sestra vzpostavi dober in enakovreden odnos vkomunikaciji. S tem pridobi bolnikovo zaupanje ter s tem lažjo obravnavo pacienta.

Cotič Anderle in Homar (2010) izpostavita v obravnavi pacienta, odvisnih od prepovedanih drognaslednja področja: nesodelovanje pacienta, ogroženost osebja, komunikacija s pacientom. Navajata,da je take paciente težko pridobiti za sodelovanje in upoštevanje navodil. Zaželeno je, da ostanejo naopazovanju nekaj ur – odvisno od teže intoksikacije. Velikokrat se zgodi, da samovoljno odidejo zoddelka, čez čas pa jih reševalci pripeljejo nazaj, ker obležijo na cesti. Pri kombiniranih zastrupitvah sPAS so lahko taki pacienti agresivni in s tem ogrožajo osebje. Tako je osebje izpostavljeno verbalnemu,lahko tudi fizičnemu nasilju. Včasih je potrebno zaradi tega uporabiti medikamentozno sedacijo alifizične ovirnice. Pri komunikaciji s takim pacientom v začetnem stadiju zdravljenja, ko gre za življenjskoogroženost, se ukrepa brez privolitve. Kasneje, ko se ovedejo, velikokrat uveljavljajo pravico doodločitve in zapustijo oddelek. Prigovarjanje, pojasnitve so žal neuspešna. Zelo težko je izvedeti, kaj seje v resnici dogajalo, kakšno drogo in koliko so vzeli. Teh podatkov po navadi ne dobimo tudi odspremljevalcev, ali pa se pozneje izkažejo za neresnične podatke. V komunikacijo so vključeni tudisvojci, največkrat starši, zakonski partnerji. Tukaj naletimo na pretresenost, jezo, obup, zlasti če gre zaponavljajoče dogodke ali recidiv po zdravljenju. Vedno pogosteje je potrebna komunikacija s policijo,ki skuša pridobiti podatke o dogodku.

PRIKAZ PRIMERA Pacient A je odvisnik od PAS (heroina in kokaina), a se kljub temu še zdravi z metadonom. Od znanih

boleznih Ima kronični hepatitis C, ter je HIV pozitiven.5. Februarja je bil pripeljan na IPP z reševalnim vozilom, kjer so ga našli neodzivnega na avtobusni

postaji (klic policije). Ob prihodu na SNMP je nehal dihati, prvi ritem – VF. Pričeli so z oživljanjem,terapija na terenu Cordarone 300mg, Adrenalin 1mg, Naloxon 1,6mg ter 1500 ml ogrete FR. Pacient Aje bil pripeljan na IPP ob 7:30 uri, bil je intubiran, podhlajen z rektalno temperaturo 22˙C, brez tipnihpulzov in na Lucasu, kjer so izvajali srčno masažo. Na IPP se nadaljuje masaža srca z Lucasom, 6x gadefibriliramo s 360J brez ROSC. Terapija na IPP je bila 1000 ml ogrevane FR, 1 mg Adrenalina.Dogovorimo se za sprejem na Klinični oddelek za intenzivno interno medicino (v nadaljevanju KOIIM),kjer so nadaljevali z reanimacijo. Na KOIIM-u so ga še 3 krat defibrilirali z 200 J, aktivno ga ogrevajo shemodializo. Do ROSC pride po dveh urah oživljanja. V KOIIM-u 7. februarja postopoma nižajovazopresorno podporo in sedacijo. Bolnik se je zbudil in kontakt je bil smiseln. Ekstubirajo ga 8.februarja ter ga premestijo na oddelek za Klinično toksikologijo in farmakologijo. Iz oddelka ga


309

odpustijo 12. februarja, kjer ob odpustu prejme dva odmerka po 0,5ml Metadona za premostitevvikenda. Eno uro po odpustu ga najdejo nezavestvenega v okolici UKC in ga reševalci ponovnopripeljejo na IPP, Kjer se po aplikaciji terapije z antidotom (Narcanti) prebudi.

Od februarja 2016 je bil pacient A 11-krat obravnavan na IPP-ju. Je higiensko zelo zanemarjen, jebrezdomec. Pacient A je zelo odklonilen in ne sodeluje pri obravnavi. Vsakokrat zavrne zdravljenje obtem pa izsiljuje protibolečinsko terapijo in pa recept za pomirjevala (Apaurin).

ANALIZAPrikazan je primer pacienta, ki je bil pod vplivom PAS. Pacient A je odvisnik že vrsto let ob prihodu na

urgenco je samosvoj in težje obvladljiv. Ob vsakodnevni gneči, ki jo imamo na IPP-ju, je pacient Adodatna obremenitev za celotno negovalno medicinsko osebje, predvsem na račun nesodelovanja,prigovarjanja zaradi otežene komunikacije in napadov agresije, pacient je izrazito konflikten, občasnoparanoičen. Potreben je stalen nadzor nad pacientom, ki ga izjemno težko izvajamo. Zdravstvenoosebje poskuša vzpostavit stik z pacientom, ga usmerjat, mu dajati zdravstvene nasvete. Vendar jekomunikacija enosmerna. Pacient kljub nudeni pomoči vztraja pri svojem življenjskem slogu. Po parihurah opazovanja na IPP, ga po navadi odpustimo ali samovoljno odide z napotki in možnostjozdravljenja odvisnosti. Pri pacientu A je prisotna socialna problematika, saj je brezdomec, tako da mu spravilno komunikacijo in delovanjem celotnega tima priskrbimo čista oblačila.

Zelo pomembna je verbalna in neverbalna komunikacija s pacientom, če je le ta možna. Čez celotnoobravnavo je treba vključevati pacienta in mu razložiti, kaj z njim počnemo. Pacient mora imeti občutekvarnosti, ki ga dosežemo z dajanjem jasnih sporočil (ustrezna komunikacija), z razumevanjem njegovestiske. Ne glede na razlog prihoda pacienta in njegov socialni status moramo imeti korekten odnos indoslednost

Pacienti so pod vplivom alkohola in drugih PAS lahko fizično in verbalno agresivni, obravnava takegabolnika je dolgotrajna in zahtevna, saj s svojim obnašanjem onemogočajo normalno delovanjezdravstvenega tima, pa tudi, ker motijo spremljevalce in ostale paciente. Pomembno je pravočasnoprepoznavanje nasilnega vedenja, da lahko pravočasno in učinkovito ukrepamo ter prilagodimodelovni proces. Komunikacija z pacientom pod vplivom PAS v opojni fazi je otežena in zahteva odzdravstvenega osebja veliko strpnosti in časa. Do svojega stanja so taki pacienti zelo nekritični, soarogantni, težko vodljivi in dezorientirani. Pri obravnavi pacienta pod vplivom PSA je poudarek nazagotavljanju varnosti pri sprejemu in na profesionalnem odnosu zdravstvenih delavcev v časuobravnave na urgenci, ki ga lahko zagotovimo tudi s pravilno komunikacijo.

LITERATURA1. Cotič Anderle, M. & Homar, M. (2010). Pacient pod vplivom psihoaktivnih drog na urgentnem oddelku. Zbornik

prispevkov z recenzijo: Delo z odvisnimi: povezovanje primarnega s sekundarnim zdravstvenim varstvom.Ljubljana: Zbornica–Zveza Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji.

2. Fink, I., et. al. (2009). Poslovno komuniciranje. Konzorcij višjih strokovnih šol za izvedbo projekta IMPLETUM.3. Kovačev, A.N. (1998). Socialna interakcija. Visoka šola za zdravstvo. Ljubljana.4. Littauer, F. & Littauer, M. (2006). Kako se razumeti s skoraj vsakomer. Varaždin: Katarina Zrinski.5. Rozman, S. (2000). Ne kemične ali vedenjske zasvojenosti. V: Sreča brez zasvojenosti Nova Gorica: Društvo med-

icinskih sester in zdravstvenih tehnikov Nova Gorica.6. Rungapadichy, Dev.M. (2003). Medosebna komunikacija v zdravstvu. Ljubljana: Educy.


310

PALIATIVNA OSKRBA PRI UMIRAJOČEM BOLNIKU -DRUŽINSKI ZDRAVNIK, MEDICINSKA SESTRA,

DUHOVNIKALI DELAMO DOBRO? ALI SMO LAHKO ŠE BOLJŠI?

PALLIATIVE TREATMENT FOR DYING PATIENT- GENERALPRACTITIONAR, NURSE, PRIEST

DO WE ACT WELL? CAN WE ACT BETTER?

Brigita Šolar

Zasebni zdravstveni zavod dr. Liljana Krivec Skrt, Cesta svobode 47a, 4260 Bled

IzvlečekPaliativna oskrba (PO) je aktivna celostna pomoč pacientom vseh starosti z napredovalo kronično

neozdravljivo boleznijo, ter njihovim bližnjim, slednjim tako v času bolezni kot v procesu žalovanja. POse lahko začenja že zgodaj po diagnozi neozdravljive bolezni in se nadaljuje v procesu umiranja, smrtiin žalovanja.

Družinski zdravnik in medicinska sestra v paliativni oskrbi vstopata k umirajočemu bolniku v njegovodomače okolje. Upoštevanje bolnikove volje, paliativne oskrba, podpora družine so temelji in ogrodje,ki zagotavlja da se umirajoči lahko mirno in dostojanstveno poslovi. Predstavljen primer iz praksedružinske medicine je pokazatelj, da smo na pravi poti.

PALIATIVNA OSKRBASvetovna zdravstvena organizacija opredeljuje PO kot oskrbo pacientov z neozdravljivo boleznijo in

njihovih bližnjih. Njen namen je izboljšati kakovost življenja pacientov in njihovih bližnjih spreventivnimi ukrepi in lajšanjem trpljenja tako, da omogočimo zgodnje odkrivanje, oceno in ustreznoobravnavo bolečine ter drugih telesnih, psiholoških, socialnih in duhovnih težav (1,2).

- lajšanje bolečine in drugih spremljajočih simptomov,- zagovarja življenje in spoštuje umiranje kot naravni proces, - smrti niti ne pospešuje niti ne zavlačuje,- združuje psihološke, socialne in duhovne vidike oskrbe pacienta,- nudi podporni sistem, ki pacientom omogoča živeti aktivno življenje, kolikor je to mogoče, glede na

njihovo stanje v času bolezni, do umiranja in smrti z dostojanstvom,- nudi podporni sistem pacientovim bližnjim v času pacientove bolezni in v času žalovanja po njegovi

smrti,- timsko pristopa k celostni oskrbi pacientovih potreb in potreb njegovih bližnjih, vključno s

svetovanjem v procesu žalovanju, če je to potrebno,- izboljša kakovost življenja pacienta in njegovih bližnjih ter lahko tudi pozitivno vpliva na potek

bolezni oziroma žalovanja,- izvaja se zgodaj po diagnozi neozdravljive bolezni, skupaj s terapijami, kot sta kemoterapija in

obsevanje in vključuje le tiste preiskave, ki omogočajo boljše razumevanje in obravnavo motečihkliničnih zapletov (3,4).


311

EVROPSKE USMERITVE ZA ORGANIZIRANO IZVAJANJE PALIATIVNEOSKRBEOdbor ministrov Sveta Evrope je državam članicam dne 12. novembra 2003 priporočil in sprejel

program organizirane paliativne oskrbe(4). V dokumentu je PO natančno opisana kot sestavni delzdravstvenega sistema, ki ob ustrezno organiziranem izvajanju pomembno vpliva na kakovost življenjapacientov ter njegovih bližnjih in zmanjšanje stroškov za zdravstveni sistem.

PALIATIVNA OSKRBA V SLOVENIJIS pridružitvijo Evropski uniji se je tudi naša država zavezala k izpolnitvi pravice prebivalcev do

PO.Ministrstvo za zdravje je leta 2010 izdalo dokument Državni program paliativneoskrbe, ki je temeljin izhodišče za uvajanje celostne organizirane paliativne oskrbe v Republiki Sloveniji, ki bo omogočalaPO v domačem okolju, bolnišnicah, in izvajalcih institucionalnega varstva v dnevnih in celodnevnihoblikah (5).Republika Slovenija sodi med države, ki področja PO še nimajo sistemsko urejenega, nitiumeščenega v ustrezne dokumente.Ministrstvo za zdravje je imenovalo tudi Razširjen strokovni kolegijza paliativno medicino, ki je najvišji strokovni organ na področju paliativne oskrbe(6).Celostna PO je enaosnovnih pacientovih pravic in je zato tudi državna prioriteta na področju zdravstvene dejavnosti.

PALIATIVNA OSKRBA, PALIATIVNA MEDICINA IN PALIATIVNA ZDRAVSTVENA NEGAPaliativna oskrba je izvajanje paliativnega zdravljenja, paliativne zdravstvene nege, psihosocialne in

duhovne podpore, z namenom doseganja najvišje možne kakovosti življenja pacientov in lajšanjaposledic bolezni, pri katerih ni možnosti za ozdravitev. PO je celosten pristop, katerega del je tudi PO vzadnjih dneh življenja, ki je v praksi pogosto poenostavljeno enačena s paliativno oskrbo. Vendarterminalna PO zajema samo zadnje obdobje bolezni, oziroma obdobje umiranja.Paliativna medicinaje ena od temeljnih medicinskih ved, ki jo po načelih z dokazi podprto medicino izvaja zdravniškastroka, medtem ko se celostna PO izvaja z udeležbo več poklicev in vključuje zdravniško oskrbo,paliativno zdravstveno nego ter psihološko, socialno in duhovno podporo pacientu z napredovalokronično oziroma neozdravljivo boleznijo in njegovim bližnjim s ciljem izboljšati njihovo kakovostživljenja.Paliativna zdravstvena nega (PZN) je posebno področje zdravstvene nege, ki temelji naznačilnostih in ciljih PO, katere nepogrešljiv del je. PZN je celostna zdravstvena nega pacientov znapredovalo in neozdravljivo boleznijo. Za kakovostno izvajanje PZN so poleg dodatnega strokovnegaznanja potrebne ustrezne komunikacijske spretnosti, vedenjske in osebnostne lastnosti izvajalcev PZN,ki so v skladu z značilnostmi PO (5).

PALIATIVNA OSKRBA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINEIzraz blažilno zdravljenje izvira iz angleškega izraza palliaivecare, ki v prevodu pomeni blažilna nega,

vendar je pomen razširjen na celostno oskrbo, ki zajema vse potrebe bolnika. Beseda paliativno paizvira iz latinskega glagola palliarein pomeni »ogrniti s plaščem«. Ta plašč naj trpečegaobvaruje predtežavami, mu da zaupanje, toplino in tolažbo (7).V Sloveniji paliativno oskrbo načrtuje zdravnikdružinske medicine, ki predpisuje sredstva za lajšanje bolečin in ostalo terapijo, ki jo bolnikpotrebuje(9).Eden od pokazateljev potreb po PO je mortaliteta prebivalstva. Ocene kažejo, daorganizirano PO koristi kar 60 % umirajočih in 80% bolnikov z napredovalim rakom potrebuje PO (6).

HIŠNI OBISK, PALIATIVNI HIŠNI OBISK, VLOGA DRUŽINEHišni obisk kot prvotni način oskrbe bolnikov v družinski medicini, se je kljub institucionalizaciji

zdravstva ohranil tudi v 21. stoletju z 0,8% vseh evidentiranih stikov v osnovni zdravstveni dejavnosti,kar je enako (0,88 %) kot pri zavarovancih programa Medicare v ZDA(8). Hišni obisk v ordinacijskemčasu ambulante družinske medicine je v sodobnem času izgubil večino»medicinske« pomembnosti, aje še vedno pomembna oblika zdravniškega dela na področju izvajana celovite in celostne oskrbebolnika. Klasična dodana vrednost hišnih obiskov je spoznavanje družine, njenega ciklusa in odnosov vnjej, vpliva bolezni na družino ter možnosti družinskega okolja za oskrbo bolnika (8).

Paliativni hišni obisk je zadnja stopnja nudenja PO. Družinski zdravnik in medicinska sestra vstopatak bolniku na njegov dom in k njegovi družini. Ob upoštevanju načel paliativne oskrbe, je izrednegapomena tudi dojemanje in zavedanje lastne umrljivosti. To nam daje temelj, da bo v odnosu z bolnikomv največji meri prisotna empatija oziroma vživetje v bolnika.Zdravnik družinske medicine umirajočemuin njegovi družini s celostno, multidisciplinarno zasnovano PO zagotavlja lajšanje neprijetnihsimptomov in težav, zdravstveno nego ter pomoč pri različnih psihičnih, socialnih in duhovnihproblemih (7).

datum Kraj oskrbe Paliativna oskrba, paliativna medicina, paliativna zdravstvena nega, duhovna oskrba

petek19.2.2016 ambulanta

Z znaki srčnega popuščanja, centralno in periferno cianozo, edemi, težkim dihanjem,odpovedjo ledvic,bolečinami v trebuhu je Iztoka v ambulanto pripeljala najstarejša hči. Strinjal se je, da je potrebnanapotitev v bolnišnico.V ambulanti je dobil infuzijo in vso ustrezno terapijo, ter bil kasneje z reševalnimvozilom odpeljan v bolnišnico. Po treh dneh je Iztok zahteval odpust, podpisal in na lastno odgovornost zapustil bolnišnico in odšel vdomačo oskrbo.

sreda2.3.2016. ambulanta

Iztokov zadnji obisk v naši ambulanti. Jasno in razločno nam je izrazil svojo voljo, da v bolnišnico ne greveč. Vsakršno zdravljenje je zaključil.Rekel je, da sedaj »računa« na naš tim in na hišne obiske, ko bo prišel čas zanje. Preprosto je želelzagotovilo, da bomo v zadnjih dneh z njim in z njegovo družino.

sreda9.3.2016

Paliativnihišni obiskOb 18.00

V ambulanto pokliče žena in sporoči, da se je Iztokovo stanje zelo poslabšalo. Prosi za HO. Ob prihodu vhišo je prisotna vsa njegova družina in dva domača psa. Iztok leži v postelji, težko diha, je cianotičen,vročičen, vendar pogovorljiv. Vesel je, da naju z zdravnico vidi. Vse intervencije uskladimo in prilagodimo(terapija, infuzija, meritve) hišnim razmeram. Ves čas je prisoten najmlajši sin, hodi za mano, vključim ga

datum Kraj oskrbe Paliativna oskrba, paliativna medicina, paliativna zdravstvena nega, duhovna oskrba

Ob 23.00

v oskrbo in pomoč. Za njega je to zelo pomembno. Pomaga očetu in je pomemben člen v skrbi zaumirajočega očeta. Ves čas smrka in joka. Ostali otroci tiho sedijo v dnevni sobi pred kaminom. Starejšahči me prosi, naj jo naučim kako naj postopa, če bo Iztoku ponoči v nemiru izpadla infuzija. Z Iztokovo ženo sva na mobilni liniji. Pokliče me in sporoči da je stanje bistveno boljše, Iztoka ne boli,lažje diha, je pri zavesti. In zaspi.

četrtek10.3.2016

Ob 13.00

Ob 21.00

Pred popoldansko službo grem k Iztoku in družini. Z ženo sedita v dnevni sobi, se pogovarjata,smejita.Iztok me pozdravi v svojem slogu: »Pa sta mespet porihtale!«...Odhajam z tistim dobrimobčutkom, ko se zavem svojega poklicnega poslanstva pomoči in skrbi za sočloveka..Telefonsko sporočilo, da je Iztokovo stanje stabilno.

sreda16.3.2016 Ob 17.00

Pokliče žena. Iztok težko diha, ima bolečine, v usti ima vnetje. Dobi terapijo. Malo se umiri. Je pri zavesti,govori težko.Razumem ga le to, da se je pogovoril z vsakim otrokom posebej. In da je prišel čas….Težko je. Odhajapočasi.

četrtek17.3.2016

Dopoldne

Ob 21.00

Dogovor z duhovnikom za duhovno oskrbo na domu. Iztok je miren in pripravljen. Otroci so ves čas doma,ne obiskujejo šole.Pokliče žena. Iztok je vročičen, ima mrzlico, občutljiv je na vse dotike, težko diha, je nemiren, hrope. Poterapiji se stanje malo izboljša. Delno odpira oči, pogled ima moten, zastrt. Poskuša se nasmehniti. Stisnemi roko. Najmlajši sin mu leži ob vzglavju in joka v blazino. Luči v sobi so zastre, v ozadju se vrtipridušena glasba.Čutim in vem, da Iztok odhaja. Mirno je. Družina je pripravljena na njegov odhod.

petek18.3.2016 Ob 7.00

Zjutraj me Iztok sam pokliče v ambulanto. Govori težko, počasi, slabo razumljivo. Poklical je, ker se nam ježelel zahvaliti za najboljšo »buteljo iz Bosilje«, kar jih je kdaj pil in ki ga je ponovno »spravilapokonc«.»Vidve kar še pridita, pa spet kej prnesta«….so bile zadnje Iztokove besede.

sobota19.3.2016 Ob 16.00

Po telefonu pokliče Iztokova žena: »Iztok je umrl, pridita«…..Zadnji HO.Iztok leži v postelji, že umit, obrit, delno preoblečen (pomagam), shujšano telo, na obrazuspokojnost, nobenih sledi trpljenja zadnjih tednov… Mrliški ogled, ura smrti 15.50…..Pogovor z družino, ženo, otroci, mamo….vsi prisotni jokajo, tiho, mirno, dostojanstveno. Jok bolečine obizgubi očeta, moža, sina…»Pripravljeni smo bili na njegov odhod« je rekla žena. In ko je Iztok začutil, daso ga otroci spustili , se je prepustil tudi sam. Odšel je mirno in spokojno.Kljub težki bolezni, obupoštevanju njegove volje, ob popolni zavesti do konca. Brez bolečin….Zapustil nam je neprecenljivoizkušnjo, kako lahko delamo dobro….

Slovo Iztokova poslednja želja je bila, da ga upepelijo in raztrosijo. Kje? Tam kjer je lepo. Odločitev je prepustilženi in otrokom. (10)


312

Bolnik v terminalnem obdobju postaja vse bolj odvisen od pomoči in oskrbe. Družina se prilagajavlogi negovalcev. Sooča se s spremljevalnimi simptomi bolezni: bolečino, slabostjo, oteženimdihanjem, hujšanjem, spremenjeno telesno podobo itd. Strah svojcev je usmerjen v pravilnost izvajanjanege, zdravljenja in celotne oskrbe. Pojavlja se strah pred gmotnimi težavami, ki jih zahteva zdravljenjein oskrba. Pojavljajo se tudi fizična in psihična izčrpanost, občutek nemoči in nezmožnost vpliva nadogajanje (7).

PRIKAZ PRIMERA PALIATIVNE OSKRBE V PRAKSI DRUŽINSKE MEDICINEIztok je bil pacient v ambulanti Zasebnega zdravstvenega zavoda dr. Liljane Krivec Skrtod avgusta

2015. Živel je na Bledu, v lastni hiši. Bil je poročen in imel je štiri otroke. Iztok je bil poklicni fotograf, zlastnim podjetjem. Svet je videl in dojemal skozi fotografsko lečo. Kot umetnik je bil širokega srca induha, tenkočuten, priljubljen in poznan tudi širši javnosti.

Leta 2007 so se začele pojavljati zdravstvene težave. Najprej je bil postavljen sum, kasneje papotrjena diagnoza. Njegov zdravstveni karton je bil zajeten sveženj zdravstvene dokumentacije. Vjesensko- zimskih mescih je večkrat prihajal v ambulanto. Istočasno je bil voden na Onkološkeminštitutu. Na pregled v ambulanto je prihajal sam, z lastnim prevozom. Bil je popolnoma samostojen.Vedno nasmejan. Vesel je bil vsakega prehodnega izboljšanja svojega zdravstvenega stanja.Optimističen in zazrt v naslednji dan, in niti dneva naprej. Obdobja izboljšanja so bila vse krajša.Problem je bilo prehranjevanje. Kljub upoštevanju nasvetov kliničnega dietetika, mu ni uspelovzdrževati telesne teže. Posledično je z izgubo mišične mase gibanje postalo omejeno, oziroma odvisnood pomoči drugih. Stopnjevale so se bolečine, edemi nog, driske, oteženo dihanje. Zaradi shujšanostije bil problem aplikacija muskularnih injekcij in žilnega pristopa. Zaradi ponavljajočih drisk je imeltežave s kožo in sluznico. Edemi nog in težka sapa so onemogočali še tisto malo gibanja, kar ga je šeohranil.

Medicinske diagnoze od leta 2007 dalje:1. Metastatski nevroendokrini tumor jejunuma (po resekciji 2007) z metastazami v jetrih 2. Karcinoidnavalvularna bolezen srca3. Trikuspidalnainsuficienca4. Pulmonalnastenoza in insuficienca5. Akutna ledvična odpoved 6. Limfedem spodnjih okončin7. Karcinoidni sindromOd zdravljenja do paliativne oskrbe: 19. februar -19. marec 2016


313

ZAKLJUČEKPaliativna oskrba v terminalni fazi bolezni je in ostaja pomembna v celostni oskrbi bolnika. V času

umiranja in skrbi za umirajočega bolnika utripa z ritmom in dinamiko, ki je prilagojena potrebamvsakega posameznega bolnika. Kljub napredku in razvoju medicinske znanosti, pa se v današnjem časusoočamo z dejstvom, da se bolniki v terminalni fazi bolezni odločajo, da zapuščajo bolnišnice in želijo vkrogu in podpori svoje družine, zadnje dneve preživeti v domačem okolju. Želijo blažilno oskrbo inpodporo družine. Ob tem imajo pomembno vlogo družinski zdravnik, medicinska sestra in duhovnik.

Paliativna oskrba odpira širok prostor delovanja in skrbi za sočloveka. Zdravstvenim delavcem in tudidrugim je delovanje v paliativni oskrbi lahko izjemen motiv za naše vsakdanje delo. Svojo empatijo,etični odnos, srčnost, znanje in veščine lahko vpletamo v kakovosten odnos z umirajočim bolnikom innjihovim svojcem. Tega bogastva in izkušenj se pogostokrat učimo ravno ob postelji umirajočegabolnika in ob njegovi družini.

Zavedanje, da nam ti odnosi bogatijo profesionalne izkušnje, ne odtehta dejstva, da veliko dajemo,še več pa prejemamo.Ali smo lahko še boljši? Da. Paliativna oskrba naj nam predstavlja vir nenehnihizzivov, da v skrbi za umirajoče delamo dobro in vedno stremimo k še boljšemu.


314

LITERATURA1. World Health Organisation. (2002). National cancer control programmes: policies and managerial guidelines,

2nd ed., Geneva, 2002.2. Sepulveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., Ullrich, A. (2002). Palliative are: The World Health Organization's Global

Perspective. Journalof Pain Symptom Management; 24(2):91-6.3. Recommendation of the Committee of Ministers to member states on organization of Palliative Care. Council of

Europe. Strasbourg, 2002.4. Council of Europe. Recommendati on Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states of the

organisation of palliative care. The Committee of Ministers, 12. november 2003.5. Državni program paliativne oskrbe, Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5. Ljubljana; marec 2010.6. Malačič S. Na stičišču paliativne oskrbe in urgentne medicine. Zbornik predavanj -VII. Zadravčevi dnevi: 57-

62.2015.7. Rotar-Pavlič D. Vloga zdravnika družinske medicine v paliativni oskrbi bolnika. Zbornik predavanj -VII.

Zadravčevi dnevi:45-49.2015.8. Kersnik J. Mesto hišnega obiska pri delu zdravnika družinske medicine Zbornik predavanj -VII. Zadravčevi

dnevi:5-9.2015.9. Mazej, B., Pelipenko, K. & Kersnik J. Umirajoči bolnik in zdravnik družinske medicine. Medicinski razgledi, 47(4),

pp. 403–410.2008.10. Zdravstvena dokumentacija. Dostopno arhiv zdravstvenih kartonov Zasebni zdravstveni zavod dr. Liljana Krivec

Skrt. Bled, maj, 2016.


315

S SIMULACIJAMI V ZDRAVSTVU DO BOLJŠIH REZULTATOV PRI OBRAVNAVI

VITALNO OGROŽEBEGA OTROKA

TRAINING IN SIMULATION CENTER / SEVERELY SICK CHILD (SIM BABY)

Uroš Zafošnik, Tatjana Grmek Martinjaš

Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

IzvlečekPri otrocih je najpogostejši sekundarni srčni zastoj bodisi zaradi dihalne odpovedi bodisi odpovedi

delovanja krvnega obtoka. Precej redkejši je primarni srčni zastoj zaradi aritmij. Ker je takih primerov vpediatriji malo, je nujno potrebno kontinuirano izobraževanje iz vsebin akutnih stanj v pediatriji,vključno s temeljnimi in dodatnimi postopki oživljanja in prepoznava ogroženega otroka. Zazdravstveni tim je opisano zelo stresno, vendar s simulacijami lahko te občutke zmanjšamo naminimum, povečamo pa znanje tima.

AbstractBy children is most frequently secondary cardiac arrest either of failed respiratory way, either of failed

circulation of the blood.At least is primary cardiac arrest because of arrhythmias. We can say, that thosecases are not so frequently in paediatrics, so it is needed continually education about acute themes inpaediatrics, as well as all fundamental and additional revival procedures otherwise as well to identifyendangered child. For healthcare team are all of this situations very stressed, but with simulations wecould those feelings reduce to the minimum and in this way can make more interest in team.

UVODObravnava vitalno ogroženega otroka je za zdravstveni tim stresna izkušnja, saj se z njimi ne srečujejo

vsakodnevno. Ker je delež vitalno ogroženih otrok nizek, je pomembno, da se zdravstveni timi nenehnoizobražujejo saj s tem pridobijo zaupanje v svoje znanje in sposobnosti, ter tako zmanjšajo stres, kinastane ob nudenju nujne medicinske pomoči otroku, ki jo potrebuje. S tem zmanjšujejo tudi nastaneknapak v klinični praksi.

V kliničnem okolju so problematične predvsem intervencije, ki jih izvajalci ne izvajajo vsakodnevno,kar intervencije na področju pediatrije zagotovo so. Kako velik je omenjen problem, ugotavljajo avtorjiKnez, Zafošnik in Železnik (2015) v raziskavi, v katero je bilo vključen tim zdravstvenih delavcev,zaposlen v pre-hospitalni enoti. Raziskava je potekala v prostorih SIM Centra Zdravstvenega domaLjubljana, v mesecu septembru 2015.

METODEIzvedli smo 20 simulacij za člane pre-hospitalnega tima. Vsak udeleženec je posamično vstopal v

simulacijsko sobo, kjer je moral odreagirati na dano situacijo- oskrba vitalno ogroženega otroka. Vseh10 sodelujočih je imelo enako situacijo vitalno ogroženega otroka. Znanje pri udeležencih smopreverjali dvakrat. Po prvi simulaciji je sledilo izobraževanje v SIM centru in po izobraževanju smoponovili simulacije. Ocenjevali smo znanje članov zdravstvenega tima ob prvi in drugi simulaciji oskrbe


316

vitalno ogroženega otroka. Pri tem smo ugotavljali nivo pripravljenosti usposobljenosti ekipe inprisotnost morebitnih latentnih varnostnih tveganj (LST).

REZULTATI IN RAZPRAVARezultati kažejo, da je vstopno znanje posameznikov v povprečju 44%. Pre- in po-evalvacijski preskus

usposobljenosti pri 20 simulacijah kaže, da je nivo usposobljenosti po izveden izobraževanju v SIMcentru večji za povprečno 48 %. Latentna varnostna tveganja, ki smo jih zaznali, so bila: visok stresnekaterih udeležencev, neusklajenost tima, neustrezen algoritem reanimacije.

Graf 1. Rezultati simulacije vitalno ogroženega otrok.

Rezultati med prvim in drugim testom so vidno izboljšani. Na podlagi tega lahko ugotovimo, da sosimulacije, kot način izobraževanja zelo učinkovite.

Med oskrbo vitalno ogroženega bolnika zdravstveni kader doživlja visok nivo stresa zato jepomembno, da so na takšne situacije dobro pripravljeni. Izobraževanja v SIM centru pripomorejo kboljši pripravljenosti zaposlenih na oskrbo nujnih pacientov, odpravljajo neusklajenost obravnave indvignejo znanje in kakovost v postopku obravnave vitalno ogroženega.

Da je ekipa suverena in uspešna pri svojem delu je izrednega pomena njihovo kontinuiranoizobraževanje. Dnevno namreč ugotavljamo, da velikokrat za kakovostno in profesionalno oskrbobolnikov ni dovolj pridobljena formalna izobrazba in znanje. Za večino situacij ob stiku z bolnikom se jenujno potrebno predhodno pripraviti, preden se s primerom dejansko soočimo. Na kritične situacije selahko uspešno pripravimo s pomočjo SIMULACIJ. Gre za varen, učinkovit in etičen način izobraževanja.Zagotoviti želi tako varno učno okolje, v katerem kandidat pridobi izkušnjo, kako poteka delo zživljenjsko ogroženim pacientom, kako reševati akutno situacijo in predstavlja način učenja, kjer imajoodločitve posledice. Na tak način se najbližje približamo kliničnemu okolju.

Gre za izobraževanje s ciljem izboljšanja varnosti pacientov in zadovoljstva z večjo učinkovitostjo.Poslanstvo SIM centra je tako izboljšati varnost bolnikov in kliničnih rezultatov z vključitvijo simulacij vprocese učenja in usposabljanj.

O prednostih učenja s simulacijami govore mnogi avtorji,ki jih opisujejo kot spremembe v kliničnipraski. Kalischi (5) govore o izboljšanju kvalitete dela v zdravstveni negi prav zaradi uporabe simulacij vizobraževanju. Raziskave kažejo, da lahko s simulacijami izboljšamo rezultate izobraževanja ter s tempraktično usposobljenost študentov zdravstvene nege (7). Ballangrud in avtorji zagovarjajo, da z učenjev SIM centru izboljšamo varnost pacientov (1,2,4). Georg in Zary (3) zagovarjata simulacije v oblikivirtualnega pacienta, kateri omogoča povezovanje teorije s prakso. Mileder in avtorji (6) razlagajorezultate raziskave, ki potrjujejo uspeh učenja s simulacijami tudi v pediatriji. Pri izvajalcu se izboljšujejokognitivne, tehnične in vedenjske spretnosti, prav tako pa pridobi tudi na samozavesti. Spretnostipridobljene v simuliranem okolju, se lahko vključijo v klinično prakso, kar vodi tudi k izboljšanju varnostipacientov in njihovega zdravja.


317

ZAKLJUČEKZa večino situacij ob stiku z bolnikom se je nujno potrebno predhodno pripraviti, preden se s

primerom ponovno soočimo. Razlog za slednje je redkost oziroma težavnost klinične situacije karobravnava kritično bolnega otroka je. Tako je SIM Center okolje, kjer lahko pridobivamo to znanje, seučimo na lastnih napakah, ter tako dosegamo želeno - izboljšati varnost bolnikov in kliničnih rezultatov.

Da pa je zdravstveni tim suveren in uspešen pri svojem delu je izrednega pomena njegovokontinuirano izobraževanje. Ena izmed najbolj sprejemljivih in uspešnih načinov učenja v svetu vdanašnjem času je učenje v SIM centru. Tim, ki v določenem času ni »doživel » intervencije »oskrbevitalno ogroženega otroka«, slednje obnovi v SIM centru, ki zelo spominja na realno klinično okolje. Greza izobraževanje s ciljem izboljšanja varnosti pacientov in zadovoljstva z večjo učinkovitostjo.Poslanstvo SIM centra je tako izboljšati varnost bolnikov in kliničnih rezultatov z vključitvijo simulacij vprocese učenja in usposabljanja.

Za tim, še posebej če se slednji redkeje srečuje z vitalno ogroženim otrokom, je omenjeno zelozastrašujoča intervencija. S simulacijami lahko te občutke zmanjšamo na minimum, povečamo paznanje tima.

Z dobljenimi rezultati lahko predvidevamo, da je učenje s simulacijami zelo uspešna metoda.

LITERATURA1. Ballangrud, R., Hall-Lord ML., Hedelin, B., Persenius, M. (2013). Intensive care unit nurses evaluation of simulation

used for team training. Nurs Crit Care.2. Ballangrud, R., Hall-Lord, ML., Persenius, M., Hedelin, B. (2014). Intensive care nurses perceptions of simulation-

based team training for building patient safety in intensive care: A descriptive qualitative study. Intensive CritCare Nurs.

3. Georg, C., Zary, N. (2014). Web-based virtual patients in nursing education: development and validation of the-ory-anchored design and activity models. J Med Internet Res, 16 (4), 105.

4. Harris, MA., Pittiglio, L., Newton, SE., Moore, G. (2014). Using simulation to improve the medication administra-tion skills of undergraduate nursing students. Nurs Educ Perspect, 35(1), 26-29.

5. Kalisch BJ., Aebersold, M., McLaughlin, M., Tschannen, D., Lane, S. (2014). An Intervention to Improve NursingTeamwork Using Virtual Simulation. West J Nurs Res .

6. Knez D., Zafošnik U., Želznik D. (2015). Ugotavljanje znanja zaposlenih v prehospitalni enoti za obravnavo vital-no ogroženega otroka. Visoka zdravstvena šola za zdravstvene vede Slovenj Gradec.

7. Mileder LP, Urlesberger B, Szyld EG, Roehr CC, Schmölzer GM, Richardson KJ., Claman, F. (2014). Simulation-Based Neonatal and Infant Resuscitation Teaching: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. KlinPadiatr., 226 (5), 259 -267.

8. Roh, YS., Lim, EJ. (2014). Pre-course simulation as a predictor of satisfaction with an emergency nursing clinicalcourse. Int J Nurs Educ Scholars.

9. Simulacijski center (2014). Prevzeto 5. september 2014 iz: http://www.zd-lj.si/zdlj/index.php?option=com_k2&view=item&layout=item&id=937&Itemid=1362


318

IN SITU SIMULACIJA: DOSEGANJE KAKOVOSTI DELA V ZDRAVSTVENEM TIMU

IN SITU SIMULATION: ACHIEVING QUALITY OF WORK IN HEALTH TEAM

Uroš Zafošnik, Irena Komatar, Tadeja Kolander

Zdravstveni dom Ljubljana, SIM center, Metelkova 9, 1000 Ljubljana

IzvlečekUčenje s simulacijami je smiselno nadgraditi tudi z In situ simulacijami, ki so vrste simulacij z

izvajanjem v realnem kliničnem okolju.Pri izvedenih In situ simulacijah nas zanima stopnjausposobljenosti zdravstvenega tima za izvajanje protokola oživljanja in ali pri oživljanju pravilnouporabljajo vso potrebno opremo in pripomočke. Zanima nas tudi odzivni čas ekipe, delo inkomunikacija v timu, ter obvladovanje opreme za oskrbo vitalno ogroženega pacienta.

AbstractEducation with simulations is reasonable to upgrade with simulations In situ, which are that kind of

simulations that are implemented in real clinical environment. By that implemented simulations In situwe are interested about level qualification of healthcare team. That is important to perform a protocolof revive and if it is in this way of revive correctly used or do we use all of needed equipment,instruments. We are also interested about responsive time of team, work and team communication aswell as equipment control to take care of vital endangered patient.

TEORETIČNA IZHODIŠČAZdravstveni tim v osnovnem zdravstvu se dnevno sooča z vedno več obremenitvami, kot na primer

preveč pacientov, administrativne zahteve, doseganje standardov kakovosti. Pri tem tim nima opravkasamo z naročenimi akutnimi ali kroničnimi pacienti, pač pa tudi z vitalno ogroženimi. Vsakodnevno sotako izpostavljeni varnostnim tveganjem, ki ogrožajo paciente in prispevajo k veliki obremenitvi instresu timov v osnovnem zdravstvenem varstvu.

Za ugotavljanje kakovosti dela in identifikacijo morebitnih napak in varnostnih tveganj v obravnavipacienta v Zdravstvenem domu Ljubljana (ZDL) izkoriščamo prednosti učenja s simulacijami vzdravstvu.

Ryall z avtorji (2016) navaja, da usposabljanje zdravstvenega osebja s simulacijami v zadnjih 20. letihstrmo narašča. Poleg tega se simulacije kažejo kot dobra metoda za ocenjevanje strokovno tehničneusposobljenosti v klinični praksi.

Učenje s simulacijami je smiselno nadgraditi tudi z In situ simulacijami, ki so vrste simulacij zizvajanjem v realnem kliničnem okolju. Udeleženci se med simulacijami nahajajo na svojem delovnemmestu in uporabljajo svojo medicinsko opremo. Tovrstna oblika simulacij omogoča identifikacijo napak,ki ležijo skrite v sistemu obravnave bolnika. Omenjene napake med oskrbo bolnika lahko vodijo vneželene škodljive učinke, saj intervencije niso optimalne in se izgublja preveč časa v postopkih, ki bise morali izvajati tekoče, hitro in brez napak.

Dowson z avtorji (2013) opisuje boljše rezultate pri delu s skupino , ki je bila deležna izobraževanja ssimulacijami v zdravstvu v primerjavi s kontrolno skupino. Weinstock z avtorji (2009) poudarja, da je insitu simulacija uspešna in tudi stroškovno bolj učinkovita metoda, kajti pri omenjeni se ne uporabljajo


319

materiali iz sim centra, temveč izobraževanje poteka v realnem kliničnem okolju z opremo ekipe, ki seuči.To potrjuje tudi Kurosawa z avtorji (2014), ki je primerjal klasične tečaje APLS z in situ simulacijamiAPLS. Rosen z avtorji (2012) opisuje in situ simulacije kot nove oblike izobraževanja, ki prinašajo dobrerezultate v obravnavi pacienta. Prav tako Miller s sodelavci (2008) opisuje in situ simulacije kot načinizobraževanja s katerimi dosežemo varno vedenje zdravstvenega tima v kliničnem okolju, prepoznavolatentnih varnostnih tveganj (LTS) in izboljša počutje zdravstvenega osebja, kar navaja Katznelson zavtorji (2014), ki ugotavlja, da se je v pediatričnem urgentnem centru kar 83,7 % sodelujočih timovizboljšala samozavest pri delu, počutili so se bolj varne, zanesljive in so doživljali manj stresa pri delu skritično bolnim otrokom. Vsi pa so izrazili željo po dodatnih scenarijih. Pomembnost samozavesti -zaupanja v lastno delo potrjuje tudi Dowson z avtorji (2013), ki je z raziskavo pokazal statističnoznačilno izboljšanje le tega pri medicinskih sestrah po usposabljanju s simulacijami, ki poustvarijorealen približek situacij v pediatriji.

In situ simulacije so izredna priložnost za ugotavljanje LST v procesu zdravljenja. Slednje zagovarjaPatterson z avtorji (2013), ki in situ simulacije opisujejo kot praktično metodo za odkrivanje LST inokrepitev timskega dela. In situ simulacije tako pozitivno vplivajo na varnostno klimo v kliničnemokolju z visoko stopnjo tveganja.Yajamanyam in Sohi (2015) in situ simulacije označujeta kot metodoza izboljšanje varnosti pacientov.Tako Barbeito s soavtorji (2015) opisuje uvedbo rešitev pomanjkljivostina oddelku, kjer so opravili 72 in situ simulacij in odkrili LTS kot so: neustrezna organizacija dela vzdravstveni ustanovi, slabo vodenje tima, pomanjkljivo znanje rokovanja z aparaturami. Našli so multi-disciplinarnerešitve, jih preizkusili in vpeljali v delo. Gre za nov pristop k odkrivanju pomanjkljivosti vsistemih zdravstvenega varstva, ki jih poimenujemo LST. Z in situ simulacijami dosegamo izboljšanjekakovosti, odkrivamo več LST, s čimer se izboljša varnost pacientov. Latentne varnostne grožnje jeopisoval tudi avtor Wetzel s sodelavci (2013), in jih označil kot napake v zasnovi, organizaciji,usposabljanju ali vzdrževanju, in lahko prispevajo k zdravniškim napakam in imajo velik vpliv na varnostpacientov. LST opisuje kot bistvo vsake simulacije, na podlagi katere lahko na koncu podamopriporočila za izboljšave učečemu timu. Z LST lahko spremljamo tudi uspeh posameznega tima. Povsakem usposabljanju pričakujemo zmanjševanje ugotovljenih LST.

METODEPri izvedenih In situ simulacijah nas zanima stopnja usposobljenosti zdravstvenega tima za izvajanje

protokola oživljanja in ali pri oživljanju pravilno uporabljajo vso potrebno opremo in pripomočke.Zanima nas tudi odzivni čas ekipe, delo in komunikacija v timu, ter obvladovanje opreme za oskrbovitalno ogroženega pacienta.

V ZD Ljubljana smo v letu 2015 pripravili model usposabljanja z in situ simulacijami oživljanja inprepoznavanja kritično bolnega bolnika. Do aprila 2016 smo izvedli 6 in situ simulacij. Omenjenoizvajamo v kliničnem okolju zdravstvenega tima, in poteka s pomočjo simulatorja in vseh potrebnihmedicinskih pripomočkov, ki jih zaposleni v zdravstvenem timu uporabljajo pri vsakdanjem delu.Simulacijo vodita dva trenerja SIM centra z naprej pripravljenimi kazalniki kakovosti, s pomočjo katerihugotovimo nivo pripravljenosti, usposobljenosti ekipe in morebitne LST. Na podlagi slednjega trenerjanapišeta tudi poročilo, v katerem jasno opredelita priporočila za izboljšave za udeleženo ekipo. Gledena število prisotnih LST spremljamo strokovni razvoj posamezne ekipe.

REZULTATI IN RAZPRAVAOd januarja leta 2014 do aprila 2016 smo organizirali 180 simulacij in 6 in situ. Razlika v vstopno-izstopnem znanju na vseh opisanih nivojih je bila v okviru 25% v korist izstopnega

znanja. Ugotovljena latentna varnostna tveganja so bila: težave z opremo, visok nivo stresa nekaterihudeležencev, neusklajeno delovanje ekipe, zdravnik ni bil vodja oskrbe vitalno ogroženega, predolgodzivni čas, neustrezno oživljanje in neupoštevanje algoritma. Zadovoljstvo udeležencev je bilo preko94,2%, kar je dosegalo kazalnik kakovosti, ki je definiran pri 90% zadovoljstvu.

V ZDL izboljšujemo varnost bolnikov in rezultate obravnav bolnikov tudi z učenjem s simulacijami vzdravstvu, kar se je v opisanem obdobju izkazalo kot učinkovito. Nujno je potrebno znanje obnavljati,zato edukacijo letno ponavljamo, ker na tak način večamo znanje zdravstvenih delavcev, s temsamozavest in posledično kakovost obravnave bolnikov. Učenje s simulacijami je ustrezna in učinkovitametoda učenja obravnave vitalno ogroženega pacienta na sistemskem nivoju.


320

Med oskrbo vitalno ogroženega bolnika zdravstveni kader doživlja visok nivo stresa, zato jepomembno, da so na takšne situacije dobro pripravljeni. In situ simulacije prav gotovo pripomorejo kboljši pripravljenosti zaposlenih na oskrbo nujnih pacientov.

LITERATURA1. Ryall T, Judd BK, Gordon CJ Simulation-basedassessments in healthprofessionaleducation: a systematicreview.

JournalofMultidisciplinaryHealthcare. 2016 Feb 22;9:69-822. Dowson, A., Russ, S., Sevdalis, N., Cooper, M., De Munter, C. How in situ simulationaffectspaediatricsnursesclini-

calconfidence. Britishjournalofnursing, 2013, str.612-7.3. Weinstock, PH., Kappus, LJ., Garden, A., Burns,JP. Simulation at thepointofcare: Reduced- cost, in situ trainingvia

a mobilecart.Pediatricscriticalcare medicine, 2009, str.167-81.4. Kurosawa H1, Ikeyama T, Achuff P, Perkel M, Watson C, Monachino A, Remy D, Deutsch E, Buchanan N, Anderson

J, Berg RA, Nadkarni VM, Nishisaki A. A randomized, controlledtrialof in situ pediatricadvancedlifesupportrecer-tification ("pediatricadvancedlifesupportreconstructed") comparedwith standard pediatricadvancedlifesup-portrecertificationfor ICU frontlineproviders*.CritCare Med. 2014 Mar;42(3):610-8.

5. Rosen, MA., Hunt, EA., Pronovost, PJ., Federowicz, MA., Weaver,S. In situ simulation in continuingeducation-forthehealthcareprofessions: a systematicreview.TheJournalofcontinuingeducation in thehealthprofes-sions,2012, str.243-54.

6. Miller, KK., Riley, W., Davis,S., Hansen, HE. In situ simulation: a methodofexperientiallearning to promote-safetyandteambehavior. JournalPerinatalNeonatalNursing, 2008, str.105-13.

7. Katznelson JH1, Mills WA, Forsythe CS, Shaikh S, Tolleson-Rinehart S. Project CAPE: a high-fidelity, in situ simula-tion program to increaseCritical Access HospitalEmergencyDepartmentprovidercomfortwithseriouslyillpedi-atricpatients.PediatrEmergCare. 2014 Jun;30(6):397-402

8. Dowson A1, Russ S, Sevdalis N, Cooper M, De Munter C. How in situ simulationaffectspaediatricnurses' clinical-confidence. Br J Nurs. 2013 Jun 13-26;22(11):610, 612-7.

9. Petterson, MD., Geis, GL., Falcone,RA., LeMaster, T., Wears, RL. In situ simulation: detectionofsafetythreat-sandteamworktraining in a highriskemergencydepartment. BMJ Quality&Safety, 2013, str. 468-77.

10. Yajamanyam, K., Sohi, D. In situ simulation as a qualityimprovementinitiative. Archivesofdisease in childhood.Educationandpracticeedition. 2015, str. 162-3.

11. Barbeito A. &co. In situ simulatedcardiacarrestexercises to detectsystemvulnerabilities. Simulation in Healthcare,JournaloftheSocietyforSimulation in Healthcare. 2015 Jun;10(3):154-62

12. Wetzel, EA., Lang, TR., Pendergrass, TL., Taylor, RG., Geis, GL. Identificationoflatentsafetythreatsusinghigh-fideli-tysimulation-basedtrainingwithmultidisciplinaryneonatologyteams. JointCommissionjournal on qualityandpa-tientsafety / JointCommissionResources, 2013, str.268-73.


321

ETIČNI IN MORALNI VIDIKI PALIATIVNEGAZDRAVLJENJA V URGENTNI DEJAVNOSTI

THE ETHICAL AND MORAL ASPECTS OF PALIATIVNEGATREATMENT IN EMERGENCY MEDICINE

Mirjam Mežnar, Monika Kralj

Univerzitetni klinični center, Internistična prva pomoč, Zaloška 7, 1000, Ljubljana

»Za kaj živimo, če ne za to, da drug drugemu lajšamo življenje? »George Eliot

IzvlečekPaliativna oskrba je aktivna celostna obravnava bolnikov z neozdravljivo boleznijo in podpora

njihovim bližnjim.Osnovni namen paliativne oskrbe je izboljšati kakovost življenja bolnika in njihovihbližnjih,ko so vsi medicinsko tehnični postopki izčrpani in ne pomagajo več. Paliativna oskrbazagotavlja spoštovanje veljavnih etičnih in pravnih norm: človekove pravice, pravice bolnikov inumirajočih.Predstavljene bodo dileme zaposlenih na Internistični prvi pomoči (IPP), ki se kljub vsempravilnikom in razlagam o paliativnem zdravljenju in oskrbi v praksi pojavljajo.

UVODČlovek je edino bitje, ki se zaveda svojega življenja in s tem tudi svoje smrti. Je enkratno neponovljivo

bitje s psihosocialnimi, duhovnimi in telesnimi značilnostmi in raznolikimi potrebami. Kljub velikemutehnološkemu napredku in uspehu sodobne medicine pa ne moremo pričakovati, da se vsako življenjeenkrat ne bo končalo. Ob iztekajočemu življenju si vsak človek želi, da mu je zagotovljena najboljšakakovost življenja, dostojanstvo, spoštovanje in upoštevanje njegove volje. Z zdravstvenega stališča topomeni, da zagotavljamo multidisciplinarno podporo pri vseh tistih aktivnostih, ki jih uporabnikpotrebuje in to imenujemo paliativna oskrba.Paliativna oskrba je aktivna in celostna oskrba, nega inspremljanje bolnika. Na splošno se ta izraz uporablja takrat, ko govorimo o katerikoli obliki oskrbe, kiblaži simptome, četudi je upanje na ozdravljenje.2

DRŽAVNI PROGRAM PALIATIVNE OSKRBEDržavni program paliativne oskrbe je bil v vladnem postopku potrjen aprila 2010 z namenom, da se

v Sloveniji sistemsko uredi izvajanje paliativne oskrbe. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) opredeljuje paliativno oskrbo kot aktivno pomoč

neozdravljivo bolnim ter njihovim svojcem. Osnovni cilj paliativne oskrbe je doseganje najboljše kvalitete življenja z ublažitvijo trpljenja,

obvladovanjem in blaženjem simptomov bolezni ter obnavljanje funkcij telesa v skladu z občutenjiposameznika, kulture naroda, religioznih vrednot, pričakovanj in prakse v nekem okolju. Paliativnaoskrba naj bi bila na voljo bolnikom tam, kjer so, največkrat je to doma, v domovih za ostarele in vbolnišnicah. Nekateri bolniki potrebujejo kompleksnejšo oskrbo v specializiranih ustanovah hospica.Paliativna oskrba se razlikuje od paliativne zdravstvene nege, ki jo izvaja samo medicinska sestra in odpaliativne medicine, ki jo izvaja zdravnik (z načini, usmerjenimi v lajšanje simptomov, ne pa več vzdravljenje). Paliativni tim oz. tim ki sodeluje pri paliativni oskrbi pacienta so: zdravnik, medicinskasestra, fizioterapevt, delovni terapevt, socialni delavec, psiholog, prostovoljci, duhovnik in svojci.Osnovna načela paliativne oskrbe, kot jih je zapisala Svetovna zdravstvena organizacija, so:


322

• spoštuje življenje in sprejema umiranje kot naravno dogajanje,• smrti niti ne zavlačuje niti je ne pospešuje,• skrbi za lajšanje bolečine in drugih bolezenskih znakov,• bolniku da psihološko, socialno in duhovno oporo,• z različnimi oblikami pomoči omogoča bolniku polno in dostojanstveno življenje do smrti,• pomaga bolnikovi družini/bližnjim med boleznijo in v času žalovanja.Danes je žal še vedno mnogo neozdravljivo bolnih, ki so v napredujoči stopnji bolezni nezadovoljivo

obravnavani, saj jim tako zdravstveni delavci kot svojci želijo za vsako ceno podaljševati življenje. Tembolnikom življenja žal ne moremo bistveno podaljšati, lahko pa zmanjšamo oziroma odpravimo njihovotrpljenje in izboljšamo kakovost preostalega življenja. Smrti ne pospešujemo in je ne odlagamo,sprejemamo jo kot naraven proces. S svojim delom skušamo razvijati sočutje in upanje.1

Pogoj za dobro paliativno oskrbo je dobra komunikacija med osebjem, bolniki ter njihovimi svojci.Bolnik in njegovi bližnji naj strokovnjakom, ki sodelujejo v timu paliativne oskrbe, zaupajo svoje težave,želje in pričakovanja. Prav tako je pomembno, da aktivno sodelujejo pri načrtovanju postopkovobravnave za čas, ko sami ne bodo mogli aktivno odločati (odklonitev zdravljenja v bolnišnici vzadnjem obdobju bolezni, odklonitev oživljanja in ostalih postopkov brezupnih poskusovpodaljševanja življenja). Tako bolnik in njegovi svojci postajajo enakovredni člani tima in aktivnosodelujejo pri zdravljenju.5

KDO SPREJEMA ODLOČITVEPaliativno oskrbo izvaja paliativni tim, v katerem so zdravnik specialist (osebni izbrani zdravnik in

lečeči zdravnik), medicinska sestra, patronažna medicinska sestra, magister farmacije, socialni delavec,klinični psiholog, fizioterapevt, delovni terapevt, dietetik, izvajalec duhovne oskrbe in prostovoljci. Stimskim sodelovanjem strokovnjakov različnih disciplin, ki prinašajo specifična znanja in veščine, lahkobolj učinkovito in celostno pokrijemo potrebe bolnika in njegove družine. Struktura delujočega tima inobseg pomoči članov tima sta odvisna od potreb posameznega bolnika in njegovih bližnjih. Paliativnaoskrba bolnikov se na trenutno situacijo spreminja od začetka bolezni do smrti. Sočasno se lahkospreminja tudi stopnja vpletenosti bolnika in njegovih bližnjih v funkcioniranje paliativnega tima.Bolniki in njegovi bližnji tako lahko sodelujejo kot enakopravni člani paliativnih timov, s čimer je večpozornosti posvečene njihovi perspektivi ter s tem ohranjanju bolnikovega običajnega načina skrbizase, poudarka na stvareh, ki so zanj pomembne in edinstvene ter pripomorejo k ohranjanju občutkasebe.3

Na IPP v Ljubljani tako obširnega tima nimamo in odločitev glede paliativne oskrbe je na plečihsprejemnega zdravnika, nadzornega zdravnika in tima medicinskih sester, ki sov službi. Ob predajislužbe pa se timi (lahko) ponovno odločajo o poteku paliativnega zdravljena pri bolniku.

INTERNISTIČNA PRVA POMOČNa IPPpridejo ali so pripeljani bolniki, ki zaradi akutno nastale bolezni ali pa poslabšanja kronične

bolezni potrebujejo takojšnjo obravnavo in morebitno nadaljnjo hospitalizacijo, saj jim drugače vkratkem lahko grozi poslabšanje zdravstvenega stanja, invalidnost ali celo smrt. To so pacienti s srčnimiboleznimi, hudimi notranjimi in akutnimi krvavitvami, različnimi šoki, bolniki v hudih dihalnih stiskah,hudimi elektolitskimi motnjami,zastrupitve...

Vsak dan je na IPP-ju v povprečjuobravnavanih od 50 pa do 110 pacientov. V letu 2015 je bilo na IPPvseh pregledanih pacientov skupaj 23920. Od vseh teh pacientov je bilo sprejetih 10952, domov paodpuščenih 12969. Tako je razvidno, da je skoraj polovica pregledanih pacientov sprejetih. Vsaj pritretjini teh sprejetih pacientov, je šlo za poslabšanje osnovne že znane kronične bolezni. Dobro vodenjekroničnih bolezni bi lahko obvladovali v specialističnih ambulantah in pri osebnih zdravnikih,pri čemerje seveda potrebno dobro sodelovanje z pacientom in njegovimi svojci. Stanja so pri tovrstnih pacientihdostikrat resna in življenjsko ogrožajoča, pa čeprav govorimo o kroničnih boleznih, katerih potek je prirednem spremljanju in hitrem ukrepanju ob poslabšanjunajvečkrat počasen.

Pri velikem številu pacientov je poslabšanje kronične bolezni že tako napredovalo, da je kvalitetaživljenja na zelo nizki ali skoraj ničelni ravni. Govorimo predvsem o pacientih, ki so zaradi napredovanjabolezni nepokretni,s preležaninami, ki potrebujejo stalno zdravniško oskrbo, z njimi ne moremovzpostaviti več smiselnega kontakta,... ne glede na vrsto kroničnega obolenja.


323

Medicinska sestra ima zelo pomembno vlogo pri paliativni negi pacientov,mogoče celo eno izmednajvečjih, saj je ona tista, ki preživi največ časa ob pacientu. Skrbi za vse osnovne življenjske aktivnostipacienta, mu lajša bolečine, posluša želje pacienta in želje svojcev, poskuša zagotavljati vse socialne,verske potrebe. Na tej točki ob koncu življenja je njeno znanje, izkušnje, profesionalnost, osebnost,zmožnost empatije,...na veliki preizkušnji.

Predstavitev primera89. letne gospe, ki je bila pripeljana iz doma za ostarele v spremstvu zdravnikain reševalcev. Gospo so v domu med obiskom našli svojci neodzivno. Gospa je že več let nepokretna, skontrakturami, hrani se po sondi in z njo ni smiselnega kontakta. Zaradi prepričevanja in skrbi svojcevso gospo pripeljali na urgenco. Gospa je potrebovala kisik, tekočino in ker se stanje ni izboljševalo smose že med ambulantno obravnavo posvetovali med sabo o neinvazivnem zdravljenju. Vse spremljajočebolezni, kot so srčno popuščanje, kronična ledvična odpoved, demenca, razjede zaradi pritiska na trticiin bokih, so zelo ogrožale njeno življenje. Odločili smo se, da pri gospe podpišemo obrazec opaliativnem zdravljenju. O paliativnem zdravljenju smo se pogovorili z svojci, in gospo sprejeli v 24.urno bolnišnico, saj transporta v dom gospa nebi zmogla. Gospa je po nekaj urah osnovne nege inlajšanja bolečin umrla.

Stresne in težke situacije ob nenadnem ali pa postopnem umiranju se zdijo dokaj podobne, le da jepri pacientih, ki so kronično bolni, možno potek bolezni ob samem začetka in dokonca življenjaspremeniti in planirati tako, da je lažje vsem, pacientu, svojcem kot tudi zdravstvenemu osebju.

Oskrba in nega paliativnih pacientov, kjer je bolezen napredovala že do te mere, da so vse možnostizdravljenja izčrpane, se nam na urgenci zdi manj primerna.

ZAKLJUČEKPri velikem številu pacientov, bi se paliativno zdravljenje lahko uredilo že v domovih za starejše

občane, drugih zavodih ali pa v dobrem sodelovanju z osebnim zdravnikom in specialistom, v dobropacienta, svojcev in obremenjenosti urgentnih oddelkov. Drugot po državi se na urgenci s paliativnooskrbo skoraj ne srečujejo ali je to zelo izjemoma. In še v teh primerih je sprejem tovrstnih pacientov naoddelek ali nazaj v dom za starejše občane oz. v druge zavode nesporen. Medtem, ko pri nas takšnipacienti pogosto obstanejo v 24H bolnišnicipoleg drugih pacientov, zaradi katerih se težko posvetimopacientom s paliativno oskrbo.Pristop, komunikacija, topla beseda je nekaj, kar moramo znati nuditivsem vpletenim. Je prav, da trpečemu želimo čim hitrejšo odrešitev, a v mislih upamo, da ne bomo mitisti, ki bomo morali svojcem izreči sožalje. Kakšne besede uporabiti za tolažbo, a je nasmeh dovoljen?Kako si vzeti čas, da poslušamo in slišimo, kaj nam imajo povedati bližnji.

LITERATURA1. http://www.inst-antonatrstenjaka.si/gerontologija/slovar/1040.html2. http://paliativa.ezdrav.si/3. http://www.paliativnaoskrba.si/kaj-je-paliativna-oskrba.html4. Russi-Zagožen I. Odnos zdravstvenih delavcev do terminalnih bolnikov in njihove oskrbe.-a. Obzor Zdr N 1998; 32: 145–8.5. http://www.vzsce.si/si/files/default/pdf/konference/Zbornik%20predavanj2014%20%282%29.pdf6. http://www.zbornica-zveza.si/sl/kodeks-etike-07. http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Celoten_clanek.aspx?ID=09419843-00d2-45dc-abcc-b19a08158f598. https://www.uradni-list.si/1/content?id=123617(30.10.2010)

V ZDA zaradi nenamerne zastrupitve sCO letno umre okoli 500 ljudi, kar znaša 1,5 smrtnih žrtev namilijon prebivalcev.6 Incidenco pri nosečnicah ocenjujejo na 4,6 % do 8,5 %. Smrtnost nosečnic jepovzročena v 19 % do 24 % primerih. Smrt ploda se pojavi med 36 % do 67 %.

V Franciji jih letno zaradi CO obravnavajo okoli 6000 od tega jih 2500 potrebuje hospitalizacijo, 300pa se jih konča s smrtjo.7

Na Centru za klinično toksikologijo in farmakologijo je bilo v obdobju 2006 do 2015 obravnavanih161 bolnikov, ki so bili namerno ali nenamerno izpostavljeni CO. Hospitaliziranih je bilo 108 moških, 53žensk od tega 2 nosečnici.

TOKSIKOKINETIKA IN FETOPLANCENTARNI PRENOS PLINOVNosečnicepridejo najpogosteje v stik sCO s kajenjem cigaret. Tveganje za smrt ploda je pri kadilkah

za 1,5x večja kot pri nekadilkah. S kajenjem pride do trenutno pojavljene hipoksije ploda, CO kroži poplacenti in se vsiljuje v hemoglobin matere in ploda, tvori se COHb, kar zmanjšuje prenos kisika doploda.8

Hemoglobin v eritrocitih omogoča prenos kisika v krvi. Kisik in hemoglobin se z vdihom vežeta en nadrugega v pljučih.9Hemoglobin je sestavljen iz proteina globin in hem. Globin je sestavljen iz dveh alfain dveh beta verig, s katerimi se veže na hem. Vsak hem vsebuje en atom železa, ki nase veže enomolekulo kisika. Hemoglobin lahko nase veže štiri molekule kisika.10 Kri bogata s kisikom se v tkiva spomočjo difuzije iz področja visokega parcialnega tlaka na področje nižjega. Kisik je v veliki meri vezanna hemoglobin 97–98%, od 2–3% pa je raztopljeno v plazni in tvori PaO2. raztopljen kisik je edinaoblika, ki lahko prehaja skozi celično membrano in proizvede parcialni tlak kar pa omogoča difuzijo.11Zvdihovanjemse CO v veliki meri absorbira v kri in porazdeli po celem telesu, kar je posledica vezave COna hem proteine. Vezavna anfinitetaCO je za 200-krat večja kot anfiniteta kisika. Oblikovanje COHbzmanjša nosilnost kisika po krvi, oslabi sproščanje kisika iz hemoglobina za njegovo uporabo v tkivih.CO zmanjšuje skladiščenje kisika v mišične celice z vezavo in izpodriva kisik iz mioglobina. COv krvimatere se porazdeli po plodovem krvnem obtoku in se veže na fetalni hemoglobin, kateregakoncentracija je za 10–15% višja kot pri materi in se tudi počasneje izloča COHb iz fetalnega krvnegaobtoka kot iz materinega.12

Placenta skrbi za izmenjavo plinov. S pomočjo difuzije prehajajo v placentarno pregrado plini, takodobi fetus 20–30ml kisika vsako minuto.13 Preko spinalnih arterij materina kri vstopi v intervenozniprostor, po zunanjem robu le-tega okrog resic, ki omogočajo izmenjavo plinov in hranilnih snovi.Popkovina vključuje prenos respiratornih plinov (kisik in ogljikov dioksid). Vsi dejavniki, ki ovirajodelovanje pa privedejo do hipoksije ploda.14 Iz placente poteka umbilikala popkovna vena, ki prinašakri bogato s kisikom. Večina arterijske krvi priteka po ductusvenosus in se vliva v spodnjo veno cavo, kivstopa v desni preddvor, kri se usmeri skozi foramen ovale v levi preddvor. Zaradi neaktivnosti pljučfetusa se manjši delež krvi iz desnega preddvoraiztisne v desni prekat in nato v pljučno deblo. Medpulmonalnim deblom in aortnim lokom je ductusarteriosus, zato se del krvi iz pulmonalnega deblavrača v aorto. Kri se po dveh popkovnih venah, ki sta veji notranje črevnične arterije vrača v placento.15

ZNAKI ZASTRUPITVE

Stopnja zastrupitve % COHb Znaki zastrupitve

Blaga <15%–20% Glavobol, omotica, zamegljen vid,bruhanje in driska, oslabelost

Zmerna 21%–40% Zmedenost, izguba zavesti, zasoplost/tahipneja, šibkost, tahikardija, rabdomioliza

Huda 41%–59% Palpitacije, aritmije, hipotenzija, ishemija miokarda, pljučni edem, epi. napad, koma

Letalna 60% ali več Zastoj dihanja, asistolija


324

ZASTRUPITEV Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOMV ČASU NOSEČNOSTI

CARBON MONOXIDE POISONING DURING PREGNANCY

Alisa Talić, Nela Parezanović

Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška ulica 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekOgljikov monoksid (CO) je plin brez barve, vonja in okusa, ki nastaja pri nepopolnem izgorevanju

trdih, tekočih in plinastih snovi, ki vsebujejo ogljik(drv, premoga, nafte, bencina, itd). Med zastrupitvamije največ smrtnih primerov prav zaradi CO. Znake blage zastrupitve lahko z lahkoto zamenjamo z znakigripe in na zastrupitev pomislimo šele, ko se pojavijo resne težave. Nosečnice spadajo v posebnoskupino zastrupljencev, saj je CO nevaren za prezgodnjo prekinitev nosečnosti, okvare ploda ali pa celosmrt.

AbstractCarbonmonoxide is ano dorless, taste less and colorless gas resulting from in complete combustion

of wood, charcoal, oil, petrol, etc. The most deathcases are caused by carbon monoxide poisoning. Thesymptoms are easily substituted for flu symptoms and usually, we figured it out when it comes toserious health problems. Of all population, child-bearing women belong to a special group of carbonmonoxide poisoning because carbon monoxide is fatal for the childloss during the pregnancy, also, itmaylead to birth defects or death.

UVODZnaki zastrupitve so nespecifični, kar otežuje postavljanje diagnoze. Znaki in simptomi zastrupitve

sCO so glavobol, utrujenost in omotica, slabost, kar so lahkotudi znaki drugih obolenj. Za zastrupitev nispecifičnega znaka ali simptoma s katerim bi lahko diagnosticirali bolezen. Diagnozo postavimo spovišano vrednostjo karboksihemoglobina (COHb) v krvi.2 Zastrupitev sCO je v času nosečnosti zeloredka. Ima lahko neželene učinke tako na mater kot tudi na plod, nastala intrauterinahipoksija lahkopovzroči smrt ploda ali pa hude nevrološke okvare. Plodov hemoglobin ima večjo anfiniteto za CO kotmaterin.3 Zdravljenje s hiperbarično komoro je za nosečnico varno.1

PREGLED LITERATURE300 let pred našim štetjem je Aristotel opisal zastrupitev sCO.1 Leta 1859, z vstopom v industrijsko

revolucijo jebila opisana prva zastrupitev sCO zaradi izpostavljenosti premogu.V današnjem času jekronična izpostavljenost CO v času nosečnosti povzročena s kajenjem. Leta 1972 so bili s pomočjoštudije opisani stranski učinki kajenja na plod z vidika CO.4

Longo in Hill (1977) sta odkrila kaj je danes znanega o fetalnem COHb. Za študijo o izpostavljenostimatere in ploda s CO sta uporabila breje ovce. Dokazala sta, da plodova koncentracija COHb zaostaja zavrednostjo pri materi, čez čas se izenači, nato pa plodova vrednost COHb presega materino vrednost.5

POGOSTOST ZASTRUPITVE Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOM V Sloveniji letno zaradi nenamerne zastrupitve umre pribl. 5 ljudi, ki niso bili izpostavljeni požaru, kar

velja, da umre 2,5 ljudi na milijon prebivalcev. Zaradi požaradodatno umrejo še 3 ljudje in zaradinenamerne zastrupitve približno še dodatnih 10 ljudi.1


325

ZDRAVSTVENA OSKRBAPristop do akutne zastrupitve v nosečnosti se od ostalih zastrupitev razlikuje zaradi fiziologije

nosečnosti in možnosti tveganj dveh življenj. Materino življenje je prva skrb, vendar se izogibamointervencijam, ki bi škodovale plodu (kadar ni ogroženo materino življenje).16 Zdravljenje se prične zodstranitvijo osebe iz vira CO in aplikacijo 100 % normobaričnega kisika.17 Usoda zastrupljenca jeodločilna v nekaj minutah oz. urah po izpostavljenosti strupu. Pomembno je, da so ukrepi hitri, pravilniin v pravem vrstnem redu in so izvedene na samem mestu dogodka ali v reševalnem vozilu na poti do


326

bolnišnice. S tem lahko preprečimo trajne posledice ali pa celo smrt.22 Izločanje CO iz krvnega obtokalahko pospešimo s povečanjem deležanormobaričnega kisika in uporabo hiperbarične komore, ki jo prinosečnici uporabimo kadar vrednost COHb preseže vrednost 10 % ali več.18 Poleg kliničnih znakovdiagnoza temelji na vrednosti COHbv venski ali arterijski krvi.19 Določi se tudi nivo laktata, saj lahkonastane laktatna presnovna acidoza.20 Posname se EKG in določi se nivo troponina,saj obstaja možnostnekroze miokarda, brez znakov, kot sta bolečina za prsnico in spremembe v EKG-ju.21 Z določanjemmioglobina in kreatinin kinaze pa izključujemo morebitne nekroze skeletnih mišic. Za poškodbomožganovine pa določimo vrednost proteina S100B, vrednost nam napove morebitne nevropsihološkeposledice.1 S pomočjo OHIO maske apliciramo kisik dokler se COHb ne zniža pod 3 % in dokler v celotine izzvenijo vsi simptomi zastrupitve oziroma najmanj 6 ur.3 Potrebno je določiti vrednost COHbmatere, če je več kot 20 % obstaja velika možnost nevrološke okvare pri materi ali pa hipoksija pri ploduoz. tahikardija z minimalno spremenljivostjo.4 Kadar je prizadeta nosečnica je smiselno, da jo pogledaginekolog.

LITERATURA1. Brvar M, Šarc L, Jamšek M, Grenc D, Finderle Ž. Smernice zdravljenja zastrupitev z ogljikovim monoksidom. Zdrav

Vestn 2014;83(1):7–17.2. Wu EP, Juurlink DN . Carbonmonoxidepoisoning. CMAJ 2014;186(8):611.3. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weawer LK. Practicerecommendation in thediagnosis, menegmentand-

preventionofcarbonmonoxidepoisoning. Am J RespireCritCare Med 2012;186(11): 1095–1014. Friedman P, Guo XM, Stiller RJ, Laifer SA.

Carbonmonoxideexposureduringpregnancy.ObstetGynecolSurv2015;70(11):705–12.5. Longo LD, Hill EP.Carbonmonoxide uptakeandelimination in fetalandmaternalsheep. Am J Physiol.

1977;232(3):H324-30.6. Carbonmonoxideexposure–UnitedStates 2000–2009 . MMWR 2011;60(30):1014–17.7. Palmer J, Rueden K. Carbonmonoxidepoisoningandpregnancy: criticalnursinginterventions. J EmergNurs

2015;41(6):479–3.8. Bowers AN, Curran CA, Freda MC et al. Hight-riskpregnancy. In: Simpson RK, Creehan AP, eds. Perinatalnursing.

3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2008;187–8. 9. Ravnikar N. Seminar: Fizikalno izobraževanje. Oblika eritrocitov. Ljubljana: Fakulteta za matematiko in fiziko.

2007;3.10. Crnič I. Pulzna oksimetrija in kisik–uporabno a ne samoumevno. Reševalec 2006;1(2):18–38.11. Paragas J. Hospital nursing: keepingthebeatwithpulseoximetry. Nurisng 2008;38(11): 56hn1–56hn2. 12. Wilbur S, Williams M, Williams R, et al. Toxicological profile forcarbon monoxide. In: 1. publichealthstatement.

Atlanta (GA): AgencyforToxicSubstancesandDiseaseRegistry 2012(US):2–4.13. Cör A, Legan M. Posteljica. Med Razgl 2006;4(4):391–01.14. Baddock S. Thephysiologyofconceptionandpregnancy. In: Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J, eds.

Midwifery. 3th ed. Chatswood. Elsevierhealthsciences, 2015;483–6.15. Bolarič M. Oskrba popka pri novorojenčku. Diplomsko delo. Maribor: fakulteta za zdravstvene vede, 2009;2.16. Karadas S, Güler A, Aydin I. A retrospectiveanalysisofacutepoisoningduringPregnancy. J Turk GerGynecolAssoc

2011;12(4):199–203.17. Scott T, Foster T. Assessingcarbonmonoxidepoisoning. Emerg Nurse2013;20(10):14–9. 18. Icme F, Kozaci N, Ay MO et al. Therelationshipbetweenbloodlactate, carboxy-hemoglobin andclinical status in

CO poisoning. Eur Rev Med PharmacolSci 2014;18(3):393–7.19. Sebbane M, Claret P, Mercier G et al. Emergencydepartment management ofsuspectedcarbonmonoxidemoi-

soning: role ofpulse CO–oximetry. RespirCare 2013;58(10):1614–220. Hampson NB, Bodwin D. Toxic CO–ingestions in intentional carbon monoxide poisoning. J Emerg Med

2013;44(3):625–30.21. Fotbolcu H, Incedere O, Bakal RB, Tanalp AC, Astarcioglu MA, Dindar I. Reversiblemyocardialstunningdue to car-

bonmonoxideexposure. Cardiovasc J Afr 2011;22(2):93–522. Možina M. Diagnostika in zdravljenje akutne zastrupitve. Med Razgl2009;48(1–2):3–18.


327

KAKO AVTOMATSKI ZUNANJI DEFIBRILATORPREPOZNA VENTRIKULARNO TAHIKARDIJO

BREZ PULZA

HOW AED RECOGNIZES VENTRICULAR TACHYCARDIA WITHOUT PULSE

Miljenko Križmarić*,Lidija Žunkovič**

*Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Taborska 8, 2000 Maribor*Univerza v Mariboru,Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna 15, 2000 Maribor

**ZUDV Dr. Marijana Borštnarja, Dornava 128, 2252 Dornava

IzvlečekAvtomatski zunanji defibrilator (AED) ne more oceniti kliničnega stanja bolnika, saj razpolaga le z

informacijo o EKG signalu.Algoritmi za prepoznavanje EKG rimov, ki zahtevajo defibrilacijo morajo zatobiti zanesljivi. Raziskali smo, kako AED diferencira med tahikardijo prekatov (VT), kjer se ne zahtevadefibrilacija in tahikardijo prekatov brez prisotnega pulza (pVT), kjer se defibrilacija zahteva. Nadefibrilatorjih proizvajalca PhysioControl (LP1000, LP12 in LP20) smo s simuliranimi EKG signali (simulatorSimMan3G) ugotavljali kakšen je prag frekvence srca (HR), ki odloča o defibrilaciji. Ugotavljamo, da je jeprag HR pri monomorfni tahikardiji prekatov postavljen zelo nizko: 120 min-1. Defibrilacija je pri tempragu bila priporočena v 80%, 40% in 40% primerih pri LP1000, LP12 in LP20. Pri polimorfni VT, vsi trijedefibrilatorji niso priporočali defibrilacije.

UVODIntervenciji, ki nedvomno prispevata k preživetju bolnikov po zastoju srca, sta masaža srca in upora-

ba defibrilatorja (1). Verjetnost preživetja pri začetnih EKG ritmih, ki zahtevajo defibrilacijo je višje v pri-merjavi z ritmi, ki defibrilacije ne zahtevajo (2). Zato je pomembno, da algoritem vavtomatskem zuna-njem defibrilatorju (AED)čim bolj uspešno odloči, če je defibrilacija potrebna. Tahikardija prekatovozi-romaventrikularna tahikardija (VT) ne zahteva defibrilacije, razen če ni prisotnega pulza (pVT, angl. pul-sless VT). Avtomatski zunanji defibrilator (AED) med VT ne more izvesti klinične ocene in »tipati« pulz.Obtočila brez pulza se tako lahko ocenijo les frekvenco VT, preko katere ritem ni več združljiv s pulzom.Pri zastoju srca v bolnišničnem okolju ali na terenu, je v približno 20% prisoten začetni EKG ritem VT alipVT (3).

METODEV eksperimentalni študiji smo na LaerdalSimMan simulatorju tretje generacije (3G) simulirali

monomorfnoventrikularno tahikardijo (VT) različnih frekvenc (120, 150 in 250 min-1). Polimorfnotahikardijo prekatov Torsade de Points (TdP) smo simulirali pri dveh frekvencah (120 in 320 min-1).Preverili smo tudi odziv defibrilatorjev pri nastavljeni najvišji frekvenci supraventrikularne tahikardije(SVT), ki jo omogoča simulator: 260 min-1.Uporabili smo AED proizvajalca PhisioControl LIFEPAK 1000(LP1000) in ročna defibrilatorja, ki sta delovala v AED načinu: LIFEPAK 12 in LIFEPAK 20, istega proizvajalca.Za vsak posamezen EKG ritem smo analizo izvedli 10 krat.

REZULTATIV tabeli 1 je prikazanavariabilnost frekvence pri nastavljenih vrednostih ventrikularne tahikardije 120, 150

in 240 utripov na minuto (VT 120, VT 150, VT 240) in supraventrikularna tahikardija frekvence 260 min-1.

Tabela 1. Variabilnost simuliranih EKG ritmov.

Frekvenca srca (min-1±SD) Najnižja in najvišja vrednost (min-1)

VT 120 120±2 116-123

VT 150 150±2 145-156

VT 240 240±4 233-246

SVT 260 258±4 250-267

LP 1000 LP 12 LP 20

VT 120 80% 40% 40%

VT 150 100% 100% 100%

VT 240 100% 100% 100%

SVT 260 0% 0% 0%

TdP 120 0% 0% 0%

TdP 320 0% 0% 0%


328


329

Slika 2. Polimorfna ventrikularna tahikardija (TdP) 120 min-1.

Slika 3. Polimorfna ventrikularna tahikardija (TdP) 320 min-1.

Tabela 2 prikazujev kolikšnih odstotkih je defibrilator priporočal električni sunek. Pri pragu frekvencesrca 150 min-1 vidimo, da ga vsi trije defibrilatorji priporočajo.

Tabela 2. Odstotek priporočene defibrilacije.

Na slikah 1 do 4 vidimo obliko EKG signalov, ki jih je simuliral simulator SimMan3G.

Slika 1. Monomorfnaventrikularna tahikardija (VT) 120 min-1.


330

Slika 4. Supraventrikularna tahikardija (SVT) 260 min-1.

RAZPRAVAAlgoritmi v AED, ki odločajo ali bodo priporočali defibrilacijo, temeljijo na analizi frekvence srca (HR),

širine QRS kompleksa in QRS amplitude. Pri diferenciaciji med VT in pVT se upošteva HR, kjer sedefibrilacija priporoča, ko je presežen določen prag. Pri večini defibrilatorjev je ta prag nastavljen naHR=150 min-1 (4). V našem primeru smo dobili precej nižji prag (120 min-1), kar ni popolnima jasno. LP1000 je sicer priporočal defibrilacijo v 80 %. V študiji Fitzgeralda so namreč raziskovali odziv AED samopri HR višjih od 140 min-1(5). Še vedno literatura ni dala odgovora ali bi ta prag moral biti nižji od 150 min-1. Ni znano kakšen je izhod bolnikov, če AED ne priporoča električnega sunka pri stanjih brez perfuzije(pVT), na nižjih HR. AED je programiran, da preverja ritem srca na dve minuti. V tem časovnem oknu,lahko prvotna VT, ki ni zahtevaladefibrilacijenapreduje v VF, ki ji sledi asistolija in izgubimo priložnostdefibrilirati reverzibilno VF. Polimorfna ventrikularna tahikardija (TdP) je pogosto povezana z nestabilnimbolnikom (5). Sinhronizirana električna kardioverzija je tedaj potrebna v primeru resnih kliničnih znakov.Defibrilacija pa je zahtevana, v primeru da ni pulza. Vsi trije defibrilatorji, ki smo jih obravnavali nisopriporočali defibrilacije pri TdP frekvence 120 in 320 min-1. Omejitev študije je bila v tem, da smo uporabilisamo en tip simulatorja. V bodoče bi bilo potrebno preizkusiti kako AED priporoča defibrilacijo v primeruVT frekvence 120 min-1 s pomočjo drugih simulatorjev.

LITERATURA1. Stiell IG, Wells GA, Field B, etal. Advancedcardiaclifesupport in out-of-hospitalcardiacarrest. N Engl J Med.

2004;351:647–56.2. Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S, Spaite DW, Larsen MP. Estimatingeffectivenessofcardiacarrestinterventions: a

logisticregressionsurvival model.Circulation. 1997. 18;96(10):3308-13.3. Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythmsandoutcomesofadult in-hospitalcar-

diacarrest. CritCare Med 2010;38:101–8.4. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K,

DeakinCD.AdultadvancedlifesupportsectionCollaborators.EuropeanResuscitationCouncilGuidelinesforResuscitation2015: Section 3. Adultadvancedlifesupport.Resuscitation. 2015;95:100-47.

5. Fitzgerald A, Johnson M, Hirsch J, Rich MA, Fidler R.Inconsistentshockadvisoriesformonomorphic VT andTorsadede Pointes. A prospectiveexperimentalstudy on AEDsanddefibrillators.Resuscitation. 2015;92:137-40.


331

OBRAVNAVA POLITRAVMATIZIRANEGAPOŠKODOVANCA IZ VIDIKA OPERACIJSKE

ZDRAVSTVENE NEGE

POLYTRAUMATISED PATIENT PROCEEDINGS FROM PERSPECTIVEOF PERIOPERATIVE NURSING

Aldijana Beganović

Operacijski blok,Kirurška klinika,Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekPolitravma pomeni poškodbo dveh ali več organskih sistemov oziroma telesnih regij in praviloma

ogroža življenje. Del zdravstvene obravnave politravmatiziranegapoškodovanca so tudi izvedba nujnihoperativnih posegov za ohranitev življenja in funkcij poškodovanih organov.

Izvedba nujnega operativnega posega pri politravmatiziranem poškodovancu zajema izjemno hitropripravo in izvedbo, podprto s strokovnim znanjem in sodelovanjem multidiscipliniranega tima, ki priobravnavi sodeluje.

Članek predstavlja primer oskrbepolitravmatiziranegapoškodovanca, ki je bil poškodovan v delovninezgodi iz vidika operacijske zdravstvene nege (v nadaljevanja OPZN) in operacijske medicinske sestre(v nadaljevanju OPMS).

Poškodovanec je bil pripeljan v reanimacijski prostor urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana vspremstvu ekipe helikopterske nujne pomoči. Ob sprejemu je bil poškodovanec nezavesten, s skorajpopolno amputacijo v predelu desnega komolca, večjo rano v predelu trebuha ter s sumom napoškodbo leve spodnje okončine, kjer je bila vidna deformacija v predelu leve stegnenice. Nadzornitravmatolog je na podlagi kliničnega pregleda odredil standardne diagnostične postopke. S kliničnimpregledom in diagnostičnimi postopki je bila ugotovljena amputacija desnega zgornjega uda v predelukomolca, obsežna rana v predelu trebuha desno, zlom sramnice, zlom prsnega vretenca, zlom levestegnenice in leve golenice.

Na podlagi kliničnega stanja poškodovanca se je kirurg travmatolog v sodelovanju s kirurgomplastikom ter abdominalnim kirurgom odločil za nujno kirurško oskrbo amuptiranega desnegazgornjega uda, trebuha, leve stegnenice in leve goleni. Nato je bil pacient premeščen v enotointenzivne terapije.

AbstractThis article presents a case of a polytraumatized patient who was injured in a work-related accident

from the perspective of perioperative and OR nursing.Polytrauma, means traumatic injuries of two or more organ system swhich can threaten apatient’s

life. Part of the medical process of treating a polytraumatized patient include surgent surgicalintervention for sustaining a life and function of injured organs.

Arrangements for surgery on the polytraumatized patient require extremely quick coordinatio-nand collaboration by a multidisciplinary team of health workers with special knowledge.

In this case, the patient was admitted first in to the resuscitation room of anemergency departmentof the University Medical Centre Ljubljana and accompanied by a helicopter medical rescue team. Upon


332

arrival, the patient was unconscious with an early complete amputation of the right arm at the elbow,a large abdominal wound and an obvious deformity of the left low erextremity.

After a preliminary clinical examination the chief trauma surgeon ordered standard diagnosticprocedures, which showed amputation of the right upper extremity at the elbow, a massive wound inthe right side of abdomen, a pubic fracture, a thoracic vertebra fracture, a left femur fracture and a lefttibia fracture.

Based on the patient‘s clinical condition, the chief trauma surgeon decided to consult a plasticsurgeon and a abdominal surgeon for the urgent surgical repair of the amputated right upperextremity, the abdominal wound and the fractures of the left femur and tibia. After the surgicalinterventions, the patient was transferred to the intensive care unit.

UVODPolitravma pomeni poškodbo dveh ali več organskih sistemov oziroma telesnih regij in praviloma

ogroža življenje. Del zdravstvene obravnave politravmatiziranega poškodovanca so tudi izvedba nujnihoperativnih posegov za ohranitev življenja in funkcij poškodovanih organov.

Izvedba nujnega operativnega posega pri politravmatiziranem poškodovancu zajema izjemno hitropripravo in izvedbo, podprto s strokovnim znanjem in sodelovanjem multidiscipliniranega tima, ki priobravnavi sodeluje.

PREDSTAVITEV PRIMERAV reanimacijski prostor urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana je bil pripeljan v spremstvu

helikopterske nujne pomoči poškodovanec, ki je bil poškodovan v delovni nesreči, kjer je v njega, kotvoznika bagerja, ki je opravljal dela na železniških tirih, trčil vlak. Ob sprejemu je bil nezavesten,intubiran, mehansko ventiliran, imobiliziran na zajemalnih nosilih in z nameščeno vratno opornico. Obpredaji poškodovanca reševalna ekipa, ki ga je pripeljala pove, da je poškodovanec utrpel skorajpopolno amputacijo v predelu desnega komolca, da ima obsežnejšo rano v predelu trebuha desno teropozori na vidno deformirano levo spodnjo okončino.

Poškodovanca je v reanimacijskem prostoru prevzela reanimacijska ekipa ( zdravnik anesteziolog inmedicinska sestra pri anesteziji), ki je v nadaljevanju oskrbe poškodovanca sodelovala z kirurgomtravmatologom, medicinskimi sestrami urgentnega kirurškega bloka, OPMS ter bolničarji.

Poškodovanec je bil premeščen iz nosil na preiskovalno mizo, nato so se odstranila zajemalna nosilain takoj zatem je bil poškodovancu nameščen medenični pas. Istočasno pa je dežurni travmatologpoškodovancu tudi poravnal vidno deformirano levo spodnjo okončino. Nato je klinično pregledalpoškodovanca ter odredil standardne diagnostične postopke, kot so laboratorijske preiskave, rtgslikanje ( v našem primeru zgornje desne okončine, spodnje leve okončine, trebuha, medenice skolkoma, pljuč..), ultrazvok trebuha in še dodatno CT (v našem primeru glave, hrbtenice, leve spodnjeokončine) ter CTA (v našem primeru zgornjega desne okončine ter pelvičnih arterij in arterij levespodnje okončine). S pregledom in preiskavami je bilo ugotovljeno slabo hemodinamsko stanjepoškodovanca z amputacijo desnega zgornjega uda v predelu komolca, obsežno rano v predelutrebuha desno, zlomom sramnice, zlomom dveh prsnih vretenc, zlomom leve stegnenice in levegolenice.

Poškodovanca je v reanimacijskem prostoru pregledal tudi kirurg plastik, ki je podal mnenje, dareimplantacija amputirane zgornje desne okončine ne pride v poštev in se odločil, da prekine še kožnitraček, ki je zgornji desni ud držal skupaj. Pri tem sodelujejo OPMS in začne se prvo obdobje OPZN alipreoperacijsko obdobje zdravstvene nege. To je obdobje, ko se pacient in kirurg odločita za izvedbooperativnega posega in se konča s trenutkom, ko pacient pride v operacijsko sobo. V našem primeru seje kirurg, zaradi prej opisane situacije poškodovanca, za operativni poseg odločil sam.Operativni posegse je, zaradi poškodovančevega slabega stanja izvedel, kar v reanimacijskem prostoru.

Preoperacijskemu obdobju je sledila drugo obdobje OPZN ali medoperacijsko obdobje. Priobravnavi poškodovanca v tem obdobju so sodelovali zdravnik anesteziolog, medicinska sestra prianesteziji, zdravnik kirurg, zdravnik asistent kirurga, dve OPMS ter operacijski bolničar. V tem obdobjuje ekipa v reanimacijskem prostoru omogočila najvišjo možno stopnjo aseptičnih pogojev, ki je v temokolju in ob slabem hemodinamskem stanju poškodovanca možna. OPMS sta pripravili kiruškeinštrumente, obvezilni in šivalni material ter vse potrebno za operativni poseg. »Neumita OPMS« je v


333

sodelovanju z operacijskim bolničarjem roko odvila, higiensko umila ter postregla »umito OPMS« ssterilnim materialom potrebnim za operativni poseg. Umita OPMS se je kirurško umila, razkužila roke,oblekla sterilen kirurški plašč in rokavice, sterilno pokrila delovno površino. Kirurg je razkužil operativnopolje, ga pokril s sterilnim materialom za enkratno uporabo in nato začel z operativnim posegom, pričemer je prekinil še kožni traček, ki je odtrgano zgornjo desno okončino držal skupaj. Nato je predelrane izpral ter ga sterilno pokril in obvezal. Umita OPMS je amputirani del zgornje desne okončinepokrila z obvezilnim materialom, prepojenim s fiziološko raztopino in ga v sodelovanju z neumitoOPMS povila s povojem in ga pripravila za transport s poškodovancem v nadaljnjo oskrbo.

Poškodovanca je nato pregledal še abdominalni kirurg, ki se skupaj s kirurgom travmatologom,kirurgom plastikom in anesteziologom odloči, da poškodovanca premestijo v operacijsko sobo in tamizvedejo nujne operativne posege.

Poškodovanec je bil nato premeščen v operacijski blok v spremstvu anestezijske ekipe. Za transportamputiranega uda pa so poskrbele OPMS, ki so pri prvi fazi drugega obdobja OPZN sodelovale.

Poškodovanca je v operacijsko sobo sprejela druga anestezijska in operacijska ekipa, pri čemer se lekirurgi niso zamenjali. Ob predaji poškodovanca je bil predan tako poškodovanec, kot amputiranizgornji desni ud. Poškodovanec je bil premeščen iz preiskovalne mize na operacijsko mizo.

Nato se je celoten operacijski tim dogovoril glede zaporedja kirurške oskrbe in v tem trenutku opravildrugo fazo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama, kjer so predstavili poškodovanca, vrstooperativnih posegov, ki bo pri poškodovancu opravljena, predvideni čas oskrbe, predvideno izgubokrvi, posebnosti oskrbe…poleg tega je bila tudi v tej fazi potrjena sterilnost materiala, aplikacijaantibiotične profilakse ter štetje kirurških inštrumentov in materiala.

Sprva so oskrbeli rano na trebuhu. Za operativni poseg je bil varno nameščen v hrbtni položaj. Nadesno stegensko mišico je bila nameščena nevtralna elektroda, ki omogoča varno uporabo elektrokoa-gulacijskega noža. OPMS sta pripravili kirurške inštrumente, medicinski potrošni material, obvezilni inšivalni material. OPMS sta si razdelili opravila na umito OPMS – njena naloga je bila, da izvaja tehnikopodajanja inštrumentov spontano (vezano na izkušnje) ali po zahtevi operaterja kot vodje operativnegaposega. Odgovorna je bila za nemoten potek operacije z organizacijo za kar potrebuje znanje inizkušnje. Neumita OPMS je asistirala umiti OPMS, skrbela za varnost poškodovanca in osebja. Pripravilaje operativno polje, ki je zajemalo higiensko umivanje in britje. Umita OPMS se je kirurško umila,razkužila roke, oblekla sterilni kirurški plašč in sterilne kirurške rokavice. Pripravila si je sterilno delovnopovršino z vsem potrebnim materialom. Operater je razkužil operativno polje, sledilo je prekrivanjeoperativnega polja. Sledil je pregled rane in nato obilno spiranje rane z ringerjevo raztopino terodstranitev vidno umazanih delcev iz operativnega polja. Kirurg je nato vstavil drenažo in operativnorano zašil po posameznih slojih. V tem času je umita OPMS podajala kirurške inštrumente in skrbela zanemoten potek operativnega posega. Njena naloga med operativnim posegom je bila, da skrbi zavzdrževanje sterilnega polja in kirurških inštrumentov med operativnim posegom, da nadzoruje članekirurškega tima, da ostanejo sterilni, da pravočasno reagira z ustreznim kirurškim inštrumentom,šivalnim materialom in drugim ustreznim materialom ter da zagotavlja, da v operativni rani pokončnem štetju ni kirurških inštrumentov in medicinskega materiala ( komprese, zloženci, igle..), ki ni zato predviden. Po končanem operativnem posegu je umita OPMS oskrbela operativno rano in higienskooskrbela poškodovanca.

Neumita OPMS je ves čas operativnega posega skrbela za nemoten potek aseptičnih postopkov,pravočasno je odkrivala nevarnosti v okolju, ki bi lahko vplivale na poškodovanca in operacijski tim inustrezno ukrepala, kontrolirala in dokumentirala uporabljeni material ter skrbela za povezavo z drugimosebjem in službami izven operacijske enote. Njena naloga je bila tudi dokumentiranje OPZN. Polegtega pa je neumita OPMS tudi sproti pripravljala vse potrebno za naslednji operativni poseg pripoškodovancu.

Po oskrbi rane na trebuhu je sledila oskrba leve spodnje okončine. Sledilo je ponovno kirurškoumivanje in razkuževanje rok, priprava sterilne delovne površine, oblačenje v sterilne kirurške plašče,kirurško razkuževanje operativnega polja ter sterilno prekrivanje operativnega polja. Nato je kirurgtravmatolog pod rtg kontrolo v predel leve stegnenice in leve golenice nastavil shanzove vijake, katereje povezal z karbonskimi palicami preko enostavnih in sestavljenih členov ter zlome naravnal in jih v tejpoziciji tudi s pomočjo zunanjega fiksaterja fiksiral. Tudi v tem delu operativnega posega sta tako umitain neumita OPMS opravljali svoje naloge in skrbeli za nemoten potek dela. Nato je sledilo sterilno


334

pokrivanje ran in povijanje noge. Temu posegu pa je sledila še oskrba krna na zgornji desni okončini.Sledilo je ponovno kirurško umivanje in razkuževanje rok, priprava sterilne delovne površine, oblačenjev sterilne kirurške plašče, kirurško razkuževanje operativnega polja ter sterilno prekrivanjeoperativnega polja. Nato je kirurg plastik v sodelovanju s kirurgom travmatologom krn obilno izpiral,pregledal defekte, jih oskrbel in nato krn zašil po posameznih slojih. Tudi pri tem operativnem poseguje umita OPMS skrbela za asepso med operativnim posegom v sodelovanju z neumito OPMS. NeumitaOPMS pa je poleg tega in zgoraj opisanih nalog med posameznih operativnim posegom tudi pripravilaamputirano okončino v embalažo za sežig ter jo opremila z dokumentacijo potrebno za to dejanje. Pokončanem operativnem posegu je umita OPMS rano sterilno pokrila ter roko povila s povojem. Nato sovsi člani operacijske ekipe opravili še zadnji del kirurškega varnostnega kontrolnega seznama, kjer so šeenkrat navedli opravljeno delo, posamezna posebna navodila ter določili fazo nadaljnje oskrbepoškodovanca, ki je bila premestitev v enoto intenzivne terapije.

Sledilo je tretje obdobje OPZN – pooperacijsko obdobje. To je obdobje ki se začne v sobi zazbujanje in se nadaljuje do popolne budnosti, oziroma premestitve v enoto intenzivne terapije. Vnašem primeru je bil poškodovanec premeščen v enoto intenzivne terapije, kjer je sledilo nadaljnjezdravljenje.

ZAKLJUČEKNujna kirurška obravnava politravmatiziranega poškodovanca je obravnava s katero dejansko

rešujemo življenje. Pri tem sodeluje multidisciplinarni tim, ki sestoji od osebe, ki je poškodovancapripeljala v bolnišnico, do osebja v intenzivni negi, kjer bo poškodovanec po kirurški oskrbi nekaj časaprebival. OPMS smo le člen v verigi multidisciplinanega tima, ki pa je prav tako kot vsi drugi členi ssvojim strokovnim znanjem in delom ključnega pomena za uspešno dokončno oskrbo politravmatizi-ranega poškodovanca. Tako od nas kot vseh ostalih členov verige stanje politravmatiziranegapoškodovanca pogosto zahteva hitro razmišljanje, hitre ukrepe in hitra dejanja. Ob tem je pomembno,da ne pozabimo na glavni temelj uspešne obravnave, ki je komunikacija in dobro timsko delo v takoširokem timu, kot ga zahteva obravnava politravmatiziranega poškodovanca.

LITERATURA1. Cimerman M. Osnove politravme. Dostopno na: http://www.mf.uni-

lj.si/dokumenti/60c66483eb5a108322a6c04a1b2c8106.pdf (dne 27.4.2016)2. Fabjan M., Goltes A., Šuligoj Z., Rebernik Milić M. Perioperativna zdravstvena nega. Maribor, 20053. Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000.4. Kotar E. Operacijska medicinska sestra pri obravnavi politravmatiziranega poškodovanca. Dostopno na:

http://www.szum.si/media/uploads/files/urgentna%20medicina%202011.pdf (27.4.2016)


335

NEVARNE KEMIKALIJE

HAZARDOUS CHEMICALS

Andreja Jurca,Tanja Šentjurc

Center za klinično toksikologijo in farmakologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekNevarna kemikalija je kemikalija, ki ima vsaj eno od nevarnih lastnosti. Te lastnosti lahko delimo na

fizikalno-kemijske, nevarne za zdravje ljudi, živo in neživo okolje. Slovenska zakonodaja je usklajena zevropskimi predpisi glede razvrščanja, pakiranja in označevanja nevarnih snovi in zmesi. Nevarnakemikalija, ki je v prometu, mora imeti na embalaži etiketo s predpisanimi podatki in pripadajočvarnostni list.

AbstractHazardous chemical ischemical that has at least one of dangerous properties. We can divide these

properties on physical-chemical properties, those that are dangerous for public health and animateand inanimate environment. Slovenian legislation is synchronized with European regulation regardingclassification, packaging and labeling of dangerous substances and mixtures. Hazardoussubstance thatis on the market has to have a label on packaging with prescribed data and corresponding safety datasheet.

UVODNevarna kemikalija je kemikalija, ki ima vsaj eno od nevarnih lastnosti v skladu s kemijsko

zakonodajo. Glede na nevarne lastnosti jih delimo v tri skupine. V prvo skupino spadajo kemikalije znevarnimi fizikalno-kemijskimi lastnostmi kot so eksplozivne, oksidativne, vnetljive, jedke za kovine inplini pod tlakom. Druga skupina so kemikalije nevarne za zdravje ljudi, so lahko bolj ali manj strupene,jedke, dražilne, povzročajo preobčutljivost, rakotvorne, mutagene in strupene za razmnoževanje. Vtretjo skupino kemikalij se uvrščajo snovi ali zmesi, ki so nevarne za živo in neživo okolje ter za ozonskiplašč. Smo v obdobju, ko prehajamo iz starega v nov sistem razvrščanja, označevanja in pakiranjanevarnih kemikalij.

RAZVRŠČANJE NEVARNIH KEMIKALIJDosedanji sistem razvrščanja, pakiranja in označevanja se uporablja le še v prehodnem obdobju

predvidoma do 1.6.2017 za kemikalije, ki so bile dane v promet v Sloveniji ali kaki drugi EU članici pred1.6.2015.

Članice EU so po 40 letih dopolnjevanja in spreminjanja zakonodaje v januarju 2009 med prvimi nasvetu pričele uporabljati nov sistem razvrščanja, označevanja in pakiranja nevarnih snovi in zmesi(globalni poenoten sistem, GHS GloballyHarmonisedSystem). Ta sistem se je skozi leta dopolnjeval, sedopolnjuje in se bo z novimi spoznanji še dopolnjeval in spreminjalpod okriljem ZN v Ženevi z uredboEvropskega parlamenta in Sveta oz. Uredbo o razvrščanju, označevanju in pakiranju (CLP, Classification,LabellingandPackagingofhazardouschemicals). Uredba CLP zagotavlja, da so delavci in potrošniki vEvropski uniji dobro seznanjeni z nevarnimi lastnostmi kemikalij, s katerimi prihajajo v stik na delovnemali domačem okolju. Preden gre nevarna kemikalija v promet mora biti registrirana, evaluirana,avtorizirana, znane morajo biti tudi njene omejitve in prepovedi uporabe (REACH - Registration,Evaluation, AuthorisationandRestrictionofChemicals), vse z namenom varovanja zdravja in okolja intako omogočeno bolj zavestno, racionalno in odgovorno uporabo.


336

SPREMEMBE MED STARIM IN NOVIM SISTEMOM OZNAČEVANJADosedanje standardne opozorilne stavke R (risk/nevarnost) in standardne obvestilne stavke S

(safety/previdnost) nadomeščajo stavki o nevarnosti H (Hazard statements) in previdnostni stavki P(PrecautionaryStatements). Vsebina stavkov je ostala podobna, spremenile pa so se številčne oznakenpr. R23 (strupeno pri vdihavanju) v H330 (strupeno pri vdihavanju).

Simbol za oznako nevarnosti, ki je bil v dosedanjem sistemu kvadratne oblike, oranžne barve z črnoobrobo in črno sliko, je sedaj piktogram v obliki romba bele barve z rdečo obrobo in črno sliko.Črkovnega znaka nad simboli pri novem označevanju ni več, namesto napisa o vrsti nevarnosti podsimbolom (dražilno, jedko, strupeno,…) imamo sedaj pod piktogramom napisano samo stopnjonevarnosti (nevarno, pozor).

POKLICNA IZPOSTAVLJENOSTDelavec lahko pride v stik s kemikalijo na več načinov in sicer z vdihavanjem, stikom s kožo in očmi

ter zaužitjem. Možen je tudi prenos kemikalije preko posteljice med nosečnostjo. Delavci sonajpogosteje izpostavljeni kemikalijam zaradi vdihavanja, stika s kožo in očmi. V prostoru, kjer sonevarne kemikalije po predpisih ne smemo jesti, piti in kaditi, zato do zaužitja kemikalije praviloma nesme priti. Ogroženost oziroma tveganje za zdravje delavca je lahko odvisno tudi od oblike oziromaagregatnega stanje kemikalije(prah, granula, velikost delcev oziroma trdno, tekoče ali plinasto stanje).Vdihavamo lahko pline, pare, aerosole, dim, meglice, smog ali prah. V kolikor so na delovnem mestu vzraku presežene mejne vrednosti (maksimalne dovoljene koncentracije) kemikalije, mora delavec imetiustrezno zaščito dihalnih poti. Mejne vrednosti posameznih kemikalij so določene za zdravega človeka.

Tveganje, da bo prišlo do škodljivega učinka na zdravje človeka je odvisno od nevarne lastnostikemikalije (»vrojene« lastnosti) in izpostavljenosti (časa in količine), upoštevati pa moramo tudidovzetnost delavca za kemikalijo (predhodno zdravstveno stanje, preobčutljivost na kemikalijo). Nadelovnem mestu delavec ne more vplivati na vrsto nevarne kemikalije, lahko pa vpliva naizpostavljenost z ustrezno zaščito pri delu in pravilo uporabo kemikalije.

Proizvajalec mora vsako nevarno kemikalijo pred vstopom na tržišče pakirati v ustrezno embalažo zetiketo in pripadajočim varnostnim listom.

ETIKETANevarna snov ali zmes mora imeti na embalaži ustrezno etiketo, ki mora vsebovati naslednje podatke:

naslov pravne ali fizične osebe in telefonsko številko, ime nevarne snovi oz. trgovsko ime pripravka(zmesi), kemijska imena nevarnih snovi oz. kemijsko sestavo (navedba vsebovanih snovi), EC število(EuropeanCommissionnumber) - sedemmestna kodo dodeljeno kemični snovi, CAS (Chemical-AbstractsService) - enoznačni številčni identifikator dodeljen za lažje iskanje po bazah podatkov okemikalijah, piktogram, opozorilni besedi, stavke o nevarnosti, previdnostne stavke in razdelek zamorebitne dodatne informacije ter nominalno količino snovi ali zmesi le v primeru splošne uporabe.

Podatki na etiketi morajo biti napisani pregledno in čitljivo. V Sloveniji so etikete zaradi majhnegatržišča napisane večinoma v več jezikih, zato na berljivost vsebine lahko pomembno vpliva omejenavelikost etikete.

VARNOSTNI LISTVsak poklicni uporabnik nevarne kemikalije mora imeti dostop do varnostnega lista, ki mora

vsebovati vse podatke nujne za varno delo s kemikalijo. Vsebuje podatke o nevarno lastnostihkemikalije, prvi pomoči v primeru nezgode, navodila za varno uporabo kemikalije, ravnanje v primerupožara in kemične nesreče. Z upoštevanjem navodil lahko preprečimo škodljive učinke na zdravječloveka, živo in neživo okolje.

Varnostni list vsebuje šestnajst poglavij in sicer 1. Identifikacija snovi/zmesi in družbe/podjetja, 2.Določitev nevarnosti,3. Sestava/podatki o sestavinah,4. Ukrepi za prvo pomoč, 5. Protipožarni ukrepi, 6.Ukrepi ob nenamernih izpustih, 7. Ravnanje in skladiščenje, 8. Nadzor izpostavljenosti/osebna zaščita,9. Fizikalne in kemijske lastnosti, 10. Obstojnost in reaktivnost, 11. Toksikološki podatki, 12. Ekološkipodatki, 13. Odstranjevanje, 14. Podatki o prevozu, 15. Zakonsko predpisani podatki, 16. Drugeinformacije.


337

Iz zdravstvenega vidika so za tveganja, ki jih kemikalija predstavlja za človeka/delavca, iz varnostnegalista zlasti pomembni podatki o nevarnih lastnostih kemikalije (toksičnost, jedkost, dražilnost,preobčutljivost, rakotvornost, mutagenost, teratogenost, in škodljivost za plodnost), prvi laični inmedicinski prvi pomoč, pa tudi fizikalne lastnosti (jedkost – pH, oblika, vrelišče) in mejne vrednosti. Pripožarih in kemičnih reakcija lahko nastajajo bolj nevarne – strupene snovi od tiskih, ki gorijo oziromamed seboj reagirajo.

ZAKLJUČEKDelavec, ki dela z nevarno kemikalijo, je potencialno izpostavljen določenim tveganjem za zdravje.

Tveganje pri delu z nevarno kemikalijo lahko zmanjša samo s pravilnim rokovanjem in ustreznouporabo zaščitnih sredstev. Vsi profesionalni uporabniki morajo imeti dodatna izobraževanja o varnemdelu z nevarnimi kemikalijami. Seznanjeni morajo biti z vsebino etikete in vsebino varnostnega listaoziroma navodila za varno delo.

LITERATURA1. Uradni list Evropske unije. Uredba (ES) št. 1272/2008Evropskega parlamenta in sveta z dne 16. Decembra 2008

o razvrščanju, označevanju in pakiranju snovi in zmesi, o spremembi in razveljavitvi direktiv 67/548/EGS in1999/45/ES ter spremembi Uredbe (ES) št.1907/2006.

2. Uradni list Evropske unije. Uredba komisije (ES) št. 70/2009 z dne 10. avgusta 2009o spremembi Uredbe (ES) št.1272/2008 Evropskega parlamenta in sveta o razvrščanju in pakiranju snovi ter zmesi z namenom njene pri-lagoditve tehničnemu in znanstvenemu napredku.

3. Uradni list Evropske unije. Uredba komisije (ES) št. 286/2011 z dne 10. Marca 2011 o spremembi Uredbe (ES) št.1272/2008 Evropskega parlamenta in sveta o razvrščanju in pakiranju snovi ter zmesi z namenom njene pri-lagoditve tehničnemu in znanstvenemu napredku.


338

OBRAVNAVA PACIENTOV S HEMOFILIJO NA URGENTNEM INTERNISTIČNEM ODDELKU

TREATMENT OF PATIENTS WITH HEMOPHILIA IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

David Vrhovec

Univerzitetni klinični center, Interna klinika, Internistična prva pomoč, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekHemofilija je redka dedna neozdravljiva bolezen, ki nastopi zaradi pomanjkanja faktorja strjevanja

krvi F VIII (hemofilija A ) ali faktorja F IX (hemofilija B). Hemofiliki najpogosteje zakrvavijo v sklepe alimišice. Zapletene krvavitve obravnavamo v bolnišnici, najnevarnejše so znotrajlobanjske krvavitve,krvavitve iz prebavil, v trebušno votlino, krvavitve v ustih, jeziku ali vratu in krvavitve ob hudihpoškodbah. Vsakega hemofilika moramo obravnavati kot nujno stanje, saj krvavitve povzročajo hudebolečine in lahko vodijo do okvare sklepov in invalidnosti. Zdravila izbora pri hemofiliji so koncentratimanjkajočega faktorja strjevanja krvi, ki zaustavijo krvavitev. Vloga medicinske sestre pri obravnavihemofilika na urgentnem oddelku je osredotočena na pravilno triažo, lajšanje bolečin in pravilnopripravo ter aplikacijo faktorja koagulacije.

AbstractHaemophilia is rare ,inheritedincurablediseasethatoccursdue to lackofclottingfactor F VIII

(hemophilia A) or factor F IX (hemophilia B). Usually, bleeding saffectjointsand muscules . Complicatedbleeding are being treated in hospital. Treatment of patients with haemophilia is particularly urgent incase of intracranial bleeding, bleeding from thegastrointestinal tract, into abdominal cavity, bleeding inthemouth, tongue or neckand bleeding from serious injuries. Eachhemophilia cshould be treated as amedical emergency. Bleeding also cause unbearable pain and maylead to joint damage. The drugsofchoice for hemophilia are concentrates of the missing clotting factor. By injecting the missingclotting factor into avein bleeding stop quickly. At emergency department identifying bleedearly andpain relief by triage nurse and intravenous application of clotting factor are crucial for treatment.

UVODHemofilija je redka dedna neozdravljiva bolezen, pri kateri greza pomanjkanje faktorja strjevanja krvi

F VIII (hemofilija A ) ali faktorja F IX (hemofilija B). Hemofiliki ne krvavijo obilneje ali hitreje, marveč dlječasa. Hemofilija A predstavlja 80% vseh primerov hemofilije (1 na 10.000 rojstev), hemofilija B pa 20 %primerov hemofilij (1 na 50.000 rojstev). Obe vrsti hemofilij(A in B) se dedujeta s spolnim kromosomomX. Sinovi pacienta s hemofilijo so zdravi, hčerke pa so prenašalke.

Klinično razvrstimo hemofilijo A in B v hudo, srednje hudo in lahko obliko bolezni, odvisno od deležanormalne aktivnosti koagulacijskegafaktorja v krvi. Pacienti s hudo obliko hemofilije imajo pogostespontane krvavitve, največkrat v sklepe in mišice, ob normalnih fizioloških obremenitvah. V redkihprimerih se spontane krvavitve pojavljajo pri srednje hudi obliki bolezni, pacientii z lahko obliko boleznipa praviloma nimajo spontanih krvavitev.

Mnogi so zmotno prepričani, da hemofiliki najbolj krvavijo iz ran, poškodb in ureznin, v resnici pazunanje rane niso tako nevarne kot notranje krvavitve, zlasti v sklepe, tkiva in mišice. 85 % vsehkrvavitev pri hemofiliku predstavljajo krvavitve v sklepe. Najpogosteje prizadeti sklepi so kolena,komolci in gležnji. Krvavitve v sklepe so nujno stanje, saj vodijo v kronično prizadetost sklepov in


339

kasnejšo invalidnost. Pogoste so tudi krvavitve v mišice inhematurija. Življenje ogrožajoča stanja somožganska krvavitev, krvavitve iz prebavil in v trebušni votlini, zaradi možnosti izkrvavitve, krvavitve vustih, na jeziku ali na vratu, ker lahko pride do zadušitve ter krvavitve ob hudih poškodbah.

Prva zdravljenja so ponujala nadomestke faktorja VIII izkrvi in plazme, a so bila le delno učinkovita,zahtevala so bolnišnično zdravljenje in vodila k prenosljivim okužbam. Danes so zdravila izbora prihemofiliji koncentrati manjkajočega faktorja strjevanja krvi, pridobljeni z genetskim inženiringom(rekombinantni faktorji), ki imajo odlično učinkovitost in ugoden varnostni profil. Hemofiliki s hudoobliko bolezni se danes zdravijo preventivno, redno nadomeščajo manjkajoči koagulacijski faktor, šepreden pride do krvavitve. Veliko hemofilikov se odloči tudi za samozdravljenje na domu, za kateregase jih ustrezno usposobi in nauči prepoznati prve in zgodnje simptome krvavitve. Zdravljenje v zgodnjifazi krvavitve ustavi krvavitev zgodaj, posledično je manj poškodbe tkiv in tudi poraba faktorja jemanjša.

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI PACIENTA S HEMOFILIJO NAINTERNISTIČNI PRVI POMOČI

Na Internistični prvi pomoči (IPP), ki je urgentni internistični oddelek v UKCL, imamo dostop doregistra hemofilikov RS - seznama vseh obolelih s hemofilijo v RS s podatki o stopnji hemofilije innavedenim faktorjem, ki ga oboleli prejema. Vsak pacient mora prejeti ustrezen faktor glede na vrstohemofilije.

Na oddelku IPP je na voljo manjša zaloga faktorjev koagulacije VIII in IX, da je možno pacientomaplicirati faktor kadarkoli, v primeru akutnih krvavitev ali preventivno kot priprava na kirurški poseg.Faktor se naroča na Zavodu RS za transfuzijsko medicino.

Na IPP obravnavamo predvsem paciente z hudo obliko hemofilije A, kateri potrebujejo urgentnoobravnavo ob pojavu večjih , tudi spontanih krvavitev, največ krat v sklepe(komolec, koleno, kolk).Krvavitev je lahko posledica poškodbe, kirurškega posega, fizioterapije ali gre za nadaljevanjezdravljenja krvavitve.

Pri izvajanju triaže se mora MS zavedati pomembnosti zgodnjega ugotavljanja krvavitve in čimprejšnje prekinitve. Pozorni moramo biti na simptome krvavitve( bolečina, rahla, zmerna ali večjaoteklina, toplejše področje, zmanjšana gibljivost) in vzroke za nastanek krvavitev (spontan, poškodbaali poseg). Pacientu z akutno bolečino v sklepu svetujemo mirovanje , prizadeti delhladimo z obkladkiv nekoliko dvignjenem položaju, kasneje lahko tudi povijemo z elastičnim povojem. Pacienta poležemooziroma posedemo, da se bolečina ne stopnjuje in da prizadeti del čimbolj miruje. Za pomičnosthemofilikov uporabljamo pripomočke (bergle, transportne ležeče ali invalidske vozičke). Bolečinoocenjujemo po vidno analogni lestvici glede na jakost od 1 do 10. Pri blagi bolečini (ocena med 1 in 4)je smiselno uporabiti blažje analgetike (paracetamol). Če gre za zmerno bolečino (ocena med 5 in 6) sepriporoča zdravljenje z blažjim opioidom (npr. kodein, tramadol,). Ob hudi bolečini (ocena med 7 in 10)priporočamo uživanje opioidov. Pri izvajanju triaže je pomembno tudi sodelovanje MS z nadzornimzdravnikom, ki lahko predpiše protibolečinska zdravila takoj ob prihodu pacienta. Z aplikacijoprotibolečinskih zdravil hemofiliku omilimo bolečino in olajšamo čas čakanja. Hemofilike na IPPnajpogosteje obravnavamo v oranžni ali rumeni triažni skupini. Paciente v oranžni triažni skupiniobravnavamo kot zelo nujne, ti imajo hudo bolečino ali življenjsko nevarnejšo krvavitev, čas čakanja dopregleda ne sme biti daljši od 10 min. Kjer pa je potrebna nujna obravnava, a ne gre za življenjeogrožujočo krvavitev , jih lahko uvrstimo v rumeno triažno skupino, kjer čas čakanja ne bo presegel 60min.

Po pregledu pacienta zdravnik določi zdravilo - vrsto in količino faktorja koagulacijeglede na telesnomaso pacienta, stopnje motnje strjevanja krvi, mesta in obsežnosti krvavitve, MS pa ga na pravilennačin pripravi in aplicira pacientu. Faktorje koagulacije, ki so tovarniško pripravljeni, se hrani vhladilniku. Pred aplikacijo v aseptičnih pogojih faktor raztopimo in ogrejemo. Zdravilo se aplicira počasiintravensko, običajno preko metuljčka, nekaj ml na minuto, po navodilih proizvajalca. Ob temopazujemo pacienta. Po vsaki aplikaciji dokumentiramo aplikacijo zdravila in opazovanje bolnika naporočilo o nadomestni terapiji, ki ga posredujemo v Center za hemofilijo RS. Zabeležimo ime pacienta,razloge za terapijo (začetna krvavitev ali nadaljevanje zdravljenja), področje krvavitve, simptome, vzrokkrvavitve, dan in ura začetka aplikacije, vrsto in količino koncentrata, alergične reakcije po terapiji(koprivnica, bruhanje, glavobol, dražeč kašelj, kolaps), ostalo prejeto terapijo (analgetiki, antibiotiki), kjeje bila izvršena aplikacija (ambulantno ali hospitalno), ime ustanove/klinike, podpis zdravnika in


340

medicinske sestre. To je način za zagotavljanje sledljivosti zdravila . Hemofilike razen v primeruobsežnejših krvavitev lahko odpustimo v domačo oskrbo.

ZAKLJUČEKZdravljenje hemofilije je v zadnjih dveh desetletjih znatno napredovalo. Cilj obravnave hemofilika s

krvavitvijo na urgentem oddelku je v čim krajšem času ustaviti krvavitev, preprečiti nadaljnjo krvavitevin zmanjšati bolečino. MS mora imeti zato potrebno strokovno znanje o tej kronični dedni bolezni ter opravilnem načinu priprave in aplikacije faktorjev koagulacije.

LITERATURA1. Bošnjak D. Ustvarjalno živeti s hemofilijo.Celje: Mohorjeva družba. Društvo hemofilikov Slovenije 20132. Košnik M, Mrevlje F ,Štajer D, Koželj M,Černelč P, Interna medicina, Založba LitteraPicta, d.o.o, Slovensko medi-

cinsko društvo, Ljubljana 2011.3. Preložnik Zupan I.Kakšna bolezen je hemofilija? http/www.nasa-lekarna.si/revija/2012/april-2012/4. Faganel J, Pražnikar A, Tavčar R, Gregorič Kramberger M: Bolečina in duševne stiske pri hemofiliji in drugih priro-

jenih motnjah strjevanja krvi, Ljubljana: Celjska Mohorjeva družba, glasilo Koncentrat novic Društva hemofilikovSlovenije V/2014.


341

HRVAŠKI HEMS PILOTSKI PROJEKT

THE CROATIAN HEMS PILOT PROJECT

Robert Sabol*, Domagoj Schunk**

*Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 25, 1000 Ljubljana** Salus Aviation GmbH, Medicinski Helikopterski konzalting, München

v kooperaciji z Univerzitetno kliniko Regensburg

IzvlečekHrvaško Ministrstvo za zdravje je ustanovilo prvo civilno HEMS (Helicopter Emergency Medical

Service) službo na področju bivše Jugoslavije. Pilotski projekt za državno HEMS službo se je pričel nazačetku septembra 2015 in predmet kritičnih razprav je bil, kako naj nove in bodoče članice EUvzpostavijo zračni medicinski transport, ki ga večinoma izvajajo zrakoplovi vojske in policije in ni vskladu z Europsko regulativo EU965/2012.

AbstractThe Croatian Ministry of Health has established the first civilian HEMS seen in the former Yugoslav

area. The pilot project for country’s HEMS service started in early September 2015 and is subject tocritical discussions as to how new and future EU member states should integrate their groundambulance services and, so far mainly military-based, medical air transports according to Europeancommission regulation EU965/2012.

UVODOd leta 2000 naprej, se Hrvaška vlada zaveda težav, ki jih ima z obstoječim medicinskim

helikopterskim prevozom, ki ga izvaja vojska (MORH) z vojaškimi zrakoplovi. Tudi zadnji poskus iz leta2012, kjer je bila aktivna skupina, sestavljena iz 15 različnih članov, da bi se ustanovila civilna HEMSslužba, ki bi ustrezala predpisani regulativi, ni bil uspešen.

Če pogledamo Hrvaško iz geografskega stališča, je to zelo razvejana dežela, z dolgo obalo inštevilnimi otoki, ki nudijo dom več kot 130.000 prebivalcem. V poletnih mesecih se te številke zaraditurizma enormno povečajo. Hrvaško letno obišče več kot 14 milijonov turistov, v morju pa se nahaja večkot 170.000 plovil. Zagotoviti primerno zdravstveno oskrbo je bil velik izziv za Hrvaško ministrstvo zazdravje in zdaj bivšega ministra Dr. Siniša Vargo. Ekipa Dr. Varge sprejme odločitev, da je potrebno napodročju helikopterskega reševanja storiti korak naprej, upoštevati pravila EU in ustanoviti civilnoHEMS službo.

ZAČETEK PILOTSKEGA PROJEKTAKonec leta 2014 se zbere ekipa na Hrvaškem ministrstvu za zdravje, ki se začne ukvarjati s projektom

moderne civilne HEMS službe. Izvedejo analizo in marca leta 2015 se ekipi pridruži nemško HEMSsvetovalno podjetje Salus Aviation (GmBH), ki pripravi vso potrebno dokumentacijo in specifikacijo zaobjavo javnega razpisa za izbiro HEMS operaterja, ter Hrvaška Agencija za civilno letalstvo (CCAA), kotneprofitni svetovalec za pravne zadeve in vprašanja v zvezi z avijacijo.

Skupina začne intenzivno pripravljati projekt in sledi javni razpis, ki je objavljen 14. Maja 2015, in jeodprt za vse Evropske letalske operaterje, ki se ukvarjajo s HEMS operacijami.

PILOTSKI PROJEKTDne 4. Avgusta je bil objavljen zmagovalec javnega razpisa za HEMS operaterja za pilotski projekt, ki

naj bi trajal 4 mesece. Zmagala je ponudba, poslana iz podjetja ELIFRIULIA s.r.l.,ki gre v pilotski projekt


342

s podjetjem AIRGREEN s.r.l. Pilotski projekt je vodilo podjetje ELIFRIULIA s.r.l. iz Italije. Ponudenazrakoplova sta bila EC-135 T2+ za bazo na Krku (ELIFRIULIA) v Primorsko-goranski županiji in EC-145 zabazo na Braču(AIRGREEN) v Splitsko-dalmatinski županiji. Obe omenjeni lokaciji za bazo sta bili izbranikot rezultat številnih analiz. Drugi pomembni dejavnik v pilotskem projektu, pri izbiri lokacij za bazo jebližina letališč (izjemoma, zaradi kratkega trajanja projekta) in bolnišnic, kamor se bodo transportiralioskrbljeni bolniki. Drugače pa je pri izbiri lokacije za HEMS bazo za dolgoročno obdobje bližina letališčanezaželjena, zaradi gneče v zračnem prostoru okoli letališča. Važno je bilo, da lahko helikopterji varnopristanejo v neposredni bližini bolnišnice.Obstoječe baze so bile strateško določene, tako da se lahko v20 minutnem naletu pokrije skoraj celotno območje hrvaške obale.

Predvidene prednosti projekta:- hiter odziv in načelo zlate ure (golden hour) pri primarnih akcijah- HEMS transport z izurjeno in dobro opremljeno ekipo- povezava otokov z zračnim mostom- pridobivanje podatkov in analiza le teh.Medicinsko osebje (medical passenger) je zagotovil Hrvaški zavod za urgentno medicino (HZHM). To

medicinsko osebje (zdravniki in tehniki) so morali opraviti intenzivno edukacijo in izpolnjevati visokestandarde, ki so predpisani za HEMS medicinsko osebje. Šolanje je trajalo 2 tedna za zdravstvenetehnike ker so le ti pridobili certifikat za TCM (Team Crew Member). Zdravniki so imeli nekoliko krajšešolanje in so pridobili certifikat MP (Medical Passenger). TCM v zraku nudi pomoč pilotu pri opazovanjuzračnega prostora, pri navigaciji, komunikaciji in opazuje okolico pri pristajanju. TCM prvi izstopi izzrakoplova in zadnji vstopi. Vse varnostne procedure okoli helikopterja z delujočim rotorjem so vdomeni TCM. Na zemlji med medicinsko oskrbo nudi pomoč zdravniku. Po potrebi lahko asistirazdravniku med poletom. Prav tako je kompletna posadka opravila tečaj CRM (Crew ResourceManagment), kjer so se educirali o kriznem odločanju, timskem delu, stresu, utrujenosti na delovnemmestu...

Slika 1. Helikopter EC-135 T2+ iz baze na Krku (firma ELIFRIULIA).

Slika 2. Helikopter EC-145 iz baze na Braču (firma AIRGREEN).


343

ZAČETEK HEMS SLUŽBEPrva akcija je bila že prvi dan, 9. Septembra, kjer so bili aktivirani iz baze Krk na prometno nesrečo na

otoku Cresu, kjer se je poškodoval motorist. Motorist je bil pripeljan v Univerzitetno kliniko na Reki vmanj kot eni uri po nesreči. »Zlata ura« je bila dosežena. Vse skupaj je bilo v času trajanja projekta v 4mesecih opravljenih 219 intervencij, v katerih so opravili 170 ur letenja. Opravili so 46 travmatološkihintervencij, 47 AKS intervencij, 17 nevroloških intervencij in 14 intervencij vezanih na porodnice alioskrbo otrok. Akcije so se izvajale samo v vidnem delu dneva, ker je bila taka zahteva Ministrstva zazdravje v javnem razpisu. Upoštevali so se varnostni meteorološki pogoji. Če meteorološki pogoji nisodopuščali varno letenje, polet ni bil opravljen. V nočnem času je intervencije izvajala vojska z vojaškimizrakoplovi. Če bi bila v razpisu zahtevana 24 urna usluga (letenje tudi ponoči), bi to podražilo pilotskiprojekt.

Perspektive tega HEMS pilotskega projekta so bile različne. Projekt je dokazal, da je taka službapotrebna. Dokazalo se je, da je možno doseči hitri odzivni čas z modernimi namenskimi helikopterji, kiomogočajo »hitri štart«. Čas vzleta po aktivaciji je ustrezal predpisanim standardom 3 minute. Sevedaje potrebno HEMS službo dobro uskladiti z obstoječim sistemom zemeljskih ekip NMP in vsemi ostalimislužbami ki sodelujejo v sistemu zaščite in reševanja kot so policija, gasilci, gorski reševalci, službareševanja na morju... Sistem mora biti postavljen tako, da je dobro razvit in ekonomsko vzdržen.Razmišljanje, da je uporaba vojaških ali policijskih zrakoplovov za HEMS službo poceni ali brezplačno jenapačno. Prav tako je uporaba državnih resursov, brez certifikata zračnega operaterja-AOC (AirOperator Certificate) kršenje Evropske regulative EU 965/2012, ki natančno predpisuje kdo in na kaknačin lahko izvaja kvalitetno HEMS službo na prostoru EU. Če bi vojska ali policija pridobila AOC inhomologirala zrakoplove za HEMS dejavnost, potem kršitve ni. Žal vojska ne more pridobiti AOC, ker jeto komercialna civilna aktivnost.

ZAKLJUČEKPilotski projekt je bil uspešno končan. Analiza je pokazala, kaj sodobna HEMS služba potrebuje. Če bi

se projekt odvijal na višku turistične sezone, bi bilo število poletov veliko večje. Naslednji korak, ki gapripravlja Hrvaško ministrstvo za zdravje je javni razpis za dolgoročno obdobje HEMS službe napodročju celotne države. Podobno strategijo bi lahko izvedli tudi v Sloveniji, saj je razmišljanje, da jeuporaba državnih zrakoplovov cenejše napačna. Nihče tukaj ne upošteva visokih stroškov uporabepolicijskih in vojaških zrakoplovov, ki jih pokriva proračun. Prednost civilne HEMS službe jeekonomičnost in visoka kvaliteta opravljenega dela, ter spremljanje vseh novosti, ki se v svetu na tempodročju prakticirajo. Moderna HEMS služba uporablja tudi zunanji vitel (hoist operations). Vitel seuporablja v primeru, da varen pristanek na kraju dogodka ni mogoč. Z uporabo vitla se operativnost inuporabnost helikopterjev v primarnem reševanju zelo poveča. Na ta način, v svetu intervenirajo vgorskem reševanju, reševanju iz plovil ali reševanju v primeru poplav. Uporaba vitla v helikopterskemreševanju zahteva dolgotrajen in intenziven trening.

LITERATURA1. EU commision regulation EU 965/20122. Hrvaško ministrstvo za zdravje, okrogla miza marec 2016

POSTERJI

POSTERS


345


344

Oprema za uporabo pri nujnih medicinskih stanjih Število (%) zobozdravnikov, ki imajo svoji ambulanti dostop do:

Jeklenka s kisikom 137 (49 %)

Ročni dihalni balon (ambu) 162 (58 %)

Žepna maska za predihavanje usta na usta 168 (61 %)

Ustno-žrelna dihalna cevka 111 (40 %)

Obrazna maska 152 (55 %)

Obrazna maska z rezervoarjem za kisik (Ohio) 72 (26 %)

Aspirator 110 (40 %)

Brizgalke in igle 258 (93 %)

Podaljšek za vdihavanje zdravil (spacer) 24 (9 %)

Merilnik arterijskega tlaka 118 (43 %)

Merilnik koncentracije krvnega sladkorja 33 (12 %)

Avtomatski zunanji defibrilator 43 (16 %)


346

TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA VZOBOZDRAVSTVENIH AMBULANTAH

BASIC LIFE SUPPORT PROCEDURES IN DENTAL CLINICS

Nejc Umek*, Maja Šoštarič**

*Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana**Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta,

Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

UVODNujna medicinska stanja so v zobozdravstvenih ambulantah razmeroma redka, a podatki o njihovi

pogostosti so skopi in prihajajo iz držav, kjer imajo različne sisteme zobozdravstvenega varstva, zato seti podatki med seboj močno razlikujejo (1).

Prebivalstvo razvitih držav se stara. V zobozdravstvene ambulante prihaja čedalje več bolnikov zrazličnimi kroničnimi bolezni, ki pogosto uživajo več zdravil hkrati. Število medsebojnih interakcijzdravil in njihovih neželenih učinkov je veliko, kar še poveča verjetnost nujnih medicinskih stanj medali po zdravljenju v zobozdravstveni ambulanti (2). Zobozdravniki morajo znati in obvladati veščine terimeti ustrezno opremo in zdravila za obravnavo nekaterih specifičnih nujnih medicinskih stanj, sajnjihova takojšnja ustrezna obravnava pomembno zmanjša obolevnost in umrljivost (3). Podatkov opogostosti nujnih medicinskih stanj v zobozdravstvenih ambulantah v Sloveniji nimamo. Zakonodajana področju zdravil in opreme za uporabo pri nujnih stanjih v zobozdravstveni ambulanti pa je zeloskromna in dopušča velike razlike (4, 5).

Z raziskavo smo želeli ugotoviti kako pogosto se zobozdravniki udeležujejo tečajev temeljnihpostopkov oživljanja (TPO), kako ocenjujejo svoje sposobnosti izvajanja TPO, kako pogosto se srečujejoz nujnimi medicinskimi stanji, ki zahtevajo TPO, ter katero opremo za uporabo pri nujnih medicinskihstanjih imajo na voljo v svojih zobozdravstvenih ambulantah.

METODEV raziskavo smo vključili 1503 zobozdrovnikov, ki so v času raziskave opravljali zobozdravstveno

dejavnost v Republiki Sloveniji. Prek Zdravniške Zbornice Slovenije smo jim po elektronski pošti poslalispletne vprašalnike, ki smo jih pripravili s spletnim orodjem SurveyMonkey. Vprašalnik smo predhodnopreizkusili na manjšem pilotnem vzorcu 25 zobozdravnikov, nato pa na podlagi njihovih odgovorovizpopolnili in dopolnili vprašalnik.

REZULTATIDemografski podatkiV raziskavi je sodelovalo 277 zobozdravnikov, od tega 202 (73,0 %) zobozdravnic in 75 (27,0 %)

zobozdravnikov, kar skupaj predstavlja 18,4 % vseh aktivnih zobozdravnikov. Sodelujoči so bilienakomerno porazdeljeni po vseh zdravstvenih regijah. Polovica je bila zobozdravnikov zasebnikov,ostala polovica pa je zobozdravstveno dejavnost opravljala v javnih zdravstvenih zavodih.

Udeležba zobozdravnikov na tečajih temeljnih postopkov oživljanja in ocena lastnesposobnosti izvajanja TPO

Od 277 sodelujočih zobozdravnikov se jih je 261 (94,3 %) v času študija na medicinski fakulteti učiloTPO, po končanem študiju pa se jih je 235 (84,8 %) udeležilo vsaj enega tečaja TPO, od tega 205 (87,2%) v zadnjih petih letih. 206 (74,4 %) sodelujočih zobozdravnikov se je na medicinski fakutleti ali na


347

tečajih TPO že učila uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja (angl. automated externaldefibrillator AED), 125 (45,1 %) zobozdravnikov pa se je učilo tudi vzpostaviti intravensko pot.

Sodelujoči zobozdravniki ocenjujejo, da znajo dokaj učinkovito izvajati TPO, saj se jih kar 50,6 %strinja ali povsem strinja s trditvijo: »Znam učinkovito izvajati TPO«. Nasprotno jih 60,4 % ugotavlja, dane bi znali vzpostaviti intravenske poti, saj se ne strinjajo ali sploh ne strinjajo, s trditvijo: »Znamvzpostaviti intravensko pot«.

Izkušnje zobozdravnikov s temeljnimi postopki oživljanja v praksiOd 277 sodelujočih zobozdravnikov jih je 36 (13,0 %) v praksi tudi že izvajalo TPO (zunanja masaža

srca in umetno dihanje). Od tega jih je 22 (61,1 %) izvajalo TPO na terenu, 10 (27,8 %) doma, 2 (5,6 %) vbolnišnici med specializacijo ali vajami, 1 (2,8 %) v skupnih prostorih zdravstvenega doma in 1 (2,8 %) vsvoji zobozdravstveni ambulanti.

Oprema za uporabo pri nujnih medicinskih stanjih v zobozdravstveni ambulantiSodelujoči zobozdravniki imajo v svojih ambulantah od 12 kosov opreme za uporabo pri nujnih

medicinskih stanjih, ki jih predlagajo britanske smernice in Zdravniška zbornica Slovenije (6),povprečno dostop do 5 kosov opreme. Od 234 zobozdravnikov, ki v svoji ambulanti nimajo dostopa doAED, jih 179 (76,5 %) ve, kje se nahaja njihovi ambulanti najbljižji AED.

Tabela 1. Oprema za uporabo pri nujnih medicinskih stanjih v zobozdravstvenih ambulantah (N = 277).

RAZPRAVAUgotovili smo, da so zobozdravniki v Sloveniji dobro osveščeni glede nujnih medicinskih stanj, in da

se tečajev TPO udeležujejo dokaj redno in sledijo novostim na tem področju, kar je primerljivo zzobozdravniki v tujini (7). To je še posebej pomembno, ker se zobozdravniki v Sloveniji relativnopogosto srečajo s TPO tudi v praksi. TPO je v praksi izvajalo že 13 % sodelujočih zobozdravnikov, od tegavečina zunaj na terenu ali doma, kar kaže da so zobozdravniki velikokrat prvi posredovalci (angl.:potential first responders) predvsem pri nudenju prve pomoči v skupnosti. V zobozdravstveni ambulatnije TPO do sedaj izvajal le en sodelujoči zobozdravnik, kar kaže, da so nujna medicinska stanja, ki bipotrebovala tako drastične ukrepe v zobozdravstvenih ambulantah zelo redka.

Z anketo smo ugotovili, da so zobozdravstvene ambulatne v Sloveniji slabo opremljene s pripomočkiza uporabo pri nujnih medicinskih stanjih. Zobozdravstvene ambulante so povprečno opremjene le s 5od 12 pripomočki, ki jih zahtevajo britanske smernice (8). Nakup AED je za zobozdravstvene ambulantevelik strošek, kar se odraža v slabi opremljenosti zobozdravstvenih ambulant z AED, saj ima dostop doAED v svojih ambulatni le 16 % zobozdravnikov. Ameriške smernice priporočajo, da se AED namesti vambulante, če je verjetnost njihove letne uporabe 20 % ali več (9). Ker je glede na naše ugotovitveverjetnost nenadne srčne smrti v zobozdravstveni ambulanti izjemno nizka, ocenjujemo, da AED-jinameščeni v zobozdravstvenih ambulantah niso stroškovno učinkoviti. Ker pa so zobozdravniki pogost


348

prvi posredovalci pri nudenju prve pomoči, je pomembno, da poznajo lokacijo svoji ambulanti insvojemu domu najbližjega AED ter da ga znajo tudi uporabljati. Večina zobozdravnikov ocenjujejo, dasami ne znajo ustrezno vzpostaviti intravenske poti, zato verjetno uporaba zdravil za intravenskouporabo med reševanjem nujnih medicinskih stanj v zobozdravstveni ambulanti ni primerna.

LITERATURA1. Girdler NM, Smith DG. Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management

skills of British dentists. Resuscitation. 1999; 41(2): 159-67.2. Marks LAM, VanParys C, Coppens M, Herregods L. Awareness of dental practitioners to cope with a medical

emergency: a survey in Belgium. Int Dent J. 2013; 63(6): 312-6.3. Rosenbger M. Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for dental office. J Am

Dent Assoc. 2010; 141: 14S-19S.4. Pravilnik o pogojih za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti, Stran 1920. Uradni list RS, št. 24/1992 z dne

22. 5.1992.5. Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (ZZDej-IPB2), Stran 1934. Uradni list RS, št. 23/2005

z dne 10. 3. 2005.6. Fras Z, Košnik M, Živčec Kalan G, editors. Nujna medicinska stanja v zobozdravstveni ambulanti: priročnik

Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije; 2012.7. Muller AP, Hansel M, Stehr SN, Weber S, Koch T. A state-wide survey of medical emergency management in den-

tal practices: incidence of emergencies and training experience. Emerg Med J. 2008; 25(5): 296-300.8. Quality standards for cardiopulmonary resuscitation practice and training: Primary dental care - equipment list.

[Internet]. 2013 Pridobljeno: 9. 8. 2015. S spletne strani: HYPERLINK "https://www.resus.org.uk/quality-stan-dards/primary-dental-care-equipment-list/" https://www.resus.org.uk/quality-standards/primary-dental-care-equipment-list/ .

9. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automatedexternal defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122(3): 706-719.


349

PREDSTAVITEV DODATNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJANA ŠTUDENTSKIH DELAVNICAH

PRESENTATION OF ADVANCED LIFE SUPPORT PROTOCOLS AT STUDENT WORKSHOPS

Jurij Aleš Košir, Nuša Cesar, Nika Dobnikar

Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekPod okriljem Društva študentov medicine Slovenije poteka več projektov, med njimi tudi Projekt

urgentna medicina, katerega namen je izobraževanje študentov medicine o različnih področjihurgentne medicine. V okviru projekta so bile na začetku organizirane le tako imenovane delavniceurgentne medicine, ki so obsegale razširjene delavnice dodatnih postopkov oživljanja, kasneje smozačeli prirejati kongrese, leta 2012 pa smo uvedli še delavnice uporabe ultrazvoka v urgentni medicini.

Delavnice dodatnih postopkov oživljanja organiziramo za študente 4., 5. in 6. letnika in absolvente.Razdeljene so na teoretični del, ki obsega predavanja, in praktični del, ki obsega vaje v simulacijskemcentru in ponovitev vstavljanja intravenskih kanil na lutkah. Urnik delavnic vsako leto nekolikospremenimo v skladu z našimi izkušnjami in izkušnjami naših mentorjev, hkrati pa tako pokrijemorazlična področja urgentne medicine. Uporabo prostorov Simulacijskega centra nam omogoča Katedraza anesteziologijo in reanimatologijo.

Za čim bolj interaktiven potek delavnic sta nam na voljo lutka in računalniški program.Po vsakih delavnicah naredimo evalvacijo izvedbe delavnic v obliki ankete, ki jo razdelimo

udeležencem. Študenti tudi pišejo izhodni test, ki služi kot ponovitev pridobljenega znanja. Veliko časanamenimo izbiri mentorjev, ki so v anketah odlično ocenjeni.

Mislili smo, da so Delavnice dodatnih postopkov oživljanja za študente medicine v Ljubljaninekoliko izgubile svojo vlogo zaradi prenove študijskega programa, vendar med študenti ševedno opažamo velik interes za udeležbo. Na žalost lahko udeležbo omogočimo samo 24 študentom

na delavnico, saj bi se v primeru večje skupine zelo zmanjšala možnost aktivnega praktičnega dela.Zaradi zahtevnosti organizacije izvedemo eno tovrstno delavnico na leto, saj je težko zagotovitiprostore, opremo in mentorje.


350

STRES IN REŠEVANJE ŽIVLJENJA

STRESS AND SAVING LIVES

Jure Tršan*, Uroš Tršan

*Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana

UVODStres je psihološka in fiziološka obrambna reakcija posameznika na pozitivne ali negativne

spremembe okolja. Identifikacija in obvladovanje kroničnega stresa je še posebej pomembna priopravljanju poklicev zdravstvenega osebja. Tako v prispevku izpostavljamo delo osebja Reševalnepostaje UKC Ljubljana, ki je vodilna tovrstna organizacija na področju pred bolnišnične nujnemedicinske pomoči in prevozov pacientov. Reševalna postaja je samostojna enota znotrajUniverzitetnega kliničnega centra Ljubljana in ima 100 zaposlenih. Dispečerska služba deluje 24 ur vsedni v letu. Reševalec v letu opravi tudi do 1500 intervencij. Delo opravljajo zdravstveni tehniki,diplomirani zdravstveniki in medicinske sestre z dodatnim znanjem pridobljenim z internimusposabljanjem in izkušnjami pridobljenimi z delom na terenu. Vizija Reševalne postaje UKC Ljubljanaje ostati najbolj kakovostna in varna reševalna postaja v Sloveniji z motivirajočim delovnim okoljem zazaposlene ter privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov.

NAMENNamen raziskave je bil preučiti intenzivnost doživljanja stresa reševalcev pri opravljanju poklica,

ugotoviti najpogostejše dejavnike in vzroke, ki privedejo do potencialnih stresnih situacij ter jihprimerjati z ugotovitvami, ki jih navaja literatura in prikazati smernice za preprečevanje oziromazmanjševanje posledic teh situacij na delovnem mestu.

MATERIALI IN METODEIzbran je bil analitični pristop s študijem domače in tuje literature ter uporabo elektronskih virov. Za

zbiranje podatkov in raziskovanje smo izvedli anketo na reprezentativnem vzorcu reševalcev. Anketa jeobsegala vprašanja o doživljanju stresa reševalcev na Reševalni postaji UKC Ljubljana.

REZULTATI IN ZAKLJUČEKReševalci in ostali zaposleni v Reševalni postaji UKC Ljubljana so stalno izpostavljeni intenzivnim

stresnim dejavnikom. Izsledki raziskave so pokazali, da ima narava poklica močan vpliv na zdravjereševalcev. Kljub poznavanju tehnik preprečevanja negativnih vplivov in mnenju večine anketiranih, dauspešno obvladajo vsakdanji stres je večina navedla nespečnost, kardiovaskularne težave, bolečine vhrbtenici, križu in sklepih, kronično utrujenost, glavobol ter razne psihične motnje.

Rezultati raziskave so pokazali, da so bile predpostavke o tem, da je za reševalce stres pomembendejavnik in kot tak tudi potreben za uspešnost posredovanja pri intervencijah, napačne. Večinazaposlenih na Reševalni postaji Ljubljana je namreč prepričana, da je stres le ovira in da zamegljujepresojo in tako prepreči strokovno objektiven pristop na kraju intervencije. V raziskavi je bilo dokazano,da ni povezave med starostjo reševalca in vsakodnevnim stresom. Stres, ki ga doživljajo mlajši reševalci,je primerljiv s tistim, ki ga doživljajo reševalci z večletnimi izkušnjami.

Dejstvo je, da so zaposleni strokovno usposobljeni tudi na področju obvladovanja stresa, da jim je navoljo strokovna pomoč in se tako lahko vsakodnevno spopadajo s stresnimi situacijami. Za sproščanjejih največ uporablja različne oblike športa, druženje s prijatelji in najpomembnejše: pogovor s sodelavciin z bližnjimi.


351

Večina od njih, kot tudi drugi delavci v zdravstvu, svojo službo razumejo kot primarno poslanstvo,kot način življenja.

Včasih pa to ni dovolj in reševalec se sooči z izgorelostjo in čustvenimi stiskami, kar je tudi vzrok, danekateri obesijo reševalno haljo na klin. Vsekakor pa na izgorelost vpliva preobremenjenost, ki jeposledica tudi omejevanja števila zaposlenih – število intervencij pa v zadnjih nekaj letih narašča zapribližno 10% na leto!

Število Število (delež) javno dostopnih AED Število (delež) stalno javno dostopnih AED

Baza AED 16. 5. 2015 852 411 (48,2%) 280 (32,8%)

Baza AED 16. 5. 2016 966 522 (54,0%) 365 (37,7%)

Novi AED v obdobju 16. 5. 2015 - 16. 5. 2016 114 108 (94,7%) 81 (71,1%)

Slika 1. Zemljevid Slovenije z označenimi lokacijami nameščenih AED, dne 16. 5. 2016.

UVODAED baza Slovenije je študentski projekt, ki deluje pod okriljem Katedre za anesteziologijo in

reanimatologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Ustvarjamo bazo podatkov, ki je na našispletni strani www.aed-baza.si dostopna v obliki interaktivnega zemljevida, na katerem so označeniavtomatski eksterni defibrilatorji (AED), ki so trenutno nameščeni po Sloveniji.Raziskali smo, koliko se jev zadnjem letu v obdobju med 16. 5. 2015 in 16. 5. 2016 povečalo število AED v Sloveniji. Preverili smo,koliko od teh je javno dostopnih in koliko je stalno javno dostopnih. Zanimalo nas je tudi, ali vse večja


352

VPLIV OZAVEŠČANJA O POMENU ZGODNJEDEFIBRILACIJE NA ŠTEVILO JAVNO DOSTOPNIH

DEFIBRILATORJEV

THE IMPACT OF AWARENESS-RAISING ABOUT THE IMPORTANCEOF EARLY DEFIBRILACIJE ON A NUMBER OF PUBLICLY AVAILABLE

DEFIBRILLATORS

Eva Slapnik, Tina Šmid

Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana


353

medijska promocija in ozaveščanje javnosti o pomenu zgodnje defibrilacije in oživljanja vplivata najavno dostopnost novo nameščenih naprav.

METODE DELAPodatke o napravi pridobimo od lastnika s pomočjo izjave, ki jo pošljemo po elektronski pošti. Zraven

pošljemo tudi dopis o našem delu in pomenu vključitve vsake naprave v bazo. Z izjavo pridobimopodatke o lastniku, proizvajalcu, servisu, datumu namestitve, najbolj pa nas zanima informacija o točnilokaciji, kar zajema naslov ter natančen opis lokacije s priloženima dvema slikama lokacije. Poleg tegasta izrednega pomena tudi namen in dostopnost naprave – torej ali je naprava namenjena zgolj zasebniuporabi, ali pa je AED dostopen javnosti. Če je AED javno dostopen, nas zanima, ali je to ves čas ali leznotraj delovnega časa ustanove, kjer je AED nameščen. Takšnim, ki so dostopni ves čas, pravimo stalnojavno dostopni defibrilatorji, ti so po navadi nameščeni zunaj. Pridobljene podatke o lokaciji indostopnosti nato objavimo na spletni strani in so vidni ob kliku na posamezno napravo.

REZULTATITabela 1 prikazuje letošnje in lansko stanje deležev javno dostopnih AED in stalno javno dostopnih

AED. Poleg tega je prikazan tudi delež javno dostopnih in stalno javno dostopnih AED, ki so bili v AEDbazo vneseni v obdobju med 16. 5. 2015 in 16. 5. 2016.

Tabela 1. Število AED, njihova javna dostopnost in stalna javna dostopnost.

Graf 1. Primerjava deležev javno dostopnih AED v maju 2015 in maju 2016 po regijah.

Graf 2. Primerjava deležev stalno javno dostopnih AED v maju 2015 in maju 2016 po regijah.

Grafa 1 in 2 prikazujeta porast javno dostopnih in stalno javno dostopnih AED po regijah.


354

RAZPRAVAV obdobju med 16. 5. 2015 in 16. 5. 2016 je bilo v bazo AED vnesenih 114 naprav. Od tega jih je 108

(94,7%) javno dostopnih, kar 81 naprav (71,1%) je tudi stalno javno dostopnih. Deleža javno dostopnihin stalno javno dostopnih AED, ki so bili vpisani v bazo v preteklem letu, sta torej znatno višja kot deležajavne (54,0%) in stalne javne dostopnosti (37,7%), ki veljata za vse AED, ki so bili do 16. 5. 2016 vneseniv našo bazo.

Grafa 1 in 2 nazorno prikazujeta porast javno dostopnih in stalno javno dostopnih AED v zadnjemletu. Razvidno je, da so se deleži v obeh kategorijah povišali v vseh regijah.

V preteklem letu je v Sloveniji potekalo ogromno projektov, ki so pripomogli k večji informiranostiljudi. Ob Evropskem dnevu oživljanja, ki ga Evropa obeležuje 16. oktobra, je bila izvedena obsežnavseslovenska kampanja, ki je potekala med 10. in 26. oktobrom 2015. V tem obdobju je bilo izpeljanihveč kot 70 brezplačnih tečajev temeljnih postopkov oživljanja in uporabe AED v vseh slovenskih regijah.Na Valu 202 je v tem času potekala radijska akcija Sekunde rešujejo. 22. decembra 2015 je bil na spletnistrani YouTube objavljen zabaven prikaz oživljanja Gojka Ajkule z naslovom Car oživlja, ki ima do danesže več kot pol milijona ogledov. V okviru projekta Za življenje študentje obeh slovenskih medicinskihfakultet organizirajo brezplačne tečaje prve pomoči po celi državi. Povečuje se število prvihposredovalcev in v mnogih lokalnih skupnostih se ravno zaradi njih odločijo za nakup AED in njegovojavno namestitev. V organizaciji različnih skupin in društev poteka po vsej Sloveniji vedno več tečajevin izobraževanj, ki dvigujejo raven ozaveščenosti o pomenu oživljanja in nudenja zgodnje defibrilacije.

ZAKLJUČEKTrend višanja deležev javno dostopnih in stalno javno dostopnih naprav nameščenih po vseh regijah

v zadnjem letu pripisujemo boljši ozaveščenosti celotne slovenske populacije o pomenu oživljanja inzgodnje defibrilacije. Skoraj vsi novi AED so javno nameščeni in večina teh je stalno javno dostopna. Vsiprojekti, ki so bili izvajani v obdobju preteklega leta, so nedvomno pripomogli k večji informiranosti,znanju širše javnosti in s tem tudi povečanju interesa za javno nameščanje AED.

Želimo si, da bi se v prihodnje ozaveščenost še stopnjevala, to pa je moči doseči z nadaljnjo medijskopromocijo, izvajanjem tečajev oživljanja in uporabe AED ter opominjanjem javnosti, da je z zgodnjodefibrilacijo možno ohraniti marsikatero življenje.


355

TEHNOLOGIJA BIOSENZORJEV OB MASOVNIH NESREČAH

BIOSENSORS TECHNOLOGY IN MASSIVE CIVIL DISASTERS

Ana Madevska Bogdanova, Monika Simjanoska, Nevena Ackovska, Magdalena Kostoska,Bojana Koteska, Martin Tashkoski

Ss. Cyril and Methodius University, Faculty of Computer Science and Engineering, Rugjer Boshkovikj 16, 1000 Skopje, Macedonia

ABSTRACTThis paper presents a novel architecture for aiding the existing protocols for medical response to

major incidents. The architecture includes biosensors technology with the purpose to fasten and easethe triage procedures in cases of massive disasters. Presented biosensors are portable and easy to beused, even by non-medical persons, e.g. volunteers. Incorporating this technology can support andimprove the existing implementation of the life-saving protocols in terms of the communicationdrawbacks. Biomedical data can be collected and sent directly to the hospitals that are supposed toaccept the injured persons.

INTRODUCTIONBiosensors find their place in everyday life with the purpose to solve different health problems and

increase the quality of life in general. Also, this technology can serve in difficult life-threating situations,military and civilian disasters.

We propose introduction of biosensors technology to the medical response to major incidents(MRMI) protocols, allowing gathering vital parameters from the moment the injured person is found tillthe medical facility if transportation is needed. This system would track and record the health conditionof the patient (blood pressure, pulse, oxygen saturation, etc.).

This paper elaborates the usage of this system in a case of massive disasters, e. g. earthquakes,terrorist attacks, traffic accidents. The key point is that this biosensor system can also be used bymedical volunteers that are not medically trained, but can be enormously helpful in taking care of hugenumber of injured persons. The medical volunteers should only attach the biosensor on the injuredcivilian near his/hers heart if possible, in order to enable the ECG readings. All the data are transferredto the electronic device that the medical person/volunteer possess.

If the injured civilian needs to be transported, this system can transfer the vital parameters data tothe vehicle and continue the monitoring of the patient till the nearest hospital.

We propose complete system including the organizational issues in the massive disaster situations.

RELATED WORKLennquist et al. [1] developed a tool for training based on experience from major incidents and

disasters. This tool meets the specific training demands. They used MACSIM simulation tool (MAssCasualty SIMulation) system developed for the evaluation of different triage methods in major incidentresponse considering airway, breathing, circulation and disability. The system includes symbols for staff,vehicles, and other resources to illustrate the different kinds of decisions.

A way for quick response from the corresponding governments in the situations like earthquakes,tsunamis, hurricanes, tornadoes, floods, fires, etc. is proposed in [2]. One of the biggest challenge in this

Figure 1. General MRMI protocol without biosensors technology incorporation

Figure 2. MRMI protocol WITH biosensors technology


356

kind of problem are the telecommunication services (e.g. cellular networks, 3G, long term evolution LTEservices, Internet infrastructures). The objective was to construct disaster zone WMN by utilizing thesurviving network equipment such as wireless routers and access points in the affected area. Similarly,the authors in [3] aim to improve the transmission system of Tsunami Warnings and EvacuationInstructions where the main problem found was the transmissions of evacuation instructions.

Yang et al. [4] built CDSP (Crowdsourcing Disaster Support Platform) platform with three uniquefeatures: an off-site user selection mechanism to efficiently perform request notification according touser expertise; an opportunity to collaborate with each other, and a crowd voting feature. These threerounds of user trials show the efficiency of CDSP.

Aiming to solve the task allocation problem posed by emergency response planning, Ramchurn et al.[5] used decision theoretical techniques. They developed an algorithm, based on a multi-agent Markovdecision process representation of the task allocation problem and show that it outperforms thestandard baseline solutions.

TECHNOLOGICAL BACKGROUNDIn this section we elaborate several biosensor solutions than can be used in this system for civilian

disasters - part of the portable bio - measuring technology. The first two represent biosensors, packedin a smart way to allow the user to measure different bio–values. The third part of this section discussesrobots used in bio-diagnostics. They can be mobile robots for telediagnostics, which can be used in thehigh risk areas.

SMART WEARABLE BIOSENSORS ENVIRONMENTSThere are several wearable biosensors environments on the market. The Cloud DX product Vitality [6]

represents a wearable device with sensors that enable measuring ECG, heart rate, heart rate variability,blood oxygen, respiration, core body temperature, blood pressure and movement. It also offersadvanced software SensiumVitals [7] is a wireless system created for monitoring vital signs of patientsincluding heart-rate, respiration and axillary temperature. It represents a whole system including notonly the sensors but also bridges, virtual servers and software. The system uses disposable wirelesssensor for each patient and gathers the data in one central location.

MEDICAL ROBOTSThe pilot Monitoring Robot for telediagnostics in high biological risk areas, made by NRGsys [9], can

be remotely controlled to approach patients in high risk conditions. It can carry out instrumentaloperations, such as temperature control, cardiac and pulmonary frequency controls. The robot’s armincludes a video camera which is used by the controller for accurate visual examination if needed.

BIOSENSORS ARCHITECTURE INTO EXISTING PROTOCOLSThe outcome of the medical response to major incidents is a task consisted of several components:

triage, medical response before hospital treatment, transport to hospital, hospital response,communication, command and coordination. The effective medical response to major incidents doesnot depend only on these components, but also on the way how they function together.

Fig. 1 shows a general concept of a general MRMI protocol without biosensors incorporation. Whena civil mass disaster happens, the main hospital communicates with the dispatch center for sendingambulance vehicles at the location of the incident. The dispatch center is responsible for coordinationwith other hospitals and inspection of the capacity to accommodate patients. The data obtained fromthe patients triage are sent to the main hospital. Sending these data by HF radios, as is the currentpractice, results in errors and misunderstandings in the coordination, communication and issuedcommands.

Failure of sending data is the main reason for inclusion the biosensors in the triage process whichincludes monitoring of the patient vital data signs and determining the severity of patient state usingtriage protocol decision tree. Fig. 2 presents the architecture of MRMI protocol with biosensorsincluded. The advantage of using biosensors is the data transfer to local electronic devices viaBluetooth technology. The biosensors have memory capacity for storing the patients’ bio-data.

Additionally, depending on the available data communications, the data from the local electronicdevices can be transmitted to the centralized cloud application in real time via http (https) protocol and


357

Figure 3. Data communication diagram

PROS AND CONS OF THE TECHNOLOGY IMPLEMENTATION

Biosensors implementation has both advantages and disadvantages. It can be beneficial in terms of:- Centralized solution accessible from everywhere –the data obtained from the biosensors can be

easily accessed by whoever needs them;- Aiding the process of prioritization in case of multiple injuries – a software solution can be built

based on the existing triage algorithms and can fasten the process of prioritization by obtaining thenecessary vital parameters;

- Allowing parallel triage processes – multiple processes can be run in parallel since no humaninvolvement is needed for performing the measurements;

- Inclusion of volunteers in the triage process – volunteers with no medical experience can help inmassive disasters since the technology can be easily used;

- Efficient recourse allocation (accommodation capacity in hospitals and ambulance vehicles) –vital data and prioritization can be used for deriving decision on the most appropriate treatment(specialized hospital) needed for the particular patient;

- Better communication and coordination between hospitals – the digital capture and transfer ofthe biomedical data can prevent the possibility of losing the information during the managementprocedures;

- Reducing the number of possible deaths – the use of biosensors can aid the early detection of thecritical health condition;


358

then distributed to main hospital, communication center and other hospitals who are authorized toview these data. The data communication transfer can be implemented via mobile data link or HF radiodata link. The usage of devices and communication protocols is presented n Fig. 3.


359

- Real time vital parameters data – the patients’ parameters can be continuously monitored andtransferred.

As a main possible disadvantage point is the human factor – the ability to embrace the specialcircumstances and properly use this technological solution.

CONCLUSIONIn this paper we propose an architecture for supporting the existing protocols for medical response

to major incidents by introducing biosensors technology. This technology is found to be easy tointegrate and does not require any previous medical training. Thus, it can be especially beneficial incases when volunteers are involved to help in massive disasters. We provide a brief review of theexisting biosensors that are suitable for fast response in massive disasters, being portable, easy-to-useand cheap. The proposed architecture shows the data flow from the places where the accident hashappened up to the hospitals involved in the saving procedure. We also provide communicationdiagram showing the technology and devices used for the biomedical data transmission.There are many advantages for including biosensors and we briefly describe each of them. The

technology limitations are mainly related to the human factor - the biosensors may not be properlyused in the special circumstances.

ACKNOWLEGMENTThis paper is supported by SIARS, NATO multi-year project NATO.EAP.SFPP 984753.

REFERENCES1. K. Lennquist Montan, B. Hreckovski, B. Dobson, P. Ortenwall, C. Montan, A. Khorram-Manesh, S. Lennquist:

Development and evaluation of a new simulation model for interactive training of the medical response tomajor incidents and disasters. DOI 10.1007/s00068-013-0350-y. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

2. Mostafa M. Fouda, Hiroki Nishiyama, Ryu Miura, Nei Kato: On Efficient Traffic Distribution for Disaster AreaCommunication Using Wireless Mesh Networks. DOI 10.1007/s11277-013-1579-9. Springer Science+BusinessMedia New York 2013

3. Kyoko Arai: How to Transmit Disaster Information Effectively: A Linguistic Perspective on Japan’s TsunamiWarnings and Evacuation Instructions. doi:10.1007/s13753-013-0016-8. Faculty of Business Administration, ToyoUniversity, Tokyo 112-8606, Japan

4. Dingqi Yang, Daqing Zhang, Korbinian Frank, Patrick Robertson, Edel Jennings, Mark Roddy, MichaelLichtenstern: Providing real-time assistance in disaster relief by leveraging crowdsourcing power. DOI10.1007/s00779-014-0758-3. Springer-Verlag London 2014.

5. Sarvapali D. Ramchurn, Feng Wu, Wenchao Jiang, Joel E. Fischer, Steve Reece, Stephen Roberts, Tom Rodden,Chris Greenhalgh, Nicholas R. Jennings: Human–agent collaboration for disaster response. DOI 10.1007/s10458-015-9286-4. 2015.

6. Online available at: http://clouddx.com/vitaliti.html7. Online available at: http://www.sensium-healthcare.com/8. Online available at: https://www.cooking-hacks.com/documentation/tutorials/ehealth-biometric-sensor-plat-

form-arduino-raspberry-pi-medical9. Online available at: http://www.nrgsys.it/ 10. Hu, Jiaping, Yong-Bin Kim, and Joseph Ayers. "A 65nm CMOS ultra low power and low noise 131M front-end tran-

simpedance amplifier." SOC Conference (SOCC), 2010 IEEE International. IEEE, 2010.11. Yang, Xiaolong, et al. "An Enzyme-Powered Three Dimensional DNA Nanomachine for DNA Walking, Payload

Release, and Biosensing." ACS nano (2016).


360

VZROKI PRIHODOV IN NARAŠČANJE OBREMENITEV NA SPLOŠNI NUJNI MEDICINSKI POMOČI (SNMP)

V LJUBLJANI – PRIMERJAVA LET 1999 IN 2016

THE CAUSES OF THE INCREASE OF ARRIVALS AT EMERGENCYDEPARTMENT LJUBLJANA – A COMPARISON

OF THE YEARS 1999 AND 2016

Jakob Kovač*, Cita Zupanc**, Miha Kovač**

*Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana**Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana

UVODSNMP je samostojna enota Zdravstvenega doma Ljubljana (ZDLJ). Ustanovljena je bila leta 1978, ko

je nadomestila dotedanja dežurstva na petih lokacijah po enotah ZDLJ. V zadnjih letih pregledamo vnaših ambulantah skoraj 40000 bolnikov, opravimo 3000 individualnih zdravniških intervencij z vozilomurgentnega zdravnika (VUZ) in 3500 intervencij z reanimobilom.

NAMEN NALOGERezultate diplomske naloge Milana Žnidaršiča iz leta 1999 (1) smo primerjali z našimi rezultati v letu

2016. Želeli smo ugotoviti, če so vzroki prihodov bolnikov na SNMP po šestnajstih letih še vedno enaki.S pričakovanim večjim številom pacientov smo tudi želeli potrditi naše sume o vedno večji obremenitvi.

METODE DELA Podatke smo pridobivali iz vpisne knjige na sprejemu. Paciente smo označili z zaporednimi

številkami. Osebnih podatkov nismo zapisovali. Skupno smo pridobili podatke za 2490 bolnikov (9delavnikov, 5 sobot, 4 nedelje in 2 praznika), ki smo jih vnesli v računalniški program Excel in jihstatistično obdelali.

REZULTATISkupno število bolnikovPričakovano skupno število bolnikov v letu 2016 (interpolacija glede na vpisane bolnike do maja) je

približno 39000, približno 2000 več kot zadnja leta, in 11000 več kot leta 1999.Starost bolnikovNajveč obiskovalcev v letu 2016 je bilo v starosti od 40 -49 let (28,4%), enako kot leta 1999 (17,9%).

Ugotavljamo sicer kar tretinjski porast (28,4% proti 17,9%) v tej starostni skupini, za kar je krivomanjšanje deležev v starostnih skupinah 10 - 19 let (5,3% proti 2,4%), 20 – 29 let (14,2% proti 16,8%) in90 – 99 let (1,8% proti 5,5%).

Struktura pacientov glede na prebivališčeOd skupno 2490 pacientov je 78,15 % (1946) Ljubljančanov, 10,52 % (262) iz bližjih občin z lastno

dežurno službo (DS), 7,59 % (189) iz drugod po Sloveniji in 3,73% (93) iz tujine.V primerjavi z letom 1999 opazimo velik porast iz sosednjih občin z lastno DS (1,7-krat). Narastla sta

tudi deleža prebivalcev od drugod po Sloveniji (8% proti 6%) in prebivalcev iz tujine (4% proti 1%). Enatretjina prebivalcev iz tujine je državljanov bivše Jugoslavije.


361

Med bolniki iz sosednjih občin, ki imajo organizirano lastno DS, izstopajo prebivalci v Ivančni gorici(66), in prebivalci Domžal (56), ki bi bili z dodanimi Kamničani (24) z velikim naskokom na prvem mestu(80). Prebivalci velikih Lašč (16) sicer po dogovoru koristijo usluge ZDLJ, čeprav je tam splošnaambulanta, ki je sestavni del ribniškega zdravstvenega doma. Nezanemarljivo je tudi številotretjeuvrščenih Vrhničanov (33), h katerim lahko prištejemo prebivalce Logatca (11).

Obremenitev po dnevihOd ponedeljka do petka SNMP obišče v povprečju 95,4 (SD=8,291562) pacientov na dan, v soboto

112 (SD=4,84768) pacientov na dan, ob nedeljah in praznikih 175,25 (SD= 17,04895) pacientov. Časovna obremenitev po urahPovprečna obremenitev ambulant SNMP je ob delovnikih 4 paciente/uro, ob sobotah 4,7

pacientov/uro in ob nedeljah/praznikih 7,3 pacientov/uro. Tako kot v letu 1999 tudi v letu 2016 opazimodva vrhunca dneva. Prvi je v dopoldanskem času med 10. in 12. uro in drugi zvečer med 20. in 23. uro.Ob sobotah je dopoldanski vrhunec manjši (6 pacientov/uro) in večerni večji (10,4 pacientov/uro). Obnedeljah in praznikih je slika obrnjena (14,8 pacientov/uro dopoldan in 7,8 pacientov/uro zvečer)

Analiza časa, ki ga pacienti prebijejo na SNMPČas, ki ga pacienti povprečno preživijo na SNMP, je v letu 2016 občutno večji (122 minut) od časa v

letu 1999 (83 minut).Najpogostejši razlogi za prihodTudi v letu 2016 nas najpogosteje obiščejo bolniki z bolečino v trebuhu (13,5%) in z zvišano telesno

temperaturo (11,6%). Na tretje mesto so se s četrtega prebili bolniki z bolečino v prsnem košu (10,5%),na četrto pa z dvanajstega bolniki s težavami oči in ušes (8,8%). S sedmega na peto mesto so se prebilibolniki, ki imajo težave z dihanjem (7,1%). Bolniki s težavami izločanja urina so se s štirinajstega prebilina osmo mesto (2,4%). Pacientov z drugimi težavami je bilo va naši raziskavi samo 5%, leta 1999 pa kar21,7% (slika 8).

Analiza napotitevDelež napotitev v letu 2016 (44%) je občutno večji od deleža napotitev v letu 1999 (33%). Relativno

se je sicer zmanjšalo število napotitev na IPP (32% proti 40,6% od vseh napotitev). Precej so se povečalenapotitve k infektologu (7,5% proti 4,3%) in k oftalmologu (7,3% proti 2%). Za več kot enkrat so narastlenapotitve drugam (CIIM, bolezen dojk, angiolog, gastroenterolog, Golnik, kateter, KOIIM, KVK, KOKI,Onkološki inštitut, …).

RAZPRAVASkupno število bolnikov narašča. V letu 2016 se bomo zelo približali magični številki 40000. Takšen

je trend po vsem svetu. Tudi v novo ustanovljenih urgentnih centrih po Sloveniji se dogaja podobno,saj pacienti vedno manj obiskujejo dežurne zdravnike v zdravstvenih domovih v njihovih krajih in seusmerjajodirektno v novo ustanovljene urgentne centre regionalnih bolnišnic.

Starost bolnikov: Še vedno je največji obisk bolnikov v starosti 40 – 49 let. Njihov delež je vprimerjavi z letom 1999 celo močno porastel in to na račun starostnih skupin 10 -19, 20 – 29 in 90 – 99let. Morda je razlog v staranju populacije Slovencev, s čimer sicer ne razložimo manjšega deležabolnikov med 90 in 99 leti. Mlajši pacienti, sploh tisti pod 18 let, pogosto prihajajo v spremstvu staršev.Morda je njihov upad posledica boljše informiranosti staršev o lokaciji pediatrične nujne medicinskepomoči (PNMP) na Metelkovi ulici v prostorih ZD Center. Tudi na tem področju pričakujemo visokporast, saj naj bi bila po novem tudi PNMP locirana v urgentnih centrih.

Struktura pacientov glede na prebivališče: Izstopa velik porast bolnikov iz krajev z organiziranolastno DS, še najbolj s področij Ivančne gorice in Domžal. K temu bi morali dodati tudi vednopogostejše intervencije z reanimobilom, ki jih sicer v tej raziskavi ne vključujemo. Smiselno bi bilonarediti raziskavo o vzrokih, ki so privedli te paciente v Ljubljano. Največkrat nam povejo, da dežurnegazdravnika ni, ker je na intervenciji, ali da bi jih dežurni zdravnik tako napotil naprej v Ljubljano. Smiselnobi bilo tudi oceniti število obiskov pacientov v času DS v sosednjih občinah. V primeru majhnefrekvence je razmišljanje Ministrstva za zdravje o njihovi ukinitvi na mestu. Tudi bolniki iz Velikih Lašč binajverjetneje samo pridobili, če bi se lahko obračali na DS ZD Ribnica, tako zaradi geografske bližine kotnajverjetneje manjše obremenjenosti ribniškega dežurnega zdravnika in posledično krajšegaporabljenega časa.


362

Časovna obremenitev po dnevih in urah: Stanje razen številčnega skoka (dodatnih 10000pacientov, kar pomeni povprečno dodatnih 30 pacientov na dan) ostaja približno enako. Ob delavnikihje obisk skoraj za polovico manjši kot ob nedeljah in praznikih. Začele so izstopati sobote z vrhuncem vvečernih urah, ki se približujejo nedeljam in praznikom z največjo obremenitvijo v dopoldanskih urah.Glede na velike obremenitve ob nedeljah in praznikih bi bilo zelo priporočljivo, da ZDLJ organiziradežurno službo na Metelkovi ulici, tako kot ob sobotah. S tem bi se bistveno razbremenilo SNMP in tudiizboljšalo pogoje bivanja vsem na urgenci, tako zaposlenim kot pacientom in njihovim svojcem, ki jihspremljajo.

Analiza časa, ki ga pacienti prebijejo na SNMP: Povprečni čas se je podaljšal s 83 na 122 minut, karje posledica večjega obiska pacientov in tudi večjega števila preiskav, ki jih povprečno naredimo privsakem pacientu, kar sicer v tej raziskavi nismo obdelovali. To posledično vodi v večje nezadovoljstvopacientov in dodatno obremenitev zdravstvenega osebja ter večjo možnost napak, ki niso posledicaneznanja ali malomarnosti, temveč preobremenitve in slabih delovnih razmer.

Najpogostejši razlogi za prihod: Še vedno je na prvem mestu bolečina v trebuhu. Narastlo je številobolnikov z bolečino v prsnem košu, kar povezujemo z boljšo informiranostjo prebivalstva in mordavečjo zaskrbljenostjo o morebitnih srčnih boleznih. Močno je narastlo tudi število bolnikov s težavamioči in ušes. Tu gre najverjetneje predvsem za težave z očmi, saj na oftalmološki kliniki striktno zavračajobolnike in poškodovance brez napotnic.

Analiza napotitev: Nezanemarljivo večji delež napotitev je najverjetneje posledica defenzivnemedicine, saj trenutno v družbi prevladuje mnenje o nesprejemljivosti zdravniške napačne ocene. Šekar pomemben upad napotitev na IPP, ki so sicer še vedno na prvem mestu, je najverjetneje posledicaiskanja alternativnih možnosti (KOIIM, katetrski laboratorij, gastroenterolog, pulmolog, Golnik ,angiolog ...) pri napotitvah internističnih bolnikov zaradi vedno hujših delovnih razmer na IPP.

ZAKLJUČEKObremenitev zdravstvenega osebja na SNMP v Ljubljani je vedno večja. Ob praktično enaki kadrovski

zasedbi se posledično daljša tudi čas, ki ga bolniki preživijo na urgenci. Večji obisk je delno tudiposledica prihoda bolnikov iz sosednjih občin z lastno DS, zavračanja bolnikov brez napotnic naoftalmološki kliniki in bolnikov s prsno bolečino. Še vedno sicer prevladujejo bolniki z bolečino vtrebuhu. Večji je tudi delež napotitev, kar je najverjetneje posledica defenzivne medicine in večjeobremenitve zdravstvenega osebja.

LITERTATURA1. Žnidaršič, M. (1999). Najpogostejši vzroki za prihod v ambulanto Splošne nujne medicinske pomoči Ljubljana ter

analiza diagnostičnih in terapevtskih postopkov. Diplomsko delo, Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinskafakulteta.


363

POMEN OŽIVLJANJA - PROJEKT ZA ŽIVLJENJE LJUBLJANA

IMPORTANCE OF RESUSCITATION - PROJECT FOR LIFE LJUBLJANA

Luka Zwitter*, Katarina Remec**

* študent 4. letnika Medicinske fakultete v Ljubljani, Projekt Za življenje v okviru Društva študentov MedicineSlovenije, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

** študentka 5. letnika Medicinske fakultete v Ljubljani, Projekt Za življenje v okviru Društva študentov MedicineSlovenije, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekV povprečju je čas prihoda ekipe nujne medicinske pomoči 5-8 minut. Do takrat je preživetje bolnika

odvisno zgolj od očividcev in njihovega znanja temeljnih postopkov oživljanja. Cilj oživljanja jekupovanje časa z vzdrževanjem minimalnega krvnega obtoka za preživetje možganov in srca. Ključni jekoronarni perfuzijski tlak, ki omogoča prehod vsaj minimalne količine krvi iz aorte v koronarne arterijemed popustitvijo pritiska na prsni koš med oživljanjem. Za povrnitev srčne akcije je ključna defibrilacija.Projekt Za življenje Ljubljana izvaja brezplačne delavnice, na katerih laike učimo pravilnega izvajanjaprve pomoči. Naš cilj je predvsem zmanjšati strah pred pristopom do poškodovanca. Od prvegajanuarja do konca maja 2016 smo imeli kar 39 tečajev in izobrazili približno 1200 ljudi. Po podatkih izanket, ki jih izvajamo na tečajih, tečajniki svoje znanje prve pomoči pred začetkom tečaja v povprečjuocenjujejo z zgolj 2,67 na 5 stopenjski lestvici, po tečaju pa kar s 4,20. Vsakdo bi moral svoje znanje prvepomoči obnavljati čim pogosteje, vendar se še vedno velika večina ljudi s tovrstnimi tečaji sreča zgolj vokviru vozniškega izpita.

AbstractThe average arrival time of emergency medical service is 5-8 minutes. Until then survival rate

depends on knowledge of cardiopulmonary resuscitation of bystanders. The main aim of resuscitationis to provide at least minimum blood flow to the heart and brain. The most important is coronaryperfusion pressure which enables sufficient blood supply from aorta to the coronary arteries duringrelease in providing CPR. Defibrillation is essential for restoring normal heart function. Project For lifeLjubljana provides free first aid courses for laypeople. Our main goal is to minimize the fear ofapproaching a wounded person. From the beginning of January to May 2016 we had 39 courses andeducated around 1200 people. The results of the survey which we carry out show that participants inour courses rate their first aid knowledge as only 2,67 on 5 rate scale before and as 4,20 after the course.Everyone should revise their first aid knowledge as often as possible, although most people still attendfirst aid courses only before getting their driving licence.

VLOGA EKG PRI PREPOZNAVANJU PERIKARDNGAIZLIVA – PRIKAZ PRIMERA

ROLE OF ECG IN IDENTIFYING THE PERICARDIAL EFFUSION – A CASE REPORT

Jernej Bernik

Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana

IzvlečekEKG je preprosta, hitra, dostopna in poceni preiskava, ki nam nudi veliko podatkov o dogajanju v srcu.

Triada tahikardije, nizke amplitude EKG valov in električnega alternansa pomeni perikardni izliv, doklerne dokažemo drugače. Odsotnost hipotenzije nas ne sme odvrniti od suma na možen izliv intamponado, saj se pojavi pozno, ko je bolnik blizu odpovedi srčnožilnega sistema. Glede na velikostparadoksnega pulza lahko ločimo, ali gre ob perikardialnem izlivu tudi za tamponado. Nujna ječimprejšnja UZ preiskava srca, s katero z zelo veliko gotovostjo potrdimo diagnozo perikardnega izlivain tamponade. Prispevek na primeru onkološkega bolnika z oteženim dihanjem prikaže dopolnjujočovlogo EKG in obposteljnega UZ srca.

AbstractECG is a simple, fast, accessible and inexpensive examination that gives us a lot of information about

what is happening in the heart. Triad of tachycardia, low amplitude ECG waves and electrical alternansmeans pericardial effusion, until proven otherwise. Absence of hypotension should not distract theclinician from a possible diagnosis of pericardial effusion and tamponade, as hemodynamic instabilityusually does not occur until the patient is near circulatory collapse. Measurement of pulsus paradoxusamong patients with a pericardial effusion helps distinguish those with cardiac tamponade from thosewithout. Ready access to bedside ultrasound examination of the heart is essential, as it almostabsolutely confirms a diagnosis of pericardial effusion and tamponade. This case report presents anoncology patient with dyspnea to show complementary role of ECG and bedside ultrasound of theheart.

PRIKAZ PRIMERAV ambulanto nujne medicinske pomoči (NMP) je bil z reševalnim vozilom pripeljan 60-letni gospod

zaradi težav z dihanjem. Gospod je bil sicer onkološki bolnik z napredovalim karcinomom pljuč. Štiri dnipred obravnavo je bil odpuščen z Onkološkega inštituta, kamor je bil sprejet zaradi plevralnega izliva,opravili so izpraznilno punkcijo, po kateri je prišlo do zapleta s pnevmotoraksom. Zdravjen je bilkonzervativno, na dan odpusta so bila pljuča razpeta, zaradi nepojasnjene hipotenzije je neposrednopred odpustom prejel 500 ml Voluvena in bil nato prepeljan v domačo oskrbo. Ob pregledu v ambulantiNMP je tožil za en dan trajajočim hropenjem, kašljem in stopnjevanjem občutka težkega dihanja.Bolečin v prsih ni imel, doma so izmerili povišano telesno temperaturo 38°C.

Ob pregledu je bil gospod oslabel, orientiran, febrilen s telesno temperaturo 38,2°C, v mirovanjublago dispnoičen, normotenziven s tlakom 140/80 mmHg, saturacija brez dodanega kisika 92%. Nadcelotnimi pljuči so bili slišni preneseni fenomeni iz zgornjih dihal in inspiratorni poki. Levo bazalno jebilo dihanje oslabljeno, na tem mestu je bila perkutorno prisotna zamolklina. Srčna akcija je bilaritmična, tahikardna s fr. 125/min, tona sta bila primerna. V ostalem kliničnem pregledu ni biloposebnosti.

365


364


Slika 1. RTG prsnega koša 60-letnega bolnika s perikardnim izlivom in karcinomom pljuč, ki onemogoča zanesljivooceno velikosti srca.

Postavljen je bil sum na respiratorno okužbo. Odvzeta je bila kri za laboratorijske preiskave, ki sopokazale hudo anemijo (Hb 82 g/l), levkopenijo, hiponatremijo (125 mmol/l) in povišan CRP (66 mg/l).

RTG prsnega koša je pokazal dobro razpeta pljuča brez infiltratov desno, levo pa obsežno tumorskotvorbo, plevralni izliv in zgoščena pljuča bazalno, kar bi lahko bila posledica slabše predihanosti alidodatnih vnetnih infiltratov. Zaradi tumorja ocena velikosti srca ni bila zanesljiva (Slika 1).

12-kanalni EKG je pokazal sinusno tahikardijo, mikrovoltažo in nakazan električni alternans (Slika 3).Zaradi suma na tamponado srca je bil opravljen obposteljni UZ srca, ki je potrdil obsežen perikardni

izliv. Vzrok vročine je ostal nepojasnjen. Za nadaljnjo obravnavo je bil gospod napoten na Onkološkiinštitut.

RAZPRAVABolnik v predstavljenem primeru je imel več možnih razlogov za težave z dihanjem, vsekakor pa ga

je najbolj ogrožal perikardni izliv oz. grozeča tamponada.Perikardni izliv pomeni tekočino v intraperikardialnem prostoru, ki ga omejujeta visceralni in

parietalni perikard. (1) O tamponadi srca govorimo, ko tekočina v preikardialnem prostoru začne oviratidiastolično polnitev prekatov in s tem zmanjša minutni volumen srca. Posledice so lahko neznatne,lahko pa vodijo v odpoved srčnožilnega sistema. Kadar perikardni izliv nastane v kratkem času, že 150– 200 ml tekočine povzroči hudo vtočno motnjo. (2)


366


367

Slika 2. FOCUS pri bolniku z obsežnim perikardnim izlivom (z dovoljenjem avtorice E. Hajdinjak, dr.med.).

Za akutno tamponado je značilna Beckova triada: hipotenzija, tihi srčni toni in zvišanje CVP. Prisotenje tudi paradoksni pulz. Gre za pretiran padec sistemskega arterijskega tlaka med vdihom, ki je do 10mm Hg sicer fiziološki, nad to vrednostjo pa predstavlja tamponado. (3)

Kadar perikardni izliv nastaja počasi, se komplianca parietalnega perikarda poveča in omogoči, datudi večje količine tekočine v intraperikardialnem prostoru ne povzročajo pomembnejše vtočnemotnje. Pri teh bolnikih je največja težava dispneja. Klasičnih znakov, kot so tihi srčni toni in hipotenzija,ti bolniki nimajo, zato je prisotnost paradoksnega pulza ključnega pomena. (2) Glede na klinično slikoje šlo pri predstavljenem bolniku najverjetneje za kronično nastal maligni plevralni izliv z začetnovtočno motnjo, kar se sklada z odsotnostjo Beckove triade in prisotno kompenzatorno tahikardijo.

Obposteljna ultrazvočna preiskava srca (focused cardiac ultrasound; FOCUS) je preprosta,neinvazivna in vse bolj dostopna. Zaradi svoje natančnosti in preglednosti je prvo diagnostično orodjeob sumu na perikardni izliv (Slika 2). (4) Prisotnost izliva pa še ne pomeni nujno tamponade, temveč jepotrebno iskati dodatne znake kot so kolabiran atrij v sistoli, kolabiran desni ventrikel v diastoli, polnaspodnja vena kava in pretiran vpliv dihanja na hitrosti pretokov preko mitralne in trikuspidalnezaklopke. (1)

Z RTG prsnega koša lahko ugotavljamo kardiomegalijo, ki se pojavi, kadar je perikardnega izliva večkot 200 ml. (3) Preiskava je senzitivna, ne pa tudi specifična. V predstavljenem primeru so tumorskiinflitrati povsem omejili vrednost RTG pri ocenjevanju velikosti srca.

SPREMEMBE V EKG PRI PERIKARDNEM IZLIVUTekom obravnave bolnika v predstavljenem primeru je bil za postavitev suma na perikardni izliv

ključen EKG. V posnetku smo ugotavljali (Slika 3):• Tahikardijo• Nizko amplitudo valov• Električni alternansTahikardija je poleg povečanega perifernega upora in kontraktilnosti kompenzatorni odgovor

srčnožilnega sistema na vtočno motnjo, ki nastane ob izenačenju intraperikardialnega tlaka z

Slika 3. EKG posnetek pri bolniku s plevralnim izlivom. Prisotna je sinusna tahikardija, nizka amplituda EKG valov innakazan električni alternans.

Električni alternans nastane zaradi nihanja srca v tekočini plevralnega izliva. Ob nihanju se izmeničnospreminja oblika QRS kompleksov.

Opisani EKG znaki so zelo specifični za perikardni izliv in tamponado, še posebej v kombinaciji vsehtreh, zavedati pa se je treba, da niso senzitivni, zato njihova odsotnost prekiardnega izliva intamponade še ne izključuje. (6)

ZAKLJUČEKEKG je preprosta, hitra, dostopna in poceni preiskava, ki nam nudi veliko podatkov o dogajanju v srcu

in ima svoje mesto tudi pri prepoznavanju perikardnega izliva. Značilna triada tahikardije, nizkeamplitude EKG valov in električnega alternansa ob ustrezni klinični sliki zahteva čim prejšnjo izključitevperikardnega izliva in tamponade z UZ. UZ naprava je v rokah urgentnega zdravnika tako smiselnadopolnitev EKG in dobrodošla nadgradnja urgentnih ambulant.

LITERATURA1. Roy CL, Minor MA, et al. Does This Patient With a Pericardial Effusion Have Cardiac Tamponade? JAMA. 2007

Apr;297(16):1810-8.2. Zorman SK. Bolezni perikarda. In: Košnik M, Mrevlje F, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2011. p.

304-10.3. Khandaker MH, Espinosa RE, et al. Pericardial Disease: Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. 2010 Jun;

85(6): 572-93.4. Ceriani E, Cogliati C. Update on bedside ultrasound diagnosis of pericardial effusion. Intern Emerg Med. 2016

Apr;11(3):477-80.5. Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2. Massachusetts: BMJ Books; 20086. Argula RG, Negi SI, et al. Role of a 12-Lead Electrocardiogram in the Diagnosis of Cardiac Tamponade as

Diagnosed by Transthoracic Echocardiography in Patients With Malignant Pericardial Effusion. Clin Cardiol. 2015Mar;38:139–44.

diastolnim tlakom levega ventrikla. (2) Zaradi jemanja različnih zdravil, ki vplivajo na srčno frekvenco, jetahikardija lahko zamaskirana.

O nizki amplitudi valov v EKG govorimo, kadar so amplitude QRS ekstremitetnih odvodov manjše od5 mm ali amplitude prekordialnih odvodov manjše od 10 mm. Nastane lahko zaradi slabšega prevajanjaelektričnih potencialov na površino kože (izolacijski učinek tekočine, zraka, maščobe), miksedema,infiltrativne bolezni (amiloidoza) ali izgube viabilnega miokarda. (5)

AVTORSKO KAZALO

LIST OF CONTRIBUTORS


369


368

Mohor M. . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Možina H. . . . . . . . . . . . . . . . . .177

Mramor M. . . . . . . . . . . . . . . . . .66

O

Oravecz R. . . . . . . . . . . . . . . . .163

P

Parezanović N. . . . . . . . . . . . .324

Penko J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Pokorn M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Popovič M. . . . . . . . . . . . . . . . .166

Posavec A. . . . . . . . . . . .241, 298

Primožič J. . . . . . . . . . . . . . . . .264

R

Radšel P. . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Rashkovska A. . . . . . . . . . . . . .188

Rataj A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Rečnik G. . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Rednak Paradiž K. . . . . . . . . .181

Rehberger Likozar A. . . . . . .174

Remec K. . . . . . . . . . . . . . . . . . .363

Remškar D. . . . . . . . . . . . . . . . .134

Rode S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

S

Sabol R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341

Samardzija M. . . . . . . . . . . . . .188

Samardzija T. . . . . . . . . . . . . . .188

Selič P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

Simjanoska M. . . . . . . . . . . . .355

Simončič B. . . . . . . . . . . . . . . .188

Slapnik E. . . . . . . . . . . . . . . . . .352

Sotlar A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Sprogar Ž. . . . . . . . . . . . . . . . .246

Strahovnik A. . . . . .36, 158, 188

Strnad M. . . . . . . . . . . . .170, 222

Suklan J. . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Š

Šarc L. . . . . . . . . . . . . . . . .116, 174

Šentjurc T. . . . . . . . . . . . . . . . .335

Šmid T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352

Šober G. . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

Šolar B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310

Šoštarič M. . . . . . . . . . . . . . . . .346

Špindler M. . . . . . . . . . . . . . . . . .24

T

Talić A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

Tashkoski M. . . . . . . . . . . . . . .355

Tasič JF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Tomazin I. . . . . . . . . . . . . . . . . .209

Tomazin I. . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

Trček C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

Trobec R. . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Tršan J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350

Tršan U. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350

Trunk P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

U

Umek N. 346

V

Vajd R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Vesel M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

Vidrih G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Vitez L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Vlahović D. . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Vlahović D. . . . . . . . . . . . . . . . . .92

Vogel Jurgec B. . . . . . . . . . . . .181

Vrhovec D. . . . . . . . . . . . . . . . .338

Z

Zafošnik U. . . . . . . . . . . .315, 318

Zupanc C. . . . . . . . . . . . . . . . . .360

Zupet P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Zwitter L. . . . . . . . . . . . . . . . . .363

Ž

Železnjak V. . . . . . . . . . . . . . . .304

Žličar M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Žnidašič N. . . . . . . . . . . . . . . . .277

Žunkovič L. . . . . . . . . . . . . . . .327

A

Ackovska N. . . . . . . . . . . . . . . .355

Al Mawed S. . . . . . . . . . . . . . . .152

Alijagić A. . . . . . . . . . . . . . . . . .307

Anakiev D. . . . . . . . . . . . . . . . .206

Avbelj V. . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Avsec M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

B

Bajrović F. . . . . . . . . . . . . . . . . .152

Balažic J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Battelino S. . . . . . . . . . . . . . . .104

Beganović A. . . . . . . . . . . . . . .331

Bernik J. . . . . . . . . . . . . . . . . . .364

Bizjak N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Bračko V. . . . . . . . . . . . . . . . . . .250

Brvar M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

C

Cesar N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349

Cestar I. . . . . . . . . . . . . . .170, 217

Chambers O. . . . . . . . . . . . . . .188

Cimerman M. . . . . . . . . . . . . .152

Crnić I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272

Cunder T. . . . . . . . . . . . . . .20, 143

Č

Čander D. . . . . . . . . . . . . . . . . .268

Čerpnjak D. . . . . . . . . . . . . . . .294

D

Depolli M. . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Dobaja M. . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Dobnikar N. . . . . . . . . . . . . . . .349

Dobravec M. . . . . . . . . . . . . . .152

Dukić Vuković T. . . . . . . . . . . .217

F

Fink A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Fischinger A. . . . . . . . . . . . . . .238

G

Gašperin M. . . . . . . . . . . . . . . .209

Golja M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Gradišek P. . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Grenc D. . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Gričar M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Grmek Martinjaš T. . . . . . . . .315

Gros T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250

Grošelj Grenc M. . . . . . . . . . . . .66

H

Hajdinjak E. . . . . . . . . . . . . . . .177

Herman S. . . . . . . . . . . . . .29, 152

Herzog M. . . . . . . . . . . . . . . . .177

Homar V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

J

Jug M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

Jurca A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335

Jus A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282

K

Kačar M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

Kejžar N. . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

Klemen P. . . . . . . . . . . . . . . . . .268

Knežević S. . . . . . . . . . . . . . . . .307

Kodela M. . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Kolander T. . . . . . . . . . . . . . . . .318

Komadina R. . . . . . . . . . . . . . .188

Komatar I. . . . . . . . . . . . . . . . . .318

Koren Golja M. . . . . . . . . . . . .255

Kostoska M. . . . . . . . . . . . . . . .355

Košir JA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .349

Koteska B. . . . . . . . . . . . . . . . . .355

Kovač J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360

Kovač M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .360

Kralj M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321

Križmarić M. . . . . . . . . . . . . . .327

Küronja M. . . . . . . . . . . . . . . . .294

Kvržić Z. . . . . . . . . . . . . . .134, 260

L

Lakič N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Lazar A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Legen S. . . . . . . . . . . . . . . . . . .307

Lobnikar B. . . . . . . . . . . . . . . . .126

M

Macura Višić N. . . . . . . . . . . . .290

Madevska Bogdanova A. . .355

Mark I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Markič P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Mažič M. . . . . . . . . . . . . . .20, 147

Meško G. . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Mežnar M. . . . . . . . . . . . . . . . .321

Mihelič R. . . . . . . . . . . . . . . . . .286

Milanović D. . . . . . . . . . . . . . .255

Milenković J. . . . . . . . . . . . . . .188


370


371