SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO SLOVENIAN …

2013

SLOVENSKO ZDRU@ENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINAUR

GEN

TNA

MED

ICIN

AIZ

BR

AN

A P

OG

LAVJ

A

SE

LEC

TED

TO

PIC

SEM

ERG

ENC

Y M

EDIC

INE

IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS

EMERGENCY MEDICINE

2013

20.INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINAIZBRANA POGLAVJA

2 0 1 3EMERGENCY MEDICINE

SELECTED TOPICS

urednika / editors:

Rajko VajdMarko Gričar

DVAJSETI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI

Zbornik

20th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

Proceedings

PORTOROŽ, SLOVENIJA

13. - 15. junij 2013

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013

Slovensko zdru`enje za urgentno medicinoSlovenian Society for Emergency Medicine

Ustanovni člani / Founding MembersP. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek, A. Štaudohar, M. Žnidaršič

Izvršilni odbor / Executive CommitteeR. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), J. Vilman (tajnik / secretary), M. Zelinka (blagajnik / treasurer), M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Kaplan, G. Prosen, K. D. Sancin, D. Vlahović, A. Žmavc

Nadzorni odbor / Supervising CommitteeS. Kavčič (predsednik / president), B. Kamenik, M. Zupančič

Častno razsodišče / Honorary Arbitration CourtP. Aplenc, M. Kovač, M. Možina

Častni člani / Honorary membersC. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field,C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok

Svet za reanimacijo / Resuscitation CouncilD. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan, B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič

ODBORI COMMITTEES

Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ ProgrammeM. Gričar (predsednik / president), A. Bručan, S. Frol, P. Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, P. Karner, M.Mohor, G. Prosen, L. šarc, R. Vajd, D. Vlahović, M. Zelinka, A. Žmavc

Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ ProgrammeJ. Prestor (predsednik / president), V. Bračko, V. Anderle, M. Brvar, M. Cotič Anderle, D. Čander, A. Fink, A. Jus,R. Kočevar, S. Košir, M. Mažič, L. Prestor, N. Macura Višić, U. Zafošnik, M. Žunković

Organizacijski odbor / Organizing CommitteeR. Vajd (predsednik / president), M. Gričar, D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon

Organizacijska ekipa / Organizing TeamM. Accetto, A. Bindas, D. Grenc, M. Gričar, M. Homar, R. Ješe, N. Lukič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster, J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič, S. Zver,L. Žigon

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083.98(082)

MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (20 ; 2013 ; Portorož) Urgentna medicina : izbrana poglavja 2013 : zbornik = Emergency

medicine : selected topics [2013] : proceedings / Dvajseti mednarodnisimpozij o urgentni medicini = 20th International Symposium onEmergency Medicine, Portorož, Slovenija, 13.-15. junij 2013 ; urednika,editors Rajko Vajd, Marko Gričar. - Ljubljana : Slovensko združenje zaurgentno medicino = Slovenian Society for Emergency Medicine, 2013

ISBN 978-961-6940-00-9 1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Vajd, Rajko 267427584



EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2013

Urednika / Editors:Rajko VajdMarko Gričar

Področna urednika za prispevke medicinskih sester /Editors for nurses’ contributions:Jože PrestorVida Bračko

Tehnična urednika / Production Editors:Rajko VajdMarko Gričar

Založnik / Edited by:SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINOSLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINEUniverzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenijawww.szum.si

Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., VrhnikaOblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., VrhnikaFotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko KunšičTisk / Print: Tiskarna Povše, LjubljanaŠtevilo izvodov / Number of copies: 700Leto izdaje / Year of publication: 2013


AFORM

BAYER

BOEHRINGER INGELHEIM

ELMED

ITM

JANSSEN

MARK MEDICAL

MEDIS

MERCK

MSD

NOVO NORDISK

PHARMAMED - MADO

PLIVA LJUBLJANA

SCHILLER

SIMPS`S

SIND, LJUBLJANA

THOMY F.E.

Seznam razstavljalcevList of exhibitors


6


7

Prispevki niso rezenzirani in lektorirani. Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.

VSEBINA

CONTENTS

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2013

98

VABLJENA PEDAVANJAINVITED LECTURES

NOVOSTI PRI REANIMACIJIRESUSCITATION UPDATES

Kakšne novosti se nam obetajo na področju temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja?Forthcoming advances in basic and advanced life supportPrimož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

SISTEM NMP V SLOVENIJI 2013: KJE SMO IN KAKO NAPREJ?EMS IN SLOVENIA IN 2013: PRESENT STATE AND PERSPECTIVES

Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji The development strategy of EMS in SloveniaMitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Dispečerski sistem zdravstva v Sloveniji leta 2013Emergency medical dispatch service in Slovenia in 2013 Andrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči pri množičnih nesrečahNational guidelines for medical response to major incidentsMateja Špindler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Uvajanje prvih posredovalcev in razvoj sistema AED v SlovenijiImplementation of first responders and developement of AED system in SloveniaRenata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Veriga preživetja v bolnišnici – ali deluje?In hospital chain of survival – does it work?Jelena Vilman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Uvajanje triaže v sistem NMPTriage implementation in EMSDarko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

TOKSIKOLOGIJATOXICOLOGY

Intravenska lipidna emulzija kot urgentno zdraviloIntravenous lipid emulsion as an urgent medicineLucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Zdravljenje zastrupitev z blokatorji beta adrenergičnih receptorjev in kalcijevih kanalčkovBeta blocker and calcium channel blocker poisoning treatment overviewDamjan Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

11


ANTIBIOTIKI V URGENTNI MEDICINIANTIBIOTICS IN EMERGENCY MEDICINE

Okužbe, ki zahtevajo takojšnje antibiotično zdravljenjeInfections that require immediate antibiotic treatmentPrimož Karner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Pomen ustrezne izbire izkustvenega antibiotičnega zdravljenjaThe importance of appropriate empirical antibiotic treatmentBojana Beović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

URGENTNI CENTRI – KAJ NAS ČAKA V LETU 2015EMERGENCY CENTERS IN SLOVENIJA – WHAT CAN WE EXPECT IN 2015

Organizacija delovanja urgence po izgradnji urgentnega centra UKC LjubljanaThe organization of the emergency service after the reconstruction of emergency center in UKC LjubljanaAndrej Bručan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Pogled družinskega zdravnika na organizacijo urentnih centrovOrganization of emergency centers – view of general practitioner Branka Štigl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Pogled kirurga na organizacijo urgentnih centrovOrganization of emergency centers – opinion of a surgeonRoman Košir, Jože Ferk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Pogled internista na organizacijo urgentnih centrovOrganization of emergency centers – opinion of an internistHugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Pogled urgentnega zdravnika na organizacijo urgentnih centrovOrganization of emergency centers – opinion of an emergency physician Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Pogled reševalca na organizacijo urgentnih centrovOrganization of emergency centers – opinion of an EMTDarko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

HELIKOPTERSKA NUJNA MEDICINSKA POMOČ V SLOVENIJI – PRVIH 10 LETHELICOPTER EMS IN SLOVENIA – THE FIRST TEN YEARS

10 let HNMP v Sloveniji10 years HEMS in SloveniaMatjaž Žura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

HNMP – reševanje po zraku s helikopterji – organizacija v Švici HEMS - air rescue with helicopters - organisation in SwitzerlandAndrea Kyburz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Turška HNMPTurkish HEMSOkan Özmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

10


13


Heliport Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (LJHL)Heliport of the University Clinical Centre Ljubljana (LJHL)Anton Posavec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Navodila za aktivacijo enote helikopterske nujne medicinske pomoči Slovenije za intervencijena terenuInstructions for the activation of helicopter emeregncy services in Slovenia for primary interventions Uroš Lampič, Monika Grünfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Dileme zdravnika s terena: ekonomska in časovna upravičenost HNMPDilemas of the field doctor: economic and time factor of justification of HEMSUrška Močnik, Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

ODLOČANJE V URGENTNI KARDIOLOGIJIDECISION-MAKING IN EMERGENCY CARDIOLOGY

Odločanje pri sumu na Wellensov sindromDecision making and suspected Wellens‘ syndromeMarko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Problemi odločanja ob akutnem in kroničnem kardiološkem bolniku v ambulanti družinskemedicineProblems of decision-making in acute and chronic cardiology patients in GP’s officeRajko Vajd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

NOVOSTI PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z MOŽGANSKO-ŽILNIMI BOLEZNIMINOVELTIES IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISORDERS

Ali bomo izboljšali obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo v sistemuTELEKAP?Do we improve management of ischemic stroke within the TELESTROKE systemBojana Žvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Novosti v obravnavi akutne ishemične možganske kapiNew options in acute stroke treatmentAnita Resman Gašperšič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Znotrajmožganska krvavitev – še vedno katastrofalna bolezen?Intracerebral haemorrhage – still a catastrophic disease?Viktor Švigelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Bolnik s subarahnoidno krvavitvijoA patient with subarachnoid hemorrhageSenta Frol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Zdravstvena nega bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, zdravljenih s trombolizoNursing care of acute ischemic stroke patients treated with thrombolysisTadeja Lovrenčič, Dursuma Musić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Prehospitalna obravnava bolnika z akutno možgansko kapjoPre-hospital management of patients with acute strokeMonika Grünfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

12


TRAVMATOLOGIJA: LAHKE POŠKODBE GLAVETRAUMATOLOGY: MINOR HEAD TRAUMA

Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago (GCS 13-15) in zmerno (GCS 9-12)poškodbo glaveMatjaž Veselko, Primož Gradišek, Domagoj Jugović, Marko Jug, Marjan Koršič, Alenka Mavri, VesnaNovak Jankovič, Andrej Porčnik, Nina Vene, Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROVFREE TOPICS AND CASE REPORTS

Zgodnja sepsa novorojenčka rojenega v porodnišnici na sekundarnem nivoju - prikaz primeraEarly-onset neonatal sepsis in maternity hospital - case reportUrška Aljaž, Katarina Rednak Paradiž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Obravnava generalizirane anksiozne motnje v urgentni ambulantiManagement of generalised anxiety disorder in the emergency settingBojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

“Spiralni pristop” – oskrba nepričakovano težavne dihalne potiVortex approach – management of the unanticipated difficult airwayVesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Katamenialni pnevmotoraks – redek vzrok dispneje v urgentni ambulantiCatamenial pneumotoraks – a rare cause of dyspnea in emergency departmentMatej Strnad, Tatjana Hren, Vesna Borovnik Lesjak, Marko Jevšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Nenadna smrt – klinično - patološka opredelitevSudden death – a clinical - pathological studyTicijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Možnosti uporabe fotobiomodulacije z led diodami pri obravnavi poškodb in degenerativnihbolezni mrežnicePossible use of photobiomodulation with led diodes for the treatment of retinal injury and retinaldegenerative diseasesValentina Črne, Rebeka Strgar, Dragica Maja Smrke, Igor Frangež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Ruptura ledvice po zunaj telesnem drobljenju ledvičnega kamna - prikaz primeraRenal rupture after extracorporeal shock wave lithotripsy – a case reportKlemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Zastrupitev z gama-hidroksibutiratom (GHB) – predstavitev primeraGamma-hydroxybutyrate (GHB) intoxication – case reportIva Cestar, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Kavstična poškodba požiralnika in želodca – predstavitev bolnikaCaustic injury to esophagus and stomach – case reportPavel Skok, Ekaterina Krajnc-Genslitskaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Urgentna medicina v novih medijihEmergency medicine in new mediaSabina Zadel, Gregor Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

15


Uporaba pametnih telefonov v mediciniThe use of smart phones in the emergency medicineLili Gantar-Žura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Kako izboljšati preživetje po kardiopulmonalni reanimaciji?How to improve cardiopulmonary resuscitation outcome?Mateja Škufca Sterle, Špela Baznik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Glavobol kot vodilni simptom pri disekciji aorte – prikaz primeraHeadache as the main symptom of aortic dissection – case reportMarija Ivanović, Ewa Iwona Kosi, Cirila Slemenik Pušnik, Robert Lipovec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Penetrantna poškodba srcaPenetrating cardiac traumaAnita Jagrič Friškovec, Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Uporaba pripomočka za oživljanje s pasom za porazdelitev obremenitve (AUTOPULSE®)Use of load-distributing band chest compression device (AUTOPULSE®) for cardiac arrest resuscitationAndrej Markota, Matej Bernhardt, Vojko Kanič, Andreja Sinkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Akutni miokardni infarkt desnega ventrikla - smo na snemanje desnih EKG odvodov žepozabili? Prikaz primera in posebnosti obravnave bolnika s sumom na AMI desnega ventriklaRight ventricular miocardial infarction. Have we forgotten to record right-sided ECG? Case report andparticularities of treating a patient with a suspiction of right ventricular infarction.Tine Pavšič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Izkušnje z endotrahealno intubacijo v prehospitalnem okolju v letu 2012Experience with endotracheal intubation in prehospital environment in the year 2012Ana Korenjak, Tatjana Lukner, Miha Kovač, Matevž Herzog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Zastrupitvev z metanolomMethanole poisoningSavo Pristovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Skupinska opeklinska nesreča, kot oblika masovnega poškodovanjaOrganisation of a burn care at group casualties and mass fire disasterAlbin Stritar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Sinhrona elektrokonverzija pri akutnem miokardnem infarktu na težko dostopnem terenu vsnežnem metežu - prikaz primeraSynchronous cardioversion in a patient with an acute myocardial infarction in a remote terrain in snowstorm – A case reportGaudencio Lucas Triep, Sašo Rosič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Urgentni internistični primeri na tekaških prireditvah v Ljubljani in okolici (2006–2012)Medical emergencies at the running events in Ljubljana and vicinity (2006-2012)Klemen Žiberna, Hugon Možina, Miran Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Nesreča toplozračnega balona: odziv bolnišnične nujne medicinske pomoči v UKC Ljubljana –pogled anesteziologaHot air baloon crash: hospital emergency medicine service’s response in UMC Ljubljana - view of ananaesthesiologistMarko Žličar, Anita Mrvar Brečko, Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

14


Akutni miokardni infarkt z dvigom veznice ST v EKG odvodih sprednje, stranske in spodnjestene: prikaz primeraAcute myocardial infarction with ST elevation in anterior, lateral and inferior ECG leads: case reportTomaž Podlesnikar, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Nesreča z balonom 23. 8. 2012: predbolnišnični pogledHot air baloon accident on 23.8.2012: prehospital viewMilan Žnidaršič, Andrej Fink, Robert Hajdinjak, Nedeljka Petrovič-Koren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Je vsaka sinkopa res samo sinkopa?Is there more to some syncopes than meets the eye? Špela Baznik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

OBRAVNAVA REDKIH NUJNIH STANJ V URGENCI S STALIŠČA ZDRAVTSVENE NEGENURSING CARE OF RARE EMERGENCIES

Redka nujna stanja pri obravnavi bolnikov z glavobolom, bolečino v prsih ali trebuhuRare emergency conditions in patients with headache, chest pain or abdominal painPetra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Redki vzroki nenadne srčne smrti Sudden death in patients without structural heart diseaseMatej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Vloga medicinske sestre pri obravnavi redkih nujnih stanjThe role of nurses in treatment of rare emergenciesAleksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Maligna hipertermija z vidika zdravstvene negeMalignant hyperthermia – nursing aspectsAna Strauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Dileme triažne medicinske sestre ob nenavadnih primerihDilemmas of triage nurse in unusual casesAndreja Špilek Plahutnik, Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA V DIHALNI STISKINURSING CARE OF PATIENTS IN RESPIRATORY DISTRESS

Kako prepoznamo in ocenimo dihalno stiskoHow to identify and evaluate respiratory distressRobert Marčun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Pristop k pacientu z dihalno stisko na terenuApproach to the patient with respiratory distress in the prehospital settingMatjaž Žunkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Obravnava bolnika s težkim dihanjem v internistični ambulantiTreatment of a patient with dyspnea in emergency medical unitSnežana Knežević, Ranka Obradović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Sprejem in vloga MS pri obravnavi poškodovanca v dihalni stiskiNursing role in admitting and treatment of trauma patient in respiratory distress Lilijana Knific, Jelena Despič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

17


Obravnava kroničnega pacienta z dihalno stisko ob zapletihTreatment of complications in chronic patients with respiratory distressLojzka Prestor, Katja Vrankar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

IZZIVI KOMUNIKACIJE V URGENCICHALLENGES OF COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE

Kako komunicirati v stresnih situacijah?Communication in stress situationsSandi Kofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Komunikacija s pacienti in svojci na njihovem domuCommunication with patients and relatives at their homeJože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Pasti pri komunikaciji s pacienti ali očividci po telefonuTraps in communication with the patient or witnessed on the telephone Tanja Koren, Denis Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Komunikacija na urgenciKommunication in the ERUroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Poti in pomen komunikacije življensko ogroženega pacientaImportance of communication routes in managing of life- threating patientsMagdalena Prelovšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROVFREE TOPICS AND CASE REPORTS

Kardiopulmonalno oživljanje z avtomatskim mehanskim pripomočkom (LUCAS™2) - prikazprimeraCardiopulmonary resuscitation with automatic mechanical device (LUCAS™2) - case reportKristijan Bohak, Jernej Hren, Tomaž Lorbek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Delovanje dispečerske službe reševalne postaje UKC Ljubljana ob balonarski nesrečiLjubljana emergency medical dispatch activities during hot air balloon accidentMiha Brezovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Balonarska nesreča – izkušnje reševalcevHot air baloon accident - rescuer experienceZuhdija Hajdarević, Davor Filipović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Pacient s cerebrovaskularnim inzultomPatient with strokeEsad Kočan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Vloga medicinske sestre pri aplikaciji vernakalantaRole of nurses in administration of vernakalantMonika Kralj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Enkratni volumni med predihavanjem s trisegmentnim ročnim dihalnim balonomTidal volumes during ventilation with 3-segments manual resuscitatorMiljenko Križmarić, Boštjan Turza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

16


Presejalni testi atrijske fibrilacije z enokanalno prenosno EKG napravoScreening tests of atrial fibrillation with single-channel portable ECG deviceMarjetka Leva, Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Vloga MS/ZT v nevrološki urgentni ambulanti pri sprejemu pacienta z epileptičnim statusomTasks of the nurse admitting the patient with status epilepticus in the neurological emergency roomAnže Lorber, Urška Ivanc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

Komunikacija s pacientom na mehanski ventilacijiCommunicating with mechanically ventilated patientsAnita Molek, Simona Polenčič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Prvi posredovalec kot pomemben dejavnik preživetja v nujni medicinski pomočiFirst responder: an important factor for survival in prehospital emergency care Andrej Šmon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Zastrupitve zaradi zamenjave strupenih rastlin z čemažemPoisonings due to misidentifcation between alium ursinum and some poisonous plantsAndreja Jurca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Zdravstvena nega bolnika ob zastrupitvi z gobamiNursing care at mushroom poisoning Lučka Aščić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

Slovenske strupene kače in nudenje medicinske pomoči po njihovem ugrizuSlovenian venomous snakes and providing medical assistance after their bites Alisa Talič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Identifikacija žil in vzpostavitev periferne venske poti s pomočjo ultrazvokaIdentification and the establishment of peripheral venous access using ultrasoundBranko Sirk, Zvonka Fekonja, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Proces intenzivne zdravstvene nege in terapevtsko podhlajevanje pacientov s hudo poškodboglaveProcess of intensive nursing care and therapeutic cooling of patients with severe head injuryAlenka Škerjanec Hodak, Darja Šalej, Katja Maretić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

18


ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI

PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS

21


VABLJENA PREDAVANJA

INVITED LECTURES


20

23


22


NOVOSTI PRI REANIMACIJI

RESUSCITATION UPDATES

bolnikov z neodkrito koronarno arterijsko boleznijo. Razvoj zunanjih in notranjih defibrilatorjev terjavno dostopne defibrilacije je pospešil zdravljenje in prekinitev VF pri velikem številu bolnikov (1).Prepoznava prodromalnih simptomov pred nastopom srčnega zastoja dokazano pripomore k hitrejšimedicinski obravnavi, kar je v veliki prospektivni raziskavi v Osaki na Japonskem rezultiralo v boljšemkončnem nevrološkem izidu bolnikov (2).

Večje preživetje po srčnem zastoju v bolnišnici pa bi lahko dosegli z (i) prepoznavo in zgodnjimzdravljenjem bolezenskih stanj pred nastopom srčnega zastoja in z (ii) doslednim upoštevanjemnavodil ”ne oživljaj” pri bolnikih, pri katerih je oživljanje nesmiselno. Zaenkrat je dokazov, da bolnišničniurgentni timi zmanjšajo incidenco srčnega zastoja in izboljšajo preživetje zelo malo (glej naslednjiprispevek v zborniku).

TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJAKvalitetni temeljni postopki oživljanja (TPO) povečajo možnost preživetja po srčnem zastoju. Metode

in strategije, ki vplivajo na kvaliteto TPO in katerih učinkovitost je že znana ali je še v fazi preskušanja so:pripomočki, ki nudijo povratno informacijo med oživljanjem, kapnografija (ETCO2), mehanskipripomočki za zunanjo masažo srca in novi pristopi v edukaciji.

Zadnjih nekaj letih je po svetu nastalo veliko število registrov bolnikov s srčnim zastojem (v ZDA US-ROC, v Avstraliji Aus-ROC, v Evropi EuReCa), predvsem v namen raziskovanja in izboljšanja kvalitetezdravljenja bolnikov pred in po prihodu v bolnišnico. Severnoameriški konzorcij, ki je zbral podatke od3098 bolnikov v srčnem zastoju zunaj bolnišnice (North American Resuscitation Outcomes Consortium– ROC) je ugotovil, da je verjetnost povrnitve spontanega krvnega obtoka (ROSC) največja pri frekvenci125 stisov prsnega koša v minuti in da frekvenca zunanje masaže srca ni povezana s preživetjem (3).Prvič so uspeli dokazati, da je delež časa, ko se med oživljanjem izvajajo stisi prsnega koša (chestcompression fraction, CCF) povezan (sicer ne statistično značilno) z večjo verjetnostjo ROSC pri bolnikihz ne-VF srčnim zastojem (4). Prva metaanaliza kliničnih raziskav o vplivu kvalitete TPO na preživetje jepokazala, da je z večjim preživetjem povezana globina stisov prsnega koša in izvedba 85 do 100 stisovprsnega koša v eni minuti (5).

CO2 v izdihanem zraku je enostavno merljiv in dober nadomestni kazalec srčnega iztisa v stanjumajhnega pretoka krvi, kot je npr. med oživljanjem; njegov pomen pri potrjevanju lege tubusa,spremljanju kvalitete TPO in pri zaznavi ROSC je bil poudarjen šele v zadnjih navodilih iz leta 2010.Kolegi iz Maribora so dokazali velike razlike v ETCO2 glede na etiologijo srčnega zastoja, kar v praksipomeni, da je kapnografija bolj zanesljiva le pri primarnem srčnem zastoju zunaj bolnišnice. V obehraziskavah so ugotovili, da vrednosti ETCO2 >2,4 kPa po 20 minutah napovedujejo ROSC, pri vrednostih<1,3 kPa pa dosega ROSC ni možna (6). Nedavna raziskava je ugotovila še druge dejavnike, ki nas lahkozavedejo pri intepretaciji ETCO2: zdravila, dana med oživljanjem, začetni ritem, oživljanje očividcev inčas od srčnega zastoja do meritve ETCO2 (7). Zdi se, da interpretacija CO2 med oživljanjem prizunajbolnišničnem srčnem zastoju še zdaleč ni tako enostavna; zaenkrat še ni dovolj dokazov o ETCO2kot o zanesljivem prognostičnem kazalcu. Kapnografija bo verjetno v prihodnosti omogočala boljindividualno prilagojene postopke oživljanja. Padec ETCO2 med oživljanjem bi bil lahko indic zazamenjavo reševalca, ki izvaja zunanjo masažo srca.

Nova generacija mehaničnih naprav za zunanjo masažo srca dokazano poveča sistemski, koronarniin cerebralni perfuzijski tlak ter možganski pretok in ETCO2 med oživljanjem v primerjavi sstandardnimi postopki oživljanja. Na voljo sta dve napravi različnih proizvajalcev: AutoPulse® (Zoll) inLucas® (Physio-Control). Dve naključni pilotni raziskavi na bolnikih s primarnim srčnim zastojem zunajbolnišnice nista dokazali večjega preživetja. Obstaja pa nekaj dokazov, predvsem iz manjših serijbolnikov, da so naprave v specifičnih okoliščinah učinkovite: med helikopterskim transportom (8), vkateterskem laboratoriju (9). Še neobjavljeni rezultati naključne večsrediščne raziskave CIRC (TheCirculation Improving Resuscitation Care) nakazujejo, da je naprava AutoPulse® v predbolnišničnemokolju vsaj tako učinkovita kot ročna masaža srca (10). Zaradi bojazni pred poškodbami toraksa medtehniko aktivne kompresije in dekomopresije (ki jo uporablja naprava LUCAS®), z zanimanjem čakamona rezultate raziskave o izvedljivosti in učinkovitosti oživljanja v izvenbolnišničnem okolju z napravoLUCAS® (11). Mehanični pripomočki za zunanjo masažo srca bodo verjetno uporabni pri oživljanju medtransportom, v vseh primerih podaljšane reanimacije in verjetno tudi za oživljanje med invazivnimreperfuzijskim posegom v kateterskem laboratoriju.

25


KAKŠNE NOVOSTI SE NAM OBETAJO NA PODROČJUTEMELJNIH IN DODATNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA?

FORTHCOMING ADVANCES IN BASIC AND ADVANCED LIFE SUPPORT

Primož Gradišek

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekOd zadnje izdaje smernic za oživljanje se je nakopičilo kar nekaj eksperimentalnih in kliničnih

dokazov, ki bodo pomembno zaznamovali vsebino novih navodil leta 2015. Novosti lahko pričakujemopri prepoznavi prodromalnih simptomov pred srčnim zastojem tako zunaj kot znotrajbolnišnice,zunanji masaži srca in umetnem dihanju, pri oskrbi dihalne poti; manj verjetno pa zaenkrat pri uporabiadrenalina med oživljanjem. Novosti na področju poreanimacijske oskrbe bodo verjetno pri izbiribolnikov za perkutani koronarni poseg in za terapevtsko hipotermijo. Zaradi terapevtske hipotermije inpogostejše uporabe sedativov je za pričakovati spremembe na področju priporočil za napovedovanjeizida. Močno bo poudarjen t.i. edukacijski sveženj, ki bo vključeval postopke in strategije pred(simulacijsko učenje, kratki obnovitveni tečaji), med (pripomočki z povratno informacijo, kapnografija,mehanični pripomočki za zunanjo masažo srca) in po oživljanju (debriefing), ki dokazano izboljšajo izidoživljanja.

AbstractSince the last update of guidelines for cardiopulmonary resuscitation in 2010, a substantial body of

experimental and clinical data has accumulated, what will form the basis of the 2015 new guidelines.Major advances and changes will probably affect the identification of prodromal symptoms prior toout- and inhospital cardiac arrest, chest compressions and rescue breathing, airway management;indications for adrenalin will probably not change. In addition to revised guidelines on prognostication,novelties in post-resuscitation care in terms of indications for percutaneous coronary intervention andtherapeutic hypothermia will be included in new guidelines. Strong emphasis will be on bundleapproach to improve resuscitation quality, involving potential interventions before (high-fidelitysimulation, ongoing refresher courses), during (CPR feedback, ETCO2 monitoring, mechanical devicesfor chest compression) and after (debriefing) cardiac arrest.

UVODMednarodni povezovalni komite za oživljanje (ILCOR) obnovi in dopolni navodila za oživljanje na

osnovi rezultatov eksperimentalnih in kliničnih raziskav vsakih 5 let. Usklajevalni sestanek komiteja bofebruarja 2015, smernice pa bodo njegovi člani (tudi ERC) objavili ob koncu leta 2015. Od njihovezadnje izdaje pa do danes se je v literaturi nakopičilo kar nekaj novih dokazov. V pričujočem prispevkuso obravnavani tisti vidiki temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja, ki bodo po mnenju avtorjanajbolj zaznamovali vsebino naslednjih smernic.

PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJAPrimarna in sekundarna preventiva, zgodnja diagnostika in agresivno zdravljenje je v zadnjem

desetletju pripomoglo k zgodnejši prepoznavi ishemične bolezni srca in posledično manjšemu deležu

24


dihalne poti; drugi pa potrebujejo umetno dihalno pot zaradi dolgotrajnega oživljanja, transporta aliporeanimacijske oskrbe (hipotermija).

Najustreznejša oblika predihavanja in vrsta umetne dihalne poti je verjetno pogojena z reševalcem(paramediki, zdravnik), obdobjem med oživljanjem ter z lokacijo srčnega zastoja (zunajbolnišnični,bolnišnični). Ker večina dokazov za ali proti eni izmed oblik dihalne poti izhaja iz opazovanj, booptimalno strategijo dihalne poti potrebno preveriti s pomočjo prospektivne klinične raziskave nabolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem.

ADRENALINAdrenalin je bil s strani American Heart Association leta 1974 vključen v dodatne postopke oživljanja

na osnovi eksperimentalnih dokazov. Milijoni žrtev srčnega zastoja so prejeli adrenalin kljubneprepričljivim dokazom, da izboljša preživetje po srčnem zastoju. Adrenalin poveča krvni pretok skozikoronarke in možganske arterije, po dosegi ROSC pa poveča krčljivost srčne mišice.

Edina randomizirana, dvojno-slepa s placebom kontrolirana raziskava o učinkih adrenalina je bilaizvedena pri 534 bolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem v Zahodni Avstraliji. Čeprav je bil deležbolnikov z ROSC in tistih sprejetih v bolnišnico značilno večji v skupini bolnikov, ki so prejeli adrenalin,pa razlik med skupinama v preživetju ob odpustu iz bolnišnice ni bilo. Adrenalin je bil enako uspešenpri dosegi ROSC ne glede na vrsto začetnega zastojnega ritma (”shockable vs. non-shockable”) (19). VSkandinaviji so 851 bolnikov z zunajbolnišničnim srčnim zastojem naključno razdelili v skupino, ki jeprejela zdravila med oživljanjem in skupino, ki so ji vstavili intravenozno kanilo šele po dosegi ROSC(bolniki niso prejeli nobenih zdravil med oživljanjem). Razlik v enoletnem preživetju niso zaznali; deležbolnikov z doseženim ROSC in tistih sprejetih v bolnišnico in intenzivno enoto pa je bil večji pri bolnikih,ki so med oživljanjem prejeli zdravila. Omenjene razlike so bile prisotne samo v primeru, ko je bil prvizastojni ritem asistolija in električna aktivnost brez utripa (20).

Največja opazovalna raziskava o uporabi adrenalina med reanimacijo, ki vključuje 417.188 bolnikov zzunajbolnišničnim srčnim zastojem izvira iz Japonske. Dajanje adrenalina je značilno povečalo deležbolnikov z ROSC pred sprejemom v bolnišnico, toda obenem zmanjšalo verjetnost preživetja indobrega funkcionalnega izhoda 1 mesec po srčnem zastoju (21). Omenjene zaključke potrjujejo tudidruge manjše opazovalne raziskave, kar pa je lahko zavajujoče, ker avtorji v statistični analizi doslednone upoštevajo sovpliva ostalih spremenljivk, ki bi lahko vplivale na končni izid (npr. čas trajanjareanimacije). Bolniki, ki hitro odgovorijo na zdravljenje (npr. defibrilacijo) ne potrebujejo adrenalina inimajo ponavadi ugoden izid; za razliko od tistih bolnikov, ki potrebujejo daljše obdobje oživljanja, in kiprejmejo adrenalin.

Raziskave torej kažejo, da adrenalin poveča kratkoročno preživetje, na dolgoročno preživetje in naverjetnost ugodnega nevrološkega izida pa ne vpliva (v najboljšem primeru) ali ga po nekaterihpodatkih celo poslabša. Kratkoročni učinki adrenalina se lahko izničijo z negativnim vplivom adrenalinana možgane, srce in imunski sistem. Kljub temu, da adrenalin poveča srednji tlak v aorti in s temcerebralni perfuzijski tlak, pa dokazano zmanjša pretok skozi možgansko mikrocirkulacijo, kar je bilopotrjeno z zmanjšanim parcialnim tlakom kisika v možganovini. Adrenalin preko beta1 receptorjevpoveča porabo kisika v miokardu in zmanjša prekrvitev subendokarda, kar vodi v razvoj poreanimacijedisfunkcije miokarda (22). Zaviralci beta recepotorjev na živalskem modelu srčnega zastoja zaradiventrikularne fibrilacije zmanjšajo število potrebnih defibrilacij in pogostnost malignih motenj ritma vporeanimacijskem obdobju in povečajo preživetje. V literaturi je na voljo nekaj prikazov primerovbolnikov in dve manjši prospektivni raziskavi, ki dokazujejo ugodne učinke zaviralcev beta-receptorjevpri bolnikih v srčnem zastoju zaradi ventrikularne fibrilacije/tahikardije (23). Postavlja se logičnovprašanja zakaj ne bi namesto adrenalina uporabljali bolj selektivne alfa adrenergične agoniste (brezbeta učinka) ali celo ne-adrenergične vazopresorje. Čeprav sta se fenilefrin in vazopresin izkazala kotuspešna vazopresorja na živalskem modelu srčnega zastoja, klinične raziskave niso ugotovile nekihbistvenih prednosti v primerjavi z adrenalinom.

Zaradi znane povezave simpatičnega živčnega sistema in imunskega odgovora (beta receptorji soprisotni na makrofagih, T limfocitih in nevtrofilcih) naj bi bil adrenalin odgovoren za povečanonagnjenost bolnikov k okužbam v poreanimacijskem obdobju (22).

27


Prospektivna raziskava na bolnikih zajetih v ameriškem registru ROC je ugotovila, da so načini inpripomočki, ki nudijo povratno informacijo o kvaliteti oživljanja izboljšali kvaliteto postopkovoživljanja, kar pa se ni odrazilo v večjem deležu bolnikov z doseženim ROSC ali v večjem preživetju (12).Raziskovalci v Arizoni, ZDA, so uspeli s kombinacijo izobraževanja v obliki realnih scenarijev inpripomočkov, ki nudijo povratno informacijo med oživljanjem izboljšati kvaliteto TPO in povečati deležpreživelih bolnikov z srčnim zastojem z vsemi ritmi z 8,7% na 13,9% (13). Edukacija dokazano izboljšakvaliteto postopkov oživljanja. Zadnja dognanja na tem področju predlagajo uporabo edukacijskegamodela oz. svežnja, ki integrira t.i. pred-arestne, intra-arestne in po-arestne elemente edukacije. Medpre-arestne elemente uvrščamo učenje postopkov oživljanja na simulatorju in pogoste, vendar kratkeobnovitvene tečaje (vključene v rutinsko klinično delo). Med samim oživljanjem (intra-arestni elementi)so to pripomočki s povratno informacijo, kapnografija, metronom in mehanski pripomočki za zunanjomasažo srca. Debriefing je močno edukacijsko orodje po srčnem zastoju, med katerim posameznikprejme usmerjeno povratno informacijo o njegovi vlogi med oživljanjem in nasvete za izboljšanjenjegove vloge v prihodnje. Vse tri omenjene strategije so sestavni del t.i. ”refresher-feedback-debriefing” edukacijskega svežnja, ki izboljša kvaliteto postopkov oživljanja (14).

OSNOVNI ALI NAPREDNI PRIPOMOČKI ZA VZDRŽEVANJE DIHALNE POTI?Pri pregledu 649.654 odraslih žrtev srčnega zastoja v japonskem registru so v obdobju 2005-2010

ugotovili neodvisno povezavo med kakršno koli umetno dihalno potjo (endotrahealni tubus,supraglotični pripomoček) in manjšimi obeti za ugoden nevrološki izid v primerjavi z uporabo obraznemaske in dihalnega balona (15). Zaključki omenjene raziskave so za evropski prostor neuporabni inrezultati pristrani, saj (i) na Japonskem sistem prehospitalne obravnave temelji na paramedikih in (ii)njihov protokol obravnave žrtve srčnega zastoja priporoča prvo predihavanje preko obrazne maske,šele v primeru neuspeha in v primeru dolgega transporta pa uporabo naprednih pripomočkov zadihalno pot.

Kljub temu pa so podatki iz japonskega registra bolnikov z srčnim zastojem izpostavili nekajpomembnih dejstev. Postopek endotrahealne intubacije je veščina, ki zahteva obnavljanje znanja inveliko prakse. V rokah neizkušenega reševalca je intubacija nevarna zaradi npr. spregledaneezofagealne intubacije, izpada tubusa, dolgotrajnih in neuspešnih poskusov (incidenca težke intubacijev prehospiralnem okolju je 10%), iatrogene hipoksemije in bradikardije ter dokazano škodljivihprekinitev zunanje masaže srca. Kljub superiornosti supraglotičnih pripomočkov (glede uspešnosti inhitrost vstavitve v primerjavi z intubacijo) in zato pričakovanim krajšim prekinitvam zunanje masažesrca pa obstajajo dokazi, da je tudi uporaba tudi teh pripomočkov povezana z slabši obeti za ugodennevrološki izid (15). Po vzpostavitvi umetne dihalne poti smo pogosto priča nenamerni hiperventilacijiin hiperoksiji. Hiperventilacija dokazano poveča tlak v prsni votlini ter zmanjša koronarni in cerebralniperfuzijski tlak. Predvsem ”zgodnja hiperoksija” med samim oživljanjem in v manjši meri tudi ”post-reperfuzijska hiperoksija” po uspešnem oživljanju v pogojih eksperimentalnega srčnega zastojadokazano okvarja nevrone. Avtor Kilgannon s sod. je ugotovil, da je bila arterijska hiperoksija – paO2>300 mmHg (v primerjavi z hipoksemijo ali normoksemijo) ob sprejemu bolnikov po uspešnemoživljanju v intenzivno enoto, neodvisno povezana z večjo bolnišnično umrljivostjo (16). Trenutnoveljavna navodila priporočajo po vzpostavitvi ROSC titracijo kisika v območju vrednosti arterijskesaturacije med 94 in 96%.

Sekundarna opazovalna raziskava v okviru ameriškega registra ROC pa je ugotovila, da je bila uspelaendotrahealna intubacija, za razliko od alternativnih oblik dihalne poti (LMA, laringealni tubus, kombitubus), povezana z večjim preživetjem bolnikov ob odpustu iz bolnišnice (17). Vzrokov je lahko več. Naživalskem modelu srčnega zastoja so namreč ugotovili, da vsi supraglotični pripomčki za 15-50%zmanjšajo pretok skozi karotidne arterije, zaradi česar bi lahko pričakovali slabši nevrološki izid bolnikovz vstavljenimi supraglotičnimi pripomočki (18). Nadalje, veliko prehospitalnih enot se odloči zasupraglotični pripomoček šele po neuspešnih poskusih endotrahealne intubacije, slednje pa jedokazano povezano s hipoksičnimi epizodami in daljšimi prekinitvami zunanje masaže srca.

Splošno sprejeto načelo, da sta prosta dihalna pot in ventilacija esencialna elementa oživljanja in daje zlati standard oskrbe dihalne poti endotrahealna intubacija, ne vzdrži več. Na drugi strani, pa drži, dasta oksigenacija in ventilacija verjetno v določeni fazi med oživljanjem nujno potrebni zavzpostavitev/vzdrževanje ROSC. Poleg tega pa je potrebno zaščititi dihalne poti pred aspiracijoželodčne vsebine. Pri nekaterih bolnikih uspemo hitro doseči ROSC in povrnitev zavesti, še pred oskrbo

26


15. Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. Association of prehospital advanced airway management withneurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;309:257-66.

16. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, et al. Emergency Medicine ShockResearch Network (EMShockNet) Investigators. Association between arterial hyperoxia following resuscitationfrom cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010 2;303:2165-71.

17. Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA, Lin S, Carlson JN, Vaillancourt C, et al. ROC Investigators. Endotracheal intubationversus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:1061-6.

18. Segal N, Yannopoulos D, Mahoney BD, Frascone RJ, Matsuura T, Cowles CG, et al. Impairment of carotid arteryblood flow by supraglottic airway use in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2012;83:1025-30.

19. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiacarrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation 2011;82:1138-43.

20. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009 25;302:2222-9.

21. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. Prehospital epinephrine use and survival amongpatients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2012;307:1161-8.

22. Nolan JP, Perkins GD. Is there a role for adrenaline during cardiopulmonary resuscitation? Curr Opin Crit Care2013;19:169-74.

23. de Oliveira FC, Feitosa-Filho GS, Ritt LE. Use of beta-blockers for the treatment of cardiac arrest due to ventricularfibrillation/pulseless ventricular tachycardia: a systematic review. Resuscitation 2012;83:674-83.

29


ZAKLJUČEKNove smernice za oživljanje bodo izdane predvidoma ob koncu leta 2015. Od zadnje izdaje pa do

danes se je nabralo kar nekaj dokazov, ki bodo pomembno vplivali na vsebino prihodnjih smernic.Verjetne možne spremembe in novosti lahko pričakujemo pri prepoznavi prodromalnih simptomovpred srčnim zastojem tako zunaj kot znotrajbolnišnice, zunanji masaži srca in umetnem dihanju, prioskrbi dihalne poti; manj verjetno pa zaenkrat pri uporabi adrenalina med oživljanjem. Novosti napodročju poreanimacijske oskrbe bodo verjetno pri izbiri bolnikov za perkutani koronarni poseg in zaterapevtsko hipotermijo. Zaradi terapevtske hipotermije in pogostejše uporabe sedativov je zapričakovati spremembe na področju priporočil za napovedovanje izida (glej naslednji prispevek vzborniku).

V novih smernicah bo velik poudarek na t.i. edukacijskem svežnju, ki bo vključeval postopke instrategije, ki dokazano izboljšajo izid oživljanja (glej naslednji prispevek v zborniku). Mednje prednastopom srčnega zastoja uvrščamo učenje postopkov oživljanja na simulatorju in pogoste, vendarkratke obnovitvene tečaje (vključene v rutinsko klinično delo); med oživljanjem uporabo pripomočkovs povratno informacijo, kapnografijo in mehanske pripomočke za zunanjo masažo srca; po oživljanju padebriefing reševalcev.

LITERATURA1. Hulleman M, Berdowski J, de Groot JR, van Dessel PF, Borleffs CJ, Blom MT, et al. Implantable cardioverter-

defibrillators have reduced the incidence of resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest caused by lethalarrhythmias. Circulation 2012;126:815-21.

2. Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, Kitamura T, Tanigawa K, Sakai T, et al. Prodromal symptoms of out-of-hospitalcardiac arrests: A report from a large-scale population-based cohort study. Resuscitation 2013;84:558-63.

3. Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, et al. Resuscitation Outcomes Consortium(ROC) Investigators. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest.Circulation 2012;125:3004-12.

4. Vaillancourt C, Everson-Stewart S, Christenson J, Andrusiek D, Powell J, Nichol G, Cheskes S, Aufderheide TP, BergR, Stiell IG; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. The impact of increased chest compressionfraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricularfibrillation. Resuscitation 2011;82:1501-7.

5. Wallace SK, Abella BS, Becker LB. Quantifying the effect of cardiopulmonary resuscitation quality on cardiacarrest outcome: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:148-56.

6. Lah K, Krizmaric M, Grmec S. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonaryresuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventriculartachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011;15:R13.

7. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating interpretation ofcapnography during advanced life support in cardiac arrest--a clinical retrospective study in 575 patients.Resuscitation 2012;83:813-8.

8. Putzer G, Braun P, Zimmermann A, Pedross F, Strapazzon G, Brugger H, et al. LUCAS compared to manualcardiopulmonary resuscitation is more effective during helicopter rescue-a prospective, randomized, cross-overmanikin study. Am J Emerg Med 2013;31:384-9.

9. Wagner H, Terkelsen CJ, Friberg H, Harnek J, Kern K, Lassen JF, et al. Cardiac arrest in the catheterisationlaboratory: a 5-year experience of using mechanical chest compressions to facilitate PCI during prolongedresuscitation efforts. Resuscitation 2010;81:383-7.

10. Egan D. CIRC Trial Concludes Successfully. http://www.zoll.com/news-releases/2011/01/12/circ-trial-concludes-successfully/

11. Rubertsson S, Silfverstolpe J, Rehn L, Nyman T, Lichtveld R, Boomars R, et al. The study protocol for the LINC(LUCAS in cardiac arrest) study: a study comparing conventional adult out-of-hospital cardiopulmonaryresuscitation with a concept with mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation. Scand JTrauma Resusc Emerg Med 2013;21:5.

12. Hostler D, Everson-Stewart S, Rea TD, Stiell IG, Callaway CW, Kudenchuk PJ, et al. Resuscitation OutcomesConsortium Investigators. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital:prospective, cluster-randomised trial BMJ 2011;4;342:d512.

13. Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF, Stolz U, Silver AE, Tobin JM, Crawford SA, et al. The Influence of Scenario-BasedTraining and Real-Time Audiovisual Feedback on Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation Quality andSurvival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med 2013 [Epub ahead of print] PubMed PMID:23465553.

14. Abella BS. The importance of cardiopulmonary resuscitation quality. Curr Opin Crit Care 2013;19:175-80.

28


31


30


SISTEM NMP V SLOVENIJI 2013: KJE SMO IN KAKO NAPREJ?

EMS IN SLOVENIA IN 2013 PRESENT STATE AND PERSPECTIVES

33


STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP V SLOVENIJI

THE DEVELOPMENT STRATEGY OF EMS IN SLOVENIA

Mitja Mohor

Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj

IzvlečekPrispevek predstavlja dokument Strategija razvoja sistema NMP 2010 – 2020, ki jo je leta 2011

pripravila Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenije.

AbstractThis article presents document The development strategy of EMS 2010 – 2020 in Slovenia, which

was prepared by the Commission for the EMS at the Medical Chamber of Slovenia in 2011.

UVOD Sistem nujne medicinske pomoči (NMP) bo prihodnje leto postal polnoleten. Od leta 1996, ko je bil

v Uradnem listu Republike Slovenije objavljen Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, ki jeformalno postavil temelje tej takrat novi zdravstveni dejavnosti, je minilo že 17 let. Kaj lahko povemo otem sistemu, katerega delovanje ima bistven vpliv na usodo življenjsko ogroženih bolnikov inpoškodovancev v naši državi ? Najbrž se lahko strinjamo, da bi v 17 letih lahko in morali postavitiučinkovit sistem NMP, ki bi omogočal enako kakovostno oskrbo vsem življenjsko ogroženim bolnikomna celotnem ozemlju Slovenije. Danes temu žal ni tako. Kako se torej lotiti tega problema? Načrtovano,z izdelano strategijo razvoja sistema NMP, ki jo pripravijo strokovnjaki s tega področja in jo podprejopristojne državne institucije.

STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP V SLOVENIJI (STRATEGIJA)Če želimo imeti učinkovit sistem NMP, moramo najprej ugotoviti, kakšno je obstoječe stanje sistema.

Na osnovi ugotovitev stanja lahko postavimo cilje, ki jih je potrebno doseči za zagotovitev vzpostavitvekakovostnega sistema NMP.

Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenije je v marcu 2011 pripravila Strategijo razvojasistema NMP za obdobje 2010 – 2020 in z njo seznanila Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije inZdravstveni svet.

Strategija določa 19 ciljev, ki jih je potrebno doseči, da bi sistem NMP z vsemi elementi, ki gasestavljajo, začel delovati učinkovito in celostno. Pri tem je treba izpolniti dva osnovna pogoja, ki staključ za dosego teh ciljev in brez katerih bo sistem NMP še naprej bolj životaril kot živel:

• ustanovitev Agencije za NMP RS, ki bi prevzela skrb za vodenje, delovanje in razvoj celotnegasistema NMP v državi in

• pripravo Zakona o NMP, ki bi pravno utemeljil in omogočil vodenje, delovanje in razvoj sistemaNMP.

V nadaljevanju so predstavljeni vsi cilji iz Strategije, potrebne aktivnosti za dosego teh ciljev, nosilciaktivnosti in predlagani roki za izvedbo aktivnosti.

32


1. CILJ: VZPOSTAVITEV ORGANIZIRANEGA IN UČINKOVITEGA VODENJA V SISTEMU NMP V SLOVENIJI

AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK

• Ustanoviti Agencijo za NMP RS, ki bo prevzela vodenje in razvoj celotnega sistema NMPv državi MZ 2011

• Do ustanovitve Agencije NMP je skrbnik strategije Strokovna skupina za NMP, ki seoblikuje na MZ in se vanjo povabijo strokovnjaki s področja NMP MZ takoj

• Določiti naloge, pooblastila, odgovornost Agencije za NMP RS MZ, ZZS/KoNMP1 2011

• Določiti naloge, pooblastila in odgovornosti vodjem enot NMP Agencija NMP 2012

• Vzpostaviti učinkovito povezavo med Agencijo za NMP in vodji vseh enot NMP Agencija NMP 2012

2. CILJ: SPREJEM PRAVNIH PREDPISOV IN ETIČNIH NORM SISTEMA NMP


• Priprava Zakona o NMP v Sloveniji Agencija NMP 2012

• Priprava ustreznih podzakonskih aktov, ki urejajo posamezne elemente sistema NMP vdržavi Agencija NMP 2014

• Oblikovanje etičnih norm in programov za učenje komunikacije za izvajalce NMP Agencija NMP 2013

3. CILJ: ZAGOTOVITEV USTREZNEGA, STABILNEGA IN NAMENSKEGA FINANCIRANJA SISTEMA NMP


• Standardizirati realne potrebe enot NMP (strošek rednega dela, stalnega strokovnegausposabljanja, predpisane opreme, nujna reševalna vozila, vozila urgentnega zdravnika,motorna kolesa, helikopterjev za NMP, izobraževanje in usposabljanje in oprema zavelike nesreče).

Agencija NMP 2013

• Določiti stabilne vire financiranja Agencija NMP 2015

• Vzpostaviti mehanizme črpanja evropskih sredstev Agencija NMP tekoče

• Pridobivati druge vire financiranja Agencija NMP tekoče

• Voditi javna naročila Agencija NMP tekoče

• Določiti nadzor financiranja in porabe sredstev Agencija NMP 2012

4. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA BOLNIŠNIČNE NMP (BNMP)


• Izdelati mrežo urgentnih centrov v državi, integracija predbolnišnične NMP z bolnišničnoNMP. Urgentni centri so samostojna organizacijska enota locirana v bolnišnici z ločenimfinanciranjem.

ZZS/KoNMP Agencija NMP 2012

• Izdelati standarde kadrov, vodenja, vsebine dela, strokovne delitve dela, organizacije,prostorov, opreme, financiranja urgentnih centrov. Agencija NMP 2013

• Pripraviti strokovne standardne poti za pacienta v bolnišnici (prihod, triaža, diagnostičnipostopki, zdravljenje, napotitev na ciljni oddelek/odpust). Agencija NMP 2012

• Pripraviti ustrezen informacijski sistem, ki bo primarno namenjen obravnavi pacientov,uporaben pa tudi za analizo dela, vodenje, upravljanje in nadzor. Mora omogočatipovezavo z drugimi zdravstvenimi informacijskimi sistemi.

MZ, Agencija NMP 2013

• Oblikovati standarde za BNMP glede na različne ravni in usmerjenosti bolnišnic Agencija NMP 2015

• Postaviti učinkovite in realne sklenjene verige BNMP na vseh oddelkih bolnišnic:prepoznava ogroženih bolnikov, aktivacija usposobljene ekipe, takojšnje ukrepanje. Agencija NMP 2015

• Postaviti strokovne standarde za vsak člen verige (tudi standarde opreme) Agencija NMP 2015

• Določiti ustrezno izobraževanje osebja in preverjanje kompetenc (od sposobnostiprepoznave nujnih stanj pri pacientih do sposobnosti ukrepanja). Agencija NMP 2015

35


34


• Ustanoviti reanimacijski svet, ki bo v vsaki bolnišnici koordiniral dejavnost BNMP Izvajalci 2015

5. CILJ: VZPOSTAVITEV SODOBNEGA DISPEČERSKEGA SISTEMA ZDRAVSTVA IN ZANESLJIVEGA SISTEMA ZVEZ V SISTEMU NMP


• Vzpostaviti sodoben dispečerski sistem, ki bo pokrival potrebe NMP in nenujnih prevozovter koordiniral delo zdravstva in sodelujočih služb v primeru vseh izrednih dogodkov MZ2 2012

• Vzpostaviti ustrezno število dispečerskih centrov v Sloveniji MZ 2011

• Vzpostaviti avtonomen in zanesljiv sistem zvez zdravstva, ki ga bo uporabljal sistemNMP. MZ, MNZ 3, MORS 4 2012

6. CILJ: ZAGOTOVITEV ENAKOPRAVNO DOSTOPNE HELIKOPTERSKE NUJNE MEDICINSKE POMOČI VSEM NA PODROČJUREPUBLIKE SLOVENIJE

AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK• Določiti standarde za izbiro prevoznika za HNMP, ki bo deloval v skladu z zahtevami

HNMP MZ, Agencija NMP 2012

• Določiti standarde za namenske helikopterje za HNMP s predpisanimi oznakami inletalske ekipe samo za intervencije HNMP Agencija NMP 2012

• Zagotovitev namenskih helikopterjev za HNMP s predpisanimi oznakami in letalskeekipe samo za intervencije HNMP Prevoznik/MZ 2013/14

• Vzpostaviti delujočo mrežo HNMP s tremi enotami MZ, izvajalci 2013/14

• Zagotoviti ustrezna pristajališča za helikopterje ob/na zdravstvenih ustanovah MZ, izvajalci 2014

• Izdelava pravnih aktov za delovanje HNMP, vključno z delovno pravnim statusommedicinskega dela ekipe HNMP MZ, Agencija NMP 2012

7. CILJ: ZAGOTOVITEV POGOJEV ZA UČINKOVITO DELOVANJE ZDRAVSTVA OB IZREDNIH DOGODKIH


• Izdelati doktrino zdravstva za ukrepanje ob velikih nesrečah in ob nesrečah z nevarnimisnovmi Agencija NMP 2012

• Določiti načine sodelovanja zdravstva z drugimi službami ob velikih nesrečah Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2012/13

• Določiti financiranje priprav, usposabljanja in opreme na velike nesreče Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2012

• Pripraviti izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja s področja velikih nesreč Agencija NMP 2012

• Izvesti izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja s področja velikih nesreč Agencija NMP, Strokovnisodelavci 2012/13

8. CILJ: PREOBLIKOVANJE CENTRA ZA ZASTRUPITVE V AVTONOMNO INŠTITUCIJO NACIONALNEGA POMENA


• Ustanovitev nacionalne institucije za zastrupitve (NIZ) CZ 2012

• Širša kadrovska in prostorska reorganizacija Centra za zastrupitve vključno s postavitvijostandardov CZ/NIZ5 2013

• Postavitev standardov sodobne in racionalne obravnave zastrupljencev na celotnemobmočju Slovenije NIZ 2013

• Določitev standardov za izobraževalne programe s področja zastrupitev za dodiplomskoin podiplomsko izobraževanje zdravstvenega kadra ter za drugo ciljno strokovno inlaično populacijo

NIZ 2012

• Vzpostavitev učinkovitega sistema toksikovigilance in priprava preventivnih programov NIZ 2014

• Aktivna vloga pri razvijanju učinkovitega sistema farmakovigilance NIZ 2012

• Posodobitev infrastrukture in organizacije vodenja registrov NIZ 2013

• Priprava in vodenje sistema za racionalno nabavo in uporabo antidotov NIZ 2012

• Posodobitev in razširitev 24-urne informacijske službe NIZ 2015

• Aktivna vloga pri pripravi načrtov in usposabljanju osebja za reševanje v nesrečah znevarnimi snovmi ter priprava preventivnih programov NIZ 2011

• Sistematičen razvoj raziskovalne dejavnosti s področja epidemiološke, pred-klinične inklinične toksikologije NIZ 2012

• Določitev standardov kontinuiranega izobraževanja kliničnim toksikologom terzagotavljanje ustrezne literature in toksikoloških baz NIZ 2013

• Izboljšanje možnosti za toksikološko analitiko NIZ, ISM 6 2015

• Zagotovitev ustreznega stabilnega vira financiranja za celotno dejavnost MZ 2012

9. CILJ: IZDELAVA ORGANIZACIJSKIH STANDARDOV SISTEMA NMP


• Izdelava organizacijskih standardov sistema NMP Agencija NMP 2015

10. CILJ: IZDELAVA STROKOVNIH STANDARDOV SISTEMA NMP


• Izdelava strokovnih standardov sistema NMP Agencija NMP 2015

11. CILJ: PRIPRAVA NAČRTA, PROGRAMOV IZOBRAŽEVANJA IN CERTIFICIRANJA S PODROČJA NMP


• Ustanovitev Katedre za urgentno medicino na MF LJ MF LJ 7 2013

• Ustanovitev Inštitutov za urgentno medicino (IUM) v Ljubljani in Mariboru Katedra za UM pri MF LJ in MB 2012

• Določitev vsebin s področja prve pomoči za laike v šolskem in izven šolskem sistemu IUM, SZUM 8 2013

• Določitev vsebin s področja prve pomoči za laike, ki opravljajo naloge reševanja (GRZ,potapljači, reševalci iz vode, gasilci, policija, vojska, smučišča in podobno) IUM, SZUM 2013

• Določitev vsebin s področja NMP v učnih programih za zdravstvene delavce nadodiplomski in podiplomski stopnji IUM, SZUM 2013

• Določitev vsebin in programov usposabljanja s področja NMP za zaposlene zdravstvenedelavce IUM, SZUM 2013

12. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA ZA SPREMLJANJE IN UVAJANJE SODOBNIH METOD TER ZNANSTVENO RAZISKOVALNEGADELA S PODROČJA NMP


• Zagotovitev pogojev za vključitev enot NMP v domače in mednarodne raziskovalneštudije IUM 2013

• Spremljanje napredka v stroki in uvajanje sodobnih metod IUM 2012

• Spremljanje in analiza implementacije in učinkovitosti sodobnih metod IUM 2013

13. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA ZA CELOVITO UPRAVLJANJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI DELOVANJA ENOT V SISTEMU NMP

AKTIVNOSTI ODGOVORNI NOSILEC ROK / VIR

• Izdelava standardov kazalcev kakovosti v sistemu NMP Agencija NMP 2013

• Izdelava metodologije spremljanja kakovosti in varnosti v sistemu NMP Agencija NMP 2013

• Uvedba sodobne informacijske tehnologije za potrebe sistema NMP MZ, Agencija NMP 2013

• Izdelava sistema rednega izvajanja nadzorov s svetovanjem v sistemu NMP Agencija NMP 2012

• Izvajanje nadzorov s svetovanjem v sistemu NMP Agencija NMP 2012

• Vzpostaviti sistem spremljanja zapletov in napak v sistemu NMP Agencija NMP 2013

Seznam okrajšav v tabeli: 1 ZZS/KoNMP – Komisija za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenija2 MZ – Ministrstvo za zdravje3 MNZ – Ministrstvo za notranje zadeve 4 MORS – Ministrstvo za obrambo5 CZ/NIZ – Nacionalna institucija za zastrupitve/Center za zastrupitve6 ISM – Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani 7 MF – Medicinska fakulteta8 SZUM – Slovensko združenje za urgentno medicino9 MDPŠ – Medicina dela, prometa in športa

Ministrstvo za zdravje in Zdravstveni svet se do predlagane strategije nista pisno opredelila. Tako nevemo, kakšen odnos do Strategije, ki so jo pripravili strokovnjaki, ki delajo na področju NMP, obepomembni državni instituciji imata.

Iz predvidenih rokov izvedbe aktivnosti, ki so v glavnem že potekli, je razvidno, da nas čas spetprehiteva, razvoj sistema NMP pa zato in še vedno poteka prepočasi in neusklajeno.

ZAKLJUČEKSistem NMP ni nek obrobni sistem, ki ga družba, če ga ne bi bilo, sploh ne bi pogrešala. Sistem NMP

nudi vsem življenjsko ogroženim pacientom NMP na vsem območju države in je zato državnegapomena. Predbolnišnične enote NMP nudijo NMP letno okoli 33 000 osebam v okviru nujnihintervencij, pri okoli 800 osebah pa izvajajo oživljanje. Če sistem NMP deluje slabo, dobijo slabo oskrboprav tisti, ki bi potrebovali najboljšo.

Prav bi bilo, da bi državne institucije, ki so danes odgovorne za sistem NMP, prisluhnile predlogomstrokovnjakov s področja NMP, ki so pripravili Strategijo. Ti strokovnjaki v tem sistemu delajo, zato gadobro poznajo, vedo, kje ne deluje in kako ga lahko napravimo učinkovitega. Nam bo uspelo?

LITERATURA1. Strategija razvoja sistema nujne medicinske pomoči 2010-2020. Zdravniška zbornica Slovenije. 2011. 2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.3. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna

medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož2009. 153-8.

4. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve. V:Urgentna medicina. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino.Portorož 2010. 50-3.

5. Mohor M. Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije – ali jo res potrebujemo ?V: Urgentna medicina. 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno

medicino. Portorož 2012. 6. Žmavc A. Statistični podatki o delovanju enot NMP iz leta 2007. Projekt NMP v Sloveniji.7. Spletna stran: Hrvatski zavod za hitnu medicinu: http://www.hzhm.hr/8. Spletna stran: Uredba o osnivanju Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu (NN 028/2009)

http://cadial.hidra.hr/searchdoc.php?lang=hr&query=azbest&searchText=on&searchTitle=on&searchDescriptors=on&resultlimitnum=10&resultoffset=60&bid=%2BlxMoNIsyIGDJSUpkxcmOw%3D%3D

37


36


14. CILJ: POSODOBITEV STANDARDOV OPREME IN OZNAK V SISTEMU NMP


• Posodobiti in izdelati standarde osebne, tehnične, medicinske opreme, prevoznihsredstev in prostorov za vse enote v sistemu NMP Agencija NMP 2012

• Posodobiti in izdelati enotne oznake, ki se uporabljajo v sistemu NMP Agencija NMP 2012

• Izdelati standard opreme, prevoznih sredstev in oznak namenjenih za primer velikihnesreč za vsak tip enote NMP Agencija NMP 2012

• Izdelati standarde opreme in prostorov za izvajanje NMP za zdravstvene ustanove, kiniso del sistema NMP (psihiatrične bolnišnice…) Agencija NMP 2012

15. CILJ: VZPOSTAVITEV STANDARDIZIRANE NMP NA PRIREDITVAH, OBMOČJIH ŠPORTNO TURISTIČNE DEJAVNOSTI IN ZAPOTREBE DRŽAVNEGA PROTOKOLA (V NADALJEVANJU NMP NA PRIREDITVAH)


• Izdelava pravnih aktov za ureditev zdravstvenega varstva na prireditvah Agencija NMP, MNZ, Vlada RS 2013

• Izdelava strokovno organizacijskih standardov za izvajanje zdravstvenega varstva naprireditvah Agencija NMP, MNZ 2013

• Izdelava enotnega stroškovnika za izvajanje zdravstvenega varstva na prireditvah. Agencija NMP 2013

16. CILJ: UMESTITEV SISTEMA AVTOMATSKIH DEFIBRILATORJEV (AED) V SISTEM NMP


• Priprava pravnih in organizacijskih aktov za sistem AED Agencija NMP 2018

• Centralni register lokacij, vrst in vzdrževanja AED Agencija NMP 2014

• Določitev mreže uporabnikov AED, ki bi jih lahko kot prve pomagalce vključili v sistemNMP Agencija NMP 2018

• Spremljanje in analiza uporabe AED Agencija NMP 2014

17. CILJ: VZPOSTAVITEV SISTEMA SODELOVANJA NMP Z DRUGIMI SLUŽBAMI


• Imenovanje koordinativnega medresorskega delovnega telesa Agencija NMP, MZ, MORS, MNZ 2015

• Priprava protokolov sodelovanja Medresorsko delovno telo 2016

18. CILJ: SISTEMSKA UREDITEV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA IN ZAVAROVANJA OSEBJA V SISTEMU NMP


• Izdelava pravnih aktov za zagotavljanje zdravstvenega varstva osebja v sistemu NMP Agencija NMP, Inštitut MDPŠ9 2014

• Izdelava strokovno organizacijskih navodil za preventivo pred zdravju škodljivimi vplivi vsistemu NMP Agencija NMP, Inštitut MDPŠ 2015

• Vzpostavitev sistema prepoznave in nudenja zdravstveno - psihološke pomoči inpodpore osebju v NMP Agencija NMP, Inštitut MDPŠ 2015

19. CILJ: PROMOCIJA SISTEMA NMP


• Zagotoviti sistematično obveščanje prebivalcev o učinkoviti in upravičeni rabi sistemaNMP ZZZS, Agencija NMP 2012

• Izdelati programe za osveščanje prebivalcev o ukrepih prve pomoči IUM 2012

• Predpisati obvezno usposabljanje o ukrepih prve pomoči za zaposlene v okviru Varstvapri delu Vlada RS 2018

Izvajalci dispečerske službe v zdravstvuDispečersko službo naj bi izvajali zdravstveni delavci z dodatnim znanjem na področju dispečerstva,

NMP in delovanja sistema zvez ter dobrim poznavanjem območja, ki ga zajema dispečersko mesto. Vpraksi delo zdravstvenega dispečerja izvajajo zdravstveni tehniki, diplomirani zdravstveni tehniki inzdravniki v okviru svojih rednih nalog, ki jih imajo v sklopu ekip nujne medicinske pomoči.

Področja delovanjaDispečerska služba v zdravstvu s svojimi storitvami pokriva naslednja strokovna področja: • nujna medicinska pomoč, • nujni in nenujni reševalni prevozi, • sanitetni prevozi in • dežurna služba ter obiski zdravnika na domu.

Vstopna točka Sporočila o nujnih stanjih na terenu sprejema dispečer NMP v glavnem posredno preko številk 112 in

113. V Sloveniji deluje neprekinjeno 63 mest zunajbolnišničnih organizacijskih enot v okvirihzdravstvenih domov, ki so razporejene po celi državi in v okviru katerih se izvaja tudi obravnavanjeklicev v sili ter odločanje o posredovanju NMP, torej dispečerska služba. Na nekaterih lokacijah obstajajotelefonske številko za neposreden stik z enoto nujne medicinske pomoči oz. za naročanje nenujnihreševalnih prevozov, kot je npr. 080-1784 v Ljubljani.

Odločitveni model z algoritmi odločanjaDanes se v Sloveniji na področju dispečerstva v zdravstvu za določanje prioritet ne uporabljajo

odločitvenih modeli tako, kot je to drugje po svetu. Ministrstvo za zdravje RS se je pred časom odločiloza uvedbo odločitvenega modela Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč, ki se danes uporablja vnaslednjih državah: Norveška, Nizozemska, Finska, Danska, Švedska, Srbija, Rusija (Severozahodnozvezno okrožje) ter Hrvaška, kjer je trenutno v fazi implementacije v prakso. Po izvedenem prevodu inprilagoditvi ter vzpostavitvi sodobne dispečerske službe zdravstva bomo v našem prostoru uporabljaliSlovenski indeks za nujno medicinsko pomoč, ki bo tako, kot original, vseboval tudi že izdelaneprotokole za dajanje osnovnih navodil klicateljem, protokole za dajanje navodil preko telefonaklicateljem za nudenje prve pomoči ter protokole za dajanje osnovnih navodil ekipam NMP za izvedbointervencij.

Število dispečerskih centrovLokacije in število dispečerskih centrov zdravstva so enake lokacijam enot nujne medicinske pomoči,

katere opredeljuje Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 106/08, 118/08 - popr.,31/10 in 94/10). Teritorialna pristojnost dispečerske službe zdravstva je izrazito lokalno orientirana in jeenaka teritorialnim pristojnostim enot nujne medicinske pomoči.

Tehnološka podporaKomunikacijsko informacijska podpora dispečerski službi zdravstva je zelo raznolika z vidika uporabe

naprednih tehnoloških rešitev in vidika enotnih (interoperabilnih) rešitev. V 57% so v uporabi lastnetelefonske centrale med tem, ko se v 43% uporablja navidezne hišne telefonske centrale (npr. Centrex).V večini primerov gre za telefonske centrale zdravstvenih domov tako, da je pretežni del razpoložljivihtelefonskih linij rezerviran za telekomunikacijski promet za potrebe delovanja zdravstvenega doma inv manjši meri za delovanje nujne medicinske pomoči oz. dispečerske službe zdravstva. Temu primernoštevilo razpoložljivih telefonskih linij varira od najmanj 2 do največ 13 rezerviranih telefonskih linij zapotrebe delovanja dispečerske službe zdravstva. Od teh je najmanj 1 linija t.i. direktni vod dopristojnega regijskega centra za obveščanje. Dispečerska služba zdravstva uporablja 10 kanalov t.i.radijskega sistema zdravstva in s strani URSZR določene kanale radijskega sistema ZA-RE. Nekatereslužbe/centri, po nekaterih podatkih je teh le 25%, uporabljajo tudi radijski sistem ZA-RE+. Samo 34%služb/centrov, ki izvaja dispečersko službo zdravstva je opremljeno s kakršno koli računalniško opremoali uporablja kakršno koli programsko apliakcijo. V dispečerski službi zdravstva je le na nekaterihlokacijah zagotovljeno snemanje telefonski pogovorov in radijskih komunikacij.

39


DISPEČERSKI SISTEM ZDRAVSTVA V SLOVENIJI LETA 2013

EMERGENCY MEDICAL DISPATCH SERVICE IN SLOVENIA IN 2013

Andrej Fink

Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekKljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinske pomoči vzpostavljanje

sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996 dalje. Danesrazpolagamo z dispečersko službo zdravstva, ki deluje razdrobljeno na 63 lokacijah zunaj bolnišničnihenot nujne medicinske pomoči brez enotne (učinkovite) organizacije dela ter sodobne tehnološkepodpore. Letno ta služba v povprečju obravnava okoli 680.000 klicev različnih stopnej nujnosti.

AbstractEstablishment of the modern emergency medical dispatch system in our country lasts since 1996

regardless legal foundations and emergency medical services operational needs. Nowadays,emergency medical dispatch service is overly dispersed on 63 locations of out of hospital emergencymedical services units without unified (efficient) organization and without contemporary technologicalsupport. On average, each year this service receives around 680.000 calls of different dispatch priorities.

UVODPravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur.l., RS št. 106/2008) definira dispečersko službo

zdravstva, kot »službo, ki je v običajnih razmerah sestavni del službe NMP in pokriva celoten spekterdelovanja zdravstvenih intervencijskih ekip za izvajanje NMP in nenujnih prevozov ter vodi evidencorazpoložljivih zmogljivosti bolnišnic, vključenih v sistem NMP. V primeru naravnih in drugih (množičnih)nesreč, kriznih razmer in vojne je dispečerska služba zdravstva nepogrešljiva v funkciji zagotavljanjapretoka informacij, ki so potrebne za učinkovito koordiniranje in usmerjanje delovanja celotnegazdravstvenega sistema.«. Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinskepomoči vzpostavljanje sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996dalje. Žal je stanje dispečerskega sistema zdravstva v Sloveniji v letu 2013, ob redkih izjemah, bolj alimanj enako tistemu iz leta 1996.

KRATEK OPIS OBSTOJEČEGA STANJA

Nosilec dispečerske službe v zdravstvuGlede na zatečeno stanje v državi so nosilci dispečerske službe v zdravstvu enote nujne medicinske

pomoči (A, B, B-ok, C in PHE) razen izjem, kjer obstajajo še t.i. so-nosilci dispečerske službe:• na področju delovanja PHE Ljubljana je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu Reševalna postaja

UKC Ljubljana,• na področju delovanja PHE Obala je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu Reševalna služba

Slovenske Istre in• na področju delovanja PHE Ravne na Koroškem je so-nosilec dispečerske službe v zdravstvu

Zdravstveno reševalni center Koroške.

38


Nevarnosti:• neugodne socialne in demografske spremembe,• spremenjene potrebe in zahteve uporabnikov storitev,• nadomestne storitve,• neugodne spremembe v političnem in ekonomskem okolju,• rezistence na lokalnem nivoju, • novi zakonski predpisi.

ZAKLJUČEKV bližnji prihodnosti bo slovenska nujna medicinska pomoč doživele neke vrste preporod, saj sta v

teku prilagodev pripravljenosti celotnega sistema nujne medicinske pomoči novim smernicamMinistrstva za zdravje RS za delovanje sistema nujne medicinske p

pomoči ob množičnih nesrečah ter izgradnja novih urgentnih centrov pri slovenskih bolnišnicah, kiso vkljulene v sistem nujne medicinske pomoči. Žal moramo na tej točki podvomiti v dejanski izplen inučinkovitost predvidenih sprememb, saj državi vse od leta 1996 pa do danes ni uspelo vzpostavitisodobne dispečerske službe, kar je predpogoj za učinkovito, racionalno in kakovostno delo kateregakoli sistema nujne medicinske pomoči.

LITERATURA1. Fink A., Grmec Š., Čander D. Dispečerska služba zdravstva [projektna naloga]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje

RS; 2010.2. Kolar M., Finka A., Kozar B., Kešpert B., Alauf M., Stanič K. Zdravstvena dispečerska služba [predlog projekta].

Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2005.3. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list R Slovenije št. 106/2008. 4. Simčič B., Zorman L., Fink A. Analiza obstoječe ureditve dispečerske službe zdravstva. Ljubljana: Ministrstvo za

zdravje RS; 2012.

41


Obseg delaNa letnem nivoju dispečerska služba zdravstva obravnava v povprečju okrog 680.000 klicev (nujna

medicinska pomoč, nujni reševalni prevozi, nenujni reševalni prevozi in dežurna služba). Tako jedispečerska služba zdravstva v letu 2011 skupno obravnavala 675.663 vhodnih klicev. Pri tem je bilodoseženo maksimalno število 3.086 klicev v 24 urah med tem, ko je bila dosežena maksimalna urnaobremenitev 1.704 klicev. Ocenjeni skupni radijski promet za potrebe zdravstva znaša letno okrog2.060.000 radijskih komunikacij.

Analiza slabosti, prednosti, izzivo in nevarnosti – obstoječe stanje

Slabosti:• pomanjkanje znanj in veščin na ključnih področjih delovanja dispečerstva v zdravstvu,• nezadostno število kakovostnega dispečerskega kadra,• zelo različen nivo kvalitete dispečerske službe zdravstva v različni lokalnih okoljih• neustrezna organizacijska struktura,• neustrezna kadrovska politika,• neustrezna tehnično-razvojna podpora,• neobstoječi enotni algotitmi odločanja• neobstoječ sistem izobraževanja in usposabljanja za delo v dispečerski službi,• zaostajanje na področju raziskav in razvoja,• neobstoječi nacionalni predpisi in standardi za izvajanje dispečerskih storitev,• dotrajana oprema ter uporaba neustrezne opreme in• neustrezni oz. neobstoječi finančni viri.

Prednosti:• zavzetost vodstvenih struktur za stalni napredek,• visok nivo storitev ekip PNMP,• razpoložljivost uporabnih konceptov in rešitev,• vsaj en obstoječ dobro razvit dispečerski center, kot model in vir možnih analiz,• zametki raziskovalne dejavnosti, • ugodne spremembe v strokovnem okolju,• jasna vizija in strateške usmeritve.

Izzivi:• možnost prenove obstoječih procesov in uvajanje novih,• možnost uporabe sodobnih, avtomatiziranih in učinkovitih procesov in tehnoloških rešitev• možnost poenotenja službe na državnem nivoju,• možnost za nova strateška povezovanja,• možnost zmanjševanja stroškov izgradnje in delovanja sistema,• možnost dajanja strokovnih nasvetov sorodnim ustanovam,• možnost vplivanja na spremembe doktrine izvajanja storitev pred bolnišnične NMP,• možnost izboljšanja zdravstvene oskrbe pacientov v NMP• možnost racionalizacije virov v NMP• možnost izgradnje učinkovitega sistema za koordinacijo delovanja zdravstva v primeru izrednih

dogodkov• možnost širitev nabora storitev za zadovoljevanje potreb klicateljev,• možnost izboljšanja kakovosti storitev.

40


poškodovanih ali nenadno obolelih. In smernice so tiste, ki nam dajo podlago za pravilno organizacijodela tako v predbolnišničnem okolju kot v bolnišnicah.

RAZMIŠLJANJEPa smo jih dobili – marca 2013 so bile v Sloveniji prvič izdane Smernice za delovanje sistema nujne

medicinske pomoči ob množičnih nesrečah. Pot je bila dolga, včasih naporna, pa vendar nam je uspelo.Začetki segajo v leto 2009, ko je Ministrstvo za zdravje skupino »navdušencev za masovne nesreče«,

v kateri smo bili zdravniki in diplomirani zdravstveniki tako iz prehospitalnih enot kot iz bolnišnic izvečjih krajev v Sloveniji, poslalo na eno izmed prvih izobraževanj o masovnih nesrečah (MRMI –Medical Response to Major Incidents v Splitu, Hrvaška). Takrat smo o smernicah ob množičnih nesrečahpričeli bolj aktivno razmišljati predvsem zato, ker smo ugotovili, da ima vsaka prehospitalna enota, vsakzdravstveni dom, vsaka bolnišnica pripravljen nek svoj načrt delovanja v primeru množične nesreče, kipa ni bil usklajen z nobenim drugim načrtom, ne v sistemu zdravstva, kaj šele z ostalimi službami. In izmajhnih predlogov in razmišljanj so začele nastajati velike ideje. V začetku leta 2010 in nato še leta 2011je Ministrstvo za zdravje RS izdalo sklepa, s katerima sta bili imenovani Delovni skupini za pripravostrokovnih smernic za delovanje sistema NMP in zdravstva v primeru množičnih nesreč in katerih deloso smernice v svoji končni obliki.

Smernice so namenjene službam nujne medicinske pomoči na predbolnišnični in bolnišnični ravni,ki morajo zaradi oskrbe večjega števila bolnikov ali poškodovancev svojo organizacijo in način dela vtrenutku prilagoditi nastalim izrednim razmeram.

Smernice so napisane za izvajanje (pravne podlage):• 16. člena Zakona o državni upravi;• 100. člena Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami;• 11. člen Uredbe o vsebini in izdelavi načrtov zaščite in reševanja.So vodilo, kako naj bi službe nujne medicinske pomoči na predbolnišničnem in bolnišničnem nivoju

ravnale v primeru množične nesreče. Dajejo usmeritve in navodila za organizacijo dela, poenotijopostopke in protokole delovanja, zato so še toliko bolj dobrodošle. Z njihovo pomočjo se lahkovsakemu, ki sodeluje v sistemu reševanja, določi točna vloga v celotni organizaciji dela in dobizadolžitve, ki jih mora izvajati. Šele ko vsak sodelujoči točno ve, katere vloge ima in katera dela moraopraviti, lahko sistem zdravstva ob množični nesreči dobro deluje. S tem poskušamo kaos, ki bi lahkonastal, spremeniti v čim manjšo zmedo in tako optimalno izvajati reševanje v izrednih razmerah. S temdejansko rešujemo življenja in zmanjšamo katastrofo, ki bi drugače lahko nastala.

Načrt za delovanje služb NMP ob množičnih nesrečah je podlaga za delovanje v primeru, ko jepotrebno oskrbeti oz. sprejeti večje število poškodovanih ali nenadno obolelih oseb. Nosilci načrto-vanja delovanja ekip NMP na predbolnišnični ravni so javni zdravstveni zavodi, ki imajo organiziranoslužbo nujne medicinske pomoči. Vsak javni zdravstveni zavod naj bi imel izdelan načrt organizacijedela v primeru množične nesreče in je del načrta zavoda za delovanje v izrednih razmerah. Načrtpredstavlja razširjen opis delovanja posamezne enote v določenem kraju z vsemi njegovimiposebnostmi in z njim naj bi bili seznanjeni vsi zaposleni oz. vsaj tisti, ki v sistemu reševanja delujejoprvi.

Javni zdravstveni zavodi izdelajo načrte na podlagi:• 38. Člena Zakona o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami;• Uredba o vsebini in izdelavi načrtov zaščite in reševanja.Sedaj, ko imamo nacionalno priznane smernice, bi le-te morale biti podlaga oz. osnova za pripravo

vsakega posameznega načrta delovanja ob množičnih nesrečah, ki jih pripravijo javni zavodi. S tem bibila poenotena in usklajena predvsem osnovna shema organizacije dela v primeru množične nesreče,ne glede na to, na katerem koncu Slovenije se nahajamo.

Uspešnost delovanja zdravstva, predvsem pa sistema NMP ob množičnih nesrečah, pa ni odvisnasamo od smernic ampak tudi od učinkovitih priprav na tak dogodek kar pomeni, da je o množičninesreči potrebno razmišljati še preden do nje pride. Uspešno delovanje zdravstva v primeru množičnenesreče je zato odvisno tudi od načrtovanja delovanja in preventive, zagotavljanja pripravljenosti(predvsem izobraževanje in usposabljanje), načrtovanja samega odziva in ukrepanja ob množičninesreči ter okrevanja in analize ukrepanja po množični nesreči.

43


SMERNICE ZA DELOVANJE SISTEMA NUJNEMEDICINSKE POMOČI PRI MNOŽIČNIH NESREČAH

NATIONAL GUIDELINES FOR MEDICAL RESPONSE TO MAJOR INCIDENTS

Mateja Špindler

Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze Maribor, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekSmernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči (NMP) ob množičnih nesrečah so

pripomoček, s katerim dajemo navodila, usmeritve in so podlaga za pripravo načrta organizacije službenujne medicinske pomoči (tako za prehospitalni kot hospitalni del) v primeru množične nesreče. Zvključitvijo smernic lahko zagotovimo, da bodo službe, ki so običajno prve na mestu množične nesrečekot tudi tiste, ki se vključijo kasneje, lahko delovale čim bolj optimalno in usklajeno, po standardnihprotokolih in algoritmih odločanja. S tem se izboljša možnost obvladovanja množične nesreče vnajkrajšem možnem času in se zagotovi čim bolj optimalna oskrba čim več poškodovanim ali nenadnoobolelim. Z upoštevanjem smernic, z dobrim načrtovanjem in usposabljanjem vseh, ki se na mestumnožične nesreče lahko znajdejo med prvimi, lahko kaos spremenimo v blago zmedo in s temdejansko rešujemo življenja ter zmanjšamo tako obolevnost kot invalidnost.

AbstractThe national guidelines are recommendations, instructions and directions for prehospital and

hospital emergency teams, how to act in case of major incidents. They include some basic instructionsabout organisation of emergency teams in the major incident. The important role of these guidelines isto guide the teams doing their work as optimal as possible. They allow the cooordination of the teamsand the introduction of standard protocols and decision-making algorithms. With coordinated actionand good organisation in case of major incident we can save lives and reduce morbidity and disability.

UVOD Smernica-e: kar določa, usmerja, kako naj se dela, ravna; držati se smernic; delati po smernicah; jasne

osnovne smernice; smernice gospodarskega razvoja / dati, dobiti smernice za nadaljnje delo. (Slovarslovenskega knjižnega jezika)

Množična nesreča je vsak nenaden, nepričakovan dogodek z večjim številom poškodovanih alinenadno obolelih, ki ga ne moremo obvladati z rednimi oziroma v trenutku nesreče razpoložljivimizmogljivostmi.

Reševanje v primeru množične nesreče predstavlja za vsakega izmed nas še dodatno obremenitev vže tako stresni službi. Tako reševanje zahteva v naprej dogovorjeno in usklajeno delovanje ekip že naterenu (tako ekip NMP, ki se znajdejo prve na samem kraju množične nesreče kot tudi koordinacijo zostalimi službami kot so gasilci, policija, civilna zaščita in drugi), kot tudi koordinacijo služb na terenu zbolnišnicami in seveda z dispečerskim(i) centr(i)om. Od vsakega posameznika se pri reševanju vprimeru množične nesreče pričakuje visoka usposobljenost in strokovnost ter hitro, pravilno ukrepanjein sprejemanje odločitev, ki bi pri vsakodnevnem delu lahko bile popolnoma nerazumljive. Pravilneodločitve v pravem trenutku nas vodijo pri vsakdanjem delu, pravilna oz. dobra organizacija dela pa jetista, ki v primeru množične nesreče lahko dejansko rešuje življenja ter zmanjša umrljivost in invalidnost

42


UVAJANJE PRVIH POSREDOVALCEV IN RAZVOJSISTEMA AED V SLOVENIJI

IMPLEMENTATION OF FIRST RESPONDERS AND DEVELOPEMENTOF AED SYSTEM SLOVENIA

Renata Rajapakse,

Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj

Izvleček Incidenca srčnih zastojev izven bolnišnice je visoka, preživetje pa nizko. Preživetje je boljše kadar je

dostopni čas kratek in kadar je začetni ritem ventrikularna fibrilacija, kar je tudi medsebojno povezano.Zgodnja defibrilacija je tista, ki poleg temeljnih postopkov oživljanja reši največ življenj. Zato so v svetuže v devetdesetih letih, v Sloveniji pa po letu 2000 začeli uvajati javno dostopne avtomatskedefibrilatorje. Razvoj sistema javno dostopnih defibrilatorjev in laićnih reševalcev je v svetu podprt sstrani države, v Sloveniji pa žal še vedno prepuščen pobudam in aktivnostim posameznih organizacij,ki so spoznale pomen sistema za preživetje svojih sokrajanov. Predlog širše uporabe AED in vključitveprvih posredovalcev v Sloveniji je pripravil tudi Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino.Predlog je bil posredovan Ministrstvu za zdravje in upamo, da bo v bližnji prihodnosti tudi realiziran.

Le s sodelovanjem države, enot NMP, prostovoljcev posameznikov in združenj bo moč doseči boljšerezultate na področju kvalitetnega preživetja po srčnem zastoju izven bolnišnice, o katerih že poročajoiz številnih drugih držav.

AbstractIncidence of out of hospital cardiac arrest (OHCA) is high and the overall survival is low. Survival

increases with short response times and with ventricular fibrillation as the first recorded rhythm. Thesetwo facts are also dependent. Early defibrillation after early cardiopulmonary resuscitation saves mostlives. This is the rationale behind the decision of many countries worldwide in early nineties, in Sloveniaas late as in the year 2003, to deploy public access defibrillators (PAD). The development of PAD and layrescuers or first responders worldwide is regulated and accelerated by the states. In Slovenia this fieldis still in the domain of volunteers and civil organizations that makes important efforts to increase thesurvival in their local environment. National assembly for emergency medicine also joined the effortsto ensure wider use of AED and to include first responders in the system by sending the proposedprogram to the Health Ministry with hopes for realization in the near future.

Only joined efforts of the state, Emergency Medical Services, volunteers and civil organizations canbring us the results in improved and high quality survival after OHCA as reported from many countriesworldwide.

UVODLetna incidenca srčnih zastojev izven bolnišnice v 37 Evropskih državah je 38 na 100.000 prebivalcev

(1). Zadnji podatki za Slovenijo so nam dosegljivi za leto 2007. V tem letu so ekipe NMP skupno oživljale820 pacientov (letna incidenca 41/100.000) (2) , kar je celo nekaj več od objavljenih podatkovEvropskega sveta za reanimacijo (ERC). Preživetje v Sloveniji v tem letu je bilo 15,4% (2), po podatkihERC je preživetje v Evropi 10,7% in v ZDA 8,4% (1). Preživetje je boljše in znaša okrog 22%, kadar jezačetni ritem ventrikularna fibrilacija (VF) (1). Na začetni ritem in s tem na preživetje v veliki meri vplivačas od nastanka srčnega zastoja do prihoda ekipe NMP.

45


In kje smo? V zadnjih letih smo ugotovili, da množične nesreče niso nekaj, kar se lahko zgodi ledrugim. Sami smo lahko okusili, kako pomembna je dobra organizacija in usklajenost delovanja vsehslužb (zdravstvo, policija, gasilci, civilna zaščita in ostali) ob takih dogodkih. Prvi koraki so narejeni.Imamo smernice, mislim da dobre. Pri zdravniškem društvu je bila ustanovljena sekcija – Združenje zaukrepanje zdravstva ob velikih nesrečah Slovenije, ki v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje RS vsakoleto pripravi tečaj ukrepanja zdravstva ob množičnih nesrečah (Slovenski MRMI tečaj – SlovenianMedical Response to Major Incidents). Večina javnih zdravstvenih zavodov ima pripravljene načrte zaukrepanje ob množičnih nesrečah, ki pa jih bo verjetno treba posodobiti in prilagoditi smernicam.Seveda pa ni dovolj, da imamo načrte pripravljene. Ljudje, ki so neposredno vpeti v reševanje morajobiti z njimi seznanjeni in pravilno bi bilo, če bi načrte lahko tudi preizkusili v obliki organiziranih vaj, kiso lahko organizirane ali na občinskem ali državnem nivoju. Šele takrat bomo lahko rekli, da smo namnožično nesrečo vsaj malo pripravljeni.

ZAKLJUČEKS pripravo smernic delo še zdaleč ni zaključeno. S tem se v bistvu vsa stvar šele dobro začne, saj

smernice niso »za večno« ampak so delo, ki ga je treba obnavljati, spreminjati, posodabljati, glede nanova spoznanja stroke in le-ta po najhitrejši poti prenašati do ljudi, ki so v sistem reševanja vključenimed prvimi. Upam, da nam bodo smernice pri našem delu, kjer nas dostikrat rešujeta sreča iniznajdljivost, pomagale pri vzpostavitvi dobrega sistema reševanja v primeru množične nesreče.

LITERATURA1. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob

množičnih nesrečah Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/NMP_2013/mnozicne_nesrece/Smernice_NMP_mnozicne_tisk_2.pdf.

2. Lenquist, S.: Medical response to major incidents and disasters. Stuttgart: Springer 20123. Fink, A.: Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA, št. 22, 2008. Dostopno na :

http://www.sos112.si/slo/tdocs/ujma/2008/222.pdf.4. Komadina, R., Smrkolj, V.: Osnove medicine v izrednih razmerah s kirurškega vidika. Celje: Splošna bolnišnica,

2009.

44


usposobljene posameznike, ki jih v primeru srčnega zastoja aktivirajo in napotijo na kraj dogodka.Največkrat gre za pripadnike prostovoljnih gasilskih društev, ponekod pa so vključeni tudi policisti inzdravstveno izobraženo osebje. V nekaterih enotah (Slovenska Bistrica, Škofja loka, Kočevje) jesodelovanje prvih posredovalcev že zelo dobro opredeljeno, drugod se sistem še razvija (Nova Gorica,Velenje, Kranj…) (19). Na tem mestu je treba pohvaliti primere dobrih praks, kjer so ob osebnemangažmaju posameznikov v enoti NMP sami uspeli doseči širitev mreže AED in vključitev prvihposredovalcev v delo enote NMP.

PREDLOGI IN PRIZADEVANJA ZA UVAJANJE PRVIH POSREDOVALCEV IN IZBOLJŠANJESTANJA NA PODROČJU AED V SLOVENIJI

Ob poznavanju stanja in prizadevanj posameznikov in organizacij se je v iskanje rešitev vključil tudiRazširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino (RSK UM). Na eni strani je za pomoč pri razvojusistema AED zaprosil enote NMP, na drugi strani je pripravljen predlog širše uporabe AED v Slovenijiposredoval na MZ (20).

Predlog zajema sistemske rešitve, ki zajemajo številna področja javnega delovanja države:1. Osveščanje, izobraževanje in usposabljanje laikov v vseh starostnih obdobjih

a. Stalno, ponavljajoče osveščanje preko medijev (displeji v zdravstvenih ustanovah, radio, TV,spletne strani, drugo)

b. Vključitev vsebin nujne pomoči v učne programe šol na vseh nivojihc. Vključitev vsebin nujne pomoči v tečaj varstva pri delu d. Izvajanje tečajev TPO + AED s strani različnih strokovnih organizacij (Rdeči križ, Slovensko

združenje za urgentno medicino (SZUM), Društvo za srce, društvo študentov medicine Zaživljenje, Združenje za zdravje srca in ožilja, Koronarni klub Koroške, Zdravstveni domovi,bolnišnice…)

e. Usposabljanje inštruktorjev v okviru tečaja ERC TPO + AED2. Vzpostavitev mreže AED, ki se vključi v sistem NMP

a. Javno dostopnih AEDb. AED-jev v lasti prvih posredovalcev c. Sistematično pregledovanje in nadzor vseh naprav

3. Zaščita naprav in evidentiranje uporabea. Pisno opozorilo o kaznivosti zlorabe b. Sprožitev klica na 112 in 113 ob odstranitvi AED iz nosilcac. Avdiovizualno opozorilo ob odstranitvi AED iz nosilcad. Sporočanje o uporabi registru AED

4. Informacijska podpora a. Geolokacija AED-jevb. Lokacija na pametnih telefonihc. Hitro posredovanje naslova najbližjega AED klicočemud. Aktivacija avdiovizualnega opozorila na najbližjem AEDe. Posredovanje navodil za TPO in uporabo AED

5. Vključitev dispečerskih centrov zdravstva a. Obveščanje klicateljev o lokaciji AEDb. Dajanje navodil za oživljanjec. Aktivacija prvih posredovalcev

6. Vodenje razvoja področja AED, registra naprav in njihovih uporab a. AED baza pod strokovnim okriljem SZUM b. Sprejemanje, proučitev in implementacija koristnih pobud s strani javnosti

47


Iz tega razloga so v številnih državah uvedli javno dostopne avtomatske defibrilatorje (AED), kiomogočijo zgodnjo defibrilacijo s strani prisotnih laikov in prve posredovalce, ki se odzovejo nainformacijo o srčnem zastoju. Ob uporabi teh dveh možnosti so se opisana preživetja izboljšala celo na49 do 74% (1).

DOSEDANJE STANJE NA PODROČJU AED V SLOVENIJIV Sloveniji je bil leta 2003 sprejet Pravilnik o opremi in sredstvih za dajanje prve pomoči,

usposabljanju in preizkusih iz prve pomoči ter zdravniških pregledih reševalcev iz vode, ki je predpisal,da morajo kopališča poleg ostale opreme za nudenje prve pomoči, imeti tudi avtomatski zunanjidefibrilator (3). Leta 2005 so se začele na pobudo stroke prve donatorske akcije, s pomočjo katerih sose začeli nameščati prvi javno dostopni defibrilatorji v Sloveniji (4). Kasneje so AED-je začela kupovatitudi podjetja in organizacije. Podjetja nakup AED povezujejo z ugledom in družbeno odgovornostjo,kar jim lahko pomaga tudi pri njihovi promociji. Med organizacijami, ki so najbolj prepoznala pomenAED, pa so na prvem mestu poklicne gasilske enote, prostovoljna gasilska društva in Rdeči križSlovenije, ki so z AED - ji opremili svoje enote in posameznike. Na ta način se je število defibrilatorjev vSloveniji sicer postopoma večalo, a žal še vedno v mnogo premajhnem obsegu.

Prve podatke o številu AED naprav v Sloveniji so začeli zbirati člani Društva študentov medicineSlovenije (DŠMS) iz Medicinske fakultete v Ljubljani v letu 2008 in 2009. V letu 2010 je njihovo delonadaljevala Skupina za izvajanje projektov oživljanja, ki deluje v okviru Katedre za anesteziologijo inreanimatologijo in je v letu 2010 v okviru Ministrstva za zdravje (MZ) izvedla Pilotni projekt AED bazaSlovenije - Ljubljana z okolico (5). Po njihovi zaslugi je nastala AED baza Slovenije, kjer je na spletnistrani http://www.aed-baza.si/ moč dobiti podatke o lokacijah AED na zemljevidu Slovenije in o drugihpodatkih v zvezi z uporabo AED.

Zaradi zavedanja pomembnosti zgodnje defibrilacije ne eni strani in nezadovoljivega stanja na tempodročju na drugi strani, si tudi v Sloveniji že nekaj let različne organizacije in združenja prizadevajo zazvečanje števila javno dostopnih avtomatskih defibrilatorjev in za zvečanje osveščenosti prebivalcev opomenu oživljanja in uporabe AED.

Primat na tem področju ima vsekakor Koroška regija, kjer pod okriljem Koronarnega kluba Mežiškedoline potekajo številne akcije osveščanja, usposabljanja in nameščanja javno dostopnih AED napravpo celotni Koroški, pa tudi izven njihove regije (6,7). Po njihovi zaslugi so na Koroškem rešili že nekajživljenj.

V širitev mreže AED se je aktivno vključilo tudi Združenje za medicino dela, prometa in športa priSlovenskem zdravniškem društvu s pobudo za spremembo Pravilnika o organizaciji, materialu inopremi za prvo pomoč na delovnem mestu, ki bi določil obvezno nameščanje AED - jev v delovnihorganizacijah in s projektom »Milijon srčnih točk«, ki spodbuja nameščanje javno dostopnih AED inosveščanje delavcev in prebivalcev o njegovi uporabi.

NAMEŠČANJE IN UPORABA AED V SVETUV državah, po katerih bi se kot stroka želeli zgledovati, so že zdavnaj spoznali, da nakup in

nameščanje AED - jev ne more biti prepuščeno pobudi posameznikov. Zato so z različnimi državnimiukrepi in projekti, ponekod pa celo z zakonskimi predpisi dosegli gosto mrežo AED naprav. Medznačilne ukrepe spadajo: oprostitev DDV za nakup naprave, namenska sredstva za nakup AED - jev zaorganizacije Rdečega križa / Samaritane, opremljanje drugih intervencijskih služb z AED - ji,pooblastitev prostovoljskih organizacij za upravljanje z AED - ji, zaščita uporabnikov AED predmorebitnimi tožbami, podpora javnim projektom za pospeševanje uporabe AED - jev, zakonskedoločbe o obvezni namestitvi AED v državne ustanove oz stavbe, šole, športne objekte…(8 - 14).

VLOGA PRVIH POSREDOVALCEV Vzporedno z razvojem javno dostopne defibrilacije se je v svetu za posredovanje v primerih srčnega

zastoja izven bolnišnice povečevalo tudi vključevanje ne - zdravstveno izobraženih oseb, med njimigasilcev, policistov, varnostnikov, civilne zaščite, reševalcev iz vode, drugih uslužbencev inprostovoljcev (9, 15 - 17). Učinkovitost javno dostopnih AED je namreč večja, če so v njihovo uporabovključeni dodatno usposobljeni laiki (12, 15, 16, 18).

V Sloveniji pravno formalno na nivoju države prvih posredovalcev sploh še nimamo opredeljenih. Obpomanjkanju državne ureditve so nekatere enote NMP na lastno pobudo začele vključevati

46


7. Kordež P, Herceg M, Krajnc P, Slemenik Pušnik C., Žagar I. Vodenje mreže javno dostopnih avtomatičnihdefibrilatorjev na Koroškem. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2009. Slovenskozdruženje za urgentno medicino. Portorož 2009.

8. Gilchrist S, Schieb L, Mukhtar Q, Valderrama A, Yoon P, Sasson C, et all. A Summary of Public Access DefibrillationLaws, United States, 2010. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E71

9. Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, Rosenberg D, Lai S, Kurlansky P et all. Impact of community-wide police cardeployment of automated external defibrillators on survival from out-of-hospital cardiac arrest. Circulation.2002;106(9):1058-64.

10. Weisfeldt ML, Kerber R, McGoldrick RE, McGoldrick P, Moss AJ, Nichol G, et al. Public access defibrillation: astatement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic ExternalDefibrillation. Circulation. 1995;92(9):2763.

11. Fontana A, Zancaner S. The early semiautomatic defibrillation: legislative Italian framing and medical-legalaspects. Ital Heart J Suppl. 2004;5(10):785-93.

12. Borjesson M, Serratosa L, Carre F, Corrado D, Drezner J, Dugmore DL, Et all. Consensus document regardingcardiovascular safety at sports arenas: position stand from the European Association of CardiovascularPrevention and Rehabilitation (EACPR), section of Sports Cardiology. Eur Heart J. 2011; 32(17): 2119-24

13. Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN Jr, Link MS, Maron BJ. Inter Association Task Forcerecommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school andcollege athletic programs: a consensus statement. Prehosp Emerg Care. 2007; 11(3): 253-71.

14. Fleischhackl R, Foitik G, Czech G, Roessler B, Mittlboeck M, Domanovits H, Hoerauf K. Reaching the public via amulti media campaign as a first step to nationwide public access defibrillation. Resuscitation. 2006; 69(2): 269-75.

15. Ornato JP, McBurnie MA, Nichol G, Salive M, Weisfeldt M, Riegel B, et all. The Public Access Defibrillation (PAD)trial: study design and rationale. Resuscitation 2003; 56(2): 135-47.

16. Nichol G, Huszti E, Birnbaum A, Mahoney B, Weisfeldt M, Travers A, et all. Cost-effectiveness of lay responderdefibrillation for out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2009; 54(2): 226-35.

17. Santomauro M, Giordano R, Poli V, Iaccarino V, Palagiano F, Matarazzo L, et all. Public access defibrillation in theSorrento Peninsula. G Ital Cardiol (Rome). 2012; 13(10 Suppl 2): 46S-49S.

18. Health Quality Ontario. Use of automated external defibrillators in cardiac arrest: an evidence-based analysis.Ont Health Technol Assess Ser. 2005;5(19):1-29.

19. Anketa o možnosti uporabe AED v primeru srčnega zastoja izven bolnišnice. Razširjeni strokovni kolegij zaurgentno medicino, Ministrstvo za zdravje. Ljubljana 2013 (citat: Renata Rajapakse, 12.5.2013).

20. Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino. Zapisniki, dopisi in delovno gradivo. Ljubljana 2012 - 2013.

49


Na MZ je bil podan tudi predlog za vključitev prvih posredovalcev v obstoječo mrežo NMP. RSK UMje natančneje opredelil vlogo in naloge prvih posredovalcev.

Prvi posredovalec:• Je oseba, ki se odzove na poziv dispečerja in pride na kraj dogodka z namenoma nudenja prve

pomoči pred prihodom ekipe NMP• Je oseba, starejša od 18 let, ki prostovoljno pridobi znanja za prvega posredovalca in se vključi v

mrežo NMP• Je oseba, ki obvlada temeljne postopke oživljanja, uporabo AED in prvo pomoč pri drugih življenje

ogrožajočih stanjih. Opisano znanje lahko pridobi na osnovnem tečaju za prve posredovalce. • Se vključi v sistem z opravljenim predpisanim preverjanjem znanja za prvega posredovalca• Znanje vzdržuje z vsakoletnim obnovitvenim tečajem za prve posredovalce z vključenim

preverjanjem znanja• Je na ustrezen način vključen v mrežo NMP • V mrežo se vključi preko lokalne enote NMP, ki ima strokovno organizacijski nadzor nad prvimi

posredovalci na svojem področju • Se ga aktivira na vnaprej določen načinu• Aktivacija prvih posredovalcev poteka vzporedno z aktivacijo ekipe NMP Ker potrebe po prvih posredovalcih in stanje AED - jev na svojem področju najbolje poznajo enote

NMP, je optimalno, da enote NMP prevzamejo vlogo lokalnega koordinatorja mreže AED in vključevanjaprvih posredovalcev na svojem področju. Med drugim enote NMP:

• ugotavljajo potrebe po prvih posredovalcih na svojem področju• zbirajo prijave kandidatov za prve posredovalce• organizirajo osnovne in obnovitvene tečaje za prve posredovalce, po potrebi v sodelovanju z

nadrejeno ali drugo enoto NMP• enote, ki izvajajo usposabljanje, tudi preverjajo znanje prvih posredovalcev in potrdijo njihovo

usposobljenost • vodijo evidenco prvih posredovalcev • skupaj z ustreznimi službami (npr. ReCO, PGD…) urejajo način in sistem aktivacije prvih

posredovalcev• na srečanjih skupaj s prvimi posredovalci opravijo pregled in analizo izvedenih intervencij in

opravljenega dela v celoti

ZAKLJUČEKLe s sodelovanjem države, enot NMP, prostovoljcev posameznikov in združenj bo moč doseči boljše

rezultate na področju kvalitetnega preživetja po srčnem zastoju izven bolnišnice, o katerih že poročajoiz številnih drugih držav.

LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Ziderman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et all. European Resuscitation Council Guidelines

for Resuscitation 2010. Resuscitation, 2010; 81: 1219-76.2. Žmavc A. Poročilo o delu službe NMP v Sloveniji za leto 2007. Skupina za NMP pri MZ3. Pravilnik o opremi in sredstvih za dajanje prve pomoči, usposabljanju in preizkusih iz prve pomoči ter

zdravniških pregledih reševalcev iz vode. Ur.l. RS, št. 70/2003.4. Ploj T. Javno dostopni avtomatični defibrilatorji v Sloveniji. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana

poglavja 2005. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2005.5. Zavratnik M, Jenko M, Horvat M, Guzej J, Živanović I, Zver J et all. Pilotni projekt AED baza Slovenije - Ljubljana z

okolico. Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Skupina za izvajanje projektov oživljanja. Ljubljana 2010.6. Kordež P, Savić M, Slemenik Pušnik C. Širitev mreže javno dostopnih avtomatičnih defibrilatorjev (AED) na

Koroškem - uspešna uporaba AED. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2008.Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2008.

48


ZGODNJI TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO) – KUPOVANJE ČASAPomembna je predvsem hitra in pravilna izvedba s poudarkom na kvalitetnih stisih prsnega koša.

Redno vsakoletno praktično izobraževanje medicinskega osebja.

ZGODNJA DEFIBRILACIJA – VZPOSTAVITI CIRKULACIJOČas od srčnega zastoja do defibrilacije mora biti pod 5 min. To lahko dosežemo samo z zadostnim

številom defibrilatorjev in izobraževanjem osebja za njihovo uporabo. Reanimacijski vozički vbolnišnicah niso primerno opremljeni ali jih je premalo in je čas do defibrilacije predolg. Smotrno je tudinamestiti avtomatske defibrilatorje (AED), zlasti v ambulantne dele bolnišnic. Ugotovljeno je bilo, da čeje bil AED uporabljen v 2 min, je to značilno izboljšalo izhod po oživljanju. Tudi podaljšanje časaoživljanja s povprečnih 10-15 min na 30-40 min je pripomoglo k boljšemu izidu, tako v smislu povrnitvecirkulacije, kot tudi nevrološkem izhodu.

POREANIMACIJSKA OSKRBA – POVRNITI KVALITETO ŽIVLJENJAFokusiran in sistematiziran pristop k bolniku po oživljanju je dvignil preživetje s 25% na 35%, z

boljšim nevrološkim izhodom ( K.Sunde in sod. Oslo). Uvedba protokolov za ukrepanje, kot so v uporabipri sepsi, je zmanjšala okvaro možgan, miokarda in posledice ishemično reperfuzijskih okvar organov.Poudarek je bil na hemodinamski optimizaciji, hlajenju po reanimaciji, kontroli glukoze, terapiji krčev inzdravljenju vzroka srčnega zastoja.

Za vse postopke v vsakem členu je potrebna dokumentacija, ki mora spremljati bolnika od mestaposlabšanja stanja, nastanka srčnega zastoja in poreanimacijske oskrbe do odpusta iz bolnišnice.

ZAKLJUČEKOptimizacija verige preživetja v bolnišnici je vezana na velikost in organizacijo same bolnišnice.

Potrebno je za vsako ustanovo najti optimalen in zadosti hiter ter učinkovit sistem, tako glede opreme,kot kadra. Za vse pa velja, da je ključna hitra prepoznava ogroženega bolnika in takojšnje aktivnoukrepanje, pravilna izvedba vseh postopkov TPO in hitra defibrilacija, podaljšano oživljanje instrukturirana poreanimacijska oskrba. Vse aktivnosti je potrebno primerno dokumentirati. Ko bomoimeli enotno slovensko bolnišnično dokumentacijo in bomo spremljali iste kazalnike kakovosti, bomolahko ocenjevali uspešnost našega dela v okviru svoje bolnišnice v časovnem obdobju, primerjali bomobolnišnice v Sloveniji, in tudi naše rezultate s tistimi v tujini .

LITERATURA1. The value of Modified Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study.

Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, Walsh S, Keeling N - Ann R Coll Surg Engl - Oct 2006; 88(6); 571-5 2. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically

ill adult patients on general hospital wards. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M- Cochrane Database Syst Rev - 2007; (3); CD005529

3. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ehlenbach WJ, Barnato AE,Curtis JR, Kreuter W, Koepsell TD, Deyo RA, Stapleton RD - N. Engl. J. Med. - Jul 2009; 361(1); 22-3

4. Outcome following interventions by an in-hospital resuscitation team.Daniel Kiblböck, Wolfgang Mottl, ThomasMeindl, Alexandra Schiller, Martin Schmid, Andreas Winter, Wolfgang Lang, Antonia Gierlinger, LorenzPilgerstorfer, Rudolf Sigl, Peter Siostrzonek, and Johann Reisinger .Resuscitation, 2012; 83(1);31

5. In-hospital resuscitation calls - prospective follow-up of cause, locations and outcome.Falko Harm, WolfgangUmmenhofer, Marc Luethy, and Mathias Zuercher. Resuscitation, 2012;83(1);14

6. Implementation of a standardised treatment protocol of postresuscitation care after out- of- hospital cardiacarrest. Kjetil Sunde, Morten Pytte, Dag Jacobsen, Arild Mangschau, Tomas Draegni, Petter Andreas Steen.Resuscitation, 2007; 73; 29-39

7. Resuscitation highlights in 2012. Editorial .Resuscitation ,2013; 84; 129-136

51


VERIGA PREŽIVETJA V BOLNIŠNICI – ALI DELUJE?

IN HOSPITAL CHAIN OF SURVIVAL – DOES IT WORK?

Jelena Vilman

Oddelek za anesteziologijo in reanimatologijo ,Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice

IzvlečekZa oživljanje v bolnišnici velja znana veriga preživetja, vendar ima vsak člen svoje posebnosti zaradi

okolja, kjer se oživljanje izvaja in specifičnosti bolnikov. Poseben pomen ima prepoznava predarestnihstanj in hitro aktivno ukrepanje, ter strukturirana agresivna poreanimacijska oskrba. Pomemben je vsakčlen posebej in njihova povezanost, ker le to vodi v najboljši možen izhod po oživljanju. Sam sistem jepotrebno prilagoditi velikosti bolnišnice in specifiki bolnikov na posameznih oddelkih.

AbstractIn hospital has the chain of survival some specific emphasisis because of specific enviroment and

patients. The key importance is warning system for recognition of patients in periarest state, activationof rapid response team and agresive standardised postresuscitation care. Importance is in every chainand in bonding them together. Implementation of sistem depends on structure of hospital and patientsin it.

V bolnišnici pride do srčnega zastoja pri 3-5 bolnikih na 1000 bolnišničnih sprejemov. Vzroki za srčnizastoj so v bolnišnici večinoma sekundarni. V 80% je prvi ritem električna aktivnost brez pulza inasistolija. Preživetje do odpusta je 16-20%. Od 60-84% bolnikov ima opozorilne znake 8-48 ur predzastojem.

PREPOZNAVA SRČNEGA ZASTOJA IN AKTIVACIJA REANIMACIJSKE EKIPE – PREPREČITISRČNI ZASTOJ

Ta člen ima v bolnišnici dodano pomembno komponento- prepoznava ogroženega bolnika inukrepanje za odpravo sekundarnih vzrokov. S tem lahko preprečimo nastanek srčnega zastoja. Zaprepoznavo je potreben monitoring pacienta. Uveljavili so se različni sistemi opazovanja indokumentiranja kliničnega stanja bolnikov. Vključujejo lahko le en merjen parameter, bolj pogosto paveč parametrov in točkovno lestvico. Ko bolnik doseže določeno število točk, negovalno osebje aktivirabolj aktiven pristop od monitoringa, diagnostike do zdravljenja. Nedorečena je optimalna sestava invodenje timov, ki prevzamejo obravnavo takega bolnika. Večinoma je to prilagojeno velikosti in sestavibolnišnice. Kjer so uporabljali tak sistem so beležili manjšo smrtnost, ki pa ni bila statistično značilna .Veliko bolj je primeren za internistične oddelke, na kirurških je bila učinkovitost sistema glede na cenonizka. Problem pri uvajanju tega opozorilnega sistema je bil predvsem človeški faktor. Dokumentacijaparametrov je bila nepopolna, po aktivaciji sistema ukrepi niso bili izvedeni časovno primerno.

Način aktivacije reanimacijske ekipe po nastopu srčnega zastoja in čas do njenega prihoda jenaslednji del prvega člena verige. Ponovno mora biti sistem prilagojen velikosti bolnišnice inrazpoložljivosti osebja ob različnih dnevih in urah. Pogoste simulacijske vaje so potrebne za uigranostekip.

Potrebno pa je tudi prepoznati bolnike, pri katerih oživljanja ne bomo izvajali in so za paliativnooskrbo.

50


- problem neustrezne organizacije naročanja pri izbranih zdravnikih: bolnik dobi termin za obisk šelenaslednji dan po pojavu akutnih težav ali še kasneje;

- nezadovoljstvo z obravnavo pri izbranem zdravniku in iskanje »drugega mnenja« v dežurni službi;- možnost takojšnje diagnostične obdelave v urgentni službi;- bolniki si zaradi pritiskov delodajalcev ne upajo vzeti prostega izhoda za obisk k svojemu zdravniku

in se zato oglasijo v dežurni službi v večernem (nočnem) času;- bolniki z neurejenim zdravstvenim zavarovanjem in bolniki brez izbranih osebnih zdravnikov

konstantno izkoriščajo dežurno službo;- povečan pritisk javnosti in medijev ter manjša pripravljenost samih zdravnikov za prevzemanje

odgovornosti in tveganja sta prav tako pomemben vzrok povečanega števila obiskov in celonaročanja na kontrolne preglede;

- socialna in duševna stiska ljudi. Mnenje, kaj je dejansko nujno stanje, ki terja obisk na urgenci, se iz vidika zdravnika in bolnika

bistveno razlikuje. Klemen (2007) ugotavlja, da je med vsemi obiski v SNMP Maribor, bilo 9% takih, ki sobili upravičeni do nujne obravnave. Gill (1996) je v raziskavi ugotovil, da je 82% pacientov smatralo svojobisk v urgentnem centru kot nujen. Skrbi pa podatek raziskave Nortingtona (2005), kjer se je 27%pacientov opredelilo, da nikoli ne iščejo pomoči pri osebnem zdravniku, temveč vedno pridejo vurgenco.

Vsa ta dejstva povzročajo težave predvsem ob sprejemu, kjer obstaja velika nevarnost, da sespregleda potencialno nujno stanje med množico neurgentnih pacientov. Orodje za obvladovanjevstopne točke pacientov je triaža vseh prihodov v ambulantah SNMP.

UVAJANJE SISTEMA TRIAŽERazlogi za uvedbo triaže ob sprejemu so lahko različni. Po eni strani lahko gre za povečanje število

konfliktov, saj so pacienti navajeni, da je vrstni red pregleda pogojen s časom prihoda, ne pa po kriterijunujnosti. Drugi razlog pa so incidenti, še posebej, kadar lahko pride zaradi pomanjkljivega sprejema doneželene smrti pacienta.

Ministrstvo za zdravje je v letu 2009 poslalo v zdravstvene zavode navodila (MZ, št. 183-98/2010/3),ki so določala,da je potrebno paciente takoj po prihodu triažirati. Pomanjkljivost teh navodil je bila, dani bil definiran sistem triaže, kdo je nosilec dela in odgovoren za izvajanje triaže, ter način vključitvetriaže v organizacijo sistema NMP.

V letu 2010 se je ustanovila delovna skupina pod okriljem Ministrstva za zdravje, katera je imelanalogo izbrati ustrezni triažni sistem, ki ga bi bilo mogoče implementirati v naše okolje. Primerjava medAvstralsko Azijskim triažnim sistemom (ATS), Kanadsko triažno lestvico (CATS) in Manchestrskimtriažnim sistemom (MTS) je pokazala, da je slednji za naše okolje primernejši.

Vsem trem sistemom triaže je skupna pet stopenjska triažna lestvica, z opredeljenimi kriteriji inpredvidenimi časi za obravnavo. ATS in CATS bazirata v veliki meri na kliničnih izkušnjah medicinskihsester, prav tako so ciljni časi obravnave v nekaterih posameznih kategorijah za naše razmere težkodosegljivi. Zato je postal fokus zanimanja delovne skupine sistem triaže po načelih MTS.

Spoznavanje z MTS je potekalo v sodelovanju s strokovnjakom iz tujine (James Bethel, PresidentEuropean Society of Emergency Nurses), ki je izvedel v februarju 2011 prvi tečaj MTS, katerega so seudeležile diplomirane in srednje medicinske sestre ter diplomirani zdravstveniki iz primarnega insekundarnega nivoja.

Praktično delovanje triaže po načelih MTS so zdravniki in določene medicinske sestre preizkušalekonec leta 2011 v treh urgentnih centrih Velike Britanije, na koncu pa se je v Manchestru opravilo tudiformalno izobraževanje ter izpit za inštruktorja MTS v okviru organizacije ALSG (Advanced Life SupportGroup).

Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino je leta 2010 podal pozitivno mnenje o triaži ponačelih MTS s sklepom, da se mora triaža izvajati v vseh ambulantah NMP, z nivojem, ki je prilagojenštevilu čakajočih. Opravljajo jo medicinske sestre s tremi leti delovnih izkušenj. Zadevo je podprl tudirazširjeni strokovni kolegij za pediatrijo.

53


UVAJANJE TRIAŽE V SISTEM NMP

TRIAGE IMPLEMENTATION IN EMS

Darko Čander

Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekV ambulantah nujne medicinske pomoči predstavlja sprejem urgentnega pacienta vse večji izziv.

Obremenitev urgentnih služb se vse bolj povečuje, pacienti izkoriščajo na ta način dostop dozdravstvene oskrbe, ne glede na to, ali je njihovo stanje dejansko nujno. Povečan obisk povzročanezadovoljstvo osebja, hkrati pa tudi pacientov, saj se povečuje čakalna doba. Še večjo nevarnost prisprejemu predstavlja dejstvo, da se lahko spregleda morebitno življenjsko ogrožajočega pacienta medmnožico na sprejemu. Zadevo lahko rešimo z ustreznim sistemom triaže, kar pomeni določanjevrstnega reda obravnave po kriterijih nujnosti in ne po času prihoda.

AbstractAdmission of critically ill patient at the emergency department represents a challenge. Emergency

services overcrowding has become a significant problem. A lot of patients use emergency services fornonurgent care needs. This causes dissatisfaction of medical staff as well as patients because of longerwaiting time. It may happen that we miss the life treathening condition because of too many patientsat admission. The problem can be solved with appropriate triage system based on emergency criteria.

UVODMeja delovanja med primarnim in sekundarnim nivojem nujne medicinske pomoči (NMP) se z

uvajanjem Centrov urgentnih služb počasi briše, vendar je ob tem nujno potrebno vzpostaviti praviladelovanja med zdajšnjo dežurno službo na primarnem nivoju in urgentno službo v bolnišnicah.

Trenutna situacija v državi namreč še vedno temelji na ločeni organizaciji sistema NMP vpredbolnišničnem okolju, kjer je dežurna služba na primarnem nivoju, kamor tudi vstopa večinapacientov, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč. Le ti lahko pridejo sami, ali pa so prepeljani zreševalnim vozilom. Ob sprejemu bi bilo potrebno vse paciente razvrstiti po nujnosti in s tem tudidoločiti vrstni red pregleda.

Izjemoma pridejo direktno na sekundarni nivo urgentne službe pacienti, ki so življenjsko ogroženi injih v bolnišnico praviloma pripeljejo ekipe NMP z zdravnikom.

PROBLEMATIKA SPREJEMA URGENTNEGA PACIENTAV zadnjem desetletju se opaža močno povečan obisk v času dežurstva v ambulantah splošne nujne

medicinske pomoči (SNMP). K so botrovale spremembe zakonodaje s področja pacientovih pravic inneurejensot na področju primarnega zdravstvenega sistema.

Veliko pa tudi prispeva k porastu obiskov pacientov tudi splošna družbena kriza, kar se odraža kotpovečanje obiskov zaradi stresa in osebnostnih stisk.

Klemen (2007) navaja najpogostejše vzroke povečanja obiska v ambulanti SNMP:- bolniki imajo neomejen in prost dostop v dežurno službo, kar mnogi zlorabljajo;- čakalne dobe so praviloma krajše kot v ambulantah izbranih zdravnikov; - bolniki svoje stanje dojemajo kot nujno in ne upajo počakati z obiskom pri izbranem zdravniku do

naslednjega dne;

52


usposabljanja, kjer se spoznava praktična vrednost triaže. Veščine kliničnega dela kandidati pridobijona splošni nujni pomoči, področju kirurgije, interne medicine in pediatrije.

Minister za zdravje je v februarju 2013 na podlagi 23. člena Pravilnika o službi NMP izdal Odredbo odoločitvi programa usposabljanja za izvajanje službe NMP (Ur.l. RS15/2013), ki se nanaša na triažo in jeprvi korak k formalizaciji pravnih osnov triaže v sistemu NMP. Naslednji koraki bi morali vsebovatisistemsko kontinuirano izobraževanje, izdelavo enotne dokumentacije in protokolov dela. Zelopomemben dejavnik bo tudi določitev maksimalnega časa čakanja ob prihodu pacienta na triažo obsočasnem prihodu večjega števila pacientov.

Ena izmed prioritet v izgradnji in reorganizaciji urgentne službe v naši državi bo vsekakorimplementacija enotnega triažnega sistema. Ob vsebinskih zadevah pa je potrebno doreči tudiorganizacijski sistem, ki mora zajemati zadeve kot je delovni čas (obremenitve), umestitve triažnemedicinske sestre v kadrovski normativ, pa tudi pravično nagrajevanje v sistemu NMP. Predbolnišničninivo je na kadrovsko normativnem področju relativno dobro urejen, kar pomeni, da lahko dobre rešitveprenesemo na celoten sistem NMP.

Sektor E-zdavje na Ministrstvo za zdravje je izdelal skupaj s strokovnjaki in uporabniki računalniškiprogram E-triaža, ki bo vsekakor odlično orodje in del celostne obravnave urgentnih pacientov.

V konceptu organizacije urgentnega centra bo prišla do uporabnosti triažna matrika, ki določa, kdoobravnava pacienta v posamezni triažni kategoriji. To bo še posebno važno pri razmejevanju dela medprimarnim nivojem (dežurna služba) in nastajajočo urgenco.

ZAKLJUČEKVstop pacienta v sistem NMP v ustanovi je v današnjem času možen samo preko sistema triaže, ki je

temelj delovanja urgentne službe. Ključno pri tem je zagotavljanje varne in kakovostne oskrbepacientov, prav tako pa tudi primerna obremenitev kadra, ki deluje v sistemu. Ob vseh postopkihtriažne medicinske sestre pri obravnavi, nam triaža omogoča tudi zelo objektivno statistiko stopnjenujnosti in obremenitve urgentnega sprejema, kar je še posebej pomembno pri planiranju organizacijenastajajočih centrov urgentnih služb.

LITERATURA1. Klemen P. Ali lahko merimo obremenjenost urgentnih ambulant? In: Grmec Š, Kupnik D (eds). Akutna stanja:

znamenja, simptomi, sindromi in ukrepanje: 3. strokovni seminar z mednarodno udeležbo: zbornik predavanj.Maribor, 4.-6. oktober 2009. Zbirka ACUTA. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca , Center za nujnomedicinsko pomoč in reševalne prevoze; 2007. 238-43.

2. Gill JM, Riley AW. Nonurgent use of hospital emergency departments: urgency from the patient's perspective.J Fam Pract 1996; 42: 491-6

3. Northington WE; Brice JH, Zou B. Use of an emergency department by nonurgent patients. Am J Emerg Med2005; 23: 131-7

4. Cotič AM, Izvajanje triaže pri rednem delu urgentnih ambulant. In: Gričar M, Vajd R (eds)). Urgentna medicina,Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 15.-18. junij 2011.Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2011. 163-6.

5. Marsden J, Windle J. Manchester Triage Scale. In: Zimermann PG, Herr R. Triage nursing secrets. 1th edition. St.Louis: Mosby 2006. 671-8.

6. Zafošnik U, Lavrenčič ZP. Prenova procesa sprejema bolnika na urgenci – pridobitve z uvedbo Manchestrskegasistema triaže. In: Gričar M, Vajd R (eds)). Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodnisimpozij o urgentni medicini; Portorož 15.-18. junij 2011. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino;2011. 167-9.

7. Mackway JK, Marsden J, Windle J (eds). Emergency Triage. Manchester Triage Group. 2nd ed. Oxford: BlackwellPublishing. 2006.

8. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 106/2008.9. Odredba o določitvi programa usposabljanja za izvajanje službe nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št.

15/2013. 2083.

55


54


Raziskava,ki jo je izvedla skupina znotraj Sekcije MS in ZT v urgenci (Cotič, 2011) je pokazala, damedicinske sestre smatrajo, da potrebujejo za triažo veliko delovnih izkušenj in sicer je bil razpon priodgovorih od 2 – 10 let. Tukaj pride do izraza dodana vrednost izvajanja triaže po algoritmih, saj tujiprogrami usposabljanja za triažo zahtevajo 1 leto delovnih izkušenj v NMP (Marsden, Windle, 2006).

MANCHESTRSKI TRIAŽNI SISTEM – MTSTriaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega števila

pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave le teh (Mackway et al, 2006).Sistem ne temelji na postavljanju diagnoze, temveč je v ospredju vodilni problem, zaradi katerega je

pacient prišel v urgenco. MTS zajema 50 algoritmov, ki opredeljujejo praktično vse težave, zaradi katerihprihajajo ljudje v urgenco. Dodana sta tudi dva algoritma triaže za delo na urgenci v primeru masovnihnesreč. Na osnovi vodilnega problema izbere medicinska sestra ustrezen algoritem ter v kombinaciji ssimptomi in izmerjenimi znaki, navedenimi znotraj algoritma, določi klinično prioriteto in vrstni redpregleda. Simptomi in znaki so dejansko kriteriji odločanja. Triaža zajema tudi podajanje informacijpacientu, kasnejši nadzor nad čakajočimi, po potrebi retriažo ob spremenjenih okoliščinah in sevedatudi zdravstveno vzgojno delo. Čas, potreben za hitro triažo na sprejemu znaša 2 minuti, za poglobljenopa tudi do 5 minut. Pomembno je, da so vsi prihodi triažirani, da so pacienti iz prve in druge triažnekategorije obravnavani znotraj opredeljenega časa in da za ostale poskušamo doseči ciljne časeobravnave.

Tabela 1: Manchestrska triažna lestvica (Mackway et al., 2006).

PREDNOSTI TRIAŽE PO NAČELIH MTSZafošnik (2011) opredeljuje kar nekaj prednosti Manchestrskega triažnega sistema pri sprejemu

pacienta. V prvi vrsti gre za celostno obravnavo pacienta, kar pomeni tudi dvig kakovosti in varnosti.Izvajalka – medicinska sestra izvaja triažo na osnovi algoritmov in kriterijev, kar pomeni pravnoformalno zaščito njenega dela. Problem neenakomerne obremenitve izvajalcev preko delovne izmene,se lahko obvladuje z optimalizacijo resursov, kar pomeni, da v primeru večjega prihoda pacientov vurgenco, obstoječ kader razdelimo z točno določenimi nalogami članov tima. MTS predvideva tudidokumentacijo, ki je enostavna in omogoča preglednost in natančnost. To je tudi temelj za nadzor delain možnost zgodnjega odkrivanja pomanjkljivosti. Največkrat se srečujemo v urgenci z bolniki, kjer jepotrebno obvladovati bolečino, ki je eden temeljnih kriterijev razvrščanja v triažno kategorijo.Obravnava bolečine lahko pomeni tudi zmanjšanje triažne kategorije in s tem razbremenitev pritiska natekoče delo, hkrati pa pomiritev in povečanje zadovoljstva pacienta. Zadovoljstvo pri delu pomeni tudipovečanje kompetenc medicinski sestri, ki je na ta način aktivno vključena v proces celostne obravnavepacienta.

SEDANJE STANJE IN PROJEKCIJA PRIHODNOSTITrenutni pogled situacije sprejema urgentnega pacienta razkriva, da se sistem triaže po načelih MTS

v popolnosti izvaja trenutno v SNMP Ljubljana, SNMP Maribor je v fazi prenove sistema zaradipričakovanega združevanja urgentnih služb, triaža pa se izvaja tudi sekundarnem nivoju sprejemnihurgentnih služb internistične prve pomoči in urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana. Na uvedbose pripravljajo še v nekaterih sredinah, v kratkem se bo vzpostavila tudi triaža na pediatrični nujnimedicinski pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana.

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, ki deluje v okviru Zbornicezdravstvene in babiške nege Slovenije, je nosilec izobraževanja iz področja triaže. Le to je sestavljeno izdvodnevnega tečaja, kjer kandidati dobijo osnovne veščine dela z protokoli MTS in kliničnega

Številka Poimenovanje Barvna oznaka Najdaljši čas do oskrbe

1 TAKOJŠNJI RDEČA 0 min

2 ZELO URGENTNI ORANŽNA 10 min

3 URGENTNI RUMENA 60 min

4 STANDARDNI ZELENA 120 min

5 NEURGENTNI MODRA 240 min

56


57


TOKSIKOLOGIJA

TOXICOLOGY

fosforilacije, še zlasti tistih organov, ki imajo visoko energetske potrebe, kot je denimo srčna mišica inmožgani (4).

Dolgoverižne maščobne kisline verjetno aktivirajo kalcijeve kanalčke mišičnih celic in povečajonadaljnje sproščanje znotrajceličnega kalcija, kar izboljša krčljivost miokarda (5).

Srednje in dolgoverižne maščobne kisline povečajo tudi sproščanje citosolnega kalcija v celicahtrebušne slinavke, kar povzroči sproščanje inzulina, ki poveča učinkovitost srčnomišičnih celic.

Lipidna emulzija preko alfa-adrenergičnih vazopresorjev poviša tudi krvni tlak (3).

INDIKACIJE ZA INTRAVENSKO LIPIDNO EMULZIJO KOT URGENTNO ZDRAVILOSmernice Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010 priporočajo uporabo 20% intravenozne

lipidne emulzije pri predoziranju lokalnih anestetikov, kjer je dokazana učinkovitost pri zastoju srca inhudi kardiovaskularni toksičnosti (1). Za zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi navajajo uspešnostuporabe v eksperimentalnih modelih, kliničnih podatkov pa je le nekaj (6,7).

Zadnje študije na živalih kažejo tudi na uspešnost uporabe lipidne emulzije pri toksičnih učinkihzaviralcev kalcijevih kanalčkov, klorpiraminu in v določeni meri tudi pri toksičnosti zaviralcevreceptorjev beta. Posamezni prikazi primerov kažejo tudi na učinkovitost uporabe lipidne emulzije prizastrupitvi z verapamilom, bupropionom, lamotriginom in amfetamini.

Možnost uporabe intravenske lipidne emulzije pride v poštev kot dodaten poskus terapije prihemodinamsko nestabilnih zastrupljencih (pri uporni hipotenziji, še zlasti, če jo spremlja bradikardija),ko so temu vzrok maščobotopni toksini in če so vsi uporabljeni ustaljeni postopki neuspešni (3).

KONTRAINDIKACIJE, NEŽELENI UČINKIKot kontraindikacija je pri aplikaciji intravenozne lipidne emulzije navedena le alergija na posamezne

sestavine kot so jajčni beljak, soja oziroma drugi vir rastlinskih olj.Prekomerna infuzija lipidne emulzije lahko povzroči sindrom maščobne embolije. Prehodno lahko

lipidna emulzija poveča upor v pljučnem žilju, kar zmanjša možnost difuzije plinov v pljučnem žilju, šezlasti pri pljučnih bolnikih. Pri petkratnem terapevtskem odmerku (zaradi pomote v odmerjanju) v 4,5urah, se znaki maščobne embolije niso pojavili (8).

Opisan je pankreatitis, flebitis, hematurija in prehoden porast serumske ravni amilaze.Sočasna infuzija lipidne emulzije in kalcija lahko povzroči obarjanje. Nekaj ur po izdatni infuziji

lipidne emulzije so lahko motnje v določanju hematokrita, hemoglobina, števila levkocitov intrombocitov. Pri oksimetriji so motnje pri določanju saturacije; vrednosti methemoglobina so lažnopovečane.

ODMERJANJEZačetni odmerek za odrasle in otroke je 1,5 ml/kg (POZOR: v Smernicah Evropskega sveta za

reanimacijo iz leta 2010 je odmerek desetkrat višji, ker je pomotoma izpadla decimalna vejica) 20%lipidne emulzije intravensko v bolusu. Če ni, ali pa je le minimalen odgovor na terapijo, bolus lahkoponovimo do skupno trikrat v razmaku 5 minut. Nato lahko nadaljujemo z infuzijo 0,25-0,5 ml/kg/minin sicer 30-60 minut do skupnega maksimalnega odmerka 20% lipidne emulzije 12 ml/kg. Bolnikovostanje se po začetnem izboljšanju lahko po prekinitvi terapije z lipidno emulzijo poslabša, ker je učineklipidne emulzije lahko krajši v primerjavi z maščobotopno toksično snovjo (1,3).

RAZPRAVAIntravenska lipidna emulzija je zdravilo izbora pri predoziranju lokalnih anestetikov, kadar je izražena

nevrološka in kardiovaskularna simptomatika. Do sedaj ni znane druge alternative za zdravljenje - nastandardne ACLS postopke rezistentne toksičnosti-, pri predoziranju lokalnih anestetikov. Nekaj študijje celo potrdilo škodljiv učinek standardne farmakološke terapije v primerjavi z uporabe lipidneemulzije. Uporaba samo lipidne emulzije je dala boljše rezultate v primerjavi z uporabo epinefrina,vazopresina ali kombinacije obeh; primerjali so hemodinamske parametre po 10 minutah.Predpostavljali so, da v teh primerih huda vazokonstrikcija in kopičenje laktata povečajo toksičnostlokalnih anestetikov (9,10,11).

Za uporabo intravenske lipidne emulzije v primeru toksičnih učinkov drugih lipofilnih snovi je šeprecej neznank. Podatki se nanašajo na posamezne prikaze primerov, študije je malo in nobena ni

59


INTRAVENSKA LIPIDNA EMULZIJA KOT URGENTNO ZDRAVILO

INTRAVENOUS LIPID EMULSION AS AN URGENT MEDICINE

Lucija Šarc

Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekIntravenska lipidna emulzija je učinkovita za zdravljenje kardiovaskularne toksičnosti in

nevrotoksičnosti pri predoziranju lokalnih anestetikov. Posamezni prikazi primerov kažejo tudi naučinkovitost lipidne emulzije pri zdravljenju zastrupitev z nekaterimi drugimi maščobotopnimi snovmi.Mehanizem delovanja lipidne emulzije ni še povsem opredeljen, zdi se da povzroči predvsemsekvestracijo maščobotopnih snovi v krvotoku in s tem zmanjša razpoložljivost teh snovi za tkivnotoksičnost.

AbstractIntravenous lipid emulsion is an effective treatment for local anesthetic - induced cardiovascular and

neurological toxicity. Recent case reports focused also on efficacy of lipid emulsion in treatment oftoxicity of some lyophilic non-local anesthetics substances. The mechanism of action of intravenouslipid emulsion is not completely understood. It appears that it may sequester lipid-soluble substanceswithin the intravascular compartment making less of the substance available for tissue toxicity.

UVODIntravensko lipidno emulzijo uporabljamo predvsem pri popolni parenteralni prehrani bolnikov, pri

katerih enteralna prehrana ni mogoča. Zadnje Smernice Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010(European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010) navajajo v poglavju Zastrupitvemožnost uporabe intravenske lipidne emulzije med specifičnimi terapevtskimi ukrepi pri zastrupitvahz nekaterimi maščobotopnimi snovmi (1). Intravenska lipidna emulzija je bila prvič uspešnouporabljena za zdravljenje zastrupitev pri hudi zastrupitvi z lokalnim anestetikom bupivikainom.

UČINKI INTRAVENSKE LIPIDNE EMULZIJE Intravenska lipidna emulzija je vir energije in esencialnih maščobnih kislin pri popolni parenteralni

prehrani. Maksimalni priporočeni dnevni odmerek maščob je 2,5 g/kg telesne mase.Mehanizem delovanja lipidne emulzije pri zastrupitvah z nekaterimi maščobotopnimi snovmi še ni

povsem znan. Osnova lipidne emulzije so razpršeni maščobni delci (večinoma rastlinskih olj), ki omogočajo

sekvestracijo maščobotopnih snovi v krvotoku, kar zmanjša razpoložljivost proste snovi za tkivnotoksičnost (2). Maščobni delci se v organizmu obnašajo kot hilomikroni. Krožeči trigliceridi se s pomočjoznotrajžilne lipoproteinske lipaze hidrolizirajo, pri čemer se sproščajo proste maščobne kisline.Sproščene maščobne kisline prevzamejo Kupferjeve celice jeter in retikuloendotelijski sistem. Kadar zinfuzijo dovajamo večjo količino maščob, proste maščobne kisline vstopajo v celice in od tam prehajajov mitohondrije kjer so podvržene beta oksidaciji (3).

Intravenska lipidna emulzija tako lahko poveča vsebnost maščobnih kislin v celicah in s tem povečaproizvodnjo adenozintrifosfata (ATP), ki je najugodnejši vir energije v celicah v procesu oksidativne

58


61


klinična. Indikacije za dajanje lipidne emulzije v primeru drugih lipofilnih toksičnih snovi so na ravnipriporočil: »Ko standardni postopki in uporaba razpoložljivih ustreznih antidotov niso učinkoviti.«Protokol uporabe lipidne emulzije v tem primeru ni bil določen in je privzet po analogiji kot gauporabljamo v primeru toksičnosti lokalnih anestetikov (12). Uspehi intravenske lipidne emulzije vprimeru toksičnosti tricikličnih antidepresivov, zaviralcev kalcijevih kanalčkov, zaviralcev receptorjevbeta niso tako prepričljivi kot v primeru lokalnih anestetikov. Seveda je pri vrednotenju učinkovitostiintravenske lipidne emulzije potrebno upoštevati pomembno dejstvo, da se večina toksičnih učinkovlokalnih anestetikov (nevrološke motnje, kardiocirkulatorni kolaps) zgodi v prisotnosti očividcev, vperioperativnih prostorih, kjer je diagnoza takoj znana in je možno takojšnje ukrepanje. Pri obravnavitakšnih bolnikov na urgenci so pogoji bistveno drugačni, saj večinoma niso na voljo povsem zanesljivipodatki katera snov je povzročila toksične učinke pa tudi časovni interval od pojava toksičnih učinkovdo aplikacije lipidne emulzije oz. do prihoda do urgence je bistveno daljši.

ZAKLJUČEKIntravenska lipidna emulzija je zdravilo izbora pri predoziranju lokalnih anestetikov, kadar se razvije

nevrološka oziroma kardiovaskularna toksičnost. V primeru hemodinamske prizadetosti zaradipredoziranja drugih maščobotopnih toksičnih snovi je lipidna emulzija indicirana šele, ko nismo biliuspešni s standardnimi postopki in uporabo ustreznih poznanih antidotov. Za natančnejšo opredelitevprednosti, ki jih prinaša zdravljenje zastrupitev z intravensko lipidno emulzijo v primerjavi sstandardnimi postopki bodo potrebne nadaljnje študije; še zlasti tiste, za evalvacijo uporabnosti lipidneemulzije pri toksičnosti zaužitih maščobotopnih snovi, kjer je potrebna opredelitev primernegaodmerka in trajanje zdravljenja.

LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines

Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1219-76.

2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with alipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology.1998;88:1071–1075.

3. Olson KR et al. Poisoning and drug overdose. 6th ed, New York: McGraw-Hill; 2012. 4. Collins-Nakai RL, Noseworthy D, Lopaschuk GD. Epinephrine increases ATP production in hearts by preferentially

increasing glucose metabolism. Am J Physiol. 1994;267:H1862–1871.5. Huang JM, Xian H, Bacaner M. Long-chain fatty acids activate calcium channels in ventricular myocytes. Proc

Natl Acad Sci USA. 1992;89:6452–6456.6. Yoav G, Odelia G, & Shaltiel C: A lipid emulsion reduces mortality from clomipramine overdose in rats. Vet Hum

Toxicol 2002; 44(1):30.7. 17. Harvey M & Cave G: Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity.

Ann Emerg Med 2007; 49(2):178-185.8. West PL, McKeown NJ, & Hendrickson RG: Iatrogenic lipid emulsion overdose in a case of amlodipine poisoning.

Clin Toxicol (Phila) 2010; 48(4):393-396.9. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, Schwartz D, Shah N, Zheng S, Feinstein DL.

Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology.2008;108:907–913.

10. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, Kelly K, Feinstein DL, Minshall RD, Massad M, Ori C, Weinberg GL. Lipidemulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-nduced cardiac arrest. Crit CareMed. 2009;37:993–999.

11. Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, Edelman G, Feinstein DL, Weinberg GL.Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect. Anesthesiology.2009;111:498–505.

12. Rothschild L, Bern S, Oswald S, Weinberg G.Scand. Intravenous lipid emulsion in clinical toxicology.TraumaResusc Emerg Med. 2010 Oct 5;18:51. doi: 10.1186/1757-7241-18-51.

60


ZDRAVLJENJE ZASTRUPITEV Z BLOKATORJI BETAADRENERGIČNIH RECEPTORJEV

IN KALCIJEVIH KANALČKOV

BETA BLOCKER AND CALCIUM CHANNEL BLOCKER POISONINGTREATMENT OVERVIEW

Damjan Grenc


IzvlečekBlokatorji beta adrenergičnih receptorjev (BB) in blokatorji kalcijevih kanalčkov (BKK) predstavljajo

heterogeni skupini zdravil z vplivom na srčno- žilni sistem. Kljub razlikam v farmakodinamskih učinkihmed obema skupinama in tudi razlikam znotraj posamezne skupine, so si njihovi učinki podobni takov fizioloških kot toksičnih odmerkih. V prispevku je predstavljen pregled zdravljenja zastrupitev.

AbstractBeta-blockers and calcium channel blockers represent a heterogeneous group of drugs affecting the

cardiovascular system. Despite the differences in the pharmacodynamic effects between the twogroups, and the differences within each group, they have similar effects in both the physiological andtoxic doses. This paper presents an overview of poisoning treatment.

BLOKATORJI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEVBB so kompetitivni zaviralci β1 in β2 adrenergičnih receptorjev in vseh preko njih posredovanih

učinkov. Beta adrenergični receptorji so proteini celične membrane in so preko G-proteinov tesnopovezani s počasnimi kalcijevim kanalčki. Njihova aktivacija sproži povišanje aktivnosti adenilat ciklazein vodi v zvišanje celičnega cAMP kar posredno zviša aktivnost proteinskih kinaz ter fosforilacijo več vrstionskih kanalov in encimov. Končni rezultat aktivacije beta adrenergičnih receptorjev je zvišanjeznotrajcelične koncentracije kalcija. Kalcijevi ioni v miokardu igrajo pomembno vlogo. Njihovtransmembranski pretok zagotavlja avtomatizem, nemoteno prevajanje in krčljivost miokardnih celic,poleg tega pa je pomemben za vzdrževanje napetosti žilnih sten.

Najpomembnejši fiziološki učinki stimulacije beta adrenergičnih receptorjev se kažejo v delovanjusrca (β1) in ožilja (β2), poleg tega pa imajo med drugim učinek tudi na pljuča (bronhodilatacija - β2),prebavila (β2) in nekatere presnovne funkcije (glukoneogeneza, glikogenoliza, lipoliza - β2).

Zaviralni učinek BB na receptorje se fiziološko odrazi v znižanju srčne frekvence, zmanjšanjuutripnega volumna srca, upočasnjenem prevajanju in znižanju krvnega tlaka.

Znaki zastrupitve z BB so: bradikarija in hipotenzija, AV bloki in druge motnje prevajanja,ventrikularne motnje ritma in srčni zastoj. Poleg teh znakov pri hudih zastrupitvah lahko srečamo tudipljučni edem, bronhialno obstrukcijo, hipoglikemijo, hiperkaliemijo, nezavest zastoj dihanja inepileptične krče (1).

BLOKATORJI KALCIJEVIH KANALČKOV BKK neposredno zapirajo iste počasne kalcijeve kanalčke v miokardu in steni žil, ki so del efektornega

kraka aktivacije beta adrenergičnih receptorjev. Znižan pritok kalcija povzroči znižanje njegove

znotrajcelične koncentracije. Učinek BKK se kaže z vazodilatacijo ter slabši krčljivosti, upočasnjenemavtomatizmu in prevodnosti miokarda.

Znaki zastrupitve z BKK so zato razumljivo podobni znakom zastrupitve z BB. Patognomoničnokombinacijo bradikardije in hipotenzije spremljajo motnje prevodnosti (sinusni zastoj, razne stopnje AVbloka in počasni ubežni ritmi), nezavest, epileptični krči in hipoinsulinemija s hiperglikemijo. Poleg silnoneugodne kombinacije kliničnih znakov je za razumevanje zastrupitve z BKK pomembno tudi dejstvo,da gre za zdravila z izjemno ozko terapevtsko širino (zaužitje le 10 mg nifedipina je lahko usodno zaotroka). (1)

ZDRAVLJENJE ZASTRUPITEV Z BLOKATORJI BETA ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV INBLOKATORJI KALCIJEVIH KANALČKOV

Zdravljenje zastrupitev z BB in BKK se zaradi podobnosti klinične slike malo razlikuje. Postopkieliminacije običajno obsegajo dajanje aktiviranega oglja. Zlasti pri zaužitju pripravkov s podaljšanimsproščanjem so smiselni tudi pozna lavaža želodca, ponavljajoči odmerki aktiviranega oglja in izpiranječrevesja. Prizadeti potrebuje stalen hemodinamski nadzor.

Nujno podporno zdravljenje obsega vzpostavitev proste dihalne poti, predihavanje in zagotovitevkrvnega obtoka, vendar je slednje lahko izjemno težavno. Hipotenzija in bradikardija sta pri hudihzastrupitvah pričakovano slabo odzivni na standarde poskuse zdravljenja, zato se ju navadno lotimo ssočasnim dajanjem intravenskih infuzij in vazopresorjev. Kadar je njihov terapevtski učinek nezadostenlahko pomaga infuzija insulina in glukoze. Infuzija kalcija pomaga (navadno le krajši čas) kadar jehipotenzija posledica zmanjšani krčljivosti zaradi BKK. Tudi z infuzijo glukagona lahko popravimokrčljivost miokarda. Bradikardijo zdravimo kadar menimo, da prispeva k hipotenziji. Dajemo atropin, kije v teh okoliščinah le redko uspešen, običajno hkrati s kalcijem. Včasih je smiselna vstavitev srčnegaspodbujevalnika (zaradi pomanjkanja Ca težko dosežemo zaznavanje/ujemanje (capture), pa tudi če gadosežemo, to običajno ne popravi hipotenzije). Epileptične krče prekinemo s fenobarbitalom, kadar soneodzivni na začetno zdravljenje z diazepamom.

TEKOČINSKO ZDRAVLJENJEPri hipotenziji zaradi znižanje napetosti žilnih sten in perifernega žilnega upora je za dopolnitev

znotrajžilnega volumna smiselno najprej dati intravenski bolus tekočine. Dajemo 0,9% NaCl aliringerjev laktat 500 mL na 10 – 15 minut, do skupno 2 L pri odraslih (pri otrocih 20 mL/kg 0.9% NaCl na15 minut, ponovimo dvakrat). Za nadzor centralnega venskega tlaka vstavimo centralni venski kateter.Budno pazimo na znake nastajajočega pljučnega edema.

INOTROPI IN VAZOPRESORJIZa zdravljenje refraktarne hipotenzije uporabimo standardne odmerke agonistov adrenergičnih

receptorjev v intravenski infuziji (adrenalin 0.1 mcg/h, ali noradrenalin 0.1 – 0.5 mcg/kg/min, alidopamin 1 – 20 mcg/kg/min). Med njimi ni takšnega, ki bi pri hipotenziji zaradi zastrupitve z BB ali BKKizkazal prednost pred drugimi. Lahko jih dajemo v kombinacijah. Njihova slabost je, da povišajoperiferni žilni upor, kar vodi v tkivno hipoperfuzijo in povišano potrebo po kisiku v miokardu! (2).

KALCIJPri zastrupitvi z BKK želimo z intravenskim kalcijem popraviti krčljivost miokarda, ni pa pričakovati

veliko vpliva na prevodne motnje in periferno vazodilatacijo. Dajemo 10 – 20 mL 10% kalcijevegaklorida pri odraslih (oz. 10 – 30 mg/kg pri otrocih) ali 20 – 30 mL 10% kalcijevega glukonata. Odmerkeponavljajmo na 5 – 10 minut (opisani so primeri s kumulativnimi dozami 15 g v dveh urah brez znakovtoksičnosti kalcija).

GLUKAGON Glukagon dajemo, kadar se bradikardija in hipotenzija pri zastrupitvi z BKK in BB ne popravita kljub

vsem naštetim ukrepom. Dajemo ga 5 – 10 mg v ponavljajočih intravenskih bolusih, ki jim lahko slediinfuzija 1 – 5 mg/h.

HIPERINSULINEMIJA / EUGLIKEMIJAKadar so infuzije tekočine, atropin, glukagon in kalcij brez pravega hemodinamskega učinka, in

hipotenzija vztraja, uporabimo insulin v visokih odmerkih skupaj z glukozo (in kalijem) (HIET –

63


62


hyperinsulinemia/euglycemia treatment). Najprej dajemo bolus 1 IE/kg nato v trajni intravenski infuziji1 – 10 IE/kg/h in titriramo navzgor do ciljnega sistoličnega tlaka 100 mm Hg. Pri koncentraciji glukozev serumu pod 14 mmol/L dodamo 50% glukozo v bolusu 25 – 50 mL, nato pri vseh bolnikih glukozo vinfuziji 0.5 g/kg/h. Glikemijo sprva kontroliramo na 15 – 30 minut, nato na eno uro. Pozorni smo namožnost pojava hipokaliemije. Insulin popravi krčljivost miokarda, izboljša znotrajcelično dostopnostglukoze in zmanjša sistemski žilni upor. Nekateri ga zaradi povedanega priporočajo kot standardnozačetno zdravljenje pri zastrupitvah z BB in BKK (2).

LIPIDNA EMULZIJAZdravljenje z infuzijo lipidne emulzije se je uveljavilo pri hudih zastrupitvah z lipidotopnimi snovmi

kjer se hemodinamsko stanje ne popravi po začetnih terapevtskih ukrepih. Pri zastrupitvah z BKK(amlodipin, verapamil) se je že uveljavila, pri zastrupitvah z BB (propranolol) nekoliko manj. Dajemohiter intravenski bolus 20% lipidne emulzije 1.5 mL/kg, čemur sledi infuzija 0.25 mL/kg. Boluse lahkoponovimo na 5 minut do skupno 3 mL/kg oz do vzpostavitve krvnega obtoka.

NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJEMehanske podporne metode, kot so srčni spodbujevalnik, intra-aortna balonska črpalka, kardio-

pulmonarni obvod in zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO), pri hudih zastrupitvah,neodzivnih na standardno zdravljenje (1,3).

EKSPERIMENTALNO ZDRAVLJENJEKadar je pri zastrupitvi z BKK odpovedalo vse drugo so bili v posameznih primerih med terapevtskimi

poskusi našteti aminopiridin, levosimendan (BKK) in metilensko modrilo.

LITERATURA1. DeWitt CR;Waksman JC. Pharmacology, Pathophysiology and Management of Calcium Channel Blocker and

beta-Blocker Toxicity. Toxicological Reviews. 2004; 23 (4): 223-2382. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium

channel-blocker poisoning. Clinical Toxicology. 2011;49(4):277-83.3. Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, Behringer W, Domanovits H, Weinmar D, Weinstabl C, Stimpfl T. Successful

resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass Critical CareMedicine. 1999; 27(12):2818-2823.

65


64


ANTIBIOTIKI V URGENTNI MEDICINI

ANTIBIOTICS IN EMERGENCY MEDICINE

je lahko neznačilen, če ga odvzamemo v zelo zgodnjem obdobju bolezni. Pri meningokoknemmeningitisu so poleg naštetega značilne še petehialne krvavitve po koži

Subduralni empiemSubduralni empiem je gnojna okužba v prostoru, ki ga omejujeta trda možganska opna in

pajčevnica. Najpogosteje je zaplet vnetja obnosnih votlin, pa tudi srednjega ušesa in bradavičnika. Kermed omenjenima možganskima ovojnicama ni anatomskih pregrad, se okužba hitro širi in ima kljubustreznemu antibiotičnemu in kirurškemu zdravljenju še vedno 10-20% smrtnost. Več kot polovicapreživelih bolnikov ima trajne nevrološke posledice. Potek bolezni je hiter. Večina bolnikov ima visokovročino in glavobol. Žariščni nevrološki znaki so odvisni od lokalizacije empiema, običajno se pojavijoznotraj 24 do 48 ur in so prisotni pri 80 do 90% bolnikov. Najpogostejši so hemipareza ali hemiplegijain epileptični krči Meningealni znaki so prisotni pri približno 80% bolnikov. Pri sumu na subduralniempiem je potrebno napraviti CT z uporabo kontrastnega sredstva ali MR. Likvorski izvid ni značilen,prav tako niso značilne preiskave krvi.

STANJA KJER PREVLADUJE ŠOK

Septični šokKlinična slika septičnega šoka s spremljajočo večorgansko odpovedjo je dobro znana in je najbrž ni

potrebno podrobno opisovati. Velja pa omeniti spremljajoče kožne spremembe, ki so lahko zelo pestrein na splošno manj poznane. Lahko so posledica kožne reakcije na vstopnem mestu (pustule, eshara),hematogenih zasevkov (petehije, pustule, ecthyma gangrenosum, celulitis), ali posledica delovanjatoksinov (difuzen eritem, hemoragične in nekrotične lezije). Na osnovi njihovega videza lahkosklepamo na povzročitelja. Petehije ali purpuro povezujemo z meningokokom, včasih tudi z zlatimstafilokokom. Če so prisotne pustule pomislimo na zlatega stafilokoka, pa tudi na kandidozo. Echtymagangrenosum prične kot papula obkrožena z eritemom in oteklino in se razvije v hemoragično,nekrotično razjedo. Povezujemo jo z bakteriemijo ki jo povzročajo Pseudomonas aeruginosa, pa tudinekatere druge po gramu negativne bakterije. Difuzen eritem (eritroderma) je značilen za sindromtoksičnega šoka, ki ga povzročajo streptokoki in stafilokoki. Prepoznan in zdravljen septični šok ima30% smrtnost. Posebno pozorni moramo biti pri splenektomiranih bolnikih, ker bolnik ob spregledanidiagnozi najverjetneje ne bo več prišel na kontrolni pregled. Napredovanje bolezni je namreč izjemnohitro in bolniki lahko umrejo v manj kot 24 urah po pojavu prvih simptomov. Smrtnost prisplenektomiranih je 50-70%. 5% tveganje za pojav sepse ostaja vse življenje in je večje v prvih dvehletih po splenektomiji. Vsako vročino pri splenektomiranem bolniku moramo obravnavati kot sepso.Pred načrtovano, oziroma po nenačrtovani splenektomiji, jih moramo zaščititi s cepivom protipnevmokoknim okužbam in okužbam, ki jih povzroča Haemophilus influenzae tipB.

MeningokokcemijaAkutna meningokokcemija je razsejana gonokokna okužba z visoko smrtnostjo (do 40%). Akutne

okužbe, ki jih povzroča Neisseria meningitidis sicer lahko potekajo kot meningitis, meningitis zmeningokokcemijo ali meningokokcemija brez meningitisa. Meningitis brez meningokokcemije imaprecej boljšo prognozo kot razsejana okužba (smrtnost 10-15%). Najbolj pogosta in značilna kliničnaslika meningokokcemije je šokovno stanje, z vročino in petehialnim izpuščajem. Bolezen dokaj lahkoprepoznamo, če le ne spregledamo kožnih sprememb. Te so sprva redke in majhne 1-2 mm velikepetehije, ki jih najdemo predvsem na trupu in nogah, kasneje pa postanejo številčnejše, pogostonastajajo pred našimi očmi in se pričnejo zlivati. V 15-25% primerov meningokokcemija poteka kotpurpura fulminans z akutno nastajajočimi kožnimi krvavitvami in nekrozami zaradi tromboze žilja indiseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Hud zaplet je tudi odpoved nadledvičnih žlez (sindromWaterhouse-Friderichsen) zaradi istih razlogov. Laboratorijski znaki DIK, so pri akutnih meningokoknihokužbah stalnica, klinični pa velika terapevtska težava.

Nekrozantne okužbe mehkih tkivOkužbe, ki povzročajo nekrozo mehkih tkiv se lahko kažejo kot nekrozantni celulitis, fasciitis in

miozitis. Celulitis poteka subakutno in je manj nevaren, fasciitis in miozitis pa hitro. Najpogosteje sesrečujemo z nekrozantnim fasciitisom. Razlikujemo med nekrozantnimi okužbami tipa I, ki jih skupajpovzročajo anaerobne in aerobne bakterije (npr. Fournierjeva gangrena) in nekrozantne okužbe tipa

67


OKUŽBE, KI ZAHTEVAJO TAKOJŠNJE ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE

INFECTIONS THAT REQUIRE IMMEDIATE ANTIBIOTIC TREATMENT

Primož Karner

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrepoznava okužb, ki potrebujejo takojšen začetek antibiotičnega zdaravljenja, je eden ključnih

dejavnikov za dober izid zdravljenja. Praviloma so to bolezni, kjer pozno pričeto antibiotično zdravljenjeali neustrezna izkustvena izbira antibiotika, močno povečata smrtnost. Med te bolezni prištevamognojni meningitis, subduralni empiem, septični šok, meningokokcemijo, nekrozantne okužbe mehkihtkiv, sindrom streptokoknega toksičnega šoka, pa tudi hudo pljučnico.

AbstractEarly recognition and initiation of apropriate antibiotic treatment in infections with high martality

rate are crucial for better survival. Such diseases are bacterial meningitis, subdural empyema, septicshock, meningococcemia, necrotizing soft-tissue infections, streptococcal toxic-shock sindrome andsevere pneumonia.

UVODVeliko okužb se lahko konča s smrtnim izzidom ali vsaj hudimi zdravstvenimi posledicami. Nekaj pa

je takih, kjer se to zgodi vedno kadar bolezen prepoznamo pozno ali odlašamo z ustreznimantibiotičnim zdravljenjem. V polno razviti klinični sliki teh okužb lahko prevladuje motnja zavesti, šokali respiratorna insuficienca, skladno z organskim sistemom, ki ga okužba najbolj prizadene.

STANJA, KJER PREVLADUJE MOTNJA ZAVESTI

Gnojni meningitisGnojni meningitis je vnetje možganskih ovojnic s povečanim številom celic v možganski tekočini, ki

ga najpogosteje povzročajo piogene bakterije. Likvor makroskopsko moten ali gnojen. Incidencabakterijskega meningitisa je približno 3 do 4 primeri na 100.000 prebivalcev. Najpogostejšipovzročitelji so S. pneumoniae, Neisseria miningitidis, L. monocytogenes in H. Influenzae. Največjasmrtnost (do 29%) je pri L. monocytogenes meningitisu. Ta je najpogosteje bolezen oseb z okvarjenimali neustreznim celičnim imunskim odzivom, vključno z nosečnicami, novorojenčki, bolniki naimunosupresivnih zdravilih in alkoholiki. Smrtnost pri pnevmokoknem meningitisu je 19 do 26%, 3 do13% pri meningokoknem , in 3% pri Hib meningitisu.

Večina bolnikov ima vročino in glavobol, nekateri fotofobijo, slabost in bruhanje. Bolniki so nemirni,zmedeni in imajo moteno zavest, kar se sprva kaže kot zaspanost in se lahko v nekaj urah stopnjuje dokome. Meningealni znaki so večinoma prisotni, ne pa vedno. Vročina, otrplost zatilja in spremenjenmentalni status so hkrati prisotni pri manj kot polovici bolnikov. Pri 95% bolnikov sta prisotna vsaj dvaizmed naštetih znakov oziroma vsaj eden pri vseh. Lahko se pojavijo znaki žariščne prizadetosti OŽ –generalizirani tonično-klonični krči, hemipareza ali znaki prizadetosti možganskih živcev. Vnapredovalem obdobju bolezni, se razvijejo znaki povečanega znotraj-lobanjskega tlaka (bradikardija,nepravilen vzorec dihanja, široke, slabo odzivne zenice. V možganski tekočini pričakujemo levkocitnopleocitozo (>1000 x106/L), povišane beljakovine (>1g/L) in znižan sladkor (<0,5 mmol/L). Likvorski izvid

66


LITERATURA1. Tunkel AR, Van de Beek D, Scheld WM. Bacterial meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles

and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 1083-126.2. Tunkel AR. Subdural empyema. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious

diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 1164-71.3. Munford RS. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and

practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 906-26. 4. Apicella M: Clinical manifestations of meningococcal infection. Dostopno na:www.uptodate.com.5. Stevens DL, Baddour LM: Necrotizing soft tissue infections. Dostopno na:www.uptodate.com.6. Stevens DL: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of streptococcal toxic shock syndrome.

Dostopno na:www.uptodate.com.7. Woodhead W, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clin

Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.

69


II, ki jih povzročajo nekateri beta hemolitični streptokoki skupine A (mesojede bakterije). Smrtnost tehokužb je od 14-40%. Vstopnega mesta pogosto ne najdemo. Ker patološki proces poteka v globini, jeklinična slika na začetku lahko zavajajoča, saj prevladuje zgolj izredna bolečnost prizadetega predela,ki ni sorazmerna z zunanjimi spremembami in je posledica nastajajočega utesnitvenega sindroma.Kasneje prizadeti predel oteče, koža nad njim pordi, v nekaj dneh postane rdeče vijoličasta oziromamodrikasta, napravijo se z rožnato ali vijoličasto tekočino napolnjeni mehurji. Ko počijo se razkrijejokožne mrtvine. Bolnik je hudo prizadet, hipotenziven in ima visoko vročino. Laboratorijski vnetni kazalciso visoki, akutna ledvična insuficienca pa skoraj pravilo. Radiološke preiskave, kot sta npr. UZ mehkihtkiv ali MR, nam lahko pomagajo postaviti diagnozo, vendar je takojšen kirurški poseg edini zanesljivdiagnostični in skupaj z antibiotičnim zdravljenjem tudi nujen terapevtski postopek. Vredno jepoudariti, da se Fournierjeva gangrena praviloma začne kot celulitis v predelu moških genitalij, zato jepotrebno vsako rdečino in oteklino v tem področju pozorno spremljati.

Sindrom streptokoknega toksičnega šokaČe se med okužbo, ki jo povzročajo beta hemolitični streptokoki skupine A (GAS), razvije šokovno

stanje z odpovedovanjem organov, govorimo o SSTŠ. Nekateri toksini stafilokokov in GAS namrečdelujejo kot super antigeni, ki preskočijo normalne stopnje aktivacije imunskega sistema. Pri gostiteljuso sposobni izzvati nenadzorovan in nenormalno močan vnetni odgovor, ki je vzrok za sindromstafilokoknega oziroma streptokoknega toksičnega šoka (SSTŠ). Oba sindroma sta redka, vendar jesmrtnost pri SSTŠ velika (36-43%), pri stafilokoknem pa majhna (manj kot 2%).

SSTŠ se lahko pojavi v tretjini primerov invazivnih okužb, ki jih povzročajo GAS (bakteriemija,pljučnica), najpogosteje pa je SSTS povezan z nekrozantnim fasciitisom in miozitisom (80%). Zato jenajpogostejši začetni znak bolečina, ki izvira iz okuženega mehkega tkiva. Klinične značilnostinekrozantnrga fasciitisa so opisane zgoraj. Bolniki imajo vročino, šokirani so lahko tudi podhlajeni.Skarlatiformen izpuščaj se pojavi pri desetini bolnikov, pri polovici bolnikov tudi zmedenost in motnjezavesti. Glede na mesto okužbe, ki je vzrok SSTŠ, je lahko klinična slika zelo pestra in se kaže kotendoftalmitis, perihepatitis, peritonitis miokarditis, pljučnica ali poporodna sepsa. Faringitis je priodraslih zelo redko vzrok SSTŠ. Ne glede na mesto okužbe so zapleti pri SSTŠ diseminiranaintravaskularna koagulacija, ARDS, ledvična odpoved in redkeje odpoved nadledvičnic.

Tudi če levkocitoza na začetku ni izražena, v diferencialni krvni sliki pogosto najdemo tudi dopolovico nezrelih nevtrofilcev. Vrednosti kreatinina so praviloma povečane, prisotna je mioglobinurijain hemoglobinurija. Pvečane vrednosti CK vzbujajo sum na fasciitis ali miozitis. Za zanesljivo diagnozoSSTŠ torej potrebujemo osamitev GAS iz sterilnega mesta pri hipotenzivnem bolniku, poleg tega pavsaj še dva od naslednjih znakov: ledvično odpoved, koagulopatijo, patološke transaminaze, ARDS,eritematozen (lahko že luščeč) izpuščaj ali nekrozo mehkih tkiv.

PREVLADUJOČA RESPIRATORNA INSUFICIENCA

PljučnicaPljučnica je zelo pogosta bolezen s katero se srečuje vsak zdravnik. Prepoznamo jo na osnovi znanih

kliničnih in radioloških kriterijev, vendar na osnovi klinične, pa tudi radiološke slike ne moremo pravzanesljivo sklepati o etiologiji bolezni. Je pa mogoče prepoznati bolnike, ki zahtevajo bolnišničnozdravljenje, oziroma zdravljenje v intenzivni enoti. Za odločitev o sprejemu v bolnišnico je uporabenbritanski točkovalnik C(U)RB. Če ima bolnik 3 ali 4 naštete znake, zmedenost (confusion-C), frekvencodihanja (respiratory rate-R) >30/min, hipotenzijo (blodd pressure-B)<90 mm Hg sistolični, ali <60 mmHg srednji arterijski tlak, ali je star več kot 65 let, nujno potrebuje zdravljenje v bolnišnici. Med kriterijelahko dodamo še povečano vrednost sečnine (urea-U). Bolnika ki ima vsaj dva od naštetih kriterijev,hipotenzijo, razmerje PaO2/FIO2 <33 kPa, prizadetost dveh ali več pljučnih režnjev, ki potrebujevazopresor več kot 4 ure ali takojšnjo umetno ventilacijo, mora biti zdravljen v enoti intenzivne terapije.

ZAKLJUČEKPri večini okužb, ki potrebujejo takojšnje antibiotično zdravljenje, lahko najdemo nekaj ključnih

kliničnih znakov ali laboratorijskih kazalcev, ki nam omogočajo hitro postavitev delovne diagnoze.Možnost preživetja se bistveno izboljša, če po prepoznavi take bolezni hitro pričnemo z ustreznimantibiotičnim zdravljenjem.

68


razmeram na določenem geografskem področju, bolnišnici ali celo bolnišničnemu oddelku.Učinkovitost antibiotikov se zaradi odpornosti zmanjšuje, obenem pa novih zdravil, ki bi bila učinkovitaproti odpornim bakterijam, zaradi zastoja v razvoju še nekaj let ne moremo pričakovati.

V preglednem prispevku je na kratko predstavljena strokovna in etično dilema pred katero stojizdravnik, ko se odloča za antibiotično zdravljenje: kako nuditi ustrezno antibiotično zdravljenje bolniku,ki ga obravnava in kako v čim večji meri ohraniti občutljivost bakterij, ki bo omogočala uspešnozdravljenje tudi drugim bolnikom.

POVEZAVA PROTIMIKROBNEGA ZDRAVLJENJA IN RAZVOJA PROTIMIKROBNEODPORNOSTI

Povezave med protimikrobnim zdravljenjem in razvojem protimikrobne odpornosti mikro-organizmov so znane iz raziskav in vitro, raziskav pri posameznih bolnikih in raziskav, in epidemiološkihpovezav med porabo antibiotikov in protimikrobno odpornostjo v določenem času na določenemgeografskem področju (3). Posamezen antibiotik vpliva na razvoj odpornosti proti samemu sebi, pa tudiproti drugim antibiotikom. Pri nekaterih antibiotikih in bakterijah se odpornost pojavi hitro, celo medzdravljenje, drugi mikroorganizi ohranjajo dobro občutljivost za posamezne antibiotike več desetletij.Poleg razvoja mehanizmov odpornosti je pomen proti antibiotikom odporne bakterije za zdravlje ljudiodvisen še od njene virulence in sposobnosti prenosa iz človeka na človeka. Na prenos vplivajo tudidrugi dejavniki, med katerimi je zelo pomembna bolnišnična higiena (4).

Po dosedaj znanih podatkih imajo najbolj neugoden vpliv na razvoj protimikrobne odpornosti pribakterijah cefalosporini višjih generacij in fluorokinoloni. Nekoliko manj so bili videti nevarnikarbapenemski antibiotiki, čeprav se v zadnjem času po vsem svetu širijo bakterije, ki so odporne tudiproti karbapenemom. Pogosto gre za seve, ki so odporni proti skoraj vsem antibiotikom. Nekolikomanjša je sposobnost vpliva na razvoj odpornosti pri penicilinskih antibiotikih (5).

ORIS PROBLEMOV PROTIBAKTERIJSKE ODPORNOSTI V SLOVENIJIV zadnjih letih imamo v Sloveniji na voljo več podatkov o občutljivosti pogostih bakterijskih vrst za

antibiotike. Pred približno dvemi leti je bila ustanovljena posebna skupina za spremljanje bakterijskeodpornosti, Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, ki zbira podatkeo bakterijskih izolatih iz vseh kužnin in vseh laboratorijev v državi. Več let spremljamo v Slovenijiobčutljivost bakterij, osamljenih iz vzorcev krvi in drugih sterilnih kužnin v okviru vseeevropskegaprograma pri Evropskem centru za nadzor bolezni (6,7).

V zadnjih desetih letih se je v Sloveniji močno zmanjšal delež izolatov bakterije Staphylococcusaureus, ki je odporna proti meticilinu (MRSA). MRSA v Sloveniji le redko povzroča okužbe zunajbolnišnic (6). Občutljivost pnevmokokov, najpogostejših bakterijskih okužb dihal, za penicillin sicerniha, a še vedno omogoča uspešno zdravljenje pljučnic s penicilinom. Nasprotno, zdravljenjepnevmokoknega gnojnega meningitisa s penicilinom v Sloveniji ni možno, dokler se ne prepričamo oobčuljivosti povzročitelja. Med po Gramu negativnimi bakterijami je najbolj težavna Escherichia coli, kije najpogostejši povzročitelj okužb sečil in okužb v trebušni votlini. Posebej je zaradi odpornosti protitrimetoprimu s sufametoksazolom in fluorokinolonom oteženo izkustveno zdravljenje okužb sečil, zaspodnja sečila zato posegamo po nitrofurantoinu, za zgornja sečila in urosepso pa ponovnouporabljamo aminoglikozidne antibiotike. Povečuje se tudi delež zunajbolnišničnih izolatov E. coli, kiizločajo laktamaze beta s širokom spektrom (ESBL). Pri bolnišničnih bakterijah predstavlja vodilniproblem Klebsiella pneumoniae in še nekatere druge enterobakterije, ki izločajo ESBL. Gre zabakterijske seve, ki so odporni proti cefalosporinom, pogosto pa tudi proti drugim antibiotikom zizjemo karbapenemov. Velika raba karbapanemov v slovenskih bolnišnicah povzroča zmanjševanjeobčutljivost bakterij za karabapeneme. Zmanjšana občutljivost za karabapeneme je prienterobakterijah (E. coli, K. pneumoniae in podobne) še redka, pogosta pa je pri Pseudomonasaeruginosa in Acinetobacter baumanii (6,7).

POMEN USTREZNEGA IZKUSTVENEGA PROTIMIKROBNEGA ZDRAVLJENJA Hitro uničenje bakterij je za obvladanje bakterijske okužbe nujno potrebno, zato je povsem

razumljivo, da je izbira ustreznega antibiotika za bolnika zelo pomembna. Pomen izbire ustreznegaantibiotika za dober učinek zdravljenja in/ali preživetje bolnika je bil dokazan v številnih raziskavah.

71


POMEN USTREZNE IZBIRE IZKUSTVENEGAANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA

THE IMPORTANCE OF APPROPRIATE EMPIRICAL ANTIBIOTIC TREATMENT

Bojana Beović

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

IzvlečekProtimikrobna odpornost postaja v svetu vse večji problem, še posebej je zaskrbljujoče, ker nimamo

novih zdravil, učinkovitih proti odpornim bakterijam. V Sloveniji se problem protimikrobne odpornostiv zadnjih letih povečuje predvsem pri po Gramu negativni bakterijah, slabša se občutljivost zacefalosporine in fluorokinolone, posebej so zaskrbljujoči sevi, odporni tudi proti karbapenemom.Ustrezno izkustveno antibiotično zdravljenje, ki je učinkovito proti povzročitelju okužbe, je pomembnoza preživetje hudo bolnih bolnikov s sepso in septičnim šokom. Ustreznost izkustvenega antibiotičnegazdravljenja lahko povečamo s širokospektralnimi antibiotiki, ki pa močno vplivajo na razvoj odpornostibakterij in povzročajo začarani krog vedno manjših možnosti za ustreznost izkustvenega antibiotičnegazdravljenja. Zato je zelo pomembno, da predpisovalec antibiotikov v okolju, kjer dela, poznaobčutljivost bakterij in je seznanjen s smernicami za optimalno antibiotično zdravljenje.

AbstractAntimicrobial resistance is a growing problem worldwide. The situation is aggravated by the lack of

new antibacterial drugs. In Slovenia we are faced by an increase of antimicrobial resistance mostly inGram negative bacteria. The susceptibility to cephalosporines and fluoroquinolones has decreased andwe have first isolates, resistant to carbapenems. Appropriate empirical antimicrobial treatment activeagainst the micro-organism causing the infection is important for the survival of the severely ill patientswith sepsis and septc shock. Appropriateness of the empirical antibiotic treatment depends upon thesusceptibility of bacteria. The appropraiteness may be increased by broad-spectrum antibiotictreatment which is a strng driver of antimicrobial resistance and starts the vitious circle of lesser andlesser probability of appropriate antimicrobial treatment. It is of utmost important that physiciansprescribing antibiotics know local bacterial susceptibility and is familiar with guidelines for optimalantibiotic treatment.

UVODVečino antibiotikov predpišemo izkustveno, ne da bi (še) poznali pravega povzročitelja okužbe in

njegove občutljivosti za protimikrobne zdravila. Za osamitev povzročitelja je še vedno potrebnih 12 urdo več dni, za določitev občutljivosti bakterij je potreben še dodaten čas (1). Sodobne hitrejše metode,ki temeljijo predvsem na molekularni diagnostiki, le počasi prodirajo v vsakdanjo obravnavobakterijskih okužb.

Izkustveno zdravljenje je dolga leta temeljijo na lastnih izkušnjah, občutkih in izkušnjah starejšihkolegov. Šele v zadnjih nekaj desetletjih se je uveljavila tako imenovana »z dokazi podprta medicina«(2), pri kateri se zdravnik pri odločitvi o zdravljenju, tudi izkustvenem antibiotičnem zdravljenju, opirana rezultate raziskav o učinkovitosti zdravil in podatke o občutljivosti za protimikrobna zdravila.

V zadnjem času postaja izkustveno antibiotično zdravljenje vedno bolj težavno. Zaradi naraščanjaprotimikrobne odpornosti moramo priporočila za zdravljenje neprestano spreminjati in prilagajati

70


SKLEPUstrezno izkustveno antibiotično zdravljenje je pomembno predvsem za bolnike s hudim potekom

okužb. Ustreznost izkustvenega antibiotičnega zdravljenja je odvisna od občutljivosti povzročiteljev zaantibiotike. Pogosta uporaba širokospektralnih antibiotikov, s katerimi želimo zagotoviti ustreznoizkustveno zdravljenje vodi v začaran krog razvoja protimikrobne odpornosti in zmanjševanja možnostiza ustrezno izkustveno zdravljenje. Zato mora biti zdravnik, ki predpisuje antibiotik, seznanjen s tem,kaj je ustrezno antibiotično zdravljenje glede na stanje bolnika, podatke o občutljivosti domnevnihpovzročiteljev okužbe in smernice. Pri svoji odločitvi odločitvi se mora zavedati odgovornosti, ki jo imaza zdravljenje trenutnega bolnika, pa tudi bolnikov, ki bodo zbolevali za okužbami v prihodnje.

LITERATURA1. Isturiz RE. Optimizing antibiotic prescribing. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.2. David M. Eddy. Evidence based medicine: an unified approach. Health Aff 2005; 24:9-17. 3. Vander Stichele RH, Elseviers MM, Ferech M, et al. Hospital consumption of antibiotics in 15 European countries:

results of the ESAC Retrospective Data Collection (1997-2002)J Antimicrob Chemother 2006: 58: 159-67. 4. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings. Curr

Opin Infect Dis 2009; 22: 352-8.5. Wilcox MH. The tide of antimicrobial resistance selection. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: Suppl: S6-10.6. http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/skuopz7. http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-net/database/Pages/database.aspx8. Luna CM, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest

1997;111:676–85. 9. Álvarez-Lerma F, et al. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the

intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387–94. 10. Rello J, et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit

Care Med 1997;156;196–200. 11. Kollef M, et al. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected

ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:743–8. 12. Paul M, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for

sepsis. 2010; 54: 4851–63. 13. Lee CC, et al. Impact of inappropriate empirical antibiotic therapy on outcome of bacteremic adults visiting the

ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56. 14. Retamar P, et al. Impact of inadequate empirical therapy on the mortality of patients with bloodstream

infections: a propensity score-based analysis. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 472-8. 15. Morata L, et al. Influence of multidrug resistance and appropriate empirical therapy on the 30-day mortality rate

of Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 4833-7. 16. Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia upon hospital admission: risk factors for mortality and

influence of inadequate empirical antimicrobial therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 2011, 71: 38-45. 17. Paul M, et al. Importance of appropriate empirical antibiotic therapy for methicillin-resistant Staphylococcus

aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658–65. 18. Kumar A, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in

human septic shock. Chest 2009; 136: 1237-48.19. Piskin N, et al. Inadequate treatment of ventilator-associated and hospital-acquired pneumonia: Risk factors and

impact on outcomes. BMC Infect Dis 2012, 12: 268-77. 20. Martinez MN, et al. Dosing regimen matters: the importance of early intervention and rapid attainment of the

pharmacokinetic/pharmacodynamic target. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 2795-805.21. Delitt TH, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America

guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159–77.

22. Hindler JF, et al. Analysis and presentation of cumulative antibiograms: A new consensus guideline from theClinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis 2007; 44:867–73.

73


Prve raziskave povezanosti ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja so stare več kot 20 let inso bile osredotočene predvsem na najtežje bolnike na oddelkih za intenzivno zdravljenje (9-11).

Kasneje je bil objavljen sistematični pregled raziskav vpliva ustreznega izkustvenega antibiotičnegazdravljenja za preživetje bolnikov s sepso. V pred je bilo vključenih 48 raziskav. Kljub velikiheterogenosti in različni kakovosti raziskav se je pokazalo, da je ustrezno izkustveno zdravljenjepovezano z boljšim preživetjem ne glede na njihovo starost, povzročitelja okužbe, prisotnostbakteriemije, mesta okužbe ali spremljajoče bolezni. Pokazalo pa se je tudi, da je učinek pomembnejšipri bolnikih s septičnim šokom v primerjavi z bolj bolnimi (12).

Bolj nedavno so bile objavljene raziskave, ki so poleg vpliva na smrtnost raziskovale tudi drugeučinke ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja pri različnih skupinah bolnikov. Tajvanskiraziskovalci so pri 454 bolnikih z dokazano bakteriemijo ugotovili, da je ustrezno zdravljenje povezanos smrtnostjo v 28 dneh, neustrezno zdravljenje je bilo najbolj nevarno za bolnike, ki so bili najhuje bolni.Zdravljenje je bilo najpogosteje neustrezno pri bolnikih, pri katerih se je kasneje izkazalo, da je šlo zaokužbo z bakterijami Staphylococcus aureus, odpornim proti meticilinu (MRSA), Pseudomonasaeruginosa ali enterokoki (13). Podobne rezultate sta dali tudi dve španski raziskavi (14, 15). Izraelskaraziskava je pokazala le mejno pomembnost prave začetne izbire antibiotika pri bolnikih z bakteriemijo,če je šlo za hudo sepso ali septični šok, sicer izbira ni bila pomembna. (16). Pri bolniki z bakteriemijo, kijo povzroča MRSA, je meta-analiza pokazala pomembnost ustreznega izkustvenega protimikrobnegazdravljenja za preživetje (17), prav tako pri bolnikih s kandidemijo in septičnim šokom (18). Pri bolnikihz bolnišnično pljučnico in pri bolnikih s pljučnico ob metnem predihavanju statistično pomembnerazlike med smrtnostjo pri bolnikih, ki so bili zdravljeni ustrezno že izkustveno in tistimi, ki pravegazdravljenja niso prejeli, pomembno pa je ustrezno zdravljenje skrajšalo trajanje zdravljenja v bolnišniciin trajanje umetnega predihavanja, hitrejša je bila tudi ozdravitev pljučnice (19).

Nasprotujoče si rezultate raziskav lahko pojasnimo s heterogenostjo bolnikov, očitno pa je, da jepomen ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja največji pri najbolj resno bolnih in priokužbah, ki jih je težko zdraviti (MRSA, P. aeruginosa) (16, 19).

Raziskav pomena ustreznega izkustvenega antibiotičnega zdravljenja pri blažje bolnih bolnikihskoraj ni. Glede na rezultate navedenih raziskav lahko sklepamo, da je pomen za smrtnost bistvenomanjši, o vplivu na ostale izide kot so upad vročine in zmanjšanje simptomov bolezni lahko le ugibamo.Glede na rezultate raziskav in vitro pa lahko domnevamo, da je zgodnje ustrezno zdravljenjepomembno za preprečevanje razvoja odpornih bakterijskih sevov (20).

KAJ LAHKO STORIMO?Strategije za smotrno rabo antibiotikov vsebujejo nekaj elementov, s katerimi lahko poskrbimo za

ustrezno izkustveno protimikrobno zdravljenje in obenem omejimo nepotrebno predpisovanjeantibiotikov in razvoj protibakterijske odpornosti, ki bo možnosti za ustrezno izkustveno zdravljenje šezmanjšala (21).

Eden od pomembnih ukrepov je spremljanje protimikrobne odpornosti (21,22). Poročila oodpornosti (kumulativni antibiogrami) naj se pripravljajo v časovnih intervalih, ki omogočajo številoizolatov, ki je potrebno za statistično zanesljiv prikaz. Za tak prikaz je potrebih vsaj 30 izolatov enebakterijske vrste. Kumulativni antibiogrami naj se pripravljajo za opredeljene skupine bolnikov (npr. zaoddelke za intenzivno zdravljenje, bolnike na oddelku, za regije, na nacionalni ravni) za katere jedoločena bakterijska vrsta in njena občutljivost za antibiotike pomembna.

Drug pomemben pristop predstavljajo na dokazih temelječe smernice za izkustveno antibiotičnozdravljenje. Smernice upoštevajo pogostnost bakterij in njihovo občutljivost v določenem okolju. Izbiraprotimikrobnega zdravila temelji na učinkovitosti, dokazani v kliničnih raziskavah, in varnostipriporočenega antibiotika, pri kateri mora biti upoštevan tudi kar najmanjši vpliv na razvoj odpornosti.Uporaba smernic in njihovega izvajanja v obliki kliničnih poti dokazano vpliva na zmanjšanjepredpisovanja antibiotikov, bolj ustrezno predpisovanje in v nekaterih raziskavah celo zmanjšanjesmrtnosti, trajanja bolnišničnega zdravljenja in zmanjšanja deleža odpornih bakterij antib teručinkovitost posameznih antibiotikov. Kljub dokazanim ugodnim učinkom je uporaba smernic pogostonezadostna, lahko pa jo izboljšamo z izobraževanjem zdravnikov (21).

K bolj ustreznemu predpisovanju antibiotikov lahko prpomore tudi računalniško podprtopredpisovanje zdravil, ki prav tako upošteva lokalno občutljivost bakterij in smernice (21).

72


75


74


URGENTNI CENTRI – KAJ NAS ČAKA V LETU 2015

EMERGENCY CENTERS IN SLOVENIJA – WHAT CAN WE EXPECT IN 2015

pomoči za otroke. Že uvodoma je potrebno omeniti, da obstaja tudi možnost vstopa ZD Ljubljana vdelovanje urgence v prostorih UKC tudi na področju urgentne ginekologije.

Upoštevani so tudi prostorski pogoji za izvajanje dejavnosti urgentne medicine po predvidenem inod uporabnikov že sprejetem načrtu. Glede na bistveno povečano površino urgence in tudi bistvenoboljšo funkcionalnost v primerjavi s sedanjimi razmerami, je bilo ugotovljeno, da večjih sprememb vtem že sprejetem načrtu ne bo potrebno izvajati, manjše dodatne spremembe pa so po dogovoru ssedanjimi projektanti možne in jih bom obravnaval ob koncu te predstavitve. Z bodočo prostorskorešitvijo bo mogoče izvesti tudi ustrezno reorganizacijo dela urgence. Bistvenega pomena je ločitevhudo prizadetih bolnikov od lažjih bolnikov, pri čemer je za prizadete bolnike (urgenca v ožjem smislubesede) predvidena posebna hitra pot vstopa v urgentni blok. Pri tem bo izvajana zdravstvenaobravnava bolnikov na hkraten oz. vzporeden in ne več zaporeden način obravnave. To pomeniobravnavo bolnika na enem mestu, kjer je mogoče s prihodom konzultantov različnih strok opravitidokončno diagnostiko in terapijo pacienta.

Delovanje bodočega urgentnega centra je mogoče umestiti v obstoječo strukturo UKC Ljubljana. Vokviru obstoječe zakonodaje in drugih predpisov predlagam ustanovitev nove, samostojneorganizacijske enote imenovane Urgentni center UKC Ljubljana, ki bi bila po statusu temeljnazdravstvena dejavnost. Znotraj te dejavnosti predlagam naslednje službe in notranje organizacijskeenote:

- Kirurška urgentna dejavnost z anesteziologijo,- Internistična prva pomoč,- Splošna nujna medicinska pomoč,- Dežurni center za otroke in mladostnike, - Urgentna radiološka dejavnost,- Ginekološka urgentna dejavnost,- Reševalna postaja,- Ambulante za delovanje urgence za področje nevrologije, otorinolaringologije, okulistike,- Triažna dejavnost,- Laboratorijska urgentna dejavnost,- Administrativna dejavnost.V okviru Internistične prve pomoči deluje tudi oddelek za urgentno interno medicino, lociran v okviru

UKC, ki s svojimi 16 bolniškimi posteljami omogoča hiter sprejem internističnih bolnikov in kateregadelovanje bo opredeljeno s podrobnim predlogom organizacije dela tega oddelka, ki pa mora obveznovsebovati tudi možnost hitrega premeščanja in odpuščanja pacienta in s tem zagotavljanjavsakodnevnih potreb za sprejem internističnih bolnikov.

KIRURŠKA URGENTNA DEJAVNOST Z ANESTEZIOLOGIJOPri sedanji organiziranosti predstavlja travmatološki del kirurške urgence veliko večino dejavnosti. Za

travmatološko službo na novi urgenci predlagam podobno organiziranost kot je v veljavi sedaj, saj setudi v prihodnje predvideva, da bo večina kirurških pacientov s področja travmatologije obravnavanana tem mestu. Podan je bil predlog s strani vodstva Kirurške klinike za večjo angažiranost prehospitalneurgence na področju travmatologije. Po tem predlogu naj bi prehospitalna urgenca pokrivala tudiproblematiko malih travmatoloških pregledov in posegov. Prehod iz sedanjega sistema obravnavetravmatoloških bolnikov na predvideni sistem je potrebno urediti postopoma, kirurška služba jepripravljena pri tem sodelovati, predvsem pri strokovnem usposabljanju zdravnikov na primarnemnivoju in kasneje tudi specialistov urgentne medicine.

Ostala kirurška urgentna dejavnost se bo predvidoma prav tako opravljala v prostorih urgentnegabloka, v posameznih za to določenih ambulantah. Delovanje urgentne abdominalne kirurgije v okviruurgence pa je potrebno v prihodnje poenotiti.

Anesteziološka služba v okviru kirurške urgence bo imela naslednje naloge: reanimacija,zagotavljanje anesteziologije pri operacijah na urgentnem oddelku, vključno z anesteziologijo za malein septične posege.

77


ORGANIZACIJA DELOVANJA URGENCE PO IZGRADNJIURGENTNEGA CENTRA UKC LJUBLJANA

THE ORGANIZATION OF THE EMERGENCY SERVICE AFTER THERECONSTRUCTION OF EMERGENCY CENTER IN UKC LJUBLJANA

Andrej Bručan

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana

IzvlečekIzgradnja urgentnih centrov je v Sloveniji nujno potrebna za oskrbo urgentnih bolnikov. Ljubljanski

UKC ima še posebno mesto v organizaciji urgentne medicine, saj je po njegovem načinu delovanjasedaj prirejena celotna organizacija delovanja urgentnih centrov v Sloveniji v prihodnje. V prispevkuopisujem način dela v urgentnem centru UKC Ljubljana po njegovi izgradnji. Delo bo organizirano poposameznih specialnostih, vključevalo pa bo tudi reševalno postajo,triažno in administrativnodejavnost.Tudi v novi organizacijski shemi je predvideno skupno delovanje prehospitalne in hospitalneurgence. Pri delu z bolniki bo obveljal princip konzultacije na enem mestu. Urgentni center bo delovalkot posebna enota UKC, s svojo organizacijsko strukturo in vodenjem, prehod na tak način pa bopostopen. Vloga specialistov urgentne medicine v UKC je definirana z njihovim znanjem, imeli bodonajpomembnejšo vlogo v delovanju urgentnega oddelka, vendar v sodelovanju z ostalimi specialisti.

AbstractThe construction of the emergency centres in Slovenia is necessary for the medical treatment of

emergency patients. University Medical Centre Ljubljana has a special place in the organization ofemergency medicine due to it's organizational structure which has been modified to the organizationoperating centres across Slovenia. I present the method of work in the emergency centre of UniversityMedical Centre Ljubljana after its reconstruction. The work will be organized by different specialties,and will cover the emergency ambulance service,triage and administrative activity. Working withpatients under the principle of consultation in one place is the novelty of this work. Emergency centrewill act as a special unit of the University Medical Centre Ljubljana with its organizational structure andmanagemet . The transition in such a way will be gradual. The role of emergency medicine specialistsin University Medical Centre Ljubljana is defined by their knowledge but the most important role in theoperation of emergency department will be their cooperation with other specialists.

Pri predstavitvi delovanja so upoštevani trenutni trendi organizacije urgence v Evropski uniji, ki je bilapripravljena v okviru Evropskega združenja za urgentno medicino in Evropskega sveta za reanimacijo.Upoštevani so prostorski pogoji, ki so dani za izvajanje nujne medicinske pomoči na prvi, drugi in tretjistopnji za območje ljubljanske zdravstvene regije. Ti pogoji bodo z izgradnjo novega pritličja urgencein obnovitvijo starega dela urgence bistveno primernejši za izvajanje moderne urgentne medicine, kipa bo upoštevala nekatere specifičnosti slovenskega okolja, ki so se že do sedaj pokazale kot primerneza izvajanje dejavnosti urgentne medicine in ki so svojo potrditev dobile tudi v okviru Pravilnika o nujnimedicinski pomoči in druge zdravstvene zakonodaje. Pri tem gre predvsem za centralno vlogo regijskihbolnišnic in bolnišnic na terciarni ravni.

Upoštevana je tudi vloga ZD Ljubljana, ki je v tem delu odločilnega pomena za delovanje urgence vUKC Ljubljana, saj po predvideni organizacijski shemi sodeluje najmanj v dveh pomembnih segmentihorganizacije urgence: Služba nujne medicinske pomoči kot dejavnosti prehospitalne urgence in s temtudi primarnega zdravstva za odrasle in pediatrične urgentne službe za izvajanje nujne medicinske

76


REŠEVALNA POSTAJA Reševalna postaja bo postala strokovno in organizacijsko v celoti del novega urgentnega centra UKC

Ljubljana. Predvideva se spremenjena vloga in delovanje Reševalne postaje, ki naj bi bila v celotiorganizirana za potrebe urgence. Glede same mikro organizacije delovanja Reševalne postaje se nepredvidevajo večje spremembe, je pa treba v okviru urgentnega centra zagotoviti delovanje takoReševalne postaje kot tudi dispečerskega centra. Na stari lokaciji Reševalne postaje ostane služba zavzdrževanje vozil in opreme, uprava in vodenje ter izobraževalni center. Točna razmejitev meddelovanjem urgentne Reševalne postaje in reševalnimi prevozi se določi naknadno. Opozarjam pa, daje nujno potrebno v okviru tega dogovora rešiti tudi problem znotraj bolnišničnih prevozov, tako zapotrebe urgence kot tudi za druge potrebe.

NEVROLOŠKA URGENTNA AMBULANTAV prostorih novega DTS je predvidena primerno in popolnoma opremljena ambulanta za potrebe

nevrologije. V tej ambulanti ni stalnega zdravnika, ta ambulanta služi za nekatere osnovne posege inkonzilijarno službo nevrološke urgence ter zagotavlja izvajanje sistema obravnave bolnika na enemmestu. V principu ostane delovanje nevrološke urgence podobno sedanjemu sistemu, ki je prirejenvisoko specifični diagnostični opremi, ki je že locirana v prostorih nove Nevrološke klinike. Urgentnonevrološko službo je zato potrebno organizirati na novi Nevrološki kliniki s stalno prisotno radiološkoekipo. Tu je tudi primarno mesto za vstop nevroloških pacientov za področje nevrologije. Življenjskoogrožene nevrološke bolnike pa primarno obravnava tudi IPP, če tja pride tak bolnik, konzultant na IPPpa ima možnost stalne konzultacije z konzilijarnim nevrologom. Nevrološke bolnike, ki niso ogroženi,imajo pa pridružene internistične bolezni, primarno obravnava nevrolog, ki po potrebi pokliče tudikonzulatanta internista na IPP. Nevroradiologa za urgentne preiskave lahko pokliče nevrolog alikonzultant IPP.

Kandidati za trombolizo se pripeljejo na Nevrološko kliniko po predhodni najavi. Neprizadetinevrološki bolniki se napotijo v rednem delovnem času na Polikliniko, v dežurnem času pa na novoNevrološko kliniko. Tak sistem je predviden tudi za delovanje v okviru novega urgentnega oddelka UKC,pri čemer bo urgentna nevrološka služba delovala v prostorih Nevrološke klinike. Za posamezneprimere bo možno izvršiti nekatere radiološke diagnostične posege tudi v okviru samega urgentnegacentra.

OTORINOLARINGOLOGIJA IN OKULISTIKAZa ti dve dejavnosti je predvideno v prostorih nove urgence za vsako posebej primerno opremljena

ambulanta, kjer se lahko opravijo potrebni konzilijarni pregledi teh dveh dejavnosti in nekateri osnovniterapevtski posegi. Sicer dežurna služba za urgenco s teh dveh področij ostaja na lokacijah matičnihklinik.

TRIAŽNA DEJAVNOSTMožnih je več načinov vstopov bolnika v urgenco UKC Ljubljana. Obstaja možnost prihoda z

reševalnim vozilom, kjer triažo opravijo že reševalci. Če je bolnik prizadet, se ga triažira v pristojnoambulanto takoj, če ni prizadet, pa v pristojno čakalnico ali ambulanto. Predviden je tudi dovozpacientov z osebnim vozilom, vendar je vstop v urgentni blok možen preko vzporednega vstopnegamesta in triažne postaje. Predvideva se dva triažna prostora, ki bosta opremljena za možnost osnovnihintervencij, na teh triažnih prostorih pa bodo 4 triažna mesta. Prostor bo ustrezal kriterijem individualnein celostne obravnave s primerno opremo in pripomočki, upoštevana bo zasebnost pacienta inzagotovljena primerna informacijska podpora. Prizadeti bolnik gre po triaži takoj v pristojnoambulanto. Pri diagnozah, kjer se lahko resno stanje v vsakem trenutku pojavi, je potreben hiterpregled z meritvami vitalnih funkcij in nato sprejem v ambulanto. Če je bolnik neprizadet, se opraviadministrativni sprejem in se ga nato napoti v čakalnico. Pri možnostih nalezljivih bolezni, epidemij inkontaminacij pa je potrebno bolnika napotiti v zato pripravljene ambulante oz. dekontaminacijo. Pritriaži bo upoštevana manchesterska triažna shema. Triažno dejavnost bodo izvajali predstavniki vsehosnovnih enot urgentnega oddelka. Na triažnem mestu bolnik s strani medicinske sestre ne more bitizavrnjen.

79


INTERNISTIČNA PRVA POMOČ (IPP)IPP je in ostane najpomembnejše vstopno mesto za akutne bolnike na področju internistike. Ločitev

IPP od Interne klinike v strokovnem smislu trenutno ni možno. V okviru IPP obstajajo 24-urni hospital inOUIM (Oddelek urgentne interne medicine), ki predstavljata hospitalni del urgentne internističnedejavnosti z možnostjo hitrega obrata hospitaliziranih pacientov, kar omogoča hitrejšo dejavnost vsamih urgentnih ambulantah in bistveno skrajšuje čakalne dobe na IPP. Tudi v prihodnje bo zdravniškikader le deloma stalno zaposlen v prostorih urgentnega oddelka, večina zdravnikov pa bo sodelovalaiz drugih klinik s področja interne medicine. Mesto zaposlitve ostalih zaposlenih pa bo tudi v prihodnjeinternistična urgenca.

SPLOŠNA NUJNA MEDICINSKA POMOČ (SNMP)Prehospitalna enota (SNMP) ostane vključena v urgentni blok tako s svojo prehospitalno enoto kot

tudi svojo dežurno službo. Predvideva se okrepitev ekip za delo v bodoči dnevni ambulanti SNMP.Predvideva se tudi večje število zdravnikov specialistov urgentne medicine, ki bodo v prihodnje tvoriliosnovo dela v ambulanti SNMP. SNMP bo ohranila svoje dosedanje delovanje glede dokončne oskrbepacientov na svojem nivoju, zato je potrebno v prihodnosti predvideti tudi t. i. opazovalnice za potrebeSNMP. Predvideni sistem bo omogočal primarno oskrbo pacienta na enem mestu. V času dežurneslužbe se urgentnim zdravnikom SNMP pridruži tudi ustrezno število zdravnikov iz območja ZDLjubljana (zdravniki javnih zavodov in koncesionarji). Predvideva se dislocirana urgentna postaja nadveh do treh mestih na območju Ljubljane, kjer bodo stacionirani usposobljeni kadri za reševanježivljenjsko ogrožajočih stanj (reanimacija). To bo pomenilo v nekaterih primernih bistveno skrajšanodzivni čas in večje preživetje teh bolnikov.

SNMP bo pripravljena sodelovati pri obravnavi lažjih travmatoloških pacientov, pri čemer pa bopotrebno zagotoviti primerno strokovno pomoč in pouk s strani travmatologov, večje številozdravnikov in drugih zaposlenih ter ureditev financiranja. Tak prehod bo mogoč postopoma in boomogočen tudi z večjo vlogo specialista urgentne medicine v prihodnje.

DEŽURNI CENTER ZA OTROKE IN MLADOSTNIKE (DCOM)Sprejet je bil dogovor o delovanju pediatrične urgence na področju Ljubljane. Tekom dneva bo

izvajal oskrbo pediatričnih pacientov še vedno izbrani pediater na trenutno delujočih lokacijah. Zaživljenjsko ogrožajoče primere poskrbi ekipa SNMP, tako na terenu kot tudi v ambulanti. V času dežurneslužbe pa se organizira DCOM v okviru urgentnega bloka UKC. Vstopno mesto za sprejem vsehurgentnih pediatričnih pacientov, tudi najbolj ogroženih, po tem predlogu ostaja na urgentnem bloku.Pri delu urgentne dejavnosti sodelujejo pediatri primarne ravni, ki tudi organizirajo delo v tem deluurgence. Pediatrična klinika omogoča konzilijarno službo in ni vključena v samo vodenje in osnovnodelo DCOM.

URGENTNA RADIOLOŠKA DEJAVNOSTRadiološka dejavnost ostaja kot posebna dejavnost tudi v prihodnje v okviru urgentnega oddelka.

Predvideva se ob novi organizaciji urgentne službe še večje število preiskav s tega področja. Strokovnein kadrovske zadeve se bodo reševalne v okviru Kliničnega inštituta za radiologijo, pa tudi sicer bodelovanje radiološke dejavnosti v okviru sedanjih organizacijskih principov. Delovanje urgentneradiološke dejavnosti na področju nevrologije pa bom obravnaval v poglavju nevrologija.

GINEKOLOŠKA URGENTNA DEJAVNOSTV urgentni ambulanti Ginekološke klinike je sedaj pregledanih le 20% urgentnih pacientk. Večina

pregledanih ima težave, ki sodijo na obravnavo na primarni ravni. Delovanje urgentne ginekološkeambulante v okviru UKC je nujno. To službo bi bilo primerno organizirati na primarnem nivoju in ssodelovanjem vseh ginekologov primarnega nivoja vključno s koncesionarji. Pri samem delu bi bilivključeni tudi ginekologi sekundarne in terciarne ravni UKC. Zgoraj predstavljeni predlog ginekologovUKC s strani primarne zdravstvene dejavnosti v Ljubljani ni bil sprejet kot trenutno izvedljiv, saj je zatako rešitev potrebna predvsem odločitev razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo inistočasno tudi sprememba financiranja te dejavnosti, ki trenutno sodi na področje UKC Ljubljana. Samarešitev je sicer logična in jo je potrebno rešiti na nivoju zavodov (ZD Ljubljana in UKC Ljubljana) napodlagi predloga razširjenega strokovnega kolegija in odločitve Ministrstva za zdravje.

78


VLOGA SPECIALISTOV URGENTNE MEDICINE V URGENTNEM CENTRU Specializacija iz urgentne medicine je velika pridobitev za področje delovanja urgence. Pripravljen je

primeren in usklajen program specializacije s primerno dolžino trajanja. Ob pripravi te specializacije pani bilo točno dorečeno, kakšna bo vloga in delokrog specialistov urgentne medicine, kar še do danes nibilo definirano. Mislim, da je osnovno delovno mesto sedanjih in bodočih specialistov urgentnemedicine v bodočih urgentnih centrih in tudi v izvajanju nekaterih dejavnosti današnjih prehospitalnihenot urgentne medicine. Postopoma bodo ti specialisti prevzeli velik del dela v urgentnih centrihvključno z možnostjo vodenja. Prepričan sem, da bodo še razmeroma dolgo časa, ne glede na številourgentnih zdravnikov, pri delu v urgentnih centrih v naših razmerah nujno potrebni tudi specialistidrugih strok, pri čemer pa bo odločilnega pomena tudi vloga družinskih zdravnikov v prehospitalnemdelu urgence. Nerazrešena je dilema o delu specialistov urgentne medicine ves čas njihovegadelovnega staža, saj si težko predstavljamo delo specialista urgentne medicine izključno na urgenci vesčas njihovega delovanja.

ZAKLJUČEKZgoraj opisana shema je bila obravnavana tudi na delovni skupini, ki je bila določena s strani vodstva

UKC. Kljub zgoraj navedenim ugotovitvam ostajajo nekatere dileme odprte in jih ni mogoče dokončnorešiti pred izgradnjo centra. Ta problematika se tiče nekaterih strokovnih pristopov (ginekološkaurgenca), kjer bo potrebno pridobiti tako mnenje RSK za ginekologijo kot tudi UKC Ljubljana in ZDLjubljana. Poleg tega obstaja dilema glede vodenja urgence. Nakazan pa je tudi postopen prehod vsamostojno enoto Urgentni center s svojim managementom. Za tak način vodenja trenutno nikadrovskih možnosti in bo omogočen šele s prihodom večjega števila specialistov urgentne medicine.Za hitrost prehoda v samostojno enoto Urgentni center bodo potrebne odločitve vodstva UKC vdogovoru z vodstvom ZD Ljubljana.

81


LABORATORIJSKA URGENTNA DEJAVNOSTIzvajana bo v okviru združenih laboratorijev, ki so nameščeni v I. nadstropju prometnega terminala.

Delovanje je seveda nujno 24 ur dnevno, komunikacija pa naj bi potekala tudi preko cevne pošte. Sposebnim dogovorom je potrebno urediti problematiko pregleda in nadzora nad krvjo v urgenci, insicer v sodelovanju z Zavodom za transfuzijsko medicino.

ADMINISTRATIVNA DEJAVNOSTAdministrativna dejavnost bo organizirana za celotno urgenco na enem mestu, za kar so že

predvideni prostori in oprema. Zapis bo opravljen preko diktafona z izpisom na centralnem izpisnemmestu.

KONCEPT ORGANIZACIJE DELA V SMISLU UPRAVLJENJA IN VODENJA Prehospitalna urgenca ostaja v tem konceptu vključena v urgentni blok, tako s svojo prehospitalno

enoto kot svojo dežurno službo. Tudi delovanje DCOM je v okviru ZD Ljubljana organizacijsko umeščenv urgentni blok. S strokovnega stališča bo potrebno sprejeti odločitev glede nivoja delovanjaginekološke dejavnosti v urgentnem bloku. Trenutno je v načrtu prehod na primarni nivo s konzultacijohospitalnih specialistov, za kar so potrebne nekatere spremembe, tako v smislu dežurnih ekip kot tudifinanciranja. Prisotnost zdravstvenih domov s svojimi ekipami v prostorih urgence je princip dela, ki gani mogoče in se ga tudi ne sme spreminjati. Zagotavlja visoko strokovno raven izvajanja urgence,možnost stalne konzultacije, možnost obdelave bolnika na enem mestu in omogoča tudi maksimalnoizkoriščenost laboratorijev in diagnostičnih aparatur. Omogoča stalno inderdisciplinarno obravnavobolnikov in tudi možnost stalne konzultacije s poukom. Tak način, ko bodo v istih prostorih urgenceprisotni zaposleni iz dveh zavodov, pa zahteva določene organizacijske posebnosti, ki bodo predvsempomembne na področju financiranja in zagotavljanja kadrov. Tak način zahteva strokovno povezanostposameznih enot s pristojnimi specialnostmi, za nemoteno delovanje urgence pa je potrebno skupnovodstvo.

Predlaga se postopen razvoj organizacije in vodenje urgentnega centra, pri čemer je v prvemobdobju izražena podpora enotni koordinaciji predstavnikov glavnih dejavnosti urgentnega bloka(kirurgija, SNMP, IPP, Reševalna postaja in radiologija). Imenovan bi bil vodja urgentnega bloka, ki bi bilizbran po načelu rotacije izmed predstavnikov zgoraj omenjenih dejavnosti za dobo dveh let. Člani tegakolegija bi morali biti neodvisni od posameznih matičnih oddelkov in klinik. Za pomoč pri vodenju bibilo potrebno v samem kolegiju imeti strokovnjaka s področja ekonomije in financ. Za dobrokoordinacijo bo nujno potreben učinkovit informacijski sistem. Na ta način bi lahko smiselno poenotiliin racionalizirali organizacijo, način dela, triažo, administracijo, strokovne smernice, vsebino, znanjeposameznih profilov in opremo. Za področje nege bi bilo v tem obdobju potrebno prav tako imenovatikoordinatorja te dejavnosti po istem principu.

S prihodom specialistov urgentne medicine bi ti prevzemali ambulantno delo v urgentnem centru.Tako bi v zadnjem obdobju postopoma prišlo do zlitja vseh segmentov in s tem tudi do možnostipopolnega prehoda SNMP v okvir urgence UKC, tako v organizacijskem kot tudi v finančnem smislu.Tudi v tem tretjem obdobju bi morale enote ostati pod okriljem matičnih klinik v strokovnem smislu,takrat pa bo potrebna tudi posebna managerska ekipa, ki bo upravljala urgentni blok v ekonomskemin organizacijskem smislu. Za pomoč bo potreben strokovni kolegij urgentnega centra in skupina zaizboljšanje kakovosti dela. Sestavo teh teles se določi s posebnim pravilnikom, pri čemer mora bitizastopane posamezne dejavnosti, tako s strani zdravniškega dela kot tudi nege.

POTREBNE SPREMEMBE V NAČRTIH PRITLIČJA DTS-aZa izvajanje zgoraj opisane organizacijske sheme delovanja urgentnega centra bo potrebno opraviti

nekaj manjših sprememb v že sprejetem načrtu. Potrebno je umestiti v prostore, ki so sedaj predvideniza čakalnico, dva prostora s štirimi sedeži za potrebe triaže, ki bosta opremljena za občasno potrebenhiter pregled. Za potrebe delovanja SNMP pa je potrebno zagotoviti nekaj prostorov za opazovalnico inpredvideti opremljeno ambulanto za potrebe otorinolaringologije, ki v prvotnem načrtu ni bilapredvidena. Vse te manjše spremembe, je po dogovoru s sedanjim projektantom možno vključiti vnadaljnji postopek planiranja in izvedbe gradnje urgentnega centra. Za nemoteno delovanjeurgentnega centra je potrebno zagotoviti primerno število dežurnih sob.

80


razvrščeni v rdeči in oranžni razred potrebujejo urgentno obravnavo saj je njihovo življenje neposrednoogroženo in vsekakor sodijo v obravnavo urgentnega zdravnika. Pacienti razvrščeni v rumeni in zelenirazred pa zaradi resnih zdravstvenih težav potrebujejo zdravniško oskrbo v dežurni ambulanti, vendarmenim, da so to pacienti, ki jih lahko obravnava družinski zdravnik. Bolniki razvrščeni v modri razred paso ne nujni in sodijo v ambulanto družinskega zdravnika, njihov prihod v urgentni center ni potreben.

Ker je delež pacientov, ki iščejo pomoč v okviru dežurne službe in so razvrščeni v zadnje tri triažnerazrede velik, menim, da ima družinski zdravnik mesto v urgentnih centrih, saj lahko poskrbi zazdravljenje tistih, ki niso neposredno življenjsko ogroženi in iščejo zdravniško pomoč. Z oskrbo na enemmestu lahko zagotovimo hitro in učinkovito zdravniško oskrbo, izognemo se nepotrebnemu transportupacientov. Z delom v urgentnih centrih bi imeli tudi družinski zdravniki dostopnost do hitre in ustreznediagnostike in s tem možnost do hitrejše usmeritve k ustrezni ekipi zdravnikov. Ob poslabšanju stanjase lahko posvetujemo z urgentnim zdravnikom in pacienta lahko takoj prevzame urgentni zdravnik alidruga ustrezna ekipa. Ravno pomanjkanje izkušenj v urgentnih situacijah nam pogosto povzročadvome o pravilnem ukrepanju in pravilnosti naših odločitev. Delo v urgentni ambulanti je zaradipomanjkanje znanja in izkušenj za marsikaterega družinskega zdravnika zelo stresno in nepriljubljeno.

Obravnava življenjsko ogrožujočih in delo na terenu v okviru NMP je vsekakor delo urgentnihzdravnikov, saj smo družinski zdravniki za to delo premalo usposobljeni. Naša vloga je predvsem vhitrem prepoznavanju urgentnih stanj oz. življenjske ogroženosti pri delu v dežurnih ambulantah NMPin ob našem vsakdanjem delu v ambulantah ZD, hitra in pravilna oskrba ter ustrezna usmeritev takegapacienta. Za pravilno obravnavo takih stanjih si želimo jasne in enostavne algoritme oziroma smernice,ki nam bodo pomagale pri našem delu.

DRUŽINSKI ZDRAVNIK IZVEN URGENTNIH CENTROV V SISTEMU NMPVeliko družinskih zdravnikov dežura v okviru NMP izven enot kjer naj bi bili ustanovljeni urgentni

centri. Njihovo delo je delo na terenu in delo v ambulanti, veliko pogosteje se srečujejo z urgentnimiživljenjsko ogrožujočimi stanji kot družinski zdravniki v večjih mestih. Delo družinskih zdravnikov naterenu v okviru NMP bo ostalo pomembno tudi po vzpostavitvi mreže urgentnih centrov, saj vemo kakopomembna je v verigi preživetja, hitra in pravilna zdravstvena oskrba. V okviru specializacije izdružinske medicine je področje urgentne medicine za tako delo premalo poglobljeno in obsežno. Zadružinske zdravnike, ki delajo v okviri PHE oziroma v okviru NMP na terenu je potrebno dodatnoteoretično in praktično usposabljanje iz urgentne medicine. Za lažje delo na terenu bi bila dobrodošlatudi stalna možnost konzultacije z urgentnim zdravnikom v okviru urgentnega centra. V prihodnosti, kobo dovolj specialistov urgentne medicine pa bi veljalo razmisliti tudi o njihovi vključitvi v delo NMPizven urgentnih centrov.

ZAKLJUČEKKljub izgradnji urgentnih centrov bomo družinski zdravniki ostali še vedno pomembni v prvem stiku

z nenadno obolelimi in poškodovanimi in tisti,ki se srečujemo od najenostavnejših do najtežjih situacijv procesu zdravljenja. Ravno zaradi tega si želimo redno izobraževanje na področju prepoznavanja inzdravljenja urgentnih stanj ter vključevanja v nudenje NMP v okviru urgentnih centrov, saj bomo letako ostali primerno usposobljeni za reševanje življenj v urgentnih situacijah. Oskrba in zdravljenjeurgentnih bolnikov in poškodovanih, ki so življenjsko ogroženi sodijo v oskrbo urgentnega zdravnika,ki je za to delo usposobljen.

83


POGLED DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA NAORGANIZACIJO URENTNIH CENTROV

ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – VIEW OF GENERAL PRACTITIONER

Branka Štigl

Zdravstveni dom Ljubljana – Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana

IzvlečekKljub izgradnji urgentnih centrov bo ostal družinski zdravnik kot nosilec primarne zdravstvene

dejavnosti še vedno pomemben člen v verigi oskrbe bolnih in poškodovanih, ki potrebujejo nujnomedicinsko pomoč(NMP). S kakovostno triažo in organizacijo bo pacient hitro in pravilno usmerjen vustrezno obravnavo, družinski zdravnik pa bo imel možnost posvetovanja z urgentnim zdravnikom alispecialistom sekundarnega nivoja na enem mestu.

AbstractAlthough new emergency departments are being built, the family doctor as the carrier of primary

health care will remain an important part in the chain of the treatment of the sick and injured patientswho need emergency medical service. High quality triage and organization will ensure that patientswill efficiently receive correct treatment, the family doctor is able to consult the emergency roomdoctors or the secondary level specialists, all in one place.

UVODDružinski zdravnik kot nosilec primarne zdravstvene dejavnosti je prvi v sistemu zdravstvene

dejavnosti s katerim prihajajo v kontakt obolele in poškodovane osebe. Delo družinskega zdravnikatemelji na celostni obravnavi pacienta in njegove družine in zajema preventivno in kurativno dejavnost.Večina dela v ambulanti družinske medicine predstavlja vodenje in spremljanje kroničnih bolezni terakutno obolelih. Reševanje življenj v urgentnih situacijah ni vsakdanje delo družinskega zdravnika.Družinski zdravnik v okviru dežurne urgentne službe se v okviru svojega dela srečuje odnajosnovnejših zdravstvenih problemov do najtežjih situacij na terenu v okviru nudenja nujnemedicinske pomoči.

DRUŽINSKI ZDRAVNIK V URGENTNIH CENTRIHZ izgradnjo in načrtovanjem osmih urgentnih centrov v Republiki Sloveniji se pojavi vprašanje mesta

in vloge družinskega zdravnika v okviru teh centrov. Vloga družinskega zdravnika v tem sistemu pravgotovo ni zanemarljiva, saj je družinski zdravnik tisti, ki je najbolj dostopen v zdravstvenem sistemu inpri katerem oboleli in poškodovani najprej poiščejo pomoč in svetovanje. Pri iskanju zdravniške pomočiv okviru dežurne urgentne službe je večina bolnikov oskrbljena že na primarnem nivoju in nepotrebujejo zaradi svojega zdravstvenega stanja urgentne obravnave v smislu reševanja življenjskeogroženosti. Za pravilno in hitro odločitev o nujnosti obravnave je zelo pomemben dober začetnitriažni sistem, s pomočjo katerega pravilno in pravočasno oskrbimo pacienta. Kako pomembna jetriaža, je potrdila uvedba Manchesterskega sistema triaže v ambulanti SNMP v Ljubljani, saj z njegovopomočjo hitro spoznamo urgentne bolnike in jim nudimo ustrezno in pravočasno nujno medicinskopomoč. Ravno s pomočjo ustrezne triaže lahko takoj usmerimo paciente v ustrezno obravnavo inizločimo tiste,ki ne potrebujejo takojšne ali hitre -urgentne obravnave. Pacienti, ki so v sistemu triaže

82


zaradi splošnega vtisa vseh uporabnikov o organiziranosti zdravstva v državi, še posebej v tistihprimerih, ko ga nemudoma in najbolj potrebujejo.

TEŽAVE SEDANJEGA SISTEMADo sedaj smo z nivoja države veliko naredili na področju predbolnišnične nujne medicinske pomoči.

Sprejet pravilnik o službi nujne medicinske pomoči predvsem na nivoju predbolnišnične oskrbepredpisuje moderno organizacijo prehospitalnih enot (PHE), ki pa so ločene od bolnišnic. Noben odpravnih aktov ne posega v natančno organizacijo bolnišnične urgentne dejavnosti. Tako je le-ta dosedaj bila prepuščena sposobnosti in iznajdljivosti voditeljev bolnišnic in mnogih oddelkov v njih.

Ustrezni urgentni centri kot oddelki še nikjer niso formirani v pravi obliki, prav tako ni ustreznegavodenja. Delovanje enot PHE in različnih urgentnih ambulant ni dovolj koordinirano oz. je prepuščenovolji in iznajdljivosti posameznih skupin zdravnikov. PHE enote so od bolnišnic dislocirane in služijomnogokrat kot prevoznik težkih primerov v bolnišnico (transport od sebe), v vmesnem času pa na svojigeografski lokaciji opravljajo urgentno službo na nivoju omejenih kadrovskih in tehničnih zmožnosti.Kadri v bolnišnicah, ki bi naj pokrivali urgentno medicino, niso sistematizirani. Čeprav gre zaspecialistično dejavnost, jo v večini bolnišnic večinoma opravljajo specializanti. Kaj je urgenca in katerapodročja dejavnosti zajema je slabo definirano, zato prebivalci države sistem tudi prepogostoizkoriščajo in ker ni čakalnih dob ali (do)plačila obiskujejo zdravnike na urgencah sredi noči in s tembremenijo sistem, ki je naravnan samo za najnujnejšo urgenco.

Z obdobjem vpeljevanja kakovosti in certificiranjem smo morali v bolnišnicah opisati mnoge delovneprocese in funkcionalne enote, zavedajoč se, da niso optimalni, ker ni prostorskih, kadrovskih intehničnih pogojev. Klinične poti so opisane v nekaterih ustanovah kot del posameznih urgentnihambulant različnih oddelkov. Najpomembnejše klinične poti za najhujša življenjsko ogrožajoča stanja,npr. težko poškodovani, akutni koronarni sindrom in možgansko kap, niso enako in vsepovsod ustreznokoordinirane v naših ustanovah, saj gre za sodelovanje med predbolnišnično PHE in med bolnišničnimioddelki. Za tako globalno sodelovanje služb je pomembno, da v verigi sodeluje čim manj členov in jenjihovo delo čim bolj povezano, prav je, da se vrši transport k sebi in ne od sebe. Prav zaradirazdrobljenosti urgenc je težko voditi kazalnike kakovosti. Kazalniki so lahko mnogoteri in lahko merijood kakovosti in hitrosti medicinske oskrbe do subjektivnega udobja pacientov, vendar v razdrobljenostiorganizacije, tudi če bi kazalnike imeli, težko ukrepamo, da bi spremenili globalen učinek.

URGENTNI CENTER KOT SAMOSTOJEN ODDELEKEnotni urgentni center kot samostojna enota v bolnišnici je osnova pravemu pristopu urgentnim

pacientom v začetku, je najbolj optimalna oblika organizacije urgentne službe, dosega hitro oskrbo,učinkovito uporablja razpoložljive kadrovske vire in opremo ter omogoča postavitev urgentnegapacienta v ospredje zdravljenja.

Razvoj urgentne medicine v Sloveniji temelji na zdravstvenih domovih kot primarni službi oskrbeurgentnih pacientov. Še vedno zgodovinska ločitev na primarni in sekundarni nivo, pomeni, dapaciente v osnovi najprej pregleda primarni zdravnik in jih nato pošlje na sekundarni nivo specialistuustrezne stroke. To je model, ki morda odlično funkcionira v neurgentnih stanjih, vendar se je zaurgentna stanja izkazalo, da morajo priti oboleli ali poškodovani čim prej k tistemu zdravniku, kinjegovo težavo lahko dokončno reši.

Tako se že v sedanjem sistemu nekako "po ljudskem izročilu" med prebivalci države ve, da zdravijopoškodbe v kirurških ambulantah, da je treba pomoč pri internistu poiskati največkrat, če te tja napotidežurni splošni zdravnik, za zdravljenje obolelih otrok je na voljo pediatrična dežurna služba, če imaštežave z očmi obiščeš dežurnega okulista itd. Vse te dežurne ambulante so zaradi zgodovinskegarazvoja slovenskih zdravstvenih domov in bolnišnic v geografskem smislu razpršene na več lokacij. Toje logično, saj so sprva nastajali zdravstveni domovi dislocirani od bolnišnic, nato pa so tudi bolnišniceizgrajevale oz. dograjevale ločene oddelke, od katerih je vsaka opravljala "svojo" urgenco.

V petdesetih letih prejšnjega stoletja se je razvoj urgentne medicine usmeril tako kot drugemedicinske vede eksponentno navzgor. To pomeni, da so se za urgentne paciente začele uporabljatirazlične drage diagnostične metode, dandanes npr. urgentna CT in MRI preiskava pomeni standard zamnoga resna urgentna stanja, kar si zaradi tehnologije pred 20 leti nismo mogli zamišljati. Še več,urgentna medicina je v najnaprednejših državah na tem področju osnovala nov zdravstveni profil, vanglosaškem svetu so uvedli urgentne zdravnike že v prejšnjem stoletju, ki so nosilci dejavnosti v

85


POGLED KIRURGA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV

ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – OPINION OF A SURGEON

Roman Košir*, Jože Ferk**

*Asist. Roman Košir, dr. med., Urgentni center, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor**Jože Ferk, dr. med., Klinika za kirurgijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor

IzvlečekIzgradnja urgentnih centrov v Republiki Sloveniji bo pomembno spremenila izgled oskrbe urgentnih

bolnikov v bolnišnicah. Urgentne ambulante različnih strok, ki so večinoma razpršene po različnih delihbolnišnic, bodo delovale v okviru istih prostorov, ki bodo nudili ustrezno diagnostično podporo inkadre. Znotraj urgentnih centrov bomo integrirali pripadajoče prehospitalne enote. Združevanjeprimarne in sekundarne urgence zahteva novo obliko organizacije v obliki samostojnega urgentnegaoddelka, ki je del bolnišnice. Postaviti je treba enovito vodenje, zagotoviti ustrezno kadrovsko zasedboz urgentnimi zdravniki in konzultanti subspecialisti, vzpostaviti enotno triažo, opredeliti klinične potinajnujnejših stanj ter spremljati kazalnike kakovosti. Urgentni centri pomenijo bistven skok naprej vrazvoju urgentne medicine v bolnišnicah in so tudi pogoj k napredku stroke ter omogočajo racionalnouporabo človeških virov in opreme.

AbstractEmergency centers implementation will significantly change the care of emergency patients in

hospitals of the Republic of Slovenia. Different emergency units spread across various hospitallocations will be joined together and be supported by adequate equipment resources and workforce.Prehospital units of adjacent Primary Healthcare Centers will become an integral part of everyEmergency center. The primary and secondary level of healthcare joined in one center as a part of thehospital (Emergency department) will require new organization. Leadership should be uniform andformalized, emergency physicians should become the leading workforce supported by varioussubspecialists. Single triage area should be implemented, clinical pathways of major emergenciesshould be developed and quality control should be essential. Implementation of Emergency centers isa huge leap forward in the development of emergency care in hospitals and allows more rational useof all healthcare resources.

UVODResolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci

zdravstvenih storitev« (Ur.l.RS. št. 72/2008) opredeljuje vizijo zdravstvenega varstva, ki poudarja tudiorganizacijo dostopnega, kakovostnega in dolgoročno vzdržnega sistema zdravstvenega varstva. Vokviru prednostnih razvojnih področij je poudarek med drugim na ureditvi javne zdravstvene mreže inzmanjševanju neenakosti na področju zdravstva med regijami z organizacijo bolnišnične službe,primerljive z državami EU, kjer je v sestavi organigrama vsake bolnišnice tudi urgentni oddelek -Urgentni center (UC), kot samostojna enota z ustrezno kadrovsko strukturo, na celotnem geografskemobmočju Slovenije. Urgentna služba vseh nivojev je prvo ogledalo organiziranosti zdravstvenegasistema v vsaki državi. V naši državi, kjer je zdravstvo sicer na večini nivojev primerljivo s svetovnimvrhom, je organizacijsko marsikje pomanjkljivo organizirano. Nastanek urgentnih centrov je nujen tudi

84


3. (SNMP) pokrivanje dela urgence s področja primarnega zdravstva, ki ga je treba pokriti z zdravnikisplošne prakse iz zdravstvenih domov, dokler urgentni centri sami ne bodo imeli dovolj lastnegakadra urgentnih zdravnikov

3. (INP) pokrivanje celotne internistične nujne pomoči4. (KNP) pokrivanje celotne kirurške nujne pomoči za odrasle in otroke in oskrbo poškodb5. (druga področja) Urgentni centri lahko pokrivajo tudi ostala urgentna stanja v bolnišnicah, kjer se

bodo lahko tako organizirali glede na lokacijo centra in števila drugih urgentnih pacientov, npr.ginekologije, pediatrije, ORL, okulistike itd. preko konziliarne službe oz. konzultantov

Vloga kirurgov je predvsem oskrba poškodb in stanj, ki se zdravijo neposredno kirurško ali pa soposledica kirurgovega dela (zapleti). Poškodovanci predstavljajo skoraj polovico vseh pacientov in stem področjem se kirurgi tudi ukvarjamo. Toda zaposlovanje kirurgov kot primarnih zdravnikov zaoskrbo vseh poškodb bi pomenilo, da bi jih potrebovali izjemno veliko število samo za to delo in bi delov veliki operacijski dvorani zelo redko opravljali. Torej je postavljanje kirurgov in travmatologov vospredje malo smiselno, saj je njihov interes in izobraževalni proces nastavljen k reševanju težjihpoškodb in politravm, predvsem pa delu v velikih operacijskih dvoranah in analizi tega dela. Dejstvo je,da veliko manjših poškodb lahko popolnoma adekvatno opravijo urgentni zdravniki.

ORGANIZACIJA DELOVNIH PROCESOV IN FUNKCIONALNE ENOTEVsak urgentni center je karseda enovito organiziran v podobne funkcionalne enote, kjer se vrši

oskrba urgentnih pacientov. Izjemno pomembna je notranja tehnologija razvrstitve pacientov innjihova oskrba. Vsak pacient prihaja v urgentni center na dva načina: ali preko vhodnih vrat, kjer seprijavi na triaži in administraciji, ali pa preko posebnega vhoda za življenjsko nujne primere, ki pridejoz enoto PHE. Triaža je ključni element razporejanja pacientov v UC. Razporejanje je dvojno, in sicerglede na stopnjo nujnosti pregleda po Manchestrskem sistemu, ter glede na lokacijo pregleda v UC, sajje UC funkcionalno razdeljen na več enot, kjer obravnavajo različna urgentna stanja zdravniki različnihspecialnosti. Nekaj pacientov bo v urgentni center že napotenih preko pregledov pri svojih osebnihzdravnikih z napotnico in obvezno oznako nujno. Sedanja praksa je, da osebni zdravniki napotijopacienta k določenemu specialistu. Naloga triaže v urgentnih centrih pa je opredeliti njegovo nujnosttudi če pride z napotnico in pacienta po potrebi obravnavati prednostno v tistem segmentuurgentnega centra, kje se vrši oskrba takšnih primerov.

Normalno delovanje urgentnega centra omogoča dobra triaža. Zato je ključnega pomena, da vvsakem urgentnem centru predstojnik s svojim strokovnim timom napiše pravila razdelitve pacientovglede na priporočila tega dokumenta. Triaža mora določiti pacientovo osnovno težavo glede naManchestrski triažni sistem, prioriteto obravnave ter mesto oskrbe v urgentnem centru. Za življenjskoogrožene primere, kot so politravma, akutni koronarni sindrom in možganska kap, morajo biti jasnodefinirane klinične poti in vloga sodelujočega medicinskega in nemedicinskega kadra. Naš ciljnapotitve v urgentni center je jasna informacija težave, ki jo pacient ima, in ne diagnoze, na kateroosebni zdravnik posumi.

Triaža bo v združitvi primarnega nivoja splošnih in urgentnih družinskih zdravnikov ter osebja KNP inINP delovala kot kretnica za hiter in učinkovit pretok prihajajočih pacientov. Triaža spremeni vsakegapacienta, ki prihaja z napotnico k določenemu specialistu, v pacienta, ki ima določeno težavo innujnost. Med težave sodijo: glavobol, bolečine v trebuhu, težko dihanje, kašelj, vročina, bolečine v križu,bolečine v prsnem košu, alergije, kožne spremembe, vrtoglavice, poškodbe, itd.

KLINIČNE POTIUsklajenost vseh služb v verigi preživetja je nujna za dober klinični izhod oskrbe pacientov, od

najlažjih, ki prihajajo zaradi minimalnih težav, do tistih, ki so življenjsko ogroženi. Tri skupine urgentnihpacientov, ki zahtevajo posebej usklajeno delovanje vseh sodelujočih, so: težko poškodovani, pacientiz akutnim koronarnim sindromom in pacienti, ki so doživeli možgansko kap.

Naloga strokovnega sveta urgentnega centra je, da v vsakem urgentnem centru bolnišnice napišealgoritem oskrbe pacientov za vsako izmed skupin, kdo so udeleženci oskrbe in kakšne so njihovenaloge (posebni timi zdravnikov in osebja), kako se jih aktivira, kakšen je pretok informacij, katereslužbe so zadolžene za sodelovanje pri oskrbi in kakšna je njihova vloga. Poleg ključnih treh skupin je

87


urgentnih centrih. Tako so dosegli poleg strokovnega napredka še ekonomski učinek, saj so imeli vednona voljo v urgentnem centru široko izobraženega zdravnika za vsa urgentna stanja in ne več zdravnikovsubspecialistov, ki so obvladali in se ukvarjali le s svojim koščkom urgence.

V državi trenutno nastajajo urgentni centri kot zametki pravih urgentnih centrov, saj združujemo podenotno okrilje službe PHE, INP in KNP, to je več kot 90% vseh urgentnih pacientov pod eno streho. Topomeni, da ob novogradnjah vsaka bolnišnica potrebuje statutarne spremembe, kjer mora statutumestiti urgentni center kot samostojni oddelek bolnišnice. Urgentni centri so del bolnišnic in vdežurnem času, ko ni več na voljo osebnih zdravnikov, pokrivajo celotno urgenco. Pacientom so takona voljo vsa strokovna pomoč in diagnostika na enem mestu, izognemo se nepotrebnemu obiskovanjupacientov v dislociranih zdravstvenih domovih in napotitvam specialistu, ki si pogosto te pacientezaradi konzultacij med seboj pošiljajo en drugemu, saj so specialisti različnih strok pogosto med sebojlokacijsko ločeni in neposredne medsebojne konzultacije niso možne.

VODENJE URGENTNEGA CENTRAV sedanji organizaciji urgentne službe in različnih predvsem bolnišničnih ambulant INP in KNP

prepogosto vidimo, da so ta urgentna delovišča prepuščena največkrat mladim zdravnikomspecializantom, vodenje oz. ukvarjanje z organizacijo in razvojem stroke pa seveda različni specialisti insubspecialisti kirurških in internističnih strok zaradi svojih osebnih interesov in razvoja lastnestrokovnosti ne morejo voditi na pričakovanem nivoju. Zato je tako zelo pomembno, da ima vsakurgentni center vodjo, ki je za svoj poln delovni čas posvečen pravemu strokovnemu delu inorganizaciji urgentnega centra.

V državi bomo imeli verjetno veliko težav, kako najti pravi profil vodje vseh urgentnih centrov vdržavi. Urgentnih zdravnikov s specializacijo urgentne medicine nimamo veliko, zato je smiselno, da seza vodje uporabi tudi druge specialiste, ki seveda izkazujejo smisel za globalen pogled na urgenco, npr.specialiste kirurge, specialiste interniste, anesteziologe ipd. Vsaka izmed bolnišnic bo morala v svojisredini poiskati primerno osebo, kar seveda zajema tudi glavno medicinsko sestro urgentnega centra.

SISTEMATIZACIJA KADROVV dobro razvitih urgentnih centrih sodelujejo različni medicinski in nemedicinski kadri, kjer je glavni

nosilec dejavnosti urgentni zdravnik. Ker tega zdravniškega profila v državi še primanjkuje, gre v opisukadrov urgentnih centrov v RS za sodelovanje treh kadrovskih profilov skupaj, in sicer osebja, ki je sedajdelovalo na področju PHE (urgentni ali splošni zdravniki specialisti in specializanti, diplomiranemedicinske sestre in zdravstveniki, srednje medicinske sestre, administratorji itd.), na področju KNP(zdravniki kirurgi specialisti in specializanti, diplomirane in srednje medicinske sestre, bolničarji,mavčarji, administratorji itd.) ter na področju INP (zdravniki specialisti in specializanti internističnihstrok, diplomirane in srednje medicinske sestre, administratorji, bolničarji itd.).

Za normalno in čim bolj skladno organiziranje urgentnega centra je treba preseči nivo delitve naprimarno dežurno službo in sekundarno bolnišnično dežurno službo na nivoju urgentnih centrov.Urgentni centri so enoviti del specialnega sekundarnega zdravstva in pripadajo bolnišnicam, tako jeizjemno smiselno, da pripadajo tudi vsi kadri, ki so tam zaposleni, v bolnišnice. Zato je pomembno, dase pripoji vse pripadajoče enote PHE zdravstvenih domov k urgentnim centrom v enovit kadrovskozapolnjen oddelek. Prav tako v prehodni fazi sicer del primarne dežurne službe lahko opravljajo dežurnizdravniki splošne prakse kot zunanji sodelavci, vendar je smisel UC pridobiti in izobraziti svoj kader zapokrivanje celotne dežurne službe. Tako je možno delo kadrovsko bistveno racionalizirati, obenem pazdravnikom urgentne medicine, zaposlenim v UC, omogočiti različna delovna mesta znotrajurgentnega centra v sodelovanju s specialisti konzultanti različnih strok.

PODROČJE DEJAVNOSTIPodročje dejavnosti delovanja urgentnega centra pokriva:1. (PHE) delovanje prehospitalne enote, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod

okriljem zdravstvenega doma2. (NRP) delovanje nujnih reševalnih prevozov, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva

pod okriljem zdravstvenega doma

86


POGLED INTERNISTA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV

ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS –OPINION OF AN INTERNIST

Hugon Možina

Internistična prva pomoč, Interna klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.

IzvlečekPotrebe prebivalcev po urgentni medicinski oskrbi nenehno naraščajo. To nas sili v širitev, poenotenje

in nove oblike organizacije službe hospitalne nujne medicinske pomoči. Tako je prišlo do projektaMreža urgentnih centrov, ki bo združil razdrobljeno urgentno dejavnost na enem mestu v desetihregionalnih bolnišnicah. Enotni urgentni center bo omogočil predvsem koncentracijo opreme, osebjain znanja na enem mestu in omogočil hitro in celostno obravnavo bolnikov. V UKC Ljubljana se jeprimarna in sekundarna nujna medicinska dejavnost lokacijsko združila v Urgentnem bloku že pred 35leti. Taka združitev je že imela nekatere prednosti, ki izhajajo iz sočasne bližine zdravnikov različnihstrok, ni pa izkoristila vsega, kar ponuja ideja sodobnega urgentnega centra. Prispevek opisuje tudikako smo ob začetku gradnje novega Urgentnega centra UKC Ljubljana v letu 2007 začeli tudi sspreminjanjem odnosov in organizacijo dela med posameznimi dejavniki NMP v urgentnem bloku UKCLjubljana, da bi se pripravili na spremembe, ki nas čakajo.

AbstractThe need for hospital emergency service is increasing in the last years. This fact forces us to increase

and modernize our emergency departments and emergency medical system as whole. The progress inSlovenian Emergency Centre project which merges primary and secondary level of emergency medicalsystem is presented. Experiences from Ljubljana Emergency Centre slow merger are presented andshow encountered problems and the need for change.

UVODUrgentni blok UKC Ljubljana je že pred 35 leti združil na enem mestu primarno in sekundarno raven

nujne medicinske pomoči (NMP). Sestavljen je iz Splošne nujne medicinske pomoči (SNMP, PHE), ki jedel ZD Ljubljana, Internistične prve pomoči (IPP), ki je del Interne klinike Ljubljana in Urgentnegakirurškeg bloka (UKB), ki je del Kirurške klinike. Taka združitev je bila sprva res samo prostorska, je palogično olajšala sodelovanje različnih strok pri obravnavi istega bolnika. Glede na to predstavljazametek urgentnih centrov v Sloveniji.

Stara okostenela oblika organizacije in financiranja v okviru posameznih klinik in zavodov jeoteževala in še predstavlja pomembno oviro pri celostni obravnavi bolnika in hitrosti njegoveobravnave in je pomemben dejavnik medsebojnih odnosov in sodelovanja. V ambulantah SNMPpregledajo v povprečju 39.000 bolnikov (skupaj z nenujnimi hišnimi obiski), 70% bolnikov je popregledu poslanih domov, 11.000 pa je napotenih na sekundarno raven NMP (od tega 8.000 na IPP, ktravmatologu 3000, nevrologu 2000, abdominalnemu kirurgu 1000, na infekcijsko kliniko 1000). Na IPPje pregledanih 23.000 in nato sprejetih v bolnišnico 45%, 3000 bolnikov v 24-urno bolnišnico IPP.Bolniki do 18. leta starosti so običajno pregledani v pediatrični službi NMP, ki ni del Urgentnega blokaUKC. V UKB je pregledanih in oskrbljenih okrog 80.000 bolnikov (14.000 mlajših od 15 let). V bolnišnicosprejmejo do 15% obravnavanih. Tako je v enem letu v Urgentnem bloku UKC Ljubljana obravnavanih

89


treba klinične poti izdelati tudi za oskrbo vseh ostalih glavnih urgentnih stanj glede na trenutnostrokovno znanje in organizacijske lastnosti posameznega urgentnega centra.

ZAKLJUČEKPrispevek je napisan z namenom, da okvirno predstavi osnovno organizacijsko shemo delovanja

urgentnih centrov tudi s širšega vidika. Imamo željo, da bi to dejavnost čim bolj poenotili, jo umestili namesto, ki si ga v medicini zasluži, jo racionalno organizirali, predvsem pa s postavitvijo pravega vodenja,kadrov, prostorov in opreme omogočili, da se bo dejavnost urgence v bolnišnicah pričela bolj razvijatiin se umeščati tudi v tem segmentu med najboljše na svetu. Naloga države je omogočiti pogoje, da bodelo v enem najtežjih delov medicine potekalo gladko, strokovno, učinkovito in nenazadnje, prijetno zavse udeležene.

88


množičnih nesrečah, klinične poti in hitre poti, kar vse olajša sodelovanje med nami. Želimo si šeenotnega računalniškega sistema in opreme, kar si obetamo od novega urgentnega centra

NE SMEMO POZABITINe smemo pozabiti, da je bolnišnica v celoti odgovorna za pretok bolnikov v Urgentnem oddelku in

da mora biti sprejemna politika oz. organizacija bolnišnice taka, da omogoča čim hitrejši pretok(vsakodnevno zagotavljanje prostora, jasno dnevno število prostih postelj za posamezne oddelke oz.klinike, hitro jutranje in dodatno popoldansko odpuščanje bolnikov, oddelki za kratkotrajnehospitalizacije, upravljanje s posteljami…). Število postelj na Urgentnem oddelku za pretok bolnikov inčas obravnave ni tako pomembno. Potrebno bo tudi prenoviti Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnihdobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov tako, da bo omejilčas obravnave v urgentnih centrih (8).

Urgentni oddelek omogoča enotno usposabljanje in izobraževanje osebja in s tem zagotavlja enotnodoktrino oskrbe. Omogoča ustrezno zajemanje podatkov in s tem učinkovit nadzor kakovosti. Urgentnioddelek je lahko primerna učna baza za usposabljanje študentov, sekundarijev in specializantovposameznih strok. Vodenje urgentnega oddelka je enotno.

ZAKLJUČEK Zaradi zelo različnih, pogosto visoko intenzivnih storitev, ki jih mora nuditi urgentni oddelek, so

organizacijske, kadrovske in tehnološke zahteve takšnega oddelka kompleksne. Ideja o urgentnemcentru, ki združuje tako primarno, kot tudi sekundarno raven pri obravnavi nujnih bolnikov obstaja ženekaj let. Enotni urgentni oddelek omogoča predvsem koncentracijo opreme in osebja in posledičnokvalitativni preskok pri zdravljenju najhuje bolnih. Za to je potrebna globalna sprememba v miselnostiin organizaciji celotne bolnišnice.

LITERATURA1. Možina H. Bolnišnična NMP v Sloveniji - ocena stanja in perspektive. V:Gričar M, Vajd R ur. Urgentna medicina:

izbrana poglavja 2009. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino 2009, str. 200-203. 2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 77/1996: 84523. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 57/2007: 77684. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije. Št. 106/2008: 139705. Možina H. Novosti na Internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana. Družinska medicina6. Manchester Triage Group. Emergency triage. 2nd ed. Oxford: Blackwell publishing, 2006.7. Cotič Aderle M. Triaža. UKC interno glasilo 2011; 2: 17.8. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih

seznamov. Uradni list RS, št. 63/2010 z dne 3. 8. 2010

91


134.000 bolnikov (1). Samo iz navedenih številk je razvidno, da vsaj 15.000 bolnikov prehaja medrazličnimi ambulanatami v okviru Urgentnega boka in izven njega in tako se njihova pot na urgentnemoddelku časovno podaljšuje, kar povečuje gnečo bolnikov, zmanjšuje njihovo zadovoljstvo in varnost,po nepotrebnem pa povečuje obremenitev strokovnjakov in materialnih sredstev.

ZAKONSKE OSNOVEPravilnik o NMP je že leta 1996 (Ur. l. RS, št. 77-4122/1996) omenil bolnišnično NMP kot del NMP,

vsebine dejavnosti pa se je le dotaknil. Pravilnik o NMP iz leta 2007 (Ur. L. RS, št. 57/2007) je v 3. Členuza izvajanje NMP na 3. stopnji definiral Urgentni oddelek kot oddelek, ki je namenjen oskrbi in sprejemuurgentnih pacientov. V svoji sestavi ima prostore za pregled in oskrbo urgentnih pacientov in prostoreza 24-urno opazovanje teh pacientov. Bolnišnična urgentna služba je del dejavnosti urgentnegaoddelka in je namenjena oživljanju hospitaliziranih pacientov. (3. Člen, 6. Odstavek). V istem členu jedefiniran tudi urgentni center, kot organizacijska oblika NMP, ki združuje urgentni oddelek in PHE alienoto C (7. odstavek). Sedaj veljavni pravilnik o NMP nima definicije urgentnega centra, ki smo jospoznali v prej veljavnem pravilniku (2, 3, 4). Ministrstvo za zdravje podpira razvoj Urgentnih centrov vSloveniji. Prva delovna skupina za hospitalno NMP je sestavila prvi dokument o urgentnih centrih želeta 2007.

ZAČETKI TRANSVERZALNEGA SODELOVANJA V URGENTNEM BLOKU UKC LJUBLJANAOsnovna ideja sodobne obravnave urgentnega bolnika je hitra obravnava na enem mestu, ki po

potrebi pritegne strokovnjake (konzultante) s področja drugih specialnosti. Tako smo v letu 2007 napobudo IPP predlagali prehajanje konzultantov med ambulantami v Urgentnem bloku k bolniku. Za taknačin dela smo se tudi formalno dogovorili, omogočili dokumentiranje in obračun dela ter takozmanjšali nepotrebne premike bolnikov med posameznimi ambulantami. Pri tej dejavnosti bi lahko bilitudi bolj dosledni. Dobro sodelujemo tudi z anesteziološko službo urgentnega bloka. Zdravnikkonzultant IPP je zadolžen tudi za pomoč in svetovanje specializantom ima pa tudi 24- urni telefon, kiomogoča posvet zdravnikom družinske in splošne medicine iz širše regije (5).

Urgentni blok UKC Ljubljana ima hud problem s povečanim in neenakomernim prilivom bolnikov. Vhudi gneči bolnikov je postala zelo pomembno prepoznava bolnikov, ki potrebujejo našo pozornostpred drugimi (ob prihodu in med obravnavo). V Angliji so se tega problema lotili sistematično pred 14leti in v naslednjih letih izoblikovali danes po svetu najširše uporabljani menčesterski triažni sistem(Manchester Triage System) (6). Tako smo organizirali prvo izobraževanje diplomiranih medicinskihsester za področje triaže. Vabljeni izobraževalec je bil g. James Bethel, predsednikom Royal College ofNursing Emergency Care Association in European Society of Emergency nurses. Po skupnem dogovorusmo Manchestersko triažo začeli uporabljati pri vsakdanjem delu v celotnem Urgentnem bloku UKCLjubljana. SNMP in IPP si za triažo delita isti prostor. Sodelovali smo pri izbiri in financiranjuusposabljanja slovenskih izobraževalcev takega načina triaže v Angliji (7). V celotnem Urgentnem blokuUKC Ljubljana smo poenotili tudi elektronsko obveščanje bolnikov.

Delovna skupina za urgentno dejavnost UKC Ljubljana je sprejela tudi strategijo razvoja dejavnostiUrgentnega centra, kot bodočega enotnega oddelka s specialistom urgentne medicine, kot nosilcemdejavnosti. Prehod bo postopen v treh obdobjih. 1. obdobje: Podpiramo enotno koordinacijopredstavnikov glavnih dejavnosti Urgentnega bloka (kirurgije, SNMP in IPP). To skupino bi po načelurotacije vodil po 2 leti predstavnik vsakega področja. Na tak način bomo smiselno poenotili inracionalizirali organizacijo, načine dela, triažo, administracijo, strokovne smernice, vsebine znanjaposameznih profilov, kadrovske normative, opremo. To bo pospešilo pretok in obravnavo bolnikov intudi pretok kadra. 2. obdobje: S prihodom specialistov urgentne medicine, bi le ti smiselno prevzemaliambulantno delo v urgentnem centru. 3. obdobje: Tako bi evolucijsko prišlo do popolnega zlitjanekaterih segmentov in takrat bo nastopil tudi čas da SNMP postane del urgentnega centra UKC,prehospitalna dejavnost in pa ambulanta za neurgentne bolnike pa bo verjetno ostala v okviru ZD. Tudiv tretjem obdobju bi 24 urna bolnišnica IPP in 24 urna kirurška bolnišnica (Medical in Surgicalassesment ali tudi emergency unit) ostali pod okriljem materinskih klinik, saj bo tako mogoča ustreznastrokovna in kadrovska pokritost. Tako bi se uskladili tudi z organizacijsko obliko kot jo imajo nekaterizdravstveni sistemi s katerimi se radi primerjamo.

Priprava na mednarodno akreditacijo UKC Ljubljana je sodelovanje posameznih segmentov šepospešila. Oblikuje se poenotena dokumentacija, različna navodila za delo, smernice za delovanje ob

90


mixed teams of emergency physicians, internist, surgeons, anesthesists and other specialities, caringtogether for patients in EDs. Such obligatory interdisciplinary mix presents unique opportunity forcross-polination and mutual enrichment of knowledge, skills and experiences. Equaly important to thenew-developed role of emergency physicians is a role and re-definition of nurse practitioners in EDsand prehospital units. Slovenia should move toward developing some form of nurse-specialist inemergency care, that would enable them working in common, mixed EDs and prehospital units.Development of such new profile in nursing will be especially important in future, with widening ofcompetencies and to enhance quality emergency care in Slovenia. Newly-developed EDs will also bebest positioned as teaching base for young doctors/interns, that will finally have enough time andexposure to systematic emergency curriculum, to carry emergency skills into their future specialtiesand careers.

Unified, patient-oriented Emergency Department shall become a mirror and an example of qualityhealthcare system in Slovenia and of manifestations of equitable welfare state!

UVODVprašanje smiselnosti in organizacije Urgentnih Centrov (UC) v katerikoli državi, tako tudi v Sloveniji,

je v resnici vprašanje smiselnosti urgentne medicine (UM) kot samostojne medicinske specialnosti.ACEP (American College of Emergency Medicine) namen urgentne medicine definira kot

specialistično dejavnost, katere naloga je preprečevanje, identifikacijo in oskrbo življenje ali ud-ogrožujočih stanj.

Evropsko Združenje za Urgentno medicino (European Society of Emergency Medicine - EuSEM) vsvoji predstavitvi programa urgentne medicine na vprašanje “kaj je urgentna medicina?”, odgovarja:“urgentna medicina je specialnost ki temelji na znanju in spretnostih potrebnih za preprečevanje,diagnosticiranje in obravnavo nujnih ter urgentnih aspektov bolezni ter poškodb, ki doletijo bolnike vsehstarostnih skupin z celotnim spektrom nediferenciranih somatskih in vedenjskih motenj. Urgentna medicinaje specialnost kjer je čas kritična komponenta. Urgentna medicina zaobjema pre-hospitalno in intra-hospitalno triažo, oživljanje (angl. “resuscitation”), začetno oceno in obravnavo nediferenciranih nujnih inurgentnih primerov do odpusta ali premestitve v oskrbo drugega zdravnika oz. zdravstvenega delavca.Urgentna medicina vključuje tudi sodelovanje v razvoju sistemov pre-hospitalne in intra-hospitalne nujnemedicinske pomoči”. (2)

EuSEM zagovarja stališče, da nudenje kvalitne urgentne zdravstvene oskrbe zahteva zdravnikaspecialistično izobraženega v urgentni medicini, ker je to najbolj učinkovit način (tako klinično, kotfinančno) za zagotavljanje visoko-kakovostne oskrbe med kritičnimi začetnimi fazami urgentne oskrbe.Zato je priporočeno da tudi tiste države EU, ki še nimajo utečene specialnosti urgentne medicine,delujejo v smeri ustanovitve urgentne medicine kot samostojne primarne medicinske specialnosti. (2)

Urgentna medicina služi začetni obravnavi in oskrbi nediferenciranih, potencialno ali dejansko kritičnobolnih oz. poškodovanih in zaradi tega mora biti neposredno odprta in dostopna vsem ki v državipotrebujejo nujno medicinsko pomoč (NMP).

Vsled tega v urgentni medicini bolnika obravnavamo celostno, transverzalno, povezovalno medrazličnimi aspekti in soudeleženimi v oskrbi bolnika.

Iz vseh zgoraj naštetih razlogov je pred dobrimi petdesetimi leti bil v ZDA ustanovljen prvi UrgentniCenter (angl. “Emergency Room”), namenjen kvalitetni celostni obravnavi in oskrbi vseh akutno zbolelihali poškodovanih.(3) V zadnjih petih desetletjih je urgentna medicina predvsem v anglosaksonskemsvetu doživela eksploziven razmah kot samostojna medicinska specialnost. Zaradi osrednje vlogeurgentne medicine v vsakem zdravstvenem sistemu je tudi v Sloveniji urgentna medicina postalasamostojna specialnost leta 2006 in prva specializanta sta z kroženjem po samostojnem programupričela pomladi l. 2008.

Do pomladi 2013 je v Sloveniji skoraj 35 specializantov in dobrih 20 specialistov urgentne medicine.

POGLED AVTORJA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV V SLOVENIJIV času pisanja v Sloveniji še ne obstaja javno dostopen načrt, niti zakonska določila o organizaciji

urgentnih centrov v Sloveniji, čeprav se bo to kmalu spremenilo. Z odločitvijo Vlade RS, se bo do koncaleta 2014 izgradilo deset novih urgentnih centrov znotraj bolnišnic. To bo za zdravstveni sistem v RS

93


POGLED URGENTNEGA ZDRAVNIKA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV

ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS - OPINION OF AN EMERGENCY PHYSICIAN

Gregor Prosen

Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor,Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor

Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 MariborFakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor

IzvlečekV Sloveniji bo v začetku leta 2015 v perifernih bolnišnicah vzpostavljena mreža desetih urgentnih

centrov. Vprašanje smiselnosti, vloge in organizacije urgentnih centrov je v resnici vprašanje smiselnostiin vloge urgentne medicine kot samostojne medicinske specialnosti. Urgentni center bo prevzel enoizmed osrednjih vlog v zdravstvenem sistemu. Urgentni centri morajo biti organizirano kot samostojnibolnišnični oddelki, vključujoč kirurški in ne-kirurški del, enoto za prehospitalne intervencije ter odsekza manj akutne bolnike. Delo v urgentnem centru vodijo urgentni zdravniki, katerih poglavitnaprednost in dodana vrednost sistemu je širok pregled in baza znanja, podkrepljena z kritičnimi znanjiin veščinamo za prepoznavo in oskrbo življenje-ogrožujočih stanj. Obravnava v urgentnem centru, ki jovodijo urgentni zdravniki mora biti povezovalna, transverzalna, usmerjena k bolniku in ne večpopotovanjem bolnikom med specialističnimi ambulantami različnih strok. V prehodnem obdobju dovzpostavitve dovoljšnjega števila urgentnih zdravnikov bo potrebna mešana zasedba zdravnikov,delujočih v urgentnih centrih, kar bo prvovrstna priložnost za utrditev znanj in veščin urgentnihzdravnikov, ki bodo sprva delovali v takšnih mešanih timih. Enako pomembna kot novo-definirajočavloga urgentnih zdravnikov je tudi vloga reševalca, ki naj si pridobi specifična znanja, katera mu bodoomogočala delo v enotnih urgentnih centrih in prehospitalno. Slednje bo še posebej pomembno vprihodnosti, z razširitvijo kompetenc reševalca ter za bolj homogeno oskrbo bolnikov širom Slovenije.

Urgentni centri imajo izredno priložnost postati trdna baza za izobraževanje zdravnikov pripravnikovv prvinah urgentne medicine in kritične oskrbe, ki jih bodo lahko kasneje ponesli v svoja klinična okoljain kariere. Enovit, k pacientu-usmerjen urgentni center naj postane ogledalo in zgled kvalitetnegazdravstvenega varstva v Sloveniji in pravične socialne države!

AbstractThere will be ten new emergency departments (EDs) established in peripheral hospitals throughout

Slovenia by 2015. Questions regardings aims and roles of new-found EDs are at it’s core, questionsregardings aims and roles of emergency medicine (EM) as primary medical specialty. EDs will take onsome of central roles in healthcare system. EDs shall be organized as independent hospitaldepartments, encompassing surgical, non-surgical, prehospital and lower acuity areas. Patientmanagement in EDs is led by specialists of emergency medicine (emergency physicians), who’s majoradded value to the System is broad overview and knowledge base, enhanced by critical carecompetencies. Patient

care in EDs, led by emergency physicians, must be synergistic, transversal and patient-oriented. Thereshall be no more patients roaming among different specialist clinics, in search for thorough care andassesment. In transit period, until enough emergency physicians are educated, there will be a need for

92


specialnosti na sekundarnem in terciarnem nivoju velikokrat ni občutka “pripadanja” oz. zavezanostipacientu, ampak se širi odnos “ta pacient ni za nas”. Z vse večjih številom polimorbidnih, predvsem pastarejših bolnikov, bo ta zaskrbljujoč trend samo še bolj okrepljen. Dodatno, univerzalnost oz. širokabaza znanj urgentnega zdravnika omogoča obravnavo in zdravljenje izven ožjih meja specialistovdrugih strok.

V vsakem dobro organiziranem sistemu, tudi sistemu Urgence, je potrebno identificirati procese ki neprispevajo h kvaliteti oskrbe bolnika - in jih odstraniti. Takšne procese, ki ne prispevajo k oskrbi, ampaksamo izrabljajo vire, v managerski filozofiji avtomobilskega koncerna Toyote, pravijo “odpad” (angl.“waste”).(4) Navzkrižne napotitve med ožje usmerjenimi specialisti je potrebno eliminirati in poskrbetiza rast in razvoj zdravniškega profila, ki je sposoben najširšega pregleda, ter vsaj začetne obravnave inzdravljenja (potencialno) kritično bolnega - t.j. potrebujemo močno bazo urgentnih zdravnikov.

V tem modelu obravnavo in zdravljenje določenega bolnika/poškodovanega z nediferencirano slikovodi urgentni zdravnik, ki si po potrebi na konzultacijo ali za dodatne specialne posege oz. postopkeprikliče bolnišnične specialiste drugih strok.

Konceptualno ter po širini sposobnosti obravnave nediferenciranih pacientov je torej za osnovnoobravnavo specifičnega pacienta potreben le en zdravnik, ki vodi in koordinira oskrbo. Konceptualnoter po širini sposobnosti obravnave nediferenciranih pacientov se urgentni center organizira kot envelik skupni prostor za vse bolnike (večinoma tudi dobesedno!), z le grobo delitvijo na kirurški,nekirurški, in manj akutni del urgentnega centra, ker takšno delitev zahtevajo specifična oprema inlogistika obravnave tako širokega spektra stanj in ne delitev dela med posamezne specialnosti!Prednost obravnave v takšnem enovitem urgentnem centru je v povezovalni in sinergistični vlogi ki joodigra urgentni zdravnik, ki bdi in usmerja celotno obravnavo.

V vsem bolj jasnem trendu sub-specializiranosti v medicini, v sistemu NMP oz. v “akutni medicini”potrebujemo ekvivalent družinskega zdravnika, konceptualno gledano “urgentnega generalista”;urgentni zdravnik v posameznih specialnosti namreč nikoli ne more parirati specialistom dotičnestroke, a prednost urgentnega zdravnika je zmožnost celostnega pregleda ter široka baza ki sega vpodročja nujnih stanj vseh kliničnih specialnosti, z dodatno osnovno podkovanostjo v obravnavi inzačetnem zdravljenju neposredno življenje-ogrožujočih kritičnih stanj (angl. “critical care”).

Prednost in namen urgentnega zdravnika je torej izredno široka in v kritičnih aspektih tudi dovoljgloboka baza znanja!

Nabor znanja specialista urgentne medicine v Evropi opredeljujejo Evropski kurikulum, ki zaobjemazelo široka znanja: poseben poudarek je postavljen na obravnavo kliničnih prezentacij (bolečina v prsih,trebuhu, šok, itn) ter na poznavanje najbolj kritičnih in najpogostejših patoloških stanja oz. bolezni.Učni načrt poleg same somatske medicine zaobjema tudi aspekte etike, poznavanja pravnih predpisov,komunikacije in profesionalizma.

Seveda bo v prehodnem obdobju zaradi pomanjkanja specialistov urgentne medicine, potrebnodelo v prihajajočih urgentnih centrih organizirati v mešanih zasedbah. Tako bo z ukinitvijo odsekov t.i.“internistične prve pomoči” (IPP) nastal prostor za skupno delo urgentnih zdravnikov in tistih ki so dosedaj opravljali dejavnosti na IPP (večinoma specializantov interne medicine). Podobno se bo lahkozgodilo z preselitvijo dejavnosti kirurške prve pomoči (“KPP”) v “kirurški” del urgentnega centra. Takšnaprehodna organizacija “mešanih” zasedb v posameznem delu urgentnega centra se sprva morda zdi ne-intuitivna, a v resnici bo imela odličen efekt: navzkrižna polinacija med zdravniki različnih specialnostibo urgentnim zdravnikom omogočila razširitev in utrditev baze znanja, spretnosti ter izkušenj, ki jihbodo urgentni zdravniki potrebovali v prihodnosti, ko bodo popolnoma samostojno vodili urgentnecentre. Na drugi strani bo skupno delo v različnih odsekih urgentnega centra tudi za specialiste izvenurgentne medicine (interniste, kirurge, anasteziologe, družinske zdravnike) pomenilo dodano vrednost,predvsem pa boljše poznavanje, jasnejša pričakovanja ter plodnejšo komunikacijo v medsebojnihprofesionalnih odnosih.

Eden izmed kritični segmentov urgentnih centrov bo kvalitetna triaža; potrebno je urediti da je zauporabnike vstop v sistem NMP čim lažji in čim bolj jasen, ko ga uporabniki potrebujejo; zato jepotrebno jasno določiti da sta vstopa v sistem NMP samo dva: preko telefonske številke 112 ali prekoenotne triaže v urgentnem centru. Specifika so manjše enote oz. kraji brez urgentnih centrov. Na obehmestih je potrebno zagotoviti ustrezno usposobljen kader in zmožnosti, za hitro in varno dispečersko

95


predstavljajo temeljito, verjamemo da dobrodošlo spremembo, katere namen mora biti jasen: boljšaoskrba bolnikov ki potrebujejo NMP, ob sočasnem zadovoljstvu zaposlenih!

Zaradi osrednje vloge urgentne medicine v zdravstvenem sistemu, zaradi narave dela, patologije inlogističnih zahtev diagnostike in zdravljenja, je urgentni center samostojni bolnišnični oddelek.

V tujini urgentni centri obsegajo intra-hospitalni oddelek za obravnavo vseh nujnih stanj (večinomatudi otrok), ampak v korist vzdrževanja najvišje kakovosti v celotni verigi obravnave urgentnegabolnika, bi bilo v Sloveniji smiselno organizacijo urgentnih centrov nadgraditi v zares odličen sistem, kibi najbolje služil bolniku; t.j. združitev prehospitalnih in intra-hospitalnih enot v sistemski, klinični inorganizacijski kontinuum. Tako naj organizacijska enota urgentnega centra obsega prehospitalnoenoto, kirurški del s posebno dvorano za oživljanje (angl. “resuscitation room”), ne-kirurški del sposebno dvorano za oživljanje, ter odsek za manj akutne bolnike, katere oskrbijo gostujoči družinskizdravniki (ali specialisti urgentne medicine če je to logistično možno). Tako pacienti ne bodo večnapoteni k kirurgu ali internistu, ampak se bodo prijavili na triaži urgentnega centra, kjer jim bodoločena stopnja nujnosti ter mesto pregleda (kirurški/ne-kirurški del) glede na naravobolezni/poškodbe.

Brez nadaljenjega se razume da je potrebna popolna preglednost financiranja in uporabe denarja vimenu urgentnega centra.

Avtor namenoma uporabljam termin “ne-kirurški” del urgentnega centra, da se jasno poudaripovezovalna, univerzalna vloga obravnave v urgentnem centru; “ne-kirurški” del po številu obiskovzaobjema predvsem, ne pa izključno “internistične” bolnike, torej so v ne-kirurškem delu obravnavi tudipacienti z klasično “nevrološko”, infektološko, psihiatrično simptomatiko itn.

Osrednjo in nadzorno vlogo v urgentnem centru ima urgentni zdravnik, t.j. specialist urgentnemedicine, ki nadzoruje delo krožečih specializantov (različnih specialnosti) in koordinira sodelovanje skolegi specialisti drugih strok - t.i. “konzultanti”.

Na takšen način je v večjih urgentnih centrih moč takoj identificiranih več različnih delovišč (enota zaprehospitalne intervencije, kirurški del, “ne-kirurški” del ter odsek za manj akutne bolnike (poManchesterski triažni lestvici)). V večjih centrih se bo v prihodnosti najbrž pojavilo tudi delovišče zazdravnika v helikopterski enoti NMP (HNMP).

Vsem ustvarjalcem in odgovornim za razvoj urgentnih centrov mora biti jasno, da je smisel in dodanavrednost urgentnega zdravnika in urgentne medicine kot samostojne specialnosti, v celostni,transverzalni obravnavi in pogledu na nediferenciranega (potencialno) urgentnega bolnika, terpovezovalni vlogi med različnimi profili in strokami, vključenimi v oskrbo bolnika! Bistvo in dodanavrednost urgentne medicine je predvsem v širini, podprti z globino kjer je to kritično pomembno.

Zato je tudi edino smiselno, da zaposleni urgentni zdravniki redno “krožijo” med različnimi zgorajnaštetimi delovišči, kajti samo z ohranjanjem sposobnosti širokega, transverzalnega pregledanedifirenciranih pacientov, obravnave in vsaj začetnega zdravljenja (potencialno) kritičnobolnih/poškodovanih je izpolnjen namen in smisel urgentnega centra in urgentnega zdravnika kotpredstavnika samostojne specialnosti.

Nobenega napredka ne bo doseženega, če v imenu urgentnega centra ostajajo konceptualne inorganizacijske razlike v deloviščih, predvsem pa v razmišljanjih in pristopih k nediferenciranemupacientu, kjer obratujejo različne specialnosti in si med seboj pošiljajo bolnika za dopolnitev obravnave.Zdravniki različnih strok morajo v UC prihajati k pacientu, ne pa da pacient kroži med različnimispecialnostmi! V urgentnem centru ima osrednje mesto pacient, h kateremu se pritegnejo viri kot je topotrebno. Logistiko slednjega upravlja urgentni zdravnik.

Delo v urgentni medicini je pravgotovo eno najbolj stresnih delovišč v medicini. Za preprečevanjeizgorevanja in obenem tudi za preprečevanje ekonomske izgube visoko-kvalificiranih strokovnjakov navrhuncu kariere, je potrebno postaviti varovalke in standarde ki naj omejujejo maksimalno količino urin ostalih delovnih obvez, zaposlenim na urgenci.

Urgentna medicina je v svojem strokovnem, konceptualnem smislu specialnost primarnega nivojazdravstvenega varsta (ne pa nujno organizacijsko!), kjer se znanje in viri višjih nivojev dokličejo popotrebi in presoji urgentnega zdravnika.

Temeljna slabost sedanjega sistema je v nekoherentnosti obravnave tistih bolnikov, ki že v začetku nespadajo jasno na naslov urgentne ambulante različnih specialnosti. Zaradi tega med zdravniki različnih

94


LITERATURA1. http://www.acep.org2. http://www.eusem.org/policystatement/3. Sklar DP, Handel DA, Hoekstra J, Baren JM, Zink B, Hedges JR. The future of emergency medicine: an evolutionary

perspective. Academic medicine; 2010: 85(3); 490-5.4. Liker JM. The Toyota Way: 14 Management Principles from the World's Greatest Manufacturer. New York:

McGraw-Hill; 2003.

97


službo klicev, ter hitro in varno triažo bolnkov ki so sami prispeli v urgentni center. V Sloveniji je bilsprejet Manchesterski sistem triaže in z enotnim sistemom je treba nadaljevati povsod po državi.

Ob morebitni napotitvi iz primarnega nivoja, se bolnika pravtako ne napotuje več “k internistu” ali “hkirurgu”, temveč v UC, kjer triažna sestra opravi triažo, ter določi stopnjo nujnosti in mesto obravnave(kirurški/ne-kirurški del). Triažo praviloma opravljajo za to usposobljene medicinske sestre/reševalci.

Smiselne prenove sistema NMP pa ne more biti brez celostne spremembe sistema, kateregaintegralni del so tudi izvajalci zdravstvene nege; kakor govorimo o konceptu zdravnika “urgentnegageneralista”, tako bi za varno in učinkovito oskrbo bolnikov iz strani zdravstvene nege bilo tudi vSloveniji smiselno razviti uradni profil “Reševalca”/Medicinske sestre v urgenci - v skladu z trenutnimmodelom evropskega univerzitetnega modela, najbrž “specialista reševalca” (vključujoč oba spola).Kakor zdravnik urgentne medicine, naj ima tudi (specialist) reševalec široko bazo z potrebno globino vkritičnih aspektih in podobno sposobnost navzkrižnega delovanja na različnih deloviščih urgentnegacentra: v prehospitalni enoti, na kirurškem ter ne-kirurškem delu, s specialnimi znanju tudi v HNMP ipd.

Razvoj profila specialista reševalca ki bi bil sposoben celostne obravnave in široke navzkrižne“zaposljivosti” v vseh delih urgentnega centra, bi imel tudi zelo pozitivne učinke na delo v manjšihenotah NMP, kjer urgentnih centrov ne bo. Vsled tega bi bilo smotrno sistem razvijati v smeri “satelitske”organizacije manjših enot napram urgentnemu centru na katerega gravitirajo; smiselno bi bilo, da bikader iz skupnega bazena urgentnega centra in pripadajočih manjših enot, do neke mere krožil meddelovišči; tako bi bi bila izpolnjena in korigirana dva pomembna pogoja:

- dejansko zmanjševanje razlik v ravni in kvaliteti oskrbe bolnikov na različnih geografskih lokacijah vSloveniji, t.j. “homogenizacija” in dvig kvalite oskrbe po celi Sloveniji.

- zaposleni v enotah z manjšo frekvenco bi imeli možnost spoznavanja in ohranjanja znanj ter veščinza klinične primere z nižjo pojavnostjo, obratno pa bi zaposlenim v urgentnih centrih bila danamožnost heterogenosti oz. razbitja monotonije in posredna razbremenitev.

Ob smiselni organizaciji skupnega bazena rotirajočih zaposlenih v urgentnem centru in njegovihsatelitih, bo geografska in socialna majhnost Slovenije končno lahko tudi prednost!

Ena izmed kritično pomembnih vlog ki jih bo UC z enovito, celostno, transverzalno obravnavo inoskrbo nediferenciranih pacientov lahko odigral, je vloga učne baze za pripravnike. Četudi velikokratpomanjkljivo izveden, pa je sistem obveznega pripravniškega staža na sprejemnih oddelkih različnihspecialnosti v obstoječem stanju v resnici dobro mišljen. Z novonastalimi UC bo možno celoten pol-letni pripravniški staž odslužiti v UC. V Izobraževanju je kritično pomembna kontinuieta insistematičnost. Tako se bo vzpostavilo pol-letno dedicirano izobraževalno okno, v katerem se bodomladi zdravniki lahko zares naučili osnov urgence v vseh aspektih, predvsem pa sistematičnegapristopa in razmišljanja, ki jim bo služila na vseh pozicijah na katerih se bodo v zdravstvenem sistemuznašli oz. delali.

Nenazadnje pa, v prihajajočih časih vztrajne ekonomske stagnacije naše države, predvsem pa obrazpadajočem socialnem tkivu Slovenije, bo samo enovit in učinkovit urgentni center lahko oddigralvlogo ki bo vedno pomembnejša, tudi politično: ostati ena zadnjih trdnjav socialne države in zaupanjadržavljanov v državne Institucije.

ZAKLJUČEKUrgentne medicina je v zadnjem desetletju tudi v Evropi doseglo zavidljivo raven, s katero lahko tudi

v Sloveniji zdravstvenemu sistemu ponudi še boljšo, predvsem pa bolje organizirano in finančnovzdržno oskrbo nujnih stanj. Z gradnjo urgetnih centrov v Sloveniji imamo enkratno priložnostpametno in vzdržno preurediti zdravstveni sistem, ki bo najbolje služil uporabnikom. Ključna bousmeritev v povezovanje in celostno, transverzalno obravnavo in začetno oskrbo, ki naj jo nudijourgentni zdravniki in specialisti reševalci (in med. sestre!), katere osnovna značilnost mora biti širokabaza znanja z potrebnimi specifičnimi znanji in veščinami, ter profesionalen, k pacientu naravnanodnos!

OPOMBA: Celoten prispevek predstavlja individualne poglede avtorja, popolnoma neodvisne oddelodajalca ali katerihkoli drugih organizacij.

96


NMP (dežurni službi). Vendar pa ta žal ni enaka v po vsej državi. Ponekod imamo na 30 km po tridežurna mesta, v podobnih okoljih pa se mora bolnik peljati do prvega zdravnika enako razdaljo.Podobno velja za dostop do bolnišnic z reševalnimi vozili. Prav tako na nekaterih dežurnih mestihdelajo v razmerah brez diagnostičnih možnosti, kar pomeni avtomatsko več napotitev na sekundarninivo.

Pomanjkljivosti pa se kažejo predvsem v organizaciji, ki je razdeljena po Splošnem dogovoru (ZZZS,2012) na kar na 63 zavodov oz. organizacijskih struktur. To povzroča razdrobljenost sistema, povečujestroške dela in lahko znižuje pričakovani strokovni minimum oskrbe. Vsak zavod si namreč prilagajapravila po nekih svojih lokalnih posebnostih. Drugi problem je politične narave, ker ima lokalnaskupnost, kot ustanovitelj, odločilno besedo pri organizaciji sistema. Žal gre to večinoma v smerivšečnosti ljudem z dostopnostjo, ne pa tudi za dejansko kakovost njihove oskrbe. Tako prihaja dovelikih razlik pri oskrbi v posameznih okoljih, kar postavlja državljane v neenakopraven položaj, izvajalcipa so različno obremenjeni za enako plačilo. Še posebej skrbi dejstvo, da predvsem večji zavodi nespoštujejo pravil, ki nalagajo porabo pridobljenih sredstev izključno za NMP. Ob tem se pojavlja, da venotah NMP prihaja do kadrovske podhranjenosti, ne zagotavlja se enotna oprema po standardih,včasih pa ni niti zagotovljeno celotno število priznanih in plačanih ekip s strani ZZZS! To, kar imenujemov tujini disperzija sistema za doseganje boljših odzivnih časov, bi lahko pri nas mirno imenovali»vrtičkarstvo z visoko ograjo«. Na to kaže tudi dejstvo, da se čas prihoda ekipe NMP do pacienta lahkotudi podvoji zaradi lokalnih mej delovanja in posledično ne gre na intervencijo ekipa, ki je najbližjadogodku!

Mohor (2012) med ostalimi problemi ugotavlja, »da danes nihče ne obvladuje, še manj pa učinkovitoupravlja sistem NMP«. Zato je upravičeno pričakovanje, da tudi prihodnja organiziranost urgentnihcentrov ne bo ponavljala enakih napak. Ne glede na umestitve znotraj bolnišnice kot samostojnioddelek, mora organizacija teh centrov slediti k enotnemu vodenju na ravni države, kar je edinagarancija za enko kakovost v vseh okoljih. Mohor (2012) navaja tudi tri pogoje za aktivno, sodobno instabilno vodenje ter razvoj sistema NMP: ustanovitev državne institucije, ki bo prevzela vodenje inrazvoj celotnega sistema NMP; sprejetje dokumenta Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji do leta2020 in priprava Zakona o NMP v RS, ki bo pravni regulator tega področja.

REŠEVALCI V SISTEMU NMPReševalci, ki strokovno delujejo pod okriljem dejavnosti zdravstvene nege (ZN), so v zadnjem

desetletju naredili velik kakovostni preskok. Od leta 2008 je v ekipah NMP in nujnih reševalnih prevozov(NRP) s strani stroke in ZZZS priznan diplomirani zdravstvenik. Za zdravstvenega tehnika pa je od leta2011 obvezna Nacionalna poklicna kvalifikacija Zdravstveni reševalec/reševalka. Dvig nivoja znanjapomeni lažje (so)delovanje reševalcev v timu NMP z zdravnikom, še bolj pa prihaja to do izraza pri deluv ekipi nujnih reševalnih prevozov. Velikokrat se zgodi, da se reševalci znajdejo v situacijah, kjer morajodo prihoda zdravnika sami izvajati oskrbo urgentnega pacienta.

S sodelovanjem strokovnjakov iz področja ZN je nastal Pravilnik o prevozih pacientov (Ur.l. 107/2009),ki postavlja jasna pravila tudi za nujne reševalne prevoze in vse nenujne ekipe, ki se vključujejo v sistemNMP v slučaju potrebe.

Omenjeni pravilnik postavlja tudi standarde za vozila, opremo, kadrovske zahteve ter število ekip poposameznih okoljih v mreži, ki ima jasna merila. Če pogledamo ob tem še Pravilnik o službi nujnemedicinske pomoči (Ur l RS, št. 106/2008) opazimo dejstvo, da je dejavnost ZN v NMP edina, ki imajasno določene kadrovske standarde in izobrazbeno strukturo v zakonodaji. Res pa je, da bo potrebnoslednjega prenoviti, še pred morebitnim izidom Zakona o NMP, saj se v določenih zadevah ne sklada zostalimi pravnimi akti.

Raziskava Sekcije reševalcev v zdravstvu (Prestor, 2012) pokaže, da se delež reševalcev z visokoizobrazbo povečuje in bomo leta 2014 imeli v sistemu približno 250 diplomiranih zdravstvenikov. V letu2005 je bila ta številka 31, imeli pa smo 250 reševalcev brez zdravstvene izobrazbe, ki jih je pa danessamo še peščica (2%).

Področje neformalnega izobraževanja ponuja danes veliko možnosti. Od raznih licenciranih tečajevraznih mednarodnih organizacij, pa do strokovnih srečanj in seminarjev Sekcije reševalcev v zdravstvu,ki v svojih produktih izobraževanja aktivno sodeluje z mnogimi organizacijami. Vendar je problem, dane moremo na nek način izobraziti vseh reševalcev enako, saj bi to zahtevalo več finančnih sredstev in

99


POGLED REŠEVALCA NA ORGANIZACIJO URGENTNIH CENTROV

ORGANIZATION OF EMERGENCY CENTERS – OPINION OF AN EMT

Darko Čander

Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekSistem oskrbe urgentnih bolnikov je postavljen v Sloveniji pred nov izziv. S strategijo razvoja

urgentnih centrov se obetajo spremembe na primarnem nivoju nujne medicinske pomoči (NMP). Idejao združevanju oziroma integraciji primarnega in sekundarnega nivoja NMP povzroča različne odzive.Odločitve o organizaciji NMP v prihodnosti morajo temeljiti zraven strokovnih argumentov tudi nafinančni vzdržnosti. Zdravstvena nega se z reševalci tako znajde pred vprašanjem: kako sodelovati vsistemu, ki bo nudil pacientu varnost in kvaliteto, izvajalcu pa zadovoljstvo pri delu?!

AbstractEmergency medical system in Slovenia is faced with a new challenge. We expect a lot of changes at primary care level. The idea of integrating prehospital care providers and

emergency departments causes a variety of responses. Future organization of emergency systemshould be based on professional arguments and financial calculations. Nursing staff and rescuers arefacing with some questions about participating in this incoming system that will provide the safety andquality for patients and satisfaction for working staff.

UVODUrgentna medicina na predbolnišničnem nivoju doživlja v zadnjem desetletju hiter razvoj. Ob prvem

stiku z ogroženim pacientom so se uveljavili novi postopki in načini zdravljenja, ki zvišujejo kakovostoskrbe. Hkrati pa opažamo tudi vse več težav pri predaji v nadaljnjo oskrbo pacienta na sekundarnemnivoju. Tako pri pacientu ni več fokus reševanja njegov problem, temveč stvar ugotavljanja, kam spadapo trenutnem zdravstvenem stanju in kdo ga bo prevzel. Razlog je razdrobljen sistem NMP na nivojubolnišnic, ki ne zagotavlja kompleksne oskrbe na enem mestu.

Vendar se težave pojavljajo tudi na primarnem nivoju, še posebej v ambulantah za splošno nujnomedicinsko pomoč (SNMP), kjer beležimo v zadnjem desetletju konstantni porast obiskov. Težavenastajajo predvsem v manjših enotah tipa B, kjer se v času dežurstva poveča tveganje zaradi odhodazdravnika z ekipo na teren.

Vsaka sprememba postavlja pred odločevalce in udeležence pred dilemo: kako urediti kakovostnisistem NMP? Fokus dejavnosti mora biti vsekakor pacient in strokovne podlage, ob tem pa ne smemopozabiti, da mora biti sistem finančno vzdržen za neko obdobje, hkrati pa mora nuditi izvajalcemzadovoljstvo pri delu in korektno plačilo. Samo to je garancija za kakovost in stabilnost sistema, kjer nebo prevelikega odliva kadra in stalnih sprememb, ki bi vse udeležence dodatno obremenjevale.

TRENUTNO STANJE NA PREDBOLNIŠNIČNEM NIVOJU NMPSistem predbolnišnične NMP postaja predrag in premalo učinkovit. Prednost »bogate« mreže naj bi

bila predvsem v kratkih odzivnih časih in dobri dostopnosti pacientov do nujne oskrbe v ambulantah

98


Grmec s sodelavci (2010) glede kompetenc reševalcev in ZN navaja, da avtonomija odločanja, oskrbein izvajanja določenih posegov primarno teži k temu, da izobrazimo tako medicinsko sestro, ki ima vsvojem strokovnem in osebnem razvoju cilj realizacijo tako imenovane 7C: pristojnost (Competence),komunikacijo (Communication), doslednost (Consistency), sodelovanje (Cooperation), pravilne navade(Custom), primernost (Comformity) in pogum (Courage).

Ob uveljavljanju zdravnikov – specialistov urgentne medicine, ki so stalno prisotni v timu NMP, vsebolj spoznavamo potrebo po skupnih izobraževanjih, kjer pride do izraza timsko delo in sodelovanje.Nekateri skupni projekti so pokazali , da bi to lahko bila prava pot, saj lahko dobro usposobljenireševalci v nujnih situacijah (večje število pacientov) zanesljivo izvedejo določene posege, ki sonačeloma v domeni zdravnika. Pri tem ima velik pomen poznavanje in s tem zaupanje v znanje instrokovnost, kar je osnova za povečanje pristojnosti ob izrednih situacijah.

Dejstvo, da nima nihče v državi končnega odgovora, kakšna bo bodoča organiziranost urgentnihcentrov v državi, povzroča veliko negotovost, vprašanja in tudi negativne odzive izvajalcev v obehokoljih. Novak (2011) se ob tem sprašuje, ali po ustanovitvi urgentnih centrov sploh še potrebujemoostale enote, ki niso urgentni center? Ob tem zagovarja stališče, da je potrebno najprej narediti analizoin šele potem spreminjati mrežo in organizacijo v cilju skrajševanja dostopnih časov in poenotenjakakovosti.

Zato je prednostna naloga države, da ob postavitvi »konstrukcije«, vzporedno pelje v sodelovanju sstroko tudi organiziranost. S tem preprečimo posledico, da bili urgentni centri sami sebi v namen, hkratipa povzročili kasneje še več težav pri oskrbi pacientov. Med ostalim bo potrebno opredeliti, kdo bopregledan na primarnem nivoju in kateri primeri spadajo direktno v urgenco. Ključno vlogo lahko tukajodigra sistem triaže in sicer v obliki dogovora o triažni matriki. Le ta omogoča triažni medicinski sestripomoč pri odločitvah o napotitvi, z minimalnim tveganjem za napake.

ZAKLJUČEKReorganizacija urgentne službe v na predbolnišničnem okolju bo nujno potrebna, vendar bo pot zelo

trnova. Bazično pa bi morali, pred vsakim večjim posegom v organizacijo primarnega nivoja inplanirano integracijo NMP v urgentne centre, nujno urediti dispečersko službo. Le ta bo z modernozasnovo lahko posredovala objektivne podatke o frekvenci dela in obremenitvah posameznih področij,ugotavljala dejanske kadrovske težave in zagotavljala najbolj optimalne odzive NMP. S tem bi padle»ograje lokalnih vrtičkov« in ljudem lažje zagotovili osnovno pravico Strategije razvoja zdravstvenegavarstva, da mora imeti vsak približno enako možnost preživetja ob nujnih stanjih. Organizacijaurgentnih centrov in integracija večjih enot NMP pa je priložnost in čas, za kasnejšo korenito reformoprimarnega sistema NMP po celotni državi.

Opomba avtorja: opisani pogledi na problematiko in prihodnjo organizacijo urgentnih centrov soizključno osebni in niso stališča delodajalca ali strokovnih združenj.

LITERATURA1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, št. 106/2008.2. Pravilnik prevozih pacientov. Uradni list RS, št. 107/2009.3. Prestor J,Vloga reševalcev v sistemu nujne medicinske pomoči. In: Gričar M, Vajd R (eds). Urgentna medicina,

Izbrana poglavja 2012. Zbornik 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 13.-16. junij 2012.Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2012. 104-7.

4. Splošni dogovor 2012. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, elektronska gradiva. Dostopno na :http//www.zzzs.si/info/egradiva.

5. Mohor M, Agencija za nujno medicinsko pomoč – ali jo res potrebujemo? In: Gričar M, Vajd R (eds). Urgentnamedicina, Izbrana poglavja 2012. Zbornik 19. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 13.-16. junij2012. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2012. 100-3.

6. Novak F, Ali so enote, ki niso urgentni centri, sploh še pomembne za sistem NMP? In: Gričar M, Vajd R (eds)).Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 15.-18. junij 2011. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2011. 163-6.

7. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur.l. 36/2004)

101


drugačen logistični pristop. Morda bi bilo to možno uresničiti v dveh izobraževalnih centrih, ki biskrbela za kontinuirano izobraževanje zdravnikov in ZN v enotnem sistemu NMP.

REŠEVALCI IN URGENTNI CENTRI – SINERGIJA ALI UTOPIJADelovanje v ekipi NMP ali ekipi za nujne reševalne prevoze bi moralo pomeniti za reševalca

kontinuirano izpopolnjevanje in vzdrževanje »strokovne kondicije«. Največji problem napredbolnišničnem nivoju nastane ravno v razdrobljenih okoljih, kjer se srečujemo z relativno maloprimeri težjih intervencij. Kljub nekemu časovnemu obdobju dela, tako ne moremo govoriti oizkušnjah, če za tem ne stoji neko število opravljenih intervencij različnega tipa. Malo število narejenihposegov pomeni, da pri delu nismo rutinski oziroma nimamo dovolj pridobljenih spretnosti. V kritičnihsituacijah to lahko pomeni nepotrebno ali celo nevarno izgubo časa pri težkih intervencijah.Razdrobljena organizacija pomeni tudi razlike v izobraževanju, standardih opreme, zaščitnih sredstev invozil. Skupna srečanja tako izpadejo, kot da smo našli na mednarodni ravni in ne v eni majhni državi.

Zaradi specifike dela, je pacient v naši oskrbi relativno kratek čas. Podatkov o njegovem predhodnemstanju je relativno malo, velikokrat so intervencije fokusirane na stabilizacijo vitalnih znakov, s ciljemhitrega transporta v ustanovo. Po predaji ali kasneje navadno ne (pri)dobimo povratne informacije, kibi potrdila ali ovrgla naše razmišljanje o pristopu in učinkovitosti izvedbe naših ukrepov na terenu.

Vsak, ki deluje na predbolnišničnem nivoju sistema NMP, bi tako moral del svojega dela opravljati vurgentnem centru. Na ta način dobimo zaključeno sliko neke intervencije, kar pomeni detekcijomorebitnih napak pri samih ukrepih in korekcijo za v bodoče.

Iz strokovnega vidika pomeni stalno izvajanje postopkov in posegov dodano vrednost, saj dvigujeraven samozavesti in spretnosti ter posledično zadovoljstva pri delu. Delovanje v večjem sistemupomeni tudi jasna pravila glede pristojnosti, izobraževanja in delovne obremenitve. V nekaterihmanjših enotah NMP je problem, da se ZT-vozniki ne vključujejo v delo dežurne ambulante, kar pomeninižjo kakovost njegovega znanja in nepravično obremenitev ostalega dela tima.

Potreba po študiju na II. stopnji iz vsebin NMP postaja, iz želje reševalcev, dejansko realna potreba.Trenutno potekajo med strokovnimi sekcijami ZN iz področij urgence, reševalcev in intenzivne ZNpogovori o možnosti skupnega programa z različnimi izbirnimi vsebinami. Vendar moramo imetireševalci ob tem jasen odgovor na vprašanje: kaj je prednost nadgrajevanja znanja in kje bomo toznanje uporabljali?

Prestor (2012) ugotavlja, da zaradi finančne situacije ali celo drugačnih razlogov postajamo tarčanameravanemu nižanju standardov. Delno k temu prispeva tudi odnos nekaterih zdravnikov terdirektorjev zavodov do reševalcev, ki žal še vedno dajejo večjo pozornost izkušnjam, ki so lahkovelikokrat vprašljive (op.p.), kot formalni izobrazbi. Vendar Stanič (2012) ugotavlja, da se je stališčezdravnikov v NMP do izobrazbe reševalcev v zadnjih letih spremenilo, saj jih je bilo v raziskavi 62%mnenja, da je ustrezna le visoka šola z dodatnim usposabljanjem. 68% vprašanih reševalcev pa jeodgovorilo, da si želi dodatno izobraževati in dodatnih odgovornosti za delo ob ogroženem pacientu.

Zato so morda pravi odgovori o potrebi po nadaljnjem izobraževanju povezani z napovedanimispremembami. Reorganizacija sistema NMP lahko v predbolnišničnem okolju postavi stvari tudi v smerizmanjševanja prisotnosti zdravnika na vsaki intervenciji NMP. Cilj je verjetno imeti zdravnika v ekipitakrat, ko ga dejansko potrebujemo! Velika prednost je uporabnost dobro izobraženega reševalca vurgentnem centru, kjer bi z delnim obsegom dela lažje vzdrževal strokovni nivo. Kader ZN vpredbolnišničnem okolju ima namreč največjo širino poznavanja NMP, kar je lahko pri delu vurgentnem centru samo prednost. Z rotacijo kadra na terenu in znotraj urgence lahko tudi bistvenodvignemo nivo znanja in spretnosti za reševalce v vseh enotah, ki bodo delovale v mejah odgovornostiposameznega urgentnega centra. To pomeni, da bo dobra oskrba urgentnih pacientov neodvisna odvelikosti ali statusa enote ter oddaljenosti od urgentnega centra.

S tem je tudi povezano vprašanje pooblasti, ki so razmejena na področju ZN jih pri vsakdanjem delureševalci redno presegajo. Z pravilnim pristopom k programu izobraževanja, lahko te stvari uredimo indosežemo kakovostno raven, ki si jo navsezadnje naši pacienti tudi zaslužijo. Zakon o zdravstvenidejavnosti (Ur.l. 36/2004) v 55. členu jasno govori: »zdravstveni delavec lahko samostojno opravljavsako delo, za katero ima ustrezno izobrazbo in je zanj usposobljen ter ima na razpolago ustreznoopremo«. Prav tako pa jasno navaja, da za to prevzema etično, kazensko, strokovno in materialnoodgovornost.

100


8. Grmec Š, Čander D, Klemen P. Kompetence izvajalcev zdravstvene nege v urgentni dejavnosti In: Gričar M (ed).Urgentna medicina, Izbrana poglavja 2010. Zbornik 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini; Portorož 9.-12. junij 2010. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2010. 340-3.

9. Stanič K, Vpliv tima nujne medicinske pomoči na poklicne aktivnosti članov tima. Diplomsko delo. Jesenice:Visoka šola za zdravstveno nego, 2012.

102


103


HELIKOPTERSKA NUJNA MEDICINSKA POMOČ V SLOVENIJI – PRVIH 10 LET

HELICOPTER EMS IN SLOVENIA – THE FIRST TEN YEARS

Slovenije, razen na območjih, kjer izvaja intervencije s helikopterjem Gorske reševalne službe (npr.gorski svet), ki ima usposobljene in opremljene ekipe za intervencije na takih terenih.

Zgodovina – primarno reševanjeZačetki primarnega helikopterskega reševanja segajo v leto 1968, ko je helikopter takratne Letalske

enote milice prvič sodeloval v gorski reševalni akciji, pri prevozu reševalcev in ponesrečenca izpodMojstrovke in je bil do leta 2003 tudi edina oblika HNMP na predbolnišničnem nivoju, ki pa v praksirazen reševanja v gorah ni delovala. Skozi leta in desetletja so se posadke pilotov in letalskih tehnikovpri Letalski enoti policije ter zdravnikov in reševalcev iz Gorske reševalne službe Slovenije (GRS)primerno usposobile za letalsko reševanje v naših gorah. Po svoji usposobljenosti se lahko merijo zvečino podobnih organizacij v svetu. (Brodar 1997, 191-193)

Kljub zelo dobro izurjenim skupinam letalskih posadk in reševalcev letalcev pa GRS še vedno delujena prostovoljni osnovi, kar v mnogih primerih močno oteži organizacijo službe, podaljša odzivni čas ins tem možnost preživetja ponesrečenca.

Zgodovina – sekundarno reševanjeDruga vrsta helikopterskega reševanja bolnikov je tako imenovani sekundarni transport, ki so ga leta

1993 organizirali v Kliničnem centru v Ljubljani. Njegov namen je transport kritično bolnih bolnikov in poškodovancev iz perifernih bolnišnic v

Sloveniji ali bolnišnic v tujini na nadaljnje zdravljenje v Klinični center Ljubljana. Spremstvo in oskrbopri transportu odraslih bolnikov in poškodovancev zagotavljajo anesteziologi in anestezijske sestre zInštituta za anesteziologijo in Centra za intenzivno interno medicino. Transport novorojenčkov inkritično bolnih otrok so organizirali in ga izvajajo specialisti pediatrije Pediatričnega oddelka kirurškihstrok. Za transport se uporabljajo helikopterji Letalske enote policije. Služba za sekundarni transport jeorganizirana na osnovi stalne pripravljenosti in se aktivira po predhodnem dogovoru oddajne insprejemne bolnišnice. (Vlahovič, Kosmač in Hojak 1995, 198-203)

Največja pomanjkljivost starega sistema reševanja s pomočjo helikopterja je bila, da pomočhelikopterja pri reševanju izven gora skoraj ni bila dostopna širšemu krogu zdravnikov, ki delujejo napredbolnišničnem nivoju. Glavna vzroka temu sta, da ni bila formirana profesionalno ustreznousposobljena medicinska ekipa za delo na helikopterju in dolgotrajen postopek aktivacije helikopterja.

KLJUČNI DOGODKIKot ključne dogodke, ki odločajo o poteku projekta in nato rednega dela HNMP, smo definirali

naslednje mejnike:• ustanovni sestanek projektne skupine in razdelitev nalog in dolžnosti, (16.1. 2002),• ustanovitev Helikopterske enote nujne medicinske pomoči (HENMP) pod okriljem Osnovnega

zdravstva Gorenjske, (30. 6. 2003),• zaključek usposabljanja s praktično vajo (20. 6. 2003),• operativni začetek delovanja HNMP (16. 7. 2003),• zaključek projekta in prehod na novega prevoznika Flycom 1. 12. 2006. • Prenehanje delovanja prevoznika Flycom in prehod na novega/starega prevoznika Letalsko enoto

policije in Slovensko vojsko (1.2.2007)• Izgradnja heliporta na UKC Ljubljana (6.2.2013)

Ustanovitev skupine » Projekt helikopterska nujna medicinska pomoč«V različnih državah in zdravstvenih sistemih je HNMP različno organizirana. Nemalokrat najdemo ne

samo eno, ampak več medsebojno kompetitivnih služb, katerih učinkovitost je pogosto odvisna odorganiziranosti, njene umeščenosti v zdravstveni sistem in od indikacij, za katere se uporablja. Zato soizkušnje drugih slabo ali manj uporabne za naše okolje. Dejstvo je, da imajo navkljub številnimstrokovnim in ekonomskim pomislekom skorajda vse države v Evropi nacionalne ali celo regijskeprograme HNMP, da smo obkroženi z državami, ki tovrstno službo že imajo ali pa jo uvajajo in da moraimeti po vstopu v Evropsko zvezo tudi Slovenija takšno ali drugačno obliko HNMP, ki jo bo organiziralasama, sicer ji bodo tovrstno službo v bodoče uvozili in organizirali drugi.

105


10 LET HNMP V SLOVENIJI

10 YEARS HEMS IN SLOVENIA

Matjaž Žura

Helikopterska nujna medicinska pomoč, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj

IzvlečekZ vključevanjem Slovenije v evropski prostor, se je poleg gospodarstva tudi slovensko zdravstvo

približalo modernim evropskim in svetovnim strokovnim in organizacijskim standardom. Velik korak jebil narejen predvsem v predbolnišnični oskrbi bolnikov in poškodovancev, s tem pa je bilo potrebnooblikovati nov način dela, organiziranje novih služb in s tem tudi njihovo promocijo. Nujna medicinskapomoč je izvajanje nujnih ukrepov zdravnika in njegove ekipe pri osebi, ki je zaradi bolezni alipoškodbe neposredno življenjsko ogrožena, oziroma pri katerih bi glede na bolezenske znake vkratkem času lahko prišlo do takšne ogroženosti bolnika. Medicinske raziskave so dokazale veliko večjouspešnost zdravljenja in preživetja pri poškodovancih ali bolnikih, ki so prejeli strokovno pomoč v prvihminutah po poškodbi ali nujnih internističnih stanjih. Ekonomisti so izračunali, da je za družbo velikoceneje imeti dobro organizirano nujno medicinsko pomoč, saj se število umrlih in število hudoprizadetih zmanjša.

V ta namen je Ministrstvo za zdravje republike Slovenije s projektom »Nujne medicinske pomoči(NMP)« ustanovilo službe NMP na predbolnišničnem nivoju po vsej Sloveniji. Ena od novoustanovljenihslužb v tem okviru je tudi »Helikopterska enota nujne medicinske pomoči«.

AbstractWith integration of Slovenia in European space, is beside economy also Slovenian medicine closer to

modern European and global professional and organizational standards. A big step was madeespecially in pre-hospital care of patients. Consequently it was necessary to implement a new way ofwork, organization of new departments and also their promotion.

Emergency Medical Service is implementation of emergency actions of doctor and his team toperson who is directly life threatened due to disease or injury. Medical researches proved much greatersuccess of treatment and survival by injured and patients, who received professional help in firstminutes after injury or emergency internistic state. Economists calculated that well organizedemergency medical service results also in lover cost for society because of smaller number of deathsand severely.

For that purpose Ministry for health of Republic Slovenia has established Emergency MedicalServices on pre-hospital level all over the Slovenia. One of the newly created departments is HelicopterEmergency Medical Service.

UVODHelikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) je nadgradnja in dopolnilo enotam NMP. HNMP

pomeni izvajanje nujne medicinske pomoči obolelim ali poškodovanim, ter njihov prevoz shelikopterjem z mesta dogodka v bolnišnico. HNMP ni namenjena le »reševanju s cest«, temveč se jouporablja za nujno medicinsko pomoč pri vseh nujnih stanjih in na tistih terenih, ki jih obravnavajoenote NMP z reševalnimi vozili. Organizirana je za zagotavljanje nujne medicinske pomoči obolelim inpoškodovanim v primerih, ko narava bolezni ali poškodbe zahteva lastnosti, ki jih nudi helikopterskiprevoz, ko je mesto bolezni ali poškodbe zelo oddaljeno, težko dostopno ali ko bolezen ali poškodbapresegata usposobljenost, opremo ali zmogljivost enot NMP. HNMP se izvaja na celotnem območju

104


heliport, ki omogoča predvsem hitro predajo bolnikov, ki jih pripeljejo GRS ekipe iz bližnjih gora, UKCLjubljana pa je v začetku leta 2013 predal v uporabo nov modern heliport, ki je ekipi HNMP in ekipamsekundarnih helikopterskih prevozov močno olajšal delo in skrajšal čas intervencije.

ZAKLJUČEKKljub 10 letnemu obstoju HNMP še vedno ne opravi toliko intervencij kot bi jih lahko, predvsem pa

mnogokrat ni aktivirana takrat, ko bi bilo strokovno potrebno. Vzroki za nezadostno število intervencijje več; zdravniki NMP na terenu se še poredko odločajo za aktivacijo HNMP, čeprav je ta indicirana, ktemu pa pripomore tudi neustrezen dispečerski sistem. Drugi razlog je ta, da HNMP za severovzhodnoSlovenijo zaradi svoje oddaljenosti izgubi prednost, ki jo prinaša helikopter. Tako so klici iz tega deladržave razumljivo redki. Helikopter, ki ga zagotavljata vojska in policija, je za medicinsko služboneustrezen. Neustreznost se kaže v notranjosti, ki ni prilagojena medicinskim potrebam, neustreznivelikosti, teži, glasnosti in predragem vzdrževanju. Odzivni čas (čas od klica do vzleta helikopterja) jenesprejemljivo dolg. Nanj vplivajo subjektivni in objektivni dejavniki, na katere ne moremopomembneje vplivati. Predpisane sheme aktivacije in odziv vseh udeleženih ob aktivaciji prispevajo kzamudam.

LITERATURA1. Brodar, Jože. 1997. III. Zbornik 1912-1997: Reševanje iz zraka. Ljubljana: Gorska reševalna služba Slovenije. 2. Jurekovič, Vlado, Mitja Mohor, Jože Veternik, in Matjaž Žura. 2003-2005. Dokumentacija projekta HNMP: Kranj:

Osnovno zdravstvo Gorenjske. 3. Jurekovič, Vlado in Mitja Mohor. 2004. ISIS: Projekt helikopterske nujne medicinske pomoči. Ljubljana:

Zdravniška zbornica Slovenije. 4. Jurekovič, Vlado, Mitja Mohor in Jože Veternik. 2005. Poročilo o poteku medicinskega dela pilotskega projekta

helikopterske nujne medicinske pomoči v času od 16.7.2003 do 31.7.2005: Kranj: Osnovno zdravstvo Gorenjske. 5. RS Ministrstvo za obrambo, Uprava republike Slovenije za zaščito in reševanje. 2002. Postopek za aktiviranje

zrakoplovov. Ljubljana: Ministrstvo za obrambo. 6. UKC Ljubljana, Heliport Univerzitetni klinični center Ljubljana. 2013. Priročnik heliporta Heliport manual.

Ljubljana: UKC Ljubljana. 7. Vlahovič, Dušan, Nina Kosmač in Damjana Hojak. 1995. Urgentna medicina izbrana poglavja: Helikopterski

transport. Ljubljana: 2. mednarodni simpozij o urgentni medicini. 8. Žura, Matjaž. 1999. 4. regijski seminar o urgentni medicini: Imobilizacija poškodovanca. Kranj: PHE Kranj in

Slovensko združenje za urgentno medicino.9. Žura, Matjaž. 2005. Seminarska naloga pri predmetu Temelji trženja: Helikopterska nujna medicinska pomoč in

njena promocija. Koper: UP, Fakulteta za management Koper. 10. http://www2.gov/mz/ (10. 5. 2013)

107


Ker sodobni način oskrbe bolnika na terenu predvideva v mnogih primerih transport bolnika shelikopterjem, se je leta 2002 Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije odločilo, da v okviru projektaNMP ustanovi skupino za pripravo in izvedbo »Projekta helikopterske nujne medicinske pomoči(HNMP)«. Projekt je potekal na podlagi medresorskega dogovora in ob sodelovanju Ministrstev zazdravje, obrambo, notranje zadeve in promet in zveze. Na podlagi izkušenj pridobljenih v pilotskemprojektu, naj bi ocenili stvarne potrebe po tovrstni obliki nujne medicinske pomoči v Sloveniji terpreizkusili nekatere vsebinske in organizacijske rešitve. V medresorskem dogovoru in pristopu kprojektu se zrcali širši, državni interes po ustrezno organizirani in učinkoviti službi HNMP. Takšnosodelovanje štirih ministrstev je ustrezen in verjetno nujen način pristopa k vzpostavljanju trdnihtemeljev bodoče organiziranosti HNMP. (Jurekovič, Mohor 2004, 11-13)

Pri organiziranosti učinkovite službe HNMP ne gre samo za vprašanje medicinskih indikacij zauporabo helikopterja, temveč za iskanje takšnih rešitev, ki bodo službo umestile v obstoječ zdravstvenisistem (organizacijsko, kadrovsko in finančno) ter bodo omogočile in zagotavljale strokovni nadzor zacelo vrsto organizacijskih in normativnih problemov, ki se dotikajo letalskega prevoznika,helikopterskih pristajališč, zavarovanja zunajletaliških pristankov, zvez, aktivacije in spremljanje poleta,ustreznih dovoljenj in usposabljanj in ne nazadnje sodelovanja različnih služb, ki pri HNMP sodelujejo:ekip nujne medicinske pomoči, policije, gasilcev, centrov za obveščanje in drugih. Projekt je temeljil nadveh osnovnih izhodiščih (http://www2.gov/mz/):

• HNMP mora biti del javnega zdravstva in• del obstoječega sistema nujne medicinske pomoči. Samo tako je mogoče zagotoviti učinkovitost, smiselno uporabo, transparentnost in strokovni nadzor

delovanja HNMP. Pri snovanju organiziranosti medicinskega dela projekta se izhaja iz dejstev, da jeSlovenija majhna in geografsko razgibana dežela, neenakomerno poseljena, z relativno slabimiprometnimi povezavami in z dobro organizirano službo nujne medicinske pomoči. Omenjena izhodiščaso vodila v konkretne rešitve organizacijske oblike medicinskega dela, izbora kandidatov, indikacij zauporabo ter načina aktivacije HNMP in promocija HNMP, ki je bila predvsem v domeni delovne skupinepri Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije.

Operativni začetek delovanja HNMPHNMP je s svojim operativnim delovanjem pričela 16.7.2003, delovala je v prostorih 15. brigade

Slovenske vojske na Letališču Brnik. V medicinski ekipi HNMP, v sestavi zdravnika in 2 reševalcev(zdravstveni tehnik ali diplomirani zdravstvenik) je sodelovalo 16 zdravnikov in 43 zdravstvenihtehnikov iz vse Slovenije, ki so to delo opravljali poleg svoje redne službe. Posadka helikopterja je bilasestavljena iz treh članov (2 pilota in letalski tehnik), vendar so naloge opravljali v svojem rednemdelovnem času in so bili razporejeni po svojem internem planu v Slovenski vojski. V času projekta jeHNMP opravila 540 intervencij in prepeljala 557 bolnikov.

Zaključek projekta in prehod na novega prevoznika Flycom 1. 12. 2006V letu 2006 je zasebno podjetje Flycom skupaj z AMZS s strani države pridobilo možnost, da

prevzame prevozniški del HNMP. Podjetje je zagotovilo namenski reševalni helikopter EC 135 z vsopotrebno medicinsko opremo in letalsko posadko (pilot in reševalec letalec). Pred pričetkom delovanja1.12.2006 je prišlo do kadrovske reorganizacije medicinskega dela HNMP, zaradi manjšega helikopterjase je zmanjšala ekipa HNMP na zdravnika in reševalca, zato je od 1.12.2006 v HNMP sodelovalo 16zdravnikov in 17 reševalcev.

Prenehanje delovanja prevoznika Flycom (1.2.2007)Zaradi neusklajene zakonodaje, je prevoznik Flycom 1.2.2007 prenehal s sodelovanjem, zato je vlogo

prevoznika prevzela Letalska enota policije in Slovenska vojska, ki to nalogo opravljata še danes.Trenutno je aktivnih 14 zdravnikov in 11 reševalcev, delno jih je na enoti HNMP zaposlenih, nekaj pa jihsodeluje poleg svoje redne službe v drugih zdravstvenih organizacijah po Sloveniji. Od 1.12.2006 dokonca leta 2012 je HNMP opravila 1717 intervencij in prepeljala 1724 bolnikov.

Izgradnja heliporta na UKC Ljubljana (6.2.2013)Hitri potek intervencije HNMP je odvisen od hitrih odzivnih časov vseh udeleženih v intervenciji NMP

in seveda tudi ustrezno pristajališče na oziroma pri bolnišnicah. SB Jesenice je v letu 2011 odprla nov

106


AgustaWestland DaVinci AW109SP • 2 turbines Pratt&Whitney à 778 hp• hoist 90m (max. 270 kg)• 1 patient supine, 2 pats. sitting• latest avionics (IFR, Floice, FLIR)

Eurocopter EC 145• 2 turbines Arriel à 720 hp• 1 patient supine, 1 pat. sitting• hoist 90m (max. 270 kg)• modern aviation electronics

The pioneering spirit of earlier times still exists in the present and continues these days. Rega takespart in the evaluation and improvement of medical equipment. Smaller, lighter, safer and with highercapacitiy – these are the aims of producers and operators. The transport of complex intensive care orseverely injured patients not only demands profound medical knowledge, but also the use of modernmonitoring and respiratory equipment. The concentration of highly specialized medicine in a fewtertiary hospitals will increase the need for interhospital transports. Today, patients who were notpossible to be transported in the past, can be transferred by air even if depending on an IABP (intraaortic balloon pump) or ECMO (mobile heart-lung-machine - extracorporeal membrane oxygenator).

109


HNMP - REŠEVANJE PO ZRAKU S HELIKOPTERJI -ORGANIZACIJA V ŠVICI

HEMS - AIR RESCUE WITH HELICOPTERS - ORGANISATION IN SWITZERLAND

Dr. Andrea Kyburz, MD, Switzerland

On the 19th of November 1946 an American Douglas C-53 Dakota flying from Munich to Pisa becamestranded on the Gauli Glacier. In a spectacular rescue operation two pilots managed to land their smallmilitary planes (Fieseler Storch) on the glacier and to transport everyone to safety. This improvisedrescue operation marked the birth of air-rescue in Switzerland.

In 1952 Swiss Air-Rescue (Schweizerische Rettungsflugwacht) was founded and in the same year thefirst helicopter rescue was carried out in the mountains of Davos. In 1979 a new name reflecting thetrilingualism of Switzerland was established: REGA (RE „REttungsflugwacht“ GA „Garde Aérienne,Guardia Aerea“). Today Switzerland benefits from a modern and efficient air rescue system because ofits geographical characteristics and alpine regions.

A patient can count 24/7 on a network of highly professional air rescue teams. Rega is a privatelyowned non-profit foundation with 2.5 mio. patrons, which contribute about 2/3 of the SFr. 130 mio.annual costs . Apart from three challenger jets for international transports, there are 17 helicopters on13 own helicopter bases, which are operated 24 hours a day. 11 AgustaWestland AW109SP mainly usedin the mountain areas and 6 Eurocopter EC145 in the flat country and cities. A standard team consistsof a pilot, a paramedic and a doctor. These teams are able to reach any location in Switzerland within15 minutes’ flying time. The mission figures have increased to more than 12’000 with every fifth carriedout at night. With special training and devices like NVGs (night vision goggles) even primary operationscan be safely accomplished.

108


TURŠKA HNMP

TURKISH HEMS

Okan Özmen

AbstractToday Turkey is the home to around 75 million people and the majority of them live in the towns and

cities. IZMİR is a large metropolis in the western extremity of Anatolia and the third most populous cityin Turkey. 3.9 million people live in İzmir and the city has a 5000 years of history.

There are 1949 Ambulance Stations and 3358 Ground Ambulances around Turkey.3.230.371 caseswere carried by ambulances in 2012.

Izmir Ambulance Service (iZAS) has 92 Ambulance Stations,1 call center,108 ambulances,2 newbornambulances,2 FRU (Fast response units),2 intensive care ambulances (MICU),6 motorcycle teams ,1HEMS,1 air ambulance and 1268 workers .In 2012 189.513 cases were carried by iZAS.

iZAS Call Center receives nearly 15000 calls daily, mostly false and some are hoax .There is a modernsoftware and communication systems are used in the center. All calls and Ambulance movements arerecorded by voice recording systems and by GPS.

Turkey first started HEMS in 2008, in Ankara (Capital) and Istanbul by two HEMS teams ,at the end of2009 17 HEMS teams were on duty around the country. The system is under control of local HealthAuthorities.

The service is provided by a private company .There is a contract for 1800 days that proclaims TheMinistry of Health of Turkey pays for each hour of flight to the company. The system is under thecommand of the Ministry.

Since beginning there were 14736 sorties and 14255 cases were carried by the teams .In total therewere 27300 flying hours.

There are 58 pilots ,42 doctors,43 paramedics,35 flight mechanics,55 administrative staff working for17 HEMS stations around Turkey. All stations are located in the field that has a covering area of 200 kmradius.

Nowadays we are using three different kind of helicopters ( Agusta A 109 power,Eurocopter EC-145,Eurocopter EC 135)

In Izmir our city from February 2009 to January 2013 there were 2160 cases carried by iZAS HEMSteam. There were 2160 cases carried from February 2009 to January 2013 in our city İzmir by the HEMSteams.

111


If fog, clouds or snowfall prevent a clear view, the helicopter comes to its limits. Under certaincircumstances the pilots are able to start through the layers of fog, which are typical in the wintermonths. Since July 2011 landings directly onto the hospital helipad are possible even under suchweather conditions due to a GPS-supported system. It took years of planning and developmenttogether with technical modifications of the helicopters to achieve this goal. Yet another chapter in thelong history of Swiss air-rescue.

110


Nizozemske. Nosilnost ima 9,4 t in omogoča pristajanje tudi največjega helikopterja, ki ga uporabljaSlovenska vojska AS532 AL Cougar. Heliport je ogrevan, kadar je to potrebno, za kar skrbi samodejnoposeben sistem ogrevanja. Ogrevanje je možno vklopiti tudi ročno. Sistem ogrevanja je naravnan tako,da ne pride do zamrzovanja površin, kadar pa sneži, se sneg sproti topi in heliport lahko ves čas služisvojemu namenu. Omogoča pristajanja v vizuelnih pogojih letenja, podnevi in ponoči. To omogočajoluči za osvetljevanje heliporta, ki jih lahko vklopi tudi pilot sam iz helikopterja, tako da nastavi ustreznofrekvenco in trikrat pritisne na stikalo radijske zveze. Luči kasneje ugasnejo samodejno. Heliport jeopremljen tudi z vetrno vrečo in vremensko postajo, ki zagotavlja informativne vremenske podatke(smer in jakost vetra, temperatura, rosišče...). Vremenske razmere na heliportu pa nam pokažejta tudivremenski kameri, ki lahko zelo pomagata pilotom, ko se odločajo o možnosti prileta na heliport, še

113


HELIPORT UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRALJUBLJANA (LJHL)

HELIPORT UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA(LJHL)

Anton Posavec

Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

HELIKOPTERSKI MEDICINSKI PREVOZI V SLOVENIJIPrevozi naglo obolelih in poškodovanih s helikopterjem so večkrat ključnega pomena za njihovo

uspešno zdravljenje ali celo preživetje. V Sloveniji imamo ta trenutek štiri različne službe, ki skrbijo za teprevoze. Helikopterska nujna medicinska pomoč, ki deluje v sklopu Osnovnega zdravstva Gorenjske,Zdravstvenega doma Kranj skrbi za prevoz pacientov s terena v bolnišnico (primarni helikopterskiprevozi). Izvajajo tudi nekatere sekundarne prevoze bolnikov z Akutnim koronarnim sindromom terakutno možgansko kapjo. Kadar gre za primarno reševanje z zahtevnih terenov, predvsem tu mislim nagorski svet, te primarne helikopterske prevoze izvaja Gorska reševalna zveza Slovenije. Sekundarnehelikopterske prevoze odraslih izvaja služba Univezitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana,sekundarne helikopterske transporte bolnih novorojenčkov in dojenčkov pa izvaja Služba zasekundarne helikopterske transporte kritično bolnih novorojenčkov in dojenčkov, ki tudi deluje vokviru UKC Ljubljana. Vse te službe naglo obolele in poškodovane paciente iz cele Slovenije pripeljejonajvečkrat ravno v UKC Ljubljana. Vsako leto se pri nas oglasijo tudi izvajalci reševalnih prevozov shelikopterji iz tujine.

»HELIPORTI« UKC LJUBLJANAPrvi heliport UKC Ljubljana je stal na mestu današnje porodnišnice. Pravzaprav lahko govorimo o

izvenletališkem pristanku (ILP) in ne o pravem heliportu. V drugi polovici osemdesetih let prejšnjegastoletja se je moral prav zaradi izgradnje nove porodnišnice ILP umakniti na prostor, kjer so danesigrišča Srednje zdravstvene šole Ljubljana na Poljanski cesti. Ob gradnji Srednje zdravstvene šole se jeILP moral zopet premakniti in sicer na področje nekdanje vojašnice na Roški cesti ob Gruberjevemkanalu. Ko so tam postavili nove bloke, je bilo potrebno heliport (ILP) prestaviti za manj kot 100 mvstran, ker je motil stanovalce nove soseske. Vse paciente, pripeljane s helikopterjem na Roško cesto, jebilo potrebno nato z reševalnim vozilom prepeljati v Univerzitetni klinični center, kar je pomembnopodaljšalo čas oskrbe.

NOVI HELIPORT UKC LJUBLJANALetos 6. februarja je bil končan in dan v uporabo novi heliport UKC Ljubljana. Na to pomembno

pridobitev smo dolgo čakali. Nahaja se nad streho severnega dela novega urgentnega bloka UKCLjubljana, ki je v izgradnji. Od centra Ljubljane je oddaljen zgolj 1,2 km. Gre za heliport, ki je dvignjen(heliport na višini) in je prvi take vrste v Sloveniji. Dostop do heliporta je moženj zgolj prekovertikalnega jedra, v katerem so tri dvigala, dve dvigali za prevoz bolnikov in eno osebno ter stopnišče.Od vertikalnega jedra do heliporta vodi povezovalni most. Heliport je vpisan v seznam civilnihheliportov v Sloveniji in se ga vodi pod ICAO oznako LJHL.

Heliport ima premer 38 m. Samo mesto pristanka (FATO/TLOF) pa ima premer 28 m, okoli pa je še 5m varnostni pas. Okoli pristajalne ploščadi in dela povezovalnega mostu se nahaja varnostna mreža, kije široka 2 m. Sama ploščad za pristajanje je iz aluminija in je izdelek priznanega proizvajalca Bayards iz

112


Slikia 1. Novi in stari heliport (ILP) UKC Ljubljana na Roški cesti (foto: Anton Posavec).

Slika 2. Pogled na novi heliport iz zraka (foto: Aleš Bobnar).

gašenja se aktivira v časovnem zamiku 30 sekund. Sistem gašenja s pomičnimi šobami lahko aktiviratudi reševalec - gasilec sam, lahko pa ga tudi deaktivira. Komandna plošča za upravljanje s sistemom jev komandni sobi heliporta.

Kot sem že povedal pa je na voljo tudi ročni sistem gašenja, ki ga sestavljata dva gasilna topa oz.monitorja, ki se nahajata na obodu ploščadi. Prav tako se ju lahko upravlja na daljavo z ročicami zavodenje, ki so na komandni plošči v komandni sobi heliporta. Gasilec lahko usmerja vsak top posebejin hkrati uravnava curek vode. Topova imata pretok najmanj 500 l/min penila.

ZAKLJUČEKPrvi pristanek helikopterja na novem Heliportu UKC Ljubljana je 23.01.2013 izvedla posadka

helikopterja Bell 412 15. helikopterskega bataljona Slovenske vojske pod poveljstvom podpolkovnikaBranka Reka v sklopu usposabljanja reševalcev - gasilcev za delo na heliportu. Vsako leto različne službeopravijo pribl. 500 - 600 helikopterskih transportov bolnih in poškodovanih v UKC Ljubljana. Z razvojemnujne medicinske pomoči v Sloveniji bo to število zagotovo še narastlo. Torej je novi heliport zelodobrodošla pridobitev, ki bo veliko prispevala k še boljši oskrbi naglo obolelih in poškodovanih. Vsi smoprepričani, da bo upravičil svoj obstoj.

Ob tej priložnosti bi se rad zahvalil vsem, ki ste kakorkoli prispevali k začetku delovanja te velikepridobitve za našo ustanovo UKC Ljubljana in zagotovo tudi Slovenijo.

115


posebej ob slabših (mejnih) vremenskih pogojih. Heliport ima sodoben sistem gašenja v primerupožara, ki pa ga bom opisal kasneje v nadaljevanju.

Heliport trenutno obratuje v režimu PPR (Prior Permission Required) in sicer v vidnem delu dneva.Delovanje prilagajamo delu Helikopterske nujne medicinske pomoči, hkrati pa se trudimo, da tudiizven tega delovnega časa, kadar bi to bilo potrebno, omogočimo pristanek reševalnih helikopterjev.Seveda je za to potrebna ustrezna predhodna najava. Po zaključku začasnega obratovanja, s prehodomv redni način obratovanja, želimo vzpostaviti 24-urni režim delovanja heliporta. Prva innajpomembnejša stvar v zvezi z delovanjem heliporta, ki jo moramo zagotoviti, je varnost! Zato moravse potekati v skladu s »Priročnikom heliporta«, ki opisuje in opredeljuje vse podatke ter potrebnepostopke, ki zagotavljajo varno delo na heliportu.

REŠEVALEC - GASILECKljučna oseba, ki pomaga zagotavljati varnost na heliportu je reševalec - gasilec. Gre za naše

sodelavce, ki poleg svojega osnovnega poklica na Reševalni postaji, opravljajo tudi prostovoljnogasilsko delo v okviru Gasilske zveze Slovenije. Za opravljanje dela reševalca - gasilca na heliportumorajo Izpolnjevati določene pogoje. Morajo biti gasilski častniki, imeti opravljene tečaje specialnostiin sicer uporabe izolirnih dihalnih požarov, osnovni tečaj gašenja požarov v zaprtih prostorih ter tečajtehničnega reševanja, pri Gasilski zvezi Slovenije. V svojih prostovoljnih gasilskih društvih so operativnigasilci. Trenutno usposabljamo še 5 novih kolegov, ki smo jih sprejeli v službo prav zaradi dela naheliportu. V času, dokler ne bodo usposobljeni, nam pri tem delu pomaga kolega, ki je sicer zaposlen vgasilski službi UKC Ljubljana.

IZVAJANJE POŽARNE ZAŠČITE NA HELIPORTUV primeru požara na heliportu ima ta ročni in avtomatski sistem gašenja. Gašenje kasneje prevzame

in izvaja Gasilska brigada Ljubljana, ki jo aktivirajo takoj po sproženem alarmu iz komandnega prostoraUKC Ljubljana.

Avtomatski sistem gašenja je vgrajen v helikoptersko ploščad (DIFFS – Deck Integrated Fire FightingSystem). Ta sistem uporablja AFFF penilo 3%. Sistem deluje pribl. 5 min in pomične šobe (»šprinklerji«)so postavljene tako, da pokrivajo celotno področje FATO/TLOF. Aktiviranje zagotavlja sistem UV/IRsenzorjev, ki se nahajajo na obodu ploščadi. Delujejo v vseh vremenskih pogojih, gašenje pa se aktivira,ko dva senzorja, ki nista v isti ravnini zaznata spekter radiacije značilen za požar. Sistem se ne moresprožiti zaradi povišane temperature. Zasnovan je tako,da lahko deluje tudi v primeru eksplozijskenevarnosti. Heliport ima svoj lasten vir vode in sicer rezervoar, v katerem je pribl. 35 m³ vode. Sistem

114


Slika 3. Posadka prvega helikopterja, ki je pristal na novem heliportu (foto: Fotoarhiv Reševalne postaje UKC Ljubljana).

Ker v Sloveniji še nimamo zdravstvenega dispečerskega sistema, ki bi na podlagi dispečerskihkriterijev za aktivacijo HNMP omogočal aktivacijo vseh potrebnih intervencijskih ekip hkrati (NMP,HNMP, gasilci, policija), se zdravnik na terenu odloči za običajno aktivacijo enote HNMP pravilomapotem, ko prispe na kraj dogodka (mesto nezgode ali nenadne obolelosti). Izjemoma je dopustnazgodnja aktivacija HNMP, ko zdravnik aktivira HNMP še pred prihodom na kraj dogodka, v kolikor je žeiz zbranih podatkov nedvoumno HNMP potrebna oziroma je indikacij za njeno aktivacijo celo več(množična nesreča, huda poškodba, bolezen ali zastrupitev v oddaljenem oz. težko dostopnem kraju...).V primeru zgodnje aktivacije HNMP mora ekipa NMP kljub temu, da je helikopter že poletel, s svojovožnjo na kraj dogodka nadaljevati, saj obstaja možnost, da helikopter iz različnih razlogov do pacientane bi uspel priti. Dokončno odločitev za aktivacijo HNMP prevzame zdravnik HNMP. Enota HNMPzaenkrat posreduje le tam, kjer je mogoč pristanek helikopterja, sicer je potrebno pacienta premestitina oziroma v bližino mesta, kjer je pristanek mogoč. Če tudi to ni mogoče, je potrebno aktiviratihelikoptersko enoto Gorske reševalne zveze Slovenije (GRZS) zaradi potrebe po tehničnemhelikopterskem reševanju (vitlanju). Če zdravnik NMP presodi, da pacient potrebuje HNMP, vremenskasituacija pa ni ugodna, naj se o možnosti posredovanja helikopterja kljub temu posvetuje z ekipoHNMP. Koristno je, da zdravnik NMP ekipi HNMP opiše osnovne vremenske razmere npr. višino bazeoblakov, veter, dež ipd., kar lahko olajša odločitev pilotu. Aktivacija HNMP poteka prek telefonskeštevilke 112, komunikacija z ekipo med poletom je mogoča preko 34. kanala sistema ZARE.

Ko zdravnik enote NMP oceni, da je zaradi nujnega stanja pacienta potrebna takojšnja diagnostika,zdravljenje in/ali takojšen prevoz v bolnišnico, mu je pri odločitvi za aktivacijo HNMP v pomoč večindikacij1,8:

- časovna prednost pred prevozom z reševalnim vozilom,- ko bolezen ali poškodba zahteva primernejši (obzirnejši) prevoz kot z reševalnim vozilom, - nadgradnja enotam NMP pri diagnostiki in medicinski oskrbi,- kot pomoč ekipi NMP pri sočasni intervenciji na njihovem terenu, - kot dodatna ekipa NMP pri množičnih nesrečah.V kolikor aktivacija HNMP časovno ni upravičena, lahko ekipa NMP kljub temu aktivira HNMP ob

izpolnjeni kateri koli drugi indikaciji. 1. Časovna prednost pred prevozom z reševalnim vozilom. Ko uporaba HNMP pomeni prvo ali

edino možnost nudenja NMP in/ali skrajša čas prihoda pacienta v ustrezno bolnišnico (v primeru težkodostopnih terenov, uničenih ali poškodovanih cestnih povezav, oteženih voznih razmer na cesti, večjeoddaljenosti kraja dogodka od zemeljske ekipe NMP ali bolnišnice).

Če je ekipa NMP že prispela na kraj dogodka, naj glede na aktivacijski čas HNMP in doletni čashelikopterja do kraja dogodka presodi, ali bo pacient prepeljan v ustrezno bolnišnico hitreje s HNMP aliz reševalnim vozilom. Pri tem lahko uporabi pravilo časa ali pravilo razdalje. Po pravilu časa3,4 ječasovno upravičeno aktivirati HNMP, če je vožnje z reševalnim vozilom do ustrezne bolnišnice več kot45 min. Ta čas velja za bolne, zastrupljene in nevkleščene poškodovance. Pri vkleščenih poškodovancihje aktivacija HNMP časovno upravičena tudi pri krajših razdaljah do bolnišnice, če stanje poškodovancaali vrsta poškodbe to zahteva in je pacient še vedno vkleščen. Po pravilu razdalje5 je časovnoupravičeno aktivirati HNMP, ko je razdalja od kraja dogodka do ustrezne bolnišnice več kot 72 km.Ustrezna sprejemna bolnišnica je tista, ki lahko dokončno oskrbi pacienta glede na njegovo bolezen alipoškodbo (zato pacient s STEMI (miokardni infarkt z elevacijo ST spojnice) ne sodi v bolnišnico, kjer nikateterskega laboratorija, pacient s hudo poškodbo glave ali poškodbo hrbtenice z nevrološkimi izpadine sodi v bolnišnico, kjer ni nevrokirurga...). Ekipa NMP naj po prihodu na kraj dogodka aktivira HNMPčim prej, med čakanjem na prihod helikopterja pa je potrebno izvesti morebitno tehnično reševanje,diagnostične in terapevtske ukrepe, opraviti dogovor za sprejem v bolnišnico, kadar je to potrebno(AKS, CVI), prepeljati pacienta na lokacijo, primerno za pristanek ter poskrbeti za zavarovanje krajapristanka s policisti ali gasilci. Tipično časovno odvisni stanji sta akutni koronarni sindrom in možganskakap, če je pacient kandidat za reperfuzijsko terapijo.

2. Primernost transporta6. Ko je prevoz s helikopterjem glede na naravo bolezni ali poškodbeustreznejši (obzirnejši) kot prevoz z reševalnim vozilom. Primeri: poškodba hrbtenice, huda poškodbaglave, politravma, poškodba medenice, zlom stegnenice (razen zlomov kolka), disekcija aorte...

117


NAVODILA ZA AKTIVACIJO ENOTE HELIKOPTERSKENUJNE MEDICINSKE POMOČI SLOVENIJE ZA

INTERVENCIJE NA TERENU

INSTRUCTIONS FOR THE ACTIVATION OF HELICOPTEREMERGENCY SERVICES IN SLOVENIA FOR PRIMARY

INTERVENTIONS

Uroš Lampič, Monika Grünfeld

Enota HNMP, OZG, Gosposvetska 10, 4000 Kranj

Enota helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP)1,2 ima edino bazo na letališču Brnik in je delsistema NMP Slovenije. Njen povprečni aktivacijski čas (čas od klica do dviga helikopterja) znaša 10 min.Doletne čase do krajev po Sloveniji predstavlja spodnja slika. Člani enote HNMP so izkušeni zdravnikis področja urgentne medicine in reševalci (zdravstveni tehniki ali dipl. zdravstveniki). Helikopter jeopremljen s sodobnimi medicinskimi aparati za nadzor življenjskih funkcij in pripomočki za oskrbohudo poškodovanih, nenadno zbolelih in zastrupljenih.

Okvirni doletni časi ekipe HNMP (ni vštet čas od aktivacije do vzleta)

116


Prihod na krajKo se helikopter približuje mestu pristanka, si iz zraka pilot najprej ogleda konfiguracijo terena, včasih

celo naredi nekja krogov nad mestom, da si ga dodobra ogleda. V kolikor se izkaže, da dogovorjenopredvideno mesto pristanka ni ustrezno zaradi zagotovitve varnosti tako helikopterske ekipe, kotočividcev na kraju, se helikopter oddalji in preko mobilnega telefona ali preko UKW radijske zvezevzpostavi kontakt in predlaga novo mesto za pristanek. V kolikor je potrebno, pilot da dodatna navodilaglede ravnanja osebja in ekip na tleh.

Predaja pacienta Predaja pacienta praviloma poteka ob ugasnjenih rotorjih. Občasno pa zaradi vremenskih razmer

piloti raje obdržijo dejavne rotorje. V tem primeru se lahko helikopter oddalji in preletava kraj dogodkana višini. Ko je pacient pripravljen za vnos v helikopter, zdravnik HNMP pokliče pilota, da pristane.Občasno pa, zlasti če se vreme zelo hitro poslabšuje, se pacient naloži čimprej v helikopter brezustavljanja rotorjev. Takrat mora biti predaja osnovnih podatkov in pacienta zares kratka in jedrnata.

Ko helikopter s pacientom zapusti kraj dogodka, se ekipa HNMP javi dispečerju sprejemne bolnišnicein napove predvideni čas pristanka. Zaradi hrupa in otežene komunikacije v helikopterju, ponavadizdravnik HNMP prosi zdravnika s terena, da pokliče sprejemni oddelek bolnišnice, v katero se peljepacienta in napove prihod z nekaj več podrobnostmi. Tako olajša ekipi HNMP komunikacijo in varnopredajo pacienta v bolnišnici.

LITERATURA1. Pravilnik o pogojih izvajanja HNMP (Uradni list RS, št. 127/06).2. Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč (Uradni list RS, št.92/07,

54/09 in 23/11). 3. Abernethy M, Bledsoe B, Carrison D.Critical decisions: safely excluding patients to reduce inappropriate

helicopter utilization. JEMS. 2010 Mar;35(3):84-91. 4. Hafner JW, Downs M, Cox K, Johncox JE, Schaefer TJ.Inappropriate helicopter emergency medical services

transports: results of a national cohort utilization review. Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):434-42. 5. Diaz, Marco A. MD; Hendey, Gregory W. MD; Bivins, Herbert G. MD. When Is the Helicopter Faster? A Comparison

of Helicopter and Ground Ambulance Transport Times. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:January2005 - Volume 58 - Issue 1 - pp 148-153.

6. Ringburg AN, de Ronde G, Thomas SH, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB.Validity of helicopter emergencymedical services dispatch criteria for traumatic injuries: a systematic review. Prehosp Emerg Care. 2009 Jan-Mar;13(1):28-36.

7. Tiamfook-Morgan, Tami O., Kociszewski, Christine, Browne, Ciaran, Barclay, Derek, Wedel, Suzanne K. AndThomas, Stephen H.(2008)'Helicopter Scene Response: Regional Variation in Compliance with Air Medical TriageGuidelines',Prehospital Emergency Care,12:4,443 — 450.

8. http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_sistema_zdravstve-nega_varstva/sistem_nujne_medicinske_pomoci_v_republiki_sloveniji/

119


3. Nadgradnja enotam NMP pri diagnostiki in oskrbi. Ko ekipa NMP oceni, da lahko ekipa HNMPnadgradi že začeto diagnostiko in oskrbo hudo poškodovanega ali kritično bolnega pacienta, karpresega znanje, veščine ali opremo enote NMP, pacientu pa to lahko izboljša stanje, zmanjša zaplete alicelo omogoči preživetje (intubacija, sedacija, relaksacija, analgezija, elektrokonverzija, ....).

4. HNMP kot pomoč zasedeni ekipi NMP pri sočasni intervenciji. V primeru, ko je enota NMPnekega področja že zasedena z drugo intervencijo in ne more posredovati hkrati zaradi pomanjkanjaekip. Takrat enota NMP lahko aktivira sosednjo enoto NMP ali HNMP, upoštevajoč kriterije za aktivacijoHNMP.

5. V primeru množičnih nesreč kot dodatna enota NMP pri oskrbi in prevozu pacientov inmedicinske opreme.

V primeru nejasnosti glede aktivacije HNMP se lahko zdravnik enote NMP vedno lahko posvetuje zzdravnikom HNMP preko telefonske številke 112.

POTEK AKTIVACIJE

Odločitev za klic1. Ekipa NMP na terenu prejme klic o dogodku. Nato odide na kraj dogodka, presodi stanje, in v

kolikor to zahteva narava poškodbe ali bolezni (hiter prevoz v bolnišnico, obziren prevoz) oziromavelika oddaljenost od bolnišnice s specifično specialistično dejavnostjo, se odloči za aktivacijoHNMP. Nato nadaljuje z oskrbo pacienta in pripravo na predajo pacienta ekipi HNMP. V kolikor jepotrebno pacienta v tem času prepelje na ustreznejše mesto za pristanek helikopterja.

2. Že ob sprejemu klica lahko ekipa NMP na terenu presodi, da gre za takšne vrste intervencijo, kjerje smiselna hkratna aktivacija ekipe HNMP: oddaljenost kraja dogodka je velika, dostopni čas ekipez reševalnim vozilom je zamuden. Sam dostop do kraja je težaven ali za reševalno vozilo nemogoč(hribi, gozdovi).

Klic HNMPKo se ekipa NMP na terenu odloči za aktivacijo HNMP, zdravnik pokliče na telefonsko številko 112, to

je regijski center za obveščanje (ReCO), kjer se oglasi dispečer, kateremu pove, da želi govoriti zzdravnikom HNMP. Dispečer preveže klic na mobilno GSM številko zdravnika HNMP. V kolikor je ekipa vbazi, se oglasi zdravnik HNMP in oba zdravnika se dogovorita o intervenciji. V kolikor pa je ekipa HNMPzasedena, v zraku ali na območju kjer je slab signal, oziroma veliko hrupa, in pozvoni več kot 5x, se klicpreveže dispečerju PHE Kranj. Tako da zdravnik s terena, ki želi aktivirati HNMP v vsakem primeru dobizvezo in izve ali je ekipa HNMP prosta oziroma kdaj bo spet prosta.

Klic mora obvezno potekati preko številke 112, saj dispečer ReCO preko ustaljenih aktivacijskih potiaktivira tudi lokalne ekipe Policije za zavarovanje kraja pristanka helikopterja, Gasilcev ali Gorskereševalne službe v kolikor je potrebno tehnično reševanje in pomoč pri prenosu pacienta. Hkratidispečer ReCO poskrbi tudi za pridobitev dovoljenja za vstop v zračni prostor in polet. Tako da poletbrez klica preko 112 sploh ni mogoč.

Pogovor zdravnika NMP s terena in zdravnika HNMPPodatki , ki jih v pogovoru potrebuje ekipa HNMP. Najprej je potrebno v kratkih bistvenih besedah

predstaviti kakšne vrste dogodek je in kako prizadet je pacient. Nato ekipa NMP s terena pove kje setočno nahaja, kraj, dostop in ali bodo pacienta prepeljali na drugo mesto. Tukaj je pomemben natančenopis kraja pristanka, morda večji kraj v bližini. Ekipo HNMP zanimajo tudi vremenske razmere. Nato sizdravnik HNMP zapiše telefonsko številko ekipe s terena.

Že med pogovorom obeh zdravnikov zdravstveni tehnik HNMP vzpostavi zvezo s pilotom in muposreduje že zbrane podatke. Pilot se mora prepričati o vremenskih razmerah, vetru in samem dostopuna kraj. Včasih je zaradi enostavnosti dostopa (že znano mesto pristajanja helikopterja) in lepegavremena odločitev o poletu sprejeta zelo hitro, še med pogovorom obeh zdravnikov. V kolikor pa je krajbolj nepoznan, ali pa so vremenske razmere nestanovitne, pa zdravnika za kratek čas prekineta pogovorin ko pilot sprejme odločitev, zdravnik ekipe HNMP pokliče zdravnika s terena in mu sporoči odločitev.

V kolikor pilot odobri polet se oba zdravnika zdaj dogovorita še podrobnosti, čas prihoda na kraj, ino dodatnih informacijah o kraju pristanka.

118


neracionalni aktivaciji HNMP nastanejo, niti z intenzivnimi ukrepi zdravljenja pred in po prihodu vbolnišnico pogosto ni mogoče več popraviti. Zdravnik na terenu je ob prihodu na kraj dogodkaobremenjen že z ukrepi, ki so v dostikrat nemogočih razmerah usmerjeni v izboljšanje zdravstvenegastanja ali celo reševanje življenja, zato se večkrat odloči za aktivacijo HNMP šele po oskrbi pacienta alipa HNMP sploh ne aktivira. Razlogi, zakaj zdravnik NMP ne aktivira HNMP, so številni in se zelorazlikujejo po regijah. V določenih okoljih so ekipe NMP spoznale HNMP kot dobrodošlo, celonepogrešljivo pomoč, drugje pa vztraja negativen odnos do aktivacije HNMP kljub temu, da je včasihizpolnjenih pri eni sami intervenciji več indikacij za njeno aktivacijo (slika 1). Žal je severovzhodni delSlovenije kljub temu, da HNMP obstaja že deseto leto, še vedno brez lastne baze, zato je posredovanjeHNMP v tem delu Slovenije iz edine baze na Brniku, časovno večinoma neupravičeno.

Pomemben dejavnik pri odločanju za aktivacijo HNMP je prav gotovo časovna upravičenost.Zdravnika na terenu pri tem zanima, ali bo pacient s helikopterskih prevozom hitreje v bolnišnici, kot čebi bil prepeljan z reševalnim vozilom. Da bi bila odločitev o aktivaciji HNMP lažja, so nastala Navodila zaaktivacijo HNMP na terenu, ki so bila objavljena na strani ministrstva za zdravje in poslana vsem enotamNMP v Sloveniji18. Napisana so ne le kot pomoč tistim, ki HNMP pogosteje aktivirajo, pač pa tudi kotopomnik ali celo zaveza za tiste kolege, ki HNMP ne aktivirajo, pa bi jo bilo v korist pacientapotrebno6,7. Časovni vidik aktivacije HNMP je določen natančneje in sicer po pravilu časa in po pravilurazdalje. Po pravilu časa3,4 je pri nesimultanem načinu aktivacije časovno upravičeno aktivirati HNMP,če je čas vožnje z reševalnim vozilom od kraja dogodka do ustrezne bolnišnice daljši od 45 min. Popravilu razdalje5 je pri enakem načinu aktivacije upravičeno aktivirati HNMP, če je od kraja dogodkado bolnišnice več kot 72 km. Ta čas velja za bolne, zastrupljene in nevkleščene poškodovance. Privkleščenih poškodovancih je aktivacija HNMP časovno upravičena tudi pri krajših razdaljah dobolnišnice, če stanje poškodovanca ali vrsta poškodbe to zahteva in je pacient še vedno vkleščen.Ustrezna sprejemna bolnišnica je tista, ki lahko dokončno oskrbi pacienta glede na njegovo bolezen alipoškodbo. Ekipa NMP naj bi po prihodu na kraj dogodka aktivirala HNMP čim prej, med čakanjem naprihod helikopterja pa je potrebno izvesti morebitno tehnično reševanje, diagnostične in terapevtskeukrepe, opraviti dogovor za sprejem v bolnišnico, kadar je to potrebno (AKS, CVI), prepeljati pacienta nalokacijo, primerno za pristanek ter poskrbeti za zavarovanje kraja pristanka s policisti ali gasilci.

Rešitev, ki močno poveča uporabnost HNMP in so jo pred mnogimi desetletji uvedle številne razvitedržave na tem področju, je uvedba zdravstvenega dispečerskega sistema. V tem primeru dispečer poprejetju klica praviloma s strani laika (poškodovanega, obolelega ali očividca) s pomočjo medicinskegaznanja na podlagi dispečerskih kriterijev ugotovi, ali je pri določenem dogodku poleg ostalihintervencijskih služb potrebna tudi aktivacija HNMP in vse te službe aktivira simultano (hkrati). Zaradihitrosti helikopterja, ki isto razdaljo zmore v povprečju trikrat hitreje kot reševalno vozilo, je ekipaHNMP pogosto prva (in ne zadnja, kot pri nas) na kraju dogodka. S tem je pacientu hitreje nudena nujnamedicinska pomoč, v nekaterih okoljih je ta kakovostnejša kot s strani zemeljske NMP, čas obravnavepacienta pred vzletom je krajši, pomembno se skrajša čas od dogodka do prihoda v bolnišnico8. Kervedno obstaja možnost, da se na kraju dogodka izkaže, da je stanje drugačno od informacij, ki jih jezbral dispečer, se delež t.i. nepotrebnih intervencij giblje okrog 10%9. Z nekoliko manj strogimiindikacijami raje zajamejo vse, ki HNMP potrebujejo, kot da bi potrebnega helikopterske pomočiizpustili, pri čemer so nepotrebne intervencije nujno (ne pa tudi dražje) zlo. Zaradi sočasne aktivacijevseh potrebnih služb se tudi močno skrajša razdalja, pri kateri je časovno upravičeno aktivirati HNMP.HNMP je ob takem načinu aktivacije hitrejša od zemeljske NMP že pri razdalji med krajem dogodka inustrezno bolnišnico nad 16 km razdalje5. Poleg tega je zaradi odločitve dispečerja o aktivaciji HNMPzdravnik na terenu razbremenjen te odločitve in se lahko v celoti posveti izključno diagnostiki interapiji. Izognemo se subjektivnim dejavnikom pri odločitvi o neaktivaciji HNMP, ki so po našihrazgovorih s kolegi na terenu zelo prisotne (zdravniki ne aktivirajo HNMP, ker se ne spomnijo, ker sebojijo očitkov o stroških reševanja ali menijo, da bodo sami prejeli račun, ne znajo aktivirati HNMP, nepoznajo indikacij, ...).

Ozko gledano, le skozi stroške goriva, je helikopterski prevoz dražji od prevoza z reševalnim vozilom.Če gledamo širše in se opremo na sodobne mednarodne študije v zvezi z ekonomsko upravičenostjouporabe HNMP razberemo podatke, ki kažejo, da je uporaba HNMP ob ustreznih dispečerskih kriterijihter ustrezno aktivacijo v primerjavi z zemeljsko ekipo NMP ekonomsko upravičena. Primerjavamednarodnih študij je pokazala, da HNMP v primerjavi z zemeljsko NMP na vsakih 100 intervencij reši5,4 življenja, ko gre za politravmatizirane, pri pacientih s hudo poškodbo glave 7,1 življenja13 oz. ko greza vse vrste stanj 2,7 življenja10, 14. Eno dodatno rešeno življenje na 100 HNMP intervencij stane okrog

121


DILEME ZDRAVNIKA S TERENA: EKONOMSKA INČASOVNA UPRAVIČENOST HNMP

DILEMAS OF THE FIELD DOCTOR: ECONOMIC AND TIME FACTOROF JUSTIFICATION OF HEMS

Urška Močnik*, Uroš Lampič**

*Zdravstveni dom Idrija, Otona Župančiča 3, 5280 Idrija**Enota HNMP, OZG, Gosposvetska 10, 4000 Kranj

V Sloveniji je je v veljavi nesimultani način aktivacije HNMP1,2. To pomeni, da mora ekipa NMP posprejemu klica za nujno stanje najprej prispeti na kraj dogodka in šele takrat lahko zdravnik NMPaktivira HNMP, če za to obstajajo indikacije. Indikacije za aktivacijo HNMP se od časov pilotskegaprojekta HNMP niso spremenile. So dokaj široke in tudi mednarodno uveljavljene. Ekipa NMP naj biaktivirala HNMP, ko to zahteva stanje pacienta in prevoz s helikopterjem pomeni hitrejši in/ali udobnejšiprevoz kot z reševalnim vozilom, ali ko ekipa HNMP s svojim znanjem in opremo lahko nadgradi vdiagnostiki in ukrepih že začeto zdravljenje s strani NMP, v primeru sočasne intervencije na terenu, ki gapokriva že zasedena ekipa NMP in v primeru množičnih nesreč.

Velika pomanjkljivost v delovanju HNMP v Sloveniji je v tem, da zaradi nesimultane (nehkratne)aktivacije HNMP, zemeljske ekipe NMP in ostalih intervencijskih služb, ki so potrebne za nemoten potekintervencije, helikopter HNMP s svojo glavno prednostjo-hitrostjo, pogosto ne pride do izraza. Razlogje v odsotnosti zdravstvenega dispečerskega sistema. Posledic, ki zaradi zamujenega časa pri

120


Slika 1. Kraji posredovanja HNMP.

123


10.000 USD8. Povedni so zaključki švicarske študije, po kateri naj bi stroški, ki nastanejo zaradi pacientaz multiplimi poškodbami znašali 200.000 švicarskih frankov, če se je vrnil na delo in 1,8 milijona švicarskifrankov, če je ostal nezmožen za delo8. Izračun ekonomske upravičenosti uporabe HNMP je težkoopraviti celo v razvitih državah na tem področju. Ekonomska vrednost človeškega življenja (izpaddohodka zaradi smrti) je po dokaj konzervativni metodi 48-kratnik bruto družbenega produkta (BDP)na prebivalca in trenutno znaša v Sloveniji okrog 850.000 EUR11. V kolikor bi HNMP v Sloveniji delovalapo mednarodnih standardih, bi samo na račun več preživelih ob zgornjih podatkih zaradi uporabeHNMP država privarčevala okrog 2,3 milijona EUR/100 intervencij. Za državo je ekonomsko gledanoseveda najdragocenejša izguba mladih ljudi, a dovolj dolgo bi s svojim delom prispevali v državnoblagajno tudi pacienti, ki jih obravnava HNMP, saj njihova povprečna starost znaša 50 let. Še boljpomembno kot število preživelih je, da se preživeli brez ali s čim manj posledicami čimprej vrnejo vsvoje delovno okolje. Stroški medicinske intervencije, ki so omogočili kvalitetno preživetje pacienta,izraženega v QALY (quality adjusted life years-vrednost leta življenja po dogodku) znaša zaposredovanje HNMP 10.532 EUR in je cena za leto kvalitetnega življenja, ki je bilo omogočeno zustrezno zdravstveno oskrbo11.

V Sloveniji ni mogoče natančno oceniti, koliko stane delovanje HNMP baze. Načeloma zanedržavnega operaterja velja, da stane delovanje HNMP baze letno okrog 1-1,5 milijona EUR, v kar sovljučeni fiksni (najem hangarja, nakup ali najem helikopterja, plače zaposlenih, usposabljanja...) invariabilni stroški (pretežno cena goriva in servisi). Razmerje med fiksnimi in variabilnimi stroški znaša80:2012. V Sloveniji je HNMP sestavljenja iz medicinskega dela (organiziran pri Osnovnem zdravstvuGorenjske) in prevozniškega dela (Letalska policijska enota in 15. Helikopterski bataljon slovenskevojske). Oba sta državna helikopterska operaterja, financirana iz državnega proračuna. Obehelikopterski bazi bi obstajali tudi, če HNMP v Sloveniji ne bi bilo, prav tako ni v Sloveniji nobeneganamenskega medicinskega helikopterja. Zato z vidika obstoja baze in helikopterjev HNMP državo nične stane. Ko piloti letijo za potrebe HNMP, hkrati opravijo tudi del predpisanih ur letenja za vzdrževanjelicenc. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi naloga za prevoz krije stroškehelikopterskega prevoza, cena ure letenja s policijskih helikopterjem A 109 E in AB 212/412 je trenutno2578 EUR, z vojaškim B412 pa 2630 EUR15.

Tak način delovanja HNMP v Sloveniji sicer pomeni, da je uporaba HNMP v določenih okoljih in pridoločenih stanjih časovno in stroškovno opravičena, a možnosti za bistveno večjo uporabnost HNMP(simultana aktivacija HNMP, enakomerna pokritost Slovenije z mrežo HNMP baz, uporaba vitle priintervencijah HNMP za lažji dostop do pacientov na težko dostopnih terenih) so kljub številnimpobudam HNMP in argumentom še vedno neizkoriščene. Upam, da bodo ekonomisti v zdravstvu tudiv Sloveniji čimprej prišli do zaključka, da HNMP stane manj, če deluje po mednarodnih standardih. Hitrain kakovostna HNMP je tako blizu, a zaradi nerazumevanja odgovornih tako zelo daleč.

Javni zavod Zdravstveni dom Idrija (v nadaljevanju ZD Idrija) je izvajalec zdravstvene dejavnosti naprimarni ravni slovenskega sistema zdravstvenega varstva. Jedro dejavnosti predstavljajo služba nujnemedicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) in ambulante izbranih zdravnikov in zobozdravnikov.

ZD Idrija zagotavlja neprekinjeno zdravstveno varstvo za območje upravne enote Idrija, ki združujeobčini Idrija in Cerkno. Na skupni površini 426 kvadratnih kilometrov je na dan 1.7.2012 po podatkihstatističnega urada Republike Slovenije živelo 16.759 prebivalcev. Starostna struktura prebivalstva jeneugodna; delež oseb, ki so starejše od 65 let predstavlja kar 18 % (Slika 2) (16).

Sedež ZD Idrija je lociran v Idriji, ki je od urgentnih centrov oziroma prehospitalnih enot NMPoddaljena 60 (Splošna bolnišnica Šempeter) in 66 kilometrov (Univerzitetni klinični center Ljubljana),kar predstavlja najmanj 45 minut hitre vožnje v eno smer. Območje občin Idrija in Cerkno je geografskozelo razgibano, hribovito, težko dostopno. Povezuje ga le ena državna cesta (t.i. Keltika), ki je ozka,ovinkasta, promet po njej pa poteka relativno počasi. Avtocestnih povezav znotraj omenjenih občin ni.Od matične lokacije v Idriji do najbolj oddaljene točke v občini Cerkno je še 31 kilometrov, kar v časupomeni še več kot pol ure vožnje do prizadete osebe.

Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči ZD Idrija priznava standard NMP ekipe »1 B okrepljena«(17). NMP ob delovnih dneh čez dan zagotavljamo z eno samostojno ekipo NMP in z vključevanjemzdravnikov iz ambulant splošne in družinske medicine, v ostalem času pa v obliki dežurne službe. ZDIdrija se ne navezuje na nobeno prehospitalno enoto NMP, saj so od Idrije vse preveč oddaljene.Regionalna bolnišnica za območje UE Idrija je UKC Ljubljana, tako da obolele in poškodovane

122


Slika 2. Starostna struktura prebivalstva UE Idrija na dan 1.7.2012.Vir: Si-stat podatkovni portal, dostopno na: http://pxweb.stat.si/pxweb/Database/Dem_soc/Dem_soc.asp

Slika 3. Število intervencij HNMP v letih 2005 do 2012.Vir: podatki HNMP

Slika 4. Indikacije za aktivacijo ekipe HNMP za obdobje 2005 do 2012.Vir: dokumentacija NMP ZD Idrija

LITERATURA1. Pravilnik o pogojih izvajanja HNMP (Uradni list RS, št. 127/06).2. Uredba o organiziranju, opremljanju in usposabljanju sil za zaščito, reševanje in pomoč (Uradni list RS, št.92/07,

54/09 in 23/11).3. Abernethy M, Bledsoe B, Carrison D.Critical decisions: safely excluding patients to reduce inappropriate

helicopter utilization. JEMS. 2010 Mar;35(3):84-91. 4. Hafner JW, Downs M, Cox K, Johncox JE, Schaefer TJ.Inappropriate helicopter emergency medical services

transports: results of a national cohort utilization review. Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):434-42. 5. Diaz, Marco A. MD; Hendey, Gregory W. MD; Bivins, Herbert G. MD. When Is the Helicopter Faster? A Comparison

of Helicopter and Ground Ambulance Transport Times. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:January2005 - Volume 58 - Issue 1 - pp 148-153.

6. Ringburg AN, de Ronde G, Thomas SH, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB.Validity of helicopter emergencymedical services dispatch criteria for traumatic injuries: a systematic review. Prehosp Emerg Care. 2009 Jan-Mar;13(1):28-36.

7. Tiamfook-Morgan, Tami O., Kociszewski, Christine, Browne, Ciaran, Barclay, Derek, Wedel, Suzanne K. AndThomas, Stephen H.(2008)’Helicopter Scene Response: Regional Variation in Compliance with Air Medical TriageGuidelines’,Prehospital Emergency Care,12:4,443 — 450.

8. Voelkel W.G.Cost vs. Benefit or is it? 4rescue Vol 13, 1-2011, 12.9. Neno K, Carloff G: Einsatz fur den Rettungshubschrauber-Mission for the rescue helicopter. Koeln: Kristerkall

Verlag GmbH, 2011, 320.10. Wilcox S W, Tollefsen W W. Air transport of the critical ill emergency department patient, EM Critical Care vol.2,

Number 4, 201211. Bristow Evans, 1996, Air Ambulance Handbook, Shephards Press UK, Burnham 12. Flycom d.o.o.13. Thomas S H, Arthur A O. Helicopter EMS: Research endpoints and potential benifits, Emergency Medicine

International, Volume 2012 (2012), Article ID 69856214. Ringburg AN, Thomas AH, Steyerberg EW, et al. Lives saved by helicopter emergency medical services: an

overview of literature.Air Med J. 2009;28:298-302.15. Križman S. S helikopterji so reševali mnoga življenja. Primorske novice, 10.1.201216. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, Uradni list RS 106/200817. http://www.stat.si/tema_demografsko_prebivalstvo.asp18. http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_sistema_zdravstve-

nega_varstva/sistem_nujne_medicinske_pomoci_v_republiki_sloveniji/

125


prevažamo neposredno v urgentni blok te bolnišnice. Transport po cesti z reanimacijskim vozilom jerelativno počasen, zaradi številnih ovinkov in dotrajanega cestišča pa tudi neudoben ter v določenihprimerih (pri prevozu huje poškodovanih ali težko prizadetih oseb) celo neprimeren. V takih primerihna pomoč pogosto pokličemo ekipo helikopterske nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju HNMP),še posebno pa v primerih, ko dostopamo do pacientov v bolj oddaljenih in težje dostopnih krajih našeregije.

Posredovanje HNMP beležimo od leta 2005, največje število intervencij je bilo v letih 2008 do 2010, vzadnjih dveh letih pa se je ustalilo na 36 primerov letno (Slika 3).

Kratka analiza dosegljivih podatkov po protokolih nujnih intervencij pokaže, da je bila povprečnastarost pacientov, ki smo jih predali ekipi HNMP 54 let. Povprečna starost poškodovanih v delovnihnesrečah je bila 41 let, povprečna starost poškodovanih v prometnih nesrečah pa 31 let. Pacientov, kiso bili starejši od 80 let, je bilo 11 %.

Tri četrtine (76 %) vseh obolelih ali poškodovanih so predstavljali moški.Najpogostejša indikacija za transport s helikopterjem so bile hude in/ali multiple poškodbe v 31 %,

sledijo akutni koronarni sindrom in hemodinamsko pomembne motnje srčnega ritma v 22 % termožganska kap (ishemična in hemoragična) v 9 %. Oživljanje je bilo potrebno v 8 % (Slika 4).

Med obravnavanimi primeri je bilo kar 13 % poškodovanih v delovnih in 9 % poškodovanih vprometnih nesrečah.

Potencialno neupravičenih indikacij za helikopterski transport je bilo relativno malo - 3 %.Zdravniki ZD Idrija, ki se vključujemo v službo NMP, se v primerjavi s številnimi drugimi zdravstvenimi

domovi po Sloveniji za aktivacijo HNMP odločamo pogosteje. Menimo, da upravičeno: minimalni čas zacestni prevoz pacienta do UKC Ljubljana je 45 minut, za vse intervencije zunaj sedeža ZD pa daljši.Enako velja za oddaljenost – velika večina točk posredovanja ekipe NMP je namreč od UKC Ljubljanaoddaljenih več kot 72 kilometrov. Naslednji razlog za odločitev za helikopterski prevoz so neugodnecestne povezave, ki za obolelega pomenijo dodatno obremenitev in so lahko vzrok za poslabšanjenjegovega stanja. Menimo, da se tudi pri medicinskih indikacijah odločamo racionalno, saj HNMPaktiviramo v primerih, ko je ogroženo življenje, ko je potreben hiter transport zaradi nadaljnjegazdravljenja (akutni koronarni sindrom in možganska kap) ali v primerih, ko bi cestni transport lahkododatno ogrozil stanje obolelega (politravma).

S kolegi zdravniki v HNMP se telefonsko preko regijskega centra za obveščanje vedno posvetujemoo smiselnosti in možnosti helikopterskega prevoza ter o terapevtskih postopkih v času do prihodahelikopterja. V primerih, ko pričakujemo hudo poškodbo ali druga življenje ogrožujoča stanja, zaradikaterih smo klicani na intervencijo na Smučarski center Cerkno se ne glede na strokovna navodila žeodločamo za sinhrono aktivacijo HNMP, kar se je že večkrat izkazalo za upravičeno in zelo učinkovito.

Pacienta praviloma in po svojem najboljšem znanju pripravimo v skladi z navodili in pričakovanjislužbe HNMP. Ob predaji pacienta ekipi HNMP praviloma predamo tudi protokol nujne intervencije inse dogovorimo za sprejem v bolnišnici. Predaja pacienta med obema ekipama NMP vedno potekakorektno. Člani službe HNMP se zavedajo težkih razmer, v katerih delamo zdravniki na oddaljenihobmočjih. Tudi v primeru upravičene kritike postopka naše obravnave pacienta nam je le-ta sporočenaargumentirano in na primeren način.

Smo pa zdravniki ZD Idrija pogosto deležni nekorektnih kritik, grajanja in celo vzbujanja občutkovslabe vesti zaradi stroškov helikopterskih prevozov s strani kolegov specialistov. Kritiziranje našega delain naših odločitev izhaja iz nepoznavanja načina dela in razmer, v katerih delamo, je neosnovano innemalokrat na meji žaljivega. Morda gre tudi tu iskati razlog za zmanjšanje števila intervencij HNMP nanašem območju v zadnjih dveh letih.

ZAKLJUČEKHelikopterska nujna medicinska pomoč je v sodobni urgentni medicini nepogrešljiva pri hitrem in

učinkovitem posredovanju in reševanju življenj na terenu. Dileme o njeni ekonomski upravičenosti soneupravičene in za 21. stoletje nesprejemljive. Še več, število posredovanj, v katerih sodeluje HNMP, bibilo potrebno razširiti na celotno področje Slovenije, omogočiti sinhrono aktivacijo ekip NMP in HNMPpreko dispečerskega centra in celo podaljšati delovni čas službe HNMP preko celega dneva. Le tako bourgentna medicina lahko zagotavljala tako raven zdravstvene oskrbe in nujne medicinske pomočipovprečnemu Slovencu kot jo imajo prebivalci razvitejših sosednjih držav.

124


126


127


ODLOČANJE V URGENTNI KARDIOLOGIJI

DECISION-MAKING IN EMERGENCY CARDIOLOGY

Spremembe EKG pri Wellensovem sindromuVeznica ST je redko spremenjena, dvig veznice je redek in navadno ne presega 1 mm, še največkrat

gre za višje (zgodnje) odcepišče veznice ST. Navadno gre za spremembe valov T (3, 4), ki so dveh vrst:• pri pogostejši obliki, ki se pojavlja v 76 % in jo imenujemo Wellensov sindrom tip 1 (ali tip A),

najdemo globoke simetrične negativne valove T v odvodih V1-V4, občasno tudi v odvodih V5 in V6(slika 1). Valovi T se razlikujejo od asimetričnih negativnih valov T pri hipertrofiji levega prekata.

• pri redkejši obliki, ki se pojavlja v 24 % primerov in ki jo imenujemo Welllensov sindrom tip 2 (ali tipB), najdemo dvofazne valove T večinoma v odvodih V2-V3, občasno pa tudi v odvodih od V1 do V5ali celo V6 (slika 2).

Opisane spremembe so praviloma vidne, ko bolnika ne boli, zaradi česar poudarjamo pomenvečkratnega snemanja EKG tako ob bolečinah kot tedaj, ko ni prsnih bolečin.

Slika 1. V prekordialnih odvodih V2 – V4 so vidni globoki simetrični nagtivni valovi T, značilni za Wellensov sindrom tip 1(imenovan tudi tip A).

Slika 2. V odvodih V1 – V3 so vidno dvofazni valovi T, značilni za Wellensov sindrom tip 2 (imenovan tudi tip B)

Pri 100 % bolnikov z Wellensovim sindromom so z angiografijo dokazali več kot 50 % zožitev vproksimalnem delu LAD, pri 83 % pa je šlo za zožitev že pred odcepiščem druge septalne veje (2).Spremembe so torej zelo patognomonične in jih kaže poznati.

Postavitev diagnozeNa Wellensov sindrom pomislimo, ko pri bolniku z anamnezo prsne bolečine (tudi če ga tisti trenutek

ne boli več) v prekordialnih elektrokardiografskih odvodih opazimo navzdol obrnjene (negativne,invertirane) valove T. Taki valovi T so praviloma vidni, ko bolnika ne boli, ob prsni bolečini (stenokardiji)

129


DLOČANJE PRI SUMU NA WELLENSOV SINDROM

DECISION MAKING IN SUSPECTED WELLENS' SYNDROME

Marko Gričar

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekWellensov sindrom predstavlja značilne spremembe v EKG v obdobjih brez prsne bolečine pri

bolnikih s ponavljajočimi se prsnimi bolečinami (nestabilna angina pektoris). Spremembe navadno neizgledajo nevarne, zato so pogosto spregledane. Večinoma (v 76 % primerov) gre za globoke simetričnenegativne valove T v sprednjestenskih odvodih, redkeje (v 24 %) pa za dvofazne valove T. Opisanespremembe so povezane s hudimi zožitvami v proksimalnem delu arterije LAD in predstavljajopredinfarktno stanje. Pravočasna prepoznava in ustrezno invazivno ukrepanje lahko preprečijo razvoj vakuten sprednjestenski miokardni infarkt (STEMI) s potencialno katastrofalnimi posledicami. Zznačilnostmi Wellensovega sindroma moramo seznaniti čim več zdravnikov in medicinskih sester, kidelujejo v predbolnišničnem in bolnišničnem sistemu NMP.

AbstractWellens' syndrome is characterized by typical T-wave changes on electrocardiogram (ECG) during

pain-free intervals in patients presenting with intermittent chest pain (unstable angina). ECG changesusually appear insignificant and thus often go unnoticed. Usually (in 76%) there are symmetricalnegative T-waves in V2-V3 or even in V1-V6, while biphasic T-waves are found less frequently (in 24%).These changes reliably suggest a high-grade stenosis in the proximal part of LAD reopresenting a pre-infarction situation. On-time recognition and appropriate invasive management (emergency coronaryangiography and PCI to LAD) can prevent progression to acute anterior STEMi with potentiallycatastrophic consequences. Features of the Wellens' syndrome should be presented and familiar to allphysicians and nurses working in pre-hospital and in-hospital EMS.

UvodGerson in sodelavci so leta 1980 prvi opisali značilne navzdol obrnjene valove T v EKG (1), sledili so

jim De Zwaan, Wellens in sodelavci, ki so pojav poimenovali Wellensov sindrom (2). Gre za značilneelektrokardiografske ugotovitve, ki se pojavijo pri hudih zožitvah v proksimalnem delu arterije LAD vobdobju, ko bolnik nima prsne bolečine. Brez ustreznega invazivnega zdravljenja se stanje v 75 % vnekaj urah ali dneh razvije do akutnega sprednjestenskega srčnega infarkta (1-3). Povprečen čas donastanka sprednjestenskega infarkta je 8.5 dni (1).

Patofiziologija Wellensovega sindromaArterija LAD (left anterior descendent artery) se praviloma odcepi od debla leve koronarne arterije in

v svojem poteku proti srčni konici po sprednjem medprekatnem žlebu oddaja septalne in diagonalneveje. LAD je pri večini ljudi najpomembnejša koronarna arterija, ki prehranjuje stene obeh prekatov,medprekatni pretin in prevodni sistem. Infarkt tega področja ima praviloma hude ali celo usodneposledice (nenadna smrt, srčno popuščanje, trajne prevodne motnje, ruptura pretina ali proste steneprekata), zato ne preseneča, da v anglosaksonskem okolju tej arteriji rečejo tudi »widow maker«.Wellensov sindrom je znanilec kritične zožitve v začetnem delu arterije LAD. Pojavi se pri 14-18 %bolnikov z nestabilno angino pektoris (2)

128


PROBLEMI ODLOČANJA OB AKUTNEM IN KRONIČNEMKARDIOLOŠKEM BOLNIKU

V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

PROBLEMS OF DECISION-MAKING IN ACUTE AND CHRONICCARDIOLOGY PATIENTS IN GP'S OFFICE

Rajko Vajd

Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode

IzvlečekDružinska medicine se izvaja na primarni ravni zdravstvenega varstva in zdravnik družinske medicine

je postal »vratar« v našem zdravstvenem sistemu. Zdravnik družinske medicine s svojo pravočasno inustrezno obravnavo svojega bolnika doseže optimalen cilj zdravljenja, ob tem se izogne nepotrebnimnapotitvam, dragim in agresivnim diagnostičnim ter terapevtskim postopkom. Nemalokrat se zgodi, dapride do novo nastale ogrožujoče bolezni ali hudega poslabšanja bolezenskega stanja, kroničnebolezni, in v takšnih primerih so neizogibne napotitve v bolnišnico.

Kardiološki bolniki so pogosti obiskovalci ambulant družinske medicine, saj v zadnjih desetletjihmočno naraščajo bolezni srca in ožilja, ki so tudi eden najpogostejših smrti v zahodni civilizaciji.Najpogostejše bolezni srca v ambulantah družinskih zdravnikov so hipertenzivna bolezen srca,koronarna bolezen srca, motnje srčnega ritma, bolezni zaklopk, bolezni srčne mišice (kardiomiopatije)s srčnim popuščanjem, med naštetimi so posamezne zaplet ali posledica druge omenjene bolezni.Koliko bolnikov z opisanimi težavami ima posamezen zdravnik je odvisno od števila in starostnestrukture opredeljenih bolnikov. Dejstvo pa je, da se s časom vsakemu populacija stara in s tem večaštevilo bolnikov s kardiološkimi težavami.

Ob pregledu slovenske študije o delu zdravnikov družinske medicine leta 2005 je v vzorcu 12296bolnikov imelo kardiološke težave 26,5 % pregledanih. Ob pregledu podatkov dežurne službe je pri33,8 % napotitev zaradi bolezni srca in ožilja in motenj ritma (1, 2).

Obravnava bolnika z boleznijo srca je odvisna od opremljenosti ambulante, lokalne umeščenostiambulante (ambulanta v mestu ali oddaljena zdravstvena postaja). V vseh primerih so glavna orodjaanamneza, pregled, diagnostične preiskave in elentuelna pomoč konzultanta (lečečega kardiologa) alisprejemnega bolnika v bolnišnici v primeru napotitve na višjo raven zdravstvenega sistema. Tako kotsmo izredno močni z orodjem anamneze, poznavanjem bolnika – kartonom in pregledom bolnika, takobolj šibki smo v razpolaganjem s diagnostičnim preiskavami v zdravstvenem domu, saj se moramonemalokrat zadovoljiti samo z elektrokardiogramom (EKG) in analizo krvne slike z vnetnimi parametri.V zadnjem letu so se številne ambulante vsaj opremile z hitrim testom za določanje Troponina in D-dimera, kar nam vsaj malo pripomore pri postavitvi diagnoze in pravilnim odločanjem. Pri samemodčitavanju EKG-jev obstaja vedno dilema na eni strani zaupanje v znanje in zanesljivost odčitavanja sstrani zdravnika, po drugi strani njegova dilema verjeti v verodostojnost oz. pravilni odčitek aparatasamega.

Na osnovi dobljenih podatkov iz anamneze, opravljenega pregleda in diagnostičnih preiskav, ki jihimamo na voljo, se odločamo o spremembi terapije ali drugih ukrepih in odpustu nazaj v domačeokolje. V primeru ugotovitve resnejšega stanja in nujnosti pomoči specialista se odločamo o napotitviv Bolnišnico (IPP) ali na nujni kontrolni pregled k lečečemu kardiologu.

131


pa se valovi T pogosto normalizirajo, veznica ST pa se spusti. Kazalci srčnomišične nekroze (npr.troponin-I) so kvečjemu blago povečani.

Zapomnimo si naslednje kriterije za prepoznavo Wellensovega sindroma:• opisane značilne spremembe valov T v sprednjestenskih odvodih EKG, • anamneza prsne bolečine, • normalni ali blago povišani laboratorijski kazalci srčnomišične nekroze,• v EKG ni dviga veznice ST, ni zobcev Q, zobci R v prekordialnih odvodih so ohranjeni.Klinična slika navadno ustreza nestabilni angini pektoris, pri starostnikih, diabetikih in ženskah pa je

lahko precej nejasna oziroma zamegljena.

Diferencialna diagnozaV poštev pridejo različna stanja s prsno bolečino in s spremembami v EKG:• akutni miokarditis,• hipertrofija levega prekata,• kračni bloki,• vpliv glikozidov digitalisa,• sindrom preekscitacije,• perikarditis,• poškodbe centralnega živčevja,• perzistentni mladostniški vzorec valov T.

Pomen prepoznave Wellensovega sindromaWellensov sindrom predstavlja kombinacijo subtilnih in večini zdravnikov nealarmantnih sprememb

v EKG ter klinične slike akutnega koronarnega sindroma (nestabilne angine pektoris ali NSTEMI). Gre zapredinfarktno stanje kot posledico hude zožitve v proksimalnem delu arterije LAD, zaradi česar bolnikugrozi obsežen sprednjestenski infarkt. Invertirani (negativni) valovi T v prekordialnih odvodih, kipredstavljajo značilne spremembe v EKG pri Wellensovem sindromu, so večinoma vidni tedaj, ko sestanje umiri in ko bolnika prehodno ne boli, ob bolečini pa lahko pride do pozitivizacije (normalizacije)valov T ali do spusta veznice ST. Izboljšanje EKG ali prehodno prenehanje bolečine je le zatišje prednevihto. Stanje moramo obravnavati enako urgentno kot AKS z dvigom veznice ST, saj lahko do tegapride že v naslednjih minutah ali urah. Gre za NSTEMI, pri katerem je potrebno ukrepanje kot pri STEMI,pogoj pa je seveda pravočasna prepoznava.

SklepSpremembe v EKG pri Wellensovem sindromu izgledajo nepomembne in nedolžne, v resnici pa

predstavljajo veliko nevarnost za bolnika. Pravočasna prepoznava Wellensovega sindroma inpravočasno ukrepanje, kar pomeni takojšnjo napotitev v center z neprekinjeno možnostjo PCI tertakojšnjo kateterizacijo srca in PCI LAD, lahko prepreči razvoj obsežnega sprednjestenskegamiokardnega infarkta s katastrofalnimi posledicami. Nujno je izobraževanje zdravnikov, ki delujejo vpredbolnišnični ali v bolnišnični službi NMP, da bi spoznali Wellensov sindrom in ustrezno ukrepali terpreprečili grozeči miokardni infarkt.

Literatura1. de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in

left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. AmHeart J. Apr 1982;103(4 Pt 2):730-6.

2. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable anginashowing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J. Mar1989;117(3):657-65.

3. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens' syndrome. Ann Emerg Med. Mar 1999;33(3):347-51. 4. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome. Am J

Emerg Med. Nov 2002;20(7):638-43.

130


133


132


NOVOSTI PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z MOŽGANSKO-ŽILNIMI BOLEZNIMI

NOVELTIES IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISORDERS

Zdravnik družinske medicine je osnovni člen našega zdravstvenega sistema in bolnika dobro pozna.Bolnikove zdravstvene težave v veliki meri zdravi sam. Ena od pomembnih odločitev v njegovem delunapotitev na sekundarno raven, k specialistu določene medicinske stroke, z namenom čim boljšeoskrbe in ustreznega zdravljenja.

LITERATURA1. Švab I, Petek M, Kersnik J et al, Presečna študija o delu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Zdrav Vars 2005;

44: 183-922. Kmetič K, Vajd R. Analiza napotitev na sekundarno raven iz enote nujne medicinske pomoči Zdravstvenega

doma Ljubljana v februarju 2006. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2006: 27.

ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S TROMBOLIZOBoljše razumevanje patofiziologije MK je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot medicinsko

urgentno stanje, pri katerem ima trombolitično zdravljenje velik vpliv na njen izid. Trombolitičnozdravljenje je treba izvajati ne glede na resnost in vrsto MK in ga seveda uporabiti čim bolj zgodaj pozačetku njenih simptomov in znakov ter vedno v skladu s strogimi indikacijami. Čim hitrejše jetrombolitično zdravljenje, na primer v 60 minutah, tem manjša bosta smrtnost in pojavnosthemoragičnih sprememb v primerjavi s poznim začetkom zdravljenja (3). Žal dostopnost akutneobravnave za bolnike s svežo ishemično MK (IMK) v Sloveniji ni zadovoljiva. Razpolagamo tudi spremajhnim številom in nedosegljivostjo specialistov s področja vaskularne nevrologije. Slabi oskrbibolnikov z IMK botrujejo tudi prevelike razdalje med bolniki iz odročnih krajev in strokovnimi središčiza njihovo obravnavo. Za izboljšanje teh razmer smo v Sloveniji začeli razmišljati, kako bi število(o)zdravljenih povečali s pomočjo telemedicine, ki lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z znakiakutne IMK in poveča možnost uporabe zdravila alteplaza za zdravljenje trombolize (4).

SISTEM TELEKAP - POMOČ PRI ZDRAVLJENJU BOLNKOV Z AKUTNO ISHEMIČNOMOŽGANSKO KAPJO

Prednost telemedicinske obravnave je, da zdravnikom v regionalnih bolnišnicah s preskromnonevrološko službo ali brez nje omogoča video posvetovanje v živo z vaskularnim nevrologom v centruTeleKap. Poleg tega, da izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne IMK, ta sistem poveča tudiuporabo trombolize, zmanjša stroške zaradi nepotrebnih prevozov bolnikov v oddaljene centre, povečainformiranost strokovne in laične javnosti o možganski kapi in izboljša učinkovitost vključevanjarehabilitacijskih služb (5).

Definicija: »TeleKap je proces, pri katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdio komunikacijami (skupajs telefonom) preskrbimo diagnostično in posvetovalno podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenihkrajih, asistiramo v obravnavi ali neposredno zdravimo bolnike v oddaljenih krajih in izboljšamostrokovno znanje oddaljenih centrov z medicinsko oskrbo« (5).

Telemedicinski model in postopkiBolnike z akutno IMK v sistemu TeleKap triažirajo predvsem zdravniki urgentne medicine v splošnih

bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v regionalni bolnišnici pokliče strokovnjaka v Center zaTeleKap, ki nato vodi pogovor in svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. Glavnatelemedicinska obravnava za akutno IMK je dvostranski simultani video klic pri katerem lahkovaskularni nevrolog opravi celoten nevrološki pregled. S točkovanjem možganske kapi po lestviciNIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) je mogoče opraviti in analizirati bolnikovo primernostza zdravljenje s trombolizo. Prek sistema lahko za večino pošljemo laboratorijske izvide, slikeračunalniškotomografske (CT) preiskave, angiografije (CTA) in perfuzije (CTP) ter včasih tudimagnetnorezonančne tomografije (MRT). Glede na klinični pregled vaskularni nevrolog predlagaoddaljenemu zdravniku ustrezen način zdravljenja. Poleg hitrega zagotavljanja zdravljenja akutne IMKs trombolizo lahko omogočimo tudi endovaskualrno zdravljenje zunaj in znotraj lobanjskih žil.

Slika 1. RC – Republiški center TeleKap.

135


ALI BOMO IZBOLJŠALI OBRAVNAVO BOLNIKOV ZAKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO V SISTEMU

TELEKAP?

DO WE IMPROVE MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE WITHINTHE TELESTROKE SYSTEM

Bojana Žvan

Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Nevrološka klinika, Zaloka 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekMožganska kap je srčnožilni dogodek, ki povzroča največ strahu tako med zdravimi in osebami s

srčnožilnimi boleznimi. Napredek v primarni in sekundarni preventivi napoveduje razburljivo obdobjesprememb, ki obetajo zmanjšanje zbolevanja na ravni možganske kapi. Kljub temu pa se bo njenaprevalenca zaradi staranja prebivalstva in novih metod zdravljenja povečevala. Bolniki z akutnomožgansko kapjo, ki so zdravljeni s trombolzo, pridobijo 30 % več možnosti za preživetje in življenjebrez funkcionalne oviranosti. Žal je tromboliza učinkovita le, če jo uporabimo v 4,5 urah od začetkasimptomov možganske kapi. Ozko terapevtsko okno kaže, da ima sistem TeleKap bistveno vlogo prizagotavljanju oskrbe bolnikov, pripeljanih v urgenco s sumljivimi znaki za možgansko kap. S sistemomTeleKap lahko več bolnikov zadržimo blizu doma in jih takoj ustrezno zdravimo, kar ugodno vpliva naizid bolezni, zmanjša onesposobljenost in smrtnost ter stroške zdravstvenega varstva.

AbstractStroke is arguably the most feared cardiovascular event among healthy subjects and those with

cardiovascular disease. Advances in our treatments for primary and secondary prevention herald anexciting period of change, which promises to lower stroke rates. Nevertheless, one can assume that thestroke prevalnece will be incrised due to the aging of population and novel treatment procedures.Acute stroke treatment with thrombolysis gives stroke patients a 30 % better chance of surviving strokewithout disability. However, these medications are effective only if given within 4.5 hours of symptomonset. The narrow therapeutic window for stroke makes the TeleStroke program an essentialcomponent of providing excellent care to patients who present to the emergency department withsymptoms that are suspicious for stroke. With the TeleStroke program, local hospitals can expand theirrange of services to include high quality stroke care for patients within their own communities. Byoffering specialized stroke services, we can improve patient outcomes, decrease stroke-relateddisability and mortality, and reduce health care costs, all while keeping more patients close to home.

UVODZbolevnost za možgansko kapjo se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva,

starejšega od 85 let, in polovico starejšega od 70 let. Vendar je ameriška raziskava razkrila, da se jepojavnost možganske kapi (MK) tudi pri mladih, starih med 20 do 54 let, v obdobju 1999–2005,pomembno povečala. To je opozorilo družbi, saj traja onesposobljenost pri osebah, ki so zbolele mlajše,dlje časa, zato so stroški zaradi oviranosti in izgube delovnih dni še večji (1). Podatki iz obdobja2007–2011 kažejo (2), da bi bilo mogoče umrljivost zaradi MK v Sloveniji zmanjšati za okoli 35 %, če binam jo v vseh regijah uspelo znižati na stopnjo umrljivosti v ljubljanski. Zato bo za zmanjšanje številabolnikov z MK treba razviti strategijo čim boljše zaščite in zdravljenja.

134


2. Šelb Šemrl J, Šelb J. Presežne smrti zaradi možganske kapi v Sloveniji v obdobju 2007-2011. V: Žvan B, Zaletel M,ur. Akutna možganska VIII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanjemožganskih in žilnih bolezni, 2013: 23-34.

3. Fonarow GC, Reeves MJ, Zhao X, Olson DM, Smith EE, Saver JL in sod. Age-related differences in characteristics,performance measures, treatment trends, and outcomes in patients with ischemic stroke. Circulation, 2010;121(7): 879-91.

4. Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji? V: Žvan B, Zaletel M,ur. Akutna možganska VI: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanjemožganskih in žilnih bolezni, 2011: 19-30.

5. Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi v sistemu TeleKap. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska VIII:učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni,2013: 35-44.

137


Na opisani način bo deloval tudi Republiški center TeleKap v Sloveniji (slika 1, 2), kjer lahkopričakujemo naslednje takojšnje klinične in ekonomske prednosti:

- večjo stopnjo zdravljenj s trombolizo, in sicer do 12 % že prvo leto,- zmanjšanje stroškov rehabilitacije,- zmanjšanje stroškov prevoza,- zmanjšanje institucionalnih stroškov.SB – splošna bolnišnica; UKC Lj – Univerzitetni klinični center Ljubljana; dvosmerna rdeča puščica –

drugi posvetovalni center

Slika 2. Mreža desetih bolnišnic v Sloveniji, povezanih s sistemom telemedicinske tehnologije z Republiškim centromTeleKap v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani.

SKLEPNE MISLITelemedicinska tehnologija v obliki videoposvetovalnega sistema je varna in izvedljiva metoda za

obravnavo bolnika z IMK. Pri tem lahko pomembno pomaga posredovanje prek sistema TeleKap zlastiv geografsko obrobnih območjih z nezadostno nevrološko oskrbo za možgansko kap. Uporabatrombolize za zdravljenje bolnikov z akutno IMK, ki dokazano zmanjša breme bolezni, se bo s pomočjosistema TeleKap pomembno povečala. Z uvedbo sistema TeleKap bomo, poleg pravočasnega inoptimalnega zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo, omogočili tudi redno ocenjevanjekakovosti telekonferenčnih posvetov in preverjanje opreme, povezav, protokolov, sodelovalnostiosebja, pravočasnosti postopkov in izidov zdravljenja. Vse skupaj pa bo v prihodnje vplivalo naizpopolnjevanje in razvoj sistema TeleKap ter telemedicinske tehnologije tudi na drugih področjihmedicine.

LITERATURA1. Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O in sod. Age at stroke: temporal trends in stroke

incidence in a large, biracial population. Neurology, 2012; 23; 79(17): 1781-7.

136


možganske arterije pa kot alternativo ponuja intraarterijsko trombolizo (IAT) znotraj 6 ur (razred II,nivoB).

Relativno nizka stopnja učinkovitosti, predvsem v primerih, ko so zaprte večje žile (4), ozko časovnookno ter številne kontraindikacije so vodile do razvoja novih metod zdravljenja. Novejša trombolitičnazdravila kot so reteplaza, tenekteplaza in dezmoteplaza imajo boljše farmakokinetične infarmakodinamične lastnosti v primerjavi z rt-PA, vendar so zaenkrat še predmet kliničnih raziskav in jihv praksi ne uporabljamo. Prav tako se razvijajo nove in izboljšane oblike mehaničnegaendovaskularnega zdravljenja, ki omogočajo odstranitev ali premostitev strdka in se lahko izvedejo popredhodni trombolizi ali brez nje.

Namen prispevka je predstaviti mehanično rekanalizacijo (Mer), s katero že od l. 2009 zdravimoizbrane bolnike z akutno IMK tudi v Sloveniji.

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJEPri 60-70 % bolnikov z IMK je vzrok IMK popolna zapora ene izmed velikih žil. Zgodnja rekanalizacija

zaprte žile (znotraj 4-5 ur po začetku simptomov) in uspešna (»fiziološka«) reperfuzija možganov staosnovna pogoja za uspešno zdravljenje in okrevanje po možganski kapi (5). Ravno zapora večjih arterijpovzroči IMK z največjo invalidnostjo in smrtnostjo. Znano je, da pride do uspešne rekanalizacije po IVTpri zapori proksimalnega dela ACM ali pri zapori BA v 30 %, pri zapori končnega dela ACI pa le v 6-8 %(6). Na uspeh rekanalizacije močno vpliva tudi dolžina strdka. V primeru zapore ACM je natančnejšaanaliza pokazala, da je rekanalizacija z IVT pri strdkih krajših od 4 mm uspešna v več kot 70 %, nasprotnopa v primeru, ko je bil strdek daljši od 8 mm, ni prišlo do rekanalizacije v nobenem izmed 76 primerov(7). Kljub temu IVT v teh primerih ni povsem nekoristna in nepomembna, saj v večini primerov vsajdelno raztopi strdek, kar lahko doprinese k zmanjšanju infarkta.

Uspešna rekanalizacija je osnovni predpogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik za uspešenizhod zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore večjih arterij in mora biti v akutni faziprimarni cilj zdravljenja (8). Z namenom doseči uspešno rekanalizacijo ob zapori večje žile, kjer jeverjetnost rekanalizacije s pomočjo IVT majhna, in tudi v primerih, ko je IVT kontraindicirana (npr. pribolnikih izven časovnega okna 4,5 ur ali pri bolnikih, ki uporabljajo antikoagulantna zdravila in imajopreseženo dovoljeno vrednost INR, ki je še varna za izvedbo IVT) so se po vzoru intervencijskih posegovv kardiologiji v zadnjem desetletju razvile endovaskularne rekanalizacijske metode na možganskiharterijah, sprva kot IAT, nato pa predvsem v obliki mehanskih pripomočkov za odstranjevanje strdkov.Raziskave (PROACT II 1999, IMS I 2004, MERCI 2005, MULTI MERCI 2006, PENUMBRA 2008, IMS II 2008 inRECANALISE 2009) so pokazale, da je rekanalizacija s pomočjo endovaskularnega zdravljenjasignifikantno uspešnejša (v 66-87 %) kot pri IVT (5,9,10,11,12,13). V zadnjem času se je uveljavil konceptpremostitvene terpije, ko bolnike pričnemo zdraviti z IVT, nato pa zdravljenje nadaljujemo z mehanskorevaskularizacijo. Na ta način naj bi dosegli predvsem hitrejšo rekanalizacijo in s tem vplivali na boljšiklinični izhod (14).

Brez dvoma je v primerjavi z IVT pri Mer zgodnje nevrološko izboljšanje bolnikov statistično značilnovečje (5,9,10,11,12,13), ni pa dokazov, da je boljši tudi končni izhod zdravljenja. Nasprotno, rezultati trehštudij (IMS III, MR Rescue, Synthesis trial) objavljenih v letošnjem letu kažejo, da je klinični izhod po 3 oz.6 mesecih enak za bolnike z IMK, ki so bili zdravljenje z IVT in za tiste, ki so bili zdravljeni z Mer z ali brezpremostitvene terapije (15,16,17). Ali to pomeni zaton endovaskularnega zdravljenja pri akutni IMK?Rezultate teh raziskav je vendarle potrebno sprejeti z nekaj zadržki. Raziskave so potekale v relativnodolgem časovnem obdobju, (npr. IMS III v obdobju 10 let, MR rescue v obdobju 7 let), ko je prišlo napodročju tehnike endovaskularnega zdravljenja do hitrega napredka. Naprave, ki so jih zaodstranjevanje strdkov uporabljali pred 10 leti, so danes preteklost. V vseh treh raziskavah so v večiniprimerov uporabili sistem Merci ( sistem za odstranjevanje v obliki ščeteke) , s katerim je doseženastopnja rekanalizacije pomembno nižja v primerjavi z novejšimi sistemi začasnih žilnih opornic(Solitaire, Trevo) (18,19). Pomembno izhodišče kritike je tudi čas do začetka zdravljenja. Pri študijiSynthesis je bila prisotna pomembna razlika v času začetka zdravljenja med obema načinoma, za IVTje čas do začetka zdravljenja znašal 2,75 ur in za Mer 3,75 ur. Pri MR rescue je bil povprečni čas dozačetka zdravljenja tako za IVT kot Mer več kot 5 ur, ob tem pa so pri IMS III prikazali koristendovaskularnega zdravljenja, če je bilo to opravljeno v 90 minutah po začetku IVT, s katero so pričelido 2 uri po nastopu simptomatike (20). Glede na navedeno je jasno, da so potrebne dodatne raziskave,s katerimi bomo lahko dokončno opredelili vrednost Mer pri zdravljenju akutne IMK.

139


NOVOSTI V OBRAVNAVI AKUTNE ISHEMIČNEMOŽGANSKE KAPI

NEW OPTIONS IN ACUTE STROKE TREATMENT

Anita Resman Gašperšič


IzvlečekIntravenska tromboliza z rekombinatnim tkivnim plazminogen aktivatorjem (rt-PA) je edini ustaljen

in ustrezno podprt način zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK). Raziskave ovarnosti in učinkovitosti novih trombolitičnih zdravil, ki se ponašajo z boljšimi farmakokinetičnimi infarmakodinamičnimi značilnostmi kot rt-PA, še potekajo. Največji napredek pri zdravljenju akutne IMKv zadnjem času predstavlja uvajanje endovaskularnih, predvsem mehaničnih rekanalizacijskih metodna možganskih arterijah, ki pa glede na rezultate najnovejših raziskav, ne vplivajo na končni izhodzdravljenja. Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKCLjubljana smo v letih 2009 do 2012 s samo mehansko revaskularizacijo in z mehansko revaskularizacijov kombinaciji z intravensko trombolizo zdravili 138 bolnikov. Retrospektivna analiza je pokazala, da jestopnja uspešne rekanalizacije pri naših bolnikih primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovniliteraturi, nimamo pa podatkov o kliničnem izhodu zdravljenja po 3 oz 6 mesecih.

AbstractIntravenous thrombolytic therapy with rt-PA is the only established and evidence based treatment

for patients with acute ischemic stroke. New thromboliytic drugs have better pharmacodynamic andpharmacokynetic properties as rt-PA. Several trials about their safety and efficasy are still running.Recently, the greatest progress in acute stroke treatment was achieved by the introduction ofmechanical endovascular revascularisation procedures, but there is no evedince for improved clinicaloutcome.At the Department of vascular neurology of University clinical centre in Ljubljana 138 acutestroke patients have been treated with mechanical endovascular revascularisation since 2009. Mostrecieved bridging therapy with rt-PA. Retrospective analasys revealed a high rate of successfulrecanalisations, comparable to other published results, but we lack the data of patient's outcome after3 or 6 months.

IZHODIŠČAGlede na aktualna priporočila Evropske organizacije za kap (ESO guidelines) je rt-PA v odmerku 0,9

mg/kg telesne teže edino odobreno zdravilo, ki ga smemo uporabljati za i.v. trombolizo pri bolnikih zakutno ishemično možgansko kapjo (IMK) znotraj 3 ur od začetka simptomov (razred I, nivoA). Napodlagi rezultatov študije ECASS III (1) je ESO v letu 2010 med priporočila zapisala, da je i.v. rt-PAkoristna tudi v primeru zdravljenja IMK v času od 3 do 4,5 ur po začetku simptomov ( razred I, nivo A).IVT pri bolnikih z IMK izvedemo le pri 3 do 19 % vseh bolnikov z IMK (2). Največji problem je zamujenočasovno okno, ko bolniki prispejo v primerno ustanovo. Z dodatnimi slikovnimi diagnostičnimimetodami kot so perfuzijsko slikanje z računalniško tomografijo (CTP) ali perfuzijsko in difuzijskoslikanje z magnetnoresonančno tomografijo (PWI in DWI) lahko prikažemo penumbro, t.j.možganskotkivo, ki zaradi ishemije še ni odmrlo in ga lahko rešimo. Določene študije kažejo, da je IVT smiselna tudi6 ali več ur po začetku simptomov, v kolikor je vidna obsežna penumbra (3). ESO v primeru zaporebazilarne aretrije priporoča IVT tudi po 3 oz 4,5 urah (razred III, nivo B), v primeru zapore srednje

138


V letu 2012 smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 50 bolnikov. Preliminarni rezultati kažejo, da smouspešno rekanalizacijo (pretok stopnje TICI 2b ali 3) dosegli pri 92 % bolnikov, pri čemer je stopnja sposegom povezanih zapletov znašala manj kot 3 % (23).

Rezultati glede stopnje dosežene rekanalizacije so primerljivi z rezultati objavljenimi v strokovniliteraturi (5,24), tudi stopnja s posegom povezanih zapletov je pri naših bolnikih izredno nizka (3,3 %).Na žalost pa nimamo na voljo analize kliničnega izhoda bolnikov 3 oz 6 mesecev po zdravljenju, ki jenajpomembnejše merilo uspešnosti metode.

ZAKLJUČEKIVT ostaja edini z ustreznimi raziskavami podprt način zdravljenja bolnikov z AMK. V primerih, kjer je

kap posledica zapore velikih žil, z Mer dosežemo višjo stopnjo rekanalizacije in hitrejše nevrološkookrevanje bolnikov v zgodnjem obdobju po dogodku. Nasprotno pa zaenkrat raziskave kažejo, da seklinični izhod zdravljenja po 3. oz 6. mesecih med bolniki zdravljenimi z Mer in tistimi z IVT ne razlikuje.Za dokončno ovrednotenje vrednosti Mer v zdravljenju AMK bodo potrebne nove raziskave z uporabonajnaprednejših tehnik Mer, v katerih se bo jasno ovrednotil tudi pomen časovnega intervala dozačetka zdravljenja.

Naše izkušnje z Mer potrjujejo zadostno stopnjo uspešnosti rekanalizacije in relativno nizko stopnjozapletov, nimamo pa na voljo podatkov o končem kliničnem izhodu zdravljenih bolnikov.

LITERATURA1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute

ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2008; 359(13): 1317–1329.2. Eesa M, Schumacher HC, Higashida RT, Meyers PM. Advances in revascularization for acute ischemic stroke

treatment: an update. Expert Rev Neurother. 2011 Aug;11(8):1125-39. 3. Hjort N, Butcher K, Davis SM et al. Magnetic resonance imaging criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct.

Stroke 2005; 36(2): 388–397.4. Rubiera M, Ribo M, Pagola J, Coscojuela P, Rodriguez-Luna D, Maisterra O, Ibarra B, Piñeiro S, Meler P, Romero FJ,

Alvarez-Sabin J, Molina CA. Bridging intravenous-intra-arterial rescue strategy increases recanalization and thelikelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: acase-control study. Stroke. 2011 Apr;42(4):993-7.

5. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallée PC, Cabrejo L, Slaoui T, Guidoux C, LapergueB, Klein IF, Olivot JM, Abboud H, Simon O, Niclot P, Nifle C, Touboul PJ, Raphaeli G, Gohin C, Claeys ES, AmarencoP; RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascularapproach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohortstudy. Lancet Neurol. 2009; 8(9):802-9.

6. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z, Calleja S, Akhtar N, Orouk FO, Salam A, Shuaib A,Alexandrov AV; CLOTBUST Investigators. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts theresponse to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke. 2007;38(3):948-54.

7. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size:successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length.Stroke. 201;42(6):1775-7.

8. Farbu E, Kurz KD, Kurz MW. Ischemic stroke--novel therapeutic strategies. Acta Neurol Scand Suppl. 2011;(191):28-37.

9. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuj A, Callahan F, Clark WM, Silver F,Rivera F. Intra-arterial prourokinase foracute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlledtrial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999 Dec 1;282(21):2003-11

10. Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS; MERCI and Multi MERCI Writing Committee.Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion: pooled results of the MERCI and MultiMERCI Part I trials. Stroke. 2007; 38(4):1274-80.

11. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, Lutsep HL, Rymer MM, Higashida RT, StarkmanS, Gobin YP; Multi MERCI Investigators, Frei D, Grobelny T, Hellinger F, Huddle D, Kidwell C, Koroshetz W, MarksM, Nesbit G, Silverman IE. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCItrial. Stroke. 2008; 39(4):1205-12

12. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a newgeneration of mechanical devices forclot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke. 2009;40(8):2761-8.

13. IMS II Trial Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) IIStudy. Stroke. 2007; 38(7):2127-35.

141


Nekateri menijo, da je omejitev endovaskularnega zdravljenja tudi varnost. Podatki začetnih raziskavso kazali na to, da je tveganje za simptomatsko znotrajmožgansko krvavitev večje (10 %) kot pristandardnem zdravljenju z IVT (2,5 %) v raziskavah ECASS-III in v SITS-ISTR podatkovni bazi (21). Vraziskavah MR rescue, Synthesis in IMS III pa odstotek zapletov med skupinama ni bil statističnopomemben (15,16,17). V našem centru je incidenca krvavitve v povezavi s posegom med 3,3-5% (22).

Poudariti je potrebno, da krovne organizacije kot sta ESO in Ameriško združenje za srce (Americanheart assocciation- AHA) Mer ne priporočajo kot del klinične rutine. Strinjajo se, da določene bolnikelahko zdravimo na ta način v skladu z izdelanimi protokoli znotraj posameznih institucij, še bolje pa kotdel kontroliranih študij.

IZKUŠNJE Z ZNOTRAJŽILNO MEHANIČNO REVASKULARIZACIJO NA KLINIČNEMODDELKU ZA VASKULARNO NEVROLOGIJO IN INTENZIVNO NEVROLOŠKO TERAPIJO(KOVNINT) V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU (UKC) V LJUBLJANI

Na KOVNINT, UKC Ljubljana bolnike z IMK že od leta 2009 zdravimo tudi z MeR. Obravnava bolnika z akutno IMK se na naši kliniki prične v urgentni ambulanti. Proces diagnostične-

ga postopka ter zdravljenja vodi »vaskularni« nevrolog. Cilj obravnave je, da bolnik v najkrajšemmožnem času prejme ustrezno terapijo. Poleg nevrološke ocene je najpomembnejši del diagnostičneobravnave radiološka diagnostika. Pri bolnikih, ki jih na podlagi klinične slike ocenimo kot možnekandidate za Mer, se poslužujemo multimodalnega slikanja z navadno računalniško tomografijo (CT)in perfuzijsko CT možganov ter CT angiografijo vratnih in možganskih arterij. V primerih, kjerdokažemo, da gre za zaporo večje arterije in prisotnost penumbre, nemudoma aktiviramointerventnega nevroradiologa. V času, ko potekajo priprave na endovaskularni poseg, bolnikepričnemo zdraviti z IVT po ustaljenem protokolu. Koncept premostitvene terapije v zadnjih dveh letihuporabljamo pri vseh bolnikih, ki nimajo kontraindikacij za IVT. Mer na KOVNINT, UKC Ljubljana izvajaskupina 4 interventnih nevroradiologov, ki zagotavljajo neprekinjeno 24 urno pripravljenost. Končnidogovor o smiselnosti in možnosti Mer sprejmeta nevrolog in interventni nevroradiolog. Izbiranajprimernejše tehnike ter sama izvedba posega je izključno v rokah interventnega nevroradiologa.

Poseg se izvaja v nevrointervencijskem kateterskem laboratoriju in poteka v pogojih splošneanestezije bolnika, zato je nujna tudi prisotnost anesteziologa. Najprej se z digitalno subtrakcijskoangiografijo prikaže mesto zapore oz. vzrok za možgansko kap, angiografskemu prikazu sledimehanična ravaskularizacija. V primeru, da je vzrok za možgansko kap karotidna bolezen, se posegmehanične revaskularizacije začne z zdravljenjem notranje karotidne arterije (mehaničnarekanalizacija, karotidna angioplastka z vstavitvijo žilne opornice) in nato nadaljuje z odstranitvijokrvnih strdkov iz možganskih arterij. V primeru, da vzrok za možgansko kap ni karotidna bolezen,ampak gre za kardiogeni vzrok (embolus iz srca), se s posegom primarno rekanalizira zaprto možganskoarterijo. Pri tem se uporabljajo različni pripomočki, ki jih v grobem lahko razdelimo na aspiracijskemikrokatetre (npr. sistem Penumbra), ščetkam podobne pripomočke (npr. Merci retriever, Phenox) inzačasne žilne opornice (npr. Solitaire, Trevo, Revive, Penumbra 3D). V zadnjem času se največ posegovopravi s pomočjo začasnih žilnih opornic.

Po posegu bolniki potrebujejo skrben nadzor, zato jih sprejmemo v Enoto za možgansko kap. Vprimeru dolgotrajnega in zapletenega posega, kjer je pričakovano večje tveganje za zaplete oz. vprimeru, ko je do zapletov prišlo je večkrat potreben sprejem v Enoto intenzivne terapije.

V prvih dveh letih (leto 2009 in 2010) smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 57 bolnikov z akutnoishemično možgansko kapjo. Povprečen čas od začetka simptomov do začetka endovaskularnegaposega je bil 274 min, do rekanalizacije pa 366 minut. Rekanalizacija zaprte možganske arterije je biladosežena pri 56 (98 %) bolnikih. Z mehanično rekanalizacijo smo pri bolnikih dosegli statističnopomembno izboljšanje ocene po lestvici NIHSS v primerjavi z oceno po lestvici NIHSS ob sprejemu (p≤ 0,05). Stopnja s posegom povezanih zapletov je znašala 5 %. V letu 2011 smo z mehaničnorekanalizacijo zdravili 31 bolnikov. Pri 28-ih bolnikih (93%) je bila dosežena stopnja rekanalizacije, ki jeglede na točkovanje lestvice TICI (thrombolysis in cerebral infarction) definirana kot uspešna (pretokstopnje 2b ali 3), popolna rekanalizacija (pretok stopnje 3) pa je bila dosežena pri 90 % vseh bolnikov.Povprečna ocena bolnikov po NIHHS lestvici je bila ob sprejemu 16 (od 5 do 30), po 24 urah 9, posedmih dneh pa 7,5 (22).

140


ZNOTRAJMOŽGANSKA KRVAVITEV – ŠE VEDNO KATASTROFALNA BOLEZEN?

INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE – STILL A CATASTROPHIC DISEASE ?

Viktor Švigelj

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivnonevrološko terapijo, Oddelek nevrološke intenzivne terapije, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

[email protected]

IzvlečekKljub napredku na drugih področjih možganske kapi (npr. ishemična možganska kap), še vedno ni

bistvenega zmanjšanja obolevnosti in umrljivost zaradi znotrajmožganske krvavitve. Obstaja sicerpremik vzrokov znotrajmožganske krvavitve od kronične hipertenzije k drugim vzrokom zanje.Trenutno razumevanje patofizioloških procesov, ki temeljijo na širitvi hematoma in razvoj sekundarneokvare, usmerjajo strategijo zdravljenja in preprečevanja teh morebitnih zapletov. Obravnava bolnikapo znotrajmožganski krvavitvi vključuje osnovno konzervativno oskrbo, preprečevanje širjenjahematom in obravnavo možnih sekundarnih zapletov in temeljijo na poskusih ocene učinka akutneganadzora krvnega tlaka za preprečevanje širitve hematoma in razvoja možganskega edema. Podobno seraziskujejo tudi nove konzervativne in kirurške tehnike za odstranjevanje hematoma in tudi metode zapreprečevanje sekundarne nevrotoksičneokvare. V prispevku je prikazanih nekaj primerov, kidokazujejo, da lahko s pravočasnim zdravljenjem uspešno pozdravimo to sicer katastrofalnomožgansko žilno bolezen.

AbstractDespite advances in other areas of stroke (for example, ischemic stroke), there has been no significant

improvement in the morbidity and mortality after intracerebral haemorrhage. The cause ofintracerebral haemorrhage has been shifting from chronic hypertension to other aetiologies. Currentunderstanding of the pathophysiologic processes involved with hematoma expansion and thedevelopment of secondary injury after intracerebral haemorrhage has focused the treatment strategieson prevention of these potential complications. Care for the patient after intracerebral haemorrhageincludes basic medical care, prevention of hematoma expansion, and treatment of potential secondarycomplications. Trials are underway to evaluate the effect of acute blood pressure control on hematomaexpansion and the development of cerebral oedema. Similarly, new conservative and surgicaltechniques are being explored for clot removal, and medical therapies are being developed to preventsecondary neurotoxic damage.The paper presents several examples demonstrating that timelytreatment can effectively cure this otherwise catastrophic cerebrovascular disease.

UVODMožganskožilna bolezen, ki pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov, je

heterogena bolezen in sicer zaradi ali ishemije v možganih (ishemična možganska kap) ali spontanekrvavitve (znotrajmožganska krvavitev (ZMK) ali spontana subarahnoidna krvavitev). Znotraj-možganska krvavitev pri nas predstavlja okoli 12-15 % možganskožilnih bolezni, vzrok zanjo pa jenajpogosteje dolgoletna arterijska hipertenzija in sprememba relativno majhnih krvnih žil znotrajmožganov, amiloidnaangiopatija (pri starejših), antikoagulatnain antiagregacijska terapija, veliko

143


14. Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Patzig M, Brückmann H, Ottomeyer C, Opherk C, Dichgans M, Fesl G.Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranialartery occlusion. Int J Stroke. 2012; 7(1):14-8.

15. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone forstroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.

16. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemicstroke. N Engl J Med. 2013;368:914-923.

17. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med.2013;368:904-913.

18. Castaño C, Dorado L, Guerrero C, Millán M, Gomis M, Perez de la Ossa N, Castellanos M, García MR, Domenech S,Dávalos A. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anteriorcirculation: a pilot study. Stroke. 2010; 41(8):1836-40.

19. Thrombectomy REvascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke (TREVO)http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01088672

20. Chimowitz MI. Endovascular treatment for acute ischemic stroke—still unproven. N Engl J Med. 2013 Mar7;368(10):952-5.

21. Mazighi M, Labreuche J. Bridging therapy in acute ischemic stroke: are we ready for a new standard of care?Stroke. 2011; 42(4):880-1.

22. Resman Gasperšič A, Jeromel M, Zorko N. Novosti v zdravljenju akutne ishemične možganske kapi. Akutnamožganska kap – strokovno srečanje z mednarodno udeležbo; 30. marec 2012; Ljubljana, Slovenija.

23. Jeromel M. Znotrajžilna mehanična rekanalizacija pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo in našeizkušnje. Akutna možganska kap- strokovno srčanje z mednarodno udeležbo; april 2013; Ljubljana, Slovenija.

24. Machi P, Costalat V, Lobotesis K, et al. Solitaire FR Thrombectomy System: Immediate Results in 56 ConsecutiveAcute Ischemic Stroke Patients. J Neurointerv Surg 2012; 4(1): 62-66.

142


tudi mesto, kjer je krvavitev začela in dokažemo, da še poteka (angl. t.i. spot sign). Nadaljnje preiskave(npr. računalniška tomografskaangiografija, magnetnoresonančne preiskave, digitalnasubtrakcijskaangiografija) temeljne na oceni verjetnosti povzročitelja krvavitve (npr.arteriovenskamalformacija, anevrizma, kavernom, itd.). Pomembna je tudi ocena volumna hematoma,saj je ZMK, kjer je hematom velik, prognostično neugoden, še posebno, če je zraven prisoten še prodorkrvi v ventrikularni sistem oz. je lokacija hematoma v zadnji kotanji (14).

ZDRAVLJENJE Obstajajo posredni dokazi, da hitra oskrbain zdravljenje izboljša izid pri bolnikih z ZMK in, da je

umrljivost v bolnišnici nižja pri bolnikih, zdravljenih v enoti intenzivne medicine nevroloških ved (15).Zdravljenje vključuje hemostatično terapijo (sveže zmrznjena plazma, protrombinski kompleks, vitaminK in v nekaterih izbranihprimeri rekombinantni faktor VIIa(rFVIIa)), saj prisotnost koagulopatiji(prirojene ali pridobljene) poslabšajo prognozo ZMK zaradi povečanja velikosti hematoma in trajanjačasa krvavitve (16). Pri bolnikih z ZMK, ki nimajo motenj strjevanja krvi, je zdravljenje z enim odmerkomrFVIIazmanjšala rast hematoma, vendar le pri manjši skupini bolnikov, ki so bili zdravljeni v zelo kratkemčasu po nastopu krvavitve, vendar pa bistvenega izboljšanja glede na skupino, zdravljeno s placebomni bilo (17). Zdravljenje akutno zvišanega krvnega tlaka v namen preprečevanje povečanja hematomaje še vedno tema polemik in obstajata dvoje nasprotujočih se teorij. Prva teorija pravi, da se ishemičnoobmočje ogroženega tkiva ob hematomu (»tissue at risk«)lahko poveča ob agresivnem zniževanjukrvnega tlaka (12), druga pa trdi, da akutno zvišan krvni tlak dejansko povzroča rast hematoma (18).Zadnja ameriška priporočila svetujejo vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka<160 mmHg ali srednjegaarterijskega krvnega tlaka < 110 mmHg. Če je sistolični krvni tlak > 180 ali srednji arterijski krvni tlak >130mmHgin klinično ocenimo, da je zvišan tudi znotrajlobanjski tlak, se svetuje kontrolaznotrajlobanjskega tlaka s pomočjo ustreznega merilca. Uporabljamo iIntravenskolabetalol,nikardipin,esmolol, enalapril, urapidil, hidralazin,nitroprusidin izjemoma nitroglicerin. Verjetno je »varno« akutnoznižanje sistolnega krvnega tlaka na 140 mmHg (4), čeprav študije, ki to preučujejo, še v teku.Znotrajlobanjski tlak določajo tri volumske komponente (možgani 80 %, krvne žile 10 % in likvor 10 %)in že majhno povečanje volumna lahko povzroči povečanje tlaka znotraj lobanje, ki je sicer rigidnastruktura. Vzdrževanje pretoka krvi skozi možgane in perfuzijski tlak sta odvisna od srednjegaarterijskega tlaka in znotrajlobanjskega tlaka in v primeru povišanja vrednosti slednjega lahko hitronastopi odpoved avtoregulacisjke sposobnosti možganov in porušenje zadostne oskrbe možganskihcelic ter njihovo smrt. Na podlagi vrednosti meritev teh tlakov usmerjamo tudi terapijo (20 % manitol,20 % NaCl, itd.), pomembna pa je tudi drenaža likvorja (zunanja ventrikularna drenaža), evakuacijahematoma (bodisi kirurška ali s pomočjo intraventrikularne aplikacije rekombinatnega tkivnegaaktivatorja plazminogena (rt-PA)) in kot končen ukrep, ob dotedanji neusšeni terapiji zvišanegaznotrajlobanjskega tlaka, tudi dekompresivnakraniektomija (4). Lobarni hematomi predstavljajo tudivečje tveganje za zgodnje epileptične napade, zato je v primeru epileptičnega napada ob nastopukrvavitve potrebno doživljenjsko zdravljenje z protiepileptičnimi zdravili, vendar pa ni indikacije zarutinsko uporabo protiepileptičnih zdravil pri bolnikih z ZMK (4). Smiselna je tudi uporabakontinuiranega spremljanja elektroencefalografije pri sediranih bolnikih (4). Preprečevanje globokevenske tromboze je smiselno takoj s pnevmatska sekvenčnimi kompresijskimi napravami ali vsajprotitrombotičnimi nogavicami, ko pa dokažemo, da je krvavitev prenehala, ponavadi pa 3do 4 dni pozačetku ZMK, pa lahko pričnemo z nizkim odmerkom nizkomolekularnegaheparina alinefrakcioniranegaheparina (4). Nevroprotektivna zdravila niso dokazala učinkovitost za preprečevanjesekundarne okvare možganov (19). Kirurška terapija, evakuacija hematoma, je še vedno vprašljiva, karse tiče globoko lokaliziranih hematomov ali hematomov v področju bazalnih ganglijev, vendar pa sepriporoča čimpreje evakuacija hematoma, ki je lokaliziran v zadnji kotanji in presega velikost v premeru3 cm, nastopi naglo poslabšanje (zaradi povečanja hematoma, pritiska na možgansko deblo,hidro/hematocefalusa) ali pa se hematom nahaja povrhnje, < 1 cm pod možgansko skorjo (4). Potekapa še študija MISTIE, kjer z minimalnim invazivnim kirurškim posegom namestimo kateter v hematomin s pomočjo trombolize z nizkimi odmerki rt-PA raztopimo hematom (20).

NAŠE IZKUŠNJE Primer št. 1. Pri 21 letnem desničnem študentu je ugotovljena ZMK s prodorom v ventriklularni sistem

(slika 1A) zaradi razpoka arteriovenskemalformacije (slika 1B). Po uspešni operativni odstranitvihematoma in izključitvi arteriovenskemalformacije iz obtoka, je še vedno bila prisoten hematom v III.,

145


redkeje pa trombolitična terapija, ki jo uporabljamo pri zdravljenju ishemične možganske kapi alireperfuzisjka okvara po endarterektomiji ali angioplastiki ene izmed predmožganski žil(npr. karotide).Vzrok zanjo je lahko tudi žilna sprememba (npr. angiom, kavernom, arteriovenskamalformacija aliarteriovenskaduralna fistula, sprememba žilne stene zaradi vaskulitisa). Redkejši vzroki so še kroničnaledvična bolezen, hematološke bolezni, leukarioza ter spontano nizke vrednosti hoelsterola (redkejezaradi zdravil, ki holesterol znižujejo). Pogost neposredni vzrok ali spremljajoči dejavnik je tudialkoholizem, vse pogosteje pa tudi zloraba drog, še posebno kokaina. Bolniki, ki utrpijo ZMK, tudipogosteje umrejo zaradi tega (30-dnevna smrtnost 35 - 52%, po 1 letu celo 50 %), umrljivost pa jepogojena tudi z lokacijo (npr. večja je, če je krvavitev v zadnji kotanji) (1,2). Evropska priporočila zaobravnavo bolnikov z ZMK so že zastarela (3), nova pa so še v pripravi (http://www.strokeupdate.org/Consensus_2012.aspx), zato trenutno za zdravljenje ZMK uporabljamo ameriška priporočila (4), kipoudarjajo, da je ZMK resno bolezensko stanje, kjer z ustreznim, takojšnjim zdravljenjem, ki pa se morapričeti že na terenu, lahko vplivamo na izhod zdravljenja. Glavni cilj v prehospitalni obravnavi jezagotoviti prosto dihalno pot in kardiovaskularno podporo ter poskrbeti za urgenten, a varen prevozbolnika v najbližjo bolnišnico, ki lahko nudi vse možnosti akutnega zdravljenja ZMK. Pomembenpodatek, ki ga je potrebno pridobiti, je čas nastanka simptomov in znakov, dosedanje bolezni,morebitna zdravila, oceniti možnost zlorabe drog. Vsa diagnostična obravnava (npr. računalnikatomografija, ev. angiografska preiskava možganskega žilja) v bolnišnici mora biti hitra in breznepotrebnih zamud. Po primarni stabilizaciji bolnika, ki je intubiran in umetno predihavan, sprejmemov enoto intenzivne medicine, druge pa v enoto za možgansko kap (5,6). V prispevku najprej opisujemkratko patofiziologijo ZMK, ki je poleg hitrosti obravnave tudi osnova za uspešno akutno zdravljenje terdober izhod zdravljenja ZMK.

PATOFIZIOLOGIJA ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE Nepoškodbena ZMK je posledica rupture malih penetrantniharterij. Pri globoko lokaliziranih

hematomih je vzrok degenerativno spremenjena žilna stena kot posledica staranja, kronično zvišanegakrvnega tlaka, sladkorne bolezni indrugih žilnih dejavnikov tveganja. Nastanejo t.i. Charcot-Bouchard-ove mikroanevrizme in lipohialinoza na malih arterijah, ki so lahko vzrok zalakunarno možgansko kapali ZMK (7). Ko nastopi ZMK je razpok arterije ponavadina razcepu ali v bližini prizadete arterioles. Prilobarnih hematomih, ki so v povezavi z možgansko amiloidnoangiopatijo pa je osnovni mehanizemnastanka krvavitve kombinacija odlaganja amiloida na žilno steno razpad žilne stene, kar se zgodi vkapilaral, arteriolah in malih žilah, primarno v možganski skorji. Sprva se kongofilni material nabira medmedijo in adventicijo, nato pa amiloid nadomesti postopno sloj gladkih mišic v mediji, spremembe paso najočitnejše na razcepiščih žil ali pa nastanejo že omenjene mikroanevrizme (nastane fibrinoidnanekroza in kronično perivaskularno vnetje)(8).

Znotrajmožganska krvavitev nimonofazni dogodek in krvavitev se ne ustavi takoj in pri bolnikih, kinimajo motenj v strjevanju krvi, lahko traja 4-6 po začetni krvavitvi, pri motenem strjevanju krvi pa tudido 24 ur (9,10). Edem okoli hematoma pa doseže svoj vrh po 72 urah in običajno vztraja 5 dni, lahko tudido 2 tednov in sekundarna okvara nastane predvsem zaradi tega (porušenje krvnomožganskepregrade zaradi vazogenega in citotoksičnega edema)(11). Še vedno pa ni jasno, ali obstaja t.i.penumbra oz. kot to sedaj poimenujejo ogroženo tkivo (angl. tissue at risk), podobno kot je to priishemični možganski kapi, saj so v študijah pri nekaterih dokazali to, pri drugih ne, vendar pa je izhodzdravljenja slabši pri tistih, ki imajo take spremembe ob hematomu (12,13).

Klinična slika in postopkiPonavadi ugotovimo pri bolniku z ZMK podobne simptome kot pri ishemični možganski kapi, zato

lahko ločimo običajno ti vrsti kapi šele z računalniško tomografijo možganov (v primeru hude anemije,je lahko hematom tudi izodenzen z okolno možganovino). Nastanek je nenaden, ponavadi žariščniprimanjkljaj, glede na velikost hematoma, pa lahko hitro nastopi tudi motnja zavesti sled zvišanegaznotrajlobanjskega tlaka. Pogosto je spremljajoči dejavnik tudi glavobol, slabost in bruhanje, ponavadipa je krvni tlak višji, kot pa npr. pri ishemični možganski kapi. Oceniti moramo stanje zavesti(glasgowska točkovna lestvica za nezavest), zenic, žariščne nevrološke znake. Če je motnja zavestiocenjena z 8 ali manj, je potrebno bolniku zaščititi dihalno pot in po potrebi tudi umetno predihavati.Agresivno krvni tlak ne znižujemo, smiselno ga je zniževati postopno.

Če opravimo računalniško tomografsko preiskavo (s katero lahko natančno pokažemo lokacijokrvavitve, tudi prisotnost krvi v ventrikularnem sistemu) s kontrastnim sredstvom, lahko prikažemo

144


Primer št. 2: 72 letna bolnica, ki se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije, je bila sprejeta zaradiglavobola in hitrega oženja zavesti. Računalniška tomografija (2A) prikaže hidrocefalus inhematocefalus, ev. žilna sprememba na angiografski preiskavi ni bila ugotovljena. Po vstavitvi zunanjeventrikularne drenaže smo aplicirali po katetru 2 dni zaporedoma 1 mg rt-PA na 8 ur. Že po prvih trehodmerkih (slika 2B) je hematocefalus bistveno manj izražen, hidrocefalusa ni. Bolnica je po 1 tednuekstubriana in klinično nismo ugotovili posledičnih nevroloških izpadov.

Slika 2. Računalniška tomografska preiskava možganov kaže na prisotnost krvi v ventrikularnem sistemu inhidrocefalus(A). Rezultat zdravljenja z rekombinatnim tkivnim aktivatorjem plazminogena, apliciranem po zunanjiventrikularni drenaži, kaže na proste ventrikle že po prvih treh odmerkih zdravila (B).

Primer št. 3: 56 letni desnični bolnik z znano Gaucherjevo boleznijo (v mladosti splenektomiran), jesprejet zaradi nenadne izgube zavesti in računalniška tomografija (slika 3A) prikaže spontano ZMK (obmotnji koagulacije zaradi Gaucherjeve bolezni). Po 1 mesečnem intenzivnem, konzervativnemzdravljenju, je bolnik ekstubiran (slika 3B), v rehabilitaciji pa doseže delno pokretnost (hujša prizadetostroke), kontrolira sfinktersko funkcijo in sam je. Hujše govorne motnje nima. Sedaj prejemanadomestnoencimsko zdravljenje.

147


IV. in stranskih ventriklih. Po vstavitvi zunanje ventrikularne drenaže smo po katetru aplicirali 1 mg rt-PA na 8 ur, tri dni. Kontrolne nevroradiološke preiskave pokažejo prehodne ventrikle. Izhod zdravljenja:minimalna pareza desne noge.

Slika 1. Računalniška tomografskapreiskava možganov kaže na prisotnostznotrjamožganskekrvavitve in kri v ventriklih(A), angiografska preiskava pa arteriovenskomalformacijo (B). Rezultat zdravljenja z rekombinatnim tkivnimaktivatorjem plazminogena (po kirurški odstranitvi znotrajmožganske krvavitve), apliciranim po zunanji ventrikularnidrenaži, kaže na proste ventrikle (C).

146


LITERATURA1. vanAsch CJJ, Luitse MAJ, Rinkel GJE, vanderTweel I, Algra A, Klijn CJM. Incidence, casefatality,

andfunctionaloutcomeof intracerebral haemorrhageover time, according to age, sex, andethnicorigin: asystematicreviewand meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.

2. Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, Sekar P, Khoury J, Sauerbeck L, etal. Racialvariations in locationandriskofintracerebral hemorrhage. Stroke 2005;36:934-7.

3. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, etal.; fortheEuropean StrokeInitiativeWritingCommitteeandtheWritingCommitteeforthe EUSI ExecutiveCommittee. Recommendations forthe management of intracranialhaemorrhage – Part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. CerebrovascDis2006;22:294-316.

4. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, Becker K, Broderick JO, Sander Connolly E, etal; onbehalfoftheAmericanHeartAssociation Stroke CouncilandCouncil on CardiovascularNursing.Guidelinesforthemanagementofspontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2010;41:2108-29.

5. Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. V: Kersnik J, ed. Ulkusna bolezen,hipertenzija, zaščitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, KOPB, astma, možganska kap : zbornik predavanj,(Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004, pp. 102-20.

6. Švigelj V. Novosti v zdravljenju znotrajmožganskih krvavitev. V: Tetičkovič E, Žvan B, eds. Možganska kap - dokdaj. Maribor: Kapital, 2007, pp. 195-201.

7. Fisher CM. Pathologicalobservations in hypertensivecerebralhemorrhage. J NeuropatholExpNeurol1971;30:536-50.

8. Mandybur TI. Cerebral amyloidangiopathy: thevascularpathologyandcomplications. J NeuropatholExpNeurol1986;45:79-90.

9. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargementofspontaneous intracerebralhemorrhage. Incidenceand time course. Stroke 1996;27:1783-7.

10. Yasaka M, Minematsu K, Naritomi H, Sakata T, Yamaguchi T. Predisposingfactorsforenlargementof intracerebralhemorrhage in patientstreatedwithwarfarin. ThrombHaemost 2003;89:278-83.

11. Zazulia AR, Diringer MN, Derdeyn CP, Powers WJ. Progressionofmasseffectafter intracerebral hemorrhage.Stroke1999;30:1167-73.

12. Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K, Becker K, Orakcioglu B, Kollmar R, etal. Stroke MRI in intracerebralhemorrhage: is there a perihemorrhagicpenumbra? Stroke 2003;34:1674-9.

13. Tayal AH, Gupta R, Yonas H, Jovin T, Uchino K, Hammer M, etal. Quantitativeperihematomalbloodflow inspontaneous intracerebral hemorrhagepredictsinhospitalfunctionaloutcome. Stroke 2007;38:319-24.

149


Slika 3. Računalniška tomografska preiskava možganov (A) kaže naznotrjamožgansko krvavitev, tipične razporeditvepri moteni koagulaciji krvi (v tem primeru zaradi Gaucherjeve bolezni) in resorbcijo hematoma po cca 3 tednihintenzivnega, konzervativnega zdravljenja (B).

Primer št. 4: 57 letni desnični bolnik, ki je zaradi paroksizmalne atrijske fibrilacije prejemal peroralniantagonist vitamina K, je sprejet v bolnišnico zaradi blage levostranske hemipareze. Računalniškatomografija prikaže (4A) manjšo ishemično spremembo in majhno krvavitev, vrednost INR pa je bila 1,9.Istega dne, 9 ur kasneje ponovljeno slikanje možganov prikaže nekoliko večjo krvavitev, bolnik je bildisfazičen, prisotna je huda levostranska hemipareza. Bolnik antidota ni prejel, izmerjena vrednost INRje bila takrat 1,97. Istega dne 5 ur kasneje pa je bolnik postal komatozen, kontrolno slikanje možganovpokaže razsežno ZMK, INR je bil 1,87. Po terapiji z protrombinskim kompleksom, vitaminom K je bil INR1,66, ponovna računalniška tomografija le pol ure kasneje pokaže še večjo ZMK, bolnik prejme še svežezmrznejo plazmo, INR je 1,3. Nevrokirurg se sprva ne odloči za evakuacijo hematoma (vstavi senzor zamerjenje znotrajlobanjskega tlaka in zunanjo ventrikularno drenažo), vrednosti znotrajlobanjskegatlaka so stalno preko 20, konzervativna terapija je bila neuspešna. Po ponovni konzultaciji je zjutrajoperiran in hematom je evakuiran (slika 4B). Po rehabilitaciji je ostala zmerna levostranska hemipareza,bolnik je dobro pokreten.

ZAKLJUČEKZdravljenje ZMK in vsi postopki, morajo biti pričeti hitro. Prikazanih je samo nekaj primerov

uspešnega zdravljenja ZMK, ki ga pred manj kot 10 leti še nismo poznali. Znotraj možganska krvavitevše vedno ostaja bolezen z visoko smrtnostjo ali pa posledično hudo oviranostjo. Glede na možnosti, kijih imamo sedaj pa menim, da ob hitri in dosledni obravnavi lahko preprečimo še slabši izhodzdravljenja in preprečimo smrt zaradi ZMK. Po za sedaj edinih aktualiziranih (ameriških) priporočilih, kinatančno obravnavajo načine zdravljenja ZMK, pa je potrebno tudi razmišljati o etičnosti zdravljenjarazsežnih krvavitev, predvsem pri starostnikih, česar pa se v tem prispevku nisem dotaknil.

148


Slika 4. Računalniška tomografska preiskava možganov (A) kaže na znotrajmožgansko krvavitev, ki se je poslabševalaob še vedno prisotnem učinku protikoagulacijskega zdravila in učinek kirurške evakuacije hematoma (B).

14. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volumeof intracerebral hemorrhage. A powerfulandeasy-to-usepredictorof 30-daymortality. Stroke 1993;24:987-93.

15. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgicalintensivecareunit is associated with reducedmortality rate after intracerebral hemorrhage. CritCare Med 2001;29:635-40.

16. Flibotte JJ, Hagan N, O’Donnell J, Greenberg SM, Rosand J. Warfarin, hematoma expansion, andoutcomeofintracerebral hemorrhage. Neurology 2004;63:1059-64.

17. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, etal.; for T; FAST TrialInvestigators.Efficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactor VII foracute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med2008;358:2127-37.

18. Jauch EC, Lindsell CJ, Adeoye O, Khoury J, Barsan W, Broderick J, etal. Lackof evidence for an association betweenhemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke2006;37:2061-5.

19. Lyden PD, Shuaib A, Lees KR, Davalos A, Davies SM, Diener H-C, etal. Safetyandtolerabilityof NXY-059 foracuteintracerebral hemorrhage: the CHANT Trial. Stroke 2007;38:2262-9.

20. Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminaryfindingsoftheminimally-invasivesurgeryplus rtPAfor intracerebral hemorrhageevacuation (MISTIE) clinicaltrial. ActaNeurochirSuppl 2008;105:147-51.

150


BOLNIK S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

A PATIENT WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE

Senta Frol


IzvlečekSubarahnoidna krvavitev (SAK) je nevrološko urgentno stanje z visoko stopnjo umrljivosti.

Pomembna je hitra prepoznava simptomov in znakov bolezni, ustrezen in hiter prevoz bolnika,diagnostika in zdravljenje bolezni ter zapletov.

AbstractSubarachnoid hemorrhage (SAH) is a neurological emergency with high mortality rate. It is important

to quickly recognise symptoms and signs of disease, appropriate and urgent patient's transport,diagnose and treat the disease and it's complications.

UVODSubarahnoidna krvavitev (SAK) je nevrološko urgentno stanje z visoko stopnjo umrljivosti. Delež

spontane SAK znaša od 5 do 15 odstotkov vseh oblik možganske kapi. Glede na podatke naj bi jozdravnik družinske medicine, ki v povprečju obravnava 2000 zavarovancev, srečal vsakih 6 do 7 let.Zaradi SAK umre od 45 do 80 odstotkov zbolelih. Več kot 25 odstotkov anevrizmatskih SAK je nazačetku napačno diagnosticiranih. Takojšnja oz. hitra postavitev pravilne diagnoze je zelo pomembna,saj ponovna krvavitev, če anevrizma ni oskrbljena, pomeni večjo smrtnost. Incidenca SAK znaša 10,5 na100.000 prebivalcev, in se ne spreminja v zadnjih tridesetih letih. Povprečna stopnja umrljivosti je 51-odstotna, ena tretjina preživelih potrebuje oskrbo vse življenje. Ponavadi kar dve tretjini bolnikovpripeljejo v urgentno ambulanto z zoženo zavestjo. Približno desetina jih umre zaradi razpoka znotrajmožganske anevrizme že pred prihodom v bolnišnico, četrtina v prvih 24 urah po nastopu krvavitve.Med preživelimi bolniki jih ima kar 50 odstotkov motorične, kognitivne ali kombinirane izpade. Odhitrosti in pravilnosti ukrepanja je odvisno, kakšen bo izid zdravljenja.

Vzroki za subarahnodino krvavitev Glavni vzrok za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve je razpok anevrizme in sicer v 85

odstotkih. Pojavnost narašča s starostjo, povprečna starost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je 55let. Tveganje je pri ženskah 1,6-krat večje kot pri moških. Na večjo verjetnost razpoka znotrajmožganskeanevrizme vplivajo: kajenje, škodljivo pitje alkohola, zvišan krvni tlak, pozitivna družinska anamneza,avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic, Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV,nevrofibromatoza tipa I, fibromuskularna displazija, prirojena hemoragična teleangiektazija, bolezenMoya-moya in tuberozna skleroza. Bolniki s pozitivno družinsko anamnezo zbolijo pred mejopovprečne starosti zbolevanja za subarahnoidno krvavitvijo.

SAH pa je lahko tudi posledica drugih patoloških stanj, kot so: perimezencefalna subarahnoidnakrvavitev, disekcija arterije, možganska arteriovenska malformacija, duralna arteriovenskamalformacija, vnetne anevrizme, infarkt hipofize, zloraba drog, anemija srpastih celic, diskrazija krvi,venski angiomi, kapilarne telangiektazije ali kavernozni angiomi Za perimezencefalno subarahnoidnokrvavitev je značilna kri v perimezencefalnih cisternah pred možganskim deblom, ki se lahko širi vcisterno ambiens ali bazalne predele Sylvijevih brazd, sprednjo interhemisferično brazdo ali v stranska

151


Zdravljenje bolnika s subarahnoidno krvavitvijoBolnika s SAK sprejmemo ali v Enoto za možgansko kap (EMK) ali na Oddelek nevrološke intenzivne

terapije, kar zavisi od kliničnega stanja bolnika. Perimezencefalno SAK zdravimo v EMK, kjer je narazpolago ustrezna oprema za neinvazivno spremljanje krvnega tlaka, nasičenosti krvi s kisikom,srčnega ritma in frekvence. Za uspešno ozdravitev je pomembno celotno zdravljenje, vključujoč aliendovaskularno ali kirurško, ali konzervativno zdravljenje anevrizme ter zdravljenje tako nevrološkihkot nenevroloških zapletov SAK. Obravnava bolnika s SAK obsega protibolečinsko zdravljenje,preprečevanje vazospazma, zdravljenje ugotovljene znotrajmožganske anevrizme in drugihnevroloških (možganski edem in hidrocefalus) in internističnih zapletov. Normalizirati je treba krvnitlak, korigirati hiperglikemijo in hipertermijo, ki sta znanilki slabega izida bolezni. Trenutno imamo narazpolago dva načina zdravljenja možganskih anevrizem, in sicer nevrokirurško in endovaskularno. Priodločitvi o načinu zdravljenja upoštevamo bolnikovo starost, klinično stanje, lokacijo anevrizme, njenemorfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z drugimi arterijami. V zadnjih letih prevladujeendovaskularno zdravljenje, saj je manj invazivno in primernejše tudi za starejše bolnike. Absolutno paje treba pred začetkom zdravljenja natančno premisliti o izbiri njegovega načina na ad-hoc sklicanemnevrološko-nevrokirurško-nevroradiološkem konziliju.

Zapleti pri subarahnoidni krvavitviNajpogostnejši nevrološki zapleti subarahnoidne krvavitve so vazospazem, hidrocefalus, njena

ponovitev, epileptični napadi in nevrogeni pljučni edem. Za preprečevanje vazospazma uporabljamonimodipin. Hidrocefalus se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega likvorja ali zapore vlikvorskih poteh. Zdraviti ga je treba z vstavitvijo zunanje ventrikularne ali stalne ventrikuloperito-nealne drenaže, ko so za zanjo izpolnjeni pogoji. Poleg nevroloških zapletov se lahko razvijejo tudinenevrološki zapleti, v smislu sistemskih posledic subarahnoidne krvavitve. Pomembno je, da jihprepoznamo, saj so pravočasni ukrepi in njihovo zdravljenje izrednega pomena za prognozo osnovnebolezni. Mednje spadajo srčne aritmije, elektrolitične motnje, hipertenzija, okužbe in globoka venskatromboza.

Izid zdravljenjaAnevrizmatična subarahnoidna krvavitev se konča različno. Smrtnost po šestih mesecih znaša od 40

do 50 odstotkov. Tretjina bolnikov umre, tretjina preživelih ima hude nevrološke posledice, ena tretjinapa jih ostane brez jasnega nevrološkega deficita. Neanevrizmatična in izolirana perimezencefalnasubarahnoidna krvavitev imata običajno dober izid in redke zaplete. Pri več kot 46 odstotkih preživelihbolnikov se lahko razvije dolgotrajna motnja, ki jim zmanjša kakovost življenja.

SKLEPSpontana subarahnoidna krvavitev je urgentno nevrološko stanje z veliko zbolevnostjo in

smrtnostjo. Subarahnoidna krvavitev je večinoma posledica razpoka anevrizme na možganski arteriji.Pri tej bolezni je nujno treba: prepoznati simptome (glavobol) in znake (kot so bruhanje, meningealniznaki, motnje zavesti, epileptični napad, žariščne nevrološke okvare), hitro postaviti diagnozo ter čimprej ustrezno zdraviti in preprečevati zaplete. Pravočasno ugotovljena klinična slika, hiter transportustrezno oskrbljenega bolnika, zdravljenje krvavitve in preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme,so pogoji za ozdravitev. Zelo pomembno je, da bolnika s SAK čim prej sprejmemo na ustrezen oddelek,ki ima na razpolago najbolj optimalne možnosti za zdravljenje.

LITERATURA1. Žvan B. Priporočila za endovaskularno in kirurško zdravljenje možganskih anevrizem. V: Švigelj V, Žvan B, ur.

Akutna možganska kap II. Boehringer Ingelheim: Ljubljana, 2007: 177-96.2. Švigelj V. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Akutna možganska kap II, 2007; 149-175.3. Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population based case-

control study. Stroke, 1986; 17: 831-5.4. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, Van Gijin J. Detection of subarachnoid hemorrhage on early CT: is lumbar

puncture still need after a negative scan? J Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9.5. World Federation of Neurological Surgeons Comittee. Report of World federation of Neurological Surgeons

Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J neurosurg, 1988; 68: 985-6.6. Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22: 654-61.

153


možganska prekata. Največkrat jo povzroči razpok majhne pialne fistule ali prepontine vene. Deležperimezencefalne oblike znaša 10 odstotkov vseh subarahnoidnih krvavitev.

Simptomi in znaki Glavni simptom SAK je nenaden glavobol, katerega bolniki ponavadi opišejo kot najhujšega v

življenju. Spremlja ga lahko slabost ali bruhanje, fotofobija, bolečine v vratu, lahko tudi motnja zavesti.V nevrološkem statusu najdemo meningizem, ki se razvije največkrat 3 do 12 ur po nastopu akutnegaglavobola. Pri nezavestnih bolnikih ali manjših SAK je meningizem lahko odsoten. SAK lahko nastopi zznaki epileptičnega napada, nekateri bolniki pa so zmedeni ali imajo znake okvare možganskih živcev(najpogosteje okulomotoriusa) in žariščne nevrološke znake. Pri nekaterih bolnikih (do 40 odstotkov) selahko pojavi opozorilni glavobol nekaj dni pred nastopom SAK, ki je opozorilna krvavitev. Po nastopuSAK ugotovimo tudi sistemske znake, kot so hipoksemija, povišan krvni tlak, spremembe v EKG-ju alicelo zastoj srca.

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno tako, kot da ima SAK, dokler ne

izključimo te diagnoze. Pomembno je, da se bolnika namesti v varen položaj, z nekoliko dvignjenimvzglavjem. Če bruha, je bolnika potrebno namestiti v položaj za nezavestnega. Ekipa nujne medicinskepomoči bolnika z zoženo zavestjo (ocena po Glasgowski točkovni lestvici za nezavest pod 8) intubira inumetno predihava. Sočasno je potrebno bolniku na terenu nastaviti periferni intravenski kanal inbolnika ustrezno sedirati, analgezirati, mu aplicirati antiemetik intravensko. Pred in med prevozom jepotrebno redno meriti krvni tlak in ga vzdrževati v za bolnika normotenzivnem območju. Priporoča seuporaba antihipertoničnih zdravil, ki hitro, vendar ne agresivno, in dolgotrajneje znižujejo krvni tlak, neda bi obenem vplivali na zvišanje znotrajlobanjskega tlaka (urapidil, kaptopril, analapril, furosemid,labetalol, natrijev nitroprusid). Kadar ob prihodu ekipe bolnik nima motenj zavesti, ga ni potrebnointubirati, potrebno pa je uravnati krvni tlak, bolnika zaščititi pred možno aspiracijo in preprečitibolečino. Če se bolniku med prevozom začne ožiti zavest, ga je potrebno že v vozilu nujne pomočiintubirati in umetno predihavati. Če je prevoz daljši, je potrebno vstaviti nazogastrično sondo. Medprevozom naj ima bolnik vzglavje dvignjeno za 30 stopinj.

Računalniška tomografija (CT) možganov je diagnostična preiskava za dokaz SAK, ki v 12 urah ponjenem nastopu prikaže pozitivno sliko v 95 do 98 odstotkih. Kadar je računalniškotomografski izvidglave negativen, moramo ob sumu na subarahnoidno krvavitev opraviti še lumbalno punkcijo, in če znjo dokažemo ksantokromijo poleg iztekanja krvavega likvorja v treh zaporednih epruvetah, gre pravtako za SAK. Pri razpoku anevrizme pride do krvavitve v subarahoidni prostor, lahko tudi vmožganovino, subduralni prostor ali v notranjost ventriklov. Hkratna krvavitev v možganovino se zgodipri približno 30 odstotkih bolnikov in napoveduje slabšo prognozo bolezni, zato je potreben hiterkirurški poseg z evakuacijo krvavitve (če jo bolnikovo stanje dovoljuje), ki izboljša možnost izidazdravljenja. Z računalniško tomografijo lahko poleg subarahnoidne krvavitve odkrijemo šehidrocefalus, znotrajmožgansko krvavitev in možganski edem. Za dokaz anevrizme je treba poračunalniški tomografiji glave opraviti še računalniškotomografsko (CTA) in digitalno subtrakcijskoangiografijo (DSA), s katero bolje prikažemo lokacijo, velikost in obliko ugotovljene anevrizme terpridobimo tudi podatke o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, kar je pomembno medposegom izključevanja anevrizme iz krvnega obtoka.

Bolnika s subarahnoidno krvavitvijo ocenimo po svetovni lestvici, ki so jo zasnovali nevrološkikirurgi; sestavljata jo Glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova lestvica (HHS). Poopravljeni slikovni diagnostiki je treba dokazano razpočeno anevrizmo čim prej izključiti iz krvnegaobtoka, če bolnikovo klinično stanje dovoljuje ta poseg. Vemo, da je verjetnost ponovnesubarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja, in sicer okrog 4,5-odstotna, vsak naslednji dan pa1,5-odstotna. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je mogoče oceniti glede na začetnooceno po lestvici HHS. Če ima bolnik ob sprejemu oceno HHS I (asimptomatičen ali blag glavobol innormalen nevrološki status), je umrljivost 2 odstotka, za oceno II (hujši ali močan glavobol in normalennevrološki status) 5 odstotkov, pri oceni III (letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi) se odstotekumrljivosti dvigne na 15 do 20 odstotkov, pri oceni IV (stupor, hemipareza srednje ali hude stopnje,motnje vegetativnega živčevja) je 30 do 40 odstotkov, pri oceni V (koma, decerebracijska rigidnost,moribundnost) pa 50- do 80-odstotna.

152


ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV Z AKUTNOISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVLJENIH

Z TROMBOLIZO

NURSING CARE OF ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS TREATED WITH THROMBOLYSIS

Tadeja Lovrenčič, Dursuma Musić


IzvlečekMožganska kap je tretji najpogostejši razlog za smrt v svetu, takoj za srčno žilnimi in malignimi

boleznimi. Hitra prepoznava simptomov in hiter prihod bolnika v urgentno enoto pomembno vplivata na izid

zdravljenja. S trombolizo je potrebno pričeti čim hitreje, priporoča se v eni uri po prihodu bolnika vurgentno enoto. Časovno okno za pričetek zdravljenja s trombolizo se je iz 3 ur podaljšal na 4,5 ure ponastanku možganske kapi, vendar je kljub temu število bolnikov zdravljenih s trombolizo premajhno.

Evropske smernice priporočajo izvajanje tromboliz v specializiranih centrih. Na Nevrološki kliniki vLjubljani imamo takšen center. To je Enota za možgansko kap. Število opravljenih znotrajvenskihtromboliz v naši enoti narašča.

Stalen nadzor bolnika, ki ga izvaja medicinska sestra pomembno vpliva na potek zdravljenja.Medicinska sestra pravočasno opazi simptome in znake. S hitrim ukrepanjem se lahko preprečiposlabšanje bolnikovega zdravja in izboljša preživetje bolnikov po možganski kapi.

AbstractStroke is the third most common cause of death in worldwide, after cardiovascular and malignant

diseases.The prompt recognition of stroke symptoms and timely arrival at the hospital are important to stroke

outcomes. To maximize the benefit, patients should be treated with alteplase as soon as possible,ideally within 60 minutes of arrival in the emergency department. The therapeutic window forthrombolysis was extended from 3 to 4,5 hours of symptoms onset, but thrombolysis rates are still low.

The european guidelines recommend that thrombolysis should only be administered in specializedcenters. Department of Vascular Neurology and Intensive Therapy in Ljubljana have such a center,Stroke unit. The number of intravenous thrombolysis in our unit increase.

Nurse-led physiological monitoring can ensure the early detection of complications, resulting infaster interventions and improved stroke survival.

UVODMožganska kap je vodilni razlog za smrtnost v svetu, zlasti v industrijskih državah, in tudi pri nas.

Poleg tega je tretji najpogostejši razlog za smrt, takoj za srčno žilnimi in malignimi boleznimi. Je tudinajpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt,dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega udejstvovanja, stroški nege in zmanjšanaproduktivnost pomenijo za bolnike z možgansko kapjo, njihove svojce in družbo veliko breme (1).

155


7. Broderich JP, Brott TG, Buldner E. Initial and recurrent bleeding after the major causes of death followingsubarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7.

8. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrgage. Lancet, 2007; 368 (9558): 306-18.9. Sander Connolly E Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR in sod. Stroke, 2012; 43(6): 1711-37.10. Frol S, Kenda J, Miklavcic P. Zapleti pri subarahnoidnih krvavitvah in izid s prikazom naših rezultatov zdravljenja.

Akutna možganska kap VIII, 2013; 211-21

154


Znotrajvenska tromboliza in vloga medicinske sestreBolnik je sprejet v EMK preko Nevrološke urgentne ambulante.Za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi se uporablja zdravilo alteplaze (Actilyse).Zdravnik obvesti medicinske sestre, da prihaja bolnik za trombolizo in koliko zdravila Actilyse naj se

raztopi in pripravi za aplikacijo bolniku. Zdravilo se odmeri glede na bolnikovo telesno težo, 10% gaprejme v bolusu, ostalo v kontinuirani intravenski infuziji v eni uri. Najvišja doza zdravila, ki jo bolniklahko prejme je 90 mg.

Bolnika pred aplikacijo Actilyse:- priklopimo na monitor,- pomerimo vitalne znake. Zelo pomembna je višina krvnega tlaka, ki ga v moramo v primeru, da je

višji od 185/110 mmHg po navodilu zdravnika znižati, še preden bolnik prejme bolus zdravila,- odvzamemo kri za preiskave: elektroliti, hemogram (trombociti), testi hemostaze (PČ, INR),

diabetiku odvzamemo kapilarno kri za določitev višine krvnega sladkorja, - bolniku vstavimo dva periferna venska kanala, enega za aplikacijo Actilyse in drugega za aplikacijo

potrebne ostale venozne terapije.Med aplikacijo Actilyse:- spremljamo vitalne znake (RR, pulz, dihanje, saturacija), prvi dve uri na 15 minut, štiri ure na 30

minut in preostalih osemnajst ur vsako uro.- opazujemo stanje bolnika: počutje, zavest, slabšanje nevroloških znakov, pojav alergije (angio

edem). O vsaki spremembi takoj obvestimo zdravnika.- po končani aplikaciji odstranimo infuzijski sistem preko katerega je bil apliciran Actilyse in

prebrizgamo intravenski kanal s fiziološko raztopino.Bolnik ima predpisano ležanje še 24 ur po končani trombolizi. Izogibamo se britju bolnika, vstavljanju

urinskega katetra, nazogastrične sonde in drugih posegov, pri katerih bi lahko prišlo do krvavitve. Po 24 urah bolnik opravi kontrolni CT glave. Obravnava bolnika na oddelku se nadaljuje glede na

izvid CT-ja in bolnikovo zdravstveno stanje.

ZAKLJUČEKMožganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine, tako zaradi velikega števila

oseb z boleznimi možganskih žil kot tudi zaradi socialno-ekonomskih posledic možganske kapi, kiprizadenejo družino in celotno družbo. Nova medicinska spoznanja o tej bolezni zahtevajo ustreznepogoje za njeno obravnavo.

Bolnik je individualna oseba, zato je medicinska sestra pri svojem delu usmerjena v zagotavljanjeravnotežja v času bolezni in h krepitvi znanja, hkrati pa sodeluje pri zdravljenju, obnavljanju zdravja alipri lajšanju trpljenja. Pri svojem delu uporablja procesno metodo dela in skrbi za logistiko celotnegaprocesa zdravljenja in izvajanja nadzora med zdravljenjem, vse do bolnikovega odpusta iz bolnišnice.

LITERATURA1. Žvan B. Svetovanje pri akutni možganski kapi Telekap. V: Žvan B, Zaletelj M, ur. Akutna možganska kap VIII.

Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija zamožgansko žilne bolezni pri slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2013; 35-44.

2. Dundas J., Benett B., Slark J. Managment of patients with stroke and transient ischaemic attack. V: Woodward S,Mestecky AM, ur. Neuroscience Nursing. Evidence-based practice, 2011;22: 357-78.

3. Švigelj V. Uvodno predavanje. V: Švigelj v, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV. Učbenik za zdravnike inzdravstvene delavce. Boehringer Ingelheim Pharma: Ljubljana, 2009; 7-8.

4. Beal C. Gender and stroke symptoms: a review of the current literature. Journal or neuroscience nursing 2010;42: 80-87.

5. Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje pri ishemični možganski kapi in novosti pri možganski krvavitvi. Sekcijareševalcev v Zdravstvu, Zbornica-Zveza- ZSDMSBZTS. Reševalec-spletni časopis.2006;1:53-65,.April 2013,http://www.resevalci.org/casopis/01_01-2006/06_ICV_53-65.pdf

6. Menih M. Trombolitično zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo v vzhodni slovenski regiji. V:Žvan B, Zaletelj M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo zapreprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možgansko žilne bolezni pri slovenskem zdravniškemdruštvu: Ljubljana, 2013;61-68

157


Dve tretjini smrti, ki so posledica možganske kapi se zgodi v razvitih državah. Zaradi staranjaprebivalstva in napovedanih škodljivih učinkov trenutnih vzorcev kajenja v teh državah, se pričakuje dase bo število smrti zaradi možganskih kapi do leta 2020 skoraj podvojilo (2).

Ozaveščanje laične in strokovne javnosti je zelo pomembno. Z besedo GROM (Govor, Roka, Obraz,Minuta), so opredeljeni osnovni simptomi in znaki možganske kapi ter pomembnost hitre obravnavebolnika (3).

Takojšnja prepoznava simptomov možganske kapi in pravočasen prihod v bolnišnico pomembnovplivata na izid zdravljenja (4). Hitrost ukrepanja mora biti brez nepotrebnih zamud v diagnostičnihpostopkih ali čakanju na transport, če bolnik, ki je spoznal simptome možganske kapi pravočasnopokliče (5).

Stalen nadzor bolnika z akutno možgansko kapjo je ključnega pomena. Zaradi stalnega nadzora sezmanjša nevarnost za poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja, ki vodi v nastanek invalidnosti alismrti. Do večine smrti zaradi možganske kapi pride zaradi zapletov, ki so jim pridruženi različni kliničniznaki in simptomi. Medicinska sestra, ki izvaja stalen nadzor pravočasno opazi simptome, kot soposlabšanje nevroloških znakov, glavobol, bruhanje, motnja zavesti, spremembe krvnega tlaka, težavez dihanjem. Rezultat takojšnih ukrepov in intervencij je zmanjšanje umrljivosti bolnikov po možganskikapi (2).

Možnosti zdravljenja akutne ishemične možganske kapi so:- znotrajvenska tromboliza, - znotrajarterijsko trombolitično zdravljenje,- kombinirana znotrajvenska in znotrajarterijska tromboliza,- mehanična revaskularizacija (6).

Znotrajvenska tromboliza

Evropske in ameriške smernice za zdravljenje ishemične možganske kapi priporočajo začetekzdravljenja s trombolizo v 4,5 urah po njenem nastanku. Najnovejše ameriške smernice priporočajozdravljenje s trombolizo celo v 60 minutah od prihoda v bolnišnico. Čim hitrejše je trombolitičnozdravljenje, tem manjša je smrtnost in pojavnost hemoragičnih sprememb v primerjavi s poznimzačetkom zdravljenja (1).

Kljub nedvomnim koristim trombolitičnega zdravljenja, podaljšanemu časovnemu oknu ter za sedajedinemu uveljavljenemu zdravljenju akutne ishemične možganske kapi, je število bolnikov, ki so gaprejeli, še vedno premajhno (1).

Evropske smernice priporočajo, da naj bi se trombolize izvajale v specializiranih centrih, z visokostrokovno usposobljenim multidisciplinarnim timom, z medicinskimi sestrami, ki imajo specialnaznanja s področja možganske kapi in izvajanja tromboliz. Specializirani centri morajo imeti takojšendostop do nevroradioloških preiskav in v primeru zapletov možnost nevrokirurškega zdravljenja (2).

Na Nevrološki kliniki v Ljubljani se znotrajvenske trombolize izvajajo v Enoti za možgansko kap (EMK).Število opravljenih znotrajvenskih tromboliz narašča. S trombolizo je bilo zdravljenih več moških kotžensk. Od leta 2009 se je število tromboliz potrojilo (slika 1).

Slika 1. Gibanje števila znotrajvenskih tromboliz na Nevrološki kliniki v Ljubljani v letih od 2009-2012.

156


možganih . Stanje se imenuje hemiplegija, če je gibanje popolnoma odsotno in hemipareza, če gre leza delno ohromelost. Bolniki imajo lahko težave pri požiranju, disfagijo, kap v področju malihmožganov pa se kaže kot ataksija, motnje ravnotežja, vrtoglavica.

Drugi znaki so lahko nenaden nastanek zmedenosti, težave pri govoru (dizartrija) ali razumevanjupovedanega (afazija), motnje vida v enem ali obeh očesih,. Nekateri bolniki tožijo o nenadnemnastanku hudega glavobola.

PREGLED BOLNIKAPo sklrbni anamnezi in heteroanamnezi se sam pregled bolnika prične tako kot vedno v

predbolnišničnem okolju z oceno dihalne poti, dihanja in cirkulacije. Če je potrebno apliciramo kisik(SaO2 pod 95%) in izmerimo vitalne znake, frekvenco dihanja, frekvenco pulza, krvni tlak, telesnotemperaturo, ter izvedemo meritev krvnega sladkorja. Pri nejasnih motnjah zavesti je treba izključititudi poškodbo ali zastrupitev in druge metabolne vzroke (anamneza, pregled).

Anamnezo dopolnimo z dosedanjimi boleznimi in že ustaljeno terapijo, zlasti nas zanima, če prejemaantikoagulantna ali antitrombotična zdravila (v Sloveniji Marevan in Aspirin najpogostejša). Ocenimotudi dejavnike tveganja za srčnožilne bolezni (arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija, sladkornabolezen, kronična atrijska fibrilacija, asimptomatska karotidna stenoza, telesna aktivnost, debelost,kajenje, čezmerno pitje alkohola prolaps mitralne zaklopke, eksogeni estrogeni ). Potrebno je izvedetitočen čas pričetka simptomov in znakov, saj je to 'začetni čas' od katerega se šteje 3 – 4,5 urno okno zatrombolitično terapijo.

Ocena 3 znakov – hemipareza/plegija obraza, hemipareza okončin in motnje govora pomagajo priprepoznavi bolnika z akutno kapjo. Parezo obraza preizkusimo tako, da prosimo bolnika naj se nasmejein pokaže zobe, pri čemer opazujemo ali se obe strani ust dvigujeta enako, simetrično. Za ocenohemipareze zgornjih okončin, poprosimo bolnika naj drži iztegnjeni obe zgornji okončini z dlanmiobrnjenimi navzgor, zapre oči in tako drži 10 sekund. Opazujemo počasno spuščanje prizadete strani.Za oceno govora prosimo bolnika naj za nami ponovlja stavke. Če je prizadeta leva stran možganov seprizadetost kaže kontralateralno z desno-stransko hemiparezo, motnje govora v smislu afazije, disfazije,apraksije (nezmožnost izvesti zahtevanega), zaostajanje ustnega kota, ataksijo, nenadno izgubo vida.Bolniki s prizadetostjo desne strani možganov pakažejo hemipraezo po levi strani telesa, dizartrijo.

Bolniki imajo lahko tudi motnje zavesti do popolne nezavesti, kognitivne motnje, generalizirane krče.Lahko bruhajo, kar ogroža prehodnost dihalne poti.

UKREPI IN PREHOSPITALNA TERAPIJACilj zdravljenja kapi je, da minimiziramo poškodbo možganov in maksimiziramo rehabilitacijo

bolnika.Nastavimo IV pot in napravimo meritev krvnega sladkorja, saj lahko hipoglikemija kaže podobne

znake kot kap. Hiperglikemijo pa je ravno tako potrebno urediti, saj lahko povečuje velikost infarkta. Zanadoknado tekočin v prvih 24h po kapi svetujejo 0,9% NaCl. Vzdrževanje krvnega tlaka v primeruhipotenzije zaradi hipovolemije naj se izvaja s plazma ekspanderji. Rutinsko nižanje v primerupovišanega krvnega tlaka se odsvetuje. V primeru močno povišanega krvnega tlaka pa se svetujeprevidno nižanje samo v primerih zelo visokih vrednosti (>220/120 mmHg), hudega srčnegapopuščanja, aortne disekcije ali hipertenzivne encefalopatije. V Sloveniji se v ta namen najpogostejeuporablja ACE inhibitor Kaptopril peroralno, ali pa enalapril parenteralno v kolikor je bolnik nezavesten.

Potrebno je nižanje povišane telesne temperature, saj je z vročino povezano slabše preživetje.Poskusi so pokazali, da febrilno stanje povečuje velikost infarkta.

Posnamemo 12-kanalni EKG. Čeprav nobena aritmija ni tipična za kap, EKG lahko pokaže akutnimiokardni infarkt ali atrijsko fibrilacijo kot vzrok za nastanek embolusa. Med prevozom tudi nadaljemonitoriramo EKG, da bi pravočasno opazili potencialno ogrožujoče motnje srčnega ritma.

Lega bolnika med prevozom naj bo z dvignjenim vzglavjem 15 – 30 stopinj.

PREVOZ BOLNIKAPodobno kot veriga preživetja pri srčnem zastoju, obstaja veriga preživetja pri AMK , ki jo je opisalo

Ameriško združenje za kap. Gre za člene postopkov tako bolnika samega, njegovih svojcev terzdravstvenih delavcev, da omogočimo čimbolj kakovostno preživetje po kapi.

159


PREHOSPITALNA OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

PRE-HOSPITAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE

Monika Grünfeld

Prehospitalna enota Kranj, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.

UVODKoncept »čas = možgani« uvršča akutno možgansko kap (AMK) med nujna stanja. Glavni cilj

prehospitalne obravnave bolnikov z možgansko kapjo mora torej biti zmanjšanje zamude pri dostopudo trombolitične terapije.

Tudi zadnje smernice American stroke association (ASA) in American heart association (AHA) zaobravnavo akutne možganske kapi, ki so bile objavljene 31. januarja 2013 ugotavljajo pomembennapredek pri preventivi in oskrbi možganske kapi, zaradi česar je v Združenih državah Amerikemožganska kap zdrsnila s 3. na 4. mesto vodilnih vzrokov smrti.

V prehospitalni obravnavi ugotavljajo sledeče:Bistvo: poudarek je na zmanjšanju zamud pri dostopu do končne oskrbe, in vse več je

medbolnišničnih napotitev na višji nivo oskrbe. Novosti: bolniki z akutno možgansko kapjo morajo biti čimprej prepeljani v najbližji center z

možnostjo oskrbe kapi, najbolje npr. na Nevrološko kliniko. V nekaterih primerih to pomeni tuditransport po zraku v bolj oddaljeni center. Prehospitalno osebje mora prihod takšnega bolnikanapovedati pravočasno, da se omogoči priprava osebja in diagnostike.

Pri dokončni oskrbi pa naj se s trombolitično terapijo ne odlaša zaradi čakanja na izvidelaboratorijskih preiskav, razen meritve krvnega sladkorja .

Obsežnost in prizadetost zaradi kapi je odvisna od mesta zapore oziroma krvavitve. Večina (87%)kapi je ishemične narave, kar nastane zaradi zapore arterije v možganih. Nujno je potrebno vzpostavitireperfuzijo. Približno 13% možganskih kapi pa nastane zaradi rupture krvne žile v možganih, karpovzroči krvavitev v okolno možgansko tkivo. V tem primeru pa je trombolitična terapijakontraindicirana in je morda potrebna nujna operativna kirurška terapija.

KLIC Čeprav včasih že iz klica razberemo, da gre za AMK, pa lahko klicoči navaja, da je bolnik padel, ima

generalizirane krče, je nezavesten, ima motnje pri govoru, ali pa katerega od drugih znakov. Vsakaminuta zamude pri pričetku zdravljenja lahko stane bolnika 1.9 milijonov možganskih celic.Pomembno je, da dispečer oziroma oseba, ki klic sprejme, prepozna in pravilno oceni simptome inznake kapi in jih uvrsti med visoko prioritetne, saj je stanje nujno in šteje vsaka minuta. Uporabadispečerskih prioritetnih sistemov omogoča boljšo prepoznavo in hitro ukrepanje.

SIMPTOMI IN ZNAKIKo prispe ekipa NMP do bolnika, lahko bolniki kažejo zelo raznolike znake. Hemipareza in njeni

žariščni nevrološki znaki običajno nastanejo nenadoma v obliki tipičnega kliničnega sindroma, kiustreza prizadetosti možganovine določenega žilnega povirja. Slabost ali paraliza mišic se lahko kažena obrazu, zgornjih ali spodnjih okončinah. Ponavadi je stran telesa kontralateralna mestu kapi v

158


161


Členi so 1) hitra prepoznava in rekacija na simptome in znake kapi; 2) hiter odziv bolnika oziromasvojcev ; 3) hiter transport s strani prehospitalne ekipe NMP in pravočasna aktivacija bolnišničnenevrološke enote 4) hitra diagnoza in zdravljenje v bolnišnici.

Tarčni čas in cilji, ki jih priporoča Nacionalni inštitut za nevrološke motnje in kap (National Institute ofNeurological Disorders and Stroke, NINDS), Evropska organizacija nevrologov, in jih je povzelo tudiZdruženje nevrologov, Sekcija za možganskožilne bolezni pri Zdravniškem društvu Slovenije je, da biizbrani bolniki z ishemično možgansko kapjo bili zdravljeni s trombolitično terapijo v časovnem oknu3 ur in do maksimalno 4,5 ur od začetka simptomov. Izbrani bolniki so tisti, ki so stari med 18 in 80 let,so imeli dosedaj dobro kvaliteto življenja, in nimajo kontraindikacij za trombolitično terapijo. Zato jepomembno čimprej prepoznati znake AMK in takoj prepeljati bolnike do ustreznega centra, kiomogoča takšno terapijo.

Za prehospitalne enote NMP je pomembna odločitev o tem, kam bodo bolnika prepeljali. Lokalnabolnišnica morda ne bo ustrezna, zato se je bolje že takoj odločiti za center, ki ima nevrološki oddelek.V Sloveniji se nevrologi zelo trudijo, da bi trombolizo izvajale tudi lokalne bolnišnice, ki imajo CT ali MRI,lahko postavijo diagnozo, pošljejo slike po elektronski pošti nevrologu na nevrološko kliniko v Ljubljanoin se z njim konzultirajo. Prednost je seveda v času, ker so lokalne bolnišnice bližje od nevrološkihcentrov. Pravočasno je potrebno obvestiti sprejemno bolnišnico o prihodu bolnika z znaki AMK, da jeekipa že pripravljena in potrebna diagnostika pričeta takoj ob prihodu, brez zamud.

Smiselna je tudi aktivacija službe helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), s katero lahkobolnika pravočasno prepeljemo tudi iz oddaljenih in težko dostopnih krajev. Prevoz s HNMP jeupravičen, kadar HNMP prej pripelje pacienta v bolnišnico kot ekipa z reševalnim vozilom. Neredko jeedina ekipa NMP, ki jo manjše enote imajo, že zasedena in bi moral pacient z AMK, ki je sicer dokaj blizubolnišnici, predolgo čakati . Nenazadnje je pomembna tudi obzirnost prevoza, saj gre za poškodbomožganovine – še posebej ob krvavitvah.

LITERATURA1. Bret S. Stetka, Helmi L. Lutsep. New Stroke Management Guidelines: A Quick and Easy Guide.

http://www.medscape.com/viewarticle/7799682. Crocco T. et al. EMS management of acute stroke – Prehospital triage . http://www.naemsp.org/Documents/

POSITION%20RoleofEMSintheMgmtofAcuteStrokeTriageTreatmentandStrokeSystems-ResourceDoc.pdf3. Maggiore W.A. 'Time is brain' in prehospital stroke treatment. http://www.jems.com/article/patient-care/time-

brain-prehospital-stroke-treatment4. Grad A. et al: Urgentna nevrologija. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana, Združenje nevrologov Slovenije, SZD; junij

20095. General stroke treatment. Guidelines isheamic stroke. European stroke organization; 20086. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. European stroke

organization. http://www.esostroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf

160


TRAVMATOLOGIJA: LAHKE POŠKODBE GLAVE

TRAUMATOLOGY: MINOR HEAD TRAUMA

GCS KOMPONENTE

• (na primer bolnik z GCS = 13 točk mora imeti posebej zabeležene točke za odpiranje oči, za ustniodgovor in za motorični odgovor, npr. E4, V4, M5) (raven dokaza 4).1

• GCS mora biti zabeležen oz. posredovan na tak način, da je imenovalec zabeležen, na primer GCS =13/15 točk (raven dokaza 4).1

• GCS ter njegove komponente morajo biti posredovane tako, da so jasno razvidni tako posameznikot skupni rezultat, npr.: GCS = 13/15 (E4, V4, M5) (raven dokaza 4).1

2. Pri vseh poškodovancih vzpostavimo minimalni nadzor nad vitalnimi funkcijami. Ta moravključevati meritve krvnega tlaka, frekvence srca, frekvence dihanja in meritev saturacije s pulznimoksimetrom.

3. Vsi poškodovanci s poškodbo glave morajo biti ocenjeni s strani medicinskega osebja v največ 15-ih minutah po prijavi med čakajoče v urgentni ambulanti (triažo izvede višja medicinska sestra alizdravnik).

4. Ocenjevanje poškodovanca, ki je utrpel poškodbo glave, mora biti usmerjeno v ugotovitev kliničnopomembnih dejavnikov tveganja za poškodbo možganov in vratne hrbtenice ter posledično vprepoznanje nujnosti urgentne slikovne preiskave.

5. Posebno moramo biti pozorni na prisotnost drugih poškodb in druga pomembna stanja inpodatke, ki lahko vplivajo na diagnostiko in zdravljenje, npr. epileptični napad, ki ni travmatskeetiologije, že prej prisotni nevrološki izpadi in pareze, pred poškodbo prisotna okvara ali poškodbaočesa itd.

6. Pravila dobre prakse:• Zoženje zavesti smemo pripisati intoksikaciji le takrat, ko je bila očitna in pomembna možganska

poškodba izključena.• Poškodovance z GCS ≤ 8 mora takoj oz. čim prej oskrbeti anesteziolog, ki zagotovi primerno oskrbo

dihalnih poti in po potrebi dodatne reanimacijske postopke (glej Slovensko združenje za intenzivnomedicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodboglave. Zdrav Vestn 2004;73:31-6).

• Pri poškodovancih, pri katerih s primarnim pregledom ugotovimo visoko verjetnost za kliničnopomembno poškodbo možganov in/ali vratne hrbtenice, je potrebno opraviti popoln sekundarnipregled zaradi ugotovitve stopnje nujnosti za CT preiskavo glave in vratne hrbtenice.

• Ob spremembi nadzorovanih parametrov (krvnega tlaka, frekvence srca, frekvence dihanja inpulzne oksimetrije) je potrebno ponovno opraviti primarni in po potrebi sekundarni pregled. Obtem je še posebej pomembno poglabljanje motnje zavesti pri poškodovancih, ki niso doseglikriterijev za CT diagnostiko, klinično pomembna poškodba živčevja pa še ni izključena.

• Pri poškodovancu s poškodbo glave je nujna učinkovita analgezija, imobilizacija zlomljenihokončin, kateterizacija polnega mehurja in pomiritev. Prisotnost pridruženih poškodb in potreba pouporabi analgetikov in sedativov narekujeta takojšnjo konzultacijo z anesteziologom.

• Vsi podatki v zvezi z oskrbo poškodovanca (anamneza, ugotovitve primarnega in sekundarnegapregleda, beleženje nadzorovanih parametrov vsakih 30 minut v prvih 2 urah, laboratorijski in drugiizvidi) se morajo ves čas bivanja v urgenci skrbno beležiti v protokolih za poškodbo glave.

• Poškodovanec, pri kateremu ob začetni oceni ugotovimo majhno tveganje za klinično pomembnopoškodbo možganov in/ali vratne hrbtenice, mora biti ponovno pregledan v naslednji uri s straniposebej izobraženega medicinskega osebja: ponovno je potrebno oceniti nujnost CT preiskaveglave in vratne hrbtenice (glej: Nujnost slikovne diagnostike).

• Poškodovanci, ki se prej kot v 48-ih urah po odpustu vrnejo v urgentno ustanovo s kakršnimikolipritožbami, ki se tičejo osnovne poškodbe glave, morajo biti pregledani s strani izkušenegaspecialista, ki mora ponovno oceniti potrebo po CT preiskavi.

163


PRIPOROČENE SMERNICE ZA OBRAVNAVOPOŠKODOVANCEV Z BLAGO (GCS 13-15) IN ZMERNO

(GCS 9-12) POŠKODBO GLAVE

Matjaž Veselko*, Primož Gradišek**, Domagoj Jugović***, Marko Jug*, Marjan Koršič***, AlenkaMavri****, Vesna Novak Jankovič**, Andrej Porčnik***, Nina Vene****, Dušan Vlahović**

*Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana**Klinični oddelek za anesteziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana***Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana****Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

1. ZAČETNA OSKRBA POŠKODOVANCA Z BLAGO IN SREDNJE HUDO POŠKODBOGLAVE1. Pri vseh poškodovancih s poškodbo glave postopamo enako in vedno izvedemo primarni pregled,

ki oceni: prehodnost dihalne poti, ogroženost oz. potrebo po zavarovanju vratne hrbtenice,prisotnost poškodb prsnega koša in morebitne dihalne stiske, krvni obtok in prisotnost poškodb,ki lahko vodijo v šokovno stanje, in prisotnost okvare centralnega živčevja.

• Dihalna pot bo pri večini poškodovancev prehodna, kar bo razvidno iz tega, da se poškodovanci znami pogovarjajo. Potrebo po imobilizaciji vratu ocenimo na temelju enakih kriterijev, kot jihuporabljajo v predbolnišničnem obdobju:

KRITERIJI ZA IMOBILIZACIJO VRATNE HRBTENICE

• Imobilizacija se najprej vzpostavi ročno, nato pa s trdo vratno opornico in bloki za imobilizacijoglave. Imobilizacijo odstranimo (tudi pri poškodovancih, ki so z imobilizacijo sprejeti), ko jepoškodba vratne hrbtenice izključena. Poškodbo lahko izključimo rentgensko ali klinično.

• Okvaro osrednjega živčevja ocenimo z Glasgowsko koma lestvico »Glasgow coma scale« (Priloga1). Znakov lateralizacije pri poškodovancu z blago in srednje hudo poškodbo ne pričakujemo, če sopa slučajno prisotni, je okvara hujša, kot je bilo prvotno ocenjeno.

• Ocena in klasifikacija poškodovancev s poškodbo glave mora temeljiti na Glasgowski točkovnilestvici »Glasgow coma scale« (Priloga 1)

• Opazovanje in izmenjava informacij o posameznih poškodovancih s poškodbo glave mora temeljitina treh komponentah GCS:

162


Poškodovanci z GCS < 15 ob sprejemu. GCS oceni zdravstveni delavec

Bolečine ali občutljivost vratu

Žariščni nevrološki izpadi

Parestezije v ekstremitetah

Kakršenkoli drug sum na poškodbo vratne hrbtenice

E (odpiranje oči; eye opening)

V (ustni odgovor; verbal response)

M (motorični odgovor; motor response)

3. PREISKAVE OB SUMU NA POŠKODBO VRATNE HRBTENICE PRI POŠKODOVANCIH SPOŠKODBO GLAVE• Osnovna preiskava za ugotovitev poškodbe vratne hrbtenice pri poškodovancih, pri katerih ni

potrebno opravljati CT preiskave, so klasične rentgenske slike v treh projekcijah.• Pri vseh poškodovancih, pri katerih se opravi CT glave in pri katerih klinično ni možno izključiti

poškodbe vratne hrbtenice, je potrebno opraviti še CT vratne hrbtenice (brez klasičnegarentgenskega slikanja).

• CT je poleg tega potreben za izključitev lezij v področjih, ki na rentgenski sliki niso zanesljivoprikazana, in za natančno opredelitev sprememb, ki so na klasičnih rentgenskih slikah oziroma naosnovi kliničnega pregleda sumljive za poškodbo.

• Spiralni CT ima prednost pri večnivojskih poškodbah vratne hrbtenice.• Kraniocervikalni in cervikotorakalni prehod morata biti rutinsko ocenjena skozi skeletno okno na CT

pri poškodovancih, ki so utrpeli poškodbo glave. Po potrebi se naredi tudi skeletna rekonstrukcija.• Pri poškodovancih, ki so utrpeli visoko energijsko travmo ali kažejo znake pareze spodnjih

kranialnih živcev, je potrebno pazljivo oceniti področje foramen magnuma. Po potrebi je potrebnoopraviti dodatne visokoločljivostne slikovne preiskave v koronarnih in sagitalnih projekcijah.

• MRI je indiciran v prisotnosti nevroloških znakov in simptomov, ki govorijo za poškodbo vratnehrbtenice oz. kadar sumimo na poškodbo vratnih žil (npr. ob subluksaciji ali luksaciji zloma skozitransverzalne foramne ali lateralne procesuse, pri sindromu posteriorne cirkulacije)

• MRI lahko da pomembne dodatne informacije o poškodbah mehkih delov, ki spremljajo poškodbeskeleta in so bili ugotovljeni na nativnih rentgenskih slikah ali na CT.

• MRI je pomemben za ugotovitev poškodb ligamentov in diskusov, na katere posumimo na osnovinativnih rentgenskih slik, izvida CT ali kliničnih preiskav.

3.1. INDIKACIJE ZA RENTGENSKO SLIKANJE VRATNE HRBTENICEPri poškodovancih, ki imajo GCS 15, stabilne vitalne znake, so starejši od 16 let, pri katerih ni prišlo

do akutne paralize, ki nimajo bolezni hrbtenice in niso bili operirani na vrtani hrbtenici (v temprimeru je obravnava poškodovanca drugačna) je potrebno napraviti rentgensko slikanje, kadar jepoškodovanec (raven dokaza 1a):1

• starejši od 65 let • poškodovan z nevarnim mehanizmom poškodbe

- padec z višine 1 m oz. višine 5 stopnic- aksialne obremenitve glave in hrbtenice (skok v vodo)- prometna nesreča z motornim vozilom (hitrost > 100 km/h), prevračanje, izpad iz vozila- poškodba z motoriziranimi rekreacijskimi vozili (ATV, motorni zmaji itd.) - kolesar udeležen v trku z motornim vozilom ali drugim kolesom

• navaja parestezije v ekstremitetahČe zgornji kriteriji niso prisotni, preverimo, ali je varno oceniti gibljivost vratne hrbtenice. Rotacijo

do 45° lahko varno ocenimo, kadar je prisoten eden od naslednjih kriterijev:• enostavna prometna nesreča – trčenje od zadaj• poškodovanec sedi• poškodovanec je bil po poškodbi pokreten• odložen pričetek bolečine v vratu• brez palpatorne občutljivosti vratu Kadar ni prisoten niti eden od zgornjih kriterijev, gibljivosti vratne hrbtenice ne moremo varno

preveriti – poškodbo je potrebno izključiti z rentgenskim slikanjem. V primeru, da je ocenjevanjevarno in lahko poškodovanec glavo obrne za 45° v levo in desno, rentgensko slikanje ni potrebno.

165


• Vse poškodovance s poškodbo glave je potrebno povprašati o protitrombotičnem zdravljenju terglede na to naročiti specifične preiskave, na podlagi njihovih izvidov pa ustrezno ukrepati (Glejpoglavje: »POŠKODOVANCI NA PROTITROMBOTIČNEM ZDRAVLJENJU«).

2. PREISKAVE PRI KLINIČNO POMEMBNI POŠKODBI MOŽGANOV• Osnovna preiskava za ugotovitev klinično pomembne poškodbe možganov je CT glave (raven

dokaza 1a).1

• Z MRI preiskavo lahko pridobimo dodatne informacije, ki so pomembne za prognozopoškodovanca, vendar je iz logističnih razlogov ne štejemo za primarno preiskavo pri kliničnopomembni poškodbi možganov (raven dokaza 4).1

• MRI je kontraindicirana tako za preiskavo glave kot tudi vratne hrbtenice, če ni absolutno zanesljivoizključena prisotnost nekompatibilnih vsadkov ali tujih teles v telesu poškodovanca.

• Nativne rentgenske preiskave se ne uporabljajo za diagnostiko pomembne možganske poškodbe,razen v primeru, ko to zahteva nevrokirurg.

• Če stanje poškodovanca ne zahteva izvida CT v eni uri, je poškodovanca v sledečih primerihpotrebno sprejeti na opazovanje, CT preiskavo pa je sprejemljivo odložiti do naslednjega dne (ravendokaza 2a):1

1. retrogradna amnezija za dogodke več kot 30 minut pred poškodbo 2. starost nad 65 let, v kolikor je utrpel izgubo zavesti ali retrogradno amnezijo 3. nevaren mehanizem poškodbe (pešec ali kolesar, ki ga je podrlo motorno vozilo;

poškodovanec, ki ga je vrglo iz/z motornega vozila; padec z višine več kot 1 meter oz. večkot 5 stopnic), v kolikor je utrpel izgubo zavesti ali retrogradno amnezijo

• Če je CT preiskava nedostopna zaradi okvare opreme ali prezasedenosti, lahko poškodovanca z GCS15 sprejmemo na opazovanje.

2.1 INDIKACIJE ZA CT SLIKANJE GLAVE PRI POŠKODOVANCIH Z BLAGO IN SREDNJE HUDOPOŠKODBO GLAVE

CT glave mora biti narejen čim prej, najkasneje pa v roku ene ure po izdaji napotnice zaRadiološki oddelek, pri vseh poškodovancih z naslednjimi kriteriji (stopnja soglasja 2a) 1:

• GCS < 13 ob začetnem pregledu v urgentni ambulanti • GCS < 15 dve uri po poškodbi • sum na odprt ali vtisnjen zlom lobanjskega svoda • kakršenkoli znak zloma lobanjske baze (hematotimpanus, očalni hematom, iztekanje

cerebrospinalne tekočine iz ušes ali nosu, retroaurikularni hematom) • več kot enkratna epizoda bruhanja• post-travmatski krči • novonastali fokalni nevrološkimi izpadi• zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili (kumarini - Marevan, Sintrom; zaviralci trombina –

Pradaxa; zaviralci faktorja Xa – Xarelto; nizkomolekularni heparin v terapevtskih odmerkih –Fragmin, Fraxiparine, Clexane; nefrakcionirani heparin)

• zdravljenje z antiagregacijskimi zdravili razen z acetilsalicilno kislino (klopidogrel – Plavix;tiklopidin – Tagren; prasugrel – Efient; tikagrelol – Brilique) ali dvotirna antiagregacijska terapija(kombinacija prejšnjih z acetilsalicilno kislino)

• poškodovanci, ki jemljejo acetilsalicilno kislino (Aspirin, Assasantin, Andol), imajo lahkopovečano tveganje za intrakranialno krvavitev. Klinični pomen tega še ni bil opredeljen, zato jepri teh bolnikih potrebno klinično oceniti nujnost urgentne CT preiskave

• pri poškodovancih, ki so izgubili zavest po poškodbi ali imajo amnezijo za več kot 30 min podokodku, in je sočasno prisotno sledeče:

- starost nad 65 let- nevaren mehanizem poškodbe

164


• drugi razlogi (intoksikacija z drogami ali alkoholom, druge poškodbe, multiple poškodbe, šok,iztekanje cerebrospinalne tekočine, meningizem, po preiskavi opravljeni v splošni anesteziji)

• poškodovanci, ki prejemajo antikoagulacijsko ali antiagregacijsko zdravljenje (ne pri jemanjuacetilsalicilne kisline in NSAID, razen v primeru, ko gre za klinično veliko tveganje za intrakranialnokrvavitev)

5.2 Patološki izvid CT glave (po posvetu z nevrokirurgom se odločimo za operativno alikonzervativno terapijo), zaradi katerega je potrebna vsaj 24-urna hospitalizacija (ravendokaza 4): 1

• zlom lobanje (linearni, impresijska fraktura, zlom lobanjske baze)• epiduralni hematom• subduralni hematom• možganske kontuzije• intrakranialna krvavitev• subarahnoidna krvavitev• možganski edem (lokalen ali difuzen)• pneumocefalus• difuzna aksonska okvara

5.3 Sprejem in premestitve poškodovancev z blago (GCS 13-15) ali zmerno (GCS 9-12) poškodboglave (raven dokaza 4): 1

Poškodovanec s poškodbo glave, sprejet na opazovanje, mora biti sprejet na Klinični oddelek (KO) zaTRAVMATOLOGIJO ali NEVROKIRURGIJO ali v posebnih primerih v CIT.

• poškodovanec z blago poškodbo glave (GCS 13-15) brez indikacije za nevrokirurški poseg je sprejetv opazovalno enoto CUB oz. na KO za travmatologijo

• poškodovanca z zmerno poškodbo glave (GCS 9-12) brez indikacije za nevrokirurški poseg morajopregledati travmatolog, nevrokirurg in anesteziolog, ki odredijo sprejem in opazovanje v EIN KO zatravmatologijo oz. v Center za intenzivno terapijo (CIT) glede na oceno tveganja za nevrološkoposlabšanje

• poškodovanec s poškodbo glave na antikoagulacijskem, dvotirnem antiagregacijskem aliantiagregacijskem zdravljenju RAZEN acetilsalicilne kisline brez indikacije za nevrokirurški posegmora biti hospitaliziran vsaj za 24 ur oz. do GCS = 15

• sprejem ali premestitev poškodovanca s poškodbo glave v Center za intenzivno terapijo (CIT) jenujen za vse poškodovance s hudo poškodbo glave (GCS ≤ 8), ne glede na to ali je potrebennevrokirurški poseg ali ne

• če sprejem ali premestitev poškodovanca v CIT ni mogoča, se dežurni travmatolog oz. nevrokirurgin anesteziolog ali zdravnik specialist iz CIT dogovarjajo za premestitev v ostale intenzivne enote

• poškodovanca s poškodbo glave, ki potrebuje urgentno premestitev na nevrokirurški oddelek, pata ni mogoča, morata do sprejema na nevrokirurški oddelek spremljati zdravnik in ustreznousposobljen višji zdravstveni tehnik oz. diplomirana medicinska sestra

• poškodovanca mora pred premestitvijo v CIT ali operativni prostor zaradi nujnega operativnegaposega, če to iz kakršnegakoli razloga še ni bilo storjeno, pregledati in ustrezno oskrbetianesteziolog

• intubacija in umetna ventilacija sta pri bolnikih s poškodbo možganov nujni v naslednjih primerih(glej: »Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave«;raven dokaza 4):1

- GCS ≤ 8 ali hitro poslabševanje GCS- izguba zaščitnih laringealnih refleksov- parcialna ali globalna respiratorna insuficienca

167


166


Pri poškodovancih s hudo poškodbo glave (GCS ≤ 8) opravimo slikovne preiskave, ki so določenev smernicah za hudo poškodbo glave (glej: »Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pripoškodovancih s hudo poškodbo glave«).

CT slikanje vratne hrbtenice opravimo pri (raven dokaza 2a):1• poškodovancih z GCS < 13 pri prvem pregledu • intubiranih poškodovancih• če klasično rentgensko slikanje ne izključi poškodbe skeleta • če kljub normalnemu izvidu klasičnega rentgenskega slikanja obstaja klinični sum na poškodbo

vratne hrbtenice• zaradi kakršnekoli radiološko pomembne abnormalnosti na slikovnih preiskavah, ki zahtevajo

konzultacijo z nevrokirurgom

4. KONZULTACIJA4.1 Z NEVROKIRURGOMNe glede na izvid slikovnih preiskav je potrebna konzultacija z nevrokirurgom v sledečih primerih

(raven dokaza 4):1

• pri GCS ≤ 8, ki perzistira po stabilizaciji življenjskih funkcij • pri stanju zmedenosti, ki traja več kot 4 ure • pri poslabšanju GCS po sprejemu (posebno pri poslabšanju motoričnega odgovora)• pri progresivnih žariščnih nevroloških izpadih • po epileptičnem napadu brez popolne remisije • pri sumu na penetrantno poškodbo • pri iztekanju cerebrospinalne tekočine

4.2 Z ANESTEZIOLOGOMNe glede na izvid slikovnih preiskav je potrebna konzultacija z reanimacijskim anesteziologom v

sledečih primerih (raven soglasja 4) 1

• pri poslabšanju GCS po sprejemu• v primeru ogroženosti dihalne poti ne glede na GCS• v primeru hipoksemije in/ali hipotenzije• v primeru potrebe po sedaciji ali anesteziji/ventilaciji nemirnega odraslega poškodovanca ali

otroka, ki potrebuje slikovno diagnostiko• pred indiciranim operativnim posegom (da se zagotovi optimalna priprava na poseg)• pri poškodovancu z zmerno poškodbo glave (GCS 9-12), pri katerem nevrokirurški poseg ni indiciran

– zaradi odločitve o najprimernejšem sprejemnem oddelku (glede na stopnjo tveganja zanevrološko poslabšanje)

Ne glede na izvide slikovnih preiskav je smiselno opraviti konzultacijo z reanimacijskimanesteziologom.

5. SPREJEM NA OPAZOVANJE Poškodovanci s poškodbo glave, ki izpolnjujejo kriterije za sprejem v bolnišnico (stopnja soglasja

4): 1

• poškodovanci s klinično pomembno abnormalnostjo, ugotovljeno s slikovnimi preiskavami• poškodovanci, katerim se GCS ni povrnil na 15 – ne glede na to, kakšen je rezultat slikovne preiskave• poškodovanci, ki izpolnjujejo kriterije za CT preiskavo, vendar je to poškodovanec odklonil• ob vztrajajočem bruhanju, hudem glavobolu, po presoji zdravnika tudi ob drugih kliničnih stanjih

6.3 Diagnostika po potrditvi poslabšanja stanja poškodovanca s poškodbo glave • Takoj, ko ugotovimo spremembe in jih potrdi nadzorni zdravnik, je potrebno poškodovanca

ponovno natančno pregledati in razmisliti o takojšnjem CT glave.• V kolikor poškodovanec ni dosegel GCS 15 po 24-ih urah ob normalnem CT glave ob sprejemu, je

potrebno razmisliti o ponovnem CT ali MRI glave.

7. POŠKODOVANCI NA PROTITROMBOTIČNEM ZDRAVLJENJU (PTZ)Poškodovanci, ki prejemajo protitrombotično zdravljenje (PTZ), predstavljajo posebno skupino, ki

ima nekajkrat večjo verjetnost za intrakranialno krvavitev (IKK). Poleg tega so nagnjeni k temu, da sezačetna intrakranialna krvavitev ne ustavi in napreduje v obsežnejšo. Smrtnost IKK je pri tej skupinipoškodovancev po nekaterih študijah vse do 79 %. Zato so hitra diagnostika, prekinitev PTZ, aplikacijaantidotov specifičnih za posamezno PTZ ter aplikacija nadomestnih faktorjev koagulacije ključni zaizboljšano preživetje in zmanjšano morbiditeto. Za skupino poškodovancev na PTZ se je ob poškodbiglave zato potrebno držati še dodatnih protokolov:

• postopati je potrebno kot pri ostalih poškodovancih glede na GCS in pridružene druge poškodbe• za čim prejšnjo identifikacijo teh poškodovancev je potrebno vse poškodovance s poškodbo glave

vprašati o jemanju PROTITROMBOTIČNIH zdravil- Antikoagulacijska zdravila:

- kumarini (Marevan, Sintrom)- zaviralci trombina (Pradaxa)- zaviralci faktorja Xa (Xarelto)- NMH (Fragmin, Fraxiparine, Clexane)- nefrakcionirani heparin (Heparin)

- Antiagregacijska zdravila- klopidogrel (Plavix, Zyllt, Klopidogrel Teva)- tiklopidin (Tagren)- prasugrel (Efient)- tikagrelol (Brilique)- acetilsalicilna kislina (Aspirin, Assasantin, Andol)- kombinacija acetilsalicilne kisline in klopidogrela (DuoPlavin)

• ravnamo se po protokolu: »Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave« (Priloga 4), katerega del jenamenjen poškodovancem pa PTZ

• pri vseh poškodovancih na PTZ (RAZEN acetilsalicilne kisline: Aspirin, Assasantin, Andol) je potrebnonarediti urgentno CT slikanje glave in pridobiti izvid v roku 1 ure

• vsem poškodovancem na PTZ je potrebno narediti naslednje krvne preiskave: hemoglobin (Hb),število eritrocitov in trombocitov, protrombinski čas (PČ), INR (iz angl.: International NormalizedRatio), aktivirani parcialni tromboplastinski čas (aPTČ) ter trombinski čas (TČ)

• čakamo na ustno sporočilo radiologa o tem, ali je intrakranialna krvavitev prisotna ali ne; ustni izvidmoramo pridobiti v roku ene ure

7.1 Intrakranialna krvavitev NI prisotna (raven dokaza 4): 2• potrebna je hospitalizacija vsaj za 24 ur oz. dokler GCS ni enak 15 (razen pri poškodovancih na

acetilsalicilni kislini in GCS 15)• PTZ prekinemo vsaj za 24 ur in ne predpisujemo drugega PTZ• PTZ ne prekinjamo pri poškodovancih z velikim tveganjem za trombembolične dogodke:

- manj kot 1 mesec po stentiranju žil - manj kot 1 mesec po venski/arterijski trombemboliji- pri prisotnosti umetne mitralne zaklopke

169


- pridružene poškodbe- šok- potreba po sedaciji in analgeziji ali anesteziji- pred transportom, po oceni anesteziologa, ki izvaja transport

• intubacija in ventilacija sta potrebni pred transportom v naslednjih primerih:- kadar se pomembno poslabšuje nivo zavesti (ena ali več točk na motorični lestvici), tudi

kadar ni v komi- pri nestabilnih zlomih obraznih kosti- pri obsežni krvavitvi v ustno votlino, npr. iz zloma baze lobanje- pri neprekinjenih ali ponavljajočih se potravmatskih krčih

• o indikacijah mora v konkretnem primeru odločiti reanimacijski anesteziolog na podlagi pregledapoškodovanca in njegove dokumentacije

6. OPAZOVANJE NA ODDELKUZdravniško in negovalno osebje, ki skrbi za poškodovance s poškodbo glave sprejete na opazovanje,

mora biti usposobljeno ocenjevati spodaj navedene kriterije opazovanja.

6.1 Minimalni standard dokumentiranega opazovanja (raven dokaza 4) 1

• minimalni sprejemljiv standard dokumentiranja nevrološkega opazovanja poškodovancev, ki sozaradi poškodbe glave sprejeti na opazovanje, obsega: GCS, širino zenic, reaktivnost zenic, motorikookončin, frekvenco dihanja, frekvenco srčne akcije, krvni pritisk, temperaturo in saturacija kisika.Opazovanje zgoraj navedenih parametrov se mora izvajati in beležiti vsake pol ure, dokler ni GCS 15.Minimalna frekvenca opazovanja poškodovancev z GCS 15, ki se začne takoj po začetni oceni vurgentni ambulanti, je:

- vsakih 30 minut v prvih dveh urah, vsako uro v naslednjih štirih urah in vsaki dve uri po šestihurah

-Če se poškodovancu z GCS 15 stanje poslabša kadarkoli po začetnem dvournem obdobju, gaje treba ponovno opazovati na vsakih 30 minut, dokler se GCS ne vrne na 15

• Za dokumentiranje opazovanja na oddelku se uporablja »Protokol 24-urnega opazovanjapoškodovanca s poškodbo glave na oddelku« (Priloga 2)

6.2 Spremembe stanja opazovanega poškodovanca, ki zahtevajo takojšnjo ponovno oceno sstrani zdravnika

• agitacija ali nenormalno obnašanje• padec GCS, ki traja vsaj trideset minut, za eno točko (večjo težo ima padec motorične komponente

GCS)• padec za tri ali več točk pri točkovanju odpiranja oči in verbalne komponente GCS, ali padec za dve

ali več točk pri motorični komponenti GCS • pojav hudega glavobola, ki se poslabšuje, ali stalnega bruhanja• novi ali razvijajoči se nevrološki simptomi ali znaki, kot so neenakost zenic ali nesimetričnost

obrazne motorike in motorike okončinDa bi zmanjšali subjektivno opazovalčevo variabilnost, mora poslabšanje pri poškodovancu potrditi

še en član negovalnega osebja, preden se konzultira zdravnika. To potrditev je potrebno izvesti takoj,ko se posumi na poslabšanje. V primeru, da se potrditev poslabšanja ne more izvesti takoj (npr. da ninobenega drugega dosegljivega kompetentnega člana osebja) je potrebno takoj poklicati nadzornegazdravnika.

168


• zaviralci faktorja Xa (Xarelto) Kontroliramo vrednosti aPTČ, PČ in anti Xa. Specifičnega antidota ni. V kolikor je poškodovanec vzel

zdravilo pred manj kot dvema urama, naj zaužije aktivno oglje, da se zmanjša absorpcija iz prebavil. Zatakojšnjo zaustavitev krvavitve uporabimo PTK ali aktivirani PTK ali rFVIIa.

• NMH (Fragmin, Fraxiparine, Clexane) Podaljšana sta aPTČ in TČ. Priporočljivo je opraviti test anti-Xa. Delno lahko učinek NMH zavre

protamin sulfat. Zanj se odločimo le, če je bil terapevtski odmerek NMH apliciran pred manj kot osmimiurami. Odmerjamo 1 mg protamin sulfata na 100 anti-Xa enot, največji odmerek je 50 mg. V kolikor sekrvavitev ne ustavi, dodamo še 0,5 mg protamin sulfata na 100 anti-Xa enot. Sicer pa skušamo krvavitevzaustaviti s PTK ali rFVIIa (raven dokaza 4). 12

• nefrakcionirani heparin (Heparin) V laboratorijskih izvidih spremljamo vrednosti aPTČ (referenčne vrednosti so odvisne od

posameznega laboratorija). Učinkovit antidot je protamin sulfat, ki ga odmerjamo 1 mg na 100 Enefrakcioniranega heparina. Ker ima heparin kratko razpolovno dobo (60 min), v izračun vzamemosamo odmerek, ki ga je bolnik prejel v zadnjih nekaj urah. Tako damo tistim, ki so tik pred krvavitvijoprejeli bolus 5.000 E nefrakcioniranega heparina i.v., 50 mg protamin sulfata. Za npr. 1.250 E/hnefrakcioniranega heparina v kontinuirani infuziji pa bo zadostovalo 30 mg protamin sulfata. Če jepotrebno, za zaustavitev krvavitve damo PTK ali rFVIIa. (raven dokaza 4). 12

7.4 ANTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA• klopidogrel (Plavix, Zyllt)• tiklopidin (Tagren)• prasugrel (Efient)• tikagrelor (Brilique)• acetilsalicilna kislina (Aspirin, Assasantin, Andol)• kombinacija acetilsalicilne kisline in klopidogrela (DuoPlavin)Posledice antiagregacijskega zdravljenja pri poškodovancih s travmatsko poškodbo glave še niso bile

podrobno raziskane, zato tudi jasne smernice in priporočila še niso izdelane. Bolniki s poškodbo glave,ki prejemajo antiagregacijska zdravila imajo po nekaterih raziskavah slabši klinični potek ter večjosmrtnost, medtem ko druge raziskave tega ne potrjujejo. Antiagregacijska zdravila okrnijo funkcijotrombocitov, specifičnega antidota zanje ni, lahko pa pri zaustavljanju krvavitve uporabimo transfuzijetrombocitov. Za transfuzijo trombocitov se odločimo, če poškodovanec potrebuje operacijo, čeprejema dvotirno antiagregacijsko zdravljenje ali če gre za obsežno IKK. Ker je starost neodvisendejavnik tveganja za večjo smrtnost pri IKK, je tudi pri starejših potreben razmislek o intenzivnejšemzdravljenju.

Multidisciplinarni tim, v katerega so bili vključeni hematologi, intenzivisti in nevrokirurgi, je oblikovalpredlog ukrepov: bolnikom, ki so jemali acetilsalicilno kislino, apliciramo eno vrečko koncentriranihtrombocitov (5 enot koncentriranih trombocitov), tistim, ki so jemali klopidogrel, tiklopidin, prasugrel,tikagrelol ali kombinacije pa dve vrečki koncentriranih trombocitov (10 enot koncentriranih eritrocitov).Poškodovancem s hudo intrakranialno krvavitvijo, ki so prejemali klopidogrel, damo tudi 0,3μg/kgdezmopresina, nato pa naslednjih 48 ur na vsakih 12 ur ponovno apliciramo 1 vrečko trombocitov. Vprimeru, da se krvavitve drugače ne da zaustaviti (tudi med operacijo), je bila predlagana še uporabarekombinantnega faktorja VIIa.

8. ODPUST8.1 Odpust poškodovancev s poškodbo glave (raven dokaza 4) 1

Poškodovanec s poškodbo glave je lahko odpuščen šele, ko doseže GCS 15. Vsak poškodovanec, zakaterega je ugotovljeno, da je lahko varno odpuščen z urgentnega oddelka, kjer je bil opazovan, moradobiti ustna in pisna navodila ob odpustu. Natančno mora biti opozorjen na sledeče simptome inznake, ki zahtevajo takojšen ponoven pregled pri zdravniku oziroma v urgentni ambulanti:

171


• opazovanje po shemi kot pri drugih poškodovancih s poškodbo glave• konziliarni pregled oz. posvet v Antikoagulacijski ambulanti samo za bolnike na kumarinih z INR

izven ciljnega območja• če po 24-ih urah ni bilo zapletov in je GCS 15, kontrolno slikanje glave ni potrebno. Poškodovanca

lahko odpustimo v domačo oskrbo, PTZ se lahko ponovno uvede• v kolikor po 24-ih urah GCS ni 15, je potreben kontrolni CT glave

7.2 Intrakranialna krvavitev JE prisotna (raven dokaza 1b): 2,20,26,27Glej »Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave« (Priloga 4), ter postopaj po protokolu

»Dokazana IK krvavitev«• prekinemo PTZ• ob posamičnem PTZ se orientiramo glede na specifični test strjevanja krvi, v kolikor ta obstaja, ter

glede na njegovo vrednost apliciramo antidot, v kolikor ta obstaja.• za zaustavitev krvavitve poleg tega uporabimo koncentrate faktorjev koagulacije:

- protrombinski koncentrat (PTK) – Octaplex 25-50 E/kg alirekombinantni FVIIa 90 μg/kg ali- aktiviran protrombinski kompleks – Feiba, Autoplex

• konziliarni pregled oz. posvet v Antikoagulacijski ambulanti

7.3 ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA• kumarini (Marevan, Sintrom) Podaljšana sta časa PČ (INR) in TČ. Orientiramo se glede na INR. Ob potrditvi, da gre za intrakranialno

krvavitev, je potrebno takoj prekiniti antikoagulacijsko zdravljenje, ne glede na vrednost INR. Vedno jepotrebno dodati še faktorje strjevanja krvi in sicer ne glede na vrednost INR. Zdravilo prvega izbora jePTK (protrombinski kompleks) – Octaplex 25-50 E/kg. Drugi možnosti sta aktiviran PTK alirekombinantni faktor VIIa 90 μg/kg – v literaturi ni dokazov, da bi bila učinkovitejša od protrombinskegakompleksa. Sočasno s faktorji strjevanja je potrebno aplicirati vitamin K 10 mg i.v. Vitamina K nipotrebno aplicirati, če je INR < 1,3.

Ko PTK steče (v 10 do 60-ih minutah) ponovno preverimo INR. Ciljna vrednost INR je pod 1,5. V kolikorINR ni pod 1,5 je glede na vrednost INR potrebno postopek ponoviti. Sveže zmrznjena plazma pride vpoštev le, ko faktorjev strjevanja ni na voljo. Tudi v primeru potrebe po operativnem posegu je ciljnavrednost INR pod 1,5. Ko je nevarnost krvavitve minila in je poškodovanec klinično stabilen z GCS 15,se je potrebno posvetovati v Antikoagulacijski ambulanti glede nadaljnjega antikoagulacijskegazdravljenja (raven dokaza 1b). 2,20,26,28

• zaviralci trombina (Pradaxa) Ob uporabi zdravila so lahko podaljšani vsi testi koagulacije: aPTČ, PČ (INR) in TČ. Poškodovanca je

potrebno vprašati, kdaj je zdravilo nazadnje zaužil (razpolovna doba zdravila je približno 12 ur). Učinekzdravila ocenimo s TČ in aPTČ. TČ in aPTČ imata dobro negativno napovedno vrednost. Bolj občutljiv jeTČ – če je normalen, zdravilo nima več pomembnega učinka. Če je katerikoli podaljšan, za natančnodoločitev koncentracije Pradaxe priporočamo test Hemoclot trombin inhibitor. Ob vrednosti testa nad50 ng/mL lahko sklepamo, da je krvavitev povezana z zdravilom. Ciljna vrednost testa za kakršenkoliposeg je pod 50 ng/mL.

Skrbeti je potrebno za dobre diureze, saj se zdravilo izloča preko ledvic. V kolikor je poškodovanecvzel zdravilo pred manj kot dvema urama, naj zaužije aktivno oglje, da se zmanjša absorpcija iz prebavil.Razmislimo o potrebi po hemodializi, s katero lahko odstranimo zdravilo iz krvi.

Poleg tega vedno uporabimo protrombinski koncentrat ali aktiviran protrombinski kompleks. Svežezmrznjena plazma ni učinkovita.

170


2b: Podpora z vsaj eno raziskavo drugačne vrste ali dobro načrtovano kvazi eksperimentalnoraziskavo

3: Podpora z dobro načrtovanimi neeksperimentalnimi opisnimi raziskavami (npr. primerjalneraziskave ali študije kliničnih primerov)

4: Podpora s poročilom ekspertnega telesa ali z njihovimi stališči in/ali kliničnimi izkušnjamipriznanih strokovnjakov

LITERATURA1. National Collaborating Center for Acute Care 2007 at The Royal College of Surgeons, England. (National institute

for health and clinical exellence. Head injury. Triage, assessment, investigation and early managment of headinjury in infants, children and adults. 2007)

2. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, Coyle D, McKnight RD, Brison et al. Canadian CT head rule study for patients withminor head injury: methodology for phase II (validation and economic analysis). Ann Emerg Med 2001;38:317-22

3. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, McKnight RD, Brison R, Clement C et al. The Canadian CT Head Rule Study forpatients with minor head injury: rationale, objectives, and methodology for phase I (derivation). Ann Emerg Med2001;38:160-9

4. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A et al. The Canadian CT Head Rule for patientswith minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6

5. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Brison R, Wells GA. CT scanning for minor head injury. JAMA 2006;295:4986. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, Brison RJ, Rowe BH, Lee JS et al. A prospective cluster-randomized trial to

implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. CMAJ 2010;182:1527-327. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4 8. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ et al. The Canadian C-spine rule for

radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-89. Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. Views Towards a national early warning score for detecting

adult inpatient deterioration. Resuscitation 2010;81:932-710. Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T et al. EFNS guideline on mild traumatic brain

injury; report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2002;9:207-1911. Slovensko združenje za intenzivno medicino: Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih

s hudo poškodbo glave, Zdrav Vestn 2004;73:31-612. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K

antagonists: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practical Guidelines (8th Edition).Chest 2008;133:160-98

13. Barillari G, Pasca S, Barillari A, De A. Emergency reversal of anticoagulation: from theory to real use ofprothrombin complex concentrates. A retrospective Italian experience. Blood Transfus 2012;10:87-94

14. Bechtel BF, Nunez TC, Lyon JA, Cotton BA, Barrett TW. Treatments for reversing warfarin anticoagulation inpatients with acute intracranial hemorrhage: a structured literature review. Int J Emerg Me. 2011;4:40

15. Campbell PG, Sen A, Yadla S, Jabbour P, Jallo J. Emergency reversal of antiplatelet agents in patients presentingwith intracranial hemorrhage: A literature review. World Neurosurg 2010;2-3:279-85

16. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J Trauma 2006;60:553-717. Claudia C, Claudia R, Agostino O, Simone M, Stefano G. Minor head injury in warfarinized patients: Indicators of

risk for intracranial hemorrhage. J Trauma 2011;70:906-918. Itshayek E, Rosenthal G, Fraifeld S, Perez-Sanchez X, Cohen JE, Spektor S. Delayed posttraumatic acute subdural

hematoma in elderly patients on anticoagulants. Neurosurgery 2006;58:851-619. Deveras RA, Kessler CM. Reversal of Warfarin-Induced Excessive Anticoagulation with Recombinant Human

Factor VIIa Concentrate. Ann Intern Med 2002;137:884-820. Engelen M, Nederkoorn PJ, Smits M, van de Beek D. Delayed life-threatening subdural hematoma after minor

head injury in a patient with severe coagulopathy: a case report. Cases Journal 2009;2:75-8721. Franko J, Kish KJ, O'Connel BG, Subramanian S, Yuschak JY. Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation

increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma 2006;61:107-1022. Hirsch J, Bauer KA, Donati BM, Gould M, Samama MM, Weitz JI. Parenteral Anticoagulants: American College of

Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-59S23. Hirsch J, Raschke R. Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin: The Seventh ACCP Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S-203S24. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med

1994;120:897-902

173


• nezavest ali zožena zavest, zaspanost, nezmožnost držati odprte oči, kakršenkoli fokalni nevrološkideficit, nesposobnost razumevanja, govorjenja, branja, pisanja, izguba občutka na delu telesa,motnje ravnotežja, splošna oslabelost, spremembe vida, težave pri hoji, krči ali epileptični napadi popoškodbi

• kljub hitremu izboljšanju stanja lahko nastopijo odložene komplikacije oziroma težave. Dobitimorajo navodila, na katero zdravstveno službo naj se obrnejo v primeru odloženih komplikacij

• poškodovanci, ki so bili ob sprejemu v urgentno ustanovo intoksicirani z alkoholom ali drogami,morajo ob odpustu dobiti informacije o nevarnostih in posledicah zlorabe alkohola in drog

8.2 Odpust poškodovancev, ki doma nimajo skrbnika Poškodovanci s kakršnokoli stopnjo poškodbe glave so lahko odpuščeni domov samo, če je doma

zanesljivo zagotovljen primeren nadzor s strani skrbnika, svojca. Poškodovanec, ki doma nima skrbnika,sme biti odpuščen, ko je GCS 15 in ko zdravnik oceni, da je tveganje za kasnejše komplikacije neznatno.Poškodovanec z GCS 15, pri katerem zdravnik oceni, da je možnost kasnejših komplikacij večja ali dapoškodovanec ne razume navodil, mora biti odpuščen v spremstvu skrbnika, doma je potrebnozagotoviti ustrezno opazovanje. Skrbnik mora biti natančno opozorjen na simptome in znake, kizahtevajo takojšen ponoven pregled pri zdravniku oziroma v urgentni ambulanti.

8.3 Odpust posebnih skupin poškodovancev• poškodovanci z nizkim tveganjem (GSC 15): Če CT glave ni bil indiciran, lahko zdravnik na osnovi

anamneze in kliničnega pregleda zaključi, da je tveganje za klinično pomembno poškodbomožganov dovolj nizko, da omogoča odpust, v kolikor ni drugih faktorjev, ki zahtevajohospitalizacijo (intoksikacija z drogo ali alkoholom, druge poškodbe, šok, meningizem, iztekanjecerebrospinalne tekočine), in če ugotovimo, da ima poškodovanec doma primeren nadzor

• če je izvid slikovne diagnostike glave negativen, lahko zdravnik zaključi, da je tveganje za kliničnopomembno poškodbo možganov, ki zahteva hospitalizacijo, minimalno in omogoča odpust. Če seje GCS vrnil na 15, če ni drugih faktorjev, ki bi zahtevali nadaljnjo hospitalizacijo (intoksikacija zalkoholom ali drogami, druge poškodbe, šok, meningizem, iztekanje cerebrospinalne tekočine) inče je doma zagotovljen primeren nadzor, je lahko poškodovanec odpuščen

• ko ugotovimo, da je izvid slikovne diagnostike vratne hrbtenice normalen, lahko zdravnik zaključi,da je tveganje za poškodbo vratne hrbtenice dovolj majhno, da omogoča odpust. Če se jepoškodovančev GCS vrnil na 15 in je klinični pregled v mejah normale, če ni prisotnih drugihfaktorjev, ki bi zahtevali nadaljnjo hospitalizacijo, in je doma zagotovljen primeren nadzor, jepoškodovanec lahko odpuščen

• poškodovanci na PTZ morajo biti hospitalizirani vsaj 24 ur (z izjemo poškodovancev, ki prejemajosamo acetilsalicilno kislino z GCS 15). Če na CT glave ni vidnih znakov krvavitve in je GCS 15, se lahkoPTZ čez 24 ur ponovno uvede, poškodovanca pa odpusti domov

• če smo pri poškodovancu na PTZ s CT glave dokazali intrakranialno krvavitev, moramo po 24-ih urahnarediti kontrolni CT glave (v primeru kliničnega poslabšanja že prej) in se nato posvetovati vAntikoagulacijski ambulanti glede nadaljnjega PTZ

Vsak poškodovanec s poškodbo glave mora dobiti ob odpustu »Navodila ob odpustu zaopazovanje poškodovanca s poškodbo glave« (Priloga 3).

Raven dokazovZa oceno pomena določene bazične ali klinične raziskave se uporabljajo različna rangiranja dokazov.

Pri pripravi priporočil za obravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave smo upoštevalirangiranje dokazov, kot ga priporoča National Institute for Clinical Excellence – NICE.

Ravni dokazov:1a: Sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih raziskav1b: Podpora z vsaj eno randomizirano kontrolirano raziskavo2a: Podpora z vsaj eno dobro načrtovano kontrolirano raziskavo brez randomizacije

172


51. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M et al. Dabigatran etexilate – a novel,revirsible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal if anticoagulantactivity. Thromb Haemost 2010;103:1116-27

PRILOGE1. Tabela – Glasgowska točkovna lestvica2. Protokol 24-urnega opazovanja poškodovanca s poškodbo glave na oddelku3. Navodila ob odpustu za opazovanje poškodovanca s poškodbo glave4. Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave

9.1. Priloga 1:

Glasgowska točkovna lestvica

* Pri otrocih starih 4 leta ali manj je besedni odgovor prilagojen starosti:Se smeji, sledi predmetom in zazna zvok 5 točkJoka in neustrezno reagira na predmete ali zvok 4 točkeNeutolažljivo joka in stoka 3 točkeJe razdražen in se ne da pomiriti 2 točkiBrez odgovora 1 točka

175


25. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Janczyk RJ. Predictors of mortality in trauma patients withintracranial hemorrhage on preinjury aspirin or clopidogrel. J Trauma 2008;65:785-8

26. Ivascu FA, Janczyk RA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Howells GA. Treatment of trauma patients with intracranialhemorrhage on preinjury warfarin. J Trauma 2006;61:318-21

27. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Janczyk RJ. Rapid warfarin reversal in anticoagulatedpatients with traumatic intracranial hemorrhage reduces hemorrhage pregression and mortality. J Trauma2005;59:1131-9

28. Kalina M, Tinkoff G, Gbadebo A, Veneri P, Fulda G. A protocol for the rapid normalization of INR in trauma patientswith intracranial hemorrhage on prescribed warfarin therapy. Am Surg 2008;74:858-61

29. Kuwashiro T, Yasaka M, Itabashi R, Nakagaki H, Mijashita F, Naritomi H et al. Effect of prothrombin complexconcentrate on hematoma enlargement and clinical outcome in patients with anticoagulant-associatedintracerebral hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2001;31:170-6

30. Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C et al. Guidelines on oral anticoagulation Schunemannwithwarfarin – fourth edition. Br J Haematol 2011;154(3): 311-24

31. Leiblich A, Mason S. Emergency management of minor head injury in anticoagulated patients. Emerg Med J2011;28:115-8

32. Leiblich A, Masson S. Emergency management of minor head injury in anticoagulated patients. Emerg Med J2001;28:115-8

33. Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarinanticoagulation: A review of the literature. Am J Hematol 2008;83:137-43

34. Levy JH, Tanaka KA, Dietrich W. Perioperative hemostatic management of patients treated with vitamin Kantagonists. Anesteziology 2008;109:918-26

35. Lavoie A, Ratte S, Clas D, Demeres J, Moore L, Martin M et al. Preinjury warfarin use among elderly patients withclosed head injuries in a trauma center. J Trauma 2004;56:802-7

36. Makris M, van Veen JJ, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic andbleeding patient. J Thromb Thrombolysis 2010;29:171-81

37. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderik J, Davis S, Diringer MN et al. Efficacy and Safety of RecombinantActivated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2008;358:2127-37

38. Mathiesen T, Benediktsdottir K, Johnsson H, Lindqvist M, von Holst H. Intracranial traumatic and non-traumatichaemorrhagic complication of warfarin treatment. Acta Neurol Scand 1995;91:208-14

39. Mavri A, Vene N. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, druga izdaja. 200940. McMillian WD, Rogers FB. Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head

injury: A review. J Trauma 2009;66:942-5041. Mina AA, Knipfer JF, Park DY, Bair HA, Howells GA, Bendick PJ. Intracranial complication of preinjury

anticoagulation in trauma patients with head injury. J Trauma 2002;53:668-7242. Narayan RK, Maas AI, Marshall LF, Servadei F, Skolnick BE, Tilinger MN. Recombinant factor VIIA in traumatic

intracerebral hemorrhage: results of a dose-escalation clinical trial. Neurosurgery 2008;62:776-8643. Prowse SJ, Sloan J. NICE guidelines for investigation of head injuries-an anticoagulation loop hole? Emerg Med

J 2010;27:277-844. Reynolds FD, Dietz PA, Higgins D, Whitaker TS. Time to deterioration of the elderly, anticoagulated, minor head

injury patients who presents without evidence of neurologic abnormality. J Trauma 2003;54:492-645. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. Hemorrhagic complication of anticoagulant and thrombolytic

treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest2008; 133:257-98

46. Schick KS, Fertmann JM, Jauch KW, Hoffmann JN. Prothrombin complex concentrate in surgical patients:retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care2009;13:R191

47. Skolnick BE, Mathews DR, Khutoryansky NM Pusateri AE, Carr ME. Exploratory study on the reversal of warfarinwith rFVIIa in healthy subjects. Blood 2010;116:693-701

48. Steiner T, Freiberger A, Griebe M, Husing J, Ivandic B, Kollmar R et al. International normalized ratio normalizationin patients with coumarin-related intracranial haemorrhages – the INCH trial: a randomized controlledmulticentre trial to compare safety and preliminary efficacy of fresh frozen plasma and prothrombin complex –study design and protocol. Int J Stroke 2011;6:271-7

49. Kaen A, Jimenez-Roldan L, Arrese I, Delgado MA, Lopez PG, Alday R et al. The value of sequential computedtomography scanning in anticoagulated patients suffering from minor head injury. J Trauma 2010;68:895-8

50. Aquilar MI, Hart RG, Kase CS, Freeman WD, Hoeben BJ, Garcia RC et al. Treatment of warfarin-associatedintracerebral hemorrhage: Literature review and expert opinion. Mayo Clin Proc 2007;82(1):82-92

174


E - Odpiranje oči

Spontano 4

Na ukaz 3

Na bolečino 2

Ni odgovora 1

V - Besedni odgovor(otroci* )

Orientiran 5

Zmeden 4

Neustrezne besede 3

Nerazumljive besede 2

Ni odgovora 1

M - Motorični odgovor

Uboga ukaze 6

Smotrni gibi – lokalizira bolečino 5

Odmik na bolečino 4

Fleksija na bolečino 3

Ekstenzija na bolečino 2

Ni 1

Seštevek (E+V+M) 3-15 (4+5+6)

177


9.2 Prologa 2:

176


Nenavadna zaspanostPo udarcu v glavo majhni otroci pogosto jokajo in so vznemirjeni, potem pa se umirijo. Zelo običajno

potem v kratkem času zaspijo. To je normalno. Normalno se po takem spanju popolnoma zbudijo in sopovsem bistri. Nekateri starši se bojijo dovoliti otrokom po poškodbi zaspati, čeprav je čas, da gredospat. To jim lahko dovolite. Nenavadna zaspanost pomeni, da se jih ne da normalno zbuditi. Če stezaskrbljeni, potem otroka zbudite po eni uri ali prej. Seveda bodo nerazpoloženi, ker ste jih zbudili,vendar bo s tem vaša skrb pomirjena. Potem jim dovolite, da ponovno zaspijo. Če ste posebnozaskrbljeni zaradi poškodbe glave, jih lahko zbudite tudi večkrat tekom noči. Ko otroci spijo, preverjajtesamo ali dihajo normalno in ali spijo v normalnem položaju.

GlavobolLahen glavobol po udarcu v glave je normalen. Običajno je področje udarca boleče na dotik ali na

otip, tudi oteklina je normalna. Poškodovanec lahko vzame lažji analgetik kot je Lekadol ali Naklofen.Zaskrbljeni pa moramo biti, če postaja glavobol močnejši in močnejši.

Nekateri drugi znaki, ki se lahko pojavijo po poškodbi glavePo poškodbi glave se lahko razvijejo lažji simptomi, ki niso pomembni in ki postopoma izzvenijo

tednu ali dveh. To so lahko lažji glavobol, občutek slabosti brez bruhanja (razdražljivost, utrujenost,izguba apetita, težave s koncentracijo). Te težave se lahko pojavijo kot reakcija na poškodbo glave inniso posledica krvavitve ali resne poškodbe glave. Seveda, če kakorkoli dvomite in ste zaskrbljeni zaradiznakov po poškodbi glave, je najbolje, da greste na pregled k osebnemu zdravniku, kakor hitro jemogoče ali se z njim posvetujete po telefonu. Zdravnika obiščite tudi, če zgoraj navedeni znaki v dvehtednih niso povsem izzveneli.

Nekaj splošnih navodilČe je le mogoče prvih oseminštirideset ur po poškodbi glave ne ostajajte doma sami. Ta navodila

pokažite sorodniku ali prijatelju, tako da bo tudi on obveščen in pozoren na znake, ki govorijo za resnopoškodbo glave. Ostanite v kraju, kjer je dosegljiva medicinska pomoč. Nekaj dni ne uživajte alkoholaali opojnih drog. Nekaj dni ne jemljite uspavalnih tablet ali pomirjeval, razen, če vam jih je predpisalzdravnik. Z zdravnikom se posvetujte glede dela in kontaktnih športov, kot so športi z žogo. Običajnoodsvetujemo delo z nevarnimi stroji, v nevarnih okoliščinah, delo na višini in kontaktne športe (borilnešporte, športe z žogo, itd.) tri tedne po poškodbi glave. Ne vozite avtomobila, motornega kolesa alikolesa in ne upravljajte nevarnih strojev, dokler se ne počutite popolnoma zdravega. Če ste zaradikakršnihkoli znakov ali poslabšanja po odpustu iz bolnišnice po poškodbi glave zaskrbljeni, seposvetujte z zdravnikom.

179


9.3 Priloga 3:

Kirurška klinikaKO za travmatologijoPredstojnik: prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med.

Zaloška cesta 71525 LjubljanaT 01/ 522-32-55F 01/ 522-22-42E-mail: [email protected]: www.kclj.siDatum: 24.2.2012

Navodila poškodovancem s poškodbo glave ob odpustu iz bolnišniceTa navodila so namenjena poškodovancem z ugotovljeno poškodbo glave (in njihovim skrbnikom), ki so

bili po zaključeni diagnostiki ali opazovanju odpuščeni domov.

Lažje poškodbe glave Udarci v glavo in lažje poškodbe glave so pogoste, posebno pri otrocih. Po poškodbi, če je

poškodovanec pri polni zavesti (buden in bister) in če nima globoke razpočne rane ali hujše poškodbemehkih delov v predelu glave, je poškodba možganov malo verjetna.

Vendarle pa lahko močnejši udarec v glavo povzroči poškodbo možganov ali znotrajlobanjskokrvavitev. Poškodovana krvna žila lahko krvavi v možgane ali bolj pogosto v prostor med možganskimiovojnicami in lobanjo. Take poškodbe niso pogoste, so pa resne in zaradi pritiska hematoma namožgane lahko ogrozijo življenje poškodovanca/ke.

Znaki poškodbe možganov ali znotraj lobanjske krvavitve se lahko pojavijo šele po nekaj urah, včasihcelo nekaj dni po poškodbi glave. Zelo redko se lahko znaki počasnega krvavenja v lobanjski prostorrazvijejo tudi več tednov po poškodbi glave (pri starejših, kroničnih odvisnikih od alkohola, itd).

Ponoven obisk pri zdravniku je nujen, če se po poškodbi glave in po odpustu pojavijo naslednjiznaki:

- zaspanost v okoliščinah, v katerih bi bili normalno povsem budni- vedno močnejši glavobol- zmedenost, nenavadno obnašanje- motnje govora in razumevanja- motnja funkcije dela telesa (npr. oslabelost roke ali noge)- motnja ravnotežja, mišični krči- motnje vida (npr. zamegljen vid ali dvojni vid)- kri ali bistra tekočina, ki izteka iz nosu ali ušesa- poslabšanje sluha na eno ali obe ušesi po poškodbi- nenavaden način dihanja (počasnejše ali hitrejše dihanje, nenavadno dolge pavze med dvema

vdihoma in podobno)

178


181


9.4 Priloga 4: Algoritem ukrepanja pri poškodbah glave

180


182


183


PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

FREE TOPICS AND CASE REPORTS

zgodnjo neonatalno sepso. Po odvzemu kužnin (hemokultura, bris sluhovoda, bris nazofarinksa,urinokultura) smo pričeli z empiričnim dvotirnim antibiotičnim zdravljenjem z ampicilinom ingentamicinom, neprekinjeno smo nadzorovali vitalne funkcije. Klinično stanje se je kljub zdravljenjuslabšalo. Postala bledo zlatenična, močneje je stokala, silila je v opistotonus, nad prekordijem se jepojavil sistolni šum, kardiorespiratorno je bila še stabilna. V plinski analizi krvi je bila prisotna metabolnaacidoza z visokim laktatom (16) in baznim primanjkljajem (15,6), kar smo korigirali z bolusom fiziološkeraztopine in bikarbonatom. Konzultirali smo pediatra na KOOKIT-u in zaradi diferencialno diagnostičnomožne od duktusa odvisne prirojene srčne napake pri deklici uvedli še terapijo s Prostinom VR v trajniinfuziji. Dogovorili smo za premestitev na Enoto intenzivne terapije KOOKIT v Ljubljano s helikopterskihtransportom k sebi. Pred transportom je bila deklica intubirana. V terciarnem centru je več dnipotrebovala respiratorno podporo in stabilizacijo cirkulatornega stanja z dopaminom. Potrjena je bilazgodnja neonatalna sepsa in gnojni meningitis povzročen s Streptokokom skupine B (SGB).

RAZPRAVLJANJENatančnih podatkov o pogostnosti neonatalne sepse v Sloveniji nimamo, v obsežni ameriški raziskavi

pa je bila ugotovljena pojavnost zgodnje neonatalne sepse 1,5/1000 živorojenih otrok, pozneneonatalne sepse pa 5,6/1000 živorojenih otrok (1). Novorojenčkov nezreli imunski sistem je vnosečnosti izpostavljen številnim povzročiteljem okužb, ki lahko prehajajo placento, v obporodnemobdobju pa patogenim bakterijam nožnične in črevesne flore. Najpogostejša povzročitelja sepse vzgodnjem neonatalnem obdobju sta SGB in E. coli, redkeje Listeria monocytogenes, Staphylococcus,Enterococci, anaerobi in drugi povzročitelji (1, 2). Ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni(CDC) so leta 1996 izdali priporočila za presejalno testiranje vseh nosečnic za ugotavljanje vaginalne inrektalne kolonizacije z SGB v 35. do 37. tednu nosečnosti, ki ga izvajajo v številnih državah. Na ta načinse je pojavnost zgodnje neonatalne sepse povzročene z SGB v teh državah v zadnjih letih zmanjšala zaokrog 80% (2). V Sloveniji še nimamo nacionalnih priporočil za preprečevanje okužb novorojenčkov zbakterijo SGB. Podatki iz ljubljanske porodnišnice kažejo, da je bila v letih 2002 in 2003 pojavnostzgodnje neonatalne sepse povzročene z SGB 0,4-2/1000 živorojenih otrok (3).

Ob sumu na bakterijsko okužbo pri novorojenčku je potrebno takoj odvzeti ustrezne kužnine inzačeti empirično antibiotično ter podporno zdravljenje. Zlati standard za postavitev diagnoze jepozitiven izvid hemokulture, ki pa je slabo občutljiva. Pri sumu na neonatalno sepso so pomembne tudiostale kužnine (likvor, aspirat traheje, izpirek bronhov), neinvazivno odvzete kužnine (bris sluhovoda inbris nazofarinksa) pa služijo le kot dopolnilna mikrobiološka diagnostika (1). Izbira antibiotika je sprvaempirična in usmerjena proti najverjetnejšim povzročiteljem okužbe. Pri obravnavi novorojenčka ssumom na neonatalno sepso je priporočena lumbalna punkcija in v primeru pozitivnega izvidaprilagoditev antibiotične terapije (1). V primeru hude sepse ali septičnega šoka je potrebna učinkovitapodporna terapija za stabilizacijo respiratornega in cirkulatornega sistema (4,5,6). V tem primeru jepotrebna premestitev v terciarno ustanovo, kjer je možna ventilatorna podpora in stabilizacijacirkulatornega stanja novorojenčka z inotropi.

ZAKLJUČEKNamen predstavitve primera novorojenčka s hudim potekom zgodnje sepse povzročene z bakterijo

SGB je opozoriti na velik pomen zgodnje prepoznave znakov sepse, odvzema ustreznih kužnin zamikrobiološke preiskave in hitrega začetnega empiričnega antibiotičnega in podpornega zdravljenja,saj se lahko klinično stanje zelo hitro slabša in privede do septičnega šoka ali celo smrti novorojenčkale nekaj ur po začetku kliničnih znakov.

LITERATURA1. Lozar Krivec J, Mueller Premru M, Jeverica S. 2013. Izbira antibiotikov in novosti pri zdravljenju neonatalne sepse.

In: Neonatalne okužbe in imunski odziv pri novorojenčkih: mednarodni simpozij 2013: znanstvena monografija.Ljubljana: Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC. ISBN 978-961-92938-5-0.

2. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatology: Management, Procedures, On-Call problems, Diseases, andDrugs, 6th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2009. Chapter 117, Sepsis; p. 665-672.

3. Mole H, Stucin Gantar I, Kornhauser Cerar L, Babnik J. Okužbe z bakterijo Streptococcus agalactiae prinovorojencih. Med Razgl 2004; 43:107-13.

4. Pomerantz WJ, Weiss SL (2013). Systemic inflammatory response syndrome and sepsis in children: Definitions,epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,2013. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com

185


ZGODNJA SEPSA NOVOROJENČKA ROJENEGA VPORODNIŠNICI NA SEKUNDARNEM NIVOJU -

PRIKAZ PRIMERA

EARLY-ONSET NEONATAL SEPSIS IN MATERNITY HOSPITAL - CASE REPORT

Urška Aljaž, Katarina Rednak Paradiž

Oddelek za pediatrijo, SB Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec

IzvlečekNeonatalna sepsa ostaja kljub napredku v neonatologiji vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti

novorojenčkov. Zgodnji znaki sepse so pogosto neopazni in nespecifični, klinični potek pa lahko hitrovodi v septični šok in smrt. Pomembno je, da novorojenčke s sepso zgodaj spoznamo in jih čim prejzačnemo zdraviti. V prispevku predstavljamo primer obravnave zgodnje sepse novorojenčka rojenegav porodnišnici Slovenj Gradec.

AbstractIn spite of significant advances in neonatal care, sepsis remains a leading cause of newborn morbidity

and mortality. Clinical signs of sepsis are often subtle and nonspecific, but clinical course can befulminant and can lead to septic shock and death in few hours. Therefore early recognition andtreatment is crucial. We present a newborn with early-onset neonatal sepsis after birth in maternityhospital Slovenj Gradec.

UVODPri novorojenčku s sumom na zgodnjo sepso je potrebna zgodnja prepoznava in hiter začetek

antibiotičnega ter podpornega zdravljenja. V primeru hitrega slabšanja stanja in razvoja znakovseptičnega šoka je potrebna stabilizacija novorojenčka in transport v Enoto intenzivne terapije vterciarno ustanovo.

PRIKAZ PRIMERAPredstavljamo primer donošene deklice, ki je bila rojena kot drugi otrok v družini. Šlo je za drugo

nosečnost, tekom katere je imela mama gestacijski diabetes na dieti, drugih posebnosti v nosečnosti nibilo. Prostovoljnega presejanega brisa za ugotavljanje vaginalne in rektalne kolonizacije sStreptokokom skupine B (SGB) tekom nosečnosti mama ni opravila. Po 39. tednih nosečnosti se jeporod pričel s spontanim razpokom plodovih ovojev in popadki, potekal je vaginalno, v glavični vstavi,plodovnica je bila čista. Rodila se je deklica s primernimi porodnimi merami, po Apgarjevi je bilaocenjena 9/10. Takoj po rojstvu je bila deklica brez težav, analiza popkovne krvi je bila v mejah normale.Dejavnikov tveganja za razvoj neonatalne sepse ni bilo. Ob pregledu 14 ur po porodu smo pri dekliciugotavljali blago zlatenico, občasno je bruhala plodovnico. Ob tem se je lepo dojila, bila je neprizadeta,evpnoična, normokardna, somatski in nevrološki status sta bila normalna. Zaradi zgodnje zlatenice smokontrolirali vrednost bilirubina ter vnetnih parametrov. Izstopali so levkopenija, izrazito povišan CRP(52,2) in indirektna hiperbilirubinemija. Po prejemu patoloških laboratorijskih izvidov smo deklico še vklinično stabilnem stanju premestili v Enoto za neonatologijo, kjer se je pričelo klinično stanje hitroslabšati. Deklica je postala izraziteje zlatenična, tahidispnoična, pričela je stokati. Postavili smo sum na

184


187


5. Weiss SL, Pomerantz WJ (2013). Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children. In:UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com

6. Derganc M, Pavčnik Arnol M. 2013. Septični šok pri novorojenčku. In: Neonatalne okužbe in imunski odziv prinovorojenčkih: mednarodni simpozij 2013: znanstvena monografija. Ljubljana: Klinični oddelek zaneonatologijo, Pediatrična klinika, UKC. ISBN 978-961-92938-5-0.

186


OBRAVNAVA GENERALIZIRANE ANKSIOZNE MOTNJE V URGENTNI AMBULANTI

MANAGEMENT OF GENERALISED ANXIETY DISORDER IN THEEMERGENCY SETTING

Bojana Avguštin Avčin

Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana

Izvleček Anksiozne motnje sodijo med pogostejše duševne motnje. Pogosto so povezani s somatskimi

simptomi, zaradi česar bolniki obiščejo izbranega zdravnika ali urgentno ambulanto. Kljub visokiprevalenci so anksiozne motnje vedno premalo prepoznane in posledično nezdravljene ali neustreznozdravljene. Generalizirana anksiozna motnja je stalna, pretirana ter težko obvladljiva zaskrbljenostglede vsakodnevnih življenjskih okoliščin in je povezana s številnimi psihičnimi in somatskimisimptomi, ter povišano samomorilno ogroženostjo. Je kronična motnja, z redkimi spontanimiremisijami. Pogosteje kot »čista oblika« se pojavlja v komorbidnosti z duševnimi motnjami, somatskimiboleznimi, bolečino, povišano stopnjo utrujenosti in motnjami spanja. V zdravljenju generaliziraneanksiozne motnje sta učinkovita psihofarmakološki in/ali psihološki pristop. Zdravila prvega izbora soantidepresivi.

AbstractAnxiety disorders are common psychiatric disorders. Many patients with anxiety disorders

experience physical symptoms related to anxiety and subsequently visit their primary care providers oremergency triage. Despite the high prevalence rates of these anxiety disorders, they often areunderrecognized and undertreated clinical problems. Generalized anxiety disorder is characterized bypersistent, excessive and difficult-to-control worry, which may be accompanied by several psychic andsomatic symptoms, including suicidality. GAD is typically a chronic condition with low rates ofremission over the short and medium-term. Clinical presentations often include depression, somaticillness, pain, fatigue and problems sleeping. Treatment usually consists of a combination ofpharmacotherapy and/or psychotherapy. Antidepressant agents are the drugs of choice in thetreatment of anxiety disorders.

UVOD Generalizirana anksiozna motnja (GAM) je kronična, pretirana ter neobvladljiva zaskrbljenost in

anksioznost glede vsakodnevnih življenjskih okoliščin. Je najpogostejša anksiozna motnja v primarnemzdravstvenem varstvu 1 in druga najpogostejša duševna motnja, a je še vedno premalo prepoznana inpogosto neustrezno zdravljena.2 Povezana je z visoko stopnjo komorbidnosti in obsežnimisomatizacijskimi simptomi.1,3 Razvoj je običajno postopen, motnja je kronična, z dolgimi epizodami,redkimi spontanimi remisijami in s pogostimi ponovitvami.1-3 Bolniki z GAM so pogosto pretiraniuporabniki zdravstvenih storitev, neredko se vračajo v ambulanto družinskega zdravnika ter na različneurgentne oddelke in pogosto dobijo negativno etiketo »težkih« oz. »zahtevnih« bolnikov.

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIČNA OCENAPoleg pretirane, generalizirane ter težko obvladljive zaskrbljenosti so del klinične slike GAM še drugi

psihični in somatski simptomi anksioznosti, kar lahko vodi do zelo različnih kliničnih prezentacij. Od

antidepresiv prehodno in za krajši čas (2–3 tedne), kombiniramo z benzodiazepini.8 Njihova prednostje predvsem hiter nastop učinkovitosti, glavna slabost pa številni stranski učinki, predvsem sedacija,ataksija, hipotonija, paradoksalna agitacija in motnje spomina ob kratkoročnem jemanju, ter razvojtolerance in odvisnosti ob dolgoročnem jemanju. Njihova uporaba se odsvetuje, kadar je pri bolnikih zGAM bolj izražena impulzivnost, razdražljivost, neučakanost in sovražnost, saj lahko te simptome včasihše poslabšajo.

ZAKLJUČEK IN PRIPOROČILA GAM je pogosta kronična motnja, ki predstavlja pomemben vir obolevnosti in slabše kvalitete

življenja, tako sama po sebi, še bolj pa v komorbidnosti z drugimi motnjami, zato je zgodnjeprepoznavanje in zdravljenje bistvenega pomena za preprečevanje kronifikacije bolezni. Pri bolnikih sklinično sliko anksioznosti moramo vedno pomisliti na somatske vzroke bolezni, izključiti pa moramotudi morebitne pridružene duševne motnje, kot npr depresivno motnjo, panično motnjo in zloraboalkohola ali nedovoljenih drog.

LITERATURA1. Wittchen HU, Hoyer J. Generalized anxiety disorder: nature and course. J Clin Psychiatry. 2001;62(11):15-9;

discussion 20-1. 2. Weisberg RB. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course. J Clin

Psychiatry. 2009;70(2):4-9. 3. Fricchione G. Generalized anxiety disorder. N Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):675-82.4. Rickels K, Rynn M, Khalid-Khan S. Diagnosis and evaluation of generalized anxiety disorder patients. . In: Nutt DJ,

Rickels K, Stein DJ, eds. Generalized anxiety disorder: symptomatology, pathogenesis and managment. London:Martin Dunitz; 2002. p. 27-40.

5. Pine DS. Anxiety disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;2009. p. 1839-1926.

6. Tyrer P, Baldwin D. Generalised anxiety disorder. Lancet 2006 Dec 16;368(9553):2156-66.7. Simon NM, Blacker D, Korbly NB, Sharma SG, Worthington JJ, Otto MW, et al. Hypothyroidism and

hyperthyroidism in anxiety disorders revisited: new data and literature review. J Affect Disord. 2002 May;69(1-3):209-17.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence [homepage on the internet]. NICE clinical guideline:Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Available from:http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13314/52599/52599.pdf

9. Davidson JR, Zhang W, Connor KM, Ji J, Jobson K, Lecrubier Y, et al. A psychopharmacological treatmentalgorithm for generalized anxiety disorder (GAD). J Psychopharmacol. 2010 Jan;24(1):3-26.

10. Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematicreview and meta-analysis. BMJ. 2011 Mar 11;342:d1199. doi: 10.1136/bmj.d1199.

11. Gale C, Davidson O. Generalized anxiety disorder. BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):579-81.

189


psihičnih simptomov so najpogostejši razdražljivost, motnje koncentracije, povišana občutljivost zahrup, motnje spanja, občutek nemira in kognitivna hipervigilnost. Bolniki z GAM se lahko počutijo »narobu«, ne morejo se sprostiti, številni so anksiozni in nervozni že celo življenje, neredko skrbiosredotočijo na telesne simptome. 1-6 Bolniki z GAM pogosteje obiščejo zdravnika zaradi nejasnihsomatskih težav, bolečine ali motenj spanja, kot pa zaradi anksioznosti.1,4 Somatski simptomi izvirajoiz dveh virov, mišične napetosti in avtonomne hiperaktivnosti in so lahko številni. Posledica mišičnenapetosti so bolečine v mišicah, občutek nesposobnosti sprostitve ter tenzijski glavobol. Avtonomnahiperaktivnost lahko privede do simptomov, kot so občutek tiščanja ali bolečine v prsih, palpitacije,občutek težkega dihanja, gastrointestinalne težave, občutek suhih ust, pogosta frekvenca mikcij...Hiperventilacija in posledična hipokapnija povzroča občutek dispneje in vrtoglavice.1 Vsaj 2-krat boljverjetno je, da bodo osebe z GAM pomoč poiskali pri gastroenterologu kot pa pri psihiatru, pogosto paobiskujejo tudi kardiološke ambulante. Zdravniki težje prepoznajo anksiozno motnjo, kadar v kliničnisliki prevladujejo somatski simptomi.4,5

DIAGNOSTIČNI KRITERIJIV diferencialni diagnozi GAM je potrebno upoštevati vse motnje, pri katerih se anksioznost pojavlja

kot simptom, predvsem vse druge anksiozne motnje, razpoloženjske motnje, osebnostne motnje,motnje odvisnosti in tudi nekatere telesne bolezni.3,5,6 Telesne bolezni, ki najpogosteje povzročajosimptome anksioznosti, so: bolezni ščitnice, kardiovaskularne bolezni, feokromocitom in sladkornabolezen. Anksioznost pa se lahko pojavi tudi pri intoksikaciji s stimulansi in simpatikomimetiki ter priodtegnitvi od različnih psihoaktivnih substanc, kot so alkohol, benzodiazepini in hipnotiki. Na večjetveganje za telesno bolezen moramo pomisliti ob pričetku simptomov po 35. letu starosti, negativniosebni in družinski anamnezi anksioznih motenj ter stresa, bolnikih, ki slabo odreagirajo na zdravljenjein pri stanjih, ko povišana stopnja anksioznosti spremlja znake in simptome novo odkrite bolezni.Rutinska uporaba specifičnih laboratorijskih testov pri GAM je glede na razmerje med ceno inučinkovitostjo vprašljiva. Glede na višjo prevalenco GAM pri bolnikih s hipertiroidizmom je smiselnodoločiti ščitnične hormone.7

KOMORBIDNOST Z DRUGIMI DUŠEVNIMI IN TELESNIMI MOTNJAMIKomorbidnost pri GAM je prej pravilo kot izjema.3,5,6 V poteku življenja se pri okrog 90 % bolnikov

razvije vsaj še ena duševna motnja, pogosto so GAM pridružene tudi različne telesne bolezni. GAM jepogosto povezana s somatskimi težavami, kot so različne bolečine, sindrom kronične utrujenosti,sindrom razdražljivega črevesja in kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen inkardiovaskularne bolezni, občutno pogosteje pa se pri bolnikih z GAM pojavlja tudi razjeda na želodcu.Večja je povezanost z respiratornimi težavami, endokrinimi motnjami, presnovnimi sindromom ternevrološkimi in skeletno-mišičnimi boleznimi. GAM predstavlja neodvisen dejavnik tveganja zakoronarno srčno bolezen in lahko pomeni tudi pomemben dejavnik tveganja za kardiovaskularnoobolevnost in umrljivost. 3-5

ZDRAVLJENJEPo postavitvi diagnoze bolniku z GAM razložimo naravo motnje, dobi naj informacije o poteku in

prognozi bolezni ter vrstah in možnostih zdravljenja. V zdravljenju GAM sta učinkovitapsihofarmakološki in psihološki pristop ali pa njuna kombinacija. Začetno zdravljenje GAM lahkovključuje farmakoterapijo, psihoterapijo ali kombinacijo obojega.8-11

PSIHOFARMAKOTERAPIJAV zdravljenju GAM in ostalih anksioznih motenj so učinkovita zdravila različnih razredov.8-11

Antidepresivi iz skupin selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali selektivnegaprivzema noradrenalina (SNRI) v monoterapiji so zdravila prvega izbora. Največ dokazov iz kontroliranihraziskav podpira uporabo fluoksetina (ugoden profil odziva na zdravljenje in vzpostavitve remisije),sertralina (glede na profil prenosljivosti), escitaloprama in paroksetina iz skupine SSRI ter uporaboduloksetina in venlafaksina s podaljšanim sproščanjem iz skupine SNRI.9,10 Nekateri bolniki z GAM sobolj občutljivi na stranske učinke antidepresivov, prehodno se lahko ojačajo tudi anksiozni simptomi,zato je priporočljivo terapijo začeti z nižjimi odmerki, ki jih nato počasi, odvisno od prenosljivosti,titriramo do tarčnega odmerka.8,9 Pri bolnikih z GAM, pri katerih zaradi intenzivnosti simptomov, zlastisomatskih in nespečnosti, želimo hiter odziv in ki v anamnezi nimajo zlorabe substanc lahko

188


Čeprav je bilo storjenega že veliko napredka, da bi algoritme za oskrbo težavne dihalne potipoenostavili, so ti še vedno relativno zapleteni in imajo za končni cilj oskrbe endotrahealno intubacijo.»Spiralni pristop«, ki ga je leta 2008 predstavil avstralski anesteziolog Chrimes, pa je v nasprotju zdrugimi linearno progresivnimi algoritmi neposredno kongnitivno orodje, ki spodbuja strukturiranpristop k oskrbi težavne dihalne poti, katere cilj je dobra predihanost pljuč in ne prevlada katerekolitehnike same po sebi

OSKRBA TEŽAVNE DIHALNE POTIGlavni cilj oskrbe dihalne poti je zagotavljanje nemotenega dotoka kisika v alveole. Obstajajo trije

osnovni ne-kirurški načini vzpostavitve oz. vzdrževanja proste dihalne poti: (1) obrazna maska, (2)supraglotični pripomočki in (3) endotrahealni tubus.

Kirurške načine oskrbe dihalne poti pa lahko razdelimo na: 1. Urgentno (Emergency Surgical Airway (ESA)): (igelno) krikotiroidotomijo/traheostomijo2. Definitivno: perkutano ali kirurško krikotiroidotomijo/traheostomijoPri funkcionalno težavni dihalni poti bo zdravnik najprej uporabil metodo, s katero ima največ

izkušenj – eno od ne-kirurških metod. Če oskrba dihalne poti ni mogoča po optimalnih poskusih znobeno od teh treh metod in pacient še ne kaže znakov okrevanja, je indicirana takojšnja priprava naESA, ne glede na pacientov nivo saturacije krvi s kisikom (SaO2) .

Tako je povod za prehod na ESA nezmožnost vzpostavitve proste dihalne poti po optimalnihposkusih z vsako od treh ne-kirurških metod in ne pojav desaturacije. Začetek desaturacije namrečzaznamo prepozno, da bi bila koristna kot kriterij za prehod na ESA.

Če je SpO2 po treh neuspelih poskusih z ne/kirurškimi metoda oskrbe še vedno 100%, je to prejznamenje spodbude kot nepotrebnosti ESA. Prepoznava potrebe po ESA, še preden začne saturacijapadati, omogoči več časa za varno izvedbo ESA. Slednje pa zmanjša verjetnost nastopa kritičnehipoksije in zmanjša pritisk na osebo, ki izvaja ESA, kar navsezadnje poveča verjetnost uspeha.

Po vzpostavitvi ESA je omogočen dovod O2 v alveole in optimizacija saturacije, s čimer pridobimočas, da ocenimo stanje in možnosti za dokončno oskrbo dihalne poti.

191


“SPIRALNI PRISTOP” – OSKRBA NEPRIČAKOVANOTEŽAVNE DIHALNE POTI

VORTEX APPROACH – MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATEDDIFFICULT AIRWAY

Vesna Borovnik Lesjak, Gregor Prosen

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. Talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekV uporabi so številni algoritmi za oskrbo dihalne poti, ki v urgentnih situacijah zaradi rigidne

strukture in relativne zapletenosti niso vedno najbolj uporabni. “Spiralni pristop” oz. “Vortex approach”je nov predlog univerzalnega algoritma za enostavnejše razumevanje in pristop k oskrbi dihalne poti vvseh primerih. “Spiralni pristop” predstavlja strukturno in vizualno enostavno kognitivno orodje, ki jeuporabno v vseh primerih oskrbe težavne dihalne poti ter velja za celoten tim in s tem olajša procesodločanja ter potencialno izboljša kvaliteto oskrbe. Osnovna premisa “Spiralnega pristopa” k oskrbidihalne poti je dejstvo, da se zdravnik za začetno zadovoljitev kritične oksigenacije lahko odloči medtremi osnovnimi in enakovrednimi pristopi oz. skupinami pripomočkov; t.j., odloči se lahko medendotrahealno intubacijo (ETI), uporabo supraglotičnih pripomočkov ali uporabo dihalnega balona. Obmorebitnem neuspehu katere izmed izbranih metod (trikratni poizkus vsake izmed tehnik; npr. ETI),“Spiralni pristop” zdravnika opominja, da mora nadaljevati z eno izmed preostalih alternativ. Obneuspehu vseh treh skupin pripomočkov (ETI, supraglotični pripomočki, dihalni balon) je indiciranakirurška oskrba dihalne poti, na kar opominja osrednje mesto te tehnike v vizualni strukturi “Spiralnegapristopa”.

AbstractThere are numerous airway management algorithms that are less useful in emergency situations

because of their rigidity and complexity. The “vortex approach” is a structurally and visually simplecongnitive tool that is useful in any situation and applies to the whole team and thereby simplifies thedecision making process and potentially improves the quality of performance. The end-point of theVortex Approach is good oxyenation with any of the three basic and equivalent techniques:endotracheal intubation (ETI), supraglottic airway, or a face mask. With failure of any one of thesetechniques (three tries with each method), the Vortex Approach reminds the doctor to continue witheither of the other two techniques. The inability to establish a patent airway following optimal attemptsvia each of the 3 non-surgical airways is the trigger for performing an emergency surgical airway asdemonstrated by its’ central position in the visual model of the Vortex Approach.

UVODUstaljeni klinični protokoli pomagajo zagotavljati optimalno oskrbo pacientov, vendar se je za

stresne in časovno omejene situacije izkazalo, da ukrepanje po smernicah in rigidnih algortimih nivedno optimalno. Smernice v urgentni medicini naj bi bile čimbolj preproste, da se jih lahko pravočasnoin učinkovito prikliče in uporabi v krizni situaciji. Prav tako mora biti to znanje dosegljivo vsem članomekipe, da tim lažje načrtuje nadaljnje ukrepe in si pomaga pri zagotavljanju kakovosti. Razvoj inuveljavljanje algoritmov za oskrbo težavne dihalne poti predstavlja poseben izziv. Možnosti oskrbe soštevilne in odločitev o najbolj primernem pristopu je predvsem na strani vodje ekipe. Zato morajo tesmernice biti ne samo enostavne, ampak tudi grobo nazorne.

190


KATAMENIALNI PNEVMOTORAKS – REDEK VZROKDISPNEJE V URGENTNI AMBULANTI

CATAMENIAL PNEUMOTORAKS – A RARE CAUSE OF DYSPNEA INEMERGENCY DEPARTMENT

Matej Strnad*, Tatjana Hren*, Vesna Borovnik Lesjak*, Marko Jevšek**

* ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. Talcev 9, 2000 Maribor** Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

IzvlečekV prispevku je predstavljen katamenialni pnevmotoraks, redek vzrok dispneje v urgentni ambulanti.

Pregledno so opisani vzroki, znaki, diagnostika in terapija katamenialnega pnevmotoraksa. Sledi šeprikaz primera s katamenialnim pnevmotoraksom.

AbstractArticle presents catamenial pneumothorax, a rare cause of dyspnea in the emergency department. A

synoptic description of causes, signs, diagnostic procedures and therapy of catamenial pneumothoraxis given, followed by a case report.

UVODKatamenialni pnevmotoraks (CPTx) je redko bolezensko stanje, ki prizadene ženske v

reproduktivnem obdobju, najpogosteje med tridesetim in štiridesetim letom starosti. Izrazkatamenialni izvira iz grške besede »mesečno« in tako opisuje ponavljajoči pnevmotoraks (PTx) znotraj72 ur od začetka mesečnega menstrualnega ciklusa. Ženske s tem bolezenskim stanjem imajonajpogosteje PTx na desni strani z bolečino na desni strani prsnega koša in dispnejo. Pojavnost CPTxvariira med 2,8 do 5,6 %. Nastanek CPTx skušajo pojasniti tri teorije: metastatska, anatomska inhormonska. Metastatska teorija temelji na konceptu retrogradne implantacije tkiva endometrija izmedenice v pljučno tkivo preko limfne ali krvne poti ali preko kongenitalnih fenestracij v preponi. Ko seendometrialno tkivo ugnezdi v visceralno ali parietalno plevro, je podvrženo cikličnim spremembammenstrualnega ciklusa, kar povzroči komunikacijo med pljučnim tkivom in plevralnim prostorom, karvodi v pnevmotoraks. Hipoteza, da so kongenitalne fenestracije odgovorne za nastanek bolezni, sesklada z večjo pojavnostjo bolezni na desni strani prsnega koša, saj so te malformacije pogostejše nadesni strani. Tekočine v trebušni votlini (tudi zrak, endometrialno tkivo) potujejo iz male medenicemimo širokega ascendentnega kolona v prostor pod diafragmo, kar pojasnjuje večjo pojavnost boleznina desni strani. Anatomski model temelji na predstavki, da se sluznični čep v vratu maternice medmenstrualnim ciklusom raztopi. Tako lahko zrak potuje iz vagine v maternico in nato skozi jajcevode vtrebušno votlino. V primeru kongenitalnih fenestracij v preponi, lahko tako zrak potuje skozi diafragmov plevralni prostor. Hormonski model temelji na dejstvu, da se med ovulacijo zvišajo koncentracijeprostaglandina F2 (PGF2). PGF2 povzroči vazokonstrikcijo pljučnih žil, kar povzroči ishemičnopoškodbo. Ishemična poškodba povzroči razpok pljučnih mešičkov in posledično pnevmotoraks. Tateorija slabo pojasni predominantno pojavnost CPTx na desni strani prsnega koša.

Diagnoza CPTx temelji na anamnezi, kliničnem pregledu in diagnostičnih preiskavah. Najpogostejšasimptoma sta plevritična bolečina in dispneja na desni strani prsnega koša, ki nastaneta v povezavi zmenstrualnim ciklom. Redkejša znaka sta še hemoptiza in hemotoraks. Pri pregledu najdemo slabšeslišne ali odsotne dihalne šume ter hipersonoren poklep na prizadeti strani prsnega koša. Diagnozo

193


Vendar uporaba teh linearno sledečih stopenj v praksi ni vedno enostavna. Pogosto se pojavljajonaslednji problemi: (a) zdravnik ne poizkusi izvesti vseh treh ne-kirurški metod, (b) pretiranomanipuliranje z dihalno potjo, ki vodi v nezmožnost dostave O2 alveolom, (c) zdravnik ne pristopi k ESApravočasno (ali pa sploh ne) in (d) tehnične težave z ESA (neizkušenost, nepravilna tehnika,pomanjkanje opreme).

“Spiralni pristop” pa v enostavno strukturiranem vizualnem orodju povzema stopnje oskrbe innaslavlja večino od zgoraj omenjenih problemov in s tem zmanjša potrebo po izvedbi ESA oziromaolajša prehod k ESA, kadar je ta potrebna. Predstavlja univerzalni kognitivni pripomoček, ki jeuporaben ne glede na to, katero metodo uporabimo za definitivno oskrbo dihalne poti v različnihokoliščinah. Je tako poenostavljen, da ga je moč miselno priklicati tudi v kriznih situacijah, ko je priklickompleksnejših algoritmov vprašljiv.

“SPIRALNI PRISTOP” oz. “THE VORTEX APPROACH”Oskrba dihalne poti je predstavljena kot lijak, sestavljen iz treh segmentov, ki predstavljajo tri

osnovne načine ne-kirurške oskrbe dihalne poti (Slika 1). Če z optimalnimi poskusi z vsemi tremi načinine uspemo oskrbeti dihalne poti, je indicirana ESA kirurška oskrba. “Optimalen” poskus vključuje triposkuse z vsako od treh skupin metod. Začnemo lahko s katerokoli od treh metod in po neuspelemposkusu nadaljujemo s katerokoli od preostalih dveh ne-kirurških metod. Če je tudi optimalen poskuss tretjo metodo neuspešen, sledi ESA, ne glede na saturacijo. Če pa smo z eno od metod uspešnovzpostavili prosto dihalno pot, se v lijaku pomaknemo na zgornji rob v “zeleno cono”. V zeleni coni jedihalna pot odprta in dotok O2 v alveole je potrjen. Bolniki, ki sami vzdržujejo prosto dihalno pot so vzeleni coni, prav tako pa se vsaka oskbra dihalne poti začne v tej coni (razen akutna obstrukcija dihalnepoti ali pri odpovedi dihanja).

Zelena cona je predstavljena kor horizontalna površina, kar ponazarja, da je z zagotovljeno dostavoO2 alveolom bolnik relativno varen, torej ni potrebe po takojšnjem nadaljnem ukrepanju, ampak je tumožnost, da se ustavimo in načrtujemo prihodnje ukrepe glede na klinično situacijo, dostopnost opremein usposobljenost kadra.

Moder lijak predstavlja katerokoli točko, v kateri prehodnosti dihalne poti še ne moremo potrditi inje dovod O2 alveolom potencialno moten. V nasprotju z zelono cono, je ta del zasnovan kot lijak, kiponazarja potrebo po nenehnem in učinkovitem prehajanju z ene v drugo (in tretjo) metodo, saj medtem bolnik ni varen in je na razpolago le omejena količina časa preden nastopi kritična hipoksija.

Krožna struktura lijaka ponazarja enakovrednost vseh treh ne-kirurških metod. Zdravnik se takolahko o tem sam odloči glede na okoliščine.

Ožanje lijaka proti dnu ponazarja vedno manj časa ter možnosti, ki so na voljo, in vse bolj kritičnopribliževanje k ESA.

Središčna lega kirurške oskrbe poti predstavlja opozorilo in opomnik neizbežnosti ESA, če vse trine-kirurške metode odpovedo. Temnejša modra barva ponazarja grozečo cianozo in povečano tveganjemorbiditete in mortalitete zaradi hipoksije, če ESA ne izvedemo.

Enostavnost modela pomaga pri vizualizaciji in uporabi v stresnih situacijah. Prav tako je model enakza vse sodelujoče (zdravnike, zdravstvenike, ipd.) na vseh področjih, kar potencialno izboljša kvalitetotimskega dela in proces odločanja.

Odprti vrh lijaka nakazuje, da ESA ni dokončna oskrba dihalne poti, ampak alternativni mehanizemza dosego prehodne dihalne poti, ko ne-kirurške metode odpovejo.

ZAKLJUČEK“Spiralni pristop” zajema univerzalno uporaben set usmeritev za oskrbo težavne dihalne poti in

kognitivni pripomoček, ki spodbuja njihovo uporabo v praksi. “Spiralni pristop” predvsem poudarja ciljoskrbe dihalne poti, kot same metode oskrbe. Člane tima spodbuja k optimalnim poskusomvzpostavitve proste dihalne poti z vsako od treh ne-kirurških tehnik, preden pristopijo h kirurški oskrbiin jim dopušča možnost lastne klinične presoje, kar pa nenazadnje tudi pripomore k doslednejšemusledenju smernic in izboljšanju izhoda za bolnika.

LITERATURA1. Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the Unanticipated Difficult Airway. E-book; 2013.

192


precej razlikuje. Kot redek vzrok dispneje je nanj potrebno pomisliti predvsem pri ženskah v rodni dobis spontanimi recidivantnimi pnevmotoraksi. Pri diagnozi nam lahko pomembno pomaga UZ pregledpljuč.

LITERATURA1. Papafragaki D, Concannon L. Catamenial pneumothorax: A case report and review of the literature. Journal of

Women's Health 2008;17:367-72.2. Visouli AN, Darwiche K, Mpakas A, Zarogoulidis P, Papagiannis A, Tsakiridis K et al. Catamenial pneumothorax: a

rare entity? Report of five cases and review of the literature. J Thorac Dis 2012;4:17-31.3. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracici endometriosis: Current Knowledge. Ann Thorac Surg

2006;81:761-9.4. Korom S, Canyurt H, Missbach K, Schneiter D, Kurrer MO, Haller U et al. Catamenial pneumothorax revisited:

Clinical approach and systematic review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:502-8.5. Carter EJ, Ettensohn DB. Catamenial Pneumothorax. Chest 1990;98:713-16.6. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding.

Chest 1995;108:1345–1348.7. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE, Mayo JR, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax detection with

thoracic US: correlation with chest radiography and CT – initial experience. Radiology 2002;225:210-214.8. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Gentiloni Silveri N. Occult Traumatic Pneumothorax: Diagnostic

Accuracy of Lung Ultrasonography in the Emergency Department. Chest 2008;133:204-211.9. Mennicke M, Gulati K, Oliva I, Goldflam K, Skali H, Ledbetter S et al. Anatomical distribution of traumatic

pneumothoraces on chest computed tomography: implications for ultrasound screening in the ED. Am J EmergMed 2011;30:1025–31.

10. Lichtenstein D, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUEprotocol. Chest 2008;134:117-25.

11. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The ‘‘lung point’’: an ultrasound sign specific to pneumothorax.Intensive Care Med 2000;26:1434–1440.

12. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultra-sound sign ruling outpneumothorax. Intensive Care Med 1999;25:383-388.

13. Lichtenstein D, Lascols N, Prin S, Mezière G. The “lung pulse”: an early ultrasound sign of complete atelectasis.Intensive Care Med 2003;29:2187–2192.

195


CPTx potrdimo s slikovno diagnostiko. Najpogosteje opravimo rentgensko slikanje prsnega koša,ultrazvočni (UZ) pregled pljuč, računalniško tomografijo (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI).Specifičnost in senzitivnost rentgenskega slikanja prsnega koša je v primeru pnevmotoraksa (PTx) slaba(predvsem manjših PTx), mnogo bolj učinkovit je ultrazvok (UZ). Ultrazvočni znaki PTx temeljijo nadejstvu, da se prosti zrak v skladu z gravitacijo v prsni votlini nabira najvišje, kar pomeni, da se priležečem bolniku s PTx prosti zrak nabira na vrhu prsne votline. Drugo dejstvo je, da med spontanihdihanjem ali mehansko ventilacijo visceralna plevra polzi ob parietalni plevri. To polzenje na UZopazimo kot “plevralno polzenje”. Prisotnost plevralnega polzenja izključuje PTx v dotičnemmedreberju. Plevralno polzenje lahko na UZ prikažemo z M-mode dopplerskim pregledom. Kadar jeplevralno polzenje prisotno opisujemo znak »morske obale« (angl. seashore sign), kadar je plevralnopolzenje odsotno pa znak »stratosfere« (angl. stratosphere sign). V primeru odsotnega plevralnegapolzenja, je potrebno pregledati dodatne medrebrne prostore inferiorno in lateralno v iskanju »pljučnetočke«, t.j. mesta kjer je na eni strani prisotno plevralno polzenje, na drugi strani pa je odsotno. Pljučnatočka je specifična za PTx. Drugi UZ znaki, ki izključujejo PTx so prisotnost B linij in t.i. “lung pulse”, t.j.prisotnost pulzacij plevre v ritmu srčnih udarcev.

Zdravljenje CPTx je kompleksno in kombinirano ter je sestavljeno iz hormonskega (oralnikontraceptivi, GnRH – analogi gonadotropin hormona) in kirurškega zdravljenja (torakoskopija inodstranitev plevralne endometrioze, ligacija diafragmalnih kongenitalnih fenestracij, histerektomija,prevez jajcevodov).

PRIKAZ PRIMERATridesetletna gospa je obiskala ambulanto SNMP zaradi težke sape. Pove, da se je dispneja

stopnjevala zadnja 2 dni, navajala je bolečine v desni polovici prsnega koša. Povedala je tudi, da je žeimela 2x spontani PTx, vedno je bila do sedaj zdravljenja s torakalno drenažo. V isti sapi pove, da je sedajbolečina enaka kot takrat, ko je imela PTx. Med pregledom izda, da se PTx pojavi vedno medmenstruacijo, sedaj že tretjič. Pri telesnem pregledu je bila kardio-cirkulatorno stabilna, dihalni šumi sobili slišni obojestransko-enake intenzitete. Opravljen je bil UZ pljuč pri ležeči bolnici, ugotovili smoodsotnost plevralnega polzenja v 2.medrebrnem prostoru v srednji klavikularni liniji. Nato smo opravilirentgensko slikanje prsnega koša, kjer niso ugotovili znakov za PTx (slika 1). Po dogovoru z radiologomsmo opravili slikanje prsnega koša z računalniško tomografijo, ki je potrdil PTx (slika 2). Plašč PTxanterobazalno je bil do širine 8 mm ter apikalno do 7 mm. Gospa je bila hospitalizirana na oddelku zatorakalno kirurgijo, kjer so jo zdravili konzervativno in nato odpustili v domačo oskrbo ter ambulantnokontrolo.

ZAKLJUČEKKatamenialni pnevmotoraks je redka bolezen, ki prizadene ženske v rodni dobi. Njegova klinična slika

se ne razlikuje od ostalih pnevmotoraksov, čeprav se pato-fiziološko ozadje od ostalih pnevmotoraksov

194


Slika 1. Slika 2.

je umrlo doma, 15 na javnih mestih (vrt, gozd, travnik, planine, cesta), na delovnem mestu ena oseba,med športno aktivnostjo dve osebi. Pri 12 osebah je nenadna smrt nastopila v zdravstvenih ustanovah,pri eni osebi v zdravstvenem domu, 11 oseb je umrlo v bolnišnici.

Po podatkih zdravstvene dokumentacije je imelo 22 umrlih (44%) znano srčno-žilno bolezen, osemumrlih (16%) se je zdravilo zaradi KOPB, jetrne ciroze, sladkorne bolezni ali malignega obolenja. Kar 22oseb (44%) je umrlo brez prič, saj so jih svojci ali naključne osebe našle brez znakov življenja doma alina drugem javnem mestu (najden mrtev). Pri 26 posameznikih (52%) je bil pred smrtjo opravljenposkus oživljanja, pri 10 osebah (20%) so pred prihodom ekipe NMP z reanimacijo pričeli že svojci. Izanamnestičnih podatkov 28 oseb (56%) smo lahko razbrali bolezenske znake in simptome, ki sonastopili tik pred primarnim srčnim zastojem: bolečino v prsnem košu, zgornjih okončinah in vratu pri11 osebah, nenadno izgubo zavesti pri 19 osebah, občutek težkega dihanja in hropenje pri devetihosebah ter nenadni občutek nemoči, slabost in bruhanje pri petih osebah.

V klinični diagnozi je bila nenadna srčna smrt kot neposredni vzrok smrti opisana pri 39 osebah(78%), pri sedmih osebah (14%) je bil v diferencialni diagnozi možen tudi akutni miokardni infarkt, pridveh osebah (4%) srčno popuščanje, pri eni osebi (2%) maligno obolenje in pri eni osebi (2%)obojestranska pljučnica.

Obdukcija je pri 42 umrlih (84%) prikazala hudo koronarno bolezen srca z napredujočo aterosklerozoin trombozo koronarnih arterij. Morfološke spremembe miokardnega infarkta z nekrozo inbrazgotinami srčne mišice smo odkrili pri 19 umrlih. Pri treh osebah (6%) nenadna srčna smrt ni bilaposledica koronarne srčne bolezni: pri eni osebi je obdukcija potrdila srčno popuščanje ob dilatativnikardiomiopatiji , pri eni osebi hudo aortno stenozo, pri eni osebi je bila smrt posledica miokarditisa. Prišestih preiskovancih (12%) je bila nenadna smrt posledica drugega, ne srčnega obolenja: razširjenegamalignoma (dva primera), možganske krvavitve (en primer), disekcije supravalvularnega dela prsneaorte s tamponado osrčnika (en primer), masivne pljučne trombembolije (en primer) ter v enemprimeru je bila na obdukciji ugotovljena obojestranska pljučnica.

Primerjalno so se klinične in obdukcijske diagnoze ujemale kar v 92% (46 primerov).

RAZPRAVLJANJENajpogostejši vzrok nenadne srčne smrti je ishemična bolezen srca, pri kateri je temeljno bolezensko

dogajanje ateroskleroza, ki povzroči napredujoče oženje ene ali več koronarnih arterij. Nepričakovanapoškodba površine aterosklerotične lehe ali plaka lahko sproži nastanek krvnega strdka in zaporo žilnesvetline, kar privede do miokardnega infarkta oziroma odmrtja prizadetega dela srčne mišice. Ishemijamiokarda lahko nepričakovano povzroči življenjsko nevarne motnje srčnega ritma ali pomembnooslabi črpalno sposobnost srca. Glede na patofiziološki mehanizem lahko nenadno srčno smrtopredelimo kot aritmično ali cirkulatorno. Pri artimični nenadni srčni smrti je vzrok smrti prekatnaaritmija, manj značilna je nenadna srčna smrt zaradi hitro napredujoče odpovedi srca kot črpalke (npr.pri tamponadi srca). Vodilni vzrok primarnega zastoja srca je ventrikularna fibrilacija, manj pogostaprimarna motnja ritma je asistolija.

Med druge, manj številne vzroke nenadne srčne smrti prištevamo anomalije koronarnega žilja (npr.hipoplazijo koronark), bolezni srčne mišice (kardiomiopatije) in srčno popuščanje različne etiologije,bolezni srčnih zaklopk (predvsem aortno stenozo in prolaps mitralne zaklopke), vnetne bolezni srca(miokarditise), tumorje srca (npr. miksome), prirojene srčne napake (predvsem tiste z desno-levimšantom in pljučno hipertenzijo), primarne elektrofiziološke motnje srca (podaljšana doba QT, sindromWPW, Brugada sindrom, bolezni sinusnega vozla in prevodnega sistema srca) ter električnonestabilnost srca s polimorfnimi prekatnimi aritmijami. Tudi hud psihični stres lahko zaradi nenadnegadviga kateholaminov in proženja maligne aritmije vodi v nenadno srčno smrt.

Nenadna srčna smrt je možna tudi ob odsotnosti očitne srčne bolezni. Obstaja nepojasnjeno zakajnekdo s hudimi bolezenskimi spremembami lahko živi več let, drugi pa ob razmeroma skromnihpatoloških spremembah nenadoma umre. Zanimiv je tudi podatek, da več ljudi nenadno umre vmirovanju ali med zmerno aktivnostjo kot med hudo telesno dejavnostjo ali v naporu.

Pogosto nenadno srčno smrt zamenjujemo ali enačimo z ostalimi (ne srčnimi) vzroki nenadne smrti,kot so pljučna embolija, disekcija prsne aorte in tamponada osrčnika, možganska krvavitev, trombozaali embolija možganskih arterij, bronhialna astma, epilepsija, elektrolitske in metabolične motnje(hipomagnezemija, hipokalijemija ali hiperkalijemija) ter različne zastrupitve oz. toksični učinki različnihsubstanc (zdravila, doge).

197


NENADNA SMRT – KLINIČNO - PATOLOŠKA OPREDELITEV

SUDDEN DEATH – A CLINICAL - PATHOLOGICAL STUDY

Ticijana Prijon, Branko Ermenc

*Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana**Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo Medicinska fakulteta, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekNamen naše klinično-patološke raziskave je opredelitev okoliščin in etiologije nenadne smrti pri

umrlih, ki so bili obravnavani na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani.

AbstractThe aim of our clinical-pathological study is the definition of the circumstances and the etiology of

sudden death in the deceased, which were treated at the Institute of Forensic Medicine, Faculty ofMedicine University of Ljubljana.

UVOD Nenadna smrt je po definiciji naravna, nepričakovana in hitra smrt, ki nastopi v prvi uri od pojava

akutnih bolezenskih simptomov. Definicija na osnovi časa odpove v primeru nastopa smrti brez priče.Mrliški preglednik lahko opredeli smrt kot nenadno, če je ta nastopila v manj kot v 24-ih urah odzadnjega kontakta z osebo. Poleg časovne omejitve je za nenadno smrt značilno, da smrt ni posledicazunanjega vzroka (poškodbe, zastrupitve ali zadušitve s tujkom) in da vzrok smrti v začetku dogajanjapogosto ni jasen. Nenadna smrt je relativno pogost pojav, saj je 10% do 12% vseh naravnih smrtinenadnih in nepričakovanih. Večino nenadnih smrti pri odraslih povzročajo bolezni srca (nenadna srčnasmrt). V 90% je nenadna smrt posledica zastoja srca zaradi ishemične bolezni in le v 10% je nenadnasmrt lahko posledica drugega srčnega obolenja ali bolezni druge etiologije. V 70% do 80% nastopinenadna smrt izven bolnišnice, najpogosteje doma, med običajnimi dnevnimi dejavnostmi. Približno20% nenadnih smrti se pojavi med spanjem in le 5% med telesno aktivnostjo ali med hudim naporom.Prizadene predvsem posameznike v starosti od 45 do 75 let, pogostejša je pri moških kot pri ženskah, vrazmerju 3:1.

Natančnih podatkov o nenadni smrti za Slovenijo ni, ocenjujemo pa, da v Sloveniji vsako letonenadno umre od 3500 do 5000 ljudi, zato želimo opredeliti okoliščine in etiologijo nenadne smrti prinas.

MATERIALI IN METODEV retrospektivno raziskavo smo vključili vse umrle s klinično diagnozo nenadna srčna smrt, ki so bili

obravnavani na ISM MF UL v letih 2010 in 2011. S pomočjo klinične in obdukcijske dokumentacije smoopredelili njihovo starost in spol, kraj in okoliščine smrti, prisotnost kliničnih podatkov o že znanemsrčno-žilnem ali drugem obolenju, klinično simptomatiko pred nastopom smrti ter podatke omorebitnem izvajanju postopkov oživljanja. Opredelili smo neposredne vzroke smrti ter ugotavljalirazlike med kliničnimi in obdukcijskimi diagnozami.

REZULTATIV raziskavo smo vključili 50 nenadno umrlih oseb, 41 moških (82%) in devet žensk (18%). Povprečna

starost umrlih moških je bila 64,4 let (od 15 do 88 let), umrlih žensk 75,8 let (od 56 do 90 let). 20 oseb

196


MOŽNOSTI UPORABE FOTOBIOMODULACIJE Z LEDDIODAMI PRI OBRAVNAVI POŠKODB INDEGENERATIVNIH BOLEZNI MREŽNICE

POSSIBLE USE OF PHOTOBIOMODULATION WITH LED DIODESFOR THE TREATMENT OF RETINAL INJURY AND RETINAL

DEGENERATIVE DISEASES

Valentina Črne*, Rebeka Strgar*, Dragica Maja Smrke**, Igor Frangež***

*Slovensko združenje za fotomedicino in fotobiologijo, Skrbinškova ulica 34, 1000 Ljubljana** Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana*** Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana

UVODFotobiomodulacija, imenovana tudi LLLT (low level light therapy), je vpliv svetlobe na celične procese

v točno določenih svetlobnih režimih (1). Kot vir svetlobe so uporabljali laserje majhnih moči, vzadnjem času pa jih uspešno nadomeščajo cenejše, varnejše in energetsko varčnejše LED (lightemitting diodes). Najpogosteje se uporablja svetloba v rdečem (630-650 nm) in NIR (near-infrared, 700-1000 nm) območju svetlobnega spektra (2). LED proizvajajo svetlobo valovnih dolžin in gostoto močioptimalno za mehanizme fotobiomodulacije. Uporabljajo se lahko tudi za večje površine in neoddajajo toplote ter tako ne povzročajo dodatne poškodbe tkiva, kot jo lahko laserji majhnih moči. Sstrani FDA je bila NIR-LED fototerapija označena za nenevarno in dovoljena za uporabo na ljudeh (3).Fototerapija se že več let uporablja za pospeševanje celjenja ran, opeklin in mišično-skeletnih poškodb,pri zdravljenju bolečine ter poškodb in bolezni živčevja. V zadnjih letih pa se raziskuje pozitiven vpliv naonkološka obolenja, sladkorno bolezen, Alzheimerjevo in Parkinsonovo bolezen, srčno in možganskokap ter bolezni mrežnice (2).

MEHANIZEM DELOVANJA FOTOBIOMODULACIJEOsnovni mehanizem fotobiomodulacije je vpliv na encim dihalne verige v mitohondrijih – citokrom

c oksidazo. Ta sprejme fotone v rdečem in NIR območju, kar vpliva na prenos elektronov in sprememboredoks potenciala na notranji membrani mitohondrijev ter s tem na sintezo ATP (1). Splošni učinkinekoherentne svetlobe so dokazani na molekularni, celični, tkivni in sistemski ravni. Fotobiološkiprocesi v celicah vodijo do povečane proliferacije fibroblastov, sinteze kolegena, celične viabilnosti instimulacije rastnih faktorjev. Preko teh mehanizmov in preko povečane prekrvitve ter boljšega pretokalimfe fotobiomodulacija pospeši regeneracijo tkiva (4). Med znanimi učinki LED so tudi biostimulacija,analgezija, modulacija vnetja (v začetku ga podpre, v zadnjih fazah omeji), izboljšanje imunskegaodgovora, antinevralgičen, antiedematozen, spazmolitčen ter vazodilatacijski učinek (2).

VPLIV NA MREŽNICOPoškodbe mrežnice in degenerativne bolezni mrežnice so najpogostejši vzrok motenj vida v razvitem

svetu. Motnje v delovanju mitohondrijev in oksidativni stres sta glavna patogenetska mehanizma priteh boleznih. Mrežnica namreč vsebuje nevrone, ki imajo velike energijske potrebe in ki to energijovečinoma dobivajo iz ATP proizvedene v mitohondrijih (5,6). Slabenje mitohondrijske funkcije jedomnevno vključeno v starostno degeneracijo makule, diabetično retinopatijo in Leberjevohereditarno optično nevropatijo (7), prav tako pa ima vlogo pri zastrupitvi z metanolom (8). Objavljenih

199


ZAKLJUČEKNajpogostejši vzrok nenadne smrti pri odraslih je ishemična bolezen srca, nenadne smrti druge

etiologije so razmeroma redke. Vodilni mehanizem primarnega srčnega zastoja je ventrikularnafibrilacija. Če prekatno migetanje ne prekinemo z defibrilacijo lahko nastopi smrt že v nekaj minutah.Uvajanje in nameščanje avtomatičnih zunanjih defibrilatorjev (AZD) na vsa javna mesta, kjer se zbiraveliko ljudi ali na mesta, ki so za nujno medicinsko intervencijo težje dostopna, lahko bistvenopripomore k zmanjšanju števila nenadnih srčnih smrti.

LITERATURA1. Myerburg Robert J. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In Heatr Disease: A Textbook of Cardiovascular

Medicine, 7th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2005.2. Zipes DP, Welles HJ. Sudden Cardiac Death. Circulation 1998; 2334-2351.3. Petrač D. Iznenadna srčna smrt. Kako odkrtiti i liječiti ugrožene bolestnike. ALFA d.d. Zagreb, 2003.4. Gričar M. Nenadna srčna smrt – Ukrepi za preživetje. Ljubljana, 2002.

198


LITERATURA1. Karu T. Ten lectures on basic science of laser phototherapy. Graengesberg: Prima Books AB; 2007.2. Frangež I, Malukoski D, Kneževič B, et. al. Možnosti uporabe fotobiomodulacije z LED-diodami v medicini. In:

Frangež I, Ban Frangež H, eds. Svetlobna terapija v medicini – fotobiomodulacija: 1. simpozij. Ljubljana, 20.oktober 2012. p. 29.42.

3. DeSmet K, Buchmann E, Henry M, et al. Near-infrared light as possible treatmet option for Parkinson's diseaseand laser eye injury. In: Hamblin MR, Waynant RW, Anders J, eds. Mechanisms for low-light therapy IV.Proceedings of SPIE 7165; 2009.

4. Strgar R, Črne V, Malukoski D, et. al. Fotobiološki mehanizmi svetlobne terapije. In: Frangež I, Ban Frangež H, eds.Svetlobna terapija v medicini – fotobiomodulacija: 1. simpozij. Ljubljana, 20. oktober 2012. p. 17-24.

5. Eells JT, DeSmet K, Kirk DK, et al. Photobiomodulation for the treatment of retinal injury and retinal degenerativediseases. In: Waynant RW, Tata DB, eds. Proceedings of Light activated tissue regeneration and therapyconference. New York: Springer; 2008. p. 39-51.

6. Rojas JC, Gonazalez- Lima F. Low-level light therapy of the eye and brain. Eye and brain. 2011; 3: 49-67.7. Carelli V, Ross-Cisneros FN, Sadun AA. Optic nerve degeneration and mitochondrial dysfunction: genetic and

acquired optic neuropathies. 2002. Neurochem. Int. 40, 573-584.8. Eells JT, Henry MM, Summerfelt P, et. al. Therapeutic photobiomodulation for methanol-induced retinal toxicity.

Proc Natl Acad Si. 2003; 100: 3439-44.9. Whelan HT, Wong-Riley MTT, Eells JT, et al. DARPA soldier self care: rapid healing of laser eye injuries with light-

emitting diode technology. NATO RTO-MP-HFM. 2005; 109: 1-18.10. Qu C, Cao W, Fan Y, et al. Near-infrared light protect the photoreceptor from light-enduced damage in rats. In:

Anderson RE, et al (eds). Retinal degenerative diseases. New York: Springer Science; 2010: 365-74.11. Albarracin R, Eells J, Valter K. Photobiomodulation protects the retina from light-induced photoreceptor

degeneration. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2011, 52 (6): 3582-92. 12. Rojas JC, Lee J, John JM, et al. Neuroprotecitve effect of near-infrared light in an in vivo model of mitochondrial

optic neuropathy. J Neurosci. 2008; 28 (50): 13511-21.13. Kokkinopoulosa I, Colmanc A, Hogg C, et al. Age-related retinal inflammation is reduced by 670 nm light via

increased mitochondrial membrane potential. Neurobiol Aging. 2013; 34 (2): 602-9.14. Tang J, Du Y, Lee CA, et al. Low-intensity far-red light inhibits early lesions that contribute to diabetic retinopathy:

in vivo and in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; iovs.12-11018.

201


je bilo že več raziskav, kjer so preverjali učinke fotobiomodulacije na različnih modelih in s tem postavilitemelje za nove možnosti zdravljenja.

Zastrupitev z metanolom povzroči toksično poškodbo mrežnice in optičnega živca ter pogostoslepoto. Toksični metabolit je mravljična kislina, ki inhibira citokrom c oksidazo v mitohondriju.Preverjali so hipotezo, da obsevanje z LED svetlobo zaščiti mrežnico pred škodljivimi učinki mravljičnekisline. Na živalskem modelu so s tremi kratkimi obsevanji z LED, s 670 nm in 4 J/cm2, izvedenimi 5, 25in 50 ur po zastrupitvi dokazali zmanjšanje retinotoksičnosti mravljične kisline in znatno izboljšanjefunkcije mrežnice. Dodatno je LED terapija zaščitila mrežnico pred histopatološkimi spremembami (8).

Pri poškodbah mrežnice z laserskim žarkom je bila prav tako raziskovana korist fotobiomodulacije.Laserji se vedno bolj uporabljajo v vojaške in industrijske namene, zato so take poškodbe vednopogostejše. Izvedena je bila raziskava z LED terapijo (670 nm, 4 J/cm2) na opicah, kjer so povzoročililasersko poškodbo mrežnice ter nato obsevali 1, 24, 72 in 96 ur po poškodbi. Po enem mesecu je bilopri obsevani živali za 50 % boljše celjenje mrežnice. Debelina mrežnice nad foveo pri obsevani živali seni razlikovala od debeline pred poškodbo, med tem ko je bila na neobsevani živali za 50 % tanjša.Dodatno je LED terapija preprečila izgubo mrežnične in kortikalne vidne funkcije (9).

NIR svetloba je v raziskavah na živalih zaščitila fotoreceptorje pred svetlobno poškodbo, kar bi lahkobilo klinično pomembno za preventivo starostne degeneracije makule. Po poškodbi z osvetlitvijo s1800 lux za 3 ure je fotobiomodulacija zmanjšala obsežnost poškodbe v zunanji jedrni plasti mrežnice(10). V drugi raziskavi so z izpostavitvijo svetlobi 1000 lux za 24 ur in z LED obsevanjem pred, med in popoškodbi dokazali zmanjšanje odmrtja fotoreceptorjev in vnetja po LED terapiji (11).

Retinitis pigmentosa je med glavnimi vzroki izgube vida v skupini degenerativnih bolezni mrežnice.Zanj je značilno odmrtje fotoreceptorjev zaradi genske mutacije in ga uvrščamo med mrežničnedistrofije. Fotobiomodulacija (LED pri 670 nm), prav tako na živalskem modelu, dana 5 dni medkritičnim obdobjem v razvoju fotoreceptorjev, je povečala aktivnost mitohondrijske citokrom coksidaze mrežnice, povečala tvorbo antioksidantov in nevrotrofičnih faktorjev v mrežnici in preprečilaodmrtje fotoreceptorjev. Tudi ta odkritja nakazujejo zaščitne učinke fotobiomodulacije in možnostuporabe le te pri vseh degenerativnih boleznih mrežnice (5).

K uporabi fotobiomodulacije pri nevrodegenerativnih boleznih povezanih s slabšim delovanjemmitohnodrijev govori tudi degeneracija mrežnice povzročena z rotenonom. Rotenon je inhibitormitohondrijskega kompleksa I, ki povzroči oksidativni stres, izčrpanje energije ter odmrtje nevronov. Vraziskavi je intravitrealna injekcija rotenona pri živali povzročila poslabšanje vidne funkcije. NIRobsevanje je delovalo nevroprotektivno in je bilo odvisno od doze. Pokazal se je tudi transkranialniučinek NIR, saj so zaznali povečano aktivnost citokrom c oksidaze in superoskid dismutaze v celotnihmožganih (12).

Raziskovali so tudi starostno vnetje mrežnice, ki je lahko vzrok slabenja vida v starosti. Stare miši sobile obsevane petkrat za 90 sekund v 35. urah. To je pomembno povečalo polarizacijo mitohondrijskemembrane in zmanjšalo število makrofagov ter TNF-alfa, ki so ključne komponente vnetja (13).

Pri diabetični retinopatiji na živalskem modelu je prišlo do izboljšanja retinopatije pofotobiomodulaciji (670 nm). Upočasnjeno je bilo propadanje ganglijskih celic retine, vidno je bilo 50 %izboljšanje amplitude v ERG, zavrto je bilo nastajanje superoksida, levkostaza in izražanja ICAM-1 vmrežnici. Zato bi fotobiomodulacija lahko bila uporabna kot dodatna terapija pri preprečevanjudiabetične retinopatije (14).

ZAKLJUČEKFotobiomodulacija se že vrsto let uporablja pri celjenju ran in v terapiji bolečine. Zadnja leta se

uporaba LED in laserjev majhnih moči veča, zato se odpirajo nova področja raziskav. Je inovativen,neinvaziven in poceni pristop, uporaba pa je mogoča kjerkoli, kar bi lahko bilo uporabno v medicini vizrednih razmerah. Na osnovi dokazanih mehanizmov na citokrom c oksidazo se uveljavlja učinekfotobiomodulacije na stanja, za katera je domnevno krivo slabo delovanje mitohondrijev. Zgorajprikazane raziskave podpirajo hipotezo, da fotobiomodulacija izboljša mitohondrijsko funkcijo inpoveča tvorbo antioksidantov v mrežnici ter s tem varuje mrežnico pred degeneracijo (5). Zato različniavtorji (5, 8-14) predlagajo fotobiomodulacijo kot nov terapevtski pristop pri poškodbah in boleznihmrežnice. Zaenkrat za širšo uporabo na mrežnici manjkajo prospektivne randomizirane in kliničnepreiskave.

200


2011 ponovno napotena v urgentno urološko ambulanto SB Celje. Bolnica je navajala krčevite bolečinepo levi strani trebuha, ki so se iz ledvenega predela širile proti genitalijam in so trajale en dan. Opazilaje tudi krvav urin. Ob pregledu bolečin ni več imela. Trebuh je bil mehak, ledveni poklep neboleč. Naultrazvoku trebušnih organov je radiolog opisal 12 mm velik kamen v levem ledvičnem mehu, ki se jemed samo preiskavo premikal. Razširitve votlega sistema ni bilo. Na pregledni sliki je bil viden kamen10 krat 5mm v višini L1 levo. V sedimentu urina je bila prisotna eritrurija. Bolnici ji je bila svetovanadobra hidracija, analgetik v primeru ponovnih napadov. Napotili smo jo na ESWL. Neposredno po ESWLso na UZ opazili večji hematom v predelu leve ledvice. Bolnica je bila z reševalnim vozilom pripeljana vSB Celje. Ob pregledu je bila pogovorljiva, prizadeta zaradi bolečine v levem ledvenem predelu. Trebuhje bil mehak, boleč po levi strani. Prvi izmerjen tlak 80/60, hemoglobin 113 g/l, hematokrit 32%. Takojsmo nastavili kristaloide, naročili 2 vrečki koncentriranih eritrocitov (KE) ter opravili urgentni CT. Na CTje radiolog opisal več raztrganin leve ledvice, ki so segale skozi celotno debelino parenhima (slika 1) terobsežen retroperitonealni hematom (9 krat 10 krat 20 cm) (slika 2,3). Na nativnem CT je bil viden kamen1 krat 0,5 cm (slika 4). Bolnica je bila sprejeta na urološki oddelek. Na oddelku je dodatno prejelaanalgetik in antibiotik. Klub temu je tožila za vedno hujšimi bolečinami levo ledveno (kljub opioidnimanalgetikom), postala je nemirna, potna, odločili smo se za urgentno kirurško intervencijo. Opravili smolevo lumbotomijo, evakuirali okoli 2 litra krvnih strdkov. Ledvica je bila raztrgana na več mestih, zatosmo opravili nefrektomijo. Bolnica je prejela tri enote KE, kontrolni hemogram je bil 102 g/l, kontrolnihematokrit 29%. Vrednosti kreatinina so bile ves čas v mejah normale. Prisotne so bile ustrezne diureze.7. dan po posegu smo odstranili šive in bolnico odpustili v domačo oskrbo. Na kontroli je bolnicanavajala še občasne zbadajoče bolečine levo ledveno, opravili smo UZ, kjer razen odsotnosti leveledvice ni bilo odstopanj od normale. Vrednost kreatinina je bila v mejah normale. Preverili smohistopatološki izvid, kjer je patolog opisal več raztrganin, ki so segale skoraj skozi celotno debelinoskorje, difuzne krvavitve v ledvičnem parenhimu, 9 mm velik kamen v votlem sistemu ter znakekroničnega pielonefritisa v ledvični skorji.

203


RUPTURA LEDVICE PO ZUNAJ TELESNEM DROBLJENJULEDVIČNEGA KAMNA - PRIKAZ PRIMERA

RENAL RUPTURE AFTER EXTRACORPOREAL SHOCK WAVELITHOTRIPSY – A CASE REPORT

Klemen Jagodič*, Igor Bizjak* , Helena Korošec Jagodič**

* Oddelek za urologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje**Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino operativnih strok in terapijo bolečin, Splošna bolnišnica Celje,

Oblakova ulica 5, 3000 Celje

IzvlečekIzhodišče: Zunajtelesno drobljenje (ESWL) je uveljavljena metoda zdravljenja ledvičnih kamnov.

Prikaz primera: 33 letno bolnico smo napotili na ESWL zaradi kamna v levi ledvici. Po opravljenem ESWLje bila bolnica z reševalnim vozilom pripeljana v našo bolnišnico. CT je pokazal razpok leve ledvice naveč mestih z obsežnim retroperitonealnim hematomom. Opravili smo urgentno nefrektomijo.Zaključek: Zapleti zdravljenja z ESWL so sicer redki, vendar lahko tudi nevarni.

AbstractBackground: extracorporeal shock wave lithotripsy is widely used method for treatment of kidney

stones. Case report: We report a case of 33 year old woman who underwent ESWL for the left kidneystone. Immediately after the ESWL she was transferred to our department. CT scan showed multiplekidney ruptures with extensive retroperitoneal hematoma. Nephrectomy was performed. Conclusion:although rare, patients my present with serious kidney rupture after ESWL.

UVODSečni kamni prizadenejo 8-15% zahodne populacije1. Ledvična kolika je tako eden izmed

najpogostejših vzrokov nujne urološke obravnave. Najpogosteje se pojavijo med 20. in 40. letom, moškizbolijo trikrat pogosteje kot ženske2. Sečni kamni se pogosto ponovijo. Tako ima bolnik po prebolelihsečnih kamnih 50% verjetnost ponovitve kamnov v roku 10. let ter 75% verjetnost ponovitve v roku 20.let3,4.

ESWL je neinvazivna, učinkovita metoda zdravljenja kamnov zgornjih sečil. Razvoj ESWL se je začel vnemški tovarni Dornier, kjer so skonstruirali prvi elektrohidravlični generator udarnih valov. Metodo jeza drobljenje kamna v sečilih pri človeku prvi uporabil Chaussy leta 19805. Glede na vrsto izvoraudarnih valov ločimo elektrohidravlični, piezoelektrični in elektromagnetni vir6. Poznamo več fizikalnihmehanizmov delovanja udarnih valov na kamen. Pozitivni val deluje bodisi na sprednjo površinokamna (kamni z majhnim goriščem) s strižnimi in vzdolžnimi silami, bodisi na zadnjo površino (kamni zvečjim goriščem). Negativni val deluje po celotni prostornini kamna in vodi do pojava kavitacije.Kavitacija je verjetno najpomembnejši mehanizem delovanja udarnih valov. Ponavljajoči se udarnivalovi povzročijo utrujanje kamna7,8.

PRIKAZ PRIMERA33 letna bolnica je prvo ledvično koliko prebolela leta 2009. Takrat je bil opravljen IVP in ugotovljen

kamen v levem ledvičnem mehu, ki je bil razširjen. Vstavili smo DJ kateter in bolnico napotili na ESWL.Po ESWL je prišlo do dezintegracije kamna, DJ kateter je bil odstranjen. Bolnica je izločila nekaj peska inje bila brez težav. Na kontrolnem UZ kamen ni bil več opisan. Zaradi ponovne ledvične kolike je bila leta

202


Slika 1. CT arterijska faza: rupturirana leva ledvica inobsežen hematom.

Slika 3. CT arterijska faza: velikost hematoma.

Slika 2. CT arterijska faza: velikost hematoma.

Slika 4. nativni CT: ledvični kamen.

204


ZASTRUPITEV Z GAMA-HIDROKSIBUTIRATOM (GHB) –PREDSTAVITEV PRIMERA

GAMMA-HYDROXYBUTYRATE (GHB) INTOXICATION – CASE REPORT

Iva Cestar*, Gregor Prosen*,**,***

* Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ul. Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor

***Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor

IzvlečekGama-hidroksibutirat je psihoaktivna substanca, v zadnjih 20 letih vedno pogosteje prisotna kot

klubska droga na rejvih, znan je tudi kot droga za posilstvo na zmenkih. Je brez barve, vonja, nekolikoslanega okusa, pojavlja se v obliki tekočine, praška, tablet in kapsul. Sprva so GHB uporabljali kot splošnianestetik, znana je uporaba v bodybuildingu, za hujšanje, ponekod je registriran kot zdravilo zanarkolepsijo in katapleksijo ter za zdravljenje odvisnosti od alkohola. Naravno je prisoten v CŽS kotprekurzor in metabolit GABA. Zloraba GHB je najpogostejša med mladimi moškimi na zabavah.Zastrupitev se kaže predvsem z depresijo CŽS in respiratornega sistema, z različnimi simptomi od blagesedacije do globoke kome in respiratornega zastoja. Simptomi zastrupitve navadno izzvenijo po 6 do12 urah. GHB ima kratko razpolovno dobo in se hitro eliminira iz telesa, zato je zastrupitev težkodokazati. Pri diagnozi zastrupitve nam pomaga anamneza in heteroanamneza, na zastrupitev moramopomisliti, diferencialno diagnostično pa je potrebno izključiti druge možne vzroke za motnje zavesti.Terapija je simptomatska, specifičen antidot ne obstaja.

AbstractGamma-hydroxybutyrate is a psychoactive substance, popular as a club drug. It is also known as one

of so called date-rape drugs, used for sexual assaults. At first it was used as a general anesthetic, it wasalso marketed for bodybuilders and as a fat burner. In some countries it is approved for the treatmentof narcolepsy and cataplexy. Sometimes it is used in the treatment of alcoholism. GHB is also presentin our central nervous system as a precursor and metabolite of GABA receptors. GHB is mostly usedamong younger men on rave parties. Signs and symptoms of GHB toxicity appear mostly because of itsdepressant effects to CNS and respiratory system. Symptoms can vary from mild sedation to deep comaand respiratory arrest. Recovery usually appears from 6 to 12 hours after drug administration.Toxicological detection is difficult due to a very short half-life and rapid elimination of the drug. It isimportant to think about GHB as a possible cause of intoxication. Treatment is primarily symptomatic,there is no specific antidote for GHB intoxication.

PRIKAZ PRIMERA43-letni moški, HIV pozitiven, na antikoagulantni terapiji zaradi ponavljajočih se GVT, je bil okoli 1:00

zjutraj z reševalnim vozilom pripeljan v ambulantno NMP (ANMP) zaradi motenj zavesti. Gospoda sonašli ležati na klopi v parku, brez dokumentov oz. prič. Ob prihodu v ANMP je bil somnolenten,anamneza s strani bolnika ni bila možna. Sicer se je ob grobih bolečinskih dražljajih popolnomaprebudil in bil pogovorljiv, vendar je na vprašanja odgovarjal neorientirano in zmedeno, nato jeponovno spontano zatonil v somnolenco. Tekom pregleda v ANMP ga je po telefonu klical prijatelj, ki

205


RAZPRAVAESWL je metoda izbora zdravljenja kamnov zgornjih sečil9. Je minimalno invazivna metoda.

Najpogostejši zapleti zdravljenja so prehodna makro hematurija, ledvena bolečina, vnetje sečil.Zdravimo jih konzervativno. Redkeje se pojavi potreba po nadomeščanju krvi ali kirurški intervenciji.Najpogostejša krvavitev je peri ledvični hematom, ki se pojavi pri 0.1% - 25% bolnikov10. Kliničnopomembna krvavitev se pojavi v manj kot 1%. Dejavniki tveganja za nastanek hematoma so arterijskahipertenzija, motnje koagulacije, antiagregacijska zdravila. Ni ugotovljene povezave med številomprejetih udarnih valov in pojavom hematoma. Večina krvavitev se zdravi konzervativno, pri čemernavadno ledvična funkcija po zdravljenju ni okvarjena11,12. Redko je pri hemodinamsko nestabilnembolniku potrebno kirurško zdravljenje, ki navadno vodi v nefrektomijo. V našem primeru bi lahko bilvzrok raztrganja ledvice kamen, ki se je premikal (kot je opisoval že radiolog, patolog ni opisal njegovedezintegracije), pri čemer so udarni valovi delovali neposredno na ledvični parenhim.

ZAKLJUČEKESWL je minimalno invazivna metoda zdravljenja sečnik kamnov. Zapleti so redki in jih večinoma

zdravimo konzervativno. Kirurško zdravljenje je redko potrebno.

LITERATURA1. Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998; 351: 1797-801.2. Fetter TR, Zimskind PD, Graham RH, Brodie DE. Statistical analysis of patients with ureteral calculi. Jama 1963;

186: 21-3. 3. Trinchieri A, Ostini F, Nespoli R, Rovera F, Montanari E, Zanetti G. A prospective study of recurrence rate and risk

factors for recurrence after a first renal stone. J Urol 1999; 162: 27-30.4. Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte

Metab 1985; 11: 267-9.5. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves.

Lancet 1980; 2 1265-8. 6. Chow GK, Streem SB. Extracorporeal lithotripsy. Update on technology. Urol Clin North Am. 2000;27: 315-22.7. Lokhandwalla M, Sturtevant B. Fracture mechanics model of stone comminution in ESWL and implications for

tissue damage. Phys Med Biol. 2000; 45: 1923-40.8. Eisenmenger W. The mechanisms of stone fragmentation in ESWL. Ultrasound Med Biol. 2001; 27:683-93.9. LeRoy AJ. Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: current perspectives. AJR Am J Roentgenol. 1994; 163:

1309-13.10. Labanaris AP, Kühn R, Schott GE, Zugor V. Perirenal hematomas induced by extracorporeal shock wave

lithotripsy (ESWL). Therapeutic management. ScientificWorldJournal. 2007;7 : 1563-6.11. Peterson NE. Complications of renal trauma. Urol Clin North Am. 1989; 16: 221-36.12. Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and

their prevention. Eur Urol. 2006; 50: 981-90.

Učinek GHB je odvisen od zaužite doze. V manjših odmerkih poveča sproščenost, družabnost inpovzroča evforijo. Simptomi in znaki zastrupitve pa so predvsem posledica njegovih inhibitornihučinkov na CŽS in dihanje, v manjši meri tudi na kardiovaskularni sistem in gastrointestinalni trakt. Obzastrupitvi pride najprej do kratkotrajne amnezije, ob višjih odmerkih se pojavi sedacija in omotičnost,pri še višjih odmerkih pa nastopijo še krči, koma, depresija dihanja in kardialna depresija. Pojavijo selahko bradikardija, hipotermija in mioza ali midriaza. Drugi simptomi pri zastrupitvi z GHB so nistagmus,ataksija, somnolence, agresija, urinska inkontinenca ter slabost in bruhanje, ki se pojavi predvsem v fazizbujanja. Značilnost motenj zavesti, ki nastopijo pri GHB je, da se pogosto zelo hitro in nenadomapopravijo. Neredko se zgodi, da se neodzivni, komatozni zastrupljenci nenadoma popolnoma ovedejoin postanejo agitirani, v naslednjem trenutku pa lahko ponovno zatonejo. Simptome zastrupitveposlabša sočasno uživanje alkohola ali drugih psihoaktivnih substanc. Simptomi zastrupitve navadnoizzvenijo po 2 do 6 urah. Če po 6 urah ne pride do zbujanja, je potrebno posumiti na sočasno uživanjedrugih drog ali alkohola. Zapleti, ki se pojavijo pri zastrupitvi so predvsem aspiracija ter zastoj dihanja,ki lahko vodi v smrt. [1,2,3,4,5,6]

Pri ugotavljanju zastrupitve z GHB imata največji pomen anamneza in heteroanamneza Prav tako jepotrebno izključiti druge možne vzroke motenj zavesti. Diferencialno diagnostično pridejo v poštevpoškodbe, hipo/hiperglikemija, zastrupitve z drugimi toksini in zdravili, SAH, ICV, infekcije, elektrolitskemotnje, tumorji, encefalitis, epilepsija... Vedno je potrebno razmišljati tudi o kombinirani zastrupitvi zdrugimi drogami/alkoholom, ki so dokaj pogoste. Na zastrupitev z GHB je treba pomisliti ob nenadnempojavu motenj zavesti, ki spontano, lahko prav tako nenadoma po nekaj urah izzvenijo. Pomemben jetudi podatek o stekleničkah s prozorno tekočino ali tekočinah za čiščenje, najdenih v bolnikovi okoliciali njegovih žepih. Zaradi njegove kratke razpolovne dobe in hitre eliminacije iz telesa ga je zelo težkodokazati, posebej če kri in urin nista vzeta v prvih 5 urah po zaužitvi. S klasičnimi toksikološkimipreiskavami GHB ni dokazljiv, dokaz je možen s plinsko kromatografijo in masno spektrometrijo.[2,3,5,6]

Zdravljenje zastrupitve z GHB je večinoma simptomatsko, specifičen antidot ne obstaja.Pomembno je poskrbeti za oskrbo dihalne poti, občasno je potrebna kratkotrajna endotrahealnaintubacija in mehanska respiratorna podpora. Bolnike je potrebno monitorirati, če so agitirani jihsedirati, zdraviti eventuelne epileptične krče. Lavaža želodca in aktivno oglje navadno nista potrebna,občasno se uporabljata pri kombinirani zastrupitvi z drugimi snovmi. [1,2,5]

LITERATURA1. Levine M, Quan D. Nonbenzodiazepine sedatives. In: Tintinalli JD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka R,

Meckler GD. Tintinalli's emergency medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2010. p. 1220. 2. Jamšek M. Gama-hidroksibutirat, Gama-butirolakton in 1,4-butandiol - Toksikologija 2013: Nove sintetične

droge; 2013 April 26. Kongresni center Mons v Ljubljani, Slovenija.3. Snead OC, Gibson KM. γ-Hydroxybutyric Acid. N Engl. J Med 2005; 352:2721-32.4. Teter CJ, Guthrie SK. A Comprehensive Review of MDMA and GHB: Two Common Club Drugs.

Pharmacotherapy. 2001;21(12). Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarticle/4183215. Zvesec DL, Smith SW. Gamm hydroxybutyrate (GHB) intoxication. UpToDate Apr. 2013.Dosegljivo na:

http://www.uptodate.com/contents/gamma-hydroxybutyrate-ghb-intoxication?source=search_result&search=ghb&selectedTitle=1~11

6. Benzer TI, Cameron , Russi CS.Gamma-Hydroxybutyrate Toxicity. Medscape mar. 2011. Dosegljivo na:http://emedicine.medscape.com/article/820531-overview

207


je povedal, da ga je nazadnje videl pred šestimi urami, takrat naj bi spil eno pivo. Kaj se je kasnejedogajalo z njim, pa ni vedel.

V kliničnem statusu smo ugotavljali že omenjeno somnolenco in posamezne odrgnine na čelu. Vostalem kliničnem statusu nismo ugotavljali pomembnih odstopanj od normale – dihalna pot je bilaprosta, bil je evpnoičen, SpO2 97%, koža in vidne sluznice so bile primerno prekrvljene, koža je bilatopla, suha, zenici srednje široki, reaktivni na osvetlitev. Nad srcem in pljuči ni bilo slišati posebnosti. Pokoži ni bilo vidnih sledi vbodov, telesna temperatura je bila normalna, sledi krvavitev ni bilo. Vbolnikovem žepu smo našli stekleničko z napisom »Poppers«, v kateri je bila raztopina, ki je spominjalana sok. V EKG-ju ni bilo posebnosti. Odvzeta je bila kri za določitev vrednosti krvnega sladkorja (5,1) inelektrolitov, kjer prav tako ni bilo pomembnejših odstopanj od normale.

Zaradi motenj zavesti je bil gospod prepeljan na Oddelek za nevrologijo, kjer razen motenj zavestidrugih nevroloških izpadov niso ugotavljali. Heteroanamnestično so dodatno ugotovili, da je bil pred 1letom skupaj s prijateljem zaradi podobne klinične slike, ki je nastopila po pitju slane kisline, naročeneiz tujine, že pripeljan na INP.

Zaradi izključitve subduralnega hematoma so opravili CT, ki je bil brez posebnosti. V osnovnihlaboratorijskih izvidih, je bila prisotna blaga levkocitoza, ostalo je bilo v mejah normale, vse hitro-dostopne toksikološke preiskave so bile negativne.

Podan je bil sum na zastrupitev z GHB, zato so bolnika obilno hidrirali in opazovali. Po nekaj urah jesomnolenca izzvenela, bil je popolnoma pri zavesti in brez težav, zato je bil odpuščen v domačo oskrbo.Po pogovoru je priznal uživanje GHB v obliki solne raztopine.

UVODGama-hidroksibutirat (GHB) je psihoaktivna substanca, brez barve, vonja, rahlo slanega okusa.

Najpogosteje se nahaja v obliki tekočine, obstaja tudi v obliki prahu, tablet in kapsul. GHB je normalnoprisoten v našem telesu kot prekurzor in metabolit nevrotransmiterja GABA. Endogeni GHB se vfizioloških koncentracijah veže na njegove lastne receptorje (receptorji GHB). Ko so koncentracije GHBvišje od fizioloških, torej ob prisotnosti eksogenega GHB, se le-ta veže tudi neposredno na receptorjeGABA-B in s tem povzroča direkten inhibitorni učinek na CŽS in kardiocirkulatorni sistem. [1,2,6]

Prvič je bil sintetiziran v Franciji v 60. letih, sprva kot splošni anestetik, ki so ga kasneje zaradiprevelikega števila stranskih učinkov prepovedali. V 70. letih so GHB začeli testirati za zdravljenjenarkolepsije, v 80. in 90. letih se je razširila uporaba v bodybuildingu – kot anabolni dodatek za krepitevmišic in hujšanje. Nekje v istem obdobju se je predvsem zaradi občutka evforije, ki ga povzroča, začelvedno pogosteje pojavljati kot droga na “rejvih” in v nočnih klubih. Zaradi depresornega učinka inamnezije, ki ju prav tako povzroča, pa je znan kot ena izmed drog za posiltva na zmenkih (t.i. date-rapedrugs). Prosta prodaja GHB je od leta 1990 prepovedana, nadomestila sta ga njegova analoga GBL(gama butirolakton) in 1,4-BD (1,4-butandiol), ki se preko encimov (GBL – laktonaze, 1,4-BD – alkoholnedehidrogenaze + aldehid dehidrogenaze), pretvorita v aktivno GHB. Na tržišču se dobita legalno vobliki »čistil«, »organskih topil«, ipd. Pri nas je uporaba vseh treh preparatov prepovedana. [1,2,3,4,5,6]

Od leta 2000 je v ZDA in nekaterih Evropskih državah GHB registriran v obliki natrijevega oksabata oz.natrijeve soli GHB (Xyrem, Alcover) za zdravljenje narkolepsije, katapleksije in za lajšanje simptomov priodtegnitvi od alkohola. [1,2,5]

Prevalenca uporabe GHB v odrasli populaciji je neznana, pogosto se uporablja tudi v kombinaciji zdrugimi psihoaktivnimi substancami (alkohol, kokain, MDMA, metamfetamini...), uporabniki pa sopredvsem mlajši moški, med 18. in 25. letom. Uporabniki se delijo na tiste, ki imajo GHB za zdravljenjeoz. samozdravljenje in priložnostne uporabnike, ki se substance poslužujejo na zabavah ali za namenspolnih zlorab. [5]

RAZPRAVAZnačilnosti GHB so zelo hitro absorbcija iz prebavne cevi (maksimalna plazemska koncentracija po

30-40 minutah), hitro prehajanje preko krvno-možganske bariere, lipofilnost in minimalna vezava naserumske beljakovine. Učinek droge se pokaže že okoli 5 do 15 minut po zaužitvi, maksimalni učinek panastopi po okoli 30 do 60 minutah. Trajanje učinka je odvisno od odmerka, skoraj vedno pa izzveni 6 do10 ur po zaužitvi. Zaradi kratke razpolovne dobe (okoli 30 min.) je GHB zelo težko dokazati v urinu večkot 6 ur po zaužitvi, po 12 urah pa je nezaznaven. [1,2,3,6]

206


požiralnika je bila sivo-črna, prekrita z obsežnimi zlivajočimi predeli nekroz, krvavečimi erozijami inranljiva. Po Zargarjevi endoskopski klasifikaciji poškodb sluznice so bile izražene spremembe stopnje3a. Bolnika smo v naslednjih treh tednih zdravili z infuzijami raztopin, parenteralno je prejemal šezaviralec protonske črpalke, antibiotik in analgetike. V diagnostičnem postopku smo opravili slikovnepreiskave prsnega koša in trebušne votline: rentgenogram prsnih organov in trebuha, CT prsnega košain trebuha, UZ trebuha, ter ga predstavili specialistu s področje otorinolaringologije, ki je potrdilpoškodbe sluznice v ustni votlini. S slikovnimi preiskavami smo potrdili napredovale spremembe vpoteku požiralnika in neposredni okolici, s povečanimi bezgavkami, ter 12x7 mm velik cističen tumortrebušne slinavke, ki bi po morfološkem izgledu lahko bil posledica vnetja. Vrednosti tumorskihoznačevalcev niso bile povišane. Glede na laboratorijske izvide jetrnih testov, je bolnik v preteklostiprekomerno užival alkohol, kar pa je zanikal. V poteku zdravljenja se je drugi teden razvila levostranska,najverjetneje aspiracijska pljučnica, ki smo jo zdravili izkustveno, saj iz kužnin povzročitelja nismoizolirali. Kontrolno endoskopijo je avtor opravil tri tedne po sprejemu, v proksimalnem delu požiralnikasmo potrdili za instrument neprehodno zožitev, svetlina je merila 6 mm. Dolžino zožitve, ki je zajemalaspodnji dve tretjini požiralnika, smo nato prikazali s kontrastno rentgensko preiskavo. Pred odpustomsmo bolnika predstavili torakalnemu kirurgu zaradi morebitnega operativnega zdravljenja stenoze ališiritve zoženega požiralnika, za kar pa se ni odločil. Po štirih tednih zdravljenja smo bolnika odpustili, vsicer dobrem kliničnem stanju, a s pričakovanji napredovanja zožitve požiralnika. Napoten je bil na MRslikanje trebušne slinavke in žolčnih izvodil.

RAZPRAVLJANJEKavstične poškodbe sluznice zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih v našem okolju le redko

srečujemo. Po podatkih v mednarodni literaturi odrasli jedkovine zaužijejo zlasti v suicidalne namene,redkeje nenamerno ali v opitem stanju, zelo redko pa otroci, običajno po pomoti ali iz radovednosti (4-6). Za ZDA so znane ocene, da naj bi letno zaužilo jedkovine 5000-15000 oseb, pogosteje alkalne snovi(5). Snovi, ki jih odrasli zaužijejo so najpogosteje različna čistila, odmaševalci odtokov, odstranjevalci rje,barv, topila, različni detergenti, čistila za WC, pesticidi ter različne kisline, najpogosteje klorovodikova inžveplova (7,8). Na obseg poškodb sluznice prebavil vpliva:

- vrsta, količina in koncentracija zaužite snovi, - pH zaužite snovi ter - čas stika sluznice z jedkovino (1,5,9 ). Snovi, ki imajo pH <2 ali >12, prodrejo skozi plasti sluznice požiralnika ter povzročijo nastanek

nekroze v mukozi, kar onemogoči prodiranje v globlje sloje (6,7). Mukoza požiralnika je bolj odporna nakislinske jedkovine, medtem ko alkalne snovi sprožijo likvefakcijsko nekrozo in lahko vodijo v resnezaplete, tudi predrtje stene požiralnika ali nastanek fistul. Endoskopska preiskava se je v preteklostipotrdila kot najprimernejša metoda za oceno stopnje okvare sluznice po zaužitju jedkovin. Z namenomnapovedi morebitnih zapletov in ocene poškodb sluznice se je uveljavila Zargarjeva klasifikacija, kispremembe vrednoti v skladu s 6 stopnjami (stopnja 0 – normalna sluznica, 1 – edem in hiperemijasluznice, 2a,2b, 3a,3b – različne stopnje razširjenosti nekroze (1). Merila za oceno so edem in hiperemijasluznice, površinske/globoke razjede, ranljivost in krvavitve sluznice, ter obseg nekroz. Večina avtorjevopozarja na smiselnost zgodnje endoskopije, v obdobju nekaj ur po zaužitju, za oceno poškodbsluznice (1,5,8,9). Zaužitje jedkovine često povzroči zaplete, ki so lahko sistemski, med katere sodijozlasti aspiracijska pljučnica in dihalna stiska, predrtje požiralnika in mediastinitis, tvorba fistul z ognojkiter ledvični ali jetrni zapleti, ki so odvisni od narave zaužite jedkovine (6,8,9). Med pogoste zaplete sstrani prebavne cevi sodi stenoza požiralnika in krvavitev, redkeje tvorba fistul ( 5,7). Zdravljenjebolnikov je običajno simptomatsko z infuzijami raztopin, zaviralci protonske črpalke v visokihodmerkih, antibiotiki, glede na razvite zaplete v kasnejšem obdobju pa endoskopsko/ radioskopskozdravljenje s širitvijo stenoze, vstavitev opornice ali kirurško zdravljenje ( 5,8,9). V literaturi so deljenamnenja o izpiranju sluznice zgornje prebavne cevi preko nazogastrične cevke in uporabi visokihodmerkov kortikosteroidov, za upočasnitev razvoja brazgotin in stenoz (3,8).

Pri opisanem bolniku, ki je zaužil koncentrirano raztopino NaOH (0,1 M NaOH ima pH 12), se je vdrugem tednu zdravljenja razvila aspiracijska pljučnica, ki sodi med pogoste zaplete po zaužitjujedkovin. Z ustreznim zdravljenjem smo sicer dosegli dobro klinično in radiološko izboljšanje pljučnice,žal pa nismo mogli upočasniti razvoja zožitve požiralnika. Ob odpustu, po 3 tednih zdravljenja, je bolniksicer lahko užival tekočo hrano, za pričakovati pa je napredovanje zožitve požiralnika, ki je bila ob

209


KAVSTIČNA POŠKODBA POŽIRALNIKA IN ŽELODCA –PREDSTAVITEV BOLNIKA

CAUSTIC INJURY TO ESOPHAGUS AND STOMACH – CASE REPORT

Pavel Skok *,**, Ekaterina Krajnc-Genslitskaya *

* Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino Maribor, Oddelek za gastroenterologijo,Ljubljanska 5, 2000 Maribor

**Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor

IzvlečekKavstične poškodbe zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih redko srečujemo v klinični praksi. Na

naravo in trajnost poškodb ustne votline, požiralnika in želodca vpliva vrsta in količina zaužitejedkovine ter njena koncentracija. V prispevku je predstavljen bolnik, ki je nenamerno popilkoncentriran natrijev hidroksid (NaOH), ki je povzročil napredovalo zožitev požiralnika. Avtorjaopozorita na nekatere dejavnike, ki vplivajo na neugoden potek zdravljenja teh bolnikov.

AbstractCaustic injury of the upper gastrointestinal tract is an urgent condition rarely encountered in clinical

practice. The nature and sustainability of the injuries of the mouth, esophagus and stomach are mainlyaffected by the type and quantity of ingested corrosives and its concentration. The paper presents apatient following accidental ingestion of concentrated sodium hydroxide (NaOH), which led toadvanced stenosis of the esophagus. The authors are drawing attention to some of the factors thatinfluence the unfavorable course of treatment for these patients.

UVODKavstične poškodbe zgornje prebavne cevi so nujna stanja, ki jih redko srečujemo v klinični praksi (1).

Na naravo in trajnost poškodb ustne votline, požiralnika in želodca vpliva vrsta in količina zaužitejedkovine ter njena koncentracija (2). Običajno spijejo odrasli jedkovine po pomoti, včasih tudi vopitem stanju. Posledice so lahko usodne, zlasti zaradi razvoja zapletov na požiralniku, medpljučju alisistemskih (3,4 ). Endoskopska preiskava se je v preteklosti potrdila kot najprimernejša slikovna metodaza oceno poškodb sluznice zgornje prebavne cevi, izdelana je bila celo lestvica poškodb, na osnovikatere lahko napovemo morebitne zaplete (1). V prispevku je predstavljen bolnik, ki je nenamerno spilčistilo, koncentrirano 28-30 % raztopino natrijevega hidroksida (NaOH), ki se uporablja kotodmaševalec vodovodnih odtokov. Avtorja opozorita na nekatere zaplete pri bolnikih po zaužitjujedkovin.

PREDSTAVITEV BOLNIKA77-letni bolnik, ki se je v preteklosti zdravil zaradi arterijske hipertenzije, je bil po obravnavi na

internistični nujni pomoči sprejet na gastroenterološki oddelek naše ustanove zaradi popite jedkovine.Na dan sprejema je zjutraj po nesreči popil požirek »Cevosana«, koncentrirane, 28-30 % raztopineNaOH, ki se uporablja za odmaševanje vodovodnih odtokov. Razvile so se pekoče bolečine v ustnivotlini in žrelu, začel se je sliniti in postalo mu je slabo. V internističnem kliničnem statusu bolezenskihsprememb ni bilo moč potrditi, RR 150/100 mmHg, pulz 100/minuto, ritmičen. V ustni votlini so bilevidne poškodbe sluznice z erozijami in nekroze.

Šest ur po zaužitju je avtor opravil nujno endoskopijo zgornjih prebavil, ki je potrdila poškodbesluznice ustne votline, obsežne nekroze sluznice požiralnika in v manjši meri želodca. Sluznica

208


URGENTNA MEDICINA V NOVIH MEDIJIH

EMERGENCY MEDICINE IN NEW MEDIA

Sabina Zadel*, Gregor Prosen*,**,**

* Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta Proletarskih brigad 21,2000 Maribor

** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor***Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Žitna ulica 15, 2000 Maribor

IzvlečekRazvoj informacijske tehnologije in posledična globalizacija sta ogromne spremembe prinesla tudi

na področju urgentne medicine, predvsem v smislu hitrosti pretoka informacij in širine publike kateriso te informacije dostopne. Razmah uporabniku prijaznejših programskih okolij, bolj orientiranih hgledalcu/odjemalcu ter eksplozivni razvoj pametnih mobilnih naprav, sta omogočila novekomunikacijske kanale. Posledično je prišlo do razrasta spletnih dnevnikov (angl. “blogs”), podcastov(ang. “podcast”), uporabe Twitterja, spletnih strani ter aplikacij na mobilnih telefonih, ki jih lahkoustvarja in ureja skoraj vsakdo z dostopom do računalnika in Medmrežja. Številne ustanove inposamezniki, predvsem v ZDA in Avstraliji, na Medmrežju ponujajo večinoma zastonj, pa tudi plačljivevsebine, ki urgentnim zdravnikom omogočajo, da uporabniku-prijazno redno nadgrajujejo svoja znanjater tako prispevajo k boljši in varnejši oskrbi pacientov. V prispevku so našteti naslovi poglavitnihspletnih strani, blogov, podcastov ter mobilnih aplikacij s kratko predstavitvijo vsakega.

AbstractDevelopment of informational technologies and globalization brought big changes in emergency

medicine as well. Flow of informationa is faster and range of users is ever widening. User-friendlyinformation environment expansion and explosion of smart phones development were the maincauses for formation of new communication channels. Consequently blogs, podcasts, websites andmobile applications, which can be created and edited by anyone with computer and internet access,were launched. On the internet one can find many free or payable contents about Emergency Medicine,produced mainly by American and Australian institutions or individuals. In a user-friendly way, theyenable continous education and professional development of doctors’ knowledge, thus makingtreatment of patients better and safer. Our article contains titles of main websites, blogs, podcasts andmobile applications and short introduction for each of them.

UVODRazvoj in rast uporabe osebnega računalnika (PC) v osemdesetih in devetdesetih letih 20.stoletja,

podprt z razvojem uporabniku prijaznejših in bolj zmogljivih programskih okolij in programov, združens splošno liberalizacijo in globalizacijo po padcu Berlinskega zidu, je v zadnjem desetletju sprožilskokovito rast uporabe Medmrežja (interneta) in novih medijev, ki so vezani na uporabo ininfrastrukturo medmrežja (1).

Delno zaradi lažje posvojitve novih tehnologij in novih medijev s strani mlajše populacije, se je prednekaj leti vzporedno z razvojem socialnih omrežij in s splošno rastjo novih medijev začel tudi razvoj inširjenje uporabniku prijaznih spletnih dnevnikov, podcastov, Twitterja ter spletnih strani, katereprimarni namen je spremljanje strokovnega razvoja v urgentni medicini in prenos akademskega znanja(raziskav, člankov) v vsakodnevno delo urgentnega zdravnika.

211


kontrolni endoskopiji ocenjena na 6 mm, zajemala je pa več kot polovico požiralnika. Najverjetneje jejedkovino zaužil v alkoholnem opoju, kar pa ob pregledu v nujni ambulanti niso ugotavljali.

ZAKLJUČEKZaužitje jedkovine je v našem okolju redek vzrok nujnega stanja. Pri predstavljenem bolniku se je

razvil zaplet, aspiracijska pljučnica, ki je relativno pogost po zaužitju jedkovine, ter napredovala zožitevpožiralnika. Možnosti zdravljenja so pri teh bolnikih precej omejene. Vzrok tako napredovalihsprememb požiralnika je nedvomno zaužitje koncentrirane alakalne raztopine, ki je povzročila obsežnenekroze in v obdobju celjenja brazgotine požiralnika.

LITERATURA1. Zargar SA, Kochhar R, Metha S, Metha SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive

ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37(2): 165-9.2. de Jong AL, Macdonald R, Ein S, Forte V, Turner A. Corrosive esophagitis in children: a 30-year review. Int J Pediatr

Otorhi 2001; 57(3):203-11.3. Mamede RC, De Mello Filho FV: Treatment of caustic ingestion: an analysis of 239 cases. Dis Esophagus 2002;

15(3):210-3.4. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol 2003; 37(2):119-24.5. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, et al. Ingestion of acid and alkaline agents:

outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60:372-7.6. Keh SM, Onyekwelu N, McManus K, McGuigan J. Corrosive injury to upper gastrointenstinal tract: still a major

surgical dilemma. World J Gastroenterol 2006; 12(32):5223-8.7. Atug O, Dobrucali A, Orlando RC. Critical pH level of lye (NaOH) for esophageal injury. Dig Dis Sci 2009; 54:980-

7.8. Pace F, Antinori S, Repici A. What is new in esophageal injury (infection, drug-induced, caustic, stricture,

perforation)? Current Opinion in Gastroenterology 2009, 25:372-9.9. Chang JM, Liu NJ, Pai BC e al. The role of age in predicting the outcome of caustic ingestion in adults: a

retrospective analysis. BMC Gastroenterol. 2011 Jun 14;11:72. doi: 10.1186/1471-230X-11-72.

210


rednem tedenskem blogu objavlja različna videnja in izkušnje ki lahko pomagajo pri hitrem, aučinkovitem mentorstvu študentov ali specializantov. Posebej jo odlikujejo redni prispevki PaucisVerbis cards” ki so e-oblika žepnih kartic za različne teme. Možno je tudi neposredno naročanje prekoRSS.� lifeinthefastlane.com (gratis , Avstralija, Nova Zelandija; ��)/ je blog, ki zaobjema širok

nabor praktično in zabavno pripravljenih podcastov, pisnih prispevkov, EKG knižnjico itd. Avtorja MikeCadogan in Chris Nickson sta začetnika gibanja FOAM (angl. Free Open Access Medical Education), ki sezavzema za neplačljivo izobraževanje urgentnih zdravnikov predvsem s pomočjo novih medijev. � Amal Mattu’s EKG Videos na Tumblr. (gratis, ZDA; ��) Najboljši edukator na področju EKG-ja

vsak teden objavi deset-minutni videocast o zanimivem in poučnem kliničnem primeru in interpretacijiEKG - obvezen vir za vse urgetne zdravnike!� Resus.me (gratis, Avstralija; ��). Avtor svoj blog posveča razširjenju najnovejših izsledkov in

objav s področja urgentne medicine in se kot takšen bere kot online zbirka pomembnih člankov.Pokrita so vsa poglavitna področja oživljanja v urgentni medicini, od travme do ultrazvoka.� MDCalc.com (gratis, ZDA; ��) je spletni kalkulator za različne točkovnike, ki se uporabljajo v

medicini. Kakšna je pacientova predtestna verjetnost za pljučno embolijo po Wellsovem točkovniku innadaljnja obravnava takšnega pacienta? Koliko točk doseže pacient na CURB-65 lestvici za pljučnicedomačega okolja in kakšna je najprimernejša napotitev? Enostavni vnos omogoča hitri izračun in obvsakem točkovniku je pridana kratka razprava.� NNT / Number Needed to Treat (gratis, ZDA; ��). Kaj kažejo dokazi za učinkovitost določenega

zdravljenja ali intervencije? Koliko bolnikov je treba zdraviti z aspirinom da preprečimo en STEMI?Odgovore (ki so velikokrat presenetljivi) ponuja NNT, specializiran za EBM (Evidence Based Medicine).� Twitter (gratis, ��) je socialno omrežje, mešanica med blogom in klepetalnico. Naenkrat

lahko objavimo samo do 140 znakov, torej kratka jedrnata sporočila (“Tweet”). Lahko delimo svojeobjave, oglašujemo in pa sledimo (“Following”) objavam tematik, ljudi, skupin, podjetij, znamenitosti aliporočil, ki nas zanimajo. Tako smo vedno na tekočem, hkrati pa privarčujemo veliko časa, ki bi ga sicerporabili za brskanje po spletu.

PODCASTIPodcasti so nova oblika spletnih objav. Njihov prvotni razvoj je bil zasnovan na uporabi iPod

predavjalnikov avdio datotek mp3. Revolucionarna pa je možnost, da s preprostim program kot iTunesali PodcastAlley najdemo željeni podcast, ki ga program potem samodejno obnavlja oz. išče noveepizode. Na podcast lahko gledamo kot na avdio-nadaljevanko z večimi epizodami. Za iskanjeposamezne “nadaljevanke”/podcaste priporočam iskalnik iTunes ali PodcastAlley. Za poslušanje nepotrebujete iPoda, je pa s prenosnim mp3 predvajalnikom poslušanje seveda svobodnejše (medvožnjo, tekom, vrtičkanjem ali hojo v službo). � EMCrit podcast (gratis, ZDA; ��) je odlično delo strokovnjaka za intenzivno medicino v

urgentne centru, Scotta Weingarta. Njegov moto je “bringing upstars care [intenziva] downstairs[urgentni center]. Trenutno najbrž najboljši podcast iz področja urgentne/intenzivne medicine. Številneobjave in pisni povzetki so dostopni tudi na “http://emcrit.org/” spletni strani. Podcast odlikuje izrednientuziazem avtorja in up-to-date pristop.

Prej omenjena stran EMedHome za plačljive naročnike izdaja tudi odlično redni mesečni podcast.� SMART EM / Scientific Medicine and Research Translation in Emergency Medicine (gratis, ZDA;

��) je projekt avtorjev zgoraj omenjenega NNT. V skoraj dvournih epizodah avtorja analiziratadokaze za določena zdravljanja ali postopke, ki jih večina jemljemo za gotove. Velikokrat se izkaže, daso dokazi za naše ukrepe in razmišljanja zelo trhli!� ERCast (gratis, ZDA; ��) je redni mesečni podcast, ki poslušalcem prinaša pregledne teme iz

različnih področij.

Aplikacije za pametne mobilnike (“mobile Apps”)Poleg rednih objav na spletnih straneh, dnevnikih in podcastih, pa se je urgentne medicine možno

učiti in razvijati tudi z aplikacijami na pametnih telefonih. Na tržišču trenutno prevladujeta dve skupninioperacijskih sistemov pametnih telefonov, t.s. iOS (iPhone) proizvajalca Apple in Android (ki je inštaliranna pametnih telefonih različnih proizvajalcev).

213


Med nove medije štejemo medmrežna socialna omrežja (Facebook, Twitter), komunikacijske spletnestrani (YouTube, Vimeo), spletne dnevnike (angl. blog), podcaste (glasovne datoteke ki se jihnaloži/posluša na mp3 predvajalniku kot iPod; angl. skovanka “podcasting” iz “iPod®” in “broadcasting”[predvajanje]) ter aplikacije (programe) na pametnih telefonih (iPhone OS, Android).

Za uspešno učenje odraslih je potrebno upoštevati nekaj ključnih zakonitosti andragogike (2).Vsebina, ki se poučuje mora biti neposredno uporabna in relevantna, učenje pa mora biti hitro,praktično in predvsem zabavno oz. da učeči vsaj malo uživa, saj zahteva ogromno mero samoiniciative.

Medmrežne vsebine in komunikacijski kanali imajo idealno lastnost, da se jih lahko ustvari oz. prikrojiglede na ciljno skupino.

Tekom zgodovine so velike založniške in telekomunikacijske hiše ustvarjale vsebino, ki so jogledalci/poslušalci sprejemali oz. uporabljali pasivno. Objavljanje vsebin na Medmrežju, v novihmedijih pa je veliko bolj demokratično, saj lahko vsak z računalnikom in dostopom do Medmrežjaustvarja ter objavlja spletne dnevnike, podcaste, spletne strani, celo mobilne aplikacije in je videncelemu svetu.

Novi mediji za svoj skokovit razvoj izrabljajo še eno lastnost; t.j. Medmrežje je (večinoma) odprto indostopno vsem, zato je ciljna publika lahko veliko širša kot, če bi bili vezani le na domačo državo. Razvojnovih medijev prav tako sledi zakonom mreženja (ang. networking), t.j., podobne vsebine se meduporabniki s podobnimi interesi hitreje širijo, zato se širijo izredno hitro in učinkovito.

Sledi pregled poglavitnih, po našem mnenju najuporabnejših, vsebin v novih medijih s področjarazvoja in učenja urgentne medicine.

SPLETNE STRANI, SPLETNI DNEVNIKI (BLOGI) IN SOCIALNA OMREŽJA� Medscape (gratis; ZDA;��) je eden izmed prvih portalov s področja medicine na medmrežju

(ne samo urgentne medicine). Vsebuje pregledne prispevke z vseh področij medicine, brskalnikinterakcij med zdravili ter novice iz medicine (o novih raziskavah, javnem mnenju, pravnih precedensihitd...). Nudijo tudi aplikacijo za pametne telefone, morda najuporabnejša storitev pa je redno dnevno e-sporočilo (email) za naročnike, kjer so strnjeni poglavitni dogodki in objave, ter redno tudi CME onlinetečaji (CME: angl. “Continous Medical Education”, redno medicinsko izobraževanje).� HQMedEd / High Quality Medical Education (gratis, ZDA; ��). Urgentni Center“Hennepin County Medical Centre iz Minneapollisa na svoji spletni strani objavlja številna video

predavanja iz različnih tem v urgentni medicini. Vodilni so tudi v razvoju in online poučevanjuurgentnega ultrazvoka. Eden izmed sodelavcev, urgentni zdravnik in strokovnjak s področja EKG, imasvoj blog Dr. Smith’s ECG Blog” (gratis, ZDA; ��) ki redno objavlja primere in strokovne napotke napodročju EKG v urgentni medicini. Na redne objave se je možno naročiti z RSS (napredni način; zadetajle glej svoj spletni brskalnik in odjemalec pošte).� EMedHome (plačljivo cca. 80 USD/leto, ZDA; ��) je spletna stran sodelavcev katedre za

urgentno medicine Univerze v Marylandu, Baltimore, ZDA. Stran zaradi afiliacije z AAEM (AmericanAcademy of Emergency Medicine) vsebuje obširno zbirko video posnetkov predavanj predvsemameriških kongresov urgentne medicine. Odlikujejo jo tudi redni mesečni, eno-in-pol urni podcasti znajnovejšimi temami in dilemami ter za naročnike vsakodnevno gratis e-sporočilo “Question of the Day”z zanimivim vprašanjem/uganko in kratkim odgovorom z referenco. � EM:RAP / Emergency Medicine Reviews and Perspectives (plačljivo cca. 350 USD/leto, ZDA;��)

je projekt verjetno najvidnejšega avtorja na področju izobraževanja v urgentni medicini, Dr. MelHerberta. EM:RAP ponuja celotno paleto video predavanj, spletnih strani in poddaj, pred kratkim pa sopredstavili tudi nadgradnjo Hippo EM / http://www.hippoem.com/ (plačljivo cca 1000 USD/leto��), ki nudi 4 ure rednega izobraževalnega programa na teden. Trenutno je to verjetnonajobsežnejši, najboljši in najprijazenjši portal za urgentno medicino na svetu. Odlikujejo ga prispevkinajboljših avtorjev na posameznih področjih.� Free Emergency Medicine Talks (gratis, ZDA; ��) je zbirka avdio predavanj različnih avtorjev

o različnih temah v urgentni medicini z različnih simpozijev in seminarjev, predvsem v ZDA. Odlikujejoga širok nabor, a vsa predavanja so le zvočna (avdio).� Academic Life in Emergency Medicine (gratis, ZDA, cc ��) je blog katerega poglavitni

namen je zvišati raven in kvaliteto poučevanja v urgentni medicini. Avtorica Michele Lin na svojem

212


LITERATURA1. Special report: New Media. The Economist; 22.apr.2006. London 20062. Knowles M. The Adult Learner. A Neglected Species. Gulf Publishing Company 1973. Houston, Texas.

215


Naštevamo le najpomembnejše, predvsem brezplačne ali poceni.Za inštalacijo posameznega programa/”App-a” je potrebno App najti (vtipkaj ime programa v

“search”) v spletni trgovini (na PC ali mobilniku) iTunes Store za iOS ali Android Market. Vsi programiniso na voljo v obojih spletnih trgovinah.

Mediquations (��, cca. 3€) je kalkulator kliničnih kriterijev oz. točkovnikov, podobno kotMDCalc (a ne potrebuje neposrednega dostopa do interneta). Toplo priporočamo!

Quick Essentials Emergency medicine (��, cca. 15€) je e-različica istoimenske žepne knjige za hitripregled. Slovenskim bralcev znajo ameriške okrajšave sprva povzročati preglavice.

WikEM (��, gratis) je odprto-kodni projekt hitrega, “žepnega” nabora poglavitnih stanj vurgentni medicini. Toplo priporočamo!

PediSTAT (��, cca. 7€) je e-verzija Braselow traka s še dodatnimi funkcijami in informacijami.Hiter vnos osnovnih otrokovih podatkov nato postreže z vsemi informacijami in navodili o dozah,velikostih ipd., ki bi jih morebiti potrebovali pri oskrbi kritično bolnega/poškodovanega otroka. Toplopriporočamo!

Medscape App. (��, gratis) ponuja pregledne informacije (o skoraj vseh) zdravil, bolezenskihstanjih po specializacijah, preglednik interakcij med zdravili, CME Tečaje in mnogo več. Toplopriporočamo!

Papers (��, gratis) je mobilna aplikacija s katero si na enostaven in jasen način lahko sestaviteknjižnico strokovnih člankov. Sinhronizacija z namiznim računalnikom omogoča, da svoje članke beretevsak trenutek in vsepovsod, tudi na svojem pametnem mobilniku. Priporočamo!

Za ceno 30 - 40€ so v e-verziji dosegljivi tudi naslovi knjig iz zbirje Oxford Handbook Opioids (��, cca. 2€) je kalkulator konverzij med različnimi opioidi in kratkimi navodili za

zdravljenje bolečine.iResus (��, gratis) je uradni App Britanskega Reanimacijskega Sveta in postreže s številnimi

smernicami.10 seconds stroke scale (��, cca. 2€) je hitra, intuitivna aplikacija za izračun NIHSS, z diferencialnimi

diagnozami kapi ter navodili za trombolizo.Palm EM (��, cca. 4€) je uporaben pregled kritičnih tem v urgentni medicini.Lytes (��, cca 2€) na enostaven način podaja vzroke, znake, zdravljenje vseh elektrolitskih

motenj. Nujna lastnina!Acid-Base (��, cca. 2€). enostavno vtipkajte laboratorijske vrednosti in App vam bom pokazal

za katero acido-bazno motnjo (z ali brez kompenzacije) gre. Nujna lastnina!Lab Values (��, cca. 3€) poda vzroke povišanj/znižanj različnih lab. vrednosti.10 seconds EM (��, cca. 2€) je zelo hiter pregled nujnih stanj in postopkov.CPR game (��, cca. 7€) preverja vaše poznavanje ALS postopkov. Zelo dobro!Prognosis (��, gratis) zagonetni primeri bolnikov, ki jih uporabnik rešuje, dobi oceno, na koncu

pa si lahko prebere kratko diskusijo. Odlično!

REVIJE IN KNJIGETudi standardna učbenika urgentne medicine (Tintinalli’s in “Rosen’s) imata za kupce poseben portal

z rednimi posodobitvami. Verjetno najboljši reviji za up-to-date pregledne članke sta Emergency Medicine Clinics of North

America, ter Emergency Medicine Practice.

ZAKLJUČEKRazvoj Novih Medijev (spletne strani in dnevniki, podcasti in aplikacije na mobilnih telefonih)

urgetnim zdravnikom na poceni, zabaven in prijazen način omogočajo nenehno strokovno rast inizpopolnjevanje.

Opomba: Zainteresirani lahko pri dopisnem avtorju dobijo e-različico prispevka z aktivnimipovezavami.

214


lahko sam ustvarja izgled namizja in razporeditev ikon na njem. Nameščanje aplikacij je prepuščenovsakemu posamezniku glede na to, kaj potrebuje, kaj se mu zdi pomembno in kako zna pametnitelefon uporabljati.

Idejo za prispevek, sem dobila zaradi intervencije pri 13 mesečni deklici, ki sva jo imeli s kolegico.Slučajno sva bili obe prisotni, tako da je ena zgolj računala na kalkulator potrebne odmerke, druga paredčila zdravila po navodilih.

V začetku, ko so mi ponujali takšen telefon, se mi je zdelo to zgolj snobovsko drago in nepotrebno.Sedaj se ga vse bolj in bolj uporabljam in ugotavljam, da je nujno potrebno orodje v rokah zdravnikovin reševalcev. Mislim, da bomo v prihodnosti imeli takšne telefone na delovnem mestu. Aplikacije nambodo koristile in olajšale naše delo. Informacije, ki jih dobimo s pomočjo pametnega telefona, pamoramo seveda uporabljati s preudarkom.

217


UPORABA PAMETNIH TELEFONOV V MEDICINI

THE USE OF SMART PHONES IN THE EMERGENCY MEDICINE

Lili Gantar-Žura

Prehospitalna enota Kranj, Osnovno zdravstvo Gorenjske Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 9, 4000 Kranj

IzvlečekInformacijski napredek v medicini je vse vidnejši. Enostavneje lahko pridemo do različnih podatkov.

Verjetno bodo v prihodnosti pametni telefoni in tablični računalniki tudi nujno potreben innepogrešljiv pripomoček v rokah zdravstvenih delavcev.

Včasih smo zdravniki nosili s seboj knjige, registre zdravil, naše izpiske ali zapiske, za kar smopotrebovali kar nekaj prostora (beri večjo torbo). Kasneje so bile knjige vse manjše in napisane zgostejšim tiskom in tanjšimi listi, da so šle v žep. Z napredovanjem tehnologije smo dobili dostop dointerneta na računalnikih v ambulantah tako, da smo lahko prišli do želene informacije.

Danes nas ima vse več uporabnikov pametne telefone, ki nam omogočajo dostopnost do informacijpreko različnih sistemov. Njihova prednost je majhnost, enostavnost uporabe in pa stalna dostopnostdo plačljivih in neplačljivih aplikacij. Pametni telefon je namenjen različnim uporabnikom, ne glede naspol, starost in predznanje. Je enostaven in prilagodljiv, a hkrati kompleksen in zmogljiv.Uporabniklahko hitro, enostavno in brez pomoči osebnega računalnika nalaga aplikacije. To omogoča storitevGoogle Play (včasih Android Market), preko katere je mogoče neposredno z mobilne naprave brskati poseznamih aplikacij in iger, jih nalagati na pametni telefon in jih tudi ocenjevati in priporočati. Napravez operacijskim sistemom Android se samodejno sinhronizirajo z Googlovimi storitvami, kar pomeniprednost pri zavarovanju, dostopnostjo in ažurnostjo podatkov. Naprave se da med seboj sinhronizirati.

Včasih smo se pogovarjali o telemetriji in pošiljanju EKG posnetkov specialistom. Sedaj je mogoče zuporabo mobilnih telefonov EKG posnetke fotografirati in jih poslali kot MMS specialistu, ki bi jihpregledal in nam sporočil svoje mnenje. Prav tako bi lahko pošiljali fotografije, si izmenjevaliinformacije o bolnikih (npr. kakšno terapijo nekdo jemlje, če nima s seboj zdravstvene kartice).

V Zdravstvenem domu Kranj smo kupili tablični računalnik, ki omogoča dostop preko serverjazdravstvenega doma do podatkov o bolniku (kronične bolezni, zgodovina dogajanja v Ambulanti zanujno medicinsko pomoč, stalna terapija…). Poleg tega bi lahko, ko se vračamo z nujne intervencije, vreševalnem vozilu že napisali izvid in s tem racionalno izkoristili čas. Izpolnjevanje protokolov zaurgenco bi prav tako lahko opravili že v času prevoza, ob ustrezni programski podpri, kar bi namolajšalo dosedanje dodatno delo z zbiranjem podatkov za statistiko za Ministrstvo za zdravje in zalastno statistiko. Tudi izmenjevanje podatkov bi lahko potekalo z naprave na napravo.

S pametnim telefonom lahko preko plačljivih in neplačljivih aplikacij dostopamo do raznovrstnihpotrebnih informacij. Tako lahko na poti, ko se peljemo na nujno intervencijo, v aplikacijo za izračunodmerkov zdravil dobimo že vse potrebne informacije, kaj lahko pripravimo in kako. Register zdravilvsebuje vsa zdravila, paralele in tudi interakcije in kontraindikacije. Tudi že zgolj banalno iskanje mestadogodka postane enostavneje z aplikacijami, ki so na voljo.

V medicini in tudi drugod je pameten telefon uporaben predvsem zaradi aplikacij, do katerih lahkodostopamo enostavno in povsod. Potrebujemo zgolj dostop do interneta ali preko wifija ali prekomobilnega operaterja, kar pa je dostopno in cenovno ugodno pri vseh operaterjih. Pametni telefon imaprednosti, ker je zelo hitro odziven, enostaven in pregleden, omogoča upravljanje prek zaslona sprstom, brez uporabe pisala. Meniji podpirajo drsenje, kar omogoča hitro in učinkovito pregledovanjedaljših seznamov. Podpira tudi večopravilnost in omogoča, da aplikacije tečejo v ozadju. Uporabnik

216


Da je čas od nastopa srčnega zastoja do začetka reanimacije izjemnega pomena, smo tudi v PHELjubljana dokazali z več raziskavami. Dokazano je bilo tako pri nas kot v tujini, da zgodnji/takojšnjizačetek temeljnih postopkov oživljanja v primeru nenadnega srčnega zastoja statistično značilno zvišatako ROSC kot delež bolnikov, ki so bili iz bolnišnice odpuščeni domov (2,3). Dokazali smo, da prisotnostreševalca motorista na področju delovanja PHE Ljubljana ravno tako statistično značilno poveča ROSCin delež bolnikov, odpuščenih iz bolnišnice (2). Reševalec motorist namreč skrajša čas od nastopasrčnega zastoja do začetka temeljnih postopkov oživljanja (TPO) in izvede tudi zgodnjo defibrilacijo,kadar je to potrebno.

BOLNIKI, MATERIALI IN METODEIzvedli smo retrospektivno analizo kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana v obdobju od

1.1.2008 do 31.12.2012. Vključene so bile vse kardiopulmonalne reanimacije bolnikov starih nad 18 let.Pregledali smo protokole predbolnišničnega oživljanja in protokole nujnih intervencij, ambulantnezapisnike Internistične prve pomoči in drugih urgentnih sprejemnih ambulant, ter odpustnice izoddelkov, kjer so se preživeli bolniki zdravili. Podatke smo obdelali po standardiziranem načinu Utsteinza izvenbolnišnične srčne zastoje (4).

REZULTATIV petletnem obdobju je bilo oživljanih 699 bolnikov, starih nad 18 let (tabeli 1, 2). Do nenadnega

srčnega zastoja je prišlo v večini primerov v doma (55,6%), v 24% na javnih krajih. V 83 primerih (11,9%)je prišlo do nenadnega srčnega zastoja vpričo ekipe PHE, večinoma (68,8%) so bili ob nastopunenadnega srčnega zastoja prisotni laiki (svojci ali naključni očividci). Očividci so izvajali TPO v 354primerih (50,6%) pred prihodom ekipe PHE, pravilne postopke TPO pa je izvajalo le 36,5% očividcev.Pred prihodom PHE ekipe so bili bolniki v 9,1% defibrilirani, v večini primerov s strani reševalcamotorista. Laiki so pred prihodom ekipe PHE izvedli defibrilacijo z AED aparatom pri 3 bolnikih.

ROSC je bil vzpostavljen pri 312 bolnikih (44,6%), iz bolnišnice je bilo odpuščenih skupaj 92 bolnikov(13,2%), odpuščenih iz bolnišnice s CPC 1 ali 2 je bilo 68 bolnikov (9,7%).

Tabela 1. Značilnosti kardiopulmonalnih reanimacij na področju PHE Ljubljana po letih.

DISKUSIJAV tabeli 1 je razvidno, da preživetje bolnikov do odpusta iz bolnišnice v opazovanih letih praktično

ostaja isto, ravno tako delež bolnikov, ki imajo ob odpustu iz bolnišnice CPC 1 ali 2. Žal tudi trendanaraščanja deleža tistih prič nenadnega srčnega zastoja, ki pravilno izvajajo temeljne postopkeoživljanja pred prihodom PHE, v zadnjih letih ni. V opazovanem obdobju je bil AED s strani ne-zdravstvenega osebja uporabljen le trikrat.

Če primerjamo starejši raziskavi, ki sta zajeli obdobje pred letom 2000, z novejšimi raziskavamividimo, da so rezultati boljši (tabela 2). Delež bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice, se je povečal;

219


KAKO IZBOLJŠATI PREŽIVETJE POKARDIOPULMONALNI REANIMACIJI?

HOW TO IMPROVE CARDIOPULMONARY RESUSCITATION OUTCOME?

Mateja Škufca Sterle, Špela Baznik

Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Splošne nujne medicinske pomoči, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

IzvlečekTemeljni cilj vsake kardiopulmonalne reanimacije je preživetje bolnika s čim manjšimi posledicami za

njegovo zdravje in nadaljnje življenje. Na preživetje bolnika vpliva veliko dejavnikov. Je pa nedvomnomed najbolj odločilnimi dejavniki čas, ki mine od nastopa srčnega zastoja do začetka učinkovitegaoživljanja. Skrajšanje tega časa bi nedvomno povečalo preživetje bolnikov po kardiopulmonalnemoživljanju. Neizkoriščene možnosti, ki jih vidimo v PHE Ljubljana, da bi skrajšali čas med nastopomsrčnega zastoja in začetkom učinkovitega oživljanja, so uvedba dvokomponentnega sistema nujnemedicinske pomoči, reorganizacija dela v zdravstvenih domovih in predvsem intenzivno izobraževanjein spodbujanje laikov za takojšen začetek temeljnih postopkov oživljanja in uporabe AED-ja v primerunenadnega zastoja srca. To je tudi razlog, da smo se lotili projekta Stisni me močno.

AbstractThe primary objective of every cardiopulmonary resuscitation (CPR) attempt is the patient's survival

with minimum effect on his health and future life. There are many factors which contribute to patients'survival. Undeniably, the most important of those is time which passes from the onset of cardiac arrestuntil the beginning of CPR. Shortening this time would doubtlessly increase survival rate in after-CPRpatients. In PHU Ljubljana, we see several unexploited possibilities to reduce the time from the onset ofcardiac arrest until the beginning of CPR: introduction of 2-part system of emergency medical services,reorganization of work in health centres and, most of all, intensive training and incentive of laity toensure immediate administration of CPR and AED use in case of sudden cardiac arrest. This is also thereason why we decided to launch the "Hold me hard" project.

UVODTemeljni cilj vsakega kardiopulmonalnega oživljanja (KPO) je preživetje bolnika s čim manjšimi

posledicami za njegovo zdravje in nadaljnje življenje. Preživetje bolnika po kardiopulmonalnemoživljanju je odvisno od številnih dejavnikov. Raziskano je že veliko, trenutno tudi potekajo številneraziskave na tem področju.

V Prehospitalni enoti (PHE) Ljubljana skušamo iti z razvojem in novimi dognanji naprej. V zadnjih letihsmo na področju reanimacije vpeljali kar nekaj novosti (in z raziskavami preverjali njihov vpliv napreživetje): inducirana hipotermija na terenu, mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca (LUCAS),začeli smo uporabljati ultrazvok laboratorij point-of-care med reanimacijo….

Nesporno pa je najbolj odločilen dejavnik, ki vpliva na preživetje, čas, ki mine od zastoja srca dozačetka učinkovite zunanje masaže srca in do vzpostavitve spontane srčne aktivnosti (1). Povezava medčasom trajanja srčnega zastoja in preživetjem je skoraj linearna: krajši je čas srčnega zastoja, boljverjetno je preživetje bolnika. Čas srčnega zastoja namreč pomeni tudi čas ishemije možganskih celic.Le-ta pa je tista, ki odloča o končnem izidu – o kakovostnem preživetju bolnika.

218


2008 2009 2010 2011 2012 Skupaj 2008-2012

Število reanimacij 136 160 138 128 137 699

Začetni ritem VF/VT 44 (32,3%) 44 (27,5%) 40 (29,0%) 38 (29,7%) 38 (27,7%) 204 (29,2%)

TPO prič pred prihodom PHE 65 (47,8%) 92 (57,5%) 64 (46,4%) 56 (43,7%) 77 (56,2%) 354 (50,6%)

TPO pravilni postopki predprihodom PHE 48 (35,3%) 63 (39,4%) 44 (31,9%) 46 (35,9%) 54 (39,4%) 255 (36,5%)

AED pred prihodom PHE 15 (11%) 13 (8,1%) 11 (8%) 17 (13,3%) 8 (5,8%) 64 (9,1%)

AED laiki/ polprofesionalci 0 0 0 2 (1,6%) 1 (0,7%) 3 (0,4%)

ROSC 62 (45,6%) 72 (45%) 51 (37%) 64 (50%) 63 (46%) 312 (44,6%)

Odpuščeni bolniki iz bolnišnice 19 (13,9%) 19 (11,9%) 17 (12,3%) 20 (15,6%) 17 (12,4%) 92 (13,2%)

CPC 1-2 ob odpustu izbolnišnice 14 (10,3%) 16 (10%) 11 (7,9%) 15 (11,7%) 12 (8,7%) 68 (9,7%)

ravno tako delež bolnikov odpuščenih iz bolnišnice s CPC 1 ali 2. Precej se je povečal tudi deležočividcev nenadnega srčnega zastoja, ki so pred prihodom PHE pravilno izvajali postopke TPO.

Vendar pa v zadnjih 10 letih ni več opaziti nobenega bistvenega napredka v izhodupredbolnišničnega oživljanja na področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana.

Kako bi torej še lahko izboljšali izhod bolnikov po kardiopuilmonalnem oživljanju na terenu?V PHE Ljubljana spremljamo in se držimo smernic kardiopulmonalnega oživljanja, ki jih objavlja

Evropsko združenje za reanimacijo (ERC). Vse novosti, ki jih prinaša sodobna medicina, vključujemo vprotokole oživljanja (inducirana hipotermija na terenu, uporaba UZ med reanimacijo, uporabamehanskih pripomočkov za zunanjo masažo srca, uporaba laboratorija point-of-care).

Veliko rezervo oziroma možnosti v naši službi pa vidimo na področju skrajšanja časa srčnega zastoja(od nastopa nenadnega srčnega zastoja do začetka učinkovitih temeljnih postopkov oživljanja inzgodnje defibrilacije). Nekoliko je k temu doprinesel reševalec motorist, vendar očitno ne dovolj, da bito bistveno izboljšalo preživetje naših bolnikov.

Ne dovolj izkoriščene možnosti pri skrajševanju časa do pričetka učinkovitega oživljanja bolnikov znenadnim srčnim zastojem na področju PHE Ljubljana, ki jih vidimo, so:

1. Dvokomponentni sistem nujne medicinske pomoči: omogočil bi več dislociranih enot reševalnihvozil z diplomiranimi zdravstveniki in zdravstveni tehniki, ki bi bili usposobljeni izvajanjakvalitetnih TPO in zgodnje defibrilacije. Ta enota bi v primeru nenadnega zastoja srca hitreje prišledo bolnika kot PHE ekipa iz centra Ljubljane, ki je običajno nabit s prometom. Vendar pa enota PHEsamovoljno s takim projektom ne more začeti. Postopki, ki bi privedli do spremembe sistema NMPv Sloveniji pa so dolgotrajni in zapleteni.

2. Reorganizacija dela v zdravstvenih domovih (ZD) – možnost takojšnjega izvoza zdravnika za nujneprimere z defibrilatorjem, če bi šlo za klic v bližini ZD. Zaenkrat to zaradi načina dela, normativov inpreobremenjenosti družinskih zdravnikov ter neučinkovitega dispečerskega sistema žal nimogoče.

3. Največjo rezervo pa vidimo v intenzivnem izobraževanju in spodbujanju laikov za TPO in uporaboAED-ja v primeru nenadnega zastoja srca. Sicer se kar polovica očividcev loti TPO, vendar jih leokrog 36% izvaja učinkovite in pravilne TPO. Tudi AED je bil le trikrat uporabljen v zadnjih letih. AEDpogosto kljub temu, da se je nahajal v neposredni bližini, ni bil uporabljen (v dveh primerih jepotekala reanimacija le nekaj metrov stran od javno nameščenega AED-ja).

V Sloveniji je sicer nameščenih več kot 650 javno dostopnih AED-jev. Prvi AED-ji so bili nameščeni vletu 2004 na vsa javna kopališča, v letu 2005 pa je bil nameščen prvi AED, namenjen laični javnosti (vir:Pilotni projekt AED baza Slovenije – Ljubljana z okolico). Trenutno so v AED bazi Slovenije v Ljubljanizabeleženi AED-ji na več kot 110 javno dostopnih mestih (vir: http://www.aed-baza.si/). Prostorsko seizkaže, da je porazdelitev AED-jev neenakomerna in preveč centralizirana (večinoma so bili AED-jikupljeni in nameščeni s strani večjih podjetij). Dobra praksa enakomerne namestitve se kaže v bližnjiobčini Medvode, ki jo tudi pokriva PHE Ljubljana. Občina je finančno podprla nakup in namestitev kar12 AED naprav, hkrati pa je podprla tudi projekt učenja TPO v tamkajšnjih osnovnih šolah. Brez učenjaTPO sama namestitev AED-ja ni učinkovita. V Sloveniji učenje TPO laikov večinoma živi na pobudiposameznikov entuziastov, društev ali študentov medicine. Strukturiranega in vsedržavnoorganiziranega učenja TPO laikov razen ob učenju prve pomoči ob opravljanju vozniškega izpitanimamo. V nekaterih regijah Slovenije pa so z intenzivnim učenjem laikov, polprofesionalnih služb innameščanjem AED na javne lokacije že dosegli zavidljive uspehe.

Zato smo se tudi v Ljubljani lotili podobnega projekta. Projekt Stisni me močno smo ustanovili vzačetku leta 2012 na Splošni nujni medicinski pomoči Ljubljana in nosi ime po idejni zasnovi prof.Štefka Grmeca, ki je v projektih Koronarnega kluba Mežiške doline, ki uspešno izvaja tečaje TPO inuporabe AED na Koroškem že od leta 2007 naprej, videl velik potencial in možnost izboljšanja preživetjabolnikov po nenadnem srčnem zastoju tudi na področju PHE Ljubljana (vir: www.srce-si.si).

Projekt Stisni me močno na SNMP Ljubljana izvaja 12 zdravnikov, 2 diplomirana zdravstvenika in 2zdravstvena tehnika. V dobrem letu, ko projekt deluje, smo s sponzorskim denarjem uspeli kupiti lutkeza učenje laikov TPO ter 3 AED trainerje. Izvedli smo 8 tečajev in izobrazili več kot 200 laikov. Naši cilji zaprihodnost so veliki. Skupaj s Kliničnim oddelkom za intenzivno interno medicino Univerzitetnegakliničnega centra v Ljubljani želimo projekt učenja TPO in uporabe AED razširiti in ga vsaj v prvi fazi

221


220


Tabela 2. Primerjava s predhodnimi analizami preživetja po kardiopulmonalnem zastoju na področju PHE Ljubljana.

PHE Ljubljana2008-2012

PHE Ljubljana2001-2009 (6)



Število reanimacij 699 1288 243 454

Kraj zastoja-doma 55,6% 61% 53,5% neznano

Priče TPO 50,6% 50,2% neznano 19%

Pravilni postopki TPO prič predprihodom PHE 36,5% 36,9% 24% neznano

AED pred prihodom PHE 9,1% 5% neznano neznano

Začetni ritem VF/VT 28,9% 40% 41,4% 36%

ROSC 44% 44,7% 48,7% 31,9%

Odpuščeni bolniki iz bolnišnice 13,4% 12,4% 13,6% 5,3%

Odpuščeni bolniki iz bolnišnice sCPC 1-2 9,3% 8,5% 6,7% 3,5%

Slika 1. Utstein analiza izvenbolnišničnih kardiopulmonalnih reanimacij na področju PHE Ljubljana v obdobju od1.1.2008 do 31.12.2012.

GLAVOBOL KOT VODILNI SIMPTOM PRI DISEKCIJIAORTE – PRIKAZ PRIMERA

HEADACHE AS THE MAIN SYMPTOM OF AORTIC DISSECTION –CASE REPORT

Marija Ivanović*, Ewa Iwona Kosi*, Cirila Slemenik Pušnik*, Robert Lipovec**

*Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec** Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor

UVODDisekcija aorte je definirana kot razslojitev žilne stene in je lahko življenje ogrožajoče stanje.

Natrganja sloja intime rezultira v propagaciji disekcije (proksimalno ali distalno) zaradi vdora krvi medintimo in medio. Klinična slika je raznolika in ni simptoma ali znaka, ki bi bil patognomoničen za aortnodisekcijo, zato je prepoznava in postavitev diagnoze lahko velik izziv za zdravnike. Gre za redko bolezen,incidenca pa se ocenjuje na približno 10 primerov na 1 mio prebivalcev.(1, 2)

PREDSTAVITEV BOLNIKAGospod P.L, star 66 let je bil k nam napoten zaradi hudega glavobola. Gospod je bil dolgoletni

hipertonik, s hiperlipidemijo, sladkorno boleznijo tipa 2 in povečano telesno težo. V anamnezi jepovedal, da je zvečer občutil hud glavobol, najhujši v svojem življenju. Ob tem ni imel slabosti, nibruhal, fotofobijo in nevrološke izpade je zanikal. Bolečino v prsih, težko sapo, palpitacije in kašelj jezanikal. Pri tem zavesti ni izgubil, je pa bil nekoliko pospan. Ob prihodu urgentne ekipe je bil RR 175/77,pulz 85/min, sat. 97%. Skupno je prejel Analgin 2,5 amp i.v., Kaptopril 37,5 mg sl., Tramal 100 mg i.v.,Torecan 1 amp i.v., Dormicum 2 mg i.v. Po navedeni terapiji je tlak upadel na 126/92, glavobol pa je ševedno vztrajal, vendar v nekoliko blažji obliki.

Ob kliničnem pregledu je bil bolnik pospan in poten. Glava je bila normocefalna, očesni režisimetrični, zenici drobni pikčasti, simetrični s prisotnim drobnonihim horizontalnmi nistagmusom, sicerbulbomotorika b.p. Vrat je bil mehak, gibljiv, meningealni znaki negativni, šumov nad karotidami nibilo slišati. Prsni koš je bil simetričen, respiratorno gibljiv, poklep obojestransko sonoren, avskultatornopa slišno vezikularno dihanje. Srčna akcija je bila ritmična, bradikardna, tona primerno naglašena,šumov ni bilo slišati. Trebuh je bil mehak, neboleč, peristaltika slišna, povečanih notranjih organov nibilo tipnih. Okončine so bile simetrični, pulzi simetrični in tipni na vseh distalnih mestih, brez edemov.

Ob sprejemu je EKG kazal sinusni ritem s frekvenco 43 utripov na minutno, Q zobec v V3 in aVF terblok I.stopnje. V laboratoriju pa je bila vrednost troponina T 0, 043 ng/ml (<0,014).

Pri bolniku smo opravili CT glave, ki je pokazal znake začetne atrofije kortikalne možganovine.Najverjetne stanje po lakunarnem inzultu v predelu bazalnih ganglijev desno, prepričljivih znakovsveže krvavitve pa ni bilo videti.

Bolnik je bil sprejet na naš interni oddelek, kjer je noč preživel mirno. Zjutraj je na viziti navajal manjšiglavobol in rahlo bolečino v prsnem košu, ki je postopno izzvenela, glavobol pa je še vztrajal.Meningealni znaki so bili negativni, zenici simetrični, reaktivni, brez nevroloških izpadov. Po terapiji zAnalginom je tudi glavobol ponehal. Posnetek EKG je zjutraj pokazal atrioventrikularni blok II. stopnjeter negativne T v V4-V6. Bolnik je bil prvi dan hospitalizacije na telemetriji, kjer smo opazili tahikardijodo 120 utripov na min, ki je spontano prešla v sinusni ritem, prisotna pa je bila tudi bradikardija (48utripov/min).

223


skupaj s pomočjo Mestne občine Ljubljana uvesti v ljubljanske osnovne šole s kratkim nekajurnimtečajem. Želeli bi si seveda, da bi učenje TPO in uporabe AED čim prej postalo del rednegaizobraževanja mladih po vsej Sloveniji, za kar pa bo potrebno dopolniti učni načrt v osnovnih insrednjih šolah.

LITERATURA1. Žmavc A: Preživetje po oživljanju srčnih zastojev zunaj bolnišnice v Sloveniji. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna

medicina, izbrana poglavja. Portorož 2007: 30-35.2. Škufca Sterle M: Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 2005-2009. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna

medicina, izbrana poglavja. Portorož 2010: 184-9.3. Škufca Sterle M: Poškodbe skeleta prsnega koša pri preživelih in umrlih bolnikih po oživljanju (magistrsko delo).

Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2013.4. Jacobs I, Nadkarni V, e tal: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation putcome reports: update and

simplification of the Utstein templates for resuscitation outcome reports. In: Resuscitation 63 (2004): 233-249.5. Rajapakse R, Oblak Piltaver N, Zelinka M, Kastelec D. Analiza kardiopulmonalnih reanimacij PHE Ljubljana 1999-

2000. V: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina, izbrana poglavja.6. Cvitkovič D, Jevšenak-Peršolja M, Klemenčič A, Škufca Sterle M, Stare S: Treatment of out-of-hospital cardiac

arrest in Ljubljana: outcome report for nine years (2001-2009). In: Resuscitation, Dec 2010; 81 (2): S36.7. Tadel Š, Horvat M, Noč M: Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to

the »Utstein style«. In: Resuscitation 38 (1998): 169-76.8. Zavratnik M, Jenko M, et al. Pilotni projekt AED baza Slovenije – Ljubljana z okolico. Ljubljana 2010.

222


Klinična slika disekcije je raznolika, najpogosteje pa se kaže z nenadno hudo bolečino v prsnem košu.Glede na zajetje delov in vej aorte so lahko prisotni miokardni infarkt, aortna regurgitacija, hemotoraks,disfagija, srčna tamponada, oligourija ali celo anurija, pa tudi z nevrološkimi simptomi in znaki. (4, 5, 6)Slednji veljajo za atipične in se pojavljajo v približno 20% primerov. Najpogosteje se pojavljajosimptomi akutnega ishemičnega inzulta, po pogostosti sledijo spremembe stanja zavesti ali sinkope inepileptični napadi, ki naj bi jih opisovalo kar polovica bolnikov z nevrološkimi znaki in simptomi. Gre zanespecifične simptome ob fokalnih možganskih lezijah ali ob globalni hipoperfuziji možgan (motnjeritma, povečan vagalen tonus, hipovolemija). (4, 7) Klinična slika se lahko pokaže zavajajoče z znaki insimptomi subarahnoidalne krvavitve s hudim glavobolom in bolečino v vratu. Glavoboli sopatofiziološko povezani s širitvijo disekcije v karotidne arterije, opisanih pa je tudi nekaj primerov, kjerdisekcija karotid ni bila prisotna. (7, 8, 9) Rauyan, Alexander in Saba so opisali primer bolnika z 2 mesecatrajajočim glavobolomm kjer je prišlo do širitve disekcije v distalni del arkusa aorte ter v desnibrahiocefalni trunkus in desno arterio subclavio. Pri tem je prišlo do sindroma kradeža a. subklavie.(9)

DIAGNOSTIKAV diferencialni diagnostiki je potrebno pomisliti na vsa stanja z bolečino v prsnem koš,

najpomembnejša pa je diferenciacija z miokardnim infarktom, sploh pred poskusom trombolitičnegazdravljenja, ki lahko pri bolniku z disekcijo smrtna.(3, 4, 6)

EKG posnetki so lahko nespecifični ali celo normalni (študije kažejo tudi do 90% normalnih EKGjev pribolnikih z disekcijo). Spremembe lahko posnemajo tiste, ki so nastale pri srčni ishemiji, kar lahko otežidiagnostiko. Na RTG posnetku je najbolj specifičen znak razširitev mediastinuma (predvsem širši kot 8cm), lahko pa vidimo tudi nepravilne konture aorte, hemotoraks, plevralni izliv, deviacija traheje vdesno, spust levega glavnega bronha in deviacija požiralnika. CT angiografija (CTA) pa je zlati standardpri večini bolnikov z disekcijo aorte, saj natančno prikaže anatomske spremembe pri disekciji in je vpomoč pri načrtovanju diagnostike. Kljub svoji učinkovitosti in zanesljivosti pa ima tud nekaj slabosti.Potreben je transport pacienta, ki je pri potencialno nestabilnih bolnikih lahko usoden, nevarnostuporabe kontrastnih sredstev z alergijo nanje ali oslabljeno renalno funkcijo, poleg tega pa CTA nepokaže aortne regurgitacije. (1, 2, 3, 4)

Slika 2. CTA aortne disekcije (bolnik P.L.).

225


Bolnik drugo jutro hospitalizacije ponovno zjutraj navaja rahlo tiščanje v prsnem košu in občutekvročine v glavo. Težave so se postopno umirile. Ob tem je bil krvni tlak desno 187/107 mmHg , levo176/114 mmHg ter saturacija 94% brez kisika. Vrednost troponina je padla na 0,030 ng/ml.

Pregled pri nevrologa je kazal na glavobol bolj podoben tenzijskemu glavobolu tako po lokalizacijikot po opisu. Sledil je ultrazvok vratnih arterij, kjer sta bila opisana nestabilna plaka v bifurkaciji levo, kipa nista predstavljala hemodinamsko pomembne stenoze. Ob tem nismo uspeli prikazati arterijevertebralis kljub različnim manevrom.

Nato smo opravili ultrazvok srca, kjer pa smo ugotavljali razširjeno ascendentno aorto in aortni lok zblago aortno stenozo in regurgitacijo. Takoj za tem smo opravili še CT slikanje prsnih organov, ki jejasno pokazalo anevrizmatsko razširitev aorte v ascendentnem in arkusnem delu, z največjimpremerom 57 x 55 mm. Vstopno mesto je bilo vidno v arkusu in je šlo za disekcijo tipa A po Stanfordu.Prav tako je bila opisana možnost manjšega intramuralnega hematoma v supravalvularnem delu.

Po vseh preiskavah in jasni najdbi disekcije aorte smo bolnika premestili v Univerzitetni kliničnicenter Maribor, kjer je bil bolnik še isti dan operiran. Operativno je bila zamenjana aortna zaklopka,ascendentna aorta od sinotubularnega spoja dalje in arkus do descendentne aorte z všitjem velikih žil.Po operaciji je prišlo do pooperativne obilnejše krvavitve, ki je bila pri reviziji odpravljena, nato pa jeprišlo še do bronhopnevmonije in sepse. Kljub zapletom se je stanje po osmem pooperativnem dnevuzačelo izboljševati, z upadom vnetnih parametrov, izboljšanjem pljučne funkcije, sedacija se je ukinjalain bolnik prebudil. Dvanajsti pooperativni dan pa je prišlo do nenadnih motenj ritma in hemodinamskenestabilnosti z neuspešno reanimacijo.

DISEKCIJA AORTEStena aorte je izpostavljena visokim pritiskom in pulziranju krvi, kar naredi aorto bolj dovzetno za

poškodbe stene. Patohistološko gre za cistično degeneracijo medije z razpadom vlaken kolagena,elastina in gladkega mišičja ob degenerativnih spremembah s staranjem. Žilna stena postane boljrigidna in občutljiva za pulzirajoče delovanje krvi. K temu procesu doprinesejo prirojeni (Marfanovsindrom, Ehlers-Danlos sindrom, Turnerjev sindrom ipd.), pridobljeni (zvišan krvni tlak, ki je tudi glavnidejavnik tveganja, hiperlipidemija, kajenje, intravenska raba kokaina) ter iatrogeni dejavniki (posegi natem delu aorte). Pri disekcija pride do razslojitev žilne stene proti medii in tako postane preko natrganjaintime media povezana z lumnom aorte. Če pride tudi do natrganja intime tudi na končnem deludisekcije dobimo lažni lumen in s tem "dvocevno" aorto. Disekcija se po navadi zaustavi oz. konča namestih kjer aorta odda veje ali na mestu aterosklerotičnega plaka. (1,2, 3, 4)

Dva glavna modela klasifikacij natančno opredelita tipe disekcij. Po DeBakeyu tip I vključuje disekcijoascendentne in descendentne aorte, tip II samo ascendento in tip III samo descendentno aorto.Klasifikacija po Stanfordu pa jih razdeli v tip A z vključenostjo ascendentne in descendentne aorte tertip B ki zajema samo descendentno aorto. (2, 3, 4, 5)

Slika 1. Klasifikacija disekcije aorte.

224


PENETRANTNA POŠKODBA SRCA

PENETRATING CARDIAC TRAUMA

Anita Jagrič Friškovec, Matej Mažič

Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva 5, 3000 Celje

UVODMed šest življenjsko ogrožajočih stanj pri poškodbi prsnega koša prištevamo tenzijski pneumotoraks,

masivni hematotoraks, tamponado srca, obstrukcija dihal, nestabilni prsni koš in odprti pneumotoraks. Na tamponado osrčnika pomislimo ob penetrantni poškodbi prsnega koša, lahko tudi vratu in zg.

dela abdomna. Znaki tamponade osrčnika so: Beckov trias (hipotenzija, zamolkli srčni toni, polnevratne vene), paradoksen pulz (padec za >10 mmHg tlaka med inspirijem) in Kusmaulov znak (povišanCVP med inspirijem).

V prispevku je opisan primer 65-letnega gospoda, ki si je sam prizadejal penetranto poškodbo srca zizvijačem in preživel do odpusta iz bolnišnice.

Preživetje bolnikov s srčnim zastojem in penetrantno poškodbo ter oživljanjePri bolnikih s penetrantno poškodbo in srčnim zastojem je preživetje 1,9%. 1,4% poškodovancev

nima nevroloških posledic.Ameriško združenje kirurgov in Nacionalno združenje urgentnih zdravnikov sta na osnovi raziskav o

preživetju predlagala, v katerih primerih naj ne bi pristopili k oživljanju pri poškodovancu:• pri žrtvah topih poškodb, ki ne dihajo in nimajo utripa ter v EKG-ju ne ugotavljamo ritma, ki bi lahko

bil povezan z možnostjo ohranjenega obtoka;• pri žrtvah penetrantnih poškodb, ki ne dihajo, nimajo utripa in ne kažejo nobenih življenjskih

znakov (ni zeničnih reakcij, spontanih gibov, ni EKG aktivnosti).

Urgentna torakotomijaTorakotomija na terenu je smotrna, če je čas do prihoda v bolnišnico daljši od 30 minut, pri

poškodovancih s topo poškodbo, kjer oživljanje traja več kot 5 minut in pri penetrantnih poškodbah,kjer oživljanje traja več kot 15 minut. V Veliki Britaniji priporočajo, da bi se predbolnišnična torakotomijaizvajala v vsakem primeru, ko je čas od izgube utripa pa do kirurškega zdravljenja v bolnišnici več kot10 minut.

Torakotomija v bolnišnici se izvaja:• po topi poškodbi, kadar ima poškodovanec ob prihodu ohranjene vitalne znake in je srčni zastoj

nastopil pred pričami;• po penetrantni poškodbi srca, če je zastoj nastopil v bolnišnici ali je bolnik prispel v bolnišnico v

manj kot 5 minutah od začetka oživljanja na terenu s prisotnimi življenjskimi znaki (zenične reakcije,spontano premikanje in aktivnost v EKG);

• po penetrantni poškodbi prsnega koša (brez poškodbe srca), če je zastoj srca nastopil pred pričamiv bolnišnici ali je bolnik prispel v bolnišnico v manj kot 15 minutah od začetka oživljanja na terenus prisotnimi življenjskimi znaki (zenične reakcije, spontano premikanje in aktivnost v EKG);

• pri izkrvavitvi zaradi poškodbe ožilja v trebuhu, kadar je srčni zastoj nastopil pred pričami vbolnišnici oz. kadar je poškodovanec pripeljan v bolnišnico z življenjskimi znaki in je seveda obstajamožnost za hitro oskrbo krvavitve.

227


Transezofagealna ehokardiografija (TEE) ima višjo senzitivnost (97-99% proti 80%) in specifičnost (97-100% proti 90%) kot transtorakalna ehokardiografija (TTE) (4). Poleg tega lahko opravimoehokardiografijo ob bolnikovi postelji, kar je idealno ob hemodinamsko nestabilnih pacientih, polegtega je preiskava hitra in neinvazivna. Magnetna resenanca (MR) ima senzitivnost in specifičnostpribližno 98% pri diagnosticiranju aortne disekcije, podobno kot CT. Uporabimo pa jo predvsem pribolnikih z oslabljenim delovanjem ledvic, pri tistih z alergijo na kontrastna sredstva, pri slikanjukronične disekcije in pooperativnem spremljanju.( 2, 4, 5)

ZDRAVLJENJEAkutna aortna disekcija se lahko zdravi operativno, z zdravili ali endovaskularno. Pri operativni

popravi se del aorte z disekcijo odreže in nadomesti z graftom iz Dacrona. Kirurška poprava je zaželjennačin zdravljenja pri disekciji tipa A po Stanfordu ter pri disekcijah tipa B po Stanfordu z zapleti (spropagacijo, večanjem hematoma, grozečo rupturo ipd.). (2, 3, 5)

Terapija z zdravili tako ostaja zdravljenje izbora pri disekciji descendentne aorte, če niso prisotnizgoraj našteti zapleti. Prav tako je potrebna terapija z zdravili pred-, intra- in post-operativno zapreprečevanje progresije ali rekurence aortne disekcije. Terapija z zdravili vključuje znižanje krvnegatlaka in je terapija izbora pri stabilni kronični disekciji aorte. Pomembna pa je seveda tudiprotibolečinska terapija, kjer je zaželjena uporaba opiatnih analgetikov.(1, 4)

Interventni perkutan posegi z vstavitvijo pokrite žilne opornice pridejo v poštev pri zdravljenjudistalne aortne disekcije. (1, 2)

ZAKLJUČEKPredstavljeni prikaz primera potrjuje, da je postavitev diagnoze disekcije aorte lahko težavna, sploh

v primeru atipične klinične slike. Na srečo pa se aortna disekcija redko kaže s sliko glavobola. V pomočpri diagnostiki so najpomembnejše slikovne preiskave, saj lahko disekcija posnema mnoge bolezni.Med drugim se lahko kaže tudi kot sindrom kradeža arterije subclavie, kot menimo, da je bilo v primerunašega bolnika. Hitra postavitev diagnoze ter hitro in pravilno zdravljenje pa največ pripomorejo kpreživetju bolnikov z disekcijo aorte.

LITERATURA1. Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P, Interna medicina, 4. Izdaja, str. 314-316; Litera picta, Ljubljana

20112. Longo L. D, Fauci S. A, Kasper L. D, Hauser L. S, Jameson L. J, Loscalzo J, Harrison`s principles of internal

medicine, 18th edd., str. 2063-2064; Mc Graw Hill, London, 20123. Klemen L, Koželj M, Disekcija aorte; Medicinski razgledi, 2008, 47: 151-1594. Mancini C. M, Aortic dissection; prebrano na URL: http://emedicine.medscape.com/article/2062452-overview,

dne 13. 5. 20135. Maning J. W, Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection; prebrano na URL:

http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aortic-dissection?source=search_result&search=aortic+dissection&selectedTitle=1%7E139, dne 13. 5. 2013

6. Uchino K, Estrera A, Calleja S, Alexandrov V. A, Garami Z, Aortic Dissection Presenting as an Acute IschemicStroke for Thrombolysis; prebrano na URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1552-6569.2005.tb00323.x/abstract, dne 13. 5. 2013

7. Nohé B, Ernemann U, Tepe G, Ritz R, Bail D, Aortic Dissection Mimicking Subarachnoidal Hemorrhage;prebrano na URL: http://www.anesthesia-analgesia.org/content/101/1/233.full.pdf, dne 13. 5. 2013

8. Singh S, Huang J. Y, Sin K, Charles A. R, Headache: an unusual presentation of aortic dissection; prebrano naURL: http://journals.lww.com/euro-emergencymed/Abstract/2007/02000/Headache__an_unusual_presentation_of_aortic.11.aspx, dne 13. 5.2013

9. Runyan D, Alexander P, Saba S, Ascending Aortic Dissection with Atypical Presentation of Headache, prebranona URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2953224/, dne 13. 5. 2013

226


UPORABA PRIPOMOČKA ZA OŽIVLJANJE S PASOM ZAPORAZDELITEV OBREMENITVE (AUTOPULSE®)

USE OF LOAD-DISTRIBUTING BAND CHEST COMPRESSION DEVICE(AUTOPULSE®) FOR CARDIAC ARREST RESUSCITATION

Andrej Markota, Matej Bernhardt, Vojko Kanič, Andreja Sinkovič

Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor

IzvlečekPas s porazdelitvijo obremenitve (load distributing band, LDB) je eden izmed mehanskih

pripomočkov za avtomatično zunanjo masažo srca. Sestavljen je iz pasu in hrbtne deske. Pasnamestimo okoli prsnega koša, ob aktivaciji pripomočka se pas zateguje. Naprava, ki deluje po principuLDB se imenuje AutoPulse®. Oživljanje s pomočjo mehanskega pripomočka je smiselno takrat, kopričakujemo dolgotrajno oživljanje, ko je med oživljanjem potreben transport bolnika in/ali takrat, kookolje ni varno za reševalce (npr. med koronarografijo). Med oživljanjem z LDB lahko izvajamo vsedodatne postopke oživljanja (defibrilacija, oskrba dihalne poti, aplikacija zdravil, izključitevreverzibilnih vzrokov za zastoj, obposteljna ultrazvočna preiskava). Zaradi stabilne lege bolnika na deskije med masažo možno varno prelaganje bolnika (npr. iz terena v reševalno vozilo, iz reševalnega vozilav urgentno ambulanto, ipd). Uporaba mehanskih pripomočkov za oživljanje je zlasti smiselno v primerudolgotrajnega oživljanja, kjer utrujenost reševalcev lahko vpliva na kakovost ročne masaže srca (npr. prizdravljenju hipotermije, hiperkalemije, trombolizi, zastrupitvah ipd). V prispevku bodo predstavljenenaše dosedanje iskušnje z napravo AutoPulse®, vključno z nameščanjem naprave (v urgentniambulanti, po različnih oddelkih, v reševalnem vozilu), s transportom bolnika med oživljanjem, posegimed oživljanjem (npr. urgentna koronarografija), zapleti, ki smo jih opazovali med in po oživljanju terprotokol za uporabo mehanskega pripomočka za oživljanje pri bolnikih z rezistentnimi motnjamisrčnega ritma.

229


PRIKAZ PRIMERA27.12.2012 je dispečer Reševalne postaje ZD Celje ob 20.12 uri prejel klic s strani policije, da si je 65-

letni moški v samomorilne namene v prsni koš zapičil izvijač. Več podatkov tem trenutku ni bilo narazpolago. Takoj je bila aktivirana Prehospitalna enota ZD Celje, v sestavi zdravnik, dipl. zn. inzdravstveni tehnik. Po 28 min nujne vožnje (sneg, poledenelo cestišče, večerni čas, gost promet) jeekipa prispela do poškodovanca. Ob prihodu ekipe sedi starejši gospod v dnevni sobi na kavču, prizavesti, bled, poten, tahipnoičen, zgornji del telesa slečen, tik ob prsnici levo, nekje v nivoju prsnihbradavic je zapičen večji izvijač, ki pulzira!

Del ekipe PHE je takoj pričel z začetno oceno bolnikovega stanja, drugi del pa se je posvetil fiksacijiizvijača v čim bolj prvotni poziciji. Stanje bolnika: pri zavesti, GCS 15, frekvenca dihanja 22/min, pulz75/min, NBP 130/70, spO2 98%, glukoza 7 mmol/l. V EKG sinusni ritem, frekvenca 75/min, brezposebnosti. V statusu najdemo še izrazito polne vratne vene sede. Po aplikaciji kisika, nastavitvi ivkanala in EKG monitoringu, smo se odločili za dokaj rizičen, a nujen postopek: prestavitevpoškodovanca na zajemalna nosila in nato v reanimobil. Med premikom je gospod za kratek čas izgubilzavest in pulz na a. radialis, EKG ritem je ostal enak, pojavljati so se pričele ventrikularne ekstrasistole.Bil je prenesen v reanimobil. Glede na resnost njegovega stanja in mehanizem poškodbe, smo seodločili za postopek hitrosekvenčne intubacije; za indukcijo smo uporabili fentanyl kot analgetik,sedativ etomidate in mišični relaksans rocuronij. Kasneje smo za vzdrževanje uporabili še midazolam invecuronijev bromid. Bil je intubiran s tubusom št. 8.5 in kontroliran po tipu kontrolirane umetneventilacije PRVC, z odbranim dihalnim volumnom 600 ml, frekvenco dihanja 12/min, FiO2 0.6, PEEP 5cmH2O. Maksimalni tlak v inspiriju je bil 20 mmHg. EtCO2 po ventilaciji je znašal 30 mmHg. Medtransportom je bila nastavljena še dodatna iv kanila, skupno je prejel 500 ml kristaloidov do sprejemav bolnišnico. Glede na poškodbe in verjetnost kardiokirurškega zdravljenja je bil bolnik po dogovoru sterena takoj prepeljan v UKC Ljubljana. Med samim transportom je bilo stanje poškodovanca stabilno;oksigenacija je bila ustrezna, krvni tlak je vztrajal okoli 130/70, v EKG pa so se pojavljale vse pogostejševentrikularne ekstrasistole. Ob sprejemu je bila potrjena tamponada osrčnika in penetrantna poškodbasrca, po kirurški oskrbi in zdravljenju je bil odpuščen domov brez večjih posledic.

RAZPRAVA IN ZAKLJUČEKPo vsem smernicah bodisi ATLS, ETC, ITLS, ki se ukvarjajo s oskrbo poškodovancev, pričnemo z

pregledom in oskrbo po ABCDE sistemu. Namen tega pregleda je namreč najti tista stanja oz.poškodbe, zaradi katerih poškodovanci umirajo. Poseben problem predstavljajo tujki, ki terjajoustrezno fiksacijo. Pojavlja se tudi dilema uporabe ultrazvoka na terenu. V danem primeru je šlo za spletokoliščin, ko UZ aparat tistega dne ni bil na voljo (popravilo na servisu). Prav tako se pojavlja dilemaizvajanja perikardiocenteze na terenu (izvajalec, oprema).

LITERATURA1. Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: » how do it«. Emerg Med J 2005;

22:22-4.2. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital

traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National association of EMS Physicians andthe American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003;196:106 -12.

3. Maron BJ,Gohman TE, Kyle SB, Estes NA, Link MS. Clinical profile and spectrum of commtio cordis. JAMA2002;287:1142 -6.

4. Geddes LA, Roeder RA. Evolution of our knowledge of sudden death due to commotio cordis. Am J Emerg Med2005;23:67-75.

5. Link MS, Estes M, Maron BJ. Sudden death caused by chest wall trauma (commotio cordis). In: Kohl P, Sachs F,Franz MR, editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: from pipette to patient. Philadelphia:Elsevier Saunders; 2005. p270 -6.

6. Martin SK, Shatney CH, Sherck JP, et al. Blunt trauma patients with prehospital pulseless electrical activity (PEA):poor ending assured. J Trauma 2002;53:876 – 80.

7. Branney SW, Moore EE, Feldhaus Km, Wolfe RE. Critical analysis of two decades of experience with postinjuryemergency department thoratomy in a regional trauma center. J Trauma 1998;45:87 – 94.

228


231


AKUTNI MIOKARDNI INFARKT DESNEGA VENTRIKLA -SMO NA SNEMANJE DESNIH EKG ODVODOV

ŽE POZABILI? - PRIKAZ PRIMERA IN POSEBNOSTIOBRAVNAVE BOLNIKA S SUMOM NA

AMI DESNEGA VENTRIKLA

RIGHT VENTRICULAR MIOCARDIAL INFARCTION. HAVE WEFORGOTTEN TO RECORD RIGHT-SIDED ECG? - CASE REPORT AND

PARTICULARITIES OF TREATING A PATIENT WITH A SUSPICTION OF RIGHT VENTRICULAR INFARCTION.

Tine Pavšič

Zdravstveni dom Ljubljana, enota SNMP, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana

IzvlečekMiokardni infarkt desnega ventrikla (MI DV) je v večini primerov pridružen spodnjestenskemu

miokardnemu infarktu. S strani urgentnega zdravnika je pomembna pravočasna prepoznava inprilagotitev ukrepov, saj se lahko klinična slika ob nepravilnem ukrepanju akutno poslabša. Pravilenodziv zdravnika in pravočasno zdravljenje sta prvi korak za dober končni izhod, ki je po odpustu izbolnišnice običajno dober.

V prispevku je prikazan primer mladega bolnika s primarnim srčnim zastojem in uspešno reanimacijona terenu, pri katerem je bil med obravnavo v bolnišnici ugotovljen pridružen MI DV. Opisane so tudiglavne značilnosti omenjene bolezni ter nakazane smernice pri obravnavi na primarni ravni.

PRIKAZ PRIMERA36-letni, do tedaj zdrav gospod Z.N. se je dne 6. 2. 2013 doma spotaknil in padel na stopnicah. Udaril

se je v levo polovico prsnega koša, izpahnjeno naj bi imel ramo, ki si jo je sam povrnil na pravo mesto. Popoldan je v službi med dvigovanjem tramov začutil močno, tiščočo bolečino za prsnico, zaradi

katere je moral prenehati z delom. Ker bolečina ni popustila, se je po pribl. 2 urah sam odpravil kzdravniku. V ambulanti NMP je bil prvič pregledan ob 16:43, posnet je bil EKG (Slika 1: inverzni T v aVL,aVR, V1, V2) ter izmerjene vitalne funkcije (RR 150/100, SpO2 99 %). Ob pregledu bolečine za prsnico niimel več, navajal je le palpatorno bolečino v levem ramenu ter levi polovici prsnega koša.

Zaradi suma na udarnino srčne mišice je bil v spremstvu ekipe napoten na internistično nujno pomočpodročne bolnišnice.

V ambulanti internistične prve pomoči je bil ponovno posnet EKG (Slika 2: nakazana denivelacija v I,inverzni t v aVR, aVL, V1, V2), v laboratorijskih izvidih in statusu ni bilo posebnosti, vrednost troponinanegativna. Okrog 20h je bila obravnava zaključena, prejel je napotnico za kirurga, kamor pa ni šel.Končna diagnoza: R07.3 Osteomuskularna bolečina.

230


Slika 1.

233


232


Slika 2. Slika 3.

Prekrvavitev DV poteka v večini primerov preko desne koronarne arterije (DKA), mnogo redkejepreko leve cirkumfleksne arterije oz. sprednje descendentne arterije. V večini primerov AMI DV vidimookluzijo DKA pred odcepiščem desne marginalne arterije.

KLINIČNA SLIKA IN EKGV anamnezi bistvenih razlik v primerjavi z »običajnim« MI ni. Bolniki tožijo zaradi bolečine v prsih,

slabosti, bruhanja, potenja, vrtoglavice. Dispneja običajno ni prisotna. Na hemodinamsko pomemben MI DV moramo ob obravnavi bolnika s sumom na AMI pomisliti

predvsem če: • je bolnik hipotenziven,• ima znake povišanega centralnega venskega pritiska (polne vratne vene ob pregledu),• je brez znakov zastoja nad pljuči,• EKG posnetek kaže sum na spodnjestenski MI.Vsakemu bolniku s simptomi MI in EKG sumom na spodnjestenski infarkt (značilne spremembe v

odvodih II, III, aVF) moramo ob obravnavi posneti tudi desnostranske EKG odvode (V4D, V5D, V6D).Elevacija ST spojnice >1mm v desnostranskih prekordialnih odvodih (predvsem V4D) z velikoverjetnostjo kaže na zaporo DKA in posledično AMI DV. Pogost zaplet pri bolnikih je bradikardija (AVblok, sinusna bradikardija).

DIAGNOZAZ veliko verjetnostjo lahko o AMI DV govorimo pri bolniku z elevacijami v desnostranskih odvodih, ki

je poleg ustrezne anamneze hipotenziven, ima polne vratne vene in je brez znakov zastoja nad pljuči.Diferencialno diagnostično pridejo v poštev predvsem pljučna embolija, perikarditis, tamponada srcain anteroseptalni MI. Razločevanje med temi patologijami je urgentni ambulanti velikokrat težko, zatonam je v veliko pomoč orientacijski UZ pregled srca (viden dilatiran DV s hipokinezijo stranske stene).Pravilno diagnozo podkrepimo z lokacijo tarčne lezije na koronarnih arterijah ob koronarografiji.

UKREPI IN TERAPIJAV grobem se obravnava bolnika AMI DV ne razlikuje bistveno od obravnave bolnika s STEMI.

Indicirana je aplikacija kisika (pri sat O2 pod 94%), dvojna antiagregacijska ter antikoagulantna terapija(pri nas večinoma po dogovoru z interventnim kardiologom). Bolj previdni smo pri uporabinitroglicerina oz. morfija, saj z učinkom le-teh negativno vplivamo na »preload« desnega atrija in s temdodatno prispevamo k hemodinamski nestabilnosti. V primeru hipotenzije strmimo k povečanjuiztisnega volumna DV (poskusimo lahko z bolusom tekočine). Začnemo z 200- 300 ml kristaloida, karponavljamo do znakov porasta centralnega venskega pritiska. V kolikor ne dosežemo terapevtskegaučinka in je bolnik še vedno hipotenziven, razmislimo o infuziji inotropa (dopamin- 5mcg/kg/min).

Tudi pri AMI DV je smiselna čimprejšnja koronarografija z revaskulrizacijo. Ob morebitni bradikardijisledimo algoritmu in smernicam ALS.

PROGNOZAPrisotnost AMI DV negativno vpliva na obolevnost in umrljivost v zgodnjem poinfarktnem obdobju

pred koronarno intervencijo. Prognoza se drastično izboljša v primeru pravočasne perkutaneintervencije in revaskularizacije. V tem primeru se funkcija DV v večini primerov povrne na skorajnormalno.

LITERATURA1. Carter T., Ellis K. Right Ventricular Infarction. Critical Care Nurse. The journal for high acuity, progressive, and

critical care nursing 2005; 25: 52-62. http://ccn.aacnjournals.org/content/25/2/52.full.pdf+html2. Zimetbaum J. P., Josephson E. M. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Eng J Med

2003; 348: 933-940. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0227003. Levin T., Goldstein J. Right ventricular myocardial infarction. UpToDate 2012.

http://www.uptodate.com/contents/right-ventricular-myocardial-infarction?source=search_result&search=right+ventricular+infarction&selectedTitle=1~150

235


234


Ob 21:22 so v ambulanti NMP sprejel klic vznemirjene matere, ki je povedala, da je sin medgledanjem televizije izgubil zavest, padel na tla, imel naj bi krče, ob tem je pomodrel, še vedno naj bidihal.

Ekipa NMP je bila na kraju dogodka devet minut po sprejetem klicu (ob 21:31), šlo je za gospoda Z.N. Ob prihodu je oče izvajal masažo srca. Zdravnica je ugotavljala nezavest in zastoj dihanja sposameznimi redkimi vdihi (podihavanje), pulzi niso bili tipni. Prvi ritem na monitorju VF. 35 minut odpričetka reanimacije se je pri bolniku vzpostavil stabilen krvni obtok z RR 200/100, SpO2 84%,kapnometrijo 38 mmHg ter sinusnim ritmom na monitorju. Med reanimacijo je bil intubiran, 4xdefibriliran, prejel je 7mg Adrenalina, 300 mg Amiodarona, 20 ml MgSO4 (torsada) ter 60 mg Edemida.Pripeljan je bil v regionalno bolnišnico.

Ob ponovni obravnavi na IPP po reanimaciji je bil znova posnet EKG (Slika 3: vidne elevacije STspojnice v odvodih spodnje stene), vrednost troponina je bila povišana (TnT 0,204ug/l). Ultrazvok srcaz izjemo hiperkinezije ni pokazal posebnosti. Zaradi suma na AKS je bil bolnik po dogovoru napoten vUKCLJ na urgentno koronarografijo (okrog 00:45). Še pred premestitvijo je bil opravljen CT glave, CTtrebuha ter CT prsnega koša, ki večjih posebnosti ni pokazal. Bil je hlajen.

Potek zdravljenja v UKCLJ (KOIIM): Urgentna koronarografija je pokazala proksimalno okluzijo desnekoronarne arterije (DKA), ki je bila uspešno razrešena z vstavitvijo z zdravili prevlečene znotrajžilneopornice. Bolnik je bil sprejet v KOIIM . V EKG so elevacije v odvodih spodnje stene po PCI izginile. Z UZsrca smo pri pacientu ugotavljali povečan desni ventrikel (DV) ter hipokinezijo stranske stene DV, ki paje bila ob kontrolnih UZ pregledih manj izrazita. Prehodno je zaradi hipotenzije potreboval vazoaktivnopodporo z dobutaminom. Vzdrževali smo terapevtsko hipotermijo po protokolu. Vrednost troponina jeporasla do 9,069 mmol/l. Med hospitalizacijo je prišlo do razvoja aspiracijske pljučnice, prejel jeAmoksiklav. Četrti dan hospitalizacije se je po ukinitvi sedacije počasi pričel smiselno zbujati, še isti danje bil ekstubiran in kasneje premeščen v regionalno bolnišnico za nadaljevanje zdravljenja.

Tudi med obravnavo v regionalni bolnišnici je bil ves čas hemodinamsko stabilen, brez stenokardij,UZ srca je bil normalen. Dne 13. 2. 2013 je bil praktično brez kognitivnih sprememb odpuščen vdomačo oskrbo.

RAZPRAVAGlede na ehokardiografski izvid, spremembe v EKG, mesto okluzije DKA ter z ozirom na hipotenzijo

na oddelku (prehodno je potreboval dobutamin), je pri gospodu šlo najverjetneje za akutni miokardniinfarkt spodnje stene levega ventrikla s pridruženim infarktom desnega ventrikla. Z izjemo EKGposnetka po reanimaciji (elevacije ST spojnice v II, III, aVF) drugih znakov, ki bi lahko govorili v prid AMIDV, bolnik na terenu ni imel. Posnetek desnostranskih EKG odvodov bi morebiti pripomogel k hitrejšidiagnozi MI DV, a ukrepanja v opisanem primeru najverjetneje ne bi spremenil. Dodano vrednost priobravnavi bi vsekakor pridobili z orientacijskim UZ pregledom že na terenu.

Ker se z desnostranskim AMI redko srečamo oz. nanj še bolj redko pomislimo, so glavni poudarkiobravnave opisani v nadaljevanju.

ZNAČILNOSTI MIOKARDNEGA INFARKTA DESNEGA VENTRIKLA

UVODMiokardni infarkt (MI), ki prizadene izključno desni ventrikel (DV) je zelo redek pojav. Večinoma je MI

DV pridružen miokardnemu infarktu z dvigom ST spojnice (STEMI) spodnje stene (v 30- 50 % tehprimerov). Pridružen MI DV je povezan z večjo znotrajbolnišnično umrljivostjo ter pogostejšimi zapletizdravljenja, po drugi strani pa je dolgoročna prognoza za preživele (odpuščeni iz bolnišnice) večinomadobra. Za urgentnega zdravnika je predvsem pomembno, da ob značilni klinični sliki na MI DV pomisli,ga diagnosticira in temu primerno prilagodi ukrepe in terapijo.

ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJADesni ventrikel je za infarkt manj dovzeten, kot levi, zaradi česar je regeneracija po ishemiji boljša.

Potreba po kisiku je v DV manjša (manjša mišična masa; manjši »afterload«; koronarna perfuzija potekatako v diastoli, kot tudi v sistoli; bogata kolateralna perfuzija; redko predhodno ishemičen miokard).

IZKUŠNJE Z ENDOTRAHEALNO INTUBACIJO VPREHOSPITALNEM OKOLJU V LETU 2012

EXPERIENCE WITH ENDOTRACHEAL INTUBATION IN PREHOSPITALENVIRONMENT IN THE YEAR 2012

Ana Korenjak*, Tatjana Lukner*, Miha Kovač**, Matevž Herzog**

*Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Nova Gorica, Rejčeva ulica 4, 5000 Nova Gorica**Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

IzvlečekOksigenacija, ventilacija in preprečevanje aspiracije so osnove oskrbe dihalne poti. Takšno dokončno

oskrbo lahko zagotovimo samo s (hitrosekvenčno) endotrahealno intubacijo, na katero se moramoskbno pripraviti. Izkušnje nabiramo z vsakim uspešnim in neuspešnim poskusom. Zdravnik, ki je rednozaposlen v službi nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Nova Gorica, opravi v povprečju štiriendotrahealne intubacije na leto. Zdravniki, ki na nujni medicinski pomoči opravljajo dežurno službo 1-krat do 2-krat na mesec, pa še toliko manj, večina sploh nobene. Ali je takšno število posegov dovoljšnjeza pridobivanje izkušenj za tako osnoven, vendar pomemben ukrep?

AbstractAssurance of oxygenation, ventilation and prevention of aspiration are the mainstays in airway

management. This kind of care we can provide only with a (rapid sequence) endotracheal intubation,which takes careful planning and preparation. With every successful or unsuccessful intervention wegain some experience. Doctor, who is employed in emergency department in health center NovaGorica, makes on average four endotracheal intubations per year. Other doctors who are there only onduty one or two times in a month, make them even less, most of them none. Are so many endotrachealintubations enough for gaining experience for such a basic but important procedure?

UVODV Zdravstvenem domu Nova Gorica (ZD NG) so bili leta 2012 v Službi nujne medicinske pomoči

(SNMP) redno zaposleni štirje zdravniki, specialisti družinske medicine. Poleg njih je opravljalo dežurnoslužbo še 12 specialistov družinske medicine, ki so bili v povprečju vključeni v delo v Ambulanti nujnemedicinske pomoči (ANMP) in v Prehospitalni enoti (PHE) 1-krat do 2-krat na mesec, posamezniki tudivečkrat. Vsak od njih je ustrezno poučen glede postopka endotrahealne intubacije, vendar imajo s tovrsto oskrbe dihalne poti različne izkušnje.

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJAOdprtje in zaščita dihalne poti ter podpora dihalni funkciji spadajo med osnovne ukrepe pri kritično

bolnem ali poškodovanem bolniku na terenu. Endotrahealna intubacija (ETI) je dokončna oskrbadihalne poti, ki omogoča ustrezno oksigenacijo in ventilacijo ter zavaruje dihalno pot pred aspiracijo.Hitrosekvenčna intubacija (HSI) je postopek olajšanja ETI ob ustrezni uporabi anestetikov in mišičnihrelaksantov s predhodno pripravo bolnika (preoksigenacija, premedikacija).

Indikacije za ETI so naslednje:- Dihalni ali srčni zastoj- GCS ≤ 8

237


4. Kinch W. J., Ryan J. T. Right Ventricular Infarction. N Engl J Med 1994; 330: 1211-1217.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199404283301707

5. Cohn N. J., Guiha H. N., Broder I. M., Limas J. C. Right ventricular infarction: Clinical and hemodynamic features.Am J Cardiol. 1974; 33(2): 209-214. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0002914974902768

6. Tintinalli E. J. et al. Cardiovascular Disease. Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide 2011; 367-399.

236


RAZPRAVA IN ZAKLJUČEKV letu 2012 je bilo v SNMP ZD NG dodatno oskrbljenih 30 dihalnih poti, od tega je bilo opravljenih 17

ETI. Vse ETI so izvedli zdravniki, ki so v SNMP redno zaposleni (4 zdravniki). To pomeni, da je v povprečjuvsak zdravnik oskrbel dihalno pot z ETI 4-krat (4,25 ETI/zdravnika). Zdravniki, ki v urgentni službiopravljajo »le« dežurno službo, niso opravili nobene ETI. V SNMP ZD LJ je bilo opravljenih 177 ETI. Topomeni, da je v povprečju vsak redno zaposleni zdravnik (skupaj jih je 21) oskrbel dihalno pot z ETI 8-krat (8,43 ETI/zdravnika), oziroma 2-krat toliko kot redno zaposleni zdravnik v SNMP ZD NG.

Ali so 4 intubacije na leto za zdravnika, ki je zaposlen v urgentni službi perifernega zdravstvenegadoma, dovolj, da vzdržuje znanje dodatne oskrbe dihalne poti?

Vsekakor je potrebno dodatno izobraževanje. Teoretično ali praktično znanje o ETI se lahko osveži nadelavnicah tečajev dodatnih postopkov oživljanja, tečaju težke intubacije, na delavnicah v sklopuinternega izobraževanja in drugih izobraževanjih o urgentni medicini (Akutna stanja, Mednarodnisimpozij urgentne medicine, ...). Vsak zdravnik ima lahko v žepu svoje delovne obleke v naprejpripravljen miselni vzorec za ETI, ki ga lahko pogleda med prevozom na intervencijo ali z njim utrdisvoje teoretično znanje v času, ko ni nobene intervencije. V setih za ETI se lahko vstavi kontrolni seznamvseh pripomočkov, ki so potrebni za poseg in se tako olajša pripravo nanj. Seveda so na voljo tudialternativne možnosti oskrbe dihalne poti, kot je i-gel, ki je enostanejši za uporabo. Teoretično znanjeje dobra podlaga, vendar je za izvedbo potrebno mnogo vaje, s čimer pridobivamo na samozavesti. Vsizdravniki redno zaposleni v SNMP ZD NG so se letos za teden dni vključili v anesteziološko služboSplošne bolnišnice Nova Gorica in tam utrjevali znanje ETI.

LITERATURA1. Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Univerza v Mariboru,

2006: 151 – 1722. Tintinalli JE. Tintinalli's emergency medicine: A comprehensive study guide. 7th edition. New York: McGraw Hill,

2011: 198 – 2153. Grmec Š. Nujna stanja. 5. izdaja. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2008: 379 – 3844. Lockey A. Advanced life support: course manual. Edegem: European resuscitation council, 2010: 55 – 73

239


- Nezmožnost vzdrževanja odprte dihalne poti ali ustrezne oksigenacije- Frekvenca dihanja 6/min ali 35/min- Visoko tveganje za aspiracijo- Nezmožnost vzdrževanja SpO2 90% ob dajanju 100% kisika- Huda poškodba glave ali vratu- Poškodba prsnega koša z dihalno stisko- Poškodbe obraznega ali ustnožrelnega tkiva z razvijajočim se edemom- Večje ogrožujoče krvavitve in šokovna stanja- Epileptični status odporen na zdravljenje- Agitiran bolnik, ki onemogoča ustrezno oskrbo (poškodba glave, alkoholiziranost, droge)Postopek ETI se po postavitvi ustrezne indikacije začne s pripravo ustrezne opreme, ki mora

vsebovati tudi pripomočke za vzpostavitev alternativne dihalne poti in zdravila za HSI.

OSKRBA DIHALNE POTI V SNMP ZD NOVA GORICA IN SNMP ZD LJUBLJANA V LETU2012

SNMP ZD NG pokriva področje veliko 590 km2 s 60.000 prebivalci, SNMP Zdravstvenega domaLjubljana (ZD LJ) pa pokriva področje veliko 900 km2 s 345.000 prebivalci. V letu 2012 so bili v SNMP ZDNG redno zaposleni štirje zdravniki. 12 specialistov družinske medicine se je dodatno vključevalo vdežurno službo 1 do 2-krat na mesec. V SNMP ZD LJ, ki je največja SNMP v Sloveniji, je bilo v letu 2012redno zaposlenih 21 zdravnikov.

V letu 2012 je bilo v SNMP ZD NG pregledanih 16.031 obolelih oziroma poškodovanih. Od tega jih jebilo 15.329 pregledanih v ANMP, 702 pa je bilo intervencij PHE. Od teh intervencij je bila v 30 primerihpotrebna dodatna oskrba dihalne poti. V 17 primerih je bila napravljena ETI (v petih primerih HSI), v 13primerih pa je bila uporabljena alternativna pot oskrbe dihalne poti (I-gel). Indikacije za ETI so bilenaslednje: 21 reanimacij (skupno število reanimacij je bilo 28, vendar v 7 primerih ni bila dodatnooskrbljena dihalna pot), 7 hudih poškodb glave, 1 primer predoziranja opiatov in 1 primer aspiracijehrane. Vseh 17 ETI so opravili zdravniki, ki so v SNMP redno zaposleni. I-gel je v 12 primerih vstavil rednozaposlen zdravnik, v 1 primeru pa dežurajoči zdravnik. V SNMP LJ je bilo v letu 2012 pregledanih 40.479obolelih oziroma poškodovanih, od tega jih je bilo 35.636 pregledanih v ANMP, 2.623 je bilo intervencijPHE in 2.220 je bilo hišnih obiskov. Vseh reanimacij je bilo 139, opravljenih je bilo 177 ETI. Podatkov oalternativni oskrbi dihalne poti v PHE LJ nismo uspeli pridobiti.

238


Graf 1. Povprečno število reanimacij in intubacij na posameznega redno zaposlenega zdravnika v SNMP ZD NG inSNMP ZD LJ.

Etilen glikol se pretvori v glikoaldehid, ta pa v glikolat, glioksilat ter oksalat (slednji se poveže s Cav netopne oksalatne kristale in tvori precipitat v ledvicah). Tudi tukaj metaboliti povzročajo acidozo.Metabolizira se s kinetiko I. reda in izloča skozi ledvice. Pri normalni ledvični funkciji je t ½ = 2,5 – 3,5h,pri sočasnem zdravljenju z inhibitorji ADH pa 14 – 17h.

Ob večjem zaužitju metanola ali etilen glikola se pričnejo kopičiti metaboliti, ki povzročajometabolno acidozo. Pri plazemski koncentraciji nad 0,2 g/l povzročajo metaboliti specifične okvareorganov. Smrtna doza metanola brez zdravljenja je 30 ml, etilen glikola pa 100 ml.

KLINIČNA SLIKAKmalu po zaužitju se pojavi slika alkoholnega opoja, lahko slabost, bruhanje in glavobol. Nato sledi

latentna doba (nekaj ur), ko se pričnejo kopičiti metaboliti, ki delajo metabolno acidozo. Pojavi sepospešeno (Kussmaulovo) dihanje, lahko se pojavijo motnje zavesti, konvulzije. Pri zaužitju metanola sepo latentni dobi lahko pojavijo motnje vida, centralni skotomi ali slepota. Bolečina v trebuhu(pankreatitis), srčno popuščanje in kasneje hematurija ali oligurija pa so značilne za zastrupitev z etilenglikolom.

Pri zastrupitvi z obema toksičnima alkoholoma je pomembno tudi morebitno sočasno zaužitjeetanola, ki ima večjo afiniteto za ADH in deluje zaščitno ter podaljša latentno dobo.

PREGLEDBolnika, pregledamo po sistemu ABCDE, ocenimo zavest, izmerimo vitalne parametre ter preverimo

zenične reakcije in vid. Kažejo se lahko znaki akutnega alkoholnega opoja, podobno kot pri uživanjuetanola. Sočasno zaužitje etanola te znake še ojača.

Če so bolniki ob intoksikaciji komatozni, imajo konvulzije, hipotenzijo ali so tahipnoični(Kussmaulovo dihanje), pomeni, da se je osnovni alkohol že metaboliziral v toksične metabolite.

DIAGNOSTIKAZa potrditev diagnoze je potreben dokaz toksičnega alkohola v krvi ali urinu, kar pa ni lahko

dostopna preiskava, saj jo omogočajo le redki laboratoriji. Zato si pri sumu na zastrupitev do takrat, koimamo dokazan toksični alkohol, pomagamo z ostalimi preiskavami, ki povečujejo verjetnost diagnoze.

Kmalu po absorbciji toksičnega alkohola se poveča osmolalnost krvi. Ko se začne alkoholmetabolizirati, se osmolalnost počasi niža proti normalnim vrednostim. Takrat pa se prične skopičenjem metabolitov poglabljati metabolna acidoza ter anionska vrzel. Pomemben je torej podatekkdaj je prišlo do zaužitja, saj bomo v prvih urah po zaužitju opažali predvsem zvišano osmolalno vrzel,ki se bo kasneje normalizirala. Ob tem pa bo anionska vrzel v začetnih urah lahko še normalna, kasnejepa se bo povečevala.

Osmolalna vrzel (OV): Osmolalnost plazme nam pove koncentracijo osmotsko aktivnih delcev vplazmi (sladkorji, alkoholi, proteini, lipidi, ioni…). OV je razlika med laboratorijsko izmerjeno inizračunano osmolalnostjo. Izračunana osmolalnost je navadno med 270 in 290 mOsm/kg H2O in OV jenormalno < 10 mOsm/kg H2O. Na osmolalnost vplivjo osnovni alkoholi, ne pa tudi njihovi metaboliti,zato se z metabolizmom toksičnih alkoholov osmolalnost niža. Za zvišanje osmolalosti mora biti vnosalkohola dovolj velik, sicer tukaj sprememb ne bomo zaznali. OV ima nizko specifičnost, saj naosmolalnost vpliva veliko snovi.

Izračunana osmolalnost plazme: = (2 x [Na]) + [glukoza] + [urea] + 1,25 x [etanol]Izračun osmolalne vrzeli: OV= (Izmerjena) – (izračunana osmolalnost plazme)Anionska vrzel (AV): Kri oz. plazma je elektronevtralna, kar pomeni, da je v njej enaka koncentracija

kationov kot anionov. Večji del kationov predstavlja Na+, v manjši meri tudi K+, Ca++, Mg++ in H+, nastrani anionov pa imamo predvsem Cl- in HCO3-, poleg tega pa tudi albumin, laktat ter ostale anione,ki jih rutinsko v laboratoriju ne določamo. Koncentracija kationov in anionov je zaradielektronevtralnosti vedno približno 0. Anionska vrzel je razlika med koncentracijo kationov inkoncentracijo anionov v plazmi.

Normalne vrednosti so 3 - 11 in predstavljajo koncentracijo anionov v plazmi, ki jih rutinsko nemerimo (laktat, albumin, keto-kisline, salicilati, metaboliti metanola in etilen glikola…).

Izračun anionske vrzeli: AV = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

241


ZASTRUPITVEV Z METANOLOM

METHANOLE POISONING

Savo Pristovnik

Center za nujno medicinsko pomoč, Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, Cesta Proletarskih brigad 21, 2000 Maribor

KLINIČNI PRIMER 75-letnega moškega pripeljejo reševalci, po tem ko so ga svojci doma našli ležati v postelji

nepogovorljivega z desnostransko hemiparezo. Na terenu so izmerili nizek KS (1,9mmol/l), kljub temu,da bolnik ni bil diabetik. Bolnik je dobil 40ml 40% Glukoze i.v. ter O2 2l/min po n.k., po tem se je ovedelin bil pripeljan v ambulanto. Tam je bil pri pregledu orientiran, periferno cianotičen, anikteričen,dehidriran, podhlajen (32°C), tahipnoičen (40/min), normokarden in normotenziven. Pri telesnemstatusu brez posebnosti. Tudi okvirni nevrološki status b.p. Prejel je še 500ml 5% Glukoze ter 1000 mlFiziološke raztopine, po tem je kontrolni krvni sladkor narasel na 12 mmol/l. Zaradi cianoze inKusmaulovega dihanja je bila opravljena plinska analiza arterijske krvi, ki je pokazala hudo metabolnoacidozo s pH 6,8 in povečano anionsko vrzeljo in s tem podala sum na zastrupitev z neznano snovjo.

TOKSIČNI ALKOHOLIZastrupitev z metanolom ali etilen glikolom lahko ima že pri nizkih zaužitih količinah resne

posledice, zato je ključno, da na tovrstno zastrupitev pomislimo in že ob sumu - preden dokončnopotrdimo diagnozo - pričnemo z zdravljenjem in s tem preprečimo škodljive posledice. Alkohola nistatoksična, vendar se metabolizirata v toksične produkte, ki povzročijo metabolno acidozo s povečanoanionsko vrzeljo in okvarjajo tkiva. Klinični sliki akutnega alkoholnega opoja, ki lahko nastane pri obehalkoholih sledi latentno obdobje, ko se alkohola metabolizirata v toksične produkte. Metabolitimetanola lahko povzročijo motnje vida, ali infarkte v možganih, metaboliti etilen glikola pa lahkoznižajo kontraktilnost srca in delajo akutno ledvično odpoved. V višjih dozah se lahko pojavijo tudimotnje zavesti in kardiopulmonalna odpoved. Obe zastrupitvi zdravimo z vzdrževanjem vitalnihfunkcij, korekcijo acidoze z bikarbonatom, inhibitorji encima alkoholna dehidrogenaza (fomepizol alietanol) in s hemodializo, včasih tudi s kofaktorji presnove metabolitov obeh alkoholov.

Metanol in etilen glikol sta alkohola, ki se lahko nahajata v tekočini proti zmrzovanju (Antifriz), čistilihza steklo, topilih, odstranjevalcih barv ter raznih drugih industrijskih produktih. Metanol se v manjšihkoličinah nahaja tudi v alkoholnih pijačah, ob pridelavi brez kontrole vsebnosti pa je lahko njegovakoncentracija tudi povečana. Zastrupitev lahko nastane ob zaužitju, redkeje ob inhaliranju alitransdermalno. Bolniki ga zaužijejo predvsem v samomorilne namene ali pa nenamerno, kot pri pitju»doma narejenih« alkoholnih pijač.

FARMAKOKINETIKAMetanol in etilen glikol se v prebavilih hitro absorbirata in dosežeta najvišjo koncentracijo v plazmi

v 30 – 90 min. Metabolizirata se v jetrih z encimom ADH (alkoholna dehidrogenaza). Metanol se pretvori v formaldehid, ki je sicer toksičen, vendar se hitro metabolizira z encimom ALDH

(aldehid dehidrogenaza) v mravljično kislino, ki dela metabolno acidozo. Počasi se eliminira skoziledvice. Pri višjih koncentracijah se metabolizira s kinetiko ničtega reda s hitrostjo 90 mg/l/h, prizdravljenju z inhibitorji ADH s kinetiko prvega reda z razpolovnim časom 54 ur, pri hemodializi pa je t½ = 2,5h.

240


SKUPINSKA OPEKLINSKA NESREČA, KOT OBLIKAMASOVNEGA POŠKODOVANJA

ORGANISATION OF A BURN CARE AT GROUP CASUALTIES ANDMASS FIRE DISASTER

Albin Stritar

Department of Plastic Surgery and Burns, University Clinical Centre Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

ABSTRACTIntroduction.

Doctrine of a burn disaster management is mostly organised and planned by military – sanitaryauthorities and civil disaster health care services. Regarding a disaster fire/burn plan, a Burn centremust be able also, by a law, to admit a group of fire/burn victims 24 hours a day. There is no exactconsensus how much patients could be hospitalised. It depends to severity of burn trauma and otherlogistic circumstances. If a Burn centre seems to be overloaded, some triaged victims must betransported to other burn units. Nearly every five years we come across with a burned grouphospitalisation and the last one is analysed.Methods.

Six burned patients were admitted to a Ljubljana Burn centre, regard a dust explosion in a tyre factory(01.08.2005). At emergency – trauma ward they where triaged as one outpatient burn, three minorburns and two big burns. At start, they had been transported by ambulances of an urgent medical careservice. By a rescue scheme it was still a micro level, where there was not a need for extra additionalemergency support. In the University hospital all of trauma surgeons and anaesthetists were mobilised,as a plastic surgeon too. One patient was directed to an outpatient department, five of them wereadmitted to a Burn centre department. Two big burn patients were intubated and had entered adepartment through an intensive zone, where they stayed. They were monitored by an anaesthetist.Three minor burn patients had entered parallely a department through a non-intensive zone, wherethey were treated by a surgeon.Results.

It must be stressed, that a double-lane enter of victims had shortened a time of acceptance. We hadfound too, a very good horizontal coordination in between a plastic surgeon and three anaesthetists.In surgical working process a plastic surgeon on call was mobilised for toileting and getting ready apatients for next day surgery. Also some ward nurses and scrub nurses were mobilised for additionalhelp. Next day a primary surgery of major burns was done, while minor burns were operated in nextfive days. All burned victims survived.Conclusion.

Burn centre must be ready for a group burn disaster. Outer vertical communication and innerhorizontal action must be guaranteed with full responsibility and self sacrifice of a staff. If any step of atreatment scheme and surgical ladder is totally completed, an adequate final result is achieved.

LITERATURE1. Principles and practice of Burns management, John A D Settle, 1996;2. Total burn care, D N Herndon, 1996;3. Present clinical aspects of burns, M. Derganc, 1968;

243


Urin lahko pri zastrupitvi z etilen glikolom testiramo na oksalatne kristale, vendar preiskava ni zelospecifična, poleg tega se kristali tvorijo pozno). Urin lahko testiramo tudi na fluorescenco – v večiniantifrizov je fluorescein, ki sveti pod UV svetlobo.

Priporočljive laboratorijske preiskave pri sumu na zastrupitev s toksičnim alkoholom so torejnaslednje: KKS, elektroliti, retenti, serumska osmolalnost, arterijska plinska analiza krvi, nivo etanola +metanola in etilenglikola (slednji preiskavi omogočajo le redki laboratoriji). Priporočljivo je vzeti tudiurin, kjer je prav tako možno določiti nivo toksičnih alkoholov ter eventuelne kristale Ca-oksalata.

Diferencialna diagnozaOstala stanja, ki povzročijo metabolno acidozo s povišano anionsko vrzeljo, lahko tudi s povečano

plazemsko osmolalno vrzeljo: ketoacidoza (diabetična, pri stradanju, pri alkoholikih), laktacidoza,uremija, zastrupitev s salicialti, etanolom, paraldehidom, KLO (GFR <10 mL/min) brez redne dialize. Prikomatoznih bolnikih moramo pomisliti tudi na poškodbe glave.

ZDRAVLJENJEABCDE + simptomatsko zdravljenjeGlavno zdravilo pri zastrupitvi z metanolom ali etilen glikolom so inhibitorji ADH, ki imajo do ADH

večjo afiniteto od metanola in etilen glikola in tako skoraj popolnoma ustavijo nastajanje toksičnihmetabolitov.

Fomepizol je močan inhibitor ADH, začetna doza je 15 mg/kg IV, sledijo ji 4 doze 10 mg/kg na 12 ur.Je zdravilo prvega izbora, vendar je zaradi visoke cene slabo dostopen.

Če fomepizol ni na voljo, uporabimo kot inhibitor ADH 10 % etanol, z začetno dozo 8 ml/kg, temupa sledi infuzija 1ml/kg/h, ki jo titriramo tako, da dosežemo v krvi 1 promil etanola. Dobra stran etanolaje njegova nizka cena, slaba pa njegov sedativni učinek in možnost hipoglikemij.

Če smo na terenu in imamo močan sum na zastrupitev z metanolom, lahko damo piti žganje 1-2ml/kg (cca 100ml), razredčeno 1:2.

Metabolno acidozo s pH < 7,3 korigiramo z NaHCO3, 1 - 2 mEq/kg počasni bolus, ki mu lahko slediinfuzija 132 mEq NaHCO3 v 1 litru 5% glukoze, s hitrostjo 200 ml/h. (14, 27)

Bikarbonat bo preprečil difuzijo mravljične kisline v tkiva, saj bo zaradi njegove administracije obdvigu pH kislina v obliki aniona in ne bo mogla prehajati v tkiva (retina…)

Pospešimo lahko tudi metabolizem toksičnih metabolitov obeh alkoholov – folat (50 mg/6h i.v.)pospeši razgradnjo mravljične kisline, piridoksin (50mg i.v.) in tiamin (100mg i.v.) pa sta udeležena prirazgradnji glikolata.

Najboljša metoda za hitro eliminacijo toksičnih metabolitov je hemodializa. Indikacije:* Metabolna acidoza, ki se ne popravlja kljub infuzijam bikarbonata* Zvišana serumska vrednost toksičnega alkohola (nad 0,2 g/l), razen, če je arterijski pH > 7.3* Znaki odpovedi organov (npr., motnje vida, ledvična odpoved)

ZAKLJUČEK PRIMERAPri bolniku smo takoj pričeli s korekcijo metabolne acidoze s 140 mEq bikarbonata. Koncentracija

etanola v krvi je bila 0,3g/l,ob tem je bil ob povišani OV (20mOsm/kg) ter hudi metabolni acidozi spovišano anionsko vrzeljo (30 mmol/l) postavljen sum na zastrupitev s toksičnim alkoholom zato smoza inhibicijo ADH dodali začetnih 500ml 10% etanola, takoj smo konzultirali nefrologa, ki je uvedelzdravljenje s hemodializo. Rezultat analize krvi in urina je pokazal povišan nivo vsebnosti metanola in stem je bila diagnoza potrjena.

LITERATURA1. Nilam Patil, Emergency medicine practice: Toxic alcohols, 2010 (1-17)2. M. Možina, XL. Podiplomski seminar klinične toksikologije, 2012 (67-68, 84-85)3. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on

the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537.4. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the

treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:4155. Randall C. Baselt, Ph.D., Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th ed., 2002 (406-410, 652-654)

242


Na ta dan je v celotni državi močno snežilo. Na Bovškem je preko dneva na posameznih predelihzapadlo tudi več kot 70 centimetrov snega in vozne razmere so bile zelo slabe. Ekipa NMP je bila gledena razmere prisiljena voziti skrajno previdno, a je kljub temu do pacienta prispela v 56 minutah odpoziva.

Ves čas vožnje je bila ekipa NMP v kontaktu s krajevnim zdravnikom, ki je preko mobilnega telefonasporočal stanje pacienta.

Med čakanjem na ekipo je vzpostavil i.v. kanal, namestil 500 ml fiziološke raztopine ter spremljalvitalne funkcije. Pacient je prejel 500 mg acetilsalisilne kisline.

Ob prihodu ekipe NMP smo pri pacientu ugotovili tahikardijo s širokimi QRS s frekvenco 210/min, RR83/40, SpO2 70%, KS 9,1, frekvenco dihanja 18, GCS 15, koža je bila hladna in cianotična.

Ker je bil pacient ogrožen zaradi VT, katere vzrok je pogosto AMI, smo se odločili za SEK. Pacientu smoaplicirali štiri litre kisika preko nosnega katetra. Posneli smo EKG in ga s pomočjo telemetrijeposredovali dežurnemu kardiologu v CIM UKC Ljubljana. Dežurni kardiolog se je glede na izvid strinjalz odločitvijo urgentnega zdravnika.

Po analgeziji s fentanylom 100 mg i.v. in sedacijo s 70 mg propovena i.v. smo opravili SEK z energijo200 J. Uspeh je bil viden že po prvem poskusu, ko je srčna akcija preskočila v sinusni ritem.

EKG izvid je kazal: sinusni ritem s frekvenco 80/min, intermediarno srčno os, DKB, inverzni T val v D2,D3 in aVF, Q zobec od V4 do V6 in denivelacije ST od V4 do V6.

EKG posnetek smo ponovno posredovali dežurnemu kardiologu v CIM. Ta je glede na izvid svetovalaplikacijo 5000 i.e. Heparina i.v. ter takojšnji transport na primarno PCI v UKC Ljubljana.

Po opravljeni SEK se je stanje pri pacientu postopoma izboljšalo. Oksigenacija je narasla na 96 %,krvni tlak se je normaliziral na 130/72, srčna akcija je postala ritmična, normokardna, 80/min, brezšumov, dihanje je bilo normalno slišno s frekvenco 18/min, koža rahlo bledikava, a topla. Pacient se jeboljše počutil in transport prenesel brez posebnih komplikacij.

Po skoraj dveh urah vožnje smo pacienta predali osebju katetrskega laboratorija, kjer so opraviliprimarno PCI s stentiranjem subtotalno okludirane LCX. Intervencija službe NMP Tolmin je do vrnitve naizhodišče trajala šest ur in 37 minut.

Pacient je bil po prebolelem akutnem transmuralnem infarktu šesti dan iz bolnišnice odpuščen vdomačo oskrbo.

ZAKLJUČEKZ opisanim nismo želeli prikazati izjemno strokovnega primera, temveč predvsem posebnost terena,

ki ga pokriva služba NMP ZD Tolmin. Omenjena intervencija je namreč od aktivacije do vrnitve naizhodišče trajala več kot šest ur in pol.

Poleg težko dostopnih in oddaljenih krajev, slabo vzdrževanih in ozkih cest nam delo pogostootežujejo slabe vremenske razmere.

Zaradi velike oddaljenosti od sekundarne in terciarne ustanove je torej stabilizacija pacienta inpriprava na daljši transport neizogibna in nujno potrebna.

245


SINHRONA ELEKTROKONVERZIJA PRI AKUTNEMMIOKARDNEM INFARKTU NA TEŽKO DOSTOPNEMTERENU V SNEŽNEM METEŽU – PRIKAZ PRIMERA

SYNCHRONOUS ELECTROCARDIOVERSION IN A PATIENT WITH ANACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN A REMOTE TERRAIN IN

SNOW STORM – A CASE REPORT

Gaudencio Lucas Triep, Sašo Rosič

Služba nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Tolmin, Prešernova 6/a, 5220 Tolmin

IzvlečekPrikazan je primer reševanja in oskrbe 66-letnega pacienta v zelo oddaljenem kraju in v slabih

vremenskih razmerah. Pri pacientu, ki se v osnovi zdravi zaradi arterijske hipertenzije (AH),hiperholesterolemije in periferne arterijske obstrukcijske bolezni (PAOB), je nastal akutni miokardniinfarkt (AMI) spodnje stene.

Po oskrbi je bilo potrebno pacienta pripraviti na daljši transport za primarno PCI v Univerzitetniklinični center Ljubljana.

AbstractThis is a case report of a medical intervention and rescue of a 66-years old male patient in at a remote

location and in extremely bad wether conditions. Patient with known arterial hypertension,hypercholesterolemia and peripheral areterial obstructive disease, suffered an acute myocardialinfarction of inferior wall.

After the first response medical teratement teh patient had to be prepared for a longertransportation for a primary PCI to University Clinical Centre in Ljubljana.

UVODV sklopu AMI pogosto nastanejo komplikacije v smislu motenj ritma, med katere spada tudi

ventrikularna tahikardija (VT).Kot je znano, je pri VT, v kolikor je bolnik vitalno ogrožen (sist. tlak < 90 mm/Hg, motnje zavesti, znaki

srčnega popuščanja), prva terapevtska izbira sinhrona elektrokonverzija (SEK).Zato je pri pacientu potrebna primerna sedacija in analgezija. Cilj SEK je stabilizacija pacienta.

PRIKAZ PRIMERAV nedeljo, 24. 2. 2013 v jutranjih urah je 66-letni pacient F. B. I. z Bovškega zaradi močnega sneženja

pred svojo hišo odmetaval sneg. Med tem je začutil splošno oslabelost in oblil ga je hladen znoj.Ob prihodu v stanovanje je odvajal tekoče blato in ob tem začutil močne bolečine v zgornjem delu

trebuha. V mirovanju se mu je okoli poldneva pojavila topa tiščoča bolečina za prsnico, ki se je širila vlevo roko. Glede na težave, ki jih je gospod navajal, so se svojci odločili za pomoč najprej zaprositikrajevnega zdravnika, ki tisti dan ni bil v službi, a stanuje blizu kraja dogodka.

Ob prihodu je zdravnik ugotovil naslednje: RR 70/40, pospešen periferni pulz > 150/min, nizkooksigenacijo in splošno oslabelost pacienta. Glede na ugotovljeno je ob 14.46 uri nujno zaprosil zapomoč službo NMP ZD Tolmin, ki je ob 14.47 izvozila na omenjeno intervencijo.

244


Kardiološki vzroki

Sum na akutni koronarni sindromNa IPP smo obravnavali 5 (29 % vseh obravnavanih) udeležencev tekaških prireditev zaradi

kardioloških vzrokov. Trije udeleženci so bili napoteni na IPP zaradi suma na akutni koronarni sindrom.27-letni moški je odstopil na maratonu zaradi težkega dihanja in bolečin v prsnem košu. Teden dni predtekom je prebolel pljučnico. V EKG posnetku so bile vidne elevacije ST spojnice v prekordialnih odvodih,troponin ni bil povišan. Opravljena je bila urgentna koronarografija, ki je prikazala normalne koronarnearterije brez prisotnih lezij. Ultrazvok (UZ) srca je pokazal izrazito hipertrofijo levega prekata.

58-letnega moškega so pripeljali na IPP zaradi slabosti in tiščoče bolečine v prsnem košu s širjenjemv levo lopatico, ki se je pojavila po pretečenem maratonu. V EKG posnetku so bile prisotne denivelacijeST spojnice v levih odvodih, troponin je tekom obravnave na IPP blago porasel (do 0,16 μg/L) in je natoupadel. UZ srca je pokazal začetno motnjo diastolne funkcije. Bolnik je bil čez noč sprejet v 24-urnobolnišnico na opazovanje, parenteralno je prejemal fiziološko raztopino, težave so tekom nočiizzvenele.

33-letni moški je bil pripeljan na IPP zaradi tiščanja v prsih in dispneje, ki sta se pojavila po pretečenih42 km. V EKG posnetku so bili vidni inverzni T-ji v vseh glavnih odvodih, troponin je bil blago pozitiven(0,13 μg/L) in je tekom obravnave na IPP upadel. Bolnik je bil čez noč sprejet v 24-urno bolnišnico naopazovanje, parenteralno je prejemal fiziološko raztopino, težave so tekom obravnave izzvenele.

Motnje srčnega ritmaDva udeleženca tekaških prireditev sta bila napotena na IPP zaradi motenj srčnega ritma. 53-letni

moški, ki se je zdravil zaradi sladkorne bolezni, je bil obravnavan na IPP-ju zaradi palpitacij, ki so se mupojavile po teku na 21 km. V EKG posnetku so bile vidne posamezne monomorfne ventrikularneekstrasistole, troponin je bil blago povišan (0,12 μg/L). Tekom hospitalizacije v intenzivni enoti bolnik niimel težav, na EKG monitorju niso zaznali malignih motenj ritma, UZ srca je bil v mejah normale.

41-letna ženska je bila pripeljana na IPP zaradi napada hitrega bitja srca med tekom na maratonu,zaradi katerega ni mogla več teči. V EKG posnetku je bila vidna supraventrikularna tahikardija (SVT) s fr.130/min, ki se je po adenozinu le prehodno upočasnila. Tekom hospitalizacije smo uvedli antiaritmičnoterapijo z beta blokatorjem in propafenonom. Zaradi pogostih ponovitev epizod SVT, smo jo naročili šena elektrofiziološko preiskavo in morebitno ablacijo.

Gastroenterološki vzrokiNa IPP smo obravnavali dva tekača (12 % vseh obravnavanih) zaradi gastroenteroloških vzrokov. Oba

sta bila pripeljana na IPP zaradi kolapsa in bruhanja črne vsebine. Hematest izbruhane vsebine je bilpozitiven. V EKG zapisu in laboratorijskih vrednostih ni bilo posebnosti. Pri obeh bolnikih je bilaopravljena urgentna gastroskopija, ki je pokazala erozivni gastritis in bulbitis brez znakov aktivnekrvavitve. Uvedli smo 14-dnevno zdravljenje z inhibitorjem protonske črpalke.

247


URGENTNI INTERNISTIČNI PRIMERI NA TEKAŠKIHPRIREDITVAH V LJUBLJANI IN OKOLICI (2006–2012)

MEDICAL EMERGENCIES AT THE RUNNING EVENTS IN LJUBLJANAAND VICINITY (2006-2012)

Klemen Žiberna*, Hugon Možina**, Miran Brvar***

*Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana** Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana,

*** Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana,

UVODV zadnjih letih smo priča naglemu dvigu priljubljenosti in množičnosti teka. Vsako leto se tekaških prireditev udeležuje več tekačev. Največje tekaške prireditve v Sloveniji, Ljubljanskega maratona, se

je leta 1996, ko so prvič organizirali tekmovanje, udeležilo 673 tekačev, leta 2012 pa že kar 16302tekača. Prav tako se množično povečuje tudi število vseh tekaških prireditev v Sloveniji.

Sorazmerno s povečevanjem števila tekačev, bo naraščalo tudi število tistih, ki bodo med ali potekaški prireditvi iskali zdravniško pomoč. Večina jih bo imela zgolj kakšne manjše dermatološke težave(npr. odrgnine, žulji ipd.), drugi bodo potrebovali pomoč zaradi lažjih poškodb (npr. zvini, udarci obpadcih ipd.), manjši delež tekačev pa bo imel zaplet, ki bo potreboval nekoliko obširnejšo medicinskoobravnavo. V prispevku bomo prikazali primere tekačev udeležencev tekaških prireditev v Ljubljani inširši okolici, ki so bili obravnavani na Internistični prvi pomoči (IPP) Univerzitetnega kliničnega centra vLjubljani.

VZROKI PRIHODOV NA INTERNISTIČNO PRVO POMOČ V UKC LJUBLJANARetrospektivno smo pregledali prihode bolnikov na IPP Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani

na dneve večjih tekaških prireditev v Ljubljani in bližnji okolici v letih 2006 do 2012. Ugotovili smo, daje v tem obdobju zdravniško pomoč na IPP poiskalo 17 tekačev, od tega je bilo 11 moških in 6 žensk,starih od 24 do 61 let (Tabela 1).

Zavedamo se, da je število urgentnih internističnih primerov na tekaških prireditvah veliko večje, sajje tekačem nudena zdravniška prva pomoč že na sami prireditvi, prav tako pa tekači poiščejo pomoč prisvojem osebnem zdravniku ali v Splošni nujni medicinski pomoči v najbližjem zdravstvenem domu.

Kolaps zaradi telesne aktivnostiNajveč udeležencev tekaških prireditev je bilo obravnavanih na IPP zaradi kolapsa zaradi telesne

aktivnosti. Skupaj smo obravnavali 8 bolnikov (47 % vseh obravnavanih), kar je primerljivo s podatki izdrugih raziskav, kjer je bil delež tovrstnih zapletov 32–59 % (1, 2). Bolniki so bili pripeljani zaradiomotice, vrtoglavice ali kratkotrajne izgube zavesti, ki se je leže hitro povrnila. V samem kliničnemstatusu, razen blage hipotenzije, nismo našli posebnosti. V laboratorijski izvidih smo našli znakedehidracije in blage elektrolitske motnje, ena bolnica je imela tudi blago hipoglikemijo. V EKG zapisihni bilo posebnosti. Vsi bolniki so prejeli tekočine (fiziološka raztopina, 5% glukoza) parenteralno, pokaterih so v roku ene ure simptomi povsem izzveneli. Štirje bolniki so tekom obravnave ležali namonitorizirani postelji v 24-urni bolnišnici IPP-ja. Vsi bolniki so obravnavo zaključili na IPP, nobedenizmed njih ni potreboval nadaljnjega bolnišničnega zdravljenja.

246


Tabela 1. Prikaz glavnih težav tekačev obravnavanih na Internistični prvi pomoči v Univerzitetnem kliničnem centruLjubljana v letih 2006–2012.

Skupina Glavne značilnosti obravnavanih bolnikov Število primerov

Kolaps zaradi telesne aktivnosti

- vrtoglavica, omotičnost, izguba zavesti- posturalna hipotenzija- dehidracija in elektrolitske motnje- hipoglikemija

8 (47 %)

Kardiološki vzroki- sum na akutni koronarni sindrom (bolečina v prsnem košu, dispneja)- motnje srčnega ritma (palpitacije)

3 (17 %)2 (12 %)

Gastroenterološki vzroki- hematemeza- okultna kri v blatu

2 (12 %)

Mišično-skeletni vzroki - rabdomioliza 1 (6 %)

Nevrološki vzroki - generalizirani tonično-klonični krči 1 (6 %)

NESREČA TOPLOZRAČNEGA BALONA: ODZIVBOLNIŠNIČNE NUJNE MEDICINSKE POMOČI V

UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA –POGLED ANESTEZIOLOGA

HOT AIR BALOON CRASH: HOSPITAL EMERGENCY MEDICINESERVICE'S RESPONSE IN UNIVERSITY MEDICAL CENTRE

LJUBLJANA - VIEW OF AN ANAESTHESIOLOGIST

Marko Žličar, Anita Mrvar Brečko, Dušan Vlahović

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana

UVOD23. 8. 2012 se je na ljubljanskem Barju zgodila nesreča toplozračnega balona. V košari je bilo 32 ljudi.

Nesreča je dodobra zaposlila vse segmente nujne medicinske pomoči, tudi osebje Univerzitetnegakliničnega centra Ljubljana (UKCL), ki je bil glavna sprejemna bolnišnica za poškodovance. V prispevkuželimo opisati izziv, ki ga je omenjena nesreča predstavila Centralnemu urgentnemu bloku (CUB) UKCLin analizirati naš odziv nanj.

OPIS POTEKA DOGODKOVPrvo obvestilo o nesreči je v UKCL po načrtu obveščanja (2) prejel nadzorni travmatolog ob 8.00. V

roku 10 minut so bili obveščeni: reanimacijski in nadzorni anesteziolog, glavna medicinska sestraUrgentnega kirurškega bloka, kirurgi plastiki, Služba UKC za odnose z javnostmi. Operacijski program jebil v dvoranah, kjer pacienti še niso bili uvedeni v anestezijo, prekinjen in osebje, ki se je s tem sprostilo,vpoklicano na pomoč v CUB. Sproščene operacijske dvorane so bile pripravljene in namenjene zauporabo kot nadomestni reanimacijski prostori. Vpoklicani so bili tudi krožeči specializanti, od doma inz drugih delovišč so prišle dodatne medicinske sestre in administratorke. Nadzorni anestezijskidiplomirani zdravstvenik v CUB je pridobil dodatno opremo iz drugih ambulant. Javila se je tudipredstojnica Kliničnega inštituta za radiologijo in organizirala vse potrebno za hitro potekajočoslikovno diagnostiko, v CUB pa sta bila prisotna dva radiologa s prenosnima ultrazvočnima aparatoma.Obveščena sta bila tudi Zavod za transfuzijsko medicino in urgentni laboratorij. Tako je bilo ob 8.25 vsepripravljeno za sprejem velikega števila poškodovancev, vključno z desetimi življenjsko ogroženimipacienti, ki jim v žargonu pravimo travmatološke reanimacije. Stekli so tudi dogovori s Splošnimabolnišnicama Novo mesto in Jesenice o sprejemu nekaj lažjih poškodovancev, obveščen je bilUniverzitetni klinični center Maribor, ker smo predvideli, da bomo zaradi preseganja prostorskih indrugih zmožnosti morali nekatere paciente po primarni oskrbi premestiti k njim. V skladu s tem so biladana tudi navodila vodji intervencije na terenu, da naj vse težje poškodovane prepeljejo v UKCL.

Prvi poškodovanec je prispel ob 8.37. Triažo je na vhodu za reševalce opravljal nadzorni anesteziolog.Pacienti so bili razporejeni v tri različne skupine: pacienti z lažjimi poškodbami, težjimi poškodbami

in življenjsko ogroženi pacienti. Razporeditev je pravzaprav ustrezala standardni triažni klasifikaciji zamnožične nesreče (7), s to izjemo, da skupina umrlih ni bila prepeljana v bolnišnico. Prav tako smo vreanimacijske prostore usmerili vse poškodovance z opeklinami obraza, ker pri njih obstaja sum naopeklino dihal in potrebujejo takojšnjo anesteziološko oskrbo.

249


Skeletno-mišični vzrokiNa IPP smo obravnavali en primer tekača zaradi rabdomiolize. 41-letni moški je kolabiral med tekom

na maratonu. Na samem prizorišču tekmovanja je parenteralno prejel fiziološko raztopino, po kakšni urise je povsem ovedel. Ko je bil prepeljan na IPP, se je dobro počutil in je bil povsem brez bolečin. V EKGzapisu ni bilo posebnosti. V laboratorijskih izvidih so izstopali pozitiven troponin (0,23 μg/L), povišankreatinin (134 μmol/L), kreatin kinaza (36 μkat/L) in mioglobin (3206 μg/L). Tekom hospitalizacije jeprejemal fiziološko raztopino parenteralno, ledvična funkcija se je popravila, vrednosti encimovmišičnega razpada so se v treh dneh vrnile na normalo. Opravil je še UZ srca in koronarografijo, ki stabili povsem v mejah normale.

Nevrološki vzrokiNa IPP smo obravnavali en primer tekačice, ki je med tekom doživela prvi epileptični napad. 27-letna

ženska je bila pripeljana na IPP zaradi dveh napadov, ki so jih očividci opisali kot generalizirane tonično-klonične krče. Do sedaj je bila zdrava. Med pregledom je bila zaspana, vrtoglava, sililo jo je na bruhanje.V EKG zapisu ni bilo posebnosti, v laboratorijskih izvidih je bila prisotna hiperglikemija (12,6 mmol/L).Na IPP smo popravili hiperglikemijo, prejemala je tekočine parenteralno. Počutje se je v nekaj urahizboljšalo. Nadaljnje preiskave je opravila pri nevrologu.

ZAKLJUČEKV prispevku smo po vzročnih skupinah prikazali primere udeležencev tekaških prireditev, ki so bili

obravnavani na IPP v UKC Ljubljana. Pri večini bolnikov je bilo potrebno zgolj simptomatsko zdravljenje,po katerem se je stanje hitro izboljšalo. Diagnostični izziv predstavlja predvsem izključevanje akutnegakoronarnega sindroma, saj so blago povišane vrednosti troponina pogosto povišane pri tekačih namaratonu in niso znak srčno-žilnih bolezni (3, 4).

LITERATURA1. Roberts WO. A 12-yr profile of medical injury and illness for the Twin Cities Marathon. Med Sci Sports Exerc. 2000

Sep;32(9):1549–55.2. Tang N, Kraus CK, Brill JD, Shahan JB, Ness C, Scheulen JJ. Hospital-Based Event Medical Support for the

Baltimore Marathon, 2002−2005. Prehosp Emerg Care. Informa UK Ltd UK; 2008 Jan;12(3):320–6. 3. Regwan S, Hulten EA, Martinho S, Slim J, Villines TC, Mitchell J, Slim AM. Marathon running as a cause of troponin

elevation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Cardiol. 2010 Oct;23(5):443-50.4. Shave R, Baggish A, George K, Wood M, Scharhag J, Whyte G, Gaze D, Thompson PD. Exercise-induced cardiac

troponin elevation: evidence, mechanisms, and implications. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 13;56(3):169-76.

248


komunikacije (4). V našem primeru je bila komunikacija mestoma otežena, predvsem nismo prejemalitekočih obvestil s terena, na terenu pa niso dobivali svežih informacij o možnostih sprejemapoškodovancev. Tudi zato je verjetno eden od življenjsko ogroženih opečenih poškodovancev pospletu dodatnih nesrečnih okoliščin pristal v Splošni bolnišnici Celje, ki za njegovo zdravljenje niustrezna ustanova. Prav tako je bilo težko slediti gibanju vseh poškodovanih in sprotno obveščatiključne organizatorje zdravstvene oskrbe o bistvenih spremembah in predvidenih ukrepih, kar je nujnoza uspešno in pravilno triažiranje (7).

Za uspešno komunikacijo vseh udeleženih v omenjeni nesreči bi bile najbolj primerne radijskepostaje, ki bi morale biti na voljo v zadostnem številu in imeti vnaprej predvidene radijske frekvence(4,5). Potrebno pa je zagotoviti ustrezno usposobljenost osebja za uporabo radijskih postaj in določitiprotokol komunikacije, ki prepreči podvajanje in izpad informacij.

TRIAŽATriaža je bila izvršena na podlagi izkušenj triažerja, zato ni bil sistematično uporabljen noben triažni

protokol. Kljub temu je bila izvršena strokovno dobro, saj je kasneje prišlo samo do dveh spremembtriažne skupine. Triažni prostor pa je bil premajhen in prenatrpan. Prav tako so se tako kot na terenu tuditukaj obstoječi triažni lističi izkazali za neustrezne (1). Dobrodošla bi bila možnost ročnega alielektronskega beleženja triažne odločitve in nato sistemskega (elektronskega?) sledenja gibanja inmorebitnega retriažiranja pacienta. Seveda je lahko elektronski sistem vulnerabilen v primeru izpadovelektrike in mrežnih težav. V prihodnosti bo treba na nacionalnem nivoju razmisliti tudi o spremembiobstoječih triažnih lističev, v UKCL pa bomo morali v sklopu nove urgence že vnaprej določiti prostor zatriažo v primeru množične nesreče (8).

OPREMA ZA OSKRBOV primeru te nesreče so iznajdljivost in izkušnje ter solidarnost drugih ambulant omogočili zadostno

količino opreme. Zaradi izkušenj pri omenjeni nesreči so trenutno v pripravi posebni kompleti zauporabo v primeru množične nesreče (9). Med obvezno opremo za primer množične nesreče paspadajo tudi nedvoumne oznake ključnih oseb, najbolje v obliki fluorescentnih jopičev, ki nisopotrebne samo na terenu, ampak tudi v bolnišničnem okolju (9). Oznake bo potrebno izdelati.

SKRB ZA OSTALE PACIENTE – REDNA DEJAVNOSTZa vse paciente, pri katerih sta se anestezija in operacija že začeli, je bilo poskrbljeno, noben član

osebja jih ni zapustil. Težave bi se pojavile v primeru neugodnega časa množične nesreče, ko je velikodežurnega osebja zaposlenega z nujnimi in malo manj nujnimi posegi. Tudi zato je potrebno poudariti,da je namen dežurne službe takojšnja pripravljenost za primer nujnih in neodložljivih zdravstvenihstanj, ne pa zagotavljanje »podaljška« rednemu delu. Za paciente, ki so v obravnavi (ambulantno alihospitalno) v UKCL je potrebno tudi v času množične nesreče ustrezno poskrbeti, lahko pa se oskrbaneogrožujočih stanj odloži. Predvsem je potrebno za te paciente poskrbeti tudi v primeru dodatneogroženosti, recimo v primeru biološke ali naravne nesreče, ki bi ogrozila tudi stavbo UKCL (4).

STROKOVNOST OSKRBE IN PREMESTITEVVsi pacienti v omenjeni množični nesreči toplozračnega balona so bili v UKCL strokovno neoporečno

oskrbljeni. Dva pacienta sta bila po predhodnem dogovoru s helikopterjem premeščena v UKC Maribor.Premestitvi sta potekali strokovno, hitro, brez zapletov in brez poslabšanja stanja poškodovancev.

SKRB ZA SVOJCE IN OBVEŠČANJE JAVNOSTIUKCL nima primernega velikega prostora, kjer bi lahko ustrezno skrbeli za veliko število svojcev v

primeru množične nesreče. Začasen prostor je bil v dani situaciji zgledno in hitro organiziran,poskrbljeno je bilo za ustrezno usmerjanje svojcev in dodeljeno jim je bilo osebje. Informiranje jepotekalo v primernem času in ob primerni psihološki podpori.

Medijem vstop v CUB ni bil dovoljen, saj bi s tem motili oskrbo številnih poškodovancev. Poskrbljenopa je bilo za hitro in ustrezno obveščanje javnosti s strani odgovornih oseb.

ZAKLJUČEKZaključimo lahko, da se je UKCL strokovno ustrezno odzval na množično balonarsko nesrečo, z vsemi

svojimi službami, vključno z reševalno postajo. Delo bolnišničnega dela nujne medicinske pomoči je

251


Skupno je v UKCL prispelo 21 poškodovancev, od tega 7 v reanimacijske prostore, 7 v ambulanto zatežke poškodbe in 7 v ambulanto za lahke poškodbe. Vsakemu poškodovancu v reanimacijskemprostoru sta bila dodeljena anesteziološki tim in kirurg. Po začetni oskrbi v CUB je bil odpeljan naslikovno diagnostiko, od tam pa neposredno v operacijsko dvorano v Centralni operacijski blok ali pa venoto intenzivne terapije. S tem se je v CUB sprostil prostor za sprejem novega življenjsko ogroženegapacienta. Tudi vsakemu težje poškodovanemu je bil dodeljen kirurg. Te poškodovance je sistematičnopregledoval tudi anesteziolog. Na ta način je bil vsak tak pacient deležen večdisciplinarnega pristopa,izboljšala pa se je tudi občutljivost retriažiranja (en pacient je bil prestavljen v skupino življenjskoogroženih). Poškodovance z lažjimi poškodbami so pregledali kirurgi v ambulanti za lažje poškodbe.Eden od njih je bil zaradi potrebe po torakalni drenaži retriažiran v ambulanto za težje poškodbe, ostaliso bili odpuščeni domov. Vse paciente z opeklinami je pregledala ekipa specialistov plastične kirurgije.

Po sprejemu in začetni oskrbi vseh poškodovancev se je sestala ekipa vodilnih specialistov, ki sopretehtali prostorske in kadrovske zmožnosti naše ustanove in se dogovorili za premestitev dvehopečencev v opeklinski center UKC Maribor. V tem času sta bili že pripravljeni dve ekipi s polno opremoin ustrezno usposobljenostjo za sekundarni helikopterski transport. Tako smo lahko po odobritvi letovs strani Letalske policijske enote in Generalštaba Slovenske vojske izvedli oba transporta simultano vkratkem časovnem zamiku.

Po identifikaciji večine poškodovancev in natančni oceni stanja je bila ob 12.30 sestavljena ekipa zapogovor s svojci, ki so jo sestavljali kirurg travmatolog, medicinska sestra in psihologi. Svojci so dobilivse v tistem trenutku znane informacije in psihološko podporo. Ob 12h je bila podana izjava za medije.

ANALIZA ODZIVA BOLNIŠNIČNE NUJNE MEDICINSKE POMOČIMnožična nesreča je po definiciji dogodek, ki predstavlja neravnovesje med številom poškodovanih

ali nenadno obolelih in razpoložljivimi zdravstvenimi zmogljivostmi (3,7). Na področju delovanjaReševalne postaje UKCL je ocenjeno tveganje za nastanek množične nesreče na eno tovrstno nesrečovsakega 3,6 leta (6).

NAČRT UKREPANJA IN AKTIVACIJEVsaka bolnišnica bi morala imeti za primer množične nesreče izdelan načrt. Ta pa je neučinkovit, če

ga ne poznajo vsi zaposleni, katerih sodelovanje je v primeru množične nesreče predvideno (4). Kljubtemu da v UKCL ni bilo organiziranega sistematskega izobraževanja o načrtu za primer množičnenesreče, lahko rečemo, da se je osebje v primeru zgoraj opisane nesreče odzvalo strokovno,organizirano in učinkovito. Veliko pa je bilo odvisnega od iznajdljivosti, sposobnosti in izkušenj ključnihposameznikov. Pri tokratni nesreči je bilo srečno dejstvo, da se je zgodila v času, ko smo lahko takojzagotovili primerno število osebja. Samoiniciativno so se javili tudi zdravniki drugih specialnosti, katerihznanje se je izkazalo za dobrodošlo. Na ključnih položajih so bili razpisani strokovnjaki, ki imajo obiloizkušenj in znanja in redno opravljajo delo na urgenci. Zato so lahko ukrepali hitro in strokovno ter zosebnimi iniciativami zakrpali marsikatero sistemsko luknjo. Poznavanje načrta za primer množičnenesreče, ki je v času pisanja tega prispevka v prenovi, bo potrebno zagotoviti na vseh nivojih UKCL.

Pri tovrstnih nesrečah se ne sme pozabiti na zgodnje obveščanje in vključevanje ključnih služb,potrebnih za ustrezno oskrbo ponesrečencev, ki se morajo prav tako v najkrajšem možnem časuustrezno organizirati: radiologije, laboratorija, preskrbe s krvnimi pripravki, v primeru zastrupitev patudi dežurnega toksikologa.

Nesreča je spodbudila revizijo in pripravo seznamov vpoklica dodatnega osebja od doma, predvsemglede na bližino bivališča. Problem ostajajo komunikacijska sredstva za hitro aktivacijo, v poštev bi prišliosebni pozivniki, ki delujejo neodvisno od mobilnih telekomunikacijskih omrežij. Prav tako ostajaproblem parkiranja dodatno vpoklicanega osebja v okolici UKCL.

KOMUNIKACIJAV primeru opisane nesreče so problem predstavljala komunikacijska sredstva. Že na terenu ni bilo

dovolj radijskih postaj za uspešno komuniciranje, ki je deloma potekalo preko osebnih mobilnihtelefonov. Veza z bolnišnico je potekala preko redne telefonske linije, komunikacija znotraj bolnišnicepa preko internih fiksnih in prenosnih telefonov. Prenosnih telefonov je bilo premalo, pa tudi sicer jebilo včasih težko in zamudno dobiti vezo. V primeru naravne nesreče, ki bi poškodovala napeljave, pabi lahko telefoni postali neuporabni, preobremenjenost omrežja pa lahko onemogoči tudi mobilne

250


AKUTNI MIOKARDNI INFARKT Z DVIGOM VEZNICE ST VEKG ODVODIH SPREDNJE, STRANSKE IN SPODNJE

STENE: PRIKAZ PRIMERA

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST ELEVATION INANTERIOR, LATERAL AND INFERIOR ECG LEADS: CASE REPORT

Tomaž Podlesnikar*, Marko Gričar**

*Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor** Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekEKG je ključna preiskava pri bolniku s sumom na akutni koronarni sindrom. Akutna zapora leve

descendentne koronarne arterije (LAD) se navadno kaže z dvigom veznice ST v EKG odvodih V1-V4,pogosto sočasno še v V5-V6, I in aVL. Pričujoči sestavek predstavlja primer bolnika, pri katerem se je obakutni zapori LAD in dvigu veznice ST v I, V2-V6 pojavil tudi dvig ST veznice v II, III, aVF. Za takšnospremembo EKG morata biti izpolnjena 2 pogoja: dolga LAD, ki se ovija preko apeksa in prehranjujedobršen del spodnje stene (t.i. "wrap around" LAD), in zapora LAD distalno od prve diagonalne veje. Kerje distalni del medprekatnega pretina (IVS) pri tej anatomski različici prekrvljen izključno preko LAD, jepogostejši zaplet akutnega miokardnega infarkta ruptura IVS.

AbstractECG is a crucial diagnostic tool in evaluation of a patient with suspected acute coronary syndrome.

Acute thrombosis of left anterior descending coronary artery (LAD) usually causes ST elevation in ECGleads V1-V4, often accompanied by ST elevation in V5-V6, I and aVL. In the following article we presenta clinical case of a patient, in whom acute occlusion of the LAD caused, in addition to ST elevation in I,V2-V6, ST elevation in II, III, aVF. In order for such an ECG change to occur 2 conditions have to befulfilled: a long LAD that wraps around the apex and supplies blood to a substantial part of inferior wall(so called "wrap around" LAD) and distal LAD occlusion (after first diagonal branch). Since distal part ofinterventricular septum (IVS) in such anatomical variant receives blood supply exclusively from LAD, IVSrupture is a more common complication of acute myocardial infarction.

UVODEKG je ključna preiskava pri bolniku s sumom na akutni koronarni sindrom in mora biti posnet

najkasneje v 10 min po prvem stiku bolnika z zdravnikom.1 Obravnava bolnika z dvigom veznice ST jeurgentna in zahteva takojšen prevoz na perkutano koronarno intervencijo (PCI) v enega izmedintervencijskih kardioloških centrov. EKG odvodi nam pomagajo pri ugotovitvi mesta srčne ishemije inomogočajo sklepanje glede infarktne koronarne arterije.1,2 Akutna zapora leve descendentne arterije(LAD) se navadno kaže z dvigom veznice ST v odvodih V1-V4, pogosto sočasno še v V5-V6, I in aVL. Dvigveznice ST v EKG odvodih II, III in aVF kaže na akutno transmuralno ishemijo spodnje stene, ki jopraviloma povzročata zapori desne koronarne arterije (RCA) ali leve cirkumfleksne arterije (LCX).2Pričujoči sestavek pa predstavlja primer bolnika, pri katerem se je ob akutni zapori LAD in dvigu vezniceST v I, V2-V6, pojavil tudi dvig ST veznice v II, III, aVF.

253


bilo opravljeno organizirano in strokovno neoporečno. Vendar se imamo za to zahvaliti temu, da se jenesreča zgodila v času, ko smo lahko ustavili precejšnji del rednega operativnega programa in s temtakoj zagotovili ustrezno število osebja ter dejstvu, da so bili ta dan na ključnih mestih razpisanistrokovnjaki, ki imajo obilo izkušenj in znanja in redno opravljajo delo v CUB. Zato so lahko oskrbo hitroin strokovno organizirali, samoiniciativi nekaterih drugih pa gre zahvala, da je bilo pri roki vse potrebno.

V izogib temu, da bi se izven ugodnega časa UKCL odrezal slabše kot tokrat, potekajo od nesrečedalje vse aktivnosti za zagotavljanje načrtov, opreme in usposabljanja zaposlenih za ravnanje v primerumnožične nesreče.

LITERATURA1. Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči »balonarska nesreča Ig 23.8.2012«, Ljubljana, 20122. Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah (ob nesrečah z večjim številom hudo poškodovanih ali

življenjsko ogroženih nenadno obolelih oseb), verzija 1.1. Mestna občina Ljubljana, Ljubljana:20123. Hogan DE, Burstein JL General Concepts. V: Hogan DE, Burstein JL eds. Disaster Medicine. Lippincott

Williams&Wilkins; Philadelphia 2007:1-114. Auf Der Heide E. Disaster response planning and coordination. V: Hogan DE, Burstein JL eds. Disaster Medicine.

Lippincott Williams&Wilkins; Philadelphia 2007:95-1265. Mass Casualty/Trauma event protocol. New York Centers for Terrorism Preparedness and Planning. New York

20066. Fink A. Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA 2008; 22:222-2327. Frykberg ER. Triage: Principles and practice. Scandinavian Journal of Surgery 2005;94:272-2788. Mass casualty management systems : strategies and guidelines for building health sector capacity. WHO;

Geneva 20079. Chaffee MW, Oster NS. The role of hospitals in disaster. V: Ciottone GR ed. Disaster Medicine. Mosby Elsevier;

Philadelphia 2006:34-42

252


255


PRIKAZ PRIMERA 58-letnega bolnika z arterijsko hipertenzijo in sladkorno boleznijo, zdravljeno s peroralnimi

antidiabetiki, smo februarja 2012 sprejeli v UKC Ljubljana zaradi akutnega miokardnega infarkta zdvigom veznice ST (STEMI) sprednje, stranske in spodnje stene.

Približno 4 ure pred obiskom zdravnika je začutil tiščočo bolečino za spodnjim delom prsnice, ki se ješirila na levo stran prsnega koša. Jakost bolečine je po VAS lestvici ocenil na 4/10. Podobno bolečino jev blažji obliki prehodno začutil že pred nekaj dnevi, do tedaj pa tovrstnih bolečin ni poznal in je biltelesno normalno zmogljiv. Ker bolečina ta dan ni minila, je obiskal zdravnika v lokalnem zdravstvenemdomu. Ta mu je posnel EKG, v katerem je bil prisoten dvig ST veznice v I, II, III, aVF in V2-V6 (Slika 1).Zaradi suma na STEMI je prejel nitroglicerinsko pršilo pod jezik (2 vpiha), acetilsalicilno kislino 350 mgp.o., klopidogrel 600 mg p.o., heparin 5000 I.E. i.v., morfij 3 mg i.v. in tietilperazin 6.5 mg i.v. Po zdravilihje bolečina popustila, bolnik je bil urgentno pripeljan v kateterski laboratorij UKC Ljubljana za PCI.Invazivna srčna diagnostika je pokazala subtotalno zožitev leve descendentne koronarne arterije (LAD)na prehodu iz proksimalnega v srednji del, za odcepiščem prve diagonalne veje (D1). Šlo je za dolgoLAD, ki se je preko apeksa ovijala na spodnjo steno (t.i. "wrap around" LAD). Na ostalih venčnih arterijahni bilo pomembnih zožitev. Opravljena je bila balonska predilatacija zožitve LAD in postavitev zzdravilom prevlečene žilne opornice.

Bolnik je bil po posegu kardiorespiratorno kompenziran, brez bolečin v prsih, uvedli smo ACEzaviralec, beta zaviralec, dvojno antiagregacijsko zaščito in statin. V EKG so se razvili Q zobci v V2-V6, II,III in aVF, do odpusta je vztrajal tudi manjši dvig ST veznice v istoimenskih odvodih. Troponin I je bilnajvišji v vzorcu krvi, odvzetem neposredno po PCI (43.9 μg/L), in je v nadaljnjem poteku zdravljenjaupadal. Bolnika smo mobilizirali do hoje po hodniku in ga drugi dan po sprejemu za nadaljnjopoinfarktno rehabilitacijo premestili v matično regionalno bolnišnico.

DISKUSIJALeta 1992 je Sapin s sodelavci prvi objavil znanstveni članek o skupini bolnikov z akutnim

miokardnim infarktom (AMI), povzročenim z zaporo LAD, in s sočasnim dvigom veznice ST vsprednjestenskih in spodnjestenskih EKG odvodih.3 Kasnejše raziskave so pokazale, da takšno EKG slikosrečamo v 6-16% STEMI zaradi tromboze LAD in da sta za to potrebna dva pogoja: dolga LAD, ki se ovijapreko apeksa in prehranjuje dobršen del spodnje stene (t.i. "wrap around" LAD), in zapora LAD distalnood D1.3-6 Prvi pogoj je potreben, da lahko nastane transmuralna ishemija spodnje stene, ki povzročidvig ST veznice v II, III in aVF, medtem ko distalna zapora LAD pomeni, da ishemija ne prizadeneanterobazalnih delov levega prekata (LV). Pri proksimalnih zaporah LAD namreč ishemijaanterobazalnih delov LV povzroči odmik vektorja ishemije navzgor, kar v spodnjestenskih EKG odvodihvidimo kot recipročni spust ST veznice. Tudi kadar imamo proksimalno zaporo anatomske variante"wrap around" LAD, vektor ishemije navadno kaže navzgor (spust ST veznice v II, III in aVF), oziroma sevektorja ishemije anterobazalnih delov LV in spodnje stene izničita, tako da posledično v II, III in aVF nevidimo sprememb ST veznice.5,7

Mnoge raziskave v sklopu AMI so dokazale povezavo med številom EKG odvodov z dvigom vezniceST in velikostjo infarkta ter zgodnjo poinfarktno umrljivostjo.8-10 Vendar ima, kakor večina pravil vmedicini, tudi to svoje izjeme. Ena takšnih je sočasni dvig ST veznice v sprednjestenskih inspodnjestenskih EKG odvodih pri AMI, povzročenim z zaporo LAD. Sasaki s sodelavci je namreč dokazal,da imajo bolniki s sprednjestenskim infarktom in dvigom veznice ST v II, III in aVF manjši obseg AMI(ugotovljenim ultrazvočno na podlagi indeksa krčenja LV) kot bolniki, pri katerih se ST veznica vodvodih spodnje stene zniža ali ne spremeni.5 Sadanandan s sodelavci je ugotovil, da je stopnja okvare(velikost sprednjestenskega AMI in disfunkcija LV) v neposredni povezavi s spremembami ST veznice vII, III in aVF, najhujša je pri spustu ST veznice, vmesna pri odsotnosti sprememb in najmanjša pri dviguST veznice.11 Spust ST veznice v II, III in aVF je bil praviloma povezan z zaporo proksimalne LAD (predodcepiščem D1), odsotnost sprememb ST veznice v največji meri z zaporo srednjega dela LAD in dvigST veznice z zaporo srednjega ali distalnega dela LAD.

Pomemben vpliv "wrap around" LAD se kaže tudi pri prekrvavitvi medprekatnega pretina (IVS). Teganavadno v sprednjih dveh tretjinah prehranjujejo septalne veje LAD, v spodnji tretjini pa septalne vejeRCA. IVS ima tako dvojni dotok krvi, ki ga varuje pred obsežnejšo nekrozo ob zapori ene izmednapajalnih arterij. Pri anatomski različici "wrap around" LAD pa distalni del IVS prehranjuje izključnoLAD, zato se ob infarktu omenjene arterije razvije obsežnejša nekroza distalnega IVS, ki lahko privede

254


257


256


tudi do rupture IVS. Hayashi s sodelavci je ugotovil statistično pomembno višji odstotek ruptur IVS pribolnikih z zaporo LAD, ki so imeli v EKG sočasno dvig ST veznice v sprednjestenskih in spodnjestenskihodvodih (prisoten pri 42,9% bolnikov rupturo IVS in le pri 3,6% ostalih bolnikov s sprednjestenskiminfarktom).6 Celokupna incidenca rupture IVS pri bolnikih s sprednjestenskim AMI in sočasnim dvigomST veznice v sprednjestenskih in spodnjestenskih odvodih je bila 47%, kar kaže na to, da je ruptura IVSpogostejši zaplet AMI ob prisotnosti "wrap around" LAD.

ZAKLJUČEKDifuzni dvig ST veznice v anatomsko nasprotnih EKG odvodih pri bolniku z bolečino v prsih je

značilen za perikarditis, vendar predstavljen primer dokazuje, da takšna EKG slika nastane tudi v sklopuAMI. Sočasni dvig veznice ST v sprednjestenskih in spodnjestenskih EKG odvodih lahko vidimo obdistalni zapori dolge "wrap around" LAD in je povezan z večjim tveganjem za nastanek rupture IVS.

LITERATURA:1. Noč M. Akutni koronarni sindrom. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna Medicina,

četrta izdaja. Ljubljana: Literra Picta; 2011. p. 337-44.2. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS

recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acuteischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography andArrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; andthe Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am CollCardiol 2009; 53(11): 1003-11.

3. Sapin PM, Musselman DR, Dehmer GJ, Cascio WE. Implications of inferior ST-segment elevation accompanyinganterior wall acute myocardial infarction for the angiographic morphology of the left anterior descendingcoronary artery morphology and site of occlusion. Am J Cardiol 1992; 69(9): 860–5.

4. Tamura A, Kataoka H, Nagase K, Mikuriya Y, Nasu M. Clinical significance of inferior ST elevation during acuteanterior myocardial infarction. B Heart J 1995; 74(6): 611–4.

5. Sasaki K, Yotsukura M, Sakata K, Yoshino H, Ishikawa K. Relation of ST-segment changes in inferior leads duringanterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronaryartery. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1340-5.

6. Hayashi T, Hirano Y, Takai H, Kimura A, Taniguchi M, Kurooka A, Ishikawa K. Usefulness of ST-segment elevationin the inferior leads in predicting ventricular septal rupture in patients with anterior wall acute myocardialinfarction. Am J Cardiol 2005; 96(8): 1037-41.

7. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocardiogramin localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34(2) :389–95.

8. Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, Corsa AT, Jones MG, Grande P, et al. Use of initial ST-segment deviation forprediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol 1988; 61(10): 749–53.

9. Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Grazia Franzosi M, Tognoni G, et al. Prognostic significance of theextent of myocardial injury in acute myocardial infarction treatment by streptokinase (the GISSI trial). Am JCardiol 1989; 63(18): 1291–7.

10. Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS, Granger CB, Zabel KM, Pieper KS, et al. Prognostic significance of theinitial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. JAMA 1998; 279(5): 387–91.

11. Sadanandan S, Hochman JS, Kolodziej A, Criger DA, Ross A, Selvester R, et al. Clinical and angiographiccharacteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initialelectrocardiogram during acute myocardial infarction. Am Heart J 2003; 146(4): 653-61.

NESREČA Z BALONOM 23. 8. 2012: PREDBOLNIŠNIČNI POGLED

HOT AIR BALOON ACCIDENT ON 23.8.2012: PREHOSPITAL VIEW

Milan Žnidaršič*, Andrej Fink**, Robert Hajdinjak*, Nedeljka Petrovič-Koren*

*Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, , Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana** Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

V četrtek, 23. 8. 2012 je ekipa PHE Ljubljana opravila eno najbolj zahtevnih reševanj v zgodovinislužbe. Nad Ljubljanskim barjem je zaradi močnega sunka vetra strmoglavil in zagorel zračni balon, vkaterem je bilo 32 ljudi. V reševanje je bilo vključenih veliko ekip iz Ljubljane in okolice. Kljub številnimokoliščinam, ki so oteževale delo reševalnih ekip, smo po splošni oceni akcijo uspešno izpeljali, saj sobili vsi poškodovanci v bolnišnico pripeljani primerno oskrbljeni in hitro, razen štirih, ki so umrli že takojob nesreči. Odkrite pomanjkljivosti pa nam bodo koristile za načrtovanje tovrstnih ukrepanj vprihodnosti.

NESREČA IN SPREJEM KLICANa Ižanski cesti med Ljubljano in Igom se je 23. 8. 2012 ob 7:53 zgodila letalska (balonarska) nesreča.

V bližini Iga, 200 metrov od odcepa za Mateno ob Ižanski cesti v smeri proti Igu, je strmoglaviltoplozračni balon z 32 potniki. Vzrok nesreče je bil strižni veter pri tleh, zaradi česar je biloonemogočeno upravljanje balona. Zaradi hitrega spuščanja je ob prvem udarcu košare ob tla iz njevrglo 5 do 6 oseb. Zaradi dodatnega vzgona in sunkov vetra je balon nato dvignilo v zrak in odneslo vbližnje drevo. Obstaja domneva, da je pri tem poškodovalo dovod plina iz jeklenk do gorilnikov, zaradičesar je prišlo do hitrega iztekanja velikih količin plina, ki se je kmalu vžgal. Sunki vetra so balon ingorečo košaro s preostalimi potniki potiskali nekaj sto metrov v smeri proti Igu. Pri tem je iz košarebalona padla ali poskakala večina potnikov. V košari so ostale 4 osebe, ki so podlegle poškodbam, šedve osebi pa sta pozneje umrli v bolnišnici. 16 oseb je bilo huje ranjenih in 12 lažje.

Prvo informacijo o dogodku je sprejemni dispečer prejel s strani ReCO (112). Podana je bilainformacija, da se je zgodila nesreča balona, poškodovanih naj bi bilo 5 oseb. Med obravnavo prvegaklica je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana ob 7:54:50 uri prejel še klic priče dogodka,ki je povedala, da sta udeležena dva balona, 2 poškodovanca naj bi bila nezavestna in balon, na kateremje bilo 32 ljudi, naj bi gorel. Na podlagi prejetih informacij je sprejemni dispečer ocenil, da gre po vsejverjetnosti za množično nesrečo, zaradi česar je takoj aktiviral Načrt zaščite in reševanja ob masovnihnesrečah.

AKTIVACIJA EKIPKer je bilo že ob klicu jasno, da gre za hudo nesrečo, se je na kraj takoj odpravila večja ekipa: dva

reanimobila, reševalec motorist ter vozilo urgentnega zdravnika z dodatnim zdravnikom in dvemamedicinskima tehnikoma. Prvi je na kraj prišel motorist, kmalu za njim pa ostale ekipe, hkrati zgasilskimi vozili. Očividci, ki so stali na cesti, so po svoji presoji usmerili vozila na obe lokaciji, kjer so bilipoškodovanci. Treba je vedeti, da tudi očividci niso poznali celotne razsežnosti nesreče, le približnolokacijo padca balona.

Prvo ekipo, ki je prišla kmalu za motoristom reševalcem, so usmerili k poškodovancem, ki so senahajali na zahodni strani, 200 metrov od Ižanske ceste. Bili so na močvirnatem travniku, obdanem zblatnimi jarki. Na tem mestu je bilo 5 poškodovancev. Očividci so povedali, da je na drugem mestu,

vzhodno od Ižanske ceste, še več poškodovancev in da tam tudi gori. Zdravnik je na podlagi tehpodatkov razglasil, da gre za masovno nesrečo. To je bilo ob 8:10, torej 17 minut po padcu balona.

Ekipa, ki je šla na vzhodno stran Ižanske ceste, se je že takoj soočila s prvo težavo, saj je gasilsko vozilo,ki je bilo pred njimi, zdrsnilo s kolovoza in ga zablokiralo. Opremo so morali ročno znositi na kraj,približno 300 metrov stran. Na tej lokaciji so ugotovili, da se poškodovanci (število takrat še ni biloznano) nahajajo na zelo velikem območju, dolgem približno 200 metrov in širokem 150 metrov.

Glavne težave, s katerimi smo se morali spopasti, so bile: - veliko število poškodovancev, - obsežnost prostora, kjer so bili razkropljeni (kilometer v dolžino, dve lokaciji)- slaba dostopnost in težak teren (ozke poti, blato, jarki, grmičevje)

OSKRBA IN TRANSPORT POŠKODOVANCEVVodenje: Zaradi načina, kako so ležali poškodovanci, smo razvili dve delovišči, ki sta imeli vsaka

svojega vodjo zdravstvene oskrbe. Skupno vodenje pa je potekalo na vzhodni lokaciji, saj je bilo tamveč poškodovancev. Tam so bili trije zdravniki SNMP, vodja izmene Reševalne postaje in petzdravstvenih tehnikov. Zaradi velikosti prizorišča, razdrobljenosti in nepreglednosti je bilo vodenjelogistično težavno.

Komunikacija: Potekala je preko dispečerske službe in vodje izmene. En dispečer je koordiniral ekipeNMP, za komunikacijo po vertikali je skrbel vodja RP. Uporabljale so se lastne radijske zveze, na dvehkanalih. Stik z drugimi enotami NMP se je vzpostavljal preko telefonov. Težave: premalo prenosnihradijskih postaj, uporaba običajnih delovnih frekvenc, komunikacija preko telefonov je počasna intežavna.

Triaža: Izvajala se je na kraju samem. Izpolnjenih je bilo 22 triažnih kartonov. Težave: hiter transportnekaterih poškodovancev, triažnih kartonov je bilo premalo, niso najbolj primerni. Na kraju je bilo torejstriažirano 7 poškodovancev v I. kategorijo, 7 v II. in 8 v III. Po kasnejši analizi bi jih bilo 9 v I., 7 v II., 12 vIII. In 4 v IV. kategoriji.

Oskrba poškodovancev: Na zahodni lokaciji je bilo 5 poškodovancev, od tega dva z moteno zavestjoin oteženim dihanjem, en s hudimi bolečinami po celotnem telesu zaradi zlomov in kontuzij in dva zmanjšimi poškodbami. Naknadno je na kraj prišla še ena poškodovanka iz vzhodne lokacije. Vodja se jeodločil, da za oskrbo na tem delovišču ne potrebuje nobenih dodatnih ekip, saj je kmalu prispelo šedodatno reševalno vozilo. Potrebna so bila le reševalna vozila za transport poškodovancev.

Vzhodna lokacija:Vodenje triaže in oskrbe poškodovanih na vzhodni lokaciji je prevzela zdravnica, ki je na prizorišče

prispela prva. Kasneje se je pridružil še koordinator prevozov, ki je skrbel za odvoze po prioritetipoškodb. Težaven dostop (zaradi jarkov, blata, grmovja) ter velika razpršenost poškodovancev, ki jeoteževala pregled nad dogajanjem, sta bili glavni težavi pri oskrbi. Vso opremo je bilo treba prenestiročno zaradi slabe prehodnosti terena. Izdatno pomoč pri nadaljnji oskrbi primarno že triažiranihpoškodovancev so nudile ekipe NMP iz okoliških regij, ki so bile večinoma usmerjene na vzhodno stran.Ob grozečem dežju je bil postavljen mobilni šotor, kjer so že oskrbljeni poškodovanci pod nadzorommedicinskega tehnika čakali na transport.

Zaradi skokov iz gorečega balona (z višine med 3 in 5 metrov) so prevladovale poškodbe okončin terprsnega koša ter opekline. Oskrbljenih je bilo 22 poškodovancev, med katerimi je bil tudi 8-letni dečeks hujšimi opeklinami. Nudena je bila analgezija s sedacijo, tekočinska podpora, imobilizacija ter oskrbaopeklin. Opravljeni sta bila dve hitrosekvenčni intubaciji pri politravmatiziranih z opeklino dihalnih poti.Na vzhodni strani so bile tudi edine žrtve nesreče - štiri zoglenela trupla v košari balona. Opravljen je bilprimarni transport oskrbljenega poškodovanca s helikopterjem v SB Celje.

Vključene ekipe NMP: V reševanju je sodelovalo je 25 ekip NMP, 2 helikopterja, 68 zdravstvenihdelavcev, 12 zdravnikov. Iz PHE Ljubljana je bilo na kraju 15 vozil (vključno motor, vozilo urgentnegazdravnika in vozilo vodje izmene). Sodelovale so ekipe NMP: Kranj in Domžale (po 2 vozili), Škofja Loka,Logatec, Litija in Kočevje; Pacient d.o.o. s 4 vozili ter HNMP in GRS po en helikopter.

Lokacija transporta: Določala se je po dogovoru med vodjo izmene, dispečerskim centrom,glavnima zdravnikoma in nadzornim travmatologom UKC. Težava: določanje lokacije transporta,predvsem glede helikopterjev (pravilna izbira bolnišnic).

259


258


Vpoklic dodatnih kadrov: Na RP vpokličejo 8 ljudi, na SNMP ni bilo vpoklica.Redna dejavnost RP: 1 ekipa RP in 1 ekipa ZD Domžale. Ko so prihajali dodatni ljudje na delovno

mesto, so se vključevali v redno delo. Nenujni prevozi so se predali zasebnemu podjetju. V časuizvajanja aktivnosti se je opravilo 14 nujnih intervencij in prevozov.

Redna dejavnost SNMP: V ambulanti je ostal 1 zdravnik in 3 medicinske sestre za opravljanjeambulantne dejavnosti in sprejemanje klicev. Zaradi izredne situacije in pomanjkanja osebja za rednodelo na SNMP je pomagalo tudi osebje IPP, ki je prizadete paciente s SNMP prevzemalo brez predhodnediagnostike.

Dinamika aktivacije in transporta:

Zaključek intervencije: Po preverjanju števila poškodovancev vodstvo predbolnišnične NMP ob10:50 razglasi zaključek intervencije. Celotna intervencija je trajala tri ure; zadnji poškodovanec je biltransportiran ob 9:21, torej v uri in pol od dogodka. Oskrbljeno in transportirano je bilo 28 ljudi, 4 soumrli na kraju dogodka (zogleneli v košari balona ob eksploziji plina).

ZAKLJUČEKPo koncu intervencije na kraju nesreče se aktivnosti niso končale. Ekipe so se morale urediti, dopolniti

opremo in se pripraviti na nadaljnje delo, saj mora naša služba tudi po taki akciji takoj delovatinormalno. Vodstvo pa se je moralo udeležiti tiskovne konference, kjer je podalo izjavo za javnost, sledileso tudi individualne izjave za posamezne medije. V naslednjih dneh in tednih smo napisali poročila inopravili analize.

Skupno mnenje je bilo, da je bilo reševanje uspešno. Poškodovanci so bili dobro oskrbljeni in hitrotransportirani v bolnišnice. Posebej smo zadovoljni z odličnim sodelovanjem z ostalimi prehospitalnimienotami, ki so se tudi izredno hitro odzvale na naše pozive. Kot zelo dobro smo ocenili sodelovanje zdrugimi službami: gasilci, policisti in ostalimi sodelujočimi v reševanju. Ugodna okoliščina je bil časdogodka, saj je ob tej uri na razpolago nadpovprečno število ekip NMP.

Glavne težave so bile povezane z velikostjo prizorišča, saj je komunikacija na tako velikem področjumočno otežena, s tem pa tudi nadzor nad potekom akcije. Druga težava je bila uporaba triažnihkartonov, ki so se izkazali za pomanjkljive, predvsem zaradi slabe preglednosti. Tretja težava pa je bilakomunikacija z bolnišnicami, saj je prišlo do nekaterih nesporazumov o cilju transporta s helikopterji inpri obveščanju sprejemnih bolnišnic. Odkrite pomanjkljivosti bodo temelj za bodoče načrte in vaje.

Za konec bi se v imenu PHE Ljubljana še enkrat želeli zahvaliti vsem ekipam, ki so sodelovale prireševanju na terenu, tako medicinskim kot nemedicinskim. Uspešno izpeljano reševanje je zasluga vsehvas!

LITERATURA:1. Poročila, vključena v Analizo nesreče balona, URSZR pri MORS.

Nesreča 7:53 Odhod 1. reševalnega vozila 8:24

Prvi klic 7:54 Prihod 1. poškodovanca v UKC 8:37

Prihod motorista 8:03 Prvi val: 13 poškodovancev 8:40

Prihod 1. reanimobila 8:07 Drugi val poškodovancev 9:06

Objava masovne nesreče 8:10 Zadnji poškodovanec pride v UKC 9:31

Prihod 1. zunanje ekipe (Domžale) 8:24 Zadnji transport (v SB NM) 9:21

JE VSAKA SINKOPA RES SAMO SINKOPA?

IS THERE MORE TO SOME SYNCOPES THAN MEETS THE EYE?

Špela Baznik

Splošna nujna medicinska pomoč Ljubljana, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrehospitalna enota Ljubljana vsakoletno obravnava več kot 10.000 nujnih intervencij, od tega je v

skoraj četrtini primerov aktiviran reanimobil z dvema reševalcema in zdravnikom. Velikokrat smo obklicu o sinkopi v dilemi, kakšno prioriteto nujne intervencije določiti, tudi ni vedno takoj jasno, zakakšen vzrok sinkope gre, nemalokrat pa na samem kraju intervencije ugotovimo tudi pridruženepoškodbe, kar je prikazano v primeru bolnice, ki smo jo obravnavali januarja letos.

AbstractPrehospital unit Ljubljana annually handles more than 10.000 urgent interventions; in almost one

fourth of those, an ambulance with two EMTs and a doctor is activated. When handling a syncope, weare often presented with a dilemma as to what priority of an urgent intervention to define, nor is italways clear what caused the syncope. Sometimes, additional trauma is diagnosed upon examinationof the patient; a situation which is also described in the case of the female patient we treated in Januaryof this year.

IZHODIŠČESinkopa je prehodna izguba zavesti zaradi globalne hipoperfuzije možganov, ki jo zaznamujejo hiter

nastanek, kratek čas trajanja in spontano, hitro in popolno okrevanje (1).V grobem ločimo tri vrste sinkop: refleksne, sinkope zaradi ortostatske hipotenzije ter kardiogene

sinkope (1). Vsakodnevno na številko 112 in direktno telefonsko številko SNMP Ljubljana prejmemo več klicev o

sinkopi in želji po takojšnji pomoči. Glede na kratko anamnezo po telefonu se odločimo za prioritetonujne intervencije na terenu. Dispečerski sistem v Sloveniji ni povsod enak. V PHE Ljubljana dokončnostopnjo prioritete izvoza nujnega reševalnega vozila določi ali dispečer sam (ob povsem jasnem izvozureanimobila) ali ob dodatni prevezavi klica zdravnik na SNMP.

Večinoma izvoz reanimobila pri sinkopah ni potreben, če pa se zavest bolnika med kratkimtelefonskim pogovorom z očividcem ne popravlja ali če je anamnestično jasno, da gre lahko za resnejšobolezen (poškodba, kardiogena sinkopa, pljučna embolija, huda krvavitev, možganska kap), se takojaktivira reanimobil. Vsekakor je čas do aktivacije reanimobila ob takih klicih zaradi samega pogovora zočividcem lahko tudi nekaj minut daljši, kar sicer škoduje statistiki in predolgim aktivacijskim časomreanimobila, je pa ob trenutni naravi dela na SNMP Ljubljana in dispečerskega sistema PHE Ljubljanalogična poteza, saj izvoz reanimobila ob številnih klicih za nujno intervencijo vsakič ni niti mogoč nitismiseln.

V letu 2012 je Reševalna postaja Ljubljana opravila 10.643 nujnih intervencij, od tega je bil izvozreanimobila izveden v 2450 primerih, v 65 primerih pa so reševalci po prihodu na teren vpoklicali šezdravnika. Od skupno 2515 primerov je zdravnik kot glavno diagnozo na Protokolu za nujnointervencijo v 192 primerih opredelil sinkopo.

Statistična obdelava Protokolov nujne intervencije (s pomočjo programa IRIS ZD Ljubljana) z glavnodiagnozo sinkopa (vseh primerov 192) pokaže pomembno motnjo srčnega ritma pri 31 (16,1 %)

261


260


bolnikih (1 supraventrikularna tahikardija, 24 atrijskih undulacij ali fibrilacij, 4 ventrikularneekstrasistole, 2 kompletna AV bloka), DKB pri 4 (2,1 %) bolnikih, LKB prav tako pri 4. Bolečina je bilaprisotna pri 35 (18,2 %) bolnikih. Hipotenzija je bila izmerjena pri 24 (12,5 %) bolnikih (8 sistolni krvnitlak pod 80 mmHg, 16 sistolni krvni tlak med 80 in 99 mmHg), nižja oksimetrija (pod 91 %) pri 11 (5,7%). Motnja zavesti je bila opisovana pri 43 (22,4 %) bolnikih (zmedenost 24, somnolenca 7, sopor 7,koma 5), GCS med 9 in 13 v 12 (6,2 %) primerih, GCS pod 9 v 11 (5,7 %). Uživanje alkohola je bilo prisotnov 11 (5,7 %) primerih, uporaba psihoaktivnih snovi v 2 (1,0 %). Večino bolnih (119; 62,0 %) so pripeljalina Internistično prvo pomoč ali na Urgentni kirurški blok UKC Ljubljana (15; 7,8 %), ostale pa sopripeljali na druge oddelke ali pa niso bili pripeljani (18; 9,3 %).

PRIKAZ PRIMERA84-¬letno gospo so svojci, potem ko so slišali, da je nekaj zaropotalo, našli na tleh v sobi z

okrvavljenim nosom, bila je slabo odzivna. Po klicu na 112 je bila aktivirana ekipa PHE Ljubljana –reanimobil z dvema reševalcema in zdravnico. Ob prihodu na mesto dogodka se je gospa žepogovarjala, ležala je s hrbtom na tleh. Svojci so povedali, da je bila vsaj 5 minut nezavestna, gospa pa,da se ji je pred padcem stemnilo. Pred dogodkom je bila normalno pokretna, zdravila se je zaradiarterijske hipertenzije in hiperholesterolemije. Med primarnim pregledom je ekipa NMP ugotovilaprosto dihalno pot, normalno slišno dihanje obojestransko, sat. 92 do 93 %, ritmično srčno akcijo sfrekvenco 60/min brez jasnih šumov, mehak in neboleč trebuh, prsni koš in medenico brez znakovpoškodbe, večjo razpočno rano na nosu, sledove krvi v ustih, GCS 14 (-1 točka: na zvok odpre oči). Obodsotnosti motorike v spodnjih okončinah so ob nevrološkem pregledu ugotovili paraplegijo spodnjihokončin in odsotnost občutka za dotik v celoti pod nivojem Th4. Občasno je gospa spontanopremaknila prste na desni nogi. Plantarni odgovor je bil obojestransko v ekstenziji. Gospa je spontanogibala z obema zgornjima okončinama, tožila je o bolečini v obeh ramenih, kjer pa jasnega znaka zapoškodbo ni bilo videti. Gospo so imobilizirali s trdo vratno opornico in zajemalnimi nosili, vzpostaviliintravenozno pot, posneli EKG. Gospa je prejela antiemetik tietilperazin in analgetik piritramid ter kisikprek nosnega katetra, oskrbljena je bila rana na nosu.

Gospa je bila pripeljana v urgentni blok UKC Ljubljana, kjer so po ponovnem pregledu bolniceopravili rtg glave, nosu, vratne, prsne in ledvenokrižne hrbtenice, medenice s kolkoma in pc. Ugotoviliso zlom nosne kosti in sum na svež zlom C5 in C7, zaradi česar so opravili še CT celotne hrbtenice inglave, kjer so ugotovili suspektni zlom v korpusu C4, napredovane degenerativne spremembe celotnehrbtenice, na nivoju C5/C6 dorzalni osteofit, ki je za 7 mm protrudiral v spinalni kanal in pomembnoutesnjeval duralno vrečo in levi lateralni recesus. Na CT glave svežih sprememb ni bilo videti. Opraviliso še MR vratne hrbtenice, ki je pokazala degenerativno spinozo spinalnega kanala z utesnitvijo duralnevreče na nivoju C5/C6 in znake mielopatije C5/C6 (Slika1).

Gospa je v urgentni ambulanti uro in pol po prihodu prejela še metilprednizolon v visokem odmerku(3 g). Še isti dan je bila operirana, narejena je bila repozicija protrudiranih kompleksov in osteosintezana nivoju C5-C7 s sprednjim pristopom. Gospa je bila po operaciji ekstubirana ter premeščena v Enotoza intentivno terapijo UKC Ljubljana. Čez 3 dni je bila potrebna še stabilizacija in anteriornadekompresija poškodovane vratne hrbtenice. Po operaciji gospa ni več zmogla spontanega dihanja,potrebovala je vazopresorno in inotropno podporo, ob sepsi in pljučnici pa tudi antibiotičnozdravljenje. Kljub vsemu podpornemu in vzročnemu zdravljenju je prišlo do multiorganske odpovedi,gospa je po dobrem mesecu dni po poškodbi umrla.

ZAKLJUČEKPogosto se šele po prihodu na kraj intervencije izkaže, da gre pri bolniku, pri katerem ob klicu na 112

ni bilo jasne slike, da bi lahko šlo za poškodbo, tudi za težjo poškodbo. V prikazanem primeru je bil klicna 112 sprva opisan kot ortostatska sinkopa, zaradi nekajminutne motnje zavesti se je aktiviralreanimobil. Ekipa NMP je na kraju intervencije ugotovila, da je pri gospe ob najverjetneje ortostatskisinkopi ob padcu prišlo tudi do poškodbe hrbtenjače in hudih nevroloških izpadov.

Ob vsaki obravnavi sinkope je pomembno čimprej pridobiti čim več anamnestičnih podatkov ternatančno pregledati bolnika in ga pravilno oskrbeti že na samem kraju intervencije, da ne spregledamopridruženih poškodb, ki lahko nastanejo ob sinkopi.

Zahvala za pomoč pri pripravi prispevka: Said Al Mawed, Mateja Škufca Sterle, Andrej Gadžijev,Tomislav Mirković, Janez Peršak, Stanko Derajić.

LITERATURA 1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc J, Brignole M, Dahm J, et al. Guidelines for the diagnosis and management

of syncope (version 2009). European Heart Journal. 2009; 30, 2631–2671.

262


PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE IN ZDRAVSTVENE TEHNIKE

NURSES' PROGRAMME Slika 1. MR preiskava vratne hrbtenice, ki kaže utesnitev duralne vreče na nivoju C5/C6.

265


264


OBRAVNAVA REDKIH NUJNIH STANJ V URGENCI S STALIŠČA ZDRAVSTVENE NEGE

NURSING CARE OF RARE EMERGENCIES

REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z GLAVOBOLOM, BOLEČINO V PRSIH ALI TREBUHU

RARE EMERGENCY CONDITIONS IN PATIENTS WITH HEADACHE,CHEST PAIN OR ABDOMINAL PAIN

Petra Klemen

Zravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Nujna medicinska pomoč, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekPrispevek obravnava nekatera redka nujna stanja, na katera moramo pomisliti pri obravnavi bolnikov

z glavobolom, bolečino v prsih ali bolečino v trebuhu, saj lahko ima spregledanje teh stanj in zakasnitevpri zdravljenju za bolnike resne ali usodne posledice.

AbstractThe article describes some rare emergency conditions which must be considered in the management

of patients with headache, chest pain or abdominal pain, because misdiagnosis and delayed treatmentcan lead to serious or fatal consequences for the patient.

UVODPreobremenjenost urgentnih služb pri nas in v svetu postaja vedno večji problem. V situaciji, ko je

urgentni zdravnik preobremenjen z obravnavo bolnikov, ki prihajajo zaradi nenujnih ali kroničnih težav,mora biti še posebej pozoren, da ne spregleda nekaterih sicer pogostih nujnih stanj, ki se kažejo znetipično anamnezo in klinično sliko, ali pa stanj, ki so redka, njihovo spregledanje, zakasnitev pridiagnozi in zdravljenju pa ima za bolnika usodne posledice. Prispevek obravnava samo nekatere, bolj»znane« primere takšnih redkih nujnih stanj.

REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z GLAVOBOLOMRazdelitev in vzroke glavobolov prikazuje tabela 1.Pozorni moramo biti na vsakega bolnika, ki navaja spremembo v dosedanjem vzorcu glavobolov

(prvi pojav hudega glavobola, najhujši glavobol doslej, stopnjujoča se bolečina tekom nekaj dni,pomembna razlika glede na prejšnje glavobole, navajanje pridruženih simptomov). Bistveno je, daločimo primarni glavobol od sekundarnega in nujno stanje od nenujnega. Pri vsakem novonastalemglavobolu pri bolniku, starejšem od 50 let, moramo pomisliti na sekundarni vzrok, dokler ne dokažemodrugače (čeprav so še vedno pogostejši primarni glavoboli).

Subarahnoidna krvavitev (SAH). Letna incidenca je okoli 7-9/100.000. Ponavadi prizadene bolnikemed 35 in 65 letom. Gre za spontano krvavitev v subarahnoidni prostor, ki je posledica rupturiraneanevrizme (v 75 %), arteriovenske malformacije (v 5 %) ali neznanega vzroka (v 20 %). Rizični dejavnikiso kajenje, zloraba alkohola, arterijska hipertenzija in motnje koagulacije. Tveganje je tri- do petkratvečje, če so imeli ožji sorodniki SAH. Praviloma je glavobol hud, nenaden (nastane znotraj nekajsekund do minut), tipična lokacija je v zatilju. Pri petini bolnikov se pojavi pri naporu. Obstajajo tudiprimeri, ko je glavobol subtilen. Bolnik bruha ali ga sili na bruhanje. Skoraj polovica bolnikov ima obpregledu normalni nevrološki status in normalne vitalne znake; pri ostalih ugotovimo motnje zavesti,krče, motnje vida ali nevrološke izpade. Pogosto so izraženi meningealni znaki. Podatki kažejo, da imamanj kot 25 % bolnikov, ki navajajo nenaden in najhujši glavobol doslej, dejansko SAH. Za diagnozo jepotrebno opraviti CT. Če je izvid negativen, naredimo lumbalno punkcijo. Zdravljenje zajema

266


nevrokirurško oskrbo, vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka in možganskega pretoka, hidracijo,nimodipin (kalcijev antagonist, ki zmanjšuje vazospazem) ter protibolečinsko terapijo. Smrtnost je okoli20-30%.

Meningitis. Gre za akutno vnetje možganskih ovojnic, ki ga povzročajo bakterije (gnojni meningitis -pnevmokok, meningokok, H. influenzae; serozni meningitis – B. burgdorferi, M. tuberculosis, leptospire),virusi, pa tudi glive in paraziti. Incidenca bakterijskih meninigitisov pri odraslih v razvitem svetu je 2-6/100.000 letno. Pri otrocih in v nerazvitih državah je višja. Rizični dejavniki so otitis, sinusitis, oslabljenaimunost, splenektomija, alkoholizem, sladkorna bolezen, malignomi, poškodba glave in nevrokirurškiposegi. Pogostost klopnega meningitisa (meningoencefalitisa) v zadnjih letih v Sloveniji je 200-370primerov letno.

Glavobol je hud in nastane naglo v zgodnjem obdobju bolezni. Kasnejši znaki so trd vrat, fotofobija,motnje zavesti, krči (20%) in nevrološki izpadi (20%). Bolnik ima praviloma vročino. Po koži lahkoopazimo petehije (lahko samo na nekaj mestih ali sploh ne).

Odsotnost vročine in trdega vratu ne izključujeta meninigitisa! Bolniki z virusnim meningitisom somanj prizadeti. Kadar vnetje zajame možganske ovojnice in možgansko tkivo hkrati, govorimo omeningoencefalitisu.

Za diagnozo je potrebna lumbalna punkcija. Pri bakterijskem meningitisu je potrebno takoj začeti zempirično antibiotično terapijo, poleg tega damo deksametazon i.v. Pri sumu na herpetični meninigitisdamo aciclovir iv. Pri meningokoknem meningitisu je potrebna profilaksa oseb, ki so bili z bolnikom vkontaktu (rifampicin ali ciprofloksacin).

Intrakranialna venska tromboza. Tromboza možganskih ven in duralnih venskih sinusov je redka.Incidenca je okoli 0,3-0,4/100.000 letno. Vzroki so nosečnost, porod, oralni kontraceptivi, poškodbeglave, dehidracija, motnje strjevanja krvi, malignomi, kronične vnetne bolezni in po lumbalni punkciji.Simptomi se razvijajo znotraj nekaj dni do tednov. Pojavi se glavobol, bruhanje, krči, lahko motnje vida,žariščni nevrološki znaki in papiledem. Za diagnozo je potrebna CT- ali MR- venografija. Koristno jedoločanje D-dimerja. Zdravljenje je antikoagulantno ali simptomatsko. Smrtnost je okoli 10 %.

Temporalni arteritis. Večinoma nastane pri bolnikih, starejših od 50 let, pogosteje pri ženskah.Incidenca je 15-30/100.000 letno. Bolniki navajajo novonastali glavobol, ki traja nekaj tednov, je hud inutripajoč, največkrat v frontotemporalnem predelu. Ostali simptomi in znaki so klavdikacija čeljusti inobčutljiva ter slabše pulzirajoča/nepulzirajoča temporalna arterija. Najbolj resna komplikacija je izguba

267


PRIMARNI GLAVOBOLI

Migrena Tenzijski glavobol Glavobol v rafalih

SEKUNDARNI VZROKI

Vaskularni vzroki

Subarahnoidna krvavitevIntracerebralna krvavitevSubduralni/epiduralni hematomMožganska kapMožganska venska trombozaTemporalni arteritisDisekcija karotidne/vertebralne arterije

Okužbe zunaj CŽS

Sistemske okužbeSinusitisZobne okužbeOkužbe ušesa

Možganski tumor

Benigna intrakranialna hipertenzija

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Okužba CŽSMeningitisEncefalitisMožganski absces

ZdravilaNitrati/nitritiMAO inhibitorjiZloraba analgetikov

Oftalmološka stanjaGlavkomIritisOptični nevritis

Ostali vzroki

HipertenzijaHipoksijaHiperkapnijaHipoglikemija

Tabela 1. Primarni glavoboli in vzroki sekundarnega glavobola.

Zdravljenje je odvisno od klinične prizadetosti bolnika. Pri tenzijskem pnevmotoraksu je potrebnatakojšnja igelna punkcija (v 2.-3. medrebrnem prostoru v medioklavikularni liniji), ki ji sledi torakalnadrenaža (4.-5. medrebrni prostor v sprednji aksilarni liniji).

REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLEČINE V TREBUHUStanja, ki povzročajo bolečino v trebuhu, in njihovo lokalizacijo prikazuje tabela 3.

Tabela 3. Vzroki bolečine v trebuhu.

Mezenterična ishemija. Je nujno stanje, ki nastane kot posledica tromboze ali embolije a.mesenterice superior (70%), tromboze mezenterične vene (5%) ali zmanjšane prekrvavitve prizmanjšanem srčnem iztisu (20%). Na diagnozo moramo pomisliti pri starejših bolnikih, bolnikih zatrijsko fibrilacijo ali srčnim popuščanjem. Incidenca je okoli 90-200/100.000.

Značilna je huda bolečina v trebuhu, ki ni v sorazmerju z ugotovitvami pri kliničnem statusu, inhipovolemija, ki vodi v šok. Bolniki bruhajo, nekateri imajo tudi drisko. V približno polovici primerov seže nekaj dni prej pojavi blažja bolečina. Pri laboratorijskih preiskavah ugotovimo zvišane levkocite inmetabolno acidozo. Za diagnozo potrebujemo CT angiografijo. Glavni življenjsko ogrožajočikomplikaciji sta septični peritonitis in multiorganska odpoved, kar je posledica širjenjamikroorganizmov iz odmrle črevesne stene. Zdravljenje zajema nadomeščanje tekočin, antibiotike inpo potrebi heparin. Potrebna je kirurška odstanitev odmrlega črevesja. Prognoza je slaba.

Perforacija gastrointestinalnega trakta. Pri predrtju stene želodca, dvanajstnika, tankega alidebelega črevesja pride vsebina iz prebavil v trebušno votlino, kar povzroči nastanek peritonitisa.Vzroki so peptični ulkus, apendicitis, karcinom, divertikulitis, kronična vnetna črevesna bolezen,ishemija a.mesenterice superior, poškodba trebuha. Pojavi se nenadna huda bolečina na mestuperforacije, ki je konstantna in se poslabša s premikanjem ali globokim dihanjem. Sčasoma se razširi naves trebuh. Bolnik bruha, je bled, tahikarden, hipotenziven. Pri kliničnem pregledu ugotovimoobčutljivost trebuha in defans. Po nekaj urah se razvije difuzni peritonitis z distenzijo trebuha inneslišno peristaltiko. Diagnozo potrdimo s pomočjo rentgenske slike (prosti zrak pod prepono – ninujno!) ali CT. Večinoma je potrebno takojšnje kirurško zdravljenje. V okviru NMP nadomeščamotekočine in damo opiatne analgetike.

Ruptura anevrizme abdominalne aorte. Pogostost anevrizme trebušne aorte (> 3 cm) pri bolnikihnad 50 let je 3 %, pogosteje pri moških. Pomembna je genetska nagnjenost. Ponavadi potekaasimptomatsko in jo ugotovimo naključno pri ultrazvočnem pregledu. Tveganje za rupturo prianevrizmi, manjši od 5,5 cm, je 1% letno, medtem ko je pri anevrizmah, večjih od 6 cm, 25% letno. Večjetveganje za rupturo je pri povišanem krvnem tlaku in kadilcih. Pri rupturi anevrizme nastaneintermitentna ali stalna bolečina v trebuhu, ki se širi v hrbet ali dimlje (ne zamenjati z ledvičnimikolikami!), in šok. V okviru NMP nadomeščamo tekočine (vzdržujemo sistolični krvni tlak < 100 mmHg)in damo analgetike.

Potrebnen je takojšen kirurški poseg. Pri zdravljenju je smrtnost 40%, sicer pa 100%. Torzija testisa. Torzija lahko nastane kadarkoli, je pa najpogostejša med 11 in 30 letom. Letna

incidenca pri moških, mlajših od 25 let, je 1/4000. Torzija nastane zaradi nenormalne fiksacije testisa

269


vida (zaradi ishemičnega optičnega nevritisa), zato je treba z zdravljenjem pričeti takoj. Pri diagnozi jepomembna biopsija prizadete arterije, značilna je tudi povišana sedimentacija (nad 40). Zdravimo zglukokortikoidi.

REDKA NUJNA STANJA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z BOLEČINO V PRSIHVzroki za bolečino v prsih (pogosta in redka stanja) so prikazani v tabeli 2.

Tabela 2. Vzroki bolečine v prsih.

Disekcija aorte. Gre za natrganje dela aortne stene, ki povzroči, da kri vdre med posamezne plastižilne stene in jih razdvoji. Kadar disekcija pretrga vse plasti, govorimo o rupturi. Glavni dejavniktveganja je arterijska hipertenzija. V klinični sliki ugotavljamo hudo, ostro, »trgajočo« bolečino, slabost,bruhanje, v okoli 10 % pride do sinkope, v okoli 15 % primerov se pojavijo nevrološki simptomi. Priprizadetosti ene ali obeh a. subklavij (v okoli 20 %) pride do razlike v krvnem tlaku na zgornjihokončinah. Pri proksimalni disekciji lahko pride do prizadetosti ustij koronark in do ishemičnihsprememb v EKG. V diagnostiki naredimo ultrazvok, rentgenogram prsnega koša (razširjenmediastinum), CT, MR, kontrastno aortografijo. Cilj predbolnišničnega zdravljenja je zniževanje krvnegatlaka (ciljna vrednost je 100/60 mmHg) in srčne frekvence (na 60-80/min). Temeljno zdravilo je betablokator i.v. Potrebna je analgetična terapija. Dokončno zdravljenje je kirurško, pri nezapleteni disekcijitipa B pa konzervativno.

Miokarditis. Je vnetje srčne mišice, ki ga povzročajo virusi, bakterije, paraziti, toksini, zdravila aliimunološke reakcije. Klinična slika je odvisna od stopnje prizadetosti srčne mišice. Bolniki imajo tiščočobolečino v prsih, palpitacije, lahko tudi vročino, bolečine v mišicah in glavobol. V hudih primerih sepojavi srčno popuščanje ali nenadna smrt. Bolezen včasih poteka blago in mine neopaženo. EKG jenormalen ali kaže nespecifične spremembe. Srčni encimi so zvišani. Ehokardiografija ne kažespecifičnih sprememb. Novejše preiskave temeljijo na označenih antimiozinskih protitelesih, ki sekopičijo v prizadetih miocitih. Zdravljenje je simptomatsko, pri bakterijskih miokarditisih damoantibiotike.

Perikarditis. Gre za vnetje osrčnika, ki je idiopatsko ali nastane kot posledica okužbe, malignomov,zdravil, revmatskih obolenj, obsevanja, uremije, miksedema ali postinfarktno. Značilna je ostra,zbadajoča bolečina v prsih, ki se širi v vrat, hrbet, levo roko in se poslabša pri premikanju ali dihanju.Najhujša je v ležečem položaju in se zmanjša, če bolnik sedi in se nagne naprej. Najpomembnejšifizikalni znak je perikardialno trenje , ki ga najbolje slišimo na levem spodnjem robu prsnice ali apikalno,kadar bolnik sedi in je nagnjen naprej. V EKG ugotovimo difuzne elevacije ST spojnice, kasneje padifuzne negativne T valove. Za diagnozo je potrebna ehokardiografija. V primeru pridruženegamiokarditisa so povišani srčni encimi. Zdravljenje je odvisno od vzroka. Večina bolnikov z idiopatskimali virusnim perikarditisom ima nenevarni potek, ki mine v dveh tednih; pomagajo nesteroidniantirevmatiki.

Spontani pnevmotoraks. Gre za nabiranje zraka v plevralni votlini med parietalno in visceralnoplevro. Primarni spontani pnevmotoraks nastane pri mlajših odraslih brez pljučne bolezni, je blažji inpraviloma ne povzroči tenzijskega pnevmotoraksa. Incidenca je 7-10/100.000 (pri mlajših moškihkadilcih, ki so vitki in višji od 193 cm, pa celo 200/100.000). Sekundarni spontani pnevmotoraks nastanepri bolnikih z znano boleznijo pljuč (najpogosteje KOPB) in povzroči hujšo klinično sliko. Incidenca je 2-6/100.000.

Simptomi so odvisni od velikosti pnevmotoraksa, hitrosti nastanka in osnovnega vzroka. Večinabolnikov ima ostro bolečino na strani pnevmotoraksa. Obsežni pnevmotoraks, zlasti pri bolnikih s KOPB,povzroči dispnejo, tahikardijo, hipotenzijo in hipoksijo. Na strani pnevmotoraksa je dihanje neslišno alislabo slišno. Diagnozo potrdimo s pomočjo CT, rentgenograma prsnega koša in ultrazvoka pljuč.

268


Osteomuskularna bolečina Perikarditis Ruptura požiralnika

Ishemija srčne mišice Miokarditis Gastritis

Pljučna embolija Plevritis Herpes zoster

Pljučnica Disekcija aorte Anksioznost

Spontani pnevmotoraks Refluks / spazem požiralnika Tietzejev sindrom (kostohondritis)

DIFUZNA BOLEČINA: anevrizma aorte, zgodnja faza apendicitisa, ileus, dibetična ketoacidoza, gastroenteritis, mezenterična ishemija,odtegnitev narkotikov, pankreatitis, perforacija črevesja, peritonitis, volvulus

DESNI ZGORNJI KVADRANT: žolčne kolike, holecistitis, holangitis,retrocekalni apendicitis, hepatitis, hepres zoster, ishemijamiokarda, perforacija ulkusa dvanajstnika, pljučnica, pljučnaembolija

LEVI ZGORNJI KVADRANT: ulkus želodca, gastritis, hepres zoster,ishemija miokarda, pljučnica, pankreatitis, pljučna embolija,ruptura vranice

DESNI SPODNJI KVADRANT: aortna anevrizma, apendicitis,Chronova bolezen, divertikulitis slepega črevesja, ektopičnanosečnost, endometrioza, herpes zoster, vkleščena invinalnahernija, ishemični kolitis, Meckelov divertikulitis, ruptura ovarijskeciste, torzija ovarija, pelvično vnetje, absces psoasa, enteritis,torzija testisa, kamni v sečevodu

LEVI SPODNJI KVADRANT: aortna anevrizma, divertikulitis,ektopična nosečnost, endometrioza, herpes zoster, vkleščenaingvinalna hernija, ishemični kolitis, ruptura ovarijske ciste, torzijaovarija, pelvično vnetje, absces psoasa, enteritis, torzija testisa,kamni v sečevodu

REDKI VZROKI NENADNE SRČNE SMRTI

SUDDEN DEATH IN PATIENTS WITHOUT STRUCTURAL HEARTDISEASE

Matej Mažič

Zdravstveni dom Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva 5, 3000 Celje

IzvlečekNenaden, nepričakovan srčni zastoj prizadene predvsem bolnike z znano ali še neodkrito koronarno

srčno boleznijo. Vendar so strokovnjaki postali pozorni tudi na tiste nenadne srčne smrti, ki so semanifestirale na strukturno povsem zdravih srcih. Te so najpogosteje prizadele mlade ljudi, v aktivni faziživljenja, ki so bili do dogodka povsem zdravi. Najpogostejši vzroki so bili Long QT sindrom, Brugadasindrom, WPW sindrom, kateholaminsko inducirana VF, torsade de point in še nekatere druge zeloredke, v prispevku le omenjene bolezni. Z razvojem magnetnoresonančne tehnologije in genetskegatestiranja bomo v prihodnje dobršen del tudi za zdaj nepojasnjenih srčnih zastojev v bodoče raziskaliin indentificirali vzrok.

AbstractSudden unexpercted cardiac death generally occurs in persons with known or previously

unrecognized heart disease. However, it has become evident that it occurs often enough in patientswithout any identifiable structural abnormallity to warrant the cardiologist attention. Mostly, it concernyoung, active and otherwise healthy individuals. Although mechanical cardiac function may seemnormal, such patients might have certain discrete anatomic abormalities, unidentifiablewith currentinvestigantional tools. Possibly in the future, with development of newer and more sophisticated tools(magnetic resonance, positron emission tomography, genetic testing), some or all cases of »idiopatic«ventricular fibrillation must be redefined as having specific genetic and/or anatomic bases.

UVODNenadna srčna smrt pomeni klinični sindrom, za katerega je značilen nenaden kolaps z izgubo

zavesti in izgubo tipnih centralnih pulzov. Pojavi se nenadoma, brez predhodnih opozorilnih znakov, vredkih primerih pa znotraj ene ure od morebitnih opozorilnih znakih.

Epidemiologija in etiologija nenadne srčne smrtiNenadna srčna smrt najbolj prizadene ljudi z predhodnim obolenjem srca in ožilja, v 80% vseh

bolnikov najdemo poprej ishemično bolezen srca. 50% teh bolnikov zaradi nje tudi umre, v kar 25% paje nenadna srčna smrt prvi znak koronarne bolezni.

V približno 5% vseh bolnikov z nenadnim srčnim zastojem pa ne najdemo znakov organskegaobolenja srca. Vendar tudi pri teh 5% bolnikov jih v veliki večini (90%) pri avtopsiji najdejo zankeklinično neprepoznavne organske bolezni srca (miokarditisi, kardiomiopatije, ishemična bolezen srca).V ostalih, torej desetini bolnikov, pri katerih ni znakov organskega obolenja, pa je najverjetneje vzrokmotnja v elektrofiziologiji srca.

V veliki večini primerov (približno 80-90%) nenadne srčne smrti je kot zastojna motnja srčnega ritmaprisotna ventrikularna fibrilacija. Njeno incidenco je izjemno težko oceniti, saj velika večina bolnikov znenadnim srčnim zastojem v času nenadne srčne smrti ni monitorizirana.

271


znotraj tunike vaginalis. Kaže se z nenadno bolečino v testisu, ki povzroči nelagodje pri hoji, bolečinov spodnjem delu trebuha, navzeo in bruhanjem. Mladi fantje lahko imajo nespecifično bolečino, ki sekaže kot gastroenteritis. Pri vsakem moškem z bolečino v spodnjem delu trebuha moramo pomisliti natorzijo testisa! Testis je občutljiv, topel in otekel, leži višje, včasih prečno. Zelo specifičen test za torzijotestisa je enostranska odsotnost kremastrovega refleksa. Zdravljenje je kirurško. V poštev pride ročnadetorzija prizadetega testisa. Posledica nezdravljene torzije je infarkt testisa in neplodnost.

ZAKLJUČEKRedkih stanj, s katerimi se lahko srečamo pri obravnavi urgentnih bolnikov, je veliko. Članek

obravnava samo najbolj prepoznavne. Vodilo pri obravnavi vsakega bolnika naj bo njegova prizadetost.Čeprav izključimo vse »pogoste« vzroke, moramo vedno pomisliti tudi na tiste redkejše, ki so lahko vprimeru, če jih spregledamo, za bolnika usodni!

LITERATURA1. Tintinalli JE, Strapczynski JS, Ma OJ, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 7th ed.

New York: Mc Graw-Hill Companies; 2011. 2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice, 6th ed.

Mosby Elsevier; 2006.3. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, eds. Oxford Handbook of Emergency Medicine, 8th ed. New York:

Oxford University Press; 2010.4. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al. Applying the international classification of headache disorders to the

emergency departments: an assessment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosiscan be assigned to every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007; 49:409-19.

270


Med sprožilne dejavnike prištevajo akutno ishemijo miokarda, elektrolitski disbalans, acidobaznidisbalans, interakcije ali nezaželjeni učinki zdravil, neurohumuralno neravnovesje, stres, alkohol,psihoaktivne substance, ipd. Poleg znanih rizičnih faktorjev (moški spol, kajenje, debelost, diabetes,telesna neaktivnost, predhodni koronarni dogodek, zmanjšana funkcija levega prekata, epizode VT, AFin elektrofiziološki parametri – QTc, disperzija QT, variabilnost srčne frekvence, oblike T vala,senzitivnost barorefleksa,…), opisujejo tudi nove potencialno rizične faktorje za nastanek nenadnesrčne smrti (mitohondrijski defekti, citokini, CRP, troponin, molekularni markerji – subtipi betareceptorjev, ionski kanali – enojni nukleotidni polimorfizmi, temperatura, perfuzijski vzorci inturbulenca srčne frekvence).

Motnje nastanka in prevajanja srčnega impulza so znani štirje mehanizmi:Moten avtomatizem: vlakna, ki so sposobna avtomatizma, imajo tem nižjo frekvenco spontanih

depolarizacij, čim nižje v prehodnem sistemu ležijo. Najvišjo frekvenco ima torej sinusni vozel. Vnormalnih razmerah se tu sproži depolarizacijski val, ki depolarizira srce še preden bi kak nižje ležečicenter dosegel svoj prag. V bolezenskih pogojih se to spremeni in lahko kakšno nižje ležeče vlaknoprevzame vlogo »vodiča«; možno je tudi, da pride do ionskega puščanja – spremembe v potencialu –membrane in spontanega proženja impulzov v vlaknih, ki tega sicer niso zmožna.

Prožena aktivnost pomeni predčasni nastanek akcijskih potencialov, ki pa za razliko ob motenegaavtomatizma ne nastanejo spontano. Odvisni so od predhodnega akcijskega potenciala, ki mu v fazirepolarizacije ali takoj po njej, sledi nihanje membranske napetosti. Če nihanje doseže prag, se sprožinov, predčasen akcijski potencial. Glede na lokacijo takšnega ektopičnega žarišča, proženo aktivnostprepoznamo kot ventrikularne ali supraventrikularne ekstrasistole.

»reentry fenomen«. V normalnih razmerah se depolarizacijski val razširi iz SA v AV vozel in naprej poprevodnem sistemu, dokler niso vsa vlakna depolarizirana. Takrat impulz ugasne. Če pa po prvemdeloparizacijskem valu ostane skupina vlaken nedepolariziranih (bolezen), se lahko zgodi, da se impulzne ugasne in se širi še tja. Od tam se lahko vrne na vlakna, ki so medtem že spet vzdražena in potimpulza se nadaljuje.

Blok prevajanja. Ta blok povzroča bradikardne motnje srčnega ritma. Prevajanje je lahko motenkjerkoli, vendar bo na ritem vplivalo le, če impulz ne more mimo ovire po drugi poti. Tako kritično mestoje največkrat AV vozel.

Tabela 3. Pregledov genov, ki verjetno imajo pomen pri nastanku nenadne srčne smrti.

Pregled posebnih stanj in sindromov, ki zaradi svoje relativno redke epidemiologije lahkopovzročajo nenadno srčno smrt

Hipokaliemija in hiperkaliemijaHipokaliemija povzroča tahiaritmije, saj spodbuja proženo aktivnost in avtomatizem. Hiperkaliemija

deluje ravno obratno, v višjih koncentracijah povzroča motnje preddvrno prekatnega prevajanja,ubežne bradiaritmije in asistolijo.

Hipokalcemija in hipomagnezemijaObe podaljšujeta QT interval v EKG in povzročata proženo aktivnost in prekatno tahikardijo torsade

de points. Klinično sta kalcij in magnezij pomembna zaradi interakcij z drugimi elektroliti, zaradi česarju uporabljamo kot zdravili (kalcij za stabilizacijo celične membrane ob hiperkaliemiji, magnezij pa zaskrajševanje akcijskega potenciala).

273


Glede na patoanatomski substrat oz. prisotno strukturno srčno bolezen delimo vzroke nenadne srčnesmrti na tiste, ki so povezane z ishemično boleznijo srca, brez ishemične bolezni srca in bolezni izvensrca. Natančnejši pregled opisuje spodnja tabela.

Tabela 1. Etiologija srčnega zastoja glede na strukturno bolezen srca.

Tabela 2. Etiologija nenadne srčne smrti pri mladih atletih.

Mehanizem srčnega zastoja

Slika 1. Normalen EKG zapis (A) v odnosu z akcijskim potencialom (B).

Že dolgo so poznane elektrofiziološke spremembe ob nastanku ventrikularne fibrilacije, še vedno pani jasne razlage, zakaj se pri določenih bolnikih pojavlja, pri določenih pa ne. Večina strokovnjakov jemnenja, da patofiziološki mehanizem posledica interakcije med obolelo srčno mišico in nekimpredhodnim sprožilnim dejavnikom, ki nato skupaj sprožita nenadno srčno smrt.

272


Ishemična bolezen srca

Miokardni infarkt

Embolus v koronarni arteriji

Spazem koronarne arterije

Neishemična bolezen srca

Kardiomiopatije

Bolezni zaklopk

Miokarditis

Aritmogena displazija desnega ventrikla

Tamponada osrčnika

Bolezni oz. stanja izven srca

Pljučna embolija

Aritmogenost zdravil

Obstrukcija dihal

Kanalopatije (long QT, Brugada sy, short QT,…)

Commotio cordis in druge

Hipertrofična kardiomiopatija 48%

Anomalije koronarnih arterij 14%

Disekcija aorte 7%

Koronarna bolezen 10%

Idiopatska hipertrofija LV 18%

nepojasnjeno 3%

Dilatativna kardiomiopatija Hipertrofična kardiomiopatija

• Dystrophin B-myosin heavy chain

• Desmin Myosin binding protein C

• Alpha-actin Alpha-actin

• Lamin A Troponin I and T

Brugada sindromGre za poseben ekg vzorec, kjer najdemo desnokračni blok in elevacijo ST spojnice v sprednjih

prekordialnih odvodih brez strukturne bolezni srca.

Slika 4. EKG zapis sindroma Brugada in odvisnost pozicije prekordialnih elektrod.

Ključno vlogo igra gen SCN5A. V podskupini so bolniki, s poprej znanimi elektrofiziološkimispremembami kot pri Brudaga sindromu, pri katerih je do nenadnega srčnega zastoja prišlo medspanjem. Incidenca je opisana na 1:1000 – 2 500. Ti bolniki so kandidati za vstavitev ICD, ki je dobraprevetiva oz. terapija pri nenadni srčni smrti.

WPW sindromVerjetnost nenadne srčne smrti pri teh bolnikih je 1 na 1000 teh bolnikov letno.

Slika 5. Defekt PRKAG2 gena pri WPW sindromu.

275


Kateholaminsko inducirana VFPovečana stimulacija adrenergičnih receptorjev beta zaradi lastnih ali zunanjih kateholaminov, kot

tudi aktivnost simpatičnega živčevja (strah, stres, bolečina) ojačujejo avtomatizem inspodbujajoproženo aktivnost. Ker se poveča poraba kisika v miokardu, deluje aritmogeno tudi ishemija. Podobenučinek – zaradi sproščanja kateholaminov – najdemo pri bolnikih v epileptičen statusu, ishemičneminzultu, poškodbi, kjer prožijo tahikardne motnje srčnega ritma. Prvič jo je opisal Coumel l. 1975 kot VFpri bolnikih, ki so imeli poprej normalno QT dobo. Pojav je bil povezan s stimlacijo simpatikusa. Opisanaje tudi mutacija na »cardiac ryanodine receptor gene« - hRyR2.

Long QT• Romano Ward; prirojeni, avtosomno dominantni• Jervell in Lange-Nielson, prirojeni, avtosomno recesivni, povezan z naglušnostjoGeni, ki so odgovorni za za prvo obliko LQT, se nahajajo na kromosomih 3, 7, 11, 21.

Slika 2. Genotipin fenotip priorejena LQT.

Slika 3. Long QT v odnosu z depolarizacijsko krivuljo.

274


Kompleksno gledano gre pri ARVD »učinek« na srce v treh smereh:1. morfološke spremembe v zgradbi stene desnega ventrikla (fibromaščobno tkivo);2. abnormalno prevajanje srčnega impulza (nastanek aritmij);3. dilatacija DV (progres bolezni), ki vodi v srčno popuščanje ali/in srčno smrt. Simptomi bolezni so lahko povsem latentni, možne so palpitacije, glavobol, utrujenost, znaki srčnega

popuščanja, sinkopa, SCD. Prevalenca ARVD ni natančno definirana; ocenjujejo jo na 1:1000 – 1:10 000. V 25% je vzrok smrti

mladih (<35 let) športnikov. Bolezen se manifestira v mladosti najpogosteje z ventrikularnimiaritmijami. V 29% je začetni znak bolezni sinkopa, v 7-23% pa je prvi znak bolezni srčni zastoj.Ventrikularna tahikardija s morfologijo levokračnega bloka je najbolj pogosta aritmija (70-92%) pribolnikih z ARVD; razpon ima od asimptomatskih ventrikularnih ekstrasistol do polimorfnih tahikardij.

Tabela 4. Diagnostični kriteriji ARVD (povzeto iz Hellenic J Cardiol 45: 370-378, 2004).

Nenadna smrt dojenčkov (SIDS) in sindrom navideznega življenje ogrožujočega dogodka (ALTE)ALTE je sindrom, za katerega je značilna apneja (centralna ali obstruktivna), sprememba barve

(cianoza ali bledica), spremembe mišičnega tonusa (hiotonus), lahko dušenje oz. »gagging«. Apneja jepavza pri dihanju, ki je daljša od 20 sec.

Holt Oram sindromOznačuje odsotnost radialne kosti, atrium septum defekt in AV blok I. stopnje. Je avtosomno

dominantna bolezen.

277


Pri 20 – 30% SV tahikardij kroži vzburjenje po akcesorni poti, navadno v ventrikuloatrijski smeri .Akcesorna pot je zunaj napada lahko elektrokardiografsko očitna, kar vidimo kot val delta. V ekg zapisunajdemo še kratko PQ dobo (manj kot 0.12 sec), širok QRS kompleks (nad 0.10 sec) in počasna defleksijav začetku kompleksa QRS. Bolnik, ki je ogrožen zaradi zelo kratke refraktarne periode akcesorne poti,ima redko lahko tudi paroksizmalne tahkardije. Posebej so ogroženi bolniki z WPW sindromom, ki imajotudi atrijsko fibrilacijo, saj zaradi izredno kratke refraktarne periode lahko preide v ventrikularnofibrilacijo. Ti bolniki so obravnavani v elektrofiziološki študiji, po potrebi je opravljena tudi ablacija.

LGL sindrom (Lown Ganong Levine sy) Pojavljnaje tahikardij in kratka doba PQ brez drugih EKG sprememb sta značilnosti LGL sindroma.

Opredelitev je torej klinično elektrokardiografska. Predpostavka, da je vzrok LGL sindroma vselej snopmišičnih vlaken (Jamesov snop), ki povezuje preddvore s Hissovim snopom in obide AV vozel. Se jeizkazala za zmotno. V večini priemerov gre za neobičajno hitro prevajanje skozi AV vozel(hiperdromičmi AV vozel).

Torsade de points in druge polimorfne ventrikularne tahikardije

Slika 6. Verjeten molekularni in celični mehanizem nastanka polimofrnih prekatnih tahikardij v odnosu do ionizacijskihkanalčkov.

Pogostejši vzroki za nastanek torsade:• Kongenitalni long QT sindrom• »pridobljeni« long QT sindrom zaradi vpliva zdravil, elektrolitskih motenj, disfunkcije sinusnega

vozla, anorexia nervosa, liquid protein dieta, HIV infekcija, overdose kokaina, zastrupitev zorganofosfati.

V etiopatogenezi igrajo ključno vlogo geni: KCNQ1, HERG, SCN-, KCNE1 in KCNE2. Incidenca torsade je bila v 90% pri bolnikih, ki so imeli QTC daljšo od 500 msec. V zdravljenju je še vedno indicirana uporaba magnezijevega sulfata ob seveda ustrezni terapiji

reverzibilnih vzrokov srčnega zastoja.

Idiopatska VFJe pojavna oblika ventrikularne fibrilacije, ki se pojavlja brez znanega vzroka, pri bolniku, ki »ni bolan«

in se kaže s sinkopo in nenadno srčno smrtjo. Bolniki torej nimajo strukturne srčne bolezni in neraziskane- dokazane kanalopatije. Prvič je bila opisana l. 1929, pri 36-letnem zdravem moškem. Kljubvsem naporom znanstvenikov še vedno nimamo razlage, zakaj se pri nekaterih pojavlja in ne ekgkarakteristik, s katerim bi njeno verjetnost lahko napovedali ali ovrgli.

Aritmogena dispazija desnega prekata (ARVD)Definicije aritmogene displazije desnega ventrikla (v nadaljevanju ARVD) so raznolike. V srčni mišici -

najpogosteje desnega prekata- se bolezen manifestira z nadomeščanjem zdrave srčne mišice z fibro-maščobnim tkivom, ki posledično vodi še do drugih sprememb. Natančen vzrok nastanka ni poznan.

276


1. prekatne motnje srčnega ritma (z LKB morfologijo)

• pogoste ekstrasistole Minor

• prekatna tahikardija Minor

2. repolarizacijske spremembe

• inverzija T vala v V1,V2,V3, brez DKB Minor

3. depolarizacijske spremembe

• prolongiran QRS (>110ms) V1-V3 Major

• Epsilon val Major

• »late potentials« Minor

4. morfo-kinetične spremembe desnega ventrikla (eho, mri, angio)

• regionalna hipokinezija Minor

• blaga segm. Dilatacija Minor

• blaga globalna dilat./hipokinezija Minor

• aneurisma (akinetičnega ali hipokinetičnega dela) Major

• huda segmentalna dilatacija (sakulacija) Major

• huda globalna dilatacija/hipokinezija Major

5. patohistološke spremembe

• fibromaščobni substrat (biopsija) Major

6. družinska anamneza

• histološka diagnoza ARVD major

• klinična diagnoza ARVD minor

• SCD suspektni za ARVD minor

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJ

THE ROLE OF NURSES IN TREATMENT OF RARE EMERGENCIES

Aleksander Jus

OE Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekVloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi življenjsko ogroženega pacienta zaradi redkega

nujnega stanja temelji na pravilnem in kakovostnem pristopu. Zato je potrebno osnovno znanje oboleznih in poškodbah, ki povzročajo redka nujna stanja,. dobro pridobivanje anamneze in opravljenaosnovna diagnostika. Pri vlogi v obravnavi in oskrbi pacienta pa ne smemo pozabiti na številne zmotein pasti ter kompetence, s katerimi se srečujemo pri obravnavi pacienta.

AbstractThe role of nurses in the treatment and care for life-threatened patient to a rare emergency situation

based on a correct and qualitative approach. Therefore, a basic knowledge of diseases and injuries thatcause a rare emergency situation, getting a good medical history and performed basic diagnostics.When applying the treatment and care of the patient must not forget the many fallacies and pitfalls andcompetences encountered when treating a patient.

UVODRedka nujna stanja so posledica življenjsko nevarnih ali kronično izčrpavajočih bolezni in poškodb, za

katerimi zboli malo ljudi in so zelo zapletene. Večina teh bolezni so genske bolezni, med drugim pavključujejo tudi redke oblike raka, avtoimunske bolezni, prirojene okvare, sindrom toksičnega šoka ininfekcijske bolezni. Zahtevajo celostni pristop, ki temelji na posebnem in skupnem prizadevanju zapreprečevanje velike obolevnosti ali prezgodnje smrti, ki bi jo bilo mogoče preprečiti, ter izboljšatikakovost življenja ali družbeno gospodarske možnosti prizadetih oseb. Pacienti z zelo redkimiboleznimi in njihove družine so posebej izolirani in ranljivi. Prav tako se pojavljajo velike razlike gledestarosti, pri kateri se pojavijo prvi simptomi, polovica redkih bolezni se lahko pojavi ob rojstvu ali votroštvu, druga polovica redkih bolezni pa se pojavi v odrasli dobi. Večina redkih bolezni so genskebolezni, vendar lahko nastanejo tudi zaradi okoljskih dejavnikov med nosečnostjo ali pozneje vživljenju, pogosto skupaj z gensko predispozicijo. Nekatere so redke oblike običajnih bolezni ali redkizapleti pri običajnih boleznih. Zelo različni sta tudi resnost in oblika redkih bolezni. Pričakovanaživljenjska doba bolnikov z redkimi boleznimi je močno skrajšana. Številne redke bolezni sokompleksne, degenerativne ali kronično izčrpavajoče, medtem ko druge dopuščajo normalno življenje– če so pravočasno diagnosticirane ter se ustrezno obvladujejo in/ali zdravijo. Vplivajo na fizične induševne sposobnosti, vedenje, čutne sposobnosti ter povzročajo invalidnost in smrt.

Med posebno redka stanja, pri katerih pride do potrebe po nujni obravnavi štejemo motnjeelektrolitov, zastrupitve, hipotermijo, hipertermijo, hudo poslabšanje astme, hude alergije in različnepoškodbe.

Za učinkovito in kakovostno posredovanje na terenu pri pacientu z redkim nujnim stanjem stavelikega pomena primeren pristop in obravnava, za katera je potrebno osnovno znanje o vrstah bolezniin poškodb, pri katerih lahko pride do nujnega stanja. Zelo pomembno je dobro pridobivanje

279


Takotsubo sindromSe elektrokardiografsko kaže kot akutni miokardni infakrt z elevacijo ST sponice, katere pa ni vzrok

aterosklerotičen plak v koronarni arteriji. UZ se ob pojavu srce kaže z obliko vaze takot subo (odtod tudiime) s hipokinezijo, ki nato izzveni. Pogosteje se kaže pri ženskah v postmenopavzalnem obdobju,verjetno pa spazem koronarne arterije sprožijo hormoni. Natančnem patofiziološki mehanizem nijasen. Zaradi reperfuzijskih motenj je pri teh bolnkih tudi velika verjetnost malignih motenj srčnegaritma.

Andresen Tawil sindrom Leta 1971 je Andersen opisal triado simptomov: ventrikularna ektopičnost, periodična

skeletnomišićna paraliza in

Timothy sindrom Je bil prvič opisan v Nemčiji l. 1992 kot a-v blok s prevodom 2:1, prolongiranim QT intervalom,

sindaktilizem in nato nenadna srčna smrt pri novorojenčkih.

Lenegrejeva bolezenPomeni primarno fibrozo His – Purkinijevega sistema

Levijeva bolezen in verjetno še druge…

ZAKLJUČEKČeprav predstavlja bistven del bolnikov z nenadnim srčnim zastojem srca patoanatomski substrat v

smislu ishemične bolezni srca, je potrebno poznati še druge vzroke. Njihova diagnostika je izjemnotežavna, dobremu kliniku pa morajo vzbuditi sum ob pojavu nekih netipičnih, a življenje ogrožujočihsimptomih, ki spremljajo te bolnike. Pa naj si bo to vsaka nepojasnena motnja-izguba zavesti s krči,apneja oz. gasping ali pa nenadni srčni zastoj in uspešno oživljanje bolnika, ki nima kriterijev zadilatacijo zamašene koronarne arterije.

LITERATURA1. Eric F et all. Sudden cardiac death in ptients without structural hart disease. J Amm Coll Card 43; 7: 1137-1144.2. Europace (2002) 4, 3–183. Gussak. Electrical diseases of the heart : genetics, mechanisms, treatment, prevention. Springer, 2008.4. European Heart Journal (2001) 22, 1374–14505. Am Fam Physician 2003;68:483-86. J. Clin. Invest. 115:2305–2315 (2005)

278


Zanimajo nas tudi podatki o morebitnem nedavnem bolnišničnem zdravljenju zaradi okužbe;posebej povzročitelj in njegova občutljivost na antibiotike. Izvedeti je potrebno imena in odmerkezdravil, ki jih pacient prejema. Pozorni moramo biti na zdravila, ki slabijo imunski sistem(glukokortikoidi, citostatiki, biološka zdravila), in na zdravila, ki lahko povzročijo vročino. Posebejvprašamo o morebitnem predhodnem uživanju protimikrobnih zdravil (katera, kdaj in koliko časa jih jeprejemal, kdo jih je predpisal in zakaj, ali so bila učinkovita). Zabeležiti moramo tudi uporaboantipiretikov, saj ti spremenijo potek vročine. Skušamo pridobiti tudi podatke o morebitnih alergijah.

Veliko pozornost usmerimo tudi na epidemiološko anamnezo, ki nam lahko koristi za ugotavljanjeizvora okužbe v primeru redkih nalezljivih bolezni. Najprej pacienta vprašamo ali je še kdo v njegoviokolici zbolel na podoben način. Pozorni smo na bivalne pogoje (oskrba z vodo, kje se prehranjuje),higienske navade (umivanje rok pred jedjo), na poklic in dejavnosti v prostem času. Posebno pacientez okvarjeno imunostjo vprašamo ali imajo doma majhne otroke; ti so lahko izvor virusnih okužb dihalin okužbe z virusi družine herpes. Povprašati moramo po hišnih ljubljenčkih in po kmetijskih domačihživalih. Povprašati moramo po vbodu žuželk in ali je prišlo posledično do pojava kožne spremembe.Pomemben je tudi stik z glodavci, izvor okužbe lahko predstavlja nekatera hrana.

Pri nekaterih skupinah pacientov je obvezna anamneza glede spolnega vedenja, ki jo vzamemodiskretno. Ne smemo pozabiti na morebitne prejete transfuzije različnih krvnih pripravkov. Diskretnomoramo povprašati o razvadah kot so prekomerno uživanje alkoholnih pijač, kajenje in odvisnost odprepovedanih drog, saj so povezane z določenimi vrstami in mesti okužb.

Če je pacient ogrožen smo v časovni stiski, zato se anamneza, pregled in zdravljenje izvajajo sočasno.Zdravstveni tim si razdeli delo in ga izvaja sočasno. V primeru, da ugotovimo hitro popuščanježivljenjskih funkcij ukrepamo takoj. Tim se mora odločiti, kje bo potekal glavni del oskrbe - na mestudogodka ali v reševalnem vozilu. Na to odločitev vplivajo stanje pacienta in okoliščine, v katerih senahaja. Če je pacient zelo prizadet, je treba začeti z oskrbo takoj na mestu dogodka. Seveda je za topotrebno imeti vso opremo ob pacientu. Pomemben vir podatkov je pacientova zdravstvenadokumentacija (odpustnice iz bolnišnic, izvidi specialističnih pregledov, kartica zdravstvenegazavarovanja), zato jo vedno skušamo pridobiti. Dokumentacija ne pomaga pri lažji oceni pacientovegastanja samo ekipi na terenu, temveč tudi kasnejši sekundarni obravnavi. Opazujemo stanje zavesti,ocenimo krajevno, prostorsko in časovno orientacijo ter mentalno stanje. Potrebno je oceniti barvo,toploto, vlažnost in natančno opisati morebitne kožne izpuščaje in sluznične spremembe. Pacienta jepotrebno pregledati »od glave do pete«. Pri obravnavi pacienta z vročino je potrebno oceniti otrplosttilnika posebno če navaja tudi glavobol, siljenje na bruhanje, bruhanje ali hetero anamnestično izvemoo mentalnih spremembah. Pacienti in okoliščine, v katerih se nahajajo, se med seboj razlikujejo, vendarje osnovna shema postopkov pri ogroženem podobna.

Za uspešno zdravljenje sta ključnega pomena hitra prepoznava simptomov in diagnostičnaobravnava. Za potrditev marsikatere diagnoze se v zadnjih letih zmeraj več uporablja ultrazvok.

Pri vsakem redkem nujnem stanju je potreben hiter - urgenten, vendar obziren transport vbolnišnico. Med transportom pacientu spremljamo vitalne funkcije in ga monitoriramo. Osnovni ciljoskrbe do prihoda v bolnišnico je stabilizirati pacienta. Namestimo ga v tisti transportni položaj, ki jeprimeren glede na vrsto bolezni ali poškodbe. Vsak bolj grob transport, tudi hujši tresljaji medprevozom lahko povzročijo dodaten zaplet nujnega stanja.

PASTI IN ZMOTE OSKRBE IN OBRAVNAVEZaradi raznolike klinične slike pri redkih nujnih stanjih se lahko zgodi spregledana diagnoza. Stanje

pacienta lahko simulira klinično sliko številnih drugih bolezni ali poškodb. Medicinske sestre v NMP smona vsaki taki intervenciji izpostavljeni zapletom in pastem, ki se jim praktično ni mogoče povsemizmakniti, s pravilnim razmišljanjem in ukrepanjem pa jih lahko zmanjšamo na sprejemljivo oziromadopustno število. Lahko so strokovne, organizacijske in tehnične narave.

KOMPETENCE MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJPosebnost poklicne vloge medicinske sestre je v tem, da smo v določenem trenutku našega dela

podrejeni zdravniku, v določenem delu pa izvršujemo svoje poklicne naloge povsem samostojno. Tadrugi del pokriva področje zdravstvene nege. Pri opravilih, ki jih izvajamo v okviru svojih lastnih

281


anamneze in opravljena osnovna diagnostika. Kljub ogroženosti pacienta pa ne smemo pozabiti navarnost in zaščito pacienta in ekipe, ki rešuje, zato moramo pristopiti po sodobnih načelihpreprečevanja okužb.

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OBRAVNAVI REDKIH NUJNIH STANJPristop k pacientu se ne začne ob prihodu ekipe k pacientu, ampak ob sprejemu nujnega klica. Od

ustreznega sprejema klica je odvisna ocena stanja, ocena stopnje nujnosti in reakcija reševalne ekipe.Če je ob sprejemu klica vzpostavljen sum, da gre pri pacientu za možnost redkega nujnega stanja, selahko ekipa že med vožnjo na kraj dogodka ustrezno pripravi in zaščiti.

Temelj pristopa k pacientu z redkim nujnim stanjem je pristop po sistemu ATLS, ki zajema hitro innatančno oceno stanja, oživljanje in stabilizacijo vitalnih funkcij, hiter in pravilen prevoz do zdravstveneustanove ter stalno spremljanje stanja pacienta.

Vloga medicinske sestre pri obravnavi in oskrbi življenjsko ogroženega pacienta zaradi redkeganujnega stanja je podpora načrtu zdravljenja. Iz tega izhajata odvisna in samostojna funkcijamedicinske sestre. Odvisnost se kaže v nadzoru življenjsko ogroženega pacienta, asistenci pridiagnostično in terapevtskih postopkih ter dajanju zdravil po pisnih zdravnikovih navodilih. Primarnaoskrba poteka po ABCDE protokolu. Življenjsko ogrožen pacient poleg intenzivnih diagnostičnih interapevtskih ukrepov potrebuje tudi opazovanje, neprekinjen nadzor vitalnih funkcij, pravočasnozaznavanje zapletov, takojšnje obveščanje zdravnika in ukrepanje po njegovih navodilih. Medicinskasestra pri pacientu najprej izmeri osnovne vitalne funkcije z namenom, da ugotovi dejanskozdravstveno stanje in da se najprej rešuje ogroženo stanje. Kako pogosto se bo preverjalo stanje zavestiin izvajalo merjenje vitalnih funkcij, bo odločitev glede na stanje pacienta. Vsa opažanja se pisnobeležijo. Izmerimo krvni tlak, pulz, frekvenco dihanja, oksigenacijo s pulzno oksimetrijo, vrednostsladkorja v krvi ter telesno temperaturo. Opravimo monitoring in po naročilu zdravnika vzpostavimointravensko pot z ustrezno infuzijsko tekočino. Kadar je to potrebno pacientu dovajamo kisik.Namestimo ga v ustrezen položaj glede na stanje v katerem se nahaja. Zavedati se je potrebnoproblemov povezanih z obravnavo, oskrbo pacienta v redkem nujnem stanju in vplivu na kakovostnoizvedbo dela ter o tem jasno in glasno spregovoriti. Le tako lahko določimo korake in poiščemonajboljše rešitve, ki bodo pripeljali do želenih ciljev in celovite rešitve problema.

Anamneza in klinični pregled bolnika sta prvi korak k ustrezni diagnozi, saj se na ta način omejikasnejša diferencialna diagnoza, na osnovi katere se izbere najprimernejše diagnostične teste, kipripeljejo do ustrezne diagnoze in zdravljenja. Že pri jemanju anamneze si skušamo pridobiti zaupanjepacienta. Pustiti ga moramo, da sam opiše svoje težave. Ne smemo biti nestrpni, ne smemo musugerirati odgovorov. Podatke moramo zabeležiti kronološko, kako so se simptomi in znaki razvijali izure v uro, iz dneva v dan. Zanima nas, kdaj (datum) in kako (nenadoma, iz polnega zdravja alipostopoma in pritajeno) se je bolezen začela, ali so simptomi in znaki napredovali hitro ali počasi in aliso se s časom izboljšali ali poslabšali, vprašati moramo tudi po morebitnem sprožilnem dejavniku (npr.telesni položaj, uživanje hrane, zdravil itd.). Če si je bolnik meril vročino, ali je ta nastala nenadno, ali stajo spremljala mrzlica in potenje, ali je bil prisoten glavobol, ali se je stopnjeval in ali so ga olajšalianalgetiki. Vedno moramo povprašati po apetitu, po morebitni izgubi telesne teže in nočnem potenju.Koristno je tudi vprašati ali je bolnik že kdaj prej imel podobne težave. Občasno je pomembnozabeležiti tudi odsotnost nekaterih simptomov, predvsem kadar sumimo na neko bolezen, pa jo ravnoodsotnost tega simptoma izključuje (npr., če ima bolnik močan glavobol pa nima vročine ter ne bruha,verjetno nima meningitisa). Poizvemo o rakavih obolenjih, sladkorni bolezni, srčno-žilnih in duševnihboleznih, tuberkulozi, morebitni okužbi s HIV in virusnimi hepatitisi, o dednih okvarah imunskegasistema, o avtoimunskih boleznih in o družinski nagnjenosti k ponavljajočim se infekcijskim boleznim.Številne kronične bolezni (sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, jetrna ciroza,depresija itd.), nedavni operativni posegi, nedavne okužbe dihal, okvara kožne pregrade (poškodbe,opekline, operacije, preležanine), prisotnost tujkov v telesu (umetni sklepi, umetne zaklopke, srčnispodbujevalnik, tamponi, maternični vložek) in nevrološka obolenja (večja verjetnost aspiracije) so zelopomembni pri obravnavi pacienta. Posebej zvečano tveganje za nevarne okužbe imajo bolniki z zelooslabljeno imunostjo, kot so osebe po presaditvi organov, bolniki z rakavimi boleznimi (še posebno vobdobju citostatikov, obsevanja, bioloških zdravil), bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, bolniki sHIV/aidsom, bolniki po odstranitvi vranice itd.

280


MALIGNA HIPERTERMIJA Z VIDIKA ZDRAVSTVENE NEGE

MALIGNANT HYPERTHERMIA - NURSING ASPECT

Ana Strauch

Klinični oddelek za anesteziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekMaligna hipertermija (MH) je hipermetabolična motnja skeletnih mišic na halogenirane hlapne

anestetike ter depolarizirajoče mišične relaksante (1). MH je avtosomno dominantna dedna bolezenskeletnih mišic, ki se prenaša najpogosteje od očeta (redko od matere) na sina (redko na hči) in lahkovodi v življenje ogrožajoče stanje (2,3). Odkrili so tudi močno povezavo med MH in nekaterimi dednimiboleznimi skeletnih mišic, kot so: bolezen strženov (central core disease), bolezen majhnih strženov(multimini core disease) in nemalinska miopatija (nemaline myopathy) (2).

SPROŽILNI DEJAVNIKIMed sprožilne dejavnike za MH spadajo inhalacijski anestetiki (Halotan, Izofluran, Enfluran,

Sevofluran, Desfluran) in mišični depolarizirajoči relaksant (sukcinilholin) (2).

KLINIČNA SLIKAKlinična slika je posledica izrazitega in podaljšanega porasta znotrajcelične koncentracije kalcija v

skeletnih mišicah zaradi prekomernega sproščanja kalcija iz sarkoplazemskega retikuluma. Posledicavisoke znotraj celične koncentracije kalcija je krč skeletnih mišic, ki ga spremlja aktivacija številnihpresnovnih poti, ki so potrebne za zagotavljanje energetsko bogatih molekul. Povečana presnovnaaktivnost v skeletnih mišicah se kaže s povečanim nastajanjem ogljikovega dioksida, anaerobnihpresnovkov (laktat) in toplote ter povečano porabo kisika (2). Bolniki, ki dihajo spontano, zaradihiperkarbije dihajo pospešeno, pojavi se cianoza (4). Povišana telesna temperatura se sprva ureja zmočnim znojenjem. Nasledek povečane presnove, zvišane telesne temperature in sproščenihkateholaminov so hitro bitje srca, motnje srčnega ritma in zmanjšan krvni tlak. Telesna temperaturaporaste zaradi velike tvorbe toplote v skeletnih mišicah in zmanjšanega oddajanja toplote zaradivazokonstrikcije (4). V serumu se povečajo vsebnosti kalija, natrija, kalcija, magnezija, fosfata, glukoze,laktata in piruvata. V plinski analizi krvi so izraženi hipoksemija, hiperkapnija, acidoza z zmanjšanovrednostjo bikarbonata (4).

Zaradi izplavljanja vsebine okvarjenih skeletnih mišic v krvni obtok so pogoste elektrolitne motnje(hiperkaliemija) in mioglobinemija. Slednje lahko povzroči akutno okvaro ledvic. Pogosto se razvije tudiznotrajžilna koagulacija (DIK) z okvaro drugih organskih sistemov in več organsko odpovedjo (2).

Znaki maligne hipertermije (3,4):- zvišan nivo ogljikovega dioksida ob koncu izdiha,- mišična okorelost skeletnih in žvekalnih mišic,- povečana poraba kisika,- presnovna acidoza,- cianoza,

283


poklicnih dolžnosti, nastaja naša odgovornost na podlagi poklicnih pravil, ki obsegajo dolžnosti našegadelovanja. Ko gre za dela, ki jih izvršuje medicinska sestra pod nadzorstvom zdravnika, morajo biti v temrazmerju izpolnjene vse strokovne zahteve. Pri teh opravilih lahko pride do odgovornosti, če so se kršiladana navodila ali se je pri izpolnjevanju le teh storila napaka.Pri tem pa zaidemo na področje, ki primedicinskih sestrah že pri vsakdanjih opravilih sproža vrsto vprašanj in dilem. V Poklicnih aktivnostih inkompetencah v zdravstveni in babiški negi so opredeljene aktivnosti v zdravstveni negi, babiški negi inoskrbi in se opredeljujejo kompetence posameznega izvajalca; skladno s 1. členom Zakona ozdravstveni dejavnosti ter predstavljajo strokovno doktrino, po kateri zdravstveni delavci izvajajoukrepe in aktivnosti zdravstvene dejavnosti pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju inzdravljenju bolnikov in poškodovancev. Na terenu pa je slika nasprotna. Medicinske sestre se zavedamoteže bremena odgovornosti, ki jo imamo kot nosilci poklica, ki ima posebno vrednost, saj večinomazahteva soočanje z bolečino in trpljenjem ter zahteva mnogo samo odrekanja. Za večino izmed nas sonačela Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov resnična poklicno-etična vodila. Privsakdanjem delu ne razmišljamo o vidikih odgovornosti, še zlasti ne o kazenski in materialniodgovornosti. Prav gotovo pa zelo pogosto razmišljamo in vstopamo hote ali nehote v situacijo, ko seprestrašimo etične in poklicne odgovornosti. Marsikdaj smo v situaciji, ko težko presojamo, kje je mejamed našo samostojno in odvisno funkcijo.

ZAKLJUČEKRedka nujna stanja v urgentni medicini predstavljajo pomemben zdravstveni problem, saj se na

terenu prvi srečujemo z novimi nevarnostmi in posledicami redkih bolezni in poškodb, s tem pa nisoogroženi le pacienti, temveč tudi zdravstveni timi, ki rešuje težave le teh pacientov. Pojav številnirazličnih oblik redkih nujnih stanj ta problem še povečuje. Prav gotovo je težko prepoznati simptomeza vse te vrste bolezni in poškodb, zato moramo na terenu usmeriti pozornost v še tako majhen inneopazen znak, ki lahko pomeni sum na nujno stanje. Zavedati se moramo dejstva, da s previdnostnimiukrepi ščitimo tako pacienta kot tudi sebe. Za učinkovito posredovanje je potrebno kontinuiranoizobraževanje in s pomočjo le tega izboljšanje strokovnega znanja medicinskih sester s področja redkihnujnih stanj in poškodb. Potrebno bi bilo zagotoviti ustrezne kompetence in oblikovati Zakon ozdravstveni dejavnosti, ki bi ga prilagodili potrebam oziroma zahtevam obravnave medicinskih sesterpri samostojnem delu na terenu v pred bolnišnični nujni medicinski pomoči.

LITERATURA1. American Heart Association. Resuscitation Team Concept. 2006.2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life support for doctors, Student Course Manual. 7th Edition.

Chicago; 2004: 69-102.3. Campbell JE. International Trauma Life Support for Prehospital Care4. Providers. 6 th ed. Pearsons Education. 2008.5. Grmec Š, Mally Š. Primarna oskrba odraslega poškodovanca na terenu. V:Grmec Š (ur). Nujna stanja. Priročnik,

peta izdaja. Zbirka PiP. Ljubljana:Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2008. 283-90.6. http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572%2810%2900443-0/pdf/european-

resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-4-adult-advanced-life-support,februar, 2013.7. Kocjančič A. Klinična preiskava. Ljubljana. Narodna in univerzitetna knjižnica, 2000.8. Mažič M. Sodelovanje pri diagnostično-terapevtskih postopkih v prebolnišničnem okolju. Zbornica zdravstvene

in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikovSlovenije, sekcije zdravstvenih reševalcev v zdravstvu. Od reševalca do reševalca v zdravstvu. Posavec A. (ur.) .Zbornik predavanj Ljubljana, 2010; 113-118.

9. Predlog zakona o zdravstveni dejavnosti (neobjavljeno besedilo).10. Sanders M J. Paramedic textbook, second edition. Mosby Inc, 2000.11. Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (ZZDej-UPB2). Ur. list R Slovenije št. 23/10.3.2005.12. Železnik, D., Brložnik, M., Buček Hajdarević, I., Dolinšek, M., Filej, B., Istenič, B., Kersnič, P., Kos-Grabnar, E.,

Leskovic, L., Njenjić, G., Popovič, S., Verbič, M. Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi.Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2008.

282


DILEME TRIAŽNE MEDICINSKE SESTRE OB NENAVADNIH PRIMERIH

DILEMMAS OF TRIAGE NURSE IN UNUSUAL CASES

Andreja Špilek Plahutnik, Uroš Zafošnik

Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, Ljubljana

IzvlečekDoločitev nujnosti oziroma triaža, igra veliko vlogo pri oskrbi pacienta. Sprejem pacienta brez

ustreznega triažnega sistema, obolelega ali poškodovanega resno ogroža, poleg tega pa tudiobremenjuje osebje in celotni delovni proces na urgenci. V svetu obstajajo neštete lestvice, tabele,algoritmi in navodila, s pomočjo katerih je moč triažirati. V ambulanti Splošne nujne medicinske pomočiv Ljubljani smo v letu 2010 začeli uporabljati Manchester triažni sistem, ki se je v našem okolju izkazalkot učinkovit in zanesljiv. Kljub dobremu sistematičnemu pristopu v triaži pa se lahko še vedno pojavijodvomi. To se dogaja zlasti takrat, ko se srečujemo z nevsakdanjimi primeri ali z lažno rutino. Tudi najboljizkušena medicinska sestra ima s slednjim občasno težave. Izredno pomembna sta

znanje in izkušenost osebe, ki opravlja triažo, poznavanje anatomije, tipičnih znakov in potekovbolezni, ter ukrepanje v nujnih primerih. Z uporabo MTS je triaža tudi v takih primerih olajšana. Kotdokaz temu bomo v prispevku predstavili nekaj primerov, pri katerih je triažna medicinska sestra imelakar nekaj dvomov, ki jih je uspešno, pravočasno in pravilno rešila.

AbstractDetermination of urgency or triage, plays a large role in the care of the patient. Receiving a patient

without proper triage system, sick or injured seriously degrades, it also burdens the staff and the procesof work in the emergency room. In the world there are countless charts, tables, algorithms andguidelines for triage. In the ER in Ljubljana in 2010, we began to use Manchester triage system, whichin our environment proved to be efficient and reliable. Despite a good systematic approach to triagemay still doubts. This happens especially when faced with unusual situations. Even the mostexperienced nurse has a problem with it from time to time. The person who performing triage musthave knowledge and experience in ER. Using the MTS’s triage, even in such cases, is made easier. Asevidence of this in the article, we will present some examples where the triage nurse had some doubts.

UVODSprejem pacienta v urgentni ambulanti je pomemben dejavnik v procesu dela, ki neposredno vpliva

na pacientovo nadaljnjo obravnavo. Določitev nujnosti oziroma triaža, igra veliko vlogo pri oskrbipacienta - predvsem zaradi velike obremenjenosti urgentnih ambulant in posledično dolgega čakanja.Med pacienti je potrebno določiti kateri so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, saj bi ob opustitvi lete, prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje invalidnosti ali celo smrti.

Do leta 2010 v Sloveniji nismo imeli izoblikovanih smernic, kliničnih poti ali protokolov, na osnovikaterih bi lahko izvajali triažo. Presoja ogroženosti pacienta se je izvajala izključno na podlagistrokovnega znanja, delovnih izkušenj in intuicije, to delo pa ni bilo nikoli dokumentirano (3). V večinislovenskega prostora dandanes triažo izvajajo še vedno na ta način. Medicinska sestra, ki prva stopi vstik s pacientom, ob administrativnem sprejemu postavi vprašanja, iz katerih skuša pridobiti čim večanamnestičnih podatkov. Na osnovi teh potem presodi ali lahko pacient počaka na vrsto ali mora bitiobravnavan prioritetno.

285


- povišana telesna temperatura,- tahipneja,- tahikardija,- nestabilni krvni tlak,- mioglobinurija.

UKREPANJE OB POJAVU MALIGNE HIPERTERMIJEZa uspešno delovanje medicinske sestre v anesteziološkem timu pri obravnavi bolnika z MH je

potrebno, poznavanje znakov ter algoritmov ukrepanja ob MH ter protokola klica za dostavoDantrolena.

Med takojšnje ukrepe sodi ukinitev dovajanja sprožilnih dejavnikov. Bolnika je potrebno predihovatiz 100% kisikom ob velikem pretoku plinov vsaj 10l/min. Krožnega dihalnega sistema in absorbenta zaCO2 ni potrebno menjati in izgubljati časa (5).

Zaradi številnih ukrepov, ki jih je potrebno opraviti čim preje je pomembno, da si poiščemo dodatnopomoč. Priskrbeti je potrebno tudi zdravilo Dantrolen, pri čemer je potrebno poznavanje protokola zadostavo Dantrolena.

PRIPRAVA IN APLIKACIJA DANTROLENA PO NAVODILIH ZDRAVNIKA Dantrolen se hrani v hladilniku. 1 ampula vsebuje 20 mg Dantrolena in 3g Manitola, redčiti jo je

potrebno z 60ml vode za injekcije, vsebino v ampuli stresamo dokler zdravilo ni raztopljeno. Dantrolense aplicira intravensko v bolusih, ki se ponavljajo na 5 minut. Doziranje Dantrolena je 2 mg/kg tt, dozase ponavlja dokler znaki MH ne izzvenijo (vrednost ogljikovega dioksida v izdihanem zraku se pričnezmanjševati, opazuje se tudi otrdelost skeletnih mišic in srčna frekvenca). Včasih je celokupen odmerekvečji od 10mg/kg tt. (3,2,4).

DODATNI UKREPIMed dodatne ukrepe spada urejanje motenj srčnega ritma z antiaritmiki (amiodaron, beta bloker, in

ne uporabljati Ca antagonistov!), zdravljenje hiperkaliemije ter acidoze (5). Pri vrednosti pH<7,2 jepotrebno po navodilih zdravnika anesteziologa aplicirati natrijev bikarbonat (5).

AKTIVNO OHLAJANJE BOLNIKAPri ohlajanju bolnika uporabljamo hladno fiziološko raztopino (ne Ringerjevega laktata) v odmerku

15ml/kg tt na 15 min. Prednost pri hlajenju ima hladno izpiranje želodca, mehurja in danke, ki je tudibolj učinkovito kot hlajenje telesne površine (2). Le to ohlajamo z ledom in hladnimi odejami, ves časpa je potrebno nadzorovati telesno temperaturo, da bolnika ne podhladimo(3).

Osnovnemu monitoringu je potrebno dodati še invazivno merjenje krvnega tlaka, urinski kateter ssenzorjem temperature, centralni venski kateter ter vzpostaviti še dodatne intravenske poti (5).

ZAKLJUČEKPri obravnavi bolnika z MH je ključnega pomena prepoznavanje znakov ter seznanjenost z algoritmi

ukrepanja ter protokolom za dostavo zdravila Dantrolena, ker je uspeh odvisen od hitrosti ukrepanja inker se MH pojavlja zelo redko.

LITERATURA1. Connie L., Martin CNOR. A practical guide for malignant hyperthermia management. OR Nurse: 3:3: 20-26.2. Gradišek M.J., Maligna hipertermija. 21. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in 18. seminar intenzivne

medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled junij 2012. Slovensko združenje za intenzivnomedicino.

3. Trafela S., Maligna hipertermija-opis primera v Splošni bolnišnici izola. Zbornik predavanj: Varnost pacientovpred, med in po anesteziji. Zreče: 2008:70- 77.

4. Kodrič N. Maligna hipertermija (MH). Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana2005:42-46.

5. Navodila za delo. Protokol klica za dostavo Dantrolena na delovišče v glavni stavbi UKCLJ. Algoritem ukrepanjaob maligni hipertermiji. Kirurška klinika. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnihstrok. 2012.

284


2. Izmerimo vitalne funkcije (RR, pulz, SpO2, frekvenco dihanja, telesno temperaturo), povprašamo ostopnji bolečine, času trajanja težav, morebitnih motnjah zavesti, krvavitvah

3. na osnovi teh podatkov razmišljamo ali to stanje pacienta ogroža ali ne, katera stanja moramonemudoma oskrbeti

4. sledi pravilna razvrstitev v triažno kategorijo. Le ta ne sme biti previsoka zato, da bomo bolj varniin seveda ne prenizka, saj lahko s tem ogrozimo pacientovo življenje.

V tem trenutku pa se znajdemo v dvomih, ko so na primer vse vitalne funkcije normalne, pacient nenavaja nobenih težav, pa vendarle ni normalno, da ima na primer krvni tlak 190/100 mmHg. Zavedatise moramo, da je v tem primeru visoka vrednost krvnega tlaka posledica nekega dogajanja in nesimptom! Poleg tega se moramo zavedati, da pri obravnavi pacienta, stanja nikoli ne smemopodcenjevati, saj ogroženi pacienti niso videti vedno prizadeti. Tu sta izredno pomembna znanje inizkušenost osebe, ki opravlja triažo, poznavanje anatomije, tipičnih znakov in potekov bolezni, terukrepanje v nujnih primerih.

Z uporabo MTS pa je triaža tudi v takih primerih olajšana. Kot dokaz temu bomo v prispevkupredstavili nekaj primerov pri katerih je triažna medicinska sestra imela kar nekaj dvomov…

Prikaz primera št. 1V ambulanto SNMP je prišel gospod star 46 let. K nam so ga napotili iz poliklinike, ker ni imel

napotnice za splošnega kirurga, kjer naj bi mu opravili punkcijo desnega komolca zaradi bursitisa. Zelose mu je mudilo, ker so ga čakali s posegom…Zdravstvenik ob jemanju anamneze opazi, da gospodpospešeno diha. Gospod je težave z zdravjem v smislu obolenja dihal ali srca ali kakšnega koli drugegaobolenja vztrajno zanikal, prav tako je zanikal kakršnokoli drugo bolečino. »Samo komolec me boli, alimi lahko prosim že izdate to napotnico, da mi zdravnik ne bo prej ušel« je nekoliko nejevoljnopokomentiral…

Ker je po 3 minutah še vedno pospešeno dihal, mu je zdravstvenik izmeril vitalne funkcije kljub temu,da za to ni bilo indikacije (prišel je samo po napotnico). Pulz je bil 98/min, SpO2 97%, telesnatemperatura 36,8°C. Pacient spet pokomentira, da je popolnoma zdrav, da ne jemlje nobenih zdravil inda resnično razen otečenega komolca nima nobenih težav. Med tem zdravstvenik opazi nenormalnonihanje pulza. Pacienta napoti v ambulanto, kjer mu kljub njegovemu negodovanju, da je prišel samopo napotnico, posnamejo EKG. Rezultat: obsežen infarkt sprednje in spodnje stene.

V opisanem primeru je jasno, kam bi lahko prve informacije zavedle kolega. Če ne bi imeli MTS,vitalnih funkcij pri tem pacientu prav gotovo ne bi izmerili, ampak bi pacientu na njegovo prošnjo instisko, da mu kirurg ta dan ne bo naredil posega, izdali napotnico.

Dilema: kdaj v triažni ambulanti meriti vitalne funkcije in kdaj ne? Ali vsako pospešeno in težkodihanje pomeni življenjsko ogroženost?

Prav gotovo ne bomo po nepotrebnem izgubljali časa z merjenjem vitalnih funkcij na primer prinekomu, ki je prišel po pomoč zaradi tujka v očesu. Tudi v danem primeru ne bi bilo potrebno izmeritivitalnih funkcij. Ker pa je imel kolega znanje, ustrezne izkušnje in protokol MTS, je opazil spremembo vdihanju, izmeril vitalne funkcije, opazil nenormalen pulz, pomislil kaj vse bi lahko bil vzrok za to inustrezno ter pravočasno ukrepal.

Nasvet: Vsako težko dihanje še ne pomeni življenjske ogroženosti. Zato moramo dobro poznatisimptome in potek bolezni s katerimi se srečujemo v ambulantah nujne medicinske pomoči, da lahkoločimo stanja, ki ogrožajo pacientovo življenje od tistih, ki niso življenjsko ogrožajoča.

Prikaz primera št. 2V ambulanto SNMP pripelje zaskrbljena mama 22 letnega sina, ker naj bi se od jutra, ko je prišel z

zabave čudno obnašal. Sumi, da je užival droge, zato želi, da zdravnik opravi pregled in test na droge.Sin se ves čas smehlja, je umirjen in tih, mati pa mu ves čas grozi, da bo utrpel hude sankcije, če bo testna droge pozitiven. Ko medicinska sestra vzpostavi kontakt z sinom mati vzkipi, češ da naj ne sprašujenjega, ker tako ali tako ne bo nič izvedela od njega, da je že ona vse povedala in da naj že opravi s toadministracijo in pokliče zdravnika. Sin sploh ne pride do besede, vse kar uspe povedati je, da naj ga žeenkrat pustimo na miru in da vse kar želi je to, da gre spat. V triažni ambulanti se razvije hud prepir med

287


Tu pa se velikokrat pojavijo dvomi. Ambulant ni veliko na razpolago, kadra prav tako ne, pacientov jeveliko, za vsak slučaj pa bi najraje vse tiste, za katere sumimo, da bi lahko bili potencialno ogroženi, čimprej sprejeli v ambulanto, da bi se izognili zapletom. Vendar pa na tak način definitivno ne moremodelati, saj preveč obremenimo delovni proces in triaža tako izgubi na svojem pomenu. Gričar pravi, danikakor ni nujno, da v triažnem postopku vsakega pacienta natančno pregledamo in dokončnooskrbimo. To je nepotrebno izgubljanje časa. Oseba, ki je odgovorna za triažo, naj bi po hitremzačetnem pregledu in osnovni oskrbi ugotovila samo stopnjo ogroženosti (1).

Velikokrat pa je določitev ogroženosti izredno težka. Vemo, da pacienti pogosto medicinski sestri vtriaži ne navedejo vseh podatkov. Nekateri potencirajo težave, drugi jih zanikajo in nas s tem lahkozavedejo. Nekateri nam navedejo celo kup težav, ki jih imajo že nekaj časa, drugi spet enostavno neznajo opisati svojega stanja in vse skupaj prikažejo kot neko slabo počutje, za katerim se lahko skrivatudi življenjsko ogrožajoče stanje. Skratka zaradi obstoječega načina dela se medicinska sestra v triažisooča z veliko dilemami, tako strokovnimi kot organizacijskimi ali celo jezikovnimi.

MANCHESTER TIAŽNI SISTEMSprejem pacienta brez ustreznega triažnega sistema, obolelega ali poškodovanega resno ogroža,

poleg tega pa tudi obremenjuje osebje in celotni delovni proces na urgenci. V svetu obstajajo neštetelestvice, tabele, algoritmi in navodila, s pomočjo katerih je moč triažirati. V ambulanti Splošne nujnemedicinske pomoči ( v nadaljevanju SNMP) v Ljubljani smo v letu 2010 začeli uporabljati Manchestertriažni sistem ( v nadaljevanju MTS).

MTS je bil razvit v Angliji, sprejet pa je bil kot nacionalna triažna shema - od februarja letos je ta sistemsprejet kot nacionalna triažna shema tudi v Sloveniji. V letih svojega obstoja je dobil pomembno mestov številnih urgentnih oddelkih po vsem svetu. Vsebuje 5 triažnih kategorij, ki se ločijo po barvah. Vsakatriažna kategorija ima število, ime in barvo, določen pa je tudi idealni najdaljši čas do zdravniškeobravnave.

Namen te triažne metodologije je določitev klinične prizadetosti za posameznega pacienta. Triaža ninamenjena postavljanju diagnoz, ampak oceni ogroženosti in prizadetosti pacienta ob prihodu naurgenco. Gre za metodo dela, pri kateri medicinska sestra ugotovi glavni razlog prihoda pacienta, gledena to izbere ustrezen triažni algoritem in znotraj le tega poišče ustrezen triažni kriterij. Triažni kriterijpotem določi pacientu barvo, slednja pa maksimalni čas čakanja do zdravniške obravnave (2). Osnovniprincip triaže ob sprejemu temelji na določitvi klinične prizadetosti in določitvi nujnosti primera.Temelji na petih korakih in sicer;

1. korak – prepoznavanje problema2. korak – zbiranje in analiza podatkov3. korak – razmišljanje o možnosti oskrbe4. korak – izbira pravilne poti oskrbe5. korak – opazovanje odziva na oskrbo (Mackway, Marsden, Windle et al, 2006).

DILEME TRIAŽNE MEDICINSKE SESTREKljub dobremu sistematičnemu pristopu v triaži pa se lahko še vedno pojavijo dvomi. Nemalokrat se

pojavi vprašanje kako izbrati ustrezen triažni algoritem. Vseh algoritmov v MTS je samo 50. Tudi najboljizkušena medicinska sestra ima s slednjim občasno težave. To se dogaja zlasti takrat, ko se srečujemo znevsakdanjimi primeri, z lažno rutino in podobno. Tipičen primer, ko smo bili v dvomih je na primerpacient z visokim krvnim tlakom, ki sicer nima nobenih težav, le ob merjenju krvnega tlaka je ugotovil,da je le ta visok. Tovrstni pacienti so v naši ambulanti pogost pojav. Ali so v tistem trenutku življenjskoogroženi? Ne vemo, lahko, da so, lahko pa tudi ne. Če nam pacient navaja kot razlog prihoda samo to,da ima visok krvni tlak in ob tem nobenih drugih težav pravzaprav ne vemo v katero triažno kategorijoga uvrstiti. Zato se moramo vedno vprašati kakšne spremljajoče simptome ima. Ali je vzrok za visokkrvni tlak razburjenje, visoka telesna temperatura, akutni miokardni infarkt, stres, možganska kap,preklampsija in podobno. Jasno je, da vsa ta stanja ne ogrožajo pacientovega življenja. Jasno pa je tudi,da med njimi so taka, ki še kako ogrožajo pacientovo življenje. Kaj torej storiti? Kako ukrepati?

1. Najprej poskušamo izluščiti tisto glavno težavo, ki je pacienta privedla v urgentno ambulanto (zgoljmeritve, zaskrbljenost ali kaj drugega)

286


289


mamo in sinom… Medtem na vrata močno in vztrajno trka drug mladenič, ki je bil na isti zabavi kotpacient. Izkaže se, da je njegov brat, ki ima malce drugačne informacije…

Dilema: Gre res za zlorabo psihoaktivnih snovi, ali je morda v ozadju kaj drugega kot je na primerpsihiatrična bolezen, hipoglikemija, akutni alkoholni opoj. Je morda mati preveč zaskrbljena in gre pripacientu zgolj za fazo iztreznitve? Fant ima zadah po alkoholu, vitalne funkcije so v mejah normale.

Dejansko stanje: mladenič je na zabavi popil pol litra žganja. Ker mu je bilo slabo je odšel na svežzrak, pri tem pa padel s terase in tam nekaj časa obležal. Sam je prišel nazaj v hišo, odšel v kopalnico indvakrat bruhal. Nato se je zleknil v fotelj in trdno zaspal…Po teh informacijah medicinska sestra takojposumi na poškodbo glave, izbere ustrezen triažni algoritem in triažno kategorijo. Pacienta pregledatravmatolog, ki ugotovi komocijo, neenakost zenic in pacienta zadrži na zdravljenju.

Nasvet: pri vsakem nenavadnem obnašanju pomislimo na stanja kot so hipoglikemija, zlorabapsihoaktivnih snovi, poškodbo glave, duševno bolezen, motnjo zavesti ali epilepsijo. Izmerimo vitalnefunkcije in krvni sladkor, preglejmo pacienta, pozorni bodimo na kontuzijske značke, morebitne sledivbodov in poskusimo pridobiti čim več informacij. Nenavadno vedenje ni samo posledica zlorabepsihoaktivnih snovi ali duševnega obolenja ampak je lahko posledica mnogo nevarnejših stanj, kiogrožajo pacientovo življenje.

ZAKLJUČEKTriaža je izredno pomemben dejavnik v obravnavi pacienta na urgentnem oddelku. V ambulanti

SNMP za triažiranje pacientov uporabljamo Manchester triažni sistem, triažo pa izvajajo ustreznousposobljene licencirane medicinske sestre, ki imajo najmanj pet let delovnih izkušenj na področjunujne medicinske pomoči. Kljub temu pa ima tudi najbolj izkušena medicinska sestra občasno težave,saj se pogosto znajde v dvomih, kako ravnati v primerih, ki so nenavadni, nevsakdanji ali pa takoobičajni, da triažiramo že kar rutinsko in obstaja velika nevarnost, da spregledamo stanja, kipotencialno ogrožajo pacientovo življenje ali pa uvrstimo pacienta v previsoko triažno kategorijo in ponepotrebnem obremenimo že tako obremenjen sistem dela na urgenci.

Pravilno izvajanje triaže zahteva od izvajalca veščino in znanje. Poznati je potrebno klinične znakestanj s katerimi se srečujemo v nujni medicinski pomoči, kar je v praksi tudi za izkušene medicinskesestre lahko problem. Zmotno je prepričanje, da vsak izvajalec zdravstvene nege lahko izvaja triažo.Pacienti so specifični, osebje, ki dela z njimi pa mora biti ustrezno izobraženo, poznati mora vse pasti,saj le tako lahko zagotavlja pravilno oskrbo kritično bolnih ali poškodovanih.

LITERATURA1. Gričar M. Pomen triaže v urgentni medicini. V Življenjsko ogrožen pacient-učinkovita in kakovostna oskrba.

Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci; 2007.2. Mackway –Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage. Oxford: Blackwell Publishing; 2006.3. Špilek Plahutnik A. Prednosti in slabosti Manchester triaže. V Celostna obravnava pacienta-kako daleč smo še

do cilja?: Pomen integralne nege in integrativne medicine za paciente; 2012 294-304; Novo mesto, Visoka šolaza zdravstvo Novo mesto.

288


ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA V DIHALNI STISKI

NURSING CARE OF PATIENTS IN RESPIRATORY DISTRESS

Tabela 2.

BESEDNI OPIS DISPNEJE PRI RAZLIČNIH PATOFIZIOLOŠKIH DOGAJANJIH

Glede na hitrost nastanka ločimo:-akutno dispnejo (nastane v nekaj minutah ali urah)-kronično dispnejo

NAJPOGOSTEJŠI RAZLOGI ZA AKUTNO DISPNEJO:

Kardiovaskularni vzroki:- akutni koronarni sindrom- popuščanje levega srca- srčna tamponada- ruptura papilarne mišice mitralne zaklopke

Pljučni vzroki:- bronhospazem- pnevmotoraks- pljučnica,bronchitis- zapora zgornjih dihal(tujek,anafilaksa)- travma, ki povzroči nestabilni prsni koš- akutna eksacerbacija kroničnega pljučnega obolenja- pljučna embolija

Psihogeni vzrok- hiperventilacija ob paniki

291


KAKO PREPOZNAMO IN OCENIMO DIHALNO STISKO

HOW TO IDENTIFY AND EVALUATE RESPIRATORY DISTRESS

Robert Marčun

Univerzitetna klinika za pljučne bolezzni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik

Sinonim dihalne stiske je dispneja. Je eden od ogrožujočih simptomov, ki v literaturi nima podatkovo prevalenci . Zato se uporabljajo epidemiološki podatki srčnih in pljučnih obolenj, ki imajo za simptomdispnejo.V populaciji pod 65 let je prevalenca 10 do 18%, pri populaciji nad 65 let pa presega 30%.

DEFINICIJAAmerican Thoracic Society definira dispnejo kot subjektivni občutek težkega dihanja, ki je sestavljen

iz kvalitativno različnih občutkov, ki variirajo v intenzivnosti. Ta občutek je rezultat različnih fizioloških,psiholoških, socialnih in faktorjev okolja.

MEHANIZEM DISPNEJEDispneja je občutek, ki nastane v centralnem živčevju pod vplivom sporočil receptorjev iz dihalnih

poti, pljučnega parenhima, dihalnih mišic in kemoreceptorjev. Te zaznave modificirajo sporočila izprimarnih motoričnih in senzoričnih centrov ter iz limbičnega lobusa.

Tabela 1.

Večino bolnikov z dispnejo lahko razdelimo v dve skupini:-dispneja povzročena z respiratornim sistemom-dispneja zaradi kardiovaskularnega sistema

290


Kemoreceptorji:

• Periferni kemoreceptorji v glomus caroticumu in aortnem loku prepoznajo spremembo arterijskega pO2, stimulirata jih tudi acidoza inhiperkanija.

• Centralni kemoreceptorji v meduli oblongati reagirajo na spremembo pH in pCO2. (Akutna hiperkapnija sproži običajno hujšo dispnejo kot akutna hipoksemija.)

Mehanoreceptorji: registrirajo spremembo pritiska, pretoka ali volumna.

• Pljučni receptorji:- receptorji,ki se počasi adaptirajo in so občutjivi na raztezanje in s tem na volumen pljuč- hitroadaptirajoči receptorji, ki reagirajo na spremembo volumna, direktno mehanično stimulacijo in inhalacijo delcev ali dražečih

kemikalij- nemielizirana aferentna C-vlakna, ki izhajajo iz J receptorjev v malih dihalnih poteh in so vzdraženi mehanično ali kemično • Receptorji v prsni steni:Receptorji mišičnega vretena in tetivni receptorji tudi igrajo pomembno vlogo v občutenju dispneje Npr vibracije med inspirijemzmanjašajo občutek dispneje, med ekspirijem pa ga povečajo.

Nevromehanična disociacija:

Do nje pride ob nenadni mehanični obremenitvi respiratornega sistema, ko dihalne mišice na morejo zadostiti zahtevam in jeinspiratorni pretok prenizek.

Razlogi respiratorne dispneje: Razlogi kardialne dispneje:

- centralna regulacija dihanja- bolezen dihalne pumpe - motena izmenjava plinov

- ishemija miokarda- sistolna disfunkcija- diastolna disfunkcija- obolenje perikarda- anemija- telesna netreniranost.

hitro dihanje kronično srčno popuščanje

nepopoln izdih astma

plitvo dihanje restriktivne bolezni pljuč

naporno dihanje KOPB, nevromuskularna obolenja,obolenja prsne stene

dušenje srčno popuščanje

lakota po zraku KOPB, srčno popuščanje

preozek prsni koš astma

težko dihanje astma

razlogov kronične dispneje: astma, KOPB, kardiomiopatije, slaba telesna kondicija, intersticijske pljučnebolezni.

V vsakodnevni klinični praksi je postal ultrazvok ena od ključnih diagnostičnih metod v diagnostikidispneje in bolečine v prsnem košu. Pregled kombiniramo z ultrazvočno preiskavo srca, velikih žil inprsnega koša.

ALGORITEM UKREPANJA PRI AKUTNI IN KRONIČNI DISPNEJI:AKUTNA DISPNEJA:

293


DIAGNOSTIČNE METODE PRI DISPNEJI

PRISTOP K BOLNIKU Z DISPNEJOPomembni anamnestični ali heteroanamnestični podatki:- starost, podatki iz družinske anamneze (npr astma) in o predhodnih zdravljenjih- kako hitro je dispneja nastala (akutna-minute,ure; kronična-dnevi, tedni, meseci)- trajnost in variabilnost dispneje (glede na aktivnost, obdobje dneva, položaj telesa…)- kaj jo poslabša in kaj olajša (aktivnost, obdobje dneva, položaj, izpostavljenost dražljivcem…)- ukrepi in zdravila, s katerimi vplivamo na dispnejo (bronhodilatator,diuretik, nitrat)- spremljajoči simptomi (bolečina, utrujenost, kašelj, izkašljevanje, mrvljinčenje, vrtoglavica...)- predhodna terapija- podatek o kajenju- vpliv okolja in delovnega mesta

Klinični pregledNaj bo natančen. Obvezna je meritev frekvence dihanja in ocena barve kože in sluznic. Pozorni

moramo biti zlasti na izvid telesnega pregled prsnega koša, telesno gradnjo, prisotnost edemov,betičastih prstov. Piski nad prsnim košem so značilni za obstruktivne bolezni pljuč (astma, KOPB,bronhiektazije), poki pa za bolezni srca in bolezni pljučnega intersticija. Omeniti velja, da so bolezni srcaprecej pogoste, bolezni pljučnega intersticija pa zelo redke.

PreiskaveVrstni red in izbor preiskav se razlikujejo glede na to, ali je dispneja akutna ali kronična. Ob akutni

dispneji je na prvem mestu vzdrževanje in nadzor vitalnih funkcij, vzporedno s tem pa poteka etiološkadiagnostika dispneje in tudi terapija.

Ob kronični dispneji je na prvem mestu etiološka diagnostika. Že anamneza in klinični pregled naslahko usmerita bolj v kardiološko ali v pulmološko diagnostiko. Upoštevati velja pet najpogostejših

292


Diagnostična metoda Pomen

krvne priskave Hb, KS, laktat, elektoliti, retenti

plinska analiza določanje plinov, pH, Hb, metHb, HbCO

pulza oksimetrija kontinuirano spremljanje saturacije O2 in srčne frekvence

kapnometrija merjenje pCO2 v izdihanem zraku

EKG ugotavljanje srčne ishemije in motenj srčnega ritma

hemoglobin anemija,poliglobulija

D-dimer sum na pljučno embolijo, vensko trombozo

Troponin akutni koronarni sindrom,neishemična mioliza

proBNP marker za ventrikularno preobremenitev

ultrazvok prsnega koša diagnostika srčnega popuščanja, pnevmotoraksa,embolije

RTG pc velikost srca,pljučni parenhim,plevralni izliv

CT pljučna embolija, pljučni parenhim

Pljučna scintigrafija pljučna embolija

Ehokardiografija črpalna funkcija,ocena tlaka v pljučih

Pljučna funkcija PEF, pljučni volumni,reverzibilnost,dif. kapaciteta

Ergospirometrija loči med srčno, pljučno in psihogeno dispnejo

Klinično stanjeKratka anamneza

Kako dolgo?Karakter?

Predhodna obolenja?Alergije?

Rutinska diagnostika

Terapija osnovnega obolenja(astma, KOPB,

pnevmotoraks, pljučnaembolija)

Terapija osnovnega obolenja(AMI, pljučni edem,

tamponada)

Avskultacija srca in pljuč,srčnafrekvenca,krvni tlak,pulzna

oksimetrija,EKG.Ločitev med pljučnim in srčnim

vzrokom dispnje:UZ,BNP,D-dimer,Hb,RTG,CT

Ogroženost

Pljučni

Srčni

Venozni pristopOdvzem krvi

Polsedeč položaj

Kisik

Kardiopulmonalna reanimacija

Respiratorno poslabšanje

Neinvazivna ali invazivna ventilacija

Izvidi

Cirkulatorno poslabšanje

NE

NE

DA

DA

DA

DA

CT prsnega koša je priskavna metoda le ob kliničnem sumu na pljučno embolijo, ob okultnememfizemu in sumu na prizadetost intersticija.

Ergospirometrija je indicirana, ko standardne preiskavne metode ne ločijo z zanesljivostjo medpljučni in srčnim vzrokom dispneje, predvsem pa potrdi ali ovrže dekondicioniranje in psihogenodispnejo.

LITERATURA1. American Thoracic Society (1999) Dyspnea.Mechanisms,assessment, and management:a consensus statement.

Am J Respir Crit Care Med 159:321-3402. Wagner U,Vogelmeier C (2005) Akute Dyspnoe.Internist 46:565-973 3. Ambrosio N, Scano G (2004) Dyspnea and its measurement. Breathe 2:101-1074. Volpicelli G, Elbarbary M, Blavias M, Lichtemstein DA, Mathis G, Kirkpatric AW et al. International evidence-based

recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38(4): 577-91.5. Expert Round Table on Ultrasound in ICU: international expert statement on trining standrads for critical care

ultrasonographiy. Intensive Care Med 2011; 37:1077-1083. 6. Lichtenstein D, Mezire G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE

Protocol. Chest 2008; 134: 117-125.

295


ZAKLJUČEKAkutna dispneja je običajno posledica pljučnega ali srčnega obolenja. Že sama značilnost dispneje

nas lahko usmeri k vzroku. Osnovni princip terapije akutne dispneje je zagotovitev vitalnih funkcij, šelepotem zdravimo osnovno obolenje.

Kronična dispneja je lahko prvi klinični znak različnik srčnih ali pljučnih obolenj, lahko pa je leposledica slabe telesne kondicije.

Najpogostejši organski razlogi za dispnejo so astma, KOPB, intersticijske bolezni pljuč in srčnopopuščanje.

Anamneza in klinični pregled pripomoreta k diagnozi v dveh tretjinah primerov, osnovne preiskavnemetode pri diagnostiki so ultrazvok, rentgenska slika pljuč in preiskava pljučne funkcije.

294


Slika 1. Pacient v dihalni stiski.

Pacienta vidimo kako diha oziroma opazujemo gibanje prsnega koša (hitro, počasi, plitvo, globoko),vidimo lahko, če tak pacient uporablja pomožno dihalno muskulaturo. Vidimo lahko, če se na ustihpacienta pojavlja sekret oziroma pene (pljučni edem). Slišimo dihanje pacienta (piske, hropenje, poke).Vsi ti znaki nam dajo prvo sliko o pacientovem stanju in smeri ukrepanja. Ti znaki so zelo pomembni, sajnam povedo , kako bomo ukrepali. Velikokrat pacient zaradi dispneje ali tahidispneje težko poveanamnezo in rabi čas, da jo lahko poda. Takšen pacient je utrujen zaradi napora pri dihanju. Vsi tiparametri, ki jih opazimo in pravilno interpretiramo, nam povedo prej o stanju pacienta, kot prvapreiskava, ki jo lahko opravimo. V prehospitalnem okolju se najpogosteje uporablja pulzna oksimetria,ki nam poda stanje nasičenosti arterijske krvi s kisikom. To zahteva čas, da lahko opravimo preiskavo.Kontakt s sprotnim opazovanjem, ki ga vzpostavimo ob prihodu pa nam poda tudi rezultate in potiukrepanja. Pacientu v dihalni stiski je potrebno dati navodila za dihanje in kontrolo dihanja, saj vprimeru hiperventilacije zaradi občutka nezadostnega dihanja s pospeševanjem dihanja samoposlabšuje dihanje in njegovo dihalno stisko. Pomembna je tudi anamneza in heteroanamneza, ki jopridobimo od pacientov in svojcev. Pri pacientih z dihalno stisko je pomembno, da zvemo čim več opljučnih boleznih pacienta. Zavedati se moremo škodljivosti previsokih koncentracij kisika pri kroničnihboleznih dihal.

V vsakdanji praksi pomenita besedi akutna dihalna stiska in dihalna odpoved isto, vsaj s stališčanujnega ukrepanja in zdravljenja. Akutna dihalna stiska oziroma dihalna odpoved je stanje, ki ogrožaživljenje, zato moramo začeti z nujnimi ukrepi oživljanja ABC (Airway, Breathing, Circulation) oz.angleško Advaced Life Support ABC ukrepi med katere sodijo odprtje dihalne poti, umetnopredihavanje s kisikom, vzpostavitev umetne dihalne poti in priključitev na respirator (Grosek, 2009, str.27).

297


PRISTOP K PACIENTU Z DIHALNO STISKO NA TERENU

APPROACH TO THE PATIENT WITH RESPIRATORY DISTRESS IN THE PREHOSPITAL SETTING

Matjaž Žunkovič

Reševalna služba, Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska ulica 30, 2310 Slovenska Bistrica

IzvlečekDihalna stiska je življenje ogrožajoče stanje, ki ga moramo prepoznati v kliničnem ali predkliničnem

okolju. Vzroki so pljučni, kardijalni ali posledica psihogenega izvora. Dihalna stiska je lahko kronična aliakutna. Vendar je prehod iz kronične dihalne stiske v akutno dihalno stisko lahko zelo hiter indramatičen. Za pomoč bolniku z dihalno stisko moramo biti usposobljeni in vešči, saj je delo vpredhospitalnem okolju specifično saj na terenu ni vseh resursov za prepoznavanje in diagnosticiranjedihalne stiske.

AbstractRespiratory failure is a life threatenig condition. Common etiologies of acute respiratory failure

include acute asthma attack, pneumonia, pneumothorax, pulmonary embolism. Neuromusculardiseases and COPD can cause chronic respiratory failure. It is important to undertake an accurateassessment of the patient with respiratory failure in the prehospital setting, so the most appropriatenursing care and treatment can be administered and then evaluated effectively.

UVODDihalna stiska se razvije, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijske

krvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenje ogrožajoče stanje,saj je preskrba organizma s kisikom nezadostna. Takšno stanje je lahko posledica organske alifunkcionalne okvare, poškodbe ali tujka. Etiološko delimo motnje na restriktivne, obstruktivne,nevrološke, mišične, sistemske, srčne, psihogene in zunanje. Vsi navedeni vzroki bodisi onemogočajoizmenjavo plinov (zapora dihalnih poti), ali povzročajo, da je izmenjava neučinkovita (pljučni edem).Dihalne stiske pa delimo še tudi na blage dihalne stiske, zmerne dihalne stiske in težke dihalne stiske –dihalno odpoved. Posebna pozornost pa velja akutni dihalni stiski, ki spada med stanja, katera lahko vtrenutku ogrozijo naše življenje. Za akutno dihalno stisko je značilen hiter nastanek, ki vodi v stanje, koje pacient v kratkem času vitalno ogrožen. Dihalna stiska še posebej prizadene otroke, saj so ti še boljizpostavljeni padcem nivoja kisika v krvi kot odrasli. Dihalna stiska in posledično hipoksija je pri otrocihnajpogostejši vzrok akutnega stanja, v večini primerov kot vzrok zapore dihalne poti.

Dispneja je občutek, ki nastane v centralnem živčevju pod vplivom sporočilnih receptorjev iz dihalnihpoti, pljučnega parenhima, dihalnih mišic in kemoreceptorjev. Te zaznave modificirajo sporočila izprimarnih motoričnih in senzoričnih centrov ter limbičnega lobusa (Mračun, 2008, str.154-155).

Kadar pristopimo k pacientu z dihalno stisko na terenu je pomembno, da jo prepoznamo in pravilnoukrepamo. Pacient z dihalno stisko je pacient, ki po smernicah sodi med najbolj ogrožene paciente instanje takšnega pacienta se lahko v vsakem trenutku spremeni. Pristop k pacientu na terenu in njegovaobravnava morata biti profesionalni. Pristop na terenu se ne sme razlikovati od pristopa v kliničnemprostoru, ima pa posebnosti, saj se moremo prilagajati okolju v katerem se pacient nahaja. Pomembenje prvi neverbalni kontakt (vidni in slišni), saj nam ta veliko pove, kaj se dejansko dogaja s pacientom.Pomembna je barva kože, še posebej barva ustnic in nohtov, ki so posebej izpostavljeni nepravilnidistribuciji arterijske krvi. Koža obraza nam pove o boleznih pacienta (KOPB).

296


Ekipa, ki pristopa k pacientu, ima vedno s seboj jeklenko s kisikom z reducirnim ventilom in ustreznomasko ali kateter za aplikacijo kisika. Kadar je v ekipi zdravnik, se izbira in količina kisika prepusti njemu,da odloči način aplikacije in količino. Kadar pristopi k pacientu z dihalno stisko ekipa Nujnih reševalnihprevozov, ravna po algoritmih, vendar mora poznati in prepoznati predhodne dihalne problemepacienta (KOPB).

Slika 3. I.v. dostop v veno jugularis.

Nujno je, da med prvim pregledom ugotovimo dihalno stisko, ki ogroža življenje - huda astma,pljučni edem, tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks.

Pri kliničnem pregledu se skoncentriramo na simptome, ki jih ugotovimo pri pacientu na terenu brezpomoči tehnike, ti pa nam povedo o stanju pacienta pri dihalni stiski bolnika.

• Glej, poslušaj in čuti znake dihalne stiske: znojenje, centralna cianoza in uporaba pomožne dihalnemuskulature.

• Določi frekvenco dihanja - normalna je 12 do 20 vdihov na minuto. Visoka ali naraščajoča frekvencaje znak bolezni in opozorilo.

• Oceni globino posameznega vdiha in poglej, če se obe strani prsnega koša gibljeta enako.• Poglej ali je prsni koš deformiran - to lahko poslabša možnost normalnega dihanja• Izmeri oksigenacijo - pulzni oksimeter kaže oksigenacijo, ne ventilacijo. Prav tako z njim ne moremo

ugotoviti hiperkapnije. Bolnikovo dihanje je nezadostno, vendar nam pulzni oksimeter tega ne bopokazal.

• Od blizu poslušaj dihanje - dihalni zvoki lahko razkrivajo vzrok oteženega dihanja (grgranje -tekočina, inspiratorni piski - zapora nad glasilkami, ekspiratorni piski - zapora pod glasilkami).

• Preveri položaj traheje nad prsnico - pomik v eno stran lahko kaže na pnevmotoraks, pljučnofibrozo...

• Potipaj kožo prsnega koša - krepitacije podkožnega emfizema lahko opozorijo na pnevmotoraks.• Perkutiraj prsni koš - zamoklina kaže na tekočino, hipersonoren poklep pa na pnevmotoraks.• Avskultiraj prsni koš in oceni dihalne šume.• Posamezni vzroki, ki otežujejo dihanje zahtevajo posebno zdravljenje. Vendar vsem bolnikom s

težko sapo lahko damo kisik. Pri bolnikih s KOPB je potrebno biti s kisikom nekoliko previdnejši.Saturacija arterijske krvi s kisikom (merjena s pulznim oksimetrom) naj ne preseže 90-92%.

299


Slika 2. Pacient ventiliran preko I-gel.

Najpogostejši vzroki za akutno dihalno stisko so kardiovaskularni, pljučni in psihogeni.Kardiovaskularni vzroki:• akutni koronarni sindrom• popuščanje levega srca• srčna tamponada• ruptura papilarne mišice mitralne zaklopkePljučni vzroki:• bronhospazem• pnevmotoraks• pljučnica, bronhitis• zapora zgornjih dihal• travma, ki povzroči nestabilni prsni koš• akutna eksacerebracija kroničnega pljučnega obolenja• pjučna embolijaPsihogeni vzrok:• hiperventilacija ob panikiGrmec in Klemen sta zapisala » Dihalna stiska je relativno pogost vzrok obiskov v ambulantah splošne

nujne medicinske pomoči ali intervencij na terenu. Najpogostejši simptomi in znamenja, s katerimi sesrečujemo pri bolniku, so akutna dispneja (definirana kot subjektivni občutek pomanjkanja sape),pridružena hipoksemija (PaO2 < 60 mmHg) in/ali hiperkapnija (PaCO2 > 45 mmHg), piski/poki, kašelj,cianoza. Zdravnik v predbolnišničnem okolju se mora kljub vsej tehnološki podpori zanesti na dobroanamnezo (heteroanamnezo) in pregled bolnika (Grmec,Klemen, 2008, str. 159). Dobra anamneza intelesni pregled opredelita vzrok dispneje v 80%. Dispneja ima več vzrokov pri tretjini pacientov.Najpogostejši so KOPB, astma, srčno popuščanje, pljučnica. Pri hemodinamsko nestabilnih,hipoksemičnih ali pacientih z motnjo zavesti ob dispneji je potrebna takojšna hospitalizacija. Prav takoje upravičena takojšna napotitev v bolnišnično obravnavo vsaka akutna dispneja z znaki življenjskeogroženosti, napredujoča dispneja, dispneja neznane etiologije in dispneja, ki se slabša oziroma neizboljša kljub etiološkim ukrepom (Šifrer, 2008, str. 166)

298


OBRAVNAVA BOLNIKA S TEŽKIM DIHANJEM V INTERNISTIČNI AMBULANTI

TREATMENT OF A PATIENT WITH DYSPNEA IN EMERGENCYMEDICAL UNIT

Snežana Knežević, Ranka Obradović

Internistična prva pomoč, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana

IzvlečekTežko dihanje ali dispneja je splošni simptom pri številnih kardiovaskularnih in respiratornih težavah.

Zato vse bolnike, ki pridejo s težkim dihanjem na IPP najprej obravnava triažna medicinska sestra.Obravnava poteka po Manchesterski triaži z uporabo triažnega algoritma “Dispneja pri odraslem”.

V članku je opisana vloga triažne medicinske sestre pri triažiranju, prepoznavanju in ukrepanju pribolnikih, ki pridejo na Internistično prvo pomoč zaradi težkega dihanja.

Sistem triaže omogoča podeljevanje navišjih prioritet pacientom brez vnaprejšnega postavljanjadiagnoz. Tak način je izbran namenoma in je posledica dejstva, da na urgentnih oddelkih medicinskasestra pri svojem delovanju v prvi vrsti upošteva predvsem simptome in znake pacientov, ki prihajajona urgenco.

Opisan je triažni postopek bolnika s težkim dihanjem v ambulanti Internistične prve pomoči ter vlogemedicinske sestre pri samem postopku.

AbstractShortness of breath or dyspnea is a general symptom of a number cardiovascular and respiratory

problems. Therefore, all patients who arrive with difficulty in breathing at IPP are managed first bytriage nurse. For patient management Manchester triage is used, the triage algorithm “Dyspnea in anadult.”

This paper discribes the role of triage nurse in the triage process of indentifying and responding topatients with dyspnea in IPP. Triage system is capable of providing the higest priorites withoutdiagnostic. This mode is selected on purpose and is caused by the fact that the triage nurse takes intoconsideration particular symptoms and signs of patients that are coming to the emergency room.

The process of triage patient with difficulty breathing at IPP and the role of nurses in the assessmentprocess are presented.

METODEUporabljena metoda dela je sekundarna analiza virov, s pomočjo katere sva pregledali strokovno

literaturo tujih in domačih avtorjev, ki so že v preteklosti objavili članke in prispevke na to temo. Tekomcelotnega članka sva uporabili deduktivno metodo. Ker se del članka nanaša na UKC-IPP Ljubljana, kjersva tudi zaposleni, bova pri pisanju članka uporabila interne podatke v skladu z varnostno politiko UKCLjubljana.

UVODVsako leto je veliko bolnikov, ki prihajajo v ambulante Internistične prve pomoči (v nadaljevanju IPP)

zaradi težkega dihanja. V letu 2012 je bilo obravnavanih takih 3.158 pacientov .

301


• Kadar ocenimo, da bolnikovo dihanje ni zadostno ali celo preneha dihati za predihavanjeuporabimo žepno masko in dihalni balon ter takoj pokličemo strokovno pomoč.

Akutna dihalna stiska je stanje, ki ogroža naše življenje. Naloga zdravstvenih delavcev je, da morajodobro opazovati, poznati značilne znake dihalne stiske in tudi biti ustrezno usposobljeni , da bolnikulahko v vsakem trenutku tudi strokovno pomagajo (Fischinger, 1996, str. 171), je napisal Fischinger leta1996, kar pomeni, da se moramo zdravstveni delavci ves čas izobraževati teoretično kot praktično vprepoznavanju dihalne stiske. Pristop k pacientu z dihalno stisko mora biti celosten in profesionalen.Dihalne stiske so življenje ogrožajoča stanja, ki imajo lahko hiter potek in vodijo v smrt. Naša naloga je,da prepoznamo dihalno stisko in ustrezno ukrepamo. Poznati moramo tako vzroke nastanka kot potiukrepanja in preprečevanja, da do dihalne stiske ne bi prišlo. Poznati moramo pripomočke za aplikacijokisika, tehnike aplikacije in pasti zdravljenja z kisikom.

LITERATURA1. Fischinger, J. Akutna dihalna stiska. Obzornik zdravstvene nege. 1996;30:171-4.2. Jerebic, T. Nujni ukrepi ob akutnem nastanku dihalne stiske. Diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene

vede Maribor, 2011.3. Mračun, R. Dihalna stiska – terminologija – etiologija – algoritmi. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina.

Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008:154 -158.4. Grosek, Š. Akutna dihalna stiska pri otrocih. Strokovna monografija: 1. Letnik / Slovensko združenje za intenzivno

medicino. Novo Mesto. Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2009:26 – 31.5. Grmec, Š. Klemen, P. Dihalna stiska v predbolnišničnem okolju – dodatni pristopi pri diagnostiki in diferencialna

diagnoza. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino,2008:159 -164.

6. Šifrer, F. Diferencialna diagnostika in zdravljenje dispneje. V: Gričar, M. Vajd, R.(ur.). Urgentna medicina. Ljubljana:Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008:165 -167.

7. ERC, SZUM, Začetni postopki oživljanja, 2. Izdaja, 20068. http://www.emergencymedicaled.com/Illustrations/Respiratory%20Distress.htm9. http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/4f51c3b36901316c12bf80d2bb1f12ad.pdf10. http://www.medenosrce.net/pogled.asp?ID=1487

300


Naloga triažne medicinske sestre pri bolniku s težkim dihanjem je določitev kriterijev in ustreznakategorizacija v barvno skupino. To naredimo s pomočjo algoritma (poglej sliko 1), ki nam pomaga pritriaži pacienta. Algoritem omogoča sistematično izpraševanje bolnika, da lahko ustanovimo glavniproblem in nujnost problema. Poleg izpraševanja in določanja kriterijev so pomembni tudi vitani znaki(telesna temperatura, pulz, krvni tlak, ferkvenca dihanja, saturacija ter stanje zavesti). Triažnamedicinska sestra opravi prvo merjenje vitalnih znakov v triažni sprejemni ambulanti, nato pa opraviretriažo ob poslabšanju ali če se čakalna doba podaljša od predvidene.

Najprej začnemo z navišjo kategorijo, to je rdeča, ki pomeni, da ima bolnik ogroženo dihalno pot,neučinkovito dihanje, stridor, prekomerno slinjenje ter šok. V tej kategoriji je pri bolniku potrebnatakojšnje ukrepanje in pomoč zdravnika (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006).

303


Tabela 1. Poročilo po diagnozah za obdobje 1.1.2012 do 31.12.2012 na oddelku Internistično prvo pomoč.

DispnejaBeseda dispneja izvira iz dveh grških besed, ki pomenita težko dihanje. Je lahko simptom različnih

bolezni pljuč, dihalnih poti in srca, zato jo je vedno potrebno pozorno obravnavati. O dispnejigovorimo, ko dihanje postane oteženo. Zdrav človek namreč fizični napor in bivanje na visokihnadmorskih višinah zmore brez posebnih težav. Doživljanje dispneje (težkega dihanja) se lahko pojavizaradi zelo različnih vzrokov; bodisi zaradi tesnobe, ki je posledica strahu, bodisi zaradi poslabšanjaastme ali celo odpovedi srca (Bolnišnica Golnik, Dispnea, URL: http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/opis-bolezni-in-preiskav/dispnea.php; maj, 2013).

Najpogostejši vzroki dispneje so pljučne bolezni, nevrološke in mišične bolezni, kardiovaskularnebolezni. Do občutka dispneje pa lahko vodijo tudi strah, bolečina, stres in psihične motnje, kar se lahkokaže s hiperventilacijskem sindromom (West et al., 2010).

TriažaMachesterska triažna skupina je nastala novembra 1994 v Angliji z namenom poenotiti triažne

standarde. Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primeru, ko zaradivelikega števila pacientov, zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov. Namentriaže je, da zagotovimo pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na težave, zaradi katerihprihajajo (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006).

S postopkom triaže razvrstimo pacienta v skupino glede na prizadetost in ogroženost. Triažnamedicinska sestra ugotovi glavni razlog prihoda pacienta ter glede na to izbere ustrezni triažnialgoritem. Znotraj le tega algoritma ugotavljamo določeno, omejeno število simptomov in znakov vvsakem prioritetnem nivoju v algoritmu. Simptomi in znaki, ki so podlaga za določanje kliničneprioritete, so poimenovani kriteriji. Kriteriji so navedeni znotraj triažnega algoritma. Najprejugotavljamo kriterije, ki kažejo na večjo stopnjo nujnosti, ko izključimo le te, se premaknemo v nižjokategorijo, dokler ne najdemo primerne kriterije (Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006).

Vsaka triažna kategorija ima številko, ime, barvo in določen maksimalni čas čakanja.

Triažni algoritem “Dispneja pri odraslem”Problem prepoznavamo s pridobivanjem informacij od pacienta, svojcev, skrbnikov ali

zdravstvenega osebja. Osnova triažiranja so pacientovi vodilni simptomi, ki jih razpozna bodisi pacientali triažna medicinska sestra. Na podlagi te faze izberemo ustrezni triažni algoritem.

302


J18-J18.9 Pljučnica (s podskupinami) 732

J44.9 KOPB (s podskupinami) 475

J45 ASTMA (s podskupinami) 172

J68.9 Neopr. stanja dihal zaradi vdihavanja plinov 7

J69.0 Pnevmonitis zaradi vdihavanja hrane ali izbljuvkov 15

J81 Pljučni edem 133

J84.1 Druge bolezni pljučnega intersticija, neopr. 7

J90+J91 Plevralni izliv 178

J93.1 Pnevmotoraks (s podskupinami) 25

J96.0 Akutna respiratorna odpoved (s podskupinami) 1.109

J98.8 Druge bolezni dihal 2

R06.0 Dispneja 303

SKUPAJ: 3.158

Slika 1. Triažni algoritem “Dispneja pri odraslem”.

Tabela 2. Triažne kategorije.

SPREJEM IN VLOGA MS PRI OBRAVNAVIPOŠKODOVANCA V DIHALNI STISKI

NURSING ROLE IN ADMITTING AND TREATMENT OF TRAUMAPATIENT IN RESPIRATORY DISTRESS

Lilijana Knific, Jelena Despič

Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Kirurška klinika, Urgentni kirurški blok, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekDihalna stiska je pogosta spremljevalka poškodb. V prispevku opisujeva mehanizme in vrste

poškodb, ki lahko privedejo do dihalne stiske in vlogo MS pri sprejemu in obravnavi poškodovancev vdihalni stiski.

AbstractRespiratory distress often accompanies trauma. In this article, we take a look at the mechanisms and

types of trauma that can lead to respiratory distress and the nurse’s role in admittance and treatmentof trauma patients experiencing respiratory distress.

UVODDihanje je osnovni življenjski proces, pri katerem se izmenjujeta kisik in ogljikov dioksid.Dihanje se vodi in uravnava v dihalnem centru, ki leži v možganskem deblu. Impulzi za dihalne mišice

potujejo po freničnem in interkostalnih živcih in so odvisni od različnih dejavnikov (nevrogenih inkemičnih).

Dihalna stiska se razvije, ko dihalni sistem ne zmore več zagotoviti ustrezne oksigenacije arterijskekrvi ali ne more več vzdrževati normalnega tlaka ogljikovega dioksida. To je življenjsko ogrožajočestanje, saj je preskrba organizma s kisikom nezadostna. (1)

MEHANIZMI POŠKODBMed najpogostejšimi mehanizmi poškodb, katerih posledica je dihalna stiska, so padci z višine in

poškodbe v prometnih nesrečah. (2)V UKB pa v zadnjih letih ugotavljamo tudi porast poškodovancev pri športnih aktivnostih (trki

smučarjev, padci s kolesom), delovnih nesrečah, pri kmečkih opravilih (poškodbe prsnega koša zmotornimi žagami, kompresije prsnega koša pri delu s traktorji in traktorskimi priključki ali kotposledica napada domačih živali), samomori: (obešenje, poizkusi samomorov z ostrimi predmeti -prerezani sapnik z nožem ali žago, samopoškodbe prsnega koša z nožem), nasilna dejanja z hladnim instrelnim orožjem.

Vrste poškodb, ki lahko povzročijo dihalno stiskoMS mora biti pozorna na skupine poškodovancev pri katerih lahko pride do dihalna stiske.Vzroki dihalne stiske so lahko poškodbe, ki direktno prizadenejo dihala, ali pa indirektno vplivajo na

dihala kot posledica prizadetosti drugih organskih sistemov.Najpogostejše poškodbe, s katerimi se srečujemo v UKB in lahko privedejo do dihalne stiske:• Tope in v zadnjem času tudi penetrantne poškodbe prsnega koša in organov v prsnem košu:

udarnine in zlomi reber, serijski zlomi reber, nestabilni prsni koš, udarnine pljuč, zlom prsnice,

305


Če ugotovimo, da pacient nima nobenih kriterijev v rdeči skupini, preidemo na naslednjo kategorijo,ki je oranžna. Pri tej kategoriji smo pozorni predvsem na stenokardije, zelo nizko saturacijo (to jesaturacija pod 95% z dodanim kisikom ali 90% brez dodanega kisika), da bolnik ni sposoben izgovoriticelotnega stavka, da ima v anamnezi pomembno respiratorno bolezen (ogrožujoče respiratornebolezni, npr. KOPB in katastrofalni napadi astme), akutni pojav simptomov po poškodbi, nenormalenpulz (bradikardija, tahikardija ali aritmije), motnja zavesti, izčrpanost (Mackway-Jones, Marsden, Windle,2006). Bolnik, ki sodi v oranžno triažno grupo, mora biti pregledan v 10 minutah. Takemu pacientumedicinska sestra nudi oporo pri življenskih aktivnosti ter po navodilu nadzornega zdravnika aplicirazdravila. Pri pacientu z oranžno triažno barvo je nujno opazovanje in retriaža po potrebi.

Rumena oznaka je najpogostejša na oddelku za IPP. Zaradi velikega števila bolnikov je potrebno vrumeni kategoriji narediti retriažo po dveh urah čakanja ali ob poslabšanju. Bolniki v rumeni kategorijiso predvsem tisti, ki imajo nizko saturacijo (saturacija pod 95% brez dodanega kisika) in tisti, ki navajajoplevritično bolečino (ostra bolečina, ki je lokalizirana v prsih in se okrepi ob dihanju, kašlju ter kihanju)(Mackway-Jones, Marsden, Windle, 2006).

Vsi bolniki, ki ne pridejo v zgornje kategorije, padejo v zeleno ali modro. To so bolniki, ki soneurgentni, neprizadeti in pri katerih so se težave pojavile v preteklem tednu (težave kot so piskanje,okužba dihal, poškodbe prsnega koša). V tej kategoriji pacienti čakajo od 2 uri do 4 ure, saj imajo vsipacienti z višjo barvo prednost pred njimi.

ZAKLJUČEKDelo v urgentnih ambulantah je stresni dejavnik tako za osebje kot za bolnike in njihove svojce.

Namen Manchesterske triaže je olajšati delo, omogočiti hitrejši pretok in izboljšati kakovost obravnavebolnikov. Pomembni dejavnik pri bolnikih s težkim dihanjem je hitro ukrepanje in prepoznavaurgentnega stanja. Naloga triažne medicinske sestre je pravilna kategorizacija bolnika, informiranjebolnikov in svojcev o času čakanja ter poteku obravnave.

V zimskih mesecih, ko so v porastu obolenja dihal, se število bolnikov s težkim dihanjem poveča. Vtakih časih je zelo pomembna dobra organizacija in hitra obravnava bolnikov, saj se na računpovečanega števila bolnikov, poveča tudi čas čakanja. Ker je večina bolnikov v rumeni kategoriji, jezaradi povečanega čakalnega časa potrebno v času retriaže (v sodelovanju z nadzornim zdravnikom)aplicirati kisik, inhalacije ter določena zdravila za lajšanje simptomov ter se na ta račun olajša čakanjena obravnavo.

LITERATURA1. Bolnišnica Golnik, Dispnea, URL: http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/opis-bolezni-in-

preiskav/dispnea.php; vpogled: maj, 20132. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage, Manchester triage grupe, 2nd edition. 2006; 1-10, 33-

6.3. West RL, Hernandez AF, O'Connor CM, Starling RC, Califf RM. A review of dyspena in acute heart failure

syndrome. Am Heart J, 2010; 160:209-214.

304


V primeru smrti poškodovanca skupaj z anestezijsko MS uredi umrlega, in poskrbi za prevoz vmrtvašnico.

Oranžna triažna skupina:Poškodovanci, ki so v dihalni stiski, ali poškodovanci pri katerih je zaradi narave poškodbe pričakovati

poslabšanje funkcije dihanja obravnavamo v Urgentnih travmatoloških ambulantah za težje poškodbena hodniku A. V primeru poslabšanja njihovega stanja ali nujnosti intubacije, jih prav tako premestimov sobo za reanimacijo.

Poškodovanci s težjimi poškodbami so v UKB UKCL pripeljani z reševalnimi vozili v spremstvureševalcev in zdravnika, ki nam podajo heteroanamnezo: mehanizem poškodbe, čas poškodbe, meritvevitalnih funkcij, eventuelno medikamentozno terapijo in povzetek nujnih ukrepov, ki so jih že izvedli naterenu. Priložijo tudi Protokol nujne intervencije (zdravnik) in Poročilo o reševalnem prevozu ( izpolnireševalec), ki ga MS podpiše.

Poškodovanca najprej preložimo z reševalnih nosil na ambulantni voziček. Pri izoliranih poškodbahprsnega koša ga namestimo v polsedeč položaj, če pa obstaja možnost poškodbe hrbtenice pa ga kljubtežjemu dihanju namestimo v ležeči položaj na tako imenovani hrbtenični voz, ki ima možnostspreminjanja naklona celotnega telesa.

Izmerimo vitalne funkcije in namestimo pulzni oksimeter. Po naročilu zdravnika apliciramo kisik.Poškodovanca previdno slečemo (najmanj dve osebi) ali pa obleko z njegovim privoljenjem

razrežemo ( pri strelnih in vbodnih ranah oblačil ne prerežemo na mestih vstopnih in izstopnih ranzaradi forenzičnih razlogov). Istočasno se s poškodovancem pogovarjamo (če poškodovanec lahkonemoteno govori je to znak, da dihanje še ni ogroženo), mu razlagamo naše postopke, ga pomirimo.Vedno opazujemo celostno: kožo, (barvo, temperaturo, sledi udarcev in ran na obrazu, vratu, prsnemkošu), vidne sluznice (pri opečenih poškodovancih ustnice, ustno in nosno sluznico). Opekline hladimo,rane sterilno pokrijemo, eventuelne tujke (nož, dele cevi, lesene odlomke) dodatno fiksiramo.

Opazujemo frekvenco, globino in tip dihanja, gibanje prsnega koša, krepitacije zlomljenih reber inpodkožni emfizem (tipamo),uporabo pomožne dihalne muskulature, napolnjenost vratnih ven.

Poškodovanca monitoriziramo. Po naročilu zdravnika uvedemo venski kanal, odvzamemo kri zalaboratorijske preiskave, krvno grupo, transfuzijo. Apliciramo analgetsko in tekočinsko terapijo.Dogovorimo se za diagnostične preiskave (RTG, CT, UZ), kamor poškodovanca tudi spremljamo. Vsaopaženja, postopke in aplicirano terapijo zabeležimo na dokument List zdravstvene negepoškodovanca v UKB.

Po opravljenih diagnostičnih preiskavah poškodovanca po naročilu zdravnika pripravimo zaterapevtske posege (torakalna drenaža) operacijo, sprejem..

V največji možni meri delujemo po načelu zdravnik k pacientu, tako da vse eventuelne konziliarnepreglede opravijo specialisti drugih strok ( torakalni kirurg, kirurg plastik, maksilofacialni kirurg,abdominalni kirurg, interventni radiolog) v ambulanti. Transport predstavlja dodatno obremenitev zapoškodovanca in je lahko zelo tvegan del oskrbe.

Sprejem na oddelek : poškodovanci, ki so bili ali so v dihalni stiski so sprejeti v EIN KO zatravmatologijo. Sprejem poteka po predhodni najavi. MS iz EIN pridejo po poškodovanca v UKB sposteljo in vsemi pripomočki, ki so potrebni za transport. Predaja poškodovanca je pisna in ustna.Ambulantna MS seznani MS EIN-a s stanjem poškodovanca, z opravljenimi diagnostičnimi interapevtskimi postopki, obveščenostjo svojcev ( če so ti prisotni lahko spremljajo poškodovanca doEIN-a) in preda vso pisno dokumentacijo.

Poškodovanci, ki imajo poškodbo dihal, ali druge poškodbe, ki lahko privedejo do dihalne stiske,vendar po objektivnih kazalcih ta še ni prisotna, obravnavamo v Urgentnih travmatoloških ambulantahza lažje poškodbe na hodniku B.

Take poškodovance uvrščamo v rumeno ali zeleno triažno skupino.Na B hodniku sprejmemo vsak dan tudi poškodovance s poškodbami starejšimi od 24 ur, ki bi jih

lahko uvrstili v modro kategorijo, vendar pri poškodbah prsnega koša, glave in trebuha tega nenaredimo, saj lahko do poslabšanja stanja pri teh poškodovancih pride z zakasnitvijo več ur ali celo dni

307


kontuzija srčne mišice, raztrganine trebušne prepone pri poškodbah spodnjega dela toraksa inzgornjega dela abdomna, poškodbe velikih dihalnih poti, tope poškodbe prsne aorte,hematotoraks, zaprti in odprti pnevmotoraks, tenzijski pnevmotoraks, srčna tamponada.

• Poškodbe obraznih kosti: krvavitve, iz nosu, ust, jezika, tujki (izbiti zobje), ki popolnoma ali delnozaprejo dihalno pot, zlomi zgornje čeljustnice navzad in s tem zapora žrela, dvojni zlomi spodnječeljustnice in posledični zdrs jezika, obsežne otekline ustne in žrelne sluznice.

• Tope in penetrantne poškodbe grla, tujki v grlu• Tope in penetrantne poškodbe vratu• Opekline dihalnih poti in cirkulatorne opekline vratu in prsnega koša

Dihalna stiska pa je prisotna tudi pri drugih poškodbah in bolezenskih stanjih:• poškodbe glave (hematomi, možganski edem)• poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače nad nivojem vratnega vretenca C4• pri podhlajenih poškodovancih• poškodovancih v epileptičnem stanju• poškodovancih pod vplivom alkohola (prekomerno pitje alkohola lahko povzroči bruhanje,

posledično aspiracijo, in s tem dihalno stisko, pri hujših intoksikacijah etanol povzroči izgubozaščitnih refleksov za dihalne poti, komo in zastoj dihanja).

• poškodovancih pod vplivom psihoaktivnih substanc, ki povzročajo depresijo dihanja• pri otrocih z vročinskimi krči• hiperventilaciji zaradi strahu ali bolečin• predoziranju opiatnih analgetikov na terenu (morfij deluje neposredno na dihalni center in

posledično prizadene vse dihalne aktivnosti: frekvenco dihanja, minutni volumen in oksigenacijo)• anemiji

Medicinska sestra mora biti pri opazovanju dihanja še posebej pozorna pri tistih poškodovancih, kiimajo v anamnezi kronične bolezni dihal (KOPB, astma), anemijo, ipd.

Poseben problem predstavljajo otroci, ki disimulirajo ali zanikajo poškodbe, ali pa so še premajhni, dabi odgovarjali na vprašanja. Stena prsnega koša je pri otrocih zelo prožna, zato se pogosto zgodi, da jezunanji izgled prsnega koša normalen, otrok pa ima lahko hude intratorakalne poškodbe.

SPREJEM POŠKODOVANCEV V DIHALNI STISKIV travmatoloških ambulantah Urgentnega kirurškega bloka (UKB) Univerzitetnega kliničnega centra

Ljubljana (UKCL) sprejemamo in oskrbujemo poškodovance vseh starostnih skupin in tudipoškodovance pri katerih je poškodba posledica poslabšanja internistične, nevrološke, maligne,psihiatrične bolezni, zastrupitve. Zdravstvena nega poškodovancev v UKB zahteva od MS veliko znanjaz različnih področij ZN, veliko izkušenj, pripravljenosti na sodelovanje v multidisciplinarnih timih insodelovanja z drugimi javnimi službami: s policisti, kriminalisti (identifikacija poškodovancev,socialnimidelavci (nasilje v družini, ambasadami(obveščanje, sporazumevanje in identifikacija tujih državljanov)idr..

Triaža in oskrba poškodovancaZa triažo poškodovancev uporabljamo Manchesterski triažni sistem.

Rdeča triažna skupina: Poškodovanci, pri katerih je potrebno umetno predihavanje, so nezavestni, politravmatizirani,

sprejmemo v prostor za reanimacijo, kjer jih prevzame anesteziološki in travmatološki tim. MS UKBsodelujemo pri oskrbi kot del travmatološkega tima, MS inštrumentarke iz Male operacijske dvoraneasistirajo nadzornemu travmatologu pri namestitvi torakalne drenaže in oskrbi ran. Reanimacijska MSposkrbi za vpis poškodovanca, za odvzem krvi in urina po odredbi policije, za dokumentacijo, zaobveščanje in sprejem svojcev hudo poškodovanih, za popis obleke in vrednosti .

306


OBRAVNAVA KRONIČNEGA PACIENTA Z DIHALNO STISKO OB ZAPLETIH

TREATMENT OF COMPLICATIONS IN CHRONIC PATIENTS WITH RESPIRATORY DISTRESS

Lojzka Prestor, Katja Vrankar

Klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik

IzvlečekKronične bolezni dihal so med najbolj razširjenimi boleznimi, ki negativno vplivajo na kakovost

življenja prizadetih posameznikov in potencialno vodi do prezgodnje smrti. Težave, ki jih ima pacientzaradi svoje bolezni, so posledica obstrukcije v dihalih in so odvisne od števila in težavnosti poslabšanj,zapletov ter prisotnosti drugih bolezni in s tem povezanega splošnega zdravstvenega stanja pacienta.Dispneo delimo na akutno, ki nastane v nekaj minutah ali urah in kronično. Akutni zapleti pri pacientihso vezani na poslabšanje osnovne bolezni ali na tehnične zaplete opreme za zdravljene s kisikom nadomu ali na zaplete zaradi zdravljenja z neinvazivno mehansko ventilacijo. Vzroki so: slabo tesnjenjeobrazne maske, posledično vnetje očesne veznice, meteorizma. Slaba toleranca zdravljenja z NIV prekomaske je zabeležena pri 12-26% pacientov na NIV. V primeru prevelikega pritiska na koren nosu aliličnice lahko pride do rane zaradi pritiska (RZP).

AbstractChronic respiratory diseases are among the most widely spread diseases with a negative effect on a

patient's quality of life, and may lead to a premature death. The problems that a patient experiencesdue to their illness result from an airway obstruction and depend on the number and severity ofexacerbations, complications, comorbidities and patient’s existing general health condition. Dyspneacan be either acute, in which case it appears in a matter of minutes or hours, or chronic. Acutecomplications result from the exacerbation of the patient’s underlying disease, from technicalcomplications with the equipment used for oxygen therapy at home, or from complications in thenoninvasive mechanical ventilation (NIMV) treatment. There are several reasons: inadequate sealbetween the face and the mask, the resulting conjunctivitis and meteorism. Poor tolerance of NIMVtreatment with a face mask has been reported in 12–26 % of patients using NIMV. Moreover, pressureulcers can occur if the pressure on the cheeks or the nasal bridge is too heavy.

UVODKronične bolezni so dolgotrajno, počasi napredujoča obolenja. Prizadenejo veliko število ljudi in so

pogosti vzrok smrti. Številne kronične bolezni je mogoče preprečiti z odpravo dejavnikov tveganja kotso kajenje, nezdrava prehrana, pitje alkohola in telesna neaktivnost. Med kronična obolenja spadajobolezni dihal, srca in ožilja, rakava obolenja, sladkorne bolezni in duševna obolenja. Pri spopadanju zkroničnimi obolenji igra pomembno vlogo zdravstvena vzgoja pacientov, ki se začne že v bolnišnici innadaljuje na bolnikovem domu. Vključuje se pacient in njihovi svojci z namenom doseči boljšokvalitetno življenje, z čim manj poslabšanj. To prispeva tudi k zmanjšanju stroškov zdravljenja.

DISPNEJAJe subjektivni občutek težkega dihanja, ki ga merimo z različnimi lestvicami. Uporabljamo lahko: • Vizualno analogno skalo (VAS) od 0 (ni težke sape) do 10 (težka sapa je zelo huda)

309


(npr. nenaden premik ali dvig težjega bremena povzroči premik zlomljenih reber, pnevmotoraks alihematotoraks).

Zaradi velikega števila poškodovancev, ki jih vsakodnevno oskrbimo v ambulantah za lažje poškodbeobstaja nevarnost, da kljub vsem varovalnim ukrepom spregledamo poškodovanca, ki je v dihalni stiski.Vzrokov je več: pomanjkljiva predaja s strani reševalcev, neizkušenost, poslabšanje stanja meddolgotrajnim čakanjem, množične nesreče (diagnostika “lažje poškodovanih” poteka v dislociranihenotah in stalni nadzor ni izvedljiv), disimulacija poškodb ali prevelika potrpežljivost določenih skupinpoškodovancev.

V veliko pomoč nam je sistem Manchesterske triaže, kjer je prvi stik s poškodovanca z zdravstvenimosebjem stik z izkušeno MS z opravljenim izobraževanjem na tem področju.

ZAKLJUČEKOskrba poškodovancev v dihalni stiski zahteva primerno organizacijo urgentnih služb, primerne

prostorske, materialne in kadrovske kapacitete.Sprejem, opazovanje in oskrba poškodovancev v dihalni stiski pa zahteva tudi in predvsem Človeka

- medicinske sestre, zdravnike in drugo zdravstveno in ne-zdravstveno osebje in njihovo timsko delo sskupnim ciljem za dobro poškodovanca.

LITERATURA1. Sluga B.: Poškodbe prsnega koša, Zdravstvena nega poškodovanca II. del, interni učbenik2. Ahčan G. U. et al., PRVA pomoč: priročnik s praktičnimi primeri, Rdeči Križ Slovenije, 2006

308


AKUTNI ZAPLETI PRI BOLNIKIH S TZKDAkutni zapleti pri pacientih so vezani na poslabšanje osnovne bolezni ali na tehnične zaplete opreme

za zdravljene s kisikom na domu. Tehnični zapleti so posledica napačnega ravnanja z virom kisika(koncentratorja) in njegovim vzdrževanjem. Poleg teh bolnika ogrožajo še zdravstveni zapleti, ki soposledica poslabšanja osnovne bolezni, nagnjeni so k depresiji in aksioznosti. Zanje je znano, da soobčasno jezni, nervozni, brez apetita in ne morajo spati. Najbolj in najpogosteje pacienta ogrožaposlabšanje osnovne bolezni KOPB ob virusnih ali bakterijskih okužbah dihal ali ob večjiizpostavljenosti dražljivcev v vdihanem zraku. Poglavitni simptom poslabšanja KOPB je težka sapa, ki jomed hudim poslabšanju pacienti občutijo tudi v popolnem mirovanju. Lahko jim piska v pljučih, čutijotiščanje v prsih in s težavo izkašljujejo gnojen in lepljiv izmeček. Zmanjša se jim tudi telesna zmogljivost,lahko se jim poveča telesna temperatura. Pacienti lahko postanejo zmedenim, zaspani, opazimo lahkopomodrevanje ustnic, nohtov in sluznic, zmanjšano izločanje urina in nenadno povečanje telesne teže(zatekanje nog in trebuha) (Šuškovič, 2003, Škrgat 2008, Šuškovič in sod., 2002).

Če se kateri novonastali opozorilni simptom ne popravi v 24 urah, se je potrebno posvetovati zzdravnikom. Takoj je potrebno poiskati zdravniško pomoč zaradi novonastale prsne bolečine (lahkopomeni nastanek spontanega pnevmotoraksa), modrikavosti ustnic ali prstov in omotice alizmedenosti. Posledica poslabšanja KOPB je nezadostna oksigenacija krvi – hipoksemija. Znakipomanjkanja kisika v krvi je oteženo dihanje v mirovanju, dobro polnjen in pospešen utrip, povišankrvni tlak, pomodrelost ustnic in prstov, nemir in motnje koncentracije. Hiperkapnija ali povečanakoncentracija ogljikovega dioksida v krvi nastane zaradi nezadostne ventilacije. Znaki so glavobol,zaspanost, vrtoglavica, povišan krvni tlak, znojenje, pordelost očesnih veznic in motnje srčnega ritma.Eden od zapletov zdravljenja je lahko tudi pljučna embolija. Na pljučno embolijo pomislimo priznižanem krvnem tlaku in izraženi hipoksemiji ob zdravljenju z visoko koncentracijo kisika v vdihanemzraku. Dokaže se lahko s plinsko analizo arterijske krvi, z merjenjem D-Dimerja, ultazvokom srca in CTangiografijo. (Šuškovič in sod. 2002).

VLOGA MS OB AKUTNEM POSLABŠANJU ZDRAVSTVENEGA STANJA PACIENTA Ob poslabšanju zdravstvenega stanja pacienta MS najprej oceni stopnjo prizadetosti Pri oceni

upošteva barvo kože in sluznic, vlažnost kože, barvo očesnih veznic, ocena dispneje po Borgovi lestviciin stopnjo zavesti. Izmeri vitalne funkcije, utrip, krvni tlak, frekvenco dihanja in saturacijo. O stanjupacienta in izmerjenih vitalnih funkcijah obvesti zdravnika. Preden se ne ugotovi stopnje in vzrokaposlabšanja, ni priporočljivo večati količine dodanega kisika zaradi naraščanja ogljikovega dioksida vkrvi, kar lahko povzroči zmedenost in čedalje slabše dihanje (Šifrer, 2008).

Vloga medicinske sestre in zdravstvenega tehnika pri opazovanju in izvajanju aktivnosti zdravstvenenege pri umetno ventiliranem bolniku je odvisna tudi od načina dihalne podpore, kajti vsak načinpodpore dihanju zahteva dodaten nadzor

Pri umetno ventiliranih bolnikih vršimo 24 urni nadzor, nadzorovati je potrebno poleg vitalnih funkcijtudi parametre na ventilatorju,kot so: enkratni dihalni volumen, upor v dihalnih poteh, krivuljo dihanjav odvisnosti pritisk-volumen, mrtvi prostor in raztezljivost pljuč.

MS pacientu nudi psihično podporo. Pacienta je potrebno v obdobju poslabšanje stalno nadzorovati.Zaradi povečane količine izmečka pacient potrebuje pomoč pri izkašljevanju. Za lažje izkašljevanjelepljivega izmečka bolnika namesti v primeren položaj in mu ponudi tople napitke. Povečadogovorjeno količino ali pogostost dajanja bronhodilatatorja. Pomembno vlogo pri zdravljenjubolnikov s TZKD imajo patronažne MS, ki pacienta obiskujejo in spremljajo na njegovem domu.

KRONIČNA NEINVAZIVNA MEHANIČNA VENTILACIJA (NIV)NIV je tehnika predihanvanja pacienta preko nosno obrazne maske (maske) z ventilatorjem, ki

pomaga zmanjšati delo dihanja brez intubacije in invazivne mehanske ventilacije. Pri akutni ali kroničnirespiratorni insuficienci je bilo dokazano, da NIV (neinvazivna ventilacija) zmanjšuje umrljivost od 35-75% (Weng, 2008).

Kronična neinvazivna ventilacija (NIV) pomeni nudenje dihalne podpore pacientu pri dihanju napacientovem domu. Uporaba se je v zadnjem času zelo povečala in je postala sestavni del zdravljenjaakutnih in kroničnih dihalnih zapletov (Škrgat 2010). Dobre rezultate zdravljenja pričakujemo pripacientih s hudo hipoksemijo in nihajočo hiperkapnijo ter pri pacientih s prekomerno telesno težo(ITM<30 kg/m2), ki imajo elemente obstruktivne apneje v spanju (OSA).

311


• Borgova lestvica- ocena intenzivnosti (1-ni dispneje,2-zelo rahla,3-rahla,šibka, 4-zmerna, 5-težka,7-zelo težka,9-zelo,zelo težka, 10-najtežja)

• MCR (medical research council) lestvica dispneje• NYHA (New York Heart Association I, II, III, IV) funkcijski razredi, ki se uporabljajo pri srčnih bolnikih.

(Ambrosino, Scano, 2004; Fležar, 2008)Dispnejo delimo na akutno, ki nastane v nekaj minutah ali urah in kronično. Vzroki za nastanek

akutne dispneje so zapora in zožitev zg. dihalnih poti (obstrukcija), zožitev spodnjih dihalnih poti(restrikcija), kardialne motnje, nevrološke motnje, prizadetost dihalnega mišičja, nizek parcialni tlak,sistemske motnje, ARDS in psihogene motnje (Rozman, 2008).

Pri nastanku akutne dispneje medicinska sestra (MS) oceni stopnjo dispneje Izmeri vitalne funkcije,opazuje premikanje prsnega koša, uporabo pomožne dihalne muskulature, oceni sposobnostgovorjenja (ali pacient lahko dokonča stavek), nemir, tresenje dezorientiranost in stopnjo zavesti.Pacienta namesti v razbremenilni polsedeč položaj. Spodbuja ga k mirnemu dihanju s priprtimiustnicami. Po naročilu zdravnika aplicira kisikovo terapijo po maski ali nosnem katetru. Aplicirainhalacijsko terapijo v obliki inhalacij, raztopine ali prahu. Vzpostavi i.v. pot. Po naročilu zdravnikaodvzame kri za plinsko analizo arterijske krvi in vensko kri. Spremlja vitalne znake in pripravipripomoćke za neinvazivno ali invazivno ventilacijo.

Kronična dispneja nastane zaradi obolenj respiratornega sistema, kardiovaskularnega sistema,debelosti in pomanjkanja kondicije. Težko sapo pacienti opisujejo ob večji obremenitvi kot utrujenostin nato šele kot dispnejo. Pri pacientu s kronično dispneo je pomembna zdravstvena vzgoja. Pacient nesme imeti strahu. Pomemben je sprostitveni položaj in pravilna tehnika dihanja, ki se jo bolnik naučitekom hospitalizacije (pacient sedi z oporo rok na nogah ali stoji z oporo rok na steno in diha skozipriprte ustnice z diafragmalnim dihanjem). Zdravstvena vzgoja temelji tudi na prepoznavanjusimptomov in pravilnem ukrepanju ob poslabšanju, pravilni aplikaciji inhalacijske terapije, ravnanju zvirom kisika, prehrani, pomembnosti cepljenja, izogibanju infektov, pomenu izkašljevanja in opustitvikajanja (Bratkovič,2007).

TRAJNO ZDRAVLJENJE S KISIKOM NA DOMU (TZKD)Zdravljenje s kisikom na domu pomeni dovajanje kisika vdihanemu zraku več kot trideset dni izven

bolnišnice. Prvi pacienti v Sloveniji so se začeli zdraviti s kisikom na domu leta 1978. Za zdravljenje nadomu so primerni naslednji viri kisika: koncentrator kisika, jeklenke s stisnjenim plinom pod visokimtlakom in tekoči kisik. Vir kisika na predlog zdravnika odobri zavarovalnica. Možnost zdravljenja skisikom na domu imajo poleg pacientov s kronično obstruktivno boleznijo (KOPB) tudi bolniki vterminalnem stanju maligne bolezni pljuč s pridruženo KOPB. Na osnovi kliničnih pregledov indiagnostičnih preiskav je potrebno ugotoviti osnovno pljučno bolezen, ki je privedla do stalnegadovajanja kisika vdihanemu zraku. Pri bolniku opravimo osnovne laboratorijske preiskave krvi, meritvepljučne funkcije, EKG, rentgensko slikanje prsnih organov, predvsem pa plinsko analizo arterijske krvi(PAAK). Z večkratnim merjenjem PAAK na različnih vrednostih dodanega kisika prek nosnega katetra,ugotovimo najmanjšo potrebno količino kisika v litrih na minuto.

Cilji zdravljenja s kisikom na domu so, podaljšanje življenja, boljša kakovost življenja, zmanjšanjedušenja, večanje telesne zmogljivosti, zboljšanje psihičnih funkcij, zmanjšanje zdravniških obiskov inzdravljenja v bolnišnici, preprečevanje okvar drugih organov.

Zdravljenje je neprimerno za paciente, pri katerih ni moč zagotoviti aktivnega sodelovanja zazdravljenje. Neprimerne osebe so kadilci, ki ne prenehajo s svojo navado alkoholiki, duševnospremenjene osebe, bolniki, ki nimajo ustreznih bivalnih razmer (električne energije)(Šifrer, 2002).

Trajno zdravljenje s kisikom na domu je uspešno le, če bolnik sodeluje. V Kliniki Golnik potekazdravstveno vzgojni program za bolnike s TZKD. Pouk poteka individualno na bolniškem oddelku inskupinsko na šoli TZKD. Zdravstveno vzgojno dejavnost izvaja diplomirana medicinska sestra. Zzdravstveno vzgojo bolniku pomagamo, da bo bolezen sprejel in znal živeti z njo s pomočjo svojcev.Poleg pacienta se šole udeležijo tudi pacientovi svojci ali njemu bližnji, ki bodo zanj skrbeli doma.Pacient dobi tudi pisne informacije. Na šoli se seznani z zgradbo pljuč, delovanju dihalnega sistema,znaki poslabšanja obolenja, o delovanju virov kisika, njihovi pravilni namestitvi doma, čiščenju filtrov,vlaženja, z pravilno uporabo nosnih katetrov in preprečevanju razjed zaradi pritiska za ušesi. Pacientmora prejemati kisik 24 ur dnevno, oziroma vsaj 17 ur dnevno, posebno ponoči in ko je fizično aktiven(Šifrer, 2008).

310


Rezultati študije (Weng, 2008) opisujejo, da hidrokoloid ohranja intaktno kožo, oblazini območjepritiska maske, zmanjša trenje med masko in kožo. Nadalje študija opisuje, da so podobne prednostitudi pri uporabi poliuretanskega filma. Tako hidrokoloid kot poliuretanski film zmanjšata zdrs maskezaradi teže ali vlage. S tem se tudi omogoča možnost pritrditve maske na ustreznem mestu in nezahtevajo tesne oprijetosti maske . Zato obe preventivni oblogi zmanjšata pritisk in trenje, kar jebistvenega pomena za preprečevanje škode tkiva.

V članku, ki opisuje probleme pri zdravljenju z NIV(Mitka, 2009) avtor opisuje da je najboljšapreventiva za varovanje kože na nosu, kjer maska pritiska na kožo pravilna zbira velikosti maske,pravilna izbira vrste maske in trakov za fiksacijo. Zaščita kože s poliuretanskim filmom se priporoča pridolgotrajnejši uporabi maske za NIV, ki vodi do RZP. Priporočajo se tudi kortikosteroidna in antibiotičnamazila. Lahko se uporabi tudi druge alternative mask, kot so « total face maske« ali prekinitev NIV zanekaj dni, če je to varno.

Ugotovitve študije Weng (2008) so bile, da sta kot preventiva poliuretanski film in hidrokoloidnaobloga učinkovita pri preprečevanju RZP in povečata toleranco za zdravljenje z NIV.

ZAKLJUČEKKronični bolniki pri svoji obravnavi potrebujejo sistematizirano zdravstveno-vzgojno delo zaradi

samostojnega življenja v domačem okolju. S pravilnim zdravljenjem in zdravstveno vzgojnimprogramom lahko živijo bolj aktivno in uživajo kakovostnejše življenje. Aktivnosti prilagodijo svojimzmogljivostim. Na izid zdravljenja vpliva pacientova pripravljenost k sodelovanju. Aktivna vlogapacienta in njegovih svojcev prispeva k obvladovanju simptomov bolezni. Pri razumevanju inzdravljenju poslabšanj je bistvenega pomena tudi vloga družine in okolja. Zdravljenje s kisikom nadomu je med postopki zdravljenja edino, za katerega je dokazano boljše preživetje in kakovost življenjabolnikov s KOPB. Tudi kronična NIV se v današnjem času vedno pogosteje uporablja za predihavanjepacientov na domu. Za dosego čim boljših ciljev v postopku obravnave sodeluje usposobljenzdravstveni tim, ki ga sestavlja zdravnik, medicinska sestra, dietetik, socialna delavka, fizioterapevt invzdrževalec aparata. Zaradi preprečitve zapletov mora biti bolnik dobro poučen, da lahko preprečizaplete.

LITERATURA1. Ambrosino N,Scano G, Dyspnea and its measurement, Breathe 2004; 101-1072. Fležar M. Dispnea –kako nam jo bolnik opiše in kako jo zmerimo. In: N.Triller, R.Marčun U, Zbornik sestanka.

Simpozij o dispneji. ovember 2008. Moravske toplice: Združenje pnevmologov Slovenije; 2008: 15-203. Rozman A. Difinicija in mehanizmi dispneje: N.Triller, R.Marčun U, Zbornik sestanka. Simpozij o dispneji.

ovember 2008. Moravske toplice: Združenje pnevmologov Slovenije; 2008: 5-104. Šuškovič S. Zgodnje odkrivanje kronične obstruktivne bolezni: ali se splača in kako to naredimo? Med Razgl

2003; 42: S 4: 5-9.5. Škrgat Kristan S. Kronična obstruktivna bolezen, Obzor Zdr N 2006; 40 : 2426. Šuškovič S in sod, Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002 ; 71 :697-7027. Šifrer F. Respiracijska insuficienca-zdravljenje s kisikom. V:Zbornik predavanj 1.Slovenski internistični kongres

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov z mednarodno udeležbo, 2002; 219-2248. Bratkovič M. Zdravstvena nega bolnika s kroničnim popuščanjem dihanja pri KOPB. V:Šola za obstruktivne

bolezni pljuč, Golnik KOPA; 2007:22-269. Šifrer F. Zdravljenje s kisikom. V:Zbornik predavanj 4.Slovenjski pulmološki in alergološki kongres 2008; 28-3010. Šuškovič S. Ambulantna obravnava akutnega poslabšanja KOPB. V: Zbornik predavanj 4.Slovenjski pulmološki in

alergološki kongres 2008; 25-2711. Adamič K, Škrgat S. Izkušnje z neinvazivno ventilacijo v zadnjem letu: In: Košnik M, ed. Zbornik predavanj

Golniški simpozij 2010, Bled 30. septembra – 2 oktobra 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni inalergologijo; 2010: 14-5 .

12. Cabrini L, Monti G, Villa M, Pischedda A, Masini L. Non-invasive ventilation outside the Intensive Care Unit foracute respiratory failure: the perspective of general ward nurses. Minerva Anestesiol. 2009 Jul.-Avg; 75(7-8): 427-33. Epub 2008 Jan. 24

13. De Silva SJ. Delivering non-invasive respiratory support to patient in hospital. Nurs Stand. 2009 Maj 20-26;23(37):35-9

313


Simptomi, ki nakazujejo potrebo po NIV so utrujenost, dispnea in glavobol (Gabrijelčič 2010). NIMVuporabljamo pri akutni in kronični hiperkapnični respiracijski insuficienci. Uvajamo jo pri pacientih skronično respiracijsko insuficienco zaradi deformacije prsnega koša (skolioza), nevrološkimi boleznimibrez bulbarne simptomatike, cistično fibrozo, debelostjo s pridruženo obstruktivno sleep apnejo inkronični obstruktivni pljučni bolezni (Rabbat et al., 2010). NIMV se izvaja preko nosne ali nosno-obraznemaske (Škrgat, 2009; Trinkaus, 2009; Gabrijelčič, 2010). Pacienti, ki so primerni za NIV so sodelujoči inpoučeni pacienti, z zmerno do hudo dispnejo, kateri ne grozi dihalni zastoj, s frekvenco dihanja, ki jevišja od 24 vdihov na minuto, povečanim dihalnim delom in uporaba pomožne dihalne muskulature terhiperkapnijo in hipoksemijo (Trinkaus 2009, Oberauner 2010 ).

Slaba toleranca zdravljenja z NIV preko maske je zabeležena pri 12-26% pacientov na NIV (Weng,2008, povz. po Navalesi et al., 2000, Rozzini e tal, 2006). Pacienti, ki morajo biti na NIV in zavrnjejotovrstno zdravljenje, potrebujejo intubacijo (Weng, 2008, povz. po Criner et al, Honrubia e tal., 2005).

Bolnik občuti neprijetnost in zaradi tega se lahko zgodi, da ne tolerira tovrstne terapije (Weng, 2008,povzt. Po Callaghan et al., 1998; Honrubia et al.,2005; Jones et al., 1994; Layfield, 2002; Preston, 2001).

Pravilna namestitev maske je ključni dejavnik za uspešno izvedbo NIMV (Weng, 2008, povz. po Raccaet al., 2005).

Maska je pritrjena s trakovi, težko pa je določiti ustrezno stopnjo pritrditve oz. pritiska traku. Če jemaska preveč ohlapno nameščena, lahko povzroči uhajanje zraka in če je nameščena premočno, selahko razvije razjeda zaradi pritiska, če posebej na nosni kosti, kjer ima koža zelo malo podkožnegatkiva( Weng, 2008, povz. po Callaghan et al., 1998; Honrubia et al.,2005; Jones et al., 1994; Layfield, 2002;Preston, 2001).

Ko se ugotovi potreba po zdravljenju z NIV na domu, pričnemo na bolniškem oddelku s poučevanjempacienta o uporabo ventilacijske maske in ravnanju z ventilatorjem.(Simonds, 2007). Pri zdravstvenivzgoji sodeluje zdravnik, medicinska sestra in serviser (De Silva, 2009). Vanj povabimo pacientovesvojce in pri delno odvisnih pacientih tudi patronažno medicinsko sestro (Prestor, 2009). Pri uvajanjukronične NIV potrebujemo 7-10 dni. Z uvajanjem začnemo preko dneva in nadaljujemo preko noči. Priobravnavi lahko sodeluje tudi laboratorij za motnje spanja. Na začetku uporabljamo ventilator zdvocevnim sistemom. Ko se določijo objektivni parametri ventilacije preidemo na enocevni dihalnisistem, ki ga pacient uporablja tudi doma. Ključnega pomena za uspešno ventilacijo na domu jepravilna izbira maske. Pri uvajanju v NIV se največkrat uporablja ustno nosna maska. Maska mora segatiod korena nosu do sredine brade. Maska se pritrdi s trakovi. Pri pacientu spremljamo stanje zavesti,uporabo pomožne dihalne muskulature, gibanje prsnega koša, morebitno prenapihnjenost želodca,skladnost pacientovega dihanja z ventilatorjem, prenašanje maske, bruhanje in potrebo poizkašljevanju

ZAPLETI PRI IZVAJANJU NIVNajvečkrat pride do zapletov NIV zaradi slabega tesnjenja obrazne maske. Maska se mora dobro

prilegati obrazu, da ne prihaja do izhajanja zraka. Če maska ne tesni pri korenu nosu piha zrak v oči.Zaradi tega pride do vnetja očesne veznice.

Občasno zaradi povečanih pritiskov lahko pride tudi do napihovanja želodca in meteorizma. V tehprimerih moramo pacientu uvesti nazogastrično sondo zaradi razbremenitev prebavnega trakta inprekiniti z ventilacijo.

Med ventilacijo pacienta opazujemo in spremljamo vitalne funkcije preko monitorja. Sama ventilacijalahko privede do hemodinamske nestabilnosti. Spremljamo tudi vrednosti parcialnega tlaka O2 in CO2ter pH v arterijski krvi. O spremembah zdravstvenega stanja in vitalnih znakih takoj obvestimozdravnika.

V primeru prevelikega pritiska na koren nosu ali ličnice lahko pride do rane zaradi pritiska (RZP). Dase temu izognemo občutljive dele kože preventivno zaščitimo s hidrokoloidno oblogo ali polivretanskopeno. RZP namreč predstavlja kontraindikacijo za ventilacijo.

Študija (Weng, 2008) je pokazala, da preventivna uporaba poliuretanskega filma in hidrokoloidavplivata na zmanjšanje nastanka RZP. V študiji (Weng, 2008) so dokazali, da pacienti, pri katerih sepreventivno uporablja hidrokoloidno oblogo imeli manj sprememb na koži v primerjavi spoliuretanskim filmom. Če se obloga uporabi kot preventiva, vpliva na nadzor temperature kože, delujekot bariera in poveča zaščito kože.

312


315


14. Gabrijelčič J. Presoja o uvedbi kronične NIMV pri bolniku s KOPB. In: Košnik M, ed. Zbornik predavanj Golniškisimpozij 2010, Bled 30. septembra – 2 oktobra 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni inalergologijo; 2010: 9.

15. Keenan S P, Sinuff T, Burns K E A, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for theuse of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in theacute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3); 195-214

16. Mitka A. Problems in Non Invasive Mechanical Ventilation application - Usual mistakes (2009). Dostopno na:http://www.mednet.gr/pneumon/pdf/22-2-14e-sup.pdf

17. Oberauner L, Strauch L, Sakelšek-Jeras L, Špec Maren A, Štupnik Pirtovšek Š. Neinvazivno predihavanje spozitivnim tlakom v pooperativnem obdobju. Zdrav Vestn. April 2010; letnik 79: 322-9.

18. Prestor L. Sodelovanje pacienta pri NIMV. V: Kadivec S.ur. Zbornik predavanj Zdravstvena obravnava bolnika spljučno boleznijo in paliativna oskrba, Golnik, 1-2 oktober 2010. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezniin alergologijo; 2010: 40-45

19. Rabbat A, Guetta A, Lorut C, Lefebvre A, Roche N, Huchon G. managment of acute exacerbation of COPB. RevMal Respir. 2010 oct;27(8):939-53

20. Simonds A K. Non-invazive respiratory support: a practical handbook – third edition. London: conzultant inrespiratory medicine, Royal Brompton and Harefield NHS Trust; 2007: 41-52;113-122; 210-217.

21. Šifrer F. Neinvazivna mehanična ventilacija pri akutni eksacerbaciji kronične obstruktivne pljučne bolezni. VKajba S. ur. Zbornik predavanj združenja pnevmologov Slovenije, Lipica, 14-12 maj 2007. Celje: Združenjepnevmologov Slovenije; 2007: 31-35

22. Trinkaus D. Pacienti na neinvazivni ventilaciji v hujši respiracijski insuficienci. V Kadivec S. ur. Zbornik predavanjZdravstvena obravnava bolnika z obstruktivno boleznijo pljuč in cistično fibrozo. Golnik 2-3. oktober 2009.Golnik: Bolnišnica Golnik KOPA; 2009: 57-60

23. Weng M. The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventialtion patients.2008; Intensive Crit Care Nurse 24(5):295-9.

314


IZZIVI KOMUNIKACIJE V URGENCI

CHALLENGES OF COMMUNICATION IN EMERGENCY MEDICINE

Zavedati se moramo, da ljudje ne reagiramo na življenjske situacije kot take, ampak na pomen,ki mi sami tem situacijam pripišemo.

Če ima npr. profesionalec zelo slabo mnenje o sebi, na primer o svojem strokovnem znanju, je včasihdovolj, da sliši smeh pacienta zraven sebe in doživi, da se pacient smeji njegovemu neznanju ter pri temzačuti sram, neprijetnost in željo, da čim prej pobegne iz take situacije. Reakcije in komunikacija takegaprofesionalca posledično niso vedno strokovne. V realnosti se pacient lahko sploh ne zaveda, daprofesionalec stoji zraven nje, njegov smeh je namreč povezan s šalo, ki jo je ravnokar slišal od svojca.

Določene osebe dekodirajo posamezne življenjske situacije zelo napačno in zdaj vemo, da je toodvisno od strukture referenčnega okvirja.

V teh situacijah praviloma doživljamo določena čustva, s katerimi je pogojena tudi našakomunikacija.

Čustva delimo na prijetna in neprijetna. Neprijetnim čustvom z drugo besedo rečemo tudi stres.Ločimo dve vrsti stresa:

- Evstres je lahko: zunanja življenjska situacija ali notranja telesna dogajanja, ki jih oseba doživlja kotmalo, srednje ali zelo pomembne in doživi, da imajo ogrožujoči pomen za njegovo ali njenonotranjo ravnovesje. Pri tem začuti neprijetno čustvo in izbere obliko vedenja, oziroma se odloči zaakcijo iz katere je izhod adaptacija na novo situacijo in s tem novo ravnovesje in pomiritev sistema.To je opis evstresa ali »dobrega stresa«.

- Distres ali »slab stres« je lahko enaka življenjska situacija ali notranja telesna dogajanja, ki jih osebaneustrezno, nerealno ali iracionalno doživlja, začuti neprijetno čustvo in izbere obliko vedenja,oziroma akcije, ki jo ne popeljejo v adaptacijo. Za človeka je najbolj neprijetno, če se isti distreskronično ponavlja in dolgo traja.

Ali je distres škodljiv? Seveda je. Oseba najprej začne doživljati napetost, potem stisko, zmedo,izgubljenost in na koncu začne sistem »pokati«. Človekov sistem lahko poka na različnih nivojih. Kakobo sistem pokal in kako hitro, je odvisno od vrste in količine distresa in načina, kako je človekov sistem»sešit«. Na katerem »šivu« bo začel popuščati je odvisno od šivov, kar je spet odvisno od referenčnegaokvirja, genetike, biologije, vzgoje, načina življenja, življenjskega okolja in količine skrbi za sebe.

Zavedati se moramo, da se stresu v življenju ne moremo izogniti oziroma da je v bistvu celo zaželen(evstres), saj nas pripravi in pomaga pri izvedbi akcije. Ob zavedanju tega nam bo lažje in tudi boljbomo imeli občutek, da mi upravljamo z lastnimi čustva in ne čustva z nami. Poleg zavedanja pamoramo seveda imeti tudi dovolj strokovnega znanja na področju na katerem delamo, pri delu z ljudmipa tudi znanje in veščino, kako ustrezno in profesionalno komunicirati v različnih situacijah.

Pri delu s pacienti in njihovimi svojci je zelo pomembno, da jih znamo razporediti v nekaj kategorij intemu prilagodimo tudi komunikacijo:

- običajne paciente- zahtevne paciente- nezahtevne paciente- težavne paciente

• Običajni pacienti – komunikacija poteka brez posebnosti.• Zahtevni pacienti (zahtevni glede vsebine komunikacije) – zahtevajo več časa in strokovnega znanja.• Nezahtevni - zahtevajo manj časa in strokovnega znanja.• Težavni pacienti (težave so v sami komunikaciji) – zahtevajo več časa, energije in znanja (predvsem o

komunikaciji).

Primeri nekaterih težavnih pacientov:- nesramen pacient je sam pri sebi zelo negotov (notranji občutki manjvrednosti na področju

pomembnosti). Svojo negotovost skriva za videzom odločne in pomembne osebe. Nesramenpacient skuša žaliti, vendar naj njegove žalitve ostanejo zgolj poskusi žalitve. Užaljenost je vašaosebna odločitev.

- Pristop: Ignoriranje nesramnosti, pozornost na ključne besede, pomembne za proces zdravljenja.- klepetavi pacient ne sodi med ljudi, ki radi malo poklepetajo, temveč osebe, ki klepetajo

neprestano. Edini izhod iz situacije, v kateri jim ni ugodno, vidijo v klepetu.

317


KAKO KOMUNICIRATI V STRESNIH SITUACIJAH?

COMMUNICATION IN STRESS SITUATIONS

Sandi Kofol

O.K. Consulting d.o.o., Celovška cesta 291, Ljubljana (zunanji sodelavec)

IzvlečekLjudje smo si med sabo različni. Imamo različne referentne okvire in tudi komuniciramo na različne

načine v podobnih situacijah. Še posebno je to opazno, ko smo pod stresom. Profesionalec se pri deluz ljudmi zaveda, da bo pogosto pod stresom in da lahko ostane profesionalen pri svojem delu inkomunikaciji kljub stresu.

AbctractPeople are very different. We have different squares of reference in we also use different types of

communication in similar situations, especially in stress situations. Pro is aware of the fact that in jobsituations there are allways stress situations. And although there are stress situations he remainsprofesional in his job and communication.

RAZPRAVAAli sem pod stresom? Kako naj ustrezno odreagiram, ko sem pod stresom? Kako naj moja

komunikacija ostane profesionalna tudi takrat ko sem pod stresom, v stiski ali urgentni situaciji?To so pogosto vprašanja ki si jih profesionalec zastavlja sam sebi v določenih življenjskih situacijah,

ko ima občutek, da doživlja nekaj neprijetnega, neobvladljivega, napornega ali visoko zahtevnega. Med sabo smo si ljudje zelo različni. To je zakonitost, ki velja za načine kako različni ljudi različno

doživljajo isto življenjsko situacijo. Za nekatere je določena situacija lahko rutinirani opravek, za drugepa hud stres (nastop v javnosti, oskrba pacienta, komunikacija s pacientovimi svojci,...). So situacije ki jihne maramo in se ne počutimo dobro, če nas drugi, ali sami sebe silimo v njih. Zakaj je to tako?

Odgovor je v sistemu, ki se imenuje referenčni okvir, ki je bazična struktura osebnosti na kateri sloniceloten človekov sistem doživljanja in prepoznavanja realnosti v kateri živi. Referenčni okvir je notranjipsihološki zemljevid, na podlagi katerega se človek znajde v svetu in sam s sabo. Referenčni okvir imatri najbolj pomembna področja:

- Področje JAZ je področje, kjer ima človek definirane vzorce, kako doživlja sebe kot človeka, kolikospoštuje samega sebe, koliko se ima rad in kako doživlja sebe v primerjavi z drugimi.

- Področje DRUGI je področje, kjer so shranjeni vzorci, kako človek doživlja druge ljudi in kakšni so oniv primerjavi z njim.

- Področje SVET je področje doživljanja sveta v katerem živim.Doživljanja posameznih področij so od človeka do človeka različna. Nekateri doživljajo sebe kot ničvredne, drugi kot večvredne, tretji kot nepomembne ali pa kot najbolj

pomembne... Kako bo kdo doživljal določeno situacijo je odvisno od tega, kakšen referenčni okvir ima. Referenčni

okviri so različni: ustrezni in neustrezni, realni in nerealni, racionalni in iracionalni, napačni in natančni.Če ima oseba napačen zemljevid na podlagi katerega se poskuša znajti v življenju, so rezultati

navadno trpljenje in zmeda.

316


KOMUNIKACIJA S PACIENTI IN SVOJCI NA NJIHOVEM DOMU

COMMUNICATION WITH PATIENTS AND RELATIVES AT THEIR HOME

Jože Prestor

Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj

IzvlečekOrganizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči pomembno vpliva na usodo življenjsko

ogroženih pacientov. Pogosto bolj kot organizacijo pacienti in svojci občutijo odnos in komunikacijoekipe pri vstopu v njihov dom. Pomen komunikacije je v osebnem, predvsem pa v poklicnem življenjuljudi vedno bolj v ospredju. V članku je opisana komunikaciji s pacientom, svojci in očividci.Posredovane so osnovna navodila za dobro sporazumevanje in zmanjševanje zapletov povezanih skomunikacijo.

AbstractOrganisation of pre hospital emergency medical service has important impact on outcome of

seriously ill and injured patients. Often patients and families feel the relationship and communicationmore than the organization of team at the point of entry into their home. The importance ofcommunication in personal, especially in professional life of people is increasing daily. This articledescribes how to communicate with patients, relatives and eyewitnesses. Provided are the basicinstructions for good communication and reduction of the complications associated withcommunication.

UVODMedsebojne komunikacije dajejo smer in vsebino delu in ji zagotavljajo samopotrjevanje v poklicu.

Na komunikacijo zato gledamo kot na osnovno dimenzijo delovanja zdravstvenega tima in vitalnoaktivnost, potrebno za kontakt z bolnikom. Za zdravstveni tim je komunikacija proces, s katerim osnujeodnos do sočloveka in s tem izpostavlja svoje poklicno poslanstvo kot pomočnik posamezniku alidružini v preventivi, zdravljenju, doživljanju bolezni in trpljenju. Zdravstveni tim prek komunikacijeposreduje informacije, pomaga bolniku izražati občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomagapri zadovoljevanju njegovih potreb (Jus, 2006). Za kulturo odnosov med zdravstvenim timom in bolnikini dovolj le hotenje, potrebna sta tudi znanje in prilagodljivost. Nekatere raziskave kažejo, da bolniki nerazumejo celo do 50 odstotkov tistega, kar jim zdravstveni delavci pripovedujejo. To prekinja stik inmožnost sodelovanja. Zdravstveni delavci naj bi uporabljali bolj razumljiv jezik z manj latinščine intujkami, pri komuniciranju z otroki pa tudi dialekt in žargon, ki ga otrok razume (Hvala Dermol, 2001).

TEORIJA KOMUNIKACIJEKomuniciranje proces, s pomočjo katerega ljudje skupno ustvarjamo in upravljamo socialno

stvarnost. Cilj komuniciranja je prenesti informacijo iz misli ene osebe v misli druge osebe ali več oseb,kot to terja informiranje, dogovarjanje, vplivanje ipd. Uspešno je komuniciranje, ki doseže zastavljenicilj. Komunikacijo delimo na besedno (verbalno) in nebesedno (neverbalno). Prvo enostavnejeimenujemo govor, druga pa ni enovita, pač pa jo sestavljajo različne oblike. Prva pogosto sporoča oobjektivni preverljivi realnosti, ima referenčno funkcijo, druga pa je pomembnejša v izmenjavi občutij,

319


- Pristop: Poslušanje in pobiranje informacij, pomembnih za svetovanje, s kratkimi ter jasnimivprašanji.

- nezaupljiv pacient navadno vse natančno preveri, preden se česa loti. Sprašuje skozi zaslišanje.Pogosto ga doživimo kot nesramnega. Ima težave z lastnim odločanjem (dvomi v lastno odločitev).

- Pristop: Vzeti si čas in imeti znanje. Če tak pacient dobi odgovor »ne vem« ali sploh ne dobiodgovora, bo odšel drugam. Potrebno je veliko energije in časa dokler nezaupljivi pacient ne razrešivseh svojih dvomov in vprašanj.

- vzvišen pacient ni nesramni pacient, čeprav jih ljudje velikokrat označijo kot take. Sporoča, da jebolj pomembna po znanju in informiranosti, da je večji strokovnjak, da ima več nazivov, oziroma daso njeni nazivi pomembnejši, uporablja strokovne izraze... Srečanje s strokovnjakom na nekempodročju je zanjo izziv, da ga potepta.

- Pristop: Zelo skrbim, da je tehtnica pomembnosti v nenehnem ravnovesju. Laskanje je privzvišenem pacientu ustrezen in uporaben inštrument (laskanje ni laganje, laskamo z realnimiopažanji).

Delo s težavnimi pacienti je test profesionalnosti!

LITERATURA 1. Harris, Thomas (1969): I’m OK, you’re OK. London: Pan books.2. Milivojević, Zoran (1999): Emocije. Novi Sad: Prometej.

318


NAJPOGOSTEJŠI PROBLEMI IN TEŽAVE KOMUNICIRANJA OB NUJNEM DOGODKU NATERENU

V razmerju med bolnikom, svojci in ekip NMP se pogosto pojavljajo težave, problemi in konflikti. Vnaših odnosih prihaja do mnogih trenj in problemov. Probleme moramo najprej zaznati in prepoznati.Največji problem, ki se pojavlja pri komuniciranju na terenu predstavlja mnenje svojcev, očividcev, daje komunikacija nepotrebna, želijo, da se težava pacienta odpravi takoj, v tistem trenutku brez odvečnihvprašanj (Jus, 2006). Pogosto ne dajo dobrih podatkov o težavah svojca, pojavlja se nestrpnost,neučakanost in celo grožnje do zdravstvenega tima. Velikokrat zdravstveno stanje pacienta nedovoljuje zadostno komuniciranje, saj se nahaja v stanju, ko je neposredno ogroženo njegovo življenje.Če je pacient v nezavesti, komunikacija z njim ni mogoča in se običajno takoj pristopi k izvajanjunajnujnejših ukrepov za obvarovanje in ohranjanje njegovega življenja. V takih situacijah jekomunikacija odvisni od tistih, ki se nahajajo v tistem trenutku v bližini in so dogodek videli.Zdravstveni tim v podobnih primerih pogosto pozablja, kako pomembna je prijazna kretnja ali nasmeh,medtem ko opravlja svoje delo (Rungapadiachy, 2003). Pogosto ne ponudi dovolj informacij o bolezniali poškodbi in ne odgovori na vsa vprašanja, ki jih zastavljajo pacienti ali svojci, očividci. Zavedanje, dadobra komunikacija s pacienti in okolico dvigne učinkovitost ekipe na višji nivo še ni vedno prisotno.Bolnika in njegovo okolico naj ekipa sprejema takšne kot so, naj ne vsiljuje svojih misli in pričakovanj,poskuša naj razumeti in zna poslušati. Ekipa NMP se mora truditi razumeti paciente in svojce v njihovemsocialnem in razvojnem kontekstu (Logan Liddicoat Rogers, 2010).

Pogosto se pojavlja problem, ko bolnik noče komunicirati z zdravstvenim timom. Osredotočen jesamo na tisto svojo težavo, ki se je pojavila v tistem trenutku, ne zaveda pa se, da bi s pomočjokomuniciranja morda prišli do vzroka za pojavljanje njegovih težav. Želi, da se mu težava odpravi vtrenutku, vzrok zanjo pa mu ni pomemben. V takih situacijah je še kako pomembno vzpostaviti dober,kvaliteten odnos komuniciranje med tisti, ki jim pacient zaupa in nami, ki si želimo taki odnosvzpostaviti.

Posebna vrsta težav v komuniciranju se pojavi, ko so pacienti in ob njih prisotni svojci ali očividcivinjeni ali v stanju zmanjšane prištevnosti. Takrat mora zdravstveni tim vložiti še poseben napor, davzpostavi stik z okolico. Pojavi se lahko nasilnost, s tem pa tudi umik zdravstvenega tima (Jus, 2006).Posebno pozornost pa včasih zahtevajo tudi radovedneži na mestu dogodka ali na pacientovem domu.

Zagotavljanje zasebnosti je pogosto ključni element za vzpostavitev dobre komunikacije inpridobitev pacientovega zaupanje in sodelovanja (Reid McDowell Hoskins, 2011).

ZAKLJUČEK ALI KAKO IZBOLJŠATI KOMUNIKACIJO S PACIENTI IN SVOJCIPri komunikaciji s svojci in pacienti se trudimo, da bi posredovali jasne informacije ter zagotovili

dobro komunikacijo v obe smeri, da bi isto informacijo na enka način razumeli tako zdravstveni delavcikot pacient in njegovi svojci. Skušamo uporabit naslednje tehnike:

PONAVLJANJE IN ZRCALJENJE (ODSEVANJE) - ponavljanje je tehnika, s katero medicinska sestraoziroma zdravstveni delavec natančno ponovi tisto, kar je pacient rekel. Pri tem uporablja tudi njegovebesede. Na ta način doseže, da se bolnik zave svojih besed, ko jih ponovno sliši. Odsevanje pa je način,ko OPMS pove, kako je ona razumela bistvene stvari, vendar to pove s svojimi besedami.

OSVETLITEV - to tehniko uporabimo takrat, kadar se pojavi nejasnost, in ko želi doseči večjonatančnost pri razumevanju bolnika. Pri tem se poslužuje primerov, nasprotij, primerjav in podobno.

VALIDACIJA (POTRDITEV) - ko zdravstveni delavec razume pomen pacientovega sporočila, to potrdi. Topomeni, da pove svojo interpretacijo sporočila in preveri pri pacientu, če je točna.

Seveda te osnovne tehnike dobrega sporazumevanja veljajo tudi za paciente in svojce, a ne moremopričakovati, da se bodo vsi pacienti usposobili iz komunikacijskih veščin, zato je to naloga zdravstvenihdelavcev (Garciâa De Lucio et al, 2000).

LITERATURA1. Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 32: 221-5.2. Garciâa De Lucio L, Garcia Garciâa Lopez Loâ Pez FJ, Marin Mariân Lopez Loâ Pez MT, Mas Hesse B, Caamano

Caamanä O, Vaz M.D. Training programme in techniques of self-control and communication skills to improvenurses' relationships with relatives of seriously ill patients: a randomized controlled study, Journal of AdvancedNursing 2000, 32(2), 425-31;

321


čustev in odnosov, ima ekspresivno funkcijo. Nebesedna sporočila so bolj nenadzorovana in pogostopovsem nezavedna. Komuniciramo lahko torej z besedami ali pa brez njih. To pravzaprav pomeni, da nimogoče ne komunicirati, saj v resnici komuniciramo že s samo navzočnostjo v odnosu, ne da bi karkoliizrekli. Z besedami in njihovimi kombinacijami ljudje sporočajo svoja spoznanja, ocene, mnenja, pa tudiobčutja, čustva, želje in motive. Zato govorimo o različnih vrstah pomenov. Ločimo privatni in socialnipomen, implicitni in eksplicitni pomen, referenčni in logični pomen, ekstenzionalni in intenzionalnipomen, neposredni in metaforični (preneseni) pomen (Logan Liddicoat Rogers, 2010).

V zdravstveni nego je komunikacija temeljno orodje izvajanja zdravstvene obravnave. Učinkovitakomunikacija določa kakovost zdravstvene oskrbe, ta pa je odvisna od samozavedanja (poznavanjasebe). Komunikacija v zdravstveni negi je osrednji pojem pri nudenju pomoči pacientom in svojcem. Kogovorimo o komunikacijskih spretnostih mislimo predvsem na spretnost in sposobnost slišati oziromaposlušati, jezikovne spretnosti in spretnosti zastavljanja in oblikovanja vprašanj. Za dobro strokovnokomunikacijo pa je pomembno spoštovanje svojega dela, pacient pa naj bo vedno vrednota, subjektobravnave in naš partner. Do ljudi smo prijazni, pozorni in vredni zaupanja in strpni do napak drugih.Razviti je potrebno pozitivno, profesionalno identiteto in potrebno je spodbujati dobro v sebi in drugih.Če želimo vse to deliti s pacienti in svojci, moramo biti zadovoljni s seboj in znati negovati občutek sreče(Filipič, 1998).

KOMUNIKACIJA V TIMUSkupina nastane, kadar želijo posamezniki z aktivnostjo doseči skupen cilj. Tim je delovna skupina, ki

jo določa timsko delo in odnosi med strokovnjaki. Vsak član tima ne more zapustiti tima, dokler ni delopopolnoma končano. Znotraj tima delujejo specifični odnosi, kjer posameznik več daje kakor sicer.Glavno orodje pri delu v timu je komunikacija. Prednosti timskega dela so v dobri komunikaciji, tesnemsodelovanju in dobrih odnosih med člani. Timsko delo omogoča kakovostno ZN, strokovno inosebnostno rast članov tima. Pri tem pa morajo biti naloge, odgovornost in pristojnost posameznikovnatančno opredeljene (Kersnik, 2008).

KOMUNIKACIJA S PACIENTI IN SVOJCI Pri obravnavi pacientov v predbolnišničnem okolju ekipa NMP pogosto vstopa v pacientove zasebne

prostore, v njihov dom. Odnosi gostitelj - gost se ne glede na odvisnost ekipa-pacient obrnjeni, zato jepotrebno prilagoditi tudi komunikacijo. Komunikacija v zdravstvu pomeni kompleksen odnos medrazličnimi ljudmi, ki izhaja tako iz sociologije okolja, kulture kot tudi iz posameznih karakternih lastnostiudeležencev. Kot opisuje Ružič Koželjeva (2004) temelji odnos med zdravstvenim osebjem in bolnikomna različnih nivojih. Pri komunikaciji pacient – zdravnik lahko govorimo o odnosu emocije nasprotiznanosti. Pri komunikaciji pacient – medicinska sestra lahko govorimo o odnosu emocije nasprotistrokovnosti s primesmi emocij in pri komunikaciji pacient – administrativna delavka je značilen odnosemocije in osebne skrivnosti nasproti rutinskemu prevzemu informacij in primesmi značajskih lastnosti.Kako se torej vključimo v komunikacijo z pacientom in svojci na njihovem domu?

Prvi stik in odnos med pacienti, svojci, očividci in zdravstvenim osebjem je bistvenega pomena. V temodnosu ni po prvem stiku druge priložnosti, da popravimo ta prvi vtis. Vzpostavljanje prvega stika jezahteven postopek, ki ga mora zdravstveno osebje obvladati, da vzpostavi ustrezen, zaupljiv odnos zbolnikom in njegovimi spremljevalci. Do vtisa prihajamo tako, da vidimo videz, besedno in nebesednovedenje sogovornika, vnesemo svoje in si naredimo vtis (Makari, 1999). Komunikacija zdravstvenihdelavcev s pacienti, svojci in očividci zahteva širši družbeni pristop in je del javnega mnenja, ki se širi ineksistira v družbi. Zajema aktivno poslušanje, kar pomeni, da ekipa pozorno spremlja vsebino sporočila,kako ga pacient izrazi in kakšna čustva pri tem izraža. Ekipa mora biti sposobna zaznati vse senzoričneinformacije, to je vizualne, slušne, kinestetične in kemične dražljaje. Prejeta informacija aktivno združujein si oblikuje podobo pacientovega emocionalnega stanja, kar vzpostavlja terapevtsko komunikacijo.Zdravstveni delavec naj zato čim pogosteje uporablja odprti slog komuniciranja, ki ne daje bolnikumožnosti, da odgovori le z DA ali NE, temveč mu omogoča, da izrazi tudi svoje mnenje. Takšnakomunikacija vzame sicer nekaj več časa, a prinaša boljše učinke v celotnem procesu zdravljenja (GarciaDe Lucio et al, 2000). Nekateri ljudje takšno komunikacijo uporabljajo spontano, drugi se je morajopriučiti.

320


PASTI PRI KOMUNIKACIJI S PACIENTI ALI OČIVIDCI PO TELEFONU

TRAPS IN COMMUNICATION WITH THE PATIENT OR WITNESSED ON THE TELEPHONE

Tanja Koren, Denis Gorjup

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1252 Ljubljana

IzvlečekCilj delovanja zdravstvene dispečerske službe je zagotavljanje kakovostne predbolnišnične nujne

medicinske pomoči. Osnovno orodje za zagotavljanje kakovosti je, poleg ustrezne informacijsketehnologije in telekomunikacij, profesionalna komunikacija. Ta se, v največji meri, vrši po telefonu inradijskih postajah. Bistvo dobre, profesionalne komunikacije zdravstvene dispečerske službe, jeuporaba ustreznega govora in aktivnega poslušanja ob hitrem odzivu in prevzemanju vodilne vloge vkomunikaciji. Vsa komunikacija, ki jo zdravstveni dispečer uporablja, je tako usmerjena v čim hitrejšiodziv predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Stres (povezan s časovno komponento), ki je pri temprisoten in okolje v katerem zdravstvena dispečerska služba deluje, nemalokrat povzročata motnje vkomunikaciji. Te so največji vzrok podaljševanja dostopnih časov ekip predbolnišnične nujnemedicinske pomoči.

AbstractThe aim of medical dispatch service is to provide quality pre-hospital emergency medical care. The

basic tool for quality assurance, in addition to appropriate information technology andtelecommunications, is professional communication. This is, as far as possible, carried out by telephoneand radio. The essence of good communication of the professional medical dispatch service is the useof proper speech and active listening with a quick response and taking a leading role incommunication. All medical dispatcher communication is directed into early response of the pre-hospital emergency medical care. Stress (related to the time component), which is present and theenvironment in which medical dispatch service works, often causing disruption in communication.These are the biggest cause of extending access time teams of pre-hospital emergency medical care.

UVODZdravstvena dispečerska služba je ključna za uspešno delovanje kateregakoli sistema

predbolnišnične nujne medicinske pomoči (1). Sodi v prvi člen verige preživetja (2,3), katere namen je,da, s pravilnim vrstnim redom ukrepov in postopkov, doseže največjo možno stopnjo preživetja (4). Zvidika dostopnosti je zdravstvena dispečerska služba lahko organizirana primarno (na voljo je direktnatelefonska številka) ali sekundarno (direktne telefonske številke ni, na voljo je splošna telefonskaštevilka za klic v sili) (5). Slednje je prisotno v Sloveniji.

Za Slovenijo bi težko rekli, da razpolaga z lastno zdravstveno dispečersko službo. Po posameznihlokacijah se nahajajo zdravstveni dispečerji, ki so, za svoje delo, večinoma priučeni (6). Ti na osnoviizobraževanj (ta so bolj interne narave) in smernic za delovanje natančno opredelijo potrebo popomoči, ustrezen način reagiranja, vodijo ekipo do kraja dogodka ter, če čas dopušča, tudi dajejonavodila klicočim za nudenje prve pomoči. Zdravstveni dispečerji tako predstavljajo jedro povezavemed klicem na pomoč in odzivom predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Komunikacija je enoizmed osnovnih orodij, ki jih zdravstveni dispečerji pri tem uporabljajo.

323


3. Hvala Dermol H. Pomen govorjene besede pri delu zdravstvenih delavcev. Obzor Zdr N 2001; 35: 45- 9.4. Jus A. Komunikacija s svojci in očividci ob nujnem dogodku na terenu. © Sekcija reševalcev v Zdravstvu,

Zbornica-Zveza - ZSDMSBZTS. Reševalec - spletni časopis. 2006, 1: 39-41;5. Kersnik J. Komunikacija: zdravnik, medicinska sestra, bolnik In: Ravnanje z zaposlenimi in sodelavci, Zbornik

predavanj 11. Jesenskega srečanja članov Društva ekonomistov v zdravstvu, Terme Laško, 16. in 17. oktober2008. Ljubljana: Društvo ekonomistov v zdravstvu, 2008: 39-43;

6. Koželj NR. Komunikacija v zdravstvu, dostopno na http://www.polemika.si/mnenja _in_vrzeli/data/brosura-komunikacija_v_zdravstvu.pdf

7. Logan J, Liddicoat H, Rogers P. An audit of relative’s satisfaction with staff communication before and after theintroduction of a dedicated relative’s clinic. The West London Medical Journal 2010, 2 (1): 47-61;

8. Makari Z. Pomen komuniciranja z bolnikom oziroma varovancem ob sprejemu v splošno ambulanto. Obzor ZdrN 1999; 33: 183-6.

9. Rakovec – Felser Z. Celostni pogled na bolnika: komunikacija bolnik – svojci –zdravnik – zdravstveno osebje:zbornik predavanj in praktikum; 10. 11. novembra 2000. Maribor: Splošna bolnišnica, 2000.

10. Reid M, McDowell J, Hoskins R. Communicating news of a patient’s death to relatives. British Journal of Nursing,2011, 20 (12): 737-42;

11. Rungapadiachy D M. Medosebna komunikacija v zdravstvu. Ljubljana: Educy, 2003.

322


Pri komuniciranju v zdravstveni dispečerski službi sta v ospredju predvsem hitrost pri odzivu na klicin prevzemanje vodilne vloge v komunikaciji z namenom doseganja predpisanih standardov kakovosti,čimprejšnjega odziva na druge klice ter z namenom, da klicatelju damo vedeti, da je njegov klic napomoč za nas pomemben. Zdravstvena dispečerska služba naj bi pri svojem delu dosegala 80%odzivov za klice na pomoč znotraj 10 sekund ter v 1 minuti dobila odgovore na ključna vprašanja (kakose pišete, s katere telefonske številke kličete, kje je potrebna naša pomoč, kaj se je zgodilo, ali je bolnikpri zavesti, ali bolnik diha), ki pripomorejo k aktivaciji najbolj primerne ekipe nujne medicinske pomoči(11). Zapisano predstavlja zdravstvenim dispečerjem na eni strani izziv, na drugi strani zahteva visoknivo profesionalnosti pri delu. Kot tretje pa je to stresni dejavnik, ki nemalokrat povzroča motnje vkomunikacji.

MOTNJE PRI KOMUNIKACIJI Z OČIVIDCI/PACIENTI, PO TELEFONU, V ZDRAVSTVENIDISPEČERSKI SLUŽBI

Motnje in nesporazumi pri komunikaciji največkrat nastanejo zaradi »nekomuniciranja«. Sogovornikse ne odzove na pomemben stavek ali izjavo, ker ni prepoznal pomembnosti povedanega ali pa se neznajde in ne ve, na kakšen način odreagirati. Če se zgodi, da se presliši kaj pomembnega, kar sogovornikželi povedati, to nehote predstavlja komunikacijski signal ob katerem bo sogovornik nevede odreagiral.Na ta način se lahko nenamerno spremeni tema pogovora. Sogovornik morda začuti, da s temo, obkateri drugi sogovornik obmolkne, nekaj ni prav in da je morda vzbudil dvome in sumničavost. Zato jeneobvezujoči odgovor boljši kot, da odgovora ni. Če odgovora na zastavljena vprašanja ni, lahkosogovornik to razume kot previdnost, zadržanost in izogibanje odgovornosti (10).

Pogosto se zgodi, da komuniciranje ni ne učinkovito in ne uspešno. Zato največkrat ni krivopomanjkanje besednih sposobnosti, temveč »šum«, ki je lahko emocionalne ali socialne narave. Drugeosebe včasih sploh ne poslušamo, ker se ukvarjamo s svojimi mislimi, ali pa samo čakamo, kdaj bomolahko povedali svoje (7). Do nesporazumov prihaja zato, ker nismo vsega slišali ali slišali tistega, kar namsogovornik želi sporočiti (13).

Glede na napisano se zdravstvenemu dispečerju lahko kaj hitro zgodi, da klicoči dobi občutek, da gane poslušamo in za nas ni pomemben. Klicatelj se v tem primeru lahko odzove s protinapadom,umikom ali pritožbo, kar najpogosteje dosežemo z izjavami ne vem; samo trenutek, takoj bom nazaj;morali boste; ne morem, ne bomo, nočemo in ne.

Zdravstveni dispečer ima lahko tudi navado slabega poslušanja, ki se odraža predvsem na dva načinain sicer zdravstveni dispečer je bolj kot na sporočilo, ki ga želi povedati klicatelj, pozoren na odnos in nanačin govora klicatelja in zdravstveni dispečer daje občutek, da posluša, vendar je z mislimi drugje,sploh, če se med pogovorom pojavi moteči dejavnik, ali je zdravstveni dispečer nezainteresiran, da biposlušal razlago klicočega (11).

Do motenj v komunikaciji zdravstvene dispečerske službe tako lahko pride na kateremkoli nivojukomunikacijskega procesa (11):

- Oddajnik (slab govor, nepravilna uporaba telekomunikacijske opreme, moteči dejavniki vneposredni bližini oddajnika, nepravilno ali neustrezno kodiranje, odsotnost povratne zanke)

- Kanal, pot (motnje – moteči šumi, prekinitev komunikacijske poti, počasnost poti)- Sprejemnik (slabo poslušanje, nepravilna uporaba telekomunikacijske opreme, moteči dejavniki v

neposredni bližini prejemnika, nepravilno ali neustrezno kodiranje sporočila, odsotnost povratnezanke)

Naštete motnje so vzrok slabe komunikacije med klicočim in zdravstvenim dispečerjem, kar se kažev pomanjkanju informacij, pomanjkanju potrditve in razumevanja prejema informacij ter v slabikoordinaciji delovanja ekip predbolnišnične nujne medicinske pomoči na kraju dogodka ali vdoločenem prostoru (11).

PASTI PRI KOMUNIKACIJI ZDRAVSTVENEGA DISPEČERJA IN PRIMERNE REŠITVEKot je razvidno iz zgoraj napisanega lahko zaključimo, da na pojavnost pasti pri sprejemu klicev

vpliva veliko dejavnikov. Nekaj od njih najlažje prikažemo s spodnjimi primeri iz prakse.Primer 1. Zdravstveni dispečer ima težave pri izgovorjavi črk sš in zž in po naravi hitro govori.

Sprejema nujno intervencijo. Klicoči ga ne razume, kaj ga zdravstveni dispečer sprašuje, ker je njegovagovorica nerazločna in hitra, zaradi česar se podaljša čas sprejema intervencije.

325


Komunikacija je na različne načine prisotna v našem življenju, tako, da jo največkrat jemljemo kotnekaj, kar je samo po sebi umevno in nekaj, kar naj bi, samo po sebi, tudi znali. Pozabljamo, da se vsezačne in konča, torej tudi rešuje s primerno komunikacijo. Poleg tega velja, da se komuniciranjapreprosto ni mogoče vzdržati torej ne moremo »nekomunicirati«, kajti tudi molk je lahko nadvsezgovoren (7). Glede na naravo delovanja zdravstvene dispečerske službe se danes vse premalozavedamo, da je profesionalna komunikacija njen temelj in kot taka veliko pripomore k zagotavljanjukakovosti zdravstvene dispečerske službe. Nenazadnje je tudi eden izmed pogojev za zadovoljstvouporabnikov. Glede na omenjeno, se zdravstveni dispečerji pri svojem delu srečujejo s številnimipastmi, ki jih prinaša komunikacija, še zlasti zato, ker njen večji del poteka preko telefona in radijskihpostaj.

OSNOVE KOMUNIKACIJEKomuniciranje pomeni izmenjavo, posredovanje misli, informacij, sporazumevanje. Komunikacija je

sredstvo, ki nam omogoča izmenjavo in posredovanje infromacij (8). S komunikacijo se torej med sebojsporazumevamo. V procesu komunikacije vzpostavljamo medsebojne stike, pridobivamo znanja,izmenjujemo stališča, prenašamo izkušnje in oblikujemo medsebojne odnose in razmerja. Temeljninamen komuniciranja je prenos informacij. Informacija pa je podatek z vsebino. Pomembno je, da jeinformacija zadostna, kakovostna, dovolj podrobna in pravočasna. Informacija je tudi temeljenosredstvo za odločanje in zanjo velja enako pravilo kot za vsa sredstva – ima svojo ceno. Lahko bi rekli,da gre pri informaciji tudi za doseganje ustrezne učinkovitosti, zato ima večanje količine in kakovostiinformacije svojo mejo (9).

PROCES KOMUNIKACIJEProces komunikacije sestavljajo naslednji elementi (10):- Oddajnik (odpošiljatelj) je tista oseba, ki je sporočilo pripravila in ga odposlala. V procesu

komuniciranja je ta oseba ključna, saj je uspeh komuniciranja v večji meri odvisen od nje.- Sprejemnik (prejemnik) je tista oseba, ki je posredovano sporočilo sprejela in se nanj tudi odzvala.- Pot (kanal) je način, ki je izbran, da se sporočilo posreduje. Lahko gre za besedo, beležko, telefon

itd. Ta kanal ima svoje značilnosti in sicer vrsta medija, način prenosa informacij, mehanizempovezovanja komunikacijskih partnerjev.

- Sporočilo je vsebina, ki jo oddajnik (odpošiljatelj) prenaša in se sporazumeva o njej. Pri tem ne grele za vsebino temveč tudi za kodiranje in način obdelave sporočila. To mora biti kratko, jasno injedrnato.

- Koda (znak, šifra) je dogovorjen način sporazumevanja v nekem jezikovnem komuniciranju. Vsakosporočilo mora dobiti neko šifro, da ga lahko odpošiljatelj pošlje prejemniku. Največkrat je to jezik,lahko pa tudi kretnje. Slednje so zapleten sistem šifriranja.

- Povratna zveza (povratna informacija/feedback) je odziv sprejemnika (prejemnika). Ta posprejemu sporočila postane odpošiljatelj in sporoča prvotnemu odpošiljatelju to, kar je razumel.Povratna zveza je lahko negativna ali pozitivna.

KOMUNICIRANJE V ZDRAVSTVENI DISPEČERSKI SLUŽBIZdravstvena dispečerska služba za svoje delo uporablja posebne oblike komuniciranja –

telekomunikacije (11) med katere sodi telefonsko komuniciranje. Telefon je eden od najpogostejeuporabljenih elektronsko tehnoloških komunikacij, ki zajema besedno (verbalno) in glasovno sporočilo.Je sicer vsakdanji pripomoček za komuniciranje, vendar je pomanjkljiv. Manjka mu predvsem polnostmedosebnega komuniciranja (komuniciranja »iz oči v oči«). Telefonsko komuniciranje torej ne zajemapolne in zaokrožene komunikacije v kateri sodelujejo beseda, telo in čustva (12).

Ker pri telefonski komunikaciji sogovornika ne vidimo, in ne moremo spremljati njegovega vedenjater čustev je pomemben njegov glas. Preko glasu se lahko ugotovi razpoloženje sogovornika, z glasomlahko celo ugotovimo njegovo gibanje, določimo okvirno starost in spol.

Za uspešno komunikacijo po telefonu je poleg glasu pomembno še poslušanje, ki mora biti aktivno.Aktivno poslušanje poteka takrat, ko sogovornika dejansko tudi slišimo in razumemo to, kar namsporoča. Poslušamo besede, ki jih slišimo in misli, ki so za besedami (13).

324


3. Kešpert B. Vloga medicinske sestre v dispečerskem sistemu nujne medicinske pomoči. Diplomsko delo. Maribor:Visoka šola za zdravstvo, 2002.

4. Gradišek P. Temeljni postopki oživljanja. V: Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdečikriž Slovenije, 2006; 60

5. Fink A. Komunikacija na reševanju množične nesreče. V: Ukrepanje ob množičnih nesrečah. Dogovor ukrepanjaslužb na področju PHE. Ig, 27.10.2006. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. Sekcijareševalcev v zdravstvu, 2006; 57 – 9.

6. Fink A. Zdravstvena dispečerska služba. Verzija 2.0. Ljubljana: Interno gradivo Reševalne postaje Univerzitetnegakliničnega centra Ljubljana, 2005

7. Birk K. Profesionalna komunikacija kot del managementa v zdravstveni negi. Zbornik 6. Študentske konferenceFakultete za management Koper, 2009

8. Slovar slovenskega knjižnega jezika. http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html9. Grintal B. Znam komunicirati na delovnem mestu. Izobraževalni program, 2012. http://www.cene-

stupar.si/images/uploads/Gradivo_Znam_komunicirati_na_delovnem_mestu.pdf10. Možina S. in sod. Poslovno komuniciranje. Obzorja, založništvo in izobraževanje, 2004. 11. Fink A. Medicinska prijavno-dojavna jedinica. 1. Izdanje. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu, 2011Kosi T.,

Rom A. Poslovno komuniciranje. Gradivo za 1. Letnik, 200912. Kristančič A., Osterman A. Individualna in skupinska komunikacija. Ljubljana: Združenje svetovalnih delavcev

Slovenije, 1999.13. Kosi T., Rom A. Poslovno komuniciranje. Gradivo za 1. Letnik., 2009. http://www.scpet.net/vss/xinha/plugins/

ExtendedFileManager/demo_images/egradiva/Poslovno_komuniciranje__Kosi__.pdf

327


Primer 2. Očividec je angleško govoreča oseba. Regijski center za obveščanje klic prevežezdravstvenemu dispečerju, ki angleščine ne zna. Vse kar zdravstveni dispečer stori je, da klic brez besedpreveže urgentnemu zdravniku. Urgentni zdravnik zdravstvenemu dispečerju sporoči, da je klicočizvezo prekinil. Zdravstveni dispečer s strani regijskega centra za obveščanje pridobi telefonsko številkoklicočega, ki jo posreduje urgentnemu zdravniku. Urgentni zdravnik nato zdravstvenemu dispečerjuposreduje informacije o dogodku. S takim načinom komuniciranja se bistveno podaljša odzivni čas.

Primer 3. Zdravstveni dispečer prejme klic druge enote predbolnišnične nujne medicinske pomoči,da je reševalno vozilo enote, v kateri je zaposlen tudi zdravstveni dispečer, imelo prometno nesrečo, terda se iz vozila slišijo glasovi, vrat pa ne more odpreti. Zdravstveni dispečer sicer izvede vse potrebno,aktivira ustrezna reševalna vozila, obvesti ustrezne službe, vendar zaradi fiziološkega odziva organizmana stres (tresenje rok, nezbranost,...) ne more zabeležiti podatkov o intervenciji, ne vzame telefonskeštevilke klicočega (v prepričanju, da jo pozna) in skoraj pozabi vprašati za lokacijo dogodka (vprepričanju, da jo pozna). Podatke o intervenciji in aktivirana reševalna vozila zabeleži drugi dispečer,kar povzroči neskladje v dokumentaciji o dogodku.

Primer 4. Zdravstveni dispečer prejme klic zaskrbljene hčerke, da njena mama že dve uri čaka nareševalni prevoz, ter, da se ji stanje slabša. Zdravstveni dispečer sicer podatke o intervenciji preveri,vendar ugotovi, da vozila še vsaj nekaj časa ne bo na razpolago. Hčerki vljudno odgovori, dareševalnega vozila ni, in ga še nekaj časa ne bo. Hči zaskrbljeno pove, da mama težje diha kot pred enouro. V tem času zdravstveni dispečer prejme, po radijski postaji, obvestilo ekipe drugega reševalnegavozila, da naj na kraj intervencije nemudoma pošlje policjo. Hčeri pove, da se bo potrudil in čimprejposlal reševalno vozilo. Prekine zvezo in prične z obveščanjem policije. Zaradi motečih dejavnikov vneposredni bližini oddajnika je ravnanje zdravstvenega dispečerja za obolelega, lahko tudi usodno.

Primer 5. Zdravstveni dispečer čaka pomembno elektronsko sporočilo. Eno uro nenehno preverja, alije pošto že prejel. Pri tem sprejema intervencije rutinsko. Je nejevoljen. Nakar prejme klic v kateremmama panično razlaga, da je sin moder v obraz in da naj že pridejo in zakaj tako dolgo traja vse togovorjenje, da če bi ona tako delala v službi, bi že zdavnaj službo izgubila. Zdravstveni dispečer paničnimami pove, da naj se umiri, če želi, da ji bomo pomagali in da naj ne stresa jeze nanj. Mama izbruhnein prične kričati. Zdravstveni dispečer sicer uspe izvedeti lokacijo dogodka in telefonsko številko.Spuščanje v besedni dvoboj bistveno podaljša čas odziva nujne medicinske pomoči na tako resnastanja.

Z vlaganjem v primerne tehnične rešitve izboljšamo slišnost ter nudimo zdravstvenemu dispečerjudodatne informacije, ki zmanjšajo pojavnost napak. Bistvo prikazanih težav pa je možno zmanjšati sprimerno organizacijo službe, doseganjem standardov kvalitete, standardov kadrovskih normativov, kiupošteva obremenitev zdravstvenih dispečerjev in zahtevnost dela. Nujno je izobraževanje okomuniciranju obogateno z izkušnjami iz dispečerske prakse in preigravanje scenarijev v različnihokoliščinah in z dodanimi realnimi komunikacijskimi šumi.

ZAKLJUČEKKomunikacija je kompleksen pojem in kot tak pomemben za zdravstveno dispečersko službo.

Uspešno komuniciranje pomeni, pravo informacijo, ob pravem času, na pravi način podati pravemuprejemniku in tako doseči čimhitrejši odziv predbolnišnične nujne medicinske pomoči. Da bi znalizdravstveni dispečerji dobro profesionalno komunicirati je, v bodoče, potrebno poudarjati pomenizobraževanja s področja komunikacije zlasti o izboljšanju komuniciranja v kriznih situacijah inizboljšanju poslušanja. Zdravstveni dispečer mora v tem procesu spoznati, da, s svojo komunikacijovpliva na sogovornika, da so ljudje ob klicu lahko pozitivno ali negativno naravnani in da se ljudje vrazličnih situacijah različno obnašajo. Za sodelovanje, katerega cilj je čim hitreje se odzvati, jenajpomembneje, da se kot profesionalci sprijaznimo s tem, da so ljudje takšni kot so in da jih kot takšnetudi sprejmemo. Ljudi, ki nas v tistem trenutku potrebujejo, ne moremo spreminjati, spreminjamolahko le sebe. S pomočjo empatije se poskušajmo vživeti v njihovo vlogo, torej v vlogo očividca, ki muje vsaka minuta čakanja na našo pomoč, predolga (13).

LITERATURA1. Clawson JJ. Emergency Medical Dispatching. Prehospital and Disaster Medicine, 1989, 10 – 12.2. Culley L in sod. Criteria Based Dispatch sends the appropriate providers to scene, 1993.

http://www.metrokc.gov/ health/ems/cbdarticle.pdf.

326


Oseba se mora obravnavati kot celota, ne glede na stanje in bolezen. (Watson, 1996, Blueprint:. Str 153).Avtorica je govorila tudi o procesu “karitas”. Karitas v zdravstveni negi izrecno določa, da je skrb tesnopovezana z ljubezijo in sočutnostjo do človeštva (Watson, 2008). Proces Caring ( 2006) je sestavljen iz10 točk, ki potencirajo proces zdravljenja: vaditi dobroto, odločanje, vlivanje vere in upanja, poučevanjein učenje, duhovnost, celovita oskrba, odos zaupanja in pomoči, zdravo okolje, spodbujanje izražanječustev, čudeži. Watsonova se je v svojih delih poglobila in vedno znova iskala, kako več človečnostipripeljati v zdravstveno nego. V odnosu medicinska sestra pacient je želela več dostojanstva.

ELEMENTI DOBRE KOMUNIKACIJE V PRAKSIa.) oskrba poškodovancaDanes vem kaj pomeni “caring” oziroma “skrb za drugega”, in za bralca, ki šele spoznava ta pojem

razlagam na primeru intervencije dipl.zn. na terenu, med oskrbo poškodovanega 2 letnega otroka (padec iz tretjega nadstropja). Intervjujanec je opisal intervencijo:

“Pristop k poškodovanemu otroku je popolnoma jasen (ITLS smenice). Otroka je potrebnoimobilizirati na desko za otroke. Vendar to v primeru, ko je otrok pri zavesti in ga boli, hkrati pa jeprestrašen ni tako enostavno. Da je temu tako, je popolnoma jasno, kajti nad njim so se sklanjali njemutrije nepoznani moški, oblečeni v rdečo, prav tako s prestrašenimi obrazi. Želeli so namreč svoje deloopraviti kar najbolje. Vendar v prizadevanju slednje doseči, smo bili dokaj neuspešni. Med intervencijoje otrok kričal, se izmikal, bil izredno nemiren. Kričala je tudi njegova mama. Nismo ji imeli časapojasnjevat kaj počnemo. Otroka nismo in nismo mogli spraviti na nosila, kajti bil je preveč nemiren. Vtistem trenutku sem spoznal, da moramo nekaj nujno storiti, če bomo želeli otroka uspešnoimobilizirati ter ga odpeljati v bolnišnico.

Šele danes vem da je nekaj tisto “caring”. Sklonil sem se nad otroka - skupaj z mamo, mami pojasnilnaj sodeluje in naj nam zaupa, vzel v naročje otrokovo najljubšo igračo, otroka poklical po imenu, terzačel peti otroško pesmico. Po minuti je kričanje prešlo v jok. Kar je pa najpomembnejše - otrok se jeumiril. Lahko smo izvedli imobilizacio ter otroka oskrbeli do konca.

“Caring” nam je omogočal, da smo preklopili iz “poškodbe hrbtenice” na “Andreja”, ki ima družino, kije prestrašen, ki potrebuje otroško pesem, ki potrebuje tolažilno besedo, ki mora vedeti kdo smo mi.”

b.) triaža pacientaZ uvedbo triažnega sistema na SNMP Ljubljana izboljšamo proces sprejema bolnikov, celotno

obravnavo vseh čakajočih bolnikov ter razbremenimo zdravstveno osebje. Edina pomanjkljivost tegasistema se kaže v preobremenjenosti triažne medicinske sestre, ki posledično nima dovolj časa zavzpostavitev kvalitetnega delovnega odnosa s vsakim posameznim bolnikom.

Proces triaže zahteva od medicinske sestre veliko spretnosti, veliko znanja i nemalokrat zaradipreobremenjenosti tudi hitro odločanje. Vendar v tej hitrosti in skrbi za pravočasno prepoznavo vitalnoogroženega pacienta, obstaja upravičena bojazen, ali medicinska sestra ne pozablja na vzpostavitevkvalitetnega odnosa s pacientom, ter na pomembne elemente kakovostne medsebojne skrbi (“caring-a”).

RAZISKAVARaziskovalno vprašanje RV: Ali zaradi omejenega razpoložljivega časa triažne medicinske sestre ne vzpostavijo kvalitetnega

odnosa z bolniki ? Metodologija Raziskava temelji na kvantitativni metodologiji. Pri naključno izbranih 79 bolnikih smo uporabili

vprašalnik za oceno kakovosti medsebojnega odnosa, ki ga je z bolniki vzpostavila triažna medicinskasestra. Vprašalnik je povzet po avtorici Watson (2008).

RezultatiRezultati kvantitativne raziskave z bolniki (kakovost medsebojne skrbi pri triažni MS). V procesu triaže

se vzpostavlja medsebojni odnos med medicinsko sestro in bolnikom. Kljub nenehnemu časovnemupritisku, triažna medicinska sestra ne sme pozabiti na humanost v tem odnosu. Omenjeno poudarjatudi Pajnkihar (2005), ki izpostavlja humanost in spoštovanje človekovega dostojanstva.

329


KOMUNIKACIJA NA URGENCI

KOMMUNICATION IN THE ER

Uroš Zafošnik

Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, Ljubljana

IzvlečekKomunicirati “med seboj” in “s pacienti” je najpomembnejše delovno orodje zaposlenih na urgenci.

Pri delu smo uspešni samo pod pogojem, da teče naša komunikacija gladko, brez večjih ovir. Pri delu semoramo ves čas truditi vzpostaviti pomembne elemente kakovostne medsebojne skrbi ( caring ) inkvaliteten delovni odnos.

AbstractCommunicate “with each other” and “patient” is the most important working tool for staff in the

emergency room. At work we are successful only under the condition that our communication isrunning smoothly without any major obstacles. The work we have to constantly strive to establish theimportant elements of quality of interpersonal care (caring) and a quality working relationship.

UVODKako izredno pomebna je ustrezna komunikacija na urgenci zagovarjajo mnogi avtorji. Poudarjajo,

da je učinkovita komunikacija ključnega pomena za ohranjanje varnosti pacientov na urgenci.Obravnavo pacienta na urgenci opisujejo kot možnost za sistemske probleme in človeške napake.Rešitev vidijo v uporabi tabličnega računalnika vse do zaključka oskrbe pacienta( Catchpole, et al., 2013). Prav tako zagovarjajo, da ima vodenje / informiranje bolnikov in njihovih družin bolj pozitiven učinekkot katera koli druga spremenljivka ( Johnson, et al., 2012). Način komunikacije na urgenci vpliva tudina zadovoljstvo pacientov. Izredno pomembno je tudi tudi obveščenost o zamudah, pozornostmedicinske sestre na potrebe bolnika, obvladovanje bolečine (Locke, et al., 2011).

KAKOVOSTNA MEDSEBOJNA SKRB (CARING) IN DELOVNI ODNOSCaring je proces, ki zagotovi: prisotnost medicinske sestre, tolažbo, udobje, človeški dotik, poslušanje

in ustvarjanje medsebojnega zaupanja, poznavanje pacienta (individualni pristop), duhovno skrb (zavedati se, da je pacient tudi človek), skrb za družino. Poleg že obstoječih elementov zasledim šenaslednje: sočutje, moč, vera, upanje, zaupanje, udobje, celosten pristop, skrb, mir, “za pacienta”,raznolikost, zastopanje, vodenje, zdravljenje, znanje, timsko delo (soustvarjanje), razumevanje,umirjanje, opogumljanje, vera, predanost, celovitost, podpora,upanje,...

Elemente caringa je najlažje razložiti s pomočjo izjave kolegice medicinske sestre: “Sem medicinskasestra. Verjamem v moč znanosti in medicine, vendar sem tudi človek, ki verjame v človečnost,človeškega dotika,... Če vzpostavimo sodelovanje s pacientom na skrben in sočuten način (caring), boslednje prispevalo k boljšemu zdravljenju in dobremu počutju pacienta ( Basic Nursing 7tth edition).Caring je tako definiran kot “terapevtski odnos” . Je univerzalni učinek, ki ga dosežemo z načinomnašega mišljenja, občutenja in vedenja. V tem odnosu smo tako sposobni opaziti pacientove potrebe inprobleme.

Najglasnejša zagovornica “caringa” je prav gotovo Dr. Jean Watson. Človek ki vstopa v sistemzdravljenja in zdravstvene nege mora biti po njenem najprej človek, šele nato pacient.Teoretični modelskrbi za človeja je opredelila z naslednjimi besedami: Medicinska sestra v skrbi za pacienta se slednjemupridruži, poskrbi za udobje pacienta, nadzoruje njegovo bolečino, poskrbi za celostno obravnavo.

328


POTI IN POMEN KOMUNIKACIJE ŽIVLJENSKOOGROŽENEGA PACIENTA

IMPORTANCE OF COMMUNICATION ROUTES IN MANAGING OF LIFE- THREATING PATIENTS

Magdalena Prelovšek

Klinično oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana,Zaloška 7, 1252 Ljubljana

IzvlečekKomunikacija je v preteklosti med ekipo na terenu in ekipo v bolnišnici, potekala preko radijskih zvez

in stacionarnih telefonov. Z razvojem in dostopnostjo sodobnih komunikacijskih sredstev je bila danamožnost, da tudi na področju komuniciranja v zdravstvenem sistemu sledimo razvoju na področjutelekomunikacij. Za učinkovito komuniciranje, tako med ekipo na terenu z ekipo v bolnišnici in medposameznimi oddelki znotraj Kliničnega centra je bilo potrebno poenotiti postopek najave prispetjaživljenjsko ogroženih poškodovancev in najave reanimacije znotraj ustanove.

UVODS komuniciranjem sprejemamo in oddajamo informacije. Komunikacija z bolniki in našimi sodelavci

je sestavni del poklicnega delovanja zdravstvenega tima.Pri življenjsko ogroženem poškodovancu pa je dobra komunikacija in jasne poti aktivacije

reanimacijskih ekip, življenjskega pomena.

OSKRBA ŽIVLJENJSKO OGROŽENIH POŠKODOVANCEVOskrba življenjsko ogroženih poškodovancev se praviloma prične že na mestu poškodbe. Izvajajo jo

ekipe nujne medicinske pomoči oziroma prehospitalna ekipa. Vrsta in obseg izvedenih ukrepov staodvisna od sestave in usposobljenosti take ekipe (1).

Življenjsko ogrožene poškodovance v Kliničnem centru Ljubljana sprejme reanimacijski tim,poškodovanci so s kraja dogodka pripeljani v reanimacijski prostor Urgentnega kirurškega bloka. Vreanimacijski tim so vključeni zdravniki anesteziologi, kirurgi, radiologi, anestezijske medicinske sestre,medicinske sestre iz Urgentnega kirurškega bloka in pomožno osebje. Vsi razen slednjih so o prihodupoškodovanca obveščeni po brezžični zvezi. Aktivacija poteka po dogovorjenem zaporedju. Prednosttovrstne komunikacije je, da omogoča prenos informacije ne glede na zasedenost ostalihkomunikacijskih sredstev, slabost pa, da je ta način komunikacije enosmeren in zagotavlja le prenosinformacije o prispetju poškodovanca. Ob tem velja izpostaviti še dejstvo, da so člani reanimacijskegatima tako v času rednega delavnika kot v dežurni službi vključeni tudi v druge dejavnosti. Tako zdravnikianesteziologi in anestezijske medicinske sestre sodelujejo pri načrtovanih in urgentnih operacijah alidiagnostičnih posegih, kar pomeni, da je ob klicu za reanimacijo potrebno reorganizirati službo inprerazporediti obstoječi kader. Za slednje pa je potrebno imeti čim več informacij, ki omogočajoracionalno in učinkovito koordinacijo dela in razpoložljivih ekip. Nujni element za zagotavljanjekoordinacije pa je komunikacija (1).

331


Nekaj teh elemntov “caringa” smo poiskali tudi v aktivnostih, ki so se izvajale med triažo na SNMPLjubljana. Rezulalti raziskovanja so vzpodbudni: Med triažo je medicinska sestra pacienta ves časpozorno poslušala (97% pacientov), pacienti so se med triažo počutili pomirjeni (96%), obravnavani sobili individualno (99%), namenjeno jim je bilo dovolj časa (96%), med obravnavo so bili ves čas deležnipodpore (81%), lahko so sproščeno govorili o svojih težavah (89%), lahko so izražali čustva in občutke(96%), bili so soudeleženi v načrtovanje obravnave (90%), imeli so zadnjo besedo pri odločitvah (68%),pacientove potrebe so bile prioritetne (81%), imeli so možnost odkritega razgovora (92%), počutli so sevarno (94%), bili so zadovoljni z odnosom medicinske sestre (82 %), zaupljiv odnos (94%), bili so deležniskrbnega odnosa (97%), pravočasne obravnave (97%), udobja (96 %). Zanimivi so predvsem rezultati, kigovore, da je bilo samo 82% vprašanih zadovoljnih z odnosom medicinske sestre, kar verjetno drži.Triažna medicinska sestra velikokrat v svoji obremenjenosti pozablja na pomen kvalitetnega odnosa, kiga vzpostavlja s pacientom. Pred sabo vidi samo osebo, za katero ne sme porabiti več kot 3 minute zapostavitev ustrezne triažne kategorije, kajti pred vrati jo čaka že naslednji pacient,... Zanimivo pa jepriznaje pacientov, da v triažni medicinski sestri prepoznajo skrbno osebo (97%), ki bo poskrbela zanjihovo pravočasno obravnavo (97%), in da bo ves čas obravnave skrbela za udobje pacienta (96%). Vseto seveda drži, kajti prav triažna medicinska sestra je odgovorna za pravočasno obravnavo pacienta naurgenci, ter nadzorovanja pacientov v čakalnici.

Dobre rezultate lahko pripisujemo dejstvu, da je bila pri pacientih, ki so sodelovali pri raziskaviizvedena triaža po MTS. Triažo je izvajala kompetentna medicinska sestra z ustreznim znanjem iz triaže.Triaža se je izvajala v za to namenjenem prostoru, in sicer v triažni ambulanti. Nezavedno so seupoštevali mnogi elementi caringa.

ZAKLJUČEKMedicinske sestre zaposlene na urgenci morajo poleg potrebnih znanj o oskrbi vitalno ogroženega

pacienta stalno pridobivati znanja o vzpostavitvi uspešnega delovnega odnosa in elementekakovostne medsebojne skrbi, torej uspešne komunikacije. Kajti delo na urgenci je povezano z delomz ljudmi in vsak izmed njih ima svojo življenjsko zgodbo, ki je mnogim zelo draga. Pomembno je, da sedo sleherne življenske zgodbe vedemo spoštljivo, kar pomeni da si kot izvajalci ne dovolimospregledati vitalno ogroženega pacienta, kar bi posledičo pomenilo nekvalitetno prakso, poslabšanjestanja pacienta.

Na SNMP Ljubljana se trudimo izvajati uspešno komunikacijo na vseh področjih našega dela: triaža,komunikacija znotraj tima, s pacienti, ter vedno znova vzpostavljati kvaliteten delovni odnos s čim večelementi caringa.

LITERATURA1. Catchpole KR, at al.(2012). Flow disruptions in trauma care handoffs. J Surh Res, 2013.2. Johnson, MB. (2012). Impact of patient and family communication in a pediatric emergency department on

likelihood to recommend. Pediatr Emerg Care,28 (3), 243-6. 3. Locke, R. ( 2011). Optimizing patient/caregiver satisfaction through quality of comuunication in the pediatric

emergency department. Pediatr Emerg Care,27 (11), 1016-21.4. Mackway, JK, Marsden, J, Windle, J et al. (ur.). (2006). Emergency triage / Manchester triage group. 2 th ed.

Oxford: Blackwell Publishing. 5. Pajnkihar, M., & Lahe,M (2006). Spoštovanje pacientovega dostojanstva in avtonomnosti v medsebojnem

partnerskem odnsou med medicinsko sestro in pacientom. Kakovostna komunikacija in etična drža sta temeljazdravstvene in babiške nege (str. 31-34). Maribor: društvo medicinskih sester babic in zdravstvenih tehnikovMaribor.

6. Watson, J. (2008). Assessing and Measuring Caring in Nursing and Health Sciences . V A. Graubard, J. Rosen (ur.).2nd ed. New York: Springer Publishing Company.

330


Algoritmi za oživljanjeAlgoritem je po definiciji “navodilo, ki določa vrsto in zaporedje posegov v določenem

postopku”oziroma so “posamezni postopki, ki omogočajo reševanje določenega problema in imajoključno vlogo v iskanju skupnega, splošnega imenovalca pri reševanju določene problematike”.Algoritmi v medicini največkrat predstavljajo poenostavljeno pot odločanja in imajo namen bitibeležnica ali učni pripomoček, ne pa togo pravilo za vsak posamezen primer ali določene specifičnosti(2).

Poznavanje algoritmov omogoča delitev vlog in na ta način preprečuje, da bi določen ukrep hkratiizvajalo več oseb ali da ukrep ne bi bil izveden. Sodelujočim pri oživljanju omogoča določeno stopnjosamostojnosti, saj s spremljanjem že izvedenih ukrepov lahko predvidijo naslednje navodilo vodje timater tako optimalno izkoristijo razpoložljivi čas, ki je ključni element pri oživljanju (2).

Namen:Za obravnavo bolnikov s srčnim zastojem do prihoda reanimacijske ekipe.Z umetnim dihanjem in

zunanjo masažo srca zagotavljamo ustrezno nasičenost krvi s kisikom ter pretok krvi skozi življenjskonajbolj pomembna organa (srce in možgane) (5).

Cilji:• zgodnja prepoznava ogroženosti in klicanja pomoči• takojšnji začetek izvajanja temeljnih postopkov oživljanja• zgodnja defibrilacija• zgodnji začetek izvajanja dodatnih postopkov oživljanja (3)Za vse reanimacije v stavbi KC (razen za reanimacije v urgenci) se uporablja šifra sestavljena iz dveh

številk. Prva številka pomeni nadstropje, druga številka pa hodnik oz oddelek. Po sprejemu klica “Reanimacija Urgenca” kličemo multiton 513, 512, 518, 516, 620. Klic se ponavlja,

do potrditve. Klicani morajo potrditi sprejem znotraj 1 minute.Po sprejemu klica za reanimacijo na Travmatološki kliniki- Zaloška 2, Ortopediji, ORL kliniki,

Maksilofacialni kirurgiji kličemo multiton 529, 518, 512, 516. Sprejem klica mora biti potrjen v 1 minuti.Klicani potrdijo sprejem klica na telefon 21 – 12: ”Klic potrjen” oziroma; ”zaseden, kličite naprej”(6).

ZAKLJUČEKReanimacija je pomembno, hitro razvijajoče se področje medicine, ki obravnava nujna, praviloma

življenje ogrožajoča stanja, ki zahtevajo čim hitrejše ukrepanje, kjer je potrebno v kratkem času dobropoznavanje medicinskih dejstev in brezhibno obvladovanje veščin. Je nepretrgan proces, ki je odvisenod več faktorjev. Med njimi so najpomembnejši lokacija dogodka, izurjenost osebja, število osebja,oprema, ki je na razpolago in sistem aktivacije reanimacijske ekipe zdravstvene ustanove.

LITERATURA1. Buček-Hajdarević I, Kočevar R : Pomen komunikacije za oskrbo življenjsko ogroženih poškodovancev. V:

Življenjsko ogrožen pacient- nujnost povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov vurgenci, 2006: 111-3

2. Protokol oživljanja v zdravstveni ustanovi (bolnišnici), služba za zdravsveno in babiško nego UKC Ljubljana,Avgust 2008

3. Začetni postopki oživljanja. Priročnik tečaja. Druga izdaja. Resuscitation Council (UK). Slovensko združenje zaurgentno medicino, Svet za reanimacijo; 2006.

4. Grmec Š, Špindler M. Algoritmi oživljanja pri odrasli osebi. Med Mes 2006; 2:96-108.5. Ahčan G. U. Prva pomoč: Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 98-115.6. Vlahovič Dušan: Navodila za klicanje reanimacijskih ekip – navodila za telefoniste v multitonski centrali, Klinični

oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008.

333


NAJAVLJENA REANIMACIJANamen najavljene reanimacije je pravočasna aktivacija reanimacijskega tima, čimbolj racioanalna

izraba časa, sredstev in razpoložljivega kadra s ciljem zagotoviti čim bolj kakovostno in učinkovitooskrbo poškodovanca(1)

V ta namen je bil v Kliničnem centru Ljubljana izdelan obrazec za zajem podatkov, ki so predprihodom poškodovanca posredovani reanimacijskemu timu. Obrazec je bil narejen v sodelovanju zReševalno postajo in Urgentnim blokom Kliničnega centra. V vsakodnevno prakso je bil uveden vnovembru 2003. S projektom so bila seznanjena vodstva reševalnih postaj in reševalnih služb v vsehslovenskih zdravstvenih domovih.

Z vidika bolnišnične oskrbe in organizacije dela je pomembno, da poznamo število poškodovanih,starost, vrsto in mehanizem poškodbe, vrsto in obseg izvedenih intervencij na terenu, podatke ovitalnih funkcijah poškodovanca, kdo ga med transportom oskrbuje in predvideni čas prihoda.Navedeni podatki so pomembni tako za sestavo reanimacijskega tima kot za pripravo prostorov inpotrebne opreme za oskrbo poškodovanca(1).

Postopek najave reanimacije poteka po sledečem zaporedju:- prehospitalna ekipa dispečerju Reševalne postaje KC sporoči, da bo pripeljala življenjsko

ogroženega poškodovanca;- dispečer Reševalne postaje KC pridobi podatke o poškodovancu (po zaporedju, ki je navedeno na

obrazcu);- pridobljene podatke po telefonu sporoči medicinski sestri ali zdravstvenemu tehniku na triaži

Kirurškega urgentnega bloka;- izpolnjeni obrazen medicinska sestra ali zdravstveni tehnik iz triaže prinese v reanimacijski prostor

in ga preda anesteziologu ali anestezijski medicinski sestri(1).Najava točnih podatkov iz terena, predvsem število in stanje hudo poškodovanih, kateri bodo

potrebovali nadaljno oskrbo reanimacijskega- travma tima, se je za izredno koristno pokazala vnedavnih množičnih nesrečah ( dolenska avtocesta, balonarska nesreča).

V najkrajšem možnem času so bile aktivirane reanimacijske ekipe in ekipe v pripravljenosti, prišli sosodelavci od doma. Za pomembno dejstvo se je izkazala najava večjega števila hudo poškodovanih tudiZavodu za transfuzijsko medicino Ljubljana, ki je aktivirala svoje ekipe. Pokazalo se je odličnosodelovanje med zdravstvenimi delavci, kjer je v največji meri prišlo do izraza timsko delo. Pojavile paso se določene pomanjkljivosti v komunikaciji preko dekt, saj jih številčno ni bilo dovolj, v dani situacijiso se sodelavci med seboj klicali na privat telefone. Strokovna usposobljenost reanimacijskega tima jebistvenega pomena za uspešen izzid zdravljenja. Prepoznavanje življenjsko ogrožujočih stanj,neprestano spremljanje vitalnih funkcij in splošnega stanja poškodovanca ter predvidevanje možnegapoteka klinične slike , mora anestezijsko medicinsko sestro ves čas držati korak pred dogajanjem. Ssledenjem dogajanju v reanimacijskem prostoru in pravilnim, hitrim ukrepanjem bistvenopripomoremo k uspehu zdravljenja. Ker pa se v timu neprestano uvajajo novi sodelavci z manjizkušnjamije potrebno stalno učenje in nadzor.

Nenazadnje pa mora biti poznavanje reanimacijskega prostora in opreme ter skrb za tehničnobrezhibnost aparatur in zadostne količine zdravil in materiala, samoumevno.

OŽIVLJANJE V BOLNIŠNICIV bolnišnici kardiopulmonalni zastoj ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri pacientih

opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem. Najpogostejši znaki, kinapovedujejo zastoj srca so: težave z dihanjem, povečana srčna frekvenca in srčno popuščanje. Kliničniznaki so: hipotenzija, nemir, otopelost (letargija) ali druge motnje zavesti. Metabolne motnje (predvsemacidoza) se prav tako pogosto pojavijo že nekaj ur pred zastojem(2).

Težave z dihanjem se kažejo kot kratka sapa, povečana frekvenca dihanja, zmanjšanje saturacijeperiferne krvi s kisikom in padec delnega tlaka kisika v arterijski krvi. Znaki srčnega popuščanja sobleda, hladna in znojna koža, cianoza, šibek pulz in oligurija (<30ml urina na uro). Motnje zavesti so pravtako lahko posledica padca minutnega volumna (3).

332


335


334


PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

FREE TOPICS AND CASE REPORTS

LUCAS™2. Sledila je aplikacija adrenalina 1mg i.v. (nato adrenalina 1mg i.v. na 3 - 5 minut) inamiodarona 300mg i.v. Ker je po četrtem in petem preverjanju ritma na monitorju še vedno vztrajala VF,smo sledili algoritmu za ritme, za katere je potrebna defibrilacija. Po šestem preverjanju ritma namonitorju se je ritem spremenil iz VF v električno aktivnost brez utripa (EABU). Z LUCAS™2 smonadaljevali zunanjo masažo srca in nato še sedmič preverili ritem. Na monitorju je kazalo prisoten srčniritem, kar se je odražalo tudi s tipnim karotidnim pulzom.

V skladu s stalno prakso je sledila poreanimacijska oskrba. Kasneje se je pojavila še bradikardija, zatoje prejel atropin 0.5mg i.v. Na vrsti je bila priprava na transport v Univerzitetni klinični center Maribor.Po prenosu gospoda v reševalno vozilo je njegov ritem ponovno divertiral v EABU. Ponovno smovklopili LUCAS™2 in po tretjem cikličnem preverjanju ritma je imel gospod ponovno lasten utrip. Medprevozom v bolnišnico je pacient še tretjič prešel v EABU in vztrajal vse do njegove predaje v enotiInternistnične nujne pomoči (INP), kjer je spet dobil lasten pulz. Kapnometrijske vrednosti so bile priuporabi LUCAS™2 med 33 – 50mmHg. Skupna dolžina intervencije je bila 60 minut.

Na INP je po uspešnem oživljanju zaradi hipotenzije in bradikardije dodatno prejel atropin innoradrenalin. Na Oddelku za intenzivno interno medicino (OIIM) so ugotavljali, da je do srčnega zastojaprišlo zaradi AV bloka 3. stopnje ob levostranskem popuščanju srca. Gospod je potreboval začasnoelektrostimulacijo srca, umetno ventilacijo, bil pa je tudi umetno ohlajan. Deseti dan je bil prestavljenna Oddelek za kardiologijo in angiologijo, kjer je bil v začetku zmeden in neorientiran, a se je stanje obrehabilitaciji zelo izboljšalo. Zaradi ventrikularnih motenj ritma so pacientu vstavili ICD VR (ImplantableCardioverter Defibrillator). Po 51 dneh hospitalizacije je bil gospod izpuščen iz bolnišnice (breznevroloških izpadov, kognitivne sposobnosti so ohranjene).

ZAKLJUČEKLUCAS™2 se je v našem primeru izkazal kot odličen pripomoček. Kljub temu da svojci pacienta niso

oživljali in da je bila potrebna dolga reanimacija, smo z uporabo pripomočka pacientu omogočiliuspešno rehabilitacijo in kakovostno nadaljevanje življenja, saj je razbremenil naše delo, predstavljaldodatnega člana ekipe in omogočil enostavno nadaljevanje reanimacije med transportom brezustavljanja.

LITERATURA1. Lucas™ chest compression system. Lucas-cpr Maj 2013. Dosegljivo na: www.lucas-cpr.com2. Vlahovič D. Smernice za oživljanje 2010 evropskega sveta za reanimacijo. Szum Maj 2013.

Dosegljivo na: www.szum.si 3. Arhiv podatkov NMP

• Sprejem nujnih intervencij• Protokol nujne intervencije• Protokol predbolnišničnega oživljanja

4. Odpustnica iz Univerzitetnega kliničnega centra Maribor

337


KARDIOPULMONALNO OŽIVLJANJE Z AVTOMATSKIMMEHANSKIM PRIPOMOČKOM (LUCAS™2) -

PRIKAZ PRIMERA

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION WITH AUTOMATICMECHANICAL DEVICE (LUCAS™2) - CASE REPORT

Kristijan Bohak, Jernej Hren, Tomaž Lorbek

Reševalna služba, Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska cesta 30, 2310 Slovenska Bistrica

IzvlečekV študiji primera želimo prikazati standardno oskrbo pacienta s motnjo srčnega ritma, ki jo izvajamo

na terenu. Uporaba avtomatskega mehanskega pripomočka se izkaže kot sredstvo prve izbire v takšnisituaciji, ki se je pojavila pri našem delu. Pri pacientu smo uspešno vzpostavili normokardnen srčniodziv, po nadaljnjem zdravljenju v bolnišnici pa jo je zapustil z implantiranim defibrilatorjem.

AbstractIn this case study we would like to present standard care of patient with heart rhythm disorder, which

we had at work. Use of automatic mechanical device proves to be the first choice in such situation thatoccured during our shift. We successfully retain satisfying heart rhytm and after treatment patientleaves hospital with implantated defibrilator.

UVODLUCAS™2 je varna in učinkovita mehanska naprava, ki omogoča stiskanje prsnega koša v skladu z

najnovejšimi znanstvenimi smernicami. Pripomoček pritiska na prsnico in ima prisesek, ki omogočaaktivno razbremenitev prsnega koša. Zagotavlja enako kakovost zunanje masaže srca za vse paciente,tudi v daljšem časovnem obdobju, neodvisno od prometnih razmer ali utrujenosti zdravstvenegareševalca. Nekatere študije so pokazale zvečanje kapnografije (etCO2) med njegovo uporabo, hkrati paomogoča vzdrževati višji dotok krvi v možgane in srce. Mehanska naprava ima tudi to prednost, daomogoča defbrilacijo brez prekinitve zunanje masaže srca. Razbremeni zdravstvenega reševalca in muomogoči, da se osredotoči na druge reševalne naloge. Stranski učinki pa so podobni, kot pri ročnemstiskanju.

OPIS PRIMERAOb 7.25 uri smo preko regijskega centra dobili klic, da se je 64-letni gospod zgrudil in leži na tleh. Na

kraj dogodka smo prispeli v petih minutah. Po ABC pregledu smo ugotovili, da pacient ne diha in nimasrčnega utripa.

Takoj smo začeli s temeljnimi postopki oživljanja (TPO), priklopili monitor in preverili akcijo srca. Namonitorju smo potrdili ventrikularno fibrilacijo (VF) in gospoda defibrilirali z energijo 200J. Podefibrilaciji smo nadaljevali s kardiopulmonalnim oživljanjem (KPO), vzpostavili vensko pot (infuzija 0,9% raztopine natrijevega klorida). Po 2 minutah smo prekinili s KPO in preverili ritem na monitorju. Ševedno je vztrajala VF in tako smo gospoda še drugič defibrilirali (360J). Po defibrilaciji smo nadaljevali sKPO, vzpostavili še drugi venski kanal, vstavili I-gel ter gospoda priključili na respirator. V nadaljevanjusmo po dveh minutah ponovno preverili ritem na monitorju, kjer je še vedno vztrajala VF in gospodasmo še tretjič defibrilirali. Zatem smo nadaljevali s KPO. Za zunanjo masažo srca smo uporabili

336


redne dejavnosti in na delo na množični nesreči. Za koordinacijo delovanja ekip NMP na množičninesreči je bil določen 1 zdravstveni reševalec, ki se je umaknil iz opravljanja rednega dela in pričel zizvajanjem ukrepov in v skladu z Načrtom ZiR ob masovnih nesrečah (3.stopnje). Obveščanjeurgentnega zdravnika SNMP - Sprejemni dispečer je ob 7:56:21 uri obvestil urgentnega zdravnika onesreči. Nadzorni zdravnik je nemudoma pričel z izvajanji ukrepov za večjo nesrečo. Aktivacija 2reanimobilov in pripravljenost ostalih ekip - Prvi reanimobil je bil aktiviran ob 7:59:00 in je na krajprispel ob 8:07:00 uri. Glavni zdravnik je po začetni triaži (8:10:15) razglasil množično nesrečo (25poškodovanih oseb). Sledila mu je ekipa naslednjega reanimobila, ki je prispel na kraj ob 8:11 uri.Obveščanje regijskega centra za obveščanje (112) - Prvo obvestilo o nesreči je dispečerski centerprejel s strani operaterja na regijskem centru ob 7:54:20 uri, zato potrebe za obveščanje ReCO ni bilo.Dispečer je skladno z navodili ob 7:56:17 preko ReCO preveril potek obveščanja gasilcev in policije.Aktivacija vodje izmene, reševalca motorista in obveščanje vodstva RP UKC Ljubljana - V časunesreče je vodja izmene opravljal delovne naloge zunaj prostorov Reševalne postaje. Dispečer ga je7:56:00 poskušal obvestiti o nesreči vendar neuspešno. O nesreči je bil obveščen ob 8:02 uri in je na krajintervencije je prispel ob 8:12:00. Zato je vlogo vodje izmene prevzel vodja reševalne službe in se takojpo obvestilu (7:56:00) odpravil na kraj nesreče, kamor je prispel ob 8:07:00 in pričel z izvajanjemorganizacije delovišča in koordinacijo delovanja sodelujočih služb. Hkratno z obveščanjem vodjeizmene je potekala tudi aktivacija reševalca motorista, ki je prispel na kraj dogodka prvi (8:03:36) in vnaslednji minuti dal prvo povratno informacijo iz terena, ki je potrdila sum, da gre za nesrečo večjerazsežnosti. Ob 08:01 se je v delovanje dispečerskega centra vključil še vodja Reševalne postaje UKCLjubljana z namenom izvajanja koordinacije po vertikali. Ker se je v času nesreče nahajal v prostorihReševalne postaje, se je aktivno vključil v izvajanje začetnih aktivnosti dispečerske službe. Fizičnoprisotnost v prostorih Dispečerske službe, pa mu je omogočila pregled nad celotnim delom dispečerskeslužbe, nadzor nad delovanjem ekip in takojšna dostopnost do vseh informacij vezanih na omenjenointervencijo (delno je nadomestil ukrepanje vodje dispečerske službe, ki je bil v tistem času na letnemdopustu). Aktivacija prikolice za masovne nesreče - Prikolica za masovne nesreče se nahaja v prostorihGasilske brigade Ljubljana, ki v primeru aktivacije poskrbi za prevoz na kraj nesreče. Odločitev zaaktivacijo prikolice je na podlagi razpoložljivih informacijah, dispečer sprejel še pred prihodom prveekipe na kraj nesreče (8:03:00). Zagotovitev dodatnih ekip NMP - Ob 07:59:00 uri je dispečerski centerReševalne postaje UKC Ljubljana pričel z aktivacijo ekip NMP iz sosednjih zdravstvenih domov. Vizvajanje nujne medicinske pomoči in zdravstvenega reševanja na terenu so bile vključene naslednjeenote NMP: PHE Ljubljana (enoto tvorita Služba nujne medicinske pomoči ZD Ljubljana in Reševalnapostaja UKC Ljubljana), PHE Kranj, Bok Škofja Loka, C Domžale, B Litija, B Logatec in B Kočevje. Polegenot NMP sta pri reševanju ponesrečenih sodelovali še Gorska reševalna služba in zasebno podjetje zaprevoz pacientov Pacient d.o.o.. Dispečerski center je uspel zagotoviti 17 dodatnih ekip NMP. Vpoklicdodatnega dispečerja - V času nesreče so se v Dispečerskem centru RPLJ nahajali, na redno delorazporejeni, 4 zdravstveni dispečerji, zato ni bilo potrebe po vpoklicu dodatnega dispečerja.Obveščanje nadzornega travmatologa in centralne urgentne službe UKC Ljubljana - Triaža centralneurgentne službe UKC Ljubljana je bila o dogodku obveščena ob 8:09:39, ko je dispečerska služba prejelanatančnejše podatke o številu poškodovanih in vrsti poškodb ter oceno ogroženosti. Na podlagiobvestila (8:11:10) je nadzorni travmatolog pričel z realizacijo Načrta za masovno nesreče na nivojubolnišnične dejavnosti. Vpoklic dodatnih zaposlenih od doma - V začetni fazi odziva Reševalne postajeUKC Ljubljana na tej množični nesreči so se intenzivno izvajali vpoklici zaposlenih od doma. Pri tem stasodelovali 2 upravno-administrativni sodelavki in sodelavec iz Izobraževalnega centra Reševalnepostaje UKC Ljubljana. Po pozitivnem odzivu 8 zaposlenih so se vpoklici zaposlenih od doma zaustavili,saj je Dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana uspel zagotoviti zadostno število ekip NMP.Del dodatno vpoklicanih zaposlenih se je vključil v izvajanje intervencije na množični nesreči, del pa vizvajanje redne dejavnosti. Aktivacija avtobusa LPP - Na mestu nesreče je bilo dovolj transportnihkapacitet, zato ni bilo potrebe po aktivaciji avtobusa. Izvajanje redne dejavnosti in zaustavitevizvajanja nenujnih prevozov v celoti ter angažiranje zasebnikov za manj zahtevne prevoze namasovni nesreči - Za popolno zaustavitev izvajanja nenujnih prevozov ni bilo potrebe. V prvi faziposredovanja na množični nesreči sta bila za izvajanje nujnih intervencij v sklopu redne vsakodnevnedejavnosti na razpolago 1 ekipa NMP Reševalne postaje UKC Ljubljana in 1 ekipa NMP ZD Domžale.Reševalna postaja UKC Ljubljana je v sklopu rednih aktivnosti v času od 08:00 do 10:00 ure izvedla 5nujnih intervencij P80, 9 nujnih reševalnih prevozov P70 ter 2 nenujna reševalna prevoza P60. Doprihoda dodatnih ekip se je izvajanje nenujnih prevozov upočasnilo oz. predalo v izvajanje zasebnemu

339


DELOVANJE DISPEČERSKE SLUŽBE REŠEVALNEPOSTAJE UKC LJUBLJANA OB BALONARSKI NESREČI

LJUBLJANA EMERGENCY MEDICAL DISPATCH ACTIVITIES DURING HOT AIR BALLOON ACCIDENT

Miha Brezovnik

Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

Izvleček23.8.2012 se je na Igu pri Ljubljani zgodila najhujša množična nesreča v zadnjih 30 letih v slovenskem

prostoru. Zaradi posledic strmoglavljenja toplo zračnega balona je umrlo 6 oseb, 14 (16) oseb je bilohuje in 12 oseb lažje poškodovanih. Dispečerska služba Reševalne postaje UKC Ljubljana je z učinkovitoizrabo predvidenih ukrepov za delovanje ob množičnih nesrečah na mestu nesreče v izredno kratkemčasu zagotovila zadostno število ekip nujne medicinske pomoči, kar je bistveno pripomoglo knajboljšemu možnemu izidu te tragične nesreče

AbstractOn 23.8.2012 at Ig near Ljubljana occurred the worst mass casualty incident in our country in the last

30 years. Due to hot air balloon accident 6 people died, 14 (16) people were severely injured and 12people sustained minor injuries. Dispatch service of University medical centre Ljubljana Ambulanceservice efficiently used preplanned mass casualty incident measures and consequently assuredsufficient number of emergency medical service teams in short period of time which significantlyhelped to achieve the best possible outcome at this tragic accident.

UVOD»Na Ižanski cesti med ljubljano in Igom se je dne 23.8.2012 ob 7:53 zgodila letalska (balonarska)

nesreča. V bližini Iga, 200 metrov od odcepa za Mateno v smeri proti Igu, je strmoglavil toplozračnibalon z 32 potniki. Do nesreče je prišlo zaradi striženja vetra pri tleh, zaradi česar je bilo oteženoupravljanje balona. Zaradi hitrega spuščanja je ob prvem dotiku košare s tlemi iz te vrglo 5-6 oseb.Zaradi dodatnega vzgona in sunkov vetra je balon nato dvignilo v zrak in odneslo v bližnje drevo.Obstaja domneva, da je pri tem poškodovalo dovod plina iz jeklenk do gorilcev, zaradi česar je prišlo dohitrega iztekanja velikih količin plina, ki se je kmalu za tem vžgal. Sunki vetra so balon in gorečo košaros preostalimi potniki potiskali nekaj sto metrov v smeri proti Igu. Pri tem je iz košare balona padla večinaoseb. V košari so ostale 4 osebe, ki so podlegle poškodbam. V dogodku so takoj umrle 4 osebe, kasnejepa še dve v bolnišnici. 16 oseb je bilo huje ranjenih in 12 lažje.« (3)

UKREPANJE DISPEČERSKE SLUŽBEPrvo informacijo o dogodku je sprejemni dispečer prejel s strani ReCO (112). Podana je bila

informacija, da se je zgodila nesreča balona, poškodovanih naj bi bil 5 oseb. Prvi klic s strani udeležencav nesreči je dispečerski center prejel ob 7:54:50 uri. Klicoči je povedal, da sta udeležena dva balona, 2poškodovanca naj bi bila nezavestna in balon, na katerem je 32 ljudi, naj bi gorel. Sprejemni dispečerje pravilno ocenil, da gre po vsej verjetnosti za množično nesrečo. Začetni ukrepi - V skladu z Načrtomza zaščito in reševanje ob masovih nesrečah je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljanapričel ob 07:55:00 uri izvajati ukrepe 3. stopnje aktivacije načrta (30 ali več poškodovanih oseb) tako, daje v nekaj minutah na kraj dogodka napotil 8 lastnih ekip NMP. Delo v centru se je razdelilo na izvajanje

338


BALONARSKA NESREČA – IZKUŠNJE REŠEVALCEV

HOT AIR BALOON ACCIDENT - EMTs’ EXPERIENCE

Zuhdija Hajdarević* , Davor Filipović**

* Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana** Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Splošne nujne medicinske pomoči, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

UVODMasovna nesreča je opredeljena kot dogodek, ki zaradi svoje obsežnosti zahteva reorganizacijo

izvajanja redne dejavnosti, saj gre za nepričakovani dogodek (ne moremo planirati kadrov) kjer je večještevilo udeleženih ali poškodovanih (logistika, tehnična podpora), intervencija traja dlje časa, potrebnaje koordinacija s različnimi službami in dodatno alarmiranje. Osnova za aktiviranje je prva informacija odogodku, ki ustreza definiciji masovne nesreče.

POTEK INTERVENCIJEDispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana je ob 7:53:00 uri prejel klic, da je na Ižanski cesti

med Ljubljano in Igom strmoglavil toplo zračni balon s 5 - 6 poškodovanimi potniki. Lokacija nesreče jebila na specifičnem območju ljubljanskega barja z neurejenimi poljskimi potmi, ki ne zagotavljajovarnega srečanja dveh vozil, vožnja po neutrjenem terenu pa predstavlja tveganje za ugrezanje.

Ob 7:54:50 uri smo dobili dodatno informacijo iz Republiškega centra za obveščanje (ReCO), da sta naIžanski cesti padla 2 balona in da je v balonu, ki gori 32 potnikov. V skladu z “Načrtom za zaščito inreševanje ob masovnih nesrečah je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana začel izvajatiukrepe 3. stopnje aktivacije načrta (30 ali več poškodovanih oseb) tako, da je v nekaj minutah na krajdogodka napotil 8 lastnih ekip NMP. Ob 7.59 je dispečerska služba začela z aktivacijo sosednjih ekipNMP.

Mesto nesreče se je začelo približno 600 metrov za odcepom za Mateno v smeri Ig. Reševalna vozilaso na kraj dogodka prišla po daljši obvozni poljski poti ~ 2500 m, kar je podaljšalo čas prihoda nekaterihekip NMP. Prve ekipe NMP so ob prihodu k poškodovancem usmerjali očividci. Pristop reševalnih vozilk poškodovancem je onemogočalo gasilsko vozilo, ki je obtičalo na poti. Nekatere ekipe NMP so bilezato prisiljene izstopiti iz reševalnih vozil in se z opremo peš odpraviti približno 300 metrov, kolikor jeznašala razdalja do kraja dogodka.

Na kraj dogodka je prvi ob 8:03:36 prispel reševalec motorist. Prvi reanimobil je bil na kraju dogodkaob 8:07:00, za njim pa je prispelo še drugih 7 ekip. Prvo zunanje reševalno vozilo (ZD Domžale) jeprispelo ob 8:24 uri in kot zadnja je na kraj dogodka ob 9:14 uri prispela ekipa Helikopterske nujnemedicinske pomoči.

Ob prihodu na kraj nesreče ni bilo možno takoj ugotoviti točnega števila poškodovanih, saj so bili leti raztreseni na razdalji okrog 850 - 900 metrov. Hitro je bila opravljena prva triaža, nato se je začelo zoskrbo poškodovancev. Formirana so bila 3 delovišča zdravstvene oskrbe.

Vremenske razmere so bile ugodne, zemljišče je bilo suho in je omogočalo neovirano hojo, kot tudidelo ekip NMP. Po pregledu kraja dogodka, razsežnosti nesreče in števila poškodovanih je bilougotovljeno, da nesreča izpolnjuje kriterije za masovno nesrečo.

V kratkem času, 36 minut od nastanka nesreče se je množična nesreča organizacijsko spremenila vveliko nesrečo, saj je na kraju nesreče bilo skupno prisotnih 17 ekip NMP. Zaradi prisotnosti velikegaštevila ekip NMP, pripadnikov drugih intervencijskih služb ter prikolice za množične nesreče dogodekni predstavljal logističnega problema. Ob 10:50 uri je vodstvo predbolnišnične NMP razglasilo konec

341


podjetju za izvajanje prevozov pacientov. S prihodom zaposlenih od doma se del le teh napoti namesto balonarske nesreče, del pa nameni za izvajanje redne dejavnosti. Pacient d.o.o. je v časuukrepanja na masovni nesreči opravil naslednje prevoze: 1 nujna premestitev v drugo bolnišnico P80, 1nujni reševalni prevoz P70 ter 24 nenujnih reševalnih prevozov (1,2,3,6,7). Komunikacije - Zakomunikacije z ekipami NMP na množični nesreči so se uporabljale lastne radijske zveze na 1 in 3kanalu. Sistema radijskih zvez ZA-RE in ZA-RE+ v dogodku nista bila uporabljena. Komunikacije zekipami NMP so bile zelo otežene, saj ko so le te zapustile reševalna vozila, v večini primerov nisorazpolagale s prenosnimi radijskimi postajami. Zaradi istega razloga ekipe NMP na kraju dogodka nisouporabljale simpleks kanala lastnega sistema radijskih zvez (9 kanal). Nekatere ekipe NMP iz zunanjihenot NMP niso imele ustrezno programiranih radijskih postaj zaradi česar so morale z dispečrskimcentrom komunicirati po primarnem 1 kanalu, ki je namenjen za izvajanje rednega dela. Tekom celotneintervencije je bila edina možnost za komuniciranje s policijo in gasilci preko direktnih telefonskihpovezav z Operativno komunikacijskim centrom Ljubljana (113) in Regijskim centrom za obveščanjeLjubljana (112). Direktne radijske povezave z drugimi intervencijskimi službami niso imeli nedispečerski center niti ekipe NMP na terenu. Pretežni del komunikacij do drugih entitet (zunanjizdravstveni domovi oz. enote NMP in ustrezni oddelki/službe v UKC Ljubljana) se je odvijal z uporabostacionarnega in mobilnega telefonskega omrežja s stacionarnimi telefoni izven dispečerskega centra,zaradi česar velik del komunikacij ni kronološko evidentiran, niti ne razpolagamo s posnetki tehpogovorov. Uporabniki stacionarnega internega in mobilnega telefonskega omrežja so podalienoznačno pripombo, da so bile te komunikacije dostikrat neuspešne (zasedena linija, neodzivnost, javise telefonski odzivnik…) in zamudne. Snemalnik radijskih in telefonskih komunikacij v dispečerskemcentru je posnel 320 pogovorov vezanih na posredovanje na množični nesreči (3).

ZAKLJUČEK Dispečerska služba Reševalne postaje UKC Ljubljana je opravila delo v skladu s pričakovanji in je

uspela realizirati (94,5%) predvidenih ukrepov iz opomnika za aktivacijo 3. stopnje Načrta ZiR obmasovnih nesrečah. V času nesreče so bili na delo razpisani 4 redni dispečerji, kar je zadostovalo, da jelahko eden dispečer opustil opravljanje rednega dela in pričel z izvajanjem ukrepov po načrtu. To jeomogočilo preglednejše delo, hitro aktivacijo ekip NMP in organizacijo dela. Čeprav je bilo prekodispečerskega centra, v času izvajanja intervencije (med 8 in 10 uro), generiranih več kot 300 klicev (230v povezavi z masovno nesrečo) je bilo stanje obvladljivo in ni bilo potrebe po aktivaciji dodatnegadispečerja. Aktivacija bljižnih ekip NMP in zaposlenih od doma je potekala hitro, brez zapletov z dobrimin hitrim odzivom vpoklicanih. Največjo težavo je dispečerski službi povzročala komunikacija z ekipamina terenu, nezmožnost neposrednega komuniciranja s policijo in gasilci na terenu ter ekipami iz drugihenot NMP. Pravi pokazatelj o uspešno izvedeni intervenciji govori dejstvo, da je bilo vseh 28 lažje intežje poškodovanih oseb v zelo kratkem času oskrbljenih in prepeljanih v bolnišnico. Razen štirihpoškodovancev (ki so umrli že takoj ob nastanku nesreče) so bili vsi, ki so bili ob prihodu prve ekipe nakraj nesreče živi, tudi živi prepeljani in predani v bolnišnično oskrbo.

LITERATURA1. Dujič, D., in Simčič, B. (2013). Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah.

Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva2. Fink, A. (2011). Medicinsko prijavno-dojavna jedinica. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu.3. Fink, A. (2012). Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči »Balonarska nesreča Ig 2012«

(Raziskovalno poročilo). Ljubljana: UKC Ljubljana4. Koren, T. in Peršak, J. (2012). Navodila za opravljanje dispečerske službe. Ljubljana: Reševalna postaja UKC

Ljubljana, (Interno gradivo). Neobjavljeno delo. 5. Pušenjak, D. (2011). Sistem aktiviranja ekip nujne medicinske pomoči. Diplomsko delo, Maribor: Univerza v

Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede6. Fink, A. (2008). Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah.. Pridobljeno 11.5.2013, s htpp://www.sos112.si7. Jeraj, J. (2012). Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Pridobljeno 11.5.2013 s htpp://www.ljubljana.si

340


LITERATURA1. Dujič D., Simčič B. (2013). Smernice za delovanje sistema nujne medicinske pomoči ob množičnih nesrečah.

Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva.2. Fink A. (2012). Poročilo o delovanju UKC Ljubljana ob množični nesreči “Balonarska nesreča Ig 2012”. Ljubljana:

UKC Ljubljana.

343


delovanja ekip NMP na mestu množične nesreče. Skupnega vodenja vseh delovišč na tej intervenciji nibilo.

Prvi transporti poškodovancev so se začeli ob 8:24:32 s prihodom v UKC Ljubljana ob 8:37:11 uri,zadnji poškodovanec je v UKC Ljubljana bil pripeljan ob 9:31:09 uri. Skupno je bilo oskrbljenih intransportiranih 28 poškodovancev, od tega 5 v SB Novo Mesto, 1 v SB Celje in 1 v SB Jesenice. Precejčasa je bilo porabljenega (30min) za sprejemanje odločitve o uporabi helikopterja HNMP za transporttežko poškodovanega in opečenega potnika, ki je bil nato prepeljan v UKC Maribor.

Vodenje in koordinacijo ekip NMP se je poskušalo izvajati iz dispečerskega centra Reševalne postajeUKC Ljubljana, kar pa zaradi neučinkovitih komunikacij in pomanjkanja ključnih informacij s terena nibilo mogoče.

Tabela 1: Število in vrste sodelujočih ekip NMP

Pri reševanju in oskrbi poškodovanih je skupno interveniralo 25 različnih ekip NMP, z reševalnimivozili različnih tipov ter dva helikopterja. V izvajanje nujne medicinske pomoči na kraju dogodka intransport ponesrečenih je bilo vključenih 68 zdravstvenih delavcev različnih profilov, od tega 12zdravnikov, 18 diplomiranih zdravstvenikov/diplomiranih medicinskih sester, 30 zdravstvenih tehnikovter 8 drugih zdravstvenih delavcev (študentje zdravstvene fakultete in pripadnik specialne enotePolicije). Poleg enot NMP sta pri reševanju ponesrečenih sodelovali še podjetje Pacient d.o.o. in Gorskareševalna služba.

V začetni fazi odziva Reševalne postaje UKC Ljubljana so se izvajali vpoklici zaposlenih od doma. Pritem sta sodelovali 2 upravno - administrativni sodelavki in sodelavec iz izobraževalnega centraReševalne postaje UKC Ljubljana. Po pozitivnem odzivu 8 zaposlenih so se vpoklici zaposlenihzaustavili, saj je dispečerski center Reševalne postaje UKC Ljubljana uspel zagotoviti zadostno številoekip NMP. Del dodatno vpoklicanih je bil razporejen na izvajanje intervencije na množični nesreči, delpa v izvajanje redne dejavnosti.

ZAKLJUČEKOrganizacijo in izvedbo reševanja in oskrbe poškodovanih v balonarski nesreči ocenjujemo kot

dobro. Kljub nekaterim težavam smo v kratkem času uspeli oskrbeti in v bolnišnice prepeljati vsepoškodovance. Analiza dogodka in poteka intervencije sta dala pomembne podatke za pripravo oz.dopolnitev načrta reševanja ob množičnih nesrečah v prihodnje. K uspešnemu delu pa pripomore tudiudeležba zaposlenih Reševalne postaje UKC Ljubljana na organiziranih vajah, kjer lahko preverjamotako strokovno kot organizacijsko usposobljenost.

342


Enota NMP Vrsta reševalnih vozil število

PHE Ljubljana

NRVNRVRVVI

MOTORVUZ

732111

PHE Kranj NRVR 2

Škofja Loka NRVR 1

Domžale NRVR 2

Logatec NRVR 1

Litija NRVR 1

Kočevje NRVR 1

HNMP Augusta 109 Power 1

GRS Bell 412 1

Pacient d.o.o NRV 4

tveganja, ki so vse bolj prisotni v našem vsakdanu. Dejavniki tveganja za nastanek CVI se delijo na tistena katere se ne more vplivati (starost, spol, majhna porodna teža, rasna pripadnost, genski dejavniki, …)in na dejavnike na katere je mogoče vplivati (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezni, povečanavrednost holesterola v krvi, kajenje, nezdravo prehranjevanje, debelost, čezmerno pitje alkohola, …).Zaradi tega je potrebno skrbeti za ozaveščanje ljudi o pomenu dejavnikov tveganja zanjo.

Namen prispevka je predstaviti analizo prevozov bolnikov s sumom na CVI, na območju Ljubljana vletu 2011.

Potrebno je omeniti, da je po dogovoru NMP Ljubljana in Nevrološke klinike, Univerzitetnegakliničnega centra (UKC) Ljubljana, prevedena in prilagojena skandinavska oblika obrazca »Protokoltromboliza pri ICV«. Dogovorjeno je, da ekipa NMP, ob ugotovitvi suma na CVI, v čim krajšem časupreveri, pri bolniku in svojcih, v naprej določene podatke in jih v protokolu obkroži. V primeru, da ekipaNMP na terenu ugotovi, da so odgovori pri vprašanjih: da gre za simptome in znake CVI, da so se tisimptomi zanesljivo začeli pred manj kot 3 urama, da je bolnik imel dobro kvaliteto življenja in da jebolnik star med 18 in 80 let, pozitivni (odgovor DA). Ter odgovori na naslednja vprašanja kot so: ali sesimptomi hitro izboljšujejo, ali gre za lažjo, izolirano prizadetost (minimalno parezo), krvavitev izprebavil/sečil v zadnjih 3 tednih, CVI ali težjo poškodbo glave v preteklih 3 mesecih, intrakranialnokrvavitev v preteklosti, večjo operacijo v preteklih 3 tednih in epileptične napade ob začetkusimptomov, negativni (odgovor NE), je bolnik kandidat za trombolizo. Ekipa NMP mora obveznoopraviti naslednje: zabeležiti točen čas začetka simptomov, izmeriti arterijski krvni tlak, izmeriti srčniutrip, izmeriti saturacijo O2, izmeriti sladkor v krvi in posneti 12- kanalni EKG. Po meritvah takoj poklicatidispečerja NMP, ki ga bo vezal dežurnemu nevrologu. Nevrolog bo na podlagi podatkov ocenil ali jetromboliza indicirana in bo pripravil takojšnjo diagnostiko in zdravljenje ob sprejemu bolnika.

METODA V raziskavi je avtorja zanimalo, kolikokrat je NMP posredovala pri bolnikih s sumom na CVI, na terenu.

Analiza je vključila vse intervencije, kjer je iz protokolov o pisnem evidentiranju zdravstvene ekipe naterenu »Poročilo o reševalnem prevozu«, bilo razvidno, da gre za sum na CVI na območju, ki ga pokrivaNMP Ljubljana. Intervencije je izvedla enota NMP Ljubljana na terenu v obdobju od 1. 1. 2011 do 31. 12.2011.

Intervencije, ki so bile na podlagi Poročila o reševalnem prevozu vključene v analizo, ustrezajonaslednjim kriterijem:

- telefonske klice so sprejeli dispečerji NMP RP UKC v Ljubljani;- na teren je bila poslana ekipa NMP in je pri bolniku ugotovila sum na CVI;- intervencija je bila evidentirana na obrazcu »Poročilo o reševalnemu prevozu”, iz katerega je bilo

razvidno, da gre za sum na CVI.Iz dokumentiranih obrazcev v letu 2011 je razvidno število primerov, pri katerih je bila ugotovljena

sum na CVI. Obrazci vsebujejo tudi podatke o datumu in uri klica ter spol in starost osebe, ki jepotrebovala pomoč ekipe NMP.

Na osnovi teh podatkov in vnaprej postavljenih kriterijev za raziskavo, je bilo izbrano in analizirano454 intervencij.

Za ugotavljanje bolnikov za zdravljenje se uporablja obrazec «Protokol tromboliza pri ICV«

REZULTATI V obdobju od 1.1.2011 do 31.12.2011 je ekipa NMP Ljubljana opravila 20.540 nujnih intervencij, to je

povprečno 56,27 intervencije na dan. Od tega je v 454 primerih obravnavala nujna stanja s sumom naCVI, kar pomeni 1,24 bolnika na dan.

345


PACIENT S CEREBROVASKULARNIM INZULTOM

PATIENT WITH CEREBROVASCULAR INSULT

Esad Kočan

Reševalna postaja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1000 Ljubljana

IzvlečekPrispevek obravnava vlogo enote Nujne medicinske pomoči (NMP) Ljubljana, v predbolnišničnem

okolju, pri nujnih stanjih na terenu, kjer je obstajal sum na cerebrovaskularni inzult (CVI). Gre za stanja,ki so posledica ishemije možgan. Pri bolnikih se zaznavajo motnje zavesti, težave pri požiranju,govorjenju ali razumevanju govora ter parasteziji na obrazu, rokah, nogah. Za uspešno zmanjševanjaishemije in posledic ishemije (smrti in invalidnosti) je pomembna hitra spoznava simptomov in znakov,čim krajši čas, od nastanka ishemije do prevoza v bolnišnico in hitrega začetka zdravljenja ztrombolitičnimi zdravili. Predaja bolnikov v zdravstvenih ustanovah mora potekati ustno in pisno.Analiza raziskave je vključila obravnavo vseh intervencij na terenu v letu 2011, s sumom na nastal CVI.Raziskava je pokazala, da je bilo število potrebnih intervencij zaradi omenjene problematike zelopogosto, in sicer 454, kar pomeni 1,24 bolnika na dan.

Podatki pridobljeni v omenjeni analizi nam lahko služijo kot izhodišče za nadaljnjo obravnavo CVI vzdravstvenih ustanovah oz. službah, ki se kakorkoli ukvarjajo s to boleznijo. Rezultati analize kažejo, daje potrebno skrbeti za ozaveščanje ljudi o pomenu dejavnikov tveganja zanjo.

CVI je uvrščen kot tretji najpomembnejši vzrok smrti in prvi vzrok invalidnosti v razvitem svetu.

AbstractThis paper deals with the role of the Emergency Medical Assistance Ljubljana, in the pre-hospital

environment, in emergency situations on the ground, where there was a suspicion of a cerebrovascularinsult (CVI). It is about condition resulting from brain ischemia. With patients is perceived disturbanceof consciousness, difficulty swallowing, speaking or understanding speech and paresthesia on the face,arms, legs. In order to successfully reduce the effects of ischemia and ischemia (death and disability) itis important rapid recognition of the symptoms and signs, as short as possible time from theoccurrence of ischemia to transport to the hospital and rapid initiation of treatment with thrombolyticdrugs. Transferring patients in health care facilities must be in writing and orally. Analysis of theresearch has included treatment of all interventions on the ground in 2011, with suspected CVI. Theresearch found out that there were a number of required interventions due to mentioned problems, asmuch as 454, which is 1.24 per patient day. The data obtained in that analysis can serve as a startingpoint for further treatment of CVI in health care facilities or services, which are in any way involved withthis disease. Results show that it is necessary to take care of people’s awareness of the importance ofrisk factors for the disease.

CVI is ranked as the third most important cause of death and the first cause of disability in thedeveloped world.

UVOD CVI je nadloga in posledica sodobnega časa in civilizacije, saj je v svetu in pri nas v zelo velikem

porastu. Za CVI je značilen nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov in sicer zaradi ishemijemožgan ali krvavitve v osrednje živčevje. Ishemična oblika CVI je najpogostejša akutna nevrološkabolezen in je na tretjem mestu kot vzrok smrtnosti in na prvem mestu kot vzrok invalidnosti. Obstajaveč razlogov za nastanek bolezni, med drugimi nezdrav način življenja oziroma vedenjski dejavniki

344


Graf 1. Število vseh nujnih stanj, s sumom na CVI, v letu 2011, po mesecih.

Iz grafa št. 1 je razvidno, da je bilo največje število obravnavanih nujnih stanj s sumom na CVI naterenu v mesecu marcu 56 (12,3 %), sledi maj z 51 (11,2 %) intervencijami, ter februar z 49 (10,8 %) .Novembra je bilo 45 (9,9 %), oktobra 39 (8,6 %) intervencij, avgusta 36 (7,9 %), junija 33 (7,3 %), januarja32 (7,2 %), aprila in decembra po 31 (6,8 %), julija 27 (5,9 %) in septembra najmanj, 24 (5,3 %) intervencij.

Graf 2. Razvrstitev klicev po urah.

Iz sprejemne dispečerske knjige je razvidno, da so bili telefonski klici razporejeni preko celega dneva.Največ teh klicev je bilo v času med 8. in 20. uro. Število klicev od 9. do 10. ure je bilo 80 (17,6 %), med13. in 14. uro 70 (15,4 %) klicev, med 17. in 18. uro je bilo 64 (14,1 %) klicev, med 11. in 12. uro pa 58 (12,7%) klicev. Najmanj klicev je bilo v času med 2. in 3. uro zjutraj in sicer 1 (0,2 %) klic.

Graf 3. Število osebe, ki so bili kandidati za trombolizo.

347


346


Slika 1. Obrazec »Protokol tromboliza pri ICV«.

Tabela 2. Število intervencij pri sumu na CVI, po starostnih skupinah.

Iz tabele 2 je razvidno, da je največje število bolnikov, ki so potrebovali zdravstveno pomoč na terenuv starostnem obdobju med 80. in 89. letom.

LITERATURA1. Grad A. Epidemiologija možganskožilnih bolezni. In: Švigelj V., Žvan B., eds. Akutna možganska kap. Littera picta:

Ljubljana, 2006.2. Švgelj V. Možganska kap. In: Bručan A., Gričar M., eds. Urgentna medicina – Izbrana poglavja 7, Portorož:

Slovensko združenje za urgentno medicino, 2011.3. Zrim V. Vloga reševalca pri obravnavi akutne možganske kapi. In: Posavec A., eds. Od reševalca do reševalca v

zdravstvu, Gozd Martuljak: Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2010.

349


Od 454 oseb s sumom na CVI na terenu, je bilo 92 bolnikov kandidatov za trombolizo (20 %), gledena »Protokol tromboliza pri ICV«. Ostalih 362 (80%) bolnikov pa ni izpolnjevalo kriterij za trombolizo.

Graf 4. CVI na terenu, glede na spol.

Glede na spol bolnikov, se število intervencij bistveno ne razlikuje. Moških je bilo 212 (49 %), žensk225 (51 %).

Tabela 1. Število intervencij pri sumu na CVI, po starosti bolnikov.

Iz tabele 1 je razvidno, da je največje število intervencij bilo pri osebah, ki so stari 84 let.

348


starost št. int. % starost št. int. % starost št. int. % starost št. int. %

99 1 0,2 81 20 4,4 63 11 2,4 45 2 0,4

98 0 0,0 80 9 1,9 62 2 0,4 44 0 0,0

97 0 0,0 79 17 3,7 61 5 1,1 43 2 0,4

96 2 0,4 78 27 5,9 60 6 1,3 42 0 0,0

95 2 0,4 77 19 4,1 59 2 0,4 41 0 0,0

94 2 0,4 76 14 3,1 58 4 0,9 40 0 0,0

93 4 0,9 75 19 4,1 57 5 1,1 39 1 0,2

92 9 1,9 74 8 1,8 56 2 0,4 38 0 0,0

91 12 2,6 73 16 3,5 55 2 0,4 37 0 0,0

90 8 1,8 72 9 1,9 54 5 1,1 36 0 0,0

89 14 3,1 71 10 2,2 53 3 0,6 35 1 0,2

88 12 2,6 70 12 2,6 52 3 0,6 34 1 0,2

87 21 4,6 69 5 1,1 51 3 0,6 33 0 0,0

86 10 2,2 68 9 1,9 50 2 0,4 32 1 0,2

85 15 3,3 67 6 1,3 49 1 0,2 31 0 0,0

84 23 5,0 66 6 1,3 48 2 0,4 29, 30 0 0,0

83 13 2,8 65 6 1,3 47 1 0,2 28 1 0,2

82 21 4,6 64 4 0,9 46 0 0,0 27 1 0,2

starostna skupina št. intervencij % starostna skupina št. intervencij %

20 – 29 let 2 0,4 70 – 79 let 151 33,3

30 – 39 let 4 0,9 80 – 89 let 158 34,8

40 – 49 let 8 1,8 90 – 99 let 40 8,8

50 – 59 let 31 6,8

60 – 69 let 60 13,2

intravenski obliki, primerni za prekinjanje napadov aritmij. Propafenon, antiaritmik iz skupine IC inmanjšim dodatnim delovanjem, značilnim za skupino II(blokatorji beta), deluje sorazmerno hitro, a niprimeren za zdravljenje bolnikov s pomembnejšimi strukturnimi boleznimi srca ali bolnikov skoronarno boleznijo. Amiodaron, antiaritmik skupine III, a z deloma izraženimi lastnostmi tudi vseh trehdrugih skupin, je tudi na voljo za intravensko uporabo; ta pa je bolj namenjena zdravljenju hudihprekatnih motenj ritma. Uporablja se sicer tudi za zdravljenje preddvornih aritmij, pretežnopreddvornega migetanja (atrijske fibrilacije), a je njegovo delovanje za to indikacijo mnogo prepočasnoin sorazmerno slabo učinkovito. Zaradi pomanjkanja učinkovitih aritmikov zato napade preddvorniharitmij(migetanja in plapolanja) pogosto zdravimo s sinhroniziranim sunkom toka enosmernenapetosti (elektrokonverzijo). To pa lahko opravimo le pri bolniku, ki je tešč in ki je bodisi anesteziran,bodisi v globoki sedaciji in analgeziji (4).

FARMAKODINAMSKE ZNAČILNOSTI VERNAKALANTAPri razvijanju novih antiaritmičnih zdravil so se v zadnjem obdobju usmerili v antiaritmike skupine III

z nekaterimi posebnimi lastnostmi, analoge amiodarone (t.j. Antiaritmiki z lastnostmi vseh štirih skupin)in preddvorno specifične antiaritmike. Slednji deluje na ionske kanalčke, ki jih najdemo samo vpreddvornem ne pa tudi v prekatnem mišičju. Tako se je mogoče izogniti morebitnemuproaritmičnemu delovanju v prekatih, ki je lahko življenjsko nevarno. Prvi predstavnik teh atrijskospecifičnih antiaritmikov je vernakalant. Deluje zlasti na nekatere kalijeve kanalčke in podaljšujerefraktorno dobo atrijev. Čeprav tudi nekateri drugi antiaritmiki podaljšujejo atrijsko refraktornost, pase to delovanje izgubi pri višjih frekvencah. Pri vernakalntu je obratno; zaradi s frekvenco vedno večjeblokade I se vpliv na refraktornost povečuje (4).

RAZISKAVE, OPRAVLJENE Z ZDRAVILOM VERNAKALANTIzvedli so štiri raziskave tega zdravila v primerjavi s placebom (CRAFT, ACT I, ACT II, ACT III), raziskavo

v primerjavi z amiodaronom (AVRO) in odprto, zlasti varnostno raziskavo ACT IV. Raziskave so pokazalenekaj prek 50% učinkovitost pri konverziji AF v sinusni ritem. To se zdi morda razmeroma malo, vendarje bilo zdravilo uporabljeno pri neizbranih bolnikih, med katerimi je bilo veliko hipertonikov, koronarnihbolnikov in celo bolniki s srčnim popuščanjem. Zato je bilo pri teh bolnikih izredno malo spontanihkonverzij (po placebu)- 3-5% v raziskavah CRAFT, ACT I in III. V raziskavi ACT II so konventirali bolniki zAF po srčnih operacijah. Sinusni ritem se je izpostavil pri 47% bolnikov, ki so prejeli vernakalant, in7%tistih, ki so dobili placebo. V primerjavi z amiodaronom je bil vernakalant akutno pribl. desetkratuspešnejši: v raziskavi AVRO je v uri in pol konventiralo 51.7% bolnikov po vernakalantu in 5,2% poamioderonu. Po daljšem opazovanju (4H) je odstotek bolnikov, ki so prešli v sinusni ritem, narasel privernakalntu na 54,4%, po amioderonu pa precej bolj, na 22,6%. A tudi po tolikem času je bil vernakalantveč kot dvakrat uspešnejši od amioderona (4).

Zdravilo vernakalant deluje izredno hitro; pri bolnikih, pri katerih je prišlo do konverzije, se je tozgodilo v 11 do 14 minutah (4).

REZULTATI USPEŠNOSTI VERNAKALANTA - (BRINAVESS-a) NA IPP-juPrvič smo vernakalant - Brinavess uporabili 16.avgusta 2011. Do 13. septembra 2011 smo ga uporabili

pri 12 pacientih. Uspešen je bil v desetih primerih. Do preskoka v sinusni ritem je prišlo hitro (najhitrejev 4min , mediana 9minut). Pri bolnikih nismo opazili stranskih učinkov.

V letu 2012 je bilo zdravilo Brinavess uporabljeno pri 77 pacientih z AF. Uspešno smo vzpostavilisinusi ritem pri 48 pacientih, pri ostalih je bilo potrebno za dosego sinusnega ritma narediti šeelektrokonverzijo – EK, v 27 primerih. V enem primeru je bil dodatno apliciran še amiodaron, pri enempacientu do konverzije ni prišlo niti po br., EK, niti po amiodaronu in je ostal v AF.

V letu 2013 (podatki do 31. 3.) je bilo zdravilo uporabljeno pri 19 pacientih, v 11 primerih uspešno inv 8 primerih neuspešno in se je nato naredila EK, ki je bila uspešna.

INDIKACIJE ZA UPORABO BRINAVESSAHitra konverzija nedavno nastale AF v sinusni ritem pri odraslih:• za nekirurške bolnike: AF, ki traja < 7 dni• za bolnike po kardiokirurškem posegu: AF, ki traja < 3 dni

351


VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI APLIKACIJIVERNAKALANTA

ROLE OF NURSES IN ADMINISTRATION OF VERNAKALANT

Monika Kralj

Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekZ hitrimi napredki v medicini in njenimi vejami v farmakologiji se spreminjajo tudi vloge medicinske

sestre. Pomembno je, da medicinska sestra dobro pozna zdravila, njihovo delovanje, njihove možnezaplete, stranske učinke, kontraindikacije, načine aplikacije, interakcija z drugimi zdravili. Vernakalant jenovo zdravilo z dokazano dobrimi rezultati delovanja, k čemer pripomore tudi dobro izobraženzdravstveni tim.

AbstractWith the rapid advances in medicine and its branches in pharmacology the role of nurse is changing.

It is important that a nurse has good knowledge about medicines, mechanism of action, possiblecomplications, side effects, contraindications, methods of administration and interaction with otherdrugs. Vernakalant is a new drug with proven, successful effects and should be administered only by awell-educated medical team.

UVODMedikamentozna terapija je dajanje zdravil za preprečevanje, diagnosticiranje, zdravljenje ali za

blažitev simptomov bolezni. Kadar preventiva ali zdravljenje nista možna, lahko lajšanje težav v velikimeri izboljša kakovost življenja bolnika/varovanca (v nadaljevanju b/v) (1).

Za varno in učinkovito izvajanje medikamentozne terapije so odgovorne medicinske sestre. Zatopotrebujete znanje in ustrezne spretnosti. Da bi to svojo nalogo kakovostno opravile, morajo imetiustrezna znanja iz farmakologije, fiziologije, patofiziologije in upoštevati vse faze procesne metode dela(2).

Za vsako zdravilo so pomembna naslednja farmakološka dejstva. Farmakoterapevtska: želeni,terapevtski učinek zdravila, farmakokinetična: spremembe zdravila v telesu, farmakodinamska: učinekzdravil na telo, kontraindikacije ali previdnosti: stanja ko se zdravilo ne sme uporabljati ali se uporabljazelo previdno. Neželeni učinki zdravila: nenačrtovani , neželeni učinki zdravila, interakcije med zdravili,se dogajajo če se eno zdravilo daje skupaj z drugim zdravilom, s hrano ali kakšno drugo substanco (3).

ANTIARITMIKIMotnje srčnega ritma zdravimo z zdravili, ki jih imenujemo antiaritmiki. Te delimo po Vaughan-

Williamsovi klasifikaciji v štiri skupine. V dveh skupinah -II in IV- so zdravila. Ki jih uporabljamo tudi zazdravljenje drugih bolezni; to so blokatorji adrenergičnih receptorjev beta in kalcijevi antagonisti nedi-hidropiridinskega tipa. V skupinah I in III pa so »čisti« antiaritmiki, ki kake druge uporabe nimajo(ali jetaka uporaba izjemna). Še pred 20 do 25 leti smo imeli pri nas še večje število registriranih antiaritmikoviz skupin I in III, zdaj pa je število minimalno. Vzrok za to je spoznanje, izvirajoče iz raziskav CAST, SWORDin neobjavljene raziskave zdravljenja prekatnih tahikardij z d-sotalolom, da imajo antiaritmiki skupin Iin III lahko protiaritmične učinke. Ta lahko povzroči hujšo aritmijo od zdravljenje ali celo smrt. Zazdravljenje preddvornih aritmij imamo pri nas na voljo samo 4 zdravila, od katerih sta le dve tudi v

350


ZAKLJUČEKCilj zdravljenja je doseči čim boljše terapevtske učinke zdravil in zmanjšati neželene učinke. Izvajanje

medikamentozne terapije mora biti varno in zanesljivo. V ta namen medicinska sestra pri pripravipredpisanih zdravil izvaja trikratno kontrolo. Pri apliciranju se ravna po pravilu 6-ih P-jev. Prek procesnemetode združuje pomembna farmakološka znanja z bistvenimi značilnostmi posameznega pacienta intako zagotavlja varno in učinkovito uporabo zdravil (5).

LITERATURA1. Atanacković D, Simonić A. Opča farmakologija. Zagreb: Školska knjiga, 1985.2. Collins Abrams A. Clinical Drug Therapiy. Philadelphija: Lippincott, 2001.3. Aschenbrenner D, Wilder C, Venable S. Drug therapy in nursig. Philadelphia: Lippincott, 2002.4. Camm AJ, Torp-Pedersen C, VijayaramanP, Puul-Moller S, Ip J, Beatch GN, Dickinson G, Wyse DG; for the Scene

2 Investigators. Efficacy and safty of vernakalant in patients with atrial fliter: a randomized, double-blint,placebo-controlled trial. St George Universitiy of London, London, UK, 2012. Dostopno na:http://www.theheart.org/article/976463.do dne 11.5.2013.

5. Rašković-Malnaršič R, Obzor. Zdr. N.,str37, 2003

353


KONTRAINDIKACIJE• bolniki z hudo aortno stenozo, bolniki s sistoličnim krvnim tlakom < 100mmHg• huda bradikardija, srčni blok 2. ali 3. stopnje brez srčnega spodbujevalnika• AKS (vključno z miokardnim infarktom) v zadnjih 30 dneh

NEŽELENI UČINKI• hipotenzija• spremembe v EKG• bradikardija• atrijska undolacija

PRIPRAVA PACIENTA PRED APLIKACIJO BRINAVESSA:• zbrana vsa zdravstvena dokumentacija pacienta• namestitev pacienta v bolniško posteljo• priključiti pacienta na monitoring• nastavitev i.v. kanala• odvzem krvi (elektroliti, K)• merjenje vitalnih funkcij in opazovanje

ODMERJANJE IN NAČIN UPORABEZdravilo Brinavess se odmerja glede na pacientovo bolnikovo maso. Priporočena začetna infuzija je

3mg/kg telesne teže. Apliciramo v 10 minutah.Če pacient v 15min po koncu začetne infuzije ne preide v sinusni ritem, je mogoče uporabiti drugo

10minutno infuzijo 2mg/kg telesne teže.Če pacient med začetno ali med drugo preide v sinusni ritem, je treba infuzijo dokončati.Če se po začetni infuziji pojavi hemodinamsko stabilna atrijska undulacija, je mogoče uporabiti

drugo infuzijo zdravila, kajti pacient lahko preide v sinusni ritem.

PRIPRAVA ZDRAVILA BRINAVESSNajprej izračunamo količino zdravila, ki ga bomo uporabili (3mg x kg telesne teže). Dobljeno delimo

z 20 ( raztopina v steklenički vsebuje 20mg/ml v celi 25ml steklenički je 500mg zdravila Brinavess) intako izračunamo potrebno prostornino nerazredčenega zdravila.

Nato iz 100ml stekleničke fiziološke raztopine odstranimo izračunano prostornino fiziološkeraztopine in jo nadomestimo z odmerjenim nerazredčenim zdravilom. Tako pripravljeno zdraviloBrinaves nastavimo na infuzijsko črpalko. Hitrost na črpalki nastavimo na 600ml/h in tako bonastavljeno zdravilo Brinavess steklo v 10 minutah.

PREDNOSTI ZDRAVILA BRINAVESS• amiodarona ne smemo dajeti pri bolnikih z obolenjem ščitnice. Torej moramo pred infuzijo

amiodarona najprej preveriti TSH, kar poseg običajno zadrži za 3 ure, preiskavo TSH pa laboratorij izvajale dopoldne ob delavnikih. Vsekakor bi vernakalant prišel prav ravno v tej skupini pacientov, saj galahko dajemo pri koronarnih bolnikih in serumskega TSH pred infuzijo zdravila ne bi bilo potrebnoizmeriti (prihranek časa in denarja).

• Kadar se pri pacientih odločimo za elektrokonverzijo, morajo biti zaradi predvidene globokesedacije in analgezije tešči. Sicer moramo čakati 6h od zadnjega obroka. Pacientu, ki bo prejelvernakalant, ni potrebno biti tešč. Tako lahko ponovno prihranimo več časa in se izognemo možnimtežavam v zvezi z globoko sedacijo( zastoj dihanja, aspiracija).

• Bolniki, ki pri zdravljenju nimajo zapletov, običajno odpustimo domov že po nekaj urah (1-3ure). Pripacientih, ki so prejeli vernakalant, priporočajo le dve uri opazovanja.

352


METODEV eksperimentalni študiji smo raziskali koliko volumna lahko iztisnemo iz trisegmentnega ročnega

dihalnega balona. Na slovenskem tržišču smo našli eno različico takšnega balona (WERO-MEDICALWerner Michallik GmbH & Co. KG), ki je prikazan na sliki 1.

Slika 1. Trisegmentni ročni dihalni balon.

Balon je razdeljen na tri segmente, kjer se največji segment uporablja za predihavanje odraslih,manjša dva pa za predihavanje otrok. Proizvajalec opozarja, da dihalni balon ni primeren zapredihavanje dojenčkov in novorojenčkov.

Na modelu pljuč smo merili enkratne volumne (Vt), ki jih dosežemo s stiskanjem posameznegasegmenta. Volumne smo merili pri popolnem stisu balona (1/1) in pri polovici stisa balona (1/2). Zaprimerjavo smo uporabili tudi klasične dihalne balone proizvajalca Intersurgical (280 ml, 550 ml in 1500ml). Vključili smo 20 reševalcev, ki so eno minuto ventilirali posamezen segment balona in tri različiceklasičnega dihalnega balona. Predihavali so z eno roko, pri srednjem in manjšem segmentu pa z dvemaali tremi prsti, kot je navedeno v navodilih za uporabo trisegmentnega balona. Simulator pljuč jepredstavljal simulator IngMar Medical (upornost: R=10 cmH2O/l/s, podajnost: C=40 ml/cmH2O) nakaterem je mogoče odčitati spremenljivke predihavanja. Spremenljivke smo analizirali s statističnimpaketom IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY), pri tem smo za primerjavo zaradi neparametričneporazdelitve vrednosti uporabili Wilcoxonov test predznačenih rangov. Vrednost p<0,05 smo privzeli zastatistično pomembno.

REZULTATIV tabeli 1 so prikazani rezultati pri predihavanju z velikim segmentom trisegmentnega balona in

balonom za odrasle (Intersurgical). Volumni so prikazani v mililitrih (ml) in s standardnim odstopanjem(SD). Celotni volumen trisegmentnega dihalnega balona, ki ga navaja proizvajalec je 1350 ml, dihalnibalon proizvajalca Intersurgical je imel nekoliko večji volumen (1500 ml). Pri polovici stisa balona ni bilovideti statističnih razlik med enkratnimi volumni doseženimi z velikim segmentom v primerjavi sklasičnim balonom (p=0,390). Razlike ni bilo niti med minutnimi volumni (p=0,340). Pri polnem stisu(1/1) smo z velikim segmentom dosegli 708±52 ml, pri klasičnem balonu (Intersurgical) pa za 27 mlstatistično višje volumne: 734±57 (p=0,03). Minutni volumni se niso statistično razlikovali (7,1±0,7 l/minproti 7,3±0,7 l/min, p=0,366).

355


ENKRATNI VOLUMNI MED PREDIHAVANJEM STRISEGMENTNIM ROČNIM DIHALNIM BALONOM

TIDAL VOLUMES DURING VENTILATION WITH 3-SEGMENTSMANUAL RESUSCITATOR

Miljenko Križmarić*,**, Boštjan Turza***

* Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Slomškov trg 15, SI-2000 Maribor* Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna 15, SI-2000 Maribor

*** Zdravstveni dom Murska Sobota SNMP, Grajska ulica 24, SI-9000 Murska Sobota

IzvlečekRočni dihalni baloni se največ uporabljajo med oživljanjem in med transportom bolnika. Dihalni

volumi, ki jih dosegamo, so odvisni tudi od njihovih mehaničnih karakteristik. V raziskavo smo vključili20 reševalcev, ki so ventilirali s posameznimi segmenti trisegmentnega dihalnega balona in s klasičnimiročnimi dihalnimi baloni. Uporabili smo simulator pljuč IngMar Medical, kjer smo beležili respiratornespremenljivke. Povprečni enkratni volumni, ki smo jih dosegli z največjim segmentom so znašali708±52 ml, pri srednjem segmentu 500±47 ml in pri najmanjšem segmentu 286±24 ml. Volumni sestatistično razlikujejo glede na volumne, ki smo jih dosegli z balonom standardne oblike (p<0,001).Pozorni moramo biti na dejstvo, da ročni dihalni baloni ne dovajajo natančnih vrednosti enkratnihvolumnov.

AbstractManual resuscitators are used to ventilate patients during cardiopulmonary resuscitation and

transport. Twenty individuals participated in this study to compare tidal volumes delivered with a 3-segment manual resuscitator connected to a lung simulator (IngMar Medical) and respiratory variableswere measured. The mean (standard deviation) tidal volumes for large segment were 708±52 ml,medium 500±47 ml and small segment 286±24 ml. There were significant difference in the deliveredvolume between 3-segment and standard manual resuscitators (p<0.001). Care should be taken whilemanual resuscitator is not a suitable medical device for accurate delivering tidal volumes.

UVODRočne dihalne balone uporabljamo za predihavanje bolnika (nadzorovano predihavanje) ali za

pomoč pri dihanju (asistirano predihavanje). Nepogrešljivi so med oživljanjem (CPR) ali transportombolnika z namenom zagotavljanja ustrezne ventilacije pljuč (oksigenacija in odstranjevanje ogljikovegadioksida). Volumni, s katerimi predihavamo pljuča so odvisni tako od dihalnega balona, kot odoperaterja. Volumni so višji v primeru večje površine dlani operaterja, ali če predihavamo z dvemarokama namesto z eno (1-2). Kljub temu, da ročni dihalni baloni zadostijo industrijskim standardom,imajo lahko različne karakteristike in za zdravstvene delavce je pomembno, da te razlike razumejo (3).Na tržišču smo zasledili dihalne balone s segmenti, kjer je mogoče s stiskanjem posameznegasegmenta ustvariti različne enkratne volumne. V študiji smo volumne iz posameznih segmentov balonaprimerjali z volumni iz klasičnih ročnih dihalnih balonov. Smernice Evropskega sveta za reanimacijonamreč določajo volumne med reanimacijo 500-600 ml (6-7 ml/kg telesne mase).

354


Tabela 3. Doseženi volumni pri najmanjšem segmentu.

DISKUSIJAPovišani enkratni volumni med reanimacjo lahko vodijo v napačno interpretacijo kvalitete CPR,

napovedi ROSC-a in optimizacije postopkov, glede na vrednosti delnega tlaka ogljikovega dioksida nakoncu izdiha PetCO2 (4). Z zelo grobo oceno lahko ocenimo iztisni volumen polnega stisa ročnegadihalnega balona tako, da nominalno kapaciteto delimo z 2. Pri balonu za odrasle Intersurgical bi takodobili 1500 ml / 2 = 750 ml. V naši raziskavi (tabela 1) vidimo, da so vrednosti znašale povprečno 734±57ml, kar bi pomenilo, da izračunano vrednost odštjemo za približno 20 ml. Pri trisegmentnem balonu bidobili 675 ml (1350 ml / 2 = 675 ml), izmerili smo 708±52 (prišteti bi še morali 30 ml). Pazljivi moramobiti pri otroškem segmentu (500 ml) trisegmentnega balona, kjer s tremi prsti in polnim stisom lahkodosežemo povprečno visoke Vt 500±47 ml. Pri balonu, ki smo ga imeli za primerjavo Intersurgical pa sopri polnem stisu balona enkratni volumni, kljub višji nominalni vrednosti (550 ml), mnogo manjši275±33. Srednji segment trisegmentnega balona tako dostavi kar za 225 ml višje volumne (tabela 2).Podobne visoke vrednosti enkratnih volumnov dobimo tudi pri najmanjšem segmentu trisegmentnegabalona (300 ml). Pri polnem stisu balona dobimo 286±24 ml, v primerjavi z Intersurgical balonom(nominalni volumen 280 ml), ko so vrednosti za 80 ml manjše 184±24.

Tako ameriški ASTM (American Society for Testing and Materials), kot evropski standard (ISO 8382)določa minimalno 600 ml, ki jih stisnemo iz balona za odrasle, kar je bilo doseženo tudi priobravnavanih balonih.

LITERATURA1. Hess D, Spahr C. An evaluation of volumes delivered by selected adult disposable resuscitators: the effects of

hand size, number of hands used, and use of disposable medical gloves. Respir Care. 1990;35(8):800-5.2. Augustine JA, Seidel DR, McCabe JB. Ventilation performance using a self-inflating anesthesia bag: effect of

operator characteristics. Am J Emerg Med 1987;5:267–2703. Mazzolini DGJ, Marshall NA. Evaluation of 16 adult disposable manual resuscitators. Respir Care

2004;49:1509–1514.4. Gazmuri RJ, Ayoub IM, Radhakrishnan J, Motl J, Upadhyaya MP. Clinically plausible hyperventilation does not

exert adverse hemodynamic effects during CPR but markedly reduces end-tidal PCO2. Resuscitation.2012;83(2):259-64.

357


Tabela 1. Doseženi volumni pri dihalnih balonih za odrasle (veliki segment).

Tabela 2 prikazuje dovedene volumne pri srednjem segmentu in primerljivim balonom Intersurgical550 ml. Pri polovici stisa srednjega segmenta dosežemo nekoliko višje vrednosti enkratnih volumnov,če namesto z dvema prstoma ventiliramo s tremi prsti (Vt se iz 288±35 ml poveča na 301±52 ml,p=0,171). Minutni volumni se iz 3,5±0,5 l/min poveča na 3,6±0,8 l/min, vendar ni statistične razlike.

Tabela 2. Doseženi volumni pri srednjem segmentu (otroški).

V tabeli 3 prikazujemo vrednosti enkratnih dihalnih volumnov, glede na najmanši segmenttrisegmentnega dihalnega balona in primerjavo s klasičnim balonom.

356


Nominalni volumen Enkratni volumen(ml±SD)

Minimum, maksimum(ml)

Minutni volumen(l/min±SD)

Trisegmentni balon1/2 stisa

1350 441±65 333-550 4,5±0,7


1350 708±52 596-810 7,1±0,7

Intersurgical balon1/2 stisa

1500 425±68 296-575 4,3±0,7


1500 734±57 617-878 7,3±0,7

Tip ročnega dihalnegabalona Nominalni volumni Enkratni volumen

(ml±SD)Minimum, maksimum(ml)

Minutni volumen(l±SD)


300 187±33 142-263 3,7±0,7

Trisegmentni balon1/1stis

300 286±24 246-358 5,8±0,6


280 103±18 71-130 2,0±0,4

Intersurgical balon1/1stis

280 184±24 146-231 3,7±0,6

Tip ročnega dihalnegabalona Nominalni volumni Enkratni volumen

(ml±SD)Minimum, maksimum(ml)

Minutni volumen(l/min±SD)

Trisegmentni balon1/2 stisa, 2 prsta

500 288±35 235-341 3,5±0,5

Trisegmentni balon1/1stis, 2 prsta

500 464±36 402-532 5,6±0,5

Trisegmentni balon1/2 stisa, 3 prsti

500 301±52 187-388 3,6±0,8

Trisegmentni balon1/1stis, 3 prsti

500 500±47 353-564 6,0±0,7


550 160±26 115-211 1,9±0,4

Intersurgical balon1/1stis

550 275±33 222-356 3,2±0,4

METODEV raziskavo diagnostične vrednosti prenosnega EKG-monitorja OMRON HCG 801 (slika 1) smo vključili

63 bolnikov z diagnosticirano AF in 60 bolnikov brez diagnosticirane AF.

Slika 1. Prenosni EKG enokanalni aparat.

Bolniki, ki se zdravijo v antikoagulantni ambulanti, so imeli že potrjeno AF. Bolnike brezdiagnosticirane AF smo zagotovili z vključevanjem kroničnih bolnikov na terenskem območjupatronažnih sester. Na terenu smo vsem preiskovancem posneli 12-kanalni EKG z Lifepak 12defibrilatorjem, ki nam je služil kot zlati standard za potrditev ali zavrnitev diagnoze AF. Na skupnemvzorcu 123 bolnikov smo nato izvedli meritve z enokanalnim EKG-monitorjem, EKG zapise pa staodčitavala dva zdravnika in tri patronažne medicinske sestre. Raziskovalni vzorec na terenu nam jepozneje služi za presejalni test AF, saj nas je zanimalo, ali lahko odkrijemo AF s prenosnim EKG-monitorjem in kolikšna je incidenca presejalnega testa za AF.

Identificirali smo pravilne pozitivne (PP), pravilne negativne (PN), lažne pozitivne (LP) in lažnonegativne (LN) klasificirane primere. Z diagnostičnim testom smo izračunali senzitivnost in specifičnost,ter diagnostično natančnost (površina pod krivuljo - AUC) našega presejalnega testa atrijske fibrilacije.Za analizo podatkov smo uporabljali programsko orodje Medcalc, diagnostično natančnostpresejalnega testa smo prikazali z ROC-krivuljami. Vrednosti so prikazane v odstotkih in z intervalizaupanja (CI).

REZULTATISlika 2 prikazuje ROC krivulji, ki smo jih dobili glede na uspešnost klasifikacije AF s strani dveh

zdravnikov družinske medicine (Zdr_1 in Zdr_2). Pri prvem zdravniku je površina pod krivuljo (AUC)znašala 86% (Cl=79–92%), pri drugem pa 81% (Cl =72–87%). Prvi zdravnik je dosegel senzitivnost 84%(73–91%), specifičnost 89% (77–95%), drugi zdravnik pa senzitivnost 82% (71–89%) in specifičnost 79%(66–88%).

359


PRESEJALNI TESTI ATRIJSKE FIBRILACIJE ZENOKANALNIM PRENOSNIM EKG-APARATOM

SCREENING TESTS OF ATRIAL FIBRILLATION WITH SINGLE-CHANNEL PORTABLE ECG DEVICE

Marjetka Leva*, Miljenko Križmarić**,***

* Zdravstveni dom Slovenske Konjice, Mestni trg 17, SI-3210 Slovenske Konjice** Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Slomškov trg 15, SI-2000 Maribor

*** Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Žitna 15, SI-2000 Maribor

IzvlečekEnokanalni prenosni EKG monitor omogoča EKG zapis samo v enem odvodu. V raziskavi smo na

primarni ravni v patronažnem varstvu, ugotavljali njegovo diagnostično vrednost pri klasifikaciji atrijskefibrilacije (AF) s strani zdravnikov in medicinskih sester na skupnem vzorcu 123 bolnikov. Rezultati sopokazali, da sta oba zdravnika in vse tri patronažne medicinske sestre dosegli visoko specifičnost insenzitivnost pri odkrivanju AF s prenosnim enokanalnim EKG-monitorjem. Zdravnika sta diagnosticiralaAF s senzitivnostjo 84% (Cl=73–91%) in 82% (Cl=71–89%). Patronažne medicinske sestre so doseglesenzitivnost 79% (Cl=68–87%), 81% (Cl=70–88%) in 78% (Cl=66–86%). S presejalnim testom, kjer smouporabljali prenosni EKG-monitor, smo na vzorcu 60 preiskovancev na terenu odkrili 7 novih primerovAF (incidenca 12%).

AbstractWe were interested to see whether we could detect AF with the portable OMRON HCG 801 ECG

monitor and what the incidence of the screening test for AF would be. The results obtained by thephysicians and home care nurses showed, that they all achieved a high diagnostic value for AFdiagnosis with the single-channel portable ECG monitor. The physicians diagnosed AF with a sensitivityof 84 % (Cl = 73-91%) and 82% (Cl=71-89%). The home care nurses achieved a sensitivity of 79% (Cl=68-87%), 81% (Cl=70-88%) and 78% (Cl=66-86%). We diagnosed 7 cases of AF from a group of 60 patientswith the screening test by using the portable ECG monitor (an incidency of 12 %).

UVODAtrijska fibrilacija (AF) po podatkih ameriškega združenja za srce spada med pogoste motnje srčnega

ritma oziroma aritmije. V Evropi in v ZDA ima to bolezen okoli 5 ljudi na 1000 prebivalcev. Za bolezen jeznačilno, da incidenca narašča s starostjo in prizadene vse rase, tudi med spoloma ni razlik (1). Pričakujese, da bo do leta 2050, število oseb z atrijsko fibrilacijo v ZDA preseglo 10 milijonov. To pa poudarjanujno potrebo po primarni strategiji preprečevanja razvoja atrijske fibrilacije in z njo povezanih tveganj(2). Z ustreznimi ukrepi pri atrijski fibrilaciji lahko zmanjšamo tveganje za možgansko kap za približno68 %. Demografske študije kažejo, da velika skupina bolnikov z občasno ali kronično atrijsko fibrilacijoše vedno ni prepoznana. Če bi razvili in potrdili presejalni test za atrijsko fibrilacijo, bi lahko bolnikeusmerili v zgodnje zdravljenje in tako zmanjšali pojavnost možganske kapi. Ti presejalni testi morajo bitiosredotočeni predvsem na prebivalstvo, starejše od 55 let, kjer je visoko tveganje za možgansko kap (3).Enokanalni EKG monitor je mogoče uporabiti za epidemiološke preiskave na področju EKG motenjritma poleg ostalih klasičnih ali standardnih naprav (4). V raziskavi smo ugotavljali diagnostičnovrednost prenosnega enokanalnega EKG-monitorja pri klasifikaciji AF. Namen je bil raziskati njegovoučinkovitost pri presejalnem testu AF na primarni ravni v patronažnem varstvu.

358


3. Munschauer, F., Hens, M., Priore, R., Stolarski, E., Buffamonte, S., Carlin, A., et al. (1999). Screening for atrialfibrillation in community: a multicenter validation trial. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: theofficial journal of National Stroke Association, 8(2), 99–103.

4. Ozawa, Y., Iijima, K., Kasamaki, Y., Ota, M., Watanabe, I., Saito, S., et al. (2007). The usage of the Omron's portableelectrocardiogram on epidemiologic research of the Kazakh tribe in the western region of China. Journal ofElectrocardiology, 40, 129–135.

361


Slika 2. Prikaz napovednih vrednosti AF s strani zdravnikov.

V nadaljevanju na sliki 3 prikazujemo, kako so patronažne medicinske sestre (PMS_1, PMS_2 inPMS_3) sposobne diagnosticirati atrijsko fibrilacijo z enokanalnim prenosnim EKG HCG 801 Omronzapisom.

Slika 3. Prikaz napovednih vrednosti AF s strani patronažnih medicinskih sester.

Površina pod krivuljo (AUC) je pri prvi medicinski sestri znašala 83 % (Cl=75–89%), pri drugi prav tako83% (Cl=75%–89%) in pri tretji 80% (Cl=72–87%). Senzitivnost se je gibala med 78 do 81%, specifičnostpa med 83 do 87%.

DISKUSIJAIz rezultatov vidimo, da je bil odstotek pravilno interpretiranih zapisov tako s strani zdravnikov, kot s

strani medicinskih sester visok. Ozawa je s sodelavci že preverjal zanesljivost enokanalnega prenosnegaEKG HCG 801 v bolnišničnem okolju. Primerjali so rezultate zdravnikove analize ritma prenosnega EKGHCG 801 snemalnika ter zdravnikove analize ritma 12-kanalnega EKG-snemalnika in ugotovili ujemanjev 95 % (4).

Z enokanalnim prenosnim aparatom EKG HCG 801 je mogoče diagnosticirati atrijsko fibrilacijo prinaključno izbranih osebah na terenskem območju patronažnih medicinskih sester. Odkrili smo sedemnovih primerov atrijske fibrilacije. Te bolnike smo napotili v ambulanto splošne medicine, kjer se jih jenekaj tudi zglasilo. AF je bila dokončno diagnosticirana in so že v procesu zdravljenja.

EKG zapisi, ki smo jih posneli z enokanalnim prenosnim EKG HCG 801, so primerljivi z zapisiprenosnega 12-kanalnega EKG Lifepak defibrilatorja. Z malo, preprosto napravo lahko izvajamozanesljive presejalne teste za zgodnjo odkrivanje atrijske fibrilacije.

LITERATURA1. American Heart Association. (2005). Heart Disease and Stroke Statistic - Annual review. Dallas, Texas. 2005.2. Miyasaka, Y., Barnes, M., Gersh, B., Cha, S., Bailey, K., Abhayaratna, W., et al. (2006). Secular trends in incidence of

atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesot to 2000, and implications on the projections for future prevalence.Circulation, 114(2), 119–25.

360


(hipoglikemija,elektrolitski disbalans). Medicinska sestra mora znati oceniti kritično stanje bolnika,obvladati diagnostično-terapevtske postopke in poznati zdravila za stabilizacijo bolnika ter vitalnihfunkcij in seveda najnovejše algoritme zdravljenja epileptičnega statusa.

Pri epileptičnem statusu se lahko pojavi motnja dihanja zaradi:- tonično-kloničnih krčev, ker zajamejo dihalne mišice in prepono;- slinjenja in krvi, ki privedejo do mehanske zapore;- obremenitve srca in posledično do pljučnega edema;- zdravil, ki jih bolnik prejme tekom zdravljenja.Pri prekinitvi epileptičnega statusa lahko uporabljamo več zdravil. Terapija 1. izbora: benzodiazepini (Lorazepam 4 mg v 100 ml 0,9% NaCl ali Diazepam 10 mg v 100 ml 0,9% NaCl, obe zdravili morata steči v 5 minutah).Epileptični status zdravimo v štirih fazah:1.Faza 5-10 minut od nastanka (začetni status);2.Faza 10-30 minut (napredovalni status);3.Faza 30-60 minut( refraktorni status );4.Faza >24 ur (super refraktorni status).Pri tem moramo nazorno spremljati bolnikovo zavest in vitalne funkcije, saj zdravila povzročijo

dodatno sedacijo in relaksacijo, ki so lahko nevarne za dihanje.Zelo pomembno je pričeti z zdravljenjem epileptičnega statusa takoj. Z ustreznim in pravočasnim

zdravljenjem je mogoče prekiniti 80-100% epileptičnih statusov v prvih 10 minutah. Z zakasnitvijozdravljenja se odstotek uspešnega zdravljenja progresivno manjša, raste pa odstotek bolnikov, ki bodovstopili v zelo trdovratne oblike statusa.

VLOGA MEDICINSKE SESTRE V SLUŽBI URGENTNE NEVROLOGIJE PRI BOLNIKU ZEPILEPTIČNIM STATUSOM

Služba urgentne nevrologije je tercialna ustanova, kjer je zadnja obravnava pacienta z epileptičnimstatusom.

Medicinska sestra, ki sprejme bolnika z epileptičnim statusu v službi urgentne nevrologije, najprejoceni bolnikovo zdravstveno stanje po Modificiranem zgodnjem opozorilnem sistemu (MZOS) in določistopnjo nujnosti obravnave bolnika po Manchesterski triažni lestvici (MTL). Bolniki, ki so pripeljani še vepileptičnem statusom in imajo motno dihanja, sodijo v prvo stopnjo po MTL. Zdravljenjeepileptičnega statusa zahteva takojšen, celosten in dinamičen pristop. Celosten pristop zahteva, dazagotovimo bolniku kardiocirkulatorno in respiratorno stabilnost, ki ima prednost pri zdravljenjusamega epileptičnega statusa.

Naloge medicinske sestre so:• spremljanje bolnikovih vitalnih funkcij;• vzpostavitev intravenske poti;• spremljanje reakcij bolnika: stanje zavesti, reakcija zenic, verbalni in motorični odziv, nehotene

gibe, krče;• zagotavljanje varnosti in intimnosti bolnika (namestitev varnostnih pasov, saj so bolniki ob

epileptičnem napadu lahko zelo nemirni in agresivni in uporaba zaščitne pregradne zavese);• zagotavljanje ustrezne terapevtske lege bolnika (pri bolniku z epileptičnim statusom je stabilen

položaj na hrbtu);• zapisovanje (beleženje) terapevtskih postopkov in posegov, beleženje vitalnih funkcij in

spremembe zdravstvenega stanja ter beleženje apliciranih zdravil (monitoring bolnika).Vloga medicinske sestre:• Največji poudarek je na vzpostavitvi dihalne poti (nosni airway) in to je tudi prvi ukrep, ki ga MS

naredi ob sprejemu pacienta z epileptičnim statusom;

363


VLOGA MS/TZN V NEVROLOŠKI URGENTNI AMBULANTIPRI SPREJEMU PACIENTA Z EPILEPTIČNIM STATUSOM

TASKS OF THE NURSE ADMITTING THE PATIENT WITH STATUSEPILEPTICUS IN THE NEUROLOGICAL EMERGENCY ROOM

Anže Lorber; Urška Ivanc

Služba urgentne nevrologije – SUN, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekEpileptični status je epileptični napad, ki traja dlje kot pet minut ali več zaporednih epileptičnih

napadov, med katerimi bolnik ne pride k zavesti. Zahteva takojšnje in energično ukrepanje, sajdolgotrajno stanje lahko povzroči hude nevrološke okvare. Pojavi se lahko v vseh obdobjih v življenju.Zato imamo v službi urgentne nevrologije izdelan natančen protokol o ukrepanju pri bolniku zepileptičnim statusom. Medicinska sestra s svojim znanjem prepozna bolnikovo stanje in obvladadiagnostično-terapevtske postopke ter aktivno sodeluje z vsemi člani zdravstvenega in negovalnegatima.

AbstractStatus epilepticus is an epileptic seizure lasting more than five minutes or several epileptic seizures,

between which the patient does not regain conscience. It requires emergent response, for the long-term treatment could cause severe neurological damage. It can appear in any period of a person’s life.That is why we in the Urgent Neurology Clinic have a specific protocol for the patients with statusepilepticus. With a specific knowledge, the nurse recognises the patient’s status and respondsaccordingly with the diagnostic and therapeutic procedures and cooperates with the members of themedical and nursing staff.

UVODEpileptični status je dolgotrajni epileptični napad, ki sam od sebe ne preneha in traja dovolj dolgo ali

se ponavlja dovolj pogosto, da med napadi ne pride do povrnitve zavesti. Epileptični status delimo nakonvulzivni in nekonvulzivni epileptični status. Najpogostejši je konvulzivni epileptični status, zakaterega so značilni tonični, tonično-klonični ali samo klonični krči. Je neprekinjen epileptični napad, kitraja več kot pet minut, oziroma dvoje ali več zaporednih epileptičnih napadov, med katerimi sebolnikova zavest ne povrne. Nekonvulzivni epileptični status pa je sprememba v mentalnem stanju, kitraja vsaj 30 minut, in je povezan z značilnim EEG-jem.

Epileptični status z generaliziranimi tonično-kloničnimi krči je eden od najbolj nujnih stanj vnevrologiji, ki zahteva hitro prepoznavanje in ukrepanje, sicer lahko povzroči nevrološke okvare alismrtno nevarne zaplete.

Število bolnikov z epileptičnim statusom v Sloveniji ni znano. Ocenjujemo, da gre za 500-1000primerov letno.

Vzroki za nastanek epileptičnega statusa pri odraslih so različni. Med najpogostejšimi so:alkoholizem, možgansko-žilne bolezni (ishemične, hemoragične), poškodbe glave, možganski tumorji,sprememba antiepileptične terapije, hipoksična okvara možganov in pa tudi različna zdravila, npr.antidepresivi, droge, npr. kokain, pri vnetjih možganov (encefalitis, meningitis), ter metabolične motnje

362


2. Mazarati, AM., Baldwin, AR., Sankar, R., Wasterlain, CG.: Time-dependent decrease in effectivness of antiepilepticdrugs during the course of self- sustaining status epilepticus. Brain Research 1998; (814):179-85.

3. Mierkord, H, et al: EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal ofNeurology 2010; (17):348-55.

4. Grad, A.: Zdravljene epileptičnega statusa pri odraslih. V: Onkologija za prakso (2001) Str. 19-20.

365


• Pri bolniku z epileptičnim statusom medicinska sestra opazuje in izvaja nadzor vitalnih funkcij(monitoring), ki se beležijo na poseben obrazec v 10- minutnih presledkih, oziroma po potrebi tudipogosteje; Beleži se:

a) srčni utrip in nadzor krivulje elektrokardiograma v I., II., in III. standardnem odvodu;b) neinvazivno merjenje krvnega tlaka;c) merjenje nasičenosti periferne arterijske krvi s kisikom, s pomočjo pulznega oksimetra;d) opazovanje tipa in frekvence dihanja;e) merjenje telesne temperature v ušesu, s pomočjo digitalnega termometra, oziroma pod pazduho

(aksilarno) z digitalnim termometrom, oziroma s termometrom iz živega srebra;• Vzpostavitev intravenske poti, ki je ustrezno pritrjena in zaščitena, da med izvajanjem aktivnosti ali

kasneje pri premestitvi ne izpade. In aplikacija zdravil po navodilu zdravnika;• Aplikacija kisika največkrat preko OHIO maske oziroma lahko tudi preko Venturijeve maske ali

nosnega katetra;• Toaleta dihalnih poti, ki vključuje odstranitev zobne proteze, če jo ima bolnik, odstranjevanje tujkov

iz ust, šele ko se krči umirijo, in po potrebi aspiracija dihalnih poti skozi nos in usta;• Odvzem venske in kapilarne krvi za preiskave in asistenca zdravniku pri odvzemu arterijske krvi za

preiskave;• Ob poslabšanju zdravstvenega stanja je potrebno takojšnje ukrepanje v smislu vzpostavitve

umetne dihalne poti. MS bolniku po naročilu zdravnika bolnika pripravi za urgentno intubacijo; MS pred, med in po posegu vzpostavitve umetne dihalne poti: a) beleži vitalne funkcije in zdravnika sproti obvešča o odstopanjih od normale;b) pred posegom bolnika namesti v ustrezen položaj za poseg;c) pripravi pripomočke za vzpostavitev umetne dihalne poti in med posegom le-te podaja zdravniku;

pripravi tudi vse druge pripomočke, ki so potrebni za ta poseg;d) aplicira zdravila po naročilu zdravnika in dana zdravila dokumentira v bolnikovo zdravstveno

dokumentacijo;e) izvaja toaleto dihalnih poti;f ) po uspešno izvedenem posegu uredi bolnika (fiksacija tubusa, aspiracija dihalnih poti,

predihavanje bolnika);g) pripravi prenosni ventilator, preveri njegovo delovanje in ga nato pripravi za uporabo (doda vse

potrebne pripomočke, zdravnik pa nastavi ustrezne parametre za vsakega bolnika posebej).• Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri transportu bolnika na diagnostične preiskave ali

premestitve. Transport pacienta izvajamo šele po prekinitvi epileptičnega statusa in stabilizacijibolnika. Najpogostejše preiskave so računalniška tomografija (CT), elektroencefalografija (EEG),rentgen pljuč in druge;

• MS sodeluje, ali izvaja sama, tudi pri nekaterih drugih diagnostično-terapevtskih postopkih, ki jih jepotrebno izvesti pri ogroženem bolniku za nadaljnjo diagnostiko in obravnavo. Sodeluje pripripravi in izvedbi naslednjih posegov: snemanje elektrokardiograma, vstavljanju nazogastričnesonde in pri vstavljanju stalnega urinskega katetra.

Medicinska sestra pazi, da med izvajanjem negovalnih in terapevtskih postopkov ne povzročidodatnih poškodb.

ZAKLJUČEKPri obravnavi bolnika z epileptičnim statusom aktivno sodeluje tudi medicinska sestra. Kot aktivna

udeleženka s pravočasnim odkrivanjem ogrožajočih dejavnikov v Službi urgentne nevrologije zustreznim in strokovnim ukrepanjem ter znanjem zagotavlja dober izid nujnega zdravstvenega stanjabolnikov z epileptičnim statusom in sodeluje z zdravnikom in drugim zdravstvenim timom v vseh fazahzdravljenja.

LITERATURA1. Filipovič, T.: Priporočila za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih, Ljubljana (2012).

364


sodelovanje v procesu zdravljenja vsekakor pripomore k temu, da čim prej zadovoljivo diha sam,pomembno pa je tudi sodelovati z bolnikovimi svojci saj zaradi strahu pogosto ne najdejo pravegapristopa k intubiranemu pacientu (4). Najpogostejše oblike in metode komuniciranja, ki se uporabljajopri pacientih na mehanski ventilaciji so: komuniciranje s telesnimi kretnjami, komuniciranje z mimikoobraza, branje z ustnic, stik z očmi, postavljanje kratkih vprašanj, na katera pacient odgovarja z daoziroma ne, uporaba svinčnika in papirja, uporaba abecedne sestavljanke in uporaba slikovne table ssimboli (5). Z dobro komunikacijo v zdravstvu dosežemo hitrejšo in točnejšo diagnozo, boljšo in zapacienta ustreznejšo terapijo, ustreznejše upoštevanje navodil in nasvetov, večje zadovoljstvopacientov z zdravstveno oskrbo, boljšo prilagoditev pacienta na bolezen in terapijo, ter znižanjestroškov zdravljenja (3).

NAMEN RAZISKOVALNEGA ČLANKANamen raziskovalnega članka je ugotoviti kako pomembna je komunikacija med medicinsko sestro

in s pacientom na mehanski ventilaciji v KOIIM in ali pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkovmedicinske sestre vedno pacientu razložijo pomen in izvedbo in čas trajanja negovalnih postopkov.

METODE IN TEHNIKEZa zbiranje podatkov sva uporabili deskriptivno metodo dela in kvantitativno tehniko zbiranja

podatkov, kot instrument pa je uporabljen anketni vprašalnik. Razdelili sva 55 anket zaposlenim vzdravstveni negi na (KOIIM), nazaj pa sva dobili 40 anket, kar pomeni 72,72% realizacijo. Anketiranje jepotekalo od 27. 04. 2013 do 09. 05. 2013. Rezultate sva računalniško obdelali s pomočjo programaMicrosoft Office Excel in jih prikazali v obliki grafov in tabel.

REZULTATI IN RAZPRAVAV anketi je sodelovalo 8 (20%) anketirancev moškega spola in 32 (80%) anketirank ženskega spola.

Povprečna starost anketirancev je bila 31,3 leta. Univerzitetno izobrazbo imata 2 (5%) anketirana, 28(5%) anketiranih jih ima visoko izobrazbo, višjo strokovno izobrazbo imata 2 (5%) anketirana in srednjoizobrazbo 8 (20%) anketiranih. Na delovnem mestu diplomirane medicinske sestre je 33 (82,5%)anketiranih, 7 (17%) anketiranih pa je zdravstvenih tehnikov. Na vprašanje kako zelo pomembna jekomunikacija, je bil povprečen odgovor med 40 (100%) udeleženimi anketiranci (na skali od 1 do 5)4.78, kar pomeni izvrstno oz. zelo pomembno.

Graf 1.

Vir: Anketa, 2013Iz grafa je razvidno, da kar 31 (77,5%) anketirancev vsakodnevno komunicira s pacientom na

mehanski ventilaciji in 9 (22,5%) anketiranih občasno.

367


KOMUNIKACIJA S PACIENTOM NA MEHANSKI VENTILACIJI

COMMUNICATING WITH MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS

Anita Molek, Simona Polenčič

Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Izvleček Zaposleni v zdravstvu imajo veliko stikov z različnimi pacienti, zato je poznavanje učinkovite

komunikacije izrednega pomena. Pomembno je, da medicinska sestra ob prvem srečanju s pacientomupošteva vsa etična načela in človekovo dostojanstvo, ter s tem gradi lastne vrednote. Medicinskesestre imajo stike z različnimi pacienti zato je pomembno, da je pristop k posamezniku individualen ter,da pacienta obravnavamo celostno in pri tem upoštevamo vrste komunikacije. V prispevku bovaprikazali kako pomembna je komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji, predstavili vrstekomunikacije in z anketo ugotovili ali medicinske sestre komunicirajo s pacienti in ali pri izvajanjuterapevtskih in negovalnih postopkov vedno bolniku razložijo pomen in izvedbo ter čas trajanjapostopkov. Predstavili bova rezultate ankete, ki je bila izvedena na Kliničnem oddelku za intenzivnointerno medicino (KOIIM), Kliničnega centra Ljubljana med zaposlenimi v zdravstveni negi.

AbstractHealth sector employees deal with different patients and the knowledge about effective

communication is of the outmost importance. lt is important that nurses, when they first meet a patienttake into account all ethical principles and human dignity, and in this way build their own values. Asnurses meet different patients, it is important that each patient is approached individually andwholesomely, considering types of communication. This paper will present types of communication,the importance of communication with patients on mechanical ventilation and the findings of thesurvey, which was conducted among nurses who work at the Clinical Department of Intensive InternaMedicine (CDllM) at the University Medical Centre Ljubljana. The survey focuses on whether nursescommunicate with patients during nursing and medical treatments, and whether they explain theprocess, the importance and the duration of the treatments.

UVODMnogi pacienti, ki so sprejeti v enoto za intenzivno nego, potrebujejo vzdrževanje dihalnih poti in

mehansko podporo dihanja (1). V intenzivni enoti se vsakodnevno srečujemo s pacienti, ki potrebujejomehansko podporo dihanja katera otežuje samo komunikacijo, zato je komunikacija s takimi pacientizelo pomembno, saj ne vemo koliko nas slišijo. Uspešno komunikacijo s pacienti v intenzivni terapijidosežemo s poglobljenim procesom, ki je značilen za vsako komunikacijo med medicinsko sestro inbolnikom. Na našem oddelku stremimo k temu, da bi bila ohranjena komunikacija ves čas zdravljenja,saj že zaradi vstavljenega tubusa postaja včasih z njimi komunikacija otežena. Poznamo dve vrstikomunikacije, verbalno, to se pravi govorno in pisno ter neverbalno; govorico telesa, osebni predmeti,vonj, otip, prostor in čas ter sodobne komunikacijske naprave (2). Tudi pri nas na KOIIM uporabljamorazno slikovno in črkovno gradivo s katero si pomagamo pri komunikaciji. Pomembna, pa je tuditerapevtska komunikacija, katere značilnost je sprejemanje pacienta in njegove ravni funkcioniranja. Vterapevtski komunikaciji sta pomembni pristnost in spoštovanje, najpomembnejše pri tem pa ječustveni dejavnik, ki pomeni sprejemanje pacienta takšnega, kakršen je (3). Komunikacija je še posebejpomembna v fazi, ko pacient postaja vse manj odvisen od ventilatorja in se zbuja, saj njegovo

366


Na prvo trditev v komunikaciji sem zelo uspešen/a, smo dobili povprečje ocene 3,90. Da jepomembna verbalna (4,32) in neverbalna (4,37) komunikacija nam pove podatek tabele saj rezultatkaže visoka povprečja, kar pomeni, da sta ti dve komunikaciji enako pomembni. Da anketirancipoznajo načine komuniciranja nam pove rezultat anketiranja, saj tudi pri tej trditvi dobimo visokopovprečje ocen kar 4,27. Pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vedno pacientu anketirancirazložijo pomen, izvedbo in čas trajanja postopkov, saj anketiranci odgovorijo z 3,97 povprečjemocene, kar pomeni, da vedno razložijo pomen in vedno preverijo, če je pacient razumel navodila.Anketiranci imajo občutek, da jih pacienti včasih ne razumejo. V nadaljevanju naju je zanimalo, ali jepogovor z bolnikom na mehanski ventilaciji za anketirance prenaporno, in ugotovimo, da ni, saj nam vvečini odgovorijo, da se ne strinjajo oz. dobimo povprečje ocen 2,05. Tovrstno komunikacijopridobivamo z izkušnjami, to nam potrdijo tudi rezultati ankete. Na trditev nisem dovolj vešč/a za tovrstno komunikacijo dobimo najbolj pogost odgovor, da se delno strinjajo s to trditvijo. Z raziskavotudi ugotovimo, da bi si anketiranci želeli dodatno izobraževanje o komunikaciji na tem področju.

Graf 3.

Vir: Anketa, 2013

Med 40 (100%) udeleženimi anketiranci je najbolj pogost odgovor, da bi bila komunikacija zbolnikom na mehanski ventilaciji bolj uspešna in učinkovita, če bi se lahko posvetil/a samo enemupacientu

ZAKLJUČEKS to raziskavo sva ugotovili, da je komunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji zelo pomembna

tako verbalna kot neverbalna v enaki meri. Anketiranci so pri komunikaciji zelo uspešni, saj jekomunikacija s pacientom na mehanski ventilaciji pomembna. S pacienti se je potrebno ves časpogovarjati, saj nikoli ne vemo koliko nas slišijo. Uspešno komunikacijo z bolniki v intenzivni terapijidosežemo s poglobljenim procesom, ki je značilen za vsako komunikacijo med medicinsko sestro inpacientom, že zato, ker je komunikacija otežena že zaradi narave bolezni ter težkega bolnikovegastanja. Ugotovili sva, da anketiranci v večini pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov vednopacientu razložijo pomen, izvedbo in čas trajanja postopkov, kar je izredno pomembno. Delo s takotežkimi pacienti v intenzivni terapiji je včasih naporno in težavno, komunikacija pa zahteva velikoznanja, ker je specifična, zato bi bilo potrebno več izobraževanja na to temo, kar sva ugotovili tudi vnajini raziskavi. Če bi bilo več izobraževanj na temo komunikacije, bi se mogoče zaposleni v zdravstvulažje spopadali z različnimi komunikacijskimi situacijami, ki jih v našem poklicu ne manjka. Ne gre patudi mimo dejstva, da bi bila komunikacija bolj uspešna, če bi se lahko medicinska sestra v enotiintenzivne terapije posvetila samo enemu pacientu, kar nam kažejo tudi rezultati v raziskavi.

369


Graf 2.

Vir: Anketa, 2013Iz grafa je razvidno, da več kot polovica, kar 22 (55%) anketirancev pri komunikaciji uporablja tudi

črkovno in slikovno gradivo in 18 (45%) anketiranih občasno.

Tabela 1.

Vir: Anketa, 2013

368


TRDITEV

Sploh se nestrinjam

1

Delno se nestrinjam

2

Niti se nestrinjam / niti

se strinjam3

Delno sestrinjam

4

Popolnoma sestrinjam

5

f. f.% f. f.% f. f.% f. f.% f. f.%

V komunikaciji sem zelo uspešen/a. 0 0 1 2,5 7 17,5 27 67,5 5 12,5 3,90

Pomembna je verbalna komunikacija. 0 0 1 2,5 4 10 16 40 19 47,5 4,32

Pomembna je neverbalnakomunikacija. 0 0 0 0 5 12,5 15 37,5 20 50 4,37

Poznam načine komuniciranja. 0 0 1 2,5 1 2,5 24 60 14 35 4,27

Pri izvajanju terapevtskih in negovalnihpostopkov vedno pacientu razložimpomen izvedbo in čas trajanjapostopkov.

0 0 4 10 7 17,5 15 37,5 14 35 3,97

Vedno preverim, če je pacient razumelnavodila. 2 5 2 5 10 25 20 50 6 15 3,65

Imam občutek, da me pacienti včasihne razumejo. 0 0 0 0 10 25 22 55 8 20 3,95

Pogovor z bolnikom na mehanskiventilaciji je zame prenaporno. 17 42,5 10 25 7 17,5 6 15 0 0 2,05

Tovrstno komunikacijo pridobivamo zizkušnjami. 0 0 0 0 1 2,5 22 55 17 42,5 4,40

Nisem dovolj vešč/a za to vrstnokomunikacijo. 11 27,5 14 35 9 22,5 5 12,5 1 2,5 2,27

Želel/a bi dodatno izobraževanje okomunikaciji na tem področju 2 5 0 0 10 25 14 35 14 35 3,95

PRVI POSREDOVALEC KOT POMEMBEN DEJAVNIKPREŽIVETJA V NUJNI MEDICINSKI POMOČI

FIRST RESPONDER, AN IMPORTANT FACTOR FOR SURVIVAL INPREHOSPITAL EMERGENCY CARE

Andrej Šmon

Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana

IzvlečekTeoretična izhodišča: Zaradi posledic nenadne srčne smrti v slovenskem prostoru dnevno umre od

pet do šest ljudi. Ob neizvajanju prve pomoči in čakanju na ekipo nujne medicinske pomoči imanenadno oboleli z vsako naslednjo minuto manjšo možnost preživetja. Predvidevali smo, da imajoekipe nujne medicinske pomoči v krajih izven mestnih središč daljše odzivne čase, kar bi lahko rešili zvključevanjem prvih posredovalcev oziroma v tujini imenovanih »first responderjev«. S tem bi se nivopreživetja v oddaljenih krajih bistveno povečal.

Metoda: Podatke smo zbirali iz informacijskega sistema IRIS. Pridobili smo podatke obravnavanihpacientov v ambulanti službe Splošne nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana, vobdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012 na območjih v Medvodah, ki so od Univerzitetnega kliničnegacentra Ljubljana oddaljena 13,8 kilometra.

Rezultati: Analiza zbranih podatkov izmed vseh obravnav je pokazala 61 posredovanj na območjihv Medvodah. Ekipa službe nujne medicinske pomoči je posredovala v povprečju 7,62 krat na mesec.Večinoma so posredovali zaradi internističnih primerov, ki jih je bilo kar 52. Na podlagi danih odzivnihčasov smo ugotovili, da potrebuje prehospitalna ekipa do Medvod v povprečju 16,60 minut.

Razprava: Z uvedbo prvih posredovalcev na prej omenjenem območju bi odzivne čase službe nujnemedicinske pomoči bistveno skrajšali, dvignili bi kakovost oskrbe pacienta in s tem posledično povečalimožnost preživetja.

Ključne besede: nenadna srčna smrt, avtomatični zunanji defibrilator (AED), prvi posredovalec, prvapomoč, nujna medicinska pomoč

AbstractTheoretical background: Every day there are 5 or 6 people who die due to the consequences of

sudden cardiac death in Slovenia. Not giving first aid and waiting for the rescue team result in the factthat the patient has less chances of survival with every passing minute. We assume that the rescueteams outside city centres have longer reaction times, however, we could solve this problem with FirstResponders. In the areas out of the city centres the chances of survival would raise significantly.

Methods: To collect data we used the information system IRIS, used by Emergency Medical Serviceof the Medical Center Ljubljana. The patients who were treated in the Emergency Medical Service of theMedical Center Ljubljana in the term from 1st January, 2012 to 31st August, 2012 were included in thereaserch. Out of these we chose the ones who were treated by the Emergency Medical Service of theMedical Center Ljubljana in the area of Medvode (distance to UKC Ljubljana is 13, 8 km).

Results: In the given term there were 61 cases of rescue intervention in the area of Medvode. Theprehospital emergency team had on average 7.62 cases of intervention per month. Mostly, there wereinternist cases, namely 52. On the bases of given reaction times we found that prehospital emergencyunits need on average 16.60 minutes to arrive to Medvode.

371


LITERATURA1. Higginson R. (2011). The role of the nurse in mechanical ventilation. Br J Nurs. 7;20(21),1341.2. Pajnkihar, M. (1999). Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola.3. Godec Kušter, A. (2004). Komunikacija med bolnikom in operativno medicinsko sestro. V M. Rebernik Milić (ur.)

Perioperativna zdravstvena nega (str. 64-69). Ljubljana : Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, 2004.4. Jankovec, C., Korošec, B. (2005). Obravnava bolnika z akutno dihalno stisko na kliničnem oddelku za intenzivno

interno medicino. V Bručan, A., Gričar, M., Vajd, R. (ur.) Urgentna medicina izbrana poglavja (str. 356-358).Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino.

5. Debeljak, M. (2012). Komunikacija z bolnikom na mehanski ventilaciji. Diplomsko delo, Maribor: Fakulteta zazdravstvene vede, Maribor.

370


obremenitev, kar že poleg pomanjkljivega izvajanja ali neizvajanja prve pomoči s strani očividcev alilaikov predstavlja veliko manjšo možnost preživetja pacienta v srčnem zastoju. Skušali bomo dokazati,da bi lahko odzivne čase zmanjšali z vključevanjem prvih posredovalcev v sistem nujne medicinskepomoči. Slednji bi pred prihodom ekipe SNMP ZD LJ na območju Medvod pristopil k pacientu inuporabil svoj avtomatski zunanji defibrilator (AED) ter vso dodatno opremo, ki je potrebna za kvalitetnoizvajanje kardio-pulmonalnega oživljanja.

REZULTATI Ugotovili smo, da je v prej omenjenem obdobju imela SNMP ZD LJ na območju Medvod skupno 61

intervencij. Najmanj (4) jih je bilo v aprilu, največ (12) pa v mesecu marcu. Povprečje je značalo 7,62intervencije na mesec. Omenili smo samo intervencije, ki so po prioritetnem dispečerstvu obravnavanepod prioriteto 90, kar pomeni, da je intervencija vitalnega pomena in potrebuje izvoz celotne ekipeNMP. Od zajetih intervencij v obdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012 smo ugotovili, da je najkrajši odzivničas znašal 10 minut, najdaljši pa 36 minut. Izračunali smo tudi povprečni odzivni čas vseh 61 intervencij,ki je znašal 16,60 minut. Intervencij, pri katerih je bil odzivni čas nad kritično mejo preživetja (10 minut),je bilo kar 57. Odzivni čas zajema sprejem nujnega klica v SNMP ZD LJ, vezanega preko dispečerjaReševalne postaje UKC LJ od izvoza urgentnega vozila s prehospitalno ekipo do prihoda na krajintervencije. Dispečer reševalne službe dobi nujni klic, vezan preko Regijskega centra za obveščanjeLjubljana (RECO – LJ), kar pomeni večkratno obdelavo enega klica in posledično daljši odzivni čas. Čebi odzivne čase pričeli meriti že ob sprejemu na številko 112, bi bili še daljši, kot pa smo jih prikazali vtej raziskavi.

RAZPRAVA Z opravljeno raziskavo smo prikazali dejansko odzivnost ekipe SNMP ZD LJ na območju Medvod, ki

je od centra Ljubljane oziroma lokacije SNMP ZD LJ (Bohoričeva 4) oddaljena 13,8 kilometra. Ugotovilismo, da so ekipe SNMP ZD LJ kar 57-krat prekoračile obdobje možnosti preživetja (10 minut) pacientaz nenadno srčno smrtjo, zaradi že omenjene predolge razdalje in velike prometne obremenitve. Kotsmo že omenjali, je po nastanku nenadne srčne smrti z vsako nadaljnjo minuto deset odstotkov manjšamožnost preživetja, to pomeni, da ima akutno oboleli po petih minutah samo še petdeset odstotkovmožnosti, da preživi. Prvi posredovalci v Medvodah bi lahko delovali in bili aktivirani na dva načina. Vprvem primeru bi se jih lahko aktiviralo kot celotno skupino preko pozivnikov oziroma tihegaalarmiranja. Po dogovoru z dispečerjem iz Reševalne postaje UKC LJ bi jih aktiviral dispečer RECO LJ. Vdrugem primeru bi se lahko izvajala individualna dežurstva, v katerih bi bil gasilec oziroma prviposredovalec po tedenskem ali mesečnem razporedu v pripravljenosti na domu. Na dan pripravljenostibi tudi dolžil specialno vozilo in bi bil preko mobilnega telefona aktiviran s strani zdravstvenegadispečerja Reševalne postaje UKC LJ. V enoti prvih posredovalcev, ki bi kot organizacijska enota bilaorganizirana v okviru gasilskih društev, bi lahko sodelovali tudi drugi profili, npr. policisti, gorskireševalci, vodniki reševalnih psov, prostovoljci rdečega križa ipd., ki bi imeli popolnoma enaka znanja

373


Discussion: By launching First Responders in the area discussed, the reaction times of prehospitalemergency units would be distinctively shorter. We would raise the quality of medical care andconsequently the chances of survival.

Key words: sudden cardiac death, automated external defibrillator (AED), first responder, first aid,prehospital emergency care

UVOD Nenadna srčna smrt zanesljivo sodi med najstarejše probleme sodobne kardiologije, vendar pa žal

zavedanje o njeni prisotnosti in znanje z njo v zvezi še vedno ni dovolj razširjeno. To velja tako zastrokovno javnost kot laike, ki v obravnavi nenadne smrti pomenijo neprecenljiv oziroma vitalen členverige preživetja (Kenda, 2003, str. 3).

Preživetje bolnikov z nenadnim zastojem srca (NZS) je odvisno od pravočasnega pričetka zunanjemasaže srca (ZMS) in od zgodnje defibrilacije. V idealnih razmerah, kadar jo je mogoče izvesti takoj obNZS, je lahko takojšnja defibrilacija sploh edini in zadosten ukrep za rešitev bolnika. Žal pa se več kotdve tretjini NZS zgodi zunaj zdravstvenih ustanov in večina v okoliščinah, ko zdravstvena ekipa niprisotna, zato moramo pri ukrepanju vedno računati s krajšo ali z daljšo zamudo. Brez pomoči možnostpreživetja vsako minuto pade za približno deset odstotkov. Najboljše možnosti za preživetje imajobolniki, pri katerih je do NZS prišlo zaradi motnje srčnega ritma tipa ventrikularne fibrilacije (Žmavc,Podbregar, Kešpert, 2004, str. 24-25).

Zdravniki pri svojem delu ugotavljajo, da laiki le redko nudijo prvo pomoč. Najpogosteje kličejourgentno ekipo na kraj dogodka, sami pa do prihoda urgentne ekipe počakajo, vendar ne ukrepajo.Pogosto so tudi njihovi postopki popolnoma neustrezni. Vzrok tega so neznanje, strah in negotovost vsituaciji, v kateri še nikoli niso bili. Prva pomoč, ki se jo laiki učijo iz priročnika ali na tečaju, ne ustrezaresničnosti. Ko se laik sooči z resno poškodbo ali nenadnim obolenjem, ga večkrat obide strah inpodvomi v pravilnosti svojega ravnanja. V bojazni, da bi storil kaj narobe, ne naredi nič (Kajba,Podbregar - Berginc, 2000, str. 327).

V sistem mreže enot nujne medicinske pomoči je trenutno vključenih enajst enot tipa PHE, pet enottipa C, osem enot tipa B-okrepljena, triindvajset enot tipa B, deset enot tipa A ter šest enot tipa A2(Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, 2008). Te enote spadajo pod okrilje javnih zdravstvenihzavodov in so nameščene v centru večjih (npr. PHE LJ) in manjših mest ( npr. ZD Šmarje pri Jelšah), karpomeni, da služba nujne medicinske pomoči glede na pestrost terena ne more zagotavljati enakegaodzivnega časa za vse prebivalce v določeni regiji.

Na podlagi prejšnjih navedb je Posavec (2000, str. 653) poudaril pomen usposabljanja in uvajanjatako imenovanih »first responderjev«. Opisuje, da gre za gasilce, policiste in druge laike, ki sousposobljeni za nudenje temeljnih postopkov oživljanja in imajo povsem določena pooblastila zanudenje nujne medicinske pomoči. Ti so na kraju intervencije po navadi prisotni že pred prihodom ekipnujne medicinske pomoči, ki se s tem profesionalno ukvarjajo. Bistveno lahko pripomorejo k večjiuspešnosti intervencije, saj se z njihovo pomočjo dostopni čas v primeru nesreče oziroma kakršne kolidruge intervencije zelo skrajša.

BOLNIKI, MATERIALI, METODENamen raziskave je ugotoviti, kakšna je možnost preživetja pacienta v srčnem zastoju, če deluje v

sistemu nujne medicinske pomoči (NMP) tudi prvi posredovalec. Uporabili smo deskriptivno metodo zretrogradno analizo že obstoječih podatkov. Vzorec so predstavljali vsi pacienti, obravnavani v SNMPZD LJ v obdobju od 1. 1. 2012 do 31. 8. 2012. Izmed teh obravnav smo poiskali posredovanja naobmočjih v Medvodah.

Postopek zbiranja in obdelave podatkov:V informacijskem programu IRIS smo v najdenih intervencijah poiskali odzivne čase službe Splošne

nujne medicinske pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana (SNMP ZDLJ) za obdobje od 1. januarja do 31.avgusta 2012. Kot smo že povedali, smo se osredotočili na intervencije, v katerih je ekipa NMPposredovala na območjih v Medvodah. Izmed izbranih intervencij smo poiskali tudi intervencije, ki sobile izvedene v bližini trinajstih lokacij, kjer so nameščeni AED-ji. Predvidevamo, da so odzivni časi izcentra Ljubljane (Bohoričeva 4), kjer se nahaja SNMP ZD LJ, do območja Medvod velikokrat predolgi(preseženo kritično tveganje za preživetje desetih minut) zaradi daljših razdalj in prometnih

372


Graf 1. Povprečni mesečni odzivni časi SNMP ZD LJ na območju Medvod.

Vir: (Informacijski sistem IRIS v SNMP ZD LJ, 2012)

375


za izvajanje nujne prve pomoči kot gasilci in bi ga vsako leto tudi obnavljali. Kot smo že povedali, bi vkrajih, ki so od mestnih središč in posledično od SNMP precej oddaljeni, z uvedbo enot prvihposredovalcev preživetje pacientov z življenjsko ogrožajočimi stanji drastično povečali.

ZAKLJUČEKOpažamo, da imajo službe nujne medicine pomoči vsako leto vedno večje število intervencij. Kljub

povečanemu obsegu dela so številčno v enaki kadrovski sestavi, če ne celo manjši zaradi novodobnihnačinov varčevanja v javnem sektorju. Uvedba prvih posredovalcev bi bila nedvomno pokazateljizboljševanja našega sistema NMP. Prvi posredovalci ne bodo nadomestili enot nujne medicinskepomoči, lahko pa bodo s svojo pomočjo bistveno skrajšali odzivni čas v oddaljenih krajih ter posledičnodvignili nivo kvalitetne oskrbe obolelega ali poškodovanega pacienta in povečali možnost preživetjaslednjih.

LITERATURA1. Kajba S., Podbregar – Berginc N. Poznavanje temeljnih postopkov oživljanja pri naključno izbranem vzorcu

odraslih prebivalcev celjske občine. In: Bručar A., Gričar M., eds. Urgentna medicina izbrana poglavja 6, Sedmimednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 14.–17. junij 2000. Ljubljana: Slovensko združenje zaurgentno medicino; 2000: 321–329.

2. Kenda M. Predgovor Nenadna srčna smrt, sinkopa in njuna obravnava. In: Kenda M., Fras Z. Nenadna srčna smrt,sinkopa, srčni spodbujevalniki in defibrilatorji, Dvanajsti kardiološki dnevi, Portorož, 28.–29. november 2003.Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije; 2003: 3–4.

3. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list Republike Slovenije št. 106/2008.4. Posavec A. Prometna nesreča na ljubljanski obvoznici in odzivni časi. In Bručar A., Gričar M., eds. Urgentna

medicina izbrana poglavja 6, Sedmi mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 14.–17. junij 2000.Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino; 649–655.

5. Žmavc A., Podbregar A., Kešpert B. Možnosti in pričakovane koristi uporabe polavtomatskih defibrilatorjev naobmočju službe nujne medicinske pomoči Celje. In: Bručar A., Gričar M., Vajd R., eds. Urgentna medicina izbranapoglavja 2004, Enajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, 9.–12. junij 2004. Ljubljana:Slovensko združenje za urgentno medicino; 2004: 24–31.

374


Slika1. Povprečni odzivni časi ekipe SNMP ZD LJ do bližine lokacij, kjer so nameščeni AED-ji..

Vir: (Lastni vir, 2012)

ZASTRUPITVE ZARADI ZAMENJAVE STRUPENIHRASTLIN Z ČEMAŽEM

POISONINGS DUE TO MISIDENTIFCATION BETWEEN ALIUMURSINUM AND SOME POISONOUS PLANTS

Andreja Jurca

Urgentna interna medicina, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 ljubljana

IzvlečekS prihodom pomladi, se vsako leto pojavijo tudi zastrupitve z rastlinami. Pogosto pride do zastrupitve

zaradi zamenjave zdravilnega navadnega čemaža s strupenimi rastlinami kot so jesenski podlesek, belačmerika in šmarnica. Omenjene rastline imajo predvsem pred cvetenjem, zelo podobne podolgovatesuličaste liste, ki neveščega nabiralca zmedejo. Zastrupitve z omenjenimi rastlinami potekajo akutno inso lahko smrtno nevarne.

AbstractEach spring cases of acute poisonings caused by ingestion of presumably edible plants increases.

Most commonly the poisoning occurs due to misidentification of the edible Alium ursinum which caneasily be mistaken for the three common poisonous plant species: Colchicum autumnale, Veratrumalbum or Convallaria majalis. All listed pre-blossoming plants have spear-shaped leaves and aninexperienced gatherer can easily make a mistake. Aciute poisoning due to ingestion of the listedplants can be life threatening.

UVODDo pogostih zastrupitev z strupenimi rastlinami; jesenskim podleskom, belo čmeriko in šmarnico,

pride predvsem pomladi, pred cvetenjem, zaradi podobnih podolgovatih suličastih listov, ki spominjajona liste navadnega čemaža. Po podatkih Centra za zastrupitve, Ljubljanskega kliničnega centra je odomenjenih rastlin največ zastrupitev z jesenskim podleskom, kateri vsebuje strupen alkaloid kolhicin, kipovzroči odpoved ključnih organov in lahko vodi v smrt. Strup vsebuje vsa rastlina, največ ga je vsemenu in čebulici. V celoti sta strupeni tudi bela čmerika zaradi vsebnosti alkaloidov ter šmarnica, kivsebuje strupene heterozide (2).

Navadni čemažLat. Allium ursinum spada v družino lukovk (Alliaceae), raste v senčnih in vlažnih gozdovih, pa tudi v

naseljih vse do goratega sveta. Vsa rastlina diši in ima okus po česnu. Je trajnica s čebulico, katere cvetnastebla so 20-40 cm visoka. Vsi listi so pri tleh, imajo dolge peclje in so široko suličasti (4). Snežno belicvetovi so do 1 cm veliki in združeni v mnogocveten, glavičast kobul. Cveti od aprila do junija (1).

Jesenski podlesekLat. Colchicum autumnale spada v družino podleskovke (Colchicaceae) raste v gozdovih in na

travnikih, predvsem na vlažnem terenu. Čebulasta trajnica, cveti jeseni z dolgim lijastim cvetom, žespomladi pa požene dolge zelene liste, do 25 cm visoko, med katerimi se skrivajo mehurjaste mošnje stemnimi semeni (5). Listi so dolgi, bleščeči, podolgovato suličasti, na obeh koncih zoženi in priostreni(1).

vodo, da odstranimo ostanke rastlin. V večini primerov zastrupitev z rastlinami, zadostujesimptomatično zdravljenje: nadomeščanje izgubljene tekočine, korigeranje acidobaznega inelektrolitičnega neravnovesja, skrb za zadostno oksigenacijo, zdravljenje krčev, nevarnih aritmij,hipotenzije in hipertermije (2).

ZAKLJUČEKVse navedene strupene rastline, so ob zadostni količini in nepravilnem ukrepanju lahko smrtno

nevarne. Zato je potrebna previdnost pri nabiranju rastlin v naravi. Vedno nabiramo samo rastline, ki jihdobro poznamo. Pomembna značilnost, navadnega čemaža je poleg senčnega rastišča, izrazit vonj počesnu, ki ga ostale rastline nimajo. Ob sumu na zastrupitev, pa ne odlašamo s pregledom v urgentniambulanti. Na pregled je priporočljivo odnesti rastlino ali del rastline, ki smo jo zaužili, saj tako olajšamoprepoznavo rastline in omogočimo hitrejše pravilno ukrepanje.

LITERATURA1. Godec R, Šegula P, Banovec T, in sod. Življenje v naravi. Ljubljana: Partizanska knjiga 19722. Jamšek M. Obravnava zastrupitev z rastlinami.V: Zbornik predavanj strokovno srečanje sekcije medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov urgentne medicine Slovenije, Kranjska gora, oktober 20003. Košnik M, Andoljšek D, Lož G. Interna medicina: Ljubljana: Littera picta: Slovensko medicinsko društvo, 20114. Poler A. Nabiramo zdravilne rastline. Ljubljana: ČZD Kmečki glas, 20055. Poler A. Nabiramo zdravilne rastline 2. Ljubljana: ČZD Kmečki glas, 20076. www.ktf.si (20.5.2013)

377


Bela čmerikaLat. Veratrum album spada v družino lilijevke (Liliaceae) je razžirjena po vsej Sloveniji in raste na

vlažnih travikih, močvirjih in ob izvirih, predvsem v gorskih predelih. Je zelnata trajnica, visoka od 50-150 cm, s pokončnim, olistanim in gosto dlakavim steblom. Listi so široko elipsasti do suličasti, vzdolžnonagubani, spodaj dlakavi, zgoraj goli. Cveti od junija do avgusta. Cvetovi so zunaj zelenkasti, znotraj beliin združeni v do 60 cm dolga dlakava, sestavljena socvetja. Listi so čvrsti z močnimi, vzporednimi,vzdolžnimi gubam (1).

ŠmarnicaLat. Convallaria majalis spada v družino šmarničevk (Convallaria majalis) razširjena je po vsej Sloveniji

in raste v svetlih gozdovih in na grmovnatih pobočjih, pa tudi na vrtovih od nižine do visokih hribov, nasvetlejših mestih. Je zelena trajnica s plazečo koreniko, iz katere požene do 20 cm visoko, neolistanosteblo. Lista sta pritlična, dolgopecljata,elipsasto suličasta(1). Proti vrhu so na kratkih pecljih nanizanibeli kimajoči cvetovi, ki lepo dišijo. Kasneje se iz cvetov razvijejo rdeče jagode (5).

Primerjava

Tabela 1.

ZASTRUPITEVZastrupitev z jesenskim podleskom poteka v treh fazah. Prva faza, 2 do 12 ur po zastrupitvi bolniku

postane slabo, bruha in ima bolečine v trebuhu ter hudo drisko, ki je lahko krvava. Druga faza, 24 do 72ur po zastrupitvi pride do okvar srca, jeter, ledvic, trebušne slinavke in pljuč. Tretja faza, po 4 do 5 dnehse zaradi zavrtosti kostnega mozga zniža število belih krvnih celic in število ploščic, zato se povečanevarnost za okužbe in krvavitve (6). Znaki zastrupitve z belo čmeriko so poleg slabosti, bruhanja inbolečin v trebuhu še znojenje, hipotenzija, aritmije, omotica, krči v najhujših primerih pa nezavest insmrt (2). Zastrupitev z šmarnico povzroči pekočo bolečino v ustih, slabost, bruhanje, drisko, omotico teraritmije kot so bradikardija in motnje atrioventrikularnega prevajanja (3).

Diagnozo zdravnik postavi na podlagi opisa rastline (anamneze) in kliničnega pregleda. Zastrupitevpotrdimo z prepoznavo rastline ali dela rastline. Nevarne učinkovine lahko najdemo tudi z analizo krviin urina (2).

Ker se klinično stanje zastrupljenca lahko hitro spremeni, moramo poskrbeti za stalen nadzor invzdrževanje vitalnih funkcij. Uporabimo pulzno oksimetrijo in EKG monitorizacijo. Prizadeti osebiodvzamemo vzorec krvi za laboratorijske preiskave ter nastavimo intravenski kanal, za infuzijo inaplikacijo zdravil (2).

V primeru zaužitja strupene rastline izperemo želodec, damo aktivno oglje in če zastrupljenec še niodvajal blata oz. nima driske, salinično odvajalo. Pri majhnih otrocih pregledamo usta in jih izperemo z

376


NAVADNI ČEMAŽ JESENSKI PODLESEK BELA ČMERIKA ŠMARNICA

RASTIŠČE senčni in vlažni gozd vlažni gozd in travnik vlažni travnik, močvirje,izviri

svetlejši gozd, podgrmovjem,travnata mesta

PODZEMNI DEL enojna, ozka, vitka, belo-rumena 10-20 cm čebuljasti gomolj korenina plazeča korenika

STEBLO 20-40 cm visoko kratko podzemno steblo pokončno, olistano, gostodlakavo 20 cm visoko neolistano

LIST široko suličasti, dolgi peclji podolgovato suličasti,zoženi priostreni

široko elipsasti do suličasti,vzdolžno nagubani, spodajdlakavi, zgoraj goli

pritlična,dolgopecljata,elipsastosuličasta

CVETsnežno beli, do 1 cm velikiin združeni v mnogocveten,glavičast kobul

jeseni, do 25 cm dolg, lijastcvet, svetlo vijolične barve

zunaj zelenkasti, znotrajbeli in združeni v do 60 cmdolga dlakava, sestavljenasocvetja

na kratkih pecljih nanizanibeli kimajoči cvetovi

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA OB ZASTRUPITVI Z GOBAMI

NURSING CARE AT MUSHROOM POISONING

Lučka Aščić


IzvlečekVsako leto, v času gobarske sezone, se poveča število bolnikov na Centru za zastrupitve. Zastrupitev

je najpogosteje posledica zamenjave užitih gob z neužitnimi oz. strupenimi. V času bolnišnične oskrbeimajo poleg lečečih zdravnikov pomembno vlogo in naloge tudi medicinske sestre. Namen članka jepredstaviti splošne značilnosti zastrupitev z gobami, ter vlogo medicinske sestre v zdravstveni ekipi inpri negi bolnika v primeru zastrupitve z gobami. Posebej je izpostavljena obravnava zastrupitve zzeleno mušnico, ki je najbolj strupena goba v naših krajih.

AbstractEvery year in autumn the number of patients at the Poisoning Centre at UKC Ljubljana increases.

Poisoning is most often a result of confusion between edible and non-edible, toxic mushrooms. At thetime, nursing care plays an important role during health treatment. The purpose of this article is topresent the general characteristics of mushroom poisoning and the role of nurses in the health careteam during the treatment of mushroom poisoning. In the Article poisoning with a Death Cap isephasized, which is the most deadly mushroom in our region.

UVODV času gobarske sezone, ko so gobe pogosto na jedilniku, se poveča tudi število ljudi, ki poleg užitnih,

zaužijejo tudi strupene gobe in zaradi zastrupitve potrebujejo bolnišnično oskrbo. Od 1976 donovembra 2005 so na Centru za zastrupitve med 323 zastrupljenci z gobami zdravili 77 zastrupljencevz zeleno mušnico, 7 bolnikov je umrlo. Od leta 1996 ne beležimo smrti zaradi zastrupitve z zelenomušnico, pri eni bolnici je bila leta 1998 uspešno napravljena presaditev jeter (11). Največ zastrupitev zgobami se zgodi zaradi zamenjave užitnih gob z neužitnimi oz. strupenimi. Težave, ki se pojavijo pozaužitju gob niso vedno posledica zastrupitve, saj so gobe nasplošno težko prebavljive in tudi užitnegobe lahko povzročijo težave še zlasti pri ljudeh s predpisanimi dietami, starejših ljudeh in otrocih. Vprimeru suma na zastrupitev z gobami je potrebno ukrepati hitro in pravilno. Medicinske sestre imajopomembno vlogo tako pri nudenju nujne pomoči kot tudi pri nadaljnjem bolnišničnem zdravljenju.

UČINKI TOKSINOVGobe vsebujejo različne toksine, ki lahko že v majhnih količinah povzročijo v človeškem organizmu

različne učinke, ki segajo od prebavnih motenj pa vse do smrti pri najhujših zastrupitvah z zelenomušnico (2). Vzrok za zastrupitev je najpogosteje zamenjava strupene gobe z užitno zaradi navideznepodobnosti v barvi in morfologiji. V naših krajih raste približno 200 vrst užitnih in nekaj desetin bolj alimanj strupenih gob (5).

Zastrupitve z gobami razvrščamo glede na klinično sliko oziroma značilne simptome v različnesindrome, ki so večinoma poimenovani po toksinih, ki jih določena skupina gob vsebuje. Vedetimoramo, da lahko različne vrste gob vsebujejo iste toksine, npr. amatoksine dobimo v mušnicah(Amanite), dežničkih (Lepiota), kučmicah (Galerina) in luskinčkih (Pholiotina) in ne le v zeleni mušnici (A.phalloides). V primerih, ko toksične učinkovine še niso dovolj poznane je sindrom poimenovan po

378


vodilnih znakih oz. simptomih (npr. gastrointestinalni sindrom pri zaužitju številnih drugih gob, kipovzročajo le slabost, bruhanje in drisko) (11). Na stopnjo zastrupitve vplivajo tudi količina zaužitih gob,geografsko območje na katerem je goba zrasla, način priprave in odziv posameznega človeškegaorganizma na toksine (2).

Tabela 1. Sindromi pri zastrupitvah z gobami Vir: Šarc, 40. podiplomski seminar klinične toksikologije, Ljubljana 2012 (9).

379


SINDROMI zastrupitve inGOBE, ki jo povzročajo MEHANIZEM TOKSIČNOSTI SIMPTOMI ZDRAVLJENJE

AMATOKSINSKIzelena mušnica (Amanitaphalloides)pomladanska m. (Amanitaverna)koničasta m. (Amanitavirosa)dežnički (Lepiote)kučmice (Galerine )luskinčki (Pholiotine)

amatoksini: odloženodelovanje za 16 – 24 ur, (vezavana RNA polimerazo v jetrih →ni sinteze proteinov → jetrnanekroza)

falotoksini in virotoksini:(inhibicija aktinske polimeraze→ oslabljena funkcija celičnemembrane → zgodnja GITsimptomatika)

1. obdobje (6 – 24 h):slabost, bruhanje, driska

2.obdobje (24 – 48 h):klinično latentnalab. : ↑AST,ALT,LDH,INR

3.obdobje (3. – 6. dan):zlatenica, hemoragična diateza,hipoglikemija, ↑NH3, bolečinepod DRL, hepatičnaencefalopatija,ledvična odpoved, srčna dekompenzacija

- izpiranje želodca - plazmafereza/ hemoperfuzija(ne, če

je >6h od zavžitja) - aktivno oglje:1g/kg t.m., nato

10g/4-6h tri dni- salinično odvajalo (če nima driske)- infuzije glukosalinične raztopine,

parenteralna prehrana- vzdrževanje dobre diureze- silibinin ali kristalni penicilin- sveže zmrznjena plazma (pri PČ pod

20%)- pri hiperamoniemiji oz. znakih

hepatične encefalopatije laktuloza,neomicin

- druga simptomatična terapija- presaditev jeter

ORELANINSKIkoprenke (Cortinarius) poljska k. (Cortinariusorellanus)

orelin, orelanin: (intersticijskinefritis, poškodba tubulov →ledvična insuficienca)

3. – 17. dan:slabost, napenjanje, utrujenost,žeja, suhe sluznice, poliurija,mrzlica brez ↑TT, bolečine vledjih, sklepih in mišicah,ledvična odpoved, anurija

- simptomatično

GIROMITRINSKIpomladanski hrček (Gyromitra esculenta)

giromitrin �monometilhidrazin:(kompetitivna inhibicijakoencima piridoksin fosfata in stem številnih encimskihsistemov)

6 – 12 h:slabost, bruhanje, driska,hemoliza, hemoglobinurija,ledvična odpoved, utrujenost,glavobol, krči, delirij, nezavest

- dekontaminacija- simptomatično- ev. piridoksin hidroklorid

IBOTENSKIpegasta mušnica (Amanitapantherina) rdeča mušnica (Amanitamuscaria)

ibotenska kislina �muscimol: (stimulacija GABA)

0,5 – 2 h:evforija, vrtoglavost, omotica,zmedenost, halucinacije,depersonalizacija, tonično-klonični krči, retrogradnaamnezija

- dekontaminacija- simptomatično

MUSKARINSKI razcepljenke (Inocybe)livke (Clitocybe)

muskarin: (vezava naacetilholinske receptorje →vpliv na parasimpatičnivegetativni ŽS)

0,5 – 2 h:slinjenje, znojenje, solzenje,mioza, kolike, driska, dispneja,bradikardija

- dekontaminacija- atropin- simptomatično

KOPRINSKI tintnice (Coprinus)

koprin �aminociklopropanol: (vezava na acetaldehid. dehidrog. →

koncentracija acetaldehida)

0,5 – 2 h:disulfiramska reakcija obprisotnosti alkohola v krvi (0.15prom.)


Največ smrtno nevarnih zastrupitev, tako v Evropi kot pri nas, nastopi po zaužitju zelene mušnice, kijo ljudje najpogosteje zamenjajo za kukmake, cigančke ali dežničke (4). Prvi simptomi zastrupitve zzeleno mušnico se običajno pojavijo šele 6 do 24 ur po zaužitju: slabost, bruhanje, driska, bolečine vtrebuhu, kar hitro privede do izsušitve z vsemi posledicami. Ob rehidraciji in simptomatičnemzdravljenju se težave lahko umirijo že prvi dan, nato je bolnik dan ali dva razmeroma brez težav (latentniinterval). V tem času laboratorijsko že lahko ugotovimo porast aktivnosti transaminaz, laktatnedehidrogenaze in podaljšan protrombinski čas. Šele 2 do 3 dni po zaužitju se pokaže klinična slikajetrne okvare: zlatenica, hemoragična diateza, hipoglikemija, bolečine pod desnim rebrnim lokom,porast amoniaka v serumu in razvoj hepatične encefalopatije z motnjami zavesti do kome. V hujšihprimerih pride tudi do ledvične odpovedi; prizadetost živčnega in kardiovaskularnega sistema jerazlično izražena in ni specifična za amatoksine. Okvarijo se lahko tudi celice trebušne slinavke,nadledvičnih žlez in testisov (10, 11).

Prvi pogoj za uspešno zdravljenje zastrupitve je temeljita odstranitev ostankov zelene mušnice izprebavil; če bruhanje ni bilo izdatno, izperemo želodec. Izpirek shranimo za morebitno analizo trosov.Pomembna je tudi adsorpcija na aktivno oglje, ki ga dajemo vsakih 2 do 6 ur prve dva dni za prekiniteventerohepatičnega obtoka amanitina. Kot antidot uporabljamo silibinin (5 mg/kg telesne mase na 6 ur);kristalni penicilin (500.000 i.e./kg na dan) uporabimo le, če nimamo oziroma dokler nimamo na voljosilibinina. Oba kompetitivno zavirata privzem amanitina v jetrne celice, penicilin ima v visokih odmerkihveč neželenih učinkov. Fosirana diureza, HP, hemofiltracija ali HD niso učinkovite. Pri grozeči dokončniodpovedi jeter pravočasno sprožimo postopek za morebitno transplantacijo jeter. Pregledati moramotudi vse tiste, ki so jedli enake gobe, čeprav morebiti še nimajo nobenih težav (11).

Praviloma hospitaliziramo vse bolnike pri katerih utemeljeno sumimo na zastrupitev z zelenomušnico in njej sorodnimi gobami ter bolnike s hudimi prebavnimi težavami oziroma zapleti pozaužitju gob.

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI ZASTRUPITVI Z GOBAMIMedicinske sestre sodelujejo pri obravnavi vseh vrst intoksikacij od samega začetka zdravstvenega

postopka, od sprejema bolnika in diagnosticiranja njegovega zdravstvenega stanja. Zastrupitve zakutnimi zastrupitvami so v zdravstvenem sistemu pogoste, zastrupitve z gobami pa zasedajo polegzastrupitev z zdravili, alkoholom in drogami, četrto mesto. Posledično je potrebno, neprestanodopolnjevanje znanja medicinskih sester s področja posameznih vrst zastrupitev (7). Medicinske sestreimajo pri obravnavi bolnikov z akutnimi zastrupitvami pomembno vlogo, ker poleg sodelovanja v

380


SINDROMI zastrupitve inGOBE, ki jo povzročajo MEHANIZEM TOKSIČNOSTI SIMPTOMI ZDRAVLJENJE

PSILOCIBINSKIkoničasta gologlavka(Psilocybasemilanceata)

Psilocibin, psilocin:(halucinogena indola, kidelujeta na CŽS)

0,5 – 1 h:glavobol,ataksija, hiperkinezja,halucinacije, krči,, vrtoglavica,midriaza, tahikardija, good /bad trip


GASTROINTESTINALNIrdečelistke (Entoloma), kolobarnice (Tricholoma),gobani (Boletus), grive (Ramaria), golobice (Rusula) ,...

triterpini in drugi pretežno šeneidentificirani strupi, kidelujejo na prebavni trakt

0,5 – 4 h: slabost, bruhanje,driska


INDIGESTIVNI

- neustrezno pripravljene užitneoz. pogojno užitne gobe

- sekundarno strupene gobe- alergije na mikroproteine

1 – 24 h: slabost, bruhanje,driska

- dekontaminacija- simptomatsko

diagnostično-terapevtskem programu ugotavljajo pri bolnikih potrebe v zdravstveni negi, jonačrtujejo, izvajajo in vrednotijo (1).

Pri zastrupitvi z gobami, gre za akutno zastrupljenega bolnika in sprejemanje ustreznih ukrepov jeključnega pomena. Ustrezni ukrepi in njihovo pravilno zaporedje na mestu zastrupitve ter medprevozom v bolnišnico lahko občutno vplivajo na smrtnost, posledice in skrajšajo čas zdravljenja vbolnišnici (4). Za ustrezno obravnavo zastrupitve z gobami je najprej potrebna identifikacija zaužitihgob, pri čemer si pomagamo z opisom gobe, identifikacijio s pomočjo slik, včasih je potrebna tudipomoč mikologa. Pri zastrupitvah z gobami izvajamo tudi naslednje ukrepe:

- izpiranje želodca;- apliciranje aktivnega oglja;- vstavljanje intravenske kanile in odvzem krvi za biokemične preiskave;- infuzije glukosalinične raztopine;- dajanje antidota;- presaditev jeter ali ledvic (in dializa) ob odpovedi (6).Ugotavljamo, da lahko vlogo medicinske sestre pri zastrupitvah z gobami razdelimo na njeno vlogo

pri dajanju prve pomoči zastrupljencu v urgentnem primeru na terenu in na vlogo medicinske sestre vbolnišnici pri izvajanju zdravljenja. Navadno je vodja urgentne ekipe zdravnik, medicinska sestra pa vekipi izvaja strokovno pomoč. Vsekakor je pomembno in priporočljivo, da ima medicinska sestra vprimeru akutnih zastrupitev dobro dodatno znanje iz toksikologije, saj lahko s strokovnim znanjemnudi dobro strokovno oporo zdravniku.

Medicinska sestra v fazi vzpostavitve in vzdrževanja osnovnih življenjskih funkcij sodeluje zzdravnikom in mu zaradi pomembnosti hitrega posega podaja medicinsko opremo, s katerozastrupljencu zdravstvena ekipa vzdržuje osnovne življenjske funkcije. S svojim znanjem inopazovanjem opozarja zdravnika na simptome in pomaga pri transportu bolnika v urgentno vozilo. Vfazi medicinske oskrbe v bolnišnici ima medicinska sestra pomembno vlogo pri opazovanju vitalnihživljenjskih funkcij zastrupljenca, dajanju antidota in opazovanju zaradi lažje določitve točnih toksinovje potrebno navezati stike z bolnikom bližnjimi osebami, da se ugotovi katero gobo je zaužil ter sepridobijo informacije, na podlagi katerih se zagotovi učinkovito zdravljenje. Ob tem medicinska sestravodi vso strokovno dokumentacijo.

ZAKLJUČEKZastrupitve z gobami so v času gobarske sezone pogoste. Največ zastrupitev se zgodi zaradi

zamenjave užitnih gob z neužitnimi. V praksi se največkrat srečujemo z gastrointestinalnim sindromom,ki ga lahko le s skrbno zbranimi anamnestičnimi podatki in poskusom identifikacije zaužitih gobrazločimo od življenjsko nevarnega amatoksinskega sindroma. Zaključimo lahko, da je bistvenegapomena pri zastrupljencu z zeleno mušnico, pravočasno in pravilno ukrepanje. Vloga medicinske sestreje pri obravnavi dela z zastrupljencem zelo pomembna, saj medicinske sestre sodelujejo tako vurgentnih ekipah na terenu, kakor tudi pri nadaljnjem zdravljenju zastrupljenca v bolnišnici. Pri temmora imeti poleg znanja protokola za ukrepanje tudi znanje prepoznavanja simptomov in določanjastrupene snovi, kakor tudi znanje za ukrepanje ob izvajanju zdravljenja.

LITERATURA1. Brvar M (2002). Zdravstvena nega pri bolnikih z akutnimi zastrupitvami. V: Povezovanje – naša prednost in

priložnost: zbornik predavanj: (strokovni seminar) 17.- 19. oktober 2002. Ljubljana: Zbornica zdravstvene negeSlovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovne sekcije, ki delujejo napodročju internističnih strok, 57-60.

2. Horowitz B Z (2013). Mushroom Toxicity. Oregon: Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/167398-overview <17. 05. 2013>.

3. Jamšek M (2002). Zastrupitev z gobami. V: Povezovanje – naša prednost in priložnost: zbornik predavanj:(strokovni seminar) 17.- 19. oktober 2002. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije – Zveza društevmedicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Strokovne sekcije, ki delujejo na področju internističnihstrok, 52 – 56.

4. Kirbiš S, Sinkovič A (2009). Zastrupitev z gobami. Med Razgl 48 (1-2): 137-1435. Možina M. Diagnostika in zdravljenje akutne zastrupitve. Med Razgl. 2009 48 (1-2): 3-18.

381


SLOVENSKE STRUPENE KAČE IN NUDENJE MEDICINSKEPOMOČI PO NJIHOVEM UGRIZU

SLOVENIAN VENOMOUS SNAKES AND PROVIDING MEDICALASSISTANCE AFTER THEIR BITES

Alisa Talič

Urgentna interna medicina, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

IzvlečekNa svetu obstaja 20 družin kač. Od skupno 3.125 vrst kač jih je približno petina strupenih. V Sloveniji

živijo kače dveh redov: nestrupene kače, ki spadajo v družino gožev ( lat. Colubridae) in strupene kačeiz družine gadov ( lat.Viperidae ). Kače se med sabo ločijo po telesnih značilnostih, kot so oblika glave,barva in dolžina. Na Centru za zastrupitve je od 1999 do 2008 prejelo pomoč 39 žrtev ugrizov. Ko pridedo ugriza kače prizadeti ud imobiliziramo in čimprej poiščemo nujno medicinsko pomoč. Najpogostejšilokalni znaki, ki se pojavijo so poleg ugrizne rane, napredujoča oteklina, podplutba in bolečina.Sistemski znaki pa so: prebavne težave, padec krvnega tlaka, šok, težave z dihanjem, obtočili in srcemter živčevjem, ki pa se lahko pojavijo tudi z zakasnitvijo do nekaj ur. Ugrize kač zdravimo simptomatsko:lajšanje bolečine, , dodajamo intravenozne tekočine. Antiserum apliciramo pri hudo izraženih lokalnihznakih ali sistemskih znakih, ki se ne popravijo po začetnih ukrepih .. Pogosteje se zanj odločimo tudipri posebej ogroženih skupinah prizadetih: otrocih ali nosečnicah.

AbstractIn the world there are 20 families of snakes. Of 3.125 snake species, about one-fifth is toxic. In

Slovenia we have nonvenomous snakes of Colubridae family and venomous snakes which belong toViperidae family. Thirty – nine victims of snake bites were treated at Poison Control Center during theperiod between 1999 and 2008 . The most common local symptoms that occur after the poisonoussnake bite are: bite wound, progressive swelling, bruising and pain. Systemic signs of envenomationare: gastrointestinal problems, drop in blood pressure, shock, difficulty breathing, cardio -circulatoryand nervous system symptoms: The symptoms may occur with a delay of a few hours. Snake bites aretreated symptomatically with pain relief , and intravenous fluids. Antiserum is administered to victimswith severe local signs or with treatment - resistant systemic signs, and is used more frequently in high-risk victims, e.g. children and pregnant women.

UVODKače so bitja, ki nam pogled nanje “požene kri po žilah” morda zaradi njihovega načina gibanja ali pa

samo zaradi misli, da so nam nevarne. Zelo veliko ljudi razvije fobijo do kač že v otroštvu, kar pa ninujno, da je racionalni strah saj o kačah krožijo nadvse srhljive zgodbe. Seveda pa obstajajo tudifanatiki, ki kače obožujejo in jih imajo za hišne ljubljenčke kot nekdo drug npr. psa. Odvisno tudi odkulture, v nekaterih državah kače obožujejo. V Sloveniji imamo tri vrste strupenih kač, ki nam nepovzročajo toliko preglavic, saj kače v nekaterih državah že z enim samim ugrizom lahko usmrtijočloveka. Strahu se lahko otresemo tako, da spoznamo naše kače, da jih ločimo katere so človekunevarne in katere ne, saj je v vsakdanjem svetu veliko več nevarnih stvari, ki so nam škodljive kotmogoče srečanje s kačo.

383


6. Poler A (2012). Podobne strupene in užitne gobe. Maribor. http://www.gobe.si/Gobe/StrupeneGobeRazlika <17.05. 2013>.

7. Purkart M (2008). Sprejem otrok po zastrupitvi na pediatrično kliniko. V: Mednarodni simpozij o urgentnimedicini: izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 360-364.

8. Rkman M (2011). Zdravstvena nega bolnikov pri akutnih in kroničnih zastrupitvah. Diplomsko delo. Maribor:Fakulteta za zdravstvene vede.

9. Šarc L. Seminarsko gradivo: XL. podiplomski seminar klinične toksikologije, Ljubljana, 2012.10. Jamšek M, Šarc L, Grenc D, Overview of Amanita phalloides poisoning treatment in PCC Ljubljana in the last 30

years. Clin. toxicol., 2006, letn. 44, št. 4, str. 514.11. Šarc L, Gričar M, Bunc M. Amatoksinski in gastrointestinalni sindrom - razločevaje in zdravljenje = Amatoxin

syndrome and gastrointestinal syndrome - differential diagnosis and treatment. V: BRUČAN, Andrej (ur.), GRIČAR,Marko (ur.). Urgentna medicina : izbrana poglavja 5 : zbornik : selected topics 5 : proceedings. Ljubljana:Slovensko združenje za urgentno medicino: = Slovenian Society for Emergency Medicine, 1999, str. 267-271.

382


med 60 cm in 70 cm, zelo redko doseže tudi 85 cm. Na glavi ima liso v obliki črke X ali V. Glavaje prekritas tremi večjimi luskami. Telo je navadno sive barve, na hrbtu pa lahko vidimo cik-cakasti vzorec. Znaniso tudi popolnoma črni osebki. Prehranjuje se z malimi sesalci, pticami in dvoživkami. Je živoroden. (slika 2)

Modras (Vipera ammodytes) živi na skalnatih in prisojnih območjih, v grmičevju, na travnikih ingozdnih obronkih. V Sloveniji je najbolj razširjena kača. Z izjemo Prekmurja je razširjen po vsej državi.Zraste do 80cm, zelo redko doseže velikost 1metra. Lahko je sive, rjave ali rdečkaste barve. Vzorec nahrbtu je spremenljiv, na koncu gobčka pa ima značilen rožiček, ki ga ostale kače nimajo. Aktiven jepreko dneva, lovi po mraku. Prehranjuje se s kuščarji, pticami in malimi sesalci. ( slika 1)

Laški gad (Vipera aspis) njegov življenjski prostor sega do 3000 m nadmorske višine. V Sloveniji živi lena območju Breginjskega kota. Najraje se zadržuje na suhih, toplih in prisojnih območjih, na travnikih,obronkih gozdov in gozdnih jasah. Samci zrastejo do približno 85 cm, samice pa zelo redko do 75 cm.Zaradi gobčka, ki je privihnjen navzgor, ni pa izrazit kot pri modrasu, je znan tudi po imenu rilčasti gad.Znani so po različnih barvah od svetlo rjave, sive, opečnate, oranžne in slamnato rumene primerke,najdemo pa tudi popolnoma črne primerke.. V toplih dnevih je aktiven predvsem v mraku in ponoči, vhladnih pa podnevi. Prehranjuje se s kuščarji in majhnimi sesalci.( slika 3)

EPIDEMIOLOGIJA KAČJIH UGRIZOVLetno se na svetu, zgodi približno 5 milijonov ugrizov kač. V Indiji letno zabeležijo približno 12.000

smrtnih primerov, v vsem svetu približno 40.000. Po podatkih registra Centra za zastrupitve v UKC, jebilo od leta 1999 – 2008 zabeleženih 39 ugrizov. Od teh je večina povzročiteljev ostala neidentificirana(18 kač), 10 jih je pripadalo gadom, 7 modrasom ter 4 nestrupenim kačam iz družine gožev.

Glede na spol žrtev ugrizov, ni bilo pomembnih razlik med moškimi in ženskami. Kar 15 prizadetih(38%) je bilo otrok starih pod petnajst let. Najbolj pogosto so bili prizadeti udi,18-krat roka (46%) in 12-

385


ZANIMIVOST KAČKače ( lat. Serpens ) so mesojede živali, plazilci brez okončin. Uvrščamo jih v razred kuščarjev kar se

pomeni, da so v sorodu s kuščarji, krokodili in želvami. Znanih je približno 3.150 vrst kač združenih v 456rodov. So hladnokrvne, večina izlega jajca. Njihovo telo preraščajo luske, oblika telesa pa je prilagojenaza plazenje v luknje. Imajo od 200 do 400 vretenc in samo eno delujoče pljučno krilo. V čeljusti imajomnogo več sklepov kot druge živali kar jim omogoča požiranje celega plena. S izmeničnimiztegovanjem razcepljenega jezika in potiskanjem v parni odprtini Jacobsonovega organa v ustihzaznavajo kemične delce v zraku – vonj.

Luske prekrivajo celo telo. Luske na trebuhu so bolj hrapave in jim pomagajo pri oprijemanjupodlage, sicer je pa kača na otip gladka in suha. Preko oči ima prozorne luske, kar je tudi razlog da imajovedno odprte oči. Kače se levijo, s tem se znebijo stare kože in zajedalcev ( klopi, pršice ). Levitevomogoča tudi rast, kar pa ni tako enostavno saj so luske del kože zato jih mora odvreči vse hkrati, skupajz vrhnjico.

So izključno mesojede živali in pogoltnejo cel plen. Hranijo se z malimi sesalci (miši ), ptiči innjihovimi jajci, ribami, polži in žuželkami. Ker večina kač ni strupenih ubijajo plen na različne načine,najpogosteje z ovijanjem okrog plena do njegove zadušitve. Strupene kače pa so sposobne razviti strup(mešanica, vode, proteinov, polipeptidov, aminokislin, ogljiikovodikov, nukleozidov in sestavin vsledovih), ki je mešanica različnih toksinov, in ga izločajo modificirane žleze slinavke. Odpirajo se skozitemu prilagojene zobe - strupnike, ki imajo lahko samo žleb za stekanje ali pri naprednejših vrstah kanalskozi zob.

V Sloveniji je 11 kač, od tega so tri strupenjače. Nestrupene kače spadajo v družino gožev (lat.Colubridae), strupenjače sodijo v družino gadov ( lat. Viperidae ). Strupene kače imajo žleze strupnice (obušesni parotidni slinavki), obdane z mišično ovojnico. Njuni izvodili se končata na bazi cevastihstrupnikov, ki sta povsem spredaj v majhni zgornji čeljusti. Strupnika sta dolga približno od 2 – 5mm,lahko pa dosežeta tudi 10mm. Strupnika, ki se poškodujeta nadomestijo novi zdravi zobje. Strupnika senahajata v posebni ovojnici , ki jih obdaja tudi mišica, tik pred ugrizom pa se zravnata. Izločanje strupanadzorujejo z pritiskom na mišice, navadno naj ne bi izločile več kot 10% strupa. Obstajajo pa tudi takoimenovani suhi ugrizi, takrat pa kača ne izpusti strupa. (Tabela 1 )

Slovenske strupene kače ločimo od nestrupenih po tem, da imajo bolj kratko in čokato telo, širokotrikotno glavo, zenici sta špranjasti in pokončni, glava je prekrita z manjšimi luskami lahko pa so tudi dotri večje luske. Pri modrasu lahko opazimo značilen rožiček na koncu glave. Nestrupene kače pa imajotanko dolgo telo in rep, glava je bolj okroglaste oblike prekrita z številnimi večjimi luskami, zenici staokrogli. (slika 1, 2,3 )

Tabela 1. Slovenske kače.

PREDSTAVNIKI STRUPENIH KAČNavadni gad (lat. Vipera berus) živi v hladnejših območjih z velikimi temperaturnimi spremembami

med dnevom in nočjo. Rad se zadržuje na sončnih področjih. Svoje telo splošči tako, da sonce zajamevečji del telesa. Najdemo ga na močvirnatih tleh, planinskih poteh, barjih, jasah, pašnikih. V Sloveniji ganajdemo v Julijskih in Kamniških Alpah, Karavankah, Trnovskem gozdu, Javorniku in Snežniku. Zraste

384


Goži ( lat. Colubridae) gadov (lat.Viperidae)

navadni gož (Zamenis longissimus ) modras (Vipera ammodytes)

progasti gož (Elaphe quatuorlineata ) navadni gad (Vipera berus)

belouš ka (Natrix natrix ) rilčasti gad (Vipera aspis)

mačjeoka (telescopus fallax )

belica (Coluber gemonensis )

črnica (Hierophis viridiflavus )

kobranka (Natrix tessellata )

smokulja (Coronella austriaca )

Slika 1

Slika 3

Slika 2

Pri laboratorijskem odvzemu se odločamo za tiste preiskave, ki nam pomagajo pri oceni težezastrupitve, to so: hemogram, elektroliti v serumu, kreatin-kinaza, troponin, analiza urina, testikoagulacije in plinska analiza.

Preverimo tudi cepilni status poškodovanega in po potrebi obnovimo cepljenje proti tetanusu.Zelo uspešno je zdravljenje z antiserumom, ki skrajša trajanje zdravljenja in prepreči nadaljnje

komplikacije, seveda pa ni povsem brez stranskih učinkov. Zelo znano je da se antiserum pridobiva izprečiščenega seruma imuniziranih konj. V Sloveniji razpolagamo z antiserumom »Viper venomantiserum, European (equine)« zagrebškega Imunološkega inštituta. Ker je polivalenten, za njegovoaplikacijo ni nujna prepoznava kače.

Antiserum uporabimo pri hudih lokalnih in sistemskih znakih, kadar pa indikacija ni povsemnedvoumna, si pomagamo tudi z laboratorijskimi izvidi. Pri odločitvi za uporabo antiseruma smoodločnejši, kadar so žrtve otroci ali nosečnice, ki predstavljajo posebej ogroženo skupino.

Prva aplicirana doza naj bo 10ml. Pri ugrizih v predelu glave in vratu ali pa če je od ugriza minilo večkot 4 ure pa dajemo od 20 -40 ml.

ZAKLJUČEKRojeni smo zato. da raziskujemo in da se na napakah učimo vendar bi bilo primerno, da se izogibamo

stvarem, ki jih nepoznano. Kače so izredno lepa bitja, če jih le ne ogrožamo so človeku prijazna, če pa jizapremo pot in ne vidi izhoda nas napade zato ker se brani, tako kot človek, ko se počuti ogroženega.Če je le možno kače opazujte od daleč, ne vriskamo, ne skačemo, še manj pa jih ne drezamo z palicamis tem namenom, da jo odstranimo s poti. Če kači damo prostor nam nebo storila nič žalega.

LITERATURA1. Krofel M. s sod. (2009). "Razširjenost plazilcev v Sloveniji: pregled podatkov, zbranih do leta 2009.". Natura

Sloveniae 11 (2): 61-99. 2. Tome S. (2002). »Vse slovenske vrste kač«. Gea.3. http://www.zootic.si/index.php?option=com_content&task=view&id=2804. McDiarmid RW, Campbell JA, Touré T. 1999. Snake Species of the World: A Taxonomic and Geographic Reference,

vol. 1. Herpetologists' League. 511 pp.5. Mallow D, Ludwig D, Nilson G. 2003. True Vipers: Natural History and Toxinology of Old World Vipers. Krieger

Publishing Company, Malabar, Florida. 359 pp.6. Steward JW. 1971. The Snakes of Europe. Cranbury, New Jersey: Associated University Press (Fairleigh Dickinson

University Press). 238 pp.7. Mehrtens JM. 1987. Living Snakes of the World in Color. New York: Sterling Publishers. 480 pp8. Grenc, D. (2009). "Ugrizi strupenih kač". Medicinski razgledi 48 (1-2), str. 145-151.9. .Tome S. Laški gad Vipera aspis. Temporaria 2004; 8: 3–14.10. Kraiher A, Berger T (eds). Zdravi na pot + nazaj. ZZV LJ, 2005

387


krat noga (30%). Zanimivo pa je to, da se je največ ugrizov zgodilo v osrednji in zahodni Sloveniji, natosledijo pa še primorska, ljubljanska in gorenjska regija.

KAČIJI STRUP Kačji strup je viskozen, podoben jajčnemu beljaku. Sestavljen je iz encimov, proteinov, aminokislin,

polipeptidov, ogljikovih hidratov in metaloproteinov. Zaradi kratke dolžine strupnikov, ki pri Slovenskihkačah merijo med 2 mm in 5 mm (zelo redko dosežejo dolžino 10mm), pri ugrizu lahko predrejo samokožo in podkožje, redko prodrejo v mišičje ali krvožilni sistem. Strup se preko limfnih žil širi zelo hitro,saj ga je moč v krvi zaznati že po 30 minutah in koncentracija doseže vrh po 2 urah od ugriza, natoupada nekaj dni. Zaradi delovanja strupa lahko nastopijo lokalni in sistemski znaki.

LOKALNI ZNAKISled ugriza kače sta dve majhni ranici približno 0,5 cm narazen, ki lahko malo krvavita. Ranic je lahko

tudi več, kadar kača »popravi« ugriz, ali pa je vidna le praska če se ji ugriz »ne posreči«. Na mestu ugrizase lahko pojavi serozni mehur. Sam ugriz ni boleč vendar se bolečina širi z premikanjem uda. Sprva sezaradi okvare podkožja, mišic in kapilar pojavi oteklina, ki se širi stran od mesta ugriza. Spremlja jopodplutba, ki je znak izstopa krvnih celic iz žil. Oteklina lahko zajame cel ud, lahko se širi tudi na trup,pri majhnih otrocih lahko zajame celo telo. Rdeče lise v poteku limfnih žil ter boleče in otekle bezgavkeso znak vnetja limfnih žil in bezgavk.

SISTEMSKI ZNAKIV sklop sistemski znakov zastrupitve sodijo splošni znaki (mrzlica, vročina, znojenje), težave v

prebavnem traktu (kot so driska, bruhanje, bolečine v trebuhu, melena), znaki prizadetosti srca inobtočil (ki se kažejo s padcem krvnega tlaka, hemodinamskim šokom, spremembami v EKG-ju (atrijskafibrilacija, bradikardija, tahikardija), lahko tudi miokardnim infarktom), prizadetost dihalnih poti(oteklina dihal in bronhospazm ) in ledvic (hematurija, poliurija, redko kot odpoved ledvic, kotposledica hemodinamskega šoka). Vse spremembe se lahko pokažejo z zakasnitvijo več nekaj ur. Prekolaboratorijskih izvodov pa so lahko razvidne trombocitopenija, levkocitoza, presnovna acidoza inmotnje strjevanja krvi. Pri ugrizu modrasa smo tudi v Sloveniji že zabeležili nevrotoksični učinek zmotnjo zavesti, vrtoglavico ter znaki prizadetost možganskih živcev (oftalmoplegijo, ptozo in motnjamipožiranja).

NUDENJE PRVE POMOČI IN POTEK ZDRAVLJENJAZa oceno stopnje prizadetosti bolnika si lahko pomagamo s točkovnikom stopnje zastrupitve.

• Ni zastrupitve: razen sledov ugriza ni znakov zastrupitve• Blaga zastrupitev: lokalna oteklina, blagi in prehodni sistemski znaki zastrupitve• Zmerna zastrupitev: oteklina, ki zajema okončino v celoti, sistemski znaki zastrupitve so izraziti in

dolgotrajni• Huda zastrupitev: oteklina zajema celotno okončino in del trupa, hudi znaki zastrupitve, ki ogrožajo

življenje• Letalna zastrupitev: smrtŠe danes v starejših učbenikih najdemo stare metode prve pomoči ljudem po ugrizu kače. Pred

desetletji se je uporabljalo izsesavanja strupa, zarezovanjein, izžiganje ugrizne rane in podvezovanjeprizadetega uda. Ker so te metode povzročile lokalne poškodbe, niso pa prispevale k izboljšanjukliničnega poteka, so bile umaknjene iz prakse. Sedaj veljajo enostavna načela prve pomoči: prizadetud imobiliziramo, bolnika pomirimo in ga čim prej pripeljemo v najbližjo zdravstveno ustanovo.

Vsi bolniki po ugrizu kače sodijo v bolnišnico . Tisti bolniki, ki nimajo sistemskih in lokalnih znakov solahko po 6 urah odpuščeni, sicer pa sodijo v bolnišnično obravnavo. Bolnik naj počiva v postelji, z rokov nevtralnem položaju. Apliciramo zdravila proti bolečinam (izogibamo se acetilsalicilni kislini inzdravilom, ki vplivajo na delovanje trombocitov) in intravenozne tekočine. Uporabimo moritoring zakontrolo vitalnih funkcij. Pri šoku, ki se ne popravi po tekočinskem zdravljenju, krvni tlak vzdržujemo zdobutaminom, dopaminom ali noradrenalinom. Kadar pa pride do težkega dihanja pa uporabimokortikosteroide, antihistaminike in adrenalin.

386


določeno stopnjo strahu, bolečine ter znosnega trpljenja. Če pri vzpostavljanju periferne venske potizdravstvenemu osebju omogočimo uporabo sodobnih pristopov in novosti, lahko s tem povečamouspešnost ter produktivnost, omogočimo boljše delovne pogoje ter s tem povečamo pacientovozadovoljstvo.

389


IDENTIFIKACIJA ŽIL IN VZPOSTAVITEV PERIFERNEVENSKE POTI S POMOČJO ULTRAZVOKA

IDENTIFICATION AND THE ESTABLISHMENT OF PERIPHERALVENOUS ACCESS USING ULTRASOUND

Branko Sirk, Zvonka Fekonja, Matej Strnad

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor

IzvlečekVzpostavljanje periferne venske poti je ena izmed najpogosteje izvedenih intervencij zdravstvene

nege v predbolnišničnem okolju. Z izrazom periferna venska pot poimenujemo vstavljanje različnihplastičnih igel ali katetrov v veno. V sodobnem času je intravenozna kanila nepogrešljiv pripomoček privzpostavljanju periferne venske poti in s tem tudi za aplikacijo intravenozne terapije. Obstajajo značilneskupine pacientov, pri katerih je vzpostavljanje periferne venske poti oteženo: pacienti s prevelikotelesno težo, z perifernimi edemi, pri pacientih na kemoterapijah, pri i.v. uporabnikih drog, pri močnodehidriranih itd. Za olajšano iskanje takšnih perifernih ven postaja vedno bolj popularna, varna teruporabna tehnika vstavljanja intravenozne kanile s pomočjo ultrazvoka. Takšna tehnika ima naslednjeprednosti v primerjavi s tradicionalno metodo nastavljanja perifernega venskega kanala:

- Omogoča nastavljanje intravenoznega kanala na žilah, ki niso vidne niti tipljive;- Odpravlja potrebo po vstavljanju osrednjega venskega kanala in posledično zmanjšani stopnji

tveganja za okužbo in druge zaplete.Prednosti vstavljanja intravenske kanile z UZ:- Poveča zadovoljstvo pacientov- Zmanjšanje ponovnih vbodov pacientov oz. tako imenovanega slepega načina vstavljanja

intravenozne kanile- Časovno hitrejše uspešno nastavljanje i.v. kanile- Zmanjšana možnost nastanka komplikacij.Za uspešno in pravilno uporabo moramo dobro poznati anatomijo človeškega telesa, odčitavanje

UZ-slike in pravilno uporabo UZ- aparata.Najpogosteje se za vzpostavitev periferne venske poti uporablja antekubitalna žila na roki. Površinske

žile, ki potekajo čez antekubitalno jamo vključujejo veno cefaliko in basiliko.Začetek postopka je enak, kot pri klasičnem načinu vstavljanja kanile. Nato sledi priprava materiala

ter mesta vstavljanja intravenske kanile, pred vstavljanjem kanile izvajalec z nedominantno roko držiUZ-sondo ter poišče želeno mesto vstavljanja intravenske kanile. Vena se loči po tem, da je ob pritiskuz UZ-sondo stisljiva, ne pulzirajoča, ima tanjšo steno ter je pri pacientu z normalnim hidracijskimstatusom večja od arterije. Prav tako si izvajalec lahko pomaga z Dooplerjevo funkcijo na UZ-aparatu,kjer veno od arterije loči po tem, da se slednja na UZ-zaslonu prikaže z rdečo barvo. Nato sledivstavljanje intravenske kanile, kjer se na UZ-zaslonu opazuje prehod i.v. kanile skozi tkivo do tarčnevene, poseg se nadaljuje po klasičnem načinu vstavljanja intravenske kanile. Te korake lahko opravi ensam izvajalec in vključuje kombinacijo prečnih osi (tranzverzalno) in vzdolžnih osi (longitudinalno).

Pri vzpostavljanju periferne venske poti je potrebno na prvo mesto vedno postaviti zadovoljstvopacientov. Potrebno se je zavedati, da neuspešni, večkrat zaporedni poizkusi pri pacientih povzročajo

388


Proces intenzivne zdravstvene nege pacienta po hudi poškodbi glave, na Oddelku intenzivneterapije, pomeni neprekinjen nadzor pacienta in njegovih vitalnih funkcij, izvajanje zdravnikovihnaročil in planiranje postopkov za vzdrževanje proste umetne dihalne poti, optimalne predihanosti inoksigenacije ter hemodinamske stabilnosti-intrakranialnega pritiska, možganskega perfuzijskega tlaka.Vzdrževanje terapevtske telesne temperature je pri pacientih po hudi poškodbi glave potrebno izvajatipo predvidenem protokolu hlajenja ob stalnem nadzoru in zaznavanju sprememb stanja.

LITERATURA1. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Slovensko

združenje za intenzivno medicino,Zdrav Vest 2004; 73; 31-6. Dostopno nahttp://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st4-1/31-36.pdf

2. Grajan A, Strojnik T. Poškodbe glave in možganov. Med Mes 2006; 2:149-61. Dostopno nahttp://www.medicinskimesecnik.com/strokovni_abstract/poskodbe_glave_in_mozganov.htm

3. Gradišek P. Obvladovanje povišane telesne temperature pri bolnikih v intenzivnih enotah-nespecifičen pristop(antipiretiki, hlajenje)Zbornik predavanj [Elektronski vir] / 21. mednarodni simpozij intenzivne medicine in 18.seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, Bled, junij 2012. El. knjiga. Ljubljana :Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2012. Dostopno na: http://www.szim.si/e_zbornik2012.pdf

4. Wright J.E. Therapeutic hypothermia in traumatic brain injuri. Critic Care Nurs Q 2005, Vol.28, No.2, pp.150-161.5. Olson DM, Grissom JL, Williamson RA, Bennett SN, Bellows ST, James ML. Interrater reliability of the bedside

shivering assessment scale. AJCC 2013, Vol. 22, No. 1. Dostopno na:http://ajcc.aacnjournals.org/content/22/1/70.long

391


PROCES INTENZIVNE ZDRAVSTVENE NEGE IN TERAPEVTSKO PODHLAJEVANJE PACIENTOV

S HUDO POŠKODBO GLAVE

PROCESS OF INTENSIVE NURSING CARE AND THERAPEUTICCOOLING OF PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY

Alenka Škerjanec Hodak, Darja Šalej, Katja Maretić

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

IzvlečekPriporočene smernice za zdravljenje pacientov s hudo poškodbo glave imajo namen preprečiti ali

zmanjšati nastanek sekundarne možganske okvare zaradi hipoksije ali hipotenzije (1), ki stanajpomembnejša med zunajlobanjskimi vzročnimi mehanizmi. Ključni znotrajlobanjski mehanizem jepovečan intrakranialni tlak-ICP. Ostali zunajlobanjskimi mehanizmi so elektrolitske motnje,hiperglikemija in povečana temperatura (2). Med osnovnimi ukrepi za zniževanje ICPja (poglobljenasedacija in analgezija, dvig vzglavja za kot 15°-30°, vzdrževanje normokapnije), ki so priporočeni vsmernicah, je tudi vzdrževanje normotermije ter zdravljenje z blago do zmerno hipotermijo (35°-32° C).Nadzorovana normotermija naj bi pri pacientih po ishemičnem inzultu, intracerebralni krvavitvi inpoškodbeni okvari možgan trajala vsaj 3-5 dni, pri bolnikih po subarahnoidalni krvavitvi pa do 14 dni(3). Terapevtska hipotermija pomeni nadzorovano ohlajevanje telesa na 36°C in nižje, da bi preprečili alizmanjšali učinke sekundarne okvare možgan (4). Po definiciji je hipotermija telesna temperatura, ki jenižja od normalne. Normalna telesna temperatura se giblje okoli 37°C z individualnim dnevnimnihanjem za 0,5°C (3). Terapevtska hipo- in normotermija oslabita imunski sistem in povečata tveganjeza razvoj okužb. Znižanje telesne temperature pod 35°C je povezano z motnjami ritma, koagulopatijo,elektrolitskimi nenormalnostmi in hipovolemijo (3). Raziskave, kjer je bila kot pomožno zdravljenjeuporabljena terapevtska hipotermija, kažejo da je učinek hipotermije v zmanjšanju ICPja in izboljšanjunevrološkega stanja pacienta, posledično pa boljšim izidom za pacienta in zmanjšani umrljivosti (4).

Terapevtsko fizikalno hlajenje in podhlajevanje pacienta s hudo poškodbo glave je intervencija, ki jomedicinska sestra samostojno opravi po zdravnikovem naročilu. Fizikalno hlajenje se izvaja zumivanjem pacienta z mlačno vodo, polaganjem obkladkov s 30% alkoholom na ude pacienta inuporabo hladnih gel blazinic oz. vrečk z ledom, ki jih polagamo na velike žile v dimljah in aksilarno.Uporaba hladilnih naprav omogoča kontroliranje hlajenja in vzdrževanje želene telesne temperature.Hladilno blazino nameščamo pod pacienta. V hladilno obleko pa pacienta ovijemo. Neprestanokroženje hladne vode v blazini in obleki omogoča učinkovito ohlajanje.

Proces intenzivne zdravstvene nege zajema stalno ocenjevanje pacientovega stanja, zato jepomembno dobro poznati fiziologijo zniževanja telesne temperature, ki je predpogoj za varno uporaboterapevtske hipo- in normotermije. Drgetanje in vazokonstrikcija sta simptoma s katerima organizemposkuša ohraniti temperaturo jedra oz. centralno telesno temperaturo. Drgetanje povzroči dvig ICP,poveča presnovne potrebe (porabo kisika, nastajanje CO2, pospeši katabolizm in poveča poraboenergije) in vpliva na nesinhrono mehansko predihavanje, zato ga je z zdravili (analgetiki, sedativi)potrebno preprečiti (5). V literaturi navajajo tudi lestvico, ki pomaga vrednotiti metabolni stres zaradidegetanja med podhlajevanjem pacienta. Vazokonstrikcija pa je ob sočasnem dajanju vazoaktivnihsubstanc lahko dejavnik tveganja za nastanek omrzlin in razjede zaradi pritiska. V dnevni praksi je vuporabi Waterlow skala za oceno ogroženosti nastanka razjede zaradi pritiska.

390


392


393


AVTORSKO KAZALO

LIST OF CONTRIBUTORS

Mavri A. . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Mažič M. . . . . . . . . . . . .227, 271

Močnik U. . . . . . . . . . . . . . . . .120

Mohor M. . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Molek A. . . . . . . . . . . . . . . . . .366

Možina H. . . . . . . . . . . . .89, 246

Musić D. . . . . . . . . . . . . . . . . .155

N

Novak Jankovič V. . . . . . . . .162

O

Obradović R. . . . . . . . . . . . . .301

Özmen O. . . . . . . . . . . . . . . . .111

P

Pavšič T. . . . . . . . . . . . . . . . . .230

Petrovič-Koren N. . . . . . . . .257

Podlesnikar T. . . . . . . . . . . . .253

Polenčič S. . . . . . . . . . . . . . . .366

Porčnik A. . . . . . . . . . . . . . . .162

Posavec A. . . . . . . . . . . . . . . .112

Prelovšek M. . . . . . . . . . . . . .331

Prestor J. . . . . . . . . . . . . . . . .319

Prestor L. . . . . . . . . . . . . . . . .309

Prijon T. . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

Pristovnik S. . . . . . . . . . . . . .240

Prosen G. . . .92, 190, 205, 211

R

Rajapakse R. . . . . . . . . . . . . . .45

Rednak Paradiž K. . . . . . . . .184

Resman Gašperšič A. . . . . .138

Rosič S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

S

Sinkovič A. . . . . . . . . . . . . . . .229

Sirk B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388

Skok P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

Slemenik Pušnik C. . . . . . . .223

Smrke D. M. . . . . . . . . . . . . . .199

Strauch A. . . . . . . . . . . . . . . . 283

Strgar R. . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Stritar A. . . . . . . . . . . . . . . . . .243

Strnad M. . . . . . . . . . . .193, 388

Š

Šalej D. . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Šarc L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Škerjanec Hodak A. . . . . . .390

Škufca Sterle M. . . . . . . . . . . 218

Šmon A. . . . . . . . . . . . . . . . . .371

Špilek Plahutnik A. . . . . . . .285

Špindler M. . . . . . . . . . . . . . . .42

Štigl B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Švigelj V. . . . . . . . . . . . . . . . . .143

T

Talič A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .383

Turza B. . . . . . . . . . . . . . . . . . .354

V

Vajd R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Vene N. . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Veselko M. . . . . . . . . . . . . . . .162

Vilman . . . . . . . . . . . . . . . . . .J. 50

Vlahović D. . . . . . . . . . . . . . .162

Vlahović D. . . . . . . . . . . . . . .249

Vrankar K. . . . . . . . . . . . . . . .309

Z

Zadel S. . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

Zafošnik U. . . . . . . . . . . . . . .285

Zafošnik U. . . . . . . . . . . . . . .328

Ž

Žiberna K. . . . . . . . . . . . . . . .246

Žnidaršič M. . . . . . . . . .257, 296

Žura M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

Žvan B. . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

395


394


A

Aljaž U. . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

Aščić L. . . . . . . . . . . . . . . . . . .378

Avguštin Avčin B. . . . . . . . .187

B

Baznik Š. . . . . . . . . . . . .218, 260

Beović B. . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Bernhardt M. . . . . . . . . . . . .229

Bizjak I. . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Bohak K. . . . . . . . . . . . . . . . . .336

Borovnik Lesjak V. . . .190, 193

Brečko A. . . . . . . . . . . . . . . . .249

Brezovnik M. . . . . . . . . . . . . .338

Bručan A. . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Brvar M. . . . . . . . . . . . . . . . . .246

C

Cestar I. . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

Č

Čander D. . . . . . . . . . . . . .52, 98

Črne V. . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

D

Despič J. . . . . . . . . . . . . . . . . .305

E

Ermenc B. . . . . . . . . . . . . . . .196

F

Fekonja Z. . . . . . . . . . . . . . . .388

Ferk J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Filipović D. . . . . . . . . . . . . . . .341

Fink A. . . . . . . . . . . . . . . .38, 257

Frangež I. . . . . . . . . . . . . . . . .199

Frol S. 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

G

Gantar-Žura L. . . . . . . . . . . .216

Gorjup D. . . . . . . . . . . . . . . . .329

Gradišek P. . . . . . . . . . . .24, 162

Grenc D. . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Gričar M. . . . . . . . . . . . .128, 253

Grünfeld M. . . . . . . . . .116, 158

H

Hajdarević Z. . . . . . . . . . . . .341

Hajdinjak R. . . . . . . . . . . . . . .257

Herzog M. . . . . . . . . . . . . . . .237

Hren J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336

Hren T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

I

Ivanc U. . . . . . . . . . . . . . . . . . .362

Ivanović M. . . . . . . . . . . . . . .223

Iwona Kosi E. . . . . . . . . . . . .223

J

Jagodič K. . . . . . . . . . . . . . . .202

Jagrič Friškovec A. . . . . . . .227

Jevšek M. . . . . . . . . . . . . . . . .193

Jug M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Jugović D. . . . . . . . . . . . . . . .162

Jurca A. . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

Jus A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

K

Kanič V. . . . . . . . . . . . . . . . . . .229

Karner P. . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Klemen P. . . . . . . . . . . . . . . . .266

Knežević S. . . . . . . . . . . . . . .301

Knific L. . . . . . . . . . . . . . . . . . .305

Kočan E. . . . . . . . . . . . . . . . . .344

Kofol S. . . . . . . . . . . . . . . . . . .316

Koren T. . . . . . . . . . . . . . . . . .329

Korenjak A. . . . . . . . . . . . . . .237

Korošec Jagodič H. . . . . . . .202

Koršič M. . . . . . . . . . . . . . . . .162

Košir R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Kovač M. . . . . . . . . . . . . . . . .237

Krajnc-Genslitskaya E. . . . .208

Kralj M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .350

Križmarić M. 354, . . . . . . . .358

Kyburz A. . . . . . . . . . . . . . . . .108

L

Lampič U. . . . . . . . . . . .116, 120

Leva M. . . . . . . . . . . . . . . . . . .358

Lipovec R. . . . . . . . . . . . . . . .223

Lorbek T. . . . . . . . . . . . . . . . .336

Lorber A. . . . . . . . . . . . . . . . .362

Lovrenčič T. . . . . . . . . . . . . . .155

Lucas Triep G. . . . . . . . . . . . .244

Lukner T. . . . . . . . . . . . . . . . .237

M

Marčun R. . . . . . . . . . . . . . . .290

Maretić K. . . . . . . . . . . . . . . . .390

Marko Žličar M. . . . . . . . . . .249

Markota A. . . . . . . . . . . . . . . .229

Emergency coniotomy set with cuff

TRACHEOQUICK PLUS

The unique double-lumen TracheoPart tracheostomy tubes enable the two sides to be ventilated separately.

E

TRACHEOQUIi t

ICK PLUSt ith ffEmergeency coniotomy seet with cuff

Zaradi trenutkov, kot je ta

• 83 % ucinkovitost v prvi izbiri zdravljenja7 • Majhno tromboembolicno tveganje8

• Hitro in prilagodljivo odmerjanje9

• Natancen nacin delovanja – na krvavitev ucinkuje le na mestu žilne poškodbe10

Samo za strokovno javnost. Viri: 1. Baudo F. et al. Haematologica 2004;89:759-61. 2. Green D, Lechner K. Thromb Haemost 1981;45(3) 200-203. 3. Cohen AJ, Kessler CM. Baillieres Clin Haematol. 1996;9:331-354. 4. Delgado et al. Br J Haematol. 2003;121:21-35. 5. Collins P et al. Blood 2007;109(5):1870-77. 6. Yee T et al. Clin & Lab Haemat. 2000;22(5):275-278. 7. Sumner MJ et al. Haemophilia 2007;13:451-461. 8. Abshire T, Kenet G. J Thromb Haemost 2004; 2: 899-909. 9. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila, 10/2012 10. Hoffman M, Monroe DM. Thromb Haemost 2001;85(6):958-65. NovoSeven® je zašcitena blagovna znamka v lasti družbe Novo Nordisk Health Care AG, Švica.

NovoSeven® prinaša: Prepoznajte klinicne znake

Temeljna dejstva o pridobljeni hemofiliji

SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILANovoSeven® 1 mg (50 k.i.e.) prašek in topilo za raztopino za injiciranje, NovoSeven® 2 mg (100 k.i.e.) prašek in topilo za raztopino za injiciranje, NovoSeven® 5 mg (250 k.i.e.) prašek in topilo za raztopino za injiciranje, aktivirani eptakog alfa, rekombinantni koagulacijski faktor VIIa. Sestava: Aktivirani eptakog alfa je rekombinantni koagulacijski faktor VIIa (rFVIIa) in je na voljo v naslednjih oblikah: 1 mg/vialo, 2 mg/vialo ali 5 mg/vialo. Indikacije: Zdravljenje krvavitev in preprecevanje krvavitev pri operacijah ali invazivnih postopkih pri bolnikih: s prirojeno hemofilijo z zaviralci koagulacijskih faktorjev VIII ali IX > 5 BU ali bolnikih, pri katerih je pricakovan visok anamnesticen odziv na FVIII ali FIX; s pridobljeno hemofilijo; s prirojenim pomanjkanjem FVII; z Glanzmannovo trombastenijo s protitelesi proti GP IIb-IIIa in/ali HLA in refraktarnostjo proti transfuzijam trombocitov zdaj ali kdaj v preteklosti. Odmerjanje in nacin uporabe: rFVIIa pred uporabo raztopite v priloženem vehiklu. Pripravljena raztopina vsebuje 0,6 mg rFVIIa/ml. Aplicirajte v 2- do 5-minutni intravenski bolusni injekciji. Zdravila ne smete mešati z raztopinami za infundiranje ali dajati v kapalni infuziji. Hemofilija A ali B z zaviralci ali pricakovanim velikim anamnesticnim odzivom: Priporoceni zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase. Trajanje zdravljenja in interval med injekcijami se razlikujeta glede na to, kako huda je krvavitev, invazivni postopek ali operacija. Odmerjanje pri otrocih: Trenutne klinicne izkušnje ne zahtevajo splošno drugacnega odmerjanja pri otrocih kot pri odraslih, ceprav je ocistek pri otrocih hitrejši. Pediatricni bolniki utegnejo zato potrebovati vecje odmerke rFVIIa za doseganje podobne koncentracije v plazmi, kot je dosežena pri odraslih. Blage do zmerne krvavitve (vkljucno z zdravljenjem na domu): 1) 2 do 3 injekcije 90 μg na kg telesne mase, aplicirane v 3-urnih presledkih. Ce je potrebno nadaljnje zdravljenje, se lahko aplicira dodatni odmerek 90 μg na kg telesne mase. 2) Ena posamicna injekcija 270 μg na kg telesne mase. Zdravljenje na domu ne sme trajati vec kot 24 ur. Resne krvavitve: Priporocen zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase; odmerjanje na dve uri do klinicnega izboljšanja. Ce je indicirano nadaljnje zdravljenje, je mogoce odmerni presledek postopoma podaljševati. Vecjo krvavitev lahko zdravite 2 do 3 tedne ali še dalj, ce je klinicno upraviceno. Invazivni postopki ali operacija: Tik pred posegom je treba dati zacetni odmerek 90 μg na kg telesne mase. Odmerjanje ponovite v 2- do 3-urnih presledkih v prvih 24 do 48 urah. Po vecjih operacijah z odmerkom nadaljujte v 2- do 4-urnih presledkih 6 do 7 dni. Odmerni interval je potem mogoce podaljšati na 6 do 8 ur za nadaljnja 2 tedna. Zdravljenje lahko traja 2 do 3 tedne, dokler ni koncano celjenje. Pridobljena hemofilija: Zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase. Trajanje zdravljenja in presledek med injekcijami se razlikujeta glede na izrazitost krvavitve oz. potrebne invazivne postopke ali operacijo. Zacetni odmerni interval mora biti od 2 do 3 ure. Ko je dosežena hemostaza, je mogoce odmerni interval postopno podaljševati na 4, 6, 8 ali 12 ur za toliko casa, kot je indicirano zdravljenje. Pomanjkanje faktorja VII: Za zdravljenje in preprecevanje krvavitev pri bolnikih, ki so prestali operacijo ali invazivni postopek, aplicirajte od 15 do 30 μg na kg telesne mase na 4 do 6 ur, dokler ni dosežena hemostaza. Odmerek in pogostnost injiciranja prilagodite posamezniku. Glanzmannova trombastenija: Za zdravljenje krvavitev in za preprecevanje krvavitev pri bolnikih, ki so prestali operacijo ali invazivne postopke, aplicirajte 90 μg (razpon od 80 do 120 μg) na kg telesne mase v 2-urnih presledkih (od 1,5 do 2,5 ure). Za zagotovitev ucinkovite hemostaze je treba vbrizgati vsaj tri odmerke. Pri bolnikih, ki niso refraktarni, so trombociti prva izbira zdravljenja. Kontraindikacije: Preobcutljivost za zdravilno ucinkovino, katero koli pomožno snov ali mišje, hrckove ali goveje beljakovine. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: V patoloških stanjih, pri katerih je lahko tkivni faktor izražen znatneje kot normalno, obstaja med zdravljenjem z zdravilom NovoSeven možno tveganje za tromboticne dogodke ali indukcije diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Takšne okolišcine lahko vkljucujejo bolnike z napredovano ateroskleroticno boleznijo, zmeckaninami, septikemijo ali DIK. Zaradi tveganja trombembolicnih zapletov morate zdravilo NovoSeven uporabljati previdno tudi pri bolnikih z anamnezo koronarne bolezni, bolnikih z boleznijo jeter, bolnikih po operacijah in novorojenckih. NovoSeven lahko vsebuje sledi mišjih, govejih in hrckovih beljakovin, zato obstaja pri bolnikih neznatna možnost za pojav preobcutljivosti nanje. V primeru hudih krvavitev je treba zdravilo aplicirati v bolnišnici, po možnosti tam, kjer so specializirani za zdravljenje bolnikov s hemofilijo z zaviralci koagulacijskih faktorjev VIII in IX – ce to ni mogoce, pa v tesnem sodelovanju z zdravnikom, specializiranim za zdravljenje hemofilije. Pri starejših bolnikih ni klinicnih izkušenj z uporabo posamicnega odmerka 270 μg na kilogram telesne mase. Zdravljenje na domu ne sme trajati vec kot 24 ur. Ce krvavitve ni moc obvladati, je obvezno zdravljenje v bolnišnici. Pri bolnikih s pomanjkanjem faktorja VII je treba pred in po uporabi zdravila NovoSeven nadzirati protrombinski cas in koagulacijsko aktivnost FVII. Ce aktivnost FVIIa ne doseže pricakovane ravni ali krvavitev po zdravljenju s priporocenimi odmerki ni obvladana, obstaja sum na tvorbo protiteles in opraviti je treba preiskavo nanje. Pri bolnikih s pomanjkanjem FVII, ki so prejemali zdravilo NovoSeven med operacijo, so porocali o pojavu tromboze. Bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za fruktozo, malabsorpcija glukoze ali pomanjkanje saharaze-izomaltaze, ne smejo jemati tega zdravila. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: Tveganje za možne interakcije med zdravilom NovoSeven in koncentrati koagulacijskih faktorjev ni znano. Izogibati se je treba socasni uporabi koncentratov protrombinskega kompleksa, tako aktiviranih kot neaktiviranih. Omejene izkušnje socasne uporabe antifibrinolitikov in zdravila NovoSeven kažejo, da antifibrinolitiki pri bolnikih s hemofilijo zmanjšajo izgubo krvi med operacijami, zlasti pri ortopedskih operacijah in operacijah v predelih z izrazito fibrinoliticno aktivnostjo (npr. ustna votlina). Nosecnost in dojenje: Iz previdnosti se je uporabi zdravila NovoSeven med nosecnostjo bolje izogniti. Ni znano, ali se rFVIIa pri cloveku izloca v materino mleko. Pri odlocitvi za nadaljevanje ali prekinitev dojenja oz. za nadaljevanje ali prekinitev zdravljenja z zdravilom NovoSeven je treba upoštevati korist dojenja za otroka in korist zdravljenja z zdravilom NovoSeven za žensko. Neželeni ucinki: Obcasni neželeni ucinki: venski trombembolicni dogodki, izpušcaj, srbenje in urtikarija, zmanjšan terapevtski odziv, pireksija. Redki neželeni ucinki: diseminirana intravaskularna koagulacija in povezani laboratorijski izvidi, vkljucno s povecano koncentracijo D-dimera in zmanjšano koncentracijo AT, koagulopatija, preobcutljivost, glavobol, arterijski trombembolicni dokodki, angina pektoris, siljenje na bruhanje, reakcija na mestu injiciranja, bolecina na mestu injiciranja, zvišanje razgradnih produktov fibrina, zvišanje alanin-aminotransferaze, alkalne fosfataze, laktat-dehidrogenaze in protrombina. Neželeni ucinki z neznano pogostnostjo: anafilakticna reakcija, tromb v srcu, zardevanje, angioedem. Pri bolnikih s pridobljeno hemofilijo je bilo ugotovljeno, da se pogosteje pojavljajo arterijski trombembolicni dogodki, venski trombembolicni dogodki, angina pektoris, siljenje na bruhanje, pireksija, eritematozni izpušcaj in zvišanje razgradnih produktov fibrina. Izkušnje po zacetku trženja kažejo, da pri bolnikih s hemofilijo A ali B ni porocil o protitelesih proti zdravilu NovoSeven ali FVII. Med opazovalnim registrskim spremljanjem bolnikov s prirojenim pomanjkanjem FVII je bil v obdobju po zacetku trženja opisan pojav inhibicijskih protiteles. Pojav protiteles proti zdravilu NovoSeven in FVII je edini neželeni ucinek zdravila, opisan v teh klinicnih preskušanjih bolnikov s pomanjkanjem faktorja VII, izpostavljenih zdravilu NovoSeven. Prisotni so bili dejavniki tveganja, ki bi lahko pripomogli k razvoju protiteles, med njimi predhodno zdravljenje s cloveško plazmo in/ali faktorjem VII, pridobljenim iz plazme, huda mutacija gena FVII in preveliko odmerjanje zdravila NovoSeven. Bolnike s pomanjkanjem faktorja VII, ki se zdravijo z zdravilom NovoSeven, je treba spremljati glede protiteles. Ce je zdravilo NovoSeven uporabljeno pri bolnikih zunaj odobrenih indikacij, so arterijski trombembolicni dogodki pogosti. Ker varnost in ucinkovitost zdravila NovoSeven izven odobrenih indikacij nista bili dokazani, se ga izven indikacij naj ne uporablja. Trombembolicni dogodki lahko povzrocijo zastoj srca. Vrsta ovojnine in vsebina: pakiranje s praškom za raztopino za injiciranje in topilom za pripravo. Nacin in režim izdaje zdravila: H/Rp. Imetnik dovoljenja za promet: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Danska. Datum zadnje revizije besedila: oktober 2012.

Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih znacilnosti zdravila!Podrobnejše informacije o zdravilu so na voljo pri: Novo Nordisk d.o.o., Šmartinska cesta 140, Ljubljana, T 01 810 87 00 E [email protected] S www.novonordisk.si ali www.novonordisk.com

SI/NV7/0513/0036

NovoSeven® - obvlada krvavitve pri pridobljeni hemofiliji - hitro1, ucinkovito in varno

• Prizadene bolnike vseh starosti in obeh spolov 2,4,5

• Lahko je povezana z nosecnostjo, drugimi avtoimunskimi boleznimi ali malignomi pri bolnikih, najpogostejša pa je idiopatska oblika bolezni 5

• Med simptomi so znacilne nepricakovane in dolgotrajne krvavitve po operacijah ali poškodbah, purpura po koži in sluznicah, predvsem pa obsežne krvavitve v mehka tkiva 6

• Redka, toda življenje ogrožujoca motnja strjevanja krvi z deležem umrljivosti do 22 %2

• Povzrocajo jo avtoprotitelesa proti koagulacijskim faktorjem, praviloma proti faktorju VIII

• V testih hemostaze je kljucno podaljšanje aPTC (aktiviran parcialni tromboplastinski cas)3