Skenario B
Mrs. M, 34 years old was admitted to hospital due to abdominal
pain. A week ago she felt epigastric pain, nausea, and vomiting.
Five days before admission she felt painn her right lower quadrant
of the abdomen and mild fever. Furthermore, two days before
admission, her pain spread over the whole abdomen. She just had
menstruasi period.
General appearance ; she looked moderately sick, compos
mentisVital sign :BP : 110/70 mmHg, PR : 102x/minute, RR :
22x/minute, T : 38,2 C
Physical examinationOn the abdominal regionInspection :
distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic
Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound
(+)
Other phyisical examination was normalDigital Rectal
examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood
(-), feces (+)
Laboratory findingHb : 12,4 g/dl, leucocyte : 17600 /mm, sodium
: 133 mcq/L, potassium: 3,6 mcq/L, ureum : 70 mg/dl, creatinin :
1,6 mg/dl
Radiological findings
Plain abdomen X-ray 3 position : free air (-)
Abdominal USG :Sausage sign (+), 1,2 cm in diameterFluid
collection (+)
I. Klarifikasi Istilah
1. Epigastric pain : nyeri didaerah perut bagian tengah atas
yang terletak antara angulus sterni
2. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu
pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan akan muntah
3. Vomiting : pengeluaran isi lambung secara paksa melalui
mulut
4. Right Lower Quadrant : abdomen bagian kanan bawah (cecum,
appendix, colon desending, right ovary, fallovicin, dan right
ureter
5. Spreading pain : nyeri yang menjalar yang disebabkan oleh
rangsangan ujung saraf-saraf khusus
6. Mild fever : peningkatan suhu tubuh diatas normal, lebih dari
37,5 C (Mild : 37,2-38 C)
7. Muscle rigidity : kekakuan/ketidkflexibelan otot
8. Bowel sound : suara yang dihasilkan oleh usus atau suara
peristaltik usus
9. Rectal Toucher : pemeriksaan fisik pada rectum untuk menilai
kondisi rectum isi dan sekitarnya
10. Sausage sign :
11. Tymphani : bunyi yang timbul saat perkusi abdomen karena
adanya pengumpulan gas abdomen dalam lambung
12. Dullnes : bunyi yang timbul saat perkusi yang menandakan
terdapat suatu massa
13. Fluid collection : adanya pengumpulan cairan disekitar
abdomen
II. Identifikasi Masalah
1. Ny. M 34th mengeluh nyeri pada perut
2. Riwayat perjalanan penyakit :- 1minggu yang lalu mengeluh
nyeri epigastrium, mual dan muntah- sebelum dibawa keRS mengeluh
nyeri pada kuadran kanan bawah perut, dan demam ringan- 2hari
sebelum dibawa RS nyeri menyebar kesemua abdomen
3. Dia baru saja menstruasi
4. General appearance ; she looked moderately sick, compos
mentisVital sign :BP : 110/70 mmHg, PR : 102x/minute, RR :
22x/minute, T : 38,2 C
5. Physical examinationOn the abdominal regionInspection :
distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic
Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound
(+)
Other phyisical examination was normalDigital Rectal
examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood
(-), feces (+)
6. Laboratory findingHb : 12,4 g/dl, leucocyte : 17600 /mm,
sodium : 133 mcq/L, potassium: 3,6 mcq/L, ureum : 70 mg/dl,
creatinin : 1,6 mg/dl
7. Radiological findings
Plain abdomen X-ray 3 position : free air (-)
Abdominal USG :Sausage sign (+), 1,2 cm in diameterFluid
collection (+)
III. Analisis Masalah
1. Bagaimana pembagian regio-regio pada abdomen? Vitria, AdeA.
Berdasarkan kuadran: atas kanan: colon ascenden atas kiri:gaster,
jejunum, dan colon ascenden bawah kanan:illeum, ceacum, appendix,
colon ascenden bawah kiri:colon descendenB.Berdasarkan regio:1.
regio atas: hipocondrium kanan:hepar epigastrium:hepar, gaster,
duodenum, pankreas hipocondrium kiri:limpa2. regio tengah: lumbal
kanan:colon ascenden, lumbal kanan umbilikal:gaster, duodenum,
colon transversum lumbal kiri:jejunum, colon descenden, renal3.
regio bawah: illiaca kanan:ceacum, illeum, appendix, colon ascenden
hipogastrium:vesica urinaria yang penuh, colon transversum illiaca
kiri:colon descenden
2. Organ-organ apa saja yang terkena? Mutia, Isek
3. Apa DD nyeri perut pada usia 30an dan terjadi pada wanita?
Riezky, AbiPasien datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan
bawah. Secara anatomis, organ-organ yang terletak di daerah perut
kanan bawah adalah Apendiks vermiformis, Tuba uterine, Endometrium,
Caecum, Ureter, M.psoas, Usus, Colon ascendens. Jadi, bisa kita
curigai bahwa suatu kelainan terjadi pada organ-organ tersebut.
Penyakit-penyakit yang mungkin timbul berdasarkan keluhan utama
pasien (nyeri perut kanan bawah) tersebut yang biasanya dialami
oleh wanita adalah apendisitis, adneksitis, endometriosis, kista
ovarium, KET (Kehamilan Ektopik Terganggu), divertikulitis,
perforasi caecum, dan batu ureter kanan. Pada anamnesis
selanjutnya, kita jumpai bahwa tiga hari sebelum datang ke UGD,
pasien merasakan nyeri di ulu hatinya. Nyeri ini diakibatkan oleh
stimulasi yang dihantarkan oleh serabut saraf yang sama dengan
organ pada perut kanan bawah. Dari anamnesis juga terdapat demam
yang mengindikasikan bahwa telah tejadi infeksi pada pasien.
riwayat menstuasi normal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri
abdomen akut yang berhubungan dengan sistem reproduksi, yaitu
endometriosis, kista ovarium, KET. Kanan Atas: Kanan bawah :
Kolesistitis akut - apendiksitis Pankreasitis akut - adneksitis
Perforasi tukak peptik - endometriosis Hepatitis akut - KET
(kehamilan Ektopik Terganggu) Abses hati - divertikulitis Kongestif
hepatomegali akut - perforasi caecum Pneumonia dengan reaksi pleura
- batu ureter Kiri Atas: - abses psoas Perforasi lambung - hernia
Pankreasitis akut Perforasi kolon Pneumonia dengan reaksi pleura
Kiri bawah : Infark Miokard - divertikulitis Pielonefritis akut -
adneksitis/endometriosis Peri Umbilikal: - perforasi kolon/sigmoid
Obstruksi - batu ureter Apendiksitis - hernia Pankreasitis akut -
abses psoas Hernia strangulasi Divertikulitis
4. Apa etiologi dan mekanisme dari :a. Abdominal pain
(progresifitasnya)? Ejak, Nanda
Kanan bawah : - apendiksitis - adneksitis- endometriosis - KET
(kehamilan Ektopik Terganggu)- divertikulitis- perforasi caecum-
batu ureter
Nyeri perut kanan bawah pada kasus disebabkan oleh meluasnya
proses peradangan pada appendiks vermiformis yang mengenai
peritoneum parietal setempat.
Peradangan pada apendiks berawal di jaringan mukosa dan kemudian
menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada
apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya
obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum
menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan
kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena
keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen akan
menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan
timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat
inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di
daerah epigastrium di sekitar umbilikus.Impuls nyeri yang berasal
dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri viseral saraf
simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-kira
setinggi thorakal X sampai thorakal XI dan dialihkan ke daerah
sekeliling umbilikus Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan
intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan
terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin
meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri
di daerah perut kanan bawah. Bila kemudian aliran arteri terganggu,
maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan
terjadinya gangren. Jika dinding apendiks yang telah mengalami
ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan
perforasi timbul nyeri diseluruh abdomen
Nyeri abdomen (berdasarkan proses perluasan peradangan
appendisitis)Nyeri perut kanan bawah pada kasus disebabkan oleh
meluasnya proses peradangan pada appendiks vermiformis yang
mengenai peritoneum parietal setempat.Apendix vermiformis disuplai
oleh arteria yang kecil dan panjang yang tidak beranastomosis
dengan arteri lainnya. Unjung buntu appendix vermiformis didarahi
oleh cabang-cabang terminal arteria appendicularis. Pembengkakan
yang disebabkan oleh peradangan dinding appendix vermiformis
menekan pembuluh darah yang memperdarahinya dan sering
mengakibatkan trombosis arteria appendicularis. Keadaan ini sering
mengakibatkan nekrosis atau gangren dinding appendix vermiformis,
disertai perforasi. Perforasi appendix atau transmigrasi bakteri
melalui dinding appendix vermiformis yang meradang mengakibatkan
infeksi cavitas peritonealisnyeri di daerah kanan bawah
perut.(Hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur
karena perdangan sebelumnya, neoplasma) obstruksi lumen appendix
mucus terbendung tekanan intralumen menghambat aliran limfe edema,
diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa appendicitis akut fokal (
nyeri epigastrium) jika berlanjut tekanan makin meningkat obstruksi
vena edema dan bakteri menembus dinding peritoneum parietal
peradangan meluas merangsang peritoneum parietal nyeri di daerah
kanan bawah perut.
Nyeri seluruh abdomen
Nyeri perut (berdasarkan persarafan)
Nyeri ulu hatiObstruksi distensi lumen yang berlebihan / spasme
otot polos dinding appendix Impuls yang diterima reseptor regang
berjalan di dalam serabut syaraf aferen (Slow conducting C fibers)
yang mengikuti serabut syaraf simpatis Plexus mesentericus superior
dan nervus splanchnicus minor ke medulla spinalis (segmen T10)
Menimbulkan sensasi nyeri yang tidak terlokalisisr dengan baik di
daerah periumbilical dan epigastrium Nyeri ulu hati (KASUS)
Distensi lumen appendixDiterima oleh saraf simpatis1. pklexus
nervus mesentricus superior2. nervus splanichus minorOiskemik
jaringan appendikTractus ascendenGyrus post centralisMedulla
spinalis segmen T T10Nyeri lebih dikenali SSP sng stimulus yg
datang dari kulit (epigastriumNyeri epigastrium
Proses peradangan mengenai peritonium parietalisDipersarafi oleh
n spiunalis thoracalis XII dan Lumbal IDiterima sebg nyeri
somatikKe medullla spinalisTracatus ascendenGyrus post
centralisDikenali tepat pada area sensitisasi- kuadran kanan bawah-
dermatom T12 dan LI
pada awal apendisitis akan terjadi rangsangan autonomik berupa
nyeri pada RLQ. Bila apendisitis kronik eksaserbasi akut mengalami
perforasi maka akan terjadi peritonitis lokal sehingga menyebabkan
nyeri seluruh.
b. Mual dan muntah? Agus, VitriaMual dan muntah (BERDASARKAN
PERSARAFAN)Peradangan apendiks peregangan lumen, spasme otot
apendiks stimulasi N. vagus pusat muntah di medula Impuls motorik
oleh n. kranialis V, VII, IX, X, dan XII pada saluran pencernaan
dan melalui saraf spinal ke diafragma dan dinding abdomen Mual dan
Muntah(Peradangan appendix peregangan lumen, spasme otot apendiks
Rangsangan untuk muntah ditransmisikan melalui serabutsaraf aferen
vagal dan saraf simpatis ke pusat muntah di medulla oblongata
impulsmotorik muntah di transmisikan dari pusat muntah melalui
jalur saraf kranialis V,VII, IX, X, dan XII ke GITantiperistaltik
ileum mendorong bolus Makanan ke duodenum dan lambung kontraksi ke
arah bawah diafragma dan otot abdomen tekanan intragastrik mencpai
maksimal sfingter esofagus bawah relaksasi isi lambung keluar
melalui esophagus muntah)
BISA JUGA :
nyeri epigastrium berasal dari rangsangan thorakal 10 melalui
nervus vagus yang berasal dari apendisitis akut. Serabut thorakal
10 juga merangsang serabut motorikgaster untuk hipersekresi HCl
yang menyebabkan sensasi mual dan muntah.
Penyebab muntah- muntah ( umum)Penyebab di saluran pencernaan
Gastritis (radang dinding lambung, biasanya oleh virus)
Gastroenteritis stenosis pilorus (pada bayi, ini biasanya
menyebabkan "muntah proyektil"sangat kuat dan merupakan indikasi
untuk operasi mendesak) Obstruksi usus Makan terlalu banyak
Peritonitis Alergi Makanan (biasanya bersama dengan gatal-gatal
atau bengkak) Kolesistitis, pankreatitis, radang usus buntu,
hepatitis Keracunan makanan Pada anak-anak, dapat disebabkan oleh
reaksi alergi terhadap protein susu sapi(alergi susu atau
intoleransi laktosa)
Penyebab di otak Cerebral hemorrhage Migrain Tumor otak, yang
dapat menyebabkan kerusakan chemoreceptors Hipertensi intrakranial
jinak dan hidrosefalus
Gangguan metabolik Hypercalcemia (kadar kalsium tinggi) Uremia
(akumulasi urea , biasanya karena gagal ginjal) insufisiensi
adrenal Hipoglikemia Hiperglikemia
Kehamilan Gravidarum, Morning sickness
c. Demam? Afif, Mutia
DemamProses inflamasi pada appendiks pelepasan sitokin (IL-1,
IL-6, TNF ) sitokin sampai di otak mengaktivasi jalur asam
arakidonat menghasilkan PGE2 meningkatkan set point termostat di
hipotalamus demam
Jadi hubungan demam dengan nyeri epigastrium dan nyeri KKB
adalah bahwa demam merupakan indikator terjadinya proses inflamasi
yang menyebabkan kedua jenis nyeri tersebut.
5. Bagaimana hubungan gejala dan siklus menstruasi yang
dialaminya? Atifatur, Ejak,
6. Apakah ada hubungan antar gejala pada kasus ini? (kalau ada,
jelaskan) Ade, Agus,Gambaran patologiSign & simpton
Inflamasi awalRasa tidak enak pda epigastrium/umbilical
(kolik)
Apendisitis mukosaNyeri tekan RLQ (rangsangan autonomik)
Inflamasi di seluruh dinding mukosaNyeri sentral pindah ke RL
abdomen, mual & muntah
Apendisitis komplit radang peritoneum parietal
apendiksRangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri ketika gerak
aktif maupun pasif, defense muskular lokal
Apendisitis gangrenosaDemam sedang, takikardia, mulai toksik,
leukositosis
Perforsi (peritonitis generalisata)Nyeri & defense muskular
seluruh abdomen
Terapi bedah: Abses Berhasil Tidak berhasil S.d.a+demam,
dehidrasi, syok & toksik Massa RLQ. Keadaan umum berangsur baik
Dema remitten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat
7. Bagaimana interpretasi dan kesimpulan dari pemeriksaan umum?
Isek, Afif,
8. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan umum? Abi,
Atifatur
9. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik? Nanda,
Ade,
Physical examinationOn the abdominal regionInspection :
distendedPalpation : muscle ridigity (+)Percussion : Thympanic
Dullness on the hepatic region (+)Auscultation : Bowel sound
(+)
Other phyisical examination was normalDigital Rectal
examination/Rectal Toucher : Anal spincter tone was good, blood
(-), feces (+)
Moderately sickTampak sakit
Compos mentisSadar sepenuhnya
BP = 110/70 mmHgNormal
PR = 102x/minTakikardia
RR = 22x/minNormal
Temp = 38,20CSubfebris
InspeksiDistendedDue to : gas, fluis, mass, organomegaly
PalpasiMuscle rigidity (+)Kekakuan Otot. Abdomen yang
benar-benar Kaku menunjukkan peradangan peritoneum dibawahnya, yang
secara reflek menyebabkan spasme pada otot-otot abdomen. Khas pada
peritonitis
Kaku juga disebabkan karena nyeri akibat permukaan serosa yang
meradang. Tanda khas terjadinya Peritonitis
PerkusiTimpani(+) Udara = Normal
Dullness on hepatic region (+)(+) pekak = normal
AuskultasiBising usus (+)Normal
Rectal toucher :
Anal sphincter toneBaikBaikNormal
Darah(-)(-)Normal
feces(+)(+)Normal
10. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? Mutia,
Isek,
11. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?
Riezky, Abi,PemeriksaanKasusNormalInterpretasi
Hb12,4 gr/dl12 16 gr/dlNormal
Leukosit17600/mm35000-10000/mm3, ada infeksi
Sodium133 mEq/l135-155 mEq/l
Potassium3,6 mEq/l3,5-5,2 mEq/lNormal
Ureum70 mg/dl16-39 mg/dl, dehidrasi
Creatinin1,6 mg/dl0,5-1,3 mg/dl, dehidrasi
Plain abd. X Ray 3 positionFree air (-)Free air (-)Normal
USG abdominalSausage sign (+)1,2 in diameterFluid collection
(+)normalPemanjangan appendix akibat peradangan
12. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?
Ejak, Nanda,
Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi
cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut
menumpuk (ex: uremia).
13. Bagaimana interpretasi dari hasil radiologi? Agus,
Vitria,
14. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan radiologi?
Afif, Mutia,
15. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan rectal toucher?
Atifatur, Riezky,
16. Bagaimana DD? Ade, Agus,
IndikatorPeritonitisIleus paralitik
Muscle rigidity+-
Abdominal pain++
Nausea++
Vomiting++
Bising usus+-
17. Bagaimana penegakan diagnosis dan WD? Isek, Afif,
Pemeriksaan tambahan : - Rovsing sign - Blumberg sign - obturator
sign - psoas sign Dunphy's sign (sharp pain in the RLQ elicited by
a voluntary cough) Rovsing sign(RLQ pain with palpation of the LLQ)
suggests peritoneal irritation in the right lower quadrant The
psoas sign (RLQ pain with extension of the right hip) suggests that
an inflamed appendix is located along the course of the right psoas
muscle.
Pemeriksaan tambahan : - CRP - neutrofil - CT Scan - Kultur
cairan intraperitoneal Gold standar : pemeriksaan PA
Appendicitis is inflammation of the inner lining of the
vermiform appendix that spreads to its other partsAppendicitis
usually has 3 stages. Edematous stage Appendicitis may have
spontaneous regression or may evolve to the second stage. Commonly
involved with inflammation. Purulent (phlegmonous) stage
Spontaneous regression rarely occurs. Appendicitis usually evolves
beyond perforation and rupture. Peritonitis may be possible.
Gangrenous stage Spontaneous regression never occurs. Peritonitis
is present.
Alvarado score Appendicitis point pain 2 Lekositosis (>
10.000)2 Vomitus1 Anorexia1 Rebound Tenderness Fenomen1 Abdominal
migrate pain1 Degree of celcius (37,50 C)1 Observation of hemogram
(segmen >72%)1
Total point 10Jika dihitung berdasarkan Alvarado score, untuk
kasus Ny. M terdapat pada point 9Dinyatakan appendisitis akut
apabila >7 point Point 1 - 4 : dipertimbangkan appendisitis akut
Point 5 6 : possible appendisitis tidak perlu operasi Point 7 9 :
appendisitis akut perlu pembedahanPenanganan berdasarkan score
alvarado : Point 1 4 : observasi Point 5 6 : antibiotik Point 7 10
: operasi dini
PENEGAKAN DIAGNOSIS DENGAN SISTEM SCORINGGejala Skor
Perpindahan nyeri 1
Anoreksia 1
Mual / muntah 1
Hasil pemeriksaan fisik
Nyeri tekan (kwadran kanan bawah) 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu tubuh (38,5 0C) 1
Laboratorium
Leukositosis 2
Pergeseran ke kiri (polimorfonuklear leukosit) 1
Total 10
1. Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis.
Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa
pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi
dengan pemeriksaan patolgi anatomi.
2. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya
apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang
seperti foto polos abdomen ataupun CT scan.
3. Skor 48 jam sebelum pengobatan Pada kasus : buruk
1. Early detection.Diagnosis of appendicitis ! Alert of
abdominal pain.2. Prevent the spread of inflammation to
peritoneum.3. Concern of peritonitis septic
shockdehydrationhypovolemic shockdeath
25. Bagaimana KDU? Atifatur, Riezky,Kompetensi Dokter
Umumapendisitis akut = 3A.Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (
laboratorium sederhana dan x-ray ). Dokter dapat memutuskan
memberikan terapi awal, dan merujuk ke spesialis yang relevan (
bukan gawat darurat ).
Kompetensi dokter umum untuk apendisitis akut adalah 3A,
sedangkan untuk abses apendisitis adalah 3B. Pasien dirujuk kepada
dokter spesialis yang relevan untuk indikasi terapi bedah dan
apabila telah menunjukkan tanda-tanda komplikasi lainnya.
IV. Hipotesis
Ny. M 34th menderita appendicitis dengan peritonitis
LI DIHARAPKAN MENCARI SEMUA ANALISIS JAWABANNYA DIKIRIM PALING
LAMA RABU JAM 08.00 DIKETIK YANG RAPIKALAU TIDAK NAMANYA TIDAK
DITULIS DILAPORAN!!!