SKENARIO A newborn baby was referred to moh hoesin hospital by midwife (who helped his mother, Mrs Ana’s delivery) with chief complain dispnue. Mother’s history was taken from midwife that her [regnancy was full term. The baby was born 4 hours ago with Apgas score 5 for 1st minute and 9 for 5th minutes and body weight 3,5 kg. The mother had premature ruptured of membrane 3 days ago and had bad smell liquor. From the physical examination the baby was hypoactive and tachypnoe, without sucking reflex, and there was chest indrawing. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Dispneu : sesak nafas 2. Tachypnoe : pernafasan yang sangat cepat 3. Hypoactive : tonus otot yang lemah 4. Chest indrawing : retraksi intercostal 5. Bad smell liquor : cairan amnion yang berbau 6. Premature rupture of membran : ketuban pecah sebelum waktunya 7. Sucking reflex : reflex menghisap IDENTIFIKASI MASALAH 1. Bayi Ny.Ana dibawake RSMH oleh bidan dengan keluhan utama dispneu 2. Riwayat neonatus : - Cukup bulan - Ketuban pecah 3 hari sebelum kelahiran dan berbau - BB = 3,5 3. Apgar score pada satu menit pertama 5 , dan pada menit ke 5 bernilai 9 4. Pemeriksaan fisik didapatkan :
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
SKENARIO
A newborn baby was referred to moh hoesin hospital by midwife (who helped his mother, Mrs Ana’s delivery) with chief complain dispnue. Mother’s history was taken from midwife that her [regnancy was full term. The baby was born 4 hours ago with Apgas score 5 for 1st minute and 9 for 5th minutes and body weight 3,5 kg. The mother had premature ruptured of membrane 3 days ago and had bad smell liquor. From the physical examination the baby was hypoactive and tachypnoe, without sucking reflex, and there was chest indrawing.
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Dispneu : sesak nafas2. Tachypnoe : pernafasan yang sangat cepat3. Hypoactive : tonus otot yang lemah4. Chest indrawing : retraksi intercostal5. Bad smell liquor : cairan amnion yang berbau6. Premature rupture of membran : ketuban pecah sebelum waktunya7. Sucking reflex : reflex menghisap
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Bayi Ny.Ana dibawake RSMH oleh bidan dengan keluhan utama dispneu2. Riwayat neonatus :
- Cukup bulan
- Ketuban pecah 3 hari sebelum kelahiran dan berbau
- BB = 3,53. Apgar score pada satu menit pertama 5 , dan pada menit ke 5 bernilai 94. Pemeriksaan fisik didapatkan :
- Tachypnoe
- Hypoactive
- Tidak ada reflex menghisap
- Chest indrawing
ANALISIS MASALAH
1. Apa penyebab dispneu pada kasus? Ketuban pecah sebelum waktunya korioamnionitis terhisap masuk ke paru konsolidasi gangguan pertukaran gas oksigen yang di dapat tidak adekuat dispneu
2. Apa dampak terjadinya ketuban pecah sebelum waktunya pada bayi?
Dampak terhadap ibu dan bayi
a. Persalinan premature
b. Tali pusat membumbung
c. Infeksi
Pada ibu : Chorioamnionitis
Pada janin : septicemia, pneumonia, omfalitis
d. Hipoksia dan Asfiksia
e. Sindrom deformitas janin
3. Apa saja yang dapat menyebabkan hypoactive pada bayi dan penjelasannya pada kasus?Hal hal yang dapat menyebabkan hipoaktif pada neonatus antara lain adalah hipoksia, keadaan sakit (demam karena sepsis) , serta gangguan pada otak dan saraf.
Mekanisme pada kasus :- KPSW infeksi asenden sepsis demam hipoaktif
- KPSW infeksi asenden sepsis infeksi parenkim paru gangguan pernafasan oksigen tak terpenuhi ke otak gangguan ssp hipoksia jaringan hipoaktif
- KPSW infeksi asenden sepsis infeksi parenkim paru gangguan pernafasan oksigen tak terpenuhi ke otak gangguan ssp (V, VII,XII) hipoksia otot refleks mencucu negatif asupan energi sedikit hipoaktif
- Sepsis hipermetabolisme kurang energi hipoaktif
4. Bagaimana membedakan air ketuban yang normal dan abnormal serta jenis jenis air ketuban yang abnormal?
Keadaan normal cairan amnion :
a. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.
b. keadaan jernih agak keruh
c. steril
d. bau khas, agak manis dan amis
e. terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein
terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.
f. sirkulasi sekitar 500 cc/jam
Keadaan amnion yang abnormal :
a. warna air ketuban keruh infeksi
b. berbau busuk dapat disebabkan oleh infeksi
c. bila ketuban berwarna hijau / kekuningan air ketuban bercampur mekonium
5. Bagaimana cara menghitung Apgar score dan interpretasinya pada kasus?
Tanda 0 1 2 Jumlah nilaiFrekuensi jantung
Tidak ada Kurang dari 100/menit
Lebih dari 100/menit
Usaha bernafas Tidak ada Lambat, tidak teratur
Menangis kuat
Tonus otot lumpuh Ektremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Refleks Tidak ada Gerakan sedikit menangisWarna Biru/pucat Tubuh
kemerahan, ekstremitas biru
Tubuh dan ekstremitas kemerahan
Berdasarkan tabel diatas dapat dikelompokkan 3 macam asfiksia neonatorum a. Vigorous baby. Skor apgar 7-10 . Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak
memerlukan tindakan istimewa.b. Mild-moderate asphyxia atau asfiksia sedang , skor apgar 4-6. Pada pemeriksaan
fisis akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.
c. Asfiksia berat, skor apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisis ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit , tonus otot buruk, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.
6. Bagaimana hubungan riwayat neonatus terhadap keluhan utama bayi?i. Lahir cukup bulan
Klasifikasi berdasarkan usia gestasi:
Batasan bayi berusia aterm pada kurva Berat badan berdasarkan usia gestasi
adalah 38 minggu. Pada kasus ini, berat badan lahir adalah 3500gr.
Dapat dilihat bahwa berat badan bayi Ny.Darmi berada pada persentil 25 sehingga
bayi ini mempunyai berat badan lahir sesuai masa kehamilan (SMK) atau
Appropriete Gestational Age (AGA)
ii. Lahir spontan 4 jam lalu
Pada persalinan per vaginam , ada penekanan jalan lahir yang
menyebabkan kompresi cairan bisa terjadi sehingga cairan di paru bisa ke
interstitial. Sedangkan jika pada operasi caesar, hal tersebut tidak terjadi
sehingga kemungkinan terjadinya distres pernapasan pada caesar lebih
besar. Pada kasus persalinan terjadi secara spontan pervaginam 4 jam
lalu(normal), hal ini sekaligus menyingkirkan kemungkinan Transient
Tachypnoe Syndrome
iii. BB lahir 3500 gram
Berdasarkan berat badan lahir:
a) <2500 gram : berat badan lahir rendah
b) <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah
c) <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah
d) 2500 – 3500 gram : berat badan lahir normal
e) > 3500 gram : berat badan lahir besar (makrosomia)
Distres pernapasan lebih sering terjadi pada bayi dnegan berat badan lahir
rendah. Pada kasus ini, berat badan bayi tergolong normal, dan tidak
ada kaitan langsung dengan kondisi bayi itu sekarang.
c. korioamnionitis/ Amnionitis→ ditelan janin→ Sepsis
Sepsis→ Gangguan perfusi ke otot-otot→ hipoactive
Sepsis→ Gangguan perfusi ke sistem neurologi → tidak ada sucking reflex
8. Apa diagnosis banding pada kasus?
Gejala/ tanda Bronkopneumonia
Sepsis
Neonatorum
TTN Aspirasi
mekonium
PMH
Usia
kehamilan
Aterm/preterm Aterm/preterm Aterm/preterm Preterm
Onset
timbulnya
gejala
Beberapa saat
setelah lahir
Beberapa saat
setelah lahir
Beberapa saat
setelah lahir
Segera (primary
distress)
Grunting + + + +
Sianosis +/- +/- (jarang) ++ ++
Perbaikan
dengan O2
Membaik Membaik
dengan oksigen
minimal
Sementara Sementara
Sucking reflex - + - +
Retraksi ddg dada
+ +/- (jarang) + +
Gejala khas lain
Adanya ronki dan leukositosis
Penyembuhan yang
mendadak,
Adanya cairan amnion yang
berwarna kehijauan pada saat kelahiran
Retraksi dinding dada
Gambaran Rontgen
Terdapat infiltrat dan konsolidasi
paru
“star burst”
Banyak corakan vaskuler di
bagian tengah
Terdapat bercak infiltrat yang
kasar atau berkabut
Gambaran retikuloendotelial
dan berkabut
“ground glass”
9. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus? a. Evaluasi gawat napas dengan downes scoreb. Arterial blood gas : mengukur tekanan oksigen, tekanan karbondioksida dan pH
darahc. Pemeriksaan dara : RBC, leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil imatur dan
neutrofil total .
d. X-raye. Kultur darah f. C-reactve protein
10. Bagaimana working diagnosis dan how to diagnose pada kasus?
a. Anamnesis
Hasil anamnesis pada skenario yang didapat dari bidan :
Ibu mengalami ketuban pecah dini 3 hari sebelum melahirkan
Ketuban yang berbau
Kehamilan cukup bulan
Bayi lahir 4 jam yang lalu secara spontan dengan BB 3.5 kg
Skor APGAR 5 pada menit 1 dan 9 pada menit 5
Anamnesis tambahan yang diperlukan :
Riwayat obstetric
Kapan ketuban pecah?
Keadaan air ketuban? Adakah mekonium?
Riwayat penyakit infeksi ibu selama masa kehamilan?
Nutrisi ibu selama masa kehamilan?
Ada/ tidaknya demam?
Usia orang tua?
Riwayat persalinan sebelumya, apakah ada anaknya yang sebelumnya yang
mengalami infeksi neonatus?
Apakah ibu ada demam (>38°c/100.4°f)?
Apakah ada infeksi i traktus genitor urinary?
Apakah ada nyeri tekan uterus ?
b. Pemeriksaan fisik
Bayi hipoaktif dan takipnea
Tidak ada refleks menghisap
Terdapat retraksi dinding dada
Tambahan
Suhu tubuh bayi
Auskultasi paru (ada rongki atau tidak)
c. Pemeriksaan tambahan
Evaluasi gawat napas dengan Downes Score
Arterial Blood Gas (gas darah) : mengukur O2, CO2 dan pH darah
Pemeriksaan Darah : RBC, Leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil imatur dan
neutrofil total (rasio I/T)
X-ray
Gambaran radiologi khas pada bronkopneumonia adalah honey comb
appearance.
Kultur darah
C-Reactive protein
Pungsi Lumbal, dengan indikasi :
- Kultur darah positif
- Ada gejala dan tanda gangguan neurologis
Diagnosis Kerja
Bayi laki-laki Ny. Ana baru lahir, sesuai masa kehamilan (SMK), cukup bulan,
dengan berat badan 3,5 kg, APGAR score 5-9, lahir spontan biasa disertai
asfiksia sedang mengalami distress pernapasan e.c. suspect sepsis neonatorum
dan pneumonia.
11. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus?Etiologi : e.coli,streptococus grop B, listeria monocytogenes, streptococus pneumoniae, haemophillusinfluenzae, streptococus pneumoniae,ureaaplasmaurealyticum
Faktor resiko : - persalinan dan kelahiran kurang bulan-ketuban pecah sebelum waktunya
Infeksi intra uterin
Inhalasi liquor septic pada janin
infeksi ascending ( m.o dari vagina naik dan masuk ke
dalam rongga amnion)
Korioamnionitis
pecah ketuban lama
Cairan ketuban berbau busuk
awitan dini
terbatas pada hanya satu
system
apnea, takipnea dengan retraksi, atau takikardia.
setelah lahir
bayi terlihat lemah, hipo/hipertermia, hipoglikemia
kadang2 hiperglikemia
septisemia
selanjutnya akan terlihat ggn f(x) organ bronkopneumonia
takipnea
Peradangan pada jaringan paru (alveolus& bronki)
Alveolus yang meradang gagal mengembang
Gangguan ventilasi
Hipoksemia, retensi CO2
Usaha inspirasi yang lebih kuat
untuk pernafasan berikutnya
mekanisme kompensasi bayi agar udara tetap
berada dlm alveolialveoli tetap terbuka
& tdk kolaps
grunting
Retraksi dinding dada
Pasca lahirkebutuhan O2
& nutrisi tdk disupply ibu lagi
Kegagalan nafas spontan
Distress janin
asfiksia
menutup sebagian glotis
agar semua udara tdk
terekspirasi namun
tersimpan di alveolus
-korioanmionitis-persalinan dengan tindakan-demam pada ibu-infeksi saluran kencing pda ibu-faktor sosial ekonomi gizi pada ibu
12. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis pada kasus ?
13. Apa manifestasi klinik pada kasus?-tachypneu-retraksi dinding dada-hipotoni-grunting-nafas cuping hidung-sianosis-ronki basah
14. Bagaimana tatalaksana pda kasus?
Penatalaksanaan, Pencegahan, dan Monitoring
Normalisasi temperature, dengan menghangatkan neonatus dalam inkubator
Oksigen diberikan pada bayi yang mengalami retraksi, merintih atau sianosis
Bolus dextrose 10% 2 ml/kgBB, untuk mengatasi hipoglikemi yang biasa terjadi pada
bayi dengan sepsis (parenteral feeding)
Infeksi : Ampisilin 50 mg/kgBB (tiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan dan
tiap 8 jam pada minggu ke 2-4) + Gentamicin 1 kali/hari
Injeksi Vitamin K 1 mg IM
Monitoring :
- Pengukuran suhu tiap 2 jam
- Monitor cairan, elektrolit, glukosa, dan perdarahan
Terapi antibiotik pada sepsis neonatal
I. Septicemia or
Pneumonia
Antibiotic
Each dose Frequency Route Duration
<7 days age > 7 days age
Inj Ampicillin or 50 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV,IM 7-10 days
Inj cloxacillin 50 mg/kg/ dose 12 hrly 8 hrly IV 7-10 days
AND
Inj Gentamicin or 2.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days
Inj Amikacin 7.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days
15. Bagaimana prognosis pada kasus? Dubia et bonam16. Apa komplikasi pada kasus?
Bronkopneumoni : Empyema, pleuritis, abses paru, bronkiektasis, otitis media akut
Sepsis neonatorum : Meningitis yang dapat menjadi hidrosepalus, periventricular
leukomalacia
Sepsis
Meningitis
FR risiko PROM Penurunan kandungan kolagen dalam membran
Terbukanya hubungan intrauterine dan extrauterin
Rupture membrane> 18 jam
Hipoglikemia, asidosis metabolik
Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial
Ikterus/kernikterus
17. Apa kompetensi dokter umum dalam kasus ini? 3B
HIPOTESIS
Bayi Ny. Ana mengalami dispneu dan asfiksia sedang karena menderita pneumonia dan suspect sepsis neonatorum dengan faktor resiko ketuban pecah sebelum waktunya.
KERANGKA KONSEP
SINTESIS
SINTESIS
A . Bronkopneumonia pada neonatus
Definisi
Infeksi yang terjadi pada neonates yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-
paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan oleh bakteri,
virus, jamur dan benda asing yang mengakibatkan Respiratory Distress