Skenario B Blok 18 A newborn baby was referred to Mohamad Hoesin Hospital by a midwife-who helped his mother, Mrs. Utami delivery-with the chief complain grunting. Mother’s history was taken from midwife that her pregnancy was full term. The baby was born 3 hours ago by midwife with APGAR score 5 at 1 st minute and 9 at 5 th minute. 3000 gram of bith weight, spontaneously. The mother had premature rupture of membrane 2 days ago and had bad smell liquor. From the physical examination the baby was hypoactive and tachypnea, without sucking reflex and had intercostal retraction. Klarifikiasi Istilah 1. Grunting : Suara merintih yang keluar saat ekspirasi 2. Full term pregnancy : Kehami cukup bulan (37-42 minggu) 3. APGAR Score : Ungkapan tentang keadaan bayi baru lahir dalam angka, biasanya ditentukan pada 60 detik pertama setelah lahir 4. Premature rupture of membrane : Ketuban pecah dini 5. Bad smell : Cairan yang berbau busuk 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Skenario B Blok 18
A newborn baby was referred to Mohamad Hoesin Hospital by a midwife-who
helped his mother, Mrs. Utami delivery-with the chief complain grunting.
Mother’s history was taken from midwife that her pregnancy was full term. The
baby was born 3 hours ago by midwife with APGAR score 5 at 1st minute and 9 at
5th minute. 3000 gram of bith weight, spontaneously. The mother had premature
rupture of membrane 2 days ago and had bad smell liquor. From the physical
examination the baby was hypoactive and tachypnea, without sucking reflex and
had intercostal retraction.
Klarifikiasi Istilah
1. Grunting : Suara merintih yang keluar saat ekspirasi
2. Full term
pregnancy
: Kehami cukup bulan (37-42 minggu)
3. APGAR Score : Ungkapan tentang keadaan bayi baru lahir dalam
angka, biasanya ditentukan pada 60 detik pertama
setelah lahir
4. Premature rupture
of membrane
: Ketuban pecah dini
5. Bad smell liquor : Cairan yang berbau busuk
6. Hypoactive : Pergerakan yang kurang
7. Tachypnoe : Pernapasan lebih dari 60 kali/menit
8. Sucking reflex : Refleks menghisap
9. Chest indrawing : Penarikan dinding dada
Identifikasi Masalah
1. Bayi baru lahir dibawa ke rumah sakit oleh bidan yang menolong
kelahirannya karena bayinya tampak sesak
2. Kehamilan Ny. Utami cukup bulan, ketuban pecah dua hari sebelum
melahirkan, dan cairan ketuban berbau busuk
1
3. Bayi Ny. Utami lahir 3 jam sebelum masuk rumah sakit dengan BB 3 kg,
APGAR skor lima pada menit pertama dan sembilan pada menita kelima
4. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bayi merintih, takipnea, hipoaktif, tidak
ada refleks menghisap, dan retrasi dinding dada.
Analisis Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem pernapasa neonatus?
2. Mengapa bayi Ny. Utami sesak napas?
3. Apa saja penyebab KPSW?
4. Apa dampak dari KPSW?
5. Bagaimana mekanisme merintih, takipneu, hipoaktif, tidak refleks
menghisap, dan retraksi dinding dada?
6. Apa penyebab cairan ketuban berbau busuk?
7. Apa interpretasi APGAR skor?
8. Bagaimana hubungan ketuban pecah dini dengan sesak yang dialami?
9. Mengapa pada pemeriksaan fisik didapatkan takipneu, padahal APGAR
skor pada menit kelima adalah sembilan?
10. Pemeriksaan tambahan apa saja yang harus dilakukan?
11. Apa diagnosis banding pada kasus?
12. Apa diagnosis kerja pada kasus?
13. Apa penatalaksanaan pada kasus?
14. Apa prognosis dan komplikasi pada kasus?
15. Apa kompetensi dan rujukan untuk kasus ini?
Hipotesis
Bayi Ny. Utami lahir cukup bulan dan spontan, dengan respiratory distress karena
bronkopneumonia dan sepsis neonatorum
2
Sintesis
A. Anatomi dan Fisiologi Bayi Baru Lahir
Anatomi Saluran Napas pada Bayi
Pengamatan klinis mengatakan pembuntuan pada saluran nasal
akan meningkatkan kerja pernafasan dan menyebabkan apnoea. Berikut
beberapa perbedaan anatomi saluran nafas dan paru pada bayi:
o jaringan adenoid pada bayi mungkin membesar, sehingga mungkin
menyebabkan juga lidah relatif besar pada bayi. Hal-hal tersebut
bisa menyebabkan obstruksi saluran nafas.
o diameter saluran nafas pada bayi lebih kecil, terutama bayi
prematur, membuat tahanan yang tinggi terhadap aliran udara yang
masuk. Apalagi bila ada oedem mukosa akan menambah kerja
nafas.
o struktur dinding bronchi pada bayi berbeda. Kartilagonya lebih
lentur dan ada lebih banyak kantung-kantung mukosa. Hal-hal
tersebut merupakan predisposisi obstruksi saluran nafas dan
kolaps.
o alveoli bayi lebih sedikit, sehingga luas permukaan untuk
pertukaran gas lebih sempit.
o saluran kolateral antar alveoli, bonchioli dan terminal bronchioli
masih belum berkembang hingga umur 2-3 tahun, hal ini
menyebabkan alveoli kemungkinan besar kolaps.
o costae bayi letaknya sangat horisontal, sehingga tidak ada gerak
seperti pegangan ember dalam respirasi. Ditambah lemahnya otot
intercostal berarti pernafasan akan sangat bergantung pada
diafragma. Costae dewasa akan berkembang bila bayi sudah mulai
mengembangkan postur tegaknya sehingga gaya gravitasi akan
menarik costae ke depan dan bawah.
o insersi diafragma yang horisontal dan kartilago intercostae yang
sangat lentur mengakibatkan efesiensi ventilasi dan perubahan
bentuk dinding dada yang lebih jelek selama inspirasi.3
o jaringan jantung, tymus dan yang lain relatif lebih besar, oleh
karena itu lebih sempit ruang untuk jaringan paru
Fisiologi Pernapasan Bayi
Karena perkembangannya, maka fisiologi respirasi pada bayi dan anak
kecil berbeda dibandingkan orang dewasa. Berikut adalah hal-hal yang
berbeda:
o Paru bayi lebih tidak komplian dibandingkan dengan anak-anak besar
dan dewasa, terutama bayi prematur (kurang dari 37 minggu
kehamilan) yang mungkin kekurangan surfactant.
o Neonatus terutama yang prematur mempunyai pernafasan yang
abnormal yang bisa mengarah ke apnoea. Meskipun apnoea pendek
dianggap normal, tetapi yang lebih panjang dan yang memerlukan
stimulasi untuk memulai bernafas lagi perlu pemeriksaan lebih lanjut.
o Perbedaan konfigurasi anatomi rongga dada- eltak costa yang
horisontal- tidak memungkinkan perluasan rongga dada yang sama
dengan dewasa, sehingga pemenuhan oksigen bayi harus bernafas
lebih sering daripada memperdalamkan nafasnya.
o Neonatus tidur hingga 20 jam sehari dan 80%nya dalam REM. Pada
orang dewasa rem hanya meliputi 20%. Karena pada saat REM
terjadi penurunan tonus postural, hal ini mengakibatkan turunnya
kapasitas residual, sehingga meningkatkan kerja pernafasan.
o 50% otot diafragma orang dewasa merupakan otot tipe I yang sangat
tahan terhadap kelelahan, sedangkan neonatus hanya 25%dan bayi
prematur hanya 10%. Hal ini menyebabkan diafragma bayi akan
cepat melelahkan diafragma.
o Tingkat metabolik istirahat anak lebih tinggi dengan kebutuhan
oksigen yang lebih tinggi. Sehingga sedikit peningkatan kebutuhan
akan menyebabkan hypoxia. Hypoxia pada bayi menyebabkan
4
bradycardia (kurang dari 100X/mnt) daripada tachycardia, seperti
pada orang dewasa.
o Bayi lebih banyak mengembangkan paru bagian atas daripada daerah
dependent seperti pada orang dewasa, meskipun pola perfusinya
sama. Perbedaan ini bisa akan tetap hingga mencapai usia 20 tahun.
Pada bayi dengan kelainan paru unilateral, oxygenasi bisa
dioptimalkan dengan memposisikan paru yang baik pada bagian atas.
Pernapasan Pertama
Selama persalinan melalui vagina, kompresi intermiten thoraks
mempermudah pengeluaran cairan dari paru-paru. Surfaktan dalam
cairan memperbesar aerasi pada paru yang awalnya bebas gas dengan cara
mengurangi tegangan permukaan, sehingga dapat menurunkan tekanan yang
diperlukan untuk membuka alveolus. Meskipun demikian, tekanan yang
diperlukan untuk mengembangkan paru yang tidak mengandung udara lebih
tinggi daripada tekanan yang diperlukan pada setiap masa kehidupan yang
lain; berkisar dari 10-15 cm H2O selama interval 0,5 sampai 1,0 detik
dibanding dengan sekitar 4 cm H2O untuk pernapasan normal bayi cukup
bulan dan orang dewasa. Tekanan yang lebih tinggi ini diperlukan untuk
memulai pernapasan dalam mengatasi gaya perlawanan tegangan permukaan
(terutama jalan napas yang kecil) serta viskositas cairan yang tetap berada
dalam jalan napas, guna memasukkan sekitar 50 ml udara ke dalam paru,
dimana 20-30 ml dari volume tersebut menetap sesudah pernapasan pertama
menjadi FRC.
Sebagian besar cairan di dalam paru diambil oleh sirkulasi paru,
sisanya melalui saluran limfe paru, dihembuskan oleh bayi, ditelan, atau
diaspirasi dari orofaring. Pengeluaran cairan paru ini dapat terganggu pada
keadaan pasca seksio-cesaria, cedera sel endothel, atau sedasi neonatus.
5
Berikut ini rangsangan yang dapat menimbulkan pernapasan pertama:
a. Penurunan pO2 dan pH
b. Peningkatan pCO2 akibat adanya gangguan pada sirkulasi plasenta
c. Redistribusi curah jantung setelah tali pusat diklem
d. Penurunan suhu tubuh
e. Berbagai rangsangan taktil, seperti sentuhan pada telapak kaki bayi
B. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
Definisi
Adalah pecahnya atau robeknya selaput ketuban sebelum persalinan dan
biasanya pada pembukaan kurng dari 3 cm atau setelah satu jam pecah
ketuban tidak diikuti tanda persalinan.
Penyebab
1. Infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun
asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa
menyebabkan terjadinya KPD.
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka
oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).
3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara
berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion,
gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor
predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat
misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun
amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya
disertai infeksi.
4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian
terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat
menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.
6
5. Keadaan sosial ekonomi
6. Faktor lain
a. Faktor golonngan darah
b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat
menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan
jarinngan kulit ketuban.
c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).
Dampak
Komplikasi
Persalinan prematur. Periode laten sejak ketuban pecah hingga
terjadinya persalinan tergantung pada usia kehamilan ibu. Pada
kehamilan aterm, 90% persalinan terjadi dalam 24 jam setelah
pecahnya ketuban. Pada kehamilan antara 28-34 minggu, 50%
persalinan terjadi dalam 24 jam sejak pecahnya ketuban.
Infeksi. Risiko infeksi meningkat ketika terjadi PROM. Pada ibu
dapat terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi sepsis,
pneumonia, dan omfalitis. Namun, pada umumnya, infeksi pada
bayi terjadi setelah terjadi korioamnionitis.
Hipoksia dan asfiksia. Pecahnya ketuban akan mengakibatkan
oligohidramnion yang kemudian akan menekan tali pusat. Pada
keadaan ini, bayi sangat rentan mengalami asfiksia.
Sindroma deformitas janin. Deformitas dapat terjadi karena
kompresi pada wajah dan anggota badan janin oleh minimnya
cairan amnion. Akibatnya, pada keadaan ini, pertumbuhan janin
akan terhambat.
7
C. Bad Smell Liquor
Keadaan normal cairan amnion :
1. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.
2. keadaan jernih agak keruh
3. steril
4. bau khas, agak manis dan amis
5. terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan
organik (protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix
- Pada bayi bisa meningkatkan terjadinya infeksi neonatal dan sepsis
neonatorum
- Hal ini dapat menyebabkan kematian pada bayi dan ibu
8
Mekanisme
D. APGAR Skor
APGAR score merupakan penilaian kemampuan neonatus beradaptasi
pada lingkungan ekstrauterin.
Penilaian dilakukan pada menit ke-1 dan ke-5.
0 – 3 : Asfiksia berat
4 – 7 : Asfiksia sedang
7 – 10 : Normal
TANDA 0 1 2
Appearance
/ color
Biru,pucat Badan
pucat,tungkai
biru
Semuanya merah
muda
Pulse Tidak teraba < 100 > 100
Grimace /
Refleks
Tidak ada Lambat Menangis kuat
9
Ketuban yang pecah (dalam kasus 2 hari sebelum kelahiran)
penyebab terjadinya infeksi asenden
Cairan amnion yang keluar dari selaput ketuban terinfeksi oleh kuman (khususnya bakteri) yang terdapat pada traktus urogenital ibu (misalnya vagina , serviks, dan organ lainnya).
Keadaan pH vagina yang normalnya asam bertolak belakang dengan keadaan cairan amnion yang bersifat alkalis berkembangnya flora normal vagina yang berubah menjadi agen penginfeksi
Keadaan lingkungan yang alkalis dan bakteri yang menginfeksi cairan amnion mengurai asam organik seperti asam
laktat (beta laktamase)
menimbulkan bau yang tidak menyenangkan pada cairan
amnion
Activity Lemas/lumpuh Gerakan
sedikit/fleksi
tungkai
Aktif/fleksi tungkai
baik/reaksi
melawan
Respiratory Tidak ada Lambat, tidak
teratur
Baik, menangis
kuat
Menit pertama 5 = Asfixia mild-moderate
↓
Penyebab:
• Adanya transient asfixia (fisiologis)
• Pneumonia kongenital (di intra uterin)
Menit kelima 9 = normal, karena resusitasi sudah berhasil