Sken. D Sementara

BAB II PEMBAHASAN2.1 Data TutorialTutor: dr. Desti MaryaniModerator: M. Bagus Hadi KesumaNotulen : Utin KarmilaSekretaris papan: Alfajri Ridho Pratama Waktu: 1. Senin, 12 Januari 2015Pukul:08.00 10.30 WIB2.Rabu, 14 Januari 2015Pukul: 13.00 14.30 WIBPeraturan tutorial1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan silent.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu.3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung.

2.2 Skenario A Blok XVINy. Wati berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan jantung berdebar-debar, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, rasa takut, kepala pusing, mual, nyeri pada ulu hati, sesak napas, dan tidur terganggu sejak 1 bulan yang lalu. Suami Ny. Wati meninggal dunia 6 bulan yang lalu dan punya anak 3 orang dan semuanya sedang bersekolah, sedangkan Ny. Wati seorang ibu rumah tangga.Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran napas atas atau saluran napas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat analgetik dan antacid.Satu minggu kemudian Ny. Wati kembali dengan keluhan yang sama dengan permintaan minta dirujuk ke Rumah Sakit. Selama pemeriksaan lengkap di RS tidak ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluhan-keluhan tersebut. Ny. Wati dirujuk ke RS jiwa.2.3 Data Seven Jumps2.3.1 Klarifikasi Istilah1. Jantung berdebar-debar (palpitasi)Perasaan berdebar-debar atau denyut jantung tidak teratur yang bersifat subjektif.2. Rasa takutKeadaan emosional yang tidak nyaman yang terdiri dari respon psikologi dan psikofisiologi yang meliputi agitasi, kewaspadaan, ketegangan, dan mobilisasi reaksi peringatan.3. Mual Sensasi tidak menyenangkan yang samar diepigastrium dengan kecenderungan ingin muntah.4. Sesak napasSuatu persepsi subjektif mengenai ketidaknyamanan bernafas yang terdiri dari berbagai sensasi tidak bebas intensitasnya merupakan bisa faktor psikologi, sikologi, sosial dan lingkungan.5. Analgetik Obat yang meredakan nyeri tanpa menyebabkan kehilangan kesadaran.6. Antasid Zat atau sifat untuk menetralkan asam didalam lambung.

2.3.2 Identifikasi Masalah1. Ny. Wati berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan jantung berdebar-debar, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, rasa takut, kepala pusing, mual, nyeri pada ulu hati, sesak napas, dan tidur terganggu sejak 1 bulan yang lalu.2. Suami Ny. Wati meninggal dunia 6 bulan yang lalu dan punya anak 3 orang dan semuanya sedang bersekolah, sedangkan Ny. Wati seorang ibu rumah tangga.3. Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran napas atas atau saluran napas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat analgetik dan antacid.4. Satu minggu kemudian Ny. Wati kembali dengan keluhan yang sama dengan permintaan minta dirujuk ke Rumah Sakit. Selama pemeriksaan lengkap di RS tidak ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluhan-keluhan tersebut. Ny. Wati dirujuk ke RS jiwa.

2.3.3 Analisis Masalah1. Ny. Wati berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan jantung berdebar-debar, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, rasa takut, kepala pusing, mual, nyeri pada ulu hati, sesak napas, dan tidur terganggu sejak 1 bulan yang lalu.a. Sistem apa yang terlibat pada kasus? (shindi,utin, ridho)b. Apa saja penyebab dari keluhan utama? (gaya, bunga, nabila)Jawab : Faktor organo biologis karena ketidakseimbangan neurotransmiter di otak terutama serotonin Faktor psikoedukasi karena tekanan beban psikis, dampak pembelajaran perilaku terhadap suatu situasi sosial Faktor sosio-lingkungan misalnya karena kehilangan pasangan hidup, kehilangan pekerjaan, paska bencana, dampak situasi kehidupan sehari-hari lainnyaPada Ny. Wati penyebab utama adalah kematian suaminya dan juga diperberat oleh faktor ekonominya.

c. Bagaimana mekanisme dari keluhan utama tersebut? (mira, monda, bagus)JAWAB :

d. Apa saja kemungkinan panyakit dari keluhan tersebut? (nadya, shindi, nabila)e. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? (utin, bunga, mira)JAWAB : Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan anxietas yang paling sering dijumpai, diklinik, diperkirakan 12 % dari seluruh gangguan anxietas. Prevalensinya di masyarakat diperkirakan 3 %, dan prevelansi seumur hidup (life time) rata-rata 5 %. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahui, namun diperkirakan 2% -5%. Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang meminta pengobatan rationya kurang lebih sama atau 1 :1 antara laki-laki dan wanita.f. Apa makna dari keluhan-keluhan sejak 1 bulan yang lalu? (bagus,gaya,monda)

2. Suami Ny. Wati meninggal dunia 6 bulan yang lalu dan punya anak 3 orang dan semuanya sedang bersekolah, sedangkan Ny. Wati seorang ibu rumah tangga.a. Apa hubungan suami Ny. Wati meninggal dunia dengan keluhan utama? ( bunga, nadya, ridho )JAWAB :Ada. Kematian suaminya 6 bulan yang lalu merupakan stressor yang menyebabkan perasaan sedih dan gelisah sehingga membuat Ny. Wati depresi dan mengakibatkan timbulnya gejala-gejala pada Ny.Wati sekarang.b. Apa saja jenis-jenis stressor? (nabila, utin, bagus)Jawab :1. Eustress2. Distress3. Optimal stress atau neustress

3. Pada pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran napas atas atau saluran napas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat analgetik dan antacid.a. Apa hubungan dari pemeriksaan fisik dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna dengan keluhan utama? (monda, shindi, gaya)JAWAB :Karena dokter yang memeriksa Ny. Wati hanya memberikan obat-obatan simptomatik tanpa mengobati causanya (depresi).Hal ini menunjukkan bahwa ny.Tuse mengalami suatu gangguan somatoform, yaitu suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing), dimana gangguan somatoform ini mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. yang mengakibatkan ny.wati merasakan gejala-gejala tersebut padahal sebetulnya secara fisik ia tidak mengalami gangguan.Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, semuanya dalam batas normal. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa keluhan-keluhan yang timbul seperti sesak, jantung berdebar, dan lain-lain tersebut, disebabkan karena kecemasan yang dirasakan pasien. Jadi kemungkinan penyebabnya adalah adanya penyakit yang mendasari, tidaklah benar.b. Apa makna dokter memberikan obat analgetik dan antasid? (mira, utin, nabila)c. Apa saja farmakologi dari obat analgesik dan antasid? (ridho, bagus, nadya)d. Bagaimana patofisiologi timbulnya cemas pada keluhan ny. Wati? ( gaya, nabila, mira)

Suami meninggalAnak 3, ibu RTstressResponse terhadap stressRespon emosi

Respon psikologisTakut

cemas

Berlebihan menjadi anxietas (stressor)

Gejala somatic berupa keterjagaan autonomik

Aktivasi Saraf-saraf autonom vegetative Respon psikologisSimpatisparasimpatisHiperaktivitasn.vagus Hipersekresi hcl Motilitas & tinus otot meningkatiritasi pada lambungNyeri ulu hatiKorteks serebrihipotalamus Pusing Palpitasi Berkeringat

Sudah ke beberapa dokter dan hasil pemeriksaan normal tapi keluhan ny.tuse tidak hilangTapi ia sangat meyakini ia memiliki penyakit [hipokondriasis (-)]anxietas (stressor) terutama apabila ada recall memory

Berfungsi untuk mengurangi dampak pengulangan traumatic (represi)Terjadi kegagalan :DepresiGejala berupa sedih, gelisah, dan pusing

Terjadi kegagalan :DepresiGejala berupa sedih, gelisah, dan pusing

4. Satu minggu kemudian Ny. Wati kembali dengan keluhan yang sama dengan permintaan minta dirujuk ke Rumah Sakit. Selama pemeriksaan lengkap di RS tidak ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluhan-keluhan tersebut. Ny. Wati dirujuk ke RS jiwa.a. Apa makna Ny. Wati kembali mengalami keluhan yang sama walaupun telah diberi obat oleh dokter? (shindi, ridho, utin)JAWAB :Sebelumnya, pasien sudah diberikan obat namun tidak membaik. Kemungkinan obat yang diberikan tidaklah mengobat kausa sebenarnya, yaitu kecemasannya. Jadi dalam terapi diperlukan obat-obatan anti cemas, dan terapi non farmakologis.b. Apa saja indikasi pasien yang dirujuk ke RS jiwa? (bagus, nadya, monda)c. Apa saja jenis-jenis somatoform? (mira, gaya, nabila)d. Apa saja macam-macam gangguan anxiety? (bunga, utin, monda)Jawab :0. Gangguan NeurotikGangguan neurotik adalah gangguan di mana gejalanya membuat distres yang tidak dapat diterima oleh penderitanya. Hubungan sosial mungkin akan sangat terpengaruh tetapi biasanya tetap dalam batas yang dapat diterima. Gangguan ini relatif bertahan lama atau berulang tanpa pengobatan.Neurotik merupakan suatu penyakit mental yang lunak, dicirikan dengan tanda-tanda:a) wawasan yang tidak lengkap mengenai sifat-sifat kesukarannyab) konflik-konflik batin c) reaksi-reaksi kecemasand) kerusakan parsial atau sebagian pada struktur kepribadiannyae) seringkali, tetapi tidak selalu ada, disertai pobia, gangguan pencernaan, dan tingkah laku obsesif kompulsif.Gejala-gejala neurotik :a) Anxiety, sebagai simbol rasa takut, gelisah, rasa tidak aman, tidak mampu, mudah lelah, dan kurang sehat.b) Depressive Fluctuations, tanda mudah tertekan, susah, suasana hati muram, mudah kecewa.c) Emosional Sensitivity, sangat perasa, tidak mampu menyesuaikan secara baik emosi dan sosialnya, labil. Mudah tersinggung dan banyak melakukan mekanisme pertahanan diri.Gejala Utama:a) Afek depresifb) Kehilangan minat dan kegembiraanc) Berkurangnya energi, mudah lelah dan menurunnya aktivitasGejala Tambahan:a) Konsentrasi dan perhatian berkurangb) Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise) Gagasan/perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh dirif) Tidur terganggug) Nafsu makan tergangguPenyebab neurotik :a) Tekanan-tekanan menyebabkan ketakutan yang disertai dengan kecemasan dan ketegangan-ketegangan dalam batin sendiri yang kronis berat sifatnya. Sehingga orang yang bersangkutan mengalami mental breakdown.b) Individu mengalami banyak frustrasi, konflik-konflik emosionil dan konflik internal yang serius, yang sudah dimulai sejak kanak-kanak.c) Individu sering tidak rasionil sebab sering memakai defence mechanism yang negatif dan lemahnya pertahanan diri secara fisik dan mental.d) Pribadinya sangat labil tidak imbang dan kemauannya sangat lemah sosial dan tekanan.Penatalaksanaan neurotik :a) Menurunkan atau menghilangkan gejala gangguan neurotikb) Mengambalikan fungsi utama tubuhc) Meminimalkan resiko relaps atau rekurensTerapi farmakologi :Jenis GangguanObat lini pertamaObat Lini KeduaAlternatif

Gangguan kecemasan umumVenlafaxinParoksetinEscitalopramBenzodiazepinImipraminBuspironHidroksizin

Gangguan kepanikanFluoksaminFluoksetin

ImipraminKlomipraminAlprazolamKlonazepamFenelzin

Gangguan kecemasan socialParoksetinSertralinVenlafaxin XRCitalopramEscitalopramFluvoxaminKlonazepamBusipronGabapentinFenelzin

0. Gangguan Somatoform atau PsikosomatisGangguan psikosomatik dapat diartikan sebagai reaksi jiwa pada fisik (soma). Menurut American Psychosomatic Society (2005), gangguan psikosomatik berasal dari bahasa Yunani (Psyche= jiwa dan Soma= fisik), sehingga psikosomatik dapat diartikan sebagai hubungan fisik dan jiwa. Penggunaan kata "psikosomatik" baru digunakan pada awal tahun 1980-an. Istilah tersebut dapat ditemukan pada abad ke-19 pada penulisan oleh seorang psikiater Jerman Johann Christian Heinroth dan psikiater lnggris John Charles Bucknill.Ada hubungan yang sangat erat antara faktor fisik, faktor psikologis, dan sosial terhadap perjalanan suatu penyakit (BKKBN NAD, 2010).Gangguan psikosomatis atau somatoform ini mencakup pasien-pasien yang terutama menunjukkan keluhan somatis yang tidak dapat dijelaskan dengan adanya gangguan depresif, ansietas, atau penyakit medis. Ada dua gangguan yang termasuk dalam kelompok gangguan somatoform: Pertama, yang gambaran utamanya adalah kekhawatiran bahwa gejala yang ada merupakan bukti adanya penyakit (hipokondriasis) atau deformitas (dismorfofobia), dan kedua, yang gambaran utamanya adalah kekhawatiran tentang gejala somatik itu sendiri (antara lain gangguan somatisasi, disfungsi autonomik persisten, dan gangguan nyeri somatoform persisten) (Maramis, 2009).0. Gangguan Disosiatif Gangguan disosiatif adalah gangguan yang ditandai dengan adanya perubahan individu tentang identitas, memori, atau kesadarannya. Individu yang mengalami gangguan ini memperoleh kesulitan untuk mengingat peristiwa-peristiwa penting yang pernah terjadi pada dirinya, melupakan identitas dirinya bahkan membentuk identitas baru. Ganggguan ini muncul akibat peristiwa traumatik dalam kehidupan dan digunakan sebagai pertahan diri menghadapi peristiwa tersebut.Gangguan disosiatif mencakup 4 gangguan yakni;a) Amnesia Psikogenik/disosiatif b) Fugue Disosiatif c) Kepribadian Ganda d) Gangguan DepersonalisasiGangguan Disosiatif belum dapat diketahui penyebab pastinya, namun biasanya terjadi akibat trauma masa lalu yang berat, namun tidak ada gangguan organik yang dialami. Gangguan ini terjadi pertama pada saat anak-anak namun tidak khas dan belum bisa teridentifikasikan, dalam perjalanan penyakitnya gangguan disosiatif ini bisa terjadi sewaktu-waktu dan trauma masa lalu pernah terjadi kembali, dan berulang-ulang sehingga terjadinya gejala gangguan disosiatif.Dalam beberapa referensi menyebutkan bahwa trauma yang terjadi berupa :a) Kepribadian yang labilb) Pelecehan seksualc) Pelecehan fisikd) Kekerasan dalam rumah tangga (ayah dan ibu cerai)e) Lingkungan social yang sering memperlihatkan kekerasanIdentitas personal terbentuk selama masa kecil, dan selama itupun, anak-anak lebih mudah melangkah keluar dari dirinya dan mengobservasi trauma walaupun itu terjadi pada orang lain.Pada Gangguan disosiatif, kemampuan kendali dibawah kesadaran dan kendali selektif tersebut terganggu sampai taraf yang dapat berlangsung dari hari kehari atau bahkan jam ke jam.Gejala umum untuk seluruh tipe gangguan disosiatif, meliputi :a) Hilang ingatan (amnesia) terhadap periode waktu tertentu, kejadian dan orangb) Masalah gangguan mental, meliputi depresi dan kecemasanc) Persepsi terhadap orang dan benda di sekitarnya tidak nyata (derealisasi)d) Identitas yang burame) DepersonalisasiGangguan disosiatif selalu dihubungkan dengan penyulit yang signifikan. Orang-orang dengan kondisi seperti ini sering tidak dapat mengelola emosi dan stress dengan baik. Dan reaksi disosiatifnya dapat menyebabkan teman-temannya mengaggap dirinya aneh.Orang-orang dengan pengalaman gangguan psikis kronik, seksual ataupun emosional semasa kecil sangat berisko besar mengalami gangguan disosiatif. Anak-ana dan dewasa yang juga memiliki pengalaman kejadian yang traumatic, semisalnya perang, bencana, penculikan, dan prosedur medis yang invasif juga dapat menjadi faktor resiko terjadinya gangguan disosiatif ini.Psikoterapi adalah penanganan primer terhadap gangguan disosiatif ini. Bentuk terapinya berupa terapi bicara, konseling atau terapi psikososial, meliputi berbicara tentang gangguan yang diderita oleh pasien jiwa. Terapinya akan membantu anda mengerti penyebab dari kondisi yang dialami. Psikoterapi untuk gangguan disosiasi sering mengikutsertakan teknik seperti hipnotis yang membantu kita mengingat trauma yang menimbulkan gejala disosiatif. Penanganan gangguan disosiatif yang lain meliputi :a) Terapi kesenian kreatif. Dalam beberapa referensi dikatakan bahwa tipe terapi ini menggunakan proses kreatif untuk membantu pasien yang sulit mengekspresikan pikiran dan perasaan mereka. Seni kreatif dapat membantu meningkatkan kesadaran diri. Terapi seni kreatif meliputi kesenian, tari, drama dan puisi.b) Terapi kognitif. Terapi kognitif ini bisa membantu untuk mengidentifikasikan kelakuan yang negative dan tidak sehat dan menggantikannya dengan yang positif dan sehat, dan semua tergantung dari ide dalam pikiran untuk mendeterminasikan apa yang menjadi perilaku pemeriksa.c) Terapi obat. Terapi ini sangat baik untuk dijadikan penangan awal, walaupun tidak ada obat yang spesifik dalam menangani gangguan disosiatif ini. Biasanya pasien diberikan resep berupa anti-depresan dan obat anti-cemas untuk membantu mengontrol gejala mental pada gangguan disosiatif ini.0. Gangguan yang Berhubungan dengan Stress

5. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? (ridho, gaya)JAWAB:Evaluasi multiaksial:Multiaksial diagnosis Aksis I : Gangguan klinis Aksis II: Gangguan kepribadian Aksis III: Kondisi medik umum Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan Aksis V: Penilaian fungsi secara global

Aksis I: F 40 F 48 Gangguan somatoform; F 45 Aksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah psikososial dengan lingkungan lain Aksis V : 70 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Status PsikiatriAnamnesaKeluhan Utama : Pasien sering merasa cemas dan takut.Riwayat perjalanan penyakit sekarangAutoanamnesis oleh pasien yang bersangkutan dan Alloanamnesis diberikan oleh istri/suami/anak.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mengalami kejang demam (-), kejang tanpa demam (-), penyakit malaria (-), thypoid (-), trauma kepala (-) Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol (-), narkoba (-), merokok (-) Riwayat rawat inap (-) Riwayat rawat jalan di RSJ (+)

Gambaran Kepribadian Pasien merupakan pribadi yang supel, terbuka dan suka bercerita atau orang yang tertutup dan peduli dengan kondisi keluarga.

Riwayat perkawinan Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah.Riwayat penyakit keluargaRiwayat religiusPasien rajin beribadah.Hubungan dengan keluarga dan lingkunganPasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga. Pasien juga selalu menjaga komunikasi dengan tetangga dan orang di sekitar rumah lainnya. a. Status PraesensKeadaan umum: baik Kesadaran: Compos mentisTanda vitalTekanan darah: Frekuensi nadi: Frekuensi nafas: Sistem kardiovaskular: Sistem respiratorik: Sistem gastrointestinal: Sistem urogenital: Kelainan khusus:

b. Status NeurologikusPanca indera: Tidak didapatkan kelainanTanda meningeal: Tidak didapatkan kelainanTekanan intrakranial: tidak didapatkan kelainanMata:Gerakan: Pupil: Diplopia: Visus

c. Status Psikiatrikus Kesan umum: penampilan rapi, tenang, kooperatif Kontak: verbal (+/-) , visual (+/-) Kesadaran: orientasi orang (+/-), waktu (+/-),tempat (+/-); atensi (+/-); Emosi / afek : stabil/ afek sesuai Proses berpikir : Bentuk pikiran : cepat Arus pikiran: koheren Isi pikiran: waham (+/-), Intelegensi: baik/tidak Persepsi : halusinasi visual (+/-), auditori (+/-); ilusi (+/-) Psikomotor: dbn Kemauan: ADL (+) mandiri Insight: baikIKHTISAR & KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIA. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Tingkah laku Perhatian Inisiatif Ekspresi wajah Verbalisasi

B. Keadaan SpesifikKeadaan Afek Afek Arus EmosiKeadaan dan fungsi Intelek Daya Ingat Konsentrasi Orientasi InsightKeadaan Proses berpikir Bentuk fikiran Arus fikiran IsiKeadaan sensasi dan persepsi Halusinasi Ilusi Keadaan intelektual dan perbuatan Kegaduhan umum Deviasi seksual PsikomotorKemauan

Kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum:A. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan) yang lebih banyak dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan, tentang sejumlah kejadian atau aktifitas (seperti pekerjaan dan prestasi sekolah ) B. Orang yang merasa sulit mengendalikan ketakutanC. Kecemasan dan kekhawatiran adalah disertai oleh 3 ( atau lebih) dari gejala berikut ini : 1. Kegelisahan2. Merasa mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi4. Iritabilitas5. Ketegangan otot6. Gangguan tidur D. Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik yang menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial Gangguan bukan karena efek psikoilogis langsung dari suatu zat, kondisi medis umum, dan tidak terjadi semata-mata gangguan mood, gangguan psikotik atau perkembangan pervasif6. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini? (nabila, mira)JAWAB :gangguan penyesuaian dengan kecemasan, hipokondriasi, gangguan hiperaktifitas dan gangguan kepribadian7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini? (monda, bagus)8. Apa working diagnosis pada kasus? (nadya, shindi)9. Bagaiaman tatalaksana yang diberikan pada kasus ini (farmako dan nonfarmako)? ( bunga, utin)JAWAB :TERAPIPengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah kemungkinan pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan pendekatan suportif. Pengobatan mungkin memerlukan cukup banyak waktu bagi klinisi yang terlibat, terlepas dari apakah klinisi adalah seorang dokter psikiatrik, seorang dokter keluarga, atau spesialis lainnya (7).a. FarmakoterapiNeurotransmiter utama terhadap gangguan kecemasan dengan melihat hasil laboratorium dengan mencheck peningkatan norepinefrin, serotonin dan gamma aminobutryc acid (GABA). Dengan positron emission tomography (PET) juga ditemukan kelainan (disregulasi) pembuluh darah serebral (8).Biasanya untuk kecemasan dokter menganjurkan penggunaan obat psikoleptik, yaitu benzodiazepines dalam dosis rendah. Jenis obat-obat ini adalah Diazepam, Klordiazepoksid, Lorazepam, Klobazam, Bromazepam, Oksazolam, Klorazepat, Alprazolam atau Prazepam (9).Penggunaan obat anti kecemasan haruslah melalui kontrol dari dokter secara ketat, penggunaan obat-obat antiansietas dapat mengakibatkan beberapa efek samping. Pasien dengan riwayat penyakit hati kronik, ginjal dan paru haruslah diperhatikan pemakaian obat-obatan ini. Pada anak dan orangtua dapat juga memberikan reaksi seperti yang tidak diharapkan (paradoxes reaction) seperti meningkatkan kegelisahan, ketegangan otot, disinhibisi atau gangguan tidur.Beberapa efek samping penggunaan obat antiansietas adalah: Sedative (rasa mengantuk, kewaspadaan menurun, kerja psikomotorik menurun, dan kemampuan kognitif melemah) Rasa lemas dan cepat lelah Adiktif walaupun sifatnya lebih ringan dari narkotika. Ketergantungan obat biasanya terjadi pada individu peminum alkohol, pengguna narkoba (maksimum pemberian obat selama 3 bulan). Penghentian obat secara mendadak memberikan gejala putus obat (rebound phenomenon) seperti kegelisahan, keringat dingin, bingung, tremor, palpitasi atau insomnia (9; 10).Keputusan untuk meresepkan suatu ansiolitik pada pasien dengan gangguan kecemasan umum harus jarang dilakukan pada kunjungan pertama. Karena sifat gangguan yang berlangsung lama, suatu rencana pengobatan harus dengan cermat dijelaskan. Dua obat utama yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan gangguan kecemasan umum adalah buspirone dan benzodiazepine. Obat lain yang mungkin berguna adalah obat trisklik sebagai contoh imipramine.Walaupun terapi obat untuk gangguan kecemasan umum sering kali dipandang sebagai pengobatan selama 6 sampai 12 bulan, beberapa bukti menyatakan bawa pengobatan harus jangka panjang, kemungkinan seumur hidup. Kira kira 25 persen pasien menagalami kekambuhan dalam bulan pertama setelah dihentikan terapi, dan 60 sampai 80 persen kambuih selama perjalanan tahun selanjutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi tergantung pada benzodiazepine, tidak ada toleransi yang berkembang untuk efek terapeutik (1; 3; 4).Benzodiazepin. Merupakan obat pilihan pertama untuk gangguan kecemasan umum. Pada gangguan benzodiazepine dapat diresepkan atas dasar jika diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepine kerja cepat jika mereka merasakan kecemasan tertentu. Pendekatan alternative adalah dengan meresepkan benzodiazepine untuk suatu periode terbatas, selama mana pendekatan terapeutik psikososial diterapkan (4).Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian benzodiazepine dalam gangguan kecemasan umum. Kira kira 25-30 % dari semua pasien tidak berespons, dan dapat terjadi toleransi dan ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan dengan demikian, adalah berada dalam resiko untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor (8; 10).Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiazepine harus dipertimbangkan dan spesifik. Diagnosis pasien, gejala sasaran spesifik, dan lamanya pengobatan semuanya harus ditentukan. Dan harus diberikan informasi kepada pasien. Pengobatan untuk sebagian besar keadaan kecemasan berlangsung selama dua sampai enam minggu, diikuti oleh satu atau dua minggu menurunkan obat perlahan-lahan sebelum akhirnya obat dihentikan (4; 9; 10).Untuk pengobatan kecemasan, biasanya memulai dengan obat pada rentang rendah terapeutiknya dan meningkatkan dosis untuk mencapai respons terapeutik. Pemakaian benzodiazepine dengan waktu paruh sedang ( 8 15 jam ) kemungkinan menghindari beberapa efek merugikan yang berhubungan dengan penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang. Pemakaian dosis terbagi mencegah perkembangan efek merugikan yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi. Perbaikan yang didapatkan dengan benzodiazepine mungkin lebih dari sekedar efek anti kecemasan. Sebagai contoh, obat dapat menyebabkan pasien memandang beberapa kejadian dalam pandangan yang positif. Obat juga dapat memiliki kerja disinhibisi ringan, serupa dengan yang dilihat setelah sejumlah kecil alkohol (4; 9).Buspirone. Buspirone kemungkinan besar efektif pada 60 80% pasien dengan gangguan kecemasan umum. Data menyatakan bahwa buspirone lebih efektif dalam menurunkan gejala kognitif dari gangguan kecemasan umum dibandingkan dengan menurunkan gejala somatik. tidak adanya gejala putus obat. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien yang sebelumnya telah diobati dengan benzodiazepine kemungkinan tidak berespons baik dengan pengobatan buspirone. Tidak adanya respons tersebut mungkin disebabkan oleh tidak adanya efek nonansiolitik dari benzodiazepine, yang terjadi pada terapi buspirone. Kerugian utama dari buspirone adalah bahwa efeknya memerlukan 2 3 minggu. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian di lakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal (4).SSRI (Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors)Sertraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama terhadap pasien GAD dengan riwayat depresi (4).

b. Psikoterapi Dalam psikoterapi, psikolog, konselor dan ahli terapis berusaha menyusun terapi psikologis yang beragam untuk pengobatan yang disesuaikan dengan kepribadian klien. Penerapan metode dapat secara personal maupun group (perkelompok). Psikiater berusaha mengkombinasi pengobatan medis dan psikoterapi secara bersamaan. Perlu untuk diketahui bahwa tidak ada pengobatan jenis gangguan kecemasan ini hanya menggunakan satu cara saja, dibutuhkan lebih kombinasi untuk menyembuhkan gangguan kompleks ini.Pendekatan psikoterapi untuk gangguan kecemasan menyeluruh meliputi:a. Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan jangka panjang dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara langsung.b. Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan bagi pasien.c. Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar dan mengenali keuatan ego pasien (7).Terapi yang paling sering digunakan dalam perawatan kecemasan adalah cognitive-behavioural therapy (CBT). Pada CBT diberikan teknik pelatihan pernafasan atau meditasi ketika kecemasan muncul, teknik ini diberikan untuk penderita kecemasan yang disertai dengan serangan panik.Support group juga diberikan dalam CBT, individu ditempatkan dalam group support yang mendukung proses treatment. Group support dapat berupa sekelompok orang yang memang telah dipersiapkan oleh konselor/terapis untuk mendukung proses terapi atau keluarga juga dapat diambil sebagai group support ini.NON-FARMAKOLOGIMencegah Kemunculan Gangguan Kecemasan1) Kontrol pernafasan yang baikRasa cemas membuat tingkat pernafasan semakin cepat, hal ini disebabkan otak "bekerja" memutuskan fight or flight ketika respon stres diterima oleh otak. Akibatnya suplai oksigen untuk jaringan tubuh semakin meningkat, ketidakseimbangan jumlah oksigen dan karbondiosida di dalam otak membuat tubuh gemetar, kesulitan bernafas, tubuh menjadi lemah dan gangguan visual. Ambil dalam-dalam sampai memenuhi paru-paru, lepaskan dengan perlahan-lahan akan membuat tubuh jadi nyaman, mengontrol pernafasan juga dapat menghindari srangan panik.2) Melakukan RelaksasiKecemasan meningkatkan tension otot, tubuh menjadi pegal terutama pada leher, kepala dan rasa nyeri pada dada. Cara yang dapat ditempuh dengan melakukan teknik relaksasi dengan cara duduk atau berbaring, lakukan teknik pernafasan, usahakanlah menemukan kenyamanan selama 30 menit.3) Intervensi kognitifKecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam menghadapi permasalahan, pikiran-pikiran negatif secara terus-menerus berkembang dalam pikiran. caranya adalah dengan melakukan intervensi pikiran negatif dengan pikiran positif, sugesti diri dengan hal yang positif, singkirkan pikiran-pikiran yang tidak realistik. Bila tubuh dan pikiran dapat merasakan kenyamanan maka pikiran-pikiran positif yang lebih konstruktif dapat meuncul. Ide-ide kreatif dapat dikembangkan dalam menyelesaikan permasalahan.4) Pendekatan agamaPendekatan agama akan memberikan rasa nyaman terhadap pikiran, kedekatan terhadap Tuhan dan doa-doa yang disampaikan akan memberikan harapan-harapan positif. Dalam Islam, sholat dan metode zikir ditengah malam akan memberikan rasa nyaman dan rasa percaya diri lebih dalam menghadapi masalah. Rasa cemas akan turun. Tindakan bunuh diri dilarang dalam Islam, bila iman semakin kuat maka dorongan bunuh diri (tentamina Suicidum) pada simtom depresi akan hilang.5) Pendekatan keluargaDukungan (supportif) keluarga efektif mengurangi kecemasan. Jangan ragu untuk menceritakan permasalahan yang dihadapi bersama-sama anggota keluarga. Ceritakan masalah yang dihadapi secara tenang, katakan bahwa kondisi Anda saat ini sangat tidak menguntungkan dan membutuhkan dukungan anggota keluarga lainnya. Mereka akan berusaha bersama-sama Anda untuk memecahakan masalah Anda yang terbaik.OlahragaOlahraga tidak hanya baik untuk kesehatan. Olahraga akan menyalurkan tumpukan stres secara positif. Lakukan olahraga yang tidak memberatkan, dan memberikan rasa nyaman kepada diri Anda.10. Apa saja komplikasi pada kasus ini jika tidak ditangani dengan tepat? (monda, mira)11. Bagaimana prognosis pada kasus ini? (nabila, bagus)Jawab :Pada kasus ini prognosa pasien adalah dubia, karena gangguan cemas menyeluruh pada pasien ini bersifat kronis yang mungkin seumur hidup, dan sering mengalami kekambuhan, namun pada pasien ini fungsi sosialnya baik.

12. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini? (nadya, gaya)13. Bagaiamana menurut pandangan islam pada kasus ini? (shindi, ridho)Jawab :Pemulihan dengan merujuk pada Q.S An Nas:1 6 secara tegas mengisyaratkan bahwa manusia hendaknya berhati-hati dengan waswas karena itu adalah bisikan jin atau pengaruh orang lain terhadapnya.Sikap terbaik yang harus ditunjukkan muslim adalah dengan berbaik sangka kepada Allah Aku senantiasa berada di samping hambaKu yang berbaik sangka dan aku tetap bersamanya selama ia ingat kepadaKu (HR. Bukhari dan Muslim)

2.4Hipotesis Ny. Wati berusia 35 tahun keluhan jantung berdebar-debar, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, rasa takut, kepala pusing, mual, nyeri pada ulu hati, sesak napas, dan tidur terganggu (somatoform) dikarenakan gangguan kecemasan (anxiety).

2.5 Kerangka KonsepSuami Ny. Wati meninggal (stressor)

keluhan jantung berdebar-debar, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, rasa takut, kepala pusing, mual, nyeri pada ulu hati, sesak napas, dan tidur terganggu (somatoform)Gangguan anxiety

Maslim Rusdi dr,Sp.KJ. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2001. Hal. 70.

Maslim Rusdi dr, Sp.KJ. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2007. Hal. 23.

Saddock Virgina A & Saddock Benjamin J. Kaplan & Saddock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed.2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2004. Hal. 268 273.