sken 6PBL 11

Kelenjar Tiroid dan Hipertiroidism

Andre Hasiholan Simarmata

10-2010-284/E6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2011

Jl.Arjuna Utara no.6

Jakarta 11510

[email protected]

Pendahuluan

Tiroid merupakan kelenjar kecil, dengan diameter sekitar 5 cm dan terletak di leher, tepat dibawah jakun. Kedua bagian tiroid dihubungkan oleh ismus, sehingga bentuknya menyerupai huruf H atau dasi kupu-kupu. Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid tidak terlihat dan hampir tidak teraba, tetapi bila membesar, dokter dapat merabanya dengan mudah dan suatu benjolan bisa tampak dibawah atau di samping jakun.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh.

Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui 2 cara:

1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein

2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan yodium, yaitu suatu eleman yang terdapat di dalam makanan dan air. Kelenjar tiroid menangkap yodium dan mengolahnya menjadi hormon tiroid. Setelah hormon tiroid digunakan, beberapa yodium di dalam hormon kembali ke kelenjar tiroid dan didaur-ulang untuk kembali menghasilkan hormon tiroid.

Tubuh memiliki mekanisme yang runit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus(terletak tepat di atas kelenjar hipofisa di otak) menghasilkan thyrotropin-releasing hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan thyroid-stimulating hormone(TSH). Sesuai dengan namanya, TSH ini merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid.

Jika jumlah hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit; jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH. Hal ini disebut mekanisme umpan balik.

Hormon tiroid terdapat dalam 2 bentuk:

1. Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2.Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu tri-iodo-tironin (T3).

Perubahan ini menghasilkan sekitar 80% bentuk hormon aktif, sedangkan 20% sisanya dihasilkan oleh kelenjar tiroid sendiri.Genitalia feminina eksterna

Struktur Makroskopik dan Mikroskopik Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra, yang dihubungkan oleh isthmus.1 Beratnya kira2 25 gr tetapi bervariasi pada tiap individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil. Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.1

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.2

Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.2

Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.2

Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.2

Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:

1. A. thyroidea superior (arteri utama).3

2. A. thyroidea inferior (arteri utama).3

3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma.

Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:

1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).3

2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).3

3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).3

Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:

1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis.

2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.

Persarafan kelenjar tiroid:

1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior.3

2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus).3

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).3

Vaskularisasi

Kelenjar tiroid disuplai oleh arteri tiroid superior, inferior, dan terkadang juga arteri tiroidea ima dari a. brachiocephalica atau cabang aorta. Arterinya banyak dan cabangnya beranastomose pada permukaan dan dalam kelenjar, baik ipsilateral maupun kontralateral.

Tiroid superior menembus fascia tiroid dan kemudian bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai permukaan lateral dan medial. tiroid inferior mensuplai basis kelenjar dan bercabang ke superior (ascenden) dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar.Sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. 3

Sistem Limfatik Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan plexus tracheal dan menjalar sampai nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke nodus pretracheal serta paratracheal. Beberapa bahkan juga mengalir ke nodus brachiocephal yang terhubung dengan tymus pada mediastinum superior.Genitalia feminina interna

Sedangkan pada struktur mikroskopik:

Kelenjar ini tersusun dari bentukan-bentukan bulat dengan ukuran yang bervariasi yang disebut thyroid follicle.4

Setiap thyroid follicle terdiri dari sel-sel selapis kubis pada tepinya yang disebut Sel folikel dan mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel ini dikelilingi jaringan ikat tipis yang kaya dengan pembuluh darah.

Sel folikel yang mengelilingi thyroid folikel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar thyroid tersebut.4

Bila ada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel menjadi kubis rendah, bahkan dapat menjadi pipih. Tetapi bila aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi silindris, dengan warna koloid yang dapat berbeda pada setiap thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada koloid tersebut.

Sel Parafolikuler

Diantara thyroid folikel terdapat sel parafolikuler yang bisa berupa kelompok-kelompok sel ataupun hanya satu sel yang menempel pada basal membran dari thyroid folikel. Sel ini mempunyai ukuran lebih besar dan warna lebih pucat dari sel folikel.4

Fungsi sel parafolikuler ini menghasilkan Hormon Thyricacitonin yang dapat menurunkan kadar kalsium darah.

Sintesis dan Mekanisme Hormon Tiroid

Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid memiliki dua buah lobus, dihubungkan oleh isthmus, terletak di kartilago krokoidea di leher pada cincin trakea ke dua dan tiga. Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan dua hormon yang penting yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan. Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit.6-7

Tahap Sintesis hormon tiroid:

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.6-7

Bahan Dasar untuk sintesis hormone tiroid adalah iodium dan tirosin, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel-sel folikel. Tirosin, suatu asam amino, disintesis dalam jumlah memadai oleh tubuh, sehingga bukan merupakan kebutuhan esensial dalam makanan. Di pihak lain, iodium yang diperlukan untuk sintesis hormone tiroid, harus diperoleh dari makanan. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormone tiroid terdiri dari langkah-langkah berikut :6-7

1. Semua langkah sintesis hormone tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks golgi/reticulum endoplasma sel folikel tiroid. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar itu diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis.

2. Tiroid menangkap iodium dari dalam darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif atau iodine-trapping mechanismprotein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energy yang terletak di membrane luar sel folikel. Hampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradient konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormone tiroid. Selain untuk sintesis hormone tiroid, iodium tidak memiliki manfaat lain di dalam tubuh.

3. Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan iodium ke sebuah tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT) dan perlekatan dua iodium ke sebuah tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT).

4. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua DIT (masing-masing mengandung dua atom iodium) menghasilkan tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat iodium. Penggabungan satu MIT dengan satu DIT menghasilkan menghasilkan triiodotironin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan tidak terjadi antara molekul MIT.6-8

Karena reaksi-reaksi ini berlangsung didalam molekul tiroglobulin, semua produk tetap melekat ke protein besar tersebut. Hormone-hormon tiroid tetap disimpan dalam bentuk ini di koloid sampai mereka dipecah dan di sekresikan. Diperkirakan bahwa jumlah hormon tiroid yang secara normal disimpan didalam koloid cukup untuk memasok kebutuhan tubuh untuk beberapa bulan.6-8

Pengeluaran hormon tiroid ke dalam sirkulasi sistemik memerlukan proses yang agak rumit karena dua alas an. Pertama, sebelum dikeluarkan, T4 dan T3 tetap melekat ke molekul tirooglobulin. Kedua, hormone-hormon ini disimpan di tempat ekstrasel di pedalaman, lumen folikel; sebelum dapat memasuki pembuluh darah yang berjalan diruang intersitium, mereka harus diangkut menembus sel folikel. Proses sekresi hormon tiroid, pada dasarnya melibatkan penggigitan sepotong koloid oleh sel folikel, sehingga molekul tiroglobulin terpecah menjadi bagian-bagiannya, dan peludahan T4 dan T3 bebas ke dalam darah. Apabila terdapat rangsangan yang sesuai untuk mengeluarkan hormon tiroid, sel-sel folikel memasukan sebagian dari kompleks hormon tiroid-tiroglobulin dengan memfagositosis sekeping koloid. Didalam sel, butir-butir koloid terbungkus membrane menyatu dengan lisosom, yang enzim-enzimnya kemudian memisahkan hormon tiroid yang aktif secara biologis, T4 dan T3, serta iodotirosin yang nonaktif, MIT dan DIT. Hormon-hormon tiroid, karena sangat lipofilik, dengan mudah melewati membran luar sel folikel dan masuk ke dalam darah. MIT dan DIT tidak memiliki nilai endokrin. Sel-sel folikel mengandung suatu enzim yang dengan cepat mengeluarkan iodium dari MIT dan DIT, sehingga iodium yangf dibebaskan dapat didaur ulang untuk sintesis lebih banyak hormon. Enzim yang sangat spesifik ini akan mengeluarkan iodium hanya dari MIT dan DIT yang tidak berguna, bukan dari T4 dan T3.

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:8

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.8

Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496 asam amino; dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan koefisien endapan sebesar 19S. Mengandung sekitar 140 residu tirosil dan sekitar 10% karbohidrat dalam bentuk manosa, N-asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam sialat, dan sulfat kondroitin.1,5

Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom distal dari onkogen c-myc. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin, dan hipofisektomi atau terapi T3 menurunkan transkripsinya. Gen tiroglobulin mengandung sekitar 8500 nukleotida, yang menyandi monomer pretiroglobulin (pre-Tg). Monomer pretiroglobulin mengandung suatu peptida sinyal 19-asamamino, diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk monomer tiroglobulin. mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi .

Dalam aparatus Golgi, dimer tiroglobulin dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik yang berfusi dengan membrana basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. Di sini, pada batas koloidapikal, tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan

empat mekanisme :

(1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid

(2) deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3

(3) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya

(4) stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH.1,6

Mekanisme perubahan homon

Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid, yaitu: a). Thyrotrohpin Reeaising Hormone (TRH); b). Thiroid Stimulating Hormone (TSH) dan c). Autoregulasi.

TRH (Thyrotrohpin Releasing Hormone)

Hormon ini disintesis di paraventrikularis hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat hormon ini disimpan, kemudian dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis anterior. Akibatnya sekresi TSH oleh anterior hipfisis meningkat. Peningkatan TSH meregulasi peningkatan eksresi yodotironin oleh kelenjaar tiroid.

Peningkatan yodotironin memberi efek mekanisme umpan balik negatif terhadap terhadap sekresi TRH hipotalamus dan TSH hipofisis.7

TSH (Thiroid Stimulating Hormone)

TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. TSH akan berikatan dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel sehingga akan terjadi efek pada tiroid. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (kusus Gsa). Dasi sini akan terjadi stimulus protein kionase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa iodium, tiroglobulin, pertumbu sel tiroid dan TPO. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon, folikel dan faskularisasi bertmbah oleh pembentukan gondok dan peningkatan metabolisme.

Pada morbus graves, salah satu penyakit autoimun TSHr ditempati dan di stimulir oleh imnoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSAb = Thiroid Simulating Antibody, TSI = Thiroid Stimlating Immunoglobulin), yang secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh TSHr dengan TSH endogen.7

Autoregulasi

Pemberian yodium dalam jumlah banyak dan akut akan menyebabkan terbentuknya yodolipid dalam jumlah banyak yang berakibat uptake iodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek Wolff Chaikoff. Efek ini bersifat self limiting.dalam beberapa keadaan mekanisme escape ini dapat gagal dan terjadilah hipotiroidisme.1

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid: 5,7

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Transpor lodida (The Iodide Trap)

I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ . Sistem transpor aktif ini memungkinkan kelenjar tiroid manusia untuk mempertahankan suatu konsentrasi iodida bebas 30-40 kali dibandingkan plasma. Jebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh TSH dan oleh antibod perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves. Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion seperti CIO4-, SCN, N03 -, dan TcO4 -. Beberapa dari ion ini mempunyai manfaat klinik. Kalium perklorat secara klinik telah digunakan dengan 123I untuk memperlihatkan cacat organifikasi dalam kelenjar tiroid; zat ini akan menggeser dan memungkinkan perabasan (discharge) dari I nonorganifikasi dari jebakan iodida . Kalium perklorat dan kalium tiosianat telah digunakan untuk mengobati hipertiroidisme yang diimt bulkan-iodida; keduanya melepaskan I dari jebakan dan mencegah ambilan I lebih lanjut. Natrium pertehnetat Tc 99m, yang mempunyai suatu paruh hidup 6 jam dan suatu emisi 140-keV gamma, digunakan untuk visualisasi cepat dari tiroid untuk melihat ukuran dan fungsi dari nodul. Walaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar liur, lambung, dan jaringan payudara, jaringan ini tidak mengorganifikasi atau menyimpan I dan tidak distimulasi oleh TSH. Untuk terjadinya proses ini, struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Di dalam molekul tiroglobulin, dua molekul DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T4, dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T3. 7,8

Obat-obatan tiokarbamid-terutama propiltio-urasil, metimazol, dan karbimazol-merupakan inhibitor poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme.

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.7

Efek pada Perkembangan Janin

Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). 7

Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas

T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik.8

Efek Kardiovaskular

Melalui efeknya pada peningkatan ketanggapan jantung terhadap katekolamin dalam darah, hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga curah jantung meningkat. Selain itu, sebagai respon terhadap beban panas yang ditimbulkan oleh efek kalorigenik hormon tiroid, terjadi vasodilatasi perifer untuk menyalurkan kelebihan panas tersebut ke permukaan tubuh untuk dieliminasi kelingkungan luar.7-8

Efek Simpatik

Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.7-8

Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadang kadang memerlukan ventilasi bantuan.6

Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.7-8

Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.7

Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.7

Efek Neuromuskular

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.8

Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Adanya hormon tiroksin mempercepat penyerapan glukosa dan galaktosa pada usus, akibatnya akan terjadi peningkatan glikogenolisis. Keadaan ini menyebabkan simpanan glikogen di dalam hati, jantung, dan otot menjadi berkurang.

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

Pada metabolisme lemah, hormon tiroid menstimulasi sintesis kolesterol dan menstimulasi mekanisme hepatik yang melepaskan kolesterol dan sirkulasi dan hal ini menyebabkan penurunan kadar kolesterol dalam plasma. Keadaan demikian terjadi sebagai akibat dari lebih cepatnya pelepasan kolesterol dibandingkan dengan proses pembentukannya.6-8

Efek pada Metabolisme Mineral / kalsium

Kelebihan hormon tiroid dapat menyebabkan banyak kalsium yang keluar bersama urine dan hal ini akan menyebabkan demineralisasi pada tulang. Hormon tiroid juga menstimulasi hilangnya senyawa fosfat yang berasal dari demineralisasi tulang dan katabolisme protein. 6

Efek pada metabolisme protein

Pengaruh hormon tiroid terhadap metabolisme protein pada organisme diduga menyebabkan meningkatnya sintesis protein dan RNA ribosom, terutama terjadi pada organisme yang sedang tumbuh, dan pada organisme dewasa pengaruhnya tergantung pada status metabolik hewan tersebut. Sebagai contoh pada hewan yang kelenjar tiroidnya diambil, dosis yang cukup meningkatkan sintesis protein dan menyebabkan turunnya ekskresi nitrogen. Dosis yang tinggi menghambat sintesis protein, sedang konsentrasi asam amino bebas dalam plasma, hati, dan otot meningkat.7

Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4. 7

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

Tyroid Stimulating Hormone (TSH), hormone tropik tiroid dari hipofisis anterior, adalah regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormone tiroid. Hamper semua langkah dalam pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid dirangsang oleh TSH.

Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas strukturan kelenjar tiroid. Tanpa adanya TSH, tiroid akan mengalami atrofi dan sekresi hormonnya berkurang. Sebaliknya, kelenjar ini mengalami hipertrofi dan hyperplasia sebagai respon terhadap stimulasi TSH yang berlebihan.

Hormone tiroid, mekanisme umpan balik negaif, mematikan sekresi TSH, sementara tyrotrpon releasing hormone (TRH) dari hipotalamus secara tropic menghidupkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Pada sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid, inhibisi terutama berlangsung di tingkat hipofisi anterior.

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.8

Jaringan sasaran

Pengaruh

Mekanisme

Jantung

Kronotropik

Meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor B-adrenergik

Inotropik

Meningkatkan respons terhadap katekolamin

Meningkatkan proporsi alfa-miosin rantai berat

Jaringan adipose

Katabolik

Merangsang lipolisis

Otot

Katabolik

Meningkatkan pemecahan protein

Tulang

Perkembangan dan metabolik

Mempromosi pertumbuhan normal dan tulang

Mempercepat pertukaran (turnover) tulang

Sistem saraf

Perkembangan

Mempromosi perkembangan otak normal

Usus

Metabolik

Meningkatkan laju serapaan karbohidrat

Lipoprotein

Metabolik

Merangsang pembentukan reseptor LDL

Lain-lain

Kalorigenik

Merangsang konsumsi oksigen oleh jaringan aktif metabolik

Meningkatkan laju metabolik

HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi pada jaringan . Pada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Kadang-kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik.9

1. GOITER TOKSIK DIFUSA (Penyakit Graves)

Penyakit Graves adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada segala umur, lebih sering pada wanita dengan pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini : (1) tirotoksikosis (2) goiter (3) oftalmopati (eksoftalmos) dan (4) dermopati (miksedema pretibial)

Keadaan-keadaan yang Berkaitan dengan Tirotoksikosis

1. Toksik goiter difusa (penyakit Graves)

2. Toksik adenoma (penyakit Plummer)

3. Toksik goiter multinodular

4. Tiroiditis subakut

5. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto

6. Tiroksikosis factitia

7.Bentuk tirotoksikosis yang jarang: struma ovarium, metastasis karsinoma tiroid (folikular), mola hidatidiformis, tumor hipofisis yang mensekresi TSH, resistensi hipofisis terhadap T3 dan Ta.9

Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak daripada pria.

Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun. Pada penyakit Graves, limfosit T disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi (TSH-R AB [stim]; . Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetuskan episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah :9

(1) kehamilan, khususnya masa nifas;

(2) kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida, di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan;

(3) terapi litium, mungkin melalui perubahan responsivitas imun;

(4) infeksi bakterial atau viral;

(5) penghentian glukokortikoid.

Diduga "stress" dapat mencetuskan suatu episode penyakit Graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung hipotesis ini. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid . Sitokin yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot-otot orbita, protopsi bola mata, dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti, dan edema konjungtiva dan periorbita . Patogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki (osteopati tiroid mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat-tempat ini. Banyak gejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin, termasuk takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal; jadi pada penyakit Graves, tubuh tampak hiperaktif terhadap katekolamin. Hal ini mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung.

Kesimpulan

Kesimpulan yang didapat dari kasus ini Gangguan fungsi kelenjar tiroid dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid, berkeringat, dan kehilangan berat badan.

Daftar pustaka

1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC, 2003.h.208-10.

2.Rohen JW, Drecoll EL. Embriologi Fungsional Perkembangan Sistem Fungsi Organ Manusia.Jakarta:EGC;2008.h.127-8

3.Wibowo DS.Anatomi tubuh manusia..Jakarta:Grasindo 2008. h.186

4. Fawcett DW. Buku ajar histologi.Ed-12 Jakarta: EGC, 2002.h.437-43.

5. Murray RK. Biokimia harper. Ed.27. Jakarta: EGC, 2009.

6.Ganong WF.Buku ajar fisiologi kedokteran.Ed-20.Jakarta:EGC,2003.h.305-19

7.Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Ed.6. Jakarta: EGC, 2011.h.757-61.

8. Guyton AC,Hall JE.Fisiologi kedokteran.Ed-11.Jakarta:EGC;2008.h.978-88

9.Baradero M,Dayrit MW,Siswadi Y.Seri asuhan keperawatan klien gangguan endokrin.Jakarta:EGC,2008.h.37-9