LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC)
1.1 Definisi Karsinoma HepatoselulerKanker hati (hepatocellular
carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga
dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk
dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh
empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak).
Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari
jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer
(lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut
kanker hepatoselular atau Karsinoma.Karsinoma hepatoseluler
(hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering
ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang
berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase
dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)
1.2 Epidemiologi Karsinoma HepatoselulerKarsinoma hepatoselular
(hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat,
namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur
(kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat
keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga
pembawa kematian-akibat kanker dengan nisbah mortalitas terhadap
insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah
kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya.Hepar sendiri
merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal
dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal.Distribusi
geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 4).
Negara-negara di Asia Tenggara (Taiwan, Korea, Thailand, Hong Kong,
Singapura, Malaysia, Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan
insidens paling tinggi dengan 1020 per 100.000 populasi. Laju
prevalensi juga bervariasi di antara negara-negara tersebut, dengan
insidens sebesar 150 per-100.000 populasi di Taiwan dan 28
per-100.000 populasi di Singapura.Tingginya laju insidens serupa
diperkirakan didapati di Kamboja, Vietnam, dan Myanmar, namun
dokumentasi yang tepat tidak didapatkan. Laju terendah HCC sebesar
13 per-100.000 populasi didapatkan di negara Barat, Australia,
Amerika Selatan, dan India; sedangkan laju yang menengah didapatkan
di Jepang, Timur Tengah, dan negara-negara Mediterania. Bila
didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens HCC tertinggi
didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000
pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria
dan 3,5/100.000 pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000 pada pria
dan 2,1/100.000 pada wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada
pria dan 4,3/100.000 pada wanita).
1.3 Etiologi Karsinoma Hepatoseluler
Karsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan
multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan
proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen
terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas,
menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran
air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya
karsinoma hepatoseluler. 1. Virus hepatitisHBV: Karsinogenisitas
HBV terhadap hati terjadi melalui proses inflamasi kronik,
peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA
sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan
gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif
(quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat
karsinogenesis hati.HCV: Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV
diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dansirosis hati.1.
AflatoksinAflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi
oleh jamur Aspergillus.Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid
merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu
membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme
hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi
pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.1. Pencemaran air
minumAlgae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam
dianggap sebagai salah satu karsinogen utama.
Faktor resikoSirosis hati, merupakan faktor risiko utama HCC dan
melatarbelakangi lebih dari 80% kasus. Otopsi pada pasien sirosis
didapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama
hepatoma pada sirosis adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan
kadar AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas
proliferasi sel hati.Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk
non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD),khususnya
nonalcoholicsteatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi
sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.Diabetes
Melitus, merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik
maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan
steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, diabetes
mellitus dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan
insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif
potensial untuk kanker.Alkohol, peminum berat alkohol (>50-70
g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui
sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat
dose-dependent,sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan
risiko terjadinya HCC.Selain yang telah disebutkan di atas, bahan
atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih
jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun
(hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati
metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1,
penyakit Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast,
vinilklorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik),
tembakau.
Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer
Europe and United StatesJapanAfrica and Asia
EstimateRangeEstimateRangeEstimateRange
HBV224-582018-446040-90
HCV6012-726348-94209-56
Alcohol458-572015-33-11-41
Tobacco120-14409-5122-
OCPs-10-50--8-
AflatoxinLimited exposure
Other< 5---< 5-
(sumber emedicine.medscape.com)
1.4 Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler
Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara
lain klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona
Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian Program), GRETCH
(Group dEtute et de Traitement du CarcinomeHepatocellulaire), CUPI
(Chinese University Prognostic Index) serta JIS (JapaneseIntegrated
Staging).
Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International
Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan
evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem
klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan
hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam
suatu penelitian kohort.
Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar
sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC,
namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar
(pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50%
ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan
pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum
(Tabel 2).
Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis
Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar,
dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti
tergambar pada Tabel 4).
Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi
Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan
kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria
penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini
dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap
dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat ini
American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan
European Association for the Study of the Liver (EASL) telah
menyepakati pemakaian sistem BCLC sebagai sistem staging
bersama.1.5 Patofisiologi Karsinoma HepatoselulerInflamasi,
nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus
berlanjut merupakan proses khas dari sirosis hepatis yang juga
merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada
pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan sirosis tidak selalu ada.
Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA.
RNA akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel
hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang
nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel
hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak menjadi
nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang
kronik yang disebabkan oleh infeksi virus nodul sehingga mulai
terbentuk karsinoma hepatoseluler.
Gambar: patofisiologi HCC
Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan
berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1).
Trabekuli(sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak
(padat), 4. Serous
Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular
carcinoma
Patogenesis
Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa
hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang
melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen,
mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan
karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung
(misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 5). Proses
nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim
hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang
terus-menerus.Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti
interleukin, interferon, tumor necrosis factor-, protease, dan
faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu
timbulnyafokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami
displasia yang dapat berujung padatransformasi ganas.Patogenesis
molekuler HCC tidaklah seragam.HCC adalah tumor yangsecara genetik
sangat heterogen, dengan abnormalitas kromosom yang multipel
walaupuntidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. Mutasi gen DNA,
modifikasi epigenetik darigen supresor tumor, kerentanan genetik
akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzimyang memetabolisme
obat, berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like
growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth
factor-/TGF-) tampaknyamemiliki peran dalam patogenesis HCC.
1.6 Manifestasi Klinis Karsinoma Hepatoseluler1. Hepatoma fase
subklinisFasesubklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa
gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan
melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang dimaksud
kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di
daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis
atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien
pasca reseksi hepatoma primer.1. Hepatoma fase klinisHepatoma fase
klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama
yang sering ditemukan adalah:1. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma
stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan
tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri seperti
tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan
tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul
hati. 1. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar,
asitesdan gangguan fungsi hati.1. Anoreksia: timbul karena fungsi
hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak bisa menerima
makanan dalamjumlah banyak karena terasa begah.1. Letih, berat
badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan berkurangnya
masukan makanan pada tubuh.1. Demam: timbul karena nekrosis tumor,
disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut
demam kanker,umumnya tidak disertai menggigil.1. Ikterus: kuningnya
sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati, biasanya
sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau
tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.1.
Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem
kedua tungkai.1. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan
perdarahan, diare,nyeri bahu belakangkanan, udem kedua tungkai
bawah, kulit gatal dan lainnya, jugamanifestasi sirosishati seperti
splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spidernevi,
venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering
timbulmetastasis paru,tulang dan banyak organ lain.
1.7 Diagnosis Karsinoma HepatoselulerKriteria diagnosa karsinoma
hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia),
yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai
bising arteri. 1. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari
500 ng/L. 1. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed
Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang
menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Peritoneoscopy dan
biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Hasil biopsi
atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma
hepatoseluler.Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada
dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria
empat atau lima.
1. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang
berbenjol, keras, kadang disertai nyeri tekan.Palpasi menunjukkan
adanya gesekan permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat
rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan dinding
perut.Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara
bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor.Gejala ini
menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler.
1. Pemeriksaan Laboratorium
1. Alfa-fetoprotein (AFP)AFP adalah sejenis glikoprotein,
disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum
darah janin.Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul.AFP
memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma
hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau >
200 ng/L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat
disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi,
maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih
awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat
dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar
AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya
pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika
belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi,
maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.
1. Petanda tumor lainnyaZat petanda hepatoma sangat banyak, tapi
semuanya tidak spesifikuntuk diagnosis sifat hepatoma primer.
Penggunaan gabungan untukdiagnosis kasus dengan AFP negatif
memiliki nilai rujukan tertemu,yang relatif umum digunakan adalah:
des-gama karboksi protrombin(DCP), alfa-L-fukosidase (AFU),
gama-glutamil transpeptidase (GGT-II),CA19-9, antitripsin, feritin,
CEA.
3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis BKarena
lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis danlatar
belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan
fungsihati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya
terdapat dasarpenyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu
dalam diagnosis.
1. Pemeriksaan Pencitraan
1. Ultrasonografi (USG)USG merupakan metode paling sering
digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG
adalahmemastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati;dapat
dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagaimetode
diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikansifat lesi
penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat;
membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluhdarah penting
dalam hati, berguna dalam mengarahkan proseduroperasi; membantu
memahami penyebaran dan infiltrasi hepatomadalam hati dan jaringan
organ sekitarnya, memperlihatkan adatidaknya trombus tumor dalam
percabangan vena porta intrahepatik;di bawah panduan USG dapat
dilakukan biopsi.
USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoeticUSG HCC: nodul gema
bulat1. CT ScanCT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin
terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat karsinoma
hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan
lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan
pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting.
Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat
dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam
arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan
lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat menemukan
hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar
karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta
memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh
sekitarnya.
MD-CTScan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC
1. MRI(Magnetic Resonance Imaging)MRI merupakan teknik
pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium,
dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran
empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan
hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas
terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan
hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%.
Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila
ada gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai
kontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat
lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA).
MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm HCC multipel
hipervaskular kecil
1. Angiografi arteri hepaticaPada setiap pasien yang akan
menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan
angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker
yang sebenarnya.Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan
kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua
atau tiga kali lebih besar.Angiografi memperlihatkan ukuran kanker
yang sebenarnya.Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT scan yang
dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di
sekitarnya.
Gambaran : angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan
multipel karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah
terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon
terapi.
1. PET (Positron Emission Tomography) Positron Emission
Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma menggunakan
glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau
Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan
cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan
glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam
tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan
memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat
menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut
penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah.
Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu
sendiri.
1. Pemeriksaan LainnyaPungsi hati mengambil jaringan tumor untuk
pemeriksaanpatologi, biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi
nodul sub-kutis,mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi
dll.juga mempunyainilai tertentu pada diagnosis hepatoma
primer.Standar diagnosisPada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma
Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan
klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.
1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.(1) AFP > 400
ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem
reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu
teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau
pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang
karakteristik hepatoma.(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan
kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif,
hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan
pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma
atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9)
positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesipenempat
ruang karakteristik hepatoma.(3) Menunjukkan manifestasi klinis
hepatoma dan terdapatkepastian lesi metastatik ekstrahepatik
(termasuk asites hemoragismakroskopik atau di dalamnya ditemukan
sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik.
2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primerla : tumor
tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpametastasis
kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Ib : tumor tunggal
atau dua tumor dengan diameter gabungan 5 cm, di kedua belahan hati
kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe
peritoneal ataupun jauh; Child A.Terdapat emboli tumor di
percabangan vena portal, vena hepatic atau saluran empedu dan/atau
Child B.Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di
pembuluhutama vena porta atau vena kava inferior, metastasis
kelenjar limfeperitoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A
atau B.Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli
tumor, metastasis;Child C.
Tabel.1. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program
(CLIP)Points
Variables012
i. Jumlah TumorSingleMultiple
Ukuran tumor pada Hepar yang menggantikan hepar normal (%)a