Sk 1 Endokrin

SKENARIO 1 BLOK ENDOKRINRATIH LAURA SABRINA (1102012227)

LO 1 Memahami dan menjelaskan anatomi pancreas11 Makroskopis Pankreas adalah organ lunak dan berlobus yang terletak retroperitoneal setinggi

L2-L3 berjalan melintang dinding posterior abdomen bagian atas dengan panjang plusmn 20-25 cm dan berat 60-120 gram Terdiri dario Caputo Collumo Corpuso Caudao Processus uncinatus (bagian caput yg menonjol ke bawah)

Caput pancreatisBerbentuk cakram cekung di bagian duodenum kemudian meluas kekiri dibelakang AV Mesenterica superior Terdapat penonjolan yang disebut proc Uncinatus

Collum pancreatisLetaknya didepan pangkal V Porta dan A Mesenterica superior Didaerah ini terdapat lengkungan yang disebut incisura pancreatis

Corpus pancreatisBagian ini berjalan ke atas kiri abdomen menyilangi garis tengah abdomen

Cauda pancreatisBerjalan menuju Lig Lienorenalis dan terus masuk hingga ke hilus lienalis

BATAS - Anterior colon transversum gaster bursa omentalis perlekatan mesocolon

transversum- Posterior ductus choledocus VPortae VLienalis VCava Inferior aorta

abdominalis Hillus lienalis MPsoas Sinistra glSuprarenal sinistra Renal sinistra

Saluran kelenjar pankreas- Ductus Pancreaticus Mayor (WIRSUNGI)

Bersama ductus choledocus menembus posteromedial duodenum dan keluar melalui papilla duodenum mayor (Vateri)

- Ductus Pancreaticus Minor (Acessorius SANTORINI)Sering tidak ada berjalan menembus posteromedial duodenum dan keluar melalui papilla duodenum minor

Perdarahan A Pancreaticoduodenalis superior [cab Agastroduodenalis ndash Ahepatica communis ndash truncus coeliacus ndash aorta abdominalis] mendarahi superior caput

- A Pancreaticoduodenalis inferior [cab A Mesenterica superior] inferior caput

- A Lienalis [cab Truncus coeliacus ndash aorta abdominalis] collum corpus dan cauda

1


- Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta

Inervasi saraf-saraf simpatis dan parasimpatis N Vagus (NX) Limfe kelenjar limfe di sepanjang arteri yang akan bermuara ke nl Coeliacus

mesenterica superior Klinis robekan pancreatitis Diabetes Mellitus ikterus obstruktif pseudocysta

pancreas efusi cairan peritoneal Nyeri pada caput pankreas menyebar ke paramedia kanan nyeri pada corpus

pankreas menyebar ke epigastrik nyeri pada cauda pankreas menyebar ke seluruh abdomen kiri

Pancreatitis acuta menyebar ke abdomen bagian atas hingga ke lumbal atas [nyeri seperti ikat pinggang]

12 MikroskopisPankreas merupakan kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin

1 Bagian Endokrin Pankreas Berkelompok dalam pulau2 Langerhans tersebar berbentuk sferis berwarna pucat Sel tersusun dalam bentuk genjel tak teratur ditembus banyak jaring kapiler tipe

fenestra Dengan pewarnaan khusus dapat dibedakan 4 macam sel yaitu sel α β δ dan

cPP

Sel αndash 20 populasi sel ndash Mensekresi glukagonndash Bentuk besar mencolok terutama di perifer

Sel βndash 75 dari polulasi sel paling kecil menempati bagian tengah ndash Mensekresi insulinndash Granula lebih kecil (200 μm)

Sel δndash Sel paling besar 5 dari populasindash Granula mirip sel α tapi kurang padatndash Menghasilkan hormon Somatostatin yang di pankreas bekerja mengatur

pelepasan hormon pulau Langerhans yang lain (parakrin)

Sel Csel PPndash Ditemukan hanya pada spesies tertentu mis Guinea pig jumlah terbatas

ukuran sama dengan sel β dengan sedikit atau tanpa granula ndash Mensekresi polipeptida pankreasndash Fungsi fisiologis tak diketahui

2 Bagian Eksokrin Pankreas Mirip sekali dengan kelenjar parotis kelenjar tubulo acinar komplex Acini terdiri dari 6-8 sel kolumnar rendah atau sel serosa piramida meliputi lumen

kecil Septa halus membagi kelenjar mejadi lobulus Perbedaan dengan kelenjar parotis

2


Adanya sel sentro acinar sel kecil jernih ditengah acinus membatasi bagian pertama saluran keluar

Tidak mempunyai duktus intra lobularis ldquostriatardquo Adanya kapsul dari jaringan ikat halus tipis Tidak terdapat sel lemak diantara acini kecuali pada manula

LO 2 Memahami dan menjelaskan fisiologi Insulin21 Sintesis insulin

Sintesisa sintesis pro insulinpreprohomon insulin merupakan prekursor yang lebih besar terdapat rangkaian pra atau rangkaian pemandu dengan 32 asam amino bersifat hidrofobik yang mengarahkan molekul tersebut ke dalam Retikulum Endoplasma kasar Di dalam RE kasar dihasilkan molekul proinsulin yamg memperlihatkan adanya jembatan disulfida pada peptida C rantai A dan peptida C rantai Bb sintesis insulinmolekul proinsulin yang diproduksi oleh RE kasar kemudian diangkut ke aparatus golgi Di aparatus golgi terjadi proteolisis dan pengemasan ke dalam bentuk granul sekretorik 95 proinsulin diubah menjadi insulin dengan memecah molekul proinsulin pada rantai peptida penghubung sehingga hanya tersisa rantai A dan rantai B beserta jembatan disulfidanya Granul tersebut dibawa ke membran plasma melintasi sitoplasma Dengan adanya rangsangan granul yang telah matur akan menyatu dengan membran plasma dan mengeluarkan isinya ke dalam cairan ekstrasel melalui proses eksositosis

22 Sekresi insulin

Glukosa yang meningkat dalam plasma akan memberi sinyal pada GLUT-2 (Glucose Transporter-2) untuk mentransport glukosa melewati membran sel beta Setalah masuk glukosa mengalami glikolisis menjadi G6P dimana produk ini akan mengaktivasi ATP untuk menutup channel Kalium sel beta Penutupan tersebut menyebabkan terjadinya depolarisasi membran sehingga membuka channel kalsium Ion kalsium akan menggerakkan granul sel beta menuju ke tepiperifer sel sehingga semakin banyak ion yang masuk ke dalam sel maka granula-granula sel beta akan bergerak semakin ke perifer [eksositosis] yang pada akhirnya insulin disekresikan dari granul-granul tersebut

Dinamika SekresiSecara fisiologis insulin disekresikan dalam mode bifasik sekresi fase 1 yang bersifat cepat dan sekresi fase 2 yang bertahan lama

1 Sekresi fase 1 (acute insulin secretion respons)

Merupakan sekresi yang terjadi segera setelah rangsangan sel beta munculnya cepat namun berakhirnya cepat juga Fungsi fase ini adalah mengantisipasi kadar glukosa darah yang meningkat tajam segera setelah makan Fase ini berperan dalam mengendalikan kadar glukosa darah 2 jam setelah makanpostprandial [GDPP]

2 Sekresi fase 2 (fase laten)

3


Peningkatan sekresi insulin secara perlahan dan berkala dalam waktu yang lebih lama fungsinya sebagai mekanisme kompensasi dari kinerja fase 1 Apabila kinerja fase 1 inadekuat maka sekresi insulin fase 2 akan lebih meningkat untuk menjaga glukosa darah tetap dalam batas normal Selain dipengaruhi oleh sekresi fase 1 sekresi fase 2 juga dipengaruhi oleh faktor resistensi insulin

Resistensi insulin adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga sel beta pankreas akan meningkatkan sekresi insulin sebagai kompensasinya Apabila sekresi fase 2 gagal mengkompensasi kenaikan glukosa darah maka keadaan ini disebut Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau dikenal dengan Prediabetes

Faktor yang mempengaruhi sekresi insulin

Banyak faktor yang mempengaruhi sekresi hormon insulin dalam darah 1 Kadar glukosa darah dan asam amino plasma Semakin banyak kadarnya

semakin banyak sekresi insulin

2 Keadaan pankreas

Peradangan atau kerusakan pankreas menyebabkan produksi insulin menurunInsulinoma atau tumor pankreas menyebabkan produksi insulin berlebihan akibatnya kadar glukosa darah sangat cepat menurun

3 Pengaruh hormon lain yang bersifat agonis dan antagonis terhadap insulin seperti Gastric Inhibitory Peptide ACTH Tiroid hormon paratiroid hormon glukagon ADH dll

4 Cadangan glukosa baik di hepar maupun di otot Semakin banyak cadangan maka semakin sedikit sekresi insulin

5 Sistem saraf otonom Aktivitas parasimpatis meningkatkan sekresi sementara aktivitas simpatis dan produksi epinefrin menghambat sekresi insulin

23 Struktur kimia insulin

Insulin molekul tunggalpreproinsulin (110 asam amino) retikulum endoplasma reaksi enzim peptidase satu rantai (24 asam amino) dihilangkan proinsulin aktivitas enzim prohormon convertase 1 dan 2bagian tengah yaitu rantai C (33 asam amino) dihilangkan konversi proinsulin menjadi insulin struktur akhir dengan 2 rantai (Adan B) dan C-peptide dengan proteolytic cleavage pada dua sisi sepanjang rantai peptide

Struktur Primer rantai insulin 1 Rantai A (21 residu asam amino)2 Rantai B (30 residu asam amino)

Insulin terdiri dari 2 rantai yaitu rantai A [21 asam amino] dan rantai B [30 asam amino] yang dihubungkan oleh 2 jambatan disulfida [A7-B7 dan A20-B19] Jembatan disulfida lainnya menghubungkan 6-11 pada rantai A Insulin manusia dan babi hanya berbeda pada satu residu yaitu B30 dan insulin sapi berbeda dengan manusia pada A8 dan A10

4


Struktur Sekunder rantai insulin 1 Rantai A ndash tersusun cukup rapat mengandung 2 bag α- helix (A2 Ile -

A8 Thr dan A13 Leu - A19 Tyr)2 Rantai B ndash mengandung bag α- helix yg lebih besar (B9 Ser- B19 Cys)

dan residu Glisin yg lebih kecil pada 20 dan 23 menyebabkannya melipat dan membentuk huruf V

Struktur tersierStruktur Tersier dari insulin distabilkan oleh ikatan disulfida Pada

struktur insulin terdapat 6 sistein sehingga terbentuk 3 ikatan disulfida 2 antara rantai A dan B (antara A7ampB7 dan A20ampB19) dan satu dalam rantai A (A6ampA11)

24 Metabolisme karbohidrat protein lemak

Aksi insulin

Insulin yang disekresi akan masuk peredaran darah kemudian insulin akan berikatan dengan reseptornya [insulin reseptor substrat] yang ada di membran sel Ikatan insulin-reseptor menghasilkan sinyal yang akan mengaktifkan GLUT-4 (glukosa transporter-4) Protein inilah yang akan mentransport glukosa dari darah masuk ke dalam sel untuk selanjutnya dipakai dalam metabolisme sel

Fungsi insulin secara umum

Transport glukosa dari plasma ke intrasel Mengubah glukosa yang berlebih menjadi glikogen untuk disimpan didalam

hati glikogen tersebut akan dipecah kembali menjadi glukosa disaat glukosa darah rendah

Merangsang oksidasi glukosa dalam proses respirasi intrasel Mengatur kadar glukosa darah tetap dalam batas normal Insulin merangsang sintesis lemak dan protein dalam sel

Efek Insulin pada tubuh1) Efek pada karbohidratFungsi pancreas yang paling utama adalah menjaga homeostasis glukosa darah Konsentrasi glukosa darah ditentukan oleh keseimbangan yang ada antara proses-proses berikut Penyerapan glukosa dari saluran pencernaan Transportasi glukosa ke dalam sel Pembentukan glukosa oleh sel (terutama di hati) Ekskresi glukosa di urine (keadaan abnormal)Insulin memiliki empat efek yang dap[at menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat1 Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalma sebagian besar sel Molekul

glukosa tidak mudah menembus membran sel tanpa adanya insulin Insulin meningkatkan mekanisme difusi terfasilitasi glukosa ke dalam sel-sel tergantung insulin melalui fenomena transporter recruitment Glukosa dapat masuk ke dalam sel hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal sebagai glucose transporter

5


Beberapa jaringan tidak tergantung insulin yaitu otak otot yang aktif dan hati Insulin meningkatkan metabolisme glukosa di hati dengan merangsang langkah pertama metabolisme yaitu fosforilasi glukosa menjadi glukosa 6 fosfat Fosforilase glukosa pada saat molekul ini memasuki sel menyebabkan konsentrasi intrasel glukosa tetap rendah sehingga terdapat gradien konsentrasi yang mempermudah difusi terfasilitasi glukosa ke dalam sel

2 Insulin merangsang glikogenesis pembentukan glikogen dari glukosa baik di otot maupun di hati

3 Insulin menghambat glikogenolisis penguraian glikogen menjadi glukosa Dengan menghambat pengurain glikogen insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan menurunkan penguraian glukosa oleh hati

4 Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis perubahan asam amino menjadi glukosa di hati dengan cara menurunkan asam amino di dalam darah dan menghambat enzim-enzim pembentukan glukoneogenesis

2) Efek pada lemakInsulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukan simpanan trigliserida sebagai berikut Insulin meningkatkan transoprtasi glukosa ke dalam sel jaaringan adiposa

Glukosa berfungsi sebagai prekursor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol yaitu bahan mentah untuk membentuk trigliserid

Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisis pembentukan asam lemak dari turunan glukosa

Insulin meningkatkan msuknya asam-asam lemak dari darah ke dalam sel jaringan adiposa

Insulin menghambat lipolisis

3) Efek pada proteinInsulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagai berikut Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah ke dalam otot

dan jaringan lain Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah Dan mengasilkan bahan pembangun untuk sintesis protein di dalam sel

Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino ke dalam protein dengan merangsang perangkat pembuat protein di dalam sel

Insulin menghambat penguraian protein

LO 3 Memahami dan menjelaskan Diabetes Melitus

31 Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu penyakit metabolik dengan ciri hiperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin relatif atau absolut disfungsi insulin atau keduanya

DM merupakan kelainan kronik pada metabolisme karbohidrat lemak dan protein yang menyebabkan gangguan pada sekresi insulin sensitivitas insulin atau keduanya Ditandai dengan adanya hiperglikemia dan berhubungan dengan kerusakan berbagai sistem tubuh khususnya sistem saraf dan pembuluh darah berbagai organ

6


32 Klasifikasi

Tabel 2 Klasifikasi diabetus melitus

1) Diabetes tipe 1 dikarakteristikan dengan defisiensi absolut dari insulin yang disebabkan oleh destruksi pancreatic sel beta

2) Diabetes tipe 2 disebabkan oleh kombinasi dari resistensi peripher terhadap aksi insulin dan respon sekresi yang inadequat terhadap pancreatic sel beta

3) Tipe DM spesifik lainnya a) Defek genetik fungsi sel beta yang ditandai dengan mutasi di

- Hepatocyte nuclear transcription faktor (HNF)- Glukokinase- Hepatocyte nuclear transkription faktor 1 alfa- Insulin promotor factor

b) Defek genetik pada kerja insulin- Resistensi insulin- Mutasi gen

c) Penyakit pada pancreas eksokrin pancreatitis pancreatektomi neoplasia fibrosis kistik amp hemakromatosis

d) Endokrinopaty sindroma cushing akromegali feokromositoma hipertiroidisme amp glukogonoma

e) Obat atau bahan kimia glukokortikoidtiazoidf) Infeksi rubella kongenitalstromagoloviruscoxackievirusg) Sebab imunologi yang jarangh) Sindroma genetik lainnya berkaitan dengan DM sindrome downsindrom

klinefelter

4) Diabetes melitus gestasionalGestasional Diabetes pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinanyang dialami oleh si Ibu

1 Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil2 Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pykea Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil

dan menghilang setelah melahirkan

7


b Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil

c Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati nefropati penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer

3 90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (TipeII) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM tipe I)

33 Epidemiologi

Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh dunia menderita DM atau sekitar 28 dari total populasi Insidensnya terus meningkat dengan cepat dan diperkirakan pada tahun 2030 angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 44 dari populasi dunia DM terdapat di seluruh dunia namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup seperti pola makan ldquoWestern-stylerdquo yang tidak sehat

Di Indonesia sendiri berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 dari 24417 responden berusia gt15 tahun 102 mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mgdl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram) Sebanyak 15 mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 42 mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial rendah Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku Utara yaitu 111 sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 135 Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral) hipertensi kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari

34 Etiologi

Diabetes Tipe 1Akibat destruksi autonom sel betabentuk diabetes tipe 1 yang parah

memerlukan insulin biasanya terjadi pada kanak-kanak dan remajatetapi penyakit ini juga bermanifestasi pada orang dewasa dalam bentuk yang lebih ringanmula-mula dalam bentuk yang tidak memerlukan insulin

Terdapat 3 etiologi penyebab diabetes tipe 11 Kerentanan genetik

Berkaitan denagan alel spesifik kompleks histokompatibilitas mayor(MHC) kelas II DR dan DQ haplotip serta lokus genetik lainnya menyebabkan seseorang rentan terhadap timbulnya autoimunitas terhadap sel beta isletreaksi imun timbul secara spontan atau dipicu oleh suatu kejadian lingkungan yang mengubah sel beta sehingga sel ini menjadi imunogenik

8


2 Lingkungan a infeksi congenital rubellaenterovirusmumps dan coxsacievirus B4b vaksinasi hanya sebuah klaim bahwa sering melakukan vaksinasi akan menyebabkan timbulnya DM tetapi study tidak membuktikan demikianc makanan terlalu cepat memberikan susu sapi kepada bayi (sebelum 3 bulan) sehingga asupan ASI kurang

Diabetes tipe 2Patogenesis dari DM tipe 2 patogenesisnya lebih sedikit diketahui meskipun

tipe ini sering di temukantidak ada bukti bahwamekanisme autoimun berperan Beberapa faktor resiko pemicu DM 2

1 Riwayat keluarga Resiko jadi 40 bila ada

2 Overweight ( BMI ge 25 kgm2) Resiko jadi 45

3 Kebiasaan kurang beraktifitas fisik Bila berakifitas minimal 30 menit3-4x seminggu menurunkan resiko

424 Ras dan etnik5 IFG atau IGT sebelumnya6 Hipertensi (ge 14090 mmHg pada orang dewasa)

Resiko 20 bila ada7 HDL le 35 mgdl danatau trigliserid ge 250 mgdl8 Riwayat GDM atau melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 lb

2-5 ibu hamil rentan berkembang jadi diabetes 40 diantaranya jadi DM beberapa tahun setelahnya

9 Perokok Resiko 44 DM type 2

10 Faktor tambahan Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) Certain medications such as steroid Indicators of insulin resistance such as acanthosis nigricans a brown to

black hyperpigmentation of the skin History of cardiovascular disease or metabolic syndrome Certain autoimmune diseases

35 Patofisiologi

Diabetes tipe 11 Autoimunitas

Terjadi akibat serangan autoimun kronis terhadap sel beta Infiltrat peradangan limfosit Terdiri atas limfosit TCD8 dengan limfosit T CD 4 dan makrofag dalam

jumlah bervariasi Sel beta islet mengalami kerusakan secara selektif Limfosit CD8 sitotoksik tampaknya merusak sel islet melalui pengeluaran

granula sitotoksik Anggota keluarga asimtomatik dari pasien dengan DM tipe 1 membentuk

autoantibodi sel islet beberapa bulan sampai tahun sebelum memperlihatkan gejala klinis diabetes

9


Sekitar 10-20 orang yang mengidap diabetes tipe 1 juga menderita penyakit autoimun spesifik organ lain seperti tiroiditis hasimoto penyakit siliak penyakit graves penyakit addision atau anemia pernisiosa

Diabetes tipe 21 Resistensi insulin

Resistensi insulin adalah gangguan pada kerja insulin sehingga meskipun kadar insulin dalam darah normal namun tidak memicu sinyal pada organ yang sensitif terhadap insulin untuk mengaborbsi glukosa

Kompensasi pankreas pada keadaan ini adalah mensekresi insulin lebih banyak lagi hingga kapasitasnya dilampaui oleh peningkatan kebutuhan metabolik akibatnya sekresi insulin menjadi tidak adekuat

Akibatnya terjadi hiperinsulinemia yang bertujuan untuk mempertahankan agar glukosa darah tetap normal

Asam lemak bebas (FFA) yang dilepaskan dari jaringan lemak akan disimpan di dalam hati

Selanjutnya terjadi proses glukoneogenesis yang mengakibatkan peningkatan produksi glukosa dan trigliserida dan peningkatan sekresi VLDL di hati

Akibatnya terjadi lipidlipoprotein yang abnormal yaitu peningkatan small LDL dan penurunan HDL

FFA juga menghambat ambilan glukosa di dalam otot (insulin mediated glucose uptake) sehingga menurunkan sensitivitas insulin di dalam otot

Lingkungan1 Obesitas asam lemak dalam darah dan intrasel meningkat sehingga

mempengaruhi fungsi insulin dan pengeluaran sitokin yang diaktifkan thiazolidinedion sehingga menyebabkan resistensi insulin Abdominal fat lebih aktif secara lipolitik daripada lemak subkutan mungkin karena memiliki reseptor adrenergic yang lebih banyak Penyimpanan adipose abdominal lebih resisten terhadap efek antilipolitik insulin

Disfungsi dari sel beta- Manifestasi sekresi insulin tidak adekuat dalam menghadapi resistensi

insulin dan hiperglikemia- Kualitatif hilangnya pola sekresi insulin- Kuantitatif menurunnya massa sel beta degenarasi pulau langerhans

pengendapan amiloid dalam pulau langerhans- Mekanisme kegagalan sel beta pada diabetes tipe 2 adanya pengendapan

amiloid- 90 pasien DM tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada saat autopsi- Amilin merupakan komponen amiloid yang mengendapsecara

normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan bersama dengan insulin sebagai repon terhadap pemberian glukosa Hiperinsulinemia yang disebabkan oleh resistensi insulin pada fase awal diabetes tipe 2menyebabkan meningkatnya produksi amilin sehingga mengendap sebagai amiloid di isletsehingga amilin yang mengelilingi sel beta mungkin sel beta menjadi refraktor dalam menerima sinyal glukosa Aimiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga berperan dalam kerusakan sel beta yang ditemukan pada kasus diaberes tipe 2 tahap lanjut

36 Manifestasi Klinis

10


Gejala Khasklasik Polidipsia

Karena peningkatan gula darah air akan tertarik keluar dari sel menyebabkan dehidrasi intraseluler dan stimulasi rasa haus di hipotalamus

PoliuriaAkibat polidipsi

PolifagiaKurang efisiennya penggunaan glukosa untuk sumber energi yang menyebabkan timbulnya rasa lapar

Penurunan BB tanpa penyebab yang jelasAkibat penurunan metabolisme glukosa dan pembuangan glukosa di urin sehingga menyebabkan penggunaan sumber energi lain (eg lemakprotein) untuk kebutuhan tubuh

Gejala tidak khas1 Lemas 2 Kesemutan3 Luka sukar sembuh4 Gatal5 Penglihatan kabur6 Disfungsi ereksi7 Pruritus vulva

37 Diagnosis

1 AnamnesisMengumpulkan informasi dari pasien sebanyak mungkin informasi tersebut didapat dari keluhan-keluhan pasien berupa poliuria polidipsia polifagia dll Kemudian dapat juga mempertimbangkan faktor risiko yang dimiliki pasien

2 Pemeriksaan fisikbull TB BB tekanan darah lingkar pinggangbull Tanda-tanda neuropati (kesemutan rasa terbakar sensitifitas menurun)bull Mata ( visus lensa mata dan retina )bull Gigi mulutbull Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ) kulit dan kuku

3 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan DarahMenentukan konsentrasi glukosa dalam darah dengan ketentuan sebagai berikut

Jenis Bukan DMBelum tentu

DMDM

Glukosa sewaktu

Plasma vena lt 100 100-199 ge 200Darah kapiler lt 90 90-199 ge 200

Glukosa puasaPlasma vena lt 100 100-125 ge 126Darah kapiler lt 90 90-99 ge 100

Pemeriksaan HbA1C dan Fruktosamin

11


HbA1C dan fruktosamin adalah produk glikosilasi non enzimatik HbA1C menggambarkan kadar gula darah 1-3 bulan sebelum pemeriksaan dan fruktosamin menggambarkan kadar gula darah 1-3 minggu sebelum pemeriksaan

HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat Karena itu HbA1C bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah tak terkontrol terjadi peningkatan HbA1C-nya ) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit) HbA1C meningkat pemberian Tx lebih intensif untuk menghindari komplikasiNilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol) 4 - 59 Jadi HbA1C penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum Sebaiknya penentuan HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali

Pemeriksaan UrinMeliputi pemeriksaan urin rutin untuk mencari adanya kelainan komplikasi pada

saluran kemih seperti infeksi atau insufisiensi ginjal pemeriksaan glukosa urin dan keton urin serta pemeriksaan mikroalbuminuriaSampel yang digunakan Untuk pemeriksaan urin rutin protein glukosa keton dan sedimen urin dipakai urin porsi tengah segar Sampel untuk tes mikroalbuminuria dipakai urin 24 jam

Pemeriksaan glukosa urin yang positif menggambarkan kadar glukosa darah gt 180 mgdL (batas maksimal tubulus untuk reabsorbsi glukosa) Namun urin yang dikeluarkan tidak selalu berkorelasi dengan glukosa darah sehingga pemeriksaan glukosa urin tidak dianjurkan untuk memastikan diagnosis DM Pemeriksaan glukosa urin dapat dipakai untuk pemantauan hasil pengobatan Pemeriksaan keton urin dilakukan bila didapatkan tanda-tanda ketoasidosis Namun pemeriksaan keton urin mempunyai kelemahan karen menggambarkan kadar glukosa darah beberapa jam sebelum tes dan saat ini baru bisa mendeteksi aseton dan asetoasetat bukan 3 HB

Mikroalbuminuria ekskresi albumin di urin sebesar 30-300 mg24 jam atau sebesar 20-200 mgmenit Pemeriksaan ini penting untuk deteksi dini komplikasi ginjal Bila dalam urin terdeteksi albumin dalam jumlah kecil (lt 30 mgdL) menunjukan adanya komplikasi ginjal Mikroalbuminuria ini dapat berkembang menjadi makroalbuminuria Sekali makroalbuminuria terjadi maka akan terjadi penurunan yang menetap dari fungsi ginjal

4 Pemeriksaan penunjang

Ankle Brachial indexNilai Ankle Brachial Indexes (ABI) gt 13 memberi gambaran noncompressible arteries nilai Toe Brachial Indexes (TOI) gt 07 atau nilai TcPO2 gt 40 mmHg mengindikasikan masih adekuatnya vascularisasi arteriPrinsip Luka kaki diabetes dapat terjadi sebagai akibat dari insufisiensi arteri atau neuropati Meskipun riwayat klinis dan pemeriksaan fisik dapat menjadi data pendukung adanya ischemic pada ekstrimitas bawah namun dibutuhkan diagnosa definitif

Semmes Weinstein monofilamentKeberadaan neuropati dapat ditentukan dengan menggunakan 10 gram SemmesndashWeinstein monofilament test

12


Prinsip Neuropati berdampak pada deformitas dan ulserasi pada kaki sebagai akibat abnormalnya distribusi tekanan terutama pada permukaan plantar Neuropati saraf otonom meningkatkan resiko kerusakan kulitAdapun untuk pemeriksaan neuropati 10g monofilament masih menjadi pilihan utama di klinis termasuk untuk mengidentifikasi resiko tingi terjadinya luka dan amputasi

FunduskopiMenggambarkan komplikasi DM berupa Retinopati karena memungkinkan untuk melihat pembuluh darah dan jaringan di retina

38 Diagnosis Banding

- FeokromositomaMeningkatnya glikogenolisis dan glukoneogenesis yang menyebabkan uji toleransi glukosa abnormal dan glukosuria tanpa ketosis

-Renal glukosuria Pada keadaan ini didapatkan glukosuria tanpa hiperglikemia maupun ketosis

-Hiperglikemi reaktifKenaikan glukosa darah yang terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap stres dan kerusakan jaringan melalui pengaktifan sistem saraf otonom simpatis (locus ceruleus ndash nor epinephrineLC-NE) dan corticotropin releasing hormone (CRH) Hiperglikemia tipe ini akan menyebabkan asidosis laktat peningkatan konsentrasi neurotransmitter eksitatorik dan peningkatan kalsium intraselular yang menyebabkan kerusakan neuron

- Toleransi glukosa terganggu (TGT)- Gula darah puasa terganggu (GDPT)

39 Penatalaksanaan

Pilar Penatalaksanaan DM

Edukasi Pemberdayaanpenyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien

keluarga dan masyarakat Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat Dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri tanda dan gejala

hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien

Terapi Nutrisi MedisMakronutrienKarbohidrat

Sebagai sumber energi karbohidrat yang diberikan pada penderita diabetes tidak boleh melebihi 45-60 dari total kebutuhan energy perhari

Rekomendasi pemberian karbohidrat

13


1 Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat lebih ditentukan jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri

2 Jika ditamah dengan MUFA ( monounsaturated fatty acid ) sebagai sumber energy maka jumlah karbohidrat maksimal 70 dari total kebutuhan kalori per hari

3 Jumlah serat 25-50 gram per hari4 Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidakperlu dibatasi namun jangan

sampai lebih dari total kalori per hari5 Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin

aspartame acesulfam dan sukralosa6 Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebh dari 10 gram per hari7 Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram per hari

ProteinJumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-35 dari total

kalori per hari Protein mengandung energy sekitar 4 kilokalori per gramRekomendasi pemberian protein adalah

1 Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah

2 Pada keadaan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pemberian protein sekitar 08-10 mgkg berat badan per hari

3 Jika terdapat komplikasi kardiovaskular maka sumber protein nabati lebih dianjurkan daripada dari protein hewani

LemakJumlah kebutuhan lemak yang direkomendasikan sekitar 20-35 dari total

kalori per harilemak mengandung energy sekitar 9 kilokalori per gramRekomendasi pemberian lemak

1 Jika kadar kolesterol LDL ge100 mgdl asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7 dari total kalori per hari

2 Konsumsi kolesterol maksimal 300 mghari jika kadar kolesterol LDL ge100mgdlmaka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mghari

3 Batasi asupan lemak jenis trans4 Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kenutuhan asam lemak tidak

jenuh rantai panjang5 Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10 dari asupan kalori per

hari dan asupan lemak jenuh maksimal 10 dari total kebutuhan kalori per hari

MikronutirientMineral dan vitamin juga harus seimbang dan diatur sehingga dapat memenuhi kebutuhan penderita diabetes per hari

Contoh penghitungan kalori Pasien seorang laki-laki berumur 39 tahun mempunyai tinggi 160 cm dan berat badan 63 kg serta bekerja sebagai penjaga took Maka kebutuhan kalori per hari yang dibutuhkannya adalah1 Tentukan BBI BBI = ( TB cm - 100)kg ndash 10

= ( 160 cm - 100 ) kg ndash 10 = 60 kg ndash 6 kg= 54 kg

2 Tentukan status gizi

14


Status gizi = ( BB Aktual BBI ) x 100 = ( 63 kg 54 kg ) x 100 = 116 ( termasuk overweight )

3 Tentukan jumlah kebutuhan kalori per hari- Kebutuhan kalori basal = BBI x 30 kalori

= 54 x 30 = 1620 kalori- Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20

20 x 1620 kalori = 324 kalori- Koreksi karena overweight dikurangi 10

10 x 1620 kalori = 162 kalori Jadi total kalori perhari untuk penderita = 1620 + 324 ndash 162 = 1782

( dibulatkan menjadi 1700)4 Tentukan distribusi makanan

- Karbohidrat 60 60 x 1700 kalori = 1020 kalori setara dengan 255 gram

- Protein 20 20 x 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 85 gram

- Lemak 20 20 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 377 gram

5 Jadwal ( distribusikan dalam 5-6 kali pemberian 3 kali makan utama dan 3 kali makan selingan )

- Jam 0600-0700 makan pagi ( 25 )- Jam 0900-1000 makan selingan ( lt 10 )- Jam 1200-1300 makan siang ( plusmn30 )- Jam 1500-1600 makan selingan ( lt 10 )- Jam 1800-1900 makan malam ( plusmn25 )- Jam 2000-2100 makan selingan

- Kriteria pengendalian DM-

Kategori Baik Sedang BurukGD Puasa [mgdL] 80-109 110-125 ge 126GD 2 jam PP [mgdL]

80-144 145-179 ge 180

HbA1C [] lt 65 65 ndash 8 gt8Kolesterol Total [mgdL]

lt 200 200-239 ge 240

LDL [mgdL] lt 100 100-129 ge 130HDL [mgdL] gt 45IMT [Kgm2] 185 - 229 23 ndash 25 gt 25Trigliserida [mgdL]

lt 150 150 ndash 199 ge 200

Tek darah [mmHg] lt 130 80 130-14080-90 gt 140 90

Latihan Jasmani

ADA merekomendasikan 150 menitminggu untuk melakukan aerobic physical activity ( dibagi menjadi 3 hari )Prinsip latihan bagi penderita diabetes adalah

15


1) Frekuensi jumlah olahraga per minggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu

2) Intensitas ringan dan sedang3) Durasi 30-60 menit4) Jenis latihan jasmani endurance ( aerobic ) untuk meningkatkan

kemampuan kardiorespirasi seperti jalan jogging berenang dan bersepeda

Intervensi Farmakologi

Obat hipoglikemik oral (OHO)a) Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) sulfonilurea dan glinidb) Peningkat sensitivitas terhadap insulin metformin dan tiazolidindionc) Penghambat glukoneogenesis (metformin)d) Penghambat absorpsi glukosa penghambat glukosidase alfae) DPP-IV inhibitor

1 PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORALBerdasarkan mekanisme kerjanya obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3 golongan yaitu

A Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin)

B Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin) meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif

C Inhibitor katabolisme karbohidrat antara lain inhibitor α-glukosidase yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia) Disebut juga ldquostarch-

Penggolongan obat hipoglikemik oralGolongan Contoh Senyawa Mekanisme KerjaSulfonilurea GliburidaGlibenklamida

GlipizidaGlikazidaGlimepiridaGlikuidon

Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas sehingga hanyaefektif pada penderita diabetes yangsel-sel β pankreasnya masihberfungsi dengan baik

Meglitinida Repaglinide Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas

Turunanfenilalanin Nateglinide Meningkatkan kecepatan sintesisinsulin oleh pankreas

Biguanida Metformin Bekerja langsung pada hati (hepar)menurunkan produksi glukosa hatiTidak merangsang

16


sekresi insulinoleh kelenjar pankreas

Tiazolidindion RosiglitazoneTroglitazonePioglitazone

Meningkatkan kepekaan tubuhterhadap insulin Berikatan denganPPARγ (peroxisome proliferatoractivated receptor-gamma) di ototjaringan lemak dan hati untukmenurunkan resistensi insulin

Inhibitor α-glukosidase AcarboseMiglitol

Menghambat kerja enzim-enzimpencenaan yang mencerna karbohidrat sehingga memperlambat absorpsi glukosa kedalam darah

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN SULFONILUREA

Obat Hipoglikemik Oral KeteranganGliburida(Glibenklamida)Contoh Sediaan1048707 Glibenclamide (generik)1048707 Abenon (Heroic)1048707 Clamega (Emba Megafarma)1048707 Condiabet (Armoxindo)1048707 Daonil (Aventis)1048707 Diacella (Rocella)1048707 Euglucon (Boehringer Mannheim Phapros)1048707 Fimediab (First Medipharma)1048707 Glidanil (Mersi)1048707 Gluconic (Nicholas)1048707 Glimel (Merck)1048707 Hisacha (Yekatria Farma)1048707 Latibet (Ifars)1048707 Libronil (Hexpharm Jaya)1048707 Prodiabet (Bernofarm)1048707 Prodiamel (Corsa)1048707 Renabetic (Fahrenheit)1048707 Semi Euglucon (Phapros Boeh Mannheim)1048707 Tiabet (Tunggal IA)

Memiliki efek hipoglikemik yang potensehingga pasien perlu diingatkan untukmelakukan jadwal makan yang ketatGliburida dimetabolisme dalam hati hanya25 metabolit diekskresi melalui ginjalsebagian besar diekskresi melalui empedudan dikeluarkan bersama tinja Gliburidaefektif dengan pemberian dosis tunggal Bila pemberian dihentikan obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jamDiperkirakan mempunyai efek terhadapagregasi trombosit Dalam batas-batastertentu masih dapat diberikan padabeberapa pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal

GlipizidaContoh Sediaan1048707 Aldiab (Merck)1048707 Glucotrol (Pfizer)

Mempunyai masa kerja yang lebih lamadibandingkan dengan glibenklamid tetapilebih pendek dari pada klorpropamidKekuatan hipoglikemiknya

17


1048707 Glyzid (Sunthi Sepuri)1048707 Minidiab (Kalbe Farma)1048707 Glucotrol

jauh lebih besardibandingkan dengan tolbutamidaMempunyai efek menekan produksi glukosahati dan meningkatkan jumlah reseptorinsulin Glipizida diabsorpsi lengkap sesudahpemberian per oral dan dengan cepatdimetabolisme dalam hati menjadi metabolityang tidak aktif Metabolit dan kira-kira 10glipizida utuh diekskresikan melalui ginjal

GlikazidaContoh Sediaan1048707 Diamicron (Darya Varia)1048707 Glibet (Dankos)1048707 Glicab (Tempo Scan Pacific)1048707 Glidabet (Kalbe Farma)1048707 Glikatab (Rocella Lab)1048707 Glucodex (Dexa Medica)1048707 Glumeco (Mecosin)1048707 Gored (Bernofarm)1048707 Linodiab (Pyridam)1048707 Nufamicron (Nufarindo)1048707 Pedab (Otto)1048707 Tiaglip (Tunggal IA)1048707 Xepabet (Metiska Farma)1048707 Zibet (Meprofarm)1048707 Zumadiac (Prima Hexal)

Mempunyai efek hipoglikemik sedangsehingga tidak begitu sering menyebabkanefek hipoglikemik Mempunyai efek antiagregasi trombosit yang lebih poten Dapatdiberikan pada penderita gangguan fungsihati dan ginjal yang ringan

GlimepiridaContoh Sediaan1048707 Amaryl

Memiliki waktu mula kerja yang pendek dan waktu kerja yang lama sehingga umum diberikan dengan cara pemberian dosis tunggal Untuk pasien yang berisiko tinggi yaitu pasien usia lanjut pasien dengan gangguan ginjal atau yang melakukan aktivitas berat dapat diberikan obat ini Dibandingkan dengan glibenklamid glimepirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada awal pengobatan

GlikuidonContoh Sediaan1048707 Glurenorm (Boehringer Ingelheim)

Mempunyai efek hipoglikemik sedang danjarang menimbulkan serangan hipoglikemik Karena hampir seluruhnya diekskresi melalui empedu dan usus maka dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang agak berat

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN MEGLITINIDADAN TURUNAN FENILALANIN

18


Obat Hipoglikemik Oral KeteranganRepaglinidaContoh Sediaan1048707 PrandinNovoNorm GlucoNorm (Novo Nordisk)

Merupakan turunan asam benzoatMempunyai efek hipoglikemik ringan sampai sedang Diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian per oral dan diekskresi secara cepat melalui ginjal Efek samping yang mungkin terjadi adalah keluhan saluran cerna

NateglinidaContoh Sediaan1048707 Starlix (Novartis Pharma AG)

Merupakan turunan fenilalanin cara kerjamirip dengan repaglinida Diabsorpsi cepatsetelah pemberian per oral dan diekskresiterutama melalui ginjal Efek samping yangdapat terjadi pada penggunaan obat iniadalah keluhan infeksi saluran nafas atas(ISPA)

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN BIGUANIDA

Obat Hipoglikemik Oral KeteranganMetforminContoh Sediaan1048707 Metformin (generic)1048707 Benoformin (Benofarma)1048707 Bestab (Yekatria)1048707 Diabex (Combiphar)1048707 Eraphage (Guardian)1048707 Formell (Alpharma)1048707 Glucotika (Ikapharmindo)1048707 Glucophage (Merck)1048707 Gludepatic (Fahrenheit)1048707 Glumin (Dexa Medica)1048707 Methpica (Tropica Mas)1048707 Neodipar (Aventis)1048707 Rodiamet (Rocella)1048707 Tudiab (Meprofarm)1048707 Zumamet (Prima Hexal)

Satu-satunya golongan biguanida yangmasih dipergunakan sebagai obat hipoglikemik oral Bekerja menurunkan kadar glukosa darah dengan memperbaikitransport glukosa ke dalam sel-sel otot Obat ini dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40 Menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi glikogenolisis dan glukoneogenesis

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN TIAZOLIDINDION

Obat Hipoglikemik Oral KeteranganRosiglitazoneContoh Sediaan1048707 Avandia (GlaxoSmithKline)

Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon diekskresi melalui urin dan feses Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin Pada saat ini belum beredar di Indonesia

PioglitazoneContoh Sediaan

Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah

19


1048707 Actos (Takeda Chemicals Industries Ltd)

protein transporter glukosa sehingga meningkatkan uptake glukosa di sel-sel jaringan perifer Obat ini dimetabolisme di hepar Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan fungsi hati Saat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN INHIBITORα-GLUKOSIDASE

Obat Hipoglikemik Oral KeteranganAcarboseContoh Sediaan1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapikombinasi dengan sulfonilurea metforminatau insulin

MiglitolContoh Sediaan1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapikombinasi dengan obat-obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea

Terapi Insulin

1 InsulinInsulin diperlukan pada keadaan

Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik operasi besar IMA stroke) Kehamilan dengan DMdiabetes melitus gestasionalyang Tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO Jenis dan lama kerja insulin

Tipe - Jenis Insulin

Insulin dapat dibedakan atas dasar1 Waktu kerja insulin (onset) yaitu waktu mulai timbulnya efek insulin sejak disuntikan2 Puncak kerja insulin yaitu waktu tercapainya puncak kerja insulin3 Lama kerja insulin (durasi) yaitu waktu dari timbulnya efek insulin sampai hilangnya efek insulin

Terdapat 4 buah insulin eksogen yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya Berikut keterangan jenis insulin eksogen

1 Insulin Eksogen kerja cepat

20


Bentuknya berupa larutan jernih mempunyai onset cepat dan durasi pendekYang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin CZI ) Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral Preparat yang ada antara lain Actrapid Velosulin Semilente Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan mencapai puncak setelah 1ndash 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam

2 Insulin Eksogen kerja sedang

Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darahYang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH )MonotardOgrave InsulatardOgrave Jenis ini awal kerjanya adalah 15 ndash 25 jam Puncaknya tercapai dalam 4 ndash 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam

3 Insulin Eksogen campur antara kerja cepat amp kerja sedang (Insulin premix)

Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam) Preparatnya Mixtard 30 40

4 Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam)

Merupakan campuran dari insulin dan protamine diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam yaitu sekitar 24 ndash 36 jam Preparat Protamine Zinc Insulin ( PZI ) Ultratard Cara pemberian insulin

Insulin kerja singkat IV IM SC Infus ( AA Glukosa elektrolit ) Jangan bersama darah ( mengandung

enzim merusak insulin )Insulin kerja menengah panjang

Jangan IV karena bahaya emboli

Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekaliDosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah yaitu Gula darah lt 60 mg = 0 unit lt 200 mg = 5 ndash 8 unit 200 ndash 250 mg = 10 ndash 12 unit 250 - 300 mg = 15 ndash 16 unit

21


300 ndash 350 mg = 20 unit gt 350 mg = 20 ndash 24 unit Tabel 12 Jenis kerja insulin

Jenis sediaan Bufer Mula kerja Puncak (jam)

Masa kerja (jam)

Kombinasi dengan (jam)

Kerja cepat Regular solube (kristal) Lispro

-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis

lenteKerja sedang NPH (isophan) Lente

FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente

Kerja panjang Protamin zinc Ultralente Glargin

Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular

Jenis alat suntik (syringe) insulin

1 Siring (syringe) dan jarumSiring dari bahan kaca sulit dibersihkan mudah pecah dan sering menjadi kurang akuratSiring yang terbaik adalah siring yang terbuat dari plastik sekali pakai Walaupun banyak pasien diabetes yang menggunakan lebih dari sekali pakai sangat disarankan hanya dipakai sekali saja setelah itu dibuang

2 Pena insulin (Insulin Pen)Siring biasanya tertalu merepotkan dan kebanyakan pasien diabetes lebih suka menggunakan pena insulin Alat ini praktis mudah dan menyenangkan karena nyaris tidak menimbulkan nyeri Alat ini menggabungkan semua fungsi didalam satu alat tunggal

3 Pompa insulin (Insulin Pump)Pompa insulin (insulin pump) diciptakan untuk mneyediakan insulin secara berkesinambungan Pompa harus disambungkan kepada pasien diabetes (melalui suatu tabung dan jarum) Gula (Glucose) darah terkontrol dengan sangat baik dan sesuai dengan kebutuhan

Penyimpanan Insulin Eksogen

Bila belum dipakai Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku) di dalam gelap (seperti di lemari pendingin namun hindari freezerBila sedang dipakai Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu tetapi janganlah terkena sinar matahariSinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik sampai 100 kai dari biasanyaSuntikkan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikkan tidak perlu disimpan di lemari pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikkan

22


Bila tidak tersedia lemari pendingin simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh dan gelap Efek samping penggunaan insulin

Hipoglikemia Lipoatrofi Lipohipertrofi Alergi sistemik atau lokal Resistensi insulin Edema insulin Sepsis

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet kegiatan jasmani dan jumlah insulin Pada 25-75 pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin tidak begitu murni Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin murni Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebutReaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung

Selama beberapa hari Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah pengobatan insulin dimulai Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik penggunaan antiseptiK yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan reaksi ini akan hilang secara spontan Reaksi umum dapat berupa urtikaria erupsi kulit angioudem gangguan gastrointestinal gangguan pernapasan dan yang sangat jarang ialah hipotensi dan shock yang diakhiri kematian Interaksi

Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan kortikosteroid glukokortikoid tiroid estrogen progestin dan glukagon Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulinGuanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan dihilangkan dalam pengobatan Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol tetrasiklin) salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemikHipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor szlig obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO steroid anabolik dan fenfluraminSuntik Agonis GLP-1incretin mimetic

23


Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasanglukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis Pada percobaan binatang obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah (Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011)

310 Komplikasi

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan yang terkontrol Tanpa didukung oleh pengelolaan yang tepat diabetes dapat menyebabkan beberapa komplikasi

Gejala klinis berupa polineuropati dan retinopati berkaitan dengan akumulasi fruktosa dan sorbitol Secara umum penumpukan fruktosa dan sorbitol mengganggu kerja sistem saraf namun secara khusus keduanya jelas terlibat dalam patogenesis katarak diabetika

Komplikasi yang disebabkan dapat berupa

1 Komplikasi Akut a) Hipoglikemi

Merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita diabetes yang menjalani terapi insulin dan yang menjalani terapi sulfonylurea Penyebab hipoglikemi selain terapi ialah alcohol gagal hati atau gagal ginjaldll Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai lt60 mgdL Gambaran klinisnya ansietas gangguan konsentrasi dan fungsi kognitif dapat diikuti penurunan kesadaran yang berlanjut menjadi kejang dan koma Tandanya adalah berkeringat tremor dan takikardi Harus diberikan terapi dengan pemberian glukosa segera secara oral atau IV (50 ml berisi 50 glukosa disuntikan kedalam vena besar)

b) Ketoasidosis diabetik KAD berhubungan dengan defisiensi absolute insulin dan oleh karena itu hanya ditemukan diabetes tipe 1 dan bukan tipe 2 Kekurangan insulin menyebabkan hiperglikemia (diuretic osmotic dan dehidrasi) dan meningkatkan jumlah benda keton sehingga merangsang terjadinya asidosis metabolik Klinis berupa rasa haus polidipsi poliuri dehidrasi muntah nyeri abdomen takipnea - kussmaul penurunan kesadaran Penunjang glukosa darah gt 20 mmolL urin keton meningkat kalium meningkat akibat asidosisSelain itu sesorang dikatakan mengalami ketoasidosis diabetik jika hasil pemeriksaan laboratoriumnya

Hiperglikemia (glukosa darah gt250 mgdL) Na serum lt140 mEqL Asidosis metabolik (pH lt73 bikarbonat lt15 meqL) Ketosis (ketonemia dan atau ketonuria)

c) Koma Hiperosmolar non ketotik (HONK)

24


Ditemukan pada DM tipe 2 bukan 1 karena kadar insulin yang tidak cukup untuk mencegah hiperglikemi tetapi cukup untuk mencegah terjadinya ketosis Faktor pencetus infeksi infark miokard asupan glukosa berlebihan Klinis rasa haus poliuri gangguan konsentrasi hiperviskositas yang menyebabkan komplikasi trombotik (thrombosis vena dalam emboli paru stroke) Riwayat penyakit sama seperti ketoasidosis diabetik biasanya berusia gt40 tahun hiperglikemia disertai osmolaritas darah yang tinggi (gt320)Penunjang glukosa gt 50 mmolL natrium gt 160 mmolL osmolalitas plasma meningkat asidosis tidak ada

2 Komplikasi Kronis (Menahun) a Makroangiopati

1 Pembuluh koroner PJK kardiomiopati2 Pembuluh darah tepi 3 Pembuluh darah otak

b Mikroangiopati 1 Kapiler retina mata (retinopati diabetik) 2 Glomerulus ginjal (nefropati diabetik)

c Neuropati d Komplikasi dengan mekanisme gabungan

1 Rentan infeksi contohnya TB paru infeksi saluran kemih infeksi kulit dan infeksi kaki

2 Disfungsi ereksi

NEFROPATI DIABETIKLesi awalnya adalah hiperfiltrasi glomerulus (peningkatan LFG) yang menyebabkan penebalan difus pada membran basal glomerulus bermanifestasi sebagai mikroalbuminuria (albumin dalam urin 30-300 mghari) merupakan tanda yang sangat akurat terhadap kerusakan vaskular secara umum Klinisnya awalnya asimptomatik kemudian timbul hipertensi edema dan uremia

RETINOPATI DIABETIKTerjadi akibat penebalan membran basal kapiler yang menyebabkan pembuluh darah mudah bocor (perdarahan dan eksudat padat) pembuluh darah tertutup (iskemia retina dan pembuluh darah baru) dan edema makula

NEUROPATIKeadaan ini terjadi melalui beberapa mekanisme termasuk kerusakan pembuluh darah kecil yang memberI nutrisi pada saraf perifer dan metabolisme gula yang abnormal Ada beberapa manifestasi - Neuropati sensorik perifer yang berkembang dari kehilangan lsquokemampuan merasakan getaranrsquo pada awalnya sampai kehilangan sensorik lsquoglove dan stockingrsquo lsquoseperti berjalan diatas kain katun woolrsquo- Mononeuropati dapat menyerang saraf manapun tetapi memiliki predileksi pada saraf yang mengatur gerakan mata sedangkan pupil tidak berubah- Amiotropi pengecilan otot paha disertai nyeri- Neuropati autonom hipotensi postural tidak ada tonus vagus pada jantung berkeringat gastroparesis diare nocturnal disfungsi kandung kemih impotensi

KAKI DIABETIK

25


Keadaan ini merupakan akibat penyakit pembuluh darah perifer (kaki dingin dan nyeri) neuropati perifer (kaki hangatsering hanya nyeri ringan) dan peningkatan kecenderungan untuk terinfeksi sehingga terbentuk ulkus infeksi gangren dan kaki

a PrevensiDiabetes Mellitus Tipe 1 memang tidak dapat dicegah namun untuk DM Tipe 2 dapat dicegah sedini mungkin Pencegahan tersebut meliputi

1 PrimerTujuannya untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada orang sehat Pencegahan primer dilakukan mulai dari menjaga berat badan ideal mengubah pola makan menjadi pola makan yang sehat dan seimbang serta membiasakan diri untuk berolahraga setiap hari

2 SekunderTujuannya untuk mencegah komplikasi-komplikasi pada pasien Diabetes Mellitus Pencegahan tipe ini meliputi mengontrol glukosa darah agar tetap mendekati normal setiap hari sepanjang tahun menjaga tekanan darah dan profil lipid dalam batas normal menjaga pola makan dan rutin berolahraga serta menghindari alkohol dan rokok

3 TersierTujuannya untuk mencegah timbulnya kecacatan pada pasien DM komplikasi Pencegahan ini dilakukan dengan kontrol ketat glukosa darah memantau sejauh mana komplikasi telah muncul dan mencegah progresivitasnya

311 Prognosis

Bergantung pada tipe DM Pasien DM Tipe 1 berprognosis baik selama rutin menggunakan insulin dan menjaga gaya hidupnya Sekitar 60 pasien DM Tipe 1 yang mendapat terapi insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal sementara sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepatPasien DM Tipe 2 berprognosis baik selama tekun mengontrol gula darah menjaga pola makan dan rutinitas berolahragaSebanyak 75 penderita diabetes melitus meninggal akibat penyakit pembuluh darah infark miokard stroke gagal ginjal dan ganggren ekstremitas bawah Penurunan berat badan dapat memperbaiki gejala faktor-faktor genetik lain yang mempermudah dan merperberat keadaan resistensi insulin akan memperburuk prognosis Tapi dengan penanganan diet yang sesuai prognosis akan lebih baik

312 Pencegahan

Materi pencegahan primer1) Penyuluhan ditujukan kepadaA Kelompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan intoleransi glukosaMateri penyuluhan meliputi antara lain1 Program penurunan berat badan Pada seseorang yang mempunyai risiko diabetes dan mempunyai berat badanlebih penurunan berat badan merupakan

26


cara utama untuk menurunkan risiko terkena DM tipe-2 atau intoleransi glukosa Beberapa penelitian menunjukkan penurunan berat badan 5-10 dapat mencegah atau memperlambat munculnya DM tipe-22 Diet sehat

Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyai risiko Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi

dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi setelah makan

Mengandung sedikit lemak jenuh dan tinggi serat larut3 Latihan jasmani

Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah mempertahankan atau menurunkan berat badan serta dapat meningkatkan kadar kolesterol-HDL

Latihan jasmani yang dianjurkandikerjakan sedikitnya selama 150 menitminggu dengan latihan aerobik sedang (mencapai 50-70 denyut jantung maksimal) atau 90 menitminggu dengan latihan aerobik berat (mencapai denyut jantung gt70 maksimal) Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 x aktivitasminggu

4 Menghentikan merokok Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguan kardiovaskular Meski merokok tidak berkaitan langsung dengan timbulnya intoleransi glukosa tetapi merokok dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM tipe-2

B Perencana kebijakan kesehatan agar memahami dampak sosio-ekonomi penyakit ini dan pentingnya penyediaan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan primerPengelolaan yang ditujukan untuk

Kelompok intoleransi glukosa Kelompok dengan risiko (obesitas hipertensi dislipidemia dll)

Algoritma pencegahan DM tipe 2

27


Pencegahan SekunderPencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini Penyuluhan untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama pada pasien baru Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada setiap kesempatan pertemuan berikutnya salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakit kardiovaskular yang merupakan penyebab utama kematian pada penyandang diabetes Selain pengobatan terhadap tingginya kadar glukosa darah pengendalian berat badan tekanan darah profil lipid dalam darah serta pemberian antiplatelet dapat menurunkan risiko timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes

Pencegahan Tersier Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang

telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut

Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin sebelum kecacatan menetap Sebagai contoh aspirin dosis rendah (80-325 mghari) dapat diberikan secara rutin bagi penyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulit makroangiopati

Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal

28


Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan terintegrasi antar disiplin yang terkait terutama di rumah sakit rujukan Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin (jantung dan ginjal mata bedah ortopedi bedah vaskular radiologi rehabilitasi medis gizi podiatrist dll) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier

LO 4 Memahami dan menjelaskan Retinopati

41 Definisi

Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan mikro vaskular pada retina dengan gejala penurunan atau perubahan penglihatan secara perlahan

42 KlasifikasiTabel 1 Klasifikasi Retinopati Diabetik189

Tahap DeskripsiTidak ada retinopati

Tidak ada tanda-tanda abnormal yang ditemukan pada retina Penglihatan normal

Makulopati Eksudat dan perdarahan dalam area macula danatau bukti edema retina danatau bukti iskemia retina Penglihatan mungkin berkurang mengancam penglihatan

Praproliferatif Bukti oklusi (cotton wool spot) Vena menjadi ireguler dan mungkin terlihat membentuk lingkaran Penglihatan normal

Proliferatif Perubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi vasoproliferatif dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di lempeng optik (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE) Penglihatan normal mengancam penglihatan

Tahap DeskripsiLanjut Perubahan proliferatif dapat menyebabkan perdarahan ke dalam vitreus

atau antara vitreus dan retina Retina juga dapat tertarik dari epitel pigmen di bawahnya oleh proliferasi fibrosa yang berkaitan dengan pertumbuhan pembuluh darah baru Penglihatan berkurang sering akut dengan perdarahan vitreus mengancam penglihatan

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatifRetinopati diabetik digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retinaNeovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif1

Tabel 2 Klasifikasi Retinopati Diabetik berdasarkan ETDRS189

Retinopati Diabetik Non-Proliferatif1

Retinopati nonproliferatif minimal terdapat ge 1 tanda berupa dilatasi vena mikroaneurisma perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras

2

Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang terdapat ge 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan perdarahan eksudar keras eksudat lunak atau IRMA

3

Retinopati nonproliferatif berat terdapat ge 1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina dilatasi vena pada 2 kuadran atau IRMA pada 1 kuadran

4 Retinopati nonproliferatif sangat berat ditemukan ge 2 tanda pada retinopati non

29


proliferative berat

Retinopati Diabetik Proliferatif1

Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi) bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD) yang mencakup lt14 dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus atau neovaskular dimana saja di retina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus

2

Retinopati proliferatif risiko tinggi apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko sebagai berikut a) ditemukan pembuluh darah baru dimana saja di retina b) ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus c) pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup gt frac14 daerah diskus d) perdarahan vitreus Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahn merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi

43 Epidemiologi

Penelitian epidemiologis di Amerika Australia Eropa dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 1008 juta pada tahun 2010 menjadi 1549 juta pada tahun 2030 dengan 30 di antaranya terancam mengalami kebutaan4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42 penderita DM mengalami komplikasi retinopati dan 64 di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif

44 Etiologi

Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri Adanya komposisi darah abnormal Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya

mikrothrombin Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler

selanjutnyaterjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikuti dengan eksudasidinding haemorhagic dengan udem perikapiler

Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan jaringan retina Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruangvitreo retinal yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi

Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler sehingga terjadi hipoksiarelatif di retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru

30


Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes

45 Patofisiologi

Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas namun beberapa studi menyatakan bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ termasuk kerusakan pada retina itu sendiriTerdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik antara lain

1) Akumulasi Sorbitol

Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur poliol terjadi karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf retina lensa glomerulus dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis Sorbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses osmotik

Selain itu sorbitol juga meningkatkan rasio NADHNAD+ sehingga menurunkan uptake mioinositol Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi syarafSecara singkat akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf

Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase(sorbinil) yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya retinopatik diabetik Namun uji klinik pada manusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati

2) Pembentukan protein kinase C (PKC)

Dalam kondisi hiperglikemia aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol yang merupakan suatu regulator PKC dari glukosaPKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit permeabilitas vaskular sintesis growth factor dan vasokonstriksi Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetika dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina

Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis Selain itu sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin menyempit Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina 3 7

31


3) Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)

Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE Efek dari AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular sintesis growth factor aktivasi endotelin 1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel Proses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina

AGE terdapat di dalam dan di luar sel berkorelasi dengan kadar glukosa Akumulasi AGE mendahului terjadinya kerusakan sel Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM daripada non DM dalam 5-20 minggu Pada pasien DM sedikit saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak dan akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada ekstrasel

4) Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)

ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2) superokside (O2

-) Pembentukan ROS meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel 3 8

Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis terjadi pada jaringan saraf (saraf optik dan retina) vaskular retina dan lensa Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak Proses ini akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur Pandangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi plasma di retina yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi 2-4

Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor lebih tepatnya disebut Vascular Endothelial Growt Factor (VEGF) Sedangkan kelemahan dinding vaksular terjadi karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan penyokong dinding vaskular Sebagai akibatnya terbentuklah penonjolan pada dinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi Beberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada funduskopi Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters atau benda yang melayang-layang pada penglihatan

46 Manifestasi Klinik

Gejala subjektif yang dapat ditemui dapat berupabull Kesulitan membacabull Penglihatan kaburrbull Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata

32


bull Melihat lingkaran-lingkaran cahayabull Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelipGejala objektif yang dapat ditemukan pada retina dapat berupabull Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posteriorbull Perdarahan dapat dalam bentuk titik garis dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma dipolus posteriorbull Dilatasi pembuluh darah dengan lumennya irreguler dan berkelok-kelokbull Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina Gambarannya khusus yaitu irreguler kekuning-kunigan Pada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggubull Soft exudate yang sering dsebut cotton wool patches merupakan iskemia retina Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retinabull Pembuluh darah baru (neovaskularisasi) pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok dalam berkelompok dan irreguler Mula-mula terletak dalam jaringan retina kemudian berkembang ke daerah preretinal ke badan kaca Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan retina prdarahan subhialoid (preretinal) maupun perdarahan badan kacabull Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan

Perbedaan antara NPDR dan PDR15710

NPDR PDR

Mikroaneurisma (+) Mikroaneurisma (+)

Perdarahan intraretina (+)


Hard eksudat (+) Hard eksudat (+)

Oedem retina(+) Oedem retina (+)

Cotton Wool Spots (+) Cotton Wool Spots (+)

IRMA (+) IRMA(+)

Neovaskularisasi (-) Neovaskularisasi (+)

Perdarahan Vitreous (-) Perdarahan Vitreous (+)

Pelepasan retina secara traksi (-)

Pelepasan retina secara traksi (+)

47 Diagnosis Retinopati diabetik dan berbagai stadiumnya didiagnosis berdasarkan

pemeriksaan stereoskopik fundus dengan dilatasi pupilOftalmoskopi dan foto funduskopi merupakan gold standard bagi penyakit iniAngiografi Fluoresens(FA) digunakan untuk menentukan jika pengobatan laser diindikasikan FA diberikan dengan cara menyuntikkan zat fluorresens secara intravena dan kemudian zat tersebut melalui pembuluh darah akan sampai di fundus

33


48 Diagnosis banding

Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya adalah hipertensive retinopathy

Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensiKelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan penyakit ginjalTanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal perlengketan atau ldquonickingrdquo arteriovenosa perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape cotton-wool spots dan edema papilla Pada tahun 1939 Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi

Karakteristik utama pada diabetik retinopati yaitu perubahan parenkim dan vaskuler retina dimana pada retina ditemukan mikroaneurismata perdarahannya dalam bentuk bercak dan titik serta edema sirsinata adanya edema retina dan gangguan fungsi makula serta vaskularisasi retina dan badan kaca Sehingga dengan pemeriksaan laboratorium lengkap funduskopi dan Angiografi fluorescein akan ditemukan kelainan-kelainan pada retinopati diabetik yang berbeda dengan retinopati hipertensif diantaranya pada retinopati hipertensif tidak ada mikroaneurismaKelainan makula pada retinopati hipertensif makula menjadi star-shaped sedangkan pada retinopati diabetik mengalami edemaKapiler pada retinopati hipertensif menipis sedangkan retinopati diabetik menebal (beading)

49 PenatalaksanaanPrinsip utama penatalaksanaan dari retinopati diabetik adalah pencegahan

Hal ini dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhi perkembangan retinopati diabetik nonproliferatif menjadi proliferatif1 Pemeriksaan rutin pada ahli mata

Penderita diabetes melitus tipe I retinopati jarang timbul hingga lima tahun setelah diagnosis Sedangkan pada sebagian besar penderita diabetes melitus tipe II telah menderita retinopati saat didiagnosis diabetes pertama kaliPasien- pasien ini harus melakukan pemeriksaan mata saat diagnosis ditegakkanPasien wanita sangat beresiko perburukan retinopati diabetik selama kehamilan Pemeriksaan secara umum direkomendasikan pada pasien hamil pada semester pertama dan selanjutnya tergantung kebijakan ahli matanya 9

Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Umur atau KehamilanUmur onset DMkehamilan

Rekomendasi pemeriksaan pertama kali

Follow up rutin minimal

0-30 tahun Dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis

Setiap tahun

gt31 tahun Saat diagnosis Setiap tahunHamil Awal trimester pertama Setiap 3 bulan atau sesuai

kebijakan dokter mataBerdasarkan beratnya retinopati dan risiko perburukan penglihatan ahli mata

mungkin lebih memilih untuk megikuti perkembangan pasien-pasien tertentu lebih sering karena antisipasi kebutuhan untuk terapi9

Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Temuan Pada Retina

34


Abnormalitas retina Follow-up yang disarankanNormal atau mikroaneurisma yang sedikit

Setiap tahun

Retinopati Diabetik non proliferatif ringan

Setiap 9 bulan

Retinopati Diabetik non proliferatif Setiap 6 bulanRetinopati Diabetik non proliferatif Setiap 4 bulanEdema makula Setiap 2-4 bulanRetinopati Diabetik proliferatif Setiap 2-3 bulan

2 Kontrol Glukosa Darah dan Hipertensi Untuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetik Diabetik Control and Cmplication Trial (DCCT) melakukan penelitian terhadap 1441 pasien dengan DM Tipe I yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RDNP Hasilnya adalah pasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensif selama 36 bulan mengalami penurunan resiko terjadi retinopati sebesar 76 sedangkan pasien dengan RDNP dapat mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 54 Pada penelitian yang dilakukan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada penderita DM Tipe II dengan terapi intensif menunjukkan bahwa setiap penurunan HbA1c sebesar 1 akan diikuti dengan penurunan resiko komplikasi mikrovaskular sebesar 35 Hasil penelitian DCCT dan UKPDS tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati diabetik secara sempurna namun dapat mengurangi resiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetikyang sudah adaSecara klinik kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi visus dan mengurangi resiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser UKPDS menunjukkan bahwa control hipertensi juga menguntungkan mengurangi progresi dari retinopati dan kehilangan penglihatan 139

3 Fotokoagulasi121011

Perkembangan neovaskuler memegang peranan penting dalam progresi retinopati diabetikKomplikasi dari retinopati diabetik proliferatif dapat meyebabkan kehilangan penglihatan yang berat jika tidak diterapiSuatu uji klinik yang dilakukan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya sangat efektif untuk pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan edema makula untuk mencegah hilangnya fungsi penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik proliferatif edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada sudut bilik anterior Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu 12910

1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP dilakukan pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi dan untuk menghilangkan neovaskular dan mencegah neovaskularisasi progresif nantinya pada saraf optikus dan pada permukaan retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari 1000-2000 sinar laser ke daerah retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neovaskular 2) focal photocoagulation ditujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 microm dari tengah fovea Teknik ini mengalami bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula3) grid photocoagulation suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus Terapi edema

35


macula sering dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation

4 Injeksi Anti VEGF Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia Dalam kasus ini 24 jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari neovaskularisasi iris dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut 10 hari Pengobatan dengan bevacizumab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada neovaskularisasi patologisAvastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena peningkatan kematian sel endotel Untuk pengunaan okuler avastin diberikan via intra vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 01 mLLucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal dengan dosis 005 mL12810

5 Vitrektomi Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktifVitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler Selain itu vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi RDP berat dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan128

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DVRS) melakukan clinical trial pada pasien dengan dengan diabetik retinopati proliferatif berat DRVS mengevaluasi keuntungan pada vitrektomi yang cepat (1-6 bulan setelah perdarahn vitreus) dengan yang terlambat ( setalah 1 tahun) dengan perdarahan vitreous berat dan kehilangan penglihatan (lt5200) Pasien dengan diabetes tipe 1 secara jelas menunjukan keuntungan vitrektomi awal tetapi tidak pada tipe 2DRSV juga menunjukkan keuntungan vitrektomi awal dibandingkan dengan managemen konvensional pada mata dengan retinopati diabetik proliferatif yang sangat berat9

410 komplikasi1 Rubeosis iridis progresif

Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling seringNeovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbukaSuatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okulerSepertiga pasien dengan rubeosis iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah Insiden terjadinya rubeosis iridis dilaporkan sekitar 25-42 setelah tindakan vitrektomi sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23 yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi

36


2 Glaukoma neovaskularGlaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi

akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik glaukoma kongestif glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis) Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka3 Perdarahan vitreus rekuren

Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatifPerdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreusPembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahanPerdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) atau intragelPerdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior middle posterior atau keseluruhan badan vitreous

Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat perdarahan vitreous masih sedikitPada perdarahan badan kaca yang massif pasien biassanya mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tibaOftalmoskopi direk secara jauh akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang vitreousUltrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca4 Ablasio retina

Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen epitheliumAblasio retina tidak menimbulkan nyeri tetapi bisa menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya serta menyebabkan penglihatan menjadi kabur311 PrognosisKontrol optimum glukosa darah (HbA1c lt 7) dapat mempertahankan atau menunda retinopatiHipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan tekanan darah disesuaikan lt14085 mmHg)Tanpa pengobatan Detachment retinal tractional dan edema macula dapat menyebabkan kegagalan visual yang berat atau kebutaan Bagaimanapun juga retinopati diabetik dapat terjadi walaupun diberi terapi optimum412 Pencegahan

Pada tahun 2010 The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM Pertama orang dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM di- tegakkan Kedua penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera setelah didiagnosis DM Ketiga pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan II

37


harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata Keempat frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif Kelima perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya danatau perburukan retinopati DM meningkat dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko tersebut

LO 5 Memahami dan menjelaskan perhitungan kalori untuk penderita DM

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalorikgBB ideal ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti jenis kelamin umur aktivitas berat badan dll

Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb1048707 Berat badan ideal = 90 x (TB dalam cm - 100) x 1 kg1048707 Bagi pria yang tinggi badan lt 160 cm dan wanita lt 150 cm rumus dimodifikasi menjadi Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg

BB Normal BBI plusmn 10 Kurus lt BBI - 10 Gemuk gt BBI + 10

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT)IMT = BB(kg) TB(m2)

Klasifikasi IMT1048707 BB Kurang lt 1851048707 BB Normal 185-2291048707 BB Lebih ge 230Deteksi Dini Retinopati DM

Pada tahun 2010 The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM Pertama orang dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM di- tegakkan Kedua penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera setelah didiagnosis DM Ketiga pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata Keempat frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif Kelima perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya danatau perburukan retinopati DM meningkat dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko tersebut

38


LI 5 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERHITUNGAN KALORIPerhitungan julah kalori ditentukan oleh stasus gizi umur ada tidaknya

stress akut dan kegiatan jasmani Penetuan stasus gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (IMT) atau rumus BroccaPenentuan stasus gizi berdasarkan IMT

IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengat tinggi badan (dalam meter) kuadrato Berat badan kurang lt185 o Berat badan normal 185-229o Berat badan lebih ge 230o Dengan resiko 23-249o Obes I 25-299o Obes II ge 30

Penentuan stasus gizi berdasarkan rumus BroccaPertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan

rumus berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm - 100) -10

Penetuan stasus gizi dihitung dari (BB aktual BB idaman) x 100o Berat badan kurang BB lt90 BBIo Berat badan normal BB 90-110 BBIo Berat badan lebih BB 110-120 BBIo Gemuk BBgt120 BBI

Penentuan kebutuhan kalori perhari1 Kebutuhan basalo Laki-laki BB idaman (Kg) x 30 kaloro Wanita BB idaman (Kg) x 25 kalori2 Koreksi atau penyesuaiano Umur diatas 40 tahun -5o Aktivitas ringan +10o Aktifitas sedang +20o Aktifitas berat +30o Berat badan gemuk -20o Berat badan lebih -10o Berat badan kurus +10

3 Stress metabolik +10-304 Kehamilan trimester I dan II +300 kalori5 Kehamilan trimester II dan menyusui +500 kalori

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20) makan siang (25) serta 2-3 porsi ringan (10-15) di antara makan besar Pengaturan makan ini tidak berbeda dengan orang normal kecuali dengan pengaturan jadwal makan dan jumlah kalori Usahakan untuk merubah pola makan ini secara bertahap sesuai kondisi dan kebiasaan penderita

LO 6 Memahami dan menjelaskan anjuran makan yang halal dan thayi menurut islam

39


Tidak berlebih-lebihan di dalam makan amp minum Karena Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda ldquoTiada tempat yg yg lbh buruk yg dipenuhi oleh seseorang daripada perutnya cukuplah bagi seseorang beberapa suap saja utk menegakkan tulang punggungnya jikapun terpaksa maka sepertiga utk makanannya sepertiga utk minu-mannya amp sepertiga lagi utk bernafasrdquo (Hadis Riwayat Ahmad amp dishahihkan oleh Al-Albani)Prinsipnya sesuai dengan hadis Rasulullah saw rdquo makan sebelum lapar dan berhenti sebelum kenyangrdquo

Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang halal dan baik Halalan Thoyyiban

Al Qurrsquoan Surat Al Maidah 88 yang artinya

ldquodan makanlah makanan yang halal lagi baik (thayib) dari apa yang telah dirizkikan kepadamu dan bertaqwalah kepada Allah dan kamu beriman kepada-Nyardquo

Makanan yang halal yaitu makanan yang diijinkan bagi seorang muslim untuk memakannya Islam menghalalkan sesuatu yang baik-baik

Makanan yang haram adalah terlarang seorang muslim untuk memakannya Banyak pendapat yang menterjemahkan makanan halal tersebut Akan tetapi pada umumnya dapat dikatakan makanan tersebut halal bila

1048707 Tidak berbahaya atau mempengaruhi fungsi tubuh dan mental yang normal 1048707 Bebas dari najis(filth) dan produk tersebut bukan berasal dari bangkai dan

binatang yang mati karena tidak disembelih atau diburu 1048707 Bebas dari bahan-bahan yang berasal dari babi dan beberapa binatang lain

yang tidak dapat dimakan oleh seorang muslim kecuali dalam keadaan terpaksa

1048707 Diperoleh sesuai dengan yang sudah ditentukan dalam Islam

Najis (Filth) dalam hal di atas didefinisikan dalam 3 golongan 1 pertama bersih dari sesuatu yang diperuntukkan untuk

upacara-upacaraberhala 2 kedua yang dapat ditoleransi karena sulit untuk menghindarinya seperti darah

dari nyamuk dan insek lainnya 3 ketiga yang tak dapat ditoleransi seperti minuman yang memabukkan dan

beracun serta bangkai

DAFTAR PUSTAKA

40


1 Dorland WA Newman 2002 Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Jakarta EGC

2 Foster DW Diabetes Mellitus In Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine Eds Fauci Braunwald Isselbacher et al 14th Edition McGraw-Hill Companies USA 1998623-75

3 Guyton Arthur C Hall John E 2007 Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 Jakarta EGC

4 Greenstein B 2001 Endokrinology at a Glance Blackwell science Pp76-80

5 Hendromartono Consensus on The Management of Diabetes Mellitus (Perkeni 1998) In Surabaya Diabetes Update VI Eds Tjokroprawiro A Hendromartono Sutjahjo A Tandra H Pranoto A Surabaya 19991-14

6 Isselbacher Baraundwald Wilson Harrisonrsquos Principles of internal medicine International edition Mcgraw Hill Book CoSingapore1994

7 King ME Glycosylated Hemoglobin In Methodrsquos in Clinical Chemistry Eds Amadeo J Kaplan LA 1987113-116

8 Naito HK Cholesterol In Methodrsquos in Clinical Chemistry Eds Amadeo J Kaplan LA 19871156-1176

9 Noer ProfdrHM Sjaifoellah Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Balai Penerbit FKUI Jakarta 2004 Hal 571-705

10 Pedrinelli R Glampletro O Carmassi F Melillo E et al Microalbuminuria and Endothelial Dysfunction In Essential Hypertension Lancet 344 199414-18

11 Peterson KP Pavlovich JG Goldstein D et al What is Hemoglobin A1c An Analysis of Glycated Hemoglobins by Electrospray Ioni-zation Mass Spectrometry Clinical Chemistry 449 19981951-1958

12 Purnamasari D Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus Dalam Sudoyo A Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 5th ed Jakarta Interna Publishing p 1880-3

13 Sjamsuhidayat R De Jong WD Buku ajar ilmu bedah EGC Jakarta 1997

14 Shils Maurice E Shike Moshe Ross A Catharine Caballero Benjamin Cousins Robert J 2006 Modern Nutrition in Health and Disease 10th Edition Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins

15 Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI Vaskuler Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Binarupa Aksara Jakarta 1995 hal 241-330

16 Tabaei BP Al-Kassab AS Ilag LL et al Does Microalbuminuria Predict Diabetic Nephropathy Diabetes Care 249 20011560-1566

41


17 Wild S Roglic G Green A Sicree R King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030 Diabetes Care 2004 May27(5)1047-53

18 American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus [Online] 2004 [cited 2010 Sept 30]Available from URL httpcarediabetesjournalsorgcontent27suppl_1s5full

19 Hussain A Vincent M Diabetes Mellitus type 1 [Online] 2010 Feb 4 [cited 2010 Sept 30] Available from URL httpemedicinemedscapecomarticle117739-overview

20 Ligaray K Isley M Diabetes Mellitus type 2 [Online] 2010 Sept 27 [cited 2010 Sept 30] Available from URL httpemedicinemedscapecomarticle117853-overview

42


- Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta

Inervasi saraf-saraf simpatis dan parasimpatis N Vagus (NX) Limfe kelenjar limfe di sepanjang arteri yang akan bermuara ke nl Coeliacus

mesenterica superior Klinis robekan pancreatitis Diabetes Mellitus ikterus obstruktif pseudocysta

pancreas efusi cairan peritoneal Nyeri pada caput pankreas menyebar ke paramedia kanan nyeri pada corpus

pankreas menyebar ke epigastrik nyeri pada cauda pankreas menyebar ke seluruh abdomen kiri

Pancreatitis acuta menyebar ke abdomen bagian atas hingga ke lumbal atas [nyeri seperti ikat pinggang]

12 MikroskopisPankreas merupakan kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin

1 Bagian Endokrin Pankreas Berkelompok dalam pulau2 Langerhans tersebar berbentuk sferis berwarna pucat Sel tersusun dalam bentuk genjel tak teratur ditembus banyak jaring kapiler tipe

fenestra Dengan pewarnaan khusus dapat dibedakan 4 macam sel yaitu sel α β δ dan

cPP

Sel αndash 20 populasi sel ndash Mensekresi glukagonndash Bentuk besar mencolok terutama di perifer

Sel βndash 75 dari polulasi sel paling kecil menempati bagian tengah ndash Mensekresi insulinndash Granula lebih kecil (200 μm)

Sel δndash Sel paling besar 5 dari populasindash Granula mirip sel α tapi kurang padatndash Menghasilkan hormon Somatostatin yang di pankreas bekerja mengatur

pelepasan hormon pulau Langerhans yang lain (parakrin)

Sel Csel PPndash Ditemukan hanya pada spesies tertentu mis Guinea pig jumlah terbatas

ukuran sama dengan sel β dengan sedikit atau tanpa granula ndash Mensekresi polipeptida pankreasndash Fungsi fisiologis tak diketahui

2 Bagian Eksokrin Pankreas Mirip sekali dengan kelenjar parotis kelenjar tubulo acinar komplex Acini terdiri dari 6-8 sel kolumnar rendah atau sel serosa piramida meliputi lumen

kecil Septa halus membagi kelenjar mejadi lobulus Perbedaan dengan kelenjar parotis

2






22 Sekresi insulin






3







2 Keadaan pankreas









4








Aksi insulin








5
















31 Definisi



6


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42






22 Sekresi insulin






3







2 Keadaan pankreas









4








Aksi insulin








5
















31 Definisi



6


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42







2 Keadaan pankreas









4








Aksi insulin








5
















31 Definisi



6


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42








Aksi insulin








5
















31 Definisi



6


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42
















31 Definisi



6


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42


32 Klasifikasi










klinefelter





7





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42





33 Epidemiologi



34 Etiologi





8














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42














35 Patofisiologi






9



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42



















10








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42








37 Diagnosis






DMDM

Glukosa sewaktu




11











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42











12









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42









39 Penatalaksanaan








13























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42























14















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42















80-144 145-179 ge 180


lt 200 200-239 ge 240


lt 150 150 ndash 199 ge 200


Latihan Jasmani


15

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42

















16












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42












17











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42











18














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42














19









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42









Terapi Insulin







20













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42













21




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42




Masa kerja (jam)



-Fosfat

01-07025

15-405-15

5-82-5

Semua jenis


FosfatAsetat

1-21-2

6-126-12

18-2418-24

RegularSenilente


Fosfat asetat-

4-64-62-5

14-2016-185-24

24-3620-3618-24

Regular







22







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42







23



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42



310 Komplikasi









24








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42








2 Disfungsi ereksi




KAKI DIABETIK

25







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42







311 Prognosis


312 Pencegahan


26












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42












27







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42







28




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42




41 Definisi














2


3



29


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42


proliferative berat



2


43 Epidemiologi


44 Etiologi






30



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42



45 Patofisiologi









31












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42












32




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42




NPDR PDR







IRMA (+) IRMA(+)







33













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42













Setiap tahun





34



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42



Setiap tahun


Setiap 9 bulan






35








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42








36








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42








37










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42










38












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42












39
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42
















DAFTAR PUSTAKA

40


















41






42


















41






42






42

Sk 1 Endokrin

Documents