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Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome do Tnel do Carpo
Diagnstico por Imagem do Punho na Sndromedo Tnel do Carpo(*)
Image Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome
Elizabete Turrini(1), Andr Rosenfeld(1), Yara Juliano(1), Artur
da Rocha Corra Fernandes(1), Jamil Natour(2)
VINHETA IMAGENOLGICAIMAGENOLOGIC VIGNETTEResponsveis: Artur da
Rocha Corra Fernandes e Jamil Natour
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem da
Universidade Federal de So Paulo (DDI/Unifesp/EPM), So Paulo, SP,
Brasil.1. DDI/Unifesp/EPM.2. Disciplina de Reumatologia da
Unifesp/EPM.
Endereo para correspondncia: Jamil Natour. Disciplina de
Reumatologia da Unifesp/EPM. Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So
Paulo, SP, Brasil.
INTRODUO
A sndrome do tnel do carpo (STC) resulta da compressodo nervo
mediano no tnel do carpo, sendo a neuropatiamais comum da
extremidade superior.
O tnel do carpo um espao restrito, elptico,
confinadoventralmente pelo retinculo dos flexores, inelstico
eresistente e, dorsalmente, pela superfcie anterior dos ossosdo
carpo. As maiores estruturas que passam pelo tnel so:quatro tendes
flexores superficiais dos dedos e quatrotendes flexores profundos,
tendo do flexor longo dopolegar, e o nervo mediano.
A incidncia de STC na populao geral menor doque 1%, podendo ser
encontrados, entretanto, valores acimade 15% em trabalhadores de
risco, sendo a tendinite oachado mais comum.
A compresso da STC causada pela discrepncia entre acapacidade
rgida do canal e o volume de seu contedo.Dado que o volume do
contedo e a capacidade do canalvariam com a posio do punho em relao
ao eixo doantebrao, os perodos de compresso podem ser
incons-tantes, e os sintomas resultantes tendem a flutuar (Tabela
1).
A STC ocupacional causa de absentesmo no trabalhoe de disputas
legais. Como a incidncia de STC continua aaumentar, a avaliao
acurada desses pacientes torna-se defundamental importncia.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e determinado pela histria e examefsico.
Setenta por cento dos pacientes tm entre 40 e 70anos de idade, e as
mulheres so afetadas de trs a cinco
vezes mais do que os homens. Os sintomas da STC sofraqueza,
hiperestesia ou parestesia no territrio do nervomediano.
O exame fsico do paciente com suspeita de STC incluidois sinais:
Tinel e Phalen. O sinal de Tinel pesquisadocom a percusso do punho,
sendo positivo com dor ouformigamento no polegar e no indicador ou
entre os dedosmdios. O sinal de Phalen pesquisado com a flexo a
90do punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60segundos,
considerado positivo.
TABELA 1ETIOLOGIA DA SNDROME DO TNEL DO CARPO
a. Reduo da capacidade do canal (tnel)- Espessamento do
retinculo do flexor (esta condio difcil de
ser estabelecida, mas reduo ocorre em processos inflama-trios,
como a artrite reumatide e o mixedema)
- Reduo do canal seguido por desalinhamento ou calo
sseoassociado com fraturas envolvendo o rdio e ossos do carpo
- Compresso do contedo do canal com movimentos extremos dopunho
em flexo
- Acromegalia (alteraes sseas)
b. Volume excessivo do contedo
- Condies inflamatrias e degenerativas: tenossinovites
noespecficas, tenossinovite reumatide, gota, gnglio
sinovial,amiloidose e outros
- Ps-traumtico: ostefitos, formao de cicatriz associada comleso
de tendes e outros
- Leses neoplsicas: tumores benignos, tumores malignos
- Outros: mixedema (a infiltrao de tecido fibroso pode afetar
ovolume dos tendes), ventre muscular dentro do canal etc.
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Turrini et al.
A avaliao neurofisiolgica um mtodo de diagnsticomuito sensvel e,
eventualmente, utilizado para confirmar odiagnstico clnico. Quando
o diagnstico clnico de STC duvidoso, a eletromiografia pode ajudar,
desde que hajacomprometimento substancial das fibras nervosas;
aeletromiografia positiva confirma a suspeita clnica de STC,mas, se
negativa, no a afasta. A sensibilidade para o testeeletrodiagnstico
do nervo mediano varia entre 49% e 84%,enquanto especificidades de
95% ou mais tm sido registradas.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
O diagnstico por imagem importante nos casosduvidosos e,
especialmente, nos sintomas recorrentes ouno aliviados aps a
liberao cirrgica do tnel do carpo.Enquanto as radiografias simples
e a tomografia computa-dorizada representam valor diagnstico
limitado, excetopela avaliao da estenose ssea do carpo e
calcificaes departes moles, a ultra-sonografia e a ressonncia
magntica(RM) permitem a visualizao direta da compresso donervo
mediano e outras estruturas de partes moles do tneldo carpo.
As grandes vantagens do ultra-som na STC so a de per-mitir a
realizao de um exame rpido, dinmico, em temporeal, e a de
representar baixo custo. O exame, no entanto,demonstra algumas
limitaes, como na avaliao das estru-turas sseas (Figura 1).
A rea do nervo mediano mais bem obtida no ultra-som na altura do
rdio distal ou no pisiforme, que considerado o tnel do carpo
proximal, sendo a localizaoesperada para o edema mximo do nervo.
Assumindo umaforma elptica, a rea do nervo no tnel do carpo
proximalno deveria ser maior do que 10 mm.
Apesar do custo elevado, a RM pode fornecer maioresinformaes
diagnsticas e anatmicas sobre a importnciadas estruturas de partes
moles do tnel do carpo. A primeiravantagem da RM a capacidade de
distinguir entre os tiposde tecido, baseada no contedo de gua e de
gordura. Como ajuste de uma srie de parmetros, as imagens podem
seradquiridas e relacionadas quantidade de molculas deprtons
presentes em cada imagem. Outra vantagem acapacidade de realizar
qualquer seqncia de imagem emqualquer plano (Figuras 2 e 3).
FIGURA 1 Ultra-som do punho comvisualizao do tnel do
carpo(normal esquerda e aumentado direita)
FIGURA 2 Tnel do carpo proximal normal: imagem por
ressonnciamagntica no plano axial T1 SE
Os principais achados de STC usando-se a RM so: oaumento do
nervo mediano na entrada do tnel do carpo,melhor avaliado na altura
do pisiforme; o achatamento donervo mediano na regio do hamato; o
aumento da inten-sidade de sinal do nervo mediano na seqncia
ponderadaem T2; e o abaulamento do retinculo dos flexores.
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Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome do Tnel do Carpo
FIGURA 3 Nervo medianoaumentado, na alturado pisiforme,
seqnciasSE T1 (a) e T2 (b)
CONCLUSO
O diagnstico de STC clnico. Pode ser auxiliado
pelaeletroneuromiografia, havendo um crescente interesse nautilizao
das modalidades de imagem para auxiliar acompreender as causas
desta sndrome.
A RM e o ultra-som podem mostrar doenas do tneldo carpo em
pacientes com STC de forma mais definidaque os demais mtodos de
imagem. Deve-se, entretanto,lembrar que o diagnstico da STC
eminentemente clnico,sendo o exame complementar de imagem apenas
ocasio-
nalmente solicitado; quando o mesmo for negativo, noafasta
definitivamente o diagnstico.
Em razo da excelente resoluo de contraste, a RM superior na
deteco de graus moderados de compressodo nervo mediano e na
identificao de potenciais causasde STC, assim como em
tenossinovites dos flexores ou emleses ocupando espao. O baixo
custo e a rapidez, entre-tanto, favorecem o uso do ultra-som como
estudo inicialda imagem na avaliao do tnel do carpo,
principalmenteconsiderando-se que os critrios de imagem para o
diag-nstico de STC aplicam-se a ambos os casos.
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