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As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa
conjunta
Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar,
tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico
de cada paciente.
1
Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Belloti JC, Santos JBG, Faloppa F, Flores LP,
Kimaid PAT
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento2
DESCRIO DE COLETA DO MTODO DE EVIDNCIA:Selecionamos as
evidncias, utilizando as bases de dados Medline, Embase e
CochraneLibrary. Os descritores utilizados foram: Carpal Tunnel
Syndrome, ultrasound, Acupuncture,Laser therapy, Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal, Steroids, Endoscopy, Injections,Nerve block,
Neurosurgical procedures. A melhor evidncia da literatura foi
selecionadasegundo o desenho e a qualidade metodolgica dos estudos,
de forma que pudessefornecer subsdios para resposta s principais
perguntas clnicas a cerca do diagnstico,tratamento e prognstico da
sndrome do tnel do carpo.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais
ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou
observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no
controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em
consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:A finalidade deste estudo analisar os principais
aspectos quanto ao tratamento dasndrome do tnel do carpo, visando
fornecer evidncia cientfica suficiente para atomada de decises para
o tratamento desta patologia.
CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesses
declarado.
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento 3
INTRODUO
A sndrome do tunel do carpo (STC) uma condio clnicaresultante da
compresso do nervo mediano no tnel do carpo.A STC a mais frequente
sndrome compressiva de nervosperifricos1(D). Estudos transversais
tm demonstradoprevalncia de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos
homens2(B), compico de incidncia entre 50 e 59 anos3(B).
Os sinais e sintomas clnicos mais comuns da STC so:
dor,hipoestesia e parestesia no territrio de sensibilidade do
nervomediano (particularmente no polegar, dedo indicador e mdio
eface radial do dedo anular), com piora noturna dos
sintomas.Caracteristicamente, os sintomas de parestesia e dor
noturnaacordam o paciente durante o sono e melhoram com uso de
talapara imobilizao do punho e com movimentos da mo e dopunho.
A dor pode ter irradiao proximal para o brao e ombro. Opaciente
pode referir diminuio de fora de preenso e, emestgios mais
avanados, pode-se observar hipotrofia damusculatura tenar.
Como hipteses de sua etiologia esto o espessamento dotecido
sinovial ou a compresso por outras estruturas no tneldo carpo,
levando ao aumento continuado da presso dentro destetnel e que
aumenta com posio de flexo ou extenso do punho.
Embora a STC tenha grande repercusso clnica e de sadepblica, no
h consenso quanto melhor forma paradiagnostic-la.
1. O TRATAMENTO CIRRGICO DA STC MAIS EFETIVO QUE OTRATAMENTO
CONSERVADOR?
Houve regresso completa ou muito significante dos
sintomasclnicos, favorvel ao grupo tratado cirurgicamente
(cirurgiaaberta) comparado ao tratamento conservador com tala
noturna,avaliando-se com trs meses, seis meses e um ano de
ps-operatrio4(A). Tambm houve melhora com a anlise do exame
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento4
de eletroneuromiografia, favorvel ao grupocirrgico. Durante o
seguimento, nos pacientesdo grupo cirrgico, houve necessidade de
re-operao em um paciente (1 de 87), e dentre ospacientes tratados
conservadoramente, 35 foramoperados (35 de 89). No grupo cirrgico,
houve56,6% de complicaes e, no conservador,51,7%, o que foi
favorvel ao grupo tratado comtala noturna, mas no foi
estatisticamentesignificante (RR 1,29, 95% IC 1,00 a 1,66).
A evidncia atual demonstra que otratamento cirrgico (cirurgia
aberta)proporciona melhores resultados, quandocomparados aos
pacientes tratadosconservadoramente (imobilizao do punho comtala)
por seis semanas5(A).
RecomendaoO tratamento cirrgico (cirurgia aberta)
proporciona melhores resultados, quandocomparados aos pacientes
tratados con-servadoramente (imobilizao do punho comtala) por seis
semanas.
2. O USO DA TALA PARA IMOBILIZAO DOPUNHO EFICAZ PARA O
TRATAMENTO DA STC?
O uso da tala noturna proporciona melhorados sintomas da STC e
da funo da mo,havendo melhora significativa relatada
pelospacientes, quando avaliada por um perodo deat quatro semanas
de seguimento e comparadaa um grupo de pacientes controles
(no-tratados)6(A).
O uso da tala continuamente proporciona melhorasemelhante ao uso
da tala somente no perodo noturno,quando avaliados a melhora dos
sintomas e da funoda mo com at seis semanas de tratamento7(A).
A imobilizao em posio neutra dopunho proporciona maior alvio dos
sintomase ganho funcional da mo, comparado ao usode tala com
imobilizao do punho com 20graus de extenso, avaliando-se duas
semanasde tratamento8(A).
RecomendaoO uso da tala noturna proporciona
melhora dos sintomas da STC e da funo damo.
3. O USO DE ULTRASSOM (US) TERAPUTICO,LASER ACUPUNTURA OU YOGA
EFICAZPARA O TRATAMENTO DA STC?
O uso de US teraputico para otratamento da STC, por duas
semanas, noproporciona melhora dos sintomas e da funoda mo, quando
comparado ao placebo9(A).Entretanto, h alguma evidncia que o
mesmotratamento por sete semanas e com seis mesesde seguimento
proporciona melhora global dossintomas relatados pelos
pacientes10(A). O usode US teraputico, comparando-se
diversasfrequncias (1 a 3MHz), no demonstroudiferena
significativa11(A).
O uso de laser acupuntura no foi efetivopara melhora dos
sintomas da STC, quandocomparado ao placebo12(A).
A prtica do yoga no demonstrou efeitobenfico, comparado ao uso
da tala noturna,quando avaliados a pararestesia noturna, osinal de
Tinel e a melhora de fora depreenso. Entretanto, h alguma
evidnciaque sustenta a prtica de yoga para o alvio dador, havendo
ainda melhora quando avaliadoo teste de Phalen13(A).
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento 5
RecomendaoNa STC, o uso de US por sete semanas
proporciona melhora global dos sintomas, emseis meses de
seguimento. O uso de laseracupuntura no confere melhora aos
sintomas,e a yoga pode aliviar a dor dos pacientes.
4. O USO DE ANTI-INFLAMATRIOS, DIURTICOS,VITAMINA B6 E
CORTICOSTEROIDES EFETIVOPARA O TRATAMENTO DA STC?
O uso de diurticos, de anti-inflamatrio nohormonal (AINH) e de
vitamina B6 no semostrou efetivo na reduo dos sintomas e dafuno da
mo quando comparados ao uso deplacebo, durante curto tempo de
tratamento.O uso de vitamina B6 por 12 semanasproporciona melhora
do edema e da mobilidadedos dedos14,15(A)16(B).
O uso de corticosteroides orais por duassemanas se mostrou
efetivo para melhora dossintomas e funo da mo, quando comparadoao
uso do placebo, demonstrando efeitosbenficos at duas e quatro
semanas detratamento17(A).
O corticosteroide oral tambm se mostroumais efetivo, quanto
melhora dos sintomas efuno da mo, quando comparado ao uso deAINH e
de diurtico14(A).
RecomendaoO uso de diurticos, AINH e vitamina B6
no produz benefcio aos pacientes com STCdurante curto tempo de
tratamento. Entretanto,a vitamina B6 por 12 semanas melhora o
edemae a mobilidade dos dedos. O uso de corticoidesorais por duas
semanas produz melhora dossintomas e funcional da mo.
5. A INJEO LOCAL DE CORTICOSTEROIDE EFICAZ PARA O TRATAMENTO
STC?
O uso injetvel de corticosteroide no tneldo carpo proporciona
efeito benfico, commelhora significativa dos sintomas, em
pacientesavaliados at um ms aps o tratamento quandocomparados ao
placebo18,19(A). Este efeitobenfico tambm obser vado
quandocomparado ao uso de corticoesteroidessistmicos20(B). A
comparao do uso deinjeo local de corticosteroide de longa emrelao
aos de curta durao no demonstroudiferena favorvel aos
primeiros21(A).
A injeo local de corticosteroide no semostrou superior ao uso de
AINH associado tala para imobilizao do punho, com relao melhora da
dor (avaliada pela escala visualanalgica) com duas ou oito semanas
detratamentos22(A). O uso de repetidas injeeslocais de
corticosteroide no apresentoudiferena estatstica quando comparado a
umanica aplicao23(A).
RecomendaoA injeo local de corticosteroide de curta
durao na STC melhora os sintomas. O usode repetidas injees no
acrescenta benefcioem relao a uma nica aplicao.
6. QUAL A MELHOR TCNICA DE TRATAMENTOCIRRGICO PARA A STC?
Na literatura, so descritas diversas tcnicascirrgicas para o
tratamento da STC, sendo quetodas tm o mesmo objetivo, que a
secocompleta do ligamento transverso do carpo.Podemos classific-las
em dois grandes grupos:cirurgias com tcnica aberta clssica24(D) e
suas
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento6
variaes quanto inciso cutnea e, as tcnicasendoscpicas
utilizando-se dois25(C) ou umnico portal26(C).
Quanto ao resultado clnico de melhora dossintomas, avaliando-se
no perodo ps-operatrio precoce ou tardio, nenhuma
tcnica(endoscpicas ou com diferentes vias de acesso)proporcionou
resultados significativamentesuperiores tcnica cirrgica aberta
clssica.
A principal vantagem advogada em favor datcnica endoscpica o
retorno do paciente ssuas atividades habituais mais precocemente.Em
11 estudos aleatorizados avaliados27(A),houve uma diferena favorvel
tcnicaendoscpica, que variou de 0 a 25 dias.Entretanto, uma
evidncia conflitante, poisseis estudos tiveram resultados favorveis
cirurgia endoscpica, quatro no observaramdiferena quanto ao tempo
de recuperao dospacientes e um verificou vantagem para otratamento
aberto.
Quanto s complicaes, como a leso denervos, cicatriz cirrgica
hipertrfica e distrofiasimptica reflexa, no h diferena
significativaentre as tcnicas endoscpica, aberta e
suasmodificaes27(A).
RecomendaoA opo da tcnica a ser utilizada para o
tratamento da STC deve embasar-se naexperincia do cirurgio e nas
expectativas decada paciente, pois a evidncia atual demonstrano
haver superioridade de uma tcnicaespecfica.
7. H BENEFCIO EM SE REALIZAR A NEURLISEDO NERVO MEDIANO OU A
TENOSSI-
NOVECTOMIA DOS TENDES FLEXORES NACIRURGIA DA STC?
A associao de neurlise interna do nervomediano no superior
cirurgia com secodo ligamento transverso do carpo
isoladamente,avaliando-se os resultados de melhora clnica eas
complicaes28,29(A)30(C).
Embora tenham sido demonstradosresultados funcionais favorveis
realizao daneurlise externa comparada cirurgia comligamentotomia
isolada, 60% e 56% de bonsresultados, respectivamente, estes no
foramsignificativos, no havendo evidncia suficientepara sua
recomendao rotineiramente31(A).
A tenossinovectomia associada cirurgiaaberta convencional no
superior ligamentotomia isolada, quanto aos resultadosfuncionais e
as complicaes32(A).
RecomendaoAssim, consideramos que estes
procedimentos (neurlise do nervo mediano oua tenossinovectomia
dos tendes flexores)associados cirurgia convencional
deligamentotomia no devam ser utilizadosrotineiramente, sendo
reservados para pacientescom alteraes especficas.
8. QUAL O PROGNSTICO DOS PACIENTES COMSTC TRATADOS
CIRURGICAMENTE?
Na maioria dos pacientes com STC, oresultado do tratamento
cirrgico aberto bastante satisfatrio, com melhora
clnicasignificativa com um ano de seguimento, emcerca de 70% a 90%
dos pacientesoperados33(A)34(B)35(C). Entretanto, devemos
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento 7
ter como conduta que o tratamento dosquadros iniciais
consensualmenteconservador. Os pacientes que no apresentammelhora
com o tratamento clnico ou aquelesque no diagnstico inicial
apresentam sinaisde longa evoluo de STC so candidatos aotratamento
cirrgico.
Foram identificados36(B) os fatorespreditivos mais importantes
nos resultados dotratamento cirrgico da STC, sendo os maisfortes
preditores de mau resultado e insatisfaocom o tratamento
cirrgico:
Pacientes com uso abusivo de lcool;
Pacientes que apresentem restries daqualidade de vida ou de sade
mental;
Pacientes que recebam benefcio trabalhistaem razo da doena e que
estejam soborientao de advogados.
RecomendaoOs pacientes que apresentam os fatores de risco
(uso abusivo de lcool; restries da qualidade devida ou de sade
mental; ou que recebam benefciotrabalhista em razo da doena e que
estejam soborientao de advogados) devem ser
cuidadosamenteavaliados, se necessrio multidisciplinarmente,
edevidamente esclarecidos sobre a maior probabilidadede insatisfao
com o tratamento cirrgico.
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Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento8
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