Recurrent syncope: differential diagnosis and management Matthew T Bennett, Nathan Leader, Andrew D Krahn Heart 2015 Juan J. Araya Internado Medicina Interna – Universidad de Antofagasta Módulo Cardiología
Recurrent syncope: differential diagnosis and
management
Matthew T Bennett, Nathan Leader, Andrew D Krahn
Heart 2015
Juan J. Araya Internado Medicina Interna – Universidad de Antofagasta
Módulo Cardiología
Definición
Hipoperfusión cerebral global
Síncope
Súbita
Corta duración
Rápida recuperación
Gasto Cardiaco RVP
FC VE SNA
Causas / Clasificación del síncope
1. Síncope Reflejo
1.1 Síncope
Neurocardiogénico
(vasovagal)
1.2 Sindrome Seno Carotídeo
1.3 Post miccional, defecatorio, tragar, toser…
Causas / Clasificación del síncope
2. Síncope hipotensivo ortostático
Stress ortostático (ponerse de pie)
Insuficiente vasoconstricción
Síncope
PAS >20 mm HgPAD >10 mm Hg
Dentro de los 3 minutosal pararse
Causas / Clasificación del síncope
2. Síncope hipotensivo ortostático2.1 Falla autonómica primaria
–Edad avanzada–Medicamentos–DM–Parkinson–Demencias–Atrofia multisistémica–Disfunción autonómica primaria
2.2 Hemorragia aguda2.3 Diuresis excesiva2.4 Enf. Addison
Causas / Clasificación del síncope
3. Síncope CardiacoGasto cardiaco
1. Arritmias
2. Obstrucción
-Cardiopatía hipertrófica-Estenosis aórtica-Mixoma auricular izq.-Hipertensión pulmonar-Embolia pulmonar
Epidemiología
Incidencia acumulada durante la vida >35% 64% Síncope recurrente
20 –
30 –
40 –
50 –
60 –
70 –
80 -
SÍNCOPE REFLEJO
SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Y CARDIACO
EDAD
Recurrencia Importante en la determinación de riesgo de cada pcte.
Predictores de recurrencia
-Frecuencia sincopal previa-Sexo masculino-Pródromos y palpitaciones previas
Síncope Cardiacoalto riesgo
EdadEstenosis aórtica, EPOC, IC, Bloqueo AV o Bloqueo rama izq., FA
Insuficiencia renal
Síncope Neurogénico
N° episodios año previo
Síncope Cardiaco
Pronóstico
Causa Tratamiento Comorbilidades
Síncope Neurológico / causa desconocida
Predictores mortalidad post síncope
Diabetes mellitus - Bypass coronario - Malignidad previaNarcóticos - Tabaco - FA - Depleción volumen
2°1°
Evaluación del síncope
-Historia-Ex Físico-ECG
ESTIMAR RIESGO DE
DAÑO O MUERTE
IDENTIFICAR CAUSA DE SÍNCOPE
-Patología cardiaca-Comorbilidades
HISTORIA
Evaluación del síncope
Síncope Verdadero Pérdidas transitorias de conciencia
Evaluación del síncope
Detalles del síncope
Momento del día, lugar, relación con comidas, micción, defecación, toser, durante o después de ejercicio, edad de aparición, duración del episodio, recurrencia, cefaleas continuas, fatiga post síncope
Posición del paciente
De pie, sentado, tumbado, después de pararse
Síntomas /signos asociados
Palpitaciones, náuseas, vómito, dolor retroesternal, fatiga, palidez
Factores riesgo de enf. cardiaca
Hipertensión, dislipidemia, DM, Historia familiar enf vascular, Tabaco
Síntomas de enf. cardiaca
Angina de pecho, disnea de esfuerzo, DPN, edema distal, ortopnea, palpitaciones,
Medicamentos Prolongadores QT, Antihipertensivos
Historia familiar Síncope, muerte súbita, ahogos, convulsiones, accidente vehicular, abortos
Evaluación del síncopePródromo neurocardiogénico (jóvenes)
Síncope Neurocardiogénico
-Palidez notoria-Post 35 años-Mareo o desmayo con dolor-Sentado o de pie prolongadamente-No recuerda desmayo-Post ejercicio
Dolor abdominal, nausea, vómito, sudor, calor
Síncope Situacional -Tos, deglución, orinar, defecar
Síncope Ortostático Después de pararse
Síndrome de QT largo Tras ruido repentino, fuerte emoción o ejercicio (en particular, la natación) .
EXAMEN FÍSICO
Evaluación del síncope
Evaluación del síncope
¿Sd. Seno Carotídeo?
Pausa ventricular >3s y/o
PAS >50mmHg
Hipersensibilidad carotídea
+Síncope
Sd. Seno Carotídeo
ECG– Rendimiento diagnóstico: <5–12%
Evaluación del síncope
-Alteración de la conducción/repolarización
-Alteración QT
-Isquemia
-Hipertrofia ventricular…
Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo
EVALUACIÓN INICIAL
?
Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo de muerte
Síncope de etiología desconocida:Estratificación de riesgo de muerte
EVALUACIÓN INICIAL +
ESTRATIFICACIÓN RIESGO
CONDUCTA A SEGUIR
Ecocardiograma - test de esfuerzo - Coronariografía – Pruebas de inclinación - Holter de ritmo
Exámenes complementarios
•5-10% de los pacientes sin dx presenta ECG alterado•Estratifica al paciente
Electrocardiograma
•Importante en pacientes que ha ocurrido síncope en el ejercicio •Puede diagnosticar: Isquemia coronaria, Taquiarritmias, Block AV o vasodilatación refleja
Test de esfuerzo
•Diagnostica síncope reflejo.•En pacientes con síncope dudoso•Casos con daño físico, o laborales
Test de provocación“Tilt-table test”
•Diagnostica arritmias intermitentes, dependiendo de la frecuencia el tipo de monitorización (Holter, ICM, parche)
Monitorización con ECG
Manejo Síncope neurocardiogénico
Educación Cambio estilo de vidaEvitar desencadenan-tes
Maniobras Adecuada hidratación y consumo de sal
• Cruce de piernas• Contracción
abdominal• Contracción
isométrica de brazos
• 2-3 Litros diarios• 10 g de sal
Manejo Síncope neurocardiogénico
Alfa agonistaReduce el
“estancamiento venoso”
Necesidad de dosis frecuente
cumplimiento
Midodrina NO es efectiva
Fludrocortisona Análogo MCC Expande vol plasmático
Vasoconstricción (receptores adrenergicos)
No significativo
Beta bloqueador Metoprolol sin beneficio en síncope vasovagal
Riesgo de síncope neurocardiogénico en paciente
mayor 42 años ( en HTA)
ISRSDownregulation de
receptores centrales postsinápticos de
serotonina.
Paroxetina reduce recurrencia de síncope vasovagal vs placebo
(82,4% vs 47,1%, p<0,001)
Terapia con dispositivo
La estimulación cardiaca no es universalmente
beneficiosa
Estudio SYNPACE marcapaso permanente a pacientes con síncope de
origen neural. En un periodo de 6 meses
no hubo diferencias significativas en la
recurrencia de síncopes
Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1999;33:
Manejo Síncope neurocardiogénico
Manejo Hipotensión ortostática
Pacientes sin HTA líquidos 2-3L día y 10gr de sal por día.
Evitar fármacos que vulneren sistema autónomo. Uso de midodrina y fludrocortisona pueden ser efectivos.
Educación HidrataciónSal
Manejo síncope cardiaco
Riesgo recurrencia
Paro cardiaco
Eficacia del tratamiento
El tratamientodepende de
Terapia médicaFA con RVR
TSV
a) Disfunción nodo sinusal
b) Enfermedad significativa del nodo AV
c) Bloqueo completo de rama
Recomendaciones de marcapaso
Manejo síncope cardiaco
Manejo síncope cardiaco
DAI recomendado en
TV y Enf. cardiaca estructural
IAM previo
Canalopatías
GRACIAS