PERLAS CLNICAS DEL SNCOPE
Definido como un periodo breve y autolimitado de prdida de la
conciencia, desencadenado por una insuficiencia en la liberacin de
oxgeno al cerebro.
La evaluacin inicial del paciente, especialmente la historia
mdica detallada, es la clave para identificar el diagnstico ms
probable.
Clasificacin:
a) Reflejo neural: vasovagal, situacional, sndrome del seno
carotdeo hipersensible (60%)b) Ortosttico: inducido por
medicamentos; falla primaria o secundaria del sistema nervioso
autnomo (15%)c) Arritmia cardiaca. Bradiarritmias (seno sinusal
enfermo, bloqueo AV); taquicardias ventriculares o
supraventriculares; canalopatias (S brugada por ejemplo) (10%)d)
Cardiopata estructural: estenosis valvular artica, hipertensin
pulmonar, diseccin artica, robo de la subclavia ... (5%)
Se quedan sin diagnstico el 10% de casos.
En muchas ocasiones se requiere de comorbilidades predisponentes
como la anemia, EPOC, altitud...
En ocasiones los pacientes pueden tener movimientos maxilares
sutiles despus de la prdida la conciencia, ese movimiento puede ser
confundido por trastorno convulsivo. Es comn la prdida de la
continencia urinaria, es ms raro la incontinencia fecal.
Los jvenes, sin alteracin estructural cardiaca, tienden a
presentar ms sncopes vasovagales. Sin embargo, no deben obviarse
las denominadas canalopatias (Sndrome de QT Largo, sndrome Brugada,
taquicardia ventricular paroxstica catecolaminergica)
En los ancianos es frecuente el sncope vasovagal, situacional y
sndrome del seno carotdeo hipersensible, as como el sncope
ortosttico.
PERLAS CLNICAS EN SNCOPE.-- Sncope neuralmente mediado. No hay
historia de enfermedad estructural cardiaca, historia prolongada de
mareos; recurrente, ocurre despus de distrs emocional inexplicable
o dolor; ambientes clidos y lleno de gente, sntomas de alarma con
sensacin de fro calor; nauseas, desencadenado despus de una comida.
Queda una intensa fatiga despus del sncope
-- Sndrome del seno carotideo : usualmente adultos mayores del
gner masculino; ocurre despus de torcer o apretarse el cuello.
-- Sncope ortosttico: puede ocurrir inmediatamente despus de la
bipedestacin o de forma retrasada (usualmente minutos despus de la
bipedestacin). Generalmente existe presencia de neuropatologa
(Parkinsonismo, diabetes); puede predisponer a su ocurrencia los
medicamentos que promuevan la vasodilatacin o la diuresis.
-- Sncope cardiaco: presencia enfermedad estructural cardiaca;
canalopatias, durante el esfuerzo; mientras el paciente est en
supino.
-- Cerebrovascular: sndrome del robo vascular: ocurrencia con
ejercicio de los miembros superiores diferencias en la extremidad
en cuanto a presin arterial.
-- Atrofia sistmica mltiple o Sndrome de Shy Drager. Falla
autonmica, alteracin piramidal, extrapiramidal, cerebelar. Parecido
al Parkinson pero con mala respuesta a levodopa.
-- Falla autonmica pura (Sndrome de Bradbury-Eggleston).
Hipotensin ortosttica, sin cambios de frecuencia cardiaca,
hipertensin supina, anhidrosis, impotencia, nicturia, constipacin y
anemia.
-- La alteracin de la funcin olfatoria est presente en la falla
autonmica perifrica y no en la central. La medicin de norepinefrina
plasmtica en supino es normal en la falla autonmica central no as
en la perifrica.
CMO SE DIFERENCIAN EL SINCOPE Y LA EPILEPSIA?
-- Lo que describen los observadores: * En la convulsin:
movimientos tonicoclnicos que coinciden con la prdida de la
conciencia; duracin relativamente prolongada; automatismos tales
como masticacin o chupeteo son comunes.
* En el sncope: movimientos leves de la quijada que comienzan
despus de la prdida de la conciencia, de corta duracin.
-- Sntomas previos al evento: * En la convulsin: cara azul,
ahora usualmente el paciente describe sabor inusual, sensacin de
pinchazos corporales. * En el sncope: nuseas, vmito, disconfort
abdominal, sensacin de fro o calor, sudoracin.
-- Sntomas luego del episodio: * En la convulsin: confusin
prolongada. * En el sncope: fatiga de duracin variable.
Revisin completa de sncope: Cardiol Clin Vol 31, 2013.
PERLAS CLNICAS: VASCULITIS
Sospchelo en pacientes con:
Sntomas sistemicos no explicadosLesiones isquemicas no
explicadasAlteraciones glomerularesLesiones en
pielPolineuropatiaHipergammaglobulinemiaEosinofiliaSntomas
inexplicables en la nariz o las orejas
ANCAS p Churg Strauss
ANCAS c: GW.
30% ANCAS negativos.
Si inmunosupresion no mejora al paciente: busque infeccin.
Vasculitis primaria: rara doble positividad (ANCAS p y ANCAS c).
Ms frecuente encontrado en glomerulonefritis rpidamente
progresiva.
Descartar infecciones (TB, HIV, citomegalovirus, aspergillus,
zigomicetos), paraneoplsico, aterosclerosis como diagnsticos
diferenciales.
Aspergillus puede provocar ANCAS c; TB pulmonar ANCAS p y ANCAS
c (ms raro)
No existen criterios diagnsticos
Las escalas de actividad en vasculitis no son tiles. Ni siquiera
la PCR.
Las infecciones simulan y produce pANCAS. La histologa
diferencia la vasculitis de la infeccin.
La procalcitonina tambin se eleva en actividad vasculitica. No
ayuda a diferenciar infeccin de actividad vascultica. No hay
suficientes estudios.
La granulomatosis con poliangitis (antiguo Wegener), en su forma
limitada puede confundirse con TB. A su vez, TB puede confundirse
con Wegener. Slo el 5% de las biopsias renales mostrarn
granulomas.
La biopsia de nervio sural hace diagnstico en un 15% en
vasculitis.
Rheum Dis Clin N Am 36 (2010)American Family Phisicians 1999 oct
1,Ttulo de la Gua Original:Surviving Sepsis Campaign:
InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic
Shock: 2013.Publicada en:www.ccmjournal.orgFebruary 2013 Volume 41
Number 2.
La sepsis es definida como la presencia probable o documentada
de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de la misma. Es una
respuesta inmune sistmica deletrea secundaria a infeccin, que puede
llevar a sepsis severa, definida como sepsis ms disfuncin orgnica
inducida por sepsis o hipoperfusin tisular.
Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con
fluido terapia.
Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica
Criterios diagnsticos:
-- A1C > 6.5%-- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL.-- Glucemia
2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200
mg/dl-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
>> A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes:--
Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25
kg/m2)-- Aquellos con uno ms de los siguientes factores de riesgo
adicionales:* Sedentarismo* Parientes en primer grado con
diabetes.* Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...*
Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de
diabetes gestacional.* Hipertensos (>140/90)* Dislipidemia:
HDL250.* Ovario poliqustico* A1C>5,7%; intolerancia a los
carbohidratos.* Obesidad grave, acantosis nigricans.* Enfermedad
cardiovascular previa.
-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45
aos. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.
>> Tamizacin para diabetes tipo 1:considerar remitir
parientes de aquellos pacientes con diabetes tipo 1 para test de
anticuerpos para evaluacin del riesgo en el contexto de
investigacin clnica (dbil evidencia)
>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional
(DG):-- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en
aquellas pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28
semanas de gestacin usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms
de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma, en
mujeres NO diagnosticadas.-- Se establece el diagnsticosi
cualquiera de los valores mencionadosestn presentes:* Glucemia en
ayunas >92 mg/dl* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl* Glucemia
2h pos-carga >153 mg/dl-- Realizar tamizacin para diabetes
gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-parto usando otras
pruebas distintas a HbA1C.-- Mujeres con historia de DG deben tener
tamizacin de por vida para DM pre-diabetes al menos cada 3 aos. Es
aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes
pre-diabticas.
>> Prevencin/retraso de DM2-- Categoras de alto riesgo
para diabetes (tambin llamada pre-diabetes):* Glucemia en ayunas
"afectada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.* Tolerancia a la
glucosa "afectada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a
199* HbA1C = 5,7 a 6,4%-- En pacientes con pre-diabetes se
recomienda una prdida del peso corporal de al menos 7%; actividad
fsica moderada durante al menos 150 min/semana y uso de Metformina
(especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, mayores de 60
aos con antecedentes de DG).-- La consejera y el seguimiento
estrechos parecen ser claves para el xito de las medidas
teraputicas.-- Cada ao debe realizarse a estos pacientes una
glucemia en ayunas.-- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de
factores de riesgo cardiovascular adicionales en el paciente
pre-diabtico.
>> Monitoreo de glucosa.-- Llevar a cabo 3 ms veces al
da.Est recomendado el auto-monitoreo a la hora de dormir, antes del
ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus del tratamiento
de hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas
crticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial.-- El
monitoreo continuo y el uso de insulina intensiva debe realizarse
en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de
monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de
hipoglucemia frecuentes con temor a la hipoglucemia.-- Est indicada
la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de metas
metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia
quienes no cumplen metas glucmicas.
>> Metas glucmicas en adultos.-- Cercanas menores al 7%,
han mostrado reduccin de complicaciones microvasculares y si se
implementan poco tiempo despus del diagnstico de diabetes se asocia
a reduccin a largo plazo de complicaciones macrovasculares.-- Es
aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no
presenten hipoglucemia significativa, con corta duracin de la
diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular
significativa.-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que
han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de
vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y
condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes
de larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una
ptima educacin o que no les sea posible realizar automonitoreo.
>>Pacientes con diabetes tipo 1.Deben ser tratados con
inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/da de insulina
basal o prandial) o infusin de insulina subcutanea continua.Deben
ser educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse segn
conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad
anticipada.Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de
hipoglucemia.Considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad
celiaca) cuando sea apropiado.
>> Terapia para DM2.
En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente
sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia
insulnica con sin agentes adicionales.-- Si la monoterapia con
agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan
mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo agente,
un agonista del receptor GLP-1 insulina.-- Al momento del
diagnstico de DM2, iniciar Metformina junto con intervenciones en
el estilo de vida.
ClaseCompuestosMecanismoAccionesVentajasDesventajas
BiguanidasMetforminaAMP kinasaDisminuye la produccin de glucosa
heptica
Disminuye la absorcin intestinal de glucosa
Aumenta la accin de la Insulina.No provoca aumento de peso
No produce hipoglucemias.
Reduce eventos cardiovasculares y mortalidadTiene efectos
gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal.
Rara vez provoca acidosis lctica
Puede provocar deficiencia de vitamina B12.
Contraindicada en disfuncin renal.
Sulfonil ureas de segunda generacinGlibenclamida, Gliburide,
Glipizide, Gliclazide, GlimepirideCierra los canales de potasio,
dependientes de ATP en la membrana celular de la clula BetaAumenta
la secrecin de InsulinaGeneralmente bien tolerada.
Reduce eventos cardiovasculares y mortalidad.Relativamente
independiente para la estimulacin de la secrecin de insulina
dependiente de glucosa: hipoglucemias que incluyen episodios que
requieren admisin hospitalaria.
Ganancia de peso.
Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdico
Baja durabilidad
MeglitinidasRepaglinide
NateglinideCierra los canales de potasio, dependientes de ATP en
la membrana celular de la clula BetaAumenta la secrecin de
InsulinaEfectos acentuados cercano a la ingesta
alimentaria.Hipoglucemia.
Ganancia de peso.
Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdico.
Frecuencia de la dosis.
TiazolidinedionasPioglitazonaActiva la transcripcin del factor
nuclear PPAR gammaAumenta la sensibilidad perifrica a la InsulinaNo
provoca hipoglucemia.
Aumenta HDL y disminuye TG.Ganancia de pesoEdemasDescompensacin
de la falla cardacaFracturas seasAumenta el colesterol LDL
Inhibidores de la alfa glucosidasaAcarbosaMiglitolInhibicin de
la alfa glucosidasa intestinalDigestin y absorcin enlentecida de
los carbohidratos en el tracto gastrointestinalEfecto no
sistmico.Disminuye la glucemia post prandial.Efectos
gastrointestinales acentuados (meteorismo, dolor abdominal,
diarrea).
Frecuencia de la dosis.
Agonistas del receptor GLP-1 (mimticos de incretinas).
GLP-1 = pptido relacionado al glucagn tipo
1.ExenatideLiraglutideActiva los receptores GLP-1 (clulas Beta,
pncreas endocrino; cerebro y sistema nervioso autnomo)Aumenta la
secrecin de Insulina dependiente de glucosa.
Disminuye la secrecin de glucagn (dependiente de glucosa)
Enlentece el vaciamiento gstrico.
Aumenta la saciedad.Reduccin de peso
Potencial aumento tanto de la masa como la funcin de las clulas
Beta del Pncreas.Efectos gastrointestinales (nuseas, vmito,
diarrea)
Se han reportado casos de pancreatitis
Hiperplasia de las clulas C (casos de cncer medular de tiroides
con Liraglutide)
Inyectable
Seguridad a largo plazo desconocida.
Inhibidores de DPP4 (reforzadores de la accin de
incretinas)Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina
LinagliptinaInhibe la actividad DDP4, prolongando la supervivencia
de las incretinas endgenas.Activa el aumento de GLP-1 y GIP
(polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa).
Aumenta la secrecin de Insulina y disminuye la de GlucagnNo
produce hipoglucemias.
Neutralidad con el peso corporal.Reportes ocasionales de
angio-edema urticaria.
Se han observado casos de pancreatitis.
Seguridad a largo plazo desconocida.
>> Recomendaciones para la prevencin primaria de
diabetes:-- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal)--
Actividad fsica regular (150 min/semana)-- Reduccin de la ingesta
de caloras y reduccin en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de
bebidas azucaradas.Aumento de la ingesta de fibra (14 gms por cada
1000 kcal) y granos enteros (media porcin diaria)
>> Tratamiento de la hipoglucemia.-- Indagar en cada
visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica o
asintomtica.-- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con
riesgo de hipoglucemia grave.-- Considerar metas glucmicas ms
laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de
hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y
reducir eventos futuros.
>> Ciruga baritrica:indicada en pacientes con IMC > 35
kg/m2 en especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de
difcil control.Todo paciente a quien se le haya realizado ste
procedimiento requiere seguimiento indefinido para soporte y
vigilancia mdica.
>> Inmunizacin:vacuna contra influenza (anualmente) y
contra pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocccica a
individuos de 64 aos de edad, con dosis previa hace ms de 5 aos.
Otras indicaciones para repetir la vacunacin: sndrome nefrtico,
falla renal crnica y otras condiciones de inmunosupresin (como en
pacientes trasplantados).
>> Hipertensin:
-- Se establece con una presin mayor de 130/80-- La meta en
diabticos: 140 >90, debe iniciarse terapia farmacolgica en
adicin a los cambios en el estilo de vida
-- El frmaco de eleccin para el paciente diabtico e hipertenso
es el Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
bloqueador de receptores de angiotensina II (ARA2).
-- El uso de cualquiera de los frmacos anteriores obliga al
seguimiento peridico de la funcin renal y los electrolitos.
-- En mujeres gestantes con diabetes e hipertensin crnica, la
meta de presin est entre 110-130/65-79. Recordar que tanto los
IECAs como los ARA2 estn contraindicados en el embarazo.
-- Est recomendada la administracin de uno o ms
anti-hipertensivos a la hora de dormir, recomendacin A
>> Dislipidemia/manejo de lpidos.
-- Tamizacin: medir perfil lipdico, al menos una vez al ao; si
los valores estn en metas y corresponde a un paciente de bajo
riesgo, repetir cada 2 aos.
-- Se recomiendan como medidas para la mejora del perfil lipdico
la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de
colesterol; incrementar los cidos omega-3, la fibra viscosa y los
esteroles (derivados vegetales); adems, prdida de peso (si est
indicado) y el incremento de la actividad fsica.
-- La terapia con estatinas debe ser aadida al estilo de vida en
pacientes, independiente del nivel de LDL en pacientes diabticos:*
Con enfermedad cardiovascular* Sin enfermedad cardiovascular, pero
mayores de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo.-- En
pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad cardiovascular y menores
de 40 aos, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no
son suficientes para disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl.
-- Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin
enfermedad cardiovascular y menores de 70 en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular.-- Una meta aceptable
contempla la disminucin de al menos 30-40% del LDL basal, sino es
posible conseguir la meta con las dosis mximas toleradas de la
estatina.-- Son deseables los niveles de triglicridos menores a 150
mg/dl y HDL > 40 mg/dl y >50 en hombres y mujeres
respectivamente. Sin embargo la meta primaria es LDL.
-- La terapia con estatinas est contraindicada en el
embarazo.
-- La terapia que combina estatina con otros medicamentos
hipolipemiantes no ha mostrado beneficio adicional en salud
cardiovascular y por tanto, no se recomienda.
>> Terapia anti-plaquetaria.-- En prevencin primaria,
indicado en pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular
intermedio (en general hombres mayores de 50 aos mujeres mayores de
60 aos con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como
historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin,
tabaquismo, dislipidemia albuminuria).-- ASA no est recomendada
para prevencin cardiovascular para adultos con diabetes y bajo
riesgo cardiovascular (riesgo cardiovascular menor al 5% a 10 aos,
tales como hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos
sin otros factores de riesgo adicionales). En ste contexto existe
mayores riesgos que beneficios. Si existen factores de riesgo
adicionales, en los grupos de edad mencionados, juicio clnico es
requerido para determinar el inicio o no de ASA.-- ASA est indicado
en prevencin secundaria.Si hay alergia, usar clopidogrel como
alternativa.-- Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms
de un ao despus de un sndrome coronario agudo.
>> Suspensin del tabaquismo: Aconsejar a todos los
pacientes que se evite el consumo de tabaco o derivados del mismo.
Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante
incluir la consejera para la suspensin del tabaquismo.
>> Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y
tratamiento.-- No se recomienda la tamizacin de rutina para
enfermedad cardiovascular en pacientes asintomticos. -- Si hay
enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y
estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2
aos despus del evento.El uso a largo plazo de beta bloqueadores en
ausencia de hipertensin es razonable, pero no hay evidencia
disponible de la utilidad de sta conducta.-- Evitar
tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica.-- La
Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva
estable, si la funcin renal es normal. No debe usarse en pacientes
inestables con falla cardaca descompensada.
>> Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica.-- Para
reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el
control metablico y tensional.-- Se indica la realizacin de un test
anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de DM2 a los 5
aos de DM1. Medir creatinina srica anualmente en todos los
pacientes adultos con DM2 independiente del grado de excrecin de
albmina. ste valor ser utilizado para estimar adecuadamente la
depuracin renal y as clasificar adecuadamente al paciente en su
falla renal.-- El tratamiento de micro macro-albuminuria en
paciente diabtico (incluye mujer NO gestante) se realiza con IECAs
ARAII.-- Est indicada la reduccin de la ingesta proteica en
individuos con diabetes tanto en estadios tempranos (0,8 1
g/kg/da), como en estadios ms avanzados de falla renal (0,8
g/kg/da). stas medidas pueden enlentecer y an mejorar la tasa de
filtracin glomerular.
>> Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica.--
Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se
logra con un control ptimo de presin arterial y glucemia.--
Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un
oftalmlogo u optmetra suficientemente entrenado.-- En diabetes tipo
1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico.-- En diabetes tipo 2 al
momento del diagnstico.-- Posteriormente la evaluacin debe
continuar anualmente en ms tiempo (cada 2-3 aos), si mltiples
fundoscopias son normales ms frecuentemente si la retinopata est
progresando.-- Fotografas fundoscpicas de alta calidad, pueden
detectar mucho mejor, la retinopata diabtica significativa. La
interpretacin de las imgenes, debe ser efectuada por personal
entrenado. stas tcnicas no reemplazan la fundoscopia. Su alcance es
como herramienta de tamizacin-- En mujeres con diabetes
pre-existentes que estn planeando embarazo quienes estn en gestacin
deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresin de
retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre
con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer ao
pos-parto.
-- Tratamiento: Remisin inmediata al oftalmlogo a cualquier
paciente con edema macular, retinopata diabtica grave no
proliferativa o cualquier grado de retinopata diabtica
proliferativa.La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada
para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con
Retinopata Proliferativa Diabtica de alto riesgo, edema macular
clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata No
Proliferativa.La presencia de retinopata no es una contraindicacin
para la terapia con aspirina para cardioproteccin, dado que sta
terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal.
La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF)" est indicada para edema macular en diabetes
(recomendacin A).
>>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica.-- Todos
los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica
distal, al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del
diagnstico de DM1 y al menos anualmente despus de sta primera
evaluacin usando pruebas clnicas simples. Rara vez son necesarias
las pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones donde las
caractersticas clnicas son atpicas.
-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el
diagnstico de polineuropata sensitivo-motora son la percepcin
vibratoria (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y
evaluacin del reflejo aquiliano. La prdida de la percepcin al
monofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria predice las
lceras en miembros inferiores.
-- Es importante considerar, cuando la severidad de la
polineuropata es grande, otras causas de neuropata como las
medicaciones neuro-txicas, la intoxicacin por metales pesados, el
abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en
aquellos que consumen metformina por largos perodos), enfermedad
renal, neuropata crnica demielinizante inflamatoria, neuropata
hereditarias y vasculitis.
* Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y
sntomas de neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al
diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1. Las
manifestaciones clnicas mayores de neuropata autonmica en diabticos
son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la
hipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin
erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la funcin neurovascular
y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.
* La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con
FC > 100/min en reposo u ortostatismo (cada en la presin
sistlica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada
respuesta en la frecuencia cardaca).
* Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica,
gastroparesia, constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son
comunes. La constipacin es el sntoma ms comn y a menudo alterna con
episodios de diarrea.
* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a
repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la
presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario.
-- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la
polineuropata distal del diabtico, es el control metablico. Sin
embargo, deben usarse medicamentos anti-neuropticos para control de
los sntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de los
pacientes.
>> Cuidado de los Pies.-- La realizacin de un exhaustivo
examen anual del pie, identifica factores de riesgo que predicen la
ocurrencia de lceras y amputaciones.-- El examen del pie incluye:
inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de
sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier otra
prueba como uso del diapasn, reflejos aquilianos...).
-- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva
crnica incluye historia de claudicacin intermitente y evaluacin de
los pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo
en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, est
indicada la evaluacin vascular con doppler, la prescripcin de
ejercicio, uso de medicamentos y an opciones quirrgicas.-- Se
recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con
lceras y pie diabtico de alto riesgo, especialmente aquellos con
historia de lcera previa o amputacin.-- Remitir a especialistas del
cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, que presenten
alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones
estructurales (enfermedad arterial oclusiva crnica).-- La tamizacin
inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomticos
incluye: interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de los
pulsos "pedios", obtencin del ndice "tobillo-brazo"
-- Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice
tobillo-brazo positivo, para evaluacin vascular adicional,
considerando prescripcin del ejercicio, medicamentos y opciones
quirrgicas.
>> Cuidado pre-concepcional:-- El nivel de HbA1C debe ser
lo ms bajo posible (> Adultos mayores.-- Adultos mayores
funcionales, cognitivamente intactos y con significativa
expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que
recibira un adulto ms joven.-- Las metas glucmicas para adultos
mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas en la lnea
anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual,
siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de complicaciones
hiperglucmicas agudas.-- Otros factores de riesgo cardiovascular
deben ser tratados en adultos mayores considerando el contexto de
beneficio en el paciente individual. El tratamiento de la
hipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA
y estatina podran ser justificables si el paciente tiene una
expectativa de vida "significativa" (definida en los estudios
clsicos de prevencin primaria y secundaria, ver en la gua original
para mayor ampliacin).-- Tamizacin para complicaciones de diabetes
debe individualizarse en adultos mayores, prestando particular
atencin a las complicaciones que conlleven deterioro funcional.
>> Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD)--
Tamizar para sta condicin con prueba de tolerancia oral a la
glucosa, anualmente a partir de los 10 aos en todos los pacientes
con fibrosis qustica. NO usar como mtodo de tamizacin la HbA1C. El
tratamiento de CFRD se basa en la insulina.
>> Diabetes en el hospital.-- Metas glucmicas en
crticamente enfermos: 140-180 mg/dl. Para pacientes seleccionados
pueden tenerse metas ms estrictas (110-140 mg/dl). El manejo en
estos pacientes es con insulina intravenosa, previniendo la
ocurrencia de hipoglucemia.
-- Pacientes no crticamente enfermos.* No existe clara evidencia
para unas metas especficas. Pre-prandial: 10 mm en su dimetro mayor
en valva mitral anterior) - Ms de un evento emblico durante las 2
primeras semanas de tratamiento antimicrobiano.
* Disfuncin valvular: - Insuficiencia mitral artica agudas con
signos de falla cardaca. - Falla cardaca que no responda a la
terapia mdica. - Perforacin valvular o ruptura.
* Extensin peri-valvular - Dehiscencia valvular, ruptura fstula.
- Bloqueo cardaco nuevo. - Grandes abscesos extensin del absceso a
pesar de terapia indicada.
Cundo repetir la Ecocardiografa? si las imgenes transtorcicas
son negativas si se detect en esa ventana extensin peri-valvular;
si persiste la sospecha clnica (10 das despus de la ecocardiografa
inicial); si se agravan los sntomas clnicos de falla cardaca
descompensada. Tambin en ciertas circunstancias de forma
intra-operatoria; al finalizar la terapia para establecer la funcin
valvular basal y tanto la morfologa como la funcin ventricular.
TERAPIA ANTIMICROBIANA.- El conteo del antibitico inicio a
partir de la negativizacin del primer hemocultivo, si ste fue
positivo.- Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta
documentarse aclaramiento de la infeccin.- En paciente con vlvula
nativa, que le vaya a ser reemplazada por vlvula protsica, debe
darse un esquema de vlvula protsica, no de vlvula nativa en el
pos-operatorio. Si el cultivo es positivo de la vlvula resecada, se
da curso completo de antibitico desde el principio.- El tratamiento
antibitico, si se emplea combinado, debe darse a la hora ms cercana
posible uno y otro agente.
PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS.
-- Abscesos, infeccin diseminada a miocardio, vsceras, artritis
sptica, osteomielitis ==> S anginosus.
-- Bacteremia por S bovis, amerita descartar malignidad en
Colon.
-- S viridans: Penicilina (4 semanas) Ceftriaxona ms gentamicina
(2 semanas). Vancomicina (si alergia a penicilina, 4 semanas).
Si es vlvula protsica: hasta 6 semanas.
-- Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5
das); alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5
das); vancomicina si hay resistencia.
Si vlvula protsica: Oxacilina/rifampicina (ms de 6
semanas)/gentamicina (2 semanas). Si resistencia:
vancomicina/rifampicina/gentamicina.
-- Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) penicilina
con gentamicina (4-6 semanas); Vancomicina con gentamicina (6
semanas).
Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella
Streptomicina.
Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (accin
sulbactam resta capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6
semanas ambos) Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos).
Si la resistencia es intrnseca: vancomicina y gentamicina, 6
semanas.
Si hay resistencia a penicilina, aminoglucsido y
vancomicina:
* E faecium: Linezolid (8 semanas)* E faecalis: Imipenem y
ampicilina (ms de 8 semanas) ceftriaxona ms ampicilina.
-- HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae).
* Ceftriaxona (4 semanas) Ampicilina Sulbactam
Ciprofloxacina.
-- Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella).
* Vlvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas), ms
Gentamicina (4-6 semanas) Vancomicina (4-6 semanas), ms Gentamicina
(4-6 semanas), ms Cipro (4-6 semanas).
* Vlvula prosttica 1 ao:Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona
(6S)/Gentamicina (2S) con sin doxiciclina (6S)
Si se documento Bartonella:Doxiciclina (6S), Gentamicina
(2S).
====Ceftriaxona: 2 g/24hGentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus,
repartir en 3 dosis)Vancomicina 30 mg/kg/24h. Dividir en dos
dosis.Cefazolina 6g/24h. Dividir en 3 dosis.Rifampicina 900mg/24h.
Dividir en 3 dosis.Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Dividir en 6
dosis (para Enterococos)
PISTAS CLNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGA.
-- Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y
resistentes), S coagulasa negativo, S beta hemolticos, hongos,
bacilos gram negativos aerobios (incluye P aeruginosa),
polimicrobiana.
-- Dispositivos cardacos: S aureus, S coagulasa negativo,
hongos, bacilos gram negativos aerobios, Corynebacterium.
-- Trastornos genito-urinarios (infeccin), manipulacin del
tracto genitourinario (embarazo, parto, aborto): Enterococos,
Streptococo del grupo B (agalactiae), L monocytogenes, bacilos gram
negativos aerobios, N gonorrhoeae.
-- Infecciones recurrentes en piel: S aureus; S beta
hemoltico.
-- Focos spticos dentales: S viridans, HACEK.
-- Alcoholismo, cirrosis: Bartonella, Aeromonas, Listeria, S
pneumoniae, S beta hemoltico
-- Quemados: S aureus, bacilos gram negativos aerobios,
hongos.
-- Diabetes: S aureus, S beta hemoltico, S pneumoniae.
-- 1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, S
viridans, Enterococus, hongo, Corynebacterium.
-- Exposicin a gatos: Bartonella, Pasteurella,
Capnocytophaga.
-- Contacto con leche contaminada animales infectadas de granja:
brucella, Coxiella burnetii, erysipelothrix.
-- Habitante de calle, con piojos: Bartonella.
-- SIDA: Salmonella, S pneumoniae, S aureus.
-- Pneumona y meningitis asociada: S pneumoniae
-- Trasplantados: S aureus, Aspergillus, Enterococus,
Candida.
-- Lesiones gastrointestinales: S bovis, Enterococus.
Ttulo original de la Gua:2012 EHRA/HRS expert consensus
statementon cardiac resynchronization therapy in heartfailure:
implant and follow-up recommendationsand management
Autores:European Heart RhythmAssociation (EHRA) andHeart Rhythm
Society.
Publicado en:2012.
1. Evaluacin pre-implante.1.1 Recomendaciones pre-implante.Tener
en cuenta:-- Comorbilidades; historia de arritmias y dispositivos
previos.-- Anatoma cardaca definida por ecocardiografa.-- Realizar
electrocardiograma.-- Compensacin ptima de falla cardaca.
1.2 Condicin clnica basal.1.2.1 Terapia mdica ptima. Con el
suficiente tiempo de dicha terapia, pueden alcanzarse los logros
que se propone de la terapia de resincronizacin (que son la mejora
del estado clnico, de la clase funcional y la supervivencia). Por
tanto, se recomienda que el paciente sea tratado con terapia mdica
ptima y estable durante los 3 ltimos meses antes de implantar
resincronizador.
1.2.2 Laboratorio de rutina y evaluacin de biomarcadores.
Incluye:-- Cuadro hemtico-- Electrolitos-- Funcin renal--
Glucemia-- Funcin heptica-- Tiempos de coagulacin.
1.2.3. Evaluacin funcional. Puede considerarse el uso de la
prueba de la camina de 6 minutos y la prueba de estrs
cardiopulmonar para evaluacin funcional posterior a la implantacin
del Resincronizador (3-6 meses despus).
1.2.5 La etiologa de la falla cardaca ha de ser establecida
previo a la implantacin del Resincronizador, pues aquella
influencia la estrategia de implantacin del dispositivo.
1.2.6. Tener en cuenta las comorbilidades que dificultan agravan
el beneficio a largo plazo de la terapia de resincronizacin
cardaca, para as considerarlos candidatos o no a ste tipo de
terapia. * Pacientes con falla renal crnica estadio IV V fueron
excluidos de los estudios de terapia de resincronizacin. *
Pacientes con neumopata crnica pueden tener menores beneficios en
trminos de disminucin de sntomas (como disnea crnica). En estos
pacientes es recomendable PRACTICAR PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR. *
Pacientes con irradiacin torcica ciruga valvular previas, pueden
tener anatoma alterada y mayor riesgo de implantacin fallida del
resincronizador en ventrculo izquierdo. * Pacientes con expectativa
de vida calculada, menor de un ao, no son candidatos a terapia de
resincronizacin (v. Score Seattle heart failure model)
1.2.7 NYHA clase IV no ambulatorios: pacientes con falla cardaca
estado D, NYHA IV refractaria con requerimiento de soporte
inotrpico que no puede tolerar medicaciones de falla cardaca, son
malos candidatos para terapia de resincronizacin.
1.3 Tcnicas de Imagen.
1.3.1 Medidas anatmicas bsicas y funcionales.
-- Fraccin de eyeccin 120 ms se asocia a retraso de la conduccin
atrial izquierda y sub-ptima sincrona atrio-ventricular en el
corazn izquierdo. Identificar sta alteracin es importante, pues
determina la zona de implantacin del catter de estmulo en la
aurcula derecha y una programacin del dispositivo particular.
1.4.2. Intervalo PR. Su prolongacin en falla cardaca aumentan la
regurgitacin mitral. En la terapia de resincronizacin, la correccin
de ste segmento, mejorar el tiempo de llenado ventricular
izquierdo.
1.4.3 Duracin del complejo QRS y morfologa. Duracin >120 ms
con clase funcional NYHA III-IV hace a los pacientes elegibles para
la Resincronizacin. Una duracin >150 ms ofrece una ventana de
xito mayor que la duracin entre 120 - 150.
La morfologa es otro aspecto a tener en cuenta: una morfologa
compatible con Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es un predictor
independiente de xito de la Resincronizacin.
1.4.4 Nuevos criterios de bloqueo de rama izquierda: el
verdadero BRI contempla un QRS > 130 ms (mujeres) y > 140 ms
(hombres), con una morfologa caractersica (muesca en la mitad del
QRS) en al menos ms de 2 derivaciones contiguas.
1.4.5. Intervalo QT: no predice respuesta al Resincronizador. La
prolongacin de ste intervalo luego de implantar el dispositivo, en
algunos estudios, ha mostrado aumentar el riesgo de arritmias
fatales.
1.4.6 Latidos ventriculares prematuros: pueden reducir la
capacidad de mejorar la accin del dispositivo. Cuando son muy
frecuentes, est indicada la radioablacin. Si hay presencia de
arritmias ventriculares que amenacen la vida si se desea prevenir
de forma primaria la muerte sbita, est indicada la implantacin de
un cardiodesfibrilador implantable.
1.4.7 Medidas electrofisiolgicas adicionales. Con el mapeo
electrofisiolgico pueden establecerse medidas ms detalladas para
documentar retraso en la activacin ventricular izquierda, sin
manifestacin electrocardiogrfica.
1.5 Tratamiento Mdico Pre-implantacin
1.5.1 Antitrombticos. Su uso concurrente para la implantacin del
Resincronizador posee un riesgo alto de complicaciones hemostsicas
peri-operatorias (hematoma de bolsillo). La estrategia de
anticoagulacin "puente" se asoci con un riesgo del 12-20% de
sangrado y por tanto no es recomendable: el riesgo es menor si el
paciente contina la toma de warfarina (riesgo de sangrado 1-6,6%)
si la suspende (1,1-2%). El riesgo de embolia con sta conducta no
aument el riesgo de eventos tromboemblicos.
Por tal motivo, si el riesgo de cardioembolia del paciente es
bajo moderado (portador de vlvula biolgica, fibrilacin auricular
con CHADS verapamilo > diltiazem. - Los que ms taquicardia
reflejan producen: los dihidropiridnicos. - El que ms disminuye la
sensibilidad a insulina: nifedipino. - El que aumenta ms actividad
simptica: nifedipino. - Los que ms disminuyen inotropismo y
cronotropismo: verapamilo>diltiazem. - El que ms disminuye
hipertrofia concntrica cardaca: verapamilo > diltiazem >
nifedipino. - El que ms altera el sistema de conduccin cardaca:
verapamilo.
Utilidades: - Los no dihidropiridnicos en hipertensin en
pacientes de raza negra adultos mayores, arritmias
supraventriculares y angina crnica. - Los dihidropiridnicos en
hipertensin y angina crnica.
Combinaciones: - Con IECA/ARAII - Con betabloqueadores (con
precaucin por riesgo de bloqueo AV completo) diurtico
Problemas: - La depresin del nodo sinusal (bradicardia),
potencial bloqueo AV (no usar con PR mayor de 240 msg), constipacin
y descompensacin de falla cardaca de los no dihidropiridnicos. - El
edema y la taquicardia refleja acentuada en los dihidropiridnicos.
- Producen cefalea e hipertrofia gingival. - Interacciones con
amiodarona, digoxina y beta bloqueadores (no dihidropiridnicos) -
Mayor riesgo de rabdomiolisis al usarlos con estatinas. - Mayor
riesgo de toxicidad por carbamazepina. - Aumenta niveles de
Ciclosporina y Tacrolimus.
Ms perlas: - Aunque un meta-anlisis publicado en los 90s, sugera
aumento de mortalidad con los calcio-antagonistas, se demostr que
en muchos casos, ello fue as por el uso de dosis sub-ptimas.
- El edema de los dihidropiridnicos, se disminuye en gran
magnitud si se inicia primero IECA/ARAII. El edema producido NO
MEJORA CON DIURTICO.Ttulo original de la Gua: "Acute upper
gastrointestinal bleeding.Management
Autores:National Institute for Health and Clinical
Excellence
Publicado en:Julio/2012.
Manejo del sangrado variceal.La mortalidad en los pacientes con
cirrosis CHILD C es del 30% con relacin a sta complicacin.
a) Antibiticos. A todo paciente con hemorragia variceal, iniciar
sta terapia. Los estudios referenciados en la actual gua, no
alcanzaron a demostrar disminucin de la mortalidad general de la
tasa de disminucin de mortalidad relacionada a infecciones con sta
intervencin. Sin embargo, curiosamente, se demostr menor incidencia
de re-sangrado temprano (menos de 7 das) en ste grupo de pacientes.
Sin embargo, s se demostr menor soporte transfusional y menor tasa
de infecciones de cualquier tipo (incluyendo bacteremia y
peritonitis bacteriana espontnea)
b) Vrices esofgicas. Usar ligadura de bandas en pacientes con
vrices esofgicas. Aunque sta terapia no reduce mortalidad en
comparacin con esclero-terapia, si es bien sabido que se reduce el
nmero de sesiones endoscpicas, la necesidad de soporte
transfusional y la estenosis como complicacin del procedimiento.
Considerar Shunt porto-sistmico transyugular intra-heptico (TIPS en
ingls) si el sangrado de las vrices no es controlado por ligadura
con bandas. El TIPS es bien conocido, que aumenta la aparicin de
encefalopata heptica.c) Vrices gstricas. Ofrecerles inyeccin
endoscpica de N-butil-2-cianoacrilato. Considerar ShuntShunt
porto-sistmico transyugular intra-heptico si el sangrado de las
vrices gstricas no es controlado por ligadura con bandas.Control de
sangrado y prevencin de re-sangrado en pacientes que estn
consumiendo AINES, ASA o Clopidogrel. Continuar el uso de ASA a
bajas dosis en el caso de prevencin secundaria de eventos
cardiovasculares, en el caso de un paciente que alcanz hemostasis
adecuada. La mortalidad en los pacientes fue mayor cuando se
suspenda ASA a bajas dosis en el contexto de prevencin secundaria
de enfermedad cardiovascular. Suspender AINES (incluyendo
inhibidores COX-2) durante la fase aguda del sangrado digestivo.
Considerar la relacin riesgo/beneficio de continuar clopidogrel (o
cualquier otra tienopiridnico) en pacientes con hemorragia
digestiva alta, conjuntamente con el paciente.Profilaxis en el
paciente agudamente enfermo admitido en la UCI.La mortalidad del
paciente hospitalizado, que padece hemorragia digestiva alta en su
estada, es cercana al 30%. La causa es por lo general la lcera
gstrica duodenal producidas por "estrs agudo" (se provoca isquemia
por alteracin del flujo sanguneo local).
Ofrecer terapia supresora de cido (anti H2 inhibidores de la
bomba de protones) para la prevencin primaria del sangrado
digestivo alto en pacientes agudamente enfermos admitidos a la UCI.
Usar la forma oral del medicamento si es posible. Aunque tales
intervenciones no impactan mortalidad, si previenen la aparicin de
lceras de estrs y la necesidad de soporte transfusional. El
recuento de estudios no demostr slidamente que aumentara el riesgo
de neumona "nosocomial" infeccin por C difficile. Hubo un estudio
bien diseado que mostr superioridad del inhibidor de bomba de
protones sobre anti-H2.
Una vez el paciente crtico supere su "estatus", re-evaluar la
pertinencia de continuar la profilaxis gstrica.
GUIAS EUROPEAS RECIENTES: MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
AGUDA ALTA (2012). GUIAS NICE. Segunda parte.Ttulo original de la
Gua: "Acute upper gastrointestinal bleeding.Management
Autores:National Institute for Health and Clinical
Excellence
Publicado en:Julio/2012.
Momento de realizacin de la endoscopia.- Realizar endoscopia
digestiva superior a los pacientes inestables con sangrado
digestivo superior grave, inmediatamente despus de la
resucitacin.
- Ofrecer endoscopia dentro de las 24 horas de admisin atodos
los pacientescon hemorragia digestiva alta.
La endoscopia digestiva superior, define la causa de sangrado en
ms de 80% de casos. Los pacientes deben ser ptimamente resucitados
antes de endoscopia para minimizar riesgos de complicaciones. La
endoscopia teraputicaurgentesalva vidas, previene cirugas
innecesarias, reduce la cantidad de transfusiones y reduce la
duracin de la hospitalizacin. Por tanto, es costo-efectiva y debe
ser realizadadentro de pocas horas de ocurrencia de hemorragia
digestiva.
Manejo del sangrado no variceal:a) Tratamiento endoscpico: No
usar adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscpico del
sangrado digestivo no variceal. Aunque la literatura no ha
demostrado disminucin de mortalidad con ste enfoque, si hay
beneficio en relacin al re-sangrado y a la menor necesidad de
ciruga emergente. El efecto hemosttico de la adrenalina puede ser
transitorio (corta vida media), lo que hara necesaria la adicin de
otro tipo de terapia como los clips endoscpicos (adems de facilitar
el control de sangrado, permite la identificacin del sitio de
hemorragia para procedimientos de radiologa intervencionista).
En el tratamiento endoscpico de la hemorragia no variceal
considerar: Un mtodo mecnico (clips) con sin adrenalina. Coagulacin
trmica con adrenalina. Fibrina trombina con adrenalina. Ninguna de
las 3 terapias descritas, tienen beneficio la una sobre la
otra.
b) Inhibidores de la bomba de protones: No ofrecer medicamentos
supresores de cido (inhibidores de la bomba de protones
antagonistas H2) antes de endoscopia digestiva superior a pacientes
con sospecha de hemorragia digestiva superior no variceal. Se
necesita al menos un Ph de 6,5 para estabilizar el cogulo. El 80%
de las lceras gstricas paran de sangrar sin uso de ningn
medicamento. Los estudios que referencia la gua no demostraron
disminucin de mortalidad, requerimientos transfusiones, estada
hospitalaria disminucin de la tasa de sangrado en pacientes
tratados con inhibidores de bomba de protones comparados con
placebo. Tampoco se encontraron diferencias en trminos de
mortalidad, recurrencia de sangrado requerimientos transfusionales,
en los pacientes tratados con IBP en comparacin con bloqueadores
H2.
La indicacin para el uso de los medicamentos anteriores es en el
momento en que se documenta estigmas de hemorragia reciente en la
endoscopia. Sin embargo, el uso pos-endoscopia de los inhibidores
de bomba de protones en comparacin con antagonistas H2 como
placebo, no disminuyen la mortalidad, pero si disminuyen
significativamente re-sangrado a 30 das, sangrado recurrente que
amerite ciruga y estada hospitalaria.En los distintos estudios, la
va de administracin (IV u oral) , no tiene ninguna diferencia.
c) Opciones de tratamiento luego del primer fallido tratamiento
endoscpico
Considerar repetir la endoscopia con el tratamiento apropiado
para todo paciente con alto riesgo de re-sangrado (especialmente
cuando hay dudas de una adecuada hemostasia luego de la primera
endoscopia). Especialmente importante es la repeticin del
procedimiento cuando han presentado cada adicional de la
concentracin de hemoglobina. Repetir endoscopia a los pacientes que
tengan resangrado con miras a ofrecer tratamiento endoscpico
adicional ciruga de emergencia. Aunque los estudios reportaron
mayor necesidad de intervencin quirrgica (con mayores
complicaciones) posterior a la segunda endoscopia, probablemente
ello se explica por los casos en que no hubo hemostasia exitosa en
sta segunda endoscopia. La tasa de complicaciones quirrgicas se
explica por las graves comorbilidades que los pacientes reclutados
ya padecan. Aquellos pacientes inestables, que presentan
re-sangrado despus de tratamiento endoscpico, ofrecer el recurso de
radiologa intervencionista. Sino hay disponibilidad del mismo,
efectuar ciruga urgente. Pese a que los estudios no muestran
diferencias estadsticamente significativas entre la ciruga y la
embolizacin por radiologa intervencionista, es claro que ste ltimo
procedimiento es ms seguro y relativamente ms simple de llevar a
cabo y por tanto, ms til en el contexto del paciente de alto riesgo
quirrgico.
PERLAS HIPERTRIGLICERIDEMIAEvaluation and Treatment of
Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline.Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
September 2012, 97: 29692989
Siempre que encontremos hipertrigliceridemia debemos descartar
causas secundarias de la misma. Si encontramos que ste trastorno es
primario siempre debemos descartar disfuncin heptica. A todo
paciente con hipertrigliceridemia primaria, debe preguntrsele si
tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana. La
piedra angular del tratamiento de hipertrigliceridemia es el cambio
en el estilo de vida. La indicacin para tratamiento farmacolgico en
las nuevas guas es en los casos de hipertrigliceridemia grave y muy
grave (>1000 mg/dl). Si el rango est por debajo del valor
anterior, hemos de enfocarnos en llevar al paciente a metas de LDL
cuya meta se consigue ms fcilmente con estatina. Medicamentos que
inducen hipertrigliceridemia: beta
bloqueadores/tiazidas/estrgenos/isotretinoina/corticoides/ resinas
intercambiadoras de cidos biliares/inhibidores de la
proteasa/antipscticos. Los trastornos autoinmunes, el embarazo, la
hepatopata, la nefropata y la diabetes mal tratada son causas de
hipertrigliceridemia.
Ttulo original de la Gua: "Diabetes in Older Adults"
Autores:M. SUE KIRKMAN, MD1VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP,
CDE2NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD3HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD4LINDA
B. HAAS, PHC, RN, CDE5JEFFREY B. HALTER, MD6ELBERT S. HUANG, MD,
MPH7MARY T. KORYTKOWSKI, MD8MEDHA N. MUNSHI, MD9PEGGY SOULE
ODEGARD, BS, PHARMD, CDE10RICHARD E. PRATLEY, MD11CARRIE S. SWIFT,
MS, RD, BC-ADM, CDE12
Publicado en:Journal of the American Geriatrics Society, Octubre
25/2012
4. Qu asuntos necesitan ser considerados en las recomendaciones
de tratamiento individualizado en adultos mayores?Necesidades nicas
en educacin, entrenamiento y soporte para el auto-control en
diabetes.Cualquier pretensin de educacin en los adultos mayores,
deber ser individualizado segn la situacin mdica, cultural y
social. Debe contemplar el deterioro sensorial, el deterioro
cognitivo y el estado funcional.
Actividad fsica y ejercicio.El declinamiento normal de la masa
muscular y la fuerza en la vejez, se agrava con las complicaciones
de la diabetes, la ocurrencia de comorbilidades y los perodos de
hospitalizacin.
Por tal motivo, el ejercicio mejora el estado funcional en
adultos mayores, la sensacin de bienestar y la auto-percepcin de
buen estado de salud.
La cantidad de ejercicio recomendada para la poblacin adulta ms
joven, debe ser estimulada en adultos mayores.Ttulo original de la
Gua: "Diabetes in Older Adults"
Autores:M. SUE KIRKMAN, MD1VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP,
CDE2NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD3HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD4LINDA
B. HAAS, PHC, RN, CDE5JEFFREY B. HALTER, MD6ELBERT S. HUANG, MD,
MPH7MARY T. KORYTKOWSKI, MD8MEDHA N. MUNSHI, MD9PEGGY SOULE
ODEGARD, BS, PHARMD, CDE10RICHARD E. PRATLEY, MD11CARRIE S. SWIFT,
MS, RD, BC-ADM, CDE12
Publicado en:Journal of the American Geriatrics Society, Octubre
25/2012
Ms del 25% de la poblacin norteamericana mayor de 65 aos, tiene
diabetes. En ste grupo de pacientes, la diabetes est asociada a
mayor mortalidad, reduccin de estatus funcional y aumento de la
institucionalizacin; adems de mayor riesgo de complicaciones micro
y macrovasculares y complicaciones cardiovasculares.
Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de ste
grupo etario.
Las siguientes preguntas son el derrotero de este nuevo
consenso:
1)Cul es la epidemiologa y patognesis de la diabetes en adultos
mayores?La hiperglucemia post prandial es una caracterstica
prominente de la DM2 en adultos mayores.
Con los criterios diagnsticos actuales, un tercio de adultos
mayores estn sub-diagnosticados.
La diabetes de inicio en la adultez mayor es ms comn en blancos
no hispnicos y caracterizado por hemoglobina glicosilada (HbA1C) y
ms baja probabilidad de uso de insulina que en la diabetes de
inicio en la edad media.
En el adulto mayor el antecedente de retinopata es ms comn, sin
diferencias en la prevalencia de otras complicaciones
cardiovasculares neuropata perifrica.
Las tasas de amputacin de extremidad mayor, infarto agudo de
miocardio, deterioro visual y enfermedad renal crnica, son mucho ms
altas en el adulto mayor. Igualmente elevadas, son las tasas de
muertes asociadas a crisis hiperglucmicas.
Las visitas a los servicios de urgencias son ms frecuentes en
adultos mayores de 75 aos por hipoglucemias.
Los adultos mayores presentan mayor riesgo de diabetes tipo 2
por el aumento de la resistencia a la insulina y el deterioro de la
funcin del islote pancretico. sta resistencia a la insulina est
mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad fsica.
2)Cul es la evidencia para prevenir y tratar la diabetes y sus
comorbilidades comunes en adultos mayores?
Tamizacin para diabetes y pre-diabetes.Se recomienda que los
adultos con sobrepeso y factores de riesgo, y todo adulto mayor de
45 aos, sea tamizado en el escenario clnico cada 1-3 ayos usando
glucemia en ayunas, HbA1C o test de tolerancia oral a la glucosa.En
pacientes mayores de 66 aos con funcionalidad y salud global
adecuados, debe ofrecerse tamizacin de diabetes tipo 2, pues las
intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones son ms
benficas, presumiendo una expectativa de vida mayor.
Prevencin o retraso de la DM2.Se ha demostrado que en sujetos de
alto riesgo (aquellos con deterioro en la tolerancia a la glucosa),
DM2 puede ser prevenida o retrasada por intervenciones en estilo de
vida o por varias clases de medicamentos. El estudio que ilustr ste
hallazgo en adultos mayores fue el DPP (casi el 20% de sus
participantes fueron mayores de 60 aos). En ste grupo de pacientes
las intervenciones en el estilo de vida parecieron ms eficaces que
en los adultos jvenes. Sin embargo, no se demostr tanto impacto con
el uso de Metformina en prevencin de DM2.
Intervenciones para tratar la diabetes.
a) Control glucmico.La mayora de estudios que han mostrado
beneficio en diabetes, no han enrolado pacientes mayores de 75 aos
en adultos mayores con mal estado de salud global.
Sin embargo, despus del UKPDS, tres estudios ms (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]; Action in
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled
Evaluation [ADVANCE]; y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT])
fueron realizados para buscar especficamente el papel del control
glucmico en la prevencin de enfermedad cardiovascular.
Muchos de sus pacientes tenan mayor riesgo cardiovascular que en
el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.
El estudio ACCORD, no obstante, tuvo que ser interrumpido a los
3 aos de su realizacin por ocurrencia de muertes excesivas
asociadas al excesivo control glucmico. No se alcanz reduccin en el
desenlace de IAM, ECV muerte cardiovascular. Los anlisis de
sub-grupos arorjaron que hubo mayor proporcin de muertes en el
grupo de control glucmico intensivo en menores de 65 aos. Sin
embargo las hipoglucemias fueron ms comunes en adultos mayores de
65 aos.
El estudio ADVANCE por su parte, no mostr aumento de la
mortalidad excesiva, pero tampoco demostr disminucin de la
mortalidad cardiovascular, aunque s menor incidencia de nefropata
diabtica. Resultados similares se obtuvieron en el estudio VADT: no
efecto en mortalidad cardiovascular, pero reduccin significativa en
el inicio y progresin de albuminuria. Sin embargo, anlisis Pos hoc
sugiri que el beneficio de mortalidad fue mejor en el grupo de
control glucmico intensivo en pacientes con un tiempo de duracin de
diabetes menor de 15 aos y peor en pacientes con diabetes mayor de
20 aos de duracin.
Es claro: a menor tiempo de diabetes, mayor beneficio en relacin
a deselances de mortalidad asociados a la terapia intensiva de
control glucmico. Por tal razn, en pacientes con diabetes de larga
data, historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis
avanzada y edad fragilidad avanzados, contraindican una terapia
intensiva.
En otros estudios (como el extrado de UK General Practice
Research Database) encontr mayor mortalidad en los extremos de
HbA1C (menor de 6 y mayor de 11); encontr que la mortalidad
disminua notablemente entre 6 y 9%.
b)Disminucin de lpidos.Los hallazgos en los distintos estudios
sugieren beneficio del uso de estatinas en adultos mayores. -
Reduccin del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina. -
Disminucin de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en
los distintos grupos de edad.
c) Control de presin arterial.Existe evidencia consistente para
la disminucin de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170
mmHg) a metas moderadas (PAS 150 mmHg) y beneficios en disminucin
de riesgo cardiovascular. Algunos estudios han mostrado beneficio
incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostr beneficio en su desenlace primario (eventos
cardiovasculares mayores) de disminucin en PAS