BAB I PENDAHULUAN Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC) sepsis adalah sindroma klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi,SIRS, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya kematian. Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti infeksi pada bulan pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit, takikardi, dan takipnea. Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ. Angka kejadian sepsis di Indonesia masih tinggi yaitu 8.7 sampai 30.29% dengan angka kematian 11.56 sampai 49.9%. Sepsis merupakan penyebab kematian utama pada bayi, insiden sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1.8 sampai 18 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian sebesar 12 sampai 68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai
definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences
(ISDC) sepsis adalah sindroma klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari
infeksi,SIRS, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya kematian.
Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti infeksi pada bulan
pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit,
takikardi, dan takipnea. Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi
atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ.
Angka kejadian sepsis di Indonesia masih tinggi yaitu 8.7 sampai 30.29% dengan
angka kematian 11.56 sampai 49.9%. Sepsis merupakan penyebab kematian utama pada bayi,
insiden sepsis di negara berkembang cukup tinggi yaitu 1.8 sampai 18 per 1000 kelahiran
hidup dengan angka kematian sebesar 12 sampai 68%, sedangkan di negara maju angka
kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK FK UNIVERSITAS TRISAKTI
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nama Mahasiswa : Pembimbing :
NIM : 030.08.304 Tanda tangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny S Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 1 hari Suku Bangsa : Indonesia
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta/ 1 Juli 2013 Agama : Islam
Alamat : Perumahan Griya Bukit Jaya,
blok EG NO.8
.
Orang tua / Wali
Ayah :
Nama : Tn.D
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat :Perumahan Griya Bukit
Jaya, blok EG NO.8
Pekerjaan :Karyawan swasta
Penghasilan : ±Rp 1.800.000,00
Ibu :
Nama : Ny.K
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Alamat :Perumahan Griya Bukit
Jaya, blok EG NO.8
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara antoanamnesis dengan ibu pasien yang mana :
Lokasi : Perinatologi lantai IV Timur
Tanggal / waktu : 2 Juli 2013 pk. 10.00 WIB
Tanggal masuk : 1 Juli 2013
Keluhan utama : menangis lemah/ merintih
Keluhan tambahan : gerakan kurang aktif
2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien di bawa ke ruang Perinatologi kerana didapatkan tangisan yang lemah dan
merintih sejak ±2 jam setelah dilahirkan. Gerakan pasien juga terlihat tidak aktif. Yang mana
sebelumnya pasien dikatakan langsung nangis oleh ibu setelah dilahirkan namun tidak begitu
kuat. Saat pasien dibawa ke ruang perinatologi dilakukan tindakan resusitasi dengan Neopuff
dan selama tindakan resusitasi tanda vital pasien dimonitor. Namun setelah ± 30 menit
resusitasi dilakukan pasien terlihat masih merintih dan gerakan masih tidak aktif serta masih
terlihat sesak lalu di instruksikan untuk dilakukan pemasangan CPAP dengan FiO2 8-60%.
Lalu tanda-tanda vital serta klinis pasien tetap dipantau dan 30 menit kemudian pasien sudah
mulai menangis kuat dan udah ada sedikit gerakan yang aktif, sesak terlihat berkurang dan
saturasi Oksigen pasien mulai stabil yaitu 100%. Pasien terus dipantau di ruang perinatologi.
RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan P1A0, Pre eklamsia berat pada ibu.
Perawatan antenatal Kontrol rutin ke puskesmas dan telah
mendapatkan suntikan TT
Tempat persalinan Kamar bersalin RSUD BA. Pada
tanggal 1-Juli-2013 jam 18.50wib.
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan
Lahir spontan pervaginam
Penyulit:
Ibu pasien dalam keadaan pre
eklampsia berat.
Ketuban pecah dini > 24 jam.
Ketuban hijau kental.
Masa gestasi Cukup bulan/ usia gestasi 37 minggu
Keadaan bayi Berat lahir : 2950 gr
Panjang lahir : 48 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Langsung menangis ( + ) namun lemah
Kemerahan ( + ), biru (-), kuning(-)
3
Nilai APGAR : 6/7
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Pasien dilahirkan dalam kondisi disertai
penyulit di mana ibu pasien dalam keadaan pre eklampsia berat saat hamil dan ketuban pecah
dini > 24 jam sebelum lahir. Lalu didapatkan ketuban hijau kental. Pasien juga lahir dengan
langsung menangis namun lemah dan niai apgar : 6/7. Disimpulkan keadaan kehamilan dan
persalinan ibu kurang baik.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
-
RIWAYAT MAKANAN
-
RIWAYAT IMUNISASI
-
RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal
lahir (umur)
Jenis
kelaminHidup
Lahir
matiAbortus
Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1.1 Juli 2013/ 1 hari Laki-laki + - - -
Asfiksia neonatorum
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. D Ny. S
Perkawinan ke- 1 (pertama) 1 (pertama)
Umur saat menikah 34 tahun 32 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - Pre eklamsia berat saat hamil
4
c. Riwayat Keluarga orang tua pasien
Ibu pasien menderita hipertensi dalam kehamilan sejak usia kehamilan 7 bulan. Ibu
pasien juga mengaku sering mengalami keputihan saat hamil namun ibu pasien tidak
berobat mengenai hal ini. Ibu pasien merasa gatal pada daerah kemaluan, keputihan
lengket berwarna putih, kadang berbau, dan ibu pasien menganti celana dalam 2-3x
perhari. Ibu pasien menyangkal tidak ada menderita penyakit selain dari yang telah
dinyatakan atau demam yang tinggi sepanjang hamil. Infeksi saluran kemih pada ibu
pasien juga disangkal.
Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien merupakan anak pertama dan ibu pasien
mempunyai beberapa faktor morbiditas saat hamil.
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : menumpang di rumah mertua.
Keadaan rumah : rumah pasien 1 lantai, dihuni sebelumnya oleh 4 orang terdiri dari 3 kamar
tidur, tembok terbuat dari batu bata, ubin dari keramik. Dan pencahayaan serta aliran udara
baik dengan jendela yang selalu terbuka kecuali saat hujan. Tiap kamar tidak mempunyai
jendela namun ada kipasnya. Mempunyai satu kamar mandi .
Daerah dan lingkungan : tinggal di daerah padat penduduk dan sumber air bersih dari PAM.
Sampah diambil petugas kebersihan 3 kali perminggu.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : baik.
RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp1.800.000,- /bulan.
Manakala ibu pasien tidak berkerja hanya ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan
tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 2 Juli 2013 jam 08.00 WIB)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit berat, tangis lemah, gerakan kurang aktif.
Kesadaran : apatis.
Keadaan lain : anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( + )
5
Kesan gizi : gizi cukup.
Data Antropometri
Berat Badan Lahir : 2.950 gr
Panjang badan : 48 cm
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar dada : 31.5 cm
T anda Vital
Nadi : 150x / menit, lemah, ekual kanan dan kiri.
Tekanan Darah : 50/24 mmHg
Nafas : 70 x / menit. takipnoe, tipe abdomino thorakal.
Suhu : 37.4 O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
Saturasi O2 : 95 %
Ballard skor : usia gestasi 37 minggu
Downes skor :
Pemeriksaan Hasil Skor
Frekuensi napas 70 x/menit 1
Retraksi Retraksi ringan 1
Sianosis Tidak sianosis 0
Air entry Ada kemasukan udara 0
Merintih Terdengar merintih tanpa menggunakan stetoskop 2
Total : 4 (gangguan nafas sedang)
KEPALA : Normocephali, ubun-ubun besar terbuka.
RAMBUT : Rambut hitam halus, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
WAJAH : Wajah simetris saat statis maupun menangis, sianosis(-)
MATA :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
6
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia
Posisi : : low set ear-/-
Recoil segera : +/+
Skin tags : +/+
HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : +/+
Sekret : -/- Deviasi septum : -
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
MULUT :
trismus : -
langit-langit : normal
bau pernafasan :-
gigi geligi :-
LIDAH : normoglossia.
TENGGOROKAN : sulit dinilai.
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di
tengah.
THORAKS : bentuk normal, simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang
tertinggaal, pernafasan abdomino thorakal, retraksi sela iga (+/+).
JANTUNG :
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Tidak dilakukan.
Perkusi Tidak dilakukan.
Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).
PARU :
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+)
Palpasi Vocal fremitus sulit dinilai.
Perkusi Tidak dilakukan.
Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
7
ABDOMEN :
Inspeksi perut rata, retraksi epigastrium (+), efloresensi pada kulit perut maupun
benjolan (-).
Palpasi Supel, tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan
sulit dinilai, turgor kulit baik.
Perkusi Tidak dilakukan.
Auskultasi Bising usus (+).
ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, anus (+), testis +/+.
KGB :
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas : akral hangat ++ / ++
Tangan Kanan Kiri
Tonus otot lemah lemah
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain oedem (-) oedem (-)
Sianosis (-) sianosis (-)
Kaki Kanan Kiri
Tonus otot melemah melemah
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain oedem (-) oedem (-)
Sianosis (-) sianosis (-)
8
TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, ruam (-), lordosis (-), kifosis
(-), skoliosis (-), spina bifida (-).
KULIT : warna sawo matang merata, anemis (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,
lembab, pengisian kapiler 3 detik.
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 1 Juli 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
IT Ration
3.8 ribu/μL
17.0 g/dL
55%
127 ribu/ μL
0.06
9.4-34
15.2-23.6
44-72
229-553
<0.2
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula darah CITO 59 mg/dL 40-60
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV :
Screening/ Rapid test
Non reaktif Non reaktif
HEPATITIS
HBsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif
AUTOIMMUNE
CRP kuantitatif 5* <5
IV. RESUME
Pasien bayi laki-laki usia 1 hari dibawa ke ruang Perinatologi RSUD BA dari kamar
bersalin dengan tangisan yang lemah dan merintih sejak ±2 jam setelah dilahirkan. Gerakan
pasien juga terlihat tidak aktif. Pasien dikatakan langsung nangis setelah lahir namun tidak begitu
kuat. Saat pasien dibawa ke ruang perinatologi dilakukan tindakan resusitasi dengan Neopuff
sambil dipantau tanda vital pasien. Kerana tidak menunjukkan perbaikan lalu di instruksikan
untuk dilakukan pemasangan CPAP dengan FiO2 8-60% sambil dipantau tanda-tanda vital serta
klinis pasien . 30 menit kemudian pasien sudah mulai menangis kuat dan sudah ada sedikit
gerakan yang aktif, sesak terlihat berkurang dan saturasi Oksigen pasien mulai stabil yaitu 100%.
Pasien terus dipantau di ruang perinatologi.
Pasien lahir spontan pervaginam pada tanggal 1 Juli 2013 jam 18.50 wib di kamar
bersalin RSUD BA. Lahir langsung menangis namun lemah, nilai apgar skor : 6/7. Berat badan
lahir: 2950gr, panjang badan: 48cm, lingkar kepala: 32cm, lingkar dada: 31.5 cm. Pasien
dilahirkan dalam kondisi disertai penyulit di mana ibu pasien dalam keadaan pre eklampsia berat
saat hamil usia 7 bulan dan ketuban pecah dini > 24 jam sebelum lahir. Lalu didapatkan ketuban
hijau kental saat lahir.
Ibu pasien juga mengaku sering mengalami keputihan saat hamil namun ibu pasien tidak
berobat mengenai hal ini. Ibu pasien merasa gatal pada daerah kemaluan, keputihan lengket
berwarna putih, kadang berbau, dan ibu pasien menganti celana dalam 2-3x perhari. Ibu pasien
menyangkal tidak ada menderita penyakit selain dari yang telah dinyatakan atau demam yang
tinggi sepanjang hamil. Infeksi saluran kemih pada ibu pasien juga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: tampak sakit berat, tangis lemah,
gerakan kurang aktif. Kesadaran: apatis. Keadaan lain didapatkan dyspnoe ( + ), kesan gizi: gizi