ASKEP SEPSIS NEONATORUM 1. Definisi Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). Sepsis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan respons sistemik terhadap infeksi pada bayi baru lahir (Behrman, 2000). Sepsis adalah sindrom yang dikarekteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala- gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang kearah septikemia dan syok septik (Dongoes, 2000) Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada satu orga saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang ditemui. (John Mersch, MD, FAAP, 2009). Sepsis dapat dibagi menjadi dua yaitu, 1. Sepsis dini :terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi. 2. Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi. (Vietha, 2008) 2. Epidemiologi Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab daro 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASKEP SEPSIS NEONATORUM
1. Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat
minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1
dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005).
Sepsis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan respons sistemik
terhadap infeksi pada bayi baru lahir (Behrman, 2000). Sepsis adalah sindrom yang
dikarekteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi yang parah yang
dapat berkembang kearah septikemia dan syok septik (Dongoes, 2000)
Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak
dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada satu orga
saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa didapatkan pada saat
sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah persalinan (extrauterine sepsis) dan
dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella), bakteri (streptococcus B), dan fungi atau
1. Sepsis dini :terjadi 7 hari pertama kehidupan. Karakteristik : sumber organisme
pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion, biasanya fulminan dengan
angka mortalitas tinggi. 2. Sepsis lanjutan/nosokomial : terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan
didapat dari lingkungan pasca lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering mengalami komplikasi. (Vietha, 2008)
2. Epidemiologi
Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab daro
30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi
baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang
disusun oleh Indri Diyah bersama kelompok 5A keperawatan maternitas FKP UNAIR
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal. Jakarta : Bina PustakaVietha. 2008. Askep pada Sepsi Neonatorum. Akses internet dihttp://viethanurse.wordpress.com/2008/12/01/askep-pada-sepsis-neonatorum/
ASUHAN KEPERAWATAN SEPSISSEPSIS
1. Definisi
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguansirkulasi darah.
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)
Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
Tachycardia (pulse >100/menit)
Leukocytosis >12.000/mm3 – Leukopoenia <4.000/mm3
10% >cell imature
Suspected infection
Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); C reactive Protein (CrP).Derajat Sepsis
1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan ≥2 gejala sebagai berikut
Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)
Tachypneu (resp >20/menit)
Tachycardia (pulse >100/menit)
Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
10% >cell imature
1. Sepsis
Infeksi disertai SIRS
2. Sepsis Berat
Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri bahkan anuria.
3. Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).
4. Syok septik
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.
Ketidakseimbangan: DO2 (oxygen delivery) dan VO2 (oxygen consumption).
USA → 400.000 kasus sepsis; 200.000 kasus syok septik; 100.000 kematian.
Pasien mendapatkan obat vasoaktif → syok septik jika mengalami hipoperfusi jaringan.
Pengertian yang lain : Sepsis sering didefinisakan sebagai adanya mikroorganisme patogenik atau toksinnya berada di dlaam aliran darah. (Hudak&Gallo, 1996)
Sindroma sepsis didefinisikan sebagai respon sistemik terhadap sepsis, diwujudkan sebagai tachycardia, demam atau hypothermia, takipnea dan tanda – tanda perfusi organ yang tidak mencukupi. (Hudak&Gallo, 1996).
Syok sepsis adalah suatu bentuk syok (sindroma sepsis yang disertai hipotensi) yang menyebar dan vasogenik dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vascular sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vascular. (Hudak&Gallo, 1996)
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Sepsis is a condition in which the body is fighting a severe infection that has spread via the bloodstream. (emedicinehealth.com)
Terminology dalam sepsis menurut American College of Chest Physicians/society of Critical Care Medicine consensus Conference Committee : Critical Care Medicine, 1992 :
Infeksi
Fenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon inflamasi terhadap munculnya / invasi mikroorganisme ke dalam jaringan tubuh yang steril.
Bakteriemia
Munculnya atau terdapatnya bakteri di dalam darah.
SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome)
Respon inflamasi secara sistemik yang dapat disebabkan oleh bermacam – macam kondisi klinis yang berat. Respon tersebut dimanifestasikan oleh 2 atau lebih dari gejala khas berikut ini :
Suhu badan> 380 C atau <360 C
Heart Rate >9O;/menit
RR >20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Sepsis sistemik
Respon terhadap infeksi yang disebabkan oleh adanya sumber infeksi yang jelas, yang ditandai oleh dua atau lebih dari gejala di bawah ini:
Suhu badan> 380 C atau <360 C
Heart Rate >9O;/menit
RR >20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Severe Sepsis
Keadaan sepsis dimana disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Hipoperfusi atau gangguan perfusi mungkin juga disertai dengan asidosis laktat, oliguria, atau penurunan status mentas secara mendadak.
Shok sepsis
Sepsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi walaupun telah dilakuakn resusitasi cairan. Sehubungan terjadinya hipoperfusi juga bisa menyebabkan asidosis laktat, oliguria atau penurunan status mental secara mendadak. Pasien yang mendapatkan inotropik atau vasopresor mungkin tidak tampaka hipotensi walaupun masih terjadi gangguan perfusi.
Sepsis Induce Hipotension
Kondisi dimana tekanan darah sistolik <90mmHg atau terjadi penurunan sistolik >40mmHg dari sebelumnya tanpa adanya penyebab hipotensi yang jelas.
MODS (Multy Organ Dysfunction Syndroma)
Munculnya penurunan fungsi organ atau gangguan fungsi organ dan homeostasis tidak dapat dijaga tanpa adanya intervensi.
1. Etiologi
Mayoritas dari kasus-kasus sepsis disebabkan oleh infeksi-infeksi bakteri gram negatif (-) dengan persentase 60-70% kasus, beberapa disebabkan oleh infeksi-infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab-penyebab lain dari infeksi atau agen-agen yang mungkin menyebabkan SIRS. Agen-agen infeksius, biasanya bakteri-bakteri, mulai menginfeksi hampir segala lokasi organ atau alat-alat yang ditanam (contohnya, kulit, paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll.). Agen-agen yang menginfeksi atau racun-racun mereka (atau kedua-duanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung kedalam aliran darah. Ini mengizinkan mereka untuk menyebar ke hampir segala sistim organ lain. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen-agen yang dilahirkan darah ini.
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus (Linda D.U, 2006)
Bakteri gram negative yang sering menyebabkan sepsis adalah E. Coli, Klebsiella Sp. Pseudomonas Sp, Bakteriodes Sp, dan Proteus Sp.
Bakteri gram negative mengandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat menyebabkan bergabagi perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang timbulnya shock sepsis.
Organisme gram positif yang sering menyebabkan sepsis adalah staphilococus, streptococcus dan pneumococcus. Organime gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan menggerakkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin.
1. Tanda dan Gejala
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan.
Pada pasien sepsis kemungkinan ditemukan:
Perubahan sirkulasi
Penurunan perfusi perifer
Tachycardia
Tachypnea
Pyresia atau temperature <36oc
Hypotensi
Pasien harus mempunyai sumber infeksi yang terbukti atau yang dicurigai (biasanya bakteri) dan mempunyai paling sedikit dua dari persoalan-persoalan berikut: denyut jantung yang meningkat (tachycardia), temperatur yang tinggi (demam) atau temperatur yang rendah (hypothermia), pernapasan yang cepat (>20 napas per menit atau tingkat PaCO2 yang berkurang), atau jumlah sel darah putih yang tinggi, rendah, atau terdiri dari >10% sel-sel band. Pada kebanyakan kasus-kasus, adalah agak mudah untuk memastikan denyut jantung (menghitung nadi per menit), demam atau hypothermia dengan thermometer, dan untuk menghitung napa-napas per menit bahkan di rumah. Adalah mungkin lebih sulit untuk membuktikan sumber infeksi, namun jika orangnya mempunyai gejala-gejala infeksi seperti batuk yang produktif, atau dysuria, atau demam-demam, atau luka dengan nanah, adalah agak mudah untuk mencurigai bahwa seseorang dengan infeksi mungkin mempunyai sepsis. Bagaimanapun, penentuan dari jumlah sel darah putih dan PaCO2 biasanya dilakukan oleh laboratorium. Pada kebanyakan kasus-kasus, diagnosis yang definitif dari sepsis dibuat oleh dokter dalam hubungan dengan tes-tes laboratorium.
Beberapa pengarang-pengarang mempertimbangkan garis-garis merah atau alur-alur merah pada kulit sebagai tanda-tanda dari sepsis. Bagaimanapun, alur-alur ini disebabkan oleh perubahan-perubahan peradangan lokal pada pembuluh-pembuluh darah lokal atau pembuluh-pembuluh limfa (lymphangitis). Alur-alur atau garis-garis merah adalah mengkhawatirkan karena mereka biasanya mengindikasikan penyebaran infeksi yang dapat berakibat pada sepsis.Gejala khas sepsis Dikatakan sepsis jika mengalami dua atau lebih gejala di bawah ini:
Suhu badan> 380 C atau <360 C
Heart Rate >9O;/menit
RR >20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Kriteria Diagnostik sepsis menurut ACCP/SCCM th 2001 dan International Sepsis Definitions Conference, Critical Care Medicine, th 2003 :
Variabel Umum
Suhu badan inti > 380 C atau <360 C
Heart Rate >9O;/menit
Tachipnea
Penurunan status mental
Edema atau balance cairan yang positif > 20ml/kg/24 jam
Hiperglikemia > 120 mg/dl pada pasien yang tidak diabetes.
Variable Inflamasi
WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Peningkatan plasma C-reactive protein
Peningkatan plasma procalcitonin
Variabel Hemodinamik
Sistolik < 90mmHg atau penurunan sistolik . 40>mmHg dari sebelumnya.
MAP <70mmHg
SvO2 >70%
Cardiak Indeks >3,5 L/m/m3
Variable Perfusi Jaringan
Serum laktat > 1mmol/L
Penurunan kapiler refil
Variable Disfungsi Organ
PaO2 / Fi O2 <300
Urine output < 0,5 ml/kg/jam
Peningkatan creatinin > 0,5 mg/dl
INR >1,5 atau APTT > 60 detik
Ileus
Trombosit < 100.000mm3
Hiperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4mg/dl)
Tanda Klinis Syok Septik Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab dan kering.
Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas hangat.
Disertai tanda-tanda sepsis.
Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari, perubahan status mental.
Flushed Skin (kemerahan sebagai akibat vasodilatasi)
Peningkatan RR kemudian kelamaan menjadi penurunan RR
Crakles
Perubahan sensori
Penurunan urine output
Peningkatan temperature
Peningkatan cardiac output dan cardiac index
Penurunan SVR
Penurunan tekanan atrium kanan
Penurunan tekanan arteri pulmonalis
Penurunan curah ventrikel kiri
Penurunan PaO2
Penurunan PaCO2 kemudian lama kelamaan berubah menjadi peningkatan PaCO2
Penurunan HCO3
Gambaran Hasil laborat : WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
Hiperglikemia > 120 mg/dl
Peningkatan Plasma C-reaktif protein
Peningkatan plasma procalcitonin.
Serum laktat > 1 mMol/L
Creatinin > 0,5 mg/dl
INR > 1,5
APTT > 60
Trombosit < 100.000/mm3
Total bilirubin > 4 mg/dl
Biakan darah, urine, sputum hasil positif.
1. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptifhost terhadap infeksi.
1. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 μg/kg/menit).
2. Eliminasi sumber infeksi
Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan
implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.
3. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ
Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.
4. Terapi suportif
Oksigenasi
Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.
Terapi cairan
Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau ringer laktat) maupun koloid.
Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara 8-10 g/dL.
Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone).
Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.
Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.
Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis, glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.
Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin
Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.
Gangguan koagulasi
Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.
Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.
1. Modifikasi respons inflamasi
Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein, selenium), inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi). Endogenous activated protein C memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis. Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.
Komplikasi Sepsis ARDS
Koagulasi intravaskular diseminata
Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
Perdarahan usus
Gagal hati
Disfungsi sistem saraf pusat
Gagal jantung
Kematian
1. Gambaran Hasil Laborat
Sepsis awal
Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Neutrofil mengandung granulasi toksik, badan dohle, atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasi menimbulkan alkalosis repiratorik. Hipoksemia. Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat
Kelanjutan
Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase (enzim liver) meningkat. Bila otot pernafasan lelah, terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolik (peningkatan gap anion) terjadi setelah
alkalosis respiratorik. Hipoksemia yang bahkan tidak bisa dikoreksi dengan O2100%. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.
1. Pengkajian
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
yakinkan kepatenan jalan napas
berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU
Breathing
kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
kaji saturasi oksigen
periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
periksa foto thorak
Circulation kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
periksa waktu pengisian kapiler
pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
pasang kateter
lakukan pemeriksaan darah lengkap
siapkan untuk pemeriksaan kultur
catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC
siapkan pemeriksaan urin dan sputum
berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
DisabilityBingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.ExposureJika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.Tanda ancaman terhadap kehidupanSepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut: Penurunan fungsi ginjal
Penurunan kardiak output berhubungan dengan penurunan afterlod, penurunan preload, ketidak efektifan kontraktilitas otot jantung, deficit volume cairan.
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan kardiak output yang tidak mencukupi.
Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan ventilasi, edema pulmonal.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolism.
Risiko ketidakseimabangan temperature tubuh behubungan dengan proses infeksi.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kardiak output yang rendah, ketidak mampuan mencukupi metabolism otot rangka, kongesti pulmonal yang menyebabkan hipoksia, dan status nutrisi yang buruk.
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan dan adanya edema.
ASKEP SEPSIS
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIANSepsis neonatorum adalah infeksi berat yang di derita neonatus dengan gejala sistemik
dan terdapat bakteri di dalam darah (perawatan bayi resiko tinggi, penerbit buku kedokteran, Jakarta : EGC)
Sepsis adalah mikroorganisme patogen atau toksinnya di dalam darahh ( Dorland, 1998)
Sepsis adalah infeksi bakteri umum generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan (Muscari, Mary E. 2005)
B. PATOFISIOLOGIPenyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti
bakteri, virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri.Penyebabnya biasanya adalah infeksi bakteri:
1. Ketuban pecah sebelum waktunya
2. Perdarahan atau infeksi pada ibu.
3. Penyebab yang lain karena bakteri virus, dan jamur, yang terserang bakteri, jenis bakteri bervariasi tergantung tempat dan waktu: 1. Streptococus group B (SGB) 2. Bakteri enterik dari saluran kelamin ibu 3. Virus herpes simplek 4. Enterovirus5. E. Coli 6. Candida 7. Stafilokokus.
4. Proses persalinan yang lama dan sulit
5. Kelahiran kurang bulan
6. trauma lahir, asfiksia neonatus.
Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2005) Patogenesis juga dapat terjadi antenatal, intranatal, dan paskanatal yaitu;
1. AntenatalTerjadi karena adanya faktor resiko, pada saat antenatal kuman dari ibu setelah melewati
plasenta dan umbilikus masuk ke dalam tubuh melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang menembus plasenta, antara lain: virus rubella, herpes, influeza, dan masih banyak yang lain.
2. Intranatal Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadilah amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi. Cara lain saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi oleh bayi sehingga menyebabkan infeksi pada lokasi yang terjadi pada janin melalui kulit bayi saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman.
3. Pascanatal Infeksi yang terjadi sesudah persalinan, umumnya terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim,( misal : melalui alat-alat, penghisap lendir, selang endotrakea, infus, dan lain-lain). Dan infeksi dapat juga terjadi melalui luka umbillikus.
Selain dari faktor patofisiologi ada beberapa faktor yang menyebabkan
yaitu :
4. Faktor predisposisi Terdapar berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya sepsis.
Faktor tersebut adalah :
a. Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan
b. Perawatan antenatal yang tidak memadai
c. Ibu menderita eklampsia, diabetes mellitus
d. Pertolongan persalina yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.
e. Kelahiran kurang bulan, BBLR, dan cacat bawaan.
f. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus.
g. Tidak menerapakan rawat gabung
h. Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh sesak
i. Ketuban pecah dini,
MANIFESTASI KLINIS 1. Umum : panas, hipotermi, malas minum, letargi, sklerema
2. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
Jika tidak segera di tangani dapat mengakibatkan adanya komplikasi yaitu:a. Dehidrasib. Asidosis metabolikc. Hipoglikemiad. Anemia,e. Hiperbilirubinf. Meningitis
C. PENATALAKSANAAN MEDISPrinsip pengobatan pada sepsis neonatorum adalah mempertahankan metobolisme
tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi.
Menurut Yu Victor Y.H dan Hans E. Monintja pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi, murah dan mudah diperoleh, tidak toksis, dapat menembus sawar darah otak dan dapat diberi secara parenteral. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi.Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum.- Ampisilin 200 mg/kg BB/hari, dibagi 3 atau 4 kali pemberian.- Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian.- Sefalosporin 100 mg/kg BB/hari, dibagai dalam 2 kali pemberian.- Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian.- Eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis.- Berikan lingkungan dengan temperatur netral.- Pertahankan kepatenen jalan napas- Observasi tanda-tanda syok septik- Antisipasi masalah potensial seperti dehidrasi/hipoksia
D. TUMBUH KEMBANGPenilaian tumbuh kembang perlu dilakukan untuk menentukan apakah tumbuh
kembang seorang anak berjalan normal atau tidak, baik dilihat dari segi medis maupun
statistik. Anak yang sehat akan menunjukan tumbuh kembang yang optimal, apabila diberikan lingkungan bio-fisiko-psikososial yang adekuat. Proses tumbuh kembang merupakan proses yang ber-kesinambungan mulai dari konsepsi sampai dewasa, yang mengikuti pola tertentu yang khas untuk setiap anak. Proses tersebut merupakan proses interaksi yang terus menerus serta rumit antara faktor genetik dan faktor lingkungan bio-fisiko-psikososial tersebut.
Perkembangan mental, gerakan kasar dan halus, emosi, sosial, perilaku dan bicara pada anak balita sangat penting sebagai dasar untuk perkembangan selanjutnya yakni prasekolah, sekolah, akil balik dan remaja. Untuk perkembangan yang baik dibutuhkan:
1. Kesehatan dan gizi yang baik daripada ibu hamil, bayi dan anak prasekolah.2. Simulasi/ rangsangan yang cukup dalam kualitas dan kuantitas.3. Keluarga dan KIA-KB mempunyai peran yang penting dalam pembinaan fisik, mental sosial
anak balita.
Perkembangan anak dari lahir sampai dengan 3 bulan, menurutSKALA YAUMIL-MIMI, yaitu:
1. Belajar mengangkat kepala.2. Belajar mengikuti obyek dengan matanya.3. Melihat ke muka orang dengan senyum.4. Bereaksi terhadap suara/ bunyi.5. Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran dan kontak.6. Menahan barang yang dipegangnya.7. Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh.
E. PENGKAJIANa. Pengakajian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu dikaji adalah :
- Sosial ekonomi- Riwayat perawatan antenatal- Ada/tidaknya ketuban pecah dini- Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus)- Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang operasi atau tempat lain- Riwayat penyakit menular seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll)- Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis, taksoplasmosis, rubeola, toksemia gravidarum dan amnionitis)
b. Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :- Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama)- Tidak mau minum/reflek menghisap lemah- Regurgitasi- Peka rangsang
- Pucat- Hipotoni- Hiporefleksi- Gerakan putar mata- BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis- Sianosis- Gejala traktus gastro intestinal (muntah, distensi abdomen atau diare)- Hipotermi- Pernapasan mendengkur bardipnea atau apneu- Kulit lembab dan dingin- Pucat- Pengisian kembali kapiler lambat- Hipotensi- Dehidrasi- Pada kulit terdapat ruam, ptekie, pustula dengan lesi atau herpes.
c. Riwayat tumbuh kembang Anamnesis riwayat inkontipabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi
sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang di berikan ibu seelama hamil/ persalinan.
Riwayat neonatal ada ikterik yang tampak, bayi menderita sindrom gawat nafas, hepatitis neonatal, sianosis, infeksi pasca natal.
Riwayat imunisasid. Riwayat Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :
- Bilirubin- Kadar gular darah serum- Protein aktif C- Imunogloblin IgM- Hasil kultur cairan serebrospinal, darah asupan hidung, umbilikus, telinga, pus dari lesi, feces dan urine.- Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi dan jumlah leukosit.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Hipertermi b.d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dehidrasi, peningkatan
metabolisme.2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan b.d hipovolemia.3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kebocoran cairan ke dalam intersisial.4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b.d terganggunya pengiriman oksigen ke dalam
jaringan.5. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d minum sedikit atau intoleran terhadap minuman6. Gangguan pola nafas b.d apnea
7. Koping individu tidak efektif b.d kesalahan dan kecemasan, penularan infeksi pada bayi.
G. RENCANA KEPERAWATAN1. Hipertermi b.d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dehidrasi, peningkatan
metabolisme.Tujuan/ kriteria hasil : Suhu tubuh dalam keadaan normal ( 36,5-37 ) Intervensi :
Pantau suhu pasien R : suhu 38,9 -41,1 derajad celcius menunjukkkan proses penyakit infeksius akut
Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen sesuai indikasiR : suhu ruangan harus di ubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
Berikan kompres hangat, hindari penggunaan alcohol R : membantu mengurangi demam
Kolaborasi dalam pemberian antipiretik, misalnya aspirin, asetaminofenR : mengurangi demem dengan aksi sentral pada hipotalamus
2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan b.d hipovolemia.Tujuan/ kriteria hasil : mempertahankan perfusi jaringanIntervensi :
Pertahankan tirah baring
R: menurunkan beban kerja mikard dan konsumsi oksigen
Pantau perubahan pada tekanan darah R: hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran darah
Pantau frekuensi dan irama jantung, perhatikan disritmia R: disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia
Kaji ferkuensi nafas, kedalaman, dan kualitas R: peningkatan pernapasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung endotoksin pada pusat pernapasan didalam otak
Catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya R: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi ginjal
Kaji perubahan warna kulit,suhu, kelembapan R: mengetahui status syok yang berlanjut
Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral R: mempertahankan perfusi jaringan
Kolaborasi dalam pemberian obatR: mempercepat proses penyembuhan
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kebocoran cairan ke dalam intersisial.Tujuan/ kriteria hasil : terpenuhinya kebutuhan cairan di dalam tubuh.Intervensi :
Catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya R: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi ginjal serta menyebabkan hipovolemia
Pantau tekanan darah dan denyut jantung R: pengurangan dalam sirkulasi volum cairan dapat mengurangi tekanan darah
Kaji membrane mukosa R: hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi
Kolaborasi dalam pemberian cairan IV misalnya kristaloid R: cairan dapat mengatasi hipovolemia
4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b.d terganggunya pengiriman oksigen ke dalam jaringan.Tujuan /Kriteria hasil : terpenuhinya oksigen dalam tubuh
Intervensi :
Pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler R: meningkatkan ekspansi paru-paru
Pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas R: pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengi R: kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmona/ edema intersisial
Catat adanya sianosis sirkumoralR: menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate
Selidiki perubahan pada sensorium R: fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi
Sering ubah posisiR: mengurangi ketidakseimbangan ventilasi
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d minum sedikit atau intoleran terhadap minumanTujuan/ kriteria hasil : memelihara kebutuhan nutrisi bayi, berat badan bayi tidak tujuan, menunjukkan kenaikan berat badan.Intervensi :
Kaji intoleran terhadap minuman Hitung kebutuhan minum bayi Ukur masukan dan keluaran Timbang berat badan setiap hari Catat perilaku makan dan aktivitas secara akurat Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan Ukur berat jenis urine Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi Pantai distensi abdomen (residu lambung)
6. Gangguan pola nafas b.d apneaTujuan : mengatur dan membantu usaha bernpaas dan kecukupan oksigen.Kriteria Hasil : frekuensi pernapasan normal, tidak mengalami apneu.Intervensi Keperawatan :
Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea, pernapasan cuping hidung, gunting,sianosis, ronki kasar, periode apnea yang lebih dari 10 detik.
Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau bradikardia dan perubahan tekanan darah.
Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk menjaga pengeluaran energi dan panas.
Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik. Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati. Amati gas darah yang ada atau pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan. Atur perawatan bayi dan cegah penanganan yang berlebihan.
7. Koping individu tidak efektif b.d kesalahan dan kecemasan, penularan infeksi pada bayi.Tujuan : meminimalkan kesalahan orang tua dan memberi dukungan koping saat krisis.Kriteria hasil : koping individu adekuat.Intervensi keperawatan :
Kaji ekspresi verbal dan non verbal, perasaan dan gunakan mekanisme koping Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi, penyebab infeksi, lama
perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi. Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi, kemajuan yang dicapai, perawatan
selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi. Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung, beri kesempatan untuk merawat bayi.
H. PELAKSANAAN KEPERAWATAN1. Mempertahankan tirah baring, membantu aktivitas perawatan.
2. Memantau kecenderungan pada tekanan darah, mencatat perkembangan hipotensi,dan perubahan pada tekanan denyut.3. Memantau frekuensi dan irama jantung.4. Mengkaji frekuensi pernafasan, kedalaman, dan kualitas.5. Memantau suhu anak.6. Mencatat pemasukan dan pengeluaran urin.7. Memantau pemeriksaan laboratorium.8. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas walaupun menggunakan sarung tangan steril untuk mengurangi terjadinya infeksi nosokomial.
I. EVALUASI KEPERAWATAN1. Suhu kembali normal.2. Berat badan meningkat.3. Perfusi jaringan normal, tidak mengalami dispnea dan sianosis.4. Tidak terjadi infeksi nosokomial.
DAFTAR PUSTAKA
Perawatan bayi resiko tinggi, Jakarta : EGC 2000Wong L, Donna, Buku Ajar Keperawatan Peditrik. Jakarta: EGC, 2009Carpenito, Lynda Jual, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC