Seorang Laki-Laki 70th Dengan Karsinoma Glotis

Non Keratinizing Squamus Cell Moderate Differentiated T3N2M0 Stadium ECOG IGilang Bagus Pratama 22010111200074 Supervisor : Dr. Willy Yusmawan, Msi.Med, Sp.THT-KL

Nama Tempat, tgl lahir Jenis kelamin Agama Warga negara Suku Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir No. RM

: Nahrowi : Turirejo-Demak, 7 April 1942 : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jawa : Turirejo-Demak RT/RW : 004/019 : Tidak bekerja : SD : 6945869

Masalah AktifSerak Sesak Batuk Berat badan turun Nafsu makan turun Riw.makan bakar-bakaran, MSG, rokok, paparan asap pabrik X-foto : Limfadenopati hilus kanan-kiri USG abd : tak tampak metastase CT scan : Masa padat supraglotis dan subglotis, Limfadenopati coli kanankiri level III curiga T3N0M0 Ca glotis T3N2M0

Masalah Tidak AktifRiw. Sosek kurang

Keluhan Utama : Sesak

+ 10 hari pasien merasa sesak, biru (-), lemas (-), semakin memberat dan menetap saat istirahat atau akitifitas serta tidak terpengaruh cuaca. Batuk kadang- kadang, dahak (-). Lalu pasien ke UGD karena keluhan sesak semakin berat, dilakukan pemasangan alat bantu nafas dengan trakeostomi.

+ 4 bulan pasien serak, semakin memberat sehingga suara hilang, tisak membaik dengan istirahat bicara dan obat-obatan, makan dan minum masih seperti biasa, namun nafsu makan menurun dan berat badan dirasa semakin kurus.Tidak ada nyeri dada, bengkak, nyeri telan, tersedak, muntah, batuk darah, terasa mengganjal, demam, dan benjolan di leher atau pun tempat lain

Baru pertama kali sakit seperti ini Riwayat asma (-), Peny. Jantung (-), darah tinggi (-), batuk lama (-), maag (-) Riwayat trauma kimia yang tertelan (-)

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor Tidak ada sakit seperti ini

Pasien kini tidak bekerja Istri tidak bekerja Mempunyai 3 orang anak sudah mandiri Pengobatan ditanggung Jamkesmas

Kesan : Sosial Ekonomi Kurang

Faktor resiko Riwayat merokok + 2 bungkus/ hari selama 15 tahun Riwayat makan bakar-bakaran, MSG, mie instan 1-2 kali/hari (+) Riwayat paparan asap limbah pabrik (+) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat penggunaan suara berlebih (-)

STATUS GENERALIS Kesadaran : kompos mentis Aktivitas : normoaktif Kooperativitas : kooperatif Status gizi : cukup Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg t : afebris N : 88x/menit RR : 28x/menit Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-) Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-) Jantung : BJ i-II murni, bising (-) Paru : Sonor seluruh lapangan paru Hepar : Tidak dilakukan Limpa : Tidak dilakukan Limfe : Pembesaran nnll leher (-/-) Ang. gerak : t.a.k

TELINGA Telinga

KANAN

KIRI

MastoidPre aurikula Retro aurikula Aurikula Kanalis eksternus

Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-) Masa (-)Nyeri tekan tragus (-) Fistel (-), Abses (-) Fistel (-), Abses (-) Simetris, nyeri tarik (-) Edema (-), hiperemis(-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-) Masa (-)Nyeri tekan tragus (-) Fistel (-), Abses (-) Fistel (-), Abses (-) Simetris, nyeri tarik (-) Edema (-), hiperemis(-)

DiscajLain-lain MEMBRANA TIMPANI Warna

(-)Serumen (-), granulasi (-) Putih mengkilat (+)

(-)Serumen (-), granulasi (-) Putih mengkilat (+)

Reflek cahaya Perforasi

(+) arah jam 7 (-)

(+) arah jam 5 (-)

PEMERIKSAAN LUAR Hidung Sinus RINOSKOPI ANTERIOR Discaj Mukosa simetris, deformitas (-), benjolan (-), warna seperti sekitar nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-) KANAN (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Edema (-) Deviasi (-) KIRI (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Edema (-)

Septum

EpistaksisDiafanoskopi

(-)Tidak dilakukan

(-)

OROFARING

PalatumArkus faring Mukosa TONSIL Ukuran Warna Permukaan Detritus Membran Kripte PERITONSIL

palatum bombans (-)asimetris, uvula deviasi ke kanan, reflek muntah (-) hiperemis (-), granulasi (-) Kanan T1 Hiperemis (-) Rata (-) (-) Tidak melebar abses (-) Kiri T1 Hiperemis (-) Rata (-) (-) Tidak melebar abses (-)

Lain

Kepala Wajah Leher anterior

: mesosefal : asimetris : pembesaran nnll (-/-), benjolan (-/-), terpasang kanul trakea, sekret (+) mukoid, granulasi (-), masa (-), stridor (-), jalan nafas adekuat (+) Leher lateral kiri : pembesaran nnll (-)

Gigi-geligi Lidah Palatum Pipi

: karies (-) : deviasi (-), atrofi papil (-) : bomban (-) : simetris, nyeri tekan (-/-)

HEMATOLOGI (14/5/2012) Hb Ht Eritrosit MCH MCV 14 g% 42.2% 4.11 juta/mmk 33 pg 99.5 fL H H

Magnesium GDS Ureum Creatinin Prot. total Albumin

1.07 mmol/L 97 mg/dl 11 mg/dl 0.7 mg/dl 6.3 mg/dl 3.7 gr/dl

HL

L

MCHCLeukosit Trombosit RDW MPV

32.30 g/dL8.40 ribu/mmk 283 ribu/mmk 13.9 % 9.4 fL

GlobulinBilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek SGOT (AST) SGPT (ALT)

3 gr/dl0.35 mg/dl 0.09 mg/dl 0.26 mg/dl 21 U/l 29 U/l 85 U/l 21 U/l L

KIMIA KLINIKNatrium Kalium Kalsium 143 mmol/L 3.5 mmol/L 2.12 mmol/L L

Alkali Fosfatase Gamma GT

TES GARPUTALA Kanan Rinne AC > BC

Kiri AC > BC

SchwabachWeber

sama dengan sama dengan pemeriksa pemeriksa tidak ada lateralisasi Normal

Kesan

Nervus I II Subjektif (+) Objektif tidak dilakukan Visus 3/60

Hasil

III,IV,VIV

Gerak mata bebas, diplopia (-), strabismus (-), nistagmus (-) Reflek pupil (+), reflek indirek (+), reflek konvergensi (+)Sensibilitas muka kiri (+) turun Reflek kornea kiri (+) turun Buka mulut (+), mengunyah (+) Wajah simetris

VII

IX XXI XII

Reflek muntah (-) Disfonia (+), Disfagia (-), tersedak (-), deviasi uvula (-)Mengangkat bahu kiri Deviasi lidah ke kiri, disartria (-)

Cor tidak membesar, elangatio dan kalsifikasi arkus aorta Penebalan hilus kanan=kiri limfadenopati

USG : Simpel Cysta kanan dan kiri, tak tampak

metastase

PA : Non keratinizing squamus cell carcinoma

moderate differentiated

CT scan : Masa padat supraglotis dan subglotis Limfadenopati coli kanan dan kiri level III Curiga T3N2Mx

Seorang laki-laki 70 th, datang dengan keluhan sesak yang semakin memberat, menetap dengan istirahat atau aktivitas. 4 bulan sebelumnya pasien serak, semakin memberat sampai suara hilang, batuk tidak berdahak, makan dan minum masih biasa, namun nafsu berkurang dan berat badan turun. Datang ke UGD RSDK karena keluhan sesak semakin memberat dan dilakukan trakeostomi Riwayat makan bakar2an, MSG, mie instan, rokok, paparan asap pabrik. Status generalis dbn, status telinga, hidung, orofaring, status laring sulit dinilai, status kepala leher dbn dan terpasang kanul trakea, status gimul dbn.

Tes pendengaran : kesan normal Radiologi : Limfadenopati hilus kanan-kiri USG : tak tampak metastase CT Scan : Masa padat supraglotis dan glotis, limfadenopati level III, curiga T3N2Mx Nervus cranialis : parese nervus X (disfonia)

Diagnosis Banding : -

Diagnosis Sementara : Ca Glotis T3N2M0 Stad. ECOG I post tracheostomy

Pemeriksaan Diagnostik : Terapi : Operasi : Laringektomi menolak Kemoradiasi sitostatika dan ER

Roborantia : vit C 3x2 tab, vit B 3x50 mg OBH syrup 3xC

Pemantauan : Perbaikan klinis dan keluhan

Perawatan kanul trakeal

Penyuluhan : Menjelaskan tentang penyakit, program dan terapi serta jadwal

pemberian kemoradiasi Menjelaskan efek samping kemoradiasi

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : ad malam Quo ad fungsionam : ad malam