Sedatif-Hipnotik-İlaç-İntoksikasyonları.pdf

8/12/2019 Sedatif-Hipnotik-la-ntoksikasyonlar.pdf

1/57

Dr.M.Ramiz Tel

Gazi niversitesi Tp Fakltesi

Acil Tp A.D.

Sedatif-Hipnotik la ntoksikasyonlar


2/57

Sedatif Hipnotik lalar Anksiolitik-trankilizan

Sedatif

Endie duygusunu azaltan-rahatlatan

Uyku ve uyuukluk veren Santral sinir sistemi depresyonu yapan

Solunumu basklayan

Koma oluturabilen

Uyarlabilirlii basklatan


3/57

Sedatif Hipnotik lalar Hepsi yksek dozlarda SSS ve solunum depresyonu

yapar.

Ktye kullanmlar yaygndr.

Tolerans geliimi ve apraz tolerans grlebilir.

Yoksunluk sendromu yaratabilirler.


4/57

Sedatif Hipnotik lalar Temel tedavi yaklam hepsi iin de ayndr:


5/57

Sedatif Hipnotik lalar

3 ana grupta toplanabilirBARBTRATLAR

BENZODAZEPNLER

DER iLALAR

ok ksa etkililerMetoheksital

Tiamilal

Tiyopental

Ksa/Orta EtkililerAmobarbitalAprobarbitalButabarbital

Butalbital

PentobarbitalSekobarbital

Talbutal

Uzun EtkililerFenobarbital

Mefobarbital

AnksiyolitiklerDiazepam

FlurazepamKlordiazepoksit

Klonazepam

AnezteziklerFlunitrazepam

Lorazepam

Midazolam

AntiepileptiklerDiazepam

Klonazepam

GAMA-HDROKSBTRAT (GHB)BUSPRON

KLORAL HDRATETHKLORVNOL

GLUTETMDMEPROBOMATMETAQUALON

ZALEPLON-ZOLPDEMETOMDAT

PROPOFOL


6/57

Sedatif Hipnotik lalar Benzodiazepinler,barbitratlara oranla daha gvenilir.

Tek bana alndnda koma ve ciddi toksisitegrlmesi daha az.Morbidite ve mortalite daha okberaber alnan ilaca bal gerekleiyor.

Barbitratlar tek bana alndnda bile koma,solunum depresyonu, hipotansyon ve mortaliteya yolaabiliyorlar.


7/57

Farmakoloji Tm sedatifhipnotik ilalar SSS depresyonu yapar.

SSS deki iki ana inhibitr nrotransmiterden biri GABA

ogu GABA-A reseptr zerinden etki gsterir.

GABA-A reseptr pentomer bir klor kanaldr venronlarn uyarlabilirliini azaltr.

Benzodiazepin ve Barbitrat reseptrleri GABAAreseptr zerinde yer alr.

Benzodiazepinler klor kanalnn daha skalmasn,barbitratlar ise daha uzun ak kalmasnsalayarak GABA nn etkisini arttrrlar.


8/57

Farmakoloji Benzodiazepinler ve barbitratlar ayn zamanda

glutamatn exitatr etkisini de azaltrlar.

Benzodiazepinler adenozinin etkilerini arttrr.

Benzodiazepinler seratonerjik yolaklarda da etkilidir.


9/57

Farmakokinetik Sedatif-hipnotiklerin ou yada iyi znen lipofilik

molekllerdir.

Gastrointestinal sistemden abuk ve iyi emilirler.

Ya dokusunda ve beyinde dalrlar.

Kan-beyin bariyerini hzl/kolay geerler ve etkileri hzlbalar.

Redistribisyonla etkileri sonlanr.(Yar mrleri etki sresihakknda yanltc olabilir.)

ogunun aktif metaboliti vardr ve etkilerinde rol oynar.

Yksek oranda proteinlere balanrlar.

ounlukla karacierde metabolize edilirler.

Fenobarbital gibi baz istisnalar idrarn alkaliletirilmesiyolu ile atlm arttrlabilir.


10/57


11/57

Toksikoloji Sedatif-hipnotik ilalarn birlikte alm sinerjistik etki

ile daha uzam ve artm etkilerle sebep olur.

Sinerjistik

Aditif

Metabolize olmasn geciktirme


12/57

Tolerans Kronik kullanmda grlebilir.

Ayn dozda kullanma ayn etkiyi yaratmyaca iindaha yksek doz alm. ntoksikasyon

Karlkl apraz tolerans geliimi grlebilir.


13/57

Bamllk ve Yoksunluk Nerdeyse tm sedatif hipnotik ilalarn bamllk ve

yoksunluk potansiyelleri mevcuttu.

Oluan bamllk, ve gelien tolerans nedeni ilegiderek artan dozda kullanm.

Ani ila kesilmesi yada fulumazenil verilmesi deyoksunluk sendromuna yol aabilir.

Ksa yarmr, daha yksek gnlk doz, yanda fiziksel

ve psikolojik hastalklar bamllk ve yoksunluksendromu riskini arttran nedenlerdir.


14/57

ntoksikasyon Klinii ounlukla etanol intoksikasyonuna benzer

Konumada bozulma,ataksi,motor koordinasyonbozukluklar,sedasyon hafif vakalarda grlr.

Orta ar vakalarda stupor,koma ve hatta tamnrolojik yantszlk geliebilir.

ou vakada SSS depresyonu ve solunum depresyonuparalel geliir.

Repiratuar asidoz kardiyovaskler depresyona katkdabulunur.


15/57

Klinik ipular

Klinik Bulgu Sedatif-Hipnotik la

Hipotermi Barbitratlar,Ethklorvinol

zel Koku Kloralhidrat,Ethklorvinol

Kardiak Disritmiler MeprobamatBradikardi GHB

VT,VF Kloralhidrat

Alp kapanan koma Glutetimid,Meprobamat

Antikolinerjik semptomlar Glutetimid

GS kanama Kloralhidrat,Methaqualone

drarda renk deiiklii Propofol


16/57

Laboratuar Bilinci kapal hastaya yaklamla ayn.

Spesifik ila dzeyi lm ou zaman aktifmetabolitler nedeni ile intoksikasyon ciddiyeti ve klinikseyir hakknda bilgi vermiyor.

Fenobarbital dzeyi yararl olabilir.(idrar alkalizasyonu)

Etanol dzeyi allmal.(beraber alm)

Birka tr ilacn birlikte alnma olasl yksek.

Kranial patolojiler asndan Beyib bt nerilir. Kloralhidrat radyoopak olduu iin batn grafilerinde

grlebilir.


17/57

Tedavi

Temel ama destek tedavisi vermek. Hava yolu gvenlii salanmal. Hipotansif hastalarda ana tedavi volm

desteklenmesi.Vazopresr ajanlar son seenek. Dekontaminasyon:

Stabil tm hastalarda aktif kmr uygulanmal. Fenobarbital zehirlenmelerinde tekrarlayan aktif kmr yararl

olabilir.(mortalite ve morbiditeye etkisi yok.) Gastrik lavaj ve aktif kmr ncesinde hastalarn hava yolu

gvenlii salanmal.

Ge kalnm hastalarda gastrik lavaj yarar salamayabilir. Flumazenil kullanm rutin olarak nerilmiyor. Hemodiyaliz Kloralhidrat,fenobarbital ve meprobamat

zehirlenmesinde kullanlabilir.


18/57

Barbitratlar Anksiolitik, uyku indkleyici

Antikonvlsan, bilinli sed-analjezi, hzl ardkentbasyonda kullanm mevcut.

Alkol ve GHB yoksunluk sendromunda kullanmmevcut. (BDZ rezistans olanlar)

Sinir ve kas dokuda depresyon yapar.

SSSde postsinaptik GABA-A resptrne balanaraketki gsterir

Ayrca presinaptik Ca baml nrotransmittersalnmn da inhibe eder


19/57

Barbitratlar Mide ve ince barsaktan emilirler. Beyin bariyerini geer; beyin,KC, bbrek, ya dokuda

birikir.(redistribsyona urar)

Ste ve plasentaya rahat geerler.

Ksa etkili olanlar daha lipofilik,etkisi hzl balar hzlbiter.pKa deeri daha yksek,gl asit,yksek orandaproteinlere balanrlar;bu nedenle uzun etkililerinaksine idrarn alkaliletirilmesi atlmlarna etki etmez.

Uzun etkililer ise zayf asit,grece dk pKa deerinesahip ve proteinlere daha az balanrlar.daralkaliletirilirse Fenobarbital gibi uzun etkilibarbitratlarn atlm artar.


20/57


21/57

Barbitratlar Tolerans geliir Yksek oranda KCde metabolize olurlar

P450 sistemi, etkileim sk, birok ilata metabolizmayarttryor

Oral kontraseptifler, Antikoaglanlar, Kortikosteroidler

ocuklarda metabolizmas hzl.Yal ve KC-bbrekhastalarnda metabolizma hz yavalyor.

drarla deimeden atlabilirler (z..uzun etkili barbitalve fenobarbital)


22/57

Barbitratlar-Klinik Uyku hali, konumada bozukluk, ataksi, mental

konfzyon hafif vakalarda grlr.

Ciddi toksikasyonda; SSS depresyonu, stupor, koma

Hipotermi, solunum depresyonu, hipotansiyon

GIS motilitesi yavalar; ileus

Bllz lezyonlar (nadir)

Souk, apneik, okta bir hasta


23/57

Barbitratlar-Klinik Erken lm solunum aresti ve kardiyovaskler kollapsa

bal geliir.

Sk komplikasyonlar arasnda: hipoglisemi,aspirasyonpnmonisi , nonkardiyojenik pulmoner dem ve ARDS

yer alr.

Hipnotik dozun 10 katnn bir defada alnmas toksiketkilere ve lme yol aar.


24/57

Barbitratlar-Labaratuar Glukoz, kan saym, biyokimya, AKG, toksikoloji paneli,

PAAG, EKG

Barbitrat dzeyi, tan ve etki sresi

10mg/dl-7mg/dl-3mg/dl (uzun-orta-ksa etkili) tedaviedilmezse lmcl

Bu deerler beyin konsant.ve klinikle korelasyongstermez


25/57

Barbitratlar-Tedavi ABC Volm destei; 1-2lt hzl izotonik kristaloid

Svya direnli hipotansyon; Dopamin-Norepinefrin

Gastrik lavaj; hayat tehdit eden miktarda alnmsa ve

ilk bir saat iinde bavuranlarda yaplmal. Aktif kmr verilmeli, oklu doz faydal olabilir, ancak

yeterli kant yok(hayat tehdit eden almlardaneriliyor) Aspirasyon riski; entbasyonu dn

Zorlu direz(frusemid kullanlabilir.) drar alkalizasyonu(ksa etkililerde ilevsiz)

Hemodializ ve hemoperfzyon etkilidir.(tedaviyeyantsz hastalarda denenebilir.)


26/57

Barbitratlar-Yoksunluk Sendromu Minr semptomlar 24saat, letal semptomlar 2-8gn Bamllk derecesi ve ila yar mr nemli.

Ksa etkililerde daha ciddi seyredebilir.

Anksiete, yorgunluk, uykusuzluk, depresyon, anoreksi,bulant, kusma, kas seirmesi, abdominal kramp,terleme.

Psikoz, halusinasyon, deliryum, nbet, hipertermi, KVS

kollaps.

TEDAVABCKVS destek ve nbet kontrolv BDZ veya iv barbitrat nbet iin kullanlabilir


27/57

Benzodiazepinler Anksiolitik, uyku bozukluu, nbet, alkol

yoksunluk,bilinli sedasyon-analjezi, genel anesteziiin kullanm mevcut.

Kombine ila almlar var ve daha mortal seyreder.

Parenteral kullanm da mevcut; solunum depresyonu,hipotansiyon ve mortalite riski daha yksek.

GABA-A reseptr stnden etki eder.(Esas etkisi)

Santral ve periferik benzodiazepin reseptelerimevcut.

GISden kolay emilir

Kan-beyin bariyerini hzl geer


28/57

Benzodiazepinler Yada iyi znr. Genelde hzl etki balangc, ksa etki sreli.

Redistribisyonu fazla.

Yar mr etki sresi iin iyi bir belirleyicideil.(redistribisyon+aktif metabolitler)

Hepatik konjugasyon(hzl-inaktif) veyaoksidasyon(aktif metabolit)

Oksidasyon; KC hastal, ya, ila etkileimleri


29/57


30/57

Benzodiazepinler zole Benzodiazepin almnda mortalite ve morbidite

dk, yanda hastal olanlarda,kombine ila almlarndave parenteral kullanmda mortalite ve morbidite oranartyor.

Uyku hali, dizziness, konuma bozukluu, konfzyon,ataksi, koordinasyon bozukluu, entelektel fonksyonbozukluu.

Koma tipik deil, kombine almlarda olabilir.

Yallarda bulgular daha belirgin.

Paradoksal etkiler(nadir); anksiete, deliryum, agresif,dmanca davran

Ba ars, bulant kusma, gs ars, eklem ars, ishal,


31/57

Benzodiazepinler-Labaratuar BDZ kan dzeyi klinikle korele deil Lab testlerinin yarar snrl


32/57

Benzodiazepinler-Tedavi ABC Destek tedavisi

Gastrik lavaj; ciddi miktar doz, kombine ila alm

Aktif kmr

Zorlu direz, hemodializ, hemoperfzyon efektif deil

SSS ve KVS depresyonu asndan monitorizasyon

Flumazenil:benzodiazepin reseptr kompetatif

antagonisti. Rutin uygulama nerilmiyor.Nbet ve yoksunluk

sendromu yapabiliyor.


33/57

Benzodiazepinler-Tedavi Flumazenil dozu; Dakikada bir 0.2mg; max doz 3mg (Tintinalli)

Max doz 1mg (GOLDFrank)

Anexate; 0.5-1mg, 5-10ml ampul


34/57

Benzodiazepinler-Tedavi Flumazenil kontrendikasyonlar;1. TCA intoksikasyonu

2. Nbet yapan ajanlarn kullanlm olmas

3.

Bilinen nbet bozukluu.

4. BDZ bamls

5. Bilinmeyen ajanlarn alm

6. Artm intrakranial basn phesi


35/57

BenzodiazepinlerBamllk ve Yoksunluk Sendromu

Bamll yaygn deil. Dier psikotrop ilalarla beraber kullanm mevcut.

Yoksunluk sendromu iin Yarmr uzun, kesildikten birkagn veya bir hafta sonra

etkileniyor

Anksiete, irritabilite, uykusuzluk, bulant, kusma, titreme,terleme, anoreksi

Konfzyon, oryant.boz., psikoz, nbet

Doz azaltlarak tedavi edilir.


36/57

Non benzodiazepin sedatifhipnotikler

2008 ylnda yaplan aratrmaya gre Amerikada 1ylda 27705 non benzodiazepinsedatif ila ileintoksikasyonvakas acile bavurmu.

Bunlarn 13054 i tek ila intoksikasyonu

Sadece 2 vakada lm bildirilmi.


37/57

-HDROKSBTRAT

-aminobtirik asid endojen metaboliti Major SSS inhibitr

Uyku siklusu, emosyonel kontrol, hafza da grevli.

Glukoz metabolizmas, s reglasyonu, kan akm.

30-60dk etki sresi.

SSS, bbrek, kalp, iskelet kasnda dalr.

Anestezi indksiyonu, narkolepsi, madde yoksunluutedavisi

2002den beri kullanlmyor

ki sonras erken sarholuk, agresif, uyku hali,dizziness, koma; erken uyanma ve amnezi

Bilin bulankl, hareket bozukluu, kusma,hipotermi, bradikardi,solunum depresyonu, apne,


38/57

-HDROKSBTRAT-Tedavi ABC Destek tedavisi, monitrizasyon

Entbasyon sadece paralitik kullanlarak yaplabilir.

Naloksan, flumazenil faydasz.

Fizostigmin zararl olabilir. Bradikardi atropine yant verebilir.

Lavaj ve aktif kmr; snrl fayda

Hzl emiliyor

Kombine almda 1sa gememi ve yksek doz almda lavaj vekmr uygulanabilir; bunun dnda faydas iin kant yok

Ekstrakorporeal teknikler yantsz vakalarda uygulanabilir.

Alkol ile birlikte almda alkol dzey sfrlanana kadar izlem

gerekli.


39/57

Buspiron

Bamllk yapc deil zellikle yallarda kronik anksiete ve mixed anksiete ve

depresyon durumlarnda tercih ediliyor. 5HT,Dopamin,noradrenalin Geni teraptik aralk, yoksunluk yok Toksikasyonunadir Uyku hali, disfori; nadir hipotansyon, bradikardi, nbet,

distoni, priapizm MAOinh birlikte alm; HT ataklar olabilir

Seratonerjiksendrom yapabilir.

Ted destek; ila dzeyi yararsz BUSPON TB


40/57

Kloral Hidrat

En eski hipnotiksedatif Bamllk, tolerans; minimal analjezik Nispeten geni gvenlik aral; toksik dozlarda

SSS,solunum,KVS depresyonu yapar. Mukoza irritan Trikloroetanol aktif metaboliti; etkilerden sorumlu Myokard depresyonu yapar,refrakter periodu

ksaltr,ventrikler disritmilere sebep olur. Hipotansiyon, GIS kanama, perforasyon

RADYOOPAK

EKG, ksa QT, ventrikler disritmi Serum ila dzeyleri genelde yararl deil Knock-out drops" veya"Mickey Finn alkol ile almnda

alkoln etkisini arttrrveuzatr.


41/57

Kloral Hidrat-Tedavi

ABC Aritmiler iin B-bloker; propranolol

Overdrive pacing

B-adrenerjik ajanlardan kan (epinefrin, dopamin,izoproterenol)

-etkili :norepinefrin kullanlabilir.

Bir saat iinde gelen hastada perforasyon phesi

yoksa; lavaj ve aktif kmr nerilir. Ciddi dozlarda hemodializ ve hemoperfzyon yararl

olabilir.


42/57

ETHKLORVNOL***

1955, barbitrat alternatifi Hzl etki, ksa etki sresi

Abuse, bamllk, tolerans, ciddi yoksunluk

Bifazik distrbisyon, 7-10 saat sonra tekrar sedasyon

Plasentay geer, neonatal yoksunluk yapabilir.

Dispne, kuru ksrk

Nistagmus, letarji, uzam koma

zoelektrik EEG traseleri

Bradikardi, hipotansiyon, hipotermi

Non-kardiojenik akcier demi (iv overdose)

Serum ila dzeyi yardmc deil


43/57

ETHKLORVNOL***

Baka ilalarla birlikte almnda potansiyelize olur. Destek tedavisi; genel kontaminasyon

Zorlu direz nerilmiyor

Aktif Kmr ile hemoperfzyon,hemodializden dahayaral.


44/57

Melatonin

Endojenbir hormon. Toksisitesiile ilikili yeterli veri yok.

Oryantasyon bozukluu ve sedasyonuzam uyku haliyapabilir.

Hayat tehtid edici toksikasyonubildirilmemi.

Reetesiz satlmakta.


45/57

Ramelteon

Melatonin reseptrleri zerinden etki eder. Yeni bir ila

nsomniauykusuzluk tedavisinde kulanlyor.

Ktye kullanm,yoksunluk sendromu bildirilmemi.

Toksikdozlarda ar sedasyongrlebilir.

Tedavisi semptomatik ve destek tedavisi eklindedir.

Rozerem


46/57

Glutetimid***

Suda znrl az.GS emilimi yava. Alkolle birlikte alnmas znrl ve

gastrointestinal emilimini arttrr.

Aktif metabolitleri toksisitesini arttrr.

Siklik bir sedasyon klinii izler.(alan kapanan koma)

Antikolinerjik semptomlara yol aabilir.(dier hipnotiksedatif ilalardan farkl olarak) (midriazis, kuru

mukoza, taikardi, HT,ileus, riner ret., ate,deliryum,nbet, ajitasyon)

Uzun sre kullanmnda psikoz,nbet,cerebellarataksi,periferal nropati yapabilir.


47/57

Glutetimid***

Ge gastrik lavaj (12sa) yararl Asemptomatik ise; almdan 4saat sonrasnda etkinlii?

Aktif kmr tm hastalarda nerilir

Tekrarlayan aktif kmr; kant yok

Fizostigmin nerilmez

Zorlu direz nerilmez

Yal ve ciddi intoksikasyonlarda hemoperfzyon yarar

salayabilir.


48/57

Meprobamat-Carisoprodol

Carisoprodol :kas gevetici; meprobamata metabolizeolur.

Ktye kullanm mevcut.

forik etkileri mevcut.

Gastrik lavaj ve tekrarlayan aktif kmr yararl olabilir.

Yksek miktardaki almlarda barsaklarda bezoaroluturabilir ve ge etkiler ortaya karabilir.

Danitrin fort tb.


49/57

Meprobamat

Gastrik motiliteyi azaltr Plasentay geer, ste geer

SSS depresyonu (talamus) yapar; myokardda birikir,kontraktiliteyi deprese eder ,hipotansyon yapar

(solunum depresyonu olmadan)

Erken dnemde hipotansiyon (karakteristik)

Uzam, dalgal koma


50/57

Meprobamat

Nistagmus, ataksi, dizartri, konfzyon, nbet, derinkoma

Kardiak disritmi, pulmoner dem

Myokolonikjerkleryapabilir.(spesifik)

Ciddi yoksunluk; bamllk ve toleransn derecesinigsterebilir, abuk geliir, 1-2 gn

Serum dzeyi; dorulama, ekstrakorporeal tedavitercihi iin kullanlabilir


51/57

Meprobamat

ABC; gastrik dekontaminasyon Tek veya multiple aktif kmr; kant zayf

Gecikmi gastrik lavaj; GISde katlama; tm barsakirrigasyonu (polietilen glikol);kant zayf

Gastrostomi ve endoskopik temizleme

Ekstrakorporeal teknikler; youn bakm deerleriktleirse

Zorlu direz nerilmez Hipotansiyon kontrol iin erken vazopressr destei

(kardiak etkilenin dolays ile sv yklenmesinerilmiyor)


52/57

METAQUALONE***

Antikonvlzan,anestezik,antihistaminik,antispazmotikzelliklere sahip.

Hiperrefleksi,klonus,mskler hiperaktivite yapabilir.

Gvenli deil, bamllk;

Alkol ile kombine; derin relaksasyon, fori,disinhibisyon,afrodizyak

SSS de depresyon yapar(mekanizma?)

Aktif metaboliti yok. Yksek dozda; parestezi ve polinropati

Letarji, ataksi, dizartri, nbet, koma

Hiperakuzi

Karar verme etisi ve kontrol bozar travmada morbidite ve


53/57

METAQUALONE***

ABC; destek tedavisi Dekontaminasyon

Hipertonisite ve nbet iin erken BDZ kullanm


54/57

Zolpidem, Zaleplon, Zopiclone

ZALEPLON; 2000; uykusuzluk iin Hzl abs.; hzl etki; t1/2=1saat

Zaleplonun met. inaktif; bbrekten atlr

Zaleplon; kog.bozukluk, ertesi gn sedasyonu,amnezi,reb.uykusuzluk yapmyor(kesilince); zolpidemve BDZ yapabiliyor

Akut, fatal zaleplon overdoz rapor edilmemi

Tolerans ve yoksunluk da bildirilmemi Kt kullanm potansiyeli daha az


55/57


ZOLPDEM; 1988; ksa etkili Jet lag, anksiete, uykusuzluk iin

BDZ rpt subtipine balanr

30dk etki - 6saat etki sresi

Metabolitleri inaktif

Bamllk, tolerans, yoksunluk yapmyor

Psikomotor stimulan etki; kronik ktye kullanm;

tolerans, yoksunluk, rebound uykusuzluk, nbet(kesilince)

Birka vaka yksek doz; solunum depresyonu, komabildirilmi.


56/57


Flumazenil yararl olabilir (sol.dep.) Balang 0.2mg/30sn; bilin cevab yoksa

0.3mg/30sn; bu iki doz bir kez daha tekrarlanabilir

Toplam 1mg; almamal; yoksunluk riskini snrlar

Flumazenil nbet yaparsa BDZ teraptik dozda nerilir

Zopiclone:Imovane

Zaleplon:Sonata

Zolpidem:


57/57

Sabrnz iin teekkrler!

Sedatif-Hipnotik-İlaç-İntoksikasyonları.pdf

Documents