Les douleurs faciales Réunion Practis Dental à Villefranche / Saône, le jeudi 10 septembre 2015 Dr Paul GARASSUS, Neurologue Clinique du Tonkin, Villeurbanne et Clinique du Beaujolais, Arnas President UEHP Brussels Vice President French Health Economics Society SFES http://www.sfes.info / President Scientific Council BAQIMEHP 81 Rue Monceau 75008 Paris, France
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Réunion Practis Dental · La sémiologie L’apport essentiel des classifications IHS International Headache Society ! Les éléments du diagnostic, la liste des « possibles »
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Les douleurs faciales
Réunion Practis Dental à Villefranche / Saône, le jeudi 10 septembre 2015
Dr Paul GARASSUS, Neurologue Clinique du Tonkin, Villeurbanne et Clinique du Beaujolais, Arnas
President UEHP Brussels
Vice President French Health Economics Society SFES http://www.sfes.info/
President Scientific Council BAQIMEHP 81 Rue Monceau 75008 Paris, France
Les objectifs
La question des douleurs faciales est complexe. On propose trois objectifs prioritaires:
! 1 – Reconnaître, « identifier » cliniquement les douleurs faciales. Description clinique, diagnostic positif et différentiel.
! 2 – Orienter le patient si nécessaire, et définir la prise en charge thérapeutique. Ainsi, connaître les éléments clefs du traitement : médicaments actifs ciblés, alternatives non médicamenteuses. Prise en charge générale et accompagnement du patient en cas de pathologie chronique.
! 3 – Replacer les douleurs faciales dans le contexte plus général des prises en charges neurologiques. Les outils actuels, les principales pathologies. Comment « manager » le patient douloureux chronique et assurer un suivi partagé.
Anatomie du tronc cérébral en IRM
Les nerfs crâniens
La structure du nerf périphérique
La sémiologie L’apport essentiel des classifications IHS
International Headache Society
! Les éléments du diagnostic, la liste des « possibles » : The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, is published by International Headache Society in Cephalalgia 2004; 24 (suppl 1): 1-160 and at www.i-h-s.org. This abbreviated version, including the most common or important headache disorders, is an aide memoire for those familiar with the classification principles and experienced in their application. It lists the diagnostic criteria but omits explanatory introductions, descriptions, notes and comments which in many cases are key to proper and accurate usage.
! Les cibles aujourd’hui: la névralgie faciale, l’algie vasculaire de la face, les autres douleurs faciales.
La classification
! 3. G44.0 Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) ! 3.1 G44.0 Cluster headache
! 13.11.1 G44.8020 Headache attributed to external application of a cold stimulus
! 13.11.2 G44.8021 Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold stimulus
! 13.12 G44.848 Constant pain caused by compression, irritation or distortion of cranial nerves or upper cervical roots by structural lesions [G53.8 + code for aetiology]
La classification
! 3. G44.0 Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) ! 3.1 G44.0 Cluster headache
! 13.11.1 G44.8020 Headache attributed to external application of a cold stimulus
! 13.11.2 G44.8021 Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold stimulus
! 13.12 G44.848 Constant pain caused by compression, irritation or distortion of cranial nerves or upper cervical roots by structural lesions [G53.8 + code for aetiology]
La classification
! 3. G44.0 Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias (TAC) ! 3.1 G44.0 Cluster headache
! 13.11.1 G44.8020 Headache attributed to external application of a cold stimulus
! 13.11.2 G44.8021 Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold stimulus
! 13.12 G44.848 Constant pain caused by compression, irritation or distortion of cranial nerves or upper cervical roots by structural lesions [G53.8 + code for aetiology]
La sémiologie L’apport essentiel des classifications IHS
International Headache Society 13.1.1 G44.847 Classical trigeminal neuralgia ! A. Paroxysmal attacks of pain lasting from a fraction of a second to 2 minutes,
affecting one or more divisions of the trigeminal nerve and fulfilling criteria B–C ! B. Pain has at least 1 of the following characteristics: 1. intense, sharp, superficial or
stabbing, 2. precipitated from trigger areas or by trigger factors ! C. Attacks are stereotyped in the individual patient ! D. There is no clinically evident neurological deficit ! E. Not attributed to another disorder
3.1 [G44.0] Cluster headache ! A. At least 5 attacks fulfilling criteria B–D ! B. Severe or very severe unilateral orbital, supraorbital ! and/or temporal pain lasting 15-180 minutes if untreated ! C. Headache is accompanied by at least 1 of the following: 1. ipsilateral conjunctival
injection and/or lacrimation, 2. ipsilateral nasal congestion and/or rhinorrhoea, 3. ipsilateral eyelid oedema, 4. ipsilateral forehead and facial sweating, 5. ipsilateral miosis and/or ptosis, 6. a sense of restlessness or agitation
! D. Attacks have a frequency from 1 every other day to 8/day
La névralgie faciale essentielle
C’est « la » pathologie à connaître, celle qui pose problème diagnostique et nécessite une prise en charge neurologique :
! La névralgie faciale concerne le nerf trijumeau (V), c’est un symptôme sensitif (qui s’oppose donc à la paralysie faciale qui est motrice par atteinte du nerf facial VII).
! Elle est très souvent présente dans un seul des trois « territoires » ou branches terminales du trijumeau (V1, V2 ou V3). Elle est unilatérale.
! L’élément clinique primordial est son caractère fulgurant (une fraction de seconde) à type de décharge électrique suraiguë, brève qui stoppe le patient dans ses activités.
! Elle peut être déclenchée en un point précis, trigger zone. Ou être déclenchée par un mouvement : mastication, parole, brossage des dents. Elle est récurrente.
! Elle ne laisse pas de séquelle après la survenue de la douleur. L’examen neurologique est normal.
! Son étiologie est un conflit vasculo-nerveux: boucle sur la PICA (postero-inferior cerebellar artery) au contact du trijumeau.
La névralgie faciale « non » essentielle ou symptomatique
Elle peut se présenter initialement avec la caractéristique d’une névralgie essentielle, mais elle est toujours associée à des signes supplémentaires :
! La névralgie faciale n’est pas que fulgurante, elle peut laisser un fond continu sourd et moindre en intensité mais persistant.
! Elle est elle aussi unilatérale. Mais elle provoque des sensations de brûlures, de gêne à l’effleurement de la peau ou de la muqueuse endojugale.
! Elle s’associe à des signes d’examen: hypoesthésie dans l’ensemble de son territoire ou dans celui d’une de ses branches. On doit ainsi rechercher le réflexe cornéen. Il peut y avoir une hyperpathie de contact associée.
! Sa branche motrice peut être concernée : le muscle masseter. (Pour mémoire le VII a également une zone sensitive, zone de Ramsay-Hunt). Si elle est isolée, pas d’atteinte des autres nerfs crâniens, pas de signes cérébelleux, pyramidaux ou lemniscaux (la manœuvre de Romberg est un très bon test).
! Elle évolue sur un fond continu, durable et pouvant être térébrant à long terme.
La névralgie faciale « non » essentielle ou symptomatique
Elle impose un bilan complémentaire :
! Avis neurologique. Attention, ne pas laisser souffrir ces patients, faire un courrier si les délais de prise en charge sont inadéquats (!)
! Bilan morphologique : IRM, plus que scanner
! Bilan neurophysiologique : Blink Reflex, Neuronographie, PEAp
! Les étiologies: neurinome de l’acoustique, SEP, pathologies tumorales de la fosse cérébrale postérieure, etc.
! Son traitement est étiologique le cas échéant (chirurgie) mais toujours symptomatique (antalgie ciblée)
Blink reflex
Le traitement de la névralgie faciale
Elle impose l’utilisation des médicaments de la douleur neuropathique (ces médicaments sont utiles dans toutes les névralgies chroniques) :
! Le choix de la molécule est orienté par la recherche d’efficacité, ses possibilités d’associations médicamenteuses en prenant en compte les interactions éventuelles, mais aussi et surtout selon la tolérance (ou l’impact sur la vie professionnelle ou personnelle, en particulier le risque de somnolence induit).
! Aussi rapide que soit sa prescription, il faut toujours accepter des étapes nécessaires dans la « titration ». Il faut être très progressif pour ne pas « griller ses cartouches ».
! Comme toujours dans la douleur chronique, éviter, éviter et encore éviter les morphinomimétiques. Les risques de dépendance, d’accoutumance et les dangers à terme d’un sevrage sont réels.
! Plusieurs molécules cibles sont possibles: il faut en présenter la diversité, réfléchir à un choix avec le patient et lui consacrer du temps pour rechercher la posologie efficace et le faire adhérer au traitement. L’instauration initiale conditionne le long terme.
! Les effets secondaires, pas obligatoires mais pas rares sont à gérer: la disponibilité est requise…
5Plq/10] ! CLONAZÉPAM 2,5 MG/ML ; voie orale ; sol buv en gte (DC) [RIVOTRIL 2,5
mg/ml S buv en gouttes Fl cpte-gttes/20ml]
! Les techniques de relaxation, prise en charge générale de la douleur ! Le recours aux centres de consultation spécialisés de la douleur
! Les possibilités chirurgicales : infiltration ou destruction du ganglion de Gasser, infiltration (radio-fréquence) du sphéno-palatin, chirurgie de Janetta
Vascularisation et innervation de la face
L’algie vasculaire de la face
Elle est excessivement rare (un à deux nouveaux cas par an par neurologue) :
! C’est une douleur extrême en intensité, beaucoup plus longue en durée que la névralgie faciale, de 15 minutes à plus d’une heure.
! Elle est elle aussi unilatérale, mais peut de façon occasionnelle basculer de l’autre côté.
! Elle s’accompagne de troubles vaso-moteurs : rubéfaction de l’hémiface, larmoiement, écoulement nasal.
! Son acmé peut devenir intolérable (risque suicidaire rapporté). Tout rentre dans l’ordre sans séquelle neurologique à l’issue de l’accès.
! Elle se déclenche le soir ou dans la première moitié de la nuit.
! Elle est saisonnière, printemps et automne, et survient par accès (cluster) de deux à trois semaines.
! Il s’agit d’un sujet masculin fumeur dans 98% des cas. L’autre étiologie (2%) est une tumeur hypothalamique (IRM de principe).