Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 165 Adres do korespondencji: lek. med. Julita Wo³owiec, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ Rumień guzowaty i wrzodziejące zapalenie jelita grubego – opis przypadku Erythema nodosum and ulcerative colitis – a case study JULITA WOŁOWIEC, BARBARA RASZEJA-KOTELBA Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. Wojciech Silny Rumieñ guzowaty (erytema nodosum) jest najczêstsz¹ po- staci¹ zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis) spotykan¹ w praktyce klinicznej. Opisywane s¹ dwie postacie rumienia guzowatego – ostra, czyli klasyczna i forma przewlek³a [1]. Ostra postaæ wystêpuje najczêœciej u m³odych kobiet i cha- rakteryzuje siê mniej lub bardziej nasilonymi objawami zwia- stunowymi w postaci bólów g³owy, os³abienia i z³ego samopo- czucia. Na podudziach lub czasami na udach i przedramionach powstaj¹ skórno-podskórne, bolesne guzy wielkoœci 1–5 cm, ostro odgraniczone, nieulegaj¹ce rozpadowi, które w ci¹gu 3–6 tyg. ulegaj¹ wch³oniêciu bez pozostawienia blizn. Towarzyszy im najczêœciej gor¹czka i bóle stawów [2]. Przewlek³¹ form¹ tego schorzenia jest rumieñ guzowaty wêdruj¹cy. Na przednio-bocznych powierzchniach podudzi po- jawiaj¹ siê niewielkie guzy, które ³¹cz¹ siê ze sob¹ na obwo- dzie, nie maj¹ sk³onnoœci do rozpadu i mog¹ wysiewaæ wielo- krotnie w ci¹gu kilku lat, przy czym objawy ogólne s¹ mniej nasilone [1, 3]. Etiologia choroby jest niejednolita. Mo¿e byæ powi¹zana z infekcj¹ bakteryjn¹, zw³aszcza paciorkowcow¹, gruŸlicz¹, wirusow¹ lub grzybicz¹. Rumieñ guzowaty mo¿e towarzyszyæ chorobom uk³adowym – sarkoidozie, zespo³owi Löfgrena zwi¹- zanemu z sarkoidoz¹ i wnêkow¹ adenopati¹, zespo³owi Beh- ceta, Sweeta czy pyostomatitis vegetans McCarthy [3–6]. Opisano tak¿e przypadki rumienia guzowatego spowodo- wane hormonalnymi œrodkami antykoncepcyjnymi, salicyla- nami, sulfonamidami i innymi lekami [2, 3]. Rumieñ guzowaty w obrazie histopatologicznym charak- teryzuje siê zapalnymi naciekami wokó³ obrzêkniêtych i po- grubia³ych ³¹cznotkankowych przegród miêdzy zrazikami t³uszczowymi w tkance podskórnej (septal panniculitis), a tak- ¿e wokó³ i w samych œcianach ma³ych naczyñ ¿ylnych. Do- chodzi do zw³óknienia i tworzenia siê nacieków ziarniniako- wych zawieraj¹cych pojedyncze komórki olbrzymie i nab³on- kowe, bez serowacenia. W przewlek³ej formie tej choroby zmiany naczyniowe i ziarniniakowe s¹ bardziej nasilone [9]. Rumieñ guzowaty wspó³istnieje tak¿e z zapalnymi scho- rzeniami jelitowymi (inflamatory bowel disease), g³ównie chorob¹ Crohna oraz wrzodziej¹cym zapaleniem jelita gru- bego [7, 8]. This paper reviews the case of returning erythema nodosum of a patient suffering from the ulcerative colitis and struma nodosa toxica. The increase of intestinal disease preceded each regression of skin symptoms. Key words: ulcerative colitis, erythema nodosum, struma nodosa toxica. . Streszczenie W pracy przedstawiono przypadek nawracaj¹cego rumie- nia guzowatego u pacjenta choruj¹cego na wrzodziej¹ce za- palenie jelit i wole guzkowe toksyczne. Ka¿dorazowy nawrót zmian skórnych poprzedzony by³ zaostrzeniem dolegliwoœci je- litowych. S³owa kluczowe: wrzodziej¹ce zapalenie jelit, rumieñ gu- zowaty, wole guzkowe toksyczne. (PDiA 2003; XX, 3: 165–168)
4
Embed
Rumień guzowaty i wrzodziejące zapalenie jelita grubego – opis … guzowaty.pdf · Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 167 Rumieñ guzowaty i wrzodziej¹ce zapalenie
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 165
Adres do korespondencji: lek. med. Julita Wo³owiec, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ
RRuummiieeńń gguuzzoowwaattyy ii wwrrzzooddzziieejjąąccee zzaappaalleenniiee jjeelliittaa ggrruubbeeggoo –– ooppiiss pprrzzyyppaaddkkuuEErryytthheemmaa nnooddoossuumm aanndd uullcceerraattiivvee ccoolliittiiss –– aa ccaassee ssttuuddyy
JULITA WOŁOWIEC, BARBARA RASZEJA-KOTELBA
Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. Wojciech Silny
Rumieñ guzowaty (erytema nodosum) jest najczêstsz¹ po-staci¹ zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis) spotykan¹w praktyce klinicznej. Opisywane s¹ dwie postacie rumieniaguzowatego – ostra, czyli klasyczna i forma przewlek³a [1].
Ostra postaæ wystêpuje najczêœciej u m³odych kobiet i cha-rakteryzuje siê mniej lub bardziej nasilonymi objawami zwia-stunowymi w postaci bólów g³owy, os³abienia i z³ego samopo-czucia. Na podudziach lub czasami na udach i przedramionachpowstaj¹ skórno-podskórne, bolesne guzy wielkoœci 1–5 cm,ostro odgraniczone, nieulegaj¹ce rozpadowi, które w ci¹gu 3–6tyg. ulegaj¹ wch³oniêciu bez pozostawienia blizn. Towarzyszyim najczêœciej gor¹czka i bóle stawów [2].
Przewlek³¹ form¹ tego schorzenia jest rumieñ guzowatywêdruj¹cy. Na przednio-bocznych powierzchniach podudzi po-jawiaj¹ siê niewielkie guzy, które ³¹cz¹ siê ze sob¹ na obwo-dzie, nie maj¹ sk³onnoœci do rozpadu i mog¹ wysiewaæ wielo-krotnie w ci¹gu kilku lat, przy czym objawy ogólne s¹ mniejnasilone [1, 3].
Etiologia choroby jest niejednolita. Mo¿e byæ powi¹zanaz infekcj¹ bakteryjn¹, zw³aszcza paciorkowcow¹, gruŸlicz¹,
wirusow¹ lub grzybicz¹. Rumieñ guzowaty mo¿e towarzyszyæchorobom uk³adowym – sarkoidozie, zespo³owi Löfgrena zwi¹-zanemu z sarkoidoz¹ i wnêkow¹ adenopati¹, zespo³owi Beh-ceta, Sweeta czy pyostomatitis vegetans McCarthy [3–6].
Opisano tak¿e przypadki rumienia guzowatego spowodo-wane hormonalnymi œrodkami antykoncepcyjnymi, salicyla-nami, sulfonamidami i innymi lekami [2, 3].
Rumieñ guzowaty w obrazie histopatologicznym charak-teryzuje siê zapalnymi naciekami wokó³ obrzêkniêtych i po-grubia³ych ³¹cznotkankowych przegród miêdzy zrazikamit³uszczowymi w tkance podskórnej (septal panniculitis), a tak-¿e wokó³ i w samych œcianach ma³ych naczyñ ¿ylnych. Do-chodzi do zw³óknienia i tworzenia siê nacieków ziarniniako-wych zawieraj¹cych pojedyncze komórki olbrzymie i nab³on-kowe, bez serowacenia. W przewlek³ej formie tej chorobyzmiany naczyniowe i ziarniniakowe s¹ bardziej nasilone [9].
Rumieñ guzowaty wspó³istnieje tak¿e z zapalnymi scho-rzeniami jelitowymi (inflamatory bowel disease), g³ówniechorob¹ Crohna oraz wrzodziej¹cym zapaleniem jelita gru-bego [7, 8].
This paper reviews the case of returning erythema nodosumof a patient suffering from the ulcerative colitis and strumanodosa toxica. The increase of intestinal disease preceded eachregression of skin symptoms.
Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)jest przewlek³ym schorzeniem odbytnicy lub odbytnicyi okrê¿nicy o nieznanej etiologii. Na powstanie tej chorobymog¹ mieæ wp³yw czynniki immunologiczne, genetyczne,œrodowiskowe, a nawet psychologiczne [10]. Choroba mo-¿e mieæ przebieg ostry, piorunuj¹cy lub przewlek³y. Naj-czêstszymi objawami s¹ biegunka i obecnoœæ krwi w stolcu,czasem bóle brzucha, os³abienie, wymioty i gor¹czka.W przebiegu schorzenia mog¹ wyst¹piæ powik³ania jelito-we (polipowatoœæ jelit, rozdêcie lub perforacja okrê¿nicy,zapalenie otrzewnej) oraz powik³ania pozajelitowe (choro-by w¹troby, miêœni, oczu) [11].
W pracy przedstawiono chorego z wrzodziej¹cym zapale-niem jelit, u którego wielokrotnie wystêpowa³y mniej lub bar-dziej nasilone objawy rumienia guzowatego.
Opis przypadkuChory, lat 44, hospitalizowany w Klinice Dermatologii
z powodu nawrotu rumienia guzowatego w przebiegu wrzo-dziej¹cego zapalenia jelita grubego. Pierwsze objawy dys-funkcji jelit w postaci okresowych biegunek i nieznacznychdolegliwoœci bólowych brzucha pojawi³y siê 4 lata temu,ulegaj¹c stopniowemu, powolnemu nasileniu. W tym okre-sie rozpoznawano u pacjenta colitis nonspecifica, stosuj¹cleczenie objawowe przeciwbiegunkowe i sulfasalazynê, uzy-skuj¹c ustêpowanie dolegliwoœci. Po 2 latach wyst¹pi³ pierw-szy epizod erythema nodosum. Bolesne, liczne guzy pod-skórne pojawi³y siê symetrycznie na przedniej powierzchniobu podudzi, z towarzysz¹cym os³abieniem, z³ym samopo-czuciem, zwy¿k¹ ciep³oty cia³a do 38–39oC, nasilon¹ artral-gi¹ i obrzêkami stawów ³okciowych, kolanowych i skoko-wych, a tak¿e ponownym wyst¹pieniem biegunek. Ca³oœæprocesu chorobowego trwa³a 6 tyg.; remisjê zmian skórnychosi¹gniêto stosuj¹c antybiotykoterapiê ogóln¹ i miejscoweleczenie przeciwzapalne. Kolonoskopia oraz badanie histo-patologiczne wycinków b³ony œluzowej jelit potwierdzi³okliniczne rozpoznanie colitis ulcerosa. Zlecono systematycz-
ne leczenie sulfasalazyn¹ w dawce 3 razy 2 tabl., co spowo-
dowa³o wzglêdn¹ stabilizacjê procesu chorobowego. Jesie-
ni¹ 2002 r. pacjent zacz¹³ prezentowaæ objawy ogólnego
wn¹trzustrojowego zaka¿enia w postaci tonsillitis chronica
purulenta. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapiê ogól-
n¹ (Biotraxon) i zewnêtrznie ok³ady z 2% ichtiolu. Konty-
nuowano leczenie colitis ulcerosa Jucolonem w dawce 3 ra-
zy 2 tabl. oraz nadczynnoœci tarczycy preparatem Thyrozol
3 razy 1 tabl. Uzyskano szybk¹ poprawê stanu dermatolo-
gicznego i z³agodzenie pozosta³ych dolegliwoœci.
Ryc. 1. Chory, lat 44. Objawy kliniczne rumienia guzowatego na podudziu prawym
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 167
Rumieñ guzowaty i wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego – opis przypadku
OmówienieRumieñ guzowaty mo¿e towarzyszyæ wielu chorobom we-
wnêtrznym lub uk³adowym, które czêsto rozpoznaje siê dopie-ro po stwierdzeniu tej dermatozy.
Zapalne schorzenia jelit colitis ulcerosa i morbus Crohntowarzysz¹ chorobom skóry w ok. 10% przypadków, z czego2–3% przypadków dotyczy pyoderma gangrenosum [12].W dalszej kolejnoœci wymienia siê erythema nodosum; rzadziejwykwity grudkowo-martwicze, rumieniowe i rumieñ wielopo-staciowy wysiêkowy [13].
Rumieñ guzowaty pojawia siê najczêœciej równoczeœnielub nieco póŸniej ni¿ zmiany jelitowe, tylko wyj¹tkowo jestobjawem wstêpnym, objawy ze strony przewodu pokarmo-wego najczêœciej wyprzedzaj¹ pojawienie siê rumienia guzo-watego [14].
U prezentowanego przez nas pacjenta ka¿dorazowo wy-siewy zmian skórnych poprzedzone by³y zaostrzeniem dole-gliwoœci jelitowych. Podobn¹ sekwencjê zdarzeñ obserwowa-li w praktyce klinicznej inni autorzy [15]. Mog³oby to czêœcio-wo t³umaczyæ prawdopodobny udzia³ zaburzonej w stosunkudo antygenów jelitowych odpowiedzi immunologicznej w pa-togenezie pozajelitowych zmian zwi¹zanych z chorobami za-palnymi jelit; przy czym ich wyst¹pienie zwi¹zane jest z okre-œlon¹ predyspozycj¹ genetyczn¹ [14]. Zmiany skórne w prze-biegu chorób zapalnych jelit dobrze odpowiadaj¹ na leczeniechoroby podstawowej.
Leczenie chorób jelitowych poprawia, a nawet prowadzido ust¹pienia objawów rumienia guzowatego. Lekami najczê-œciej stosowanymi jest sulfasalazyna lub kortykosteroidy i ju-kolon, w dawkach modyfikowanych w zale¿noœci od stanu je-lit. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirur-giczne, ale powinno ono byæ podejmowane z rozwag¹, gdy¿nawet po proktokolektomii zmiany wrzodziej¹ce mog¹ poja-wiaæ siê ponownie w innych odcinkach jelita.
Zabiegi chirurgiczne konieczne s¹ w stanach zwê¿enia
lub innych powik³aniach jelitowych, natomiast nie powinny
byæ wykonywane tylko w celu likwidacji zaburzeñ pozajeli-
towych [16].
W dostêpnej literaturze brak publikacji na temat mo¿liwo-
œci wspó³istnienia rumienia guzowatego z nadczynnoœci¹ tar-
czycy. Istniej¹ natomiast doniesienia o wspó³istnieniu tej der-
matozy z takimi chorobami wewnêtrznymi, jak choroby uk³a-
dowe o pod³o¿u autoimmunologicznym np. SLE, choroba
Behceta, zespó³ Sweeta, nowotwory, szczególnie rozrosty lim-
foretikularne, pyostomatitis McCarty, zespó³ Löfgrena, a tak¿e
5. Travis S, Innes N, Davies MG, et al.: Sweet s syndrome anunusual cutaneous freature of Crohn s disease or ulcerative co-litis. The South West Gastroenterology Group. Eur J Gastro-enterol Hepatol, 1997, 9: 715-20.
6. Storwick GS, Prichoda MB, Fulton RJ: Pyodermatitis-pyost-omatitis vegetans: a specific marker for inflamatory bowel di-sease. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 336-41.
7. Basler RS: Ulcerative colitis and the skin. Med Clin North Am,1980, 64: 941-54.
Ryc. 2. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinka po-branego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Wi-doczny fragment zanikaj¹cego zrazika t³uszczowego, a tak-¿e nacieki zapalne w przegrodach miêdzyzrazikowych, z³o-¿one z histiocytów, limfocytów, komórek o piankowatejcytoplazmie oraz fibroblastów. H + E, pow. 400 razy
Ryc. 3. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinkapobranego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Ko-mórki olbrzymie wœród komórek zapalnych w przegro-dach miêdzyzrazikowych tkanki podskórnej. H + E, pow.400 razy
Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3168
8. Novick OA, Traisman HS: Erythema nodosum as a manifesta-tion of ulcerative colitis. JMJ, 1968, 133: 173-6.