1 Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj Chory z zapaleniem wielostawowym Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Polyarthritis Monoarthritis Oligoarthritis Podział zapaleń stawów w zaleŜności od liczby zajętych stawów
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj
Chory z zapaleniem
wielostawowym
Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Katedra Immunologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Polyarthritis
Monoarthritis Oligoarthritis
Podział zapaleń stawów w zaleŜności od liczby zajętych stawów
2
B-D, 32-letnia kobieta zgłosiła siędo lekarza z powodu bólu iobrzęku stawów rąk, który trwaod kilku tygodni ...
� Obecność autoprzeciwciał (przeciw natywnemu DNA, anty-Sm, przeciwciałantyfosfolipidowych, tzw. antykoagulanta toczniowego, fałszywie dodatnieodczyny kiłowe)
� Obecność podwyŜszonego miana przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA) u chorych nie leczonych lekami, które mogą indukować toczeńpolekowy („drug-induced lupus”)
15
Algorytm postępowania diagnostycznego w toczniu rumieniowatym układowym
WywiadZmęczenie, gorączka, bóle/zapalenie stawów, zmiany skórne,
zapalenie błon surowiczych, objawy neurologiczne
Stan przedmiotowy
Zapalenie stawów, zmiany skórne, ogniska łysienia, owrzodzenia w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie błon surowiczych,
zapalenie naczyń, zajęcie układu nerwowego
ANA Inne badania
UjemneUjemne Dodatnie Wyniki prawidłowe lub nieprawidłoweObjawy utrzymują
się
Objawy ustępują
Ustalono inne rozpoznanie
Dg. SLE *
Brak podstaw do rozpoznania SLE
Powtórzenie badań, badanie w kierunku przeciwciał anty-
dsDNA i/lub anty-Sm**
Wyniki ujemne Jeden lub kilka wyników dodatnich
Rozpoznanie tocznia mało prawdopodobne Rozpoznanie tocznia prawdopodobne
* rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione są conajmniej 4 kryteria ARA, u chorych zmniejszą liczbą kryteriów rozpoznanie jestprawdopodobne; naleŜy rozwaŜyć rozpoznanieniezróŜnicowanej choroby tkanki łącznej
ZakaŜenie parvowirusem B19
� Mały wirus DNA, zagnieŜdŜa się w komórkachmacierzystych układu czerwonokrwinkowego,megakariocytach, komórkach śródbłonka, łoŜysku
� ZakaŜenie drogą oddechową, głównie u dzieci
� Okresy zakaŜenia:
• Okres utajenia 6-18 dni
• Okres wiremii – trwa 5-6 dni, objawy grypopodobne
� Odpowiedź immunologiczna – przeciwciała IgM pojawiająsię po 10-12 dniu zakaŜenia i utrzymują się do 3 miesięcy,przeciwciała IgG utrzymują się do końca Ŝycia (występująu 40-80% dorosłych)
� Leczenie objawowe
16
ZakaŜenie parvowirusem B19
� Zespoły przypominające choroby układowe tkankiłącznej
� Obecność róŜnych autoprzeciwciał (przeciwciałantykeratynowych, skierowanych przeciw kolagenowitypu II, natywnemu DNA, kardiolipinie)
� Większość chorych zdrowieje w ciągu 6 miesięcy
� U części chorych rozwój tocznia rumieniowategoukładowego (?)
Scenariusz III
17
Zapalenia stawów związane z zakaŜeniem
Autoimmunizacja
ZakaŜenietkanek
stawowych
Zapalenie stawów indukowane infekcją
Udział czynników zakaźnych w patogenezie zapaleń stawów
Reaktywne zapalenia stawów
Poinfekcyjne zapalenia stawów
18
Reaktywne zapalenie stawów - definicja
Reaktywne zapalenie stawów jest nieropnym zapaleniemstawów rozwijającym się po przebytym zakaŜeniuprzewodu pokarmowego, układu moczopłciowego luboddechowego
Czas
Loka
lizacja ZakaŜenie
Zapaleniestawów
Reaktywne Poinfekcyjne
Czynnik wywołujący ZakaŜenie układu moczowo-płciowego, zakaŜenie jelitowe
Paciorkowce, borrelia, parvowirus B19, HIV, HCV, CMV, wirus Epsteina-Barra
Obraz kliniczny Zwykle oligoarthritis, zwykle zajete stawy kolanowe, często zespół Reitera
Często polyarthritis, oprócz stawów kończyn dolnych zajęte takŜe inne stawy
Związek z HLA-B27 Tak Nie
Przewlekły przebieg Często Rzadko
Przejście w z.z.s.k. MoŜliwe Nie
Zajęcie kręgosłupa Tak Nie
Zapalenia stawów indukowane zakaŜeniem
19
Patogeneza reaktywnych zapaleń stawów
• Przetrwałe utrzymywanie się antygenów bakteryjnych w krąŜeniu
• Bezpośrednie działanie enterotoksyn bakteryjnych
• Obecność bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) i DNA w tkankach stawowych
• Obecność HLA-B27 moduluje interakcje bakteria-gospodarz
• Zmiany dotyczące pojedynczego aminokwasu w obrębie kieszonki B łańcucha cięŜkiego HLA-B27 powodują brak zdolności monocytów do hamowania wewnątrzkomórkowych podziałów drobnoustrojów z rodzaju Salmonella
• Obecność HLA-B27 nasila indukowaną LPS produkcję TNF w monocytach/makrofagach
• Mimikra molekularna
Zapalenie cewkimoczowej/biegunka
Zapaleniespojówek
Zapaleniestawów
Zespół Reitera
20
Popaciorkowcowe zapalenie stawów
� Ostre zapalenie stawów, symetryczne lub nie,
niemigrujące, moŜe zajmować jeden staw
� Słaba reakcja na salicylany i inne nlpz
� Poprzedzające zakaŜenie paciorkowcem typu A
� Brak objawów gorączki reumatycznej
� Nie spełnia kryteriów Jonesa dla gorączki
reumatycznej
21
Popaciorkowcowe zapalenie stawów
� U 90% chorych poprzedzone anginą
� Odstęp pomiędzy anginą a zapaleniem stawów < 2
tygodnie
� Zajęte duŜe stawy, u 10-30% małe, u 24% stawy osiowe
� Czas trwania do kilku miesięcy
� U 6% chorych zmiany zastawkowe
� Leczenie penicyliną przez 5 lat lub do 21 roku Ŝycia
Rozpoznanie Profil chorego Początek, przebieg Zajęte stawy * Rodzaj zajęcia stawów Badania dodatkowe