PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR : 001 TAHUN 2018 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahsebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah. Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5072); 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/ 2008 tentang Rekam Medis; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan; 5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14); 6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 94); 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes /SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2016tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah
36
Embed
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET · 2019. 9. 19. · 1) Menstandarisasi proses perawatan klinis. 2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis secara tepat waktu dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 001 TAHUN 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah KeletProvinsi
Jawa Tengahdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahsebagai landasan
bagi penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5072); 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/
2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D
nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008
tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah (Berita Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 94); 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes
/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
tahun 2016tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah
Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/
XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/ SK/ VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit;
11. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./
YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/
SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH.
KEBIJAKAN PELAYANAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 1
1. Pelayanan di RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Indikator mutu :
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap
petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah sehinggga dapat menerapkan langkah – langkah
upaya peningkatan mutu di masing – masing unit kerjanya.
b. RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah mempunyai indikator yang terdiri dari :
untuk berbagai tindakan antara lain water seal drainage, pemberian tranfusi darah dsb.
6. Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua
pemberi layanan yang bekerja secara kolaboratif dengan Manajer Pelayanan Pasien
(Case Manager).
TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN
Pasal 8
Transfer pasien di dalam maupun diluar rumah sakit adalah suatu upaya Rumah Sakit
Umum DaerahKelet Provinsi Jawa Tengah dalam melaksanakan proses pelayanan yang
berkelanjutan
Pasal 9
1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
3. Transfer pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
berkelanjutan.
4. Transfer pasien menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses transfer serta
kelengkapan kebutuhan yang diperlukan pasien.
5. Selama proses transfer pasien dimonitor secara langsung oleh petugas.
6. Proses transfer pasien termasuk didalamnya adalah pengalihan tanggung jawab dari
pihak pengirim dan penerima pasien.
7. Proses transfer eksternal atau rujukan ke rumah sakit lain dilakukan setelah ada
kejelasan bahwa rumah sakit tempat rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.
8. Transfer pasien eksternal ditujukan ke rumah sakit yang telah memiliki kerjasama resmi
atau tidak resmi.
9. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
10. Selain melaksanakan transfer pasien, RSUD Kelet menyelenggarakan transfer spesimen
atau penunjang diagnostik lainnya
11. Transfer eksternal ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal
12. Pada saat terjadi kondisi yang tidak memungkinkan untul melakukan rujukan, pasien
tetap dapat dilayani di RSUD Kelet dengan persetujuan dari keluarga.
PENUNDAAN PELAYANAN
Pasal 10
1. Setiap penundaan pelayanan dan atau pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
2. Batas waktu penundaan :
a. Karena alasan ruangan penuh:
1) Pasien IGD
a) Untuk pasien critical batas waktu sampai 6 jam
b) Bila batas waktu 6 jam terlampaui, ruangan masih penuh, pasien harus dialih
rawatkan ke Rumah sakit lain.
2) Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik dengan program rawat inap disarankan untuk
datang kembali 1 x 24 jam.
b. Untuk pasien rencana operasi elektif dari ruang rawat inap selama 1 x 24 jam.
c. Pemeriksaan dokter spesialis di poli rawat jalan karena melakukan tindakan operasi
selama 4 jam.
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium keluar Rumah Sakit selama 2x24 jam.
e. Pemeriksaan penunjang pelayanan radiologi keluar Rumah sakit selama 1x24 jam.
f. Pemberian Tranfusi Darah karena tidak tersedianya stok darah di BDRS selama 4
sampai 5 jam.
HAMBATAN DALAM PELAYANAN
Pasal11
1. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan.
2. Identifikasi dan penanganan hambatan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku di Rumah Sakit.
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Pasal 12
1. Rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan
dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi perbekalan
perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan
2. Setiap pasien harus dibuatkan rencana pemulangan pasien oleh perawat penanggung
jawab pasien ataupun case manager
3. Rencana pemulangan pasien mulai disususn dalam 24 jam setelah pasien dirawat
4. Finalisasi Rencana Pemulangan Pasien adalah 48 jam sebelum pasien dipulangkan
5. Rencana Pemulangan ataupun rujukan pasien dapat dilaksanakan lebih awal dan bila
perlu berkoordinasi dengan keluarga
6. Rencana Pemulangan Pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis
7. Setiap pasien rawat inap memiliki hak untuk meninggalkan rumah sakit sementara
dengan perjanjian.
PEMULANGAN PASIEN
Pasal 13
1. DPJP dalam memulangkan atau merujuk pasien harus berdasarkan atas kondisi dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
2. Pasien yang dipulangkan harus memenuhi kriteria pasien pulang
3. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan (kriteria pasien pulang) :
a. Pulang dalam kondisi biasa
b. Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu.
c. Pulang atas permintaan pasien sendiri ( APS ).
RESUME PASIEN PULANG
Pasal 14
1. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
2. Resume pasien pulang yang asli ditempatkan dalam rekam medis,
resumesalinandiberikan kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan perujuk.
SUMMARY LIST
Pasal 15
1. Adalah daftar resume perkembangan pasien terkini 6 bulan terakhir terhitung sejak
berobat di Poliklinik Rawat Jalan.
2. Summary list diisi oleh DPJP setelah ditegakkan diagnosis pertama.
3. Summary list diisi ketika terjadi perubahan diagnosis, pemeriksaan diagnostik dan terapi
konservatif, invasif, maupun pembedahan.
TRANSPORTASI
Pasal 16
1. Pelayanan transportasi disesuaikan dengan kebutuhan dan status pasien.
2. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
3. Pemeliharaan kendaraan tranportasi dilakukan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Rumah Sakit.
4. Keluhan dari klien dapat disampaikan melalui Unit Care Solution Rumah sakit, email
Rumah sakit maupun SMS Gadway di nomor khusus yang telah dipublikasikan.
5. Petugas yang ditunjuk berkewajiban memenuhi peralatan,perbekalan dan medikamentosa
yang memadai sesuai kebutuhan pasien di setiap kendaraan yang digunakan untuk
tranportasi.
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Pasal 17
1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit
Rumah Sakit memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh
pelayanan yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam
Peraturan Direktur. Setiap pasien dan keluarga akan mendapatkan informasi mengenai
tata tertib dan peraturan selama berada di Rumah Sakit oleh petugas saat pertama kali
melakukan kunjungan sesuai dengan unit terkait.
2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan kesehatan di
RSUD Kelet, akan mendapatkan informasi secara lisan dan tertulis mengenai hak dan
kewajiban pasien
3. Transparansi Pelayanan
Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, pasien/ keluarga akan
mendapatkan informasi biaya pelayanan yang sudah diberikan dari petugas administrasi
unit terkait, dan pasien/ keluarga juga akan mendapatkan prosedur pelayanan yang
sama disetiap kelas pelayanan tanpa diskriminasi, artinya tidak ada perbedaan pelayanan
dimanapun pasien dirawat
4. Standar Pelayanan Kesehatan
Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan publik dan dalam setiap profesi kesehatan memiliki prosedur masing-masing,
dan semua kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan
Standar Pelayanan Minimal, Panduan Praktek Klinik (PPK), Standar Asuhan
Keperawatan, dan Clinical Pathway dari suatu penyakit.
5. Efektivitas Pelayanan
Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan Clinical
Pathwaynya untuk mencegah terjadinya kemungkinan kerugian fisik dan materi dari
pasien selama mendapat pelayanan di Rumah Sakit
6. Management Complain
Apabila pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dirasa tidak sesuai dengan harapan
dari pasien, pasien dan atau keluarga berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Setiap pasien yang melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak memilih
dokter penanggung jawab dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Pasien wajib mengenal identitas para dokter dan
praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. Adapun pemilihan dokter
penanggung jawab pelayanan berdasarkan form yang telah diisi oleh pasien / keluarga.
Rumah Sakit merespon keinginan pasien terhadap permintaan tambahan informasi
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
8. Second Opinion
Rumah Sakit memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya mengenai alternatif
pelayanan dan pengobatan di luar Rumah Sakit. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai kompetensi dan
Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit tanpa dibayangi rasa
takut. Dan Rumah Sakit memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion
kepada pasien yang menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang
diminta adalah dokter diluar Rumah Sakit dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari
permintaan tersebut menjadi tanggungan pasien. Hak pasien tentang second opinion
diwujudkan dalam bentuk pemberian formulir permintaan second opinion, apabila
diminta oleh pasien/ keluarga dan rumah sakit menyediakan data – data yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan second opinion.
9. Kerahasiaan Informasi dan Privasi
Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit terhadap segala kerahasiaan informasi dan data-data
medis atas kondisi pasien selama dirawat/mendapat pelayanan kesehatan. Semua pasien
yang mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak atas perlindungan
kerahasiaan informasi dan data-data medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten.
10. Informasi Medis
Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang akan dilakukan, alternatif tindakan, resiko
tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi atas tindakan tersebut dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Persetujuan dan Penolakan Tindakan
Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit, pasien dan
keluarganya diberikan persetujuan umum (General Consen) dan didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.
Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberi tahu dan berhak
memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah pasien mendapatkan informasi
atas tindakan tersebut, dengan mengisi form persetujuan/penolakan dan informasi
tindakan. Segala akibat atas keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan
tidak akan menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan tersebut apabila terjadi
sesuatu hal yang tidak diharapkan.
Pada saat pasien memberikan penolakan terhadap pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar, Rumah Sakit
merespon permintaan tersebut dengan memberikan form DNR untuk diisi oleh pasien dan
ditindak lanjuti oleh pihak terkait. Rumah Sakit memperlakukan pasien DNR sesuai
dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan yang
berlaku.
Apabila pasien yang akan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak dapat
bertanggung jawab dan atau tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut tidak bisa ditunda
lagi (live saving), prosedur untuk persetujuan tindakan diberikan oleh keluarga kandung
terdekat atau wali syah pasien. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya
dan adat istiadat. Pihak lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan sebelum dilakukan
tindakan medis dan pengobatan yang beresiko tinggi. Identitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien disertai
tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
12. Pasien Kondisi Kritis
Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak mendapat
perlakuan khusus didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang berkepentingan/yang
dikehendaki pasien. Pasien dan atau keluarga dapat menyampaikan harapannya kepada
petugas unit terkait atas harapan tersebut untuk diberikan kemudahan khusus saat
keluarga yang berkepentingan berkunjung.
Rumah Sakit memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki kebutuhan
unik dan menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian.
13. Pasien berhak menajalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya
Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk menjalankan
ibadah sesuai dengan keyakinannya sepanjang tidak menggangu pasien lain. Adapun
dalam pelaksanaan ibadahnya pasien/ keluarga pasien dibatasi dalam hal suara dan
jumlah jamaah ibadah yang sekiranya dapat menggangu pasien lain. Pemberian pembatas
tirai juga diperlukan dalam hal menjaga privasi pasien lain yang berdampingan.
14. Perlindungan
Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan
dan perawatan di Rumah Sakit. Pasien yang termasuk dalam resiko tinggi yang tidak
dapat melaksanakan tanggung jawabnya. Lokasi yang terpencil atau terisolasi di beri
monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh petugas keamanan. Termasuk pula
dengan diberikan pintu otomatis diruang resti seperti ruang bayi dan peristi
15. Memberi Saran dan Masukan
Demi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, pasien dan keluarga berhak
mengajukan usul, saran dan masukan/perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Bimbingan Rohani
a. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian
b. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
c. Rumah Sakit dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan atau keluarganya dalam asuhan.
Terdapat pula proses merespon permintaan yang berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.
d. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian selama dalam
perawatan di Rumah Sakit. Pelayanan bimbingan kerohanian dilakukan oleh pihak
luar yang bekerja sama dengan Rumah Sakit serta pihak internal Rumah Sakit
sendiri. Pelayanan bimbingan kerohanian dapat dilaksanakan atas permintaan
pasien/keluarga pasien dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh rumah
sakit
e. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada pasien.
17. Hak Menuntut
Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun pidana
kepada pihak Rumah Sakit apabila Rumah Sakit secara benar dan atau terbukti telah
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
operasional sesuai dengan standar pelayanan publik, sehingga dapat memperburuk
keadaan atau mengancam nyawa pasien.
18. Penyampaian Keluhan
Pasien berhak mengutarakan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat terhadap
pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan dan harapan pasien
melalui customer service, unit terkait, media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi terhadap
keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat mengenai pelayanan Rumah Sakit. Lihat point
no. 6 tentang Managemen Komplain.
PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
Pasal 18
1. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar (Do Not Resuscitate).
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
Pasal 19
1. Rumah Sakit menerapkan Early Warning System (EWS) yang membuat staf mampu
mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari
bantuan staf yang kompeten.
2. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
3. Rumah Sakit membentuk Tim Kode Biru yang berangggotakan staff terlatih dan
tersertifikasi.
4. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis
dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).
5. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah, meliputi pemberian persetujuan, pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian
darah, monitoring pasien, identifikasi dan respon terhadap reaksi tranfusi.
6. Rumah Sakit mengidentifikasi dan melaporkan adanya reaksi transfusi yang terjadi
akibat pemberian darah dan produk darah.
7. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life
support) atau dalam keadaan koma.
8. Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penurunan
daya tahan (Immuno-Suppressed).
9. Rumah Sakit memberikan asuhan pelayanan pasien dialysis (cuci darah).
10. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang
memakai alat pengekang.
11. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, pasien
lanjut usia, anak-anak, orang dengan keteergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa /diperlakukan tak senonoh dan resiko tinggi lainnya termasuk resiko
bunuh diri.
ASESMEN PASIEN
Pasal 20
1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di RSUD Kelet, baik pasien yang masuk melalui
rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap harus dilakukan asesmen serta asesmen
khusus sesuai SMF yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk
mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi ,sosial, spiritual dan
ekonomi serta riwayat pasien. Data alloanamnesis dibuktikan dengan tanda tangan
dari keluarga pasien atau penanggungjawab pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut diatas.
2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam
rekam medis.
4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan
perawatan, pemeriksaan tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta
nama dan tanda tangan dokter dan perawat.
5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa, rencana pengobatan
dan perawatan serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat
6. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari identitas
pasien, kondisi saat pasien tiba di rumah sakit, identitas pengantar pasien, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan
perawatan, serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan
pelayanan.
7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis
lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP
sesuai profesi masing - masing dan dibuktikan dengan surat penugasan klinis.
8. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang meliputi
status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri dari status
pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien kebidanan kandungan, geriatri dan
status pasien anak.
9. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan
klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf medis yang
dikoordinasi oleh komite medik.
10. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat dan
tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera mungkin diberikan
pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada catatan ringkas
termasuk diagnosa pre operasi.
11. Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan. Apabila DPJP berhalangan, asesmen medis awal dilakukan oleh dokter umum
jaga bangsal dan DPJP memberikan notasi pada hasil asesmen tersebut.
12. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan untuk pasien rawat inap harus dilengkapi
dalam waktu 1 x 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit.
13. Setiap asesmen pasien gawat darurat yang rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15
menit, asesmen gawat darurat yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap
dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam serta untuk pasien gawat darurat yang diobservasi
dilakukan dalam waktu ≤ 6 jam.
14. Asesmen pasien poliklinik rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15 menit, sedangkan
untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap dilakukan dalam
waktu ≤ 3 jam, pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, dan untuk pasien dengan penyakit
kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan
15. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih
diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus
dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan
walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam rekam
medis.
16. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra operasi
dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dilakukan dan
mudah diakses.
17. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan
resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan
hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam
medis.
18. Setiap pasien yang mempunyai gangguan pada kasus Neuromuskuloskeletal seperti
kelainan postur tubuh, kelemahan otot, gangguan komunikasi dan lainnya
dikonsultasikan dan di assesmen oleh dokter Spesialis kesehatan Fisik dan Rehabilitasi.
19. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam
oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten (Tim Nyeri) serta
dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
20. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti pasien neonatus, anak, remaja,
obstetric/maternitas, geriatric, pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien), sakit terminal/menghadapi kematian, pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri
(intense), pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, korban kekerasan
atau kesewenangan, pasien dengan penyakit menular atau infeksius, harus dilakukan
asesmen tambahan dan dicatat dalam rekam medis.
21. Setiap pasien yang akan meninggal dan keluarganya harus dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan yang
diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.
22. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata, kulit kelamin, dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait
untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.
23. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia
masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan
sebaik-baiknya.selain pasien dengan rencana pemulangan kritis, rencana pemulangannya
dilakukan saat pasien tersebut akan pulang.
24. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali dalam sehari
dalam 7 hari dan dicatat dalam catatan pasien terintegrasi. Untuk pasien non akut dapat
dilakukan asesmen medis kurang dari sekali sehari dan dilakukan asesmen ulang sesuai
kondisi pasien. Contoh :Rehabilitasi Medis dapat dilakukan asesmen ulang setelah 4 x
tindakan fisioterapi.
25. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh tenaga medis, paramedis dan non medis
baik di emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional
dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi, memiliki surat izin praktek dan surat
penugasan klinis.
26. Untuk pasien kompleks harus dilakukan penanganan yang efektif dengan diadakan
klinikal meeting semua yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan
kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis.
27. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan assesmen fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari assesmen awal. Pasien yang
memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut
28. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam
atau keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.
29. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan
dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam interval sesuai
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit
30. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam rekam medis.
31. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan
pengobatan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi.
MANAJEMEN OBAT
Pasal 21
1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai menggunakan
manajemen satu pintu.
2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
Rumah Sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien meliputi
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan pelayanan farmasi
klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
3. Perbekalan farmasi adalah obat, bahan obat, reagensia serta gas medis dan alat
kesehatan.
4. Pengelolaan perbekalan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai adalah
suatu proses yang berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan,