rahma marini sulwana 406138128
[rahma marini sulwana 406138128]May 22, 2014
STATUS PSIKIATRII. Identitas PasienNama: Tn. MUmur: 33
tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat, Tanggal, Lahir: Jakarta, 18
Oktober 1980Pendidikan: Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SLTP)Agama: Kristen Protestan Suku/ Bangsa: Batak, IndonesiaStatus
Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat: Jl.
Cililitan Besar RT 05/ 08 no. 05, Jakarta TimurTanggal Masuk RS: 15
Maret 2009Riwayat Perawatan: Tahun 1996 : Balai Kasih Sayang
Pamardi Siwi Tahun 1999 : Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Fatmawati, panti rehabilitasi gunung salak Tahun 2000: Rumah Sakit
Jiwa Grogol Tahun 2001: Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Serpong Tahun 2004: Wisma Siloam Bogor Tahun 2009 sekarang: Rumah
Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
II. Riwayat PskiatriAutoanamnesa: Tanggal 5 mei 2014, pukul
13.00 14.00 00 di samping Ruang Anggrek Wanita RS Khusus Jiwa
Dharma Graha Serpong Tanggal 14 mei 2014,pukul 13.00 14.00 di depan
Ruang Tulip Tanggal 16 mei 2014, pukul 10.00-11.30 di depan Ruang
Tulip dan pukul 13.00-14.00 di Samping Ruang Anggrek Wanita RS
Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal 20 mei 2014, pukul
13.00-14.00 di Samping Ruang Anggrek Wanita RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong
Alloanamnesa: Melalui catatan medis dan keterangan perawat
A. Keluhan Utama/Indikasi rawatAutoanamnesa : Pasien dirawat
karena menggunakan dan kecanduan obat-obatan terlarang. Aloanamnesa
: Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong atas
permintaan keluarga, pasien dipindahkan dari wisma siloam akibat
kecanduan obat-obatan terlarang. Pasien juga memiliki halusinasi,
sering berbicara sendiri, sulit tidur dan memiliki emosi yang labil
(suka marah-marah),
B. Riwayat Penyakit SekarangAuto-anamnesa : Pasien mengatakan ia
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong ini karena
kecanduan obat-obatan terlarang, ia mulai menggunakan obat-obatan
terlarang sejak kelas 3 SD yaitu menggunakan pil BK (nitrazepam),
pada saat kelas 4 SD ia mulai mencoba ganja yang dikenalkan oleh
teman sepupunya dan pernah mencoba amphetamine, valium, petidin
dengan cara disuntik,pasien juga mengkonsumsi obat-obatan seperti
nipam,rivotril, dll. yang paling sering ia gunakan adalah putaw,
kemudian shabu, dan beberapa kali mencoba menggunakan ganja dan
kokain.Ketika di SMA pasien sudah mulai keluar masuk panti
rehabilitasi.ketika keluar dari rehabilitasi pasien mengaku kembali
menggunakan obat-obatan terlarang,Pasien mengatakan ia ingin
menjadi pengedar sehingga ia meminta uang ke ibunya, tapi tidak
diberikan sehingga ia marah kemudian merusak motor,pasien juga
sering marah-marah karena sering dilarang oleh ibunya, dan tidak
diberikan uang,karena menggunakan narkoba dan sering marah-marah
dirumah kemudian ia dimasukkan ke panti rehabilitasi, ia juga
mengatakan bahwa ibunya lah yang menelpon polisi untuk menangkap
dirinya.pasien pernah tertangkap polisi membawa narkoba 2 kali dan
ia mengatakan sudah masuk cacatan hitam dikepolisian.ia pernah
dikejar-kejar oleh seorang polisi sampai ke beberapa Negara.Pasien
mengaku bahwa ia pernah membacok tangan ibunya sebanyak 3 kali,
memotong tangan istrinya dan menembak kaki adiknya. Tangan ibunya
yang ia bacok terputus tapi tidak berdarah dan bisa ia sambung
sendiri pada saat pertama kali, begitu juga dengan tangan istrinya
bisa tersambung dan kaki adiknya yang diamputasi akibat peluru
kemudian disambung. Ia memotong tangan ibunya karena kesal dan
marah,ia juga memotong tangan istrinya saat pertengkaran dengan
ibunya, tapi yang terakhir kali ia memotong tangan ibunya pasien
mengaku tidak sengaja, sedangkan menembak kaki adiknya karena ia
hanya ingin mencoba pistolnya.Pasien mengaku sudah tunangan sejak
SD kemudian menikah dengan Sinda Widodo adik dari artis Tamara
Blezinsky, kemudian menikah dengan teman sekelas Sinda waktu SD
yaitu Murer, ia memiliki anak 4 dari Sinda dan 2 anak dari Murer,
namun pasien lupa dengan nama semua anaknya, pasien juga menikah
dengan wanita bernama Indri dan memiliki 1 anak,ia mengatakan
sebenarnya ia sudah menikah beberapa kali tapi lupa dengan siapa
saja ia menikah. Pasien mengaku sudah bercerai dengan istrinya
Sinda karena istrinya tersebut selingkuh dengan teman baiknya alex,
ia juga menceraikan istrinya yang lain. Pasien mengaku bekerja
diperusahaan milik ayahnya yang bernama PT. Bumi Mangun karsa,
dimana perusahaan itu kemudian diberikan kepadanya, ia pernah
membangun jalan layang semanggi, dan mengembangkan perusahaan
tersebut diberbagai bidang dari hasil judi yang ia menangkan, ia
juga mengatakan bekerjasama dengan wiranto dalam jual beli
senjata,dan sutiyoso juga bekerja padanya. ia pernah menyelundupkan
ganja ke afrika dengan tank dimana rute agar bisa ke eropa
diberitahu oleh wiranto. Pasien juga mengaku memiliki cita-cita
menjadi AKABRI dan masuk di AKABRI sebagai prajurit. Pasien mengaku
sering melakukan perjudian sejak SD, perusahaan ayahnya tersebut
juga dijadikan sebagai bahan perjudian,dari hasil berjudi ia
berhasil mendapatkan hotel Indonesia, bank bukopin,sabung anjing,
sabung ayam, peternakan banteng di Spanyol,PT.astra, pertamina dan
pernah berjudi dengan Soeharto sehingga bisa mendapatkan beberapa
aset milik Soeharto, pasien juga mengatakan ia pernah berjudi ke
Eropa untuk judi pertandingan bola dengan beberapa ibu-ibu,
kemudian ia memiliki gangster ditaiwan dari hasil judi dan pasien
memiliki klub bola napoli.pasien juga memiliki pesawat jet, ia
mengaku mendapatkan hal tersebut sejak SD.Pasien mengaku pernah ke
Amerika bersama ibunya membeli rumah disana, dan ibunya tetap
tinggal di Amerika sebagai perawat bersama adiknya yang paling
kecil.ia melihat foto ibunya di Facebook dengan tangan yang sudah
tersambung, pasien takut sekali ibunya akan mengalami kecacatan
karena ia saying sekali dengan ibunya dan rindu ingin bertemu
ibunyaKetika pasien pada awal masuk Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma
Graha ia mengaku mengalami gejala halusinasi, bicara sendiri dan
tertawa sendiri, suara-suara yang didengarnya mengatakan bahwa
istrinya adalah ibunya sendiri, pasien juga mengalami halusinasi
melihat tentara yang banyak mengatakan istrinya yang merupakan
ibunya sendiri menikah dengan alex,mereka dan teman-teman pasien
pergi ke surga dan ia ditinggalkan.Pasien mengaku memiliki banyak
uang yang ia tabung untuk memenuhi kebutuhannya dimasa depan jika
ia dalam keadaan susah. Ia mengaku semua hasil dari perusahaannya
tidak bisa ia nikmati sepenuhnya karena ia berada di RSKJ Dharma
Graha, ia hanya pernah menikmati uang 1 milyar yang kemudian
digunakan untuk membeli ganja.Pasien merasakan perubahan sejak
tinggal di RSKJ Dharma Graha selama 5 tahun, ia menjadi lebih
sehat, tapi ia tidak merasa betah tinggal disana dan ingin segera
pulang,ia bahkan berpikir untuk menyogok petugas RSKJ agar bisa
pulang untuk mengurus perusahaannya dan bertemu dengan ibunya.ia
juga mengatakan akan meneruskan menjual sembako, dan tidak
menggunakan obat-obatan terlarang lagi.Pasien memberitahukan bahwa
sekarang ini pengobatan yang diberikan ada 5 macam obat yaitu
Serequel,Haloperidol,Heximer,Clobazam, clozaril dan pasien merasa
tidak sakit.AloanamnesaMenurut data dari rekam medis yang
didapatkan dari keluarga, penyebab pasien dimasukkan ke Rumah Sakit
Khusus Jiwa Dharmagraha karena pasien mengalami
halusinasi,berbicara sendiri, susah tidur dan emosi labil. Pasien
sudah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sejak kelas 5 SD,kemudian
pada tahun 2001 mulai mengalami halusinasi, bicara sendiri dan
bicara kacau,emosi labil, susah tidur, dan marah-marah ketika
kemauan tidak di penuhi, sejak tahun 2002-2009 dirawat di wisma
siloam tetapi karena keluarga merasa tidak ada perbaikan,pasien
kemudian dipindah ke Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha. Pasien
belum pernah menikah, tidak pernah bekerja, dan hanya menamatkan
pendidikan sampai di bangku SLTP.Berdasarkan keterangan perawat,
pasien pertama kali masuk dijemput oleh perawat dan petugas RSKJ
Dharmagraha dari wisma siloam atas permintaan keluarga dikarenakan
tidak ada perbaikan selama perawatan disana. Pada saat awal di
rawat di RSKJ Dharmagraha pasien sering menyendiri, halusinasi,
waham kebesaran, sering marah-marah dan tidak mau mengikuti
kegiatan, tapi dalam beberapa tahun terakhir terjadi perbaikan,
pasien sudah mau mengikuti kegiatan,bersosialisasi dengan pasien
lain , petugas dan perawat dan dokter,sudah tidak ada halusinasi
namun wahamnya menetap, pasien sering melamun dengan tatapan
kosong, tapi kooperatif jika diajak berbicara. Pasien juga masih
jarang mandi dan pakaian tidak diganti. Untuk pengobatan masih
terus dilanjutkan sampai sekarang dengan 5 macam obat yaitu :
Seroquel ( quetiapine) 1x 300 mg Hexymer (trihexyphenidyl
hydrochloride) 2 x 2 mg HLP (haloperidol) 2x5 mg Clobazam 2x mg
Clozaril (clozapine) 1x 25 mg
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Pskiatri : Tahun 1996:
Pasien dirawat inap di Balai Kasih Sayang Pamardi Siwi namun selama
10 bulan,pasien mengaku dirawat akibat pertengkaran dengan ibunya
karena keinginannya menjadi Bandar putaw,ditempat tersebut pasien
memakai dan setelah keluar pasien menggunakan obat-obatan kembali.
Tahun 1999: pasien dirawat jalan di Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Fatmawati karena kecanduan obat-obatan terlarang atas kemauan
sendiri untuk berhenti menggunakan obat-obatan tersebut tapi tidak
ada perbaikan. Tahun 1999 :pasien masuk panti rehabilitasi gunung
salak selama 2 bulan Tahun 2000: Rumah Sakit Jiwa Grogol Tahun
2001: Pasien dirawat inap di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Serpong karena kembali menggunakan obat-obatan terlarang dan
mengalami kecanduan dengan obat-obatan terlarang tersebut. Tahun
2005: Wisma Siloam Bogor pasien dirawat inap namun tidak ada
perbaikan bermakna. Tahun 2009 sekarang: Pasien dipindahkan ke
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Pasien dirawat karena
suka marah-marah, susah tidur, dan suka berbicara sendiri.
2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien pertama kali
menggunakan obat-obatan terlarang sejak kelas 3 SD menggunakan pil
BK (nitrazepam), pasien mengaku pertama kali menggunakannya karena
ditawari oleh teman pasien.ketika kelas 4 SD mulai menggunakan
ganja.Pasien mengaku sudah memakai berbagai macam obat-obatan
terlarang, ia membeli obat-obatan tersebut dari temannya dan
terkadang dari bandar narkoba.Pasien merokok sejak SD dan
menghabiskan minimal 3 batang sehari, pasien juga dulunya sering
minum minuman beralkohol bersama teman-temannya dan sering ke
bar.3. Kondisi Medis UmumPasien mengaku pernah terkena typus dan
hepatitis B akibat jajan es sembarangan saat SD, pasien mengatakan
sudah sembuh.
D. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat Masa Prenatal dan
PerinatalPasien mengaku tidak ada masalah dalam masa prenatal dan
perinatal, pasien lahir normal pada tanggal 8 oktober 1980 di Rumah
Sakit UKI Jakarta.b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)Pada usia
tersebut pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya.
Tumbuh kembang pasien seperti motorik kasar & halus, berjalan,
dan berbicara normal sesuai usia pasien.c. Masa kanak-kanak
pertengahan (4-11 tahun)Pada usia ini pasien sudah mengenal dan
mencoba obat-obatan terlarang, tepatnya dimulai ketika berada di
kelas 3 SD. Pasien juga sudaah mengenal judi. Pasien dapat bergaul
dengan teman-teman seusianya. Pasien juga mengatakan bahwa ia
menikah dengan sinda widodo pada usia 11 tahund. Masa kanak-kanak
akhir (pubertas sampai remaja)Pasien mengaku sering membolos saat
duduk di bangku SLTP. Pasien membolos untuk nongkrong bersama
teman-temannya sambil merokok dan menggunakan obat-obatan
terlarang. Pasien mengaku sering ikut tawuran dengan anak-anak SLTP
lainnya dan saat tawuran pasien menggunakan benda-benda tajam.
e. Riwayat masa dewasa1. Riwayat PendidikanPasien mengaku
bersekolah di TK Tunas Bakti Jakarta, masuk SD asisi kemudian
dipindah ke SD 03 pancoran karena tidak naik kelas. Pasien mengaku
melanjutkan ke SMP 17 agustus di tebet dan bolos selama 1 semester,
kemudian pasien pindah ke perguruan advent di purwodadi selama 2
bulan, selanjutnya di kosgoro selama 3 bulan dan pada akhirnya
kembali ke SMP 17 agustus, pasien lulus disana dengan mengisi nilai
rapot sendiri. Selanjutnya pasien mengaku melanjutkan sekolah ke
dua tempat yang berbeda yaitu ke SMA 55 potlot dan SMA 79
manggarai, untuk kuliahnya pasien mengatakan mengambil jurusan D3
arsitektur dan hanya masuk beberapa kali kemudian ujian dan lulus
di universitas pancasila. Namun dari keterangan keluarga di dalam
rekam medik dikatakan bahwa pendidikan pasien sampai SLTP.2.
Riwayat PekerjaanPasien mengaku bekerja diperusahaan yang diberikan
oleh ayahnya, perusahaan tersebut bergerak dibidang kontraktor yang
bernama PT. bumi mangun karsa, kemudian dari hasil judi yang
dimenangkan pasien, perusahaan tersebut di gabung sehingga bergerak
diberbagai bidang, dan pasien sendiri hanya menerima hasil tanpa
ikut campur bekerja didalam perusahaan itu. Namun dari data rekam
medik yang didapatkan dari keterangan keluarga bahwa pasien tidak
bekerja3. Riwayat PerkawinanPasien mengaku sudah menikah beberapa
kali, istri petamanya Sinda Widodo yang menikah saat pasien berumur
11 tahun. Pasien mengatakan bahwa istrinya merupakan adik dari
artis bernama Tamara Blezynski, dan pasien sudah memiliki 3 orang
anak dari hasil pernikahannya dengan istrinya tersebut. Pasien
mengatakan bahwa anak pasien terdiri dari seorang laki-laki &
dua orang perempuan. Anak ke 4 tidak diakui oleh pasien karena ia
ragu anak tersebut adalah hasil selingkuh istrinya dengan
sahabatnya yang bernama alex, istri ke duanya bernama murer wanita
keturunan asing, ada juga istrinya yang bernama indri, selain dari
itu ia lupa telah menikah dengan siapa saja, kebanyakan dari
istrinya adalah keturunan asing dan orang luar negri.Pasien
mengatakan telah bercerai dengan istrinya dan sudah tidak pernah
berhubungan lagi dengan istrinya tersebut. Namun hasil keterangan
rekam medis mengatakan pasien belum menikah4. Riwayat AgamaPasien
memeluk agama Kristen advent sejak kecil, dan pasien mengaku rajin
beribadah ke gereja, dari data rekam medis pasien beragama Kristen
protestan.5. Riwayat PsikoseksualPasien mengaku pertama kali
melakukan hubungan seksual dengan istri nya yang dinikahi saat
SD.namun rekam medik menyatakan ia belum menikah. Pasien sering
kumpul dengan teman-temannya menonton film porno bersama. Ia
mengaku melakukan masturbasi untuk menghilangkan efek obat y.ng
diberikan selama rehabilitasi.namun sekarang ia sudah jarang
melakukan masturbasi.6. Riwayat Pelanggaran HukumPasien mengaku
sering ditangkap polisi yaitu ketika tawuran yang kemudian
dibebaskan, membawa obat-obatan terlarang juga dibebaskan karena
kakek pasien adalah polisi, ke dua kalinya tertangkap membawa
obat-obatan terlarang pasien ditebus sekian ratus juta. Pasien
mengaku sudah masuk catatan hitam polisi, ia sering dikejar-kejar
oleh polisi dampai ke luar negri.pasien juga pernah merampok di
salah dan diperut ibunya, selain itu pernah memotong tangan
istrinya dan menembak kaki adiknya.7. Riwayat Aktivitas
SosialPasien mengaku memiliki geng yang bernama skin head, ia juga
memiliki 3 sahabat bernama alex, lucky, jacky, pasien mengaku ia
ingin mengulang masa kecilnya bersama teman-temannya. Di Rumah
Sakit Khusus Jiwa Dharamagraha pasien aktif mengikuti kegiatan dan
bersosialisasi dengan pasien lainnya, para petugas, dokter dan
perawat.
8. Riwayat KeluargaBerdasarkan keterangan pasien dan perawat
serta data-data yang didapatkan dari rekam medis, tidak ada
keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit jiwa atau memiliki
gejala-gejala seperti pasien.Genogram:
9. Situasi Kehidupan SekarangPasien sebelum dirawat dirumah
sakit tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya, kemudian pasien
mengaku ditinggal pergi ibunya ke amerika bersama adiknya yang ke
tiga, ia dijenguk setiap bulan oleh adiknya yang berama antonyus
beserta pamannya. Untuk biaya pengobatan dan kehidupan pasien
ditanggung oleh adiknya tersebut.
10. Persepsi Tentang Diri dan LingkunganPasien memberikan alasan
mengapa ia dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha Serpong karena
ia ketergantungan obat-obatan terlarang. Pasien dapat menyadari
bahwa dirinya pernah mengalami halusinasi, namun tidak sadar
tentang wahamnya, sosialisasi dengan lingkungan masih belum baik,ia
hanya mau berkomunikasi jika diberikan rokok, namun diluar itu
pasien tetap mengikuti kegiatan dan tetap terlihat bengong.11.
Mimpi, Cita-Cita, Fantasi, dan Nilai-NilaiPasien memiliki keinginan
untuk cepat keluar dari Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharmagraha agar
bisa mengurusi perusahaannya, ia juga berkeinginan untuk membuka
toko sembako dirumahnya dan menemui ibunya serta adik-adiknya,
setelah keluar dari rumah sakit pasien tidak ingin memakai
obat-obatan terlarang lagi,ia ingin hidup sehatIII. Pemeriksaan
Status MentalA. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang laki-laki
berusia 33 tahun,berperawakan sedang dan gemuk, berkulit cokelat
gelap dengan rambut tercukur rapi, pasien memiliki tato pada kaki
sebelah kanan,beberapa gigi tidak ada,pasien terlihat kotor,
berpakaian tidak rapi. pasien terlihat sesuai dengan usianya2.
Perilaku dan Aktivitas MotorikDalam melakukan wawancara, pasien
bisa melakukan kontak mata,perhatian pasien tidak mudah teralihkan,
perilakunya dalam batas normal, aktivitas motorik dalam batas
normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor, dan tidak terdapat
aktivitas tanpa tujuan.3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersifat
kooperatif, mau diajak berkomunikasi,tersenyum jika bertemu,
bersahabat, sopan, dan tidak menunjukkan sikap curiga terhadap
pemeriksa
B. Mood dan Afek1. Mood: Eutimik2. Afek: tumpul3. Keserasian :
Serasi
C. BicaraPasien dapat berbicara jelas, dan lancar. Kecepatan
bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup.
Pasien mampu menjawab pertanyaan.namun kadang pasien mengalami
kebingungan dan sukar untuk menjelaskan.Isi pembicaraan dapat
dimengerti oleh pemeriksa dan sesuai dengan yang ditanyakan.
D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi auditorik : dulu ada2.
Halusinasi visual: dulu ada3. Ilusi: dulu ada4. Derealisasi: tidak
ada5. Depersonalisasi: tidak adaE. Pikiran1. Bentuk dan Proses
PikirProduktivitas: cukupKontinuitas pikiran: cukupHendaya bahasa:
tidak ada
2. Isi Pikir Waham : Erotomania, Pasien mengaku sudah menikah
dan memiliki istri bernama Zinda Widodo yang tinggal di Pancoran
bersama kakaknya, Tamara Bleszynski ia menikah sejak berumur 11
tahun, dan tunangan terlebih dahulu, pasien juga mengaku menikah
beberapa kali karena banyak wanita yang menyukainya.Kebesaran ,
pasien mengaku memiliki banyak uang yang ia tabung dibank bukopin
miliknya, ia juga mengaku memiliki Hotel Indonesia,
Pertamina,Astra,peternakan banteng di Spanyol, pernah bekerjasama
dalam jual beli senjata dengan Wiranto, dan masuknya senjata ke
Timor-Timur untuk merdeka, dan mengaku sutiyoso adalah pekerjanya.
Pasien juga mengaku dirinya pernah kuliah dan lulus jurusan D3
arsitek di Universitas Pancasila. Gagasan bunuh diri/membunuh
:tidak ada Phobia:tidak ada Kemiskinan isi:tidak ada Ideas of
reference:tidak ada Obsesi dan kompulsi:tidak ada Preokupasi :tidak
ada
3. Bentuk Pikir Asosiasi longgar:tidak ada Flight of ideas:tidak
ada Inkoherensi:tidak ada Tangensialitas:tidak ada Ekolalia:tidak
ada Verbigerasi :tidak ada Perseverasi:tidak ada Ambivalensi:tidak
ada Sirkumstansialitas: tidak adaF. Kesadaran dan Kognisi1. Taraf
Kesadaran dan Kesiagaaningkat kesadaran compos mentis dan kesiagaan
baik.
2. Orientasi WaktuBaik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
malam serta hari, tanggal, bulan, dan tahun dengan baik.
TempatBaik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat,
daerah tempat tinggal pasien. OrangBaik, pasien dapat mengenali
dokter yang memeriksanya, perawat, karyawan, dan teman-temannya di
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong.3. Daya ingat Daya
ingat jangka panjangDaya ingat jangka panjang baik, pasien dapat
mengingat tanggal ulang tahunnya, dan juga mengingat tahun-tahun
saat ia dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk dirawat. Daya ingat
jangka sedangDaya ingat jangka sedang baik, pasien dapat mengingat
kegiatan-kegiatan yang diadakan di rumah sakit beberapa bulan lalu.
Daya ingat jangka pendekDaya ingat jangka pendek pasien baik,
pasien dapat mengingat menu makanan pagi hari pada saat itu.
Daya ingat segeraDaya ingat segera baik, pasien dapat
menyebutkan kembali nama 1 orang yang baru saja diucapkan oleh
pemeriksa.4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi dan perhatian
pasien cukup baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 7 kali
dan pasien dapat mengeja nama pasien.5. Kemampuan Membaca dan
MenulisKemampuan membaca dan menulis pasien cukup baik, pasien
dapat membaca tulisan, pasien juga dapat menulis nama pasien.6.
Kemampuan VisuospasialKemampuan visuospasial pasien baik, pasien
dapat menggambarkan jam, menempatkan angka-angka di dalam jam,
serta menempatkan jarum panjang & pendek dengan benar.7.
Pikiran AbstrakPikiran abstrak baik, pasien dapat mengartikan
pribahasa besar pasak daripada tiang dan tidak ada gading yang tak
retak dengan benar.8. Intelegensi dan Kemampuan
InformasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien cukup baik,
pasien mengetahui ibu kota Negara Indonesia, nama presiden
Indonesia saat ini.
G. Kemampuan Mengendalikan ImpulsSelama di Rumah Sakit Khusus
Jiwa Dharma Graha Serpong, pasien dapat mengendalikan emosinya
dengan baik. Selama wawancara emosi pasien stabil, dan perilaku
pasien terhadap pemeriksa sopan.
H. Daya Nilai dan Tilikan1. Daya Nilai Daya nilai realita
Discriminative insight: buruk Discriminative judgement: buruk
Kesadaran: compos mentis Daya nilai sosial: baik2. TilikanDerajat
1, pasien menyangkal penyakitnya, ia tidak mengetahui
kelainan-kelainan yang masih ada pada dirinya.
I. ReabilitasSecara umum pasien kurang dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih LanjutA. Status InternisKeadaan
umum: baikKesadaran: compos mentisKeadaan gizi: baikTekanan darah:
120/ 100 mmHgNadi: 76 kali/ menitBerat badan: 67 kgTinggi badan:
165cm (IMT : 24,8 beresiko obesitas)
B. Pemeriksaan Fisik KepalaBentuk normal, tidak ada benjolan,
rambut berwarna hitam terdistribusi merata, dan tidak mudah
dicabut. MataSklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
bulat isokor, diameter pupil 2 mm/ 2 mm, refleks cahaya +/+.
HidungBentuk normal, tidak ada sekret pada kedua hidung.
TelingaBentuk normal, tidak ada sekret pada kedua telinga.
MulutBibir tidak kering, uvula di tengah, tidak ada sariawan, dan
tidak ada luka Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak
terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di linea midklavikula
sinistra ICS V, tidak kuat angkat. Perkusi: batas jantung dalam
batas normal. Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop. Paru-paru Inspeksi: simetris dalam
keadaan statis dan dinamis. Palpasi: stem fremitus paru kanan dan
kiri sama kuat. Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: vesikuler pada seluruh lapang paru, ronki -/-, wheezing
-/-. Abdomen Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka. Palpasi:
supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi: timpani pada keempat kuadran. Auskultasi: bising usus (+)
dalam batas normal. Ekstremitas Tidak ada edema dan tidak ada
deformitas pada kedua ekstremitas atas dan bawah. Terdapat needle
mark pada punggung tangan sebelah kiri dan juga pada fossa cubiti
(lipat lengan) sebelah kiri.
Kesan: Tidak ditemukan kelainan yang bermakna pada pemeriksaan
fisikC. Status Neurologi Tanda rangsang meningeal : (-) Peningkatan
TIK : (-) Nervus cranialis : dalam batas normal Pupil: bulat,
isokor, diameter 2 mm/ 2mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+ Sensorik: baik Motorik: baik Fungsi serebelum dan
koordinasi : baik Refleks patologis : -/- Refleks fisiologis: +/+
Tanda efek extrapiramidal: tremor (-), bradikinesia (-), rigiditas
(-), gerak involunter (-), akatisia (-).Kesan: tidak ditemukan
kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis
V. Ikhtisar Penemuan BermaknaTn. M, laki-laki berusia 33 tahun,
beragama Kristen Protestan, suku bangsa Batak, warga Negara
Indonesia,pendidikan terakhir SLTP, belum menikah, tidak bekerja,
beralamat di Jl. Cililitan Besar RT 05/ 08 no. 05 Jakarta Timur,
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong sejak
tanggal 15 Maret 2009. Pasien dirawat setelah dipindahkan dari
Wisma Siloam Bogor pada tahun 2009 atas permintaan keluarga pasien
karena tidak ada perbaikan.Pasien mengaku dirawat di Rumah Sakit
Khusus Jiwa Dharmagraha akibat penggunaan obat-obatan terlarang
sejak SD. Pasien sudah mencoba berbagai macam obat-obatan terlarang
namun yang paling sering ia gunakan adalah putaw dan ganja, sejak
tahun 1996 pasien sudah sering keluar masuk rehabilitasi, pasien
mengaku dulu mengalami halusinasi auditorik yaitu mendengar suara
yang mengatakan istrinya adalah ibunya dan visual melihat
baying-bayang dan pasien mengaku didatangi tentara pada
halusinasinya namun akhir-akhir ini tidak pernah lagi.Pada pasien
didapatkan adanya waham kebesaran yaitu ia memiliki uang
banyak,perusahaan,hotel indonesia,peternakan, pertamin,astra, dll
pasien juga mengaku menikahi adik artis tamara blezinsky. Pasien
juga mengaku lulus D3 arsitektur di universitas Pancasila. Pada
pasien didapatkan juga waham erotomania karena ia mengaku menikah
beberapa kali, ia hanya mengingat beberapa nama istrinya yaitu
sinda widodo, murer, indri , yang lainnya ia lupa siapa saja yang
ia nikahi. Pada pasien juga ditemukan adanya ilusi karena ia
mengatakan membacok tangan ibunya sampai putus tapi tidak
berdarah.VI. Formula DiagnosisPada pasien ini ditemukan adanya
perilaku dan alam pikir yang secara klinis bermakna dan menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan status mental dan
pemeriksan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat
disimpulkan :AKSIS I (gangguan mental ) :I . pada pasien ditemukan
: Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita Lingkungan
keluarga mengeluh Adanya gejala psikopatologi (waham) Adanya
hendaya dalam melakukan fungsi kehidupan sehari-hari Ada riwayat
penggunaan obat-obatan terlarangMaka dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita suatu psikosisII.berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
Tidak terdapat kelainan organik yang bisa dikaitkan dengan gangguan
jiwa, maka dapat disimpulkan pasien menderita psikosis non
organik.
III.Berdasarkan pertemuan bermakna yang didapat dari
autoanamnesa, ditemukan adanya : Waham kebesaran : pasien mengaku
memiliki perusahaan yang bergerak di berbagai bidang seperti
kontraktor, perhotelan, peternakan, pertamina, astra, dll.ia
mengaku lulus D3 arsitektur universitas pancasila, ia juga mengaku
masuk AKABRI menjadi seorang prajurit,dan ia menikah dengan adik
seorang artis tamara blezinsky Waham erotomania : menikah beberapa
kali dan memiliki anak, dan pasien hanya mengingat beberapa nama
istri yang dinikahi. afek tumpul, penampilan terlihat kotor,tidak
rapi.Keadaan ini berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga dapat
disimpulkan pasien menderita schizofrenia tipe paranoid.IV.
berdasarkan keadaan sekarang Pasien bisa bersosialisasi dengan
baik, mengikuti setiap kegiatan, berbicara kooperatif, dan pasien
mengaku tidak lagi memiliki riwayat halusinasi, namunga untuk
kebersihan pasien masih buruk, terlihat dari penampilannya. Pasien
masih minum obat secara teratur. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita schizophrenia tipe paranoid dengan remisi tidak
sempurna.AKSIS II (Gangguan Kepribadian):Tidak ditemukan adanya
gangguan AKSIS III (Kondisi Medik Umum): pasien pernah sakit demam
typhoid dan hepatitis B( menurut pasien)AKSIS IV (Masalah
Psikososial dan Lingkungan):Berdasarkan autoanamesa dan alloanamesa
tidak ditemukan stressor yang jelas daripasien. Namun ada riwayat
penggunaan obat-obatan terlarangAKSIS V (Penilaian Fungsi Secara
Global):Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning
Scale untuk saat ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)VII. Daftar Masalah1.
Organobiologik: -2. Psikologik Gangguan persepsi: - Isi pikir:
waham kebesaran, erotomania Afek : tumpul Tilikan: derajat 13.
Lingkungan dan Sosioekonomi: tergangguVIII. Diagnosis
MultiaxialAksis I F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi tak
Sempurna.Aksis II Z03.2 tidak ada diagnosisAksis III Riwayat
penyakit typus dan hepatitis B (menurut pasien)Aksis IV Riwayat
penggunaan obat-obatan terlarang beberapa tahun lalu.Aksis VGAF :
70-61( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)IX. Rencana Terapi
PsikofarmakaSeroquel ( quetiapine) 1x 300 mgHexymer
(trihexyphenidyl hydrochloride) 2 x 2 mgHLP (haloperidol) 2x5
mgClobazam 2x mgClozaril (clozapine) 1x 25 mg
PsikoterapiTerapi Suportif Pengawasan minum obat agar kondisi
pasien lebih baik lagi. Memotivasi dan memberi dukungan kepada
pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin.
(olahraga)Terapi Psikososial Konseling keluarga: memberikan edukasi
dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga
diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke arah
penyembuhan, serta menciptakan lingkungan yang harmonis, keluarga
juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan
minum obat. Konseling pasien: memberikan edukasi dan informasi
mengenai penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan,
serta menasehati pasien agar tidak lagi mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.
Anjuran Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium (anjuran
pemeriksaan 6 bulan sekali): Fungsi hati: SGOT, SGPT Pemeriksaan
fungsi ginjal: ureum dan kreatinin. Pemeriksaan HIV AIDS (atas
indikasi) Pemeriksaan hbsAg (atas indikasi) Pemeriksaan rontgen
paru
X. PrognosisQuo ad vitam: dubiaQuo ad functionam: dubia ad
malamQuo ad sanationam: dubia ad malam
KETERANGAN :Pasien mulai memakai obat-obat terlarang sejak
pasien duduk di kelas 3 SD. Pada tahun 1996 mulai keluar masuk
rehabilitasi. Pasien dirawat di RSKJ Dharmagraha dengan gejala
halusinasi auditorik, emosi labil, sulit tidur dan berbagai waham
seperti waham kebesaran dan erotomania. Sampai saat ini pasien
masih dirawat di rumah sakit khusus jiwa dharma graha serpong.
Pasien sudah mengalami perbaikan selama dirawat disini. Gejala
halusinasi sudah menghilang, hanya waham kebesaran dan erotomania
yang masih menetap.
Kepanitraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas
Kedokteran Universitas Tarumanagara-JakartaPeriode 28 April 2014 31
Mei 2014Page 20