I
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Septinesya Yessica Wijaya 406138098
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Tn. MHP
Tempat/ Tanggal Lahir: Gresik, 5 Mei 1984
Umur: 30 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Suku Bangsa: Jawa
Warga Negara: Indonesia
Agama: Islam
Pendidikan Terakhir: SMA
Pekerjaan: Belum bekerja
Status Perkawinan: Belum menikah
Alamat: Jl. Kaswari HB2 No. 17 Bintaro Jaya Sektor IX
Bintaro
Tanggal masuk RS: 27 Oktober 2010
Riwayat Perawatan:
28 Mei 2004 - 1 September 2004: Pasien pertama kali dirawat di
RS Khusus Jiwa Dharma Graha .
27 Oktober 2010 sekarang
II . STATUS PSIKIATRI
AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 12 Mei 2014 pada pukul
13.00 WIB, 19, 20, 21 Mei 2014 pada pukul 13.00 WIB bertempat di
sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha.
Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi
dari perawat tanggal 19, 20 Mei 2014 pada pukul 11.00 WIB.
A. Keluhan utama
Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena
mengkonsumsi alkohol, merokok, pernah memukul orang, dan personal
hygiene yang buruk bahkan dia pergi ke warung depan rumah dengan
tidak memakai baju, pada saat di rumah juga, dia sering
telanjang.
Berdasarkan rekam medis, indikasi pasien dirawat karena
marah-marah, bertengkar dengan satpam rumah, bingung,
mondar-mandir, tidak bersosialisasi, personal hygiene buruk, mandi
1 kali dalam seminggu dan tidak mengganti bajunya, pasien juga
curiga berlebih, bicara dan tertawa sendiri, dan memiliki gangguan
tidur sekitar 8 bulan.
B. Riwayat penyakit sekarang
Autonanamnesa:
Pasien mengaku dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha karena
pasien marah-marah, tidak memakai baju, celana bahkan celana dalam
saat dirumah, dan dia juga pergi ke warung dekat rumah dengan tidak
memakai baju sehingga membuat pembantunya melapor ke keluarga
pasien kalo pasien tidak benar, mengkonsumsi alkohol 3 botol sedang
perhari dan merokok 1 bungkus perhari, pernah memukul orang, dan
personal hygiene yang buruk.
Pasien mengaku anak kelima dari orangtua yang berasal dari Arab
Saudi, lahir di Sydney, Australia. Dan pasien saat ini masih
menjadi Warga Negara Australia. Kedua orang tua pasien telah
meninggal, ayah pasien meninggal sebelum pasien lahir dikarenakan
ayahnya yang seorang vegetarian, kehabisan tenaga saat berhubungan
suami istri dengan ibunya, dan ibunya meninggal setelah melahirkan
pasien, kemudian pasien pindah ke Indonesia pada umur 6 tahun
dengan alasan ingin merasakan hidup di Indonesia.
Pasien mengaku tinggal dengan orang tua angkat. Keluarga
tersebut memiliki lima orang anak, dan pasien adalah anak yang
kelima. Pasien mengatakan keluarga angkat tersebut tidak berasal
dari sanak famili dan tidak ada hubungan keluarga, pasien tidak
bisa menjelaskan secara jelas kenapa bisa mempunyai keluarga
angkat, pasien hanya mengatakan terjadi begitu saja.
Pasien menjalani pendidikan di SDN 02 Menes, Pandeglang, SMP
Sumbangsih, Grogol dan SMA di Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Pasien
mengatakan tidak pernah tinggal kelas. Pasien lebih suka berdiam
diri di kamar untuk belajar dan tidak terlalu tertarik bergaul
dengan teman-teman. Pada saat SMA, pasien tinggal di rumah di
daerah Cinere yang diakuinya dibeli dari uang pemberian kakaknya
selama di Australia. Pasien tinggal bersama dengan seorang pembantu
rumah tangga yang bekerja di rumahnya. Pasien mengaku bahwa
sekolah-sekolah tersebut adalah rekomendasi dari Bank.
Setelah itu, pasien berkuliah di Marthin College, Australia
dengan jurusan Diploma 1 Teknik Informatika pada tahun 2002, lalu
S1 Teknik Mesin di University Of New South Wales, kemudian pasien
menyelesaikan S2 dan S3 Teknik Mesin di universitas yang sama dalam
waktu 2,5 tahun (1 tahun untuk gelar sarjana, dan 1,5 tahun untuk
S2 dan S3).
Pasien mengaku bahwa saat kecil dia tidak bermain bersama
kakaknya, karena dari kecil dia sudah hidup sendiri, sedangkan
kakak kandungnya hanya mengirim uang saja. Tetapi sekarang, pasien
mengaku segala biaya hidupnya dibiayai oleh keluarga angkatnya.
Tahun 2008, pasien pindah ke Indonesia dengan alasan melakukan
perawatan gigi karena merasa gigi geraham pasien habis dikikir dan
menghabiskan uang sejumlah dua puluh juta rupiah. Pasien juga
sempat memasang crown gigi dan menghabiskan biaya sekitar seratus
juta rupiah. Pasien memilih untuk menjadi vegetarian selama
beberapa minggu dan meminum air mineral dalam kemasan karena dapat
membantu pemulihan giginya serta merasa lebih segar.
Setelah menyelesaikan pendidikan di Australia pasien pindah ke
Indonesia dan tinggal kembali di rumahnya yang di Cinere. Pasien
mengaku bahwa dia mengisi kesehariannya dengan bekerja di
perusahaan kakak, sebagai programer.
Pada awalnya, pasien ingin mencoba alkohol dan rokok pada usia
27 tahun dan merasa enak, segar kemudian menjadi suatu kebiasaan
setiap hari selama 9 bulan sebelum masuk RSKJ Dharma Graha. Kadang
pasien juga merasa takut apabila ketahuan oleh keluarganya jika
mengkonsumsi minuman beralkohol, merokok dan melihat kamarnya
berantakan. Pasien juga mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa
pembantunya tersebut mengadukan kepada keluarga angkatnya tentang
apa yang dilakukan pasien di rumah.
Oktober 2010, pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya ke RS
Khusus Jiwa Dharma Graha. Ketika itu pasien kaget dan merasa kesal
dengan keluarganya. Pasien mengaku tidak melawan ketika ditangkap,
karena merasa diberikan suntikan obat sehingga pasien menjadi
lemas. Sesampainya di Rumah Sakit Dharma Graha, pasien pasrah dan
menjalani perawatan yang sebagaimana dianjurkan.
Pasien menyangkal pernah dirawat sebelumnya di RSKJ Dharma Graha
( di rekam medik pasien pernah dirawat pada tahun 2004). Pasien
mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis sebelumnya adalah orang
yang kebetulan bernama sama dan merupakan hasil proyeksi
(pencitraan) manusia dari satelit.
Pasien merasa nyaman tinggal di rumah sakit Darma graha ini, dan
pasien saat ini sedang rajin push up tiap pagi, dan berat badannya
dapat turun. Menurut pasien dia merasa hidupnya lebih teratur
daripada ketika pasien masih mengkonsumsi alkohol. Pasien
mengatakan bahwa dia sempat berhenti minum obat, dan pada saat
berhenti minum obat, yang dirasakan adalah pikirannya kosong dan
ketika sudah minum obat lagi, pasien merasa normal kembali.
Pasien menyatakan bahwa setelah mendapatkan laptop lenovo yang
dipesannya kepada keluarga, dia ingin mengaplikasikan kemampuan IT
nya dengan menggunakan kode-kode tertentu yang hanya dia yang tahu
tentang kode tersebut dalam berbagai bidang, misalnya
pertanian(menghasilkan padi dalam waktu 15 hari), dalam peternakan
(memotong daging sirloin, tenderloin tanpa membunuh sapi dengan
menjerat, tetapi dengan menggunakan komputer untuk memotong
pembuluh darahnya), mengendalikan pesawat tanpa pilot, membuat rem
angin dan mengontrolnya menggunakan komputer.
Pasien mengaku mendengar suara nada tinggi berdenging, menurut
pasien suara itu timbul karena makanan yang dimakannya, misal
ketika makanan tersebut tidak sehat atau setelah sendawa.
Alloanamnesa :
Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien dijemput
kedua kali oleh petugas RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan keluhan
emosi labil, merokok berlebihan, konsumsi alkohol 3 botol perhari,
kamar ditemukan dalam keadaan berantakan, tidak dapat mengurus
dirinya sendiri, curiga berlebihan kepada orang-orang disekitarnya,
merasa orang disekitarnya membicarakan pasien dan tidak mempercayai
pasien.
Saat masuk rumah sakit perawatan diri kurang pasien jarang
mandi, masih menarik diri, pasien tidak mau keluar kamar, jika
keluar kamar hanya untuk makan saja masih suka berbicara sendiri,
menggunakan istilah-istilah aneh, pasien mengatakan dia dapat
berbahasa planet, saat berbicara jalan cerita pasien
melompat-lompat dari satu ide ke ide lainnya, pasien mengatakan
ingin diet dan ingin kurus.
Pasien sekitar awal tahun 2012 mulai mengikuti aktivitas dan
mulai dapat bersosialisasi walaupun masih terkesan pasif . Namun
untuk saat ini pasien sudah tidak merokok sama sekali.
Obat terakhir:
Abilify (aripiprazole) 1 x 15 mg
Clorilex (clozapine) 1x50 mg
C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Alloanamnesa:
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha
sejak 28 Mei 2004 1 September 2004. Menurut rekam medis, gejala
timbul sejak bulan Oktober 2003, emosi pasien tak terkendali,
marah-marah s/d agresif, menampar dan menendang ibu dan kakak
perempuannya, gangguan tidur selama kurang lebih delapan bulan,
personal hygiene buruk dan menarik diri. Pasien pernah dibawa
berobat ke dr.R, ahli neurologi di RS Fatmawati, kemudian ke dr.Y,
ahli jiwa dan dirujuk ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha tanggal 28 Mei
2004. Kemudian dengan melihat perbaikan dan kondisi pasien yang
mulai stabil dan desakan dari keluarga akhirnya pasien dipulangkan
pada bulan September.
Riwayat perawatan :
Pasien pertama kali dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha pada
tanggal 28 Mei 2004 sampai dengan 1 September 2004.
Kemudian di rawat lagi tanggal 27 Oktober 2010 sampai
sekarang.
2. Kondisi medis umum
Menurut auto-anamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan
trauma kepala.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )
Pasien mengaku mengenal rokok dan alkohol saat usia 27 tahun,
selama ketika berada di rumah di Cinere, selama 9 bulan pasien
sering mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pasien merokok 1 bungkus
setiap hari dan minum minuman beralkohol (Bir) 3 botol sedang/hari,
merek alkohol yang sering di minum Heineken dan Carlsberg. Namun
sekarang tidak pernah meminumnya lagi. Pasien juga menyangkal
pernah menggunakan obat-obat terlarang.
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kelainan mental.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat masa kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama
kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan
lahir spontan.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya
secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Pasien bersekolah di SDN 02 Menes, Pandeglang, pasien tidak pernah
tinggal kelas.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien menempuh pendidikan SMP Sumbangsih, Grogol, kemudian
melanjutkan studinya di SMA Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Saat SMA
pasien tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler karena dia ingin
fokus untuk masuk ke universitas di Australia. Pasien lebih suka
menyendiri.
2. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Setelah menyelesaikan pendidikan SMAnya, pasien melanjutkan
kuliah di Marthin College Australia (namun tidak selesai).
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bahwa dia membantu menjadi programer di
perusahaan kakaknya.
c. Riwayat psikoseksual/perkawinan
Pasien belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan seksual
di luar nikah. Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal.
Pasien juga mengaku belum pernah berpacaran.
d. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, berasal dari keluarga taat beragama.
Pasien mengaku masih melakukan sholat, kecuali sholat subuh dan
pasien jarang membaca Al-Quran. Pasien menganggap bahwa agama
merupakan pedoman hidup.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
f. Riwayat aktivitas sosial
Pasien menghabiskan waktu sehari-hari dengan mengikuti
kegiatan-kegiatan di rumah sakit. Pasien mempunyai beberapa teman,
dan lumayan sering mengobrol dengan teman-temannya dan pasien
lainnya di RS Dharma Graha.
g. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang
Sosioekonomi dalam keadaan menengah- ke atas.
h. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.
Genogram
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
i. Riwayat situasi hidup sekarang
Pasien merasa nyaman tinggal di RSKJ Dharma Graha, dan sudah
mulai dapat bersosialisasi dengan penghuni lainnya. Pasien juga mau
untuk mengikuti kegiatan yang diadakan.
j. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa,
tetapi menurut pasien ia berada di RS marah ke pembantu, kamar
berantakan, pengeluaran banyak, dan tidak memakai pakaian saat
dirumah, sehingga pembantunya mengatakan kepada keluarga angkatnya
tentang pasien. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan
dan penghuni RS yang lain
k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.
Pasien ingin segera keluar dan bekerja khususnya di bidang IT
dan mesin. Pasien ingin berkumpul bersama keluarga angkatnya
kembali, lalu pasien juga memiliki keinginan untuk menikah.
l. Persepsi keluarga terhadap pasien
Tidak ada persepsi dari keluarga karena keluarga pasien tidak
dapat dihubungi.
III. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria, usia 30 tahun, berpenampilan sesuai usianya, terlihat agak
gemuk, rambut sangat pendek, menggunakan kaos putih polos dan
celana pendek berwarna cream. Rambut lurus pendek cepak warna hitam
dan sedikit memiliki uban. Pasien juga memakai sandal berwarna
hitam. Sikap tenang, kontak mata terbatas, ekspresi muka terbatas.
Secara umum perawatan diri cukup baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda
kecemasan dan hiperaktivitas.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.
B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood: eutimik
2. Afek: terbatas
3. Keserasian: serasi
C. Bicara
Pasien berbicara cukup spontan dalam menjawab pertanyaan,
artikulasi jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup,
volume suara cukup.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik : ada, mendengar suara nada tinggi
karena makanan atau setelah sendawa dan pasien pernah mempunyai
riwayat halusinasi auditorik (sering mendengar suara knalpot mobil
saat ia terbangun di tengah malam).
2. Halusinasi visual : disangkal
3. Halusinasi taktil : disangkal
4. Ilusi : disangkal
5. Derealisasi : disangkal
6. Depersonalisasi : ada, pasien merasa bahwa dirinya yang tahun
2004 ada di RSKJ Dharma Graha itu bukan pasien, tetapi tiruan
proyeksi manusia yg mirip dirinya yang berasal dari satelit.
E. Pikiran
1. Proses Pikir :
Produktivitas: cukup
Kontinuitas pikiran: terganggu ( sirkumstansial
Hendaya bahasa: tidak ada
2. Isi Pikir :
Waham bizzare : ada (ada sebuah tiruan yang sangat mirip dirinya
yang merupakan proyeksi dari satelit, menggunakan komputer dalam
banyak bidang, misalnya pertanian, peternakan,dll)
Waham kebesaran: ada (pasien meyakini ia dapat menyelesaikan
pendidikan S1, S2 dan S3 dalam waktu 2,5 tahun)
Gagasan bunuh diri: tidak ada
Phobia: tidak ada
Ideas of reference: tidak ada
Obsesi dan Kompulsi: tidak ada
3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar: ada
Flight of ideas: tidak ada
Inkoherensi: ada
Ekolalia: tidak ada
Ambivalensi: tidak ada
F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )
i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis, kesiagaan baik.
ii. Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan
mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS
Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, dan perawat, dan nama teman-temannya.
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat
mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu
sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat
keluarganya yang mengunjungi pasien beberapa waktu lalu.
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan
kegiatan apa yang dilakukan tadi pagi dan dapat menyebutkan makanan
tadi pagi.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik
dua kata yang diucapkan pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Baik. Pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali. Pasien
dapat mengeja dengan urutan terbalik huruf-huruf pada kata JAKARTA
dan SURABAYA dengan tepat.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik. Pasien dapat menuliskan biodata dan membaca tulisannya
dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua
angka beserta jarumnya dan menunjukkan jam saat wawancara
berlangsung.
6. Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa Air susu dibalas
dengan air tuba, dan , Berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke
tepian.
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama pemimpin partai Nasdem yaitu
Surya Paloh. Pasien juga dapat mengetahui bahwa Surya Paloh adalah
pemilik Metrotv.
G. Pengendalian Impuls
Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan
dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai
Daya Nilai Realita:
Discriminitive insight: terganggu
Discriminative judgement: baik
Kesadaran: compos mentis
Daya Nilai Sosial: baik
2. Tilikan
Insight terganggu, derajat 1. Pasien tidak mengakui memiliki
gangguan psikiatri.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS
Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan gizi: Baik
Tinggi Badan: 168 cm
Berat Badan: 80 kg
IMT: 28,3 kg/mm2
Suhu: 36,5C
Pernafasan: 16 x / menit
Nadi: 85 x / menit
Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam cepak
sedikit beruban, tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil
bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
-/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada
sariawan, tidak ada luka
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
Paru-Paru:
Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
Perkusi: timpani pada keempat kuadran
Auskultasi: bising usus dalam batas normal
Extremitas: edema (-), deformitas (-), akral hangat
Kesan : Pemeriksaaan internis dalam batas normal.
C. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal: (-)
Peningkatan TIK: (-)
Nervus cranialis: dalam batas normal
Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik: baik
Motorik: baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis: -/-
Refleks fisiologis: +/+
Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia -. rigiditas
- , gerak involunter -, akatisia -
Kesan : Pemeriksaaan neurologis dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn. MH, laki-laki berusia 30 tahun, beragama Islam,
belum menikah, belum bekerja, pendidikan terakhir SMA, dirawat di
RSKJ Dharma Graha sejak Oktober 2010. Sebelumnya pernah dirawat
dari Mei 2004 sampai dengan September 2004.
Riwayat timbulnya gejala sejak Oktober 2003, pasien berkuliah di
Australia. Pasien tidak dapat beradaptasi dan tidak menyelesaikan
perkuliahannya.
Pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha karena emosi
labil, merokok berlebihan, konsumsi bir 2-3 botol perhari, kamar
ditemukan dalam keadaan berantakan, tidak dapat mengurus dirinya
sendiri. Saat dijemput pasien menolak dan melawan.
Pasien mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa pembantunya
tersebut mengadukan kepada keluarga angkat pasien tentang apa yang
dilakukan pasien di rumah, sehingga keluarganya tahu jika pasien
tidak benar.
Saat ini pasien mengaku mendengar suara nada tinggi yang
diakibatkan karena makanan yang dikonsumsinya dan setelah sendawa.
Pasien mengaku berkuliah di Marthin College, Australia dan
menyelesaikan studi S1 dan S2 dan S3-nya dalam waktu 2,5 tahun
(menurut pasien).
Pasien menyangkal pernah dirawat di RSKJ Dharma Graha
sebelumnya, Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis
sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan merupakan
hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit
Saat ini pasien dalam keadaan tenang, terlihat pendiam,
mengikuti kegiatan yang diadakan di RS. Saat diajak berbicara
dengan pemeriksa pasien kooperatif, isi pembicaraan kadang
melompat-lompat dan berputar-putar, dan terkadang menggunakan
istilah-istilah baru.
Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas,
serasi, gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, proses pikir
terganggu (sirkumstansial), isi pikir (waham kebesaran, waham
bizzare), bentuk pikir terganggu (asosiasi longgar), tilikan
derajat 1, reabilitas terganggu, status fisiologis dan neurologis
dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress)
dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial
pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental,
pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan
bahwa :
AXIS I :
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau
psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien
yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita
2. Lingkungan (keluarga) mengeluh
3. Adanya gejala psikopatologi (waham)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
NON-ORGANIK.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari
auto-anamnesa, didapatkan :
1. Waham kebesaran: pasien sudah dapat menyelesaikan S1, S2 dan
S3 teknik mesin di Australia dalam waktu 2,5 tahun.
Waham bizarre : Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis
tahun 2004 sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan
merupakan hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit. Pasien juga
dapat menggunakan kode-kode pada komputer untuk pertanian,
peternakan, mengendalikan pesawat terbang tanpa pilot, membuat rem
angin untuk mobil.
2. Halusinasi auditorik: pasien mengaku mendengar suara nada
tinggi yang diakibatkan karena makanan yang dikonsumsinya dan
setelah sendawa.
3. Berlangsung lebih dari 1 bulan dan dimulai sejak dewasa
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
IV. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia
Waham kebesaran, waham bizzare
Halusinasi auditorik
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak menonjol.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TIPE
PARANOID (F 20.1)
AXIS II :
DIAGNOSIS AKSIS II TERTUNDA (R 46.8). Perlu penelusuran lebih
lanjut untuk menegakkan diagnosis aksis II.
AXIS III :
Tidak ditemukan penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik
umum yang berhubungan dengan keadaaan pasien.
AXIS IV :
Berdasarkan rekam medis, terdapat stressor psikososial dalam hal
ketidakmampuan pasien dalam beradaptasi dan menyelesaikan
perkuliahan selama berpendidikan di luar negeri. Jadi stressor
pendidikan sangat berpengaruh ke pasien.
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 40-31 (beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I: F20.1 Skizofrenia Paranoid
Axis II: Tidak ada diagnosa
Axis III: Tidak ada diagnosa
Aksis IV: Masalah dengan adaptasi dan tidak dapat menyelesaikan
pendidikan di luar negeri
Axis V : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi).
VIII. FORMULASI THERAPI
A. Psikofarmaka
Anti psikosis: Risperidone 2 x 2mg
B. Non psikofarmaka
a. Psikoterapi: supportive therapy
i. Pengawasan minum obat
ii. Memberi dukungan kepada pasien
iii. Memotivasi pasien agar kontrol ke dokter spesialis jiwa
secara teratur
iv. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin
b. Terapi Psikososial:
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada
keluarga mengenai keadaan dan penyakit pasien. Dan keluarga pasien
jangan memberikan tekanan yang berlebihan kepada pasien.
ii. Recreation therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
dan rekreasi yang diadakan.
c. Behavioural Therapy:
i. Mendengarkan musik dan bernyanyi untuk menghilangkan beban
pikiran pasien.
ii. Pasien diajak untuk berpartisipasi dalam aktivitas olahrga
yang diadakan (basket, voli).
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan:
Pantau pertambahan berat badan
Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan
sekali):
Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
Fungsi hati: SGOT, SGPT
Pemeriksaan darah perifer lengkap
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik: Tidak ditemukan masalah organobiologik
2. Psikologik:
Gangguan persepsi: halusinasi auditorik
Proses / bentuk pikir: asosiasi longgar
Kontinuitas pikiran : sirkumstansial
Isi pikir: waham kebesaran, waham bizarre
Mood dan afek: eutimik, afek terbatas, serasi
Tilikan: derajat 1, RTA terganggu
3. Lingkungan dan Sosioekonomi:
Saat ini pasien ingin keluar dari RSKJ Dharma Graha dan mencari
pekerjaan serta menikah.
Biaya perawatan ditanggung oleh keluarga pasien.
Berdasarkan rekam medis, pasien merasa tidak mampu beradaptasi
dan menyelesaikan pendidikannya di luar negeri.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam: Ad bonam
Quo ad functionam: Dubia ad bonam
Qua ad sanationam: Dubia ad malam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha
23
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 April 31 Mei 2014