Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan JiwaLuana Junia Bunarli
(406118029)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. FGUmur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tanggal
Lahir: Surabaya, 16 November 1978Pendidikan: S1 ( Ekonomi )Agama:
Kristen ProtestanSuku/Bangsa: ChineseStatus Pernikahan:
MenikahPekerjaan: Karyawan PabrikAlamat: Cluster Oasis Blok A5
No.1, Pegambiran Residences, CirebonTanggal Masuk RS: 27 Oktober
2011
II. STATUS PSIKIATRIAUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESAAutoanamnesa
dengan pasien pada tanggal 5 Mei 2014 sampai tanggal 20 Mei 2014
bertempat di pendopo dan sekitar pendopo RSKJ Dharma
Graha.Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi
dari perawat tanggal 13 Mei 2014.
A. Keluhan utamaPasien marah marah dan hampir memukul
ibunya.
B. Riwayat penyakit sekarangAutoanamnesa :Pasien mengaku bila ia
rawat di rumah sakit karena ia marah marah dan hampir memukul
ibunya. Untuk pertama kali pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha pada
bulan Oktober 2011. Pasien mengaku bahwa 1 bulan sebelum dirawat di
RSKJ Dharma Graha, ia memiliki obsesi mengenai hal hal yang jernih.
Berawal dari pemikiran pasien tentang awal mula kehidupan dapat
terjadi dan terdapat unsur apa saja. Pasien mengatakan yang pertama
kali tercipta adalah udara yang berwarna gelap, kemudian yang kedua
adalah kejernihan. Pasien merasa bahwa warna gelap itu tidak baik
karena dapat menyebabkan kebutaan dan warna jernih baik. Berawal
dari pemikirian tersebut, pasien mulai terobsesi dengan semua hal
yang jernih dan akhirnya timbul keinginan untuk melihat lebih
jernih lagi. Pasien mulai berpikir bagaimana caranya agar
penglihatannya dapat semakin jernih, lalu pasien berpikir dengan
mengkonsumsi segala sesuatu yang dapat membuat matanya melihat
lebih jernih atau bening maka penglihatannya akan semakin jernih.
Pasien mengkonsumsi wortel, lakban bening serta kaca dan pasien
merasa menjadi lebih nyaman setelah mengkonsumsi benda benda
tersebut. Pasien mengaku hampir setiap saat memiliki keinginan
untuk melihat hal hal yang jernih. 2 hari sebelum dibawa ke RSKJ
Dharma Graha, pasien mengaku mulai mengimani bahwa kaca dapat
membuat penglihatannya semakin jernih. Berawal dari pasien duduk di
halaman rumah orangtuanya, pasien merasa terjadi transfer zat zat
yang jernih ke matanya melalui suara pompa air dan pasien menikmati
proses tersebut. Namun ibu pasien datang dan membuat konsentrasinya
terganggu. Hal inilah yang membuat pasien marah hingga hendak
memukul ibunya. Selain itu, pasien mengaku pernah mendengar bisikan
yang menyakiti dirinya. Pertama kali mendengar suara itu 2 bulan
SMRS dan menghilang sekitar 4 5 bulan setelah pasien berada di
RSKJDG. Menurut pasien, suara suara yang didengarnya adalah suara
dari karyawan yang tidak suka pada dirinya. Pasien merasa tergangu
dengan suara suara itu karena setiap hari suara tersebut datang
selama 6 bulan. Suara suara tersebut terdengar lebih jelas ketika
pasien hendak tidur. Menurut pengakuan pasien, sudah 1 tahun
terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Pasien
mengaku memiliki riwayat penggunaan zat zat terlarang. Pada tahun
1997 (saat kuliah di Bandung) hingga bulan Maret 2000, pasien
menggunakan sabu sabu, ganja, putaw dan ekstasi. Pasien juga
mengaku mulai mengkonsumsi alhokol saat SMA kelas 2 dan saat duduk
dibangku SD kelas 2 pasien mulai merokok. Namun saat ini pasien
tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok lagi. Dan tahun 2001 pasien
mengaku tidak menggunakan zat zat tersebut lagi, pada tahun yang
sama (2001) pasien lulus sebagai sarjana ekonomi dan pasien mulai
bekerja di pabrik milik ayahnya. Pasien mengaku ingin melakukan
semua pekerjaannya dengan sempurna, ia selalu memeriksa kembali
pekerjaannya karena takut pekerjaannya ada yang salah dan akan
mengakibatkan kerugian bagi pabrik. Apabila pekerjaannya tidak
selesai, pasien membawa pulang pekerjaannya dan dikerjakan di
rumah. Karena terlalu banyak bekerja, pasien kurang istrirahat dan
pasien merasa depresi. Pasien merasa terbebani oleh pekerjaannya
hingga pasien menjadi paranoid, pasien takut tidak dapat bekerja
dengan sempurna. Pada awal tahun 2002 pasien masih takut tidak
dapat bekerja dengan sempurna, ketakutan tersebut membuat
konsentrasi pasien terganggu. Pasien mengaku sempat mencoba bunuh
diri dengan cara meminum baygon di kamar mandi namun ayahnya
mengetahui. Setelah gagal mencoba bunuh diri, pasien memiliki
pemikiran untuk bunuh diri lagi dengan cara loncat dari loteng
pasar. Namun hal tersebut tidak terjadi. Pasien mengaku ketika
ingin pergi ke pasar ada yang menahannya sehingga ia tidak jadi
pergi ke pasar. Menurut pasien, keinginannya untuk mengakhiri hidup
karena pasien sangat stress dan tertekan dengan masalah
pekerjaannya. Pasien juga mudah marah marah hingga memiliki
keinginan memukul orang. Hal inilah yang membuat pertama kali
pasien dirawat di pusat rehabilitasi di Lembang. Selama perawatan
di Lembang (pada bulan keempat), pasien melarikan diri dan pulang
ke rumah. Pasien mengaku bahwa ia tidak betah dirawat di pusat
rehabilitasi. Pada tahun yang sama, sekitar bulan Juni hingga
Oktober, pasien dirawat lagi untuk kedua kalinya di pusat
rehabilitasi yang sama. Setelah keluar dari pusat rehabilitasi,
pasien bekerja kembali di pabrik milik ayahnya. Pada tahun 2003,
pasien mengaku mengkonsumsi ekstasi dan sabu sabu. Selain itu
pasien juga mengkonsumsi alcohol lagi. Pasien juga menjadi paranoid
dan gelisah hebat. Pada tahun 2005, pasien sering tertawa sendiri
di pabrik. Ibu pasien mengira pasien masih menggunakan zat zat
terlarang. Menurut pasien, setelah mengetahui pasien sering tertawa
sendiri, ibu bersekongkol dengan salah satu karyawan pabrik dan
polisi. Pasien tertipu oleh tawaran menggunakan sabu sabu yang
ditawari oleh karyawan pabrik. Ibu pasien mengira pasien masih
ingin memakai narkoba lagi dan akhirnya ibunya memutuskan membawa
ia ke pusat rehabilitasi di Semarang namun pada bulan keempat
pasien melarikan diri lagi dari pusat rehabilitasi. Selama berada
di tempat rehabilitasi, pasien mengaku pernah mendengar suara
teriakan sang istri. Pasien mengatakan ia mendengar suara istrinya
pada jarak 10 meter sebanyak 3 kali dan berlangsung selama 4 hari.
Namun teriakan tersebut tidak jelas dan sampai saat ini tidak
pernah mendengarnya lagi. Setelah keluar dari pusat rehabilitasi,
pasien kembali bekerja lagi dan pasien mengaku menggunakan obat
obat terlarang lagi (ekstasi dan sabu sabu) karena ajakan temannya.
Pada tahun 2006 pasien mengaku dirinya bebas dari penggunaan obat
obatan terlarang, namun pasien masih sering panik dan ingin
mencuri. Di tahun 2006, ayah pasien meninggal dunia. Menurut
pengakuan pasien, sekitar tahun 2004 ayah pasien menyerahkan
perusahaan kepada pasien. Namun setelah ayahnya meninggal terjadi
konflik dalam keluarga, dimana ibu pasien selalu menyuruh pasien
menandatangani cek kosong. Menurut pengakuan pasien, setelah
menandatangani cek tersebut, ibu pasien mengisi sendiri nominal
yang diinginkan oleh ibunya hingga akhirnya tabungan pasien habis.
Pasien merasa saat menandatangani cek tersebut ada kekuatan dari
luar yang dipercayainya sebagai ibunya yang menggerakkan tangannya
dan bila pasien tidak menandatanganinya pasien takut akan dimarahi
oleh ibunya. Tahun 2007, pasien masih sering marah marah dan
mengancam membunuh pengasuh anaknya karena takut anaknya lecet.
Keluarga pasien mengira pasien marah marah karena efek setelah
memakai narkoba lagi. Padahal pasien tidak menggunakan narkoba saat
itu. Pasien juga menyangkal ada bisikan bisikan yang menyuruhnya
untuk memukul pengasuh anaknya. Pasien dirawat di pusat
rehabilitasi di Cimahi selama 1 tahun 4 bulan. Tahun 2011, untuk
kelima kalinya pasien dirawat di pusat rehabilitasi di BSD hingga
sampai saat ini. Pasien mengatakan awal masuk ke RSKJ Dharma Graha,
ia menyangkal dirinya sakit. Namun sekitar 3 bulan kemudian ia baru
menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin menjalani pengobatan supaya
cepat sembuh sehingga ia bisa pulang ke rumah dan ingin minta maaf
serta membantu ibunya bekerja. Saat ini pasien juga mengaku sudah
tidak mengimani adanya transfer zat zat jernih melalui matanya.
Alloanamnesa:Menurut keterangan perawat, pasien dimasukkan ke
RSKJ Dharma Graha oleh keluarga karena sudah sejak lama sering
marah marah sendiri, emosi naik turun, bertindak agresif dan
mengancam keluarganya. Selain itu pasien memiliki halusinasi
mengenai hal hal yang bersifat jernih yang membuat keluarga pasien
bingung. Saat kuliah di Bandung, pertengahan tahun 1997, pasien
dikatakan mengkonsumsi sabu sabu namun sekarang sudah tidak
mengkonsumsinya lagi. Pasien juga dikatakan menggunakan ganja dan
suntik putaw pada tahun 2000. Pasien juga merokok namun sekarang
sudah jarang sekali. Pada saat awal kedatangan, pasien cukup
tenang, emosi pasien labil terkendali, tidak tampak adanya
halusinasi pada pasien. Saat ini kondisi pasien semakin membaik
setiap harinya. Pasien mau bersosialisasi dengan dokter, perawat,
dan pasien lainnya. Sekarang pasien memiliki banyak teman di rumah
sakit, pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan di rumah sakit,
dan kebersihan diri pasien terjaga. Pasien berharap dapat cepat
pulang ke rumah.
C. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat psikiatrikPasien
sebelumnya sudah pernah dirawat sebanyak 4 kali. Perawatan yang
pertama dan kedua di pusat rehabilitasi di Lembang karena pasien
paranoid dan 3 kali mencoba melakukan bunuh diri. Perawatan ketiga
(2005) di pusat rehabilitasi Semarang yang merupakan perawatan
rehabilitasi penggunaan zat zat dan obat obatan terlarang.
Perawatan keempat (2007) di Cimahi karena pasien marah marah kepada
pengasuh anaknya. Dan sekarang adalah perawatan kelima.2. Riwayat
penggunaan zat psikoaktifPasien mengaku bila ia menggunakan
sabu-sabu pada tahun 1997 selama kurang lebih tiga setengah tahun.
Selain sabu-sabu, pada tahun 2000, pasien juga pernah mengkonsumsi
ekstasi, suntik putaw tiga kali dan menggunakan ganja lima kali.
Pada tahun 2001 pasien mengaku berhenti menggunakan zat zat
terlarang tersebut dan pada tahun 2002 pasien mengaku kepada
keluarga bahwa ia menggunakan zat zat terlarang. Pada tahun yang
sama (2002) pasien dirawat 2 kali di pusat rehabilitasi penggunaan
zat zat dan obat obat terlarang di Lembang. Tahun 2003 pasien
kembali mengkonsumsi ekstasi, alcohol dan sabu sabu. Kebiasaan
mengkonsumsi zat zat tersebut berlangsung hingga tahun 2006. Pada
tahun 2005 pasien dirawat kembali di pusat rehabilitasi di
Semarang. Sedangkan pada tahun 2007 pasien dirawat di pusat
rehabilitasi di Cimahi. Pasien juga mengaku mulai merokok sejak SD
kelas 2. Namun sejak dirawat di RSKJ Dharma Graha hingga sekarang
pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi baik zat
zat terlarang ataupun alcohol.3. Riwayat medis umumPasien
mengatakan pernah menderita penyakit hepatitis A pada bulan Januari
2012 dan pasien menderita coxitis kronis dengan ankylosing sejak
SMP kelas 2.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat masa prenatal dan
perinatalPasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.
Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan
dan lahir spontan.2. Masa kanak kanak awal (0 3 tahun)Pasien tumbuh
dan berkembang sesuai usianya secara normal. Tidak ada riwayat
penyakit yang cukup berat.3. Masa kanak kanak pertengahan (4 11
tahun)Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SD biasa saja dan
dapat bergaul dengan baik dengan teman temannya. Saat SD kelas 2,
pasien mulai merokok.4. Masa kanak kanak akhir (pubertas sampai
remaja)Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SMP dan SMA biasa
saja dan dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannya. SMP kelas
2 pasien menderita penyakit ankylosing. Ketika duduk dibangku SMA,
pasien mulai menggunakan sabu sabu.5. Riwayat masa dewasaa) Riwayat
pendidikanPasien sekolah di SD Negeri Pengampon Cirebon, SMP di SMP
BPK Penabur 2 Cirebon dan SMA di SMA St. Maria Cirebon. Kemudian
pasien melanjutkan studinya di STIEB di Bandung dan lulus dengan
gelar sarjana ekonomi.b) Riwayat pekerjaanSemenjak lulus dari STIE,
pasien bekerja di pabrik orang tuanya mengatur pembukuan
perusahaan.c) Riwayat perkawinanPasien menikah pada umur 24 tahun
yakni tahun 2002, dengan ibu Pujiyanti. Pasien memiliki tiga anak
berusia 9 tahun, 7 tahun dan 5 tahun.d) Riwayat agamaPasien
beragama kristen, namun sudah lama tidak beribadah. Kadang-kadang
pasien berdoa dan membaca kitab suci bila perlu saja.e) Riwayat
aktivitas socialPasien tidak aktif dalam kegiatan di lingkungan
rumahnya karena sibuk bekerja dan cenderung lebih senang di
rumah.f) Riwayat psikoseksualPasien mengaku bila ia pertama kali
melakukan hubungan seksual dengan istrinya.g) Riwayat
keluargaPasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Hubungan
pasien dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien adalah seorang
chinese dari Medan yang menikah dengan ibunya yang berasal dari
Jawa Timur. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
perawatan psikiatri. Ayah dan adik pasien mengalami keadaan kaku
pada tulang belakang seperti pasien. Ayah pasien meninggal pada
tahun 2006 karena komplikasi pasca operasi pemasangan pen pada
tulang pinggul. Pasien menikah pada tahun 2002 dan dikaruniai 3
orang anak yang sekarang berusia 9, 7 dan 5 tahun.
Laki laki
Laki laki penderita
Laki laki meninggal duniaPerempuan
h) Riwayat situasi hidup sekarangPasien sudah tinggal di Rumah
Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama hampir 2 tahun 6 bulan,
pasien terlihat dapat mengikuti kegiatan kegiatan di RSKJ Dharma
Graha sesuai dengan kemampuan fisiknya dan membaur dengan pasien
pasien yang lainnya.i) Persepsi tentang diri sendiri dan
kehidupanPasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun
sudah mengerti apa yang harus dilakukannya agar dapat sembuh dan ia
merasa cukup sehat untuk kembali beraktivitas di lingkungannya dan
keluarganya. j) Mimpi dan khayalanPasien ingin kembali ke rumahnya
dan berkumpul dengan keluarganya, bekerja untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya serta membantu ibunya. Pasien juga ingin melihat dan
mengikuti perkembangan anak anaknya. Setelah keluar dari RSKJ
Dharma Graha, pasien memiliki impian memiliki perkebunan buah dan
sayuran, tambak ikan dan sawah.2000Konsumsi sabu sabu 1997Lulus
SMA, belum bekerjaKonsumsi putaw, ganja, ekstasi 2001Lulus kuliah,
bekerja di pabrik ayahnya2002Menikah Stress Percobaan bunuh diri 3
kaliRehab 2 kali di Lembang20052006Bebas dari zat zat dan obat
obatan terlarang
Rehab di Semarang
Waham Halusinasi Gejala lainnya -
Now 2007Sept 2011Okt 2011Memiliki obsesi hal hal yang jernih
Masuk RSKJDG
Marah marah (+)Wahan bizzare (+)Halusinasi auditorik (+)
Memarahi hingga mengancam akan membunuh pengasuh anaknnya
Rehab di Cimahi
III. STATUS MENTALA. Deksripsi umumI. PenampilanLaki-laki, usia
35 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Berpakaian rapi, rambutnya
hitam, pendek, dan rapi. Postur tubuh tampak tidak simetris.
Sikapnya cukup tenang dan kontak mata cukup terbatas karena pasien
sulit menoleh, tapi didapatkan baik.II. Perilaku dan Aktivitas
MotorikSelama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup
tenang, tidak ditemukan tanda kecemasan atau hiperaktivitas. Cara
berjalan sedikit terhambat dan kepala sulit menoleh karena adanya
kelainan tulang belakang.III. Sikap Terhadap PemeriksaPasien
bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada
pemeriksa.B. Mood dan afekI. Mood: EutimikII. Afek: LuasIII.
Keserasian: Mood dan afek serasiC. Bicara Pasien dapat berbicara
spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup,
artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan.D. Gangguan persepsiHalusinasi auditorik: pernah ada
Suara suara bisikan yang menyakiti dan menjelekkan pasien dan
menurut pasien suara tersebut adalah suara karyawan yang tidak suka
dengan dirinya. Suara dirasakan menggangu karena didengar setiap
hari selama 6 bulan dan kualitasnya meningkat setiap pasien hendak
tidur. Sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah
muncul lagi. Selain itu, pasien mengaku adanya bisikan bisikan yang
menyuruhnya untuk bunuh diri dengan meloncat dari loteng.Halusinasi
visual: adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi:
tidak adaE. PikiranI. Proses Pikir Produktivitas: Cukup Kontinuitas
Pikiran: Cukup Hendaya Bahasa: Tidak adaII. Isi Pikir Waham
bizarre: pasien meyakini bahwa ia menerima transfer zat zat jernih
yang membuat penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya
dengan mengkonsumsi makanan yang jernih dapat membuat matanya
melihat lebih jernih seperti mengkonsumsi lakban bening dan kaca.
Waham kontrol: pernah ada, pasien merasa tangannya digerakkan oleh
kekuatan dari luar dan ia meyakini bahwa itu adalah ibunya untuk
menandatangani cek kosong. Obsesi: tidak ada Kompulsif: tidak ada
Preokupasi: tidak ada Fobia: tidak ada Gagasan bunuh diri/membunuh:
pernah ada, 3 kali (tahun 2002) Kemiskinan ide: tidak adaIII.
Bentuk Pikir Asosiasi longgar: tidak ada Ambivalensi: tidak ada
Ekolalia: tidak ada Flight of ideas: tidak ada Inkoherensi: tidak
ada Verbigerasi: tidak ada Preserverasi: tidak adaF. Kesadaran dan
kognisiI. Taraf kesadaran dan kesiagaanKesadaran Compos mentis,
kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan
mempertahankan perhatian dengan cukup baik.II. Orientasi Waktu:
baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam dengan
tepat. Tempat: baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ
Dharma Graha. Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter dan
pasien-pasien lainnya.III. Daya ingat Daya ingat jangka
panjangBaik, pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya.
Daya ingat jangka sedangBaik, pasien dapat mengingat sekolahnya
saat SD, SMP dan SMA serta kejadian kejadian penggunaan zat zat
terlarang. Daya ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat
semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau belum, dan sarapan apa.
Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengulang 3 benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.IV. Konsentrasi dan perhatianKemampuan
konsentrasi pasien baik, dapat mengurangi 100 dengan 5 sebanyak
lima kali.V. Kemampuan membaca dan menulisPasien dapat membaca dan
menulis dengan baik.VI. Kemampuan visuospasialKemampuan
visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam
dinding dengan jarumnya menunjukan pukul tiga.VII. Pikiran
abstrakPasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh
pemeriksa.VIII. Intelegensi dan kemampuan informasiIntelegensi dan
kemampuan informasi pasien baik.G. Kemampuan mengendalikan
impulsPasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan
dirinya maupun orang lain.H. Daya nilai dan
tilikanRealitaDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement:
baikKesadaran: compos mentisSosial: baik
Tilikan tingkat VI pasien menyadari bila ia mengalami sakit
jiwa, yaitu ia memiliki halusinasi tentang transfer zat zat jernih
dan menyadari mengkonsumsi lakban bening dan kaca tidak akan
membuat penglihatannya jernih namun akan melukai organ
pencernaannya. Pasien ingin rutin berobat agar cepat sembuh.I.
Reabilitas dan taraf yang dapat dipercayaSecara umum pasien dapat
dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internisKeadaan
Umum: BaikKesadaran: Compos MentisKeadaan gizi: BaikTanda Vital: TD
110/70 mmHg, N 84x/mnt, suhu 36,2CB. Pemeriksaan Fisik Kepala:
bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah
dicabut. Mata: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis,
pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus
senilis -/-. Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret. Telinga:
bentuk normal, tidak ada sekret. Mulut dan gigi : Bibir tidak
kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka,
gigi rahang bawah kiri 4|5|6|7|8 missing teeth, rahang bawah kanan
4|5 missing teeth. Jantung: Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak
terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi
jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru paru:
Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: stem
fremitus kiri dan kanan sama kuat Perkusi: sonor pada seluruh
lapang paru Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka Palpasi: supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran Perkusi:
timpani pada keempat kuadran Auskultasi: bising usus dalam batas
normal Extremitas: kaki kanan nampak lebih pendek dibandingkan
kiri.C. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal: (-) Peningkatan
TIK: (-) Nervus cranialis: dalam batas normal Pupil: bulat, isokor,
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.
Sensorik: baik Motorik: baik Refleks patologis: -/- Refleks
fisiologis: +/+ Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia
-, gerak involunter -, akatisia Lain-lain : ditemukan kekakuan pada
sepanjang tulang belakang yang menghambat gerakan pasien seperti
ketika berupaya menoleh, menunduk atau memiringkan kepalanya.D.
Pemeriksaan PenunjangHasil rontgen foto pelvis tanggal 8 Juni 2012:
coxitis kronis kanan dengan ankylosing.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang laki-laki berusia 35
tahun, beragama Kristen protestan, suku chinese, menikah, mempunyai
3 orang anak. Pendidikan terakhir pasien di STIE Bandung. Pasien
masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 27 Oktober 2011 dibawa oleh
ibu pasien karena pasien sering marah marah dan hampir memukul
ibunya. Dari hasil anamnesa dengan pasien, ditemukan riwayat
penggunaan obat obat terlarang pada tahun 1997 hingga awal tahun
2002. Pada tahun 2003 hingga 2006 pasien juga menggunakan obat obat
terlarang. Obat obat yang dipakai berupa sabu sabu, putaw, ekstasi
dan ganja. Pasien juga mengakui bila ia mengkonsumsi alkohol sejak
SMA kelas 2 dan mulai merokok sejak SD kelas 2. Namun sejak dirawat
di RSKJDG pasien tidak mengkonsumsi obat obatan terlarang, alcohol
dan tidak merokok lagi. Pasien pernah dirawat sebanyak 4 kali di
pusat rehabilitasi, yakni di Lembang 2 kali, Semarang 1 kali dan
Cimahi 1 kali. Pada pemeriksaan status mental didapatkan perawakan
Tn. FG sesuai dengan usia, berpenampilan rapi dengan postur badan
yang tidak simetris, kulit berwarna sawo matang, rambut hitam
pendek dan rapi. Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara
pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan
pemeriksa terbentuk, namun karena keterbatasan pasien untuk
menengok, tidak dipaksakan kontak matanya. Sikap pasien kooperatif,
tidak agresif, dan tidak menunjukkan tanda tanda yang membahayakan.
Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan
intonasi yang baik, artikulasi jelas. Mood dan afek yang didapatkan
serasi, dengan mood eutimik dan afek luas. Dari anamnesis ditemukan
gejala gejala bermakna, yakni: Halusinasi auditorik: Suara suara
bisikan yang menyakiti dan menjelekkan pasien dan menurut pasien
suara tersebut adalah suara karyawan yang tidak suka dengan
dirinya. Suara dirasakan menggangu karena didengar setiap hari
selama 6 bulan dan kualitasnya meningkat setiap pasien hendak
tidur. Sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah
muncul lagi. Pasien mengaku adanya bisikan bisikan yang menyuruhnya
untuk bunuh diri dengan meloncat dari loteng. Waham bizarre: Pasien
meyakini bahwa ia menerima transfer zat zat jernih yang membuat
penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya dengan
mengkonsumsi makanan yang jernih dapat membuat matanya melihat
lebih jernih seperti mengkonsumsi lakban bening dan kaca. Waham
kontrol: Pasien merasa tangannya digerakkan oleh kekuatan dari luar
dan ia meyakini bahwa itu adalah ibunya untuk menandatangani cek
kosong.Dari status mental didapatkan: gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik, isi pikir terdapat riwayat waham bizarre dan
waham kontrol, tilikan derajat 6. Pada pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna, namun ditemukan
tubuh pasien berpostur tidak simetris dimana kaki kanan pasien
tampak lebih pendek dibanding kaki kirinya. Pada bagian tulang
belakang pasien terasa kaku dan sulit untuk menoleh atau
menggerakan tubuhnya, dikatakan hal ini sudah terjadi sejak pasien
duduk dibangku SMP kelas 2 dan ayah serta adik pasien juga
mengalami hal yang sama. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
hasil rontgen foto pelvis pada tanggal 8 Juli 2012 yaitu coxitis
kronis kanan dengan ankylosing.
VI. FORMULA DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya perubahan
pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna dan
secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan social
pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan status mental dan pemeriksaan fisik dengan berdasar
pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan:Aksis I (gangguan mental):I.
Berdasarkan gejala gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu:1. Adanya
hendaya dalam kemampuan daya nilai realita.2. Lingkungan keluarga
mengeluh.3. Adanya gejala psikopatologi (waham).4. Adanya hendaya
dalam melakukan fungsi kehidupan sehari hari.Maka dapat disimpulkan
bahwa pasien memderita suatu PSIKOSIS.II. Berdasarkan:1. Kesadaran:
compos mentis2. Orientasi: baik3. Daya ingat: baik4. Kemunduran
intelektual: tidak ada5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat
dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
suatu PSIKOSIS NON - ORGANIKIII. Berdasarkan penemuan bermakna yang
didapat dari auto anamnesa, didapatkan:1. Halusinasi auditorik:
pernah ada, suara suara bisikan yang menyakiti dan menjelek
jelekkan pasien dan menurut pasien suara tersebut suara karyawan
yang tidak suka dengan dirinya. Suara dirasakan menggangu karena
didengar setiap hari selama 6 bulan dan sudah 1 tahun terakhir ini
suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Pasien juga mengaku
adanya bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri, untuk
loncat dari loteng.2. Waham bizarre: pernah ada, pasien meyakini
bahwa ia mengalami transfer zat zat jernih yang dapat membuat
penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya dengan
mengkonsumsi benda benda yang jernih dapat membuat matanya melihat
lebih jernih, seperti memakan lakban bening dan kaca.3. Waham
kontrol: pernah ada, pasien merasa bahwa tangannya digerakkan oleh
kekuatan dari luar dan ia meyakini itu adalah ibunya untuk
menandatangani cek kosong.4. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA.IV.
Berdasarkan adanya: Memenuhi kriteria umum diagnosis schizophrenia.
Halusinasi auditorik, waham bizarre dan waham kontrolMaka dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID.V.
Keadaan sekarang:Saat ini pasien mengaku bahwa keyakinan akan
transfer zat jernih dan benda jernih dapat membuat penglihatannya
lebih jernih sudah tidak ada. Suara suara yang menyakitinya yang
dulu ada sudah 1 tahun belakangan ini tidak lagi didengar oleh
pasien. Selain itu, kekuatan yang menggerakkan pasien untuk
menandatangani cek kosong sudah tidak dirasakan lagi, sehingga
dapat dikatakan bahwa gejala psikotik (halusinasi auditorik dan
waham) sudah tidak ada. Gejala negatif dan disorganisasi juga tidak
ada. Untuk fungsi psikososial, pasien mampu bertanggung jawab atas
pengobatannya, melakukan perawatan diri dengan baik, bersosialisasi
di lingkungan rumah sakit dengan baik namun membutuhkan motivasi
baru untuk kembali beraktivitas dan berkumpul bersama lingkungannya
yang dulu. Oleh karena itu dapat disimpulkan pasien menderita
SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID DENGAN REMISI TAK SEMPURNA. Aksis
IIBerdasarkan autoanamnesa, tidak ditemukan data secara klinis yang
cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian. Maka
dapat disimpulkan tidak ditemukan diagnose untuk axis II.
Aksis IIIBerdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik
dan penunjang (rontgen pelvis pada tanggal 8 Juli 2012), didapatkan
pasien memiliki coxitis kronis kanan dengan ankylosing. Maka
diagnose untuk axis III adalah M00 M99 yaitu Penyakit
Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat.
Aksis IVBerdasarkan anamnesa, keluarga jarang mengunjungi pasien
dan kurang memperhatikan pasien sehingga masalah dukungan keluarga
dapat menjadi stressor.
Aksis VPenilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF
(Global Assesment of Functioning Scale), dalam satu tahun terakhir
didapatkan GAF dengan skor 60 51 yaitu gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.
VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F20.04 Skizofrenia paranoid
dengan remisi tak sempurnaAksis II: Z 03.2 tidak ditemukan
kelainanAksis III: M00 M99 yaitu penyakit musculoskeletal dan
jaringan ikat (coxitis kronis kanan dengan ankylosing)Aksis
IV:Terdapat masalah dengan keluargaAksis V: GAF 60-51 (Gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang)
VIII. DAFTAR MASALAHOrganobiologik: coxitis kronis kanan dengan
ankylosingPsikologik: ditemukan riwayat halusinasi auditorik,
riwayat waham bizarre dan waham kontrolLingkungan dan Sosioekonomi:
keluarga jarang menjenguk pasien
IX. RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka:Risperidone 1 x 2
mg/hariTrihexyphenidyl 1 x 2 mg/hariPiracetam 1 x 400 mg/hariB.
Psikoterapi:1. Terapi Suportif Minum dan memotivasi pasien agar
mengkonsumsi obat dengan teratur. Memotivasi dan memberi dukungan
kepada pasien untuk dapat mengikuti kegiatan seoptimal mungkin. 2.
Terapi Psikososial Counseling pasien: memberikan edukasi dan
informasi mengenai penyakitnya serta rencana terapi yang akan
dilakukan, serta menasehati pasien agar tidak lagi mengkonsumsi
obat obatan terlarang. Counseling keluarga: memberikan edukasi dan
informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan
keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke arah penyembuhan
serta menciptakan lingkungan yang harmonis, keluarga juga
diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan minum
obat. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi dan kesenian yang diadakan di rumah sakit.3. Behavioural
Therapy: Mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam
aktivitas seni dan olahraga yang diadakan sesuai dengan keadaan
fisik pasien. Memberi penghargaan kepada pasien terhadap perilaku
yang positif yang ditampilkan oleh pasien. Dengan penghargaan maka
perilaku tersebut akan dipertahankan atau ditingkatkan oleh
pasien.
C. Rencana Tatalaksana LainAnjuran Pemeriksaan Pantau
pertambahan berat badan Konsultasi ke spesialis saraf Konsultasi ke
spesialis orthopedic Fisioterapi untuk mencegah memburuknya fungsi
persendian Pemeriksaan laboratorium (anjuran pemeriksaan 6 bulan
sekali): Fungsi hati: SGOT, SGPT. Pemeriksaan fungsi ginjal: ureum,
kreatinin
X. PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia
ad malamQuo ad Sanationam: dubia ad malam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas
Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 28 April 2014 31 Mei
2014 20