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Shock y Resucitación con Fluidos
LecciónLección
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Universidad San Martin de Porres
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Lic Enf Jose Luis Miranda FernandezLic Enf Jose Luis Miranda FernandezProveedor BLS – PHTLS Proveedor BLS – PHTLS
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Objetivos
• Describir la fisiopatología del shock
• Identificar los tipos de shock
• Diferenciar entre los signos de compensación y descompensación del shock
• Discutir el rol del control de la hemorragia, hipotermia, PASG, y el volumen de resucitación en el manejo del shock.
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Shock
“El paciente está en shock!”Qué significa éste término?
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Shock
Falta de perfusión tisular
Cuáles son los resultados de una inadecuada
perfusión?
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Metabolismo Aeróbico
• Proceso Normal
• Con oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce: CO2, H2O, y energía (ATP)
• Muy eficiente
• La célula requiere ATP para su función
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Metabolismo Anaeróbico
• Proceso Anormal
• Sin oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce ácido láctico y poca energía (ATP)
• Menos eficiente
• Sin ATP, falla la función celular.
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Etapas de la MuerteHipoperfusión
Hipoxia célular
Metabolismo Anaeróbico
Muerte Celular
Falla Orgánica
Muerte del paciente
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Qué condiciones pueden interferir con cada componente en el principio de Fick?
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Alveolos
Capilares
Eritrocitos
CapilaresRiñón
O2
O2
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Paciente mujer de 30 años que perdió el control de
su vehículo chocando contra un poste de luz. La
paciente se encuentra maltratada. El vehículo se
encuentra severamente dañado .
Ud. encuentra una paciente deprimida sobre el
asiento del conductor. Ud. aprecia que el volante se
encuentra doblado. La escena es segura.
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Evaluación Primaria A - Patente
B - Rápido; MV claro
C - No hemorragia externa; pulso radial débil y rápido, piel tibia y diaforética.
D - Escala de Glasgow : 14 (O-4, V-4, M-6); ansiosa
E - Equímosis a lo largo del abdomen y deformidad del muslo derecho
Signos vitales: FR: 24; pulso: 118; PA: 112/82
Está la paciente en shock? Porqué?
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Cuál es la probable causa del shock en la paciente?
Porqué la paciente tiene PA normal?
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Pérdida de Sangre• Externa
– Heridas del tejido blando– Daño en vasos sanguíneos principales.
• Interna– Cavidad corporal/ espacios potenciales
• Cavidad Pleural• Cavidad Peritoneal • Espacio Retroperitoneal• Pérdida de sangre en el espacio
intersticial proveniente de fracturas
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Estimación de Pérdida Sanguínea
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Shock Hemorrágico
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Mecanismos Compensatorios
• Sistema Respiratorio.– Taquípnea en respuesta a la hipoxia.
• Sistema nervioso simpático.– FC x VS x RVS ~ PA
• Vaso constricción periférica y gastrointestinal (α)
• Incremento de la FC y Fuerza de contracción (β)
• Respuesta Hormonal– Retención de sodio y agua.
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=
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Aparte del Hipovolémico, qué otros tipos
de shock pueden encontrarse en pacientes con
trauma?
Puede ocurrir más de un tipo de shock en un paciente con
trauma?
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• Disrupcion del sistema nervioso simpático
• Pérdida del tono vasodilatación
» “Relativa” hipovolemia
» Piel rosada, caliente y seca por debajo de la
injuria
» Bradicardia
• Actividad parasimpática no contrarrestada
Porqué está éste paciente hipotenso?
Shock Neurogénico
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• FC x VS x RVS = PA
• Hipotensión debida a:
– Disminución de la FC disturbio parasimpático.
– Disminución del volumen sistólico debido a
relativa Hipovolemia
– Disminución de la RVS debido a la Vasodilatación
Shock Neurogénico
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Shock Séptico
• Resultado de una severa infección
• Liberación de mediadores químicos
durante la infección resultan en:
– Vasodilatación
– Aumento de la permeabilidad capilar
– FC x VS x RVS = PA
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Shock Séptico
• Signos que presenta:
– Fiebre
– Piel caliente y con rubor
– Taquicardia
– Hipotensión
• El inicio temprano después del trauma es raro
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Shock Cardiogénico
• Causas Intrínsecas:– Daño al músculo cardiaco ( VS)
– Disrritmia ( FC y VS)
– Disrrupción valvular ( VS)
• Causas intrínsecas:– Taponamiento cardiaco ( VS)
– Neumotórax a tensión ( VS)
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Su paciente es un varón de 27 años estaba trabajando en un silo de granos. Su pierna izquierda llegó a ser atrapada en una máquina. Después de 45 minutos del proceso de extricación, el Departamento de Bomberos consigue liberar su pierna destrozada.
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Evaluación PrimariaA - Patente
B – Marcada taquípnea
C - Moderada Hemorragia proveniente de la extensa lesión de los tejidos blandos de le parte baja de la pierna izquierda; no se palpa pulso radial, el puso carotídeo es rápido y débil, piel pálida, fría, diaforético.
D - Escala de Glasgow 12 (O-3, V-3, M-6)
Signos vitales: FR: 38; pulso: 140; PA: 74/50
En qué estado de shock está el paciente?
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Descompensación
• Estadío tardío del shock
– Los mecanismos compensatorios fallan
• Su característica es la hipotensión
• Ocurre cuando:
– La injuria es abrumadora
– Se demora en iniciar tratamiento.
– Inhibición del mecanismo de compensación .
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Factores que confunden
• Edad
• Atletas
• Gestantes
• Condiciones médicas preexistentes
• Medicaciones
• Tiempo desde la injuria hasta el tratamiento.
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Un varón de 27 años trabajador del puerto, fué atrapado entre el muelle y las paletas del montacarga Mientras que usted arriba, el paciente es colocado el el suelo en posición supina y comienza a quejarse de severo dolor en abdomen inferior.
La temperatura ambiente es de 1°C (37°F ). Ud. se encuentra a 25 minutos del Centro de Trauma.
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Evaluación Primaria
A - Patente
B – FR rápida
C - No sangrado externo, pulso radial rápido y débil, piel pálida, fría y pegajosa
D - Glasgow 15
E - Dolor significativo a la palpación en abdomen inferior y pelvis
Cuáles son los principios del manejo del shock?
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Vía Aérea/Oxigenación
• Evaluar la vía aérea e intervenir si es necesario.
• Administrar oxígeno de mantenimiento conservando una SpO2 > 95%.
• Evaluar volumen tidal, oxigenación si es necesario y asistencia ventilatoria si hace falta.
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Control de la Hemorragia Externa
• Presión directa• Elevación• Punto de presión• Torniquete
– Usar como último recurso
Enfocarse en otras intervenciones en vez de controlar la hemorragia
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Control de la Hemorragia Interna
• Opciones limitadas Solo temporales:
– Entablillar fracturas– PASG
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Demora en el transporte para la intervención quirúrgica
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PASG• Indicaciones:
– Sospecha de fractura de pelvis con PS < 90 mm Hg
– Sospecha de hemorragia intraperitoneal con PS < 90 mm Hg
– Sospechade hemorragia retroperitoneal con PS < 90 mm Hg
– PS < 60 mm Hg
Cuáles son las contraindicaciones para el PASG?
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PASG
• Contraindicaciones:– Trauma penetrante en Toráx
– Inmovilización con tablillas de la fractura del miembro inferior
– Evisceración de órganos abdominales
– Presencia de objeto en el abdomen
– Gestante
– Arresto cardiopulmonar traumático
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Resucitación con Volumen
• Preferible 2 vías periféricas • Lactato Ringer o Solución Salina 1N• Los fluidos deben estar en lo posible tibios a
39°C• Iniciar bolos
– Adultos 1 a 2 Lt.– Pediátrico: 20 mL/kg
Colocar vía endovenoso antes de iniciar el transporte en el paciente crítico
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Resucitación con volumen
• Meta: Mantenimiento de la perfusión de los órganos vitales – Apuntar a que la PAM sea de 60 a 65 mm Hg (PAS 80 a 90 mm Hg)
La agresiva resucitación puede resultar en el aumento de la hemorragia interna y puede ser peor para el paciente.
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Complicaciones
• Resultado del Shock prolongado:– Sindrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
– Falla renal aguda (Necrosis tubular aguda)
– Coagulopatía
– Falla hepática
– Falla orgánica múltiple.
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Resumen
• Reconocer el estado de Shock en los momentos tempranos
• El paciente con trauma tiene más de un tipo de shock.
• El control de la Hemorragia es esencial en el manejo
• El tratamiento temprano y agresivo previene complicaciones y muerte
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