1.1 ANTECEDENTESLas infecciones siguen siendo causas importantes
de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los
pases en vas de desarrollo, donde las llamadas infecciones
emergentes y reemergentes tienen un impacto importante en la salud
pblica y economa de nuestros pases. Las infecciones graves,
independientemente del agente patgeno y/o el foco primario de
infeccin, evolucionan hacia una va final comn con alteracin en la
funcin de uno o ms rganos a distancia, lo que conocemos con el
nombre de Sepsis severa.En EE.UU. se calcula que se presentan 750
000 nuevos casos anuales, la mitad de los cuales sern admitidos a
la UCI, lo que incrementa en promedio 20 das la estancia
hospitalaria y eleva de manera significativa los costos de atencin:
$USD 22 100 por caso y $USD 16 500 millones de gasto anual en ese
pas (2, 4,5). De otro lado, a pesar de los grandes avances de las
ltimas dcadas en la atencin de los pacientes crticos, la elevada
mortalidad en sepsis severa (alrededor del 30%) sigue invariable y
su incidencia en aumento, lo que ha motivado la preocupacin de los
expertos mundiales por el desarrollo de Campaas de sobrevivencia.
El ao 2004 se publicaron por primera vez las guas de manejo de
sepsis severa y shock sptico fruto de un esfuerzo internacional en
el que participaron 55 expertos reunidos en una conferencia de
consenso con la intencin de buscar las mejores estrategias
dirigidas a mejorar la sobrevivencia: Surviving Sepsis Campaing
(SSC). Recientemente estas guas han sido actualizadasLa sepsis y
sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en
Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de
terapia intensiva no cardiolgicas. Se estima que cada ao hay
alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se
increment en 139% durante la ltima dcada. En el ao 2001 se report
que 750,000 personas egresaron de hospitales estadounidenses con
diagnstico de sepsis. La incidencia registrada fue de 300 casos por
cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de 18.6%. En los pases
industrializados la incidencia de sepsis severa es de 50 a 100
casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en pacientes
hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a
30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Mxico se reportaron los
resultados de una encuesta realizada en 18 unidades de terapia
intensiva y la sepsis fue una de las tres primeras causas de
ingreso en 85% de estas unidades. La principal causa de sepsis en
la mayora de los casos fue la neumona (44%), seguida por la
pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas
quirrgicas (11%). El choque sptico fue la primera causa de defuncin
en 8 de las 18 unidades de medicina crtica.En la unidad de Cuidados
intensivos del Hospital regional 1 de Octubre, en la Ciudad de
Mxico, la sepsis y el choque sptico ocuparon el primer lugar en
diagnstico de ingreso, egreso y defuncin durante el ao 2005. Un ao
antes tambin fue la primera causa de ingreso y egreso, con
mortalidad asociada de 27%. La abdominal fue la principal causa de
sepsis, seguida por la neumona aguda grave de origen comunitario
(datos no publicados).La resucitacin precoz orientada por metas
(EGDT, Early Goal Directed Therapy) en las primeras 6 horas de
atencin de los pacientes en shock sptico, con monitoreo mnimo
(catter venoso central, lnea arterial y sonda vesical), dirigida a
obtener parmetros hemodinmicos mnimos de Presin Venosa Central
(PVC: 8-12 mmHg), Presin Arterial Media (PAM > 65 mmHg) y
Saturacin Venosa Central (SvcO2 >70%), ha mostrado en un ensayo
clnico reducir hasta en un 42% la mortalidad hospitalaria, versin
modificada y actualizada del protocolo de Rivers y col. Un ensayo
clnico multicntrico francs dirigido por Annane y cols.32 y
realizado en 300 pacientes en shock sptico encontr que el 70% no
responda adecuadamente a un test acortado de estimulacin con
corticotropina (ACTH) siendo incapaces de incrementar su nivel de
cortisol srico por encima del punto de corte de 9 ug/dl (a pesar de
tener niveles hormonales de base en el rango normal), siendo
catalogados como no respondedores o con insuficiencia suprarrenal
relativa. El posterior ensayo de esteroides a dosis bajas
(Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas) durante 7 das en este
subgrupo de pacientes demostr ser capaz de reducir en 15% el riesgo
relativo de mortalidad a los 28 das; as como el requerimiento de
drogas vasoactivas en aquellos con hipotensin
sostenida-refractaria. Sin embargo, un posterior estudio
multicntrico multinacional (estudio CORTICUS) no encontr
diferencias significativas en la sobrevivencia a los 28 das, a
pesar que los pacientes que recibieron esteroides mostraron una ms
rpida reversin del shock (3). Estos resultados sugieren que la
inestabilidad hemodinmica (shock refractario a vasopresores a dosis
altas) podra ser un marcador clnico prctico para identificar al
subgrupo de pacientes que pudieran beneficiarse de un ensayo de
corticoides a dosis bajas. Recientemente se ha sugerido tambin que
los esteroides podran ser iniciados precozmente dentro de las
primeras 24 horas del shock en aquellos pacientes que no responden
adecuadamente luego de las 6 horas de reanimacin inicial. La
resucitacin enrgica con fluidos es fundamental en las fases
inciales del tratamiento, luego de la reanimacin inicial los retos
de fluidos no aumentan la perfusin y pueden ser incluso deletreos.
Todo esto resulto en nuevos estudios, para encontrar maneras de
mejorar la supervivencia de estos pacientes.
1.2 JUSTIFICACINEn Europa y Norteamrica la sepsis y el choque
sptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes
que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a
45%. En nuestro hospital cada mes ingresan a UCI aproximadamente
entre 35 45 pacientes, con diversas patologas. Pero algo
caracterstico que hemos notado es la asociacin de la sepsis y la
progresin de esta al choque, y a la necesidad de aminas
vasoactivas. Aproximadamente el 60% (datos propios del HRSM) de los
pacientes con sepsis, terminan con uso de aminas, y de estos
dependiendo de ciertos factores de riesgo y comorbilidades,
necesitan cambio de aminas (Dopamina por Norepinefrina), y de estos
un buen porcentaje hacen refractariedad necesitando dosis altas de
los mismos, lo que conlleva a un dificultoso destete de los mismos,
aumentando estancia hospitalaria, aumento del riesgo de patologas
nosocomiales, y costo hospitalario. Por todo esto y debido a los
antecedentes, fue necesario consensar con los jefes de departamento
la necesidad de un estudio propio que pueda sentar bases y
estndares de manejo en cierto grupo de pacientes con factores de
riesgo asociados. Sabemos gracias a estudios anteriores que la
Norepinefrina es la amina de eleccin en el choque sptico, y que es
mejor que la Dopamina. Pero en los ltimos aos, especficamente
hablando del 2010 en adelante, hemos percatado la necesidad de
dosis tope de este medicamento, incluso a veces concentrando hasta
2 o tres veces la dosis normal, sin tener resultado alguno. Todo lo
anterior nos incentiv a realizar este estudio. En el cual queremos
comprobar lo que otros estudios ya han realizado; aunque la
intencin no es redescubrir el uso de estos esteroides. Sabemos que
la hidrocortisona es el esteroide de eleccin en casos de choque
sptico, a dosis de 200mg de bolus, y 100 mg cada 12 horas, y que la
instalacin de este tratamiento en las primeras 6 horas mejora la
supervivencia y la mortalidad en el choque sptico. Lo que queremos
comprobar es si homlogos de la hidrocortisona tales como la
dexametasona y la Metilprednisolona (Esteroides con los que
contamos en este centro) tambin sean tiles en el choque sptico,
encontrar las dosis ideales de los mismos, el punto de cohorte para
poder iniciarlos y poder tener una modificacin significativa de
morbimortalidad de estos pacientes.
1. 3 DEFINICIN Y DELIMITAICN DEL PROBLEMAEn 1992, el Colegio
Americano de Mdicos del Trax y la Sociedad de Crticos Medicina
consenso conferencia sepsis se define como la presencia o posible
existencia de una infeccin acompaada de evidencia de una visin
sistmica respuesta, el llamado sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS). SIRS se defini como la presencia de dos o ms de
los siguientes: (1) Temperatura por encima de 38? o por debajo de
36 C? (2) la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos / min, (3)
las vas respiratoria tasa superior a 20 respiraciones / min (32
Torr o PaCO2!), y (4) recuento de glbulos blancos (WBC) contar con
ms de 12,000 / mm3 o menos de 4000/mm3, o mayor que las formas
inmaduras de la banda del 10%. La teraputica con esteroides en la
sepsis todava resulta controversial. En la dcada de los aos 60 las
dosis estresantes de hidrocortisona para el tratamiento de la
sepsis fueron investigadas, pero no mostraron ventajas a la luz de
los estudios multicntricos a doble ciego.En 1970, la terapia con
dosis farmacolgica de glucocorticoides fue extremadamente utilizada
en pacientes con sepsis y choque sptico. La evidencia ms importante
a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su
estudio randomizado prospectivo que indicaba que la
metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la
mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As mismo en la dcada de los 80
se realizaron varios estudios clnicos demostrando que las dosis
farmacolgicas de esteroides en la sepsis no eran favorables. As
como otros evidenciaban que altas dosis de esteroides seran
perjudiciales. Muchos estudios han demostrado que existen niveles
elevados de cortisol en la sepsis y que el grado de elevacin est
relacionado con la severidad de la infeccin.En la sepsis, el eje
hipotlamo-hipofisario-adrenal se encuentra activado a travs de
mecanismos neurales y sistmicos. Las citoquinas circulantes como el
factor de necrosis tumoral, la interleukina-1 y la interleukina-6
activan el eje hipotalmico-hipofisario independientemente, y cuando
se combinan con efecto sinrgico.La sepsis tambin puede causar
insuficiencia adrenal, la cual est asociada con un incremento en la
mortalidad. Recientemente algunos autores han propuesto un sndrome
de insuficiencia adrenal oculta en pacientes con choque sptico en
presencia de concentraciones de cortisol normales y an elevadas. La
prevalencia de insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol
tras una prueba corta de estimulacin con ACTH menor de 9 mg/dl) en
la sepsis grave est estimada en alrededor de un 50%, as como su
mortalidad en el da 28 de tratamiento es de cerca de un 75%.As
mismo, puede existir un sndrome de resistencia perifrica en
pacientes con choque sptico que puede ser responsable de una
inflamacin excesiva por mecanismo inmunes, como ocurre en la
artritis reumatoide, en el asma corticosteroide-resistente, en el
SIDA y en la osteoartritis degenerativa crnica.Tambin existe una
sobreregulacin en la sensibilidad de las clulas mononucleares
perifricas a los corticosteroides. Algunos estudios han indicado
que dosis estresantes de hidrocortisona mejoran la hemodinamia en
pacientes con choque sptico hiperdinmico que no responde a terapias
convencionales, reduciendo el tiempo necesario para revertir el
choque, el nmero de rganos implicados en la disfuncin orgnica y la
duracin de la ventilacin mecnica. Estos estudios afirman que la
disfuncin adrenocortical contribuye a la disminucin en la respuesta
vascular en pacientes con choque sptico.Yildiz encontr que en los
pacientes con sepsis grave, independientemente de la necesidad de
vasopresores, el tratamiento por 10 das de prednisolona dados va
endovenosa 2 veces al da (5 mg a las 6 a.m. y 2.5 mg a las 6 p.m.)
se asoci con una reduccin de la mortalidad absoluta de un 20%
dentro de los primeros 28 das. Solamente el puntaje SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) se relacion como valor
pronstico de mortalidad, comprobndose una mortalidad entre los
pacientes con insuficiencia adrenal de 40% en pacientes bajo
terapia esteroidea y un 55.6% en el grupo estndar. Dosis
fisiolgicas de prednisolona endovenosa tienden a disminuir la
mortalidad en pacientes con sepsis pero la diferencia entre los dos
grupos de estudio no fue significativa.Sin embargo, por lo pequeo
de la muestra as como por mostrar heterogeneidad dentro de la
poblacin en trminos de severidad clnica, el tratamiento con dosis
fisiolgicas en la sepsis debe ser evaluada en un nmero mayor de
pacientes. Este estudio mencionado tiene el mrito de ser el primer
estudio controlado randomizado acerca de la eficacia y seguridad en
la aplicacin de dosis fisiolgicas de esteroides en la sepsis grave.
Dos meta anlisis han sugerido que altas dosis de esteroides no
ofrecen beneficio a los pacientes con choque sptico. Estos
resultados no deben ser generalizados al tratamiento con bajas
dosis de esteroides. Nosotros creemos que existen datos recientes
que muestran que bajas dosis de esteroides acelera la interrupcin
del efecto de los vasopresores en el choque sptico refractario y
puede mejorar el pronstico.La demostracin de un eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal intacto se ha asociado con una reduccin
en la mortalidad del shock sptico.Los esteroides pueden regular la
sntesis y funcionamiento de las catecolaminas y de sus receptores,
los cuales controlan el tono vascular y la perfusin orgnica. Las
citoquinas proinflamatorias que se liberan en la sepsis alteran la
respuesta esteroidea y producen efectos deletreos como disfuncin de
catecolaminas e hipotensin refractaria.Adems existe una
disregulacin de los receptores de catecolaminas con la utilizacin
prolongada de catecolaminas exgenas y esto puede revertirse con la
administracin de bajas dosis de esteroides. Tres estudios clnicos
relativamente recientes han estimulado la utilizacin de esteroides
en el choque sptico. Los pacientes fueron tratados con
corticosteroides a bajas dosis y por intervalos de tiempos
superiores que los realizados con anterioridad a estos estudios.
Bollaert mostr cmo pacientes que recibieron bajas dosis de
esteroides tuvieron mayor frecuencia en la regresin del estado de
choque: estabilidad de la tensin arterial sin utilizacin de bolos
de volumen o vasopresores. Este estudio se realiz
independientemente de la funcin del eje
hipotalmico-hipofisario-adrenal. A pesar de que los resultados de
este estudio son muy impresionantes, debemos tener cuidado de no
caer en euforias ya que como plantea Balk fue un estudio clnico
pequeo de slo 20 pacientes en cada brazo y adems existi una
relativa alta mortalidad en el brazo placebo (63%) en pacientes con
shock sptico.Briegel encontr que bajas dosis de corticoesteroides
podan acelerar el destete del apoyo vasopresor.No existi evidencia
que el tratamiento esteroideo tuviera efectos adversos y aunque no
existi mejora de la mortalidad, se increment el nmero de pacientes
en estado de choque que revirtieron con una menor utilizacin de
recursos: menor estada en UCI, menor nmero de complicaciones como
infeccin inducida por catteres endovenosos, etc. Otros datos
publicados acerca de un estudio multicntrico con bajas dosis de
corticosteroides y apoyo mineralocorticoide resalta la reduccin del
riesgo relativo de morir en un 30% de los pacientes en estado de
choque.Finalmente un estudio retrospectivo sugiri que las bajas
dosis de esteroides pueden reducir el estrs post-traumtico y
mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes que sobreviven al
estado de choque sptico. Podemos resumir los efectos
anti-inflamatorios y cardiovasculares en humanos de la
hidrocortisona a bajas dosis en latabla siguiente. Tabla # 1:
Resumen de los efectos antiinflamatorios y cardiovasculares de
bajas dosis de hidrocortisona en humanos
Efectos anti-inflamatorios(en voluntarios sanos que se
administra endotoxina)Efectos cardiovasculares(en voluntarios sanos
que se administra endotoxina)
Prev:Fiebre, taquicardia, el aumento de niveles plasmticos de
epinefrina, de protena C reactiva, de TNF a, promueve la liberacin
de IL-1,sTNF-R y de IL-10(la retirada de hidrocortisona induce
rebote de la inflamacin)Prev:La insensibilidad a la norepinefrina,
independientemente de INOS o va de COX-2
En pacientes con choque spticoEn pacientes con choque sptico
Disminuye la temperatura central y la frecuencia cardiaca,
disminuye los niveles plasmticos de fosfolipasa A2, protena C
reactiva, TNF-a, IL-1, IL-6, nitritos/nitratos y de molculas de
adhesin solubles.(la retirada de la hidrocortisona induce un rebote
de la inflamacinAumenta la presin arterial media y la resistencia
vascular sistmica, mejora la respuesta de la presin arterial media
a la norepinefrina y fenilefrina, disminuye el tiempo de
interrupcin de accin de vasopresores, disminuye la duracin del
estado de choque.(la retirada de la hidrocortisona induce una
recada del estado de choque)
Estos estudios no son lo suficientemente fuertes para definir
conclusiones con respecto a juzgar pacientes con respuesta adecuada
de cortisol a la ACTH , y por tanto debemos esperar los resultados
del estudio CORTICUS (estudio multinacional controlado por placebo
actualmente en fase III) en los prximos tres aos. Mientras tanto,
la terapia esteroidea debe ser considerada solo en el estado de
choque sptico dependiente de vasopresores, en el que existe una
insuficiencia adrenal oculta.Se recomienda el uso de esteroides en
pautas cortas y altas dosis en meningitis aguda en nios, fiebre
tifoidea grave, neumona por Pneumocystis en pacientes con SIDA,
sepsis con SDRA en fase tarda o con insuficiencia suprarrenal
previa conocida. Tambin el uso de terapia de reemplazo racional con
hidrocortisona en el estado de choque sptico dependiente de
catecolaminas: 100 mg en bolo, tres veces al da por al menos 5 das,
gana adeptos en la actualidad.Como los resultados de los test de
ACTH no estn disponibles en todos los centros ni en todo momento,
es recomendable que el reemplazo con cortisol deba comenzar
inmediatamente despus de obtener la muestra del paciente para dicha
prueba, y en espera de los resultados, el tratamiento debe
continuar por al menos 7 das en pacientes refractarios a dicho
tratamiento, as como finalizar la terapia en aquellos pacientes con
respuesta normal del cortisol a la ACTH.Todo esto fue de suma
importancia para tomar la decisin de realizar este estudio. Pues
tenemos que encontrar una solucin para disminuir la mortalidad
asociada al choque sptico y a la resistencia a las aminas. El
presente estudio se realizara en el hospital Regional de San
Marcos, en todo aquel paciente ingresado a la Unidad de Cuidados
intensivos, con criterios de sepsis, que necesita necesidad de
aminas, independientemente de la causa del choque, en el cual no se
hayan logrado los goles estndar sugeridos por las guas de Suvirving
Sepsis, en las primeras 6 horas de instauracin del choque. Los
resultados que se podran obtener sera, demostrar que el uso
temprano de esteroides, (con los que contamos) podra mejorar la
supervivencia de los pacientes al mes del ingreso, lograr la
estandarizacin del uso de esteroides en aquellos pacientes que
cumplan con los criterios de sepsis. As mismo disminuir la estancia
en la unidad de UCI y as bajar el porcentaje de las enfermedades
nosocomiales, que pueden complicar el choque. Adems todo esto
conllevara a una disminucin de la estancia hospitalaria y por ende
un menor costo hospitalario. Todo esto se realizar de enero
septiembre del presente ao. El fin de este estudio es ver la
eficacia de la dexametasona y metilprednisolona, identificar el
punto de cohorte para el inicio de las mismas. En el caso que no se
demostrara beneficio alguno, el presente trabajo sentara
precedentes para la bsqueda de recursos necesarios, para la
adquisicin de la hidrocortisona.
1.4 Delimitacin del problema 1..4.1 mbito Geogrfico Hospital
Nacional de San Marcos, en el departamento de San Marcos,
Guatemala. San Marcos es un departamento de la Repblica de
Guatemala, situado en la regin suroccidental del pas. Cuenta con
extensin territorial de 3791 kilmetros cuadrados y su poblacin es
de aproximadamente 905,000 personas, de acuerdo a la Encuesta
Nacional de Condiciones de Vida (2006). Cuenta con 29 municipios y
la cabecera departamental. Limita al norte con Huehuetenango, al
este con Quetzaltenango, al sur con el Ocano Pacfico y Retalhuleu y
al oeste con el estado mexicano de [Chiapas]. Sus principales
idiomas son el castellano, mam y el sipakapense. Su temperatura
habitual es templada, ms sin embargo su clima es variado ya que
cuenta con municipios del altiplano donde su clima es
predominantemente fro, y municipios con costa. Sus municipios son:
San Marcos (municipio), Ayutla, Catarina, Comitancillo, Concepcin
Tutuapa, El Quetzal, El Rodeo, El Tumbador, Esquipulas Palo Gordo,
Ixchigun, La Reforma, Malacatn, Nuevo Progreso, Ocos, Pajapita, Ro
Blanco, San Antonio Sacatepquez, San Cristbal Cuch, San Jos
Ojetenam, San Lorenzo, San Miguel Ixtahuacn, San Pablo, San Pedro,
San Rafael Pie de la Cuesta, Sibinal, Sipacapa, Tacan, Tajumulco,
Tejutla. Demografa: Tiene una poblacin de 905116 personas, (segn el
INE) de los cuales un 66.5 por ciento vive bajo la lnea de pobreza
-592 421 personas- y un 19.9 por ciento es considerado dentro de la
categora de pobreza extrema -180 519 personas. Geografa: Al
departamento de San Marcos lo atraviesa la Sierra Madre, por lo que
todas las tierras cercanas al norte son quebradas. Las situadas
hacia el sur son casi planas, por lo que el clima es templado en el
norte y en el sur es caliente. Esta variedad de climas se observa
debido a las diferencias de alturas, las cuales varan entre los 3
200 metros sobre el nivel del mar en Ixchigun y los 3.71 metros en
Ocs. Dentro de su territorio se encuentran los volcanes, Tajumulco
el ms alto de Centroamrica, que alcanza los 4200 metros sobre el
nivel del mar, as como el Tacan con 4022. Tiene tambin varios
cerros, siendo el ms alto el cerro San Antonio Ixchigun, que tiene
una altura de 3033 metros. 1.4.2 mbito PersonalAmbos gneros que
sean especialistas y residentes de cualquier especialidad, que
laboren en el Hospital Nacional de San Marcos. 1.4.2 mbito
institucional Especialistas y residentes de los departamentos de
Traumatologa y Ortopedia, Medicina Interna, Ciruga, Ginecologa y
Obstetricia, Pediatra del Hospital Nacional de San Marcos.1.4.3
mbito TemporalFebrero a noviembre de 2013.1.4.4 mbito TemticoUso de
Esteroides en Choque Sptico, en la Unidad de Cuidados
Intensivos
2 MARCO TERICOSEPSIS Anteriormente para hacer un diagnstico de
sepsis era necesario que en el hemocultivo existieran bacterias;
sin embargo, esto se observa en menos de 50% de los casos, lo que
contribuye a confusin en las definiciones. En diciembre de 2001 el
Colegio Americano de Farmacologa Clnica, la Sociedad de Cuidados
Crticos en Medicina, la Sociedad Americana de Trax y la Sociedad
Europea de Terapia Intensiva organizaron un consenso para
actualizar las definiciones relacionadas con la sepsis (cuadro
1).
La definicin de los nuevos consensos de sepsis severa, fue la
presencia de sepsis basada en los criterios de SIRS (Respuesta
Inflamatoria Sistmica), y uno o ms signos relacionados con
disfuncin orgnica.
La definicin conferencia de consenso de la sepsis grave fue la
presencia de sepsis basa en criterios de SIRS y uno o ms disfuncin
de rganos relacionada con la sepsis. La disfuncin orgnica se puede
definir como la evidencia de la lesin pulmonar aguda; insuficiencia
renal, alteraciones de la coagulacin, trombocitopenia, mental
alterado estado, renal, heptica o cardiaca fracaso; hipoperfusin
con acidosis lctica; e hipotensin (fluido no responde). Por
supuesto, fallos orgnicos pueden estar preexistente o debido a
condiciones distintas de la sepsis. El shock sptico se defini como
la presencia de sepsis y la hipotensin que no responde fluido (es
decir, sistlica presin arterial 90 mm Hg), la presin arterial media
(MAP) 65 mm Hg (en adultos), o una gota de 40 mmHg en la presin
arterial sistlica en comparacin con la lnea de base que no responde
a un 20 - a 40-mL/kg exposicin a fluidos cristaloides (o que
requieren inotrpicos de vasopresores), junto con alteraciones de la
perfusin.
Investigaciones ms recientes han determinado que los criterios
de SIRS para la sepsis solos no tienen la mortalidad asociada
adicional en comparacin con la infeccin sin SIRS, mientras que las
disfunciones de rganos (por ejemplo, sepsis severa) y la hipotensin
refractaria (es decir, shock sptico) estn asociados con peor
pronstico que aquellos encontrado en pacientes con infeccin sin
estas condiciones. En 2003, el Sociedades Europeas de Cuidados
Intensivos de Amrica del Norte y propuso una versin revisada
definicin de sepsis. La nueva definicin requiere algunos de los
muchos clnica y los hallazgos de laboratorio y, aunque todava no
especfica, en general refleja un mayor grado de anomalas de SIRS
(Cuadro 1). Por lo tanto, la definicin de la sepsis se ha
desplazado hacia su uso comn para reflejar la sepsis grave y el
shock sptico.
La bacteriemia no se considera sinnimo de la sepsis porque la
bacteriemia es a menudo transitoria y asintomtica, y tambin porque
bacterias viables en la sangre slo se encuentran en aproximadamente
el 50% de los casos de grave la sepsis y el choque sptico, mientras
que 20% a 30% de los pacientes no tendrn etiologa microbiana
identificable. En la Tabla No. 2 se pueden ver las correcciones
hechas en la conferencia de 1991.
RESUCITACIN PRECOZ ORIENTADA
En las nuevas guas de sepsis survivor, hablan de la resucitacin
precoz orientada por metas (EGDT, Early Goal Directed Therapy) en
las primeras 6 horas de atencin de los pacientes en shock sptico,
con monitoreo mnimo (catter venoso central, lnea arterial y sonda
vesical), dirigida a obtener parmetros hemodinmicos mnimos de
Presin Venosa Central (PVC: 8-12 mmHg), Presin Arterial Media (PAM
> 65 mmHg) y Saturacin Venosa Central (SvcO2 >70%), ha
mostrado en un ensayo clnico reducir hasta en un 42% la mortalidad
hospitalaria8. Una versin modificada y actualizada del protocolo de
Rivers y col. es mostrada en la Figura 1.
Tabla No. 2
La resucitacin enrgica con fluidos es fundamental en las fases
iniciales del tratamiento, luego de la reanimacin inicial los retos
de fluidos no aumentan la perfusin y pueden ser incluso deletreos.
Recientemente un interesante ensayo clnico que utiliza el monitoreo
del lactato en sangre en lugar de la SvcO2 como meta de la
resucitacin inicial (Clearence > 10%) ha mostrado ser un
marcador igualmente confiable para predecir el pronstico de
sobrevivencia. As mismo se describen varias medidas y estrategias
para la mejor respuesta de la sepsis al tratamiento que se enumeran
en la tabla No. 3
Tabla No. 3
ANATOMA Y BASES FISIOLGICAS
Anatoma de la Glndula Suprarrenal
La Glndula suprarrenal est constituida por 2 zonas
independientes, la medula y la corteza. La medula adrenal es
considerada parte del sistema nervioso simptico y produce las
catecolaminas vasopresoras epinefrina y norepinefrina, las que son
almacenadas en la misma mdula. La corteza adrenal consta de 3
zonas, la ms externa, zona glomerulosa (15%) de la cual hay una
gradual transicin a la zona media o fasciculata (75%) y de esta una
clara transicin a la zona ms interna en contacto con la mdula, zona
reticularis (10%). La zona glomerulosa es el sitio primario de
sntesis de mineralocorticoides, la zona fasciculata esta
involucrada en la sntesis de glucocorticoides y la zona reticularis
predominantemente en la de andrgenos
Esteroidognesis Las tres principales clases de hormonas
producidas por la corteza adrenal son los glucocorticoides
(cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) y andrgenos
(testosterona, androstenediona, DHEA). Todos los esteroides estn
compuestos del mismo ncleo esterol presente en el colesterol.
Aunque las clulas esteroidales adrenales pueden sintetizar
colesterol, el 80% del colesterol usado en la esteroidogenesis
proviene de lipoprotenas plasmticas. El cortisol circula en el
plasma en una forma libre y activa (5-10%), y otra inactiva, unida
reversiblemente a protenas (albmina y cortisol-binding globulin o
CGB).
Fisiologa del Eje Hipotlamo-Pituitaria- Adrenal (HPA)
La produccin de corticosteroides es regulada por el eje HPA. La
produccin de cortisol es estimulada por la hormona
adrenocorticotrfina (ACTH), la cual es un pptido de 39 aminocidos
secretado en la glndula pituitaria anterior, que se produce a
partir de la fractura de una molcula mucho mayor llamada
pro-opiomelanocortina y que tambin libera otros ppticos
(-endorfina, lipotropina, hormona estimulante de melanocito). La
ACTH se libera en pulsos, logrando un ritmo diurno (circadiano)
despus de la infancia, con mayor concentracin plasmtica de ACTH y
cortisol temprano en la maana (6 a 8 AM). La vida media de la ACTH
es corta y la elevacin del cortisol en respuesta al estmulo ACTH es
a los pocos minutos despus de su pulso. La ACTH tambin estimula la
sntesis de andrgenos y de manera menos importante la de
mineralocorticoides.
La secrecin de ACTH es regulada por la hormona liberadora de
corticotrofina (CRH) y tambin, aunque de manera menos importante
por la vasopresina (VA), ambas son secretadas por el hipotlamo. La
CRH es sintetizada por las neuronas del ncleo paraventricular y la
VA por los ncleos paraventricular y supra ptico, almacenndose esta
ltima en la pituitaria posterior. Otros factores estimulantes de la
secrecin de ACTH son las catecolaminas, la angiotensina II, el
pptido intestinal vasoactivo y algunas citoquinas (IL-1, IL-2,
IL-6, FNT-). A su vez los corticosteroides ejercen una
retroalimentacin negativa sobre el eje HPA, inhibiendo secrecin de
ACTH, as como la trascripcin del gen de pro-opiomelanocortina, la
produccin de CRH y VA. Tambin la ACTH inhibe su propia secrecin por
retroalimentacin negativa.
La secrecin de aldosterona est regulada principalmente por el
sistema renina-angiotensina y la calemia. Fundamentalmente frente a
una disminucin del volumen intravascular se produce secrecin de
renina por el aparato yuxtaglomerular del rin. La renina es una
enzima proteoltica que fracciona una protena mayor producida en el
hgado, el angiotensingeno, producindose angiotensina I la cual es
nuevamente fraccionada por la enzima convertidora de angiotensina
(producida en pulmn y otros tejidos) a angiotensina II. Si bien
esta ltima ser transformada en angiotensina III, ambas tienen
potente efecto estimulador de secrecin de aldosterona. Accin de los
Esteroides Adrenales
Los glucocorticoides actan sobre el metabolismo de los
carbohidratos, protenas y lpidos, modulan el tono vascular y
modulan la respuesta inmune, entre otros. Aumentan la
gluconeognesis heptica, gliclisis, protelisis y liplisis, en
algunos tejidos disminuyen la captacin celular de glucosa, producen
hiperglicemia y estimulan el depsito de glicgeno en el hgado. En el
sistema inmune ellos suprimen el proceso inflamatorio. Con altas
dosis de glucocorticoides se produce deplecin de monocitos,
eosinfilos, linfocitos (principalmente T), disminucin de la sntesis
de inmunoglobulinas, estimulacin de la apoptosis de linfocitos y
disminucin de la sntesis de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6
y FNT). Los glucocorticoides tienen un efecto intropo positivo
sobre el corazn y aumentan la presin sangunea mediante una serie de
mecanismos que involucran al sistema vascular y los riones. Inducen
balance negativo de calcio por aumento de la excrecin renal y
disminucin de la absorcin intestinal.
Los niveles bsales de cortisol han sido estudiados en sujetos
voluntarios sanos, encontrndose un amplio rango de valores, que en
promedio es de 15 g/dL en la maana, pero bajo condiciones de stress
como fiebre o convulsiones se elevaba sobre 18 g/dl. De manera
similar al stress, si se les administraba 1 mg de ACTH, el cortisol
plasmtico aumentaba sobre los 18 g/dL. En cambio en pacientes con
IA (ejemplo: hiperplasia suprarrenal congnita) sus niveles bsales
de cortisol resultaban menores de 4 g/dL y post estimulacin con
ACTH menores de 18 g/ dl. La principal funcin de los
mineralocorticoides es mantener el volumen intravascular, lo cual
es logrado mediante la retencin de sodio y excrecin de potasio e
hidrogeniones.
Efecto del Stress Sobre la Funcin Adrenal
Los corticoides son los principales mediadores de la respuesta
al stress. De inmediato se produce un aumento de la secrecin de
ACTH, lo que es seguido de un aumento concomitante de cortisol. Los
niveles de CBG disminuyen y consecuentemente los de cortisol libre
aumentan, pero si se mide la concentracin total de cortisol en el
plasma se puede encontrar disminuida debido a la hipoproteinemia
concomitante. Se suma un cambio en el nmero y sensibilidad de los
receptores de glucocorticoides tisulares y una prdida del ciclo
circadiano, secundario a un incremento de produccin CRH y ACTH
estimuladas por citoquinas, accin vagal y reduccin en la
retroalimentacin negativa del cortisol sobre el eje HPA. La IL-1
aumenta por mayor secrecin de los macrfagos en respuesta a
reacciones inflamatorias e inmunes. Al mismo tiempo el eje HPA
incrementa el cortisol plasmtico, lo que resulta en la liberacin de
citoquinas proinflamatorias IL-1, IL-2, IL-6, FNT- que estimulan la
secrecin de CRH son inhibidas posteriormente por el cortisol. Todos
estos cambios durante el stress tienen por objeto mantener la
homeostasis, es as como por ejemplo la hiperglicemia permite la
redistribucin de la glucosa hacia los tejidos dependientes de
insulina, y el aumento de cortisol apunta a mantener la reactividad
cardiovascular normal. En el fondo, de la habilidad del eje HPA
para montar y sostener en el tiempo una adecuada respuesta al
stress provocado por una sepsis, depender en gran parte si el
paciente evoluciona a la mejora o se agrava. Probablemente al
inicio del shock se producen incrementos de CRH, ACTH, y cortisol,
que habitualmente son proporcionales al grado de stress que provoca
la enfermedad, pero posteriormente debido a mltiples mecanismos, la
prolongacin de la enfermedad puede llevar a un dficit de cortisol,
resultando en una IA aguda. En trminos prcticos esto significa que
en un paciente con shock sptico, no solo debiera evaluarse su
cortisol basal plasmtico (debiera estar elevado), sino que tambin,
su capacidad de respuesta frente a un estimulo como la
administracin de ACTH para ver si tiene reserva funcional que le
permita continuar manteniendo en el tiempo una respuesta
proporcional al stress. Esto introducira un nuevo concepto de IA,
el cual se refiere a aquellos pacientes que teniendo un nivel
adecuado de cortisol plasmtico frente al stress, no son capaces de
mantenerlo en el tiempo y se reflejara en que no responderan con un
incremento significativo de los niveles de cortisol frente a una
prueba con ACTH. Se le ha llamado IA relativa y no tiene un
sustrato anatmico conocido. Insuficiencia Adrenal (IA) en el Shock
Sptico
La IA ha sido observada en el 30-70% de los casos de shock
sptico en nios y adultos. Su frecuencia depende de la definicin del
umbral del nivel cortisol basal plasmtico y del incremento del
cortisol a la prueba de estimulacin con ACTH que se haya usado en
cada serie. El problema es que entre los diversos autores y
estudios realizados tanto en adultos como en nios, no existe
consenso sobre cul sera la concentracin normal de cortisol durante
el stress y ms aun no est claro si esto se correlacionara con la
mortalidad (tabla 1). Se sabe que independiente de la definicin que
se use, los pacientes que presentan IA tienden a evolucionar con un
shock refractario a resucitacin con volumen y terapia con
catecolaminas. Los estudios clnicos en adultos sugieren que en
dichos casos el tratamiento con glucocorticoides mejora el
pronstico. Se han propuesto valores normales de cortisol plasmtico
durante el stress, cuyos rangos iran entre 10 y 20 g/.
Tambin se ha sugerido utilizar la prueba de estimulacin con
ACTH, frente a la cual se debiera producir un aumento neto de
cortisol plasmtico de 9 g/dl o ms para ser considerado una prueba
de funcin normal. Esta diferencia o delta de cortisol plasmtico
tambin es controvertida, ya que hay autores que definen como
positiva la respuesta con aumentos de cortisol de 7 g/dl o
ms.Diagnstico de IA en el Shock Sptico Ante la necesidad de conocer
la prevalencia de IA en nios con shock sptico y siguiendo las
experiencias descritas en adultos, los primeros estudios peditricos
usaron dosis de estimulacin con ACTH elevadas (125-250 g), pero
posteriormente estas fueron consideradas dosis farmacolgicas,
especialmente en los nios ms pequeos. Tales dosis supra fisiolgicas
pueden pasar por alto la resistencia de la GSR a la ACTH y resultar
en una respuesta normal en nios con IA relativa o funcional
asociada al shock sptico. Entonces se plante que dosis ms pequeas
de ACTH (1 g) pueden hacer que esta prueba sea ms sensible para
detectar la IA relativa. Obviamente este elemento tambin afectar la
prevalencia de IA relativa en nios con shock sptico
DATOS EPIDEMIOLGICOS
La sepsis y sus complicaciones constituyen la dcimo tercera
causa de muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las
unidades de terapia intensiva no cardiolgicas. Se estima que cada
ao hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su
incidencia se increment en 139% durante la ltima dcada. En el ao
2001 se report que 750,000 personas egresaron de hospitales
estadounidenses con diagnstico de sepsis. La incidencia registrada
fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de
18.6%. En los pases industrializados la incidencia de sepsis severa
es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en
pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva
es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Europa y
Norteamrica la sepsis y el choque sptico en conjunto son la
principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia
intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.
DIAGNSTICO DE SEPSIS Y CHOQUE SPTICO
Se recomiendan obtener cultivos adecuados, para iniciar
tratamiento especfico antibitico. No se deben de considerar los
cultivos como un motivo de retraso. Pero si se recomienda realizar
cultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico, pero no se
debe de demorar la instalacin del mismo.
Se recomienda tomar una muestra la obtencin de sangre de la va
central y de una va perifrica. Si se identifica mismo
microorganismo es ms probable que el M.O encontrado sea el causante
de la sepsis. Si el cultivo de la va sale positivo mucho antes que
la va perifrica podra una interpretarse como si este fuera la
fuente de infeccin. El volumen de la extraccin debe de ser de 10
ml. Se recomienda tomar muestras de patologa asociadas (ej.
Secreciones de NAC)
Hay ciertos biomarcadores para el diagnstico de la infeccin en
pacientes que se presentan en la sepsis, sigue siendo indefinido.
Los niveles de procalcitona, a menudo tiles, aunque es muy sensible
no es tan especfica. En un futuro prximo, habrn marcadores de
acceso rpido: (reaccin en cadena de la polimerasa,
micro-arrays).
FISIOPATOLOGA
La sepsis es una respuesta sistmica excesiva a un proceso
infeccioso en la que intervienen mediadores bioqumicos que activan
la cascada inflamatoria y que se expresa con manifestaciones
clnicas anormales. La infeccin sistmica por bacterias gram
negativas es la situacin que ms se estudia en modelos
experimentales y humanos. El factor de virulencia ms constante de
estos microorganismos gram negativos es una endotoxina que forma
parte de la membrana celular externa de la bacteria, es un
lipopolisacrido que se libera hacia el torrente sanguneo cuando hay
lisis bacteriana. La respuesta inicial del husped es liberar un
reactante heptico de fase aguda denominado protena fijadora de
lipopolisacrido, que tiene un peso aproximado de 65 kDa y
concentraciones sricas de 2-20 g/mL, pero puede incrementarse hasta
100g/mL en caso de inflamacin sistmica. Esta protena fijadora de
lipopolisacrido forma un complejo con el lipopolisacrido bacteriano
que cataliza la unin de ste al receptor CD14 en el macrfago, lo que
resulta en sntesis de citoquinas proinflamatorias. Un segundo papel
de la protena fijadora de lipopolisacrido es unir este ltimo con
lipoprotenas de alta densidad, lo que desencadena neutralizacin del
lipopolisacrido, de forma que se establece, en teora, equilibrio
durante la endotoxemia. La protena fijadora de lipopolisacrido
tambin tiene efectos de opsonizacin que facilita la fagocitosis de
bacterias gram negativas.
Citocinas y sepsis
La inyeccin experimental de lipopolisacridos reproduce muchos de
los signos y sntomas clnicos de la sepsis, incluidas la fiebre, la
hipotensin y la liberacin secuencial de citosinas proinflamatorias,
y se inicia con el factor de necrosis tumoral (TNF-) e interleucina
1 (IL-1, IL-1), que se producen en trmino de minutos a horas despus
del contacto entre el lipopolisacrido y} los receptores especficos
localizados en la membrana de monocitos-macrfagos, neutrfilos y
clulas endoteliales del husped.
Factor de necrosis tumoral
El factor de necrosis tumoral fue la primera citocina implicada
en la patognesis de la sepsis. Cerami y Beutler establecieron esta
relacin mientras buscaban el factor responsable del desgaste
muscular que tienen los pacientes con procesos infecciosos crnicos
(de ah su nombre inicial de caquectina).
La relacin del factor de necrosis tumoral en la sepsis se
demuestra con los siguientes datos: a) el factor de necrosis
tumoral se detecta en animales a los que se les inyecta
lipopolisacrido, b) en experimentos, los animales con deficiencia
de factor de necrosis tumoral toleran los efectos de la inyeccin de
lipopolisacrido, c) la inyeccin de factor de necrosis tumoral causa
la misma fisiopatologa que la inyeccin de lipopolisacrido, y d) la
administracin de anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral
previene los efectos adversos de la infusin de lipopolisacrido. El
factor de necrosis tumoral puede unirse a cualquiera de sus dos
receptores de membrana (tipo I o II). La unin a cada receptor causa
efectos sistmicos especficos que se sealan en el Tabla No.4
Tabla No. 4 Efectos sistmicos que causan liberacin FNT
Interleucina 1
Tiene tres componentes: IL-1, IL-1 y receptor antagnico de la
IL-1. La IL-1 tiene mayor expresin durante la sepsis y sus efectos
clnicos son similares a los del factor de necrosis tumoral. La
interleucina 1, al igual que el factor de necrosis tumoral, puede
unirse a cualquiera de dos receptores de membrana (tipo I y II). La
unin al receptor I produce: fiebre, hipotensin, produccin de
protenas hepticas de fase aguda, sntesis de IL-6, aumento en la
expresin de factor tisular, migracin pulmonar de leucocitos y
disminucin en la expresin de trombomodulina, entre otros efectos
sistmicos.El receptor antagnico de la IL-1 es un inhibidor de su
actividad. Esta sustancia se fija al receptor de membrana de la
IL-1 prcticamente con la misma afinidad que la citocina. El
resultado final es el bloqueo de la actividad biolgica de la IL-1.
Esta capacidad para limitar su expresin es motivo de estudio; sin
embargo, este bloqueo no se traduce en disminucin de la
mortalidad.
Interleucina 6Es una glucoprotena de 22-29 kDa producida por
activacin de monocitos, macrfagos, clulas endoteliales, astrocitos,
fibroblastos y linfocitos activados tipo B o T. Su produccin induce
una respuesta sistmica de fase aguda, crecimiento de clulas B y
maduracin de megacariocitos, y mejora la actividad de las clulas
asesinas e induce la diferenciacin de clulas T; sin embargo, se
considera que su toxicidad slo se expresa ante otras citocinas
proinflamatorias. Interleucina 8Este pptido de slo 10 kDa se
sintetiza por monocitos, macrfagos, neutrfilos y clulas
endoteliales a travs de la estimulacin de lipopolisacrido, factor
de necrosis tumoral, IL-1 e IL-2. Recluta clulas inflamatorias
hacia el tejido lesionado de forma que estimula la quimiotaxis,
aumenta la liberacin de enzimas lisosomales e inhibe la expresin de
molculas de adhesin. El papel de la IL-8 en la patognesis de la
sepsis an se analiza; sin embargo, en un estudio sus
concentraciones sricas se correlacionaron directamente con mayor
mortalidad.Supresin inmunolgicaEl complejo lipopolisacrido-receptor
especfico en macrfagos y neutrfilos est programado para secretar
citocinas con dos perfiles distintos y antagnicos. Las clulas
cooperadoras T tipo 1 (Th1) secretan citocinas con efecto
proinflamatorio (factor de necrosis tumoral , as como IL-1, IL2,
IL-6, IL-8, IL-12 e interfern a), mientras las clulas cooperadoras
T tipo 2 (Th2) secretan citocinas con efecto antinflamatorio (IL-4
e IL-10). Los factores que determinan si las clulas T tendrn
respuestas Th1 o Th2 se desconocen, pueden influir el tipo de
patgeno, el tamao del inculo bacteriano y el sitio de
infeccin.Anergia es la falta de respuesta a un antgeno. Las clulas
cooperadoras T son anrgicas cuando fallan para proliferar o
secretar citocinas en respuesta a antgenos especficos. Durante la
sepsis existe linfopenia, prdida de linfocitos B, linfocitos T,
clulas dendrticas, con la consecuente disminucin en la produccin de
anticuerpos, activacin de macrfagos y presentacin de antgenos,
respectivamente, lo que da como resultado disminucin en la
respuesta inmunolgica. Este profundo estado de inmunosupresin
desarrollado durante infecciones persistentes y prolongadas se
correlaciona con el incremento en la gravedad de la enfermedad y
mayores ndices de mortalidad.9
DefensinasLas defensinas son una familia de pequeos pptidos
(3.5-4.5 kDa) secretados por fagocitos como respuesta a los
mediadores proinflamatorios. Existen dos subgrupos de defensinas: y
b, y aunque ambas poseen amplio espectro contra bacterias, hongos y
algunos virus, la defensina es la principal responsable de esta
respuesta. Se libera estimulada por el lipopolisacrido y el factor
de necrosis tumoral y se expresa sobre todo en los riones, la piel
y el epitelio traqueobronquial.Algunas defensinas bloquean los
receptores adrenocorticotrpicos al inhibir la inmunosupresin por
esteroides adrenales durante la infeccin aguda; otras localizadas
en las clulas intestinales son responsables de proteger este rgano
de la invasin microbiana por traslocacin.La funcin del endotelio y
la coagulacin A pesar de tener sus propios receptores, el IL-1, el
factor de necrosis tumoral y el interfern g tienen efectos
sinrgicos y comparten algunas de sus manifestaciones clnicas. La
unin del lipopolisacrido con sus receptores endoteliales genera un
nmero de segundos mensajeros, como las protenas G, la adenilciclasa
y la fosfolipasa A2 y C. Adems, induce transcripcin de algunos
genes, incluidos los que generan molculas de adhesin intracelular
1, molculas de adhesin leucocito-endotelio, factor tisular,
activador del plasmingeno tipo urocinasa e inhibidor del activador
del plasmingeno 1; que por diferentes vas inician el proceso de
adhesin y migracin de granulocitos, con lo que favorecen lesin del
endotelio vascular por leucostasis y liberacin a partir de estos
granulocitos atrapados, enzimas proteolticas y radicales libres de
oxgeno que aumentan el dao endotelial y tisular y generan aumento
en la permeabilidad vascular.Durante la sepsis las clulas
endoteliales pierden trombomodulina y heparansulfato (que acta como
cofactor para la antitrombina III), se incrementa la sntesis de
factor tisular que impide la activacin de protena C, que al igual
que su cofactor, la protena S, inactiva los cofactores para la
respuesta procoagulante, principalmente factor Va y VIIIa, lo que
modifica el equilibrio procoagulante-anticoagulante con franco
predominio procoagulante, que provoca trombosis.
ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICODesde que en 1855 Thomas Addison
report por primera vez el cuadro de insuficiencia de la funcin de
las glndulas suprarrenales (GSR), mucho se ha avanzado en el
conocimiento acerca de la fisiopatologa de esta enfermedad. La
asociacin posterior de insuficiencia adrenal (IA) e infeccin a
principios del siglo XX y el rpido avance en la qumica orgnica
permitieron identificar y sintetizar la adrenalina y los esteroides
producidos por dicha glndula. A mediados del siglo XX se pudo
comprobar el papel fundamental que tienen las GSR en la respuesta
del organismo al stress. En las ltimas dos dcadas se ha producido
evidencia clnica y experimental que relaciona el shock sptico con
la IA y la inflamacin sistmica inducida por resistencia de los
receptores de glucocorticoides, lo que ha llevado a plantear el
tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona en el curso del shock
sptico, tratando una hipottica IA asociada a este cuadro para
impactar positivamente en la mortalidad. (23)El shock sptico es una
de las mayores causas de mortalidad en las unidades de cuidados
intensivos peditricas (UCIP) y de adultos. Clsicamente se
distinguen la insuficiencia adrenal primaria (dficit de produccin
de cortisol y ocasionalmente aldosterona por la corteza adrenal
causado por una enfermedad congnita o adquirida e la glndula), la
secundaria (dficit de produccin de ACTH a nivel de la pituitaria
anterior) y la terciaria (dficit de produccin de CRH en el
hipotlamo) (16, 20, 23)El choque sptico es la principal causa de
ingreso en unidades de cuidados intensivos no cardiolgicos
alrededor del mundo, la mortalidad es reportada alrededor del 50%.
(En el nuestro representa >30%)Insuficiencia Adrenal (IA) en el
Shock Sptico La IA ha sido observada en el 30-70% de los casos de
shock sptico en nios y adultos. Su frecuencia depende de la
definicin del umbral del nivel cortisol basal plasmtico y del
incremento del cortisol a la prueba de estimulacin con ACTH que se
haya usado en cada serie.El problema es que entre los diversos
autores y estudios realizados tanto en adultos como en nios, no
existe consenso sobre cul sera la concentracin normal de cortisol
durante el stress y ms aun no est claro si esto se correlacionara
con la mortalidad. Se sabe que independiente de la definicin que se
use, los pacientes que presentan IA tienden a evolucionar con un
shock refractario a resucitacin con volumen y terapia con
catecolaminas. Los estudios clnicos en adultos sugieren que en
dichos casos el tratamiento con glucocorticoides mejora el
pronstico. Se han propuesto valores normales de cortisol plasmtico
durante el stress, cuyos rangos iran entre 10 y 20 g/dL. Tambin se
ha sugerido utilizar la prueba de estimulacin con ACTH, frente a la
cual se debiera producir un aumento neto de cortisol plasmtico de 9
g/dl o ms para ser considerado una prueba de funcin normal. Esta
diferencia o delta de cortisol plasmtico tambin es controvertida,
ya que hay autores que definen como positiva la respuesta con
aumentos de cortisol de 7 g/dl o ms. (23)Desde 1963, fecha en que
aparecen los primeros estudios prospectivos aleatorios empleando
los esteroides en dosis suprafisiolgicas surge la controversia en
cuanto a emplear o no estos frmacos como un arma teraputica en
contra de la sepsis grave y el choque sptico. A partir de entonces
el debate se mantendra en foros internacionales y la literatura
mdica sera invadida de estudios en pro y contra del uso de
esteroides. Un ejemplo sera el estudio de Shummer et al en favor
del tratamiento esteroideo. Sin embargo, estudios posteriores al
sealado consignaban la falta de respuesta e incluso el riesgo de
emplear los esteroides en estas entidades. (11-14) No obstante, su
uso en la prctica clnica continu a pesar de mantenerse la
controversia, inclinndose a favor al encontrarse un efecto benfico
cuando se adicionaba al tratamiento en pacientes con fiebre
tifoidea, meningitis, neumona, y en el sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda por citar algunas entidades nosolgicas. En el
pasado la justificacin para su empleo se concentr en la habilidad
de los esteroides para reducir la actividad del sistema de
complemento tanto en una va como en otra. Adems de lograr la
inhibicin leucocitaria, con lo que perdan la facultad para
adherirse y formar conglomerados en el endotelio, lo que se
consider suficiente sustento para confiar en su eficacia. (19) Para
lograrlo se emplearon dosis altas de esteroides tanto
hidrocortisona como dexametasona. El empleo en humanos en los
estudios iniciales fueron mostrando resultados promisorios, sin
embargo, no quedaba claro qu dosis era la apropiada, varios
estudios mostraron diferentes resultados como lo muestra el cuadro
A.
Cuadro A. Estudios clnicos con altas dosis de esteroides en
sepsis, y choque sptico
Ms adelante dos recientes meta-anlisis concluyeron que el empleo
de esteroides era inefectivo e incluso riesgoso en el paciente
sptico (cuadros B y C)Cuadro B. caractersticas de los estudios de
esteroides
Cuadro C. Resultados de los estudios (cuadro B)
La publicacin de estos resultados la mayora de los clnicos
abandon el uso de esteroides en la sepsis como herramienta
teraputica. Simultneamente en los inicios de los ochenta comienza
la bsqueda de tratamientos antiinflamatorios no esteroideos en la
sepsis grave y choque sptico, nuevas teoras y por ende estudios con
diferentes agentes se desarrollan con resultados desalentadores, en
un meta-anlisis se revis el tratamiento esteroideo vs no esteroideo
sin obtenerse significancia para el tratamiento no esteroideo en
reducir la mortalidad. (16) De ah renace el inters por los
esteroides. Bsicamente dos estudios grandes doble ciego demostraron
que un tratamiento prolongado (10 a 15 das) de una dosis
relativamente baja de esteroides (120-140 mg de hidrocortisona).
Reduce la mortalidad en pacientes con sepsis por Pneumocystis
jiroveci. Estudios actuales a doble ciego con muestras pequeas
demuestran resultados positivos. Las dosis fueron de 100 mg de
hidrocortisona 3 veces al da en un estudio, en el otro un bolo de
100 mg inicial seguido por una infusin de 0-18 mg/kg/h durante 5 a
10 das disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a la mejora
clnica. Finalmente un estudio francs multicntrico reporta una
reduccin significativa en la mortalidad, donde se evidencio las
ventajas que traa utilizar los esteroides. (Cuadro D).
Cuadro D. Efectos Benficos de los esteroides en el Choque
Sptico
MECANISMOS DE ACCINSe han explicado varios mecanismos por los
cuales los esteroides resultan benficos en la sepsis (Cuadro D). En
primer lugar se ha considerado como tratamiento para una relativa
insuficiencia suprarrenal definida como una baja respuesta a una
prueba de estimulacin con corticotropina, que se asocia a su vez
con un pobre pronstico en el paciente con choque sptico. Este patrn
se encuentra slo en un 30% de pacientes y la deficiencia absoluta
es inusual. Lo sealado en el prrafo anterior sugiere que la
efectividad de la hidrocortisona no est relacionada a la
deficiencia adrenocortical o al menos la definicin de la misma no
es aplicable en presencia de choque sptico.Receptores
AdrenrgicosVarios factores se han involucrado en la falta de
respuesta por parte de los receptores adrenrgicos, entre ellos se
menciona la produccin de xido ntrico, con un papel principal en la
sepsis. (26) Como resultado de la desensibilizacin de los
receptores que pueden ser alfa y beta existir hiporreactividad
miocrdica y vascular, los esteroides actuaran a nivel de los
receptores mejorando su funcin, en estudios como el de Saito et al
(30) demostraron que el uso de metilprednisolona mejor el estado
hemodinmico de los pacientes por restaurar el nmero de receptores
beta, lo que permiti el retiro paulatino de los vasopresores.Efecto
AntiinflamatorioAdems del efecto antiinflamatorio ya conocido
ampliamente, ahora se ha explicado la participacin de los
esteroides en la activacin del inhibidor del factor nuclear kappa
B. Este ltimo es un potente transcriptor de seales para la
produccin de Citocinas proinflamatorias. (35) Estudios en animales
han demostrado que la endotoxemia, (38) la hemorragia (34) y la
hiperoxia,(30) aumentan la activacin del factor nuclear kappa B. La
participacin de los esteroides en este escenario es producir o
incrementar la protena inhibidora conocida como factor inhibidor
kappa B (IKB). El incremento en este inhibidor producir una
reduccin en la respuesta inflamatoria, de tal manera que las dosis
actuales empleadas de esteroides disminuyen la respuesta
inflamatoria sin llegar a un estado inmunosupresivo.ESTUDIOS USO
ESTEROIDESCORTICUSEl corticus (Corticosteroid Therapy of Septic
Shock) es un estudio, multicntrico, aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo que asign 251 pacientes para recibir 50 mgs
de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes a recibir placebo
cada 6 horas durante 5 das. Posteriormente la dosis fue reducida
gradualmente durante 6 das.La variable principal fue mortalidad a
28 das. 233 pacientes no tuvieron respuesta a la prueba de
cosintropina (125 del grupo de hidrocortisona y 108 en el grupo
placebo) a los 28 das no existi diferencia significativa en la
mortalidad entre ambos grupos (p=0.6). En el grupo de
hidrocortisona el choque revirti ms rpido comparado a placebo, sin
embargo hubo ms eventos de superinfeccin. Se concluye que la
hidrocortisona no mejora la sobrevida independientemente que los
pacientes respondan o no a la prueba de cosintropina. Estos
resultados provocaron que el comit de guas de la SSC disminuyera la
recomendacin para el uso de esteroides en adultos con sepsis solo
para aquellos que continen con hipotensin a pesar del manejo con
lquidos y aminas vasoactivas (Recomendacin 2C). Adems de ya no
recomendar realizar prueba de cosintropina para discriminar entre
los pacientes que deban o no recibir esteroides.Si bien el estudio
CORTICUS alerta sobre el riesgo del uso de esteroides, existe un
metaanlisis que incluye 2700 pacientes que destaca que la
administracin de un esquema corto (5 das) de 200 300 mgs/da de
hidrocortisona reduce la mortalidad, revierte ms rpido el estado de
choque sin aumentar la superinfeccin o el sangrado
digestivo.Basados en lo anterior, se sugiere continuar con la
administracin de hidrocortisona 200 300 mgs/da durante 5 das en
aquellos pacientes con choque sptico cuya hipotensin no revierta a
la administracin adecuada de lquidos y aminas vasoactivas. La
dosis, el tiempo de administracin, el papel de los
mineralocorticoides y los subgrupos de pacientes spticos que puedan
tener mayor beneficio con el esteroide an son motivo de estudios en
marcha.Que esteroide utilizarLa teraputica con esteroides en la
sepsis todava resulta controversial. En la dcada de los aos 60 las
dosis estresantes de hidrocortisona para el tratamiento de la
sepsis fueron investigadas, pero no mostraron ventajas a la luz de
los estudios multicntricos a doble ciegas.13En 1970, la terapia con
dosis farmacolgica de glucocorticoides fue extremadamente utilizada
en pacientes con sepsis y choque sptico. La evidencia ms importante
a favor del uso de corticosteroides fue reportada por Schumer en su
estudio randomizado prospectivo que indicaba que la
metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la
mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As mismo en la dcada de los 80
se realizaron varios estudios clnicos demostrando que las dosis
farmacolgicas de esteroides en la sepsis no eran favorables.
(14-15)As como otros evidenciaban que altas dosis de esteroides
seran perjudiciales.Muchos estudios han demostrado que existen
niveles elevados de cortisol en la sepsis y que el grado de
elevacin est relacionado con la severidad de la infeccin. En la
sepsis, el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal se encuentra activado
a travs de mecanismos neurales y sistmicos. Las citoquinas
circulantes como el factor de necrosis tumoral, la interleukina-1 y
la interleukina-6 activan el eje hipotalmico-hipofisario
independientemente, y cuando se combinan con efecto sinrgico.La
sepsis tambin puede causar insuficiencia adrenal, la cual est
asociada con un incremento en la mortalidad.Recientemente algunos
autores han propuesto un sndrome de insuficiencia adrenal oculta en
pacientes con choque sptico en presencia de concentraciones de
cortisol normales y an elevadas. La prevalencia de insuficiencia
adrenal oculta (incremento de cortisol tras una prueba corta de
estimulacin con ACTH menor de 9 mg/dl) en la sepsis grave est
estimada en alrededor de un 50%, as como su mortalidad en el da 28
de tratamiento es de cerca de un 75%. As mismo, puede existir un
sndrome de resistencia perifrica en pacientes con choque sptico que
puede ser responsable de una inflamacin excesiva por mecanismos
inmunes, como ocurre en la artritis reumatoide, en el asma
corticosteroide-resistente, en el SIDA y en la osteoartritis
degenerativa crnica.Tambin existe una sobreregulacin en la
sensibilidad de las clulas mononucleares perifricas a los
corticosteroides.Algunos estudios han indicado que dosis
estresantes de hidrocortisona (200-100 mg cada 12 horas), mejoran
la hemodinamia en pacientes con choque sptico hiperdinmico que no
responde a terapias convencionales,reduciendo el tiempo necesario
para revertir el choque, el nmero de rganos implicados en la
disfuncin orgnica y la duracin de la ventilacin mecnica.Estos
estudios afirman que la disfuncin adrenocortical contribuye a la
disminucin en la respuesta vascular en pacientes con choque
sptico.Yildiz encontr que en los pacientes con sepsis grave,
independientemente de la necesidad de vasopresores, el tratamiento
por 10 das de prednisolona dados va endovenosa 2 veces al da (5 mg
a las 6 a.m. y 2.5 mg a las 6 p.m.) se asoci con una reduccin de la
mortalidad absoluta de un 20% dentro de los primeros 28 das.
Solamente el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se
relacion como valor pronstico de mortalidad, comprobndose una
mortalidad entre los pacientes con insuficiencia adrenal de 40% en
pacientes bajo terapia esteroidea y un 55.6% en el grupo estndar.
Dosis fisiolgicas de prednisolona endovenosa tienden a disminuir la
mortalidad en pacientes con sepsis pero la diferencia entre los dos
grupos de estudio no fue significativa.23Sin embargo, por lo pequeo
de la muestra as como por mostrar heterogeneidad dentro de la
poblacin en trminos de severidad clnica, el tratamiento con dosis
fisiolgicas en la sepsis debe ser evaluada en un nmero mayor de
pacientes. Este estudio mencionado tiene el mrito de ser el primer
estudio controlado randomizado acerca de la eficacia y seguridad en
la aplicacin de dosis fisiolgicas de esteroides en la sepsis
grave.Tres estudios clnicos relativamente recientes han estimulado
la utilizacin de esteroides en el choque sptico. Los pacientes
fueron tratados con corticosteroides a bajas dosis y por intervalos
de tiempos superiores que los realizados con anterioridad a estos
estudios. Bollaert mostr cmo pacientes que recibieron bajas dosis
de esteroides tuvieron mayor frecuencia en la regresin del estado
de choque: estabilidad de la tensin arterial sin utilizacin de
bolos de volumen o vasopresores. Este estudio se realiz
independientemente de la funcin del eje
hipotalmico-hipofisario-adrenal.30A pesar de que los resultados de
este estudio son muy impresionantes, debemos tener cuidado de no
caer en euforias ya que como plantea Balk fue un estudio clnico
pequeo de slo 20 pacientes en cada brazo y adems existi una
relativa alta mortalidad en el brazo placebo (63%) en pacientes con
shock sptico.31Briegel encontr que bajas dosis de corticoesteroides
podan acelerar el destete del apoyo vasopresor.32No existi
evidencia que el tratamiento esteroideo tuviera efectos adversos y
aunque no existi mejora de la mortalidad, se increment el nmero de
pacientes en estado de choque que revirtieron con una menor
utilizacin de recursos: menor estada en UCI, menor nmero de
complicaciones como infeccin inducida por catteres endovenosos,
etc. Otros datos publicados acerca de un estudio multicntrico con
bajas dosis de corticosteroides y apoyo mineralocorticoide resalta
la reduccin del riesgo relativo de morir en un 30% de los pacientes
en estado de choque. Finalmente un estudio retrospectivo sugiri que
las bajas dosis de esteroides pueden reducir el estrs
post-traumtico y mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes
que sobreviven al estado de choque sptico.34Podemos resumir los
efectos anti-inflamatorios y cardiovasculares en humanos de la
hidrocortisona a bajas dosis. Lo Cual se representa en el siguiente
cuadro No.1.
CAPTULO 3MARCO METODOLGICO
3.1 TIPO DE INVESTIGACIN: Prospectivo Descriptivo
Comparativo
3.2 OBJETIVO3.2.1 GENERAL: determinar la eficacia de la
Metilprednisolona vrs la Dexametasona en el choque sptico
refractario. 3.2.2 ESPECFICOS: Determinar cul de los dos esteroides
es el ms eficaz Identificar si el uso temprano de esteroides
modifica la mortalidad en este grupo en particular Si ninguno es
eficaz poder gestionar con estos resultados, la adquisicin de
hidrocortisona que es el esteroide ms estudiado Determinar la
presencia de comorbilidades que contribuyeron a la instalacin del
choque sptico
3.3 VARIABLES3.3.1 DEPENDIENTES: choque sptico3.3.2
INDEPENDIENTES: sexo, edad, necesidad de aminas vasoactivas,
comorbilidades
OPERACIONALIZACIN DE VARIALES:VariableDefinicin Definicin
operacionalNivel de medicin Indicadorndice
Choque sptico Hipotensin inducida por sepsis (PAS menor de 90, o
reduccin de 40 mmhg de la basal) a pesar de adecuada reanimacin
hdrica (2,000cc) con anormalidades de la perfusin (acidosis lctica,
oliguria o alteracin del estado de la conciencia)Presencia o
ausencia de la mismaNominalNmero de casos de pacientes con choque
sptico Cualitativo
Edad Tiempo transcurrido desde el inicio de un evento. Una de
las partes de la vida de una persona. Un perodo en la historia.
Avance del tiempo o de la vidaNmero de aos vividos Intervalos
Cuantitativo
Sexo Se refiere a la diferencia biolgica entre hombre y
mujerOrdinal
Cualitativo
Comorbilidades Trastorno que acompaa a una enfermedad primaria.
Implica la coexistencia de dos o ms patologa medica no
relacionada.Presencia de comorbilidades Ordinal
Numero de comorbilidades presentes:*DM
2*HTAS*VIH*NEOPLASIAS*OTROSCuantitativo
3.4 DELIMITACIN DEL PROBLEMA Temporal: la investigacin se
realizar del 1 de Febrero al 30 octubre del 2013 Espacial:
pacientes que cumplan con los criterios de inclusin Terico:
conocimiento terico prctico de los mdicos Internistas a Cargo de la
Unidad de Cuidados Intensivos 3.5 POBLACIN EN ESTUDIOTotal de
pacientes mayores de 13 aos de edad que consulten a nuestro centro
hospitalario con choque sptico que ingresen a la UCIA, y que
necesiten uso de aminas vasoactivas y la necesidad de esteroides
por choque sptico refractario3.5 MUESTRA Pacientes mayores de 13
aos, que consulten a nuestro centro hospitalario con choque sptico
que ingresen a la UCIA, y que necesiten uso de aminas vasoactivas
durante el perodo de enero a octubre del 2013
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIN Edad mayor de 13 aos Uso de aminas
vasoactivas (ya sea Norepinefrina y Dopamina) Uso de esteroides en
las primeras 6 horas3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIN No ingreso a UCIA
(UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADUTOS) Ingreso de paciente fuera
del perodo estipulado paciente con choque sptico pero que no
necesite de esteroides3.8 MANEJO BIOTICOSe informara a las
autoridades pertinentes (Direccin del Hospital y Jefatura del
Departamento de Medicina Interna, Jefe de Cuidados Intensivos de
Adultos) del estudio y sus objetivos, as como la firma de un
consentimiento informado para el familiar del paciente.
3.9 Tcnica de recoleccin: Previo a la recoleccin de datos, se
enviara carta de solicitud de permiso a las autoridades del
Hospital Nacional de san Marcos, incluyendo la Direccin Ejecutiva,
Jefatura de Medicina Interna, Jefe de Servicio de UCIA, para la
realizacin del estudio. Luego de la autorizacin, la recoleccin de
datos se realizara de la siguiente manera:a.Se solicitara al
personal de archivo los nmeros de casos de pacientes que presentan
choque sptico. Se aplicara el instrumento de recoleccin de datos.
b.Para la caracterizacin clnica se tomara los siguientes aspectos:
b.1: Comorbilidades: son todos los trastornos que acompaa a una
enfermedad primaria e implica la coexistencia de dos o ms patologas
mdicas no relacionadas. Entre las patologas a investigar estn:
Diabetes Mellitus, HIV, Desnutricin y otras. b.2: Gnero B.3:
Sexo
3.9 ESTADSTICA
Descriptiva y anlisis multivariado3.10 INSTRUMENTO Ficha de
Recoleccin de datos adjunta3.11 RECURSOS HUMANOS Investigador
Internista Asesor Internista Revisor Mdicos Residentes III / II /
Mdicos Internos que roten en UCIA Personal de Enfermera
3.12 RECURSOS MATERIALES Dexametasona Metilprednisolona Material
Mdico Quirrgico Monitores Cardiacos Bombas de Infusin Equipo
completo de Examen fsico Aminas Vasoactivas (Dopamina /
Norepinefrina) Hoja recolectora de datos Ficha clnica del
paciente3.13 MARCO OPERATIVO Tipo de Fuente. Indirecta: se
recopilaran los datos utilizando boleta recolectora de datos Tcnica
de recoleccin de Datos.Boleta Recolectora de Datos: Diseada para
que se puedan recolectar los datos necesarios para la investigacin.
El investigador tomara en cuenta todas las papeletas de los
pacientes que estuvieron en UCIA (Unidad de Cuidados Intensivos de
Adulto) con diagnstico de Choque Sptico y que hayan necesitado uso
de aminas, as como la utilizacin del uso de esteroides en el tiempo
estipulado. Se trabajara de lunes a viernes en horario de 12:00
14:00, para no interrumpir las labores en este servicio, as mismo
los das fines de semana que el investigador este de turno. Trabajo
de Campo: El presente trabajo se llevara a cabo en los pacientes
con choque sptico, que utilizaron aminas, y esteroides (< 6
horas), en UCIA en el Hospital Regional De San Marcos. Previa
recoleccin de datos se darn aviso al comit de investigacin, a la
Direccin de Este centro hospitalario y a la Jefatura de la medicina
interna, con la intencin de informar del estudio y la intencin del
mismo. Todos los das (Lunes Viernes, y turnos de fines de Semana),
se revisarn papeletas, y se interrogar a los residentes del
servicio de UCIA, para captar a los pacientes. Adems los das en que
no se pueda recoger datos por algn motivo, se instruir a los
residentes del servicio o de turno para que ellos puedan realizar
la labor de recoleccin de datos. Si un paciente no es captado en da
hbil, o solo estuvo pocas horas, se revisara el libro de egresos de
la UCIA, para poder revisar la papeleta posteriormente.
Procedimiento de la Informacin. Manual: Se utilizara papel y lpiz y
/ o lapicero para recabar la informacin. Electrnico: Se utilizara
impresora y computadora, uso del internet; para recabar la
informacin Proyecto piloto: Se proceder a validar la boleta
recolectora con el Asesor y con el Departamento de Medicina Interna
Control de Proyecto: Grfica de Gantt adjunta. (Por tener una mejor
conocimiento de esta)
CAPTULO IVANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS4.1 CUADROSCuadro
No. 1Gnero EdadFrecuencia
13-202
21-306
31-404
41-505
51-602
61-703
71-802
81-900
>900
TOTAL24
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 2Inicio de esteroidesHora InicioFrecuencia
< 6 horas9
>6 horas15
TOTAL24
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 3Resolucin de Choque SpticoResolvi
choqueFrecuencia
SI7
NO17
TOTAL24
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 4Esteroide Utilizado EsteroidesFrecuencia
Metilprednisolona8
Dexametasona16
TOTAL24
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 5Comorbilidades PresentesComorbilidadFrecuencia
Diabetes Mellitus 7
Insuficiencia Renal5
Acidosis Metablica5
Edad >605
SIRA4
Cncer4
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 6Destete de AminasDestete Frecuencia
Si 7
No17
Total24
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 7Das de tratamiento de AminasDas de
tratamientoFrecuencia
< 1 2
1 3 4
3 52
Total 7
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 8Mejora de la morbilidad Medidor Frecuencia
Paciente vivo a los 28 das6
Egresado de UCIA7
Egresado vivo del HNSM6
Paciente sin Dao reurolgico u otro 5
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
Cuadro No. 9 Tipo de Egreso Tipo de EgresoFrecuencia
Vivo 6
Fallecido 1
Contraindicado0
Total7
FUENTE: Registros mdicos, libro de egresos de UCIA (Unidad de
Cuidados Intensivos)
4.2 Anlisis y Discusin de ResultadosComo podemos ver el choque
sptico es una patologa que representa ms del 25% de las
morbilidades en la unidad de UCIA (unidad de cuidados intensivos de
adultos). Llama mucho la atencin que hay un gran porcentaje de
adultos jvenes (17/24 = 70.83%) que presentan choque sptico. Esto
probablemente asociado a la presencia de otras comorbilidades,
entre las cuales pudimos encontrar la Diabetes mellitus tipo II,
Insuficiencia renal, acidosis Metablica, Edad >60 aos, SIRA, y
cncer, siendo los de ms frecuencia. Es muy importante ver que al
identificar el choque sptico se tuvo una pronta medida de colocacin
de aminas vasoactivas, o incluso del cambio a la amina de eleccin
como lo es la Norepinefrina. Ms sin embargo la administracin del
esteroide no se realizo en el tiempo estipulado por las guas
internacionales, el cal es de < 6 horas; que segn estos estudios
el tiempo en que se ha demostrado que mejora la mortalidad de los
pacientes (28 das). Slo en un 37.5% de los casos se inicio antes de
las 6 horas, y en el resto de pacientes (62.5%) que representan
casi el doble, no se instituyo el uso de esteroides luego de
detectar el choque refractario.Esto tiene mucho que analizar.
Podemos ver que esto puede causar sesgo en la presente
investigacin, ya que no hubo un criterio unificado para el inicio
de esteroides, ya sea por falta de coordinacin, no conocimiento de
las nuevas guas de sepsis, la espera de toma de decisiones por
jefes de servicio, o jefes de grupo. Todos estos factores llevaron
a que solo siete pacientes (29.16%) resolvieran el choque. Esto
significa que un 70.84% fallecieran, no podemos decir a ciencia
cierta que el inicio temprano de esteroides como lo estipulan las
nuevas guas mejora este porcentaje. Adems de todo lo mencionado,
los esteroides utilizados (dexametasona y metilprednisolona) no son
los que han demostrado tener significancia estadstica en la
modificacin de la morbilidad y mortalidad del choque sptico
refractario a aminas. As mismo se pudo comprobar que las dosis
utilizadas al inicio no fueron las ptimas. En el caso de la
dexametasona, se ha descrito que las dosis son de 8mg de carga y 6
mg cada 6 horas. En algunos casos (50%) no se utilizo la dosis de
carga, y en el caso de la metilprednisolona que esta descrita su
uso a 30mg/ kg, fue utilizada a dosis subptimas. (125 mg cada 8
horas) y que fue utilizada en menor porcentaje que la dexametasona
(33.33%).Todo esto impidi que se obtuvieran mejores resultados, ya
que solo un 29.16% de los pacientes resolvi el choque, y fueron los
mismos pacientes a los que se les inici antes de las 6 horas. Esto
no hace ms que confirmar los resultados de estudios internacionales
acerca del punto de cohorte de inicio de esteroides. A esto
agregamos que en nuestro centro hospitalario no contamos con la
hidrocortisona, que es el esteroide mejor estudiado, y del que se
han obtenido mejores resultados. En resumen, creemos que la
utilizacin de un protocolo autorizado por los jefes de servicio de
de UCIA, debera ser creado para el manejo de esteroide en el choque
sptico, para iniciarlos antes de las 6 horas. Y adems de esto sera
extremadamente pertinente gestionar ante las autoridades
correspondientes la hidrocortisona, ya que esto no solo mejorara la
morbilidad y mortalidad de nuestro hospital, sino que reducira
costos en uso de aminas, estancia en UCIA e intrahospitalaria.
4.3 Conclusiones La eficacia de los esteroides con los que se
cuentan en el Hospital Nacional de San marcos apenas son del 29.16%
La dexametasona fue la ms eficaz (85.71), fue utilizada en seis de
los siete pacientes que resolvieron el choque sptico. No se pudo
concluir si el uso de esteroides modifico la mortalidad ya que solo
se iniciaron esteroides antes de las 6 horas en solo siete
pacientes (29.16%), aunque de los siete pacientes en los que se
inicio segn las guas el 100% logro resolver el choque refractario.
las comorbilidades ms comunes fueron la Diabetes mellitus II,
Insuficiencia renal, acidosis Metablica, Edad >60 aos, SIRA, y
cncer.
4.4 Recomendaciones
Realizar un protocolo de manejo que sea conocido por personal
mdico y paramdico, para que al identificar un choque refractario a
aminas, se instituyan los esteroides antes de las seis horas, a las
dosis plenas estudiadas, para poder as modificar la mortalidad
Gestionar antes las autoridades pertinentes la adquisicin de
hidrocortisona
V. Resumen SIRS se defini como la presencia de dos o ms de los
siguientes: (1) Temperatura por encima de 38? o por debajo de 36 C?
(2) la frecuencia cardiaca superior a 90 latidos / min, (3) las vas
respiratoria tasa superior a 20 respiraciones / min (32 Torr o
PaCO2!), y (4) recuento de glbulos blancos (WBC) contar con ms de
12,000 / mm3 o menos de 4000/mm3, o mayor que las formas inmaduras
de la banda del 10%. La presencia de Choque sptico se define como
aquel choque que no resuelve a la administracin de soluciones
isotnicas y de la institucin de aminas a dosis plenas. La evidencia
ms importante a favor del uso de corticosteroides fue reportada por
Schumer en su estudio randomizado prospectivo que indicaba que la
metilprednisolona a 30 mg/kg o la dexametasona a 3 mg/Kg reduca la
mortalidad de un 38.4% a un 10.5%. As como en el estudio CORTICUS
donde se demostr que la utilizacin de la hidrocortisona a 200mg
dosis de carga y 100mg cada 12 horas. Este estudio reporto una
mortalidad de 70.4%, en aquellos pacientes en los que se encontr el
choque refractario. Sin embargo solo en siete pacientes de los 24
fueron iniciados los esteroides antes de las seis horas. Algo
notorio fue que estos siete pacientes resolvieron el choque sptico,
en los cuales en seis se utilizo dexametasona y solo en uno la
metilprednisolona. Es de suma importancia la estandarizacin del uso
de esteroides, y mientras no se cuente con la hidrocortisona se
debe de utilizar la dexametasona para el choque refractario en
todos los pacientes con esta morbilidad.
VI. BIBLIOGRAFA1. Abraham E: The International Sepsis Forum's
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CL, Fantuzzi G, Bursten S et al. Effects of lisofylline on
hyperoxia induce lung injury. Am J Immunol 1999;276:L776-L785.
VII. ANEXOSBOLETA RECOLECTORA DE DATOS UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ
DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA SALUD
USO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICO
PROFESORES:Dra. Jorge Gutirrez HazbunASESORES:Dr. Juan Luis
GutirrezDr. Jhony Fuentes
INVESTIGADORCarlos Gabriel Domnguez Polanco
El presente estudio identificar el beneficio del uso de los
esteroides y los factores de riesgo pueden llegan a propiciar
desarrollo Choque sptico en el Hospital Regional de San Marcos. Los
resultados se manejarn con confidencialidad, el fin de la presente
investigacin es exclusivamente acadmico.INSTRUCCIONES: Se llenara
con la informacin recolectada en la ficha clnica del paciente. No.
De Registro: ____________Fecha: _______1. Sexo: Masculino:
______Femenino: ________2. Edad: _______3. Presencia de Choque
Sptico: Hipotensin: SiNo Leucocitosis: SiNo Valor: ________
Temperatura (>38 / < 36)SNo Dao rgano blanco: SiN
Cul?___________________________________________________ Acidosis
MetablicaSi No Nivel de Lactato: ________________ Estado de
conciencia: Glasgow: __________4. Inicio de Esteroides antes de las
6 horasS NoSi la respuesta fue No, a las cuantas horas se inici:
__________5. Esteroide que se utiliz: DexametasonaDosis: __________
Metilprednisolona: Dosis: __________6. Comorbilidades presentes:
_______________ _______________ _______________ _______________
_______________ _______________7. Mejora del paciente: SiNo HORAS
INICIO MEJORA: ______________8. Se pudo destetar de las aminas: Si
No
Cuanto tiempo paso para destete de aminas: Si la respuesta fue
No, describa por
qu?:____________________________________________________________9.
Das de tratamiento con esteroides: ____________
10. Mejora de la mortalidad y morbilidad del paciente:
Si Paciente vivo a los 28 das Egresado de UCI Egresado vivo del
HRSM Paciente sin dao neurolgico u otro No uso de aminas y
esteroides Sin criterios de choque sptico y / o sepsis / SRIS
No Falleci: ______ / Otros: Egreso contraindicado Traslado a
otro centro
CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ FACULTAD DE
CIENCIAS MDICAS HOSPITAL REGIONAL DE SAN MARCOS
USO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICOCOMPARACIN UTILIDAD
DE DEXAMETASONA VRS METILPREDNISOLONA
Consentimiento Informado
Yo __________________________ con cdula de vecindad No. De Orden
______ y registro _____O documento de Identificacin Personal
___________________, autoriz por este medio a la Dr. Carlos Gabriel
Domnguez Polanco, quien me indico ser residente de Medicina Interna
, para que se realice el estudio y la prueba de los esteroides, y
mis datos, y los datos recogidos se puedan incluir en el estudio
titulado: Uso temprano de Esteroides en Choque Sptico, que servir
para mejorar la calidad de atencin de este centro.
San Marcos, _______________ de _______________de 2013Firma de
Paciente: ______________________________________Firma y Testigo
Familiar: ____________________________________
Grfica de GantMARIANO GLVEZFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y DE LA
SALUDUSO TEMPRANO DE ESTEROIDES EN CHOQUE SPTICO HOSPITAL REGIONAL
DE SAN MARCOSInvestigador: Dr. Carlos Gabriel Domnguez Asesor: Dr.
Juan Luis GutirrezActividades 2012Ene FebMarzo Abril Mayo Junio
Julio AgosSepOctNov
1.Seleccin del TemaP
R
E
2. Elaboracin del PrediseoP
R
E
3. Marco Conceptual P
R
E
4. Marco Terico P
R
E
5. Marco MetodolgicoP
R
E
6. Marco Operativo Y Administrativo P
R
E
7. Trabajo de Campo P
R
E
8. Anlisis de la Informacin P
R
E
9. Conclusiones y RecomendacionesP
R
E
10. Impresin P
R
E
11. Presentacin P
R
E
Programado: P / Reprogramado: R / Ejecutado: E58