Diagnóstico y Manejo Del Shock 2011 2012

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y MetabolismoManejo del Paciente en Shock en una Unidad de Crticos

Ctedra de Medicina Crtica

el intensivista ante el shock


Si quieres hablar conmigo, define tus trminos

Voltaire


DEFINICIN de Shockhipotensin con alteraciones de hipoperfusin



Cascada de Agresin AGRESIONRESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINAALTERACIN EN LA HOMEOSTASISFase IFase IIFase IIIRESPUESTA LOCAL


Post AGRESION [SHOCK] se produce una respuesta inflamatoria

Esta respuesta inflamatoria est mediada por

las citocinasla activacin de los monocitosla expresin del factor tisularlas hormonaslas molculas de adhesinlas clulas endoteliales (NO)




En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < 60 torr o una cada en la TAs > 40 torr significa hipotensin Se puede presentar hipoperfusin en ausencia de hipotensin significativasu evidencia incluye: alteracin del estado mental, oliguria, acidosis lctica

Puede llevar a D-FMO y muerte



www.reeme.arizona.edu


Syndrome Organ Failure AssesmentSOFA

1234PaO2/FiO2< 400< 300< 200 VM< 100 VMPlaquetas < 150.000< 100.000< 50.000< 20.000Bilirrubina1,2-1,92-5,96-11,9> 12T/A< 70Dopa-Dobuta 5Dopa > 5NA 0,1Dopa > 15NA > 0,1GCS13-1410-126-9< 6Creatinina1,2-1,92-3,43,5-4,9< 500 ml/d> 5< 200 ml/d


El shock es un sntoma

Se caracteriza por un flujo orgnico inadecuado para cubrir las demandas metablicas de oxgeno

Es esencial el pronto reconocimiento de la hipotensin y/o hipoperfusin (inadecuado flujo tisular a los rganos) para iniciar tratamiento y conseguir una adecuada evolucin


El shock como inadecuacin entre demandas tisulares de O2 y aporte de O2Durante la situacin de shock las demandas tisulares de O2 exceden al aporte de oxgeno


Causas de Inadecuacin


Cardiognico: Fallo de bombaHipovolmico:Fallo de vol intravascularSptico (distributivo): Alto GC, vasodilatacin y alteracin en la extraccin de O2Obstructivo: Obstruccin externa al llenado cardiaco


El tratamiento debe dirigirse TANTO a disminuir la demanda como a aumentar el aporte de oxgeno


Disminuir la demanda: Intubacin Sedacin Analgesia Tratamiento de la fiebre

Aumento del aporte: Aumento del GC Aumento en la [Hb] Aumento en la saturacin de la oxi-Hb


Hb > 7 g/dlPaO2 > 70 Torr ndice cardiaco > 4,5 l.mn.m2PCP = 12-15 Torr OBJETIVOS ?


SHOCK PARCIALMENTE COMPENSADO


LA RESUCITACIN DE UNA SITUACINNO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECECUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACINEN LA OXIGENACIN TISULAR


La TA, dbito urinario y los gases pueden ser normales

Persistencia de acidosis lctica (tisular: territorio esplcnico ...)


TIPOS DE SHOCKCardiognicoHipovolmicoDistributivoObstructivo

Mixtos


TIPOS y CAUSAS DE SHOCK


CardiognicoProblema cardiaco

HipovolmicoDiarrea, vmitos, hemorragia, tercer espacio

DistributivoSptico, anafilctico, neurognico, I adrenal

Obstructivo (extracardiaco)Taponamiento cardiacoEmbolismo pulmonarNeumotorax a tensin


Shock Distributivoo

VASODILATORY SHOCK


El shock que cursa con bajas resistencias vasculares perifricas est causado por prdida de la vasoconstriccin tnica (vasoplegia) debido a simpatectoma, anafilaxis o sepsis y conlleva hipovolemia relativa


Sepsis

Inadecuada oxigenacin tisularIntoxicacin N2 (acidosis lctica hipxica)Intoxicacin x COHipotensin prolongada y graveShock hemorrgicoShock cardiognicoBypass cardiopulmonarShock con probable vasodilatacinIntoxicacin x metforminaEnfermedades mitocondrialesIntoxicacin x cianidasParada cardiaca sin actividad elctrica


La vasodilatacin asociada con el shock sptico sucede debido:

a una sntesis aumentada de xido ntricoa la activacin del los canales de potasio sensibles al ATP en la musculatura lisay a dficit de vasopresina


Clasificacin del shock segn su perfil hemodinmico


Tipo de ShockPCPGCRVSCardiognicoAltaBajoAltasHipovolmicoBajaBajoAltasDistributivoBaja o normalAlto, normal o bajoBajasObstructivo taponamiento cardiaco embolismo pulmonarAltaBaja o normalBajoBajoAltasAltas


MONITORIZACIN


Laboratorio: Hto, leucos + frmula, glucosa, iones, perfiles hepticos y renales, coagulacin, gases, lctico, procalcitonina, NT-proBNP (cultivos ..)ECG y Rx traxSonda vesicalCatter arterialCatter venoso centralPiCCoEco cardiacoCatter de Swanz-Ganz


MANEJO


Aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos (DO2)Aumentar GC, TA y optimizar el contenido de oxgenoPrecarga (optimizar)Contractilidad (mejorar)RVS (optimizar)Oxigenacin de suficiente hemoglobinaTratar: bradicardia, arritmiasMonitorizar: diuresis, pulsioximetra, lctico


MANEJO. Shock CardiognicoMejorar la funcin miocrdicaTratar las arritmiasVigilar la LVEDP y PCP ante disfuncin VILas RVS se elevan como mecanismo compensador

Reducir postcarga (vasodilatadores)Inotropos (dobutamina) (NA) Baln de contrapulsacin


MANEJO. Shock HipovolmicoRestaurar el volumen intravascularReestablecer la TA normal, pulso, perfusin orgnica ...Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis hiperclormica ..La G5% no expande debido a su rpida difusin a todos los compartimientos Cristaloides + Coloides Concentrado de Hemates (hemorrgico)


Cristaloides + Coloides[ 3:1 1:2 ]


Cristaloides + Coloides

?




12


Crit Care Med 2006; 34:1333-7


Colloid Volume: HES vs GEL



MANEJO. Shock ObstructivoSolucionar la causa de la obstruccin: Taponamiento cardiaco:PericardiocentesisNeumotrax a tensin:Drenaje pleuralEmbolia pulmonar: Trombolticos-Heparina

Mantener volumen intravascularNo diurticosInotropos?


MANEJO. Shock DistributivoLa primera aproximacin al shock sptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio)Antibiticos; Foco quirrgico .Inotropos y vasopresores:Si es anafilctico: adrenalina scSi es x insuf adrenal aguda: vol + esteroides + vasopresoresSi es neurognico: vol + vasopresores


Early Goal-directed Therapy in Septic Shock[refining]


Sospecha de infeccin cultivos en 2 hTA< 90 mmHg post 20-40 ml/kg de vol o lctico > 4 mmol/lAB en la primera horaPVCTAMSCvO2Objetivo alcanzadoMenor VO2CristaloidesAgentes vasoactivosconcentrado para Hto > 30Inotropo(s)No> 70 %< 70 %< 70 %> 70 %> 90 mmHg< 8 mmHg< 65 o> 65-90 mmHgRivers 2005


AB en la 1 hora-cultivosIndices de respuesta a lquidosTAMSCvO2P(cv-a)CO2Menor VO2CristaloidesAgentes vasoactivosconcentrado para Hto > 30Inotropo(s)Si< 70 %> 70 %< 75 -85 mmHgKipnis 2009Objetivo alcanzadoProtocolo de retirada deinotropospositivonegativo> 75 -85 mmHg> 70 %< 70 %> 6NoNo



Tipos de ShockHipovolmico - HemorrgicoCardiognicoObstructivoDistributivo

traumtico ?



Shock Traumtico

A series of insults after injury that produce profound hypoperfusion in combinationPeitzman AB et al. Hemorrhagic shock. Curr Probl Surg 1995; 32:925-1002Alarcon LH, Peiztman AB. Initial assessment and early resuscitation. In: Britt LD (ed). Acute Care Surgery. Principles and practices. Springer. Berlin 2007


Adems de la hemorragia, la isquemia y la reperfusin, el shock traumtico integra la activacin de la cascada proinflamatoria y puede tener componentes de shock distributivo (vasodilatador)


Ejemplos de shock traumtico

Hemorragia + lesin de tejidos blandos (tipo aplastamiento)

Cualquier combinacin de otras formas de shock que presenta simultneamente el paciente traumatizado


Tratamiento del shock traumtico

Dirigido a corregir los elementos que contribuyen a su desarrollo y que potencian la cascada proinflamatoria como:

una hemorragia persistenteel dficit de volumenla contaminacin intestinalla presencia de tejidos no viables o infectadoslas fracturas seas inestables


PUNTOS CLAVE


El shock se caracteriza por un flujo sanguneo orgnico inadecuado a las demandas metablicas tisulares de oxgeno. Es siempre un sntoma de una patologa que debe de ser diagnosticada y tratada

Evidencias de hipoperfusin tisular y orgnica: oliguria, alterado estado mental, acidosis lctica


Las categoras etiolgicas del shock son:CardiognicoHipovolmicoDistributivoObstructivoMixtoTraumtico

Las principales categoras del shock presentan cambios caractersticos en el perfil hemodinmico del paciente. Son de gran ayuda en el diagnstico y tratamiento


El tratamiento del shock se centra en aumentar el GC y la tensin arterial con la combinacin de fluidos + aumento de la contractilidad con inotropos + incremento de las resistencias vasculares sistmicas con vasopresores (+ corticoides)

La aproximacin inicial al enfermo con shock sptico consiste en restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado


Cuando un fracaso cardiaco se caracteriza por bajo gasto, presin venosa normal o alta e hipoxemia secundaria a alta PCP, la reduccin de la precarga y postcarga mejora la oxigenacin

Sin embargo, esta reduccin (pre y postcarga) debe evitarse ante fracaso cardiaco con hipotensin


La terapia del shock hipovolmico debe centrarse en reestablecer una TA, pulso y perfusin orgnica (dbito urinario) normal, habitualmente con reemplazamiento de las prdidas hdricas con lquidos similares (cristaloides, coloides, sangre)

El mantenimiento del volumen intravascular es vital en los pacientes con shock obstructivo


Un aumento en la Hb (de 9 a 11,5 g/l) aumenta el aporte de oxgeno en un 30 %, mientras que un aumento en la PaO2 de 60 a 90 torr incrementa la saturacin arterial de O2 solo en un 7 %

****Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163-72.***********

Diagnóstico y Manejo Del Shock 2011 2012

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