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RESPIRADOR BUCAL Y MALOCLUSIONES
INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA
GISSELA MILAGROS MALDONADO PORTAL
LIMA-PER
2011
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
FacultaddeEstomatologaRobertoBeltrn
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes.
SECRETARIO : Dr. Luis Arriola Guilln
ASESOR : Dr. Edgar Quenta Silva.
FECHA DE SUSTENTACIN : 08 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : APROBADO
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A mis padres Andrs y Norma, por todo su
amor, preocupacin y sacrificio dedicado todos
estos aos para poder realizarme tanto en el
mbito personal como profesional con una
formacin moral y espiritual.
A toda mi familia que estuvo ah conmigo
cuando ms los necesit.
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AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Edgar Quenta Silva, por su amistad, profesionalismo e
inmensa
colaboracin con sus asesoramientos para que
este proyecto se haya logrado.
A todos mis profesores que dentro y fuera del
aula me brindaron muy buenas enseanzas.
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RESUMEN
La respiracin bucal constituye un sndrome que puede ser
etiolgicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hbitos y
por anatoma , los que respiran por la boca por obstruccin son
aquellos que presentan desviacin del tabique nasal, cornetes
agrandados, inflamacin crnica, congestin de la mucosa farngea,
alergias e hipertrofia amigdalina, y los que respiran por hbito
mantienen esa forma de respiracin aunque se les haya eliminado el
obstculo, convirtindose en respiradores bucales funcionales, y los
que lo hacen por razones anatmicas son aquellos cuyo labio superior
corto les impide un cierre bilabial completo.
Las caractersticas mencionadas de la respiracin bucal, producen
en el nio alteraciones estticas y funcionales, considerando que en
nuestro medio existe un elevado nmero de nios que presentan
anomalas dentomaxilofaciales y que dentro de las causas que actan
est la respiracin bucal, es por tal motivo que se realizo una
exhaustiva revisin bibliogrfica, con la finalidad de demostrar el
efecto que produce la respiracin bucal sobre el desarrollo de
maloclusiones, as como el comportamiento de las mismas segn la edad
y el sexo. Palabras Claves: Respiracin bucal, Maloclusiones,
Hbitos, Obstruccin Nasal.
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NDICE DE FIGURAS
FIGURA N 1 Diagrama de las vas respiratorias (Jefferies y Turley
, 2000,p.4 ...
Pag. 08
FIGURA N 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche,
1993, p.20..
Pag. 08
FIGURA N 3 Vista lateral de la cavidad nasal (Jefferies y
Turley, 2000,p.7..
Pag. 11
FIGURA N 4 Maloclusin dental .Clase II.1... Pag.14
FIGURA N 5 Interposicin de labio inferior... Pag.14
FIGURA N 6 Interposicin de labio inferior por la posicin hacia
fuera de los incisivos superiores e interposicin lingual por
deglucin atpica (Canut,2000,p.215).. Pag.15
FIGURA N 7 Ejemplo: Paciente con habito combinado :Respirador
bucal con interposicin lingual
Pag.15
FIGURA N 8 Faringe, laringe y boca .Corte sagital (Le Huche y
Allali,1993,p.119
Pag. 17
FIGURA N 9 Amgdalas hipertrficas. Pag. 18
FIGURA N 10 Evolucin de adenoides hipertrficas hasta llegar a la
obstruccin nasofarngea con adaptacin de la lengua para permitir la
inspiracin, primero nasal hasta llegar a bucal
(Subtelny,1980,p.150)..
Pag.18
FIGURA N11 Equilibrio de las estructuras seas u musculares
cuando hay respiracin nasal (Segovia ,1997,p.21)..
Pg.20
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FIGURA N12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior..
Pg.21
FIGURA N13 Labio Corto.... Pg.22
FIGURA N14 Facies adenoideas... Pg.23
FIGURA N15 A)Perfil facial de un paciente respirador nasal
B)Perfil facial de un paciente respirador bucal (Zambrana y
Dalva,1998,p.2)..
Pg.24
FIGURA N16 Paciente con lengua baja por respiracin bucal
Pg.24
FIGURA N17 Mandbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2) Pg.29
FIGURA N18 Ilustracin de desplazamiento por deposito y
reabsorcin (Enlow y Hans ,1998,p.8.. Pg.30
FIGURA N19 Crecimiento cndilar y desplazamiento de la mandbula
(Canut , 2000, pag.86). Pg.31
FIGURA N20 Cambios en la fisiologa de la mandbula por los
fenmenos de reabsorcin y deposito (Canut,2000 pag.87)... Pg.32
FIGURA N21 Expansor Maxila.. Pg.38
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NDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCIN..... Pg. 1 II. MARCO TEORICO. Pg. 2
II.1.ANTECEDENTES .. Pg. 2
II.2 RESPIRACIN .. Pg.7
II.2.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN .. Pg.9
II.2.2 ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES..... Pg.10 II.3 INSTAURACIN
DEL HBITO DE RESPIRACIN NASAL Y RESPIRACIN BUCAL.. Pg.11 II.3.1
APROXIMACIN DE HBITOS.. Pg.12 II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN
NASOFARINGEA Pg.16 II.5 CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACIN NASAL Y LA
RESPIRACIN BUCAL. Pg.19 II.6 DESCRIPCIN DE LA RESPIRACIN
NASAL...... Pg.19 II.7 ESTRUCTURAS ALTERADAS CON LA RESPIRACIN
BUCAL.. Pg.20 II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES. Pg.26 II.9
CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.. Pg.28 II.10 MECANISMO DE
CRECIMIENTO... Pg.29 II.11 DEPOSITO Y REABSORCION ..... Pg.31
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II.12FACTORES DE CONTROL DE CRECIMIENTO. Pg.32 II.13 TEORIAS DE
CRECIMIENTO FACIAL Pg.34 II.14 TRATAMIENTO Pg.37
III. CONCLUSIONES... Pg.40
IV. REVISIN BIBLIOGRFICA.. Pg.41
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I. INTRODUCCIN El hombre nace condicionado para respirar por la
nariz y alimentarse por la boca. Al romperse ese mecanismo
fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial,
sino general dando algunas alteraciones. El tipo de respiracin est
asociado a las alteraciones en las estructuras dentofaciales, esto
es uno de los captulos ms polmicos en el campo de la ortodoncia.
Los hbitos y parafunciones asociados a una alteracin en la
respiracin pueden generar problemas dentofaciales y si estos
persisten, con el tiempo, pueden generar casos graves de maloclusin
que afectan esttica, funcional y psquicamente al individuo. El
objetivo de este trabajo es realizar la revisin bibliografa del
tipo de respiracin asociado a hbitos, parafunciones y alteraciones
estructurales que puedan conducir al desarrollo de las
maloclusiones.
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II. MARCO TERICO
II.1Antecedentes Vig y Cols. (1) En 1980 demostr en un
experimento realizado con estudiantes de odontologa que stos
muestran cambios inmediatos que se produce en la postura de la
cabeza cuando se bloquea totalmente los orificios nasales: la
cabeza se inclina hacia atrs unos 5 y aumenta la separacin entre
los maxilares. Cuando se alivia la obstruccin la cabeza recupera su
posicin original. Harvold y Cols. (2) En 1981 experiment con monos
en crecimiento, y encontr que la obstruccin total de orificios
nasales durante un periodo prolongado da lugar a maloclusin en esta
especie. Humphre y Leighton (3) en una revisin de 1033 escolares
encontraron que existia una distribucin bastante similar de las
maloclusiones entre respiracin nasal y bucal , tambin observaron
que la mitad de los nios que mantena su boca abierta, respiraban a
su vez por la nariz. Gwyne Evans y Ballard (4) en un estudio de 15
aos de duracin llegaron a la conclusion que la morfologa facial
permanece constante durante el crecimiento sin ningn tipo de
relacin con los diferentes hbitos funcionales respiratorios, y que
la respiracin bucal ni produce deformidades ni facie adenoide.
Barrios y Cols. (5) En el 2001 reportaron que el sndrome de
respiracin bucal, ya sea por obstruccin o por hbito, produce serias
alteraciones en el aparato estomatogntico que afectan al nio tanto
esttica, funcional, como psquicamente. Todo ello fue motivo para
iniciar un estudio, a fin de conocer las anomalas
dentomaxilofaciales ms frecuentes en nios respiradores bucales, en
las edades comprendidas entre los 3 y los 14 aos de edad, as como
la relacin entre la presencia del hbito y el sexo, adems de la
prevalencia de malas oclusiones segn el grupo de edad. Las anomalas
dentomaxilofaciales ms frecuentes encontradas fueron los labios
incompetentes, el micrognatismo transversal, el perfil convexo y el
resalte aumentado. Todos los nios respiradores bucales tenan
maloclusin dentaria, con prevalencia de maloclusin clase II en las
edades de 6 a 11 aos y de 12 a 14 aos. El sexo femenino predomin
discretamente sobre el masculino.
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Trask, Shapiro, y Shapiro (6) 1987, en EE.UU estudiaron nios con
obstruccin respiratoria, el primer grupo tuvo un diagnstico de
rinitis alrgica crnica, otro grupo (hermanos del primer grupo)
considerndolos como no alrgicos y un tercer grupo control de
respiradores nasales sin ningn vnculo de parentesco con los
anteriores, como mtodos de diagnstico adems de examen clnico se
vali de rinomanonetra y dosaje de eosinfilos en secrecin nasal, la
distribucin de las maloclusiones segn Angle, no eran
significativamente diferentes entre los grupos. Fueron
significativas las diferencias esquelticas y dentales entre los
tres grupos, siendo estas pronunciadas en el grupo de alrgicos. En
ese momento, no haba duda en la existencia de correlacin entre la
respiracin boca y un determinado tipo de maloclusin odontologa.
Ellos crean que el aumento de la actividad tnica de algunos msculos
y un cambio en el posicionamiento podra causar remodelacin sea de
la mandbula. Pero esta hiptesis se limit a las pruebas de
laboratorio. Investigaciones, realizando la obstruccin nasal
artificial en un grupo de monos Rhesus con tapas de ltex, seal que
primeros cambios fueron relacionados con adaptaciones funcionales.
Despus de un perodo de 3 aos, se encontr maloclusin Clase II, Clase
III, mordida abierta y mordida cruzada ms tarde. Aunque todos los
animales haban estado expuestos a las mismas condiciones
ambientales, los cambios morfolgicos, la adaptacin neuromuscular
adquirida depende de cada mono. A partir de estos experimentos,
muchos investigadores continan estudiando una posible influencia de
la respiracin por la boca en el desarrollo de las estructuras
orofaciales. Bresolin y Cols. (7) inform que la anchura entre los
molares fue mucho ms estrecha en el grupo de respiradores bucales,
aunque el ancho de la mandbula no se vio afectado en mismo grado.
La altura del paladar y el resalte es significativamente mayor en
los respiradores bucales. Se observ una alta prevalencia de mordida
cruzada posterior en los que respiran por la boca. Un estudio de la
oclusin versus la respiracin, en nios que tienen respiracin bucal y
respiracin nasal, demostr que hubo una posicin inferior y anterior
de la lengua, mayor inclinacin del plano mandbular y aumento de la
altura facial antero-inferior (. La posicin de la lengua es tambin
un factor a considerar importante en el diagnstico de determinadas
condiciones clnicas, tales como: mordida cruzada dentoalveolar
anterior, biprotrusin dentoalveolar y prognatismo mandibular.
Algunos autores observan que esta situacin clnica puede ser
asociada a la posicin de la lengua hacia adelante o amgdalas
hipertrficas.(8) Debido a estas preguntas e hiptesis, existe una
creciente preocupacin por encontrar una manera fiable para
cuantificar el grado de respiracin por la boca, y establecer cunto
del total del aire pasa por la nariz y cuanto pasa por la boca a
travs de instrumentos que permitan medir simultneamente el volumen
de aire que circula simultneamente por la nariz y por la boca
durante la respiracin.(9)
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En los aos siguientes, el inters en este tema aument y varios
estudios sobre el apnea del sueo en nios y la dificultad para
respirar por la boca debido a enfermedades especficas. Araujo (10),
tambin menciona la importancia de la rehabilitacin y entrenamiento
de la respiracin y los msculos con el fin de evitar secuelas de un
mal hbito adquirido. Segn Da Silva Filho Et Al. (11) la respiracin
nasal por el espacio areo nasofarngeo no influye en la morfologa
craneofacial. Sin embargo, cuando ocurre una obstruccin mecnica que
compromete la funcin respiratoria, el espacio areo nasofarngeo
puede estrecharse. A travs de registros cefalomtricos, Behlfelt.
Et. Al. (12) analizaron diferencias en la postura de la cabeza, el
hueso hioides y el lenguaje entre nios con y sin amgdalas
hipertrofiadas, teniendo en cuenta la postura natural la cabeza.
Comparando los resultados de los dos grupos, encontr que los nios
con amgdalas hipertrofiadas haban extendido la postura de la
cabeza, una posicin ms baja del hueso hioides y una parte anterior
de la lengua adelantada que en el grupo control. Concluyen, que la
postura de los nios con amgdalas hipertrofiadas probablemente se
asocia con la necesidad para mantener libre el espacio orofarngeo.
En la respiracin nasal, segn Moyers, (13) los labios deben estar en
reposo y las fosas nasales se dilatan durante la inspiracin. En la
respiracin bucal, los labios estn separados y las fosas nasales
permanecen estticas durante la inspiracin. En estudios donde
evaluaron el tipo facial, los resultados mostraron que en los
individuos con cara larga, la incidencia de respiracin bucal es
significativamente mayor que en los de cara promedio. Por otro
lado, hay evidencia que el modo de respirar no siempre est
relacionada con la capacidad de las vas areas.(14) Otros estudios,
con un gran nmero de nios con obstruccin severa de va area, han
mostrado alta frecuencia de mordida cruzada posterior en denticin
decidua.(15) Josell, (16) para describir la relacin entre los
hbitos orales y su efectos en el crecimiento y desarrollo
craneofacial, se concluy que la posicin de reposo de la lengua es
la ms importante en el desarrollo de la maloclusin. La respiracin
bucal se mantiene a travs del maxilar inferior, posicionando la
lengua hacia adelante y extendiendo la cabeza.
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Con el tiempo, la posicin de los dientes en sentido vertical y
horizontal puede verse comprometido y, en consecuencia, influir en
el crecimiento de la mandbula. Estudios de la correlacin de la
posicin de los labios, el tamao de las amgdalas y el espacio areo
con la morfologa facial sagital, han demostrado que la ausencia de
sellado labial est asociado a la rotacin posterior de la cara o
aumento anteroinferior de la cara. De acuerdo con estos estudios,
la asociacin entre postura labial, tamao de amgdalas y vas areas
con la morfologa facial sagital, representan tres fenmenos
diferentes y una correlacin causa efecto sobre el crecimiento de la
forma de la cara.(17) Mantener una postura correcta de la mandbula,
en situaciones de posicionamiento constante de los labios
entreabiertos, exige la accin de diferentes msculos y durante el
curso de desenvolvimiento, esta accin muscular de adaptacin,
produce cambios morfogenticos que podran dar lugar a una
maloclusin, cambios faciales, esquelticos y desviaciones (18). Con
la finalidad de analizar la postura del cuerpo en los nios durante
la respiracin bucal, los investigadores concluyeron que el cambio
postural tambin ocurre en ambos sexos, y que para los nios menores
de ocho aos, no se evidencian cambios estadsticos, sin embargo, a
partir de 8 aos edad el nmero de cambios es estadsticamente mayor
que en los respiradores bucales, con respecto a los que tienen
respiracin nasal. Estos ltimos tienen un crecimiento ms armnico en
este segmento corporal.(19) Manganello Et. Al., (20) en 2002,
estudi la relacin causa efecto entre la respiracin bucal y los
cambios dentofaciales, especialmente en relacin con la cara larga,
paladar alto, ancho de la nariz, la lengua hipotnica, y la atresia
de la maxila. Estos investigadores han demostrado una tendencia a
retrognatismo maxilar y retrognatia en paciente con respiracin
bucal y con hipotona en la musculatura facial. Adems, observ alta
frecuencia de antecedentes alrgico familiares en los nios con
respiracin bucal. Llegaron a la conclusin, de que la normalidad de
la funcin pulmonar est estrechamente ligada al crecimiento y
desarrollo normal de la cara, y es que la respiracin correcta se
realiza a travs de las cavidades nasales. Ese mismo tiempo,
Kawashima (21) encontr que los nios en edad preescolar tenan
trastornos respiratorios durante el sueo, teniendo una altura de la
cara ms grande, antero-inferior en relacin con las nias.
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6
Estudios posteriores permitieron observar que alrededor de los
12 aos de edad, las mandbulas y las maxilas aumentaron
considerablemente en tamao, y que el 90% de las deformidades se
instalan en este periodo (22). Con el fin de evaluar las
diferencias en las proporciones faciales de los nios con respiracin
bucal y nasal, los autores concluyeron a travs de cefalometra la
respiracin bucal tiende a mostrar una inclinacin de mayor
crecimiento mandibular, el patrn de crecimiento, vertical
caracterizado por el aumento de altura facial evidencia la
influencia de la funcin respiratoria (23). En otros estudios,
haciendo hincapi en los cambios posturales, se evalu la relacin
entre la oclusin dental con la postura de la cabeza y columna
cervical en nios respiradores bucales, se concluy que la posicin
protrusiva de la cabeza no es predomnate en nios respiradores
bucales, sino depende del tipo de maloclusin dentaria y no del
plano sagital, la edad y el sexo (24). Por otra parte, algunas
investigaciones sobre la influencia de la norma la respiracin en la
determinacin de las dimensiones craneofaciales en los jvenes, no
mostr diferencias significativas entre los grupos nasales y orales
para cualquiera de cantidades estudiados, concluyendo que la
respiracin bucal siempre se puede considerar como un agente de
modificacin del patrn facial (25). En cuanto a los cambios de
comportamiento, aunque algunos de los resultados son
controvertidos, se cree que los respiradores bucales, sobre todo
entre aquellos en los que los trastornos se asocian con el sueo,
tienen un alto ndice de deterioro atencin y la memoria (26,
27).
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II. 2 RESPIRACIN La respiracin es un proceso fisiolgico por el
cual los organismos vivos toman oxgeno del medio circundante y
desprenden dixido de carbono. Muchas veces se hace una distincin
entre respiracin interna, es decir, el intercambio de gases entre
las clulas y la sangre o en el interior de las clulas, y respiracin
externa que se refiere al intercambio gaseoso entre el medio
circundante, ya se trate de agua o de aire y el organismo. Ahora
bien, el trmino respiracin, utilizado en un contexto mdico, se
refiere a la respiracin externa o sea a la captacin de oxgeno y la
eliminacin de anhdrido carbnico entre el aire del ambiente y la
sangre en los capilares pulmonares (28). En la inspiracin, el aire
debe pasar por las fosas nasales, que son las verdaderas vas de
acceso fisiolgico, pero en caso de obstrucciones, deformaciones o
mal hbito, la respiracin tambin se hace bucal. Este cambio puede
tener graves consecuencias morfolgicas, faciales, bucales,
esquelticas, fisiolgicas y mentales, ocasionando en unos casos la
insuficiencia respiratoria, que tiende a predisponer al organismo
al ataque microbiano y en otros casos conducen a la pereza
intelectual (29). La respiracin bucal ha sido definida como la
respiracin que el individuo efecta a travs de la boca, en lugar de
hacerlo por la nariz, sin embargo la respiracin bucal exclusiva es
sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vas, es decir,
la bucal y la nasal (30,31). Cuando se obstruye la nariz es
necesaria la respiracin buconasal por lo que algunos autores como
Stefanelli 1987. Rara vez se obstruye por completo, de modo que
incluso cuando la boca se encuentra abierta tambin pasa cierta
cantidad de aire por la nariz (32). Diferentes autores, entre ellos
Jefferies y Turley (33), dividen el aparato respiratorio en vas
respiratorias superiores (cavidad oral, cavidad nasal, faringe,
laringe y trquea) e inferiores (bronquios y pulmones). Esta vez nos
ocuparemos de las vas superiores y en concreto de la cavidad nasal
por la vinculacin con el tema.
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Fig. 1 Diagrama de las vas respiratorias (Jefferies y Turley,
2000, pg.4)
El sistema respiratorio de los mamferos, est diseado para que su
organismo tenga acceso a las molculas de oxgeno necesarias para
mantener sus procesos metablicos. El oxgeno est contenido en un
fluido (el aire), el cual debe alcanzar una superficie de
intercambio para que otro fluido (la sangre) lo recolecte y
distribuya a los tejidos del organismo (33).
Fig. 2 Esquema de los tres niveles de la faringe (Le Huche,
1993, pg. 20).
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Son las vas respiratorias, y ms concretamente la cavidad nasal,
las responsables de calentar, humidificar y filtrar el aire de
forma que resulte adecuado para el intercambio gaseoso en las vas
respiratorias inferiores. Para facilitar el intercambio entre los
fluidos (aire-sangre) las vas respiratorias superiores tienen una
extensa rea de superficie, abundante riego sanguneo y un epitelio
recubierto de secrecin mucosa. Por lo tanto, para que el aire
inspirado llegue en condiciones ptimas a bronquios y pulmones es
imprescindible que penetre por la cavidad nasal. Cuando la va de
entrada del aire no es la cavidad nasal, adems de afectar las
condiciones del aire inspirado, repercutir negativamente en las
estructuras seas y musculares adyacentes, ya que la forma de
realizar la respiracin nasal es muy diferente a la de la respiracin
oral. Cuando la va de entrada no es la cavidad nasal hablaremos de
disfuncin. Esta disfuncin puede impedir que otras funciones que se
producen en la boca se puedan ejecutar con normalidad, como es el
caso de la deglucin. II.2.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACIN La
respiracin es un acto reflejo; el aire entra en el organismo a
travs de las fosas nasales (sin esfuerzo y con un cierre simultneo
de la cavidad bucal), all se calienta y humedece, los cilios
ubicados en su revestimiento interior protegen la va respiratoria
frente al dao que podra causar algn cuerpo extrao. La mayor
actividad del rea nasal estimula los tejidos de la nariz, de los
senos y la circulacin paranasal y puede tener una influencia
favorable sobre el crecimiento de las estructuras seas contiguas.
La parte posterior de la lengua se pone en contacto con el paladar
blando, al igual que los dientes durante la deglucin, la punta de
la lengua hace contacto con la cara lingual de los incisivos
inferiores y de all sube a las rugosidades palatinas, en este
momento los labios estn en contacto. El hueso hioides se mueve
hacia arriba sobre el nivel del borde inferior de la mandbula. El
aire inspirado sigue por la faringe (garganta), laringe (caja de
resonancia) trquea hasta llegar a los bronquios y una vez all en
los pulmones se realiza el intercambio gaseoso: oxgeno y anhdrido
carbnico. (31)
Planas citado por Duarte (32) sostiene que el paso del aire por
las fosas nasales, como hecho mecnico excita a las terminaciones
nerviosas all situadas, generando determinadas respuestas. Entre
las ms importantes podemos citar la amplitud del movimiento
torcico, el desarrollo tridimensional de los fosas nasales, cuya
base es el techo bveda palatina, la ventilacin y el tamao de los
senos maxilares e innumerables estmulos vitales para todo el
organismo. Continua diciendo el citado autor, que cuando el recin
nacido sufre un catarro de las va respiratorias altas,
automticamente y como medida de defensa pasa a respirar por la
boca, dejando de excitar las terminaciones neurales de las fosas
nasales. Por tanto el aire va a llegar a los pulmones por una va
mecnicamente ms corta y fcil, lo que puede iniciar una falta de
desarrollo de la capacidad respiratoria. En el caso de que el nio
no recupere la respiracin nasal quedar anulada las respuestas del
desarrollo espacial de las fosas nasales y de los senos maxilares,
as como la excitacin de ciertas hormonas endocrinas y el control de
la amplitud torcica. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria
pueden ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente la respiracin
nasal, o bien
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que la olvide por haber encontrado un mecanismo ms fcil e
instaure definitivamente una respiracin bucal, lo que en general,
pasa inadvertido por padres y pediatras (36)
La respiracin normal involucra la utilizacin adecuada del tracto
nasal y nasofarngeo. Si hay un aumento de volumen de las
estructuras que se encuentran dentro de esos espacios (tejido
adenoideo y/o amgdalas consecuencia de una enfermedad infecciosa o
de tipo alrgico), se est impidiendo el paso del aire por estos
conductos y el resultado puede ser que el individuo respire por la
boca y sea tambin acompaado por una postura adaptativa de las
estructuras de la cabeza y la regin del cuello, pudiendo afectar la
relacin de los maxilares y el desarrollo normal de la oclusin(32).
II.2.2 ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES (CAVIDAD NASAL)
Las fosas nasales y la nariz forman parte del sistema
respiratorio, fonatorio y del sentido del olfato. Como
anteriormente hemos explicado su especial configuracin permite el
calentamiento, humidificacin y filtrado del aire inspirado. La
cavidad nasal est compuesta por dos cavidades separadas por el
tabique nasal, que se comunican con la cara por medio de los
orificios nasales o narinas y con la nasofaringe por dos orificios
denominados coanas; tambin se comunican con un nmero elevado de
cavidades neumticas que constituyen los senos paranasales (ver
Figura 3). Las fosas nasales estn formadas por 4 paredes:
1. Pared inferior o suelo. Tiene forma de canal y es ms ancha
que la pared superior y cncava en sentido transverso. Las partes
anteriores estn formadas por la cara superior de la apfisis
palatina del maxilar superior y la cuarta parte posterior por la
cara superior de la lmina horizontal del hueso palatino.
2. Pared superior o techo. Est formada, de delante hacia atrs,
por los siguientes huesos: cara posterior de los huesos nasales,
espina nasal del hueso frontal, lmina cribosa del etmoides y el
cuerpo del esfenoides.
3. Pared interna o tabique nasal. En parte sea y en parte
cartilaginosa, se sita en la lnea media. La porcin sea suele
permanecer en la lnea media hasta los 7 aos de edad, luego puede
desviarse hacia un lado, con lo que disminuye el tamao de una fosa
nasal y aumenta el de la otra. Cuando la desviacin es muy
pronunciada, da lugar a problemas de ventilacin que a veces es
necesario corregir quirrgicamente.
4. Pared externa. Es la ms compleja. De fuera a dentro hacen
prominencia tres relieves longitudinales que se denominan cornetes:
superior, medio e inferior. Debajo de cada cornete existe un
espacio o meato: superior, medio e inferior. Los cornetes y meatos
aumentan en gran medida la superficie de las fosas nasales, por lo
que favorecen la turbulencia, la humidificacin, el calentamiento y
la limpieza del aire inspirado, y mejoran el sentido del olfato al
retrasar el paso del aire a travs de la regin olfatoria (33).
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Fig. 3 Vista lateral de la cavidad nasal. (Jefferies y Turley,
2000, p.7) II.3 INSTAURACIN DEL HBITO DE RESPIRACIN NASAL U ORAL
Hernndez et al. (34) nos explica cmo el hombre nace condicionado
par a respirar por la nariz y alimentarse por la boca; al romperse
este mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y el desarrollo
no slo facial, sino tambin general. Pedro Planas (35), describa cmo
el recin nacido, en el momento del nacimiento, pone en marcha su
sistema respiratorio a travs de las fosas nasales. stas envan
informacin a los respectivos centros vitales sobre la pureza,
humedad, presin y dems condiciones del aire inspirado, y obtienen
una respuesta referida a la amplitud pulmonar. Si las condiciones
del aire inspirado estn dentro de los lmites fisiolgicos, se
instaurar una funcin correcta y, en consecuencia, un desarrollo
normal. Si por el contrario estas condiciones son deficientes, el
recin nacido pondr en marcha todos sus mecanismos de supervivencia
para adaptarse a esta situacin patolgica, creando una patologa a la
que llegar a adaptarse. El hecho mecnico del paso del aire por las
fosas nasales excita, en su justa medida, las terminaciones
nerviosas all situadas, las cuales a su vez generan unas
determinadas respuestas. Entre las ms importantes podemos citar el
control de la amplitud del movimiento torcico, el desarrollo
tridimensional de las fosas nasales (cuya base es el techo o bveda
palatina) e innumerables estmulos vitales para todo el organismo.
En ocasiones, el recin nacido, por algn motivo (como puede ser un
catarro de las vas respiratorias superiores) pasa a respirar por la
boca automticamente, como medida de
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defensa. Cuando el nio sana de su afeccin respiratoria, pueden
ocurrir dos cosas: que recupere espontneamente su respiracin nasal
o bien que la olvide por haber encontrado una alternativa: una
respiracin bucal. Este hecho, generalmente, pasa inadvertido para
padres y puericultores. En el caso de que el nio no recupere la
respiracin nasal y pase a ser un respirador bucal, no sern
excitadas las terminaciones neurales de las fosas nasales. Pasados
los aos y creados circuitos neurales patolgicos por respiracin
bucal, ser muy difcil conseguir la reversibilidad de esta lesin
intentando despertar nuevamente los circuitos fisiolgicos que ya
estn atrofiados. Lo ms importante es que la atrofia de las fosas
nasales repercutir indiscutiblemente en el desarrollo de los
maxilares ya que la base de las fosas nasales constituye el techo
del maxilar superior. Esta explicacin nos debe llevar a entender
cmo las seales de activacin (postura de la lengua, respiracin) son
las que producen variaciones en el proceso de crecimiento, ya que
la tendencia de este proceso por s mismo es la de funcionar con
normalidad. El crecimiento facial requiere de una interrelacin
ntima entre todos los componentes del crecimiento y las funciones
de las partes de tejido blando y duro que rodean la zona en
crecimiento Por lo tanto, una disfuncin como es la respiracin oral
provocar cambios estructurales y musculares importantes que
comprometern otra funcin como es la deglucin, debido a que no
existirn las condiciones idneas para que sta se produzca con
normalidad. II.3.1 .APROXIMACIN A LOS HBITOS Valoramos que es
necesario dedicarle un apartado de esta exposicin al concepto de
hbito por su relacin directa con el tema que estamos desarrollando.
La definicin y la clasificacin de hbito desde el punto de vista del
crecimiento craneofacial, de la funcin y de la musculatura. Segn
Ustrell (36), el hbito es una forma de hacer incontrolada y
automtica, que puede llegar a producir modificaciones en la posicin
y forma de los dientes, en la relacin de los maxilares (oclusin), o
interferencia en el crecimiento y en la funcin de la musculatura
orofacial. Paredes, V. y Paredes, C. (37) define los hbitos orales
como costumbres adquiridas por la repeticin continuada de una serie
de actos que sirven para calmar una necesidad emocional. Los malos
hbitos adems de poder alterar el normal desarrollo orofacial,
produciendo deformaciones dentoesquelticas, pueden ocasionar
problemas psicolgicos, emocionales y de aprendizaje (38)
-
13
Los hbitos pueden ser de dos tipos (39): Hbitos tiles y hbitos
dainos. Los hbitos tiles son aquellos que incluyen las funciones
normales adquiridas o aprendidas como respiracin y deglucin
adecuadas, masticacin, fonacin, etc. Los hbitos dainos son aquellos
que pueden ser lesivos a la integridad del sistema estomatogntico.
Etiolgicamente los hbitos pueden ser clasificados en:
Instintivos: Como el hbito de succin, el cual al principio es
funcional pero puede tornarse en perjudicial si persiste en el
tiempo.
Placenteros: Algunos hbitos se pueden tornar placenteros, como
algunos casos de succin digital.
Defensivos: En pacientes con rinitis alrgica, asma, etc., la
respiracin bucal se convierte en un hbito defensivo.
Hereditarios: Algunas malformaciones congnitas de tipo
hereditario pueden acarrear per se un hbito consecuente con la
malformacin, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos
linguales.
Adquiridos: La fonacin nasal en los fisurados, an despus de ser
intervenidos quirrgicamente (primordialmente los fonemas que
requieren un golpe gltico /k/, /g/, /j/ y para las fricativas
larngeas /s/ y /c/).
Imitativos: La forma de colocar los labios y la lengua entre
grupos familiares al hablar, gestos, muecas, etc.
La duracin y la intensidad son factores que se deben valorar, ya
que pueden modificar, incrementar o minimizar la accin de los
hbitos. Los hbitos tambin pueden clasificarse en: primarios,
secundarios y combinados. Los primarios son los originarios y los
causantes de maloclusin y de desequilibrios musculares; los
secundarios son los que se producen como consecuencia de las
alteraciones morfoestructurales provocadas por el hbito primario y
que impiden el desarrollo normal de las funciones orofaciales; y
los combinados surgen de la coexistencia de un hbito primario con
uno secundario. Veamos esta clasificacin con el ejemplo de la
respiracin bucal (36): - Primarios: el propio hbito de respiracin
bucal producir una maloclusin dental, en concreto una clase II.1
(la mandbula se encuentra en posicin distal con respecto al maxilar
superior, es decir, hacia atrs, y los incisivos superiores se
hallan en labioversin acentuada, es decir, exageradamente hacia
fuera) (ver fig.4).
-
14
Fig. 4 Maloclusin dental. Clase II.1. - Secundarios: cuando
desaparece la respiracin bucal y aparece la interposicin de labio
inferior, por la maloclusin dental, es decir, por la posicin hacia
fuera de los incisivos (ver Fig. 5). Fig. 5 Interposicin de labio
inferior.
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15
Fig.6 Interposicin del labio inferior por la posicin hacia fuera
de los incisivos superiores e interposicional lingual por deglucin
atpica. (Canut, 2000, pg 215).
- Combinados: cuando contina la respiracin bucal y adems aparece
una interposicin lingual, es decir, una deglucin atpica.
Fig. 7 Ejemplo de paciente con hbitos combinados: Respiracin
oral con interposicin lingual.
A travs de esta clasificacin, observamos cmo la respiracin oral
es un hbito primario, y, por lo tanto, desencadenante de otros
hbitos. Conocer este hecho es importante para determinar cul es el
factor etiolgico de mal oclusiones, de disfunciones, de
desequilibrios musculares y, en definitiva, para planificar
tratamientos en terapia miofuncional y ortodoncia.
-
16
Tal como venimos argumentando, en esta ocasin desde una
aproximacin a los hbitos, nos reiteramos en que la respiracin oral
puede condicionar la deglucin, ya que la respiracin bucal como
hbito primario puede desencadenar otros hbitos como pueden ser la
deglucin atpica por aparecer combinada al primero. Puesto que uno
de los objetivos de esta investigacin es la de hacer nuevas
aportaciones para el diagnstico y tratamiento de los trastornos
miofuncionales, valoramos que es relevante exponer las principales
causas que ocasionan respiracin oral, dada la elevada frecuencia
con la que se presentan. II.4 PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCIN
NASOFARNGEA Actualmente se considera que las principales causas de
respiracin oral son las amgdalas y adenoides hipertrficas . (36)
(40) ,(41) ,(42). El tejido amigdalar localizado en la faringe est
constituido por el llamado anillo linftico de Waldeyer. Este anillo
constituye seis amgdalas mayores y numerosas amgdalas menores. Las
mayores se reconocen a simple vista: son las dos amgdalas
palatinas, las amgdalas farngeas (vegetaciones) y las amgdalas
tubricas. Adems el anillo de Waldeyer comprende otras amgdalas de
muy pequeo tamao, invisibles a simple vista, distribuidas por toda
la superficie farngea. En rigor se conoce como amgdala a cualquier
tejido linftico perteneciente al anillo de Waldeyer. Sin embargo,
la palabra amgdala, por costumbre de uso de los especialistas, es
utilizada para denominar nicamente a la amgdala palatina. A la
amgdala farngea se le conoce con el nombre de adenoides o
vegetaciones. El resto de amgdalas son subestimadas y no suelen
llamarse de ninguna manera en especial .(43) La importancia clnica
del anillo de Waldeyer viene dada por su participacin activa en dos
situaciones patolgicas de gran importancia epidemiolgicas: Las
infecciones de las vas aerodigestivas altas. Los problemas
obstructivos secundarios a hipertrofia adenoamigdalar. La situacin
anatmica de las amgdalas estratgicamente colocadas en la entrada de
la va area, la trompa de Eustaquio y el tubo digestivo, determina
que sean el primer istema inmunitario especfico que entra en
contacto con los antgenos inhalados o deglutidos, y muy
particularmente con los microorganismos que llegan al individuo por
estas vas. En la prctica clnica se habla de hipertrofia adenoidea o
amigdalar cuando se observa un agrandamiento de dichos tejidos. Lo
que causa este incremento es un aumento en el nmero total de clulas
que forman las amgdalas y vegetaciones.
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17
Fig. 8 Faringe, laringe y boca. Corte sagital. (Le Huche y
allali, 1993, pg. 119) Tambin es necesario diferenciar claramente
la hipertrofia adenoidea y amigdalar de la adenoiditis o
amigdalitis (adenoides o amgdalas inflamadas por una infeccin). Es
frecuente que encontremos nios con una hipertrofia adenoidea o
amigdalar y que no han padecido cuadros de adenoiditis o/y
amigdalitis, es decir, que tienen unas amgdalas y/o adenoides
sanos. Por otro lado, la amigdalitis o adenoiditis pueden afectar a
unas amgdalas o vegetaciones de pequeo tamao, de volumen normal o
hipertrficas (44).
-
18
Fig. 9 Amgadalas hipertrficas.
Fig. 10 Evolucin de adenoides hipertrficos hasta llegar a la
obstruccin nasofarngea con adaptacin de la lengua para permitir la
inspiracin, primero nasal hasta llegar a la oral. (Subtelny, 1980,
pg. 150) Venimos manifestando que la respiracin oral ocasiona
cambios estructurales, anatmicos y funcionales que son
determinantes para el crecimiento seo y el equilibrio muscular del
individuo. A continuacin describiremos las caractersticas de la
respiracin nasal y de la respiracin oral.
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19
II.5 CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN NASAL Y DE LA RESPIRACIN
BUCAL. Cuando el nio respira por la boca adopta nuevas posturas
para compensar y hacer posibles la inspiracin por va oral. Por lo
tanto desarrollan cambios esquelticos y miofuncionales importantes
durante el crecimiento facial. Durante los primeros aos de vida la
cara est subdesarrollada comparada con el crneo y en este perodo la
respiracin oral puede comprometer el crecimiento crneofacial
conduciendo a alteraciones extremadamente importantes en los nios.
Estos cambios cefalomtricos pueden ser hipoplasia maxilar y
mandibular, con rotacin de la mandbula hacia abajo. Y los cambios
orales miofuncionales ms frecuentes pueden ser incompetencia
labial; posicin de lengua baja; hipotona de la musculatura labial,
lingual y elevadores de la mandbula; e interposicin lingual entre
la arcadas dentarias. Por lo tanto estarn comprometidas las
funciones deglutorias y fonatorias (45). II .6 DESCRIPCIN DE LA
RESPIRACIN NASAL Zambrana y Dalva (46) describi el patrn que
presenta el nio con respiracin nasal:
1. Labios cerrados. Se establece un equilibrio entre la
musculatura labial de forma que los msculos orbiculares de los
labios, el buccinador y los farngeos actan como una cinta muscular
que orienta el crecimiento de los maxilares.
2. Corriente de aire nasal. El aire que entra por las fosas
nasales estimula los procesos de reabsorcin sea y acta como una
columna que empuja el paladar hacia abajo.
3. La lengua contra el paladar. En esta posicin durante el
reposo y la deglucin, la lengua empuja al paladar hacia arriba
realizando una fuerza en sentido contrario a la corriente de aire
nasal. Estas dos fuerzas opuestas ayudan a equilibrar la altura del
paladar. La lengua posicionada en el paladar estimula el
crecimiento transversal del mismo.
Como conclusin y despus de conocer las caractersticas del
respirador nasal se puede afirmar que la respiracin nasal es
determinante para el crecimiento correcto y armnico de la cara, el
equilibrio muscular, la oclusin dental y las funciones
orofaciales.
-
20
Fig. 11 Equilibrio de las estructuras seas y musculares cuando
hay respiracin nasal. (Segovia, 1997, pg. 21) Por el contrario,
cuando la respiracin es oral las condiciones son muy diferentes,
como veremos a continuacin. II.7 ESTRUCTURAS ESTOGMATOMATICAS
ALTERADAS EN EL SINDROME DE RESPIRACION BUCAL Iniciaremos este
apartado presentando los antecedentes del patrn descriptivo del
respirador oral. Lo haremos apoyndonos en Leech (47) por la
amplitud de los rasgos que describe. Este autor basndose en un
estudio de 500 pacientes de una clnica de enfermedades
respiratorias, enumer las caractersticas que puede presentar un
respirador bucal: Posturas corporales atpicas. Aumento de las
infecciones del aparato respiratorio. Faces adenoideas (caras
largas y estrechas). Estrechamiento de la arcada dentaria superior,
del paladar y de las narinas por falta de uso. Labio superior
hipotnico (corto y alto). Lengua en posicin atpica, sin ejercer su
funcin modeladora y con tonicidad alterada. Olfato alterado y
frecuente asociacin de disminucin del apetito y de la funcin
gustativa. Mala oxigenacin,, que ocasiona dificultades de atencin y
concentracin, con los consiguientes problemas de lenguaje.
-
21
Fig. 12 Estrechamiento de la arcada dentaria superior. Estas
caractersticas pueden aparecer o estar asociadas a otras, pero no
tienen porque aparecer siempre. Posteriormente, Pastor (48)
describe el patrn de respiracin oral: La cavidad oral permanece
abierta para permitir la entrada de aire por esta va con la
adaptacin de las siguientes estructuras orofaciales: La lengua
permanece baja y adelantada para permitir la entrada de aire,
perdiendo la
funcin modeladora del paladar y el apoyo necesario para que la
deglucin se produzca con normalidad.
Los msculos masticatorios y labiales pierden tonicidad
ocasionando, por un lado, una posicin baja de la mandbula (por
debajo de la lnea media), y por otro lado, el labio superior pierde
la funcin de contencin del maxilar superior.
-
22
Fig. 13 Labio corto.
A estas caractersticas vamos aadir la descripcin del aspecto
facial que presenta el nio con respiracin oral (36) (49). Los
signos clnicos de las facies del respirador oral podran definirse,
de forma general, por la cara de cansancio. Este tipo de pacientes
tiene unas caractersticas faciales determinadas: - Cara estrecha y
larga. - Altura facial inferior aumentada. - Malposicin dentaria
con incisivos a la vista. - Bolsas palpebrales. - Mejillas flcidas.
- Nariz pequea y respingona (ausencia de funcin del tercio medio de
la cara). - Orificios nasales pequeos, poco desarrollados y
orientados hacia el frente. - Cortedad de los labios y posicin
entreabierta de la boca. - Labio superior corto e incompetente. -
Labio inferior grueso y cado. - Borla del mentn hipertnica.
-
23
Fig. 14 Facies adenoideas.
Estos signos no siempre estn presentes, pero en general el nio
tiene un aspecto facial de persona enferma. Clnicamente suele ir
acompaada de una maloclusin de clase II divisin I segn Angle, con
retrusin mandibular y un resalte ms o menos acentuado (protrusin de
los incisivos superiores) Actualmente a estas caractersticas se
aaden otras que pueden aparecer asociadas a las anteriores: . Habla
imprecisa, con exceso de salivacin, sigmatismo anterior o lateral
(dislalia de /s/). Y/o rotacismo (dislalia de /r/). . Frecuentes
disfonas. . Babeo y ronquido nocturno. La obstruccin nasal crnica
producir vicios posturales de la lengua que comprometer, entre
otras, la deglucin, la posicin en reposo de la lengua y la
articulacin fontica. Por lo tanto, podemos concluir este apartado
haciendo una doble afirmacin: por un lado, las alteraciones
respiratorias pueden ocasionar trastornos miofuncionales graves, y
por otro, es imprescindible para un buen desarrollo de las
funciones orofaciales que la va de entrada del aire sea la nariz,
lo que repercutir positivamente en un crecimiento seo
armonioso.
-
24
Fig. 15 A) Perfil facial de un paciente respirador nasal. B)
Perfil facial de un respirador oral. (Zambrana y Dalva, 1998, pg.
22)
Fig. 16 Paciente con lengua baja por respiracin oral.
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25
Cambios Faciales Del Respiracin Bucal:
Facies adenoideas, hipodesarrollo de los huesos propios de la
nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial.
Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con
hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas.
Piel plida. Hipertrofia del msculo borla del mentn Labio
superior hipotnico, flcido en forma de arco. Labio inferior
hipertnico. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en
las comisuras (queilitis
angular) podra producir candidiasis.
Cambios Bucales: Mordida abierta anterior con o sin interposicin
lingual. Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. Estrechez
transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo y
estrecho . Presencia de hbitos secundarios (deglucin atpica, succin
labial). Retrognatismo del maxilar inferior o rotacin mandibular
hacia abajo y atrs. Vestibuloversin de incisivos superiores.
Linguoversin de incisivos inferiores. Linguoversin de dientes
posteriores superiores. Egresin de dientes anteriores superiores e
inferiores o posteriores. Gingivitis crnica.
Cambios a nivel esqueltico:
Hundimiento del esternn "Pectus escavatum" y "Escpulas aladas"
(en forma de alas). Estas dos caractersticas se deben a una falta
de desarrollo torcico en sentido anteroposterior; trax
estrecho.
Pronunciamiento costal por la misma razn. Hipomotilidad
diafragmtica. Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar.Visto el paciente
de lado, la columna tiene
forma de S. Pies hacia adentro "pie vago", por la posicin de la
columna.
Cambios Fisiolgicos:
Hipoacusia, por variacin en la posicin del cndilo al mantener la
boca abierta, la onda sonora se hace dbil: esto ocasiona una
aparente "Aprosexia" falta de memoria. El nio no fija porque no oye
bien.
Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la
respiracin con la masticacin al momento de tragar).
Ronquidos.
-
26
II.8 TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES (Segn la clasificacin
Gabriela Dorothy De Carvalho)(50) Respiradores Bucales Puramente
Funcionales
Son pacientes que reciben atencin de diferentes profesionales en
distintas etapas y sin que tengan cualquier contacto alguno.
Generalmente fueron sometidos a tonsilectoma y tambin a
amigdalotoma, pero an ms mantiene la boca abierta. Son respiraderos
bucales habituales. Realizan cuadros de catarro repetitivos y su
diagnstico puedes ser clnico o radiogrfico.
Estos pacientes mantienen su boca abierta en virtud de una
postura viciosa. Todos los obstculos mecnicos, funcional y
patolgica que dificultan la libre respiracin tambin han sido
removidos muchas veces, a menudo no se dan cuenta y mantiene la
boca abierta.
Es muy comn en estos pacientes tener un hbito de respirar por la
boca, ya que mantiene el patrn de respiracin durante muchos
aos.
Al mantener la boca abierta no significa falta de cooperacin del
paciente .Ellos pueden no tener estructuras que permitan el
desenvolvimiento de los patrones faciales y labiales reforzando
estas dificultades. Probablemente la alimentacin pastosa que
ingieren durante aos han causado la hipotona del msculo elevador de
la mandbula. Ellos tienen afecciones respiratorias a cerrar los
labios, la estructura labial, pero no tiene que hacerlo.
Respiradores Bucal Orgnico o Genuino
Este paciente presenta obstculos mecnicos que impiden o
dificultan la respiracin nasal. Esos obstculos pueden ser nasal,
retronasal y oral. Ejemplos: estenosis nasal, atresia maxilar,
retrognatismo, alteracin del tono muscular, postura y el tamao de
la lengua, la hipertrofia de las amgdalas, entre otros.
Estos respiradores orales deben ser tratados por todo el equipo,
teniendo en cuenta el hecho de que los nios son nios y los adultos
a adultos.
La crianza, tiene un buen pronstico en casos de atresia de
maxila, retrogmatismo, hipertrofia amgdalas entre otros. En los
adultos, hay que considerar si ellos eran respiradores bucales
desde la infancia o se tornaron respiradores bucales despus de
adultos.
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27
Siendo ellos respiradores bucales desde la infancia, es
necesario establecer este crecimiento craneofacial y si los msculos
se unen a las bases seas, los resultados de nuestro trabajo se
pueden ser parciales.
Caso de que se tornado respiradores bucales despus de adultos,
los problemas deben ser apenas musculares y no seos, en repuesta
con mioterapia es ms rpida y favorable en estos casos.
Respiradores Bucales Impotentes Funcionales
Presentan respiracin oral por disfuncin neurolgica. Muchas de
estos cuadros estn acompaadas de alteraciones psiquitricas.
Presenta esfnter glosoestafiline competentes, va area permeable,
mucosa nasal y rinofarngea normal con aspecto normales morfolgica y
funcional.
Si los pacientes que necesitan cuidados especiales, y debe haber
disposicin para recibirlos y en la medida de lo posible, ayudarles
.Por lo tanto, adems del el conocimiento de la experiencia
cientfica y clnica, es necesaria una gran cantidad de amor y de
sensibilidad para poder integrar con ellos, aceptando ante de todo
que cada uno de ellos es un ser absolutamente especial .Trata de
ser una experiencia nueva que podr ser renovadora.
Ese paciente y su condicin patolgica que deba ser remediada por
una necesidad que deben ser satisfechos, ms un estmulo desafiante
para todo equipo interdisciplinario dedicado a su tratamiento.
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28
II.9 CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Moyers (51) define el
Crecimiento como los cambios normales en cantidad de sustancia
viviente. El crecimiento es el aspecto cuantitativo del desarrollo
biolgico y se mide en unidades de tiempo. El crecimiento es el
resultado de procesos biolgicos por medio de los cuales la materia
viva normalmente se hace ms grande. Puede ser el resultado directo
de la divisin celular o el producto indirecto de la actividad
biolgica (huesos, dientes, etc.). Tpicamente, igualamos crecimiento
con agrandamiento, pero hay circunstancias en las que el
crecimiento es el resultado de una disminucin normal de tamao, por
ejemplo, la glndula timo despus de la pubertad. El crecimiento
enfatiza los cambios dimensionales normales durante el desarrollo.
El crecimiento puede resultar en aumentos o disminuciones de tamao,
cambio en forma o proporcin, complejidad, textura, etc. Crecimiento
es cambio en cantidad. El Desarrollo, segn Moyers (51) se refiere a
todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de
un individuo desde su existencia como una sola clula hasta su
elaboracin como una unidad multifucional que termina en la muerte.
Los trminos Desarrollo y Crecimiento no son sinnimos: La
diferenciacin es el cambio desde clulas o tejidos generalizados a
tipos ms especializados durante el desarrollo. Diferenciacin es
cambio en calidad o tipo. Traslocacin es cambio en la posicin. Por
ejemplo, la punta del mentn es traslocada (movida) hacia abajo y
adelante mucho ms que el crecimiento en el mentn mismo. En
realidad, la mayor parte del crecimiento est ocurriendo en el
cndilo y en la rama, mientras toda la mandbula es traslocada
ventralmente. El trmino maduracin es a veces utilizado para
expresar los cambios cualitativos que ocurren con la edad.
Hablamos, por ejemplo, de la maduracin del vulo y pensamos en la
pubescencia como un perodo de rpida maduracin al igual que el
crecimiento fsico acelerado.
Desarrollo = crecimiento + diferenciacin + traslocacin.
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29
Fig.17 Mandbula (Zambrana y Dalva, 1998, p.2) II.10 MECANISMOS
DE CRECIMIENTO SEO Todo crecimiento seo es una mezcla complicada de
dos procesos bsicos: depsito y reabsorcin, que son efectuados por
campos de crecimiento por los tejidos blandos que revisten al
hueso. Como los campos crecen y funcionan de forma diferente en
diversas partes del hueso, ste sufre un remodelado (cambio de
forma). Cuando la cantidad de depsito es mayor que la de
reabsorcin, el agrandamiento del hueso necesita su desplazamiento,
es decir, una reubicacin fsica, en concordancia con otro
desplazamiento seo (52).
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30
Fig. 18 Ilustracin de desplazamiento por depsito y reabsorcin.
(Enlow y Hans, 1998, pg. 8)
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31
II.11 DEPSITO Y REABSORCIN El depsito consiste en la adherencia
de hueso nuevo en un lado de la corteza sea mientras en el otro
lado, el hueso es retirado, es decir, se reabsorbe. El depsito
ocurre en la superficie que va en la direccin del crecimiento,
mientras que la reabsorcin ocurre en la superficie opuesta. El
resultado es un proceso denominado arrastre cortical, un movimiento
gradual de la zona en crecimiento del hueso. El hueso no agrega
anillos concntricos como ocurre en un rbol. Las complejas
morfologas de los huesos faciales hace imposible un agrandamiento
uniforme, por lo tanto, en algunas zonas crece ms rpidamente y
algunas superficies externas muestran reabsorcin.
Fig. 19 Crecimiento condleo y desplazamiento de la mandbula.
(Canut, 2000, pg. 86)
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32
Fig. 20 Cambios en la fisiologa de la mandbula por los fenmenos
de reabsorcin y depsito.(Canut, 2000, pg. 87) II.12 FACTORES DE
CONTROL DE CRECIMIENTO. Antes de exponer cules son las principales
teoras sobre el crecimiento, consideramos que es necesario conocer
cules son los factores de control de crecimiento. (41) Factores de
control de crecimiento:
Factores genticos intrnsecos (FGI): son factores heredados, es
decir, la carga gentica de los tejidos del crneo. A menudo, se
puede deducir que todas las semejanzas en las familias son genticas
y estructurales. Pero muchas similitudes, como las expresiones
faciales, pueden ser aprendidas como un resultado de la vivir
juntos. As, por ejemplo, se puede pensar en la similitud de la
gordura en familias como un efecto de cohabitacin: el hecho de
vivir juntos y consumir la misma comida producen similitudes
estructurales.
-
33
Lo que muchas veces suponemos gentico puede ser adquirido y
superpuesto sobre un fundamento gentico comn a padres e hijos. El
viejo argumento sobre herencia versus medio ambiente ha cambiado de
la pregunta de cul es ms importante a cmo, cundo y en qu forma el
medio ambiente altera la forma original establecida por la herencia
(51).
Factores epigenticos locales (FEL): son factores determinados
genticamente pero que ejercen su accin sobre el crecimiento de una
estructura de un modo indirecto ya que se originan en estructuras
adyacentes. El control gentico primario determina ciertos rasgos
iniciales (p.e. las mandbulas se forman en caras, no en
piernas).Secundariamente hay un mecanismo de comunicacin interna,
es decir, los msculos envan informacin al hueso y el hueso responde
a los msculos. Por lo tanto, los msculos son los autnticos factores
epigenticos
Factores epigenticos generales (FEG): son factores determinados
genticamente pero que tienen una accin indirecta y ms general sobre
el crecimiento. Se originan en estructuras distantes del lugar en
el que ejercen su accin y son en su mayor parte de carcter
hormonal.
Factores ambientales locales (FAL): existen influencias locales,
no genticas, que se originan en al ambiente externo vecino (fuerzas
musculares, funciones de respiracin, de deglucin)
Factores ambientales generales (FAG): existen influencias
generales no genticas,que se originan en el ambiente externo
(alimentacin, patologas generales).
Como resultado de la combinacin de estos factores o predominio
de alguno de ellos obtendremos las principales teoras sobre el
crecimiento que a continuacin se detallan.
-
34
II.13 TEORIAS DE CRECIMIENTO TEORAS DE CRECIMIENTO FACIAL Font,
en su tesis doctoral , engloba las teoras del crecimiento facial en
tres grandes escuelas fisiolgicas: ambiental, gentica y
gentico-ambiental. La escuela ambiental defiende que el desarrollo
facial puede verse afectado por la influencia de fuerzas musculares
patolgicas (labiales, bucales y linguales). As, la respiracin oral
puede ser el origen del desarrollo de un especfico tipo facial. La
teora gentico-ambiental postula que los factores ambientales
determinan el crecimiento sin olvidar la predeterminacin gentica y
el papel que desempea el tipo facial en el mismo. La teora gentica
defiende que no siempre est asociada la respiracin bucal con
maloclusiones y disfunciones. Sus defensores sostienen que la
maloclusin es el resultado de factores genticos, siendo
caracterstico del individuo y de su tipo facial (Crecimiento facial
alargado: dolicoceflico o crecimiento facial redondeado:
braquiceflico). Es decir, la teora gentica defiende el predominio
de los factores genticos por encima de la intervencin de los
factores ambientales en el crecimiento. En esta monografa se
desarrollarn las teoras ambientales y gentico-ambientales, ya que
nos vamos a apoyar en ellas para establecer la relacin entre
respiracin oral y deglucin atpica. Estas dos teoras ponen el nfasis
en los factores ambientales como factores determinantes del
crecimiento. La diferencia viene marcada en que la teora gentico
ambiental seala a los factores genticos como predeterminantes en el
proceso de crecimiento.(53) TEORA AMBIENTAL Ya en 1918 Nordlund
(54) manifest que la impermeabilidad de las vas areas superiores
ocasionaba atrofia del suelo de la cavidad nasal, es decir, se
produca un aumento de la altura palatina por la presin del flujo
del aire sobre el paladar en los respiradores orales. Subtelny (55)
confirm que los respiradores orales realizan cambios musculares y
funcionales diferentes a los respiradores nasales. Observ que los
nios con esta disfuncin permanecan con la boca abierta y la lengua
perda su contacto con el paladar blando. sta se posicionaba hacia
abajo y hacia delante sin contacto palatal, obligando a la mandbula
a descender por debajo de la lnea media, es decir, por debajo de
una posicin que se considera normal. Posteriormente, Moyers (56)
apoy esta teora. Y Joshi (57) afirm que los respiradores bucales
son ms proclives a padecer maloclusin dental II.1. Ricketts (58)
afirma que los cambios adaptativos que se producen entre los
respiradores bucales para permitir la entrada de aire por la boca,
as como la posicin de la lengua, altera el crecimiento seo y
determinan la deglucin.
-
35
Harvold (59) y Harvold et al. (60) defendiendo esta postura
terica emple un grupo experimental de monos a los cuales les fij en
el paladar una prtesis acrlica que les obligaba a descender la
mandbula por debajo de la lnea media. Esto provoc el descenso de la
lengua y, por lo tanto, el aumento de la altura facial (aumento de
la altura desde el plano palatino hasta la snfisis de la mandbula).
Posteriormente, el mismo autor en 1981, utilizando nuevamente un
grupo experimental de monos, comprob los efectos de la respiracin
oral. Les transform en respiradores bucales obstruyendo la va nasal
con obturadores de silicona. El resultado fue que los primates
desarrollaron diferentes formas de maloclusin dental, adaptndose de
manera diferente a la obstruccin nasal: unos desarrollaron una
mordida abierta clase II, 1 y otros una maloclusin de clase
III.(61) Pascual pone en duda si los msculos de la lengua son los
que modifican el crecimiento y desarrollo del crneo y de la cara,
como hasta ahora se vena diciendo. El autor piensa que los hechos
se suceden en otro orden. Los cambios en el crecimiento pueden ser
debidos a un hbito de respiracin oral, dndonos como resultado un
crecimiento vertical y una mandbula pobre, debido a la apertura de
la boca al efectuar la respiracin. Atribuye estas alteraciones a
cambios de presin intranasal, con una estrecha relacin entre la
obstruccin nasal y las deformidades del paladar y las arcadas
debido a la disminucin transversal del maxilar superior.(62) Por lo
tanto, podemos deducir que al no darse las condiciones idneas para
que se produzca la deglucin en fase oral, sta se realizar de forma
anmala, ya que los msculos de la mandbula, como nos dice Pascual,
son pobres e hipotnicos y la lengua no podr tener el apoyo
necesario contra el paladar para poder realizar la deglucin en
condiciones ptimas, debido al aumento de la longitud entre el plano
palatal y de la snfisis de la mandbula. Ya hemos visto la
importancia de los diferentes msculos en el crecimiento y en el
desarrollo del complejo craneofacial. Entre los ms importantes se
encuentra la lengua, por ser un rgano muy musculoso. En los
pacientes con una lengua de tamao grande, se pueden producir
deformaciones importantes en la oclusin. De ah que, en 2001,Torre y
Menchaca, entre otros, quisieran comprobar el efecto de la
glosectoma parcial (amputacin del tercio anterior de la lengua) en
el crecimiento craneofacial en ratas Sprague Dawley. Su intencin
era obtener una base prctica de lo que ocurre en los pacientes que
presentan macroglosia (lengua grande) o hbitos linguales (deglucin
atpica), en los que se ha observado una gran frecuencia de mordidas
abiertas, protrusin bimaxilar y espaciamiento dentario.(63) Se
encontraron cambios estadsticamente significativos en el
crecimiento del complejo orofacial de las ratas al reducirles la
lengua. Las medidas realizadas en los crneos fueron inferiores en
el grupo experimental que en el grupo control. Presentaban
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36
medidas disminuidas en el tamao del neurocrneo, maxilar superior
e inferior, as como la posicin de los incisivos, que se presentaban
retroinclinados. Todo esto confirma que la lengua funciona como un
moderador del crecimiento del complejo orofacial. Recientemente,
Torre y Menchaca , siguiendo en la lnea de experimentacin de
Harvold con monos Macaca Fuscata, obstruyeron las narinas de ratas
Sprague-Dawley para comprobar los efectos del crecimiento y
desarrollo craneofacial en animales con obstruccin de las vas
areas. Los resultados demostraron deformaciones, disminucin en la
longitud del cuerpo mandibular, una compresin del maxilar superior
y una disminucin en su longitud.(64) Se observ una gran similitud
con los estudios realizados por Harvold con monos Macaca Fuscata en
los que la respiracin oral afectaba la distancia entre los
maxilares y el contacto normal con la lengua y dientes, causando
deformidades en el maxilar y la mandbula. Tambin mencionaban que
los efectos de la respiracin oral pueden ser factores determinantes
por los cambios de crecimiento y desarrollo crneofacial.(61) Estos
autores afirman que la maloclusin de mordida abierta puede ser
ocasionada por un empuje lingual, pero este empuje puede deberse a
su vez a una obstruccin nasal que origina apertura bucal para la
toma de aire y, por lo tanto, un cambio en la postura lingual.
Concluimos este apartado diciendo que los efectos de la obstruccin
total o parcial de las vas areas alteran el crecimiento y el
desarrollo craneofacial, existiendo una disminucin transversal del
maxilar superior y de la mandbula que origina mordida cruzada,
reduccin de ambos maxilares, mordida abierta y protrusin de
incisivos, especialmente los superiores, as como cambios en la
postura de la lengua que compromete la deglucin.
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37
TEORA GENTICO AMBIENTAL Son muchos los autores que defienden
esta teora pero consideramos que Moss , con la teora de matriz
funcional, es quien mejor ejemplifica esta postura. El concepto de
matriz funcional establece que el crecimiento del hueso responde a
una relacin funcional determinada por los tejidos blandos que actan
en asociacin con l. Este concepto tambin explica el origen de las
fuerzas mecnicas que llevan a cabo el proceso de desplazamiento.
Los huesos faciales crecen en una relacin de control de crecimiento
subordinada a todos los tejidos blandos que los rodean. Mientras
dichos tejidos continan creciendo los huesos son desplazados con
los tejidos blandos insertados as por unas fibras llamadas de
Sharpey.(65) Enlow y Hans manifiesta, a propsito de la matriz
funcional, que los factores funcionales son los agentes reales que
originan el desarrollo del hueso hacia su forma y tamao
definitivos, y hacia su ubicacin en el lugar que le corresponde.
Nuevamente concluimos un apartado afirmando que la respiracin oral
puede condicionar la deglucin. Ahora hemos visto cmo durante el
pasado siglo XX y en el presente, diferentes autores nos
confirmaban, como resultado de sus investigaciones, que son los
factores funcionales quienes guan y determinan el crecimiento. Y si
se produce una alteracin en alguna/s funcin/es se provocarn
consecuencias anatmicas y estructurales irremediables que
comprometern otras funciones como es el caso de la
deglucin.(52)
II.14 TRATAMIENTO
La respiracin bucal afecta a varias partes del organismo,
generando problemas del orden local y general. Por sus diversas
causas y consecuencias requiere un tratamiento multidisciplinario,
que en primera instancia trata de despejar las vas areas superiores
(en caso de obstruccin), de corregir estructuras (alteraciones
maxilofaciales) y luego trata la rehabilitacin corregir mal
habito.
Para poder llevar a cabo este tratamiento integral se requiere
la participacin de no un especialista sino varios, entre los cuales
tenemos:
Pediatra o medico general: es la primera instancias de consulta
del paciente, el cual generalmente, no consulta por el sndrome en
si , sino por los problemas asociados (tos, cansancio, ronquido,
etc.)
El tratamiento seguir la causa de la respiracin bucal:
Alergia: Broncopulmonar.
Anatmicas: Otorrinolaringologo, ortodoncista, cirujano.
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38
Genticas: malformaciones craneofaciales, Genetista
Broncopulmonar: trata las infecciones respiratorias asociadas
(bronquitis, amigdalitis) y las alergias (rinitis, sinusitis) a
travs de frmacos. A menudo los que respiran por la boca presentan
un cuadro de apnea obstructiva del sueo. Los problemas
respiratorios son altamente reincidentes y las alergias solo se
estabilizan, no se curan.
Otorrinolaringologo: trata el despeje de las vas areas
superiores obstruidas que causan la respiracin bucal: adenoides,
hipertrofia de amgdalas, hipertrofia de cornetes, desviacin del
tabique nasal, plipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal)
y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan
varios exmenes (test sanguneos, test cutneos, radiografa de cavum y
nasolingofibroscopia. Las alergias se tratan con medicamentos.
Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta
respiracin, a travs de aparatos ortopdicos fijos o mviles. Trata
los problemas de: compresin de maxila, rotacin posterior de la
mandbula, mordida abierta y cruzada.
Tratamiento en nios: rol interceptivo; trata de que el problema
se revierta durante el desarrollo.
Expansin de maxila: se puede utilizar una placa de expansin,
trampa palatina, ejercicios elsticos adosados a pantalla oral para
estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio
superior y placa vestibular de acrlico.
Figura 21: Expansor de Maxilar
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39
En adultos: rol correctivo; se usan frenillos fijos y en algunos
casos ciruga.
Luego la correccin debe recurrir a la rehabilitacin pues el
paciente sigue con el mal habito de respirar por la boca.
Fonoaudiologo: encargado en la rehabilitacin del menor, esta es
mejor cuando el paciente posee la edad suficiente para entender el
objetivo del tratamiento; ensear a respirar correctamente y tratar
los problemas del habla. El Fonoaudiologo evala al menor en cuanto
a: posicin lingual (entre dientes y en el piso de la boca),
deglucin atpica (posicin interdental de la lengua al deglutir),
malos hbitos, fono articulacin (fonemas S). El tratamiento es muy
difcil porque: el paciente es de difcil manejo, cuesta ensear a
respirar pues es un proceso espontaneo. Lo ms importante es ensear
la posicin correcta de la lengua (hacia palatino) y acostumbrarlo a
mantenerla all, con eso el problema esta casi solucionado. Pasos a
seguir: concienciacin, praxis buco linguales (movimientos
voluntarios), ejercicios de respiracin (nasal y costo diafragmtica)
en diversas posiciones, deglucion (propiocepcin) y ejercicios de
articulacin de fonemas.
Kinesilogo, Traumatlogo y Ortopedista: el sndrome del respirador
bucal trae consecuencias en todo el cuerpo como lo son los cambios
de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie
plano. (66)
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40
III. CONCLUSIONES:
1. Como conclusin y despus de conocer las caractersticas del
respirador
nasal se puede afirmar que la respiracin nasal es determinante
para el crecimiento correcto y armnico de la cara, el equilibrio
muscular, la oclusin dental y las funciones orofaciales.
2. Las causas bsicas de las maloclusiones son factores genticos
y factores ambientales.
3. Los hbitos van a tener relacin causal con la maloclusin. 4.
Se tiene que seguir los pasos importantes para tener un buen
diagnstico. 5. La inspiracin oral obliga a un descenso de la
mandbula, por debajo de la
lnea media, ocasionando hipotona de los musculos maseteros. 6.
Podemos confirmar que la respiracin bucal ocasiona hipotona de
la
musculatura labial, ocasionando un labio superior corto. 7. El
hbito de respiracin bucal condiciona la articulacin fontica
pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/. 8. La entrada del
aire por la boca ocasiona maloclusin dental por la falta de
contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la
musculatura lingual y labial.
9. La posicin de lengua baja es una caracterstica inherente a
los respiradores orales.
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