RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNama Pasien : Ny. H Ruangan: HCU
KemuningNo. Med.Rek: 13041340 Nama Mahasiswa: Rizki Juniar Eko
SatrioNoDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN
TUJUANINTERVENSIRASIONAL
12345
1Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung akibat PPCM.ditandai dengan :DS : Pasien mengeluh sesak
nafas.DO : K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran: Composmentis. TD
: 150/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S : 36.50C.
Terpasang O2 RM : 8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300.Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 7 hari perfusi jaringan
perlahan-lahan mendekati normal dengan kriteria :1. TTV dalam batas
normal, TD : 130/90 mmHg, N : 88-96 x/mnt, R : 16-20x /mnt, S :
36.50C-37.50C.2. JVP : 5+2 cmH203. Tidak terdapat cyanosis4. Akral
teraba hangat5. CRT < 2 detik6. Sesak hilang/berkurang7.
Keseimbangan antara Intake dan output.8. Pasien dapat meminum
obatnya secara teratur. 1. Pertahankan pasien agar tirah baring
2. Ukur parameter hemodinamik setiap jam seperti : tekanan
darah, frekuensi nadi, CRT, JVP, dan adanya cyanosis.
3. Observasi ulang EKG untuk frekuensi dan irama serta bunyi
jantung setiap jam.
4. Pertahankan pemberian Oksigen RM 8 ltr/mnt atau sesuai
indikasi.1. Menurunkan kerja jantung yang dapat mengurangi
pemenuhan suplai oksigen ke jaringan.2. Mengidentifikasi
peningkatan kemampuan kontraktilitas jantung dan kemampuan perfusi
jantung.
3. Depresi ST dapat terjadi karena peningkatan kebutuhanoksigen
miokard, S1 dan S2 mungkin akan melemah karena menurunnya curah
jantung.
4. Meningkatkan kesediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk
mencegah hipoksia/iskemia.
12345
Tampak kebiruan pada bibir. JVP 5+3 cmH2O, akral teraba dingin,
CRT > 3 detik Terdapat oedema pada kedua ektremitas. Intake :
1500 cc/hari Haluaran Urine : 500 cc/hari. Thorax Foto :
Kardiomegali dengan bendungan paru. EKG : Sinus Rhythm, Iskemik
anteroseptal. Diit Rendah Garam 1500 kkal/hari Furosemid 1 x 60 mg
IV Metildopa 3x500 mg P.O.
5. Pertahankan pengukuran intake dan output secara akurat setiap
jam.
6. Pertahankan pembatasan total cairan sesuai indikasi yaitu
1000 cc/hari.
7. Lanjutkan pemberian diuretic : Furosemid 1 x 60 mg P.O,
antihipertensi : metildopa 3x500 mg P.O.5. Ginjal berespon untuk
menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium, dan
penurunan haluaran urin terjadi jika curah jantung belum adekuat ke
jaringan.
6. Peningkatan asupan cairan berlebihan dapat memperberat kerja
jantung.
7. Obat diuretic dan antihipertensi dapat mencegah peningkatan
kontraktilitas jantung berlebih yang dapat memperburuk kondisi
kerja jantung.
12345
2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal
akibat PPCM ditandai dengan :DS :Pasien mengeluh sesak nafas.DO :
K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran: Composmentis. TD : 150/80
mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S : 36.50C. Terpasang O2 RM :
8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300. Tampak penggunaan otot bantu
pernafasan, Terdapat retraksi otot intercosta. Tipe pernafasan
cepat dan dangkal, ekspansi paru < 1 cm. Terdapat ronchi di 1/3
lobus paru sinistra.Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
7 hari pertukaran gas adekuat dengan kriteria:1. Keluhan sesak
hilang/berkurang.2. TTV dalam batas normal, TD : 130/90 mmHg, N :
88-96 x/mnt, R : 16-20x /mnt, S : 36.50C-37.50C.3. Tidak terpasang
oksigen.4. Tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan dan tidak
terdapat retraksi otot intercostal.5. Ronchi hilang/berkurang6.
Nilai AGD dalam rentang normal :PH7.35-7.45
PCO232-42 mmHg
PO280-108 mmHg
HCO322-28 mEq/L
TCO222-29 mmHg
Base excess-2 s/d + 3 mEq/L
Saturasi O295-99 %
1. Pertahankan posisi tidur semi fowler / head up 300 dengan
meninggikan bagian kepala.
2. Latih pasien untuk melakukan batuk efektif per shift.
3. Pertahankan pemberian Oksigen RM 8 liter/mnt atau sesuai
dengan intruksi dokter.
4. Kaji ulang suara nafas, catat bila terdapat suara nafas
tambahan setiap jam.5. Kolaborasi ulang dengan dokter untuk
memeriksakan AGD1. Menurunkan konsumsi oksegen/kebutuhan dan
memaksimalkan ekspansi paru.2. Membuka jalan nafas dan mengurangi
hipertensi pulmonal sehingga memaksimalkan asupan oksigen.3.
Memaksimalkan pemenuhan oksigen ke jaringan untuk mencegah hipoksia
dan iskemik.4. Suara nafas tambahan dapat mengidentifikasi adanya
kongesti paru.5. Mengidentifikasi pemenuhan kebutuhan oksigen ke
jaringan sehingga memudahkan intervensi selanjutnya.
12345
Hasil AGD : 17 April 2013 :PH7.451
PCO225.1
PO273.9
HCO317.2
TCO233.1
Base excess-4.6
Saturasi O295.4
Thorax Foto : Kardiomegali dengan bendungan paru.
3Resiko terjadinya gawat janin berhubungan dengan penurunan
curah jantung akibat PPCM, ditandai dengan :DS : -DO : G3P2A0,
38-39 minggu Lingkar perut 110 cm, TFU : 33 cm, letak anak: 4/5
Puki, DJJ : 140-146x/mnt, kontraksi (+)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari gawat
janin tidak terjadi dengan kriteria:1. Kondisi janin dalam batas
normal : DJJ dalam batas normal: 140-150 x/mnt.2. Janin lahir
dengan selamat.
1. Observasi ulang keadaan ibu dan janin: DJJ, pergerakan janin
dan frekuensi kontraksi. 2. Observasi TTV : Tekanan darah,
frekuensi nadi, Respirasi dan Suhu setiap jam.
3. Kolaborasi dengan dokter kandungan untuk terminasi kehamilan
secara operasi SC. 1. Adanya pergerakan dan DJJ janin menunjukan
tingkat perkembangan kondisi janin.2. Mengidentifikasi perkembangan
ibu dan janin untuk memudahkan intervensi selanjutnya.3.
Meminimalkan resiko terjadinya perburukan kondisi kerja jantung
akibat dari peningkatan kerja jantung yang terjadi saat persalinan
secara normal.
12345
4Intoleran aktifitas berhubungan dengan penurunan curah jantung
akibat PPCM, ditandai dengan :DS :Pasien mengeluh setiap pasien
bergerak untuk berubah posisi tidur, sesak nafas dirasakan
bertambah berat.DO : K/u lemah GCS : 15 (E4M6V5) Kesadaran:
Composmentis. TD : 150/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt. RR : 38 x/mnt. S :
36.50C. Terpasang O2 RM : 8 ltr/mnt. Posisi tidur head up 300.
Rentang gerak terbatas Pasien tampak selalu dibantu oleh
keluarga.44
44
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 hari pasien
dapat melakukan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan
kriteria :1. Pasien dapat menggerakan ektremitas atas dan bawah
sesuai dengan kemampuan.2. Pasien tidak mengeluh sesak nafas saat
beraktifitas ringan.
1. Rubah posisi pasien minimal 2 jam sekali (terlentang,
miring). 2. Latih rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ektremitas sesuai dengan toleransi/kondisi pasien, dan berikan
waktu istirahat diantara waktu beraktifitas.3. Hindari melakukan
sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukannya sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan, cegah terjadinya kelelahan yang
berlebihan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukan untuk keberhasilannya.
1. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan. 2.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur.
3. Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan.4. Meningkatkan rasa kepercayaan diri pasien
sehingga pasien dapat termotivasi untuk lebih menghargai usaha yng
telah dilakukannya.