¿Cuál es la relación entre obesidad, diabetes e hipertensión con el embarazo? Dr. Alfredo Ramírez Cárdenas
¿Cuál es la relación entre obesidad, diabetes e hipertensión con el
embarazo?
Dr. Alfredo Ramírez Cárdenas
• Prevalencia de hipertensión en México: 30%
• 15 millones de hipertensos entre los 20 y 69 años
• Incidencia de diabetes gestacional: 11%
• 2,577,214 nacimientos anuales
• Probabilidad de que estas mujeres presenten algún tipo de diabetes: >13%
• Pre-obesidad en mujeres: 73%
• Pre-obesidad en mujeres en edad reproductiva: >35%
Prevalencia
Factores de riesgo para
hipertensión
• Raza
• Obesidad
• Alcohol
• Sedentarismo
• Ingesta elevada de sal
• Tabaco
• Cafeína
• Ingesta de grasa saturadas
Leona C. Poon and Kypros H. Nicolaides, Early Prediction of Preeclampsia, Obstetrics and Gynecology International Volume 2014, Article ID 297397, 11 pages
Parikh, Pencina, Wang, Benjamin, Lanier, Levy, D'Agostino, Kannel, Vasan. 'A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The
Framingham Heart Study', Annals of Internal Medicine 2008)
Factores de riesgo para
preeclampsia
• Síndrome anti-fosfolípidos
• Preeclampsia previa
• Diabetes insulino-dependiente
• Embarazo múltiple
• Nuliparidad
• Historia familiar de preeclampsia
• Obesidad
• Edad >40 años
• Hipertensión pre-existente
Factores de riesgo para
diabetes
• Pre-obesidad y obesidad
• Sedentarismo
• Intolerancia a la glucosa
• Glucosa alterada en ayuno
• Síndrome metabólico
• Hipertensión arterial
• Colesterol HDL bajo
• Hipertrigliceridemia
• Factores dietéticos
• Ambiente intrauterino
• Inflamación
Factores de riesgo para preeclampsia
Gen
Estadísticas de las asociaciones genes-
enfermedades [preeclampsia (PE), diabetes mellitus
(DM), diabetes gestacional (GD) y obesidad (Ob) con
el navegador HuGE]
Se muestra el número de asociaciones determinado
por los estudios casos y controles, basados en
familias y meta-análisis
Asociación molecular de los factores patogénicos
contribuyentes a preeclampsia
Diagrama de Venn demostrando las intersecciones de
las listas de genes asociadas con las enfermedades
analizadas (PE, DM, GD, Ob) de acuerdo al sistema ANDS
(A) y el estudio Vía (B)
GenesDiabetes
Sx. metabólicoObesidad
Hipertensión arterial
Predisposicióngenética
Mala adaptaciónInmunológica.
TH1.HLA-G
Placentaciónanormal
Isquemia placentaria
Estrés oxidativo
Hipertensión
Proteinuria
Eventos pregestacionales
Estadio 1. Antes de la sem.20 del embarazo
Estadio 2. Fase clínica, después de la semana 20
CitocinasAdrenomedulinaRadicales libres
sFlt-1Activación de
Polimorfonucleares.Ácido úrico
Lípidos peroxidadosNeuroquinina BIgG anti-AT1S-Endoglina
Daño endotelial
Historia clínica materna
• 37%. Preeclampsia temprana
• 29% Preeclampsia tardía
Edad materna
≥ 40 multípara
≥ 40 primípara
RR
1.96 (1.34-2.87)
1.68 (1.23-2.29)
Primigrávida 2.91 (1.28-6.61)
Preeclampsia previa 7.19 (5.85-8.83)
Antecedentes familiares (madre) 2.90 (1.70-4.93)
IMC ≥35 pre-gestacional 2.47 (1.66-3.67)
Embarazo gemelar 2.93 (2.04-4.21)
Condiciones médicas pre-existentes:
Diabetes mellitus tipo 1
Anticuerpos antifosfolípidos
3.56 (2.54-4.99)
9.72 (4.34-21-75)
Examen físico
IMC ≥35 en 1er. trimestre
PA sistólica ≥ 30 mm Hg
PA diastólica ≥80 mmHg
1.55 (1.28-1.88)
2.37 (1.78-3.15)
1.38 (1.01-1.87)
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005 Mar 12;330.
J. Hum Hypertens 2010; 24:104-10.
BMJ 2011; 342:d1875
IMC. Índice de masa corporal, PA. Presión arterial; RR.
Riesgo relativo
Tamizaje de preeclampsia
• Toma de presión arterial
• PE temprana 50%
• PE tardía 35 %
Poon LC,. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by systolic diastolic and mean arterial pressure at 11-13
weeks. Hypertens Pregnancy. 2010;30(1):93-107
Yu CK, Am J Obstet Gynecol. 2006Poon LC, Hypertension 2009Khalil A, Ultrasound Obstet Gynecol 2010
TA + Historia clínica + bioquímicos + USG
• PE temprana 90%
• PE tardía 60%
Detección precoz
11-14 semanas tamizaje
Aumento de riesgo para preeclampsia
Determinación de perfiles primarios que contribuyen
a un mayor riesgo
Riesgopersonal
Riesgo placentario
Riesgo cardiovascular
Riesgo metabólico
RiesgoPro-trombótico
Iniciar la terapia específica del perfil de riesgo a partir de las 16 semanas de gestación
Aspirina a dosis bajas
Aspirina a dosis bajas
Aspirina a dosis bajas.
Manejo temprano de la presión arterial
Aspirina a dosis bajas.
Control de peso.Pravastatina.Metformina
Aspirina a dosis bajas.Anticoagulante
especifico para la enfermedad.
Folatos para alta dosis de homocisteina
Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: 119
Perfil de riesgo
• Aumento en la adiposidad
• -Alteración en la morfología de los adipocitos
• -Alteración en la señalización
• -Aumento en la ingesta calórica
• -Metilación de histonas y miRNA
Milagro FI, Campión J, García-Díaz DF, Goyenechea E, Paternain L, Martínez JA. High fat diet-induced obesity modifies the methylation pattern of leptin
promoter in rats. J Physiol Biochem 2009; 65: 1–9 Penfold, N.C., Ozanne, S.E., Developmental programming by maternal obesity in 2015: Outcomes,
mechanisms, and potential interventions, Horm. Behav. (2015),
Obesidad materna
Variable Pre-obesidad Obesidad
Diabetes gestacional RR = 2.13 (IC95% 1.52-2.98) RR = 2.85 (IC95% 2.01-4.04)
Hipertension gestacional RR = 2.01 (IC95% 1.27-3.19) RR = 4.79 (IC95% 3.13-7.32)
Preeclampsia RR = 3.16 (IC95% 1.12-8.91) RR = 8.80 (IC95% 3.46-22.40)
Oligohidramnios RR = 2.02 (IC95% 1.25-3.27)
Polihidramnios RR = 1.76 (IC95% 1.03-2.99)
Desgarros RR = 1.24 (IC95% 1.05-1.46)
Cesáreas RR = 1.36 (IC95% 1.14-1.63) RR = 1.84 (IC95% 1.53-2.22
Producto macrosómico RR = 2.00 (IC95% 1.56-2.56) RR = 2.74 (IC95% 2.12-3.54)
Obesidad
*Los cálculos asumen una ganancia en primer trimestre de entre 0.5 y 2 kg.
Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. 2009. National Academy Press Washington D.C.
IMC pregestacional Ganancia total
(kg)
Ganancia semanal
(2º y 3er trimestre)
Bajo peso
(IMC<18.5)
12.6 - 18.0 0.51 kg/sem
(0.44 – 0.58)
Peso normal
(IMC=18.5 – 24.9)
11.25 – 16 0.42 kg/sem
(0.35 – 0.50)
Sobrepeso
(IMC 25-29.9)
7 - 11.25 0.28 kg/sem
(0.23 – 0.33)
Obesidad
(IMC >30)
5 – 9 0.22 kg/sem
(0.17 – 0.27)
Adecuada ganancia de peso durante el embarazo
• Las complicaciones neonatales de pacientes
diabéticas dependen más del nivel glucémico que
del tipo de diabetes.
• El incremento del peso fetal está ligado a
organomegalia, principalmente el hígado, y al
depósito de grasa corporal que ocurre
predominantemente en el tercer trimestre.
Diabetes gestacional
Variable NDDG*
(O’ Sullivan)
ADA**
(Carpenter y Coustan)
IADPSG***
Sobrecarga de
glucosa
100 g 100 g 75 g 75 g
Basal mg/dL 105 95 95 92
1 hora 190 180 180 180
2 horas 165 155 155 153
3 horas 145 140 - -
* National Diabetes Diagnosis Group
** American Diabetes Association
*** International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups
1 valor: ICHO’S
2 o más valores:
DMG
1 o más valores:
DMG
Criterios diagnósticos de diabetes
Arch.Argent.Pediatr 2004; 102(1) – Pablo Duran
Hipótesis de Barker
Michael G. Ross MD MPH, Mina Desai MSc PhD, May 01, 2013, Fetal programming and adult obesity
Hipótesis del fenotipo ahorrador
7 estudios de cohorte 1985-2006
(1,977 diabeticas)
• Con HbA1c >8.5
• Incremento del riesgo 3-5 veces en
la tasa de malformaciones
cardiovasculares
• Incremento de más de dos veces en
la tasa de DTN y anormalidades del
tracto urinario en hijos de diabéticas
Correa A, Gilboa SM, Besser LM, et al. Diabetes mellitus and birth defects. Am J Obstet Gynecol 2008;199:237.e1-237.e9
Defecto OR IC
Anencefalia 3.39 1.1 a 10.3
Espina bífida 0.75 0.17 a 3.2
Holoproscencefalia 6 0.72 a 49.76
Hidrocefalia 8.8 3.39-22.84
Defectos aislado no cardiaco 2.34 1.44 a 3.81
Paladar hendido 1.8 0.6-4.8
Defecto longitudinal de miembros 6.4 1.83-22.9
HDC 0.77 0.1-5.7
Onfalocele 1.45 0.19-11.3
Cardiopatía en general 4.64 2.87-7.51
múltiples defectos 10.7 6.23-18.6
Tetralogía 4.89 2.1-10.9
Defecto septal OR 12.36 (3.6 a 41) 12.36 3.6-41
CIV perimembranosa 2.89 1.2-6.5
Resultados perinatales
• Prevenir enfermedades crónicas no transmisibles desde antes de la concepción para
lograr generaciones más sanas.
• Mejorar el estado metabólico pregestacional a través de consultas preconcepcionales
donde se identifiquen factores que sean suceptible de intervención.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) desde el primer trimestre con factores de riesgo.
Longtine MS, Nelson DM. Placental dysfunction and fetal programming: the importance of placental size, shape, histopathology, and molecular composition. Semin Reprod Med.
2011 May;29(3):187-96. doi: 10.1055/s-0031-1275515. Epub 2011 Jun 27. Review. PubMed PMID: 21710395; PubMed Central PMCID: PMC3682832. Penfold, N.C., Ozanne,
S.E., Developmental programming by maternal obesity in 2015: Outcomes, mechanisms, and potential interventions, Horm. Behav. (2015),
Intervenciones
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