Reisemedizinisches Check-up – Reisethrombose, Reisedurchfall und andere Urlaubsmitbringsel Doz. Dr. Alexander Zoufaly Wien, 27.4.19 Frühlingsquartett 2019
Reisemedizinisches Check-up – Reisethrombose,
Reisedurchfall und andere Urlaubsmitbringsel
Doz. Dr. Alexander ZoufalyWien, 27.4.19
Frühlingsquartett 2019
Reisethrombose
• Reisen ist generell mit Thromboserisiko assoziiert
• 2- bis 4-fach höheres Risiko für Thrombose bei Reisenden
• Risiko 0,5% bei Flügen >12 Stunden• Risiko für Thrombose steigt pro 2 Stunden
Reise zu Land (18%) vs. Flugreise (26%) • Thromboserisiko am höchsten 2 Wochen
nach Reise, normalisiert sich 2 Monate nach Reise
UpToDate
Risikofaktoren
• Rezente (<6 Wo.) chirurgische Eingriffe • Frühere Thrombose• Maligne Erkrankung• Schwangerschaft• BMI >30• Pille• Fortgeschrittenes Alter• Thrombophilie• Fensterplatz
• Risikofaktoren und Reise >6 Stunden:– Regelmäßige (alle 2 Stunden) Bewegung
– Flexion/Extension der Sprunggelenke und Knie
– Stützstrümpfe
– Niedermolekulares Heparin bei hohem Risiko (z.B. vorherige TBVT plus multiple Risikofaktoren)
Vorbeugung
Fall 1
• Frau, 72a, aus Südafrika kommend(2 Wochen Rundreise)
• FK: Aortenklappenersatz, Hypertension
• Wässrig-Breiiger Durchfall seit 10 Tagen, seit 1 Tag Erbrechen
• ≥3 ungeformte Stühle pro Tag
• Während oder innerhalb 10 Tage nach Reise
• plus Begleitsymptom(e): – Stuhldrang
– Abdominelle Schmerzen, Bauchkrämpfe
– Übelkeit, Erbrechen
– Fieber
– blutig-schleimige Stühle
Klassischer Reisedurchfall
From: New Developments in Traveler's Diarrhea, de la Cabada Bauche, Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 February; 7(2): 88–95
Ätiologie
• Flüssigkeit (je nach Urinmenge und -farbe ggf. stand. Trinklösung)
• Ggf. Azithromycin 500mg od. für 3 Tage
• Ggf. Loperamid 2mg (nicht bei blutigem Stuhl oder Fieber)
Behandlungsoptionen
19-jährige Studentin stellt sich nach einer Freiwilligenmission in einer Schule in Indien vor mit:
– Postprandialem Völlegefühl, Meteorismus
– Breiigen Stühlen, gelegentlich auch dünn, übelriechend
– Kein Fieber, ansonsten gutes Allgemeinbefinden
– Labor: Normalbefund
.
Fall 2
• Weltweites Vorkommen
– 200 Millionen Fälle pro Jahr
• Häufig asymptomatisch (50%)
• Häufigste Ursache für chronische Diarrhoe bei Reiserückkehrern
�Therapie:
Metronidazol 3 x 500mg, 5-7 Tage
Albendazol, Paromomycin
Giardia lamblia
Fall 3
• 34 jähriger Mann• Vor 2 Wochen Geschäftsreise in die arab.
Emirate• Seit 5 Tagen Fieber bis 40°C und blutiger
Durchfall
• Labor: Leukozyten 3.1/µl, Thrombozyten 121/µl, CRP 38mg/l
• V.a. Reisedurchfall/Dysenterie
+ zervikale
Lymphknotenvergrößerung
Fall 3: Untersuchung
Dengue Schnelltest negativ
Stuhl ohne pathogene Keime
Fall 3: Nachanamnese
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV
Fall 3: Nachanamnese
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV
HIV Ag/Ak positivViruslast 4.000.000 cop/ml
Insgesamt 10 Tage Fieber, Entwicklung eines morbiliformen Exanthems 3 Tage
später
Achtung: „Sommergrippe“ und „Mononukleose mit Ausschlag“
Fieber >1 Woche, Durchfall, Ausschlag, mukokutane Läsionen,
• 44-jähriger Patient, der vor etwa 2 Monaten aus Afghanistan geflüchtet ist. Seit 10 Tagen progredient Oberbauchschmerzen und Fieber.
• Temperatur 38.9°C, Puls 88/min, Druckschmerz rechter Oberbauch
• Labor: – CRP 14,3mg/dl
– Leukozyten 15.500/µl
– Transaminasen mäßig erhöht
– Bilirubin normal
• Sonographie:
Fall 4
• Epidemiologie:– Reisemedizinisch relevant, auch bei Kurzzeitaufenthalt möglich– W/M ca. 1/10
• Klinik– Fieber, durchschn. 12 Wochen nach Aufenthalt im Endemiegebiet!!– Schmerzen rechter Oberbauch– Diarrhoe nur in ca. 30%
• Diagnose– Klinischer Verdacht!!– Nachweis im Stuhl (PCR/Mikroskopie)– Serologie (nicht in Endemiegebieten)– Ultraschall (singulärer Abszess re. LL, keine Wand)– Punktion: „Anchovy paste“ (schokoladenfarben)
Amöbenleberabszess
– Fehlendes Ansprechen auf Therapie
– Durchmesser >10cm, Risiko der Ruptur
– Diagnostisch
Leberabszess-Aspiration?
1) Gewebegängiges Amoebizid
Metronidazol (3 x 10mg/kg KG (max. 3 x 800mg) für 10 Tage)
2) Intraluminales Amoebizid
Diloxanid-Furoat (3 x 500mg für 10 Tage)
Amöbenleberabszess-Therapie
29-jährige Patientin, eine Woche zuvor Rückkehr von einer
Thailand-Reise
� Fieber bis 39,5°C, Grippesymptomatik mit Kopfschmerzen und
erheblichen Muskel- und Gelenkschmerzen, nach 3 Tagen
generalisiertes Exanthem
Fall 5
Manson‘s Tropical Medicine 23rd Edition
400 Mio. Infektionen jährlich in > 120 Ländern
Dengue Fieber
• Erreger: Flavivirus, 4 Serotypen DENV-1 bis -4
• Überträger: Aedes Mücken (albopictus, aegypti)
• Klinik: Fieber, Exanthem, Lymphknoten-Schwellungen, Myalgien, evtl. Hämorrhagien
• Labor: geringe Erhöhung von CRP und Leber-werten, Leuko- und Thrombopenie
• Diagnose: Schnelltest, Serologie, PCR
Denguefieber
• Abdominelle Schmerzen, Erbrechen
• Aszites, Pleuraerguss
• Schleimhautblutungen
• Lethargie oder starke Unruhe
• Hepatomegalie
• Hämatokritzunahme und starker Thrombozytenabfall
www.who.int
Denguefieber-“early warningsigns“
• Ohne Komorbiditäten oder Warnzeichen� ambulant, engmaschiges
Monitoring, kein ASS!
• Warnzeichen oder Thrombozyten <100.000/µl � stationäre Aufnahme
• Keine spezifische Therapie, keine (reisemedizinische) Impfung
Durchgemachte Denguevirus-Infektion??
� Reisenden, die ein Dengue-Fieber durchgemacht haben, wird nicht
von weiteren Aufenthalten in Verbreitungsgebieten abgeraten.
� Konsequenter Mückenschutz gegen tag- und nachtaktive
Mücken!
Denguefieber-Management
Ähnliche Klinik bei Dengue/Chikungunya/Zika
Symptoms Dengue Chikungunya Zika
Fever ++++ +++ +++
Myalgia/arthralgia +++ ++++ ++
Edema of extremities 0 0 ++
Maculopapular rash ++ ++ +++
Retro-orbital pain ++ + ++
Conjunctivitis 0 + +++
Lymphadenopathie ++ ++ +
Hepatomegaly 0 +++ 0
Leuko- / Thrombopenia +++ +++ 0
Hemorrhage + 0 0
Differentialdiagnose: Leptospirose
Ausgewählte akute und potentiell lebensbedrohliche Krankheitsbilder
GeoSentinel Netzwerk 1996-2011, 83.000 erkrankte Reiserückkehrern
Quelle: uptodate.com
Fall 6
• 42-jähriger Mann, immer gesund• Mehrwöchiger Aufenthalt Tansania bis vor
15 Tagen (als Techniker beim Bau eines Krankenhauses (Nähe Dar es Salaam) mitgearbeitet
• War schon oft in Afrika• Keine Malariaprophylaxe• Vor 5 Tagen Fieber und Inappetenz („Ich
hab die Grippe“), Sklerenikterus
• Sofortige Therapie mit Artesunate und Doxycyclin• Komplikationen: akutes Nierenversagen, DIC, Hb-
Abfall• KH Tag 7: parasitenfrei• KH Tag 7: Erbrechen, Bauchschmerzen, CTA:
Dünndarmileus, OP: Adhäsiolyse bei Bridenileus, postoperativ zunächst gebessert, extubiert
• KH Tag 8: erneut stärkste Bauchschmerzen, Schock, Reanimation, Not-OP auf ICU (gesamter Darm nekrotisch), Exitus
Fall 6
• Malaria 27%
• Gastroenteritis 14%
• Atemwegsinfekt 12%
• Pneumonie 6%
• Denguefieber 8%
• Typhus abdominalis 3%
• Hepatitis A 3%
• Amöbenleberabszess 1%
O´Brien et al. Clin Inf Dis 2001
Fieber bei Tropenrückkehrern
Malaria (%) Dengue (%)
Sub-saharan Africa
42 1
SE Asia 7 18
South Asia 7 9
Central andSouth America
8 9
Fieber bei Tropenrückkehrern
Wilson et al, 2007, Geosentinel
Fall 7
• Mann, 51 Jahre, bis vor 3 Wochen Aufenthalt in Bolivien und Peru
• Seit einigen Tagen LK Schwellung rechte Axilla und tastbarer Knoten epitrochlearrechte Oberarm
• Hautläsion rechte Hand – V.a. superinfizierter Mückenstich
• Kein Fieber, keine weiteren Symptome
Therapie der (muko)kutanen Leishmaniose durch L. brasiliensis
• Liposomales Amphotericin B 3mg/kg/Tag für 5 Tage und zu Tag 10
• Vollständige Abheilung der Hautläsion und Rückgang der LK-Schwellung
Impfungen in der Reisemedizin
• Generelle Impfungen (lt. österr. Impfplan)– Standard/Auffrischungsimpfungen (Tetanus,
Diphterie, Pertussis, Polio– Nachholimpfungen (Masern, Hepatitis B)– Hepatitis A (Länder mit reduz. Hygiene)
• Vorgeschriebene Impfungen– Gelbfieber, Meningokokken, ggf. andere
• Indikationsimpfungen– Typhus, Tollwut, Japan B Enzephalitis, Influenza,
Cholera/ETEC, Meningokokken
Andere Mitbringsel
• 25-jähriger Motoradfahrer mit unklaren periungualenHautveränderungen, die sich in den letzten Wochen entwickelt hätten und die schmerzlos sind