6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11 · Pathophysiologie der Fibromyalgie Verschiedene Faktoren sind mit der Pathophysiologie des FMS assoziiert, ohne dass die Ursache- Wirkungs-Relation

BEWEGUNG & BALANCE

6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11.2014

Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation und Deutsche Rheuma Liga, Landesverband Bayern e.V

DANKE AN DIE AUSSTELLER FÜR IHRE UNTERSTÜTZUNG

FIBROMYALGIESYNDROM - INFORMATION MIT BEWEGUNG UND BALANCE

A. Winkelmann

FIBROMYALGIESYNDROM – INFORMATION Dr. Andreas Winkelmann1

6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11.2014 Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation und Deutsche Rheuma Liga, Landesverband Bayern e.V.

1) Leitung interdisziplinäre Schmerzambulanz, Campus Innenstadt Leitung Tagesklinik für Fibromyalgie Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und

Rehabilitation Klinikum der Universität München

FIBROMYALGIESYNDROM - INFORMATION

EPIDEMIOLOGIE, SYMPTOME, BEGLEITERKRANKUNGEN PATHOPHYSIOLOGIE, RISIKOFAKTOREN

DIAGNOSESTELLUNG THERAPIE

A. Winkelmann

Frauen : Männer = (6-12) : 1 Erkrankungsbeginn meist mittleres Alter (30 - 60 Jahre)

(1,2 : 1 Häuser 2009)

Fibromyalgie-Syndrom Epidemiologie Prävalenz in D 3,2 - 3,8% Häufigkeit in der Bevölkerung ca. 2,3 – 3,0 Mio. Betroffene in D Poster EULAR 2008: Späth M et al 2008: Deutschland 3,2% Bannwarth B et al 2008: Frankreich 1,4% Le Lay K et al 2008: UK 1,8% Nazonov D et al 2008: Russland 5,9%

A. Winkelmann

Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Kernsymptome (> 97% der Pat.):

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS

• Chronischer Schmerz in mehreren Körperregionen • Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamer Schlaf • Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich und/ oder geistig)

Winkelmann

A. Winkelmann

Taubheitsgefühl der Haut Zittern

Zahnschmerzen

Wassereinlagerungen

Vermehrtes Schwitzen

Völlegefühl

Verstopfung

Sehstörungen

Trockener Mund

Trockene Augen

Stimmungsschwankungen

Sodbrennen

Schwindel Schmerzen im Kiefergelenk

Schluckbeschwerden Schlaflosigkeit Tinnitus Periodenschnmerz Prämenstruelles Syndrom Reizbarkeit

Ruhelose Beine

Antriebsminderung

Atembeschwerden

Blähungen

Blutzuckerabfall

Rückenschmerzen

Durchfall

Herzrhythmusstörungen

Kloßgefühl im Hals Konzentrationsstörungen

Muskelschmerzen Nachtschweiß

Fibromyalgie Beschwerden ohne Befund

Rasche Erschöpfbarkeit

A. Winkelmann

Risiko von Begleiterkrankungen bei FMS (Psychiatrische und nicht-psychiatrische)

FMS=Fibromyalgiesyndrom; IBS=irritable bowel syndrome, Reizdarmsyndrom; RA= rheumatoide Arthritis. Weir PT et al. J Clin Rheumatol. 2006;12:124-128.

Odd

s R

atio

2.85 3.47

4.45

5.77

3.62 3.87

6.10

3.96 3.58

2.91

Depression

Male Female

(Patients with FM [n=2595] compared with those without FM [n=62,000])

Angst IBS RA Kopfschmerz

Winkelmann

A. Winkelmann

Nicht alle FM-Patienten sind gleich: Unterschiedliche Subgruppen von FM und Beteiligung von Angst und

Depression

N=115. Thieme K et al. Psychosom Med. 2004;66:837-844.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Dysfunctionale Gruppe Interpersonelll gestresste Gruppe

Adaptive Coper

Angst Depression Ohne psychiatrische Erkrankung

Pat

ient

en (%

)

A. Winkelmann et al. 2009

Permanent Disability Restriction of Activity

MDD FM MDD + FM

Disability with Depression, FM, and Depression plus FM

N=115,160. Kassam A, Patten SB. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:4.

Pat

ient

s (%

)

10

20

30

40

50

60

5.7

15.9 23.0

10.0

20.0

57.6

A. Winkelmann

Pathophysiologie Risikofaktoren

Fibromyalgie-Syndrom

Winkelmann

A. Winkelmann

Risikoindikatoren für FMS

Biologische Faktoren: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen Genpolymorphismen des 5HT2- Rezeptors Familiäre Häufung Lebensstilfaktoren: Rauchen, Übergewicht, mangelnde körperliche Aktivität Psychische Faktoren: Körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter; affektive Störungen


Winkelmann

A. Winkelmann

Risikoindikatoren für FMS

Veränderte zentrale Schmerzverarbeitung Funktionelles MRT mit Vergleich der Gehirnaktivität während Schmerzreizen unterschiedlicher Intensität bei Pat. mit FMS, Rheumatoider Arthrits und gesunden Kontrollpersonen: Eine temporale Gehirnaktivierung des frontalen Cortex nur bei FM Pat. und Areale des motor cortex und des cingulären cortex zeigten eine FMS-spezifische Relation zwischen der Gehirnaktivität und der Särke der Schmerzstimuli während der Schmerzwahrnehmung. Burgmer M, Pogatzki-Zahn E, Gaubitz M, et al. Fibromyalgia unique temporal brain activation during experimental pain: a controlled fMRI Study. J Neural Transm 2010; 117:123

Winkelmann

A. Winkelmann

Fibromyalgie – kaputte Nerven SZ Wissen 15.03.2013

Winkelmann

Üceyler N et al. Small fibre pathology in patients with fibromyalgia syndrome. Brain 2013 doi:10.1093/brain/awt053, 1-11 (Brain Advance Access published March 9, 2013)

Veränderte periphere Nerven (small fibre pathology) 25 FMS-Pat. im Vergleich zu Pat. mit Depression und gesunden Kontrollen. in Hautbiopsien Unter- und prox. Oberschenkel Nervenfasern gesamt (P< 0.001) und regenerierenden intraepidermalen Nervenfasern (P< 0.01) reduziert. Verminderung unmyelinisierte periphere Nervenfaserbündel, myelinisierte periphere Nervenfasern verschont

A. Winkelmann

Pathophysiologie der Fibromyalgie

Verschiedene Faktoren sind mit der Pathophysiologie des FMS assoziiert, ohne dass die Ursache-Wirkungs-Relation geklärt ist:

• Störungen der zentralen Schmerzverarbeitung, • eine Hyoporeaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-

Nebennierenachse, • eine Störung des Wachstumshormon-Systems, • erhöhte systemische pro-inflammatorische und verminderte anti-

inflammatorische systemische Zytokinprofile, • Veränderungen des dopaminergen und serotonergen Systems.


Winkelmann

A. Winkelmann

Diagnosestellung FMS - die häufig verkannte Erkrankung

Winkelmann

Die nicht (an)erkannte Erkrankung

A. Winkelmann

The blind physician and the elephant Block Rheum Dis Clin N Am 1993

A. Winkelmann

aus Informationsbroschüre FM-Selbsthilfegruppen

Äußerungen von Ärzten gegenüber Fibromyalgie-PatientInnen

• Sie sehen so gut aus, Sie können gar nicht krank sein • Sie sind in den Wechseljahren, da ist das ganz normal

• Der Kollege hat die Diagnose nur in den Bericht geschrieben, weil ihm

nichts besseres einfiel

• Fibromyalgie - was ist das überhaupt - diese Krankheit gibt es gar nicht - das ist eine Modekrankheit

• Bringen Sie Ihre Psyche in Ordnung, dann haben Sie bestimmt

keine Schmerzen mehr

Winkelmann

A. Winkelmann

Patienten ernst nehmen! Den Menschen kennen lernen Was ist ihr/ihm wichtig?

Winkelmann

A. Winkelmann

??? Unerfüllte Wünsche/ Ziele (was ist allein schwer/nicht erreichbar) Für aktuelle Lebenssituation ??? Wünsche an eine gute Fee: 1) 2) 3) Bei Erfüllen des Wunsches jeweils: Was wäre anders als in der aktuellen Situation? (anhand konkreter Beispiele im Alltag, Aktivitäten des täglichen Lebens? Körperlich und psychosozial). Ist Schmerzreduktion bei den 3 Wünschen dabei? Schmerz - Negative/positive Punkte (Nachteile/Vorteile?)? Können wir die/den Pat. mit seinen Wünschen unterstützen? Wie und wo können wir uns mit dem Pat. später auf realistische Therapieziele einigen?

Winkelmann

A. Winkelmann

Den Menschen kennen lernen

Diagnosestellung FMS Empfohlenes Vorgehen


Winkelmann

A. Winkelmann

A. Winkelmann

Haben Sie auch wirklich alle Schmerzorte eingezeichnet?

A. Winkelmann


Diagnosestellung FMS Empfohlenes Vorgehen

Anamnese: Schmerzskizze; Nebensymptome, funktionelle Syndrome, Beeinträchtigungen in Alltagsfunktionen;

Ursachenüberzeugungen, psychosoziale Stressoren, lebens-gesch. Ereignisse, psychiatrisch/-therapeutische Behandlungen (evtl. Facharzt)

Vollständige Medikamentenanamnese

Vollständige körperliche Untersuchung

Labor: BSG, CRP, bb, CK, Ca, TSH (weitere nur nach Klinik)

Keine weitere apparative Diagnostik bei typischer Klinik! Evidenzgrad 5, Empfehlungsgrad offen, starker Konsens

Winkelmann

Diagnosestellung FMS Anamnese, Symptome > 3 Monate : Ganzkörperschmerzen/ CWP, Weitere Symptome Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, Schlafstörungen, seelische Beschwerden,

Steifigkeits- und Schwellungsgefühl Hände/Füße/Gesicht und/ oder nach ACR 2010 Regionaler Schmerzindex ≥ 7/19 (WPI) + Symptomschwerescore ≥ 5 (SS 0-12): Summe

von Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Probleme (jeweils 0=nicht vorhanden bis 3= extrem ausgeprägt); vegetative/ funktionelle Beschwerden wie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depression (0=nicht vorhanden bis 3=große Anzahl);

und Körperliche Untersuchung (> 10/18 Tenderpoints, ACR 1990) Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, welche das typische Symptommuster

ausreichend erklärt Der Nachweis einer anderen Erkrankung schließt FMS nicht aus! Positiv-Testung von Kontrollpunkten schließt FMS nicht aus!

A.Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS


Innere Erkrankungen Neurologische Erkrankungen

Chronisch entzündliche rheumatische Erkrankungen Entzündliche Myopathien

Chronische Hepatitis C Metabolische Myopathien

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Degenerative Myopathien

Zöliakie Endokrine Myopathien

Osteoporose Myotonien

Hyper-/Hypoparathyreoidismus Toxische Myalgien

Hyper-/Hyopthyreose Myalgien bei seltenen Erkrankungen (z. B. Stiff person Syndrom)

Vitamin-D-Mangel Myalgien bei Schädigungen des zentralen und peripheren

Nervensystems

Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen

Winkelmann Fibromyalgie – Diagnose DD

Wolfe F et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610

Therapie

Fibromyalgie-Syndrom

Winkelmann

90% berichten, die Diagnose sei der wichtigste und hilfsreichste Faktor im Laufe der Erkrankung Clements et al., Journal of Psychosomatic Research, 42:615-24, 1997

Winkelmann

Prognose Fibromyalgie-Syndrom (FMS) Keine erhöhte Mortalität, Keine Gefahr im Rollstuhl zu

landen, Keine Heilung (Ausnahmen), Verbesserung im Umgang mit den

Beschwerden nach Aufklärung über die

Erkrankung, Akzeptanz des FMS, Anleitung zu Selbsthilfe

bei eigenem aktiven Handeln A. Winkelmann

1. Diagnosesicherung und Identifikation von Begleiterkrankungen. 2. Aufklärung von Patient und Familienmitgliedern über die Krankheit. 3. Individuelle Behandlung, wie bei allen chronischen Schmerzsyndromen. 4. Formulierung und Einigung auf realistische Therapieziele. 5. Vermeidung unnötiger diagnostischer Maßnahmen und/oder Operationen.

White KP et al, Arthritis Rheum 2002 Jun 15;47(3):260-5 Burckhardt CS et al, Baillieres Clin Rheumatol 1994 Nov;8(4):935-55 Goldenberg DL, UpToDate 2012 Annemanns L et al, Health economic consequences ..., Arthritis Rheum 2008 March; 58 (3): 895 - 902

Allgemeine Therapieziele bei der Behandlung des Fibromyalgiesyndroms

Winkelmann

A. Winkelmann

Nutzen und Schaden verschiedener Strategien aus Sicht der

FMS- Betroffenen?

W. Häuser, E. Jung, B. Erbslöh-Möller, M. Gesmann, H. Kühn-Becker, F. Petermann, J. Laghorst, T. Weiss, R. Thoma, A. Winkelmann Der deutsche Fibromyalgieverbraucherbericht Der Schmerz 2012 26: 150-159

Winkelmann

Spitzenreiter der aktuell am häufigsten verwendeten Therapieverfahrenskategorien

W. Häuser et al. Der deutsche Fibromyalgieverbraucher-bericht Der Schmerz 2012 26: 150-159 A.Winkelmann

Winkelmann

FMS – Schaden Patientensicht

Spitzenreiter der nebenwirkungsreichsten/ schädlichsten Therapien (Rangfolge nach Durchschnittswert Schaden)


Winkelmann

Nicht alle Betroffenen testen Eine vermeintlich schädliche Therapie

(z.B. lokale Kältetherapie)

Im Rahmen einer multimodalen Therapie kann einer Angst-/Vermeidungshaltung entgegengewirkt werden,

Die Pat. haben die Chance zu neuen Strategien, Gewinnen neuer Ressourcen

Winkelmann

A. Winkelmann

Spitzenreiter nützlichste Therapien (Rangfolge nach Durchschnittswert Nutzen)


FMS – Nutzen Winkelmann

Therapieempfehlung für FMS – evidenzbasiert, leitlinienbasiert

Evidenzgrad Empfehlungsgrad Konsens Aerobes Ausdauertraining Ia A stark (geringe bis mittlere Intensität, mindestens 30 Min., dauerhaft 2-3x/Woche) Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Ausdauertraining Ia A stark Kognitive/ operante Verhaltenstherapie alleine und in Kombination mit aerobem Ausdauertraining Ia A stark Krafttraining (geringe bis mittlere Intensität, 2x60 Min./Woche) Ia A stark Meditative Bewegungstherapien Ia A stark (Tai-Chi, Qi-Gong, Yoga, Feldenkrais,...) A. Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS

„Aktiv bleiben“ Individueller Leistungsfähigkeit angepasst

Therapieempfehlung für FMS – evidenzbasiert, leitlinienbasiert

Evidenzgrad Empfehlungsgrad Konsens Funktionstraining (Trocken-/Wassergymnastik) 2x 30 Min./ Woche IIa A stark Medikamente/ Duloxetin 60mg/d zeitlich befristet bei FMS-Pat. mit komorbiden depressiven Störungen u./od. generalisierter Angststörung Ia B stark Medikamente/ TCA Amitriptylin 10-50 mg/d IIa B stark zeitlich befristet

A. Winkelmann http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html S3 Leitlinie FMS

Empfehlungsgrad A: soll eingesetzt werden B: sollte eingesetzt werden

TCA bei chronischen Schmerzen und Schlafstörungen empfohlen z.B. Amitriptylin oder Trimipramin oder Mirtazapin (beginnend z.B. 5-15 mg, ggf. Tropfen, abends 2-3 Std. vor dem zu Bett Gehen, ggf. Steigerung der Dosis im Intervall bis max. 50mg; Duloxetin (Cymbalta) bei depressiver Störung oder generalisierter Angststörung als Begleiterkrankung empfohlen, andere Antidepressiva können in Erwägung gezogen werden. keine negative od. positive Empfehlung: Ggf. Pregabalin (Lyrica), Aufdosierung bis 300-450 mg/d; Ggf. Metamizol, Paracetamol (je max. 3g/d), Tramadol ret. (beginnend z.B. 50mg alle 8 Std.; Max. 400mg/d), für FMS alleine für alle Medikamente off-label-use Nicht eingesetzt werden sollten (wegen fehlendem Wirknachweis und möglicher Gefährdung durch Nebenwirkungen) bzw. nur bei Indikation durch eine Begleiterkrankung NSAR oder Cortikoide und überhaupt nicht (stark negative Empfehlung wegen fehlendem Wirknachweis, möglicher Abhängigkeit, Gefährdung durch Nebenwirkungen) starke Opiate (z.B. Morphin, Fentanylpflaster), Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Tetrazepam). Beachtung von Kontraindikationen/ möglichen Nebenwirkungen. Die Nutzen/Risiko-Relation soll überprüft werden. Die Schmerzmedikation empfehlen wir phasenweise einzusetzen, eine Dauermedikation ist kritisch zu prüfen (abhängig von auftretenden Wirkungen und Nebenwirkungen; keine/wenig Langzeitstudien).

Fibromyalgiesyndrom – Medikamentöse Therapie

+

+

+/-

-

__

Winkelmann


A. Winkelmann

Evaluation Therapieerfolg Ergebnisse bisheriger Therapien?

Wie wurden diese durchgeführt? Wie regelmäßig konnte ein selbständiges

Training ausgeführt werden?

Winkelmann

FMS - Auswahl der Therapiemaßnahmen

• Präferenzen und Komorbiditäten der Pat. berücksichtigen • Bei leichten Formen des FMS: Pat. zu angemessener

körperlicher und psychosozialer Aktivierung ermutigen


„Aktiv bleiben“ bei

FMS

FMS - Auswahl der Therapiemaßnahmen

• Bei schweren Verläufen des FMS: körperbezogene Therapien (Aerobes Ausdauertraining, Meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi/ Qi-Gong u.a.) sowie multimodale Therapien (mindestens ein körperl. aktivierendes mit einem psychologisch/ psychotherapeutischen Verfahren)

• Langzeittherapie: eigenständig einsetzbare Verfahren, z.B. an individuelles Leistungsvermögen angepasstes Ausdauer- u./od. Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie


[email protected]

Multidisziplinäre Therapie bei Fibromyalgie Ein 4-wöchiges Tagesklinik-Programm; geschlossene Gruppen (2x 5-6 Patienten)

Gesamtziele

A. Winkelmann

• Vermittlung von `Werkzeugen` als Hilfe zur Selbsthilfe

• Entwicklung eigener Coping-, Selbstkompetenz- und Schmerzbewältigungsstrategien • Übertragung der erlernten Verhaltensänderungen in den persönlichen Alltag • Verbesserung der Lebensqualität, Alltagsbewältigung und Selbstständigkeit

Programm der Tagesklinik für Fibromyalgie

Inhalte:

* Passive Maßnahmen

* Ärztliche Aufklärung über das Krankheitsbild

* Psychotherapie

* Ernährungsberatung

* Physiotherapie/ QiGong

* Ergotherapie / Kreativprogramme

A. Winkelmann

Verantwortung übernehmen

Was kann ich aus dieser Situation lernen?

Wie komme ich aus dieser Situation heraus?

Alle signifikant p< 0,05

FM Tagesklinik Ergebnisse: Fibromyalgia Impact Questionnaire

2,8

3,3

3,8

4,3

4,8

5,3

5,8

6,3

6,8

7,3

7,8

T0 T1 T2 T3

SchlafTage des WohlbefindensDepressionFIQ Gesamt

A. Winkelmann

Das Team der Tagesklinik für Fibromyalgie Anmeldung Assessmenttermine unter Tel. 089/ 4400 - 52425

Mögliche Therapie-Ergebnisse

Winkelmann

Verbesserungen der Lebensqualität können auch bei Fibromyalgiesyndrom, der komplexen Schmerzerkrankung erzielt werden Das Hauptziel ist die Funktion zu verbessern, nicht den Schmerz zu beseitigen Veränderungen brauchen Zeit, auch bei - an die individuelle Leistungsfähigkeit und Begleiterkrankungen angepasste

Therapiemaßnahmen - optimaler Therapie mit eigenem aktiven Handeln

Bennett RM; Multidisciplinary group programs to treat fibromyalgia patients; Rheum-Dis-Clin-North-Am. 1996 May; 22(2): 351-67

A. Winkelmann

ACR 1990, 2010 Korrekte Diagnosestellung notwendig –

Diagnosestellung für Pat. wichtigster Faktor Häufig entzündlich rheumatische Erkrankung als DD und Begleiterkrankung

Therapie bio-psycho-sozial, realistisch palliativ

Ausdauer-/Kraft-/ Körperwahrnehmungstraining (+), Verhaltenstherapie (+), Medikation (+/-)

Erhöhte proinflammatorische Zytokinprofile, Pathologien im zentralen und

peripheren Nervensystem spezifisch? ein spannendes Forschungsfeld >> ggf. neue Therapien

Winkelmann Fibromyalgie – Information Zusammenfassung

A. Winkelmann

„In Balance - aktiv bleiben“ bei

FMS

Danke für die Aufmerksamkeit

6. MÜNCHNER FIBROMYALGIE SYMPOSIUM 22.11 · Pathophysiologie der Fibromyalgie Verschiedene Faktoren sind mit der Pathophysiologie des FMS assoziiert, ohne dass die Ursache- Wirkungs-Relation

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