BAB I PENDAHULUAN Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur bersamaan dengan hormon glukagon yang juga disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas. 1,2 Pradiabetes adalah suatu kondisi di mana kadar glukosa darah atau tingkat HbA1C mencerminkan dan menggambarkan nilai yang lebih tinggi dari normal tetapi tidak cukup tinggi untuk diagnosis sebagai penderita diabetes. Kondisi prediabetes ini dapat didiagnosis secara pasti dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Setelah melakukan puasa 8 hingga 12 jam, glukosa darah seseorang diukur sebelum dan 2 jam setelah minum larutan yang mengandung glukosa. Dengan gangguan toleransi glukosa Seseorang akan menghadapi risiko yang lebih besar terkena diabetes dan penyakit kardiovaskular. Mengobati gangguan toleransi glukosa dapat membantu mencegah perkembangan diabetes dan menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. 1,2 Pradiabetes menjadi kondisi yang lebih umum di Indonesia. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM di daerah 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel
beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin
disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan
regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur bersamaan
dengan hormon glukagon yang juga disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas.1,2
Pradiabetes adalah suatu kondisi di mana kadar glukosa darah atau tingkat HbA1C
mencerminkan dan menggambarkan nilai yang lebih tinggi dari normal tetapi tidak cukup tinggi
untuk diagnosis sebagai penderita diabetes. Kondisi prediabetes ini dapat didiagnosis secara pasti
dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Setelah melakukan puasa 8 hingga 12
jam, glukosa darah seseorang diukur sebelum dan 2 jam setelah minum larutan yang
mengandung glukosa. Dengan gangguan toleransi glukosa Seseorang akan menghadapi risiko
yang lebih besar terkena diabetes dan penyakit kardiovaskular. Mengobati gangguan toleransi
glukosa dapat membantu mencegah perkembangan diabetes dan menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular. 1,2
Pradiabetes menjadi kondisi yang lebih umum di Indonesia. Laporan hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa
prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia diatas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi
terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan
Kalimanatan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa terganggu
(TGT), berkisar antara 4,0% di Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat. Pada
negara Amerika Serikat, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan memperkirakan
bahwa setidaknya 86 juta orang dewasa AS usia 20 atau lebih tua memiliki pradiabetes di tahun
2012. 1,2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Penyebab Gangguan Toleransi Glukosa
Penyebab pasti dari pradiabetes tidak diketahui, meskipun terdapat adanya sejarah
genetika dalam keluarga memegang peranan yang penting. Para peneliti telah menemukan
beberapa gen yang terkait dengan resistensi insulin. Kelebihan dan kekurangan lemak – lemak
dalam tubuh terutama lemak dalam perut serta aktivitas seseorang yang tidak aktif dan jarang
juga tampaknya menjadi faktor penting dalam perkembangan pradiabetes. 1,2
Hal yang jelas adalah orang yang memiliki pradiabetes tidak dapat mengelola gula darah
(glukosa) dengan tepat dan dengan baik seperti seseorang yang normal. Hal ini menyebabkan
gula darah menumpuk dalam aliran darah, dimana seharusnya gula darah ini bekerja secara
normal dengan memberikan kontribusi sebagai sumber energi terhadap sel-sel yang terdapat di
dalam otot dan jaringan lain. 1,2
Sebagian besar glukosa dalam tubuh seseorang berasal dari makanan yang dimakan,
khususnya makanan yang mengandung karbohidrat. Setiap makanan yang mengandung
karbohidrat dapat meningkatkan kadar gula darah seseorang, tidak hanya berasal dari makanan
yang manis. Selama proses pencernaan makanan, gula memasuki aliran darah seseorang, dan
dengan bantuan insulin, memasuki sel-sel tubuh di mana ia digunakan sebagai sumber energi.1-3
Insulin adalah hormon yang berasal dari kelenjar pankreas. Ketika seseorang makan
maka pancreas akan mengeluarkan insulin ke dalam aliran darah. Insulin yang beredar dalam
aliran darah tersebut bertindak seperti sebuah kunci yang membuka pintu mikroskopis yang
memungkinkan gula darah untuk memasuki sel-sel tubuh. Sehingga insulin dapat menurunkan
jumlah gula atau glukosa dalam aliran darah seseorang. 1-3
Apabila tingkat gula darah seseorang menurun, maka sekresi insulin dari pankreas juga
akan menurun. Bila Anda memiliki pradiabetes, maka proses ini mulai bekerja tidak benar. Gula
atau glukosa dapat menumpuk dalam aliran darah seseorang. Hal ini terjadi ketika pankreas tidak
membuat cukup insulin atau sel-sel dalam tubuh telah menjadi resisten terhadap aksi insulin atau
bahkan keduanya dapat terjadi. 1-3
2
Prediabetes Mengarah pada Diabetes Mellitus Tipe 1
Pada penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 (Insulin
Dependent Diabetes Mellitus), lebih dari 90% sel pankreas yang memproduksi insulin
mengalami kerusakan secara permanen. Oleh karena itu, insulin yang diproduksi hanya sedikit
atau tidak dapat diproduksikan. Namun, hanya sekitar 10% dari semua penderita Diabetes
Mellitus menderita Diabetes Tipe 1. Kebanyakan Diabetes Tipe 1 memunculkan tanda dan gejala
sebelum usia 30. Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan seperti infeksi virus atau faktor
gizi pada masa kanak-kanak atau pada awal dewasa dapat menyebabkan sistem kekebalan tubuh
menghancurkan sel penghasil insulin di pankreas. Faktor genetik dapat membuat sebagian orang
lebih rentan terhadap ancaman faktor lingkungan.
Defisiensi insulin pada prediabetes yang mengarah pada daiabetes tipe-1 akan
mengurangi ambilan glukosa oleh otot, jaringan lunak, jaringan splanikus dan akan terjadi
peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Kadar gula darah akan meningkat dan
mengakibatkan peningkatan osmolalitas cairan ekstra selular. Peningkatan osmolalitas yang
melebihi ambang batas ginjal akan menyebabkan glukosa dikeluarkan melalui urin. Glukosa
yang ada akan menarik air dan elektrolit lain sehingga pasien mengeluh sering kencing atau
poliuria. Dengan demikian tubuh akan selalu dalam keadaan haus dan mengakibatkan banyak
minum (polidipsia). Polifagia disebabkan glukosa di dalam darah tidak dapat dipakai pada
jaringan-jaringan perifer sehingga tubuh akan kekurangan glukosa (proses kelaparan starvation)
yang menyebabkan pasien banyak makan. Selain itu defisiensi insulin pada pasien DM tipe-1
juga mengakibatkan berkurangnya ambilan asam amino dan sintesis protein, sehingga
pemenuhan nitrogen otot kurang. Katabolisme protein juga meningkat, sehingga secara klinis
massa otot dijaringan perifer berkurang mengakibatkan penurunan berat badan.
Pada penderita prediabetes diperlukan perhatian pada tanda dan gejala yang mungkin
muncul dan dapat mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 yakni:
Rasa haus yang berlebihan
Frekuensi BAK yang meningkat
Rasa lapar yang berlebihan
Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya
3
Penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 mengalami kerusakan
sel beta pankreas yang tidak dapat dicegah dalam memproduksi insulin, sehingga yang dapat
dilakukan adalah dengan mengontrol pola makan dan melakukan latihan jasmani secara teratur
agar gula darah ditubuh dapat terkontrol dengan baik serta melakukan control yang rutin.
Prediabetes Mengarah pada Diabetes Mellitus Tipe 2
Pada penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes tipe 2 (Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus), fungsi pankreas berjalan secara normal dan dapat terus menghasilkan insulin,
bahkan kadang-kadang lebih tinggi dari kadar yang normal. Akan tetapi, tubuh manusia resisten
terhadap efek insulin, sehingga tidak ada insulin yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Terjadi resistensi sel
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian
insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk
mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat
peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu.
Diabetes tipe 2 jarang sekali terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi menjadi lebih umum pada
jaman ini karena gaya hidup dan kurangnya aktivitas. Namun, diabetes tipe 2 biasanya bermula
pada pasien yang umurnya lebih dari 30 dan menjadi semakin lebih sering seiring dengan
peningkatan usia. Sekitar 15% dari orang yang berusia lebih dari 70 tahun menderita diabetes
tipe 2. 2-5
Prediabetes Mengarah pada Diabetes Gestasional
Diabetes gestasional disebabkan karena resistensi insulin selama kehamilan. Pada
kehamilan, terjadi resistensi insulin secara fisiologis akibat peningkatan hormon-hormon
kehamilan seperti progesterone, kortisol, prolaktin, dan sebagainya yang mencapai puncaknya
pada trimester ketiga kehamilan. Hal tersebut merupakan mekanisme tubuh dalam menjaga
asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik dapat terjadi sebelum kehamilan dengan ibu-ibu
yang mengalami obesitas, akan tetapi kebanyakan wanita dengan diabetes gestasional memiliki
4
resistensi insulin secara fisiologis. Kondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akan
kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas. 2-5
Diabetes gestasional jarang terdapat adanya gejala dan dapat hanya terdeteksi oleh
pemeriksaan penunjang. Beberapa metode skrining untuk diabetes gestasional telah diusulkan
tapi sejauh ini tidak ada metode yang optimal yang telah berlaku secara umum dan rekomendasi
bervariasi dalam kriteria tertentu. Secara tradisional, dokter kandungan telah mengandalkan
faktor risiko dan resiko klinis untuk mengidentifikasi pasien yang paling mungkin untuk
mengalami diabetes gestasional. Potensi dan faktor resiko diabetes gestasional meliputi: 2-5
Seseorang yang relatif dengan keturunan diabetes
Obesitas (di atas 120% berat badan ideal)
Berat bayi sebelum yang berlebih (lebih besar dari persentil ke-90)
Kematian neonatus atau bayi yang lahir mati tetapi tidak dapat dijelaskan
Sejarah adanya diabetes pada periode sebelumnya (misalnya selama kehamilan
sebelumnya menderita diabetes gestasional).
Metode skrining selektif dapat dilakukan berdasarkan faktor risiko potensial yang ada
dalam hubungannya dengan diabetes gestasional dengan melakukan pengukuran kadar glukosa
darah sewaktu maupun glukosa darah puasa. Diagnosis diabetes gestasional dapat ditegakkan
berdasarkan pada hasil TTGO yang telah diukur. Metode skrining tersebut masih disukai di
sebagian rumah sakit. Skrining selektif juga sebagai metode yang digunakan di sebagian besar
pusat rumah sakit di Hongkong. Pada beberapa populasi, hampir setengah dari semua pasien
dengan diabetes gestasional kekurangan atau memiliki faktor risiko potensial tertentu yang
minimal sehingga skrining secara umum menjadi jarang untuk dilakukan. American Diabetes
Association telah merekomendasikan bahwa semua wanita yang hamil dan belum teridentifikasi
adanya gangguan toleransi glukosa harus di lakukan skrining pada awal kehamilan dengan 1 jam
50 g TTGO dengan tes yang dilakukan antara 24 dan 28 minggu kehamilan. Nilai glukosa
plasma ≥ 7,8 mmol / L harus digunakan sebagai ambang batas dan indikasi untuk kebutuhan
untuk 3 jam 100 g TTGO. Hal ini direkomendasi dan juga didukung oleh Workshop Konferensi
Ketiga Diabetes Gestasional Internasional. The American Congress of Obstetricians &
5
Gynecologist merekomendasikan skrining dilakukan pada semua wanita yang hamil dan berusia
lebih dari 30 tahun, atau pada wanita muda jika adanya faktor risiko yang timbul. 2-5
Prediabetes Mengarah pada Diabetes Terkait Malnutrisi
Pada penderita pradiabetes yang cenderung mengarah pada diabetes mellitus terkait
kekurangan gizi (MRDM) merupakan jenis langka diabetes yang dikaitkan dengan kekurangan
gizi jangka panjang. Jenis diabetes ini ditandai dengan adanya insulinopenia, resistensi insulin,
hiperglikemia dan kegagalan pada sel beta pankreas. Pasien-pasien dengan keluhan ini memiliki
gejala khas berupa kurus, berusia muda, dengan kondisi hiperglikemia, tetapi berbeda dengan
IDDM. Pada diabetes jenis ini membutuhkan dosis tinggi insulin untuk melakukan control
ditambah dengan terapi gizi medis dan terapi jasmani. 2-5
Toleransi glukosa terganggu diamati dalam kasus kwashiorkor dan dapat dijelaskan oleh
respon fungsional sel beta pankreas yang buruk karena tingkat sintesis protein yang berkurang
oleh karena defisiensi asam amino. Selain respon awal yang buruk dari sel beta pankreas, kasus
kwashiorkor menunjukkan sekresi C peptide rendah yang berkelanjutan setelah dilakukannya
pemeriksaan dan uji laboratorium. Hal tersebut menunjukkan adanya antagonisme insulin di atas
respon fungsional yang tidak memadai lamban dari sel beta pankreas. Bahkan, temuan ini juga
diperparah dengan kehadiran antagonis insulin seperti hormon pertumbuhan dan kortisol, yang
umumnya meningkat antara kasus PEM. Disfungsi pankreas diamati dalam kasus kekurangan
gizi, selain sekresi C peptide yang miskin, juga diwujudkan dengan rasio rendah C peptide
berbanding kadar glukosa darah setelah pemeriksaan tes laboratorium. Hal tersebut merupakan
perjanjian dengan sesame klinisi yang melaporkan rasio insulin berbanding glukosa yang rendah
dalam kasus-kasus kwashiorkor di situasi yang berbeda. 2-5
Langkah Diagnosis Gangguan Toleransi Glukosa
Pemeriksaan gula darah mandiri dapat memberikan informasi kepada para pradiabetesi
sejauh mana keberhasilan program pencegahan diabetes saat itu. Informasi ini sangat berguna
untuk membantu anda melakukan evaluasi terhadap asupan makanan, aktifitas dan kegiatan
jasmani yang digunakan, sehingga kadar gula darah dapat dijaga sebaik mungkin. Sangat penting
6
anda mengetahui gejala-gejala seperti keluar keringat dingin, rasa lemas, berdebar-debar, sangat
lapar sebagai reaksi akibat kadar gula darah yang terlalu rendah (hypoglycemia), sehingga
dengan pemeriksaan gula darah sesegera mungkin hasilnya dapat segera diketahui dan
pertolongan yang tepat dapat segera dilakukan.3-7
Pemeriksaan gula darah mandiri juga sangat penting dilakukan ketika seseorang dengan
prediabetes sedang sakit atau dalam keadaan stress, sehingga kadar gula darah yang tinggi dapat
segera diketahui dan penanganan dapat segera dioptimalkan dengan terapi gizi medis dan latihan
jasmani. Keakuratan hasil sangat tergantung kepada teknik pengambilan dan pemeriksaan serta
sistem dari glukometer yang bekerja dengan baik. 3-7
Glukosa Darah Sewaktu
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak
dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan
glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan
darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (wholeblood), vena, ataupun angka kriteria
diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan
hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler
dengan glukometer. Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dapat dilihat pada table berikut ini. 3-7
Tabel 1. Kadar Glukosa Darah Sewaktu pada Prediabetes3
Glukosa Darah Puasa
Seorang dokter dapat melakukan dua tes gula darah yang berbeda yakni glukosa plasma
puasa (GDP) tes dan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Kedua tes ini digunakan untuk
menentukan apakah seseorang memiliki pra-diabetes. Selama menguji GDP, kadar glukosa darah
diukur setelah 8-10 jam melakukan puasa terlebih dahulu, Tes ini dapat menentukan apakah
7
tubuh sedang memetabolisme glukosa dengan benar atau tidak. Jika kadar glukosa darah
seseorang normal setelah melakukan tes glukosa darah puasa (GDP), Seseorang tersebut bisa
dinyatakan apa yang disebut dengan "gangguan glukosa puasa," yang menunjukkan pra-diabetes.
Memahami Hasil Tes GDP dapat dilihat pada tabel berikut ini. 3-7
Tabel 2. Kadar Glukosa Darah Puasa pada Prediabetes3
Kadar HbA1C
Pemeriksaan hemoglobin terglikasi (HbA1C), disebut juga glycohemoglobin atau
disingkat sebagai A1C, merupakan salah satu pemeriksaan darah yang penting untuk
mengevaluasi pengendalian gula darah. Hasil pemeriksaan A1C memberikan gambaran rata-rata
gula darah selama periode waktu enam sampai dua belas minggu dan hasil ini dipergunakan
bersama dengan hasil pemeriksaan gula darah mandiri sebagai dasar untuk melakukan
penyesuaian terhadap pengobatan prediabetes atau diabetes yang dijalani. 3-7
Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk
mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar
gula darah tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena
itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar
gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Ikatan HbA1C
yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah
merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam jangka waktu 2-3
bulan sebelum pemeriksaan. 3-7
Kadar HbA1C normal pada seseorang yang tidak menderita diabetes berkisar antara 4%
sampai dengan 6%. Beberapa studi menunjukkan bahwa diabetes yang tidak terkontrol akan
mengakibatkan timbulnya komplikasi, untuk itu pada penderita diabetes, kadar HbA1C
ditargetkan kurang dari 7%. Semakin tinggi kadar HbA1C maka semakin tinggi pula resiko
8
timbulnya komplikasi, demikian pula sebaliknya. Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengungkapkan bahwa
penurunan HbA1C akan banyak sekali memberikan manfaat. Setiap penurunan HbA1C sebesar
1% akan mengurangi risiko kematian akibat diabetes sebesar 21%, serangan jantung 14%,
komplikasi mikrovaskular 37% dan penyakit vaskuler perifer 43%.3-7
Penyandang prediabetes dan diabetes direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
HbA1C setiap tiga bulan untuk menentukan apakah kadar gula darah telah mencapai target yang
diinginkan. Pada penyandang diabetes dengan gula darah terkontrol baik maka frekuensi
pemeriksaan dapat dilakukan sedikitnya dua kali setahun. 3-7
Untuk seseorang yang tidak memiliki diabetes, tingkat A1C yang normal dapat berkisar
4-6 %. Seseorang yang memiliki diabetes yang tidak terkontrol untuk waktu yang lama mungkin
memiliki tingkat A1C di atas 8 %. Ketika tes A1C digunakan untuk mendiagnosa diabetes,
tingkat A1C sebesar 6,5 % atau lebih tinggi pada dua tes terpisah menunjukkan bahwa Anda
memiliki diabetes. Hasil antara 5,7 dan 6,4 % dianggap pradiabetes yang menunjukkan risiko
tinggi terjadinya diabetes. Bagi kebanyakan orang yang sebelumnya telah didiagnosis diabetes,
tingkat A1C dari 7 % atau kurang adalah target pengobatan umum. Target yang lebih tinggi
dapat dipilih pada beberapa individu. Jika tingkat A1C Anda di atas target, seorang dokter dapat
merekomendasikan perubahan dalam rencana pengobatan prediabetes dan diabetes yang telah
dijalani. Ingat, semakin tinggi tingkat A1C Anda, semakin tinggi risiko komplikasi diabetes. 3-7
Kadar Tes Toleransi Glukosa Oral
Tes lainnya yang dapat dilakukan adalah seorang dokter melakukan tes toleransi glukosa
oral. Tes toleransi glukosa oral/TTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) dilakukan pada kasus
hiperglikemia yang tidak jelas; glukosa sewaktu 140-200 mg/dl, atau glukosa puasa antara 110-
126 mg/dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Uji ini dapat diindikasikan pada
penderita yang gemuk dengan riwayat keluarga diabetes mellitus. Selama tes ini, gula darah
Anda diukur setelah melakukan puasa dan kemudian lagi 2 jam setelah minum minuman yang
mengandung sejumlah besar gula. 3-7
TTGO juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional).
Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita