Referat Sinusitis Jamur

SINUSITIS JAMUR

PENDAHULUAN

Sinus paranasalis merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Sinus terletak di bagian depan pada wajah yaitu dahi, di antara mata, dan pada tulang pipi.1 Sinusitis jamur didefinisikan sebagai suatu spektrum dari kondisi patologik yang berkaitan dengan inflamasi sinus paranasal akibat adanya jamur. Infeksi sinus oleh jamur jarang terdiagnosis karena sering luput dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala yang mirip dengan sinusitis kronik yang disebabkan oleh bakteri, adakalanya gejala yang timbul non-spesifik, bahkan tanpa gejala. Jamur adalah organisme seperti tumbuhan yang tidak mempunyai klorofil yang cukup. Jamur mengasorbsi makanan dari bahan organik yang telah mati. Jamur tidak hanya mengasorbsi makanan dari benda mati saja, tetapi kadang-kadang jamur dapat mengasorbsi makanan dari organisme yang masih hidup. Inilah yang disebut infeksi jamur.3,4 Infeksi sinus karena jamur jarang terdiagnosa dikarenakan gejalanya mirip dengan sinusitis kronis yang disebabkan oleh bakteri, sehingga perlu mendapat perhatian apabila didapati sinusitis yang tidak mengalami perbaikan setelah mendapat pengobatan antibiotika.1 Jamur termasuk organ saprofitik yang dapat berubah menjadi patogen bila kondisi sinus tidak normal misalnya karena ada obstruksi muara sinus dan gangguan ventilasi. Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sfenoid. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid lebih jarang. Pada anak hanya sinus maksila dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan sinus frontal dan sinus sfenoid belum. Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri, atau jamur.1,2 Bila sistem imun tubuh menurun, jamur memiliki kesempatan untuk masuk dan berkembang dalam tubuh. Oleh karena organisme ini tidak membutuhkan cahaya untuk memproduksi makanannya, maka Jamur dapat hidup di lingkungan yang lembab dan gelap. Sinus yang merupakan rongga yang lembab dan gelap adalah tempat alami di mana jamur dapat ditemukan. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya sinusitis jamur. Jamur yang paling banyak menyebabkan penyakit pada manusia adalah dari spesies Aspergillus sp dan Mucor sp.4ANATOMI DAN FISIOLOGI SINUS PARANASALIS

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan etmoid telah ada sejak anak lahir, sedangkan sinus frontalis berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.1 Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung; jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah dan diberi nama sesuai: sinus maksilaris, sfenoidalis, frontalis, dan etmoidalis. Yang terakhir biasanya berupa kelompok-kelompok sel etmoidalis anterior dan posterior yang saling berhubungan, masing-masing kelompok bermuara ke dalam hidung. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus, dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, rongga terutama berisi udara.2

Gambar 1: Letak sinus paranasalis, dikutip dari kepustakaan 5Pembagian sinus paranasalis antara lain:1,5,6a. Sinus Maksila

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksilla yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semi lunaris melalui infundibulum etmoid. Suplai darah terbanyak melalui cabang dari arteri maksilari. Inervasi mukosa sinus melalui cabang dari nervus maksilari.

b. Sinus Frontal

Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, berasal dari sel-sel resessus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frotal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resessus frontal. Resessus frontal adalah bagian dari sinus etmoid anterior. Suplai darah diperoleh dari arteri supraorbital dan arteri supratrochlear yang berasal dari arteri oftalmika yang merupakan salah satu cabang dari arteri carotis inernal. Inervasi mukosa disuplai oleh cabang supraorbital dan supratrochlear cabang dari nervus frontalis yang berasal dari nervus trigeminus.

Gambar 2: potongan sagital sinus fontalisc. Sinus Etmoid

Pada orang dewasa sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4,5 cm, tinggi 2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior. Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-rata 9 sel). Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterosuperior dari perlekatan konka media. Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resessus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid. Suplai darah berasal dari cabang nasal dari sphenopalatina arteri. Inervasi mukosa berasal dari divisi oftalmika dan maksilari nervus trigeminus.Gambar 3: CT scan koronal sinus maksila dan sinus etmoidd. Sinus Sfenoid

Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasai dari 5-7,5 ml. Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebrimedia dan kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons. Suplai darah berasal dari arteri carotis internal dan eksternal. Inervasi mukosa berasal dari nervus trigeminus.Gambar 4: potongan sagital sinus frontalis dan sinus sphenoidBagian atas rongga hidung mendapat perdarahan dari arteri etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmikus, sedangkan arteri oftalmikus berasal dari arteri karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang arteri maksilla interna. Yang penting ialah arteri sphenopalatina dan ujung dari arteri palatina mayor. Bagian depan dan atas dari rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoid anterior yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus oftalmikus (nervus V-1). Rongga hidung lainnya sebagian besar mendapatkan persarafan sensoris dari nervus maksilla melalui ganglion sphenopalatina. Ganglion sphenopalatina disamping memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor/otonom pada mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari nervus maksilla (nervus V-2), serabut parasimpatis dari nervus petrosis superfisialis mayor, dan serabutserabut simpatis dari nervus petrosus profundus. Ganglion sphenopalatina terletak di belakang dan sedikit di atas dari ujung posterior konka media.1Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi apa-apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain:1,7 1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk mamanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus.2. Sebagai panahan suhu (thermal insulators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai (buffer) panas, melindungi orbita dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.

3. Membantu keseimbangan kepala

Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini tidak dianggap bermakana.4. Membantu resonansi udara

Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi udara dan mempengaruhi kualitas udara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonansi yang efektif.

5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara

Fungsi ini akan berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin dan beringus.6. Membantu produksi mukus

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dalam udara.EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, dan radioterapi. Kondisi predisposisi pada pasien dengan diabetes mellitus, neutropenia, penderita AIDS, dan pasien yang lama dirawat di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan sinusitis jamur adalah Aspergillus dan Candida.1ETIOLOGI

Pada Sinusitis jamur noninvasif seperti allergic fungal sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan penyebabnya adalah Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, Bipolaris dan Drechslera. A.Fumigatus dan jamur dematiaceous kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma.Pada sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di mana mempunyai angka mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali dengan cepat dan ditangani secara agresif, dan tipe kronik dan granulomatosa.Jamur saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan Apophysomyces sp, menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A. Fumigatus satu-satunya jamur yang dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus flavus khusus dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif granulomatosa.4PATOFISIOLOGI

Patofisiologi sinusitis jamur mencakup pengisian sinus dan adanya perubahan respons imun terhadap jamur. Sindrom invasif dan noninfasif pada sinusitis jamur mempunyai gejala-gejala khas yang jelas. Keduanya dapat terjadi pada pasien dengan immunocompetent atau immunocompromised, dapat secara akut atau kronik dan dapat menyebar ke orbita, struktur-struktur mata, dan ke otak.11 Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama dengan allergic bronchopulmonary fungal disease. Pertama, host yang atopik terpapar jamur, secara teori masuk melalui saluran napas yang normal dan berkoloni di kavitas sinus, yang mana mengandung inisial stimulus antigen. Respon terhadap inisial inflamasi terjadi sebagai akibat dari reaksi Gell and Coombs tipe I (IgE mediated) dan tipe III (immune complex-mediated), menyebabkan edema jaringan. Hal ini menyebabkan obstruksi ostium sinus. Apabila siklus terjadi terus-menerus akan menghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi sinus. Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat proses.4,9Sinus mycetoma biasanya unilateral dan melibatkan sinus maksilaris. Pasien dengan sinus mycetoma adalah pasien dengan immunocompetent. Kondisi alergi IgE jamur spesifik biasanya kurang.4,9Sinus mycetoma Acute invasive sinusitis terjadi dari penyebaran cepat jamur melalui invasi vaskular ke orbita dan sistem saraf pusat. Ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes dan pasien dengan immunocompromised dan dilaporkan juga pada orang-orang dengan immunocompetent. Pasien-pasien ini biasanya membutuhkan perawatan.4,9Chronic invasive sinusitis adalah infeksi jamur yang progresif lambat dengan proses invasif yang rendah dan biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes.4,7KLASIFIKASI SINUSITIS JAMUR

Sinusitis jamur dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu sinusitis jamur non invasif dan sinusitis jamur invasif.10Sinusitis jamur non invasif terdiri dari :

Mycetoma fugnal sinusitis atau fungal ball Allergic fungal sinusitis Non allergic fungal sinusitisSinusitis jamur invasif terdiri dari :

Acute invasive fungal sinusitis Chronic invasive fungal sinusitis Granulomatous invasive fungal sinusitis1. Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball

Di mana terdapat gumpalan-gumpalan spora yang disebut fungal ball, di dalam kavitas sinus, frekuensi terbanyak pada sinus maksilaris. Organisme yang terlibat paling sering adalah famili Aspergillus. Pasien dengan kondisi ini

biasanya mempunyai riwayat infeksi sinus yang rekuren, gejalanya biasanya

hampir mirip dengan sinusitis bakteri.10

Gambar 5: fungal ball pada sinus maksilaris kanan, dikutip dari kepustakaan 92. Allergic Fungal sinusitis

Merupakan suatu reaksi alergi yang terjadi akibat respon pada lingkungan di sekitar jamur yang tersebar ke udara. Jamur yang terlibat paling banyak family Dematiceous, termasuk Bipolaris, Curvularia, dan Alternaria, dimana biasa terdapat di lingkungan. Seperti pada fungal ball, gejalanya bisa sama dengan sinusitis bakteri. Polip nasal dan sekret yang kental biasanya didapatkan pada pemeriksaan nasal.10Gambar 6: mukus yang kental di sinus maksilari, dikutip dari kepustakaan 103. Non Allergic Fungal Sinusitis

Pada beberapa kasus, mucin dan fungal mungkin saja diindentifikasi pada pasien yang tidak disertai dengan alergi jamur. Jamur mungkin saja ditemukan pada sinus pasien yang memiliki riwayat operasi sebelumnya.104. Chronic Invasive Sinusitis

Sinusitis invasif akut dan kronik adalah tipe paling serius dari sinusitis jamur, dan untunglah hanya sedikit yang ada. Sinusitis jamur invasif kronik perkembangannya lebih lambat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Secara mikroskopik, ditandai dengan infiltrat inflammatori granulomatosa. Jamur yang paling sering adalah famili Rhizopus, Mucor, dan Aspergillus.105. Acute Invasive Sinusitis

Sinusitis jamur invasif akut proses perkembangannya cepat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Sinusitis jamur tipe ini ditemukan pada pasien dengan immunocompromised. Contohnya setelah mendapatkan kemoterapi atau pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol.10Gambar 7: gambaran invasive fungal sinusitis, dikutip darikepustakaan 106. Granulomatous Invasive Fungal Sinusitis

Sinusitis jenis ini jarang ditemukan. Sinusitis jamur jenis ini kebanyakan ditemukan pada daerah-daerha tertentu seperti Sudan, India, Pakistan, dan Saudi Arabia. Pasien penderita sinusitis jamur ini memiliki status immun yang normal. Perjalanan penyakit ini sangat lambat dan lebih dari tiga bulan, dan pasien disertai dengan pembesaran atau penonjolan massa pada pipi, daerah sekitar mata, hidung dan sinus. Secara mikroskopis sinusitis ini memiliki karakter berupa terdapatnya formasi granuloma, dan ini dibedakan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus falvus adalah organisme penyebebanya.10DIAGNOSIS

Anamnesis dan Gejala Klinis

Sinusitis jamur dapat terjadi pada pasien dengan sinusitis kronik, yang memiliki faktor predisposisi seperti neutropenia, AIDS, penggunaan jangka panjang kortikosteroid atau antibiotik spektrum luas, diabetes yang tidak terkontrol, atau imun yang rendah. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus berikut: sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus atau bila ada membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi antrum.1,9Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball

Merupakan bentuk non invasif, jamur tidak masuk ke dalam jaringan tetapi membentuk gumpalan jamur di dalam lumen sinus. Tipe ini tidak membuat kerusakan mukosa dan tulang. Sering hanya unilateral dan kebanyakan mengenai sinus maksilaris. Gambaran klinisnya menyerupai sinusitis kronis yaitu secret yang purulen, obstruksi hidung, sakit kepala satu sisi, nyeri wajah, adanya post nasal drip, dan nafas yang berbau, kadang-kadang dapat terlihat massa jamur bercampur sekret di dalam kavum nasi. Pada operasi mungkin ditemukan massa yang berwarna coklat kehitaman kotor bercampur sekret purulen di dalam rongga sinus.3,4Allergic Fungal sinusitis

Sering mengenai penderita atopi dewasa muda dengan polip hidung atau asma bronkial. Secara klinis gejalanya mirip dengan sinusitis kronis berulang atau persisten, lebih sering bilateral dengan keluhan hidung tersumbat dan sering ditemukan adanya polip.4,9Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi jamurYaitu:71. Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.

2. Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau polip.

3. Gambaran CT Scan menunjukkan material yang hiperdens dalam rongga sinus dan erosi dinding sinus.

4. Eosinifil positif

5. IgE total meningkat

6. Konfirmasi histopatologi dengan terlihatnya musin alergik dengan hifa-hifa jamur (kultur jamur bisa positif atau negatif).Non Allergic fungal Sinusitis

Pada kasus ini pasien mugnkin saja tidak memiliki riwayat alergi terhadap jamur, namun pada temuannya dapat ditemukan mucin atau fungal. Dan biasanya ditemukan pada beberapa pasien yang pernah menjalani operasi sinus sebelumnya

. Invasive Fungal Sinusitis

Bersifat kronis progresif, dapat mengadakan invasi ke rongga orbita dan intrakranial. Gambaran kliniknya menyerupai penyakit granuloma hidung. Penderita biasanya mengeluh hidung tersumbat disertai gejala-gejala sinusitis kronis yang lain. Mungkin terdapat granuloma dalam hidung dan sinus serta nekrosis jaringan, yang sering menyebabkan ulkus pada septum. Granuloma dapat meluas ke struktur di sekitarnya. Sehingga menimbulkan keluhan gangguan neurologik atau oftalmoplegia yang mirip dengan gejala tumor ganas. Granuloamtous invasive fungal sinusitis, Insiden sinusitis ini jarang. Pada umumnya pasien memiliki status immunologis yang normal. Perjalanan penyakit ini lambat dan lebih dari tiga bulan dan pasien disertai dengan pembesaran atau massa di daerah pipi, daerah orbita, hidung, dan sinus. 3,4Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium.

Terdapat peningkatan konsentrasi total jamur spesifik IgE pada pasien dengan allergic fungal sinusitis. Sedangkan pada sinus mycetoma jarang terjadi. Biasanya >1000 U/ml (normal