BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangWanita normal yang mengalami
kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada
berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat
terjadi perubahan hormonal di dalam tubuhnya. Perubahan yang
terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi,
kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf. Perubahan
yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada
sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus
mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing sistem.
Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan
kebutuhan janin, plasenta dan rahim.1Penyakit jantung masih
merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian non-obstetrik
yang tinggi pada kehamilan/persalinan, dapat terjadi pada 0,4-4%
dari kehamilan. Dilaporkan angka rata-rata mortalitas wanita hamil
dengan klasifikasi New York Heart Association kelas I dan II
sebesar 0,4 hingga 6,8 % dan lebih tinggi lagi pada penderita yang
tingkat keparahannya kelas III dan IV. Dilaporkan bahwa penyakit
jantung merupakan penyebab kematian sebesar 5,6 % dari 1459
kehamilan di Amerika Serikat sejak tahun 1987 hingga 1990. Hal itu
disebabkan oleh peningkatan beban hemodinamik pada saat hamil,
bersalin dan melahirkan yang dapat meperburuk gejala dan
mencetuskan berbagai macam komplikasi pada wanita yang sebelumnya
sudah menderita penyakit jantung.2Deteksi dini serta follow up yang
teliti serta penatalaksanaan yang agresifn sangat membantu untuk
menurunkan angka mortalitas bagi wanita yang hami dengan penyakit
jantung. Dibutuhkan pengetahuan tentang perubahan fisiologis pada
system kardiovaskuler selama kehamilan dan puerpurium, gejala dan
tanda yang menyerupai penyakit jantung pada kehamilan yang normal,
efek darim perubahan fisiologis pada kehamilan pada kelainan
kardiovaskuler, dan diagnosis serta penatalaksanaan pada penyakit
kardiovaskuler yang sudah ada.2
B. Tujuan PenulisanUntuk mengetahui dan memahami lebih jelas
bagaimana penyakit jantung pada kehamilan agar lebih mengerti dan
memahami.
BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.Kehamilan2.1 DefinisiKehamilan merupakan
proses yang fisiologis dan alamiah. Masa kehamilan dimulai dari
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280
hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama
haid terakhir , kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologi
antara lain perubahan fisik, perubahan sistem pencernaan,
respirasi, sirkulasi, darah, metabolisme, taktus urinarus serta
perubahan psikologis. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan
normal namun kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit diprediksi
apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena
itu asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan
mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan
kehamilan normal.Kehamilan dengan penyakit jantung selalu saling
mempengaruhi karena kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung
yang dideritanya. Dan penyakit jantung dapat mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Penyakit jantung
dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kesakitan dan
kematian yang tinggi pada kehamilan atau persalinan. Pasien dengan
penyakit jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi
fungsional yang diajukan oleh New York Heart Association
adalah:1,2,3,4Klas I : aktivitas tidak terganggu (tidak perlu
membatasi kegiatan fisik).Klas II : aktivitas fisik terbatas, namun
tak ada gejala saat istirahat (bilamelakukan aktifitas fisik maka
terasa lelah, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi
angina pektoris).Klas III : aktivitas ringan sehari-hari terbatas
(kalau bekerja sedikit saja merasa lelah, sesak nafas, jantung
berdebar).Klas IV : waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan
(memperlihatkan gejalagejala dekompensasio walaupun dalam
istirahat).Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus
prematurus atau kematian intrauterin karena oksigenasi janin
terganggu. Dengan kehamilan pekerjaan jantung menjadi sangat berat
sehingga klas I dan II dalam kehamilan dapat masuk ke dalam klas
III atau IV.2.2 EpidemiologiDi Indonesia, angka kematian ibu akibat
penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1 2%. Penyakit
jantung rematik merupakan jenis penyakit jantung terbanyak, dan
lebih dari 90% biasanya dengan kelainan katup mitral (stenosis
katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan penyakit
otot jantung.1Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan
kehamilan dijumpai diklinik dan rumah sakit di Indonesia, akan
tetapi hanya sedikit yang pernah dilaporkan dalam tulisan ilmiah.
Dari laporan pendahuluan mengenai insiden kelainan jantung pada
kehamilan diperoleh angka 3,1 % dari sekitar 20 % penderita yang
dirawat di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSCM/FKUI Jakarta dan
dikonsulkan ke kardiologis (Aziz, Hartanuh, Sugeng dan Samil).
Menurut Samil angka kematian penyakit jantung di Bagian Kebidanan
dan Kandungan RSCM Jakarta merupakan urutan keempat setelah
eklamsia, perdarahan dan infeksi. Mortalitas terbanyak pada
multipara sebesar 1,6 %, dengan insiden 1,21 % dari seluruh kasus
obstetric/ginekologis yang dirawar dibagian tersebut. Penelitian
yang dilakukan oleh Bambang DW, Suhatno Djoko Sumantri terhadap
4741 kasus persalinan di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama empat
tahun (1990-1993), didapatkan ibu hamil dengan penyakit jantung
(tidak termasuk hipertensi dalam kehamilan) adalah 31 kasus per
tahun atau 0,65 % per tahun dengan angka kematian sebesar 4,88 %.
Dibandingkan dengan 0,3 % per tahun 91972-1973) dan 0,5% per tahun
(1978-1982), angka kejadian ibu hamil dengan penyakit jantung
tersebut menunjukkan adanya peningkatan dari tahun ke tahun.12.3
EtiologiEtiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder.
Kelainan primer akibat kelainan kongenital, katup, iskemik dan
kardiomiopati. Sedangkan sekunder akibat penyakit lain seperti
hipertensi, anemia berat, dan lain-lain.1,32.4 Kehamilan dan
Fisiologi Kardiovaskuler1,2,5Adaptasi normal yang dialami seorang
wanita yang mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan
memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala
penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan
yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.1,2Perubahan
HemodinamikPada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik
karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak
trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34
minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume
darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal,
otot polos dan sistem vaskuler kulit dan tidak memberi beban
sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volumeplasma
(30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah
(20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya
konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2
tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien
dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan
darah yang banyak saat kelahiran. Peningkatan volume darah ini
mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai
40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya
pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir
kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai
akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari
ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi
cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri,
pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6
l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit.
Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan
pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi
pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala
hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy.
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil
miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan
dengan perubahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output
adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal
terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian
setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara
perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran
uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat
secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan
dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan
pada saat melahirkan.
Tabel l. Perobahan hemodinamik normal semasa kehamilan Parameter
hemodinamika Perobahan saat kehamilan normal Perobahan saat
melahirkan Perobahan masa post partum
Volume Darah 40 - 50%
Denyut Jantung 10 15 beat per menit
Cardiac output 30 50% diatas nilai-nilai normal Bertambah 50%
Mula, dengan pre load, kemudian dengan diuresis
Tekanan Darah 10 mm HG Kembali normal
Stroke Volume Pada trimester I dan II, sedikit pada trimester
III (300 500 ml perkontraksi)
Resistensi Vascular Sistemik Kembali normal
Curah jantung (cardiac output) juga berhubungan langsung dengan
tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi
vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan
darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah
tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular
sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa
kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan
mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama
dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous
sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20
minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen
diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini
terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil
yang meningkat. Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal
proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari
7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan
meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke
volume, dan cardiac output dapat meningkat sebesar 9 liter/menit.
Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac
output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga
mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan
meningkat secara drastic mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit
dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum
hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan.
Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga
sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal.
Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang
proses laktasi.
Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah
merah akan meningkat 20-30% dan jumlah leukosit bervariasi selama
kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar
fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit
meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal.
Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan perobahan
posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi ruang jantung
dan hipertrofi. Pembesaran pada katup trikuspid akan menimbulkan
regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal
grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan
mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi
jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser
keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga
didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering
didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead
III.Distribusi Aliran Darah1,2Aliran darah pada wanita hamil tidak
sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran dipengaruhi oleh resistensi
vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada
trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai
melahirkan. Aliran darah ke kulit meningkat 40 - 50 persen yang
berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita
tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat
mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak
hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari
cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28
minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan
aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya
sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi
maksimal,aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah
maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu
menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah
total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah
maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun
dan tetap dipertahankan. Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin
endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat
anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan
menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah
rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada berpenyakit
jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena
aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik
juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan
volume cairan tubuh. Total body water semasa kehamilan meningkat 6
sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler.
Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada
trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dari normal. Masa sel
darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama;
hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai
kurang dari 30 persen, Perubahan vaskuler berhubungan penting
dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial
compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous
vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara hemodinamik
dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang berhubungan dengan
peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering
terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan
level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan
utama terjadinya perubahan pada vaskuler dan miokard.Perubahan
hemodinamik dengan exercise1,2Kehamilan akan merubah respons
hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil derajat exercise
yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac
output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan
dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output
dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan
cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi
oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang
lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan
derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan
oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.Pada
wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume
yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada
yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat
kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena
peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava
inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa
kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat
pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa
kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi
hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance
exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat
kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya
massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.2.5
Kelainan Katup Jantung pada Kehamilan3,4,5Kelainan katup jantung
adalah salah satu penyakit jantung yang sering ditemukan pada saat
kehamilan. Gangguan ini dapat meningkatkan kejadian gagal jantung,
morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin yang dikandung.
Jenis-jenis kelainan ini meliputi mitral stenosis yang disebabkan
penyakit jantung rematik, mitral dan aorta regurgitasi, kelainan
katup tricuspid serta katup jantung prostetik. Sudah diketahui
bahwa pada kehamilan terjadi peningkatan volume darah mencapai 30
hingga 50 % yang diikuti dengan meningkatnya curah jantung (cardiac
output). Hal ini muncul pada trimester pertama dan mencapai
puncaknya pada 20-24 minggu usia kehamilan. Setelah itu akan
bertahan dan mulai menurun 3 hari setelah melahirkan. Suara murmur
dapat terdengar sebagai hal yang normal pada kehamilan. Biasanya
lemah, middiastolik dan terdengar sepanjang garis sternalis kiri.
Intensitasnya meningkat seiring dengan meningkatnya curah jantung,
namun bila terdengar sangat keras serta berupa musmur diastolik,
murmur kontinus atau murmur sistolik yang kuat maka pemeriksaan
ekokardiografi sangat diperlukan.Risiko terjadinya komplikasi
jantung pada ibu hamil akan menigkat pada kasus dengan stenosis
katup yang berat serta menurunkan fungsi sistolik ventrikel kiri
(stenosis aorta dengan area katup 2,7 cm/m2Pada penderita penyakit
jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat badan yang
berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi, infeksi saluran
pernafasan atas dan preeklampsia sedapat-dapatnya dijauhkan karena
sangat memberatkan pekerjaan jantung. Saat-saat berbahaya adalah
pada kehamilan 28 32 minggu karena merupakan puncak hemodilusi,
partus kala II karena venous return yang meningkat saat mengedan,
dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan tubuh ke dalam
sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat.Penanganan
ibu hamil dengan penyakit jantung membutuhkan kerja sama tim yang
kompak dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti obstetric
ginekologi, kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi.
DAFTAR PUSTAKA
1. McAnulty.J. H, Metcalfe.J, Ueland K. Heart disease and
preganancy. In Alexander R.W, Schlant RC, Fuster V, O'Rourke,
Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The Heart; 9th ed. Mc
Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p. 2271-88.
2. Reiltorld S.C, Rutherford J.D. Valvular heart disease in
pregnancy. N.Engl J Med 2003; 349: 52-9.
3. Siu, S.C., Sermer, M., Colman, J.M., Alvarez N, dkk.,
Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with
heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-21.
4. Chan, W.S., Anand, S., Ginsberg, J.S. Anticoagulant in
pregnant women with mechanical heart valves. Arch. Intern Med 2000;
160: 191-96.
5. Prasad, A.K, Ventura, H.O. Valvular heart disease and
pregnancy. A high index of susupicion is important to reduce risk.
Postgraduate Medicine. 2001; 110; 69-76. 6. Cunningham, A. 2010.
Williams Obstetric 23rd Edition. Medical and Surgical Complication
of Cardiovascular Disease. United States of America : The McGraw
Hill Companies. 958-978.7. Danakas,G.T. 2007. The Care of The
Gynecologic and Obstetric Patient 2nd edition. High Risk Obstetric.
Philadelphia : Mosby Inc. 437-440.8. Jones, Llewellyn, D. 2002.
Dasar- Dasar Obstetri dan Ginekologi. Gangguan Kardiovascular.
Jakarta : Hipocrates. 118-119.9. Mc. Phee, S.J, Papadakis, M.A.
2009. Current Medical Diagnosis and Treatment. Cardiovascular
Complications of Pregnancy. California : McGraw-Hill Companies.
374.10. Mc. Phee, S.J, Papadakis, M.A. 2009. Current Medical
Diagnosis and Treatment. Systemic Hypertension. California :
McGraw-Hill Companies. 697.11. Norwitz, E., Schorge, J. 2008. At a
Glance Obstetri and Gynecology. Penyakit Kardiovaskular dalam
Kehamilan. Jakarta : Erlangga. 92-93.12. Prawirohardjo, S. 2009.
Ilmu Kebidanan. Obat pada Perempuan Hamil dan Janinnya. Jakarta :
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 67-80.13. Prawirohardjo, S.
2009. Ilmu Kebidanan. Hipertensi dalam Kehamilan. Jakarta : PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 67-80.14. Tjay, T.H, Raharja, K.
2007. Obat-Obat Penting. Obat- Obat selama Kehamilan dan Laktasi.
Jakarta : PT Elex Media Komputindo. 538-565.15. Tjay, T.H, Raharja,
K. 2007. Obat-Obat Penting. Obat Jantung. Jakarta : PT Elex Media
Komputindo. 585-606.16. Tjay, T.H, Raharja, K. 2007. Obat-Obat
Penting. Antihipertensiva. Jakarta : PT Elex Media Komputindo.
538-565.
24
35