BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2012 UNIVERSITAS HASANUDDIN PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN Disusun oleh : Sri Apria Suharningsih C111 07 258 Pembimbing : dr. Sitti Arafah Konsulen : Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K) DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2012
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
Disusun oleh :Sri Apria Suharningsih
C111 07 258
Pembimbing :dr. Sitti Arafah
Konsulen :Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2012
1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama : Sri Apria Suharningsih
NIM : C111 07 258
Judul Laporan Kasus : Penyakit Jantung dalam Kehamilan
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, September 2012
Konsulen
Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
Pembimbing
dr. Sitti Arafah
2
DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS
Hari/tanggal : Jumat / 05 November 2012
Tempat : Gedung Pinang
Pembimbing : dr. Sitti Arafah
Supervisor : Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
Judul : Penyakit Jantung Dalam Kehamilan
NO NAMA STAMBUK MINGGU TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Makassar, September 2012
Mengetahui,
Konsulen
Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
Pembimbing
dr. Sitti Arafah
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... ii
DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS ............................ iii
DAFTAR ISI.................................................................................................. iv
LAPORAN KASUS .................................................................................... 1
Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi
yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode
mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan
agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya
penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4
f. Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan
arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal
epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4
g. Anestesia dan Analgesia
17
Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi
beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan
dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi
ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya
aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta
dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam
jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung
pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia
narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5
Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,
analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah
dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan
memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.
Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit
jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai
oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan
hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine,
nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.5
h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana
persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah
waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia
analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di
pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum
persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4
1. Stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
3. Gagal jantung akut
18
4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik
untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.
5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut.
Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres
kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam. 4
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral
dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik
dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin
hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek
samping dari manuver valsava. 4
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan
disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus
menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4
1. Monitoring ketat
2. Posisi left lateral dekubitus
3. Balans cairan
4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
7. Mempercepat kala II
8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2
minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.
i. Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi
dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada
19
tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko
tromboemboli. 4
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan
jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami
dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti
mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan
tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan
penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat
disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang
dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5
j. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia
sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis,
perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4
k. Sterilisasi dan Kontrasepsi
Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,
yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah
mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates
normal.5
Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu
evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau
sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada
umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular
sistemik yang terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru gradien
tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan stroke volume dan
hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak
dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu
terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar
20
keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu
semakin memberat mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3
Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun
epidural, tetapi peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran
spontan (50%). Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi
sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja
jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada kasus kehamilan dengan penyakit
jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin telah mencapai aterm
atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu, sebelum janin
mencapai aterm.3,6
Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan
gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi
berupa tubektomi terutama pada gangguan jantung NYHA kelas III dan IV.
Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap pada wanita yang bersifat
ireversibel dan dijalankan secara sukarela. Tubektomi diindikasikan pada wanita
yang menginginkan kontrasepsi permanen. Keuntungan tubektomi yaitu 1)
motivasi hanya dilakukan sekali saja, 2) efektivitas hampir 100%, 3) tidak
mempengaruhi libido seksualitas, dan 4) kegagalan dari pihak pasien tidak ada.6
Pada kasus ini, telah dilakukan tubektomi pada tahun 2011, namun masih
terjadi kehamilan pada tahun 2012. Kegagalan tubektomi yang terjadi dapat
disebabkan oleh dua faktor utama, pertama surgical error yang meliputi transeksi
dari round ligament atau transeksi pada tuba hanya dilakukan parsial, dan kedua
terbentuk traktus fistula atau reanastomosis spontan pada kedua ujung tuba.6
F. Komplikasi
Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai
komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus.
Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian
untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan
pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung
dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5
21
Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4-6
KRITERIA CONTOH POIN
Riwayat sakit jantung
sebelumnya
Riwayat gagal jantung, serangan iskemik
transien, aritmia, atau stroke sebelum
kehamilan.
1
Wanita dengan NYHA
kelas III atau IV atau
sianosis
1
Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau
gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30
mm Hg dengan echocardiography. 1
Obstruksi sisi kiri ditandai
dengan
LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau
kardiomiopati hipertropik 1
Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau
kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas
dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5
Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal.5
Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung
dalam kehamilan
0 5%
1 27%
>1 75%
Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat
pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,
serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5
22
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA
kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau
pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk
merokok.4,5
Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga
harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang
dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat
menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir
dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).5,7
G. Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.
Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang
lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli
yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi
harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini
meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran
traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom
dengan keterlibatan aortic root.5
Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun,
kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa
kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka
tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak
dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai
penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun
telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.
2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.
4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.
5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.
6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.
7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.