BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang masalah
Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian
anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi.
Pada tahun 2003 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun
meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam
dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3
tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare
setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk
kolera, juga merupakan penyebab penting morbiditas di antara
anak-anak dan orang dewasa.
Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah
perkembangan penting telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare
akut dari setiap etiologi dan pada usia berapa pun, kecuali bila
parah, dapat dengan aman dan secara efektif diobati dengan metode
sederhana oral rehidrasi menggunakan cairan tunggal pada lebih dari
90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam yang dikenal sebagai
Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit)
yang dilarutkan dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit.
Larutan ORS diserap di usus kecil bahkan selama terjadi diare yang
berlebihan, sehingga menggantikan air dan elektrolit hilang yang
dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan
sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi. Setelah
penelitian selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari
larutan ORS. Disebut larutan ORS osmolaritas rendah, larutan ORS
baru ini sebanyak 33% mengurangi kebutuhan tambahan terapi cairan
IV setelah rehidrasi awal bila dibandingkan dengan standar larutan
ORS WHO sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi insiden
muntah sebanyak 30% dan volume diare sebesar 20%. Larutan ORS
osmolaritas rendah baru ini, mengandung 75 mEq / l natrium dan 75
mmol / l glukosa, dan sekarang perumusan ORS ini secara resmi
direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF. Dalam dokumen yang direvisi
ini, ketika ORS / ORT disebutkan, artinya mengacu pada larutan ORS
osmolaritas rendah baru ini.
Unsur penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah
penyediaan terapi rehidrasi oral dan terus menyusui, dan penggunaan
antimikroba hanya untuk anak dengan diare berdarah, kasus kolera
yang parah, atau infeksi non-usus serius. Para pengasuh anak-anak
yang masih muda juga harus diajarkan tentang praktek-praktek cara
pemberian makanan dan kebersihan yang dapat mengurangi morbiditas
diare.
Pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini merujuk pada
pedoman penatalaksanaan diare yang dikeluarkan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 1999. Sedangkan World
Health Organization (WHO) telah mengeluarkan pedoman
penatalaksanaan diare terbaru pada tahun 2005.1
1. Tujuan penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui gejala klinis,
diagnosis dan penatalaksanaan yang terbaru diare pada anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Diare
Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair
dari biasanya, 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan
lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang
dari 2 minggu.
Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya
paling tidak tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting
konsistensi tinja daripada jumlah. Seringkali, buang air besar yang
berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang
air besar, buang air besar yang "pucat" juga bukan diare.
1. Jenis-jenis Diare
Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis,
yaitu :
1. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama
beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan
penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak
dilanjutkan.
1. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai
bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk,
mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.
1. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih,
bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan
dehidrasi.
1. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor)
mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah,
dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.
1. Etiologi diare
Tabel 1. Etiologi Diare Akut
Infeksi
1. Enteral
Bakteri: Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio
cholera, Yersinia entreo colytica, Campylobacter jejuni, V.
Parahaemoliticus, VNAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus,
Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus,
cytomegalovirus (CMV), echovirus , virus HIV
Parasit Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporadium parvum, Balantidium coli.
Worm: A. Lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichura, S.
Sterocoralis, cestodiasis dll
Fungus: Kardia/moniliasis
1. Parenteral: Otitits media akut (OMA), pneumonia, Travelers
diartthea: E.Coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba
histolytica, dll
Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam
berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens,
B. Cereus, S. aureus, Streptococcus anhaemohytivus, dll
Alergi: susu sapi, makanan tertentu
Malabsorpsi/maldifesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa,
galaktosa, fruktosa), disakarida(laktosa, maltosa, sakarosa),
lemak: rantai panjang trigliserida, protein: asam amino tertentu,
celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk,
vitamin &mineral
Imunodefisiensi
Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antasid, dll
Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis
tinggi terapi radiasi
Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik
(neuropatik diabetik)
Tabel 2. Etiologi Diare kronik berdasarkan patofisiologi
Jenis Diare
Etiologi
1. Diare osmotik
1. Diare sekretorik
1. Malabsorbsi asam empedu, malansorbsi lemak
1. Defek pada sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif
di enterosit
1. Motilias dan waktu transit usus abnormal
1. Gangguan permeabilitas usus
1. Eksudasi cairan, elektrolit dan mukus berlebihan
1. Eksogen
0. Makanan cairan yang aktif osmotik, sulit diabsorbsi seperti
katartik sulfat dan fosfat, antasida, laktulosa dan sorbitol
0. Obat-obatan lain: kolkisin, paraamino asam salisilac,
antibiotika, anti kanker, anti depresan, anti hipertensi, anti
konvulsan, obat penurun kolesterol, obat diabetes mellitus,
diuretika, theofilin
1. Endogen
1. Kongenital: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit
malabsorpsi umum
1. Didapat: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit malabsorpsi
umum
1. Infeksi
1. Neoplasma: Gastrinoma, sindrom Zollinger Ellison, Ca meduler
tirois, Adenoma Vilosa, Kolera pankreatik/vasoaktif intersinal
polypeptide (vipoma), yumor/sindrome karsinoid
1. Hormon & Neurotransmiter:Secretine, Prostaglandin E,
Cholecystokinine, Kolinergik, Serotonin, Calcitonine, Gastric
Inhibitory Polipeptide, Glukagon, Substansi P
1. Katartik: hidroksi asam empedu (asam dioksilat dan
kenodioksilat) dan hidroksi asam lemak (resinoleat kastroli)
1. Kolitis mikroskopik (limfositik), kolagen
1. Lain-lain: Dioctyl natrium sulfosuccinaat, diare asam empedu
karena pasca kolesistektomi, reseksi ileum terminal, alergi
makanan, enterokolitis iskemik
1. Maldigesti intraluminal: Sirosis hati, obstruksi saluran
empedu, pertumbuhan bakteri yang berlebihan (Bacterial overgrowth),
insufisiensi eksokrin pankreas, insufisiensi endokrin pankreaik
kronik, fibrosis kistik, somatostatinoma
1. Malabsorpsi mukosa: Obat, penyakit infeksi, penuakit sistem
imun (systemic mastocytosis, gastroenteritis eosinofilik), spru
tropik, spru seliak, dermatitis herpetiformis, penyakit Whipple,
Abetalipoprote inemia
1. Obstruksi pasca mucosa: limflangiektasia intestinal
kongenital atau didapat karena trauma, limfoma, karsinoma atau
penyakit Whipple
1. Campuran: sindrom usus pendek (short bowel), penyakit
metabolik (tirotoksikodid, indufisiensi adrenal, malnutrisi
protein-kalori), enterokolitis radiasi
1. Infeksi usus
1. Kongenital:
1. Diare klorida kongenital
1. Diare karena kelainan transpor Na+ usus
Sindrom kolon iritabel (psikogen), hipertiroid, diabates melitus
dengan polineuropati otonom, skleroderma, amiloidosis, pasca
reseksi lambung dan vagotomi, sindrom karsinoid, obat
prostigmin
1. Penyakit seliak
1. Penyakit usus inflamatorik
1. Infeksi usus
Kolitis ulseratif, Penyakit Srohn, Amubiasis, Shigelasis,
Kampilobakteriasis, Yersiniasis, Enterokolitis radiasi,
Gandidiasis, TB usus, Kanker usus, Kolitis pseudomembran
1. Patogenesis
Diare terjadi karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi
cairan serta
elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan normal, usus
halus akan
mengabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya penurunan dalam absorpsi
dan peningkatan sekresi mengakibatkan cairan berlebihan melebihi
kapasitas kolon dalam mengabsorpsi.Mekanisme ini sangat dipengaruhi
oleh faktor mukosa maupun faktor intra luminal saluran cerna.
Faktor mukosa dapat berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya
peningkatan cell turnover dan fungsi usus yang belum matang dapat
menimbulkan gangguan absorpsi-sekresi dalam saluran cerna.
Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas pada
brush border serta pemotongan usus dapat menurunkan absorpsi.
Selain itu, gangguan pada sistem pencernaan (enzim spesifik) atau
transport berupa defisiensi enzim disakaridase dan enterokinase
serta kerusakan pada ion transport (Na+/H+, Cl-/HCO3-) juga
menimbulkan gangguan absorpsi. Faktor-faktor dalam intraluminal
sendiri juga ikut berpengaruh, seperti peningkatan osmolaritas
akibat malabsorpsi ( defisiensi disakaridase) dan bacterial
overgrowth. Insufisiensi pankreatik eksokrin, defisiensi garam
empedu danparasit adalah faktor intra luminal lain penyebab
penurunan absorbsi. Sedangkan peningkatan sekresi disebabkan oleh
toksin bakteri ( toxin cholera, E. coli), mediator inflamasi (
eicosanoids, produk sel mast lain), asam empedu dihidroksi, asam
lemak hidroksi dan obat-obatan.
1. Diagnosis
1. Gejala klinis
Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul
diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada
diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet
karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai
akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak
dapat diabsorbsi usus selama diare.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat
disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah
kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi
mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan
ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut
serta kulit tampak kering.
Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi :
- Dehidrasi ringan
- Dehidrasi sedang
- Dehidrasi berat
Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi :
- Dehidrasi hipotonik
- Dehidrasi isotonik
- Dehidrasi hipertonik
Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat
terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut
jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah
menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis,
somnolen sampai soporokomatous). Akibat dehidrasi, diuresis
berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis
metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam
(pernafasan Kussmaul).
Asidosis metabolik terjadi karena :
1. Kehilangan NaHCO3 melalui tinja
2. Ketosis kelaparan
3.Produk produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat
dikeluarkan (karena oliguria atau anuria).
4.Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan
intrasel
5.Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).
Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponetremia) yaitu kadar Na
dalam plasma < 130 mEq/l, dehidrasi isotonik (dehidrasi
isonatremia) bila kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/l, sedangkan
dehidrasi hipertonik (hipernatremia) bila kadar Na dalam plasma
> 150 mEq/l.
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama
diare,
frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak
lendir, dan darah.
Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: biasa,
berkurang,
jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan
minuman
yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain
yang menyertai
seperti batuk, pilek, otitis media, campak.
Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member
oralit,
membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan
yang
diberikan serta riwayat imunisasinya.
1. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh,
frekuensi
denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya
perlu dicari
tanda-tanda utama dehidrasi: kesadara, rasa haus, dan turgor
kulit abdomen
dan tanda-tanda tambahan lainnya, seperti ubun-ubun besar cekung
atau tidak,
mata cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir,
mukosa mulut,
dan lidah kering atau basah.
Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis
metabolic.
Bisingusus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi.
Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet
elinitest, bila diduga intoleransi gula.
c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.
2.Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan
menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan
pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila
memungkinkan).
3.Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal
ginjal.
4.Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium
dan fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang).
5.Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik
atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada
penderita diare kronik.
1. Penatalaksanaan
Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata
Laksana Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan
Dokter Anak Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Tata
laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit- rumah sakit.
Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare.
Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara
untuk mengobati pasien. Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan
lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang
diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang
dirawat di rumah sakit, yaitu:
1.Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2.Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3.ASI dan makanan tetap diteruskan
4.Antibiotik selektif
5.Nasihat kepada orang tua
Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan
muntah
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi
dehidrasi. Oralit
formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia
Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan
berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium.
Sedangkan diare yang lebih banyak
terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih
banyak terjadi akhir-akhir
ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan
oleh karena virus.
Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan
elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare
mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang
lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas
plasma,sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya
hipernatremia.
Oralit
Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah.
Keamanan oralit ini
sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun
efektivitasnya lebih baik
daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas
ini juga
menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu
mengurangi
pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah
hingga 30%.
Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO
dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.
Ketentuan pemberian oralit formula baru
1. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
1. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air
matang untuk persediaan 24 jam
1. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar,
dengan
1. ketentuan:
Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali
BAB
Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB
1. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih
tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.
Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat
mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular
beberapa tahun terakhir karena
memilik evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah
membuktikannya.Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare
selam 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc
pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan
jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Zinc termasuk mikronutrien
yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal.
Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc
berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan,
perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap,
pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam system
kekebalan tubuh dan meripakan mediator potensial pertahanan tubuh
terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan
diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau
terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses
perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada
diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus
halus,meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan
jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang
mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc
cocok diterapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang
memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh
karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang
kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan
volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya
dehidrasi pada anak.
Dosis zinc untuk anak-anak
Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg ( tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak
telah sembuh
dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air
matangm ASIm
atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat
dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.
Group
RDA Zinc
Bayi
4-5 mg
Anak usia 1-3 tahun
3 mg
Anak usia 4-8 tahun
4-5 mg
Wanita yang tidak hamil
8-9 mg
Wanita hamil dan menyusui
9-13mg
Pria
13-19mg
ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu
yang sama
pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan
serta pengganti nutrisis yang hilang. Pada diare berdarah nafsu
makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase
kesembuhan.
Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare
berdarah atau kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional
justru akan memperpanjang
lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan
Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit
disembuhkan. Selain itu,pemberian antibiotic yang tidak rasional
akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotic, serta
menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian
multiple ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan resistensi
terhadap antibiotic yang sering dipakai seperti ampisilin,
tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole dalam
15 tahun ini. Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui
mekanisme berikut inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh
bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik
dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotic.
Nasihat pada ibu atau pengasuh: kembali segera jika demam, tinja
berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare
makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.
Terapi medikamentosa
Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare,
seperti antibiotika, antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang
mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari
satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik
sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur
kurang dari 2-3 tahun. Secara umum,, dikatakan bahwa obat-obat
tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.
Antibiotik
Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut
oleh
karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang
sifatnya self-limited
dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.
Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri
pathogen seperti
V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella,
Campylobacter,
dan sebagainya.
Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan
malnutrisi
1. Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan
cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit
akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat
terjadi.
1. Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah
dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya,
bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak,
dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu
apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas
kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan
Rencana Terapi A.
Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada
biasanya, untuk mencegah dehidrasi
Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam
(oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang.
Komposisi larutan oralit baru :
-Natrium klorida 2,6 gram/liter
-Glukosa 13,5 gram/liter
-Kalium klorida 1,5 gram/liter
-Trisodium sitrat 2,9 gram/liter
Komposisi larutan oralit lama :
Natrium klorida 3,5 gram/liter
-Glukosa 20 gram/liter
-Kalium klorida 1,5 gram/liter
-Trisodium sitrat 2,55 gram/liter
Dengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi
glukosa dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari
hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit.
Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin
(seperti minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam.
Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman
yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan
yang tidak diberi gula) atau sup selama diare.
Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam
dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur
(sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali
lupa resepnya.
Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh
manis, jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat
menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak
boleh diberikan karena bersifat diuretik.
Umur (tahun)
Jumlah cairan yang harus diberikan
< >
50-100 ml cairan
2-10
100-200 ml cairan
>10
>200 ml atau sebanyak yang mereka mau
Tabel Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO
2005
Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap
hari selama 10 -14 hari
Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana
formulasinya tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera
setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta
risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10
sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti sepenuhnya
dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan
ke depan dapat berkurang.
Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran
untuk memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO
2005 ada anjuran seperti ini.
Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang
gizi
Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan
ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan
anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus
dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya
nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair
mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi
diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali
nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya sembuh. Anak-anak ini
harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin.
Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk
mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga
mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk
mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak
yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan
berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat
memulihkan fungsi usus.
Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah
sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat.
Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan
untuk menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering
menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung.
Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan
(atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika
mungkin dengan cangkir.
Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan
lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh
dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan.
Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan
lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain
susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum
diberikan, maka harus dimulai selama episode diare atau segera
setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan,
jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa
hijau dan jus buah segar akan bermanfaat.
Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali
sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan
banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus
memberi makanan dengan energi yang sama dan membrikan satu lagi
makan tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua
minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan
sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height.
Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda
dehidrasi atau masalah lainnya
Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:
Buang air besar cair sering terjadi
Muntah berulang-ulang
Sangat haus
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja Berdarah
Anak tidak membaik dalam tiga hari.
WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A
ini.
Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan
dehidrasi ringan-sedang
Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan
untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan
ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan
anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan
berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel.
Jumlah cairan yang harus diberikan dalam 4 jam pertama
Usia
< >
4-11 bulan
12-23 bulan
2-4 tahun
5-14 tahun
>15 tahun
Berat Badan
< >
5-7,9 kg
8-10,9 kg
11-15,9 kg
16-29,9 kg
>30 kg
Jumlah (ml)
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan
Dehidrasi Sedang
Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat
diberikan.
Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.
Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika
menggunakan larutan oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol /
L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini.
Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru
mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air
bersih.
Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi.
Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi
ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema
telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai
dengan Rencana Terapi A.
Keluarga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan
dapat diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir.
Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet
atau syringe.
Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena
(IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C.
Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi
beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana
Terapi B. Pada saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan
cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan
terus menilai kembali anak.
Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan
rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:
Turgor kulit normal
Tidak haus
Urin
Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali
tertidur.
Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan
oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.
Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat
menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5%
anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang
baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang
menjadi 3%, atau kurang.
Penyebab kegagalan tersering ialah:
Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam),
seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera
Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau
kelesuan
Sering terjadi muntah-muntah yang parah.
Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang
nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75
ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit.
Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana
terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama
periode rehidrasi.
Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat
jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam
Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan
setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A.
Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan
sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu
pentingnya terus makan selama diare.
Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat
Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah
rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika
mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit.
Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus
diberikan oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu,
ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai
menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam
waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih
tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin
tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus.
Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan
oralit sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer
Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak
tersedia)
Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:
o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus
cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C.
o Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan
tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan
larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam
Rencana terapi B.
o Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A.
Ingatlah bahwa anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai
diare berhenti.
Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan
dalam jangka waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah
anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu
beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk
memberikannya kepada anaknya selama perjalanan.
Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan
yang telah dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan
selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6
(enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak,
larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang
buncit.
Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum,
larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20
ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan).
Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal
ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai
muntah mereda.
Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang
paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik
setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di
mana terapi IV tersedia.
Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai
ulang setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut
dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang
diberikan.
Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara
peroral, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana
terapi IV atau NGT tersedia.
KESIMPULAN
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan
mortalitas anak di negara yang sedang berkembang termasuk di
Indonesia. Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi
tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap
abnormal oleh ibunya. Secara garis besar, diare dibagi menjadi
diare akut dan diare kronis atau persisten. Sebagian besar bersifat
self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan
dan elektrolit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam
penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan
diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu,
Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare
bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat
di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit.
DAFTAR PUSTAKA
Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira,
Dwi Prasetyo. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak. Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan
Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. 2005.
Hal. 271-278
Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto
SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I. Buku Ajar
Gastroentero-hepatologi IDAI. Jilid 1. Jakarta : UKK
Gastroenterohepatologi. 2011; 87-120
Buku Ajar Diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan Pemukiman.1999. Hal. 81,154.
Buku Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin,
2010
Translametion of Evidence for the Safety and Efficacy of Zinc
Supplementation in the Management of Diarrhea- oliver fontaine-
Dept. of Child and Adolescent Health and Development. Sari Pediatri
Vol.10 No 1 Suplemen, juni 2008 distributed during KONIKA 2008
Surabaya, Indonesia
6. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita.2011.Depkes
RI
7. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M,
Soenarto SSY,
Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku
ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK
Gastroenterohepatologi
IDAI 2011; 87-120
8.Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie
M, Soenarto
SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku
ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK
Gastroenterohepatologi
IDAI 2011; 121-136
22